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Bandierine rosse in chirurgia pediatrica
Marcello Cimador
Fabiana Farina
U.O. Chirurgia ed Urologia Pediatrica A.U.O.Policlinico Palermo
• Il pediatra di famiglia viene considerato figura centrale nell’ambito delle
cure primarie
• Regola interazione tra paziente pediatrico- famiglia- ambulatorio
specialistico-ospedale
• Garantisce l’ ottimizzazione dei servizi ai vari livelli dell’assistenza al fine
di raggiungere risultati di buona salute.
• Necessaria comprensione di indicatori di rischio al fine di “modulare” gli
accessi ai PS pediatrici
• Gli accessi al PS pediatrico che frequentemente richiedono una
consulenza chirurgica:
– addome acuto, nelle diverse fasce di età e nelle diverse presentazioni cliniche
– scroto acuto.
Addome acuto – Sede
• Localizzato/diffuso
– Irradiazione
– Qualità
• Somatico/viscerale
– Severità
– Esordio/timing
– Fattori allevianti
• Farmaci
• Posizioni corporea
• Movimenti
– Fattori aggravanti
• Movimenti
• Posizione del corpo
• Relazione con i pasti
Condizioni generali: • Disidratazione • Stato settico • Shock
Valutazione di tutti gli apparati esplorabili
DOLORE
NEONATI - LATTANTI
• Occlusione intestinale (atresie intestinali, volvolo, megacolon agangliare, etc., SIP)
• Ernia inguino-scrotale • Trauma perinatale • Peritonite (NEC e/o
perforazione intestinale)
ETA’ < 2 A
• Stipsi (Hirschsprung !) • Gastroenterite acuta • Ernia strozzata • Malrotazione e Volvolo • Invaginazione • Ingestione di sostanze
tossiche o corpi estranei • Trauma • Polmonite basale
ETA’ 2-12 A
• Appendicite acuta • Diverticolo e diverticolite di
Meckel • Gastroenterite acuta • Stipsi (funzionale o organica) • Malrotazione e Volvolo • MICI • Colecistiti e pancreatiti • Trauma • Porpora di Henoch-Schnolein
ETA’ 12-18 A
• Trauma • Menarca e Dismenorrea • PID • Torsione ovarica • Intossicazione • Gravidanza ectopica • Gastroenterite
F
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t
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IPOCONDRIO DX Colelitiasi/Colecistite
Epatite acuta/Ascesso epatico
Pleurite/BPN dx
EPIGASTRIO Pancreatite
RGE/esofagite Ulcera gastrica/gastrite
IPOCONDRIO SN Splenomegalia Infarto splenico Pleurite/BPN sn
FIANCO DX Patologia urinaria
Idronefrosi
MESOGASTRIO Stipsi
Appendice acuta MICI
FIANCO SN Splenomegalia Infarto splenico
FID Appendicite acuta
Ascesso appendicolare Torsione cisti ovarica
IPOGASTRIO Ematometrocolpo
Urolitiasi IVU
Globo vescicale
FIS Torsione cisti ovarica
RCU
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“Red flags” in alcune patologie
Stenosi ipertrofica del piloro Clinica
– Rigurgito o vomito ricorrente, non biliare
– Feci “da fame”
– Ittero da iperbilirubinemia indiretta
– Secchezza di cute e mucose
– FA depressa
– Pz non reattivo e sonnolento
Diagnosi
– EGA: alcalosi metabolica
– Ecografia addome
• Spessore della parete muscolare del piloro (> 3mm)
• Lunghezza del canale pilorico (>17 mm)
• Spessore globale del piloro
– Diretta addome (nei casi dubbi)
• Gastrectasia
• Rallentato svuotamento gastrico
SIP
• Perdita di peso, ritardo di crescita, disidratazione
(precoci!) ( segni del mancato assorbimento)
• Rigurgito frequente
! • Vomito (tardivo !) (segno dello scompenso gastrico)
• Pianto inconsolabile (segno del digiuno protratto)
Invaginazione intestinale
età < 5 aa
Clinica
– Dolore addominale diffuso, intermittente
– Pianto insistente
– Posizione antalgica
– Vomito
– Normale aspetto tra una crisi dolorosa e l’altra
– Feci a “gelatina di lampone”
Diagnosi.
– Laboratorio: disidratazione, squilibrio idroelettrolitico
– Ecografia addome (immagine “ a bersaglio”)
– Diretta addome (dilatazione piccolo intestino, mancata gassificazione colica)
– Clisma opaco in assenza di segni di perforazione intestinale ( terapeutioo)
INVAGINAZIONE
• Dolore colico intermittente (alternanza tra fasi di
sonno tranquillo - risveglio improvviso)
• Feci sanguinolente
• Alvo chiuso
• Distensione addominale
!
Malrotazione e Volvolo
Clinica
– Dolore acuto ed improvviso
– Vomito biliare ad esordio improvviso
– Distensione addominale
– EDAR: feci assenti o ematiche
Diagnosi
– Studio contrastografico
MALROTAZIONE
• Crisi subocclusive ricorrenti
• Vomito protratto
…..comparsa nei due mesi precedenti di vomito ricorrente a contenuto gastrico che si presentava a crisi (da 1 a 10 episodi/die), mai biliare, non associato ai pasti, anche notturno e non accompagnato da dolore addominale, da nausea o da alterazioni dell’alvo (riferita tuttavia stipsi cronica, insorta dallo svezzamento) …..
VOLVOLO INTESTINALE
• Dolore acuto improvviso
• Addome intrattabile
• Compromissione stato generale
• Alvo chiuso
• Vomito biliare
!
Appendicite acuta Clinica
• Dolore addominale progressivo ed ingravescente
– Spontaneo: periomeblicale -> FID
– Evocato:
» Al punto di Mc Burney
» Segno di Blumberg: palpazione profonda in FID seguita da rapida retrazione
» Segno di Rosving: palpazione dei quadranti addominali controlaterali
» Segno dell’ ileopsoas: dolore in FID dopo flessione coscia destra contro resistenza
» Vomito alimentare e poi biliare
• Alvo chiuso a feci e gas
• TC 38° C; TC > 39° C in caso di peritonite
Diagnosi
Esami di laboratorio: leucocitosi neutrofila
Ecografia addome
Appendice visibile e tumefatta con diametro > ai 6 mm
Ispessimento di parete >2mm
Rigida non comprimibile e ripiena di liquidi o coproliti
TULAA (trans-umbilical laparo-assisted appendectomy)
APPENDICITE
Diverticolo di Meckel
• Ematochezia (ulcerazione mucosa eterotopica)
• Occlusione intestinale (invaginazione o volvolo del diverticolo)
• Diverticolite (infiammazione locale e/o perforazione)
DIVERTICOLO NON COMPLICATO
• Sangue nelle feci
• Dolore ricorrente
!
• Anamnesi di dolore ricorrente con emissione
sporadica di feci ematiche
• S0vrapponibile al quadro clinico dell’appendicite
acuta (ma l’appendice non è visualizzabile)
!
DIVERTICOLO DI MECKEL COMPLICATO (INFIAMMAZIONE , PERFORAZIONE)
Torsione ovarica Clinica
– Dolore improvviso e severo
– A volte dolore intermittente (torsione/detorsione)
– Localizzato alla pelvi o ai QAI (monolaterale)
– Nausea/vomito
– Sintomi urinari
Diagnosi
Test di gravidanza
Ecocolordoppler
Laparoscopia diagnostico/terapeutica
GYNAECOLOGICAL CAUSES OF ABDOMINAL PAIN >10 YRS OF AGE
Mittelschmerz is one-sided, lower abdominal pain associated with ovulation
*
*
TORSIONE OVARICA O TUBARICA
• Dolore addominale urente
• Apiressia iniziale
• Formula leucocitaria indifferente !
Scroto acuto
Seconda causa di accesso al PS chirurgico pediatrico, dopo l’ addome
acuto.
Solo una piccola parte riconosce una causa chirurgica.
• Etiologia
Torsione del funicolo spermatico
Torsione di appendici di didimo e/o epididimo
Ernia inguino-scrotale
Tumori
Ascessi, traumi, spermatocele, ematomi
Epididimite/orchite
Edema scrotale idiopatico (dermatite, punture di insetto)
Cellulite
Porpora di Henoch-Shönlein
Scroto acuto
• Obiettività
– Aspetto scrotale (edema, iperemia, eritema)
– Dolore (spontaneo, evocato)
– Modalità insorgenza del dolore ( improvviso, ingravescente)
– Riflesso cremasterico (assente/presente)
– Sintomi di accompagnamento: pianto inconsolabile, febbre,
nausea/vomito, linfodenopatia locoregionale.
– Anamnesi di puntura d’insetto o infezioni pregresse
Torsione del funicolo
• Esordio improvviso
• Bambino sofferente
• Dolore intenso
• Scroto edematoso ed iperemico
• Dolorabilità spiccata
• Assenza del riflesso cremasterico
• Retrazione del testicolo
Derotazione manuale
TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO
• Fissità del testicolo all’apice dello scroto
• Dolore addominale
• Vomito riflesso
!
• Grado 1: sanguinamento presente al taglio del parenchima. • Grado 2: sanguinamento assente all’incisione,ma comparso entro 10 min. • Grado 3: assenza di sanguinamento
Materiali e metodi
1999-2001: 15 casi, età media 8,3 anni (range 1-13)
• Timing dell’esordio dei sintomi • Eco-color-Doppler pre-operatorio • Bleeding-sign test intra-operatorio
Comparsa di sanguinamento sulla superficie di taglio dell’albuginea entro 10 minuti dall’incisione
10 ore
Valutazione del flusso testicolare
• Follow-up a 1,3,6,12 mesi
Bambini con evidenza clinica di torsione testicolare e flusso ridotto o assente al color-Doppler
Comparsa di sanguinamento sulla superficie di taglio dell’albuginea entro 10 minuti dall’incisione
Epicrisi
1. Se l’esordio dei sintomi è >10 ore sono ridotte le possibilità di reperire un testicolo ancora vitale
2. Entro 10 ore dall’esordio, le probabilità che il testicolo sia ancora vitale sono dell’90% ovvero il rischio di necrosi è pari al 10 %
3. In presenza di un flusso al color-doppler esiste una probabilità pari all’85.7% che il testicolo sia vitale, mentre l’assenza di flusso non esclude che il testicolo possa essere salvato (25%)
4. L’assenza di sanguinamento al bleeding sign test è patogno-monico di necrosi testicolare, mentre la sua presenza, positivamente predittiva per il 77,7%, non esclude la possibilità di una successiva atrofia (22,3%)
Torsione di appendice testicolare
• Dolore ad esordio graduale
• Dolore intenso ma localizzato
• Scroto modicamente edematoso
• Iperemia diffusa dello scroto
• Segno del “punto blu” (blue-dot sign)
• Possibile presenza di idrocele reattivo
• Possibile palpazione dell’ appendice testicolare (se scroto poco dolente)
• Riflesso cremasterico conservato
!
Ernia inguino-scrotale strozzata
Frequente in epoca neonatale (pretermine e SGA)
Pervietà del dotto perioneo-vaginale
Clinica
Pianto inconsolabile
Vomito, rifiuto del cibo
Dolore addominale, inguinale e scrotale
Scroto arrossato, teso, edematoso
ERNIA INGUINALE STROZZATA
• Tumefazione inguinale o inguino-scrotale
NON riducibile manualmente
• Alterazione del colorito cutaneo inguino-
scrotale
!
Take home messages
• Visitare sempre l’addome del bambino
• Creare un link diretto tra il cervello e la mano
esaminatrice
• Non dimenticare di scoprire ed esaminare i
genitali