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1 Revisión 1/2017
INTRODUCCION
Este Manual del Laboratorio Clínico tiene dos propósitos. El primero consiste en
proveer una guía informativa sobre las herramientas de facturación y las políticas de
pago, para los participantes que tienen contrato con Triple-S Salud. El segundo
propósito consiste en ofrecer la información sobre facturación. Ésta detalla los códigos
de servicios, la descripción y la tarifa aplicable.
Adoptamos el sistema de codificación y descripción de servicios de acuerdo con la
legislación Federal Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA).
Adoptamos el sistema de codificación y descripción de servicios de acuerdo con el
Physician’s Current Procedural Terminology (CPT) de la Asociación Médica Americana.
El formato se diseñó con las recomendaciones y autorizaciones de la Asociación
Médica Americana, entre las cuales está utilizar los códigos y descripciones en letra
negra para distinguir sus códigos.
En las primeras secciones de este manual, le ofrecemos la orientación necesaria sobre
los instrumentos más importantes para el procesamiento y el pago rápido y adecuado
de sus reclamaciones: cómo conocer e interpretar la tarjeta de asegurado, cómo
conocer y llenar correctamente la forma de facturación, y cómo conocer e interpretar
correctamente la explicación de beneficios al participante. Si usted y su personal se
familiarizan con los mismos se simplificará significativamente la labor administrativa de
su práctica.
Al lado de cada código presentado, se indica la descripción y la tarifa correspondiente
al servicio en una de las siguientes categorías:
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a. Tarifa fija: Tarifa del servicio en dólares, la cual es igual para todos los
proveedores o aliados participantes autorizados a facturar por dicho código,
independientemente de su especialidad.
b. Consideración individual ("By report"): Se identifica con las siglas BR.
Códigos cuya tarifa tiene que ser evaluada individualmente por la División de
Asuntos Médicos y Profesionales de Triple-S Salud, posteriormente a la
prestación del servicio. Debe venir acompañado de informe claro y legible.
La facturación por códigos análogos o parecidos a los servicios prestados no es una
práctica aceptable. Cuando no se identifique un código que describa correctamente un
servicio, esta situación deberá referirse por escrito para evaluación a la División de
Asuntos Médicos y Profesionales de Triple-S Salud utilizando los códigos no listados
(“unlisted”). A esta División también le puede someter cualquier servicio con tarifa cuya
prestación conlleve un esfuerzo fuera de lo común, para que se considere un pago
adicional al asignado.
Recuerde que para agilizar el proceso de sus reclamaciones es indispensable que
incluya el código de diagnóstico ICD-10, para el cual debe seguir las siguientes
instrucciones:
a. Incluya el código de diagnóstico en el encasillado 21 del formulario de
reclamación HCFA 1500.
b. El código debe estar alineado al margen izquierdo del encasillado y no se le
pueden añadir ceros ni otro carácter para uniformar la estructura.
c. Cada código será verificado por nuestro sistema para asegurar que concuerde
con un código válido en el ICD-10-CM.
Todos los servicios reconocidos para pago en este manual no están disponibles para
todos los asegurados.
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Cada versión de cubierta establecerá los códigos de servicios a los cuales tiene
derecho el asegurado sujeto a los beneficios, limitaciones y exclusiones de cada código
de servicio.
En un esfuerzo por mantener la comunicación de nuestras Políticas de Pago, estamos
incluyendo algunas guías generales de esta revisión del 2015. El propósito principal
de las mismas es:
• asistir al participante en la codificación correcta de sus servicios
• estimular consistencia en los pagos
• reducir la codificación incorrecta
• reducir recobros por pagos incorrectos
Las políticas desarrolladas están basadas en: las definiciones establecidas en
convenciones sobre codificación del CPT de la Asociación Médica Americana; políticas
y éditos locales y nacionales; guías de codificación desarrolladas por sociedades
nacionales de especialidades; el análisis de estándares de la práctica médico-
quirúrgica y la revisión de la codificación en curso.
La estandarización de códigos (CPT, HCPCS, ICD-9-CM, ICD-10-CM, etc.), por la
Reglamentación de Simplificación Administrativa dentro de la legislación federal Health
Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), establece que los códigos y las
descripciones de este conjunto de códigos son parte integral de la ley. Con este
sistema de codificación el procedimiento o servicio brindado por el participante puede
identificarse con precisión.
Las guías o pautas al comienzo de las secciones del CPT, son parte de las políticas de
pago de Triple-S Salud, a menos que en éste manual o carta circular se informe lo
contrario. Tienen el propósito de interpretar e informar apropiadamente los
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procedimientos en esa sección. Las guías también proveen explicaciones sobre
términos cuyo uso está restringido a una sección en particular.
Reconocemos que pueden haber servicios o procedimientos realizados por los
participantes y que no figuren códigos para facturarlos (“unlisted”). Los manuales han
designado una serie de códigos numéricos específicos para informar este tipo de
servicio o procedimiento que no aparece en la lista. Cuando se utilice uno de estos
códigos, debe ser descrito según las instrucciones que se ofrecen más adelante sobre
este asunto.
Las excepciones se manejarán en sus méritos. Estas deben ser documentadas con
toda la información que sustente la solicitud de pago.
Triple-S Salud ha identificado la necesidad de mantener un mecanismo centralizado de
comunicación para que nuestros participantes y proveedores puedan solicitar la
creación, modificación o consulta sobre una política clínica o de pago establecida por
Triple-S Salud. Como tal, hemos diseñado el formulario Solicitud de Política Clínica o
de Pago.
Cuando accede el Portal seleccione: Proveedores de Servicio> Registrado> Cartas
Circulares, Manuales y Políticas Médicas > Solicitud de Políticas Clínicas o de Pago.
Pueden acceder la página del portal utilizando el siguiente enlace
https://ssspr.com/SSSPortal/Provider/Registered/Cartas+Circulares+y+Manuales/solicit
ud-politica-clinica-o-pago.htm
Todo participante puede someter preguntas y/o comentarios relacionados a políticas
médicas y de pago a través de nuestro Portal. Cuando accede el Portal seleccione:
Proveedores de Servicio> Registrado> Cartas Circulares, Manuales y Políticas Médicas
> Solicitud de Políticas Clínicas o de Pago. Pueden acceder la página del portal
utilizando la siguiente enlace https://emp.ssspr.com/SSSPortal
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USO DE SELLOS DE GOMA
Toda documentación relacionada con la evaluación, tratamiento e intervención de
naturaleza clínica para con nuestros asegurados, incluyendo, pero no limitándose a los
reportes de estudios, deberán estar firmados en puño y letra por el médico, dentista,
sicólogo clínico, optómetra o podiatra participante. La utilización del sello de goma para
autentificar el expediente clínico y/o sustituir la firma del médico, nunca ha sido
aceptada por Triple-S Salud, Inc.
Es nuestra responsabilidad el velar por que nuestros asegurados reciban servicios
ofrecidos por un profesional capacitado y debidamente certificado por la entidad
reguladora correspondiente.
UNIDADES MÓVILES O PORTÁTILES
Triple-S Salud, Inc. no reconoce para pago sin previa autorización los servicios
ambulatorios ofrecidos por unidades móviles o unidades portátiles.
“DISCLAIMER"
"Any five-digit numeric Physicians' Current Procedural Terminology (CPT) codes,
descriptions, numeric modifiers, instructions and/or guidelines are copyright 2015
American Medical Association (or such other date of publication of CPT as defined in
the federal copyright laws). All Rights Reserved.
“This presentation includes CPT selected by Blue Cross/Blue Shield of Puerto Rico. No
fee schedules, basic unit values, relative value guides, maximum allowances,
conversion factors or scales are included in CPT. The American Medical Association
assumes no responsibility for any information contained in or not contained in this
provider manual.
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“The American Medical Association does not directly or indirectly practice medicine or
dispense medical services."
Note/Nota:
This message is required by the American Medical Association.
Este mensaje es requerido por la Asociación Médica Americana.
CÓDIGOS DE NOTAS
La ley Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) requiere la
estandarización de los códigos de notas que se devuelven en las explicaciones de
pago (EOP por sus siglas en inglés). Las notas de pago utilizadas en nuestras
explicaciones de pago se eliminan. Éstas serán sustituidas por las notas publicadas
por la National Health Care Claim Payment/Advice Committee Bulletins:
• Health Care Claim Adjustment Reason Codes
Este boletín contiene la descripción estándar de códigos y mensajes que detallan la
razón por la que un ajuste fue realizado en el pago de una reclamación de servicios de
salud por el seguro o pagador.
• Remittance Advice Remark Codes
Estos códigos contienen información crítica no financiera, para entender la adjudicación
de una reclamación de servicios de salud.
Están disponibles en la siguiente dirección: http://www.wpc-edi.com de Washington
Publishing Company o dirección postal PMB 161 5284 Randolph Road Rockville, MD
20852-2116 o en http://www.hcfa.gov/medicare/edi/edi.htm de Health Care Financing
Administration (HCFA).
Le recomendamos solicite las mismas lo antes posible a las direcciones mencionadas
para que las tenga disponibles para la fecha de efectividad indicada. Deberá mantener
la actualización de estas notas accediendo periódicamente los cambios a las mismas.
7 Revisión 1/2017
MODIFICADORES
Los modificadores son un medio por el cual un participante o proveedor puede indicar a
la aseguradora que el servicio o procedimiento facturado fue alterado por una
circunstancia específica, pero no cambia la definición del código. Otras reglas
generales sobre modificadores:
1. Cuando el procedimiento se lleva a cabo en forma completa por un solo participante
o proveedor no se utiliza modificador al facturar el procedimiento. Ejemplo, en los
componentes de producción o interpretación, la tarifa a pagar por ambos componentes
es el 100%; el código de procedimiento se factura una sola vez.
2. Cuando el procedimiento se lleva a cabo en forma compartida por más de un
participante se utiliza modificador al facturar el procedimiento para identificar la
situación y poder emitir el pago correctamente.
3. Se informan en cartas circulares para el uso de los laboratorios clínicos los
modificadores 59 o 91.
INSTRUCCIONES SOBRE FACTURACIÓN
Debe informar a su vendor o programador del sistema las instrucciones que a
continuación detallamos:
1. Si usted factura por medios electrónicos (837):
Debe utilizarse el segmento NTE con el cualificador ADD de la transacción 837
Profesional. Este debe llenarse con las siglas o palabras, de acuerdo con las
instrucciones informadas en cartas circulares para cada situación en particular. El uso
de este segmento no sustituye el envío del segmento de la línea de servicio SV1. En el
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campo SV101-2, debe incluir siempre el código de procedimiento unlisted, y la cantidad
de servicios realizados para el procedimiento, así como cualquier modificador(es) que
proceda(n). El cualificado para la cantidad de servicios a utilizar es el UN en el campo
SV103.
2. Si usted factura en papel (1500):
Debe codificar en el encasillado 24d (Procedures, Service, or Supplies), el código
unlisted y cualquier modificador(es) que proceda(n). En el encasillado 24g (Days or
Units), indique la cantidad de servicios o unidades realizadas. En el encasillado 24k
(Reserve for Local Use), escriba las siglas o palabras, de acuerdo con las instrucciones
informadas en cartas circulares para cada situación en particular.
El sistema de Adjudicación de Reclamaciones procesará a base de las tarifas y
políticas de pago vigentes.
Información relevante sobre Políticas de Pagos Generales
Toma de muestra
Toda muestra debe ser tomada en un laboratorio debidamente autorizado.
Triple-S Salud NO paga por separado la toma de muestra. Este proceso ya ha
sido incluido en el análisis para reconocer el pago de los procedimientos.
Chicungunya y Zika
El código 36415, se reconoce para pago exclusivamente para la toma de la
prueba de la prueba de Chicungunya y Zika. En cualquier otro servicio el pago
del código 36415 está incluido en el código facturado ese día. Favor de incluir
el ICD-10 de cada condición.
En caso de cambios indicados por el Departamento de Salud, en cuanto a
códigos y procesos, se les notificará vía Carta Circular.
Cobro de materiales
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El costo de los materiales (envases, agujas, gasas, etc.) y el procedimiento de
venopunción utilizados en el laboratorio clínico para la realización de las
pruebas, están incluidos en la tarifa establecida por Triple-S Salud.
La práctica de cobro de materiales (envases) y procedimientos de venopunción
en el laboratorio clínico es considerado un cobro indebido, de acuerdo a lo
establecido en el contrato vigente entre Triple-S Salud y sus laboratorios
participantes.
Relevos de solicitud de reembolso
El contrato del laboratorio tiene prioridad sobre cualquier documento que
incumpla con la relación y términos contractuales con el plan.
El asegurado tiene el derecho de verificar con el Plan Médico los
procedimientos no cubiertos para propósitos de evaluación y posible
reembolso.
Políticas médicas
Es importante que todo procedimiento sea revisado en el Portal del
Participante para la validación de las Políticas Médicas.
Códigos (CPT) para detección de volúmenes y cálculos
Los códigos relacionados a cálculos de volúmenes de los procedimientos y
cálculos manuales no se pagan por separado en Triple-S Salud. Previamente
ese costo ha sido añadido en el análisis de reconocer para pago la prueba.
Procedimientos By report (BR)
Un procedimiento BR es aquel que al momento no posee CPT reconocido por
la American Medical Association.
Los códigos BR deben ser sometidos con los siguientes documentos:
evidencia del costo, copia de la orden médica y HCFA 1500.
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Órdenes médicas Pre-impresas
En aras de mantener a sus proveedores debidamente informados, Triple-S
Salud desea reiterar la vigencia de la Carta Circular #M0005064, titulada
Ordenes para Pruebas de Laboratorio del, 8 de mayo de 2000, donde
informamos que:
“Toda orden de pruebas de laboratorio deberá ser ordenada en el recetario del
médico-cirujano o en documento emitido en forma individualizada y particular
para cada paciente. No se permitirán formularios pre-impresos o que permitan
modificaciones o cambios a las pruebas ordenadas por el médico o dentista. En
la orden médica deberá incluir también el diagnóstico, preferiblemente en ICD-9
(actualmente ICD-10) del paciente al que le ordena las pruebas”.
Nos reiteramos en que toda orden de pruebas de laboratorios, deberá ser
consignada en el recetario del médico-cirujano y/o proveedor autorizado para
expedir recetas en Puerto Rico. No se aceptarán formularios pre-impresos
comerciales o provistos por compañías que auspicien productos o servicios de
salud, entre otros. La orden médica deberá incluir el diagnóstico ICD-10 del
paciente a quien se ordena la prueba debidamente codificado.
Triple-S Salud requiere el cumplimiento estricto con esta normativa. En caso
de que Triple-S Salud detectase algún pago emitido por servicios de
laboratorios ordenados en formularios pre-impresos comerciales, o provistos
por compañías que auspicien productos o servicios de salud, se procederá
con el recobro de dichos pagos. Esta carta es aplicable a todas las líneas de
negocio.
Tiempo de Vigencia de órdenes Médicas
Según informado en Carta Circular M0303093 del 14 de marzo de 2003; les recordamos que las órdenes médicas para pruebas de laboratorios tendrán un periodo de vigencia de seis (6) meses. Este término comenzará a partir de la fecha del servicio médico que da origen a la orden médica.
Modificadores
Los modificadores más comunes para los Laboratorios Clínicos son los
siguientes:
59 - Distinct procedural service
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91- Repeat diagnostic laboratory test
El modificador 59 deberá adicionarse a códigos de pruebas repetidos en una misma
facturación que representan procedimientos significativamente diferentes, realizados el
mismo día en el mismo paciente. Ejemplo: 87804 - Prueba de influenza A y B
El modificador 91 deberá adicionarse a códigos de pruebas repetidas en una misma
facturación debido a que es la misma prueba realizada en más de una ocasión, el
mismo día en el mismo paciente. Ejemplo: 82533 - Prueba de cortisol.
Recomendamos hagan el buen uso de estos modificadores en los códigos según
aplique; ya que las combinaciones de un mismo código que no sean facturadas
utilizando el modificador 59 o el 91, según sea el caso, se devolverán como no
procesables.
Pruebas de laboratorio en el hogar
Los pruebas de laboratorio de realizan en Laboratorios Clínicos autorizados. Las
pruebas realizadas en el hogar no están cubiertas.
Límites de los procedimientos
Cualquier límite adicional, solicitado, debe ser sometido para reconsideración con
documentación que sustente el uso de pruebas adicionales al indicado en sistema.
PREVENTEST
Preventest es una batería de pruebas genéticas desarrollada por Gene ID Advanced
Molecular. Por tanto, no está identificado por la AMA con un código en el Manual CPT.
Toda orden médica debe incluir las pruebas específicas que la condición de cada
paciente requiera.
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Cualquier otro panel de índole diagnóstica o preventiva se cubre según los códigos y
tarifas informados en cartas circulares o en nuestros manuales de participantes. Triple-
S Salud no tarifa sus servicios por metodologías o nombres comerciales.
Pruebas Genéticas (Rango 81170-81599)
Hacemos referencia a la Carta Circular #M1606070 del 15 de junio de 2016, relacionada con las pruebas genéticas. Se ha establecido requisito de pre autorización para las pruebas genéticas. Las categorías que tendrán requisito de pre autorización serán las siguientes:
Tier 1 Molecular Pathology Procedures
Tier 2 Molecular Pathology Procedures
Genomic Sequencing Procedures and other molecular multianalyte assays Al momento de evaluar la petición de servicio para cualquiera de las pruebas, se considerará como criterio que la orden médica haya sido realizada por el médico especialista que ofrecerá la continuidad de cuidado del asegurado. El uso de los códigos de diagnósticos ICD-10 para solicitar las pruebas y que se
contemplará al momento de evaluar la petición de servicio, deberá ser el de mayor nivel
de especialidad posible. No se aceptarán como válidos los códigos de diagnósticos
correspondiente a la familia Z00-Z99, excepto en aquellas pruebas donde haya
mediado comunicación escrita por parte de Triple-S Salud reconociendo dichos códigos
de diagnósticos.
Especialidades indicadas para las pruebas Genéticas
Sólo se aceptaran peticiones de servicio de las pruebas genéticas para las siguientes especialidades:
o oncólogo, o hematólogo oncólogo, o reumatólogo, o genetista o ginecólogo oncólogo(no obstetras ni ginecólogos “generales”) o Neumólogo
Cláusula de Laboratorios Clínicos
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“Pruebas de laboratorio que no están codificadas en el Manual del Laboratorio
contratado por Triple-S Salud estarán limitadas y serán evaluadas de forma
individual, previo a ser reconocidas para pago, hasta tanto Triple-S Salud
determine su inclusión o exclusión en la cubierta ofrecida bajo esta póliza. Las
pruebas de laboratorios considerados experimentales o investigativas no se
reconocerán para pago por Triple-S Salud.”
SECCIONES DEL MANUAL DEL LABORATORIO CLÍNICO
Organ or Disease- Oriented Panels 80047 – 80076
En esta sección encontraremos paneles con parámetros clínicos.
Estos paneles son manejados por nuestro sistema de forma que, si son
facturados junto a otros, el sistema estará agregándolos.
Existen aproximadamente 22 asociaciones posibles en términos de pruebas
individuales; las cuales componen cada uno de los paneles en éste rango. Estos
códigos de precio no se deberán utilizar para propósitos de facturación.
DESCRIPTION CPT
Alanine Aminotransferase (ALT,SGPT) 84460
Albumin 82040
Alkaline Phosphate 84075
Arpartate Aminotransferase (AST,SGOT) 84450
Bilirrubin Total or Direct 82250
Bilirrubin Total and Direct 82251
Calcium 82310
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DESCRIPTION CPT
Carbon dioxide Content 82374
Chloride 82435
Cholesterol 82465
Creatinine 82565
Creatinine kinase (CK,CPK) 82550
Gamma Glutamyl Transferase (GGT) 82977
Glucose 82947
Lactate Dehydrogenase (LDH,LD) 83615
Phosphorus 84100
Potassium 84132
Protein, total 84155
Sodium 84295
Triglycerides 84478
Urea Nitrogen 84520
Uric Acid 84550
El sistema define las pruebas individuales como Automated Test Panels (ATP) y
los clasifica en pruebas manuales, automatizadas y paneles. Para poder aplicar
el pago correcto se adoptaron las agrupaciones Automated Test Panel. (Ver
tabla)
15 Revisión 1/2017
Las siguientes políticas de pago aplicarán a los Automated Test Panels (ATP)
cuando se combinen de forma individual los diferentes códigos pertenecientes a
un panel:
Un panel que se facture solo, se pagará la tarifa que se publicó en el Manual
del Laboratorio Clínico.
Cuando las pruebas de un panel se facturen utilizando los códigos
individuales se pagarán a base de la tarifa prorrateada del panel en la tabla.
Las pruebas manuales pertenecientes a un panel se pagarán con su tarifa
individual según publicada en el Manual del Laboratorio Clínico.
El código que se factura solo, o con otros códigos que se relacionen con el
panel o prueba automatizada, se pagará con la tarifa asignada en el Manual.
A continuación las tarifas de cada una de las agrupaciones. Estos precios no se
deberán utilizar para propósitos de facturación.
Automated Test Panels (ATP) Tarifa
Automated 2 test $12.85
Automated 3 test 14.02
Automated 4 test 15.19
Automated 5 test 16.36
Automated 6 test 17.53
Automated 7 test 18.70
Automated 8 test 19.87
Automated 9 test 20.62
Automated 10 test 21.37
Automated 11 test 22.12
Automated 12 test 22.87
16 Revisión 1/2017
La facturación de estas pruebas se valida contra la historia de otras
reclamaciones.
Cuando hablamos de agrupaciones nos referimos por ejemplo:
El médico ordena las siguientes pruebas: glucosa, BUN y creatinina.
Serian ubicados como ATP 3. Tiene una tarifa de $14.02.
Si por ejemplo, se facturan dos paneles con los mismos procedimientos, el
sistema procede a agrupar; pagando las pruebas una sola vez.
Si la suma del pago permitido para las pruebas facturadas por separado, excede
el pago permitido de un panel que incluye las mismas pruebas, se hará el pago
por la cantidad menor del panel.
Toda la información en detalle relacionada con el proceso y manejo de cada uno
de estos procedimientos, se establece en cartas circulares.
CPT DESCRIPTION FEE
80047 Metabolic panel ionized ca $12.00
80048 Metabolic panel total ca $12.00
80050 General health panel $0.00*
80051 Electrolyte panel $10.00
80053 Comprehen metabolic panel $17.50
Automated Test Panels (ATP) Tarifa
Automated 13-16 test 23.62
Automated 17-18 test 24.37
Automated 19 test 26.00
Automated 20 test 26.75
Automated 21 test 27.50
Automated 22 test 28.25
17 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
80055 Obstetric panel $54.00
80061 Lipid panel $28.00
80069 Renal function panel $12.21
80074 Acute hepatitis panel $70.00
80076 Hepatic function panel $13.60
80081 Obstetric panel (includes HIV testing) $103.97
*Se cubren los procedimientos en forma individual.
Drug Assay 80150 - 80377
Esta sección contiene procedimientos asociados a drogas.
Esta sección se divide en: Drogas terapéuticas, Drug assay y Química. Su
clasificación depende del propósito y el tipo de resultados obtenidos.
Las drogas terapéuticas son realizadas para monitorear la respuesta clínica:
después de la administración de un medicamento
Las categorías mayores son:
Presumptive Drug Class usados para la identificación del uso de una droga.
Definitive Drug Class usados para identificar cualitativa y cuantitativamente
el uso de la droga.
Es importante que tengamos claro el uso de éste tipo de procedimiento de
acuerdo a metodología y procesos específicos.
Los límites para cada uno de estos procedimientos están asociados al uso clínico; en
términos de cantidad, metodología y el uso del “pico” y el “valle” de cada prueba
individualmente.
A partir del 2013, cada una de las cartas circulares poseen recomendaciones
específicas para el manejo de pruebas utilizadas como por ejemplo:
Automated Test Panels (ATP) Tarifa
18 Revisión 1/2017
El código 80155–Cafeína no posee valor clínico al presente. Este procedimiento
no está cubierto.
El código 80159–Clozapine. Esta prueba es utilizada durante el tratamiento de
síntomas de esquizofrenia.
El código 80169–Everolimus. Esta prueba es utilizada para evaluar los niveles de
profilaxis del rechazo de órganos en pacientes adultos, los cuales reciben un
trasplante de riñón. También es muy utilizado durante el tratamiento de astrocitoma
de células gigantes subependima (SEGA) asociado con la esclerosis tuberosa
(TS).
El código 80171–Gabapentin. Esta prueba es utilizada para evaluar los niveles
durante el tratamiento de la neuralgia post-herpética (PHN).
El código 80175–Lamotrigine. Esta droga es utilizada para evaluar respuesta
durante el tratamiento antiepiléptico o anti-convulsivo con este medicamento.
También es utilizado para evaluar la respuesta en pacientes bipolares.
El código 80177–Levetiracetam. Esta es una droga anti-epiléptica. Es utilizada
para evaluar niveles durante el tratamiento de convulsiones.
El código 80180–Mycophenolate Esta es una prueba utilizada para evaluar la
respuesta, para prevenir el rechazo del órgano trasplantado.
El código 80183–Oxcabazepine Es un antiepiléptico.
El código 80199–Tiagabine Esta prueba está indicada para evaluar la respuesta
durante el tratamiento de pacientes con alteración de la función hepática.
El código 80203–Zonisamide Esta prueba está indicada para evaluar la respuesta
durante el tratamiento de epilepsia.
El código 81504–Oncology es investigacional. Favor de referirse a la Política
2.04.54 en el Portal del Participante.
El código 81507–Fetal Aneuployde. Esta prueba reporta un resultado relacionado
a la posibilidad de trisomia. Favor de referirse a la Política 4.01.21
El código 87661–Trich vaginalis amplified. Esta prueba se añadirá a la Política
2.04.10 en el Portal del Participante.
19 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
80150 Assay of amikacin $39.00
80152 Assay of amitriptyline $25.00
80154 Assay of benzodiazepines $77.49
80155 Caffeine $0.00
80156 Assay carbamazepine total $21.49
80157 Assay carbamazepine free $21.49
80158 Assay of cyclosporine $94.49
80159 Clozapine $28.23
80160 Assay of desipramine $17.00
80162 Assay of digoxin $23.00
80163 Assay of Digoxin; free $23.00
80164 Assay dipropylacetic acid $28.00
80165 Assay of Valproic acid; free $28.00
80166 Assay of doxepin $0.00
80168 Assay of ethosuximide $32.49
80169 Everolimus $21.73
CPT DESCRIPTION FEE
80170 Assay of gentamicin $30.00
80171 Gabapentin $21.09
80172 Assay of gold $0.00
80173 Assay of haloperidol $0.00
80174 Assay of imipramine $30.00
80175 Lamotrigine $21.09
80176 Assay of lidocaine $0.00
80177 Levetiracetam $21.09
20 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
80178 Assay of lithium $10.60
80180 Mycophenolate $27.63
80182 Assay of nortriptyline $80.49
80183 Oxcarbazepine $21.09
80184 Assay of phenobarbital $20.49
80185 Assay of phenytoin total $15.00
80186 Assay of phenytoin free $0.00
80188 Assay of primidone $20.00
80190 Assay of procainamide $30.00
80192 Assay of procainamide $0.00
80194 Assay of quinidine $39.00
80195 Assay of sirolimus $85.00
80196 Assay of salicylate $13.49
80197 Assay of tacrolimus $85.00
80198 Assay of theophylline $25.00
80199 Tiagabine $27.63
80200 Assay of tobramycin $0.00
80201 Assay of topiramate $0.00
80202 Assay of vancomycin $73.99
80203 Zonisamide $21.09
80299 Quantitative assay drug $64.00
80300 Drug any number of drug classes ( ELIMINADO 2016)
$19.00
80301 Drug any number of drug classes ( ELIMINADO 2016)
$19.00
80302 Drug screen presumptive ( ELIMINADO 2016)
$19.00
80303 Drug screen any number; ( ELIMINADO 2016)
$19.00
21 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
80304 Drug screen; not otherwise ( ELIMINADO 2016)
$19.00
80305 Drug screen; presumptive , any
number of drug classes, any number
of devices products
$19.00
80306 Drug screen; presumptive , any
number of drug classes, read by
instrument assisted direct optical
observation
$19.00
80307 Drug screen; Drug screen;
presumptive , any number of drug
classes, read by chemistry analyzer
( EIA,ELISA,EMIT)
$19.00
80320 Alcohols $19.00
80321 Alcohol biomarkers $19.00
80322 Alcohol biomarkers; 3 or more $19.00
80323 Alkaloids $19.00
80324 Amphetamines; 1 or 2 $19.00
80325 Amphetamines; 3 or 4 $19.00
80326 Amphetamines; 5 or more $19.00
80327 Anabolic steroids;1 or 2 $16.26
80328 Anabolic steroids; 3 or more $16.26
80329 Analgesics; non-opiods;1 or 2 $16.26
80330 Analgesics; non-opiods; 3-5 $17.00
80331 Analgesics; non-opiods; 6 or more $17.00
80332 Antidepressants; serotonergic class
1 or 2
$21.49
80333 Antidepressants; serotonergic class 3
- 5
$21.49
22 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
80334 Antidepressants; serotonergic class
6 or more
$21.49
80335 Antidepressants; serotonergic
tricyclic and other cyclicals ; 1 or 2
$21.49
80336 Antidepressants; serotonergic
tricyclic and other cyclicals ; 3 - 5
$21.49
80337 Antidepressants; serotonergic
tricyclic and other cyclicals; 6 or more
$21.49
80338 Antidepressants; not otherwise $21.49
80339 Antiepileptics, not otherwise
specified; 1 -3
$23.00
80340 Antiepileptics, not otherwise
specified; 4 - 6
$23.00
80341 Antiepileptics, not otherwise
specified; 7 or more
$23.00
80342 Antipsychotics, not otherwise
specified; 1 - 3
$23.00
80343 Antipsychotics, not otherwise
specified; 4 - 6
$23.00
80344 Antipsychotics, not otherwise
specified; 7 or more
$23.00
80346 Benzodiazepines $77.49
80347 Benzodiazepines $77.49
80348 Buprenorphine $16.26
80349 Cannabinoids, natural $16.26
80350 Cannabinoids, synthetic $16.26
80351 Cannabinoids, synthetic $16.26
80352 Cannabinoids, synthetic $16.26
23 Revisión 1/2017
Evocative/Suppression Testing 80400-80439
En esta sección se detallan los códigos para la administración y medición de agentes;
se determinan a través de los componentes químicos.
CPT DESCRIPTION FEE
80353 Cocaine $19.00
80354 Fentanyl $19.00
80355 Gabapentin – Non- blood $19.00
80356 Heroin Metabolite $16.26
80357 Ketamine and Norketamine $16.26
80358 Methadone $16.26
80359 Methylenedioxyamphetamines $16.26
80360 Methylphenidate $16.26
80361 Opiates $16.26
80362 Opioids $16.26
80363 Opioids $16.26
80364 Opioids $16.26
80365 Oxycodone $16.26
80366 Pregabalin $16.26
80367 Propoxyphene $16.26
80368 Sedative hypnotics $16.26
80369 Skeletal muscle $16.26
80370 Skeletal muscle $16.26
80371 Stimulants, synthetic $16.26
80372 Tapentadol $16.26
80373 Tramadol $16.26
80374 Stereoisomer $16.26
80375 Drugs or substances $16.26
80376 Drugs or substances $16.26
80377 Drugs or substances $16.26
24 Revisión 1/2017
Estos códigos se identifican como paneles, en los cuales se distinguen
hormonas tales como HCG, glucagón y TRH.
Muchos de los códigos en ésta sección; no se pagan por el código del panel. Por
tal razón; tienen la tarifa en $0.00.
Solo se reconocen para pago los códigos con tarifa.
El resto de los paneles se reconocen para pago por los códigos individuales
que se lleven a cabo.
Se recomienda el uso de éstos de forma apropiada; según orden médica.
CPT DESCRIPTION FEE
80400 Acth stimulation panel; for
adrenal insufficiency
$8.00
80402 Acth stimulation panel; for 21
hydroxylase
$0.00
80406 Acth stimulation panel; for 3 beta
hydroxidehidrogenase
$0.00
80408 Aldosterone suppression eval $0.00
80410 Calcitonin stimul panel $0.00
80412 CRH stimulation panel $0.00
80414 Testosterone response $0.00
80415 Estradiol response panel $0.00
80416 Renin stimulation panel $0.00
80417 Peripheral vein renin stimulation
panel
$0.00
80418 Pituitary evaluation panel $0.00
25 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
80420 Dexamethasone panel $0.00
80422 Glucagon tolerance panel; for
insulinoma
$0.00
80424 Glucagon tolerance panel; for
pheochromocytoma
$0.00
80426 Gonadotropin hormone panel $0.00
80428 Growth hormone stimulation
panel
$0.00
80430 Growth hormone suppression
panel
$0.00
80432 Insulin suppression panel $0.00
80434 Insulin tolerance panel for ACTH $97.91
80435 Insulin tolerance panel for growth
hormone
$0.00
80436 Metyrapone panel $0.00
80438 Thyrotropin releasing hormone $179.49
80439 Thyrotropin releasing hormone ; 2
hour
$225.00
$0.00 – No está reconocido para pago
Urinálisis 81000 - 81099
Esta sección detalla los códigos asociados a la orina. El contenido es de suma
importancia clínica para los urólogos.
26 Revisión 1/2017
En ésta sección se detallan los códigos asociados a embarazos, muestras de
orina y la determinación de cada uno de las pruebas de acuerdo a los procesos
renales.
Es importante recordar que existen códigos que determinan su uso de acuerdo a
la metodología y el uso de tecnología. Como por ejemplo, un laboratorio clínico
que posea equipo automatizado no utilizará el no automatizado; aquel que
posea ambos facturará por el que corresponde según el equipo.
Nuestro sistema detectará el uso de uno o varios códigos y permitirá el pago del
de mayor complejidad, que incluye los otros. La regla que se aplica es el Correct
Coding Initiative (CCI).
Molecular Pathology 81161 - 81479
Esta sección incluye los códigos para detección de genes, tomando en
consideración la metodología asociada al DNA. Recuerde que estos servicios no
están cubiertos para todos nuestros asegurados. Recomendamos elegibilidad
integrada para proveer el servicio de cada uno de estos procedimientos.
CPT DESCRIPTION FEE
81000 Urinalysis nonauto w/scope $7.75
81001 Urinalysis auto w/scope $7.75
81002 Urinalysis nonauto w/o scope $3.30
81003 Urinalysis auto w/o scope $2.00
81005 Urinalysis $10.00
81007 Urine screen for bacteria $3.59
81015 Microscopic exam of urine $4.24
81020 Urinalysis glass test $0.00
81025 Urine pregnancy test $7.00
81050 Urinalysis volume measure $0.00
81099 Urinalysis test procedure $6.00
27 Revisión 1/2017
Esta sección se divide en 4 tiers. Cada uno estos grupos posee procedimientos
asociados de acuerdo a su metodología o condiciones relacionadas como por
ejemplo; Microarray, Cystic Fibrosis, BRAC, Comparative Genomic y otros,
utilizados para el diagnóstico de condiciones específicas, por ejemplo: autismo.
Los rangos de códigos identificados (**) 81211–81217, dentro de ésta sección
determinan la prueba de BRAC. Esta prueba es utilizada para la predisposición
de cáncer de seno y requiere ser pre-autorizada.
A partir de febrero 2014, se contrató a los Laboratorios High Profile en Guaynabo
y Quest Diagnostic; para realizar la prueba de BRAC a todos nuestros
asegurados. Todos los laboratorios deben referir estos estudios a cualquiera de
estos dos participantes.
El código 81479*** solo está contratado para los laboratorios (High Profile
y Quest); que realizan la prueba de BRAC. Este procedimiento no está
contratado para otras facilidades.
El límite para el rango de códigos 81211-81217, es de uno (1) en la vida para la
prueba de BRAC.
El código 81288 posee política médica. Refiérase al Portal de Participante.
CPT DESCRIPTION FEE
81161 DMD (dystrophin) e.g. Duchenne $0.00
81162 BRCA 1, BRCA 2, full sequence
analysis
Se contrata con
proveedores especializados
81170 ABL 1 ( ABL proto-oncogene 1 non-
receptor
$110.22
81200 ASPA gene $576.00
81201 APC gene full sequence ( e.g.
Familial adenomatosis)
$0.00
81202 APC gene known fam variants known
familial variants
$0.00
28 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81203 APC gene dup/delet variants
duplication
$0.00
81205 BCKDHB gene $650.00
81206 BCR/ABL1 gene major bp ( chronic
myelogenous leukemia)
$1,000.00
81207 BCR/ABL1 gene minor bp minor
breakpoint
$480.00
81208 BCR/ABL1 gene other bp other
breakpoint
$232.00
81209 BLM gene analysis $570.00
81210 BRAF gene $0.00
81211 BRCA &2 seq & com dup/del $0.00**
81212 BRCA &2 185&5385&6174 var $0.00**
81213 BRCA &2 uncom dup/del var $0.00**
81214 BRCA full seq & com dup/del $0.00**
81215 BRCA 1 gene known fam variant $0.00**
81216 BRCA 2 gene full sequence $0.00**
81217 BRCA 2 gene known fam variant $0.00**
81218 CEBPA ( CCAAT/enhancer binding
protein
$110.22
81219 CALR ( Calreticulin) $67.94
81220 CFTR gene com variants $160.00
81221 CFTR gene known fam variants $140.00
81222 CFTR gene dup/delet variants $120.00
81223 CFTR gene full sequence $775.00
81224 CFTR gene intron poly t $345.00
29 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81225 CYP2C19 gene com variants
(cytochrome p450)
$0.00
81226 CYP2D6 gene com variants $0.00
81227 CYP2C9 gene com variants $0.00
81228 Cytogen micrarray copy nmbr $550.00
81229 Cytogen m array copy no&snp $320.00
81235 EGFR gene com variants $0.00
81240 F2 gene ( prothrombin, coagulation
factor II)
$200.00
81241 F5 gene (Coagulation factor) $200.00
81242 FANCC gene $460.00
81243 FMR1 gene detection $250.00
81244 FMR1 gene characterization $600.00
81245 FLT3 gene $365.00
81246 FLT3 gene tyrosine $0.00
81250 G6PC gene $700.00
81251 GBA gene $710.00
81252 GJB2 gene full sequence $0.00
81253 GJB2 gene known fam variants $0.00
81254 GJB6 gene com variants $0.00
81255 HEXA gene $800.00
81256 HFE gene $310.00
81257 HBA1/HBA2 gene $321.00
81260 IKBKAP gene $675.00
81261 IGH gene rearrange amp meth $720.00
81262 IGH gene rearrang dir probe $900.00
81263 IGH vari regional mutation $655.00
30 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81264 IGK rearrangeabn clonal pop $475.00
81265 Str markers specimen anal $575.00
81266 Str markers spec anal addl $475.00
81267 Chimerism anal no cell selec $1,150.00
81268 Chimerism anal w/cell select $920.00
81270 JAK2 gene $425.00
81272 KIT (V-KIT hardy- Zuckerman 4 feline
sarcoma viral
$110.22
81273 KIT (V-KIT hardy- Zuckerman 4 feline
sarcoma viral gene analysis
$80.74
81275 KRAS gene $552.00
81276 KRAS gene additional variants $148.92
81280 Long qt synd gene full seq $1,450.00
81281 Long qt synd known fam var $1,000.00
81282 Long qt syn gene dup/dlt var $1,100.00
81287 MGMT $0.00
81288 MGMT ( promoter methylation) $16.26
81290 MCOLN1 gene $460.00
81291 MTHFR gene $350.00
81292 MLH1 gene full seq $800.00
81293 MLH1 gene known variants $600.00
81294 MLH1 gene dup/delete variant $500.00
81295 MSH2 gene full seq $920.00
81296 MSH2 gene known variants $475.00
81297 MSH2 gene dup/delete variant $475.00
81298 MSH6 gene full seq $780.00
81299 MSH6 gene known variants $400.00
81300 MSH6 gene dup/delete variant $400.00
81301 Microsatellite instability $1,450.00
31 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81302 MECP2 gene full seq $850.00
81303 MECP2 gene known variant $500.00
81304 MECP2 gene dup/delet variant $500.00
81310 NPM1 gene $753.00
81311 NRAS( Neuroblastoma RAS viral) $221.88
81313 PCA3 $0.00
81314 PDGFRA (Platelet derived growth
factor
$110.22
81315 PML/RARalpha com breakpoints $1,000.00
81316 PML/RARalpha 1 breakpoint $700.00
81317 PMS2 gene full seq analysis $1,048.00
81318 PMS2 known familial variants $718.00
81319 PMS2 gene dup/delet variants $600.00
81321 PTEN gene full sequence $0.00
81322 PTEN gene known fam variant $0.00
81323 PTEN gene dup/delet variant $0.00
81324 PMP22 gene dup/delet $0.00
81325 PMP22 gene full sequence $0.00
81326 PMP22 gene known fam variant $0.00
81327 Sept9 ( Septin9) ( eg, colorectal
cancer)
$0.00
81330 SMPD1 gene common variants $1,116.00
81331 SNRPN/UBE3A gene $760.00
81332 SERPINA1 gene $720.00
81340 Trb@ gene rearrange amplify $862.50
81341 Trb@ gene rearrange dirprobe $673.00
32 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81342 TRG gene rearrangement anal $575.00
81350 UGT1A1 gene $835.00
81355 VKORC1 gene $490.00
81370 Hla i & ii typing lr $175.00
81371 Hla i & ii type verify lr $165.00
81372 Hla i typing complete lr $132.00
81373 Hla i typing 1 locus lr $126.00
81374 Hla i typing 1 antigen lr $120.00
81375 Hla ii typing ag equiv lr $90.00
81376 Hla ii typing 1 locus lr $90.00
81377 Hla ii type 1 ag equiv lr $90.00
81378 Hla i & ii typing hr $170.63
81379 Hla i typing complete hr $83.00
81380 Hla i typing 1 locus hr $83.00
81381 Hla i typing 1 allele hr $83.00
81382 Hla ii typing 1 loc hr $75.00
81383 Hla ii typing 1 allele hr $75.00
81400 Mopath procedure level 1 $550.00
81401 Mopath procedure level 2 $1,400.00
81402 Mopath procedure level 3 $1,300.00
81403 Mopath procedure level 4 $550.00
81404 Mopath procedure level 5 $1,200.00
81405 Mopath procedure level 6 $960.00
81406 Mopath procedure level 7 $1,200.00
81407 Mopath procedure level 8 $1,225.00
81408 Mopath procedure level 9 $750.00
81413 Cardiac In Channelopathies ( eg
Brugrada Syndrome,Long QT
Syndrome )
$0.00
33 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81414 Cardiac In Channelopathies ( eg
Brugrada Syndrome,Long QT
Syndrome ); duplication deletion
$0.00
81422 Fetal Chromosomal microdeletion $0.00
81439 Inherited Cardiomiopathy $0.00
81539 Oncology ( High Grade Prostate
cancer) biochemical assay of four
proteins
$0.00
81479 Unlisted molecular pathology Cubre***
$0.00 – No está reconocido para pago
Genomic Sequencing Procedures and Other Molecular Multianalyte Assay 81410-
81471
La fecha de efectividad de este rango es 2015. Estos procedimientos detectan genes
en combinación o con el análisis dirigido al exoma o genoma.
Son procedimientos con alta especificidad y metodología compleja.
En ésta sección se encuentran procedimientos asociados a condiciones como
Marfan syndrome, hereditary colon cancer y genoma del mitocondrio.
Estos procedimientos no se pre-autorizan.
El rango de códigos 81412-81595 no ha demostrado suficiente validez clínica
para ser cubierto. Estos códigos son nuevos en el año 2016.
CPT DESCRIPTION FEE
81410 Aortic dysfunction or dilation $550.00
81411 Aortic dysfunction or dilation $550.00
81415 Exome ( e.g. Unexplained
constitutional or heritable)
$0.00
81416 Exome sequence analysis each $0.00
34 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
81417 Exome re-evaluation of previously $0.00
81420 Fetal chromosome aneuployde $0.00
81425 Genome, sequence analysis $0.00
81426 Genome sequence analysis each
comparator
$0.00
81427 Genome, re-evaluation of previously
obtained genome
$0.00
81430 Hearing loss $550.00
81431 Hearing loss $550.00
81435 Hereditary colon cancer $550.00
81436 Hereditary colon cancer $550.00
81440 Nuclear encoded mitochondrial $550.00
81445 Targeted genomic sequence $550.00
81450 Targeted genomic sequence $550.00
81455 Targeted genomic sequence $550.00
81460 Whole mitochondrial genome $550.00
81465 Whole mitochondrial genome $550.00
81470 X- linked intellectual $550.00
81471 X- linked intellectual $550.00
$0.00–no están reconocidos para pago
Multianalyte Assays with Algorithmic Analyses 81500 -81599
La fecha de efectividad de ésta sección es 2014. Los procedimientos que se distinguen
en ésta sección son: Molecular pathology assays, Fluorescent in situ hybridization y
acído no nucleicos. Otros códigos asociados a proteínas, polipéptidos, lípidos y
carbohidratos.
Son procedimientos específicamente definidos en la condición de: cáncer de
ovario, trisomía 18, 21 y 13; y condiciones congénitas fetales.
35 Revisión 1/2017
En ésta sección los códigos 81519* y el 81507 son considerados para
pago. El resto no están reconocidos para pago al momento. Tan pronto se
finalice y se determine si se añaden a las cubiertas, será informado vía carta
circular y en este manual.
*El código 81519 está contratado solamente con la compañía
Genomic Health. Este procedimiento está relacionado con la prueba
Oncotype. Está sujeto a pre-autorización y posee política médica en
el portal del participante.
CPT DESCRIPTION FEE
81500 Onco (ovar) two proteins $0.00
81503 Onco (ovar) five proteins $0.00
81504 Oncology $0.00
81506 Endo assay seven anal $0.00
81507 Fetal Aneuployde $100.00
81508 Ftl cgen abnor two proteins $0.00
81509 Ftl cgen abnor 3 proteins $0.00
81510 Ftl cgen abnor three anal $0.00
81511 Ftl cgen abnor four anal $0.00
81512 Ftl cgen abnor five anal $0.00
81519 Oncology ( breast), m RNA cubre**
81599 Unlisted maaa $0.00
$0.00 – no están reconocidos para pago
36 Revisión 1/2017
** Este código está cubierto para proveedores contratados.
Chemistry 82009 - 84999
Los procedimientos definidos en ésta sección determinan la información
clínica o valores según cada una de las metodologías a realizarse en equipos
especializados en química.
Triple-S Salud no reconoce para pago los cálculos matemáticos utilizados,
estos están incluidos en la tarifa del procedimiento para la identificación de
cada analito.
Existe una variedad de procedimientos que se manejan en esta sección, que
incluyen desde pruebas de alcohol, aluminio hasta pruebas de aminoácidos.
Las pruebas para niveles de aminoácidos (82139) y acylglicina (82016,
82017) tienen un límite de 10 al día cada una. Aunque el panel ordenado por
el médico incluya componentes adicionales, no modifica el límite. El pago
incluye todos los componentes adicionales.
Existen varios códigos relacionados con la prueba de aminoácidos (82128,
82131, 82135, 82136 y 82139). Cada uno de estos códigos posee una
descripción de acuerdo a la cantidad de aminoácidos en el panel.
Recomendamos el buen uso de la evaluación en la orden médica para
identificar el código específico.
Existen pruebas en éste rango que se pagan como tarifa global. La tarifa
global nos indica que es inclusiva o completa y no por componente adicional
aunque la descripción del código indique “each”. Entre ellos se menciona la
prueba de carnitine and organic acids.
La prueba de PKU (84030) y Thyroxine requiring elution (eg.neonatal)
(84437) se paga fuera de perdiem, para un recién nacido. La prueba Step
37 Revisión 1/2017
one no tiene código de procedimiento asignado, ni es requerido en las
regulaciones o leyes vigentes.
Los códigos 83013 y 83014 no están cubiertos para los Laboratorios Clínicos.
Ambos procedimientos son realizados en oficinas de gastroenterólogos;
debidamente autorizados y credencializados en Triple-S Salud;
específicamente por el Departamento de Administración de la Red. Existe
política médica en el Portal del Participante relacionada con estos
procedimientos.
El código 82731 Fetal fibronectin, cervicovaginal secretions, semiquantitative;
esta prueba es un marcador efectivo al predecir si la embarazada va a
desarrollar parto espontáneo en un corto periodo de tiempo. Se cubrirá a
intérvalos de dos semanas a partir de la semana 24 a la 34 del embarazo.
La toma de muestra de la prueba de Fibronectina fetal se realiza en
la oficina del médico ginecólogo o en el hospital y será referido al
laboratorio clínico para el procesamiento de la misma. Su tarifa
incluye el procesamiento, materiales y equipo. La persona asegurada
no pagará cantidad alguna por concepto de deducible o coaseguro.
CPT DESCRIPTION FEE
82000 Assay of blood acetaldehyde $17.00
82003 Assay of acetaminophen $40.00
82009 Test for acetone/ketones $1.40
82010 Acetone assay $5.49
82013 Acetylcholinesterase assay $0.00
82016 Acylcarnitines qual $22.37
82017 Acylcarnitines quant $26.57
82024 Assay of acth $98.00
82030 Assay of adp & amp $0.00
82040 Assay of serum albumin $1.50
82042 Assay of urine albumin $4.00
38 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
82043 Microalbumin quantitative $70.00
82044 Microalbumin semiquant $2.50
82045 Albumin ischemia modified $64.09
82075 Assay of breath ethanol $0.00
82085 Assay of aldolase $10.00
82088 Assay of aldosterone $145.26
82103 Alpha-1-antitrypsin total $40.00
82104 Alpha-1-antitrypsin phenotype $0.00
82105 Alpha-fetoprotein serum $30.00
82106 Alpha-fetoprotein amniotic $23.44
82107 Alpha-fetoprotein l3 $0.00
82108 Assay of aluminum $40.00
82128 Amino acids mult qualitative $30.00
82131 Amino acids single quantitative $70.99
82135 Assay aminolevulinic acid $38.00
82136 Amino acids quant 2-5 $25.00
82139 Amino acids quan 6 or more $25.00
82140 Assay of ammonia $18.49
82143 Amniotic fluid scan $10.00
82150 Assay of amylase $10.31
82154 Androstanediol glucuronide $0.00
82157 Assay of androstenedione $122.49
82160 Assay of androsterone $0.00
82163 Assay of angiotensin II $61.49
82164 Angiotensin I enzyme test $61.49
82172 Assay of apolipoprotein $40.00
82175 Assay of arsenic $26.51
82180 Assay of ascorbic acid $50.99
39 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
82190 Atomic absorption $52.99
82205 Assay of barbiturates $21.00
82232 Assay of beta-2 protein $45.49
82239 Bile acids total $35.00
82240 Bile acids cholylglycine $0.00
82247 Bilirubin total $9.00
82248 Bilirubin direct $9.00
82252 Fecal bilirubin test $2.00
82261 Assay of biotinidase $0.00
82270 Occult blood feces $5.00
82271 Occult blood other sources $0.00
82272 Occult bld feces 1-3 tests $0.00
82274 Assay test for blood fecal $25.00
82286 Assay of bradykinin $0.00
82300 Assay of cadmium $58.49
82306 Vitamin d 25 hydroxy $65.00
82308 Assay of calcitonin $113.49
82310 Assay of calcium $7.07
82330 Assay of calcium $38.49
82331 Calcium infusion test $10.23
82340 Assay of calcium in urine $7.49
82355 Calculus analysis qual $30.99
82374 Assay blood carbon dioxide $10.00
82375 Assay carboxyhb quantitative $50.49
82376 Assay carboxyhb qualitative $0.00
82378 Carcinoembryonic antigen $32.00
82379 Assay of carnitine $105.24
82380 Assay of carotene $50.99
40 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
82382 Assay urine catecholamines $103.49
82383 Assay blood catecholamines $130.49
82384 Assay three catecholamines $0.00
82387 Assay of cathepsin-d $0.00
82390 Assay of ceruloplasmin $28.49
82397 Chemiluminescent assay $0.00
82415 Assay of chloramphenicol $0.00
82435 Assay of blood chloride $6.49
82436 Assay of urine chloride $4.00
82438 Assay other fluid chlorides $6.49
82441 Test for chlorohydrocarbons $0.00
82465 Assay bld/serum cholesterol $7.00
82480 Assay serum cholinesterase $0.00
82482 Assay rbc cholinesterase $65.00
82485 Assay chondroitin sulfate $0.00
82486 Gas/liquid chromatography $15.00
82487 Paper chromatography $25.30
82488 Paper chromatography $32.85
82489 Thin layer chromatography $0.00
82491 Chromotography quant sing $63.49
82492 Chromotography quant mult $0.00
82495 Assay of chromium $0.00
82507 Assay of citrate $100.49
82520 Assay of cocaine $0.00
82523 Collagen crosslinks $30.00
82525 Assay of copper $45.49
82528 Assay of corticosterone $0.00
82530 Cortisol free $30.00
41 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
82533 Total cortisol $30.00
82540 Assay of creatine $5.41
82541 Column chromotography qual $0.00
82542 Column chromotography quant $15.00
82543 Column chromotograph/isotope $0.00
82544 Column chromotograph/isotope $0.00
82550 Assay of ck (cpk) $15.00
82552 Assay of cpk in blood $25.00
82553 Creatine mb fraction $33.00
82554 Creatine isoforms $0.00
82565 Assay of creatinine $10.00
82570 Assay of urine creatinine $5.00
82575 Creatinine clearance test $11.00
82585 Assay of cryofibrinogen $0.00
82595 Assay of cryoglobulin $9.99
82600 Assay of cyanide $71.49
82607 Vitamin B-12 $21.49
82608 B-12 binding capacity $0.00
82610 Cystatin c $22.00
82615 Test for urine cystines $29.49
82626 Dehydroepiandrosterone $25.00
82627 Dehydroepiandrosterone $49.00
82633 Desoxycorticosterone $85.00
82634 Deoxycortisol $107.49
82638 Assay of dibucaine number $0.00
82652 Vit d 1 25-dihydroxy $191.49
82656 Pancreatic elastase fecal $12.98
82657 Enzyme cell activity $0.00
42 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
82658 Enzyme cell activity ra $0.00
82664 Electrophoretic test $50.00
82668 Assay of erythropoietin $79.49
82670 Assay of estradiol $60.00
82671 Assay of estrogens $40.00
82672 Assay of estrogen $40.00
82677 Assay of estriol $39.65
82679 Assay of estrone $112.74
82693 Assay of ethylene glycol $0.00
82696 Assay of etiocholanolone $0.00
82705 Fats/lipids feces qualitative $15.00
82710 Fats/lipids feces quantitative $20.00
82715 Assay of fecal fat $0.00
82725 Assay of blood fatty acids $37.00
82726 Long chain fatty acids $40.00
82728 Assay of ferritin $18.49
82731 Assay of fetal fibronectin $175.00
82735 Assay of fluoride $0.00
82746 Assay of folic acid serum $10.00
82747 Assay of folic acid rbc $0.00
82757 Assay of semen fructose $62.99
82759 Assay of rbc galactokinase $0.00
82760 Assay of galactose $10.00
82775 Assay galactose transferase $0.00
82776 Galactose transferase test $0.00
82777 Galectin 3 $0.00
82784 Assay iga/igd/igg/igm each $12.52
82785 Assay of ige $27.00
43 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
82787 Igg 1 2 3 or 4 each $95.00
82800 Blood pH $0.00
82803 Blood gases any combination $27.04
82805 Blood gases w/o2 saturation $30.00
82810 Blood gases o2 sat only $15.20
82820 Hemoglobin-oxygen affinity $0.00
82930 Gastric analy w/ph ea specific $24.00
82938 Gastrin test $0.00
82941 Assay of gastrin $58.49
82943 Assay of glucagon $92.99
82945 Glucose other fluid $5.48
82946 Glucagon tolerance test $0.00
82947 Assay glucose blood quant $6.17
82948 Reagent strip/blood glucose $0.00
82950 Glucose test $8.00
82951 Glucose tolerance test (GTT) $20.00
82952 GTT-added samples $2.00
82955 Assay of G6PD enzyme $11.60
82960 Test for G6PD enzyme $0.00
82962 Glucose blood test $0.00
82963 Assay of glucosidase $0.00
82965 Assay of GDH enzyme $0.00
82977 Assay of GGT $16.00
82978 Assay of glutathione $0.00
82979 Assay rbc glutathione $0.00
82985 Assay of glycated protein $22.99
83001 Assay of gonadotropin (fsh) $29.00
83002 Assay of gonadotropin (lh) $25.00
44 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
83003 Assay growth hormone (hgh) $22.00
83006 Growth stimulation $25.00
83009 H pylori (c-13) blood $180.74
83010 Assay of haptoglobin quant $26.49
83012 Assay of haptoglobins $0.00
83013* H pylori (c-13) breath $94.11
83014* H pylori drug admin $10.98
83015 Heavy metal screen $30.00
83018 Quantitative screen metals $0.00
83020 Hemoglobin electrophoresis $24.40
83021 Hemoglobin chromatography $0.00
83026 Hemoglobin copper sulfate $0.00
83030 Fetal hemoglobin chemical $17.49
83033 Fetal hemoglobin assay qual $17.00
83036 Glycosylated hemoglobin test $17.00
83037 Glycosylated hb home device $0.00
83045 Blood methemoglobin test $0.00
83050 Blood methemoglobin assay $10.00
83051 Assay of plasma hemoglobin $0.00
83060 Blood sulfhemoglobin assay $0.00
83065 Assay of hemoglobin heat $0.00
83068 Hemoglobin stability screen $0.00
83069 Assay of urine hemoglobin $0.00
83070 Assay of hemosiderin qual $7.00
83071 Assay of hemosiderin quant $10.00
83080 Assay of b hexosaminidase $0.00
83088 Assay of histamine $145.00
83090 Assay of homocysteine $26.57
45 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
83150 Assay of homovanillic acid $62.74
83491 Assay of corticosteroids 17 $17.96
83497 Assay of 5-hiaa $27.00
83498 Assay of progesterone 17-d $97.49
83499 Assay of progesterone 20- $0.00
83500 Assay free hydroxyproline $129.24
83505 Assay total hydroxyproline $0.00
83516 Immunoassay nonantibody $60.00
83518 Immunoassay dipstick $70.00
83519 Ria nonantibody $100.00
83520 Immunoassay quant nos nonab $0.00
83525 Assay of insulin $18.49
83527 Assay of insulin $0.00
83528 Assay of intrinsic factor $0.00
83540 Assay of iron $7.00
83550 Iron binding test $17.00
83570 Assay of idh enzyme $98.49
83582 Assay of ketogenic steroids $56.49
83586 Assay 17- ketosteroids $14.00
83593 Fractionation ketosteroids $20.00
83605 Assay of lactic acid $38.49
83615 Lactate (LD) (LDH) enzyme $7.27
83625 Assay of ldh enzymes $23.48
83630 Lactoferrin fecal (qualitative) $12.98
83631 Lactoferrin fecal (quantitative) $0.00
83632 Placental lactogen $90.99
83633 Test urine for lactose $9.00
83634 Assay of urine for lactose $20.00
46 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
83655 Assay of lead $36.49
83661 L/s ratio fetal lung $23.49
83662 Foam stability fetal lung $0.00
83663 Fluoro polarize fetal lung $0.00
83664 Lamellar bdy fetal lung $0.00
83670 Assay of lap enzyme $46.49
83690 Assay of lipase $8.49
83695 Assay of lipoprotein(a) $0.00
83698 Assay lipoprotein pla2 $0.00
83700 Lipopro bld electrophoretic $21.00
83701 Lipoprotein bld hr fraction $45.00
83704 Lipoprotein bld by nmr $0.00
83718 Assay of lipoprotein $16.00
83719 Assay of blood lipoprotein $16.00
83721 Assay of blood lipoprotein $13.33
83727 Assay of lrh hormone $25.00
83735 Assay of magnesium $9.36
83775 Assay malate dehydrogenase $0.00
83785 Assay of manganese $0.00
83788 Mass spectrometry qual $0.00
83789 Mass spectrometry quant $27.60
83825 Assay of mercury $55.84
83835 Assay of metanephrines $69.74
83857 Assay of methemalbumin $0.00
83861 Microfluid analy tears $0.00
83864 Mucopolysaccharides $30.00
83872 Assay synovial fluid mucin $6.09
83873 Assay of csf protein $87.24
47 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
83874 Assay of myoglobin $21.04
83876 Assay myeloperoxidase $0.00
83880 Assay of natriuretic peptide $50.00
83883 Assay nephelometry not spec $19.00
83885 Assay of nickel $0.00
83915 Assay of nucleotidase $42.24
83916 Oligoclonal bands $34.00
83918 Organic acids total quant $135.00
83919 Organic acids qual each $26.00
83921 Organic acid single quant $0.00
83930 Assay of blood osmolality $15.00
83935 Assay of urine osmolality $17.60
83937 Assay of osteocalcin $98.74
83945 Assay of oxalate $30.00
83970 Assay of parathormone $90.00
83986 Assay ph body fluid nos $2.00
83987 Exhaled breath condensate $0.00
83992 Assay for phencyclidine $0.00
83993 Assay for calprotectin fecal $0.00
84030 Assay of blood pku $12.49
84035 Assay of phenylketones $0.00
84060 Assay acid phosphatase $7.49
84066 Assay prostate phosphatase $18.00
84075 Assay alkaline phosphatase $7.00
84078 Assay alkaline phosphatase $0.00
84080 Assay alkaline phosphatases $26.00
84081 Assay phosphatidylglycerol $35.00
84085 Assay of rbc pg6d enzyme $0.00
48 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
84087 Assay phosphohexose enzymes $0.00
84100 Assay of phosphorus $7.00
84105 Assay of urine phosphorus $6.49
84106 Test for porphobilinogen $4.00
84110 Assay of porphobilinogen $12.00
84119 Test urine for porphyrins $3.00
84120 Assay of urine porphyrins $37.76
84126 Assay of feces porphyrins $38.00
84127 Assay of feces porphyrins $18.00
84132 Assay of serum potassium $10.00
84133 Assay of urine potassium $7.00
84134 Assay of prealbumin $22.00
84135 Assay of pregnanediol $50.00
84138 Assay of pregnanetriol $97.49
84140 Assay of pregnenolone $30.00
84143 Assay of 17-hydroxypregneno $56.25
84144 Assay of progesterone $38.00
84145 Procalcitonin (pct) $0.00
84146 Assay of prolactin $30.00
84150 Assay of prostaglandin $0.00
84152 Assay of PSA complexed $0.00
84153 Assay of PSA total $35.00
84154 Assay of PSA free $35.00
84155 Assay of protein serum $6.49
84156 Assay of protein urine $6.49
84157 Assay of protein other $6.49
84160 Assay of protein any source $0.00
84163 Pappa serum $28.42
49 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
84165 Protein e-phoresis serum $14.35
84166 Protein e-phoresis/urine/csf $35.93
84181 Western blot test $0.00
84182 Protein western blot test $0.00
84202 Assay RBC protoporphyrin $22.00
84203 Test RBC protoporphyrin $14.00
84206 Assay of proinsulin $0.00
84207 Assay of vitamin B-6 $149.74
84210 Assay of pyruvate $57.24
84220 Assay of pyruvate kinase $0.00
84228 Assay of quinine $0.00
84233 Assay of estrogen $183.49
84234 Assay of progesterone $183.49
84235 Assay of endocrine hormone $0.00
84238 Assay non endocrine receptor $153.49
84244 Assay of renin $80.74
84252 Assay of vitamin B-2 $0.00
84255 Assay of selenium $0.00
84260 Assay of serotonin $137.24
84270 Assay of sex hormone globul $15.00
84275 Assay of sialic acid $0.00
84285 Assay of silica $0.00
84295 Assay of serum sodium $8.00
84300 Assay of urine sodium $6.00
84302 Assay of sweat sodium $0.00
84305 Assay of somatomedin $141.49
84307 Assay of somatostatin $28.00
84311 Spectrophotometry $43.49
50 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
84315 Body fluid specific gravity $0.00
84375 Chromatogram assay sugars $0.00
84376 Sugars single qual $0.00
84377 Sugars multiple qual $0.00
84378 Sugars single quant $0.00
84379 Sugars multiple quant $0.00
84392 Assay of urine sulfate $0.00
84402 Assay of free testosterone $63.49
84403 Assay of total testosterone $37.64
84410 Testosterone; bio-available $0.00
84425 Assay of vitamin B-1 $80.00
84430 Assay of thiocyanate $68.49
84431 Thromboxane urine $0.00
84432 Assay of thyroglobulin $25.00
84436 Assay of total thyroxine $10.00
84437 Assay of neonatal thyroxine $15.49
84439 Assay of free thyroxine $19.49
84442 Assay of thyroid activity $59.74
84443 Assay thyroid stim hormone $30.00
84445 Assay of tsi globulin $70.00
84446 Assay of vitamin E $62.74
84449 Assay of transcortin $0.00
84450 Transferase (AST) (SGOT) $8.00
84460 Alanine amino (ALT) (SGPT) $8.00
84466 Assay of transferrin $30.00
84478 Assay of triglycerides $15.00
84479 Assay of thyroid (T3 or T4) $10.00
84480 Assay triiodothyronine (T3) $25.40
51 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
84481 Free assay (FT-3) $48.49
84482 T3 reverse $40.00
84484 Assay of troponin quant $25.00
84485 Assay duodenal fluid trypsin $5.00
84488 Test feces for trypsin $0.00
84490 Assay of feces for trypsin $0.00
84510 Assay of tyrosine $0.00
84512 Assay of troponin qual $20.00
84520 Assay of urea nitrogen $8.00
84525 Urea nitrogen semi-quant $0.00
84540 Assay of urine/urea-n $4.00
84545 Urea-N clearance test $11.99
84550 Assay of blood/uric acid $8.00
84560 Assay of urine/uric acid $6.99
84577 Assay of feces/urobilinogen $60.49
84578 Test urine urobilinogen $6.49
84580 Assay of urine urobilinogen $60.49
84583 Assay of urine urobilinogen $4.00
84585 Assay of urine vma $19.49
84586 Assay of vip $162.49
84588 Assay of vasopressin $162.49
84590 Assay of vitamin A $75.74
84591 Assay of nos vitamin $0.00
84597 Assay of vitamin K $20.00
84600 Assay of volatiles $52.99
84620 Xylose tolerance test $12.53
84630 Assay of zinc $45.49
84681 Assay of C-peptide $71.24
52 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
84702 Chorionic gonadotropin test $29.00
84703 Chorionic gonadotropin assay $15.00
84704 Hcg free betachain test $24.00
84830 Ovulation tests $0.00
84999 Clinical chemistry test $0.00
Hematology and Coagulation 85002 – 85999
En ésta sección se detallan procedimientos relacionados a hemoglobina,
hematocrito, procesos de coagulación y factores de coagulación.
Los procedimientos de niveles de viscosidad no se pagan por separado,
debido a que, al igual que los niveles de volúmenes, la tarifa de la prueba
incluye los mismos.
Existen códigos en ésta sección que pueden ser utilizados para varios
procedimientos a la vez. Las reglas de pago estándares establecen el uso de
modificadores para distinguir una prueba de la otra. Su uso se ha informado
en cartas circulares.
El codigo 85732 es utilizado en Triple-S Salud para la prueba de Lupus
anticoagulant. Anteriormente se solicitaba esta prueba como Lupus panel o
Lupus analyzer. Este nombre cayó en desuso. Actualmente, el panel de
lupus no posee código en el Current Procedural Terminology, revisión del
2014 (CPT 2015).
Por esto, efectivo el 1 de octubre de 2004, dicho panel no se
reconoce para pago. Los anticuerpos antinucleares se facturarán
individualmente según sean ordenados por el médico.
CPT DESCRIPTION FEE
85002 Bleeding time test $5.04
85004 Automated diff wbc count $0.00
85007 Bl smear w/diff wbc count $2.50
53 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
85008 Bl smear w/o diff wbc count $5.49
85009 Manual diff wbc count b-coat $9.00
85013 Spun microhematocrit $6.31
85014 Hematocrit $6.55
85018 Hemoglobin $6.55
85025 Complete cbc w/auto diff wbc $9.00
85027 Complete cbc automated $6.00
85032 Manual cell count each $5.00
85041 Automated rbc count $7.20
85044 Manual reticulocyte count $5.00
85045 Automated reticulocyte count $0.00
85046 Reticyte/hgb concentrate $0.00
85048 Automated leukocyte count $3.00
85049 Automated platelet count $5.00
85055 Reticulated platelet assay $0.00
85130 Chromogenic substrate assay $0.00
85170 Blood clot retraction $5.54
85175 Blood clot lysis time $0.00
85210 Clot factor ii prothrom spec $11.12
85220 Blood clot factor v test $118.99
85230 Clot factor vii proconvertin $27.00
85240 Clot factor viii ahg 1 stage $123.49
85244 Clot factor viii reltd antgn $123.24
85245 Clot factor viii vw ristoctn $92.99
85246 Clot factor viii vw antigen $32.00
85247 Clot factor viii multimetric $35.00
85250 Clot factor ix ptc/chrstmas $122.99
85260 Clot factor x stuart-power $25.00
85270 Clot factor xi pta $25.00
54 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
85280 Clot factor xii hageman $28.00
85290 Clot factor xiii fibrin stab $25.00
85291 Clot factor xiii fibrin scrn $10.00
85292 Clot factor fletcher fact $30.00
85293 Clot factor wght kininogen $30.00
85300 Antithrombin iii activity $64.49
85301 Antithrombin iii antigen $0.00
85302 Clot inhibit prot c antigen $18.00
85303 Clot inhibit prot c activity $115.49
85305 Clot inhibit prot s total $126.24
85306 Clot inhibit prot s free $25.00
85307 Assay activated protein c $0.00
85335 Factor inhibitor test $51.99
85337 Thrombomodulin $0.00
85345 Coagulation time lee & white $5.00
85347 Coagulation time activated $0.00
85348 Coagulation time otr method $6.54
85360 Euglobulin lysis $7.54
85362 Fibrin degradation products $35.00
85366 Fibrinogen test $0.00
85370 Fibrinogen test $0.00
85378 Fibrin degrade semiquant $30.00
85379 Fibrin degradation quant $0.00
85380 Fibrin degradj d-dimer $0.00
85384 Fibrinogen activity $38.49
85385 Fibrinogen antigen $8.49
85390 Fibrinolysins screen i&r $0.00
85396 Clotting assay whole blood $0.00
55 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
85397 Clotting funct activity $0.00
85400 Fibrinolytic plasmin $0.00
85410 Fibrinolytic antiplasmin $0.00
85415 Fibrinolytic plasminogen $0.00
85420 Fibrinolytic plasminogen $138.00
85421 Fibrinolytic plasminogen $0.00
85441 Heinz bodies direct $0.00
85445 Heinz bodies induced $0.00
85460 Hemoglobin fetal $0.00
85461 Hemoglobin fetal $0.00
85475 Hemolysin acid $0.00
85520 Heparin assay $0.00
85525 Heparin neutralization $0.00
85530 Heparin-protamine tolerance $0.00
85536 Iron stain peripheral blood $0.00
85540 WBC alkaline phosphatase $22.49
85547 RBC mechanical fragility $0.00
85549 Muramidase $78.24
85555 RBC osmotic fragility $0.00
85557 RBC osmotic fragility $0.00
85576 Blood platelet aggregation $112.00
56 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
85597 Phospholipid pltlt neutraliz $0.00
85598 Hexagnal phosph pltlt neutrl $0.00
85610 Prothrombin time $9.00
85611 Prothrombin test $8.54
85612 Viper venom prothrombin time $39.00
85613 Russell viper venom diluted $0.00
85635 Reptilase test $0.00
85651 RBC sed rate nonautomated $7.00
85652 RBC sed rate automated $7.00
85660 RBC sickle cell test $5.49
85670 Thrombin time plasma $9.00
85675 Thrombin time titer $0.00
85705 Thromboplastin inhibition $0.00
85730 Thromboplastin time partial $10.00
85732 Thromboplastin time partial $75.00
85810 Blood viscosity examination $0.00
85999 Hematology procedure $0.00
$0.00 – No están reconocidos para pago
Immunology 86000 – 86804
En ésta sección se detallan los códigos relacionados con el HIV, sífilis,
complementos, anti-CCP, alérgenos y hepatitis.
La prueba 86003 (alérgenos) posee un límite de 11 al día. Las pruebas
adicionales no proceden para pago.
57 Revisión 1/2017
El código 86580 es la prueba de tuberculosis; no está cubierta en laboratorios.
Es una prueba médica.
CPT DESCRIPTION FEE
86000 Agglutinins febrile antigen $20.00
86001 Allergen specific igg $0.00
86003 Allergen specific IgE $8.36
86005 Allergen specific IgE $0.00
86021 WBC antibody identification $0.00
86022 Platelet antibodies $50.00
86023 Immunoglobulin assay $0.00
86038 Antinuclear antibodies $25.00
86039 Antinuclear antibodies (ANA) $30.00
86060 Antistreptolysin o titer $8.00
86063 Antistreptolysin o screen $0.00
86077 Phys blood bank serv xmatch $0.00
86078 Phys blood bank serv reactj $0.00
86079 Phys blood bank serv authrj $0.00
86140 C-reactive protein $4.00
86141 C-reactive protein hs $18.09
86146 Beta-2 glycoprotein antibody $38.54
86147 Cardiolipin antibody ea ig $33.50
86148 Anti-phospholipid antibody $25.44
86152 Cell enumeration & id $0.00
86153 Cell enumeration phys interp $0.00
86155 Chemotaxis assay $0.00
86156 Cold agglutinin screen $11.00
58 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
86157 Cold agglutinin titer $13.00
86160 Complement antigen $19.13
86161 Complement/function activity $33.90
86162 Complement total (ch50) $85.24
86171 Complement fixation each $15.00
86185 Counterimmunoelectrophoresis $75.00
86200 CCP antibody $21.00
86215 Deoxyribonuclease antibody $18.51
86225 DNA antibody native $31.00
86226 DNA antibody single strand $18.00
86235 Nuclear antigen antibody $53.94
86243 Fc receptor $0.00
86255 Fluorescent antibody screen $34.04
86256 Fluorescent antibody titer $34.04
86277 Growth hormone antibody $0.00
86280 Hemagglutination inhibition $20.00
86294 Immunoassay tumor qual $0.00
86300 Immunoassay tumor CA 15-3 $39.83
86301 Immunoassay tumor CA 19-9 $39.83
86304 Immunoassay tumor CA 125 $39.83
86305 Human epididymis protein 4 $0.00
86308 Heterophile antibody screen $6.00
86309 Heterophile antibody titer $7.99
86310 Heterophile antibody absrbj $0.00
86316 Immunoassay tumor other $39.83
86317 Immunoassay infectious agent $88.78
86318 Immunoassay infectious agent $0.00
86320 Serum immunoelectrophoresis $40.00
86325 Other immunoelectrophoresis $33.49
59 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
86327 Immunoelectrophoresis assay $0.00
86329 Immunodiffusion nes $0.00
86331 Immunodiffusion ouchterlony $16.75
86332 Immune complex assay $80.74
86334 Immunofix e-phoresis serum $31.64
86335 Immunfix e-phorsis/urine/csf $50.73
86336 Inhibin A $110.00
86337 Insulin antibodies $110.49
86340 Intrinsic factor antibody $70.99
86341 Islet cell antibody $80.74
86343 Leukocyte histamine release $0.00
86344 Leukocyte phagocytosis $0.00
86352 Cell function assay w/stim $0.00
86353 Lymphocyte transformation $201.49
86355 B cells total count $0.00
86356 Mononuclear cell antigen $0.00
86357 Nk cells total count $0.00
86359 T cells total count $55.70
86360 T cell absolute count/ratio $40.00
86361 T cell absolute count $40.00
86367 Stem cells total count $0.00
86376 Microsomal antibody each $25.00
86378 Migration inhibitory factor $0.00
86382 Neutralization test viral $0.00
60 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
86384 Nitroblue tetrazolium dye $25.00
86386 Nuclear matrix protein 22 $0.00
86403 Particle agglut antbdy scrn $65.00
86406 Particle agglut antbdy titr $0.00
86430 Rheumatoid factor test qual $5.00
86431 Rheumatoid factor quant $8.00
86480 Tb test cell immun measure $0.00
86481 Tb ag response t-cell susp $0.00
86580 TB intradermal test $0.00
86590 Streptokinase antibody $0.00
86592 Syphilis test non-trep qual $11.74
86593 Syphilis test non-trep quant $8.00
86602 Antinomyces antibody $0.00
86603 Adenovirus antibody $66.74
86606 Aspergillus antibody $56.24
86609 Bacterium antibody $0.00
86611 Bartonella antibody $33.49
86612 Blastomyces antibody $0.00
86615 Bordetella antibody $40.19
86617 Lyme disease antibody $0.00
86618 Lyme disease antibody $68.49
86619 Borrelia antibody $135.00
86622 Brucella antibody $0.00
86625 Campylobacter antibody $0.00
86628 Candida antibody $0.00
86631 Chlamydia antibody $47.00
86632 Chlamydia IgM antibody $47.00
61 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
86635 Coccidioides antibody $0.00
86638 Q fever antibody $0.00
86641 Cryptococcus antibody $40.89
86644 CMV antibody $21.54
86645 CMV antibody IgM $29.00
86648 Diphtheria antibody $0.00
86651 Encephalitis californ antbdy $0.00
86652 Encephaltis east eqne anbdy $0.00
86653 Encephaltis st louis antbody $0.00
86654 Encephaltis west eqne antbdy $0.00
86658 Enterovirus antibody $129.05
86663 Epstein-barr antibody $30.70
86664 Epstein-barr nuclear antigen $75.00
86665 Epstein-barr capsid vca $92.00
86666 Ehrlichia antibody $0.00
86668 Francisella tularensis $0.00
86671 Fungus nes antibody $0.00
86674 Giardia lamblia antibody $65.00
86677 Helicobacter pylori antibody $103.00
86682 Helminth antibody $10.00
86684 Haemophilus influenza antibody $0.00
86687 HTLV-I antibody $13.00
86688 HTLV-II antibody $21.00
86689 HTLV /HIV confirmj antibody $60.00
86692 Hepatitis delta agent antibody $95.00
62 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
86694 Herpes simplex nes antibody $23.38
86695 Herpes simplex type 1 test $18.88
86696 Herpes simplex type 2 test $18.49
86698 Histoplasma antibody $51.21
86701 Hiv-1antibody $30.00
86702 Hiv-2 antibody $30.00
86703 Hiv-1/hiv-2 1 result antibody $30.00
86704 Hep B core antibody total $19.97
86705 Hep B core antibody IgM $25.49
86706 Hep B surface antibody $20.00
86707 Hepatitis be antibody $26.00
86708 Hepatitis a total antibody $23.49
86709 Hepatitis a IgM antibody $30.00
86710 Influenza virus antibody $146.49
86711 John Cunningham antibody $0.00
86713 Legionella antibody $99.49
86717 Leishmania antibody $0.00
86720 Leptospira antibody $56.24
86723 Listeria monocytogenes $0.00
86727 Lymph choriomeningitis ab $0.00
86729 Lympho venereum antibody $0.00
86732 Mucormycosis antibody $0.00
86735 Mumps antibody $49.49
86738 Mycoplasma antibody $67.86
86741 Neisseria meningitidis $0.00
86744 Nocardia antibody $0.00
63 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
86747 Parvovirus antibody $0.00
86750 Malaria antibody $0.00
86753 Protozoa antibody nos $30.00
86756 Respiratory virus antibody $50.00
86757 Rickettsia antibody $0.00
86759 Rotavirus antibody $28.49
86762 Rubella antibody $15.23
86765 Rubeola antibody $38.00
86768 Salmonella antibody $0.00
86771 Shigella antibody $0.00
86774 Tetanus antibody $0.00
86777 Toxoplasma antibody $20.38
86778 Toxoplasma antibody IgM $43.00
86780 Treponema pallidum $20.57
86784 Trichinella antibody $0.00
86787 Varicella-zoster antibody $60.00
86788 West nile virus ab IgM $0.00
86789 West nile virus antibody $20.25
86790 Virus antibody nos $33.49
86793 Yersinia antibody $130.00
86800 Thyroglobulin antibody $33.66
86803 Hepatitis C ab test $38.00
86804 Hep C ab test confirm $0.00
$0.00 – no están reconocidos para pago
Tissue Typing 86805 – 86849
64 Revisión 1/2017
En ésta sección se detallan los códigos asociados a HLA (Human Leukocyte
Antigen). Este tipo de procedimiento se realiza a donantes o recipientes de
órganos.
Es importante que el laboratorio clínico valide la cubierta del asegurado debido a
que sólo cubre a pacientes trasplantados o con cubierta para trasplantes.
Los códigos del 86812 – 86849 no están cubiertos ya que no se reconocen para
pago.
CPT DESCRIPTION FEE
86805 Lymphocytotoxicity assay $0.00
86806 Lymphocytotoxicity assay $0.00
86807 Cytotoxic antibody screening $0.00
86808 Cytotoxic antibody screening $0.00
86812 Hla typing a b $87.24
86813 Hla typing a b or c $0.00
86816 Hla typing dr/dq $0.00
86817 Hla typing dr/dq $0.00
86821 Lymphocyte culture mixed $0.00
86822 Lymphocyte culture primed $0.00
86825 Hla x-math non-cytotoxic $0.00
86826 Hla x-match noncytotoxc addl $0.00
86828 Hla class i&ii antibody qualitative $0.00
86829 Hla class i/ii antibody qualitative $0.00
86830 Hla class i phenotype qualitative $0.00
86831 Hla class ii phenotype qualitative $0.00
86832 Hla class i high defin qualitative $0.00
86833 Hla class ii high defin qualitative $0.00
86834 Hla class i semiquant panel $0.00
65 Revisión 1/2017
Microbiology 87003 – 87999
En ésta sección se detallan los códigos relacionados a: cultivos, agentes
infecciosos, influenza, chlamydia, human papillomavirus y hepatitis C.
Si el médico solicita una prueba de Rapid Test** para la prueba de influenza; el
laboratorio puede utilizar los siguientes códigos; tomando en cuenta el
manufacturero y/o metodología que están utilizando.
87400 - Influenza, A or B, each
87804 - Influenza
Si por el contrario, el médico solicita otro tipo de metodología para pruebas de
influenza; Triple-S Salud posee una gran cantidad de códigos que describen el servicio
realizado, tales como:
87798 - Infectious agent detection by nucleic acid (DNA or RNA) not
otherwise specified; direct probe technique, each organism; amplified probe
technique, each organism
87275 - Influenza B Virus
87276 - Influenza A Virus
86710 - Antibody; influenza virus
No se consideran para pago los siguientes códigos: 87501, 87502 y 87503.
La prueba de Influenza A or B each con el CPT 87400; se utiliza cuando se
realiza para la detección del antígeno por el método de inmunoensayo y la
técnica de Multiple steps. La tarifa de este procedimiento incluirá toma de
muestra, procesamiento, materiales y equipo.
CPT DESCRIPTION FEE
86835 Hla class ii semiquant panel $0.00
86849 Immunology procedure $0.00
$0.00 – no están reconocidos para pago
66 Revisión 1/2017
El código 87389 fue efectivo desde el 1 de mayo de 2015, ya que el Departamento de
Salud por la Orden Administrativa 336, ordenó establecer este otro procedimiento de
HIV para el diagnóstico de la infección del virus de inmunodeficiencia humana.
CPT DESCRIPTION FEE
87003 Small animal inoculation $0.00
87015 Specimen infect agnt concntj $0.00
87040 Blood culture for bacteria $25.00
87045 Feces culture aerobic bact $21.00
87046 Stool cultr aerobic bact ea $13.18
87070 Culture othr specimn aerobic $21.00
87071 Culture aerobic quant other $65.00
87073 Culture bacteria anaerobic $16.18
87075 Cultr bacteria except blood $13.22
87076 Culture anaerobe ident each $20.00
87077 Culture aerobic identify $0.00
87081 Culture screen only $23.50
87084 Culture of specimen by kit $15.03
87086 Urine culture/colony count $7.00
87088 Urine bacteria culture $23.00
87101 Skin fungi culture $0.00
87102 Fungus isolation culture $0.00
87103 Blood fungus culture $0.00
87106 Fungi identification yeast $21.00
87107 Fungi identification mold $0.00
87109 Mycoplasma $78.49
87110 Chlamydia culture $86.99
87116 Mycobacteria culture $21.00
67 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87118 Mycobacteric identification $0.00
87140 Culture type immunofluoresc $40.00
87143 Culture typing glc/hplc $0.00
87147 Culture type immunologic $0.00
87149 Dna/rna direct probe $0.00
87150 Dna/rna amplified probe $0.00
87152 Culture type pulse field gel $0.00
87153 Dna/rna sequencing $0.00
87158 Culture typing added method $10.31
87164 Dark field examination $0.00
87166 Dark field examination $0.00
87168 Macroscopic exam arthropod $0.00
87169 Macroscopic exam parasite $0.00
87172 Pinworm exam $15.73
87177 Ova and parasites smears $9.10
87181 Microbe susceptible diffuse $8.29
87184 Microbe susceptible disk $0.00
87185 Microbe susceptible enzyme $9.64
87186 Microbe susceptible mic $0.00
87187 Microbe susceptible mlc $0.00
87188 Microbe suscept macrobroth $0.00
87190 Microbe suscept mycobacteri $60.74
87197 Bactericidal level serum $0.00
68 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87205 Smear gram stain $5.77
87206 Smear fluorescent/acid stai $8.49
87207 Smear special stain $6.39
87209 Smear complex stain $0.00
87210 Smear wet mount saline/ink $3.00
87220 Tissue exam for fungi $6.49
87230 Assay toxin or antitoxin $43.49
87250 Virus inoculate eggs/animal $0.00
87252 Virus inoculation tissue $48.00
87253 Virus inoculate tissue addl $0.00
87254 Virus inoculation shell via $0.00
87255 Genet virus isolate hsv $0.00
87260 Adenovirus ag if $18.22
87265 Pertussis ag if $34.00
87267 Enterovirus antibody dfa $0.00
87269 Giardia ag if $0.00
87270 Chlamydia trachomatis ag if $18.22
87271 Cytomegalovirus dfa $0.00
87272 Cryptosporidium ag if $18.22
87273 Herpes simplex 2 ag if $18.22
87274 Herpes simplex 1 ag if $18.22
87275 Influenza b ag if $38.00
87276 Influenza a ag if $29.75
87277 Legionella micdadei ag if $0.00
87278 Legion pneumophilia ag if $18.22
87279 Parainfluenza ag if $0.00
69 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87280 Respiratory syncytial ag if $0.00
87281 Pneumocystis carinii ag if $0.00
87283 Rubeola ag if $0.00
87285 Treponema pallidum ag if $15.22
87290 Varicella zoster ag if $18.22
87299 Antibody detection nos if $18.22
87300 Ag detection polyval if $0.00
87301 Adenovirus ag eia $0.00
87305 Aspergillus ag eia $0.00
87320 Chylmd trach ag eia $0.00
87324 Clostridium ag eia $0.00
87327 Cryptococcus neoform ag eia $0.00
87328 Cryptosporidium ag eia $0.00
87329 Giardia ag eia $0.00
87332 Cytomegalovirus ag eia $0.00
87335 E coli 0157 ag eia $0.00
87336 Entamoeb hist dispr ag eia $0.00
87337 Entamoeb hist group ag eia $0.00
87338 H pylori stool eia $23.00
87339 H pylori ag eia $0.00
87340 Hepatitis B surface ag eia $13.49
87341 Hepatitis B surface ag eia $0.00
70 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87350 Hepatitis be ag eia $26.00
87380 Hepatitis delta ag eia $0.00
87385 Histoplasma capsul ag eia $0.00
87389 Hiv-1 ag w/hiv-1 & hiv-2 ab $33.00
87390 Hiv-1 ag eia $0.00
87391 Hiv-2 ag eia $0.00
87400 Influenza a/b ag eia $25.00
87420 Resp syncytial ag eia $0.00
87425 Rotavirus ag eia $0.00
87427 Shiga-like toxin ag eia $0.00
87430 Strep a ag eia $0.00
87449 Ag detect nos eia mult $0.00
87450 Ag detect nos eia single $0.00
87451 Ag detect polyval eia mult $0.00
87470 Bartonella dna dir probe $0.00
87471 Bartonella dna amp probe $0.00
87472 Bartonella dna quantitative $0.00
87475 Lyme dis dna dir probe $0.00
87476 Lyme dis dna amp probe $120.00
87477 Lyme dis dna quant $0.00
87480 Candida dna dir probe $0.00
71 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87481 Candida dna amp probe $0.00
87482 Candida dna quantitative $0.00
87483 Infectious agent detection; central
nervous system pathogen
$0.00
87485 Chylmd pneum dna dir probe $0.00
87486 Chylmd pneum dna amp probe $0.00
87487 Chylmd pneum dna quantitative $0.00
87490 Chylmd trach dna dir probe $32.00
87491 Chylmd trach dna amp probe $32.00
87492 Chylmd trach dna quant $0.00
87493 C diff amplified probe $0.00
87495 Cytomeg dna dir probe $0.00
87496 Cytomeg dna amp probe $0.00
87497 Cytomeg dna quant $59.85
87498 Enterovirus probe&revrs trns $0.00
87500 Vanomycin dna amp probe $0.00
87501 Influenza dna amp prob 1+ $0.00
87502 Influenza dna amp probe $0.00
87503 Influenza dna amp prob addl $0.00
87505 Infectious agent detection $52.00
87506 Infectious agent detection $52.00
87507 Infectious agent detection $52.00
72 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87510 Gardner vag dna dir probe $0.00
87511 Gardner vag dna amp probe $0.00
87512 Gardner vag dna quantitative $0.00
87515 Hepatitis b dna dir probe $0.00
87516 Hepatitis b dna amp probe $52.00
87517 Hepatitis b dna quantitative $165.00
87520 Hepatitis c rna dir probe $0.00
87521 Hepatitis c probe&rvrs trnsc $52.04
87522 Hepatitis c revrs trnscrpj $193.00
87525 Hepatitis g dna dir probe $0.00
87526 Hepatitis g dna amp probe $0.00
87527 Hepatitis g dna quant $0.00
87528 Hsv dna dir probe $0.00
87529 Hsv dna amp probe $0.00
87530 Hsv dna quantitative $0.00
87531 Hhv-6 dna dir probe $0.00
87532 Hhv-6 dna amp probe $0.00
87533 Hhv-6 dna quantitative $0.00
87534 Hiv-1 dna dir probe $0.00
87535 Hiv-1 probe&reverse trnscrpj $0.00
87536 Hiv-1 quant&revrse trnscrpj $190.00
87537 Hiv-2 dna dir probe $0.00
73 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87538 Hiv-2 probe&revrse trnscripj $0.00
87539 Hiv-2 quant&revrse trnscripj $0.00
87540 Legion pneumo dna dir prob $0.00
87541 Legion pneumo dna amp prob $0.00
87542 Legion pneumo dna quant $0.00
87550 Mycobacteria dna dir probe $0.00
87551 Mycobacteria dna amp probe $0.00
87552 Mycobacteria dna quantitative $0.00
87555 M.tuberculo dna dir probe $0.00
87556 M.tuberculo dna amp probe $0.00
87557 M.tuberculo dna quantitative $0.00
87560 M.avium-intra dna dir prob $0.00
87561 M.avium-intra dna amp prob $0.00
87562 M.avium-intra dna quant $0.00
87580 M.pneumon dna dir probe $0.00
87581 M.pneumon dna amp probe $0.00
87582 M.pneumon dna quantitative $0.00
87590 N.gonorrhoeae dna dir prob $32.00
87591 N.gonorrhoeae dna amp prob $32.00
87592 N.gonorrhoeae dna quantitative $0.00
87623 Human Papilloma virus $52.00
74 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87624 Human Papilloma virus $52.00
87625 Human Papilloma virus $52.00
87631 Resp virus 3-11 targets $0.00
87632 Resp virus 6-11 targets $0.00
87633 Resp virus 12-25 targets $0.00
87640 Staph a dna amp probe $0.00
87641 Mr-staph dna amp probe $0.00
87650 Strep a dna dir probe $0.00
87651 Strep a dna amp probe $0.00
87652 Strep a dna quant $0.00
87653 Strep b dna amp probe $0.00
87660 Trichomonas vagin dir probe $0.00
87661 Trichomonas vaginalis , amplified $50.87
87797 Detect agent nos dna dir $20.00
87798 Detect agent nos dna amp $52.00
87799 Detect agent nos dna quantitative $0.00
87800 Detect agnt mult dna direc $0.00
87801 Detect agnt mult dna ampli $0.00
87802 Strep b assay w/optic $0.00
87803 Clostridium toxin a w/optic $0.00
87804 Influenza assay w/optic $18.90
75 Revisión 1/2017
CPT DESCRIPTION FEE
87806 HIV antigen $18.90
87807 Rsv assay w/optic $95.86
87808 Trichomonas assay w/optic $0.00
87809 Adenovirus assay w/optic $18.00
87810 Chylmd trach assay w/optic $0.00
87850 N. gonorrhoeae assay w/optic $0.00
87880 Strep a assay w/optic $18.22
87899 Agent nos assay w/optic $0.00
87900 Phenotype infect agent drug $0.00
87901 Genotype dna hiv reverse t $200.00
87902 Genotype dna/rna hep c $200.00
87903 Phenotype dna hiv w/culture $685.72
87904 Phenotype dna hiv w/clt add $0.00
87905 Sialidase enzyme assay $0.00
87906 Genotype dna/rna hiv $0.00
87910 Genotype cytomegalovirus $0.00
87912 Genotype dna hepatitis b $0.00
87999 Microbiology procedure $0.00
Cytogenetic Studies 88230 – 88299
Estos procedimientos pueden realizarse en laboratorios clínicos como en
laboratorios de patologías; depende del espécimen. Si el espécimen está
relacionado con sangre y/o plasma; pertenece la realización al laboratorio
clínico. De lo contrario, si es tejido o líquido amniótico es el laboratorio de
patología.
76 Revisión 1/2017
La tarifa incluye procedimientos cromosómicos de alta complejidad y la
cantidad de células que pueden conllevar el estudio.
Se pueden utilizar varios a la vez; como por ejemplo para la prueba de
kariotipo, los códigos a utilizarse son 88230, 88262 y 88271.
CPT DESCRIPTION FEE
88230 Tissue culture lymphocyte $413.49
88235 Tissue culture placenta $568.49
88237 Tissue culture bone marrow $213.49
88245 Chromosome analysis 20-25 $0.00
88248 Chromosome analysis 50-100 $0.00
88249 Chromosome analysis 100 $0.00
88261 Chromosome analysis 5 $0.00
88262 Chromosome analysis 15-20 $177.14
88263 Chromosome analysis 45 $0.00
88264 Chromosome analysis 20-25 $0.00
88267 Chromosome analys placenta $251.17
88269 Chromosome analys amniotic $0.00
88271 Cytogenetics dna probe $50.00
88272 Cytogenetics 3-5 $0.00
88273 Cytogenetics 10-30 $0.00
88274 Cytogenetics 25-99 $0.00
88275 Cytogenetics 100-300 $0.00
88280 Chromosome karyotype study $0.00
88283 Chromosome banding study $0.00
88285 Chromosome count additional $0.00
88289 Chromosome study additional BR
88291 Cyto/molecular report $25.00
77 Revisión 1/2017
Other Procedures 89049 - 89240
En ésta sección se detallan los códigos como esputo y eosinófilos.
CPT DESCRIPTION FEE
89049 Caffeine Halothane $0.00
89060 Crystal identification $15.00
89125 Fat stain $8.54
89190 Nasal smear for eosinophils $2.47
89220 Sputum, obtaining specimen $0.00
89240 Unlisted pathology test BR
Reproductive Medicine Procedures 89050 - 89398
En ésta sección se detallan los códigos asociados al conteo de
espermatozoides y post-vasectomía.
PROCEDIMIENTO TARIFA FEE
89300 Semen analysis $30.74
89320 Semen analysis $10.00
89321 Semen analysis $16.84
89322 Semen analysis $25.00
89325 Sperm antibodies $175.00
*Las políticas médicas se encuentra identificada para el área de Laboratorio Clínico en
el portal del Participante.
CPT DESCRIPTION FEE
88299 Cytogenetic study BR
78 Revisión 1/2017
![[Lab] Laboratorio Clínico - Reumatología](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/577c7e7c1a28abe054a15b61/lab-laboratorio-clinico-reumatologia.jpg)
![[LAB] Laboratorio Clínico - Hemograma](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/577c83851a28abe054b54669/lab-laboratorio-clinico-hemograma.jpg)
