THE ARCUATE FASCICULUS AND THE DISCONNECTION THEME INLANGUAGE AND APHASIA: HISTORY

AND CURRENT STATE

Marco Catania and Marsel Mesulam

מטרות המאמר

לסקור את השורשים ההיסטוריים של הגישההקישורית המדברת על ניתוק באפזיה.

( לתאר ממצאים המבוססים על הדמיה מוחית(DTI שמחזקים ומרחיבים את הגישה הקישורית לגבי שפה.

DISCONNECTION THEME המונח ניתוק משמש כדי להצביע על סינדרומים

קלאסיים בהם נזק לחומר הלבן המקשר מוביל לחוסר תפקוד ביכולות קוגניטיביות גבוהות.

גישת הניתוק טוענת שהליקוי הקוגניטיבי נגרםכתוצאה מפגיעה בחומר הלבן המובילה לניתוק בין

שני איזורים מרוחקים. מיקום הפגיעה הקורטיקלית לא בהכרח הגורם הקריטי לליקוי התפקודי.

גישה זו מפתחת מודלים המבוססים על רשתותהמבוזרות בקנה מידה גדול, ומתמקדת במודלים

של מסלולים מוחיים..

סקירה היסטורית של גישת הניתוק בהפרעות שפה

WERNICKE

Carl Wernicke (1848–1905)

תפס את המוח כפסיפס של אזורים המכילים דימויים של זיכרונות מוטוריים או חוויות חושיות.

תפקודים קוגניטיבים גבוהים לא ממוקמים באיזורים ספציפיים, אלא נובעים מקשרים בין איזורים מוטוריים

ותפיסתיים.

: WERNICKEמודל הרשת השפתית של

ה frontal gyrus.הראשון מתפקד כמרכז הדמיה מוטוריתה temporal gyrus.הראשון מתפקד כמרכז הדימוי הצלילי אזורים אלו מקושרים בקישור תת-אינסולרי (subinsular). הפקה של תנועה שמייצרת מילה תיהיה ע"י עירור של ההדמיה

המוטורית דרך הקישור לזיכרון של הדימוי הצלילי. דיבור מופק ע"י האינטראקציה בין אזורים קורטיקלים רחוקים.

CONDUCTION APHASIA

Wernicke -תיאר את סינדרום הניתוק שיהפך לאב )אפזיה conduction aphasiaטיפוס של כל ה

הולכתית(. conduction aphasia כביטוי של חוסר היכולת

של האיזור הטמפורלי, מרכז הדימוי הצלילי, לפקח על דרך קישור תת- Brocaאזור הפקת הדיבור של

אינסולרי. יוצר חוסר יכולת לחזור על מילים נשמעות או לתקנן.

LUDWIG LICHTHEIM

Ludwig Lichtheim (1845–1928)

מקושרים ל"מרכז המושג" Wernicke וBrocaשיער שאזורי שלא ממוקם אנטומית.

הוסיף עוד שני סוגים של אפזיה:Trancortical sensory aphasia ניתוק של מרכז המושג-

מהאיזור האודיטורי של השפה )ורניקה(. מילה נשמעת לא יכולה להגיע למרכז המושג, מוביל לחוסר הבנה של מילים.

-Trancortical motor aphasia ניתוק של מרכז המושגמהאיזור המוטורי של השפה )ברוקה(. מושג לא יכול להגיע

לאיזור המוטורי, מוביל לחוסר יכולת להפיק מילים.

NORMAN GESCHWIND

Norman Geschwind (1926–1984)

Geschwind הרחיב את הפרדיגמה של הניתוק מעבר לפגיעות שלהחומר הלבן לפגיעות של הקורטקס האסוציאטיבי.

אפזיה הולכתית כסינדרום של נתק הנגרם מנזק של חומר לבן או מנזק של . Broca לWernicke המקשר בין Perisylvianהקורטקס ה

יכולה להיות מומשגת גם כסינדרום של נתק. אפזיה זו Wernickeאפזית או בקישורים שלו לWernickeיכולה להיווצר כתוצאה מפגיעה באיזור

angular gyrus.מתפקד כאיזור שמעורב בקשרים בן מודולות חושיות angular gyrus ה

ראייה, מגע ושמיעה )קשר בין שם נשמע לחפץ נראה או מורגש(.ומעורר angular gyrus ואחר כך דרך הWernickeשם עובר דרך איזור

קישורים באזורים אחרים במוח.

-GESCHWINDבעיות במודל של WERNICKE

בעקבות הממצאים החדשים העולים מהדמיה מבניתותפקודית נראה שהמודל מציג פישוט יתר של המציאות.

Kempler ואחרים הראו כי נזקים ב AF היו מקושרים עם 50% רק בBroca וWernickeהיפומטאבוליזם באזורים

מהמטופלים היתר הראו היפומטאבוליזם רק באיזור Wernicke.

מודל זה חזה שנזק בכל נקודה לאורך המסלול של הAF יגרום לאפזיה זהה. אולם, קלינית המצב לא כך, אפזית הולכתית היא

Brocaקבוצה הטרוגנית שנעה בין מקרים הדומים לאפזית . Wernickeלמקרים הדומים לאפזית

ARCUATE FASCICULUS Reil היה הראשון שזיהה קבוצה של סיבים הנמצאים עמוק

בתוך החומר הלבן של האיזורים הטמפורלים הפריאטלים . Silvian fissureוהפרונטלים סביב ה

Burdachתיאר בפירוט את מערך הסיבים 1822 ב בשל Fusiculus Arcuatus וקרא להם perisilvianה

הצורה הקשתית של הסיבים הארוכים ביותר.

Johann Christian Reil (1759–1813)

הAF לא היה חלק מהמודל המקורי של Wernicke הוא ,חשב שאזורי השפה הפרונטלי והטמפורלי מחוברים דרך סיבים

ומתקשרים דרך external capsulהעוברים דרך ההקורטקס של האינסולה.

Von Monakowזיהה לראשונה את ה AF כמסלול המקשר . ממצא שהתקבל ע"י Broca לWernickeבין איזור

Wernicke1908 ב.

ARCUATE FASCICULUSאנטומיה של מחקרים שלDTI מראים שהאנטומיה של AF ,יותר מורכבת

ממה שסברו בעבר.הAF מורכב ממסלול ישיר ארוך המחבר את אזורי

Wernickeו ,Broca:וממסלול עקיף המורכב משני מקטעים מקטע קדמי: מחבר ביןBroca.לאונה הפריאטלית התחתונה מקטע אחורי: המחבר בין האונה הפריאטלית התחתונה

Wernicke.ל

הארגון של הAFשנצפה ב DTI תומך במודל גמיש יותר של עיבוד מקביל אך לא סותר לחלוטין את המודלים הקלאסיים.

DIFFUSION TENSOR IMAGING (DTI)DTIהיא ( שיטת דימות תהודה מגנטיתMRI )

המאפשרת מדידת דיפוזיה של מים כדי להפיק תמונות של מסלולים עצביים במוח חי.

AFשלושת המקטעים של ה

AFאסימטריה המיספרית בשינויים בAF בין המיספרה שמאל להמיספרה ימין נבדקו בקרב

בעלי לטרליזציה שמאלית 60%האוכלוסיה הכללית. נמצא ש בעלי 20% בעלי לטרליציה שמאלית מתונה ו20%קיצונית,

מבנה סימטרי.

Group1 extreme leftlateralization

(~60%)

Group2 mild left

lateralization (~20%)

Group3 bilateral,

symmetrical (~20%)

85% של לטרליזציה קיצונית ובקרב הגברים 40%בקרב הנשים נצפה.השכיחות הכללית של אסימטריה שמאלית במקטע הישיר של הAF

plaum, לעומת זאת,שכיחות האסימטריה ב80%בקרב ימניים היא temporale אזור שבאופן קלאסי מקושר עם לטרליזציה 65% היא .

שפתית. יכול ליצג AF ממצא זה מרמז שהאסימטריה של המקטע הישיר ב

plaum .תשתית אנטומית טובה ללטרליזציה של השפה יותר מהtemporale

הלטרליזציה השמאלית הקיצונית של המקטע הישירמתואם עם ביצוע ירוד במטלת זיכרון עבודה מילולי.

לטרליזציה פחות קיצונית יכולה להיות יתרון בביצוע מטלותקוגניטיביות מסויימות.

המסלול הונטרליהAFמשתייך לרשת ה perisylvian.שבבסיס השפה מחקרים הרחיבו את גבולות הרשת הזו והראו שאזורים שונים

( medial, inferior and anteriorבקורטקס הטמפורלי )שבאופן מסורתי נחשבים מחוץ לרשת השפה, יכולים לגלם

תפקידים חשובים בעיבוד סמנטי.האינטראקציה של אזורים אלו עם הרשת השפתית ה

perisylvian.יכולה להיות מתווכת ע"י מסלולים ונטרלים

מסלולים ונטרלים

INFERIOR LONGITUDINAL FASCICULUS מסלול ונטרלי זה מוביל אינפורמציה ויזואלית מהאיזורים

האוקסיפיטלים לאונה הטמפורלית. נראה שמגלם תפקיד חשוב בזיהוי חפצים ויזואלים וקישור בין

ייצוג האובייקט לתגית הלקסיקלית שלו.

UNCINATE FASCICULUSמסלול ונטרלי זה מקשר את הanterior temporal lobe

inferior frontal כולל את הorbitofrontalאל איזורים gyrus.

נראה שמגלם תפקיד חשוב בשליפה לקסיקלית, אסוציאציותסמנטיות ואספקטים של שיום הדורשים קישור בין מרכיבים

טמפורלים לפרונטלים של השפה.

INFERIOR FRONTO-OCCIPITAL FASCICULUS

המסלול היחידי במוח האנושי שמקשר בין קורטקסאוקסיפיטלי לפרונטלי. כנראה לא נמצא אצל קופים.

נראה ששייך לרשת של נויירוני המראה. הרלבנטיות של מסלולזה לשפה לא לגמרי מובנת, ייתכן שקשור בקריאה וכתיבה.

מסלולים ונטרלים אלו קשורים לרשת הprisylvian לפחות בשני אזורים שונים:

אחורי: דרך סיבים קצרים בצורתU שמקשרים את Wernickeל lateral temporo-occipital cortex.

קדמי:דרך סיביםintralobar המקשרים בין lateral orbitofrontal cortex לאיזור Broca.

TOPOLOGICAL VS HODOLOGICAL APPROACH

Topological גישה )מקום( מחשיבה תפקודים

מוחיים כממוקמים באיזורים קורטיקלים ספציפיים )לדוג'

(Broca. Hodologicalגישה

)מסלול( כוללת התחשבות במסלולים מוחיים שעוברים

דרך האיזור הפגוע. הנזק התפקודי יכול להיגרם מהנתק

בין איזורים מרוחקים שמקושרים ע"י מסלולים

שעוברים במקום הנזק )לדוג' (. AFנזק ל

DTIכיוונים למחקר עתידי בDTI יש את הפוטנציאל של גילוי שינויים במסלול בשלבים

המוקדמים בתהליך הניוון העצבי שמשפיעים על תפקודי שפה.שימוש בDTI כדי למדוד שינויים מיקרו מבניים במסלולים

ספציפיים ולבדוק מתאם עם הסימפטומים של הפרופיל.שינויים אינדיבידואלים באסימטריות של הAF המזוהה ע"י

יכול לעזור כדי להעריך שיקום פוטנציאלי באפזיה. DTIהנשער שסימטריה גדולה יותר תוביל לשיקום מוצלח יותר.

קשר בין מסלולים ספציפיים לפתולוגיה

סיכום המאמר ניסה להראות את היתרונות של הגישה

הרשתית המבוססת על מסלולים.hodologicalה לפרדיגמת הניתוק יש עדיין הרבה מה להציע לנויירולוגיה

ולפסיכיאטריה.