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Manuel d’échocardiographie
Doppler pour le patient
en état critique
Collection
RÉANIMATION
Sous l’égide de la Société de réanimation de langue française
Directeur de la collection : R. Robert (Poitiers)
Manuels parus dans la même collection :
Le milieu intérieur en pratique clinique : désordres hydroélectriques, acidobasiques et insuffisance rénale aiguëCoordonné par Georges Offenstadt
Philippe Amstuz, Christophe Vinsonneau, Vincent Das, Hafid Ait-Outella
ISBN : 2-84299-668-2
Manuel de nutrition clinique de l’adulte en réanimationG. Nitenberg, J.F. Zaffo, B. Raynard
ISBN : 2-84299-667-4
Manuel d’épuration extrarénale en réanimationR Robert, M. Monchi, F. Schortgen, C. Vinsonneau, K. Clabault, J. Bohé, C. Ridel
ISBN : 978-2-84299-932-2
III
Manuel d’échocardiographie Doppler
pour le patient en état critique
Echo-in ICU Group : M. Slama, A. Vieillard-Baron, P. Vignon, B. Cholley
Coordonné par M. Michel Slama
Manuel d’échocardiographie Doppler pour le patient en état critiqueResponsable éditoriale : Marie-José Rouquette
Éditrice : Muriel Chabert
Chef de projet : Nathalie Morellato
Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
http://france.elsevier.com
L’éditeur ne pourra être tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu’aux biens, qui pourrait résulter soit de sa négligence, soit
de l’utilisation de tous produits, méthodes, instructions ou idées décrits dans la publication. En raison de l’évolution rapide de la science médicale, l’éditeur
recommande qu’une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. En application de la loi du 1er juillet 1992, il est interdit
de reproduire, même partiellement, la présente publication sans l’autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris).
All rights reserved. No part of this publication may be translated, reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any other electronic
means, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher.
Photocomposition : SPI, Inde
Imprimé par MKT Print, Slovénie ISBN : 978-2-84299-937-7
Dépôt légal : juin 2009 ISSN : 1242-8132
V
Manuel d’échocardiographie Doppler pour le patient en état critique
� Société de réanimation de langue française
Conseil d’administration 2009
Président : Bertrant Guidet (Paris)
Vice-président : René Robert (Poitiers)
Secrétaire général : Jean-Damien Ricard (Colombes)
Secrétaire général adjoint : Benoît Doumenc (Paris)
Trésorier : Bruno Mourvillier (Paris)
Président désigné : Jean Reignier (La Roche-sur-Yon)
Membres : Frédéric Baud (Paris), Laurence Donetti (Montfermeil),
Nadia Kerkeni (Lomme), Khaldoun Kuteifan (Mulhouse), Christian Mélot
(Bruxelles), Laurent Papazian (Marseille)
VI
Les auteurs
Michel SlamaUnité de réanimation médicale, service de néphrologhie,
groupe hospitalier Sud, CHU d’Amiens et INSERM, ERI 12,
80054 Amiens cedex 1
Antoine Vieillard-BaronService de réanimation médicale,
Hôpital Ambroise-Paré,
9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne
Philippe VignonService de réanimation polyvalente, CHU Dupuytren,
2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex ;
Centre de recherche clinique, CHU Dupuytren ; faculté
de médecine, université de Limoges,
2, rue du Dr Marcland, 87025 Limoges
Bernard CholleyService d’anesthésie-réanimation,
Hôpital Européen Georges-Pompidou,
20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15
IX
Préface
Ce manuel est un complément pratique à l’ouvrage Échocardio-
graphie Doppler chez le patient en état critique. Il se veut simple
et parfois un peu caricatural, mais doit servir l’anesthésiste ou le
réanimateur au lit du patient, et guider aussi bien le débutant que
l’expert dans la prise en charge d’un patient en état critique. Ainsi,
l’échocardiographie ne doit pas rester une technique sophistiquée
accessible uniquement à des experts. L’échocardiographie n’est
pas non plus à considérer comme une simple technique d’ima-
gerie, mais comme un véritable outil de diagnostic et de monito-
rage hémodynamique. Grâce à la recherche clinique et au progrès
technologique, elle permet une utilisation en réanimation dans des
situations telles que l’état de choc et les détresses respiratoires.
Elle permet d’analyser les besoins en remplissage, en drogue ino-
trope ou vaso active et guide ainsi le traitement dans ces situa-
tions. Ce manuel est issu, comme le livre, de la réflexion et de
l’expérience pratique dans ce domaine d’un groupe de réanima-
teurs et d’anesthésistes français.
Echo-in-ICU Group
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie
1
1. Physique des ultrasons : applications pratiques
Échocardiographie
V = F × λV = vitesse de propagation dans le milieu (dans le corps humain : 1540 m/s)F = fréquence de l’ultrason émis par la sondeλ = longueur d’onde
L’échocardiographie utilise
des ultrasons (ondes au-delà
de 20 000 Hz). Les sondes
utilisées ont une fréquence
(F) entre 1 et 15 MHz. L’onde
ultrasonore est sinusoïdale
et elle est caractérisée par
son amplitude et sa longueur
d’onde λ. Cette onde ultraso-
nore se déplace à une vitesse
V qui dépend du milieu dans
lequel elle chemine.
Longueurd’onde λ
Am
plitu
de (
dB)
Vitesse de propagation(V en m/s)
1 secondecycles/seconde = Hz
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie 2
Résolution axialeLa longueur d’onde joue un rôle majeur
dans la qualité des images. La résolution axiale, qui est le pouvoir de distinguer deux points dans l’axe d’émission de l’ultrason, est d’autant meilleure que la fréquence de la sonde est élevée. La
résolution axiale est d’environ une lon-
gueur d’onde. Par exemple, une sonde de
5 MHz aura une résolution de l’ordre de
0,3 mm. Sur la figure en haut, la longueur
d’onde λ est supérieure à la distance
entre les points A et B, les deux points
sont confondus sur l’écran. En revanche,
sur la figure en bas, la longueur d’onde λ
est inférieure à la distance d séparant les
deux points A et B, les deux points sont
distincts sur l’écran.
Longueur d’onde λ
d < λ
A
B
Longueur d’onde λ
d > λ
A B
AB
B
A
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie
3
La pénétration des ultrasons dans le corps humain est d’autant plus importante que la fréquence de l’ultrason émis par la sonde est basse.
Ainsi, il faut adapter la fréquence de la sonde utilisée aux structures que l’on veut analyser. Actuellement, les sondes sont multi-fréquences et l’utilisation d’une haute fréquence permettra l’analyse d’une structure proche alors que l’étude d’une structure profonde
devra être réalisée avec une fréquence basse.
Fréquence élevée Fréquence basse
Pénétration faible Pénétration importante
Excellente résolution axiale Résolution axiale limitée
Fréquence des sondes utilisées en clinique
Échocardiographie transthoracique (ETT) : 2–4 MHzÉchocardiographie transœsophagienne (ETO) : 5–8 MHzÉchographie vasculaire : 5–10 MHzÉchographie intravasculaire : 30–40 MHz
0
01.5
1.0
0.5
10 2.5 3.5 5 7.5 10 15 200
10
20
30
PénétrationLongueur d’onde
Fréquence de la sonde (MHz)
Long
ueur
d’o
nde
λ (m
m)
Pén
étra
tion
(cm
)
.2.3
.44
.62
.5
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie 4
Le faisceau ultrasonique de la sonde est composé de nombreux ultrasons ou lignes émis en parallèles. Ce parallélisme formant un
cylindre persiste sur une certaine distance appelée champ proximal (L), puis les ultrasons divergent en forme de cône (champ distal).
Le point à partir duquel le faisceau passe d’une forme cylindrique à une forme de cône se nomme la focale. La position de cette focale
est proportionnelle au carré du rayon (r) du faisceau conique et à la fréquence des ultrasons émis. La position de cette focale peut se
modifier sur la plupart des machines d’échocardiographie.
L = r 2/λChamp proximal Champ distal
r
Focale
Divergence
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie
5
Résolution latéraleLa résolution latérale, c’est-à-dire le pouvoir
de séparer deux points non pas dans l’axe du
faisceau (résolution axiale) mais perpendiculai-
rement au faisceau, dépend de l’éloignement
des lignes, c’est-à-dire des faisceaux ultraso-
nores. Des lignes rapprochées permettent une
bonne résolution latérale, des lignes éloignées
diminuent cette résolution. Ainsi, pour amé-liorer la résolution latérale, il faut rapprocher les lignes, donc réduire la taille de l’image
(le nombre de lignes étant toujours le même,
on rapproche ainsi les lignes). D’autre part, la
focalisation permet d’optimiser la qualité de
l’image d’une structure. Ainsi, en plaçant la
focale sur la structure à analyser, il est possible
de concentrer les lignes sur cette zone.
B B
BA A
AA
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie 6
Techniques d’imagerie échocardiographique
Échocardiographie TM
En TM (temps-mouvement), l’image du cœur est obtenue avec un seul ultrason, ou ligne, appelé ligne TM. Cette ligne est envoyée
1000–2000 fois par seconde par la sonde, permettant ainsi une analyse temporelle de très grande qualité.
Temps
Dis
tanc
e
Ligne TM
Septum
Paroipostérieure
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie
7
Échocardiographie bidimensionnelle
En bidimensionnel, le faisceau d’ultrasons composé de plusieurs milliers de lignes est émis 30 à 500 fois par seconde et détermine ainsi
le nombre d’images par seconde. Pour avoir un mouvement continu il faut une fréquence d’image élevée, et d’autant plus élevée que la
fréquence cardiaque est elle aussi élevée. Par exemple, une fréquence d’image à 30/s chez un patient avec une fréquence cardiaque à
60/min permet d’obtenir 30 images sur un cycle. Si la fréquence cardiaque est de 120/min on obtient 15 images/cycle cardiaque, si elle
est de 180/min on obtient 7–8 images/cycle cardiaque, ce qui devient insuffisant parfois pour une analyse temporelle précise d’un cycle.
Cette fréquence d’image dépend de plusieurs facteurs, en particulier de la profondeur d’analyse et de la taille de l’image.
La réduction de la taille de l’image permet d’augmenter la fréquence de défilement des images. Ë
Ventricule droit
Valvuleaortique
Oreillettegauche
Ventriculegauche
Péricarde
Valvule mitrale
Branche descendantede l,aorte
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie 8
Réglages de base en échocardiographie
Gain général : permet d’augmenter la puissance d’amplification du signal de retour mais sature les gains proximaux. Un gain par secteur est accessible sur certains appareilsRenforcement des contours, lissage, compression
Taille de l’image : permet d’ajuster la taille de l’image en largeur en concentrant les lignes sur un secteur plus petit afin d’améliorer la résolution latéraleProfondeur : permet d’ajuster la taille de l’imageZoom : permet de zoomer sur une partie de l’imageFocale : permet d’optimiser le lieu où s’effectue la focalisationSeconde harmonique : permet d’améliorer l’analyse de l’endocarde
Amélioration de la qualité de l’image
Améliorer la résolution axiale : utiliser la fréquence la plus élevéeAméliorer la résolution latérale : régler la focale et diminuer la taille de l’imageAméliorer la résolution temporelle : réduire la taille de l’imageAméliorer la résolution en contraste : passer en seconde harmonique
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu
9
Doppler pulsé et continuCette technique utilise l’effet Doppler. Lorsqu’un ultrason touche un flux sanguin en mouvement, l’ultrason est réfléchi (Fr) et renvoyé à
la sonde mais avec une fréquence différente de la fréquence d’émission (Fe). La différence entre ces deux fréquences (ΔF) permet de
calculer la vitesse du mouvement du flux sanguin (v), étudiée grâce à l’équation suivante :
Équation Doppler
V = ΔF × c / (2 × Fe × cos θ)v = vitesse du flux sanguinec = vitesse de propagation des ultrasons dans les tissus mous (1540 m/s)ΔF = Fe − Fr = différence entre la fréquence émise (Fe) et réfléchie (Fr)θ = l’angle entre le flux sanguin et l’ultrason émis
L’obtention de la vitesse d’un flux entre deux cavités permet d’évaluer le gradient de pression ΔP entre ces deux cavités par l’équation :ΔP = 4v2
En Doppler l’analyse d’un flux sanguin doit être faite dans l’axe de celui-ci en minimisant l’angle entre Ël’ultrason et le flux.
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu 10
Doppler
1 m/s
ECG
Faisceau ultrasonore
Flux sanguin systolique
Sonde
Doppler
1 m/s
ECG
Flux sanguin systolique
Sonde
40°
1 m/s
ECG
Flux sanguin systolique
90°
Sonde
Ainsi, pour obtenir la vitesse réelle d’un flux, il faut analyser en Doppler ce flux de façon à être dans le même axe que lui. Une analyse perpen-
diculaire (90°) est impossible (cos 90° = 0). Un angle inférieur à 20° per-
met une analyse correcte de la vitesse avec une sous-estimation de la
vitesse d’environ 6 %. En cas d’angle supérieur, la sous-estimation peut
être importante.
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu
11
Ainsi, l’analyse Doppler permet de connaître le sens d’un flux et sa vitesse. Sur l’image,
une ligne médiane horizontale caractérise la vitesse 0, les flux se rapprochant de la sonde
s’inscrivant positivement au-dessus de la ligne du zéro, les flux sanguins s’éloignant de la
sonde s’inscrivant négativement en dessous de la ligne du zéro. L’axe des x caractérise le
temps.
Doppler
1 m/s
ECG
Faisceau ultrasonore
Flux sanguin systolique
Sonde
Positif
Négatif
0 m/s
Doppler
1 m/s
ECG
Faisceau ultrasonore
Flux sanguin systolique
Sonde
Positif
Négatif
0 m/s
0
Flux négatif
Flux positif
1 m/s
0,8 m/s
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu 12
La vitesse maximale analysable en ËDoppler pulsé dépend du temps séparant chaque émission de la sonde (PRF : pulsed repetition frequency). Cette vitesse est habituellement appelée limite de Nyquist. Elle est d’environ 2 m/s.
En Doppler pulsé, la sonde émet des ultrasons et alterna-
tivement reçoit les ultrasons réfléchis par les différents flux
sanguins permettant une analyse spaciale et une analyse
des vitesses. Néanmoins, lorsque la vitesse du flux est éle-
vée, l’appareil d’échocardiographie n’a plus assez de temps
entre deux émissions pour analyser la vitesse du flux, et
apparaît alors ce que l’on appelle une ambiguïté en vitesse.
Cette ambiguïté est traduite sur l’image Doppler par ce que
l’on appelle l’aliasing, c’est-à-dire l’inscription de ce flux en
position opposée (au-dessus du zéro pour un flux négatif et
au-dessous du zéro pour un flux positif). Sur la figure, entre
deux flux antérogrades aortiques, il est possible de voir une
insuffisance aortique (IAo) en aliasing. IAo en Aliazing
Doppler pulsé.
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu
13
Doppler continu.
En Doppler continu, la sonde émet et analyse en permanence les
signaux réfléchis. Ainsi, cette technique permet d’analyser des flux avec
des vitesses élevées mais ne permet pas de savoir ou a été recueilli ce
flux sanguin (ambiguïté spatiale). Le flux d’IAo est maintenant visualisa-
ble dans son entier et sa vitesse maximale mesurable.
Avantages et inconvénients des Dopplers pulsé et continu
Doppler pulsé Doppler continu
Permet de localiser un flux sanguin Pas de localisation d’un flux
Ambiguïté en vitesse (aliasing) Analyse des hautes vitesses
Réglages de base en Doppler pulsé et en continu
Taille de la fenêtre (en Doppler pulsé uniquement) : permet d’augmenter ou de diminuer l’échantillon d’analyse (petit échantillon pour la plupart des enregistrements)Gains Doppler : permet d’augmenter la puissance d’amplification du signal de retour.Position de la ligne de base (ligne de zéro) : permet d’enregistrer des flux avec de vitesses de plus d’un mètreÉchelle : permet d’augmenter l’amplitude des vitesses pour enregistrer des flux rapides
IAo
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler tissulaire 14
Doppler tissulaireLe Doppler tissulaire (DTI) est une technique de Doppler
pulsé avec réglages particuliers des gains et des filtres, et
qui analyse non pas les flux mais les vitesses des mouve-
ments des parois cardiaques. Ces vitesses sont habituelle-
ment très lentes, autour de 10 cm/s, et sont représentées
selon le même principe que le Doppler pulsé. Sur cette
figure, DTI au niveau de l’anneau mitral.
Mouvementvers le haut de l’anneau mitral
Mouvementvers le bas de l’anneau mitral
Onde S
Onde Ea
1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler couleur
15
Doppler couleur
Le Doppler couleur est une technique de Doppler pulsé dite multiligne, multiporte. Les
vitesses des flux sont analysées sur tous les points de l’image, et chaque point de l’image
est codé, en rouge si le flux sanguin analysé à cet endroit se rapproche de la sonde, et
en bleu si le flux s’éloigne de la sonde. Plus le flux est rapide et plus la couleur du flux
est claire. Ainsi, se superpose à l’image échographique une image couleur représentant
les vitesses et le sens du flux, permettant ainsi de visualiser les flux normaux et d’un seul
coup d’œil les flux pathologiques. Les limites sont les mêmes que pour le Doppler pulsé,
avec une possibilité d’aliasing codé d’un mélange de couleur bleu et rouge. A. Flux orangé
de remplissage VG se dirigeant vers le haut vers la sonde. B. Flux bleu dans la chambre
de chasse du VG, flux d’éjection vers l’aorte fuyant la sonde.
Réglages de base en Doppler couleur
Gains Doppler : permet d’augmenter la puissance d’amplification du signal de retour. Le gain peut être augmenté jusqu’à l’apparition de couleur dans les zones sans flux (bruit)Position de la ligne de base (ligne de zéro) : permet de mieux visualiser la zone de passage d’une couleur à l’autre et facilite la mesure de la PISAÉchelle : permet d’augmenter l’amplitude des vitesses afin de diminuer l’aliasing
VD
OD
VG
OG
VD
OD
VG
OG
Remplissage VG Éjection VG
2. Indications de l’échocardiographie en réanimation
Indications de l’échocardiographie sans en préjuger la voie transthoracique ou transœsophagienne
Indications majeures en réanimation – Défaillance circulatoire (hypotension ou instabilité hémodynamique, arrêt cardiorespiratoire)– Défaillance respiratoire (dyspnée de repos, suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire, suspicion d’embolie pulmonaire, suspicion de shunt anatomique
intracardiaque ou intrapulmonaire, suspicion de valvulopathie aiguë ou de dysfonction de prothèse valvulaire, suspicion d’endocardite infectieuse aiguë, etc.)
Autres indications en réanimation – Douleur thoracique (infarctus du myocarde compliqué ou non à la phase aiguë, pathologie aortique aiguë, péricardite, embolie pulmonaire)– Traumatisme thoracique (plaie du cœur, traumatisme cardiaque fermé, lésion traumatique de l’aorte thoracique)–Suspicion d’endocardite infectieuse aiguë– Évaluation peropératoire (chirurgie conservatrice de la valve mitrale, toute intervention cardiaque, événement peropératoire d’une chirurgie non cardiaque)
2. Indications de l’échocardiographie en réanimation
16
3. Techniques d’examenÉchocardiographie transthoracique (ETT)
17
3. Techniques d’examen
Échocardiographie transthoracique (ETT)L’ETT est souvent réalisée en première intention, en particulier chez les patients en ventilation spontanée. Chez les patients intubés et
ventilés, l’ETT permet souvent de se passer de l’ETO. Cependant l’ETO est réalisée en première intention par beaucoup d’équipes, en
raison de la facilité d’obtention d’images de bonne qualité et de son caractère peu invasif.
Avantages diagnostiques respectifs de l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne lorsque la qualité d’image rend toutes les informations exploitables
Performance supérieure de l’ETT Performance supérieure de l’ETO
Imagerie bidimensionnelle – Examen du péricarde (épanchement)– Examen de la pointe du ventricule gauche (thrombus, infarctus apical)– Mise en évidence de communication interventriculaire (postinfarctus ou traumatique)– Examen de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques
Imagerie bidimensionnelle– Examen de la valve mitrale (native, prothèse)– Examen des oreillettes et des auricules– Examen des gros vaisseaux (aorte thoracique, artère pulmonaire
proximale, veines pulmonaires, veine cave supérieure)
Évaluation hémodynamique par Doppler – Meilleur alignement avec le courant mitral antérograde et surtout le jet d’insuffisance
tricuspide (évaluation de la PAPs)– Mesure d’un gradient à l’éjection du ventricule gauche (obstruction dynamique)
Évaluation hémodynamique par Doppler– Profils de vitesse dans les artères coronaires proximales
ETO : échocardiographie transœsophagienne ; ETT : échocardiographie transthoracique ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique.
3. Techniques d’examenÉchocardiographie transœsophagienne (ETO) 18
Échocardiographie transœsophagienne (ETO)
Patient non intubé, non ventilé
Check-list avant ETO chez un patient en ventilation spontanée en réanimation
Informer le patient du déroulement et des risques de l’ETOObtenir un consentement du patient à l’examenÉliminer les contre-indications et allergies (Hypnovel®, Xylocaïne®)Patient à jeun depuis plus de 4 hMonitorage PA, fréquence cardiaque, saturation O2 conseillésVoie veineuseRetrait d’un appareil dentaireSédation (Hypnovel® 5 mg sur un sucre, à laisser fondre sous la langue 20 min avant l’examen)Décubitus latéralAnesthésie locale pharyngée (au moins 10 pulvérisations), doit être vérifiée avant l’examen (spray de Xylocaïne®)Demander l’aide d’une seconde personne qui reste près du patient pour le rassurer, voire pour une aide lors de l’examen
3. Techniques d’examenÉchocardiographie transœsophagienne (ETO)
19
Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO.
Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO
Sonde d’ETOCale-dentsGants2 seringues (pour l’épreuve de contraste)Robinet à 3 voies (pour l’épreuve de contraste)Xylocaïne® SprayXylocaïne® GelLunettes de protectionProduit pour sédationLaryngoscopeChariot d’urgence
ATTENTION ËAprès une ETO, le patient doit rester à jeun au moins 1 h jusqu’à disparition de l’anesthésie buccopharyngée afin de ne pas risquer de fausse route.
3. Techniques d’examenÉchocardiographie transœsophagienne (ETO) 20
Particularités
chez le patient intubé
Faire une sédation par voie intraveineuseVider le contenu gastriqueLa sonde gastrique peut être laissée en place, mais en cas de mauvaise image elle sera retiréePosition : patient surélevé 30°Introduction de la sonde à l’aveugle ou avec laryngoscopeMonitorage PA, fréquence cardiaque, saturation O2 obligatoiresAide lors de l’examen (surveillance du patient et des constantes)
Patient intubé ventilé
ETO chez un patient intubé ventilé.
BA
3. Techniques d’examenIndications, contre-indications, incidents, accidents
21
Indications, contre-indications, incidents, accidents
Principales indications de l’échocardiographie transœsophagienne en réanimation
ETT non contributive– Qualité d’image insuffisante : période postopératoire, patient ventilé, anomalie de la paroi thoracique (pansements, drains, etc.)– Structure anatomique non examinable (manque de sensibilité)
Précision diagnostique supérieure à I’ETT– Pathologie de l’aorte thoracique (dissection ou lésion apparentée responsable d’un syndrome aortique aigu, rupture traumatique)– Mécanisme et sévérité d’une insuffisance valvulaire (en particulier mitrale) et faisabilité d’un geste chirurgical conservateur (plastie valvulaire)– Dysfonction de prothèse valvulaire (en particulier mitrale)– Diagnostic et prise en charge d’une endocardite infectieuse (en particulier sur valve prothétique ou matériel intracardiaque)– Tamponnade extrapéricardique après chirurgie cardiaque ou traumatique thoracique fermé (hématome rétro-auriculaire, rétrosternal, ou hémomédiastin
postérieur compressif)– Évaluation d’un patient en fibrillation auriculaire pour guider la prise en charge (anticoagulation, cardioversion)– Recherche d’une source cardiaque d’embolie systémique– Recherche de foramen ovale perméable et guide de fermeture percutanée du septum interauriculaire
3. Techniques d’examenIndications, contre-indications, incidents, accidents
Précautions à prendre lors d’une échocardiographie transœsophagienne dans certaines conditions cliniques
Situations à risque Précautions
Sujet de petite taille Utiliser une sonde pédiatrique
Anévrisme de l’aorte Risque de mobiliser un thrombus
Dissection aortique Risque de rupture pariétale sur à-coup hypertensif : surveillance de la pression artérielle et traitement antihypertenseur (maintien de la pression artérielle systolique entre 110 et 120 mmHg)
Thrombus mobile dans une oreillette Risque de mobiliser un thrombus : utiliser les mouvements de l’extrémité de la sonde avec précaution
Patient hémodynamiquement instable en ventilation spontanée
Risque de collapsus*
Patient en détresse respiratoire non ventilé
Risque de désaturation artérielle en oxygène : discuter l’intubation préalable
Cardiopathie ischémique sévère Risque d’ischémie myocardique
Troubles sévères de l’hémostase Risque hémorragique : correction de la coagulopathie
* Dans certaines situations, les à-coups hypertensifs secondaires à l’introduction de la sonde dans l’œsophage sont plus préjudiciables qu’une hypotension artérielle (syndrome aortique aigu).
Contre-indications de l’échocardiographie transœsophagienne
Contre-indications
absolues
Contre-indications
relatives ou temporaires
Irradiation médiastinaleFracture cervicale instable non appareilléeTumeur ou lésion œsophagienne (diverticule, sténose, etc.)Tumeur ORLChirurgie récente ORL ou œsophagienneDysphagie non explorée
Estomac pleinPatient agité ou non coopérantVarices œsophagiennes venant de saignerDétresse respiratoire aiguë chez un patient en ventilation spontanée
22
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
23
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO
Coupes ETTIl existe trois fenêtres différentes : parasternale gauche, apicale et sous-costale.
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Foie
Veine caveinférieure
Oreillettedroite
Ventricule droit
Valvuleaortique
Oreillettegauche
Ventriculegauche
Péricarde
Valvulemitrale
Branche descendantede l’aorte
Ventricule droit
Septuminterventriculaire
Valvuletricuspide
Oreillette droite
SeptuminterauriculaireVeine pulmonaire
Péricarde
Valvule mitrale
Veinepulmonaire
Oreillette gauche
Aorte
Ventriculegauche
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 24
Coupe parasternale gauche grand axeCoupe bidimensionnelle parasternale gauche grand axe obtenue en posant la sonde au niveau du 3e ou 4e espace intercostal gauche, le plus près possible du sternum, le repère sur la sonde étant dirigé vers l’épaule droite. Cette coupe permet la visualisation du ventricule gauche (VG), du ventricule droit (VD), de l’oreillette gauche (OG), de la valvule mitrale et de la valvule aortique. À partir de cette coupe figée en systole, il est possible de mesurer le diamètre de l’anneau aortique permettant de calculer la surface aortique servant dans le calcul du débit cardiaque.
Ventricule droit
Valvuleaortique
Oreillettegauche
Ventriculegauche
Péricarde
Valvule mitrale
Branche descendantede l’aorte
VGAo
OG
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
25
À partir de cette coupe, la ligne TM permet d’obtenir trois coupes différentes.
DDVG = 3,5–6,0 cmDSVG = 2,1–4 cmFraction de raccourcissement (FR) (%) = (DSVG − DSVG) × 100 / DDVG = 25–43 %PP ou S = 0,6 à 1,1 cm
Ventricule gauche
Coupe TM transventriculaire gauche. Cette coupe permet de mesurer les diamètres ventriculaires gauches en diastole et systole, ainsi que l’épaisseur de la paroi postérieure du VG en diastole et systole et du septum interventriculaire gauche en systole et diastole.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 26
Valve mitrale
antérieure
Valve mitrale
postérieure
Coupe TM transmitrale.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
27
Aorte
OG
Valve aortique
Coupe TM transaortique permettant la mesure de l’OG et de l’aorte.
Tableau des valeurs normales des mesures de l’oreillette gauche et de l’aorte
Diamètre antéropostérieur de l’OG 2,3–3,8 cm
Diamètre supéro-inférieur de l’OG 3,1–6,8 cm
Surface de l’OG 9,3–20,3 cm2
Diamètre de l’anneau aortique 1,4–2,6 cm
Diamètre de l’aorte ascendante 2,1–3,4 cm
Que faire à partir de la coupe parasternale gauche
grand axe ?
Évaluer contraction du VG (FR)Analyser la contractilité segmentaireAnalyser en BD le fonctionnement des valvules mitrales et aortiquesMesurer le diamètre de l’anneau aortique (pour le calcul du débit cardiaque)Diagnostiquer un épanchement péricardique (à différencier d’un épanchement pleural)
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 28
Coupe parasternale gauche petit axeÀ partir de la coupe parasternale gauche petit axe, il est possible d’obtenir trois niveaux de coupe (aortique, mitral et ventriculaire gauche) en fonction de l’inclinaison de la sonde.
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Valvuletricuspide
Oreillettedroite
Péricarde
Ventriculedroit
Valvulepulmonaire
Valvuleaortique
Oreillettegauche
Septum interauriculaire
Tacc
Les coupes parasternales petit axe sont obtenues à partir de la position permettant d’obtenir la coupe grand axe, en imprimant à la sonde une rotation de 90° dans le sens horaire, le repère sur la sonde étant dirigé vers l’épaule gauche.
En inclinant la sonde vers le bas du corps, il est possible d’obtenir la coupe transaor-tique permettant de visualiser l’aorte, l’OG, l’OD, la chambre de chasse ventriculaire droite, la valvule pulmonaire et l’artère pul-monaire. En plaçant un échantillon Doppler pulsé ou la ligne de tir Doppler continu au niveau de la valve pulmonaire, il est possible de recueillir le flux antérograde pulmonaire. Il est possible de détecter une hypertension artérielle pulmonaire en mesurant le temps d’accélération (Tacc) du flux pulmonaire antérograde.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
29
IP
VmaxIP
VminIP
En plaçant un échantillon Doppler pulsé ou la ligne de tir Doppler continu au niveau de la valve pulmonaire, il est possible de recueillir le flux d’insuffisance pulmonaire et de mesurer la pression artérielle pulmo-naire moyenne (PAPm) en mesurant la vitesse protodiastolique (vitesse maximale) de l’IP (VmaxIP) et la pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPd) en mesurant la vitesse en fin de diastole (vitesse minimale) VminIP. La pression artérielle systolique est calculable à partir de la PAPm et de la PAPd.
Mesure des pressions droites à partir du flux
d’insuffisance pulmonaire
PAPm = 4V2maxIP + POD
PAPd = 4V2minIP + POD
PAPs = 3 PAPm − 2PAPdPOD : pression auriculaire droite mesurée directement par un cathéter veineux central (attention à la conversion de cm H2O en mmHg)
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 30
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Ventricule droit
Septuminterventriculaire
VentriculegaucheFace antérieure
de la valvule mitrale
Face postérieure de lavalvule mitrale
PéricardeEn revenant à une position per-pendiculaire à la paroi thoracique, il est possible d’obtenir une coupe transmitrale avec visualisation de la valvule mitrale qui a un aspect de museau de tanche ouvert (diastole) ou fermé (systole).
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
31
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Ventricule droit
Péricarde
Muscles papillairesantérolatéraux Muscles
papillairespostéromédians
Septuminterventriculaire
Ventriculegauche
SDVG SSVGEn inclinant la sonde vers le bas, on obtient la coupe transventriculaire gauche au niveau des piliers mitraux en diastole (gauche) et en systole (droite). À partir de ces coupes, il est possible de mesurer la surface ventri-culaire gauche en diastole (SDVG) et en systole (SSVG), et de calculer la fraction de raccourcissement en sur-face (FRS).
Surface du ventricule
gauche mesurée en
petit axe et fraction
de raccourcissement
en surface : valeurs
normales
SDVG = 15,2–33,8 cm2
SSVG = 5,2–16,8 cm2
FRS (%) = (SDVG − SSVG) × 100 / SDVG = 45–60 %
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 32
Ventriculegauche
Ventriculedroit
Péricarde
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Que faire à partir des coupes parasternales
gauches petit axe ?
Analyser l’ouverture des valves aortiques, mitrales, tricuspides et pulmonairesAnalyser la fonction VG systolique (FRS)Analyser la contraction segmentaire (portion moyenne des parois antérieure, latérale, postérieure et septale)Recueillir le flux d’IP et calculer la PAPm et la PAPdRecueillir le flux d’IT et calculer la PAPsVisualiser une septum paradoxal
En inclinant encore plus la sonde vers le bas, il est pos-sible d’obtenir une coupe petit axe du VG au niveau de l’apex.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
33
Coupes apicalesEn plaçant le capteur au niveau de la pointe du ventricule gauche, il est possible d’obtenir la coupe apicale 4 cavités, la coupe apicale 5 cavités et la coupe 3 cavités.
Que faire à partir de la coupe apicale des 4–5 cavités ?
Mesurer le VTDG en diastoleMesurer le VTSVG en systoleCalculer ou faire une évaluation visuelle de la FEVGApprécier la contractilité segmentaire du VG (parois : septum moyen, apex, paroi latérale)Mesurer la surface VG et VD en diastole et calculer le rapport VD/VGEnregistrer le flux mitral en Doppler pulsé et mesurer E, A et TDEEnregistrer le DTI à l’anneau mitral et mesurer Ea et AaCalculer E/A, Ea/Aa et E/EaRechercher en Doppler couleur une IM ou une IAEnregistrer le flux veineux pulmonaire, mesurer la VTI de S et D et calculer la fraction systolique : FS = VTIS / (VTIS + VTID)Enregistrer le flux d’IT et calculer la PAPs
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 34
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Ventricule droit
Septuminterventriculaire
Valvule tricuspide
Oreillette droite
Septuminterauriculaire
Veine pulmonaire
Péricarde
Valvule mitrale
Veinepulmonaire
Oreillette gauche
Aorte
Ventricule gauche
Coupe apicale des 4 cavités. Elle permet de mesurer la fraction d’éjection ventri-culaire gauche à partir d’une coupe figée en diastole (gauche) ou en systole (droite). À partir de ces images, en faisant le contourage endocardique, la plupart des appa-reils d’échocardiographie permettent le calcul des volumes diastoliques (VTDVG) et systoliques (VTSVG) du VG à partir d’algorithmes différents. Cette coupe permet de mesurer la taille du ventricule droite.
Volumes ventriculaires gauches et fraction d’éjection : valeurs normalesMéthode Simpson biplan
Homme Femme
VTDVG 67–155 ml 56–104 ml
VTSVG 59–70 ml 19–49 ml/m2
VTDGVi 35–75 ml/m2
VTSVGi 12–30 ml/m2
FE (%) = (VTDVG − VTSVG) / VTDVG > 55 %
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
35
TDE
EA
OD OG
VD
VG
Ea
Aa
OD OG
VD
VG
À partir de la coupe apicale des 4 cavités, il est possible d’enregis-trer le flux mitral en plaçant l’échan-tillon Doppler pulsé au niveau de l’extrémité des valves mitrales en diastole. Sur ce flux il est possible de mesurer la vitesse maximale de l’onde E (E), de l’onde A (A) et du temps de décélération de l’onde E (TDE).
À partir de la coupe apicale des 4 cavités, il est possible en DTI d’enregistrer les vitesses de l’an-neau mitral au niveau de la partie latérale et de mesurer la vitesse de l’onde protodiastolique Ea et télé-diastolique Aa.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 36
Mesures et calculs sur le flux mitral en
Doppler pulsé et sur l’enregistrement en DTI
de l’anneau mitral* : valeurs normales
E = 0,6–1,3 m/sA = 0,2–0,7 m/sE/A > 1TDE = 166 ± 14 msEa = 12 ± 2,8 cm/sAa = 8,4 ± 2,4 cm/sEa/Aa > 1E/Ea < 8E : vitesse maximale de l’onde E protodiastolique du flux mitral ; A : vitesse maximale de l’onde A télédiastolique du flux mitral ; TDE : temps de décélération de l’onde E ; Ea : vitesse maximale protodiastolique de la partie latérale de l’anneau mitral ; Aa : vitesse maximale télédiastolique de la partie latérale de l’anneau mitral.* Avec l’âge (> 60 ans), ces valeurs se modifient : l’onde E diminue (0,71 ± 0,11 m/s), l’onde A augmente (0,75 ± 0,12 m/s), le TDE augmente (200 ± 29 ms), la vitesse Ea diminue (7,5 ± 1,6 cm/s) et la vitesse Aa augmente (10,7 ± 2,2 cm/s).
Le flux veineux pulmonaire peut parfois être enre-gistré à partir d’une coupe apicale des 4 cavités. Sur ce flux il est possible de mesurer l’ITV de l’onde S (ITVs) et de l’onde D (ITVd), le temps de décéléra-tion de l’onde D (TDD), ainsi que la durée de l’onde Ar. La fraction systolique (FS) se calcule de la façon suivante : FS (%) = ITVs × 100 / (ITVs + ITVd)
S1
S2
D
Ar
Vmax S
Vmax D
: ITV S
: ITV D
Doppler veineux pulmonaire
Vmax Ar
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
37
Ventricule droit
Oreillette droite
Ventricule gauche
Oreillette gauche
Valvule aortique
Aorte ascendante
Péricarde
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
VG
Ao OGOD
VD
Flux aortique
Coupe apicale 5 cavités.À partir de la coupe apicale des 5 cavités, il est possible d’enregistrer en Doppler pulsé le flux aortique au niveau de l’anneau aortique et de mesurer la vitesse maximale (Vao) et la VTI aortique (VTIao). En enregistrant le flux aortique avec un défilement hori-zontal très lent (à 12,5 ou 6,25 cm/s), il est possible de mesurer les variations respiratoires de la Vao (ΔVao) et de la VTIao (ΔVTIao) à partir des mesures Vmaxao, Vminao, VTImaxao et VTIminao.
Mesures sur le flux
aortique : valeurs
normales
Vao = 0,7–1,1 m/sVTIao = 17 ± 3 cm
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 38
La coupe apicale permet d’enregistrer la vitesse maximale du flux d’insuffisance tricuspidienne VmaxIT et de mesurer la pression arté-rielle pulmonaire systolique (PAPs) à partir de la formule PAPs (mmHg) = 4 × (VmaxIT)2 + POD, où POD est la pression auriculaire droite en mmHg.
VmaxITOD OG
VD
VG
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT
39
Foie
Ventricule droit
ValvuletricuspideOreillettedroite
Septuminterauriculaire
Aorte
Oreillette gauche
Valvule mitrale
Ventriculegauche
Péricarde
Septuminterventriculaire
La coupe sous-costale des 4 cavités s’obtient en tournant le capteur afin d’orienter la marque sur la sonde vers la gauche, le capteur étant pratiquement parallèle au plan cutané. Toutes les évaluations et mesures faites par voie transthoracique sont faisables à partir de cette coupe.
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
Coupes sous-costalesLes coupes sous-costales s’obtiennent en plaçant le capteur en sous-xyphoïdien.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 40
Foie
Veine caveinférieure
Oreillettedroite
Pour obtenir une coupe longitudinale de la VCI, placer la sonde perpendiculaire-ment à la paroi abdominale, marque dirigée vers le haut. Sur cette coupe, il est possible de mesurer la taille de la VCI.
Fenêtreparasternale
FenêtreapicaleFenêtre
sous-costale
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
41
Coupes ETO
Possibilités de mouvement de l’extrémité de la sonde et du capteur en ETO
Rotation mécanique de la sonde par rotation de l’endoscopeRetrait ou progression de l’endoscopeBéquillage antérieur et postérieurBéquillage latéralRotation électronique du capteur de 0 à 180°
Les sondes ETO multiplan permettent, grâce à une rotation électronique du capteur, d’obtenir un balayage électronique de 0 à 180°
Coupes transversales : en position initiale à 0°, les coupes sont transversales ou horizontalesCoupes longitudinales : la rotation du transducteur à 90° permet d’obtenir une coupe verticale ou longitudinaleCoupes obliques : les rotations intermédiaires (0–90° et 90–180°) permettent l’obtention de coupes dites obliques
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 42
Plan transverse(0 degrés)
Plan vertical(90 degrés)
Plan oblique Plan oblique
Les rotations électroniques de la sonde.
0°
45°90°
135°
180°
Multiplan
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
43
Coupes en fonction
de la position de la sonde
œsophagienne
1. Coupe base du cœur : sonde à 20–25 cm des arcades dentaires
2. Coupe 4 cavités : sonde à 30–35 cm des arcades dentaires
3. Coupe transgastrique : sonde à 35–40 cm des arcades dentaires
20−25 cm des arcades dentaires 30−35 cm des arcades dentaires 40−45 cm des arcades dentaires
Les trois positions possibles de la sonde d’ETO.
Coupes transversalesDans ce plan de coupe, le haut de l’écran correspond à la partie postérieure, le bas à la partie Ëantérieure, la droite aux structures se trouvant anatomiquement à gauche et la gauche aux structures en position anatomique droite.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 44
Coupe base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires
20−25 cm des arcades dentaires
Artèrepulmonairedroite
Artèrepulmonaire
gauche
Aorte
Troncde l’artère
pulmonaire
Veinecavesupérieure
Droite
Postérieur
Antérieur
Gauche
Plan de coupe transversale, position œsophagienne supérieure à 20 cm des arcades dentaires. Visualisation de l’aorte ascendante, du tronc de l’artère pulmonaire, de l’ar-tère pulmonaire droite, ainsi que de la veine cave supérieure. En Doppler pulsé le flux antérograde peut être enregistré au niveau de l’anneau pulmonaire.
En retirant légèrement la sonde et en se plaçant à 90°, il est possible de visualiser la VCS en coupe longitudinale ; cette coupe permet d’obtenir un TM de la VCS pour la mesure des variations respiratoires.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
45
20−25 cm des arcades dentaires
Oreillette droite
Valvuletricuspide
Oreillette gauche
Aorte
Artèrepulmonaire
Ventriculedroit
C’est la coupe dite « valve aortique », obtenue en poussant l’endoscope à 20–25 cm des arcades dentaires. Elle permet de visualiser l’orifice aortique au centre de l’image avec la sigmoïde antéro-droite en bas de l’écran et la postérieure en haut ; un béquillage anté-rieur permet de dégager les trois sigmoïdes. L’oreillette gauche est en haut, l’oreillette droite en bas et à gauche, et le ventricule droit en bas.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 46
Coupe transversale 4 cavités, sonde à 30–35 cm des arcades dentaires
30−35 cm des arcades dentaires
Oreillettedroite
Valvuletricuspide
Ventricule droit
Oreillettegauche
Valvulemitrale
Ventriculegauche
Droite
Postérieur
Antérieur
Gauche
Permet de visualiser une coupe 4 ou 5 cavités. Cette coupe permet de mesurer la taille du VD (rapport des surfaces VD/VG), d’enregis-trer le flux mitral antérograde, le flux tricuspidien en Doppler pulsé, les vitesses de l’anneau mitral en DTI, et de visualiser, quantifier et reconnaître le mécanisme d’une insuffisance mitrale, aortique et tricuspidienne.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
47
Coupe transversale transgastrique
Permet d’analyser la fonction VG systolique en mesurant les surfaces en télédiastole et en télésystole. C’est cette coupe qui permet de diagnosti-quer la présence d’un septum paradoxal.
Musclespapillaires
Ventriculedroit
Ventriculegauche
Diastole Systole
Droite
Postérieur
Antérieur
Gauche
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 48
Coupes longitudinales, rotation électronique à 90°Dans ces plans de coupe, le haut de l’image correspond aux structures postérieures, le bas aux Ëstructures antérieures, la gauche aux structures inférieures et la droite aux structures supérieures.
Coupe longitudinale, base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires
Inférieur Supérieur
Oreillette gaucheVeinecaveinférieure
Veine cavesupérieure
Oreillettedroite
Postérieur
Antérieur
Cette coupe permet d’obtenir une coupe de l’oreillette gauche avec visualisation des vei-nes caves.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
49
Coupe longitudinale, sonde à 30–35 cm des arcades dentaires
Oreillette gauche
Auricule gauche
Ventricule gauche
Inférieur Supérieur
Postérieur
Antérieur
Cette coupe permet d’obtenir une incidence deux cavités gauches avec l’oreillette gauche en haut, le ventricule gauche en bas, la paroi postérieure à gauche et la paroi antérieure à droite. À partir de la coupe longitudinale œsophage bas, en faisant une rotation antihoraire de l’endoscope, on visualise l’auricule gauche et, en continuant cette rotation, les veines pulmonaires gauches inférieure et supérieure.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 50
Coupes obliques
Coupe base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires à 30–60°
Cette coupe permet de dégager les trois sigmoïdes aortiques, antéro-droite en bas, antéro-gauche à droite et postérieure à gauche.
Oreillette droite
Valvuletricuspide
Oreillette gauche
Aorte
Artèrepulmonaire
Ventriculedroit
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
51
Coupe à 120° à 30–35 cm des arcades dentaires
Oreillette gauche
Aorteascendante
Ventriculegauche
Ventricule droit
0° 180°
120°
Inférieurgauche
Supérieurdroit
Postérieur
Antérieur
Cette coupe permet de dégager le VG, les valves mitrales et aortiques et l’aorte thoracique ascendante sur ses 8–10 premiers centimètres.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 52
Coupe transgastrique à 120°
Aorteascendante
Ventriculegauche
0° 180°
120°
Valvule aortique
La coupe transgastrique à 120° permet de s’aligner avec l’aorte thoracique ascendante et d’enregistrer en Doppler pulsé le flux aortique.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO
53
Visualisation de l’aorte thoracique
Coupe à 0°
Aorte thoraciquedescendante
Paroiantérieure
Paroi postérieure
À partir de la coupe 4 cavités à 0°, une rotation horaire d’un demi-tour permet de visualiser l’aorte thoracique descendante en coupe transversale. En reti-rant progressivement l’endoscope, l’aorte descendante peut être visualisée sur toute sa longueur ainsi que sa crosse.
4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 54
Coupe à 90°
Aorte thoraciquedescendante
Une coupe à 90° permet une analyse de l’aorte thoracique descendante en coupe longitudinale.
5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire
55
5. Évaluation hémodynamique
Besoins en remplissage vasculaireLes effets positifs attendus d’un remplissage vasculaire chez un patient en état de choc sont nombreux et concernent la macrocirculation et la microcirculation. L’échocardiographie permet d’évaluer l’augmentation de la précharge et du volume d’éjection systolique (VES) et/ou du débit cardiaque. Une réponse est habituellement jugée favorable si le débit augmente de plus de 15 %. Lorsque cela est le cas chez un patient, il est considéré comme « répondeur ». Dans le cas contraire il est « non répondeur ».
Indices en faveur d’une hypovolémie et d’une réponse probable
positive au remplissage vasculaire
Un diamètre de la VCI < 10 mm est synonyme d’une pression auriculaire droite basse (< 10 mmHg ; spécificité 100 %) et d’une efficacité probable d’un remplissage vasculaireUn ventricule gauche de petit taille, hyperkinétique avec exclusion systolique est associé à une efficacité du remplissage vasculaire
Indices dynamiques permettant de sélectionner
a priori les patients répondeurs au remplissage
en ventilation contrôlée et sédatés (Vc > 6 ml/kg
et sans cycle spontané)
Indice de distensibilité de la VCI : en ETT en TM coupe sous-costale longitudinale
(VCImax − VCImin) × 100 / (moyenne VCImax et VCImin) > 12 %
(VCImax − VCImin) × 100 / VCImin > 18 %
Indice de collapsibilité de la VCS : en ETO en TM coupe longitudinale
(VCSmax − VCSmin) × 100 / VCSmax > 36 %
Variations respiratoires du flux aortique : obtenues en Doppler pulsé
Non utilisable en arythmie(Vmax − Vmin) ×100 / (moyenne Vmax et Vmin) > 12 %VTImax − VTImin) ×100 / VTImax > 20 %
5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire 56
VCImin VCImax
Indice de distensibilité de la VCI
Mesure de l’indice de distensibilité de la VCI.
VCImax et VCSmax : diamètre maximal de la VCI et de la VCS ; VCImin et VCSmin : diamètre minimal de la VCI et de la VCS ; Vmax et VTImax : vitesse et VTI maximales du flux aortique ; Vmin et VTImin : vitesse et VTI minimales du flux aortique.
5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire
57
VCSmin VCSmax
Indice de collapsibilité de la VCS
Mesure de l’indice de collapsibilité de la VCS.
Variations respiratoires du flux aortique
Mesure des variations respiratoires du flux aortique.
5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire 58
Position habituelle despatients en réanimation
Mobilisation du lit afin deréaliser une épreuve de
lever de jambe
Technique de l’épreuve de lever de jambe.
Indices dynamiques permettant de sélectionner a priori les patients répondeurs au remplissage en ventilation contrôlée et en
ventilation spontanée
Épreuve de lever de jambe (bascule du lit) : augmentation de la VTIao, du VES ou du débit cardiaque mesuré par ETT > 10–12 %
Conditions d’utilisation
En arythmie, utiliser un flux suivant un espace RR moyen (1/Fc)
5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche
59
Fonction systolique ventriculaire gauche
Fraction de raccourcissement, de raccourcissement en surface et fraction d’éjection
La fraction de raccourcissement est calculée à partir des diamètres diastolique et systolique du ventricule gauche en coupe parasternale gauche grand axe.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche 60
La fraction de raccourcissement en surface est calculée à partir des sur-faces ventriculaires gauches mesurées en coupe petit axe du VG au niveau des piliers, par ETT ou ETO.
La fraction d’éjection est obtenue à partir des volumes ventriculaires gau-ches diastolique et systolique obtenus à partir d’une coupe apicale des 4 cavi-tés, au mieux par ETT mais possible aussi par ETO.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche
61
Mais dans la réalité quotidienne, la fraction d’éjection est jugée visuellement. Après un entraînement Ëd’une durée limitée, cette évaluation s’avère aussi bonne que la mesure elle-même. Cette méthode est même à conseiller pour les échocardiographistes peu avertis.
La fraction d’éjection est très dépendante de la postcharge. En cas d’HTA, de rétré-cissement aortique valvulaire ou d’obstruction intra-VG, la postcharge est élevée et il est normal d’avoir une FE abaissée alors même que la contractilité est conservée. Celle-ci doit se normaliser après diminution de la postcharge. À l’inverse, en cas de postcharge basse comme par exemple dans le choc septique, une hyperkinésie est normale alors qu’une normokinésie ou hypokinésie est le témoin d’une atteinte de la contractilité.
Évaluation de la fonction pompe du VG
Hyperkinésie FE > 70 %
Normokinésie 55 % < FE < 70 %
Hypokinésie minime 45 % < FE < 55 %
Hypokinésie modérée 30 % < FE < 45 %
Hypokinésie sévère FE < 30 %
4 étapes pour la mesure du débit cardiaque
Étape 1 : mesure du diamètre de l’anneau aortique et calcul de la surface aortiqueÉtape 2 : enregistrement du flux aortique et mesure de l’ITV aortiqueÉtape 3 : calcul du VESÉtape 4 : calcul du débit cardiaque
Débit cardiaque
5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche 62
À partir du diamètre (D), la surface de l’anneau aortique (Sao) est calculée par la formule suivante :Sao = ΠD2 / 4
Étape 1 : mesure du diamètre de l’anneau aortique et calcul de la surface aortique
Vue transgastrique à 120°
Vue transgastrique à 0°
Mesure de l’ITV aortiqueen Doppler pulsé VG
Ao
VG
Ao
VGAo
Grossissement
VGAo
Vue parasternale grand axe
VG
Ao
VG
Vue apicale 5 cavités
Ao
Pva
Vue transœsophagienneà 120°
A B C
F
G
ED
Échocardiographietransœsophagienne
Échocardiographietransthoracique
Mesure de la surfacede la chambrede chasse VG
La mesure du diamètre aortique (D) est effectuée à partir d’une coupe parasternale gauche grand axe par voie transthoracique ou à partir d’une coupe transœsophagienne à 120°.
Comment mesurer en pratique le débit cardiaque
5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche
63
Étape 2 : enregistrement du flux aortique et mesure de l’ITV aortiqueL’enregistrement du flux aortique s’effectue à partir d’une coupe apicale des 5 cavités par voie transthoracique. Par voie transœsopha-gienne, cette mesure s’effectue soit à partir d’une coupe grand axe du VG transgastrique, soit en poussant la sonde dans l’estomac afin d’obtenir une coupe équivalente à la coupe apicale des 5 cavités par voie transthoracique. Dans tous les cas, la fenêtre Doppler pulsé sera positionnée au niveau de l’anneau aortique, là ou la mesure du diamètre a été effectuée. Sur l’image arrêtée, un contourage du flux aortique en passant sur la partie ourlée permet de mesurer l’ITV aortique (ITVao).
Étape 3 : calcul du VES
Le volume d’éjection systolique (VES) est calculé par la formule suivante :VES = ITVao × Sao
Le débit cardiaque (Qc) est calculé comme suit en mesurant la fréquence cardiaque (Fc) :Qc = VES × Fc
Étape 4 : calcul du débit aortique
5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche 64
Analyse segmentaire
Septum apical
Septum inféromédial
Septum inférobasal
Apical latéral
Antérolatéral médial
Antérolatéral basal
Cavité 4 apicale
Septum antérobasal
Septum antéromédial
Apical antérieur
Apical latéral
Inférolatéral médial
Inférolatéral basal
Coupe parasternale gauche grand axe
Basal Médial Apical
IVA
CD
Cx
LAD + CD
IVA + Cx13
12
6
15
9
3
714
16
104
1
1 2
3
45
6
7 8
9
1011
1213 14
15 16
L’évaluation de la contractilité segmentaire se fait à partir des différentes coupes par ETT. Évaluation
semi-quantitative
de contractilité
segmentaire
NormalHypokinétiqueAkinétiqueDyskinétiqueAnévrismal
Les territoires vasculaires sont indiqués en couleur : IVA : interventriculaire antérieure ; CD : coronaire droite ; Cx : circonflexe.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG
65
Fonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG
Fonction diastolique du VG
Deux indices indépendants des conditions de charge permettent de diagnostiquer un trouble de la relaxation du VG
Ea < 8 cm/sEa/Aa < 1
Pression VG
Pression OG
Dopplermitral
ÉlevéesTrès
élevéesPressions deremplissage Normales
ou basses+
–
Pressions de remplissage du VGL’estimation semi-quantitative des pressions de remplissage du VG peut se faire à partir du flux mitral.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG 66
Profil Doppler mitral
Âge
Conditions de chargeet pressions deremplissage VG
Propriétés diastoliques VG(relaxation, compliance)
FréquencecardiaqueInteractions
(ventricule droit,poumons, péricarde)
EA
E
A
TDE TDE
VTIs
AR
VTId
AR
VTIs VTId
AR AR
Pressions de remplissageVG normales ou basses
Pressions de remplissageVG élevées
ECG
Flux mitral
Flux veineux pulmonaire
V (m/sec)
V (m/sec)
1,0
0,5Le flux mitral (mais aussi le flux veineux pulmo-naire) est très dépendant de la fréquence cardia-que et des conditions de charge.
L’estimation des pressions de remplissage du VG peut se faire à partir des données du flux veineux pulmonaire. Une élévation des pressions de remplissage du VG se traduit par une diminution de la composante systolique du flux veineux pulmonaire (et par une augmentation de l’onde E du flux mitral).
5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG
67
E
Ea
OD OG
VDVG
OD OG
VDVG
À gauche, un flux mitral sur laquel est mesurée la vitesse maximale de l’onde E et, sur la droite, les vitesses de l’anneau mitral avec mesure de l’onde Ea.
La meilleure façon d’estimer les pressions de remplissage du VG est de calculer le rapport E/Ea.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG 68
Paramètres Doppler spectral utilisés pour estimer de manière semi-quantitative le niveau de pression de remplissage du ventricule gauche
Paramètres Doppler Type d’étude Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite Sensibilité Spécificité
Doppler mitralE/A
TDE(ms)
VS/CVM/RVS/CVM/R
≥ 2> 1,4< 120< 100
≥ 20 mmHg> 18 mmHg≥ 20 mmHg> 18 mmHg
43 %75 %100 %81 %
99 %100 %99 %63 %
Doppler veineux pulmonaireFS# (%)
TDD (ms)
VM/BOVM/RVS/CVS/CVM/C
< 55< 40-45< 36≤ 160< 175
> 15 mmHg> 18 mmHg≥ 18 mmHg≥ 18 mmHg≥ 18 mmHg
91 %92 %90 %97 %100 %
87 %88 %85 %96 %94 %
Durée Ar – A§ (ms) VS/C > 0 > 15–19 mmHg 85 % 79 %
# ITV onde S/ITV onde S + ITV onde D exprimé en pourcentage (ITV : intégrale temps-vitesse) [21] ; § paramètre indépendant de l’âge. Ar : onde A rétrograde contemporaine de la systole auriculaire enregistrée dans les veines pulmonaires ; BO : bloc opératoire ; C : cardiologie ; FS : fraction systolique ; R : réanimation ; TDD : temps de décélération de l’onde D ; TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; VG : ventricule gauche ; VM : ventilation mécanique ; VS : ventilation spontanée
5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG
69
Paramètres Doppler composites utilisés pour estimer de manière semi-quantitative le niveau de pression de remplissage du ventricule gauche
Paramètres Doppler Type d’étude Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite
Sensibilité Spécificité
E/E’ VM/RVM/RVM/RVS/C
> 7> 7,5> 8> 10
≥ 13 mmHg≥ 15 mmHg> 18 mmHg> 15 mmHg
86 %86 %83 %97 %
92 %81 %88 %78 %
E/Vp VM/RVM/RVS/C
> 1,7> 2≥ 2,5
> 18 mmHg≥ 13 mmHg> 15 mmHg
80 %−86 %
100 %−85 %
C : cardiologie ; E : vitesse maximale de l’onde E mitrale ; E’ : vitesse maximale de l’anneau mitral en protodiastole ; R : réanimation ; VG : ventricule gauche ; VM : ventilation mécanique ; Vp : vitesse de propagation du courant entrant dans le ventricule gauche en protodiastole mesurée en Doppler couleur couplé au mode temps-mouvement ; VS : ventilation spontanée.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG 70
Évaluation semi-quantitative du niveau de pression de remplissage du ventricule gauche chez les patients en fibrillation auriculaire (modifié d’après [4])
Paramètres Doppler Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite Sensibilité Spécificité
TDE < 150 ms > 15 mmHg 71 % 100 %
< 120 ms ≥ 20 mmHg 100 % 96 %
TDD > 220 ms ≤ 12 mmHg 100 % 100 %
E/E’ > 10 ≥ 15 mmHg 75 % 93 %
E/Vp ≥ 1,4 > 15 mmHg 71 % 88 %
E : vitesse maximale de l’onde E mitrale ; E’ : vitesse maximale de l’anneau mitral en protodiastole mesurée en Doppler tissulaire ; TDD : temps de décélération de l’onde D pulmonaire ; TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; VG : ventricule gauche ; Vp : vitesse de propagation du courant entrant dans le ventricule gauche en protodiastole mesuré en Doppler couleur couplé au mode temps-mouvement.
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD)
71
Fonction ventriculaire droite (VD)
Analyse de la fonction ventriculaire droite (VD)
Étape 1 : taille du VD : rapport VD/VG sur une coupe apicale des 4 cavités (ETT et ETO)Étape 2 : fonction systolique : fraction de raccourcissement en surface sur une coupe apicale des 4 cavités (ETT et ETO), mesure du mouvement antérieur de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (TAPS en anglais), et mesure de l’onde systolique de l’anneau tricuspidienÉtape 3 : mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD et analyse du septum (recherche d’un septum paradoxal) sur une coupe parasternale gauche petit axe en ETT ou sous-costaleÉtape 4 : estimation des pressions artérielles pulmonaires sur l’IT ou l’IP (ou recherche d’une HTAP sur le flux antérograde pulmonaire)
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD) 72
Dilatation modérée
Ventriculedroit
Oreillettedroite
Ventriculegauche
Oreillettegauche
Dilatation sévère
Ventriculedroit
Oreillettedroite
Ventriculegauche
Oreillettegauche
Étape 1 : évaluation de la taille du VD
Analyse de la taille du VD par le rapport des surfaces VD et VG à partir d’une coupe apicale des 4 cavités en ETT (réalisable aussi à partir d’une coupe 4 cavités en ETO). Au centre, dilatation modérée du VD (rapport des surfa-ces VD/VG : 0,6–1). À droite, dilatation importante du VD (rapport des surfaces VD/VG > 1).
Taille du VD
Surface VD en diastole : 11–28 cm2
Surface VD en systole : 7,5–16 cm2
Rapport surface VD / surface VG < 0,6
Normal
Ventriculegauche
Ventriculedroit
Oreillettedroite
Oreillette gauche
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD)
73
Étape 2 : évaluation de la fonction systolique du VD
Mesure de la surface VD en diastole
Mesure de la surface VD en systole
OD OG
VD
VG
OD OG
VD
VG
Mesure de la surface systolique (SVDS) et diastolique du VD (SVDD) et calcul de la fraction de réduction en surface (FRS).FRS = SVDD − SVDS / SVDD
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD) 74
Tapse
Ventriculegauche
Ventriculedroit
Oreillettedroite
Oreillettegauche
Diastole Systole
Mesure du mouvement antérieur de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (TAPSE en anglais) en TM à partir d’une coupe apicale des 4 cavités.
TAPSE
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD)
75
SVG
OGOD
VD
Analyse en DTI de la vitesse de l’anneau tricuspidien à partir d’une coupe apicale des 4 cavités.
Défaillance systolique
du VD
FRS < 38 %TAPSE < 12 mmOnde S < 11,5 cm/s
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD) 76
Septum paradoxal
VG
VD
VG
VD
Septum paradoxal
Analyse du mouvement septal et diagnostic d’un septum paradoxal en coupe parasternale petit axe (à gauche) et en TM (à droite).
Étape 3 : mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD et analyse du septum (recherche d’un septum paradoxal) sur une coupe parasternale gauche petit axe en ETT ou sous-costale
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD)
77
Épaisseur de la paroi latérale du
VD
Voie sous-costaleTM coupe
parasternale
Épaisseurde la paroi latérale du
VD
Mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD.
Épaisseur du VD
Normale < 4 mmHypertrophie modérée 4–7 mm (possible en situation aiguë)Hypertrophie importante > 7 mm (habituellement hypertrophie chronique)
5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD) 78
4 m/s
IT
IP
3,5 m/s
2,5 m/s
HTAP (IT et IP).
Étape 4 : estimation des pressions artérielles pulmonaires
HTAP
Sur l’IT et/ou l’IP :PAPs > 35 mmHgPAPd > 20 mmHgPAPm > 25 mmHgEn l’absence d’IT ou d’IP enregistrable, présence d’une HTAP si, sur le flux antérograde pulmonaire :Temps d’accélération < 100 msRapport du temps de prééjection / temps d’accélération > 1
6. État de chocAlgorithme
79
6. État de choc
Algorithme
Comment conduire l’évaluation
hémodynamique d’un patient en état
de choc ?
Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardiqueÉtape 2 : évaluer les besoins en remplissageÉtape 3 : analyser la fonction ventriculaire gaucheÉtape 4 : analyser la fonction ventriculaire droite
Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardique
Épanchementpéricardique
Compression de l’OD
VD VG
OD OG
Tamponnade péricardique, voie apicale : écrasement de l’OD.
6. État de chocAlgorithme 80
Épanchementpéricardique
Compressiondu VD
VDVG
OD OG
Tamponnade péricardique, voie apicale : écrasement du VD.
Signes en faveur d’une tamponnade péricardique
face à un épanchement péricardique chez les patients
en ventilation spontanée
Écrasement diastolique du ventricule droitÉcrasement diastolique de l’ODÉcrasement diastolique de l’OGVariations du flux tricuspidien antérograde de plus de 25 %, avec variations inverses du flux mitral antérograde enregistrées en Doppler pulsé (les flux droits augmentent à l’inspiration et diminuent à l’expiration, et inversement pour les flux gauches)
6. État de chocAlgorithme
81
Étape 2 : évaluer les besoins en remplissage
En dehors de ces situations caricaturales, ni la taille du VG, ni la taille de la VCI, ni aucun autre critère ne permettent de prédire l’ef-ficacité d’un remplissage.En ventilation contrôlée, des variations respiratoires importantes de
la VCI, de la VCS, du flux aortique, permettent de prédire efficace-
ment une augmentation de débit cardiaque après un remplissage
vasculaire.
Signes statiques prédictifs d’une efficacité
d’un remplissage
(1) Un petit ventricule gauche (STDVG en petit axe < 5 cm/m2) hyperkinétique avec exclusion systolique(2) Une VCI virtuelle ou inférieure à 10 mm
À gauche : variations respiratoires importantes de la VCI par voie sous-costale en ETT ; au centre : variations respiratoires importantes
de la VCS par ETO ; à droite : variations respiratoires importantes du flux aortique.
6. État de chocAlgorithme 82
Arguments permettant de prédire une augmentation de débit cardiaque après remplissage chez un patient
en ventilation contrôlée
Variations respiratoire de la VCI en ETT > 12 %Variations respiratoires de la VCS en ETO > 36 %Variations respiratoires de la vitesse maximale du flux aortique par ETO ou ETT > 13 %Variations respiratoires de la VTI aortique par ETT ou ETO > 20 %
Faux positifs et faux négatifs des variations respiratoires du flux aortique
En présence de volume courant très bas, les variations du flux aortique pourraient sous-estimer les besoins en remplissageEn présence de dilatation du VD et/ou de dysfonction systolique du VD, risque d’un faux positif des variations respiratoires du VES
Argument permettant de prédire une augmentation de débit cardiaque après remplissage chez un patient
en ventilation spontanée
Augmentation de la VTI aortique du VES ou du débit cardiaque >10 % 1 min après une épreuve de lever de jambe passif
6. État de chocChoc hypovolémique
83
Étape 3 : évaluation de la fonction VG
Mesure de la fraction d’éjection, du débit cardiaque et
de la PAPO.
Une fraction d’éjection inférieure à 40 % indique, surtout
en cas de choc septique, une altération profonde de la
contractilité myocardique.
Arguments en faveur d’une atteinte de la fonction contractile du
ventricule gauche (à interpréter en fonction du niveau de postcharge)
Fraction de raccourcissement en diamètre < 25 %Fraction de raccourcissement en surface en ETT ou ETO < 45 %Fraction d’éjection < 45 %
Arguments en faveur d’un choc hypovolémique
Précharge basse : ventricule gauche de petite taille, hyperkinétique, VCI virtuelle ou grandes variations (> 50 %) lors de l’inspiration (en ventilation spontanée), cavités droites de petite tailleIndex cardiaque basChez le patient intubé ventilé, importantes variations respiratoires de la VCI, de la VCS, du flux aortiqueChez le patient en ventilation spontanée : augmentation de débit lors d’une manœuvre de lever de jambe passif
Augmentation de débit cardiaque après remplissage vasculaire
Étape 4 : évaluation de la fonction ventriculaire droite
Choc hypovolémique
6. État de chocChoc cardiogénique 84
Choc cardiogénique
Diagnostic d’un état de choc cardiogénique
Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardiqueÉtape 2 : évaluer les pressions de remplissage du VGÉtape 3 : analyser la taille du VD et la fonction ventriculaire droite
Oui
État de choc avec élévation despressions de remplissageventriculaires gauches
Non
Dysfonction systolique VG ?
• Infarctus antérieur étendu
• Complications mécaniques de l’IDM
• Nécrose myocardique sur cardiopathie pré-existante
Infarctus du myocarde ?
NonOui
• Cardiopathie dilatée
• Tako-Tsubo
• Myocardite fulminante
• Intoxication
• Régurgitation aortique ou mitrale aiguë sévère
• Dysfonction de prothèse valvulaire
• Surcharge (insuffisance rénale)
Dysfonction ventriculaire droite
Tamponnadecardiaque
HTAP ?
OuiNon
Infarctus myocardiquedu VD
• Embolie pulmonaire massive
• SDRA
• Cardiopathie terminale avec atteinte biventriculaire
État de choc et élévations despressions droites (pressions de
remplissage ventriculaires gauches normales)
6. État de chocChoc septique
85
Choc septiqueLe choc septique associe, à des degrés divers, ensemble ou de façon successive : hypovolémie, vasoplégie et atteinte cardiaque.
L’association fréquente à un SDRA peut entraîner un cœur pulmonaire aigu.
Défaillance cardiaque ?
Non
Choc septique
Oui
Non Oui
VG VD
Besoin d’un remplissage ?
Remplissage
Vasopresseur
Inotrope Vasopresseur
Vasoconstricteur
Remplissage
Résistancesbasses
Hypovolémie Dysfonction cardiaque
(VG et/ou VD)
Inotrope
7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire avec œdème pulmonaire 86
7. Détresse respiratoire aiguë
Lors d’une détresse respiratoire, il faut différencier deux tableaux cliniques : Ë– Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire : le but dans ce cas est de faire la différence entre OAP cardiogénique et SDRA (ou autres pathologies pulmonaires bilatérales) ;– Détresse respiratoire sans OAP : dans ce cas il s’agit de rechercher un shunt anatomique responsable de l’hypoxémie.
Évaluation Doppler des pressions de remplissage du VG
Pressions de remplissage VG > 18mmHg
Œdème aigu pulmonaire
SDRA : coeur pulmonaire aigu ?
Dysfonction systolique VG ?
Surcharge de volume VG ?
Dysfonction diastolique VG ?
Insuffisance cardiaque congestive
Insuffisance valvulaire (aiguë et sévère)Surcharge de volume iatrogène
Dysfonction diastolique sévère VG
Pressions ≤ 18mmHg
ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER DIAGNOSTICS SUSPECTÉS
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire
7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire avec œdème pulmonaire
87
Principales étiologies de dysfonction diastolique du ventricule gauche et principaux facteurs favorisant les poussées d’insuffisance cardiaque diastolique
Causes Facteurs de décompensation
Cardiopathie ischémiqueCardiopathie hypertensiveRétrécissement aortiqueCardiomyopathie hypertrophique (obstructive ou non)Cardiomyopathie infiltrative (amylose, hémochromatose)Cardiomyopathie restrictive idiopathique
Poussée hypertensive (pression artérielle systolique > 160 mmHg ou pression artérielle diastolique > 100 mmHg)Tachycardie excessive (raccourcissement de la durée de la diastole)Trouble du rythme (perte de la systole auriculaire)Précipitation de l’œdème pulmonaire par un remplissage vasculaire minime
Des pressions de remplissage ventriculaire gauche basses peuvent être rencontrées lors d’un OAP Ëhémodynamique si l’échocardiographie est pratiquée à distance de l’événement aigu, ou après mise en route d’un traitement médicamenteux ou mise sous ventilation mécanique.
Les causes les plus fréquentes de poumon blanc en réanimation avec PAPO basse sont la Ëpneumopathie bilatérale et le SDRA. Ces deux pathologies peuvent s’accompagner d’un cœur pulmonaire aigu.
7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire avec œdème pulmonaire 88
Arguments en faveur d’un cœur pulmonaire aigu
Échocardiographie
Dilatation du ventricule droit : rapport VD/VG > 0,6Absence d’hypertrophie importante du VD (< 6–7 mm)Dilatation oreillette droiteDilatation de la VCI avec absence de variations respiratoiresMouvement paradoxal du septum en fin de systoleVentricule gauche de petite taille
Doppler pulsé et continu
Insuffisance tricuspidienne avec PAPs > 35 mmHg (et < 60 mmHg)Insuffisance pulmonaire avec PAPm > 25 mmHg et PAPs > 35 mmHg (et < 60 mmHg)Temps d’accélération du flux pulmonaire antérograde < 100 msTrouble de relaxation du VG, E/A < 1
7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire aiguë sans OAP radiologique : hypoxémie réfractaire
89
Détresse respiratoire aiguë sans OAP radiologique : hypoxémie réfractaireLa recherche d’un shunt anato-mique intra- ou extracardiaque à l’aide de l’échocardiogra-
phie par épreuve de contraste
est souhaitable en présence
d’une hypoxémie non corrigée
en oxygène pur (shunt vrai) et
sans explication apparente sur
la radiographie thoracique (peu
ou pas d’infiltrats). Le même
algorithme peut être utilisé chez
les patients en ventilation spon-
tanée et chez les malades sous
respirateur.
Hypoxémie à l’air
O2 à 100 %
PaO2 / FiO2 < 400
Shunt droit-gauche
Shunt fonctionnel Shunt anatomique ?
Infiltrats radiologiques
Opacification gauche
Échocardiographiede contraste
Pas d’opacificationgauche
Pas/peu d’infiltratsradiologiques
Peu/pas de shuntdroit-gauche
PaO2 / FiO2 ≥ 400
Shuntfonctionnel
Shuntanatomique
Interauriculaire
Intrapulmonaire
7. Détresse respiratoire aiguëÉpreuve de contraste : technique et résultats 90
Épreuve de contraste : technique et résultats
VG
VD
ODOG
Épreuve de contraste : technique
de réalisation
Étape 1 : vue apicale des 4 cavités apicale, sous-costale ou en ETO vue des 4 cavités avec enregistrement en continu lors de l’injectionÉtape 2 : injecter une émulsion comprenant 9,5 ml de salé isotonique (ou une solution de macromolécule) et 0,5 ml d’air en bolus par cathéter veineux antébrachial (ou cathéter veineux central) Réalisation d’une épreuve de contraste. Deux
seringues sont montées en série à l’aide de
deux robinets à trois voies afin de permettre
l’agitation de 9,5 ml de sérum physiologique et
0,5 ml d’air.
7. Détresse respiratoire aiguëÉpreuve de contraste : technique et résultats
91
A B
OD
VD
VG VCI
OG
VCSOD
OG
Épreuve de contraste : interprétation
Pas de microbulles visibles dans l’OG : épreuve négative, pas de shunt anatomiqueApparition de microbulles dans l’OG au cours des 3 cycles cardiaques suivant l’injection. Épreuve positive : présence d’un foramen ovale perméableApparition de microbulles dans l’OG après 3 cycles cardiaques suivant l’injection. Épreuve positive : présence d’un shunt intrapulmonaire
7. Détresse respiratoire aiguëÉpreuve de contraste : technique et résultats 92
FOP
Quantification du shunt lors de l’épreuve de contraste
Grade I : ≤ 5 microbullesGrade II : 6–25 microbullesGrade III : > 25 microbulles
OD
OG
OD
OG
FOP grade III en ETO.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë
93
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions
de prothèses
Insuffisance mitrale aiguë Évaluation d’une insuffisance mitrale
Étape 1 : diagnostic positifÉtape 2 : quantificationÉtape 3 : recherche d’une cause et d’un mécanisme
Étape 1 : diagnostic d’une insuffisance mitrale
IM en Doppler couleur et Doppler continu.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë 94
Étape 2 : quantification d’une insuffisance mitrale
Mesures à effectuer Arguments en faveur d’une IM aiguë sévère
Échocardiographie En présence d’une IM aiguë, pas de dilatation du VG. VG dilaté = IM chronique ou autre cardiopathie
Doppler pulsé
Vitesse antérograde du flux mitral > 1,5 m/s
Intégrale temps-vitesse mitrale / aortique > 1,3
Flux veineux pulmonaire Onde S rabotée ou inversée
Doppler continu
Enregistrement de l’IT et de l’IP HTAP
Doppler couleur IM
Surface de l’IM en couleur dans l’OG > 7 cm2 (ETO), > 8 cm2 (ETT)
Rapport surface IM / surface de l’OG > 40 %
Veines pulmonaires Reflux
Diamètre du jet à l’origine > 6 mm
Doppler couleur : zone de convergence, PISA (proximal isovolumic surface area)
Débit régurgité : Q = 2Πr2 × Vr > 140 ml/s
Surface de l’orifice régurgitant : SOR = Q/Vm > 0,3 cm2
Volume régurgité par cycle : SOR × ITVm > 60 ml
r : rayon de la zone de convergence ; Vr : limite de Nyquist ; Vm : vitesse maximale de l’IM en Doppler continu ; ITVm : intégrale temps-vitesse de l’IM en Doppler continu.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë
95
VrVrVrVr
r
Jet régurgitéJet régurgité
PISA PISA
Débit régurgité = 2π r2 × VrDébit régurgité = 2π r2 × Vr
Rayon PISA (r)
VrVr
r
Technique de mesure de la PISA.
Mesure de la PISA sur une IM.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë 96
Étape 3 : recherche du mécanisme et de la cause
OG
VG
Valve mitralenormale
Type 1Mobilité valvulaire
normale = dilatationanneau ou perforation
Type 2Mobilité valvulaire
exagérée = prolapsus
Type 3Restriction du
mouvement valvulaire
Classification de Carpentier.
Mécanisme et cause d’une insuffisance
mitrale
Type 1 : mouvement normal des valves mitralesCauses : dilatation de l’anneau, perforation de valve (endocardite)Type 2 : mouvement excessif des valves mitralesCauses : prolapsus, rupture de cordage de pilierType 3 : restriction des mouvements valvulairesCauses : fusion commissurale, calcification de l’anneau, ischémie de pilier
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance aortique aiguë
97
Insuffisance aortique aiguë
Évaluation d’une insuffisance aortique
Étape 1 : diagnostic positifÉtape 2 : quantificationÉtape 3 : recherche d’une cause et d’un mécanisme
IAo en Doppler couleur (à gauche) et en Doppler continu (à droite).
Étape 1 : diagnostic de l’IAo
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance aortique aiguë 98
Étape 2 : quantification
Mesures à effectuer Arguments en faveur d’une IA aiguë sévère
Échocardiographie
Taille du VG En présence d’une IA aiguë, pas de dilatation du VG. VG dilaté = IA chronique ou autre cardiopathie
TM mitral Refermeture précoce de la valve mitrale
Doppler pulsé
Voie sus-sternale, vitesse télédiastolique de l’IA > 18 cm/s
Doppler continu
Flux IA Temps de demi-décroissance < 350 ms
Pente IA > 3 m/s2
Présence d’une IM diastolique
Mesure des pressions droites HTAP
Doppler couleur IA
Diamètre du jet à l’origine > 6 mm
Doppler couleur : zone de convergence, PISA (proximal isovolumic surface area)
Débit régurgité : Q = 2Πr2 × Vr
Surface de l’orifice régurgitant : SOR = Q/Vm > 25 mm2
Volume régurgité par cycle : VR = SOR × ITVm > 60 ml
r : rayon de la zone de convergence ; Vr : limite de Nyquist ; Vm : vitesse maximale de l’IA en Doppler continu ; ITVm : intégrale temps-vitesse de l’IA en Doppler continu.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesRétrécissement aortique
99
Étape 3 : recherche d’une cause
et d’un mécanisme
Causes des insuffisances aortiques
Atteinte des valves
Congénital (bicuspidie…)RhumatismalEndocarditeCalcification : associée à un RAC
Atteinte de l’anneau
AnévrismeDissectionMaladie annulo-ectasianteDilatation idiopathique
Rétrécissement aortiqueQuantification d’une sténose aortique
Analyse ou mesure effectuée Argument en faveur d’un RAC serré
Échocardiographie
Visualisation des valves aortiques Ouverture non visible
Masse ventriculaire gauche HVG
Surface planimétrée en ETO < 0,75 cm2
Doppler pulsé et continu
Index de perméabilité : ITVcc/ITVao < 0,25
Gradient moyen sur fonction VG normale > 50 mmHg
Gradient moyen sur dysfonction VG systolique 30–50 mmHg
Surface aortique = ITVcc × Scc / ITVao < 0,75 cm2
Scc : surface de la chambre de chasse aortique ; ITVcc : intégrale temps-vitesse de la chambre de chasse aortique ; ITVao : intégrale temps-vitesse aortique.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesRétrécissement aortique 100
Causes d’un rétrécissement aortique
Causes des rétrécissements aortiques valvulaires
Calcifications (dégénératif)RhumatismalBicuspidie
Causes des rétrécissements aortiques non valvulaires
Membrane sous-valvulaireCardiomyopathie obstructive
Rétrécissement aortique en Doppler continu.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesRétrécissement mitral
101
Rétrécissement mitral
Quantification d’un rétrécissement mitral
Mesures et analyses Arguments en faveur
d’une sténose serrée
Échocardiographie
Planimétrie de la surface mitrale < 1 cm2
Oreillette gauche Dilatée
Cavités droites Dilatées
Doppler pulsé et continu
PHT > 220 ms
Surface calculée Spht = PHT / 220 < 1 cm2
Seq cont = Sao × ITVao / ITVm < 1 cm2
Pressions droites HTAP
Spht : surface calculée sur le PHT ; PHT : temps de demi-pression en ms ; Seq cont : surface calculée par équation de continuité ; Sao : surface sous-aortique ; ITVao : intégrale temps-vitesse sous-aortique ; ITVm : ITV du flux mitral trans-sténotique.
Rétrécissement mitral en Doppler continu.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesProthèses valvulaires 102
Prothèses valvulaires
Critères diagnostiques de désinsertion d’une prothèse valvulaire
Signes Pièges à éviter
Prothèse valvulaire mitraleJet rétrograde périprothétique
Accélération des vitesses antérogrades
Hypertension artérielle pulmonaire
Difficile à mettre en évidence en ETT : rechercher une zone de convergence sur la face auriculaire de la prothèse
Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : thrombose de prothèse mécanique, élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.
Non spécifique
Prothèse valvulaire aortiqueJet rétrograde périprothétique
Accélération des vitesses antérogrades
Hypertension artérielle pulmonaire
Fermeture prématurée de la valve mitrale
Insuffisance mitrale diastolique
Parfois difficile à mettre en évidence en ETO
Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : thrombose de prothèse mécanique, élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.
Non spécifique
Inconstant
Inconstant
ETO : échocardiographie transœsophagienne ; ETT : échocardiographie transthoracique.
8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesProthèses valvulaires
103
Critères diagnostiques de thrombose d’une prothèse valvulaire
Signes Pièges à éviter
Prothèse valvulaire mitraleJet antérograde étroit et excentré
Disparition des fuites physiologiques ou, au contraire, apparition d’une fuite centroprothétique pathologique
Gradient moyen de pression transprothétique ≥ 8 mmHg
Temps de demi-décroissance en pression* > 130 ms
Hypertension artérielle pulmonaire
Inconstant
Inconstant
Non spécifique : fuite paraprothétique, élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.
Éliminer une autre cause d’élévation de pression télédiastolique du ventricule gauche
Non spécifique
Prothèse valvulaire aortiqueJet rétrograde centroprothétique
Gradient moyen de pression transprothétique > 35 mmHg
Hypertension artérielle pulmonaire
A d’autant plus de valeur qu’il n’existait pas auparavant
Gradient élevé « physiologique » si prothèse de petit calibreAugmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : mismatch patient/prothèse, élévation du débit cardiaque d’autre cause, etc.À confronter aux valeurs postopératoires de référence
Non spécifique
* Ou pressure half-time (PHT).
105
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