MANUAL DEL PROGRAMA DE Código: M-GC-002 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA …esesantaisabel.gov.co/.../2015/06/Manual-de-Pamec.pdf · 2015-07-11 · ELIZABETH BEDOYA BETANCUR

MANUAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Código: M-GC-002

Versión: 02

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Elaboró: Equipo PAMEC Revisó: Comité técnico Aprobó: Luis Hernán Sánchez Montoya

Fecha: 30/01/2013 Fecha: 14/02/2013 Fecha: 20/02/2013

MANUAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

“PAMEC”

EQUIPO DE CALIDAD:

GUSTAVO ALVAREZ CASTAÑO

ELIZABETH BEDOYA BETANCUR

RAFAEL ARIAS ZULUAGA

MARIA CRISTINA

DIEGO LUIS SOTO AGUILAR

CAROLINA VALENCIA LOPEZ



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INTRODUCCION

La Empresa Social del Estado Hospital Santa Isabel del municipio de San Pedro de los Milagros, es una Institución prestadora de servicios de salud de primer nivel de complejidad, que tiene como misión ofrecer servicios de salud a la comunidad Sampedreña, con criterios de humanidad y calidad; contribuyendo con el mejoramiento de la calidad de vida, bajo los principios de equidad y respeto por la dignidad humana.

Como entidad pública la normatividad legal vigente le exige la búsqueda de estrategias que permitan una gestión eficiente y efectiva de sus recursos, así como de generar estrategias para el mejoramiento de sus procesos y rendir cuentas a la ciudadanía y grupos de interesados sobre el avance de su gestión.

Para dar cumplimiento a lo anterior, la ESE está implementado el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud (PAMEC), como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el sistema único de habilitación y el cual está alineado con el sistema de gestión de la calidad institucional, pero se focaliza sobre los procesos relacionados con la prestación de servicios de salud.

El presente documento presenta una descripción de las etapas que comprende el PAMEC institucional, y las estrategias para su implementación, seguimiento y ajuste.



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1 PRESENTACIÓN DE LA EMPRESA

1.1 UBICACIÓN GEOGRÁFICA

La ESE Hospital Santa Isabel se encuentra ubicada en el Municipio de San Pedro de los Milagros de la región del Norte de Antioquia. Municipio fundado en 1.757, con una extensión de 229 Kms, altura sobre el nivel de mar de 2.475mts, con clima de 14°c, a 42 Kms de distancia de la ciudad de Medellín. Limita al norte con los Municipios de Belmira y Entrerrios, por el Oriente con Don Matías, por el Occidente con San Jerónimo y al Sur con los Municipios de Girardota, Copacabana y Bello. Población estimada en 23.000 habitantes. La base de la economía esta centrada en la producción lechera, productos agrícolas y actualmente con auge del sector comercial.

1.2 RESEÑA HISTÓRICA

La ESE Hospital Santa Isabel fue fundado el 2 de junio de 1957 por el párroco Padre Roberto Arroyave Vélez y un grupo de personas de la colonia Sampedreña, en la casa número 93 de la carrera Bolívar del municipio, de propiedad de la parroquia.

El nombre de Santa Isabel que lleva la institución fue en honor y para ponerlo en patrocinio de la Santa Reina de Hungría, que pasó su vida haciendo bien y consolando a los enfermos y para prenda y símbolo de gratitud de una ilustre dama Sampedreña que consumió sus días en el ejercicio de la mas hacendada caridad. La Junta Directiva conformada con los Estatutos y las disposiciones legales en vigencia, fue integrada por el Párroco, el Alcalde municipal, el Director del Hospital, un representante del Honorable Concejo Administrativo, un Representante de la Sociedad de Mejoras Públicas y dos representantes de la Colonia Sampedreña.

En 1958 las directivas se vieron en la necesidad de cerrar el Hospital, ya que para la consecución de la Personería Jurídica debía contar con un local propio, para tal efecto la colonia Sampedreña compró el local donde se encuentra ubicada la SEDE C.A.S.A; acto de compraventa mediante escritura pública N° 1314 notaria séptima del Circulo de Medellín. La Personería Jurídica fue otorgada mediante Resolución N°2682 de 27 de agosto de 1958 emanada del Ministerio de Justicia.

El contrato para la integración de los servicios de salud entre el Servicio Seccional de Salud de Antioquia y el Hospital Santa Isabel, fue firmado el 24 de julio de 1968

El 26 enero de 1990 se hace la reubicación a la nueva planta física del Hospital, en terrenos donados por el Señor Genaro Betancur y realizado por el Gobierno Departamental, Sede GUAMURU. Dejando únicamente los servicios de odontología y vacunación en la Sede CASA.

El 2 de agosto de 1990 se Inaugura el Puesto de Salud ubicado en el corregimiento de Ovejas.

El 16 de enero de 1995, de conformidad con lo dispuesto por el Acuerdo N° 008, proferido por Honorable Concejo Municipal, la E.S.E Hospital Santa Isabel es una entidad descentralizada del orden municipal. Dotada de personería Jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa sometida al Régimen jurídico previsto en el Capitulo VII, Título II, Libro Primero del Decreto N° 1298 de junio de 1994.



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El 19 de junio de 1999 se inaugura la sede alterna denominada C.A.S.A Centro de Atención de Servicios Ambulatorios. Restauración de la antigua planta del Hospital donde se prestaron los servicios hasta 1990. Quedando dos sedes: en C.A.S.A se prestan servicios de consulta externa y la sede Administrativa en el sector de Guamurú los servicios de urgencias, hospitalización, laboratorio y administración.

La ESE Hospital Santa Isabel ofrece servicios de salud de Baja Complejidad de atención, aunque ha iniciado prestación de consulta especializada en las especialidades de ginecobstetricia, ortodoncia, psicología y nutrición.

1.3 PLATAFORMA ESTRATÉGICA

ESTRATEGÍA GLOBAL: El Hospital Santa Isabel, direcciona su labor al desarrollo del

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL el cual se basa en el fomento de una cultura de la planeación y del control, el mercadeo y la venta de servicios competitivos, la adecuación de la tecnología, el desarrollo de la gestión por procesos, el costeo de las actividades, el desarrollo humano de su personal y la sistematización de la información. Las directivas y el Personal del Hospital consideran al usuario como el eje central de sus actividades por ello se compromete con la calidad como principio rector de sus acciones, la austeridad en el gasto junto con la contención de costos como herramientas de eficacia y eficiencia para beneficio de su personal y la comunidad en general.

MISIÓN: Ofrecer servicios de salud a la comunidad Sampedreña, con criterios de humanidad y

calidad; centrados en la seguridad, contribuyendo con el mejoramiento de la calidad de vida, bajo los principios de equidad y respeto por la dignidad humana.

VISIÓN: La Empresa Social del Estado Hospital Santa Isabel del Municipio de San Pedro de los

Milagros, en el año 2015, será una institución acreditada y líder en la prestación segura de servicios de salud del primero y algunos del segundo nivel de atención; con talento humano competente, infraestructura y tecnología adecuada para el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad Sampedreña.

VALORES CORPORATIVOS

RESPETO: En la ESE Hospital Santa Isabel reconocemos, apreciamos y valoramos las

cualidades, diferencias y derechos de los demás

RESPONSABILIDAD: Los Servidores públicos de la ESE Hospital Santa Isabel tenemos la

capacidad de reconocer y hacernos cargo de las consecuencias de nuestras propias acciones

SERVICIO: En la ESE Hospital Santa Isabel hacemos lo que esté a nuestro alcance para que los

usuarios tengan las mismas oportunidades y un trato más humano.

HONESTIDAD: En la ESE Hospital Santa Isabel se evidencia la transparencia e integridad en

cada una de nuestras acciones



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COMPROMISO: En la ESE Hospital Santa Isabel los servidores públicos asumimos

responsabilidades y retos, tomando como propios los proyectos y propósitos institucionales.

PRINCIPIOS CORPORATIVOS

El interés general prevalece sobre el interés particular.

Es imperativo de la función pública el cuidado de la vida en todas sus formas.

Los bienes públicos son sagrados.

La finalidad del Estado es contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de toda la población.

La función primordial del servidor público es servir a la ciudadanía.

Quien administra recursos públicos rinde cuentas a la sociedad sobre su utilización y los resultados de su gestión.

Los ciudadanos tienen derecho a participar en las decisiones públicas que los afecten.

La humanización de la administración en trabajo en lo público es servir a las personas.

La justicia y el servicio al ciudadano es la exigencia ética básica.

1.4 ANTECEDENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD EN LA ESE.

Con la implementación del Decreto 2309 de 2002 en el que se definen los parámetros de calidad de la atención en el servicio de salud, se definió un plazo hasta el 30 de Abril del año 2003, para presentar el formulario de inscripción y de novedades, soportado mediante la Resolución 1439 de 01 de Noviembre de 2002; y así obtener el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

La E.S.E. Hospital Santa Isabel en Marzo de 2005 realizó la primera auto evaluación de estándares de Habitación aplicando el Anexo técnico 01 de la Resolución 1439, donde se establece un plan de trabajo y de mejoramiento y se empezaron a elaborar y a implementar guías y protocolos clínicos de manejo.

La visita de verificación fue el 29 de abril de 2005; la realizó la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Aplisalud dejando resultados satisfactorios para unos servicios y dejando incumplimientos para otros.

En octubre de 2006 la Dirección Seccional de Salud de Antioquia realiza visita para revisión de los incumplimientos, con resultados satisfactorios y certifica todos los servicios declarados en la tres sedes de la E.S.E.

En el año 2009 la gerencia dentro de los pilares de desarrollo institucional define como prioridad acreditar la institución en el 2015, es por ello que a partir del mes de marzo de 2009 se inicia este proceso con las asesorías en calidad.



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2 MARCO OPERATIVO Y JURÍDICO

La implementación del PAMEC, irá de la mano con los diferentes componentes del Planteamiento Estratégico de la ESE Hospital Santa Isabel del Municipio de San Pedro, misión, visión, principios, valores, políticas y objetivos de calidad, y tendrá como base la siguiente normatividad:

Constitución Política de Colombia:

Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.

Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.

Ley 100 de 1993:

Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.

Ley 1122 del 2007, que modifica el sistema de seguridad social en su artículo primero expresa como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud a los usuarios.

Ley 1164 de 2007, Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.

Ley 872 del 2003, la Por la cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios.

Ley 87 de 1993. Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.

Decreto 2676 de diciembre de 2000. Gestión integral de los residuos hospitalarios; reglamentación ambiental y sanitaria.



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Decreto 4445 de 1996: por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Titulo IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares. Aplica a los prestadores que se creen después del 15 de octubre de 2002 o en instituciones en las que se realicen ampliaciones o remodelaciones.

Decreto 1011 de Abril 03 2006, Por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.

Resolución 1043 de Abril 03 de 2006, Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006 y su anexo técnico, Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

Anexo técnico de la Resolución número 1446 del 8 mayo de 2006. En este anexo, se define la ficha técnica para los indicadores que son de obligatorio cumplimiento para las IPS para el reporte a la Superintendencia de Salud.

Resolución 1445 de 2006, Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación.

Resolución 0123 de 2012: Por la cual se actualiza el artículo 2 de la resolución 1445 de 2006

Anexo Técnico No. 1 de la Resolución 1445 de 2006. En el cual se establecen los Manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación, entre los cuales se encuentra el Manual de estándares de acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias.

Resolución 2181 de 2008, Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter Público.

Resolución 3960 2008, Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1445 de 2006 y los Anexos Técnicos.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/NewsDetail.asp?ID=17567&IDCompany=11

http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/NewsDetail.asp?ID=18042&IDCompany=11



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Resolución 1995 de Julio 08 de 1999, Por la cual se establecen las normas para el diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007, Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones.

Otras directrices, políticas y documentos técnicos, La ESE debe tener en cuenta, además de la normatividad vigente otras directrices, políticas y documentos técnicos para la implementación del PAMEC, a saber:

Ministerio de la Protección Social. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007). Bogotá D. C.: Editorial Imprenta Nacional de Colombia. 2007. Estas guías posibilitan y facilitan de manera integral el accionar de las organizaciones de salud, impulsando el desarrollo de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de tal forma que se genere valor agregado para los usuarios de los servicios y desde luego dentro de toda la organización.

Ministerio de la Protección Social. Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007). Bogotá D. C.: Editorial Imprenta Nacional de Colombia. 2007. Su propósito es el de orientar a los diferentes actores del sistema hacia una adecuada manera de implementar dichos procesos y promover para el país una nueva etapa en la gestión de los procesos de calidad, en la cual se asimilen las experiencias nacionales e internacionales, superando las evaluaciones superficiales y convirtiendo a la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud en una herramienta de gestión que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.

Anexo Nº 29. Guía para la formulación e implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud – PAMEC

Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Dirección General de Calidad de Servicios. Proyecto de preparación de IPS para la Acreditación y Adopción del componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en acreditación. Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de estándares. Las oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo.

Ministerio de la Protección Social. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente. Bogotá: Editorial Buenos y Creativos. 2008. Colombia. Se impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente. La Seguridad del paciente implica la



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evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias.

Circular 030 de 2006: Indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de Servicios de Salud

Circular 29 de 1997. Inspección, vigilancia y control en la asignación y ejecución de los recursos destinados al mantenimiento hospitalario y en la elaboración y aplicación de los planes de mantenimiento hospitalario en las instituciones prestadoras de servicios de salud hospitalarios de su jurisdicción.



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3 OBJETIVO GENERAL

Diseñar e implementar el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, en la ESE Hospital Santa Isabel del Municipio de San Pedro, a través de herramientas que ayuden a fomentar la cultura del autocontrol, con el fin de lograr altos estándares de calidad en la prestación de los servicios, satisfacer las necesidades de nuestros usuarios y sus familias y promover el mejoramiento continuo de los procesos institucionales.

3.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Asesorar y acompañar a los líderes y sus equipos de trabajo en la implementación de los procesos, con el fin de fomentar una cultura de calidad y el autocontrol.

Promover el desarrollo de planes de mejoramientos eficientes y eficaces que orienten a la institución al logro de niveles superiores de calidad en los procesos de atención.

Realizar seguimiento permanente a los procesos definidos como prioritarios que conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje organizacional.

Mejorar en un 100% la gestión del evento adverso en el contexto del programa de seguridad del paciente.

Realizar la evaluación y seguimiento de la calidad de la atención prestada a través de la medición de la implementación y aplicación de las guías clínicas y protocolos de manejo.

4 ALCANCE

El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad aplica para todas las actividades y procesos desarrollados por la Empresa Social del Estado Hospital Santa Isabel del Municipio de San Pedro en sus tres sedes, sede principal Guamurù, sede ambulatoria C.A.S.A y puesto de salud de ovejas.

5 DESCRIPCION DEL MODELO

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC) adoptado por La ESE Hospital Santa Isabel se desarrolla mediante el Ciclo PHVA (PLANEAR – HACER – VERIFICAR - ACTUAR), conocido también como Ciclo de Shewhart o Ciclo de Deming.

Así, la etapa de autoevaluación, selección de procesos y la definición de los referentes o estándares de calidad corresponden a la etapa de PLANEAR, su implementación al HACER, la medición y evaluación al VERIFICAR, y el mejoramiento de la calidad al ACTUAR.

La articulación entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un sistema que actúa de manera permanente sobre los procesos prioritarios definidos por la institución.



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Figura Nº 1 Ciclo de Gestión PHVA

6 PRINCIPIOS ORIENTADORES

Promoción de autocontrol: la auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales participa se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.

Enfoque preventivo: La auditoria busca prever, advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculo para que los procesos conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y respeto: La auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención en salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los términos pactados.



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Sencillez: las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda realizar, de forma efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.

Confiabilidad: los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, deben garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición.

Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoria deben reflejar razonablemente el comportamiento de los variables objetos de evaluación.

7 METODOLOGIA

Para la implementación del Programa de Auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud –PAMEC- se tuvieron en cuenta las guías y lineamientos emitidos por el Ministerio de la Protección Social, los cuales se relacionan a continuación:

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007).

Anexo Nº 29. Guía para la formulación e implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud – PAMEC.

Proyecto de preparación de IPS para la Acreditación y Adopción del componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en acreditación.

Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente.

En nuestra institución el Programa de Auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud –PAMEC- se desarrollo siguiendo la ruta crítica establecida por el Ministerio de Protección Social.



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Figura Nº 2 Ruta Crítica PAMEC

7.1 AUTOEVALUACIÓN:

El proceso de autoevaluación consiste en establecer un diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la atención, que en el caso nuestro fueron los estándares del Sistema Único de Acreditación.

La primera fase consistió en la conformación de equipos de autoevaluación por grupos de estándares, en los cuales participaron personal directivo, personal asistencial y personal administrativo.

Este personal recibió capacitación sobre las generalidades del PAMEC, generalidades del Sistema único de Acreditación y metodología para la evaluación cualitativa y cuantitativa de los estándares.

A continuación se relaciona el personal que participó en el primer ejercicio de autoevaluación.



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EQUIPO:

NOMBRES CARGO

Ligia Avendaño Roldan Auxiliar de Enfermería

María Victoria Borja Oquendo Auxiliar de Enfermería

Rut Múnera Ochoa Auxiliar de Droguería

Berta Judith Guerra Patiño Auxiliar de Administración

Ana Rosa Ochoa Múnera Auxiliar de Administración

Elizabeth Bedoya Betancur Auxiliar de Administración

María Eugenia Granda Pérez Auxiliar de Odontología

Juan David Marín Londoño Odontólogo

Roberto zapata Muñoz Conductor

Jhon Jairo Múnera Roldan Operario

Sofía Londoño Mejía Auxiliar de Servicios generales

Luís Hernán Sánchez Montoya Gerente

Rafael Arias Zuluaga Ingeniero de sistemas

Liliana Múnera Tamayo Enfermera profesional

Carolina valencia López Regente de farmacia

Claudia Patricia Avendaño Odontóloga

Natalia Escobar Castaño Enfermera profesional

Gustavo Álvarez castaño Subdirector administrativo

Teniendo en cuenta la integralidad del Sistema único de Acreditación, frente a la obtención de estándares superiores de calidad, y su complementariedad con los indicadores del Sistema de información para la calidad (Res. 1446 de 2006), el estándar de seguimiento a riesgo del Sistema único de habilitación (Anexo técnico 1 Res. 1043 de 2006), y la política de seguridad de pacientes, se tomaron en cuenta también estos criterios como insumos para realizar la autoevaluación.

Para cada estándar se identifican las fortalezas y las oportunidades de mejora propuestas para lograr el desarrollo de los requisitos de los estándares de acuerdo a los siguientes criterios:

Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y que genera valor de cara al usuario. Su redacción se realizará teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la fortaleza + cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado + cuantificación de los resultados.

Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el enfoque, la implementación y el resultado.



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Una vez finalizada esta etapa de análisis, se procede a realizar la calificación de cada estándar utilizando como guía los criterios establecidos en la hoja radar del Sistema Único de Acreditación Res 1445 de 2006.

Para el desarrollo de esta etapa se tendrán en cuenta los siguientes pasos:

1. Conformar los equipos de autoevaluación.

2. Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.

3. Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos, llegando a una interpretación por consenso.

4. Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa (Fortaleza, Oportunidad de Mejora

5. Relacionar las oportunidades de mejora con los procesos institucionales, esta relación nos permite identificar los procesos que son susceptibles de mejorar.

Las oportunidades de mejora derivadas de la etapa de autoevaluación, fueron presentadas a otros integrantes de los diferentes equipos de mejoramiento constituidos en la institución para su socialización y validación.

Figura Nº 3 Jornadas de capacitación a los equipos de autoevaluación.

7.2 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

La Institución dispone de cuatro tipos de macro procesos: Estratégicos, Misionales, Apoyo y Medición análisis y mejora, identificándose en total 17 procesos.



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Usuarios, Grupos de

Interés Internos

y Externos

Usuarios, Grupos de

Interés

Internos y Externos

DIRECCIONAMIENTO

ESTRATÉGICO

Planeación y

mejoramiento

Mercadeo y

Comunicación

Contratación

Gestión Administrativa

Gestión Financiera

Gestión de la Información

Gestión del recurso Humano

APOYO

MEDICIÓN ANÁLISIS Y

MEJORA

Gestión y control de la Calidad

Urgencias

Apoyo Diagnostico y

Terapéutico

Consulta Externa

Promoción

de la salud y

prevención

de la

enfermedad

Hospitaliza

ción

MISIONALES

Admisiones

MAPA

DE

PROCESOS

Figura Nº 4 Mapa de Procesos Institucional

Para la identificación de los procesos que son susceptibles de mejora, el equipo PAMEC elabora una lista preliminar a partir de la relación oportunidades de mejora- procesos que se realizó en la etapa de autoevaluación.

También se tiene en cuenta los procesos que son de cara al cliente es decir los pertenecientes al macro proceso misional y el de atención y orientación al usuario.

De éste análisis surge la siguiente lista de los procesos susceptibles de mejorar:

Consulta Externa

Urgencias

P y P

Hospitalización

Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Gestión Humana

Gestión Financiera

Gestión de recursos Físicos



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Gestión de la Información

Gestión de Control y Calidad

7.3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

La priorización de procesos tiene como propósito permitir a las instituciones seleccionar y priorizar los procesos que serán objeto de mejoramiento continuo por cuanto impactan de manera importante la calidad de la atención a los usuarios y sus familias.

Para el desarrollo de ésta etapa se procedió a realizar un ejercicio de priorización sobre todas las oportunidades de mejora identificadas para los procesos de la lista preliminar, como herramienta de priorización se utilizó una matriz con criterios de valoración que priorizan los estándares teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social en el “Proyecto de preparación de IPS para la Acreditación y Adopción del componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad”

Los criterios de valoración son:

Fuente: Proyecto de preparación para la acreditación y adopción del componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad – Ministerio de la Protección Social 2009.

Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor.

RIESGO: Riesgo al que se expone el usuario y/o la

institución, y/o los clientes internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.

COSTO: Posible impacto económico de no realizar el

mejoramiento.

VOLUMEN: Alcance del mejoramiento o cobertura

(Beneficio).



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Tabla Nº 1 Criterios de Priorización

Con base en esta clasificación se determina en qué orden de prioridad se realizará el seguimiento a los procesos, con el propósito de identificar las brechas de desempeño y con base en ello planear y diseñar la estrategia de intervención.

Se identifica que los procesos más críticos que deben ser intervenidos prioritariamente son:

Procesos Asistenciales:

1. Consulta Externa

2. Urgencias

3. Promoción de la Salud y Protección de la enfermedad

Procesos de Apoyo

4. Gestión Humana

5. Gestión de la Información

6. Gestión de Recursos Físicos

7.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA:

Cuando las instituciones han definido los procesos prioritarios objeto de mejora y que se convierten en su conjunto en el Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en



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salud, el paso siguiente es determinar el nivel de calidad esperada en la ejecución y en los resultados de ellos.

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, en las etapas anteriores de la ruta crítica, los responsables de los mismos y quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna, se convierten en los responsables de definir el nivel de calidad esperado que desarrollará cada proceso.

La calidad esperada en los diferentes procesos de la Institución, está alineada con las metas que están contenidas en los planes, programas y proyectos institucionales y teniendo en cuenta que se realizó la autoevaluación teniendo en cuenta los estándares del sistema único de acreditación se define como calidad esperada obtener la calificación de 3 en todos los estándares evaluados.

Otros criterios que se tienen en cuenta para definir la calidad esperada son los criterios establecidos en el plan nacional de salud pública, en el plan territorial departamental y municipal, en las normas técnicas, guías ó estándares establecidos, referentes nacionales (Benchmarking), en las políticas de operación por procesos y las características de calidad definidas por el SOGC (Accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad).

En tal sentido, y siguiendo las orientaciones del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (Decreto 1011 de 2006) y los lineamientos expedidos por el Ministerio de Protección Social, el PAMEC de la Empresa Social del Estado Hospital Santa Isabel está enfocado hacia la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad de sus procesos prioritarios lo que le permite garantizar:

Realizar la autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. Este proceso implica la evaluación y el mejoramiento sistemático del proceso de atención desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad:

Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.

Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso (EA) en el proceso de atención de salud o mitigar sus consecuencia.

Continuidad: Es el grado en el cual lo usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basadas en el conocimiento científico.

Pertinencia: Es la seguridad de que todas las acciones sobre el paciente son necesarias para cubrir su motivo de consulta.

Realizar la evaluación de la Satisfacción de los Usuarios.

Este proceso comprende la evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los usuarios con respecto a:

A. El ejercicio de sus derechos.



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B. Su percepción sobre la calidad de los servicios ofrecidos por la Institución con relación a variables como: trato, información brindada, condiciones de privacidad, adecuación de infraestructura, entre otras.

A partir de la definición de la calidad esperada de los procesos, se construyen los indicadores y sus fichas técnicas, las cuales facilitarán el monitoreo y seguimiento al programa y el cumplimiento de los objetivos de mejoramiento propuestos.

Teniendo en cuenta que se utilizaron los estándares del Sistema Único de Acreditación como base para la auto evaluación y que la intencionalidad es de orientar el proceso de mejoramiento hacia niveles superiores de calidad y adherencia de los usuarios, dichos estándares se convierten también en la calidad esperada, de los procesos de atención incluidos en este programa.

Para el seguimiento a la calidad esperada se tomaron como base los indicadores establecidos en la resolución 1446 de 2006 entre otros:

Accesibilidad / Oportunidad

Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica General

Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica Especializada

Oportunidad de la consulta de planificación familiar

Oportunidad de las Autorizaciones en la EPS

Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica Especializada

Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños Menores de siete meses

Tasa de tutelas por no prestación de servicios POS

Calidad Técnica

Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

Proporción de Inadecuada Utilización de la Estancia Hospitalaria

Proporción de Pacientes Consultadores Crónicos

Proporción de Entrega de Medicamentos

Proporción de Inadecuada Utilización de la Estancia Hospitalaria

Proporción Hipertensión Arterial Controlada según Guía basada en la evidencia

Gerencia del Riesgo

Tasa de Mortalidad intrahospitalaria > 48 horas

Tasa de Infecciones Nosocomiales

Tasa de Eventos adversos

Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello uterino

Mortalidad por neumonía

Razón de Mortalidad Materna



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Satisfacción

Tasa de Satisfacción Global

A continuación se relacionan algunos indicadores que se utilizaran para monitorear el PAMEC, en la tabla se indica a que procesos prioritarios le aplica, cual es la meta o la calidad esperada y que atributo de calidad está midiendo.

INDICADOR PROCESOS META O CALIDAD ESPERADA

ATRIBUTO DE CALIDAD

Proporción de satisfacción global cliente externo

Consulta Externa

Urgencias

Promoción de la Salud y Protección de la enfermedad

Consulta Externa

Urgencias

Promoción de la Salud y Protección de la enfermedad

> o = 95% Satisfacción

Proporción de incidencia de Eventos Adversos

< ò = 1% Seguridad

Porcentaje de adherencia a las guías de atención y normas técnicas.

> o = 90% Seguridad

Pertinencia

Oportunidad en la atención

Consulta medicina general: < ò igual a 2 días.

Consulta Odontología general:< ó igual a 5 días.

Urgencias: Triage 1 < ò igual a 10 minutos

Triage 2: 11-20 minutos

Triage 3: 21-30 minutos

Accesibilidad/ Oportunidad

Proporción de

adherencia a procesos

> o = 90% Seguridad

Pertinencia

Índice combinado de satisfacción

> o = 0,95 Satisfacción

Porcentaje de calidad de los registros de Historias Clínicas

> o = 90% Seguridad

Pertinencia

Tabla Nº 2 Indicadores y metas de los procesos priorizados



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INDICADORES DE GESTION

Código

Versión

Paginas

Nombre del indicador

Proporción de satisfacción global cliente externo

Objetivo de la medición

Identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos en los diferentes procesos de atención de la institución.

Proceso Gestión de Información

Tipo de indicador Efectividad

Atributo de Calidad Satisfacción

Formula Número de pacientes que calificaron el 80% de la encuesta como excelente o bueno

________________________________________________ x 100 Número total de pacientes encuestados

Tendencia esperada

Positiva en aumento

Fuente de los datos

Encuestas de satisfacción del Cliente Externo

Encuestas de satisfacción del Cliente Externo

Responsable SIAU

Periodicidad del indicador

Trimestral

Categoría de discriminación

General y por servicios

MES ANALISIS

Figura Nº 5 Ficha Técnica de Indicadores



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7.5 MEDICION DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

Metodología Para Las Auditorias

El Programa de Auditoría de la E.S.E. ha sido diseñado para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 de 2006, así:

Autocontrol

Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente, por la organización y por el cliente y su familia.

En otras palabras, el programa de auditoría tiene como fin último desarrollar la capacidad de autogestión y autocontrol en todos los miembros de la organización.

Para contribuir al autocontrol, la E.S.E. ha realizado acciones como:

Sensibilización y capacitación a través de estrategias de motivación y entrenamiento

Fortalecimiento del soporte documental del Sistema Integrado de Gestión de la Calidad

Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La Organización realiza la revisión y actualización de todos sus procesos para enfocarlos hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus clientes, con base en el concepto de estandarización avanzada que garantiza que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes características:

- Especificaciones de entrada claramente establecidas - Delimitación precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las actividades

esenciales de cada procedimiento. - Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con sentido para el

cliente. Capacidad de autocontrol

La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la probabilidad de obtener resultados previsibles, y así mejorar la satisfacción de las expectativas del cliente y la eficiencia de los procesos. Para su desarrollo se tiene como punto de partida el estudio de necesidades y expectativas de los usuarios en cada uno de los procesos detectados como prioritarios y termina con la estandarización de procesos y procedimientos, la institución utiliza la estrategia de los grupos de enfoque para conocer las necesidades y expectativas de los clientes. Para identificar la cadena cliente/proveedor se realizan las caracterizaciónes de los procesos procesos las cuales estarán incluidas en el manual de procesos y procedimientos Otra estrategia con la cual se eviencia la aplicaciòn del autocontrol, es la elaboración e implementación de políticas, programas, manuales y modelos. En la siguiente tabla, se precisan los aspectos más importantes de cada uno de estos elementos.



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NOMBRE DEL

PROGRAMA OBJETIVO

Modelo de escucha activa

Medir y evaluar la satisfacción del los usuarios externos e internos de la E.S.E Hospital Santa Isabel, dar recepción y trámite de quejas, sugerencias y felicitaciones, para la toma de acciones que permitan mejorar las relaciones interpersonales y los procesos para brindar un mejor servicio.

Foto: El gerente de la ESE realizando un grupo de enfoque para conocer necesidades y expectativas de los usuarios.

Seguridad del paciente

Garantizar la prestación de servicios de salud de manera segura, mediante la creación de una cultura organizacional de seguridad, en la Empresa Social del Estado Hospital Santa Isabel del municipio de San Pedro de los Milagros.

Foto: Imagen programa institucional Seguridad de Pacientes

Cinco “S” Grupo Total de Limpieza GTL

Entender, implantar y mantener un sistema de orden y limpieza en el Hospital, que traiga como consecuencia una mejora continua, unas mejores condiciones de calidad, seguridad y medio ambiente de toda la institución.

Foto: Imagen programa institucional 5S

Premios Isabelita

Estimular la aplicación de los valores y principios corporativos en la atención brindada a los usuarios y su familia

Foto: Logo símbolo institucional Isabelita

Modelo de Atención Centrado en el Usuario

Desarrollar en la ESE Hospital Santa Isabel un modelo de atención integral centrado en el usuario y su familia desde la perspectiva interdisciplinaria, partiendo de la exploración de sus necesidades y expectativas con relación a su condición de salud



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hasta definir en forma concertada con él y su familia el manejo y tratamiento a seguir.

Foto: Pasantía niños Servicio Odontología

Modelo de Mejoramiento y planes de mejora

Estructurar una metodología que permita al personal de la ESE Hospital Santa Isabel identificar, analizar y priorizar incumplimientos de requisitos de los procesos y oportunidades de mejora, por medio de la utilización de herramientas de calidad, con el fin de mejorar continuamente la prestación de los servicios de salud ofrecidos al usuario y a su familia y la competitividad y racionalidad en los costos de los procesos administrativos.

Tabla Nº 3 Elementos que fortalecen el autocontrol (Políticas, programas, planes)

Auditoría Interna

La Auditoria Interna, consiste en una evaluación sistemática de la calidad de la atención en salud, realizada por la misma institución, desde una instancia externa al proceso que se audita, su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. En la ESE se desarrollan acciones para la evaluación retrospectiva o concurrente de los procesos de atención, para lo cual se utilizarán técnicas de auditoria generalmente aceptadas.

Este componente se desarrolla acorde con las políticas de la institución, articulado al desarrollo de los elementos para el fortalecimiento del Sistema de Control Interno, que en forma integral permiten al hospital cumplir con su misión, objetivos y metas organizacionales.

Con el fin de implementar este modelo, la empresa conformó el grupo de auditoria interna el cual fue capacitado y entrenado en técnicas de auditoría.

Una vez definidos los procesos prioritarios, el equipo PAMEC en apoyo de la asesora de Control Interno realizan una priorización para definir la periodicidad de revisión de los procesos y con este criterio se elabora el cronograma anual de auditorias.

La frecuencia de las auditorias internas se determina de acuerdo con el nivel de riesgo de los procesos; así, los procesos con alto riesgo, se controlaran con mayor frecuencia.

Para determinar el nivel de riesgo del proceso, se adoptó la metodología propuesta por el ICONTEC (Manual de Habilidades para Auditoría – David Mallen y Chistine Collins).

El modelo considera 3 variables: Criticidad, repetición o frecuencia y estabilidad.

CRITICIDAD REPETICIÓN O FRECUENCIA ESTABILIDAD

Nivel de impacto que el proceso tiene en los resultados

La frecuencia con la que ocurre un proceso.

Ausencia de problemas en un proceso



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de la organización

1 procesos no críticos y 10 procesos extremadamente críticos.

Frecuente = muchas veces al día, Usual = Muchas veces al mes, Ocasional = Algunas veces al año, Infrecuente = una vez al año o menos, o solamente en circunstancias especiales.

1= Inestable, 10= muy inestable

Una vez se le asigna el valor correspondiente de cada variable a cada proceso priorizado, se procede a multiplar los valores y se determina la periodicidad de las auditorías asi:

1 A 500 I VEZ POR AÑO

501 A 1000 2 VECES AL AÑO

1001 A 1500 3 VECES POR AÑO



Con éstos resultados, el equipo PAMEC y la Asesora de Control Interno, elaboran el programa anual de auditorías.

Los auditores internos de calidad son los responsables de elaborar los planes de auditoria y ejecutar la auditoría, al igual que la elaboración y entrega oportuna de los respectivos informes a la Gerencia, coordinación de calidad y a los líderes de los procesios auditados.

Para la implementación de la auditorías internas de calidad, la Institución estandarizò un procedimiento de auditorías internas, el cual está adscrito al proceso de Gestión y Control de la calidad y tiene como objetivo: verificar la conformidad de la implementación de los procesos procedimientos y actividades organizacionales de la ESE Hospital Santa Isabel de San Pedro de los Milagros de acuerdo a los criterios establecidos, con el fin de evidenciar la eficacia, la eficiencia y la efectividad de los mismos y su aporte al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud y el incremento en la satisfacción del usuario.

Auditoria Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, con base en acuerdos previamente pactados.

Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y métodos de evaluación, entre otros.



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En la E.S.E Hospital Santa Isabel del Municipio de San Pedro, esta auditoria es llevada a cabo por las EPS y EPSS con las cuales se tiene contrato para la atención de afiliados del Régimen Subsidiado, contributivo y por el Municipio de San Pedro, al igual que los organismos de vigilancia y control. Los hallazgos y observaciones derivadas de las auditorías externas, también serán insumos para que los lideres de los procesos elaboren e implementen los planes de mejoramiento institucionales.

7.5.1 Tipos de acciones de auditoría El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad define que la auditoria para el mejoramiento de la calidad se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones: Acciones Preventivas, Acciones Coyunturales y de Seguimiento, según la parte del ciclo de mejoramiento donde actúan. Acciones preventivas: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer de manera explícita los criterios de la calidad deseada por la organización que serán la base para el actuar del autocontrol y de las auditorías internas. Dentro de las acciones preventivas que la E.S.E Hospital Santa Isabel ha implementado se encuentran entre otros:

Estandarización, divulgación e implementación de procesos y procedimientos. Definición, diseño, divulgación e implementación de la Declaración de derechos y deberes de

los usuarios. Definición, diseño, divulgación e implementación de la Política de seguridad de pacientes. Diseño e implementación del programa de Inducción y Reinducción. Diseño, validación e implantación de las Guías clínicas de manejo basadas en la evidencia Diseño, implementación y seguimiento del modelo e mejoramiento de la calidad. Ajuste del documento y capacitación permanente al personal en el PGIRSH y en el manual de

Bioseguridad

Acciones de seguimiento: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar la ejecución de los procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeño. Estas acciones son realizadas tanto por el personal que interviene en los procesos (autocontrol), como por los grupos de auditoría interna para velar que el autocontrol se esté llevando a cabo. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas de desempeño sobre las cuales la organización formula los planes de mejoramiento. Una de las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos prioritarios son los indicadores del sistema de gestión de calidad de la institución. Dentro de las acciones de seguimiento definidas en la E.S.E Hospital Santa Isabel se encuentran: Procedimiento de auditorías internas de calidad



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Modelo para la Adaptación y Evaluación de Guías Clínicas Encuestas de Satisfacción de los Usuarios Acciones coyunturales: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Este tipo de acciones se consideran alertas que indican la necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la institución. Dentro de las acciones coyunturales definidas en la E.S.E Hospital Santa Isabel se encuentra:

Trámite de reclamaciones de los usuarios

Modelo de Gestión de riesgos y eventos adversos

Los Comités Institucionales: Los Comités de la E.S.E Hospital Santa Isabel, están conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen en el medio más importante para analizar desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las medidas que sean necesarias para acercarnos cada día más a los estándares establecidos. La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités, obedecen tanto a la reglamentación vigente como al análisis exhaustivo de las necesidades propias de la institución, por ello se realizará un cronograma de reuniones anual que permite estudiar en forma regular los resultados de los procesos institucionales. A continuación se relacionan los comités que apoyan la gestión institucional

NOMBRE COMITE

ACTO ADMINISTRATIVO DE CONSTITUCIÓN

Comité Paritario de Salud Ocupacional COPASO

Resolución N° 75 del 15 de septiembre de 1995

Comité de Historias Clínicas Resolución N° 12 del 1 de febrero de 2002

Comité de Ética Resolución N° 8 del 29 de enero de 2010

Comité de Control Interno Resolución N 141 del 30 de noviembre de 2009

Comité de Vigilancia Epidemiológica COVE Resolución N° 14 del 1 de Febrero de 2002

Comité de Farmacia y Terapéutica Resolución N° 50 del 31 de Julio de 2004, modifica parcialmente la Resolución N° 20 del 18 de abril de 2011

Comité de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad P y P

Resolución N° 17 del 4 de febrero del 2008

Comité Administrativo de Gestión Ambiental GAGA

Resolución N° 44 a del 30 de octubre del 2006, modifica la resolución N° 142 del 30 de



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noviembre de 2009

Tabla Nº 4 Comités Institucionales

7.6 PLANES DE MEJORAMIENTO

Para la definición de los planes de mejoramiento se cuenta con un modelo mejoramiento cuyo objetivo es estructurar una metodología que permita al personal de la ESE Hospital Santa Isabel identificar o determinar que hay que mejorar, analizar y definir sus posibles soluciones.

En primera instancia el equipo de trabajo aclara el problema que desea abordar y la meta que se pretende lograr, luego agrupa los problemas detectados en un proceso o servicio y realiza la priorización de ellos para definir a cual o cuales se debe atender primero, para ello califica cuantitativamente cada uno de los problemas teniendo en cuenta los siguientes criterios: riesgo, costo y volumen, el numero asignado a cada uno de ellos se obtiene de la interpretación y análisis de una matriz de priorización la cual se encuentra como anexo al modelo de mejoramiento.

A cada una de las oportunidades de mejora priorizadas se les realiza el análisis por medio de la utilización de la herramientas de calidad como los cinco porque, la cual es una técnica sistemática de preguntas que permite detectar las causas principales y más profundas de la oportunidad de mejora; la técnica requiere que el equipo se pregunte al menos cinco veces por qué? o trabaje en cinco niveles de detalle. Cuando al grupo se le dificulte contestar el último porque se habrá identificado la causa más probable, esta es la que llevamos como causa raíz al formato de plan de mejoramiento y a partir de ella se definen las estrategias y actividades que la minimicen o eliminen; todo esto con el fin de mejorar continuamente la prestación de los servicios de salud ofrecidos al usuario y a su familia y la competitividad y racionalidad en los costos de los procesos administrativos.

El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de las oportunidades identificadas en la autoevaluación y en la medición in icial del desempeño de los procesos, (resultados de los indicadores).

Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas no solo en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de estándares sino también a través de los diferentes mecanismos y estrategias de calidad implementadas en la ESE como:

Grupos de enfoque

Evaluación de la satisfacción del cliente

Sugerencias de los usuarios y del personal

Programa de las 5 S

Evaluación de los indicadores de los procesos y los servicios

Evaluación del clima laboral

Análisis interno externo del Plan de Desarrollo



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Rondas administrativas

Referenciación competitiva

Gestión de Riesgos

Seguimiento a indicadores

Modelo de escucha activa

Auditorias

Para las soluciones priorizadas el equipo de mejoramiento elabora un plan de mejoramiento utilizando el formato definido por la institución, el cual fue adaptado y adoptado del instrumento ABC de planes de mejoramiento expedido por el Ministerio de la Protección Social.

El formato de planes de mejoramiento cuenta con los siguientes campos:

Estándar: Coloque la calidad esperada.

Oportunidad de mejora: Anotar el aspecto que se quiere mejorar o controlar

Corrección: Describa el correctivo a implementar para la oportunidad de mejora si es procedente

Responsable de la corrección Nombre y cargo de la persona responsable de realizar la corrección

Causa: Describa la causa raíz de la oportunidad de mejora según análisis de los 5 porque

Origen de la oportunidad de mejora: Ubique el origen de la oportunidad de mejora (Autoevaluación de Estándares, Auditoría interna, Gestión del proceso, Incumplimiento de indicadores, Quejas del cliente o Auditoría externa)

Acciones de mejoramiento: Redactar las actividades específicas que se llevarán a cabo en función de la oportunidad de mejoramiento detectada. Solo se definen acciones de mejoramiento para las oportunidades de mejora priorizadas.

AP: Acción preventiva, marque con una x si corresponde.

AC: Acción correctiva marque con una x si corresponde.

AM: Acción de mejora marque con una x si corresponde.

Barreras de mejoramiento: Escriba las situaciones o factores que pueden entorpecer el mejoramiento. Se consideran en general por oportunidad de mejora, no por acción de mejoramiento.

Proceso responsable de la acción de mejoramiento: Escriba según el mapa de procesos de la entidad, nombre del proceso que debe ejecutar la acción.

Persona responsable ejecución de la acción: Coloque nombre y cargo de la persona responsable de realizar la acción de mejora.

Mes: Señalar las semanas aproximadas de ejecución de la acción de mejora. Se sugiere planear la tarea indicando toda su duración con el fin de dimensionar los recursos disponibles.



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Recursos adicionales: colocar valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar la acción de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tenía planeado.

Seguimiento 1 y 2: Ubique la fecha planeada para realizar el seguimiento.

Responsable del seguimiento: Nombre y cargo de la persona responsable de realizar el seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramiento.

Estado: Avance de la acción de mejoramiento al momento de realizar el seguimiento. Cumple, en desarrollo o no empezada.

El plan de mejoramiento se diligencia para las oportunidades pr iorizadas

Una vez definido el plan de mejoramiento se implementan las actividades definidas, comunicando a todas las partes interesadas para verificar que se comprendan los cambios a efectuar, documentar el progreso del plan en la casilla de seguimiento, anotando cualquier cambio que sea necesario. Hacer medición del indicador que confirma la solución del problema priorizado

ESTANDAR OPORTUNIDAD

DE MEJORA CORRECCIÓN

RESPONSABLE DE LA

CORRECCIÓN CAUSA

ORIGEN DE LA

OPORTUNIDAD DE MEJORA

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

AP

AC

AM

BARRERAS DE MEJORAMIEN

TO

PROCESO RESPONSABL

E DE LA ACCIÓN DE

MEJORAMIEN

TO

PERSONA RESPONSAB

LE EJECUCIÓN

DE LA

ACCIÓN

Mes

RECURSO

ADICIONAL

$

SEGUIMIENTO 1:

Fecha

1 2 3 4

Responsable del

seguimiento

Estado

Figura Nº 5 Formato plan de mejoramiento

7.7 EJECUCION Y SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE MEJORAMEINTO

Para el seguimiento de los planes de mejora; el responsable de esta actividad puede incluir a los diferentes comités de la entidad. Debe adjuntar el formato de seguimiento y/o evaluación de la institución instrumento que para este efecto definió el grupo PAMEC, como el mismo instrumento propuesto por control interno.

Las acciones de mejoramiento, enfocadas al cumplimiento del Plan de Mejoramiento constituyen el compromiso a seguir por parte de los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados, frente a las actividades definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.

En el desarrollo de las actividades propuestas, cada Líder de Proceso debe gestionar la implementación de las actividades y tareas propuestas en el Plan, promoviendo la participación del equipo de trabajo a cargo.



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Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, tanto asistencial como administrativo debe generar y mantener una cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento de los compromisos adquiridos.

7.8 EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO

Para evaluar el mejoramiento continuo en la Institución, se tendrán en cuenta dos (2) niveles de control, determinados así:

Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo.

Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos establecidos para asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.

Control de Eficacia y Efectividad: Realizado por parte de la oficina coordinadora de control interno, la coordinación de calidad y el equipo PAMEC, mediante el seguimiento a la implementación de los Planes de Mejoramiento, la auditoría interna y al monitoreo y seguimiento a los indicadores propuestos en cada plan de mejoramiento.

Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Conformidades de calidad o incumplimiento de metas o estándares, se procede a implementar las acciones correctivas en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas utilizando las herramientas definidas y se buscan las soluciones oportunas.

Todas las acciones serán monitoreadas por la Gerencia, quien a través del Comité de Calidad, conocerá el avance y estado de la implementación, participando activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad.

Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los requisitos de calidad, los líderes de proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa de la Ruta Crítica, de la implementación del PAMEC, el Aprendizaje Organizacional.

7.9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

En este paso se pretende entrenar y capacitar a las personas de la organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoría para el mejoramiento de la atención en sa lud deberá definir claramente las etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.



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Una vez alcanzado y estabilizado el estándar en el nivel deseado se iniciará el entrenamiento y capacitación a todas las personas de la organización, sobre obtención y mantenimiento de estándares de calidad logrados.

Se utilizarán las siguientes estrategias: Capacitación y talleres incluidos dentro del plan de capacitación establecido y dentro de la inducción del personal, reinducción por procesos para hacer énfasis en lo específico de cada uno de ellos.

También se deben tener otra serie de estímulos todos enfocados a la obtención de resultados , el ejemplo de la parte directiva es muy importante y el acompañamiento constante en el proceso más que las sanciones y críticas hace que los colaboradores se sientan cada vez más comprometidos a prestar servicios con niveles superiores de calidad.

Algunas de las actividades implementadas en la ESE son:

Estandarizar las Soluciones

Después de verificar la intervención ó actividad realizada, el equipo resume y comunica los aprendizajes, este resumen ayuda a definir si se debe implementar, modificar o descar tar la intervención, esta decisión se basa en los datos que miden el efecto de la intervención. Hay dos preguntas que pueden ayudar a determinar el curso de la acción:

¿La intervención produjo un mejoramiento? Si lo hizo

¿Fue suficiente el mejoramiento?

Se considera que los mejoramientos son suficientes si alcanzan el nivel de desempeño satisfactorio esperado de acuerdo a los objetivos del proceso y del objetivo corporativo.

Si el mejoramiento es suficiente se debe implementar permanentemente como parte del proceso al que afecta, y continuar con el siguiente problema priorizado. Es decir ésta actividad se debe estandarizar en el proceso.

Si el mejoramiento no fue suficiente se debe volver a la etapa de análisis antes de la elaboración del plan de mejoramiento con el fin de encontrar otras causas que puedan estar incidiendo en que se mantenga el problema.

Puede que diferentes intervenciones interactúen entre sí potencializándose y se produzcan mejoras superiores a lo esperado, pero también es posible que reaccionen adversamente. El equipo debe desarrollar la habilidad de anticipar estas posibles reacciones adversas y tomar acciones preventivas al respecto.

Comunicación y Retroalimentación

Una vez conocidas las acciones e intervenciones que ocasionaron el mejoramiento, el líder del proceso lo comunica a su equipo de trabajo y le informa que a partir del momento esa actividad será estandarizada en el proceso y se convertirá en una actividad sistemática.

La gerencia acorde al plan de comunicaciones define los medios que se utilizarán para dar a conocer a los demás miembros de la organización los mejoramientos obtenidos y las estrategias e intervenciones realizadas para su obtención.



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Estos mejoramientos también serán comunicados mediante los procesos de inducción y reinducción del personal.

IMÁGENES REINDUCCION

Jornada de reinducción en la cual se socializaron ajustes y mejoras a estándares relacionados con bioseguridad, gestión de residuos y se reforzó en la aplicación de los derechos y deberes de los usuarios.

8. PRUEBA PILOTO

El equipo PAMEC define realizar una prueba Piloto, para fortalecer las competencias que debe de tener un auditor, en consenso se decide que la prueba se realizara con el proceso de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. La prueba piloto incluirá desde la elaboración del plan de auditoría hasta el seguimiento al plan de mejoramiento derivado de los hallazgos encontrados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.

Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.

Circular única 049 de 2008 de la Supersalud, Donde se establecen las instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad para la prestación de los servicios de salud en las Instituciones prestadoras de Servicios de salud.



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Ley 872 de 2003, por el cual se crea el sistema de gestión de la Calidad de La Rama ejecutiva

del Poder Público y en otras entidades prestadoras de Servicios, Aplicando la NTCGP 1000:2004

Decreto 159 de 2005, por el cual se adopta el modelo estándar de control interno para el estado colombiano conforme con la Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio de control interno en las entidades y organismos del estado.

Norma ISO 9001. Sistema de Calidad en Documentación

Norma Técnica Colombiana. NTC-ISO 19011. Directrices para la auditoria de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o Ambiental. 2003.

Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2004.

Guía para la formulación e implementación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/sogc/CategoryDetail.asp?IDCategory=1417 http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/auditoriasalud.aspx

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MANUAL DEL PROGRAMA DE Código: M-GC-002 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA …esesantaisabel.gov.co/.../2015/06/Manual-de-Pamec.pdf · 2015-07-11 · ELIZABETH BEDOYA BETANCUR