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Manual de Semiología
Año
133
GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 8: SÍNDROMES PLEURALES
Derrame Pleural.
Neumotórax.
Métodos complementarios de diagnóstico.
Habilidades a adquirir:
Anamnesis detallada.
Aprender a semiografiar los síntomas e identificar los signos semiológicos
producidos por los síndromes de Derrame Pleural y Neumotórax.
Pruebas complementarias adecuadas.
Tarea a desarrollar:
Realizar paciente anamnesis y el examen físico del aparato respiratorio.
Destacar los signos semiológicos que se encuentran en la Inspección,
palpación, percusión y auscultación en el caso supuesto de existir derrame
pleural o neumotórax.
Discutir los signos de ambos síndromes en la radiografía de tórax.
Información fundamental
Derrame pleural: Concepto. Fisiopatología.
Síntomas: dolor torácico, tos y disnea. Características y fisiopatología.
Signos: concepto, fisiopatología y formas de expresión de cada uno de
ellos, presentes en:
Inspección: abombamiento de hemitórax y reducción del
movimiento.
Palpación: reducción de las vibraciones vocales.
Percusión: matidez (configuración del área mate).
Auscultación: disminución del Murmullo Vesicular. Apagamiento de
la voz auscultada. Frote Pleural. Soplo pleurítico y egofonía (en
límite superior del derrame).
Radiología: Imagen radiológica del derrame en la telerradiografía de
tórax (Proyecciones de frente y perfil). Tomografía Axial
Computada: su utilidad en el derrame.
Toracocentesis: Concepto y técnica de realización. Concepto de
Trasudado y Exudado. Diagnósticos diferenciales.
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Neumotórax: Concepto. Fisiopatología.
Síntomas: Dolor torácico, tos, disnea, otros (cianosis, palpitaciones,
sudoración). Características y fisiopatología de cada uno de ellos.
Signos: Concepto, fisiopatología y formas de expresión de cada uno de
ellos, presentes en:
Inspección: Taquipnea. Disminución de la movilidad.
Palpación: Abolición de las vibraciones vocales.
Percusión: Hipersonoridad y timpanismo.
Auscultación: Abolición del murmullo vesicular. Abolición de la voz
auscultada.
Radiología: Imagen radiológica del neumotórax en la telerradiografía de
tórax.
EL ÓRGANO PLEURA
La pleura forma parte del aparato respiratorio, esta especie de bomba de
aire, que tiene como función el intercambio gaseoso. La pleura separa al pulmón
de la caja torácica por medio de un espacio virtual con dos hojas visceral y
parietal; las funciones de la pleura son: transmitir la presión negativa (o sub
atmosférica) generada por la musculatura respiratoria al parénquima pulmonar y
lubricar la cavidad pleural, esta última importante para conseguir una expansión
inspiratoria homogénea y con la menor resistencia en ambos pulmones.
La pleura esta inervada solamente en su hoja parietal, esta sensibilidad es la que
se encarga de producir el dolor característico de puntada de costado cuando
existe inflamación con el roce pleural.
La anamnesis, que aporta datos fundamentales, debe ser completa e incluir
además de los antecedentes personales patológicos en busca de una enfermedad
de base, los epidemiológicos como la tuberculosis y los laborales de exposición al
asbesto que puede producir un mesotelioma.
La patologías pleurales más frecuentes son el derrame y el neumotórax que
producen los síntomas de disnea, tos y dolor, estos serán leves o muy manifiestos
según el grado del neumotórax o la masividad del derrame pleural. Otros síntomas
pueden estar presentes, y estos corresponder a la enfermedad de base que está
provocando el derrame o el neumotórax.
El examen físico, al igual que sucede con los síntomas, encontraremos los propios
del neumotórax, los del derrame pleural y los asociados a la enfermedad que lo
genera.
Los métodos complementarios para el diagnóstico son: la radiografía de tórax de
frente y perfil, en decúbito con espiración máxima, la ecografía pleural y la TAC de
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tórax; que permiten confirmar el diagnóstico. Para la etiología del derrame se
requieren otros estudios como: la toracocentesis, la biopsia pleural y la
toracoscopia.
La punción pleural arroja datos que nos define si el líquido del derrame es
exudado o trasudado según el contenido proteico sea alto o bajo. Al igual que los
niveles de la enzima láctico deshidrogenasa (LDH), que está elevada en los
exudados.
Los exudados en general se asocian con procesos infecciosos y malignos,
mientras que los trasudados a la insuficiencia cardiaca y otros estados
edematosos.
Exudado Trasudado
Proteínas pleural/suero > 0,5 < 0,5
LDH pleura/suero > 0,6 < 0,6
Del líquido pleural se evalúa además el pH, la glucosa, el recuento celular y los
estudios microbiológicos. La citología y biopsia pleural permiten diagnosticar
malignidad o enfermedad granulomatosa.
Concluyendo: para diagnosticar la enfermedad pleural será necesario confeccionar
una historia clínica detallada, realizar un examen físico completo y solicitar los
métodos complementarios para llegar a un correcto diagnostico etiológico.
Síndromes pleurales
Neumotórax (NTX):
Presencia de aire en la cavidad pleural, con colapso de parénquima
pulmonar. El aire entra al espacio pleural desde el pulmón, o menos
frecuentemente a través de la pared torácica.
Incidencia entre 5 y 47 por 100.000 habitantes.
Fumar puede aumentar hasta 20 veces el riesgo.
Etiología (clasificación)
Espontáneos
Sin enfermedad pulmonar (primarios) blebs sub pleurales
apicales.
En pulmón enfermo (secundarios). EPOC (enfisema difuso o
bulloso), asma, infecciones fúngicas, pneumocystis jirovecii,
neumonías aspirativas y necrotizantes, fibrosis pulmonar
idiopática, histiocitosis, linfangioleiomiomatosis, tumores
cavitados por necrosis. Patología vascular, infarto de pulmón.
Inhalación de sustancias, cocaína marihuana.
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Traumáticos
Consecuencia de Traumatismo de tórax.
Iatrogénicos. Vías intravenosas centrales, toracocentesis biopsia
pulmonar, biopsia pleural.
Según la magnitud:
Pequeños: Pequeña línea visible muy fina que limita la zona de
parénquima pulmonar y el neumotórax.
Medianos: línea de separación más evidente, capa de aire más
gruesa en vértice y base.
Completos: colapso total del pulmón.
El espontaneo primario es el más frecuente, el neumotórax a tensión solo
ocurre en un 3 % de los espontáneos.
Reconocerlo es una prioridad ya que es una emergencia médica. El aumento
progresivo de la presión intrapleural, con lleva a la caída del volumen minuto
cardíaco, hipotensión y shock.
Anamnesis
Dolor torácico: dolor pleurítico
La pleura parietal esta inervada por terminaciones sensitivas nerviosas, emiten
sus impulsos a través de los nervios intercostales y frénico. El parénquima
pulmonar y la pleura visceral son insensibles al dolor.
Semiografiar:
Localización e irradiación:
¿Dónde lo nota?
¿Dónde lo localiza?
¿El dolor es superficial o profundo?
Forma de inicio y evolución
¿Cuánto hace que tiene el dolor?
¿Desde cuándo?
¿Cuánto dura?
Los síntomas y signos dependerán de la magnitud del neumotórax. El 10% son asintomáticos.
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Intensidad del dolor
Leve
Moderado
Muy intenso.
Insoportable?
Características del dolor
Opresivo
Punzante
Pulsátil
Factores desencadenantes o agravantes
En reposo
Durante ejercicio
Traumatismo de tórax
Empeora el dolor
Al deglutir
Factores atenuantes o que lo alivia
Permaneciendo inmóvil
Inclinándose hacia adelante
Conteniendo la respiración
Alguna medicación
Síntomas acompañantes
Disnea
Palpitaciones
Expectoración sanguinolenta
Fiebre
Tos
Antecedentes personales
Tabaquismo
Fisiológicos
Sedentario
Patológicos.
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Examen físico:
Hallazgos mínimos signos:
Disminución de la movilidad ( inspección).
Vibraciones vocales (VV) disminuidas (palpación).
Hipersonoridad (percusión).
Disminución del murmullo vesicular (MV). (auscultación).
Hallazgos de mayor relevancia:
Ausencia de VV.
Timpanismo.
Ausencia de MV.
La presencia de disnea progresiva, taquicardia, hipotensión, shock, desviación del
mediastino (desviación de la tráquea y del choque de la punta) son característicos
del neumotórax a tensión. Situación de urgencia que requiere drenaje para la
descompresión.
La presencia de enfisema subcutáneo en cuello cara y tórax es raro.
Pruebas complementarias
Radiología de tórax (RX TX)
Tomografía de tórax (TC TX )
Por lo general el NTX espontaneo se presenta en hombres jóvenes altos,
tabaquistas con dolor torácico de presentación súbita, tipo pleurítico (axilar,
puntada de costado) con aumento de intensidad en la inspiración, y alivio con
respiración superficial, puede ser leve o severo al comienzo y continuar como
dolor sordo. O dolor torácico irradiado al cuello, hombro homolateral o al
abdomen. Tos seca y disnea de variable intensidad dependiendo de magnitud
del NTX.
Radiografía:
Hipertransparencia.
Ausencia de trama vascular en
zona periférica donde debería
existir.
Presencia de línea pleural
visceral, colapso pulmonar,
Desplazamiento de estructuras
mediastínicas hacia el pulmón
sano.
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La sospecha por clínica y la exploración fisica se confirma con la radiografía de
tórax de frente, en espiración forzada si los síntomas son mínimos. (Se objetiva la
pleura visceral al aumentar la presión intra pleural)
La TC TX, es la técnica de referencia en el diagnóstico, su alto costo su
disponibilidad el uso de radiaciones ionizantes no permiten que sea la técnica de
elección. Estaría indicada para diferenciar NXTX de grandes Bullas
enfisematosas.
Derrame pleural
Es la Acumulación de líquido anormal en el espacio pleural (normal 1 a 25
mL).
Representa el 4-10 % de las enfermedades neumonologicas.
Prevalencia 414/100.000 Habitantes (EEUU).
La acumulación de líquido pleural anormal tiene muchos mecanismos:
Cambios en la permeabilidad de la membrana pleural como en la
inflamación.
Cambios en la presión oncótica micro vascular en la hipoalbuminemia
Aumento de la presión hidrostática como en la insuficiencia cardiaca.
Etiología.
Exudados: expresan lesión local. Causados por inflamación o infiltración
pleural y alteraciones en el drenaje linfático.
Trasudados (↑de presión hidrostática o ↓ de la presión oncótica)
causados por insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome
nefrótico.
Tomografía:
Radiolucidez: aire en espacio
pleural.
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Incidencia anual de derrames pleurales (EEUU)
Insuficiencia cardiaca.
Paraneumónicos
Malignos
Embolia de pulmón
Enfermedad viral
Cirrosis
Enfermedad gastrointestinal
Colágeno-vascular
TBC
Exposición al asbesto
Mesotelioma
Anamnesis.
La anamnesis deberá ser muy detallada aporta datos fundamentales, debe
ser completa e incluir
Antecedentes personales patológicos, cardiacos, renales, hepáticos,
etc. en busca de una enfermedad de base.
Medicamentos que consume ya que puede corresponder a una
reacción farmacológica.
Tóxicos, tabaquismo (cáncer de pulmón), alcoholismo (cirrosis hepática)
Epidemiológicos como la tuberculosis
Laborales de exposición al asbesto que puede producir un
mesotelioma.
Nos puede orientar hacia el proceso etiológico.
Puede que no existan síntomas si es muy pequeño y evidenciarse en una
en una radiografía de tórax.
La presencia de síntomas propios del derrame como disnea, tos y dolor
torácico (semiografiar ver motivo de consulta del aparato respiratorio) son
acompañados por los propios de la enfermedad de base.
Disnea: cuya intensidad dependerá del volumen del derrame. Puede
adoptar una posición (decúbito) para aliviar la situación TREPOPNEA.
Tos: Seca irritativa.
Dolor torácico (pleurítico): al inicio cuando hay pleuritis aguda,
desaparece al desarrollarse el derrame.
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Examen físico
Inspección: Disminución de la movilidad, respiración superficial
(taquipnea, hipopnea) si hay dolor asociado.
Palpación: VV disminuidas
Percusión: matidez a la percusión junto a matidez dela columna
vertebral
Auscultación: MV disminuido o ausente. Soplo pleurítico pectoriloquia
áfona y egofonía en límite superior por la presencia de condensación del
parénquima pulmonar al ser comprimido por el derrame. Frote pleural.
Pruebas complementarias: para diagnóstico de derrame
RX TX: proyección anteroposterior (frente) para visualizarse el derrame
se necesitan 525 ml de líquido, mientras que para la de perfil solo
150mL. proyección en decúbito lateral para derrames pequeños.
Ecografía torácica
Es más precisa, que rx torácica (sensibilidad de 100% especificidad de
99.7%). Detecta derrame a partir de 5 mL. Como guía para toracentesis.
El aspecto ecográfico dependerá dela naturaleza, causa y cronicidad:
Ecos internos
Septos.
Nodularidad pleural.
Anecogenicos.
Opacidad homogénea en zonas declives, a partir de los senos
costodiafragmáticos con borde superior cóncavo hacia arriba, si esta
libre. O aleatoria si es loculado.
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TC de tórax
Permite visualizar además del líquido de derrame, lesiones pulmonares
asociadas.
Métodos diagnósticos para etiología del derrame
Toracentesis terapéutica y diagnostica.
Biopsia pleural con aguja
Videopleuroscopias.
La toracocentesis terapéutica para aliviar la disnea en grandes derrames.
Definirá al líquido pleural según su contenido proteico o LDH en exudado o
trasudado. Tiene escasa morbilidad 3-5%, neumotórax, 15% reacciones
vagales. Se contraindica en discrasias sanguíneas.
Exudado: uno de los siguientes criterios. (light)
Proteinas pleurales/ suero > 0,5.
LDH pleura/suero > 0,6.
LDH en liq pleral >200UI/L O > DE 2/3 del límite superior del valor
sérico normal.
Trasudado
Proteinas pleural/ suero < 0,5, LDH pleura/suero < 0,6.
Parámetros de estudio:
Aspecto (olor color turbidez).
Proteínas
LDH
Recuento y formula leucocitaria.
Recuento hemático y hematocrito.
Glucosa
Amilasa
pH
Lípidos
A todos los derrames pleurales se le realizaran toracocentesis excepto los
asociados a enfermedades conocidas insuficiencia cardiaca congestiva,
síndrome nefrótico y cirrosis.
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Citología
Tinciones (Gram, hongos, bacterias).
Cultivos (aerobios. Anaerobios, Micobacterias.
Estudios inmunológicos (ANA, células LE, FR).
ADA.
En derrames bacterianos:
LDH > 1000UI/L
Glucosa < 40mg/dl
pH <7.10
Biopsia pleural
Sospecha de malignidad.
Sospecha de TBC.
Exudados sin diagnóstico.
Dr. Martin Bringas
Como se expuso los síndromes pleurales, necesitaran un método complementario para confirmar el diagnóstico, que es imagenológico y de un interrogatorio completo, amplio y de la toracentesis y biopsia para orientar a la etiología.
Colocar drenaje pleural.
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Año
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Síndromes pleurales
NEUMOTORAX DERRAME PLEURAL
ANAMNESIS
Dolor torácico intenso Tos seca Disnea Otros: cianosis, palpitaciones, sudoración.
Dolor torácico Tos seca Disnea
EXAMEN FISICO
Inspección: Taquipnea Movilidad Palpación: Vibraciones vocales abolidas Percusión: Hipersonoridad o timpanismo Auscultación: Murmullo vesicular abolido Voz auscultada abolida. Cambios en la disposición de focos de auscultación cardiacos.
Inspección: Abombamiento Movilidad Palpación: Vibraciones vocales Percusión: Matidez, (desplazable con la postura si esta libre) ,con columna mate. Auscultación: Murmullo Vesicular
Voz Auscultada Frote pleural (límite superior) Soplo pleurítico y Egofonía (límite superior).
RADIOLOGÍA
Hipertransparencia, colapso pulmonar, presencia de línea pleural viceral, ausencia de trama vascular, desplazamiento de estructuras mediastinicas hacia el pulmón sano.
Opacidad homogénea en zonas declives. a partir de los senos costodiafragmáticos con borde superior cóncavo hacia arriba, si esta libre. O aleatoria si es loculado.
TORACOCENTESIS Trasudado vs. Exudado
