CASO CLINICO - sunhope.it add-emergenze.12... · II UNIVERSITA’ DI NAPOLI CASO CLINICO DOLORE ADDOMINALE SENZA EVIDENZE OBIETTIVE Scaricato da . ... APPENDICITE ACUTA INVAGINAZIONE

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DOLORI ADDOMINALI ED

EMERGENZE CHIRURGICHE

PROF. ALFONSO PAPPARELLA

CHIRURGIA PEDIATRICA

II UNIVERSITA’ DI NAPOLI

CASO CLINICO

DOLORE ADDOMINALE SENZA

EVIDENZE OBIETTIVE

Scaricato da www.sunhope.it

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� Piccolo dell’età di 7 A si presenta con dolore riferiro nella regione dello stomaco e febbre da 24 ore.

� Somministrato Paracetamolo. No storia di nausea , vomito o diarrea. Alvo chiuso alle feci da tre giorni. Il dolore veniva riferito all’epigastrio dal paziente.

� E.O. :

� Paziente non in distress , attivo.

� No adenopatie.

� Cuore regolare .

•Murmure vescicolare presente su tutto l’ambito polmonare.

•Addome : tensione evocata in regione epigastrica.

•Peristalsi presente.

•No Epatosplenomegaliao masse.

•Regioni inguino-scrotali nella norma.

•Esplorazione rettale negativa

•Occultest negativo.

•Esami di laboratorio : indici di flogosi lievemente alterati.

•Viene richiesto un rx addome con contrasto.

•L’indagine fu interpretata come non contributiva.

•Poiché si sopettò che il dolore addominale fosse stato causato

da stipsi, fu prescritto al paziente un programma di clisteri.

Dopo tale terapia miglioramento della sintomatologia con

evacuazioni abbondanti. L’esame obiettivo continuava a essere

favorevole. Dimesso


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•A casa ancora febbre e leggero aggravamento del dolore

addominale.

•Nuovo ricovero : riprese in considerazione le vecchie

radiografie.


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•Diagnosi : Infiltrato polmonare del lobo inferiore di

sinistra ( aspetto mediale ).

•Le radiografie mostreranno come verificare questa

diagnosi che si dimostra con un addensato pressochè

di forma triangolare che si può sovraporre

all’immagine cardiaca. L’immagine laterale avrebbe

in questo caso tolto ogni dubbio ma questa non era

stata eseguita in quanto le radiografie erano parte di

un esame addominale.

•Terapia antibiotica e graduale risoluzione dei

sintomi


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PUNTI DI DISCUSSIONE E

DI INSEGNAMENTO� CAUSE DI DOLRE ADDOMINALE NON

CORRELATE CON L’ADDOME (

POLMONITE, PNEUMOTORACE,

PERICARDITE, MALATTIE VERTEBRALI,

KETOACIDOSI DIABETICA )

� INVAGINAZIONE,VOLVOLO,PANCREATITE

,TORSIONE OVARICA,TORSIONE

TESTICOLARE

CAUSE CHIRURGICHE DI

DOLORE ADDOMINALE

NELL’INFANZIA� APPENDICITE ACUTA

� INVAGINAZIONE

� PERITONITE

� ERNIA STROZZATA

� AFFEZIONI UROLOGICHE

� MEGACOLON CONGENITO

� DIVERTICOLO DI MECKEL

� TUMORI

� TORSIONE PEDUNCOLO OVARICO O TESTICOLARE

� PANCREATITE ACUTA E ULCERAPEPTICA


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LA STORIA CLINICA E’ LA PRIMA E

PIU’ IMPORTANTE INFORMAZIONE

NEL MANAGEMENT

DELL’ADDOME ACUTO

DELL’INFANZIA


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ESORDIO DEL D. A.

� ACUTO ( EVENTI ISCHEMICI :

VOLVOLO,INVAGINAZIONE,

TORSIONE OVARICA E TESTICOLARE)

� PROGRESSIVO O CRESCENTE

(APPENDICITE O STIPSI)

� INTERMITTENTE : INVAGINAZIONE

DOLORE ADDOMINALE

� PERITONITE : PEGGIORAMENTO DEL

DOLORE CON GLI ATTI DEL RESPIRO

� APPENDICITE : DOLORE VAGO IN

REGIONE OMBELICALE , CHE

PROGRESSIVAMENTE SI LOCALIZZA IN

FOSSA ILIACA DX

� ANNOTARE LA CRONOLOGIA DEI SINTOMI

: SE DOLORE PRIMO SINTOMO,E’

VEROSIMILE UN ADDOME CHIRURGICO.


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LOCALIZZAZIONE D.A. E

DIAGNOSI

� EPIGASTRICO

( GASTROENTERITE,APPENDICITE IN

FASE PRECOCE ,ULCERA PEPTICA ,

PANCREATITE)

� PERIOMBELICALE : APPENDICITE

PRECOCE,GASTROENTERITE,D.A.

NON SPECIFICO, COLITE.


DIAGNOSI

� ADOMINALE BASSO

(STIPSI,IVU,APPENDICITE PELVICA)

� FOSSA ILIACA DX ( APPENDICITE ,

ENTERITE INFETTIVA, DOLORE

TESTICOLARE,ROTTURA

FOLLICOLARE O TORSIONE

OVARICA)


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DIAGNOSI

� FOSSA ILIACA SN ( STIPSI,D.A. NON

SPECIFICO, PATOLOGIA OVARICA O

TESTICOLARE)

� FIANCO ( COLICA RENALE ,

APPENDICITE RETROCECALE)

VOMITO

� DOLORE ADDOMINALE DOPO VOMITO

PROFUSO

� DOLORE ADDOMINALE SEVERO INDUCE

VOMITO

� COLORE E TIPO INDICANO IL LIVELLO

DELL’ARRESTO DEL TRANSITO

� VOMITO BILIARE E’ QUASI SEMPRE

INDICATIVO DI OSTRUZIONE MECCANICA


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CARATTERISTICHE

DELL’ALVO

� STIPSI OSTINATA : DOLORE LOCALIZZATO

IN FOSSA ILIACA SN ( CAUSA PIU’

COMUNE).

� DIARREA PROFUSA E LIQUIDA :

GASTROENTERITE

� DIARREA ASSOCIATA CON APPENDICITE :

PICCOLE EMISSIONI DI FECI LIQUIDE

DOVUTE ALLA INFIAMMAZIONE PELVICA

E RETTALE

CARATTERISICHE DELL’ALVO

� INVAGINAZIONE : INIZIALI FECI

NORMALI ED IN SEGUITO (24 HR)

MISTE A MUCO E SANGUE (

GELATINA DI RIBES )

� SHIGELLOSI E SALMONELLOSI


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COMUNI CAUSE DI

SANGUINAMENTO RETTALE

BUONE CONDIZIONI GENERALI

� SANGUE NON DIGERITO INTORNO

ALLE FECI : RAGADE ANALE -

POLIPO RETTALE

� FECI CO SANGUE ROSSO MATTONE :

DIVERTICOLO DI MECKEL


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COMUNI CAUSE DI

SANGUINAMENTO RETTALE

CONDIZIONI GENERALI SCADUTE

� DIARREA CON MUCO E SANGUE :

GASTOENTERITE – INVAGINAZIONE ,

MICI

� EMATEMESI E MELENA : ULCERA

PEPTICA, VARICI ESOFAGEE,

VOLVOLO


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STORIA CLINICA : RIASSUNTO

� COMPARSA , CARATTERE LOCALIZZAZIONE, CRONOLOGIA DEL DOLORE

� CARATTERISTICHE DEL VOMITO SE PRESENTE

� SINTOMATOLOGIA IN ALTRI FAMILIARI

� CARATTERISTICHE DELL’ALVO


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ESAME CLINICO

� BAMBINO ATTIVO

� MUCOSITE : SOSPETTARE UNA POLMONITE

� ADDOME DISTESO E RESPIRO SUPERFICIALE : ADDOME CHIRURGICO

� ERNIA INGUINALE STROZZATA : SCROTO GONFIO E ARROSSATO

ESAME CLINICO

� ASCULTAZIONE PERISTALSI

INTESTINALE: ASSENTE PERITONITE

� PERISTALSI AUMENTATA CON FEBBRE E

DIARREA PUO’ INDICARE UNA

GASTROENTERITE

� PERISTALSI TURBOLENTA

INTERVALLATA DA ASSENZA PUO’

INDICARE UNA OSTRUZIONE

INTESTINALE


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ESAME CLINICO

� DIFESA MUSCOLARE

� SEGNO DI DANCE: FOSSA ILIACA DX

VUOTA NELLA INVAGINAZIONE

� FECALOMA PALPABILE IN FOSSA

ILIACA SN

� ESPLORAZIONE RETTALE

� TEMPERATURA CORPOREA

ESAMI DI LABORATORIO E

STRUMENTALI

� VALUTAZIONE EMATOLOGICA COMPLETA

: TESTS NON SPECIFICI CHE NON

LOCALIZZANO LA PATOLOGIA PRIMITIVA

� ESAME URINE

� RX DIRETTA ADDOME : OSTRUZIONE

INTESTINALE , APPENDICOLITI, LITIASI

RENALE ,ARIA LIBERA IN PERITONEO,

LIVELLI


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STRUMENTALI

� ECOGRAFIA : DIAGNOSI DI

APPENDICITE , INVAGINAZIONE O

MALROTAZIONE

� RX ESOFAGO O CLISMA :

MALROTAZIONE O INVAGINAZIONE

� CT: PATOLOGIA TUMORALE


STRUMENTALI� MOLTE DIAGNOSI SONO FATTE SULLA SCORTA DELLA STORIA E DELL’ESAME CLINICO

� GLI ESAMI DI LABORATORIO AIUTANO NEL MANAGEMENT MA SPESSO NON NELLA DIAGNOSI

� UTILITA DELL’ECOGRAFIA : ECOGRAFISTA ESPERTO

� CT : MASSE ED ASCESSI


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Evidence-based Medicine (EBM) -

medicina basata sulle evidenze

Integrare l'esperienza del medico con le migliori evidenze scientifiche disponibili dalla

letteratura"

ricercare (utilizzando i moderni strumenti d'informazione biomedica), valutare criticamente (grazie a competenze di epidemiologia clinica) ed applicare al

paziente individuale i migliori risultati della letteratura

Studi

oObiettivo Disegno

Eziol

ogia

Individuare la responsabilità di un agente ambientale o farmacologico

nel determinismo di malattia

Studi di coorte e studi

caso-controllo

Diag

nosi

Definire la performance dei test diagnostici Studi cross-sectional

Prog

nosi

Definire la storia naturale delle malattie ed individuare la potenza dei

fattori prognostici

Studi longitudinali di

coorte

Terap

ia

Valutare l'efficacia dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi Studi clinici randomizzati


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L'informazione biomedica rilevante viene

definita POEMs - Patient- Oriented

Evidence that Matters -

� Deve essere potenzialmente utile per la propria pratica clinica.

� Deve essere un'informazione patient-oriented, cioè riguardare interventi sanitari su end-points clinicamente significativi (eventi maggiori, mortalità, qualità di vita). La maggior parte dell'informazione biomedica è invece disease-oriented, cioè migliora la conoscenza delle malattie, ma non fornisce indicazioni di comportamento clinico.

� Deve essere incorporabile nella pratica clinica, modificandola.

Appendicite

� E’ una delle emergenze chirurgiche più comuni,

con una incidenza massima fra gli 8 e gli 11 anni

� 6-11% della popolazione

� processo morboso che colpisce l’appendice

vermiforme, segmento intestinale che origina dalla

porzione iniziale dell’intestino crasso in

prossimità della congiunzione tra quest’ultimo e

l’intestino tenue


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Appendicite

� lume appendicolare può ostruirsi con

conseguente ristagno di batteri e materiale

fecale con proliferazione dei germi e

comparsa di una reazione infiammatoria a

carico della mucosa appendicolare con

formazione di pus.

Appendicite

� Iniziale raccolta di pus all’interno del lume appendicolare con distensione del viscere e comparsa di dolore. In questa fase frequentemente il bambino riferisce il dolore in sede peri-ombelicale (appendicite semplice o catarrale: tumefazione, edema, iperemia del viscere).

� Progressione della infiammazione a tutti gli strati della parete viscerale con formazione di piccoli ascessi intraparietali e compromissione dell’apporto sanguigno (appendicite flemmonosa).


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Appendicite

� Il processo flogistico si estende a tutta la parete del viscere determinandone la perforazione con fuoriuscita del materiale purulento infetto nel cavo peritoneale. (appendicite gangrenata, diffusione dell’infezione a tutto il cavo peritoneale e conseguente peritonite).

Appendicite

� decorso clinico descritto è tanto più rapido

quanto più il bambino è piccolo

� dolore epigastrico o periombelicale

� nausea o vomito

� aumento della temperatura

� contrattura di difesa nel quadrante inferiore

destro


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Appendicite

� progressione della sintomatologia dolorosa

� anoressia e comportamento del bambino.

Diagnosi

� Storia clinica

� Obiettività

� VES -conteggio dei globuli bianchi

neutrofili (emocromo) che, se elevati,

rappresentano un dato a sostegno della

diagnosi di appendicite.


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APPENDICITE

� anoressia

� dolore viscerale non specifico spesso riferito in

regione periombelicale : dolore prodromico nel

99% pz.

� il vomito segue al dolore

� 15% appendici in posizione atipica : in questi casi

il trasferimento del dolore dall’ombelico in fossa

iliaca dx non e’ sempre presente

APPENDICITE

� diarrea paradossa

� adolescente in fase premestruale

� coscia dx distesa

� dolore e difesa muscolare


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STRUMENTALI

appendicite

� cbc , es urine, beta hcg

� aumento dei g.b.> 10000. 89% appendicite acuta ,

93% perforata

� appendicoliti : 5%

� ecografia : afidabilita’ nel 90 - 96 % dei casi

� rx torace : polmonite basale

� rx diretta:anse intestinali distese

APPENDICITE : D.D.

� gastroenterite: vomito e diarrea precedono il dolore

� ivu: sintomatologia urinaria

� linfoadenite : segni prodromici infezione prime vie resp.

� mici

� patologia pelvica

� diverticolo meckel

� polmonite , tumori.


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FILM

The diagnosis of Appendicitis : an

evolving paradigm Pediatrics vol. 113 Jan 2004 , pp 130-132

� EBM adoperata solo da una parte degli

operatori

� Problemi: 5-15 % negativi 33%

perforazione

� Obiettivi : aumentare la sensibilità

diagnostica


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Diagnosi : US

� Vantaggi : portatilità , no radiazioni , veloce

, modesto incremento dei costi

� Svantaggi : Uso limitato negli adolescenti

obesi , altamente operatore dipendente

Diagnosi : TC

� Vantaggi : Riduzione delle appendiciti

negative al 4,1 % e perforazione 14,7 %

� Analisi dei costi giustificata

� Esposizione a radiazioni : induzione di

neoplasia

� Applicazione in casi selezionati


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The diagnosis of Appendicitis : an

evolving paradigm Pediatrics vol. 113 Jan 2004 , pp 130-132

� Valutazione pediatrica e chirurgica

� Appendicectomia se la diagnosi è chiara

� Nel caso di incertezza diagnostica è indicato un periodo di osservazione e di idratazione con integrazione di esami diagnostici ( US , TC)

� Outcome dei pazienti ottimale con clinici ed istituzioni accreditate

Suspected appendicitis in children : in search of

the single best diagnostic test

G. Taylor Radiology 2004 ; 231 : 293-295.

La rimozione di una appendice normale non è

una procedura scevra da complicanze :

Maggiore durata dell’ospedalizzazione ( 5,8

vs 3,6 g), maggiore costo , maggiori

complicanze infettive


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Ecografia

� 10000 pazienti

� Specificità 88-99% , accuratezza 82-99 %

� Sensibilità 50-100 %

Una ecografia negativa non esclude una appendicite fino a quando non viene visualizzata l’appendice normale. Il grado di visualizzazione varia in

letteratura dal 98 al 22 %




Un protocollo diagnostico dovrebbe includere

una doppia metodica : US e TC

� Sensibilità e specificità 94 %

� Valore predittivo negativo 90% , positivo

97%

� Accuratezza 94 %


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“It depends “

� Risorse disponibili in ospedale

� Differenza nei team medici

� Varianti tecniche di applicazione delle

metodiche

PEDIATRICS Vol. 113 No. 1 January 2004, pp. 29-

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The Diagnosis of Appendicitis in Children:

Outcomes of a Strategy Based on Pediatric

Surgical Evaluation

Ann M. Kosloske, MD, MPH*, ,||, C. Lance Love,

MD*, James E. Rohrer, PhD , Jane F.

Goldthorn, MD*, ,|| and Stuart R. Lacey, MD*, ,||


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A Comparison of Protocols for Diagnosis of Appendicitis

Stud

y

Basis of

Diagnosis

No.

of

Patie

nts

A

ge*

(y)

Sensi

tivity

(%)

Speci

ficity

(%)

PP

V

(%

)

NP

V

(%

)

Accu

racy

(%)

Negative

Appendix

(%)

Rao8 CT scan 100 28 98 98 98 98 98 13

Wey

ant

et al9

CT scan 625 35 96 16 90 NS 88 12

Peña

et al3US + CT 139 3–

21

94 94 90 97 94 12

Pres

ent

stud

y

Clinical +

selective

imaging

356 9.

6

99 92 95 99 97 5


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Epidemiologic Measures of Pediatric Surgical Protocol and of Imaging

Techniques for Diagnosis of Appendicitis in This Series

Basis of

Diagnosis

No. of

Patients

Sensitivi

ty (%)

Specifici

ty (%)

PPV

(%)

NPV

(%)

Accurac

y (%)

Pediatric

surgical

protocol

356 99.5 92.5 95.0 99.3 96.6

US 112 76.5 88.4 88.6 76.0 81.9

CT scan 70 87.2 80.0 93.2 66.7 90.3

PPV indicates positive predictive value; NPV, negative predictive value.

Diagnoses of 146 Children and Adolescents Who Did Not Have

Appendicitis

Diagnosis No. of Patients

Gastroenteritis 54

Constipation 31

Abdominal pain 23

Viral syndrome 9

Ovarian cyst 7

Pneumonia 6

Pharyngitis/strep 4

Mesenteric lymphadenitis 2

Pancreatitis 2

Pyelonephritis/urinary tract infection 2

Other* 6

Total 146

* 1 each: abdominal wall strain, diabetic ketoacidosis, dysmenorrhea,

infectious mononucleosis, vomiting (unspecified), and not recorded.


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APPENDICITE : D.D.

� GASTROENTERITE: VOMITO E DIARREA PRECEDONO IL DOLORE

� IVU: SINTOMATOLOGIA URINARIA

� LINFOADENITE : SEGNI PRODROMICI INFEZIONE PRIME VIE RESP.

� MICI

� PATOLOGIA PELVICA

� DIVERTICOLO MECKEL

� POLMONITE , TUMORI.

CHIRURGIA PEDIATRICA

� WWW.UNINA2.IT/CHIRURGIAPEDIATRICA/

� ORARI AMBULATORI: MARTEDI’ CENTRO

STORICO VIA L. DECRECCHIO 2 TEL

0815665426 ORE 9-11

� GIOVEDI : II POLICLINICO EDIFICIO 11

CLIN.PED.VIA PANSINI 5 NAPOLI ORE 9-11

TEL. 0815666685-6690-6688

� EMAIL: [email protected]


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