Manual de Semiología

Año

79

GUIA TRABAJO PRÁCTICO Nº 5: PIEL Y FANERAS, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y CABEZA.

Habilidades a adquirir

Semiografiar los temas correspondientes a esta guía de una manera sistemática, si es posible segmentaria e integral, aconsejando (no imponiendo), iniciar el mismo por miembros inferiores y terminarlo en la cabeza.

Tarea a desarrollar

Desarrollar la anamnesis de los temas correspondientes, para esto sugiero

utilizar el modelo de HC de la catedra y ensayar dicho interrogatorio con

fluidez.

Realizar el examen físico de Piel, TCS, Cabeza, inspección-palpación,

sugiero iniciar en miembros inferiores y ascender por abdomen y tórax

hasta llegar a la cabeza.

Explorar ganglios y edema.

Consignar los datos en la HC.

Información fundamental

Piel

Características normales:

Color.

Turgor.

Elasticidad.

Humedad.

Temperatura.

Consideraciones fisiológicas (ej.: anciano) y patológicas (ej.

Deshidratación.)

Lesiones:

Tipos y definición.

Primarias: Mácula, pápula, placa, vegetación, nódulo, tumor, vesícula,

ampolla, pústula, escama.

Secundarias: escama, costra, escara, fisura, atrofia, esclerosis,

liquenificacion, cicatriz.

“El lunar” implicancia clínica.

Manual de Semiología

Año

80

Coloridos:

Raciales (blanco, amarillo y negro) y patológicos (palidez, cianosis,

ictericia, melanodermia).

Conceptos básicos y generalidades.

Hiperpigmentacion: Acantosis Nigricans identificación e implicancia

clínica. Hipopigmentacion: Vitiligo- Albinismo oculocutaneo.

La piel en las ETS (enfermedades de Transmisión Sexual): Sífilis.

HIV-Papiloma Virus, inducción a la sospecha clínica. Implicancia

epidemiológica.

Técnica: inspección y palpación.

Faneras:

Pelo

Ttipos: lanugo, vello y pelo terminal (cabello, barba, bigote, cejas,

pestañas, pelo axilar y púbico) color y textura (negro, castaño,

rubio, rojo, blanco, liso, rizado).

Características genéricas.

Calvicie.

Alopecia.

Hirsutismo.

Uñas

Características normales, forma, pliegue, cutícula, lúnula, borde

libre, matriz.

Patología ungueal: onicolisis, onicomadesis, uñas punteadas,

coiloniquia o uña en cuchara, hipocrática o en vidrio de reloj,

leuconiquia, melanoniquia, perionixis, onicogrifosis, anoniquia.

Técnica: Inspección, palpación.

Tejido Celular Sub-Cutáneo (TCSC):

Estructura, características y funciones (mecánicas y endocrinas)

Distribución. Obesidad, delgadez.

Celulitis, flemón, absceso, eritema nudoso.

Ganglios grupos y características normales.

Criterios de anormalidad.

Enfisema subcutáneo.

Edema: concepto- fisiopatología- tipos. Mixedema.

Técnica: inspección–palpación.

Manual de Semiología

Año

81

Cabeza:

Cráneo:

Forma, tamaño y simetría.

Deformidades, tumoraciones.

Alteraciones significativas: macro y microcefalia, dólico y braquicefalia.

Principales maniobras inspección y palpación (eventualmente percusión

y auscultación). Síntoma principal: dolor, cefalea, migraña.

Macizo facial:

Frente: forma, tamaño, surcos, simetría.

Cejas: forma y tamaño.

Parpados: hendidura palpebral normal, y patológicas (enoftalmia-

exoftalmia). Movimiento palpebral. Inspección y palpación. Edema.

Mixedema. Hematomas. Borde palpebral: ectropión, endoprion, Ptosis.

Epicanto. Blefaritis. Orzuelo. Chalazion. Dacriocistitis. Xantelasmas.

Ojos: conjuntiva: tarsal y bulbar. Coloridos. Quemosis. Conjuntivitis.

Hemorragia. Ojo rojo: semiología e implicancia clínica. Pupilas: tamaño,

contorno.

Glándulas lagrimales: dacrioadenitis, epifora, saco lagrimal,

dacriocistitis.

Nariz: Estructura anatómica. Puente, ala, narina, vestíbulo, tabique.

Cavidad nasal: suelo, techo, placa cribiforme, plexo keisselbach,

cornetes superiores – medio- inferior. Senos paranasales: maxilares,

frontales, etmoidales, esfenoidales. Función respiratoria y olfatoria.

Alteraciones de importancia semiológica (en silla de montar, del

hipotiroidismo, síndrome de Down o rinofima) Tabique y drogas

inhaladas. Síntomas significativos: secreciones, rinorrea acuosa,

purulenta, prurito, estornudos, anosmia, obstrucción nasal.

Boca: Labios: Reconocimiento de lesiones (herpes, ulceras, chancro,

queilitis, estomatitis angular o boquera, malignidad) colorido. (Palidez y

cianosis).

Mucosa yugal o bucal, colorido normal y patológico. Humedad.

Lesiones: ulceradas: aftas, chancro. Placas: candidiasis. Maculas

hiperpigmentadas ej. Enferm Addison, “manchas de Koplik” por

Sarampión, leucoplasias o lesiones blancas. Conducto de Stennon,

inspección, palpación. Paladar duro y blando: inspección y palpación:

lesiones.

Lengua forma, cara sup-inferior y bordes. Movilidad. Funciones,

deglución. Lenguaje y gusto. Lesiones .Macroglosia, saburral,

geográfica, y malignidad.

Manual de Semiología

Año

82

Encías y dientes, generalidades. Gingivitis, gingivorragia. Faringe: Istmo

de la fauces, reconocimiento de la región orofaringea, (úvula, pilar

anterior y posterior, pared posterior, amígdala), colorido, reconocimiento

de lesiones clásicas.

Oídos: externo-medio-interno. Inspección de pabellón auricular.

Lesiones Piel. Síntomas relacionados: dolor, prurito, mareo, vértigo,

audición.

Piel

Características

Color: el colorido normal depende principalmente del pigmento melanina

(marrón), de la sangre que la irriga (roja) y del grosor (colágeno y tejido

elástico). Los tres principales coloridos raciales son, blanco, amarillo y

negro.

Palidez: pérdida anormal del colorido de la piel y mucosas.

Transitoria:

Fisiológica ej. Frio.

Patológica ej. Sincope.

Permanente generalizada ej. Anemia.

Inspeccionar las mucosas, el párpado inferior y evertir el labio inferior

observando la pérdida del colorido rosado normal.

Ictericia: colorido amarillento de piel y mucosas por aumento de la

bilirrubina >2gr/dL. Se evidencia primeramente en la esclerótica.

Rubicundez colorido enrojecido de la piel.

Transitoria:

Fisiológica ej. Vergüenza.

Patológica ej. Climaterio. Causa: dilatación de pequeños

vasos. Ej. alcohólicos, o aumento de la Hb. Ej. Policitemia,

bronquitis crónica

Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas. Causa: Hb reducida

mayor a 5g/100 dL.

Periférica: por retardo circulatorio periférico y perdida de oxigeno

tisular. Es fría y distal ejemplo IC. Piel azulada y fría.

Es el órgano más extenso y pesado de todo el cuerpo, tiene casi dos metros cuadrados de superficie en el adulto. Conforma nuestra presentación primaria ante el medio.

Manual de Semiología

Año

83

Central: compromete a piel, mucosas y es caliente. Causas cardiop.

Congénitas o EPOC. Inspeccionar la mucosa labial, lingual,

conjuntiva palpebral y lechos ungueales.

Melanodermia: colorido negruzco de la piel por acumulación de

pigmentos melanicos. Buscar en regiones naturalmente más

pigmentadas ej. Pezón, areolas, genitales, periné, zonas expuestas al

sol y mucosa bucal. Ej. Enfermedad de Addison. También en síndromes

postflebiticos en miembros inferiores

Hemocromatosis: color bronceado de la piel tipo sepia o marrón

(también en mucosa oral). Por depósito de hierro en la piel y en

órganos. Enfermedad sistémica.

Turgor: se define como la resistencia al pliegue que se realiza entre el

índice y el pulgar, evaluando el grosor, la textura y consistencia de dicho

pliegue. Varía con el estado de nutrición, hidratación, región corporal

examinada, edad, y las alteraciones del tejido.

Conservado: ligera resistencia al pliegue.

Disminuido: sin resistencia al pliegue, por ejemplo la desnutrición,

deshidratación y en los ancianos.

Aumentado: La resistencia esta aumentada sin permitir la realización de

dicho pliegue. Ej. Esclerodermia y estados edematosos.

Elasticidad: es la velocidad con que desaparece el pliegue. Se definen dos

situaciones significativas.

Conservada cuando desaparece más o menos rápidamente.

Disminuida cuando el pliegue vuelve a su posición original muy

lentamente, es notable en estados de deshidratación y en los ancianos

por la pérdida de elasticidad.

Temperatura: habitualmente es tibia. Se debe evaluar palpando con el

dorso de la mano, se puede comparar con la propia temperatura del

evaluador y en diferentes áreas del paciente.

Conservada: cuando coincide con la del evaluador, siendo tibia.

Aumentada: cuando está caliente, puede ser generalizada en estados

febriles, o localizada por procesos inflamatorios loco regionales.

Disminuida: es decir fría, puede ser generalizada por hipotermias por

ejemplos, o localizadas por situaciones vasculares isquémicas loco

regionales.

Humedad: normalmente es ligeramente húmeda y suave, excepto en

palmas y plantas. Depende de las glándulas sudoríparas.

Aumentada en la hiperhidrosis (aspecto mojada), generalizadas por

situaciones ambientales o actividad física, o localizada en región axilar,

Manual de Semiología

Año

84

inguinal, cara, palmas por situaciones de ansiedad (actividad simpática

aumentada). Y disminuida en la deshidratación y en el anciano.

Untuosidad: refiere al aspecto semi-mate o ligeramente brillosa que le

otorgan las glándulas sebáceas.

Conservada cuando tiene el aspecto mencionado semi-mate o brillo

suave.

Aumentada cuando a la palpación la sensación es grasosa.

Disminuida cuando esta opaca y seca.

Edema*

Concepto

Acumulación en exceso de líquido en el espacio intersticial, tanto de tejidos

profundos como superficiales, que el paciente refiere como “hinchazón”.

Cuando es generalizado y se acompaña de líquido en cavidades serosas (pleura,

pericardio, peritoneo) se denomina anasarca.

Fisiopatología

Pasaje de líquido del espacio intra vascular al intersticial por alteración de los

mecanismos fisiológicos de regulación y distribución del agua y electrolitos:

Alteraciones de las fuerzas de Starling.

Aumento de la presión hidrostática.

Disminución de la presión oncótica del plasma.

Alteración de la permeabilidad capilar.

Retención de agua y sodio.

Mal drenaje linfático.

Causas

Alteraciones de las fuerzas de Starling:

Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia cardíaca, pericarditis

constrictiva, compresión u obstrucción venosa.

Disminución de la presión oncótica del plasma: hipoalbuminemia. Síndrome

nefrótico, cirrosis hepática, malnutrición.

Alteración de la permeabilidad capilar: edema angioneurótico, enfermedad del

suero, celulitis.

Retención de agua y sodio: Insuficiencia renal, hiperaldosteronismo

secundario.

Manual de Semiología

Año

85

Mal drenaje linfático: tumores linfáticos, exéresis ganglionar, irradiación,

linfedema primario.

Semiografía

Ante un paciente que refiere edema, debemos conocer:

Dónde se localiza. Según la localización se los puede clasificar en dos tipos:

Localizado:

Alrededor de los ojos y cara

En la cara, cuello y brazos.

En una extremidad superior o inferior.

En ambas piernas.

Generalizado: compromete el intersticio de la mayor parte del cuerpo.

Cuándo comenzó y cómo evolucionó:

Forma de inicio:

Rápida.

Gradual.

Evolución: fecha de comienzo, comportamiento durante el día (mayor por la

tarde o la mañana), cambio con el reposo, permanente o intermitente.

Cómo es:

Temperatura: frío o caliente.

Sensibilidad: doloroso o indoloro.

Colorido de la piel: rojo, pálido, cianótico.

Consistencia: duro o blando.

Qué factores lo desencadenan o agravan

Ingesta de sal, ciclo menstrual, estación de pie prolongada.

Qué factores lo atenúan

Edema de miembros inferiores: disminuye o remite con el decúbito prolongado.

Qué síntomas lo acompañan

Disnea

Disminución de la diuresis.

Diarrea

Dolor abdominal.

Dolor en las piernas.

Alteraciones tróficas de las piernas.

Fiebre

Signos de celulitis en la zona del edema.

Aumento de peso.

Examen físico

Para confirmar y caracterizar el edema.

Manual de Semiología

Año

86

Inspección: aumento del diámetro de extremidades, hinchazón. Desaparición

de depresiones anatómicas (ej.: retromaleolar) o tumefacción en zonas de

tejido celular laxo como párpados o región genital. La piel puede estar

comprometida y presentarse tensa y brillante o engrosada como cáscara de

naranja.

Palpación: signo de Godet: al presionar la piel con un dedo contra una

superficie ósea se tiene una sensación pastosa y se observa la aparición de

una fóvea que persiste por un tiempo al retirar el dedo. El edema crónico y el

linfedema pueden no presentar fóvea.

Peso: el control de peso corporal sirve para detectar precozmente el edema

antes de que aparezca la "hinchazón" o el signo de la fóvea.

En el edema generalizado recién se objetiva el edema cuando la cantidad de

líquido acumulado supera alrededor del 7% del peso corporal.

Formas clínicas más frecuentes

Edema cardíaco: es generalizado, bilateral y gravitacional. Este último significa

que cuando el paciente deambula se localiza en los tobillos reduciéndose con

el decúbito prolongado y cuando el paciente está en cama es más evidente en

la región sacra. Sin tratamiento tiende a ser progresivo, ascendente en los

miembros inferiores llegando a raíz de muslos, pudiendo comprometer

genitales y pared abdominal. Es frío, indoloro, con tinte cianótico, algo más

duro que el edema renal.

Edema Renal: edema generalizado, se localiza preferentemente en los tejidos

laxos (párpados, genitales). Es blando, indoloro, blanco-pálido, de predominio

matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad. No se reduce con el

reposo nocturno.

Angioneurótico: edema rosado, indoloro, caliente, y a veces con sensación de

tensión y prurito. Puede ser :

Localizado, especialmente en los labios y párpados (edema de Quincke),

menos frecuentemente en manos, genitales, glotis.

Generalizado.

Carencial: generalizado, blando y blanco. Se localiza preferentemente en

miembros inferiores.

Hepático: generalmente se acompaña de ascitis. Se observa en miembros

inferiores, genitales y mitad inferior del abdomen. Es indoloro.

Linfedema: edema localizado no inflamatorio. Los tejidos que infiltra tienen

consistencia aumentada, piel engrosada con aspecto de cáscara de naranja,

deformándose la extremidad. Se deprime poco o nada (edema duro) debido a

los procesos de fibrosis secundaria que le dan más dureza.

Manual de Semiología

Año

87

Edema en esclavina: se produce por compresión de la vena cava superior. Se

localiza en cara, cuello y miembros superiores. Es cianótico, blando, frío, no

doloroso.

Edema inflamatorio: edema localizado en la región comprometida, rojo,

doloroso, caliente, independiente de la posición o declive.

Trombosis venosa: edema localizado y frío, que afecta preferentemente a una

de las extremidades inferiores, con aumento de volumen, dolor y cianosis.

Várices: edema maleolar, posicional, indoloro. Se observan las várices y

frecuentemente hay pigmentación de la piel y/o ulceraciones.

*Extraído de Síntomas en Enfermedades Clínicas (CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA UNIDAD HOSPITALARIA DE MEDICINA

INTERNA N° 1, HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS, F.C.M. - U.N.C)

Dr. Carlos Nota, Dr. Miguel Pelliteri, Dra. Rosa Ingratta, Dra. Carlota Baudino,

Dr. Isaac Cadile, Dra. Susana Lühning, Dr. Fernando Unsain

Ganglios

Los ganglios son parte del sistema linfático, se agrupan y se dividen en

superficiales y profundos. Los superficiales están situados en el Tejido celular

subcutáneo y pueden ser explorados semiológicamente con la inspección y

palpación. La significación clínica de un ganglio tiene estrecha relación con sus

características y su ubicación.

Semiología ganglionar:

Inspeccionar los territorios ganglionares, buscando asimetrías, tumoraciones,

lesiones de la piel que pudieran determinar su presencia o alteraciones en el

trayecto de los vasos linfáticos.

La palpación se realizara suavemente con el pulpejo de uno o más dedos en

la región ganglionar realizando movimientos circulares ejerciendo una presión

variable, la misma tiene por objetivo determinar:

Forma y tamaño: tienen forma de poroto, su eje mayor de 0,5 a 1 cm,

pudiendo llegar a 2 cm en la región inguinal. El aumento patológico los

hace esféricos y se pueden conglomerar teniendo una dimensión superior

a 10 cm.

Sensibilidad: normalmente indoloros. La presencia de dolor espontáneo o

a la palpación sugiere proceso infeccioso o crecimiento rápido.

Consistencia: normalmente son renitentes, es decir se resisten a la

palpación con algo de presión, (como una goma de borrar). La

consistencia dura o pétrea se sospecha en procesos neoplásicos.

Movilidad: normalmente móviles. La adherencia es patológica.

Manual de Semiología

Año

88

A primera vista

Estando en posición de pie, es la cabeza y el cuello el primer segmento

corporal del cuerpo humano, tan vinculado con la vida de relación y protagonista

en la primera inspección, porque son los ojos lo primero que miramos cuando

interrogamos a los pacientes advirtiendo la expresión, el estado anímico, la

magnitud de un dolor o preocupación, y hasta el grado de confianza que depositan

en nosotros consultándonos.

Sostener la mirada en el interrogatorio puede abrir la puerta a la empatía, y

seguro a una historia clínica que permitirá abordar un diagnostico o aproximarse

con bastante exactitud a él. Al observar el colorido amarillento de la esclerótica

podría diagnosticar con certeza ictericia, y la exoftalmia advertiría una enfermedad

tiroidea; con un poco de atención a las pupilas y sus reflejos si son patológicos,

revelarían un daño orgánico importante en SNC. El dolor y la midriasis

diagnosticarían un glaucoma agudo. En el contexto apropiado estos signos y

síntomas tienen para la medicina basada en la evidencia alta especificidad y

sensibilidad. Entonces, hasta aquí solo mencione los ojos, pero todo este

segmento ha demostrado que puede estar involucrado en alteraciones de varios

aparatos y sistemas, brindando en el contexto clínico apropiado exactitud

diagnostica, tan solo con la anamnesis y el examen físico.

En la región lateral del cuello la inspección de la yugular externa derecha

puede ser considerada como un manómetro que se extiende desde la aurícula

derecha, y se estima con la técnica apropiada la presión venosa central. En la

región anterior e inferior del cuello no puedo dejar de mencionar la importancia de

la valoración de la glándula tiroidea, la única glándula endocrina de fácil y rápido

acceso que podemos inspeccionar, auscultar y palpar, siendo la patología de la

misma una de las más frecuentes en la práctica clínica endocrinológica.

Así, la inspección, la auscultación y la palpación aportaran junto con la

anamnesis muchos otros datos tan o más importantes que los mencionados hasta

aquí, siendo este un segmento un tanto extenso en la información pero de mucha

riqueza semiológica.

Dra. Mariana Álvarez García

Manual de Semiología

Año

89

¿Qué esconde el tejido celular subcutáneo?

El tejido celular subcutáneo (TCS) es un área corporal extensa que puede

presentar diversas alteraciones en alguno de sus componentes, pudiendo ser

evidenciadas gracias a las maniobras semiográficas. Es así que el hallazgo de

edemas, mediante la anamnesis, inspección y palpación, pueden sugerir por

ejemplo una insuficiencia cardíaca; o la palpación de adenopatías pueden indicar

enfermedad infecciosa o tumoral.

El tejido adiposo es un constituyente del TCS, muchas veces ignorado en el

examen clínico habitual a pesar de que su exceso define una enfermedad

endémica a nivel mundial: la obesidad. Este mal, que no respeta condición

económica, cultural o racial, genera un alto impacto a nivel de la salud por las

comorbilidades: diabetes, hipertensión, cardiopatías, artropatías, neumopatías,

etc. La obesidad y sus repercusiones clínicas requieren de altos costos

económicos para su asistencia y reducen la expectativa de vida. El paciente obeso

soporta además una profunda carga emocional; ya que suele sentirse

estigmatizado, padecer Bullying, tener dificultades en la inserción social, en su

grupo de pares o en el trabajo, lo que puede ocasionarle baja autoestima y

depresión.

Es aquí donde la semiología no solo debe ocuparse de la inspección y/o

palpación del trofismo, sino que debe ahondar en todo aquello que encierra este

exceso de tejido adiposo. La escucha atenta, la empatía, el verdadero interés por

el otro, pueden ayudarnos a descubrir los sentimientos de vacío, dolor y

frustración que se ocultan en el celular subcutáneo.

Dra. Patricia Kitzmann

Manual de Semiología

Año

90

SEMIOLOGÍA NARRATIVA Piel: (del latín pellis). Tegumento extendido sobre todo el cuerpo, que está formado por una capa externa o epidermis y otra interna o dermis.

"Lo más profundo que hay en el hombre es la piel." Paul Valéry.

“Sana, sana colita de rana sino sana hoy sanará mañana”

Canto popular para aliviar el dolor en la piel.

La piel es el territorio donde se expresa la diversidad humana. En ella se

escribe nuestra historia, desde la belleza, la cicatriz hasta el prejuicio. Sobre

nuestra piel y la del otro, posamos la mirada. Es un órgano que se puede ver, y

esos ojos que observan hacen que el corazón sienta desde la presencia hasta la

desnudez. La piel es la escenografía donde actúan las emociones y la razón. Por

eso nos ponemos colorados, pálidos, con piel de gallina o sudorosos.

En el origen del hombre la piel tenía otra distribución pilosa y el color negro

la protegía de las inclemencias del sol. En decenas de miles de años, con las

migraciones y adaptaciones, la pigmentación de la piel mutó hacia las tonalidades

más efectivas para la supervivencia, el apareamiento y la fertilidad. Tanta muerte y

tanto sexo sucedieron solo por el color de la piel. Ella cambia también desde que

nacemos hasta que morimos: la del bebé, del adolescente, de la mujer, del

hombre, de la vejez; cada una con su tersura, su humedad y su tibieza.

El protagonismo de la piel surge del hecho que nos conecta con el exterior,

nos relaciona, nos muestra. Es una frontera entre el universo interior y el espacio

exterior, que delimita el cuerpo del yo y funda una soberanía que requiere permiso

para ser franqueada.*

La biografía y la cultura de la sociedad se escriben en la piel: arrugas y

cicatrices, orgullos y vergüenzas.

¿Qué partes mostramos y cuáles ocultamos? ¿Por qué nos pintamos,

maquillamos, perfumamos, tatuamos, depilamos, perforamos o adornamos?

La piel es el órgano del tacto. Cuando se acaban las palabras nos queda el

contacto: abrazos y golpes, caricias y rasguños.

En la práctica médica, el examen físico, el tocar al paciente parece ser una

especie en extinción. Los médicos prefieren la precisión de la tecnología y los

pacientes tienen hambre de piel. El alivio de la cercanía.

Recuerdo una guardia de terapia intensiva donde asistimos a la madre de

un amigo. Salí a dar el informe de rigor y le dije que no podíamos hacer más nada.

Mi amigo, con los ojos húmedos, me increpó: “¿Cómo que no podés hacer más

Manual de Semiología

Año

91

nada?”. Soportando la mirada, conmovido y con la voz entrecortada, solo pude

decirle: “No, no puedo hacer más nada…”. Entonces, al borde del llanto, me dijo:

“¿Y no me vas a dar un abrazo?”.

La piel, lo más profundo que hay en el hombre, es como un lienzo.

Dr. Carlos Presman

* Le Breton, David (2007), El sabor del mundo.

Una antropología de los sentidos, Nueva Visión, Buenos Aires.