Marquez_S_&_Meneu_R-Medicalizacion de La Vida y Sus Protagonistas-GCS-16-2003

7/23/2019 Marquez_S_&_Meneu_R-Medicalizacion de La Vida y Sus Protagonistas-GCS-16-2003

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¿QUÉ ES LA MEDICALIZACIÓN?

Los estudios sobre la medicalización la pre-sentan como un proceso por el que ciertosfenómenos que formaban parte de otroscampos, como la educación, la ley, la reli-gión, etc., han sido redefinidos como fenó-menos médicos. El diccionario de salud públi-ca de Kishore (1) conceptualiza la medicali-zación como “ la forma en que el ámbito de la medicina moderna se ha expandido en los años recientes y ahora abarca muchos pro-

blemas que antes no estaban considerados como entidades médicas ”. Y añade que inclu-ye una gran variedad de manifestaciones,como las fases normales del ciclo reproduc-tivo y vital de la mujer (menstruación, emba-razo, parto, menopausia), la vejez, la infelici-dad, la soledad y el aislamiento por proble-mas sociales, así como la pobreza o eldesempleo.

La medicalización puede adoptar tres gran-des modos:

1) Redefinir las percepciones de profesiona-les y legos sobre algunos procesos, caracte-rizándolos como enfermedades e incorporán-dolos a la “mirada médica” (2) como entida-des patológicas abiertas a la intervenciónmédica.2) Reclamar la eficacia incontestada de lamedicina científica, y la bondad de todas susaportaciones, desatendiendo las considera-ciones sobre el necesario equilibrio entre susbeneficios y los riesgos o pérdidas que impli-can.3) La marginación de cualquier modo alter-

nativo de lidiar con las dolencias, incluyendotanto terapias de eficacia probada empírica-mente como las formas desprofesionalizadasde manejo de todo tipo de procesos que vandesde el parto hasta la muerte.

La crítica de la medicalización de ayer a hoy

Hace un cuarto de siglo la crítica de la medi-calización hizo su aparición en los debatessanitarios, gozando de un breve momento deconfusa centralidad. Aunque algunos de los

elementos de esta crítica gozaban de unalarga tradición, confluían en ella visiones muydistintas e interpretaciones divergentes(Foucault, Illich, Navarro, Mendelsohn,Skrabanek, etc.).

En el imaginario colectivo la crítica de lamedicalización está indisolublemente ligadaal nombre de Ivan Illich y la publicación de suobra Némesis Médica (3), pese a que estetrabajo no escogía la medicina como tema,sino como ejemplo. Con Némesis Médica Illich pretendía continuar un discurso sobrelas instituciones modernas en tanto queceremonias creadoras de mitos, de liturgiassociales que celebran sus certidumbres, dis-curso ya iniciado con respecto a la escuela(4), los transportes o la vivienda. La medici-

na servía como ejemplo para ilustrar los dis-tintos niveles de “contraproductividad” –unaextensión “sui generis” de la ley de los ren-dimientos marginales decrecientes– de lasinstituciones de posguerra y sus paradojastécnica, social y cultural. Némesis Médica comenzaba afirmando: “La medicina institu- cionalizada amenaza la salud ”. Lo que eraradical en 1974 es, en algún sentido, con-vencional hoy (5). En uno de sus últimos tex-tos Illich escribió que veinticinco años des-pués comenzaría diciendo “ En los países desarrollados la obsesión por una salud per-

fecta se ha convertido en el factor patógeno predominante ” (6). Un claro signo del des-plazamiento del motor de la medicalización.

Desde los años ochenta las críticas a la me-dicalización se han ido confinando en losterritorios de la sociología, los movimientosalternativos o aquellos ámbitos sanitariospoco satisfechos con ciertos rumbos de suhistoria, como la psiquiatría o el salubrismo.Sin embargo, algunos de los aspectos quemotivaban dichas críticas han ido cargándo-se de argumentos durante este tiempo. Así,

ha aumentado la conciencia de que muchasintervenciones sanitarias se sitúan en la“parte plana de la curva” –aquella en la quelos beneficios marginales que aportan sonmínimos y a menudo inferiores a los riesgoso costes que suponen– sin que las corrientesmayoritarias del pensamiento médico relacio-nen este fenómeno con ninguna forma deiatrogenia social.

En su mejor línea democrática el British Medical Journal auspició el pasado año unavotación sobre cuáles son en nuestro entor-

no las principales “no-enfermedades”, aque-llos procesos cuya inclusión en el campo deactuación de la medicina resulta menosobvia. Como colofón de ese proceso, su edi-ción del 13 de abril de 2002 se dedicó al

tema de la medicalización de la vida, con elobjetivo explícito de “ atraer la atención sobrela tendencia en aumento a clasificar comoenfermedades los problemas de la gente”(7). Dada su capacidad de influencia, estenúmero del BMJ marcará con toda seguridadun hito importante en la historia del pensa-miento sanitario por su contribución a crearopinión sobre un fenómeno que está afec-tando de manera importante la forma de vidaen las sociedades del primer mundo.

La distancia entre la definición normativa desalud y su percepción aumenta con el desa-rrollo. Está documentado el contraste entrela definición de salud pretendidamente obje-tiva llevada a cabo por los profesionales y lasalud subjetiva percibida por los individuos.Cuanto mayor es la oferta de “salud”, másgente responde que tiene problemas, necesi-dades, enfermedades. Mientras, en laszonas con servicios sanitarios menos desa-rrollados esta percepción es menor. Losdatos aportados por Amartya Sen muestranque cuanto más gasta una sociedad en asis-

tencia sanitaria, mayor es la probabilidadde que sus habitantes se consideren enfer-mos (8).

La definición de enfermedad

Ningún debate sobre la medicalización, sobrela extensión de actuaciones sanitarias haciaprocesos anteriormente no consideradoscomo enfermedades, puede ser útil sin unprevio acuerdo sobre la concepción de lascambiantes relaciones entre salud y enfer-

medad. En la controversia que nos ocupa, lasaportaciones de la sociología de la salud y laenfermedad se acogen a cuatro grandes tra-diciones teóricas: a) el funcionalismo parson-siano; b) la economía política de la enferme-dad, incluyendo aquí la crítica de estirpe mar-xista; c) el interaccionismo simbólico; y d) losdesarrollos procedentes de las teorías pos-testructuralistas de Foucault, en especial suselaboraciones en el ámbito de la salud men-tal y el feminismo (9). Todas ellas aportan ele-mentos esclarecedores para entender la“racionalidad” que subyace en los procesos

de medicalización.

En el origen están los análisis de TalcottParsons de la relación médico-paciente (10),tipificando a éste como quejoso, pasivo y

La medicalización de la vida y sus protagonistas

Soledad Márquez y Ricard Meneu



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agradecido y al profesional como altruista ycompasivo. El “papel del paciente” en la ver-sión de Parsons viene definido por la legitima-

ción que la enfermedad otorga para evitar asu-mir las responsabilidades sociales, la incapa-cidad de superar por sí mismo tal estado, laobligación social de intentar sanar y la nece-saria puesta en manos de los profesionales.

La economía política de la enfermedad debemucho de su formulación actual a Freidson(11) (12), y de sus tesis derivan trabajoscomo los de Navarro (13), o algunas de lasinterpretaciones críticas de Ill ich. Fue Freidsonuno de los primeros en realizar una críticasistemática a la teoría de Parsons, en espe-

cial a la neutralidad afectiva y el universalis-mo de los médicos. Así mismo mostró cómolos pacientes eran capaces en alguna medi-da de negociar durante las consultas, nosiendo meros aceptantes de las decisionesde los profesionales.

La perspectiva interactiva de Erving Goffman(14) (15) resulta especialmente atenta a losprocesos de institucionalización y estigmati-zación. El “estigma” de Goffman se basa enlos conceptos sociológicos de “etiquetado” y“desviación”. El etiquetado es un proceso de

reputada importancia entre los interaccionis-tas, que han tenido un amplio desarrollo enla literatura crítica sobre la enfermedad men-tal (16). Las decisiones de “etiquetado”como patológico o tributario de una interven-ción terapéutica y la variabilidad del umbral apartir del cual los individuos pasan a ser con-siderados pacientes de una determinadacondición han mostrado su utilidad en lacomprensión de otros aspectos inquietantesde la práctica sanitaria, alejados incluso desus márgenes, como puede ser la generali-zada variabilidad en las decisiones clínicas

(17).

Las diferentes lecturas de las teorías deFoucault sobre el conocimiento (18) y el poder(19) han puesto el acento en demostrar larelación entre la reclamación biomédicasobre el carácter “verdadero” y “neutral” delconocimiento sobre el cuerpo y los procedi-mientos de poder y prácticas discursivas. Elmodo en que se percibe el cuerpo y sus pro-cesos no tiene mucho que ver con una pre-tendida realidad objetiva, siendo ésta unaconstrucción social.

Aunque procedentes de tradiciones diferen-tes, existen intentos de conciliar los principa-les aspectos de estas teorías, en especiallos de Turner (20) quien distingue entre nive-

les individual (experiencia de salud y enfer-medad), social (dinámica institucional y regu-lación de los procesos mediante el etiqueta-

do y la noción de desviación) y societal(estructuras sistémicas que moldean lospatrones de los dispositivos asistenciales).

El concepto de enfermedad resulta huidizouna vez se renuncia a considerar su existen-cia objetiva y se acepta su carácter de “cons-trucción social”, un paso difícil, pero ineludi-ble adoptando perspectivas históricas, antro-pológicas o sociológicas. La definición de unproceso como enfermedad puede hacersedesde una instancia exterior (la mirada exter-na del profesional), o desde una interna (la

autopercepción) (21). Pero el descrédito dela primera como legitimación de la enferme-dad no se traduce en una desmedicalización,ya que la otra perspectiva interioriza los valo-res y discursos de la primera, conformandouna peculiar mirada médica aplicada porlegos. En el límite, algunas formas de “empo-

werment ” pueden suponer una mayor medi-calización, sustituyendo la mirada médica porsu capilarización por el conjunto de lospacientes.

¿Qué es y qué no es enfermedad?

Cada día más, la definición de enfermedadva ligada a las disponibilidades tecnológicas.La tecnología constituye el conocimientomédico de diferentes maneras. Por un ladoestablece los signos, marcadores y resulta-dos que definen las entidades nosológicas.También influye poderosamente sobre losmodelos explicativos de la enfermedad, asícomo en el modo en que se organizan elconocimiento médico, su taxonomía. En conjunto, el incremento de capacidades tecnoló-

gicas aumenta la sensibilidad de la identifi-cación de patologías y reduce el umbral a par-tir del cual tratarlas, aumentando así la inci-dencia de las enfermedades (22).

Operativamente podemos definir una “no-enfermedad” como “un proceso o problema humano definido desde alguna instancia como una condición médica para el que se obtendrían mejores resultados si no fuera considerado y tratado así ”. Para esto serequiere aceptar que no todo sufrimiento esuna enfermedad. Así, la orfandad es un dolo-

roso proceso natural, aunque preferible a suúnica alternativa verosímil (morir antes quelos progenitores), pero tributario de medicali-zación si se declara una “inadecuada elabo-ración del duelo”.

Las discrepancias entre profesionales yusuarios sobre la consideración de algunosfenómenos como enfermedades están

ampliamente documentadas. Cuando se con-sultó a tres grupos con diferente formaciónsobre el carácter patológico de una serie deprocesos, algunos, como la senilidad y laresaca eran vistos como no-enfermedad demanera congruente tanto por los profesiona-les sanitarios como por los estudiantes desecundaria y los universitarios no médicos.En cambio se apreciaban importantes discre-pancias entre el primero y los últimos grupossobre la insolación, el codo de tenista o lasobredosis de barbitúricos (23).

Cada vez más se define la enfermedad antesimples síntomas o signos, aspectos estéti-cos, presencia de factores de riesgo o por laprobabilidad de padecer en el futuro unaenfermedad. Cochrane afirmaba que nohabía conseguido saber quién introdujo elconcepto de límites normales de la presiónarterial como los comprendidos entre másdos y menos dos desviaciones estándardesde la media, sin que teóricamente hayanada que apoye esta idea (24).

El prolapso leve de válvula mitral, la hipogli-

cemia, el colon irritable o el síndrome pre-menstrual han sido sugeridos como ejemplosde fenómenos anatómico-fisiológicos que sesuperponen ampliamente con la normalidad.Estos “síndromes solapados” son etiqueta-dos como patológicos por la comunidad pro-fesional en un proceso de medicalización(25).

También el riesgo ha pasado a ser conside-rado una enfermedad prevalente, en unacuriosa inversión de la paradoja de la pre-vención de Rose (26) por la que ciertos

beneficios escasos a nivel individual resul-tan sobrevalorados. De este modo, los fár-macos preventivos son un negocio en alza.Su uso se extiende a pesar de la existenciade desacuerdos entre guías de práctica clí-nica, y a que la magnitud de los beneficios anivel individual es pequeña, incluso en laspersonas con mayor riesgo (27). Pero hayque preguntarse cuánta gente bien informa-da de su probabilidad de tener un sucesocardiovascular en los próximos diez añosquerría tomar un hipolipemiante a largoplazo. O cuántas mujeres estarían dispues-

tas a seguir un tratamiento con bifosfonatosdurante años para evitar un escaso riesgode fractura si conocieran los números de lasprobabilidades en caso de tomar el fármacoo no tomarlo.



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Hay algunas evidencias de que las personasbien informadas son más conservadorasque los médicos en el caso de los trata-

mientos preventivos basados en medica-mentos (27-30). De generalizarse estas evi-dencias, tendremos que reconocer quedesde la medicina sin participación delpaciente se puede estar conduciendo a lagente a una forma de vida que quizá nodesee. Si en los tratamientos preventivos,los pacientes hicieran elecciones diferentesa las que indican los médicos y por debajode éstos: ¿Qué efectos tendría una mayorparticipación? Como señala Thomson (31),quizá tengamos pacientes hipertensos mejorinformados, más satisfechos y menos ansio-

sos, pero colectivamente más expuestos atener un accidente vasculo-cerebral o uninfarto. La aceptación de esto significa untremendo cambio de mentalidad, incluso unreplanteamiento de los objetivos de los ser-vicios sanitarios.

LA EXPANSIÓN TERAPÉUTICA

Cada vez que se realiza un etiquetado deenfermedad, la consecuencia inmediata esque para cada proceso existe un tratamiento.

Frecuentemente esa terapia se prescribe sindar a la persona la información adecuadasobre la naturaleza de los beneficios y efec-tos adversos, y por tanto, sin tener en cuen-ta las preferencias y aversión a los riesgosde cada uno. La evidencia disponible informaque muchos pacientes tiene claras preferen-cias respecto a los posibles tratamientos(32), que éstas no son siempre predecibles(33), que los médicos a menudo no logran sucabal comprensión (34). La revisión de estaliteratura (35) pone de manifiesto que lospacientes, los profesionales y la población

general tienen a menudo diferentes preferen-cias ante las alternativas terapéuticas y quela dirección y magnitud de esas discrepan-cias no parece ser consistente y varía segúnlas patologías.

La efectividad de la prostatectomía en el tra-tamiento de la hiperplasia benigna de prós-tata depende de cuáles son las dimensio-nes de calidad de vida preferidas por lospacientes (incontinencia, impotencia). Laaportación de instrumentos de ayuda paraque el paciente pueda tomar una decisión

informada, ha mostrado una preferencia porla alternativa quirúrgica significativamentemenor al empleo que de ella se veníahaciendo (36). También el recurso a la his-terectomía se mostró mayor que el preferido

por las pacientes tras una campaña de infor-mación a través de los medios de comuni-cación que redujo el 26% en las tasas de

histerectomía para mujeres de todas lasedades (37).

A esto hay que añadir los múltiples ejemplosde nuevos tratamientos y tecnologías conresultados mínimos en términos de salud,introducidos y extendidos en el sistemasanitario en un momento en que la evalua-ción era incompleta o de baja calidad; paraal cabo de unos años tener que reconocerque se hizo de forma prematura y que susbeneficios son menores que sus riesgos. Unejemplo reciente con importante impacto en

los medios de comunicación es el de lageneralización de la terapia hormonal susti-tutiva, impulsada por sus productores, apo-yada por colectivos femeninos (38), y cuyaefectividad ha quedado, cuanto menos, enentredicho (39).

La extensión de las nuevas enfermedades acampos como el nacimiento (40), la meno-pausia, el envejecimiento, la sexualidad(41), la infelicidad y la muerte (42) puedeseguir sin mayores problemas con la defini-ción de la “angustia laboral”, la “ansiedad

nutricional” o todo tipo de desequilibriosafectivos y personales. El malestar que pro-vocan algunos alejamientos de la normali-dad o el ideal, como calvicie, arrugas omollas, puede extenderse con más motivohasta los déficits de elocuencia, oído musi-cal, o capacidad de razonamiento lógico, pro-blemas prevalentes y tratables, pero aun nosentidos como insuficiencias. Ya se sabeque “el buen sentido es la cosa mejor distri- buida, pues todos creen estar tan bien dota- dos, que incluso los más descontentos en cualquier otro aspecto no desean más del

que ya tienen ” (43).

También merece una reflexión la extensiónde pruebas genéticas que etiquetan a laspersonas con un nivel de riesgo de tener undeterminado problema de salud, sin que exis-ta una evaluación adecuada de los beneficiosde las posibles intervenciones que le siguen,aspectos que deberían ser claves en la deter-minación de la utilidad de estas pruebas (44)(45). Si la adopción de nuevos tests genéti-cos no se lleva a cabo con una evaluaciónrigurosa, se puede llegar a etiquetar a buena

parte de la población como enferma, en baseal hallazgo de uno o varios genes “deficien-tes” que incrementan la predisposición asufrir en el futuro una determinada enferme-dad.

Además, al mismo tiempo que se habla de la“creación” de nuevas enfermedades a partirde experiencias vitales o procesos normales,

también puede hablarse de situaciones enlas que se infrautilizan tratamientos efecti-vos, y por tanto se necesitaría mayor inter-vención sanitaria. Así, Ebrahim (42) adviertedel riesgo de “desmedicalización” en lapoblación mayor, y la necesidad de separar elproceso de envejecimiento de las enferme-dades que se dan en personas mayores yque tienen tratamientos efectivos que debenser utilizados. ¿Dónde está el equilibrio?

LOS PROTAGONISTAS DE LA

MEDICALIZACIÓN

Los factores que contribuyen al crecientefenómeno de la medicalización de la vidason diversos y complejos. Una panorámicano exhaustiva exigiría empezar a mirar hacialos proveedores sanitarios, tanto los profe-sionales como las empresas médico-farma-céuticas, sin dejar de lado el importantepapel desempeñado por la industria de lacomunicación. Aun así todo análisis seráincompleto si no contempla las tendenciasapreciadas en la propia población y las res-

puestas aportadas por los responsables dela política y la gestión sanitaria.

El papel de los profesionales y sus institu-ciones

Los médicos son los principales agentes de lamedicalización. El carácter desconcentrado delas decisiones sobre diagnóstico y tratamien-to (46 ) exige la anuencia de los clínicos sobrelos beneficios de las intervenciones terapéuti-cas. Sin su concurso los demás actores de la

medicalización no conseguirían la respuestadeseada a sus demandas o una extensión desu oferta compatible con sus lógicos objetivosempresariales de crecimiento. La percepciónmédica o mejor, la mirada médica (2) es elproceso a través del cual objetos socialesespecíficos, es decir, categorías de enferme-dad, cobran su existencia (47).

Es común interpretar la participación entu-siasta de los sanitarios en los procesos demedicalización en función de los beneficiosesperables. Ligado a la esperanza de pro-

porcionar un beneficio para los pacientes,está el deseo de que se amplíe el mercado,se abran nuevas puertas al desarrollo profe-sional y la especialización (unidades de lípi-dos, de menopausia, de genética...). Sin

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desestimar los beneficios alcanzables entérminos de rentas directas, capacidad deinfluencia, y poder. Un abanico de posibilida-

des que explica ampliamente que la culturamédica sufra de una fascinación por las nue-vas tecnologías, e incluso por las nuevasenfermedades.

En un editorial publicado en esta revista J.Expósito (48) ya reflexionó sobre el papel delos médicos en la difusión de tecnologías noefectivas usando como ejemplo ilustrativo laquimioterapia a altas dosis en el cáncer demama. Su pregunta “¿son los médicos acto-res o espectadores en la difusión de nuevastecnologías?” tiene una respuesta afirmativa

contundente. Pese a las dificultades delpapel asignado a los médicos, lo que resultaa la postre es que comparten en buena medi-da la responsabilidad por la construcción deuna cultura intervencionista y acelerada en laadopción de innovaciones.

Añádase a esto que la razón médica está pre-sidida por un stajanovista “más es mejor”,cuando en demasiadas ocasiones quizádebería plantearse un miesiano “menos esmás”. Las verdaderas mejoras en eficienciano provienen únicamente de hacer lo mismo

más rápidamente o más barato, sino dehacerlo de un modo diferente y mejor (49) pormás adecuado.

En el proceso de medicalización las interac-ciones y sinergias son múltiples. Los médi-cos como investigadores o prescriptores,solos o unidos en sociedades científicas, aveces recorren su camino profesional de lamano de la industria. De hecho, la cons-trucción de nuevas enfermedades es fre-cuentemente liderada por grupos de investi-gadores que tienen estrechos lazos con las

empresas farmacéuticas, y las recomenda-ciones y consensos parten de las socieda-des científicas y de los médicos líderes deopinión. Estas recomendaciones son espe-cialmente relevantes en áreas con mayorincertidumbre, donde la guía de los exper-tos, los referentes profesionales, se confi-gura como una de las fuentes primordialesde orientación.

Una explicación complementaria para la pre-disposición de los profesionales a aceptarcualquier innovación pretendidamente útil

debería considerar su situación respecto alcambiante estado del conocimiento y lasexpectativas y demandas sociales. Losmédicos se encuentran emparedados entreuna íntima duda sobre sus capacidades

resolutivas reales y una creciente presiónsocial que exige respuestas taumatúrgicas yconfía en que la ciencia evitará hasta lo ine-

luctable.

Probablemente, el ejercicio de una medicinasin participación del paciente es otro factorque conduzca a la medicalización. Aunque engeneral no está claro que la participación delos pacientes lleve a decisiones más conser-vadoras que las que toman los médicos (50)(51), como se comentó anteriormente, pare-ce que sí hay una tendencia en este sentidoen el caso de los tratamientos preventivoscon fármacos (27-30). Hacer una medicinamás participativa supone –una vez más– un

cambio cultural, que como todos los cambiosculturales será difícil, porque supone aban-donar lo conocido para embarcarse en unaaventura en la que se perderá estatus, podery control; y en la que habrá que aprenderotras habilidades y actitudes, a las que noestamos habituados.

Entre estas actitudes se cuenta la preocupa-ción por las consecuencias de una posiblemedicalización excesiva. Como apuntaRichard Smith, “ cuando estoy enfermo quiero ser atendido por doctores que duden cada

día del valor y la sensatez de lo que hacen ”(5).

Las empresas médico-farmacéuticas

Sin desatender el beneficioso papel desem-peñado por la investigación y desarrolloimpulsados por las industrias médico-farma-céuticas, que ha dado lugar a múltiples tra-tamientos efectivos que mejoran la vida delas personas, es necesario reflexionar sobresu papel en la medicalización innecesaria de

la vida.

Atendiendo a una conducta estrictamenteracional, es de esperar que dicha industriano repare en esfuerzos para ampliar merca-dos, lo que hace de ella un actor clave en lacreación de nuevas enfermedades, especial-mente en aquellos ámbitos en los que esmás verosímil que se pueda disponer de unaelevada sensibilización por parte de lospotenciales beneficiarios: aspectos estéti-cos, molestias fisiológicas o síntomas levespero frecuentes, reducción de factores de

riesgo, o evicción de las consecuencias decomportamientos no saludables a los que nose desea renunciar. En algunas de estas con-sideraciones pueden encuadrarse la calvicie,el colon irritable, la osteoporosis, algunos

sintomas que pueden acompañar a la meno-pausia o ciertas disfunciones sexuales (41),(52). En el límite, este camino conduce a una

situación en que para cada nuevo diagnósti-co o tratamiento se puede crear una enfer-medad, con independencia del carácter delos beneficios que aquellos aporten.

Para la construcción de nuevas enfermedadesy la comercialización de tecnologías que lasdiagnostiquen y las traten, la industria necesi-ta compañeros de viaje. Para ello, financia agrupos de investigación de instituciones aca-démicas y de sociedades científicas, que –además de participar en las investigaciones–van a ser elementos valiosísimos en la pro-

moción de los nuevos medicamentos. Muchosproductos se promocionan gracias a los artí-culos de apoyo escritos por médicos que sonlíderes de opinión, y que se publican en impor-tantes revistas especializadas (53). Tambiéncuenta con el sostén de grupos organizadosde pacientes que a menudo parecen agluti-narse más por el tratamiento que reclamanque por la dolencia que sufren.

Una vez conseguida la implicación de losreferentes de cada sector o especialidad, elsiguiente frente de intervención de la indus-

tria es el conjunto de los médicos, quienesen definitiva adoptan la decisión de indicar ono los nuevos avances. La formas clásicasde penetración a través de obsequios, pagode viajes a jornadas –indudablemente de for-mación– y similares, están cada vez más enel punto de mira de los financiadores, preo-cupados por lo que, algo exageradamente,ven como una enorme “quinta columna” infil-trada en sus efectivos. Pero existen modosmás insidiosos de ganar la voluntad de losmicrogestores. En toda tecnología innovado-ra son, obviamente, sus promotores quienes

disponen de la mejor información. La difusiónde ésta de manera sesgada, inexacta o enga-ñosa busca hacer mella en los profesionalesque deseen guiarse por motivos estrictamen-te científicos (54). También se han apreciadointeresantes sinergias entre desarrollos diag-nósticos y terapéuticos. Las actuacionespara lograr que los médicos prescriban pasantambién por facilitar los medios para quepuedan hacer el diagnóstico. Y es aquí dondeentran los regalos de equipos y tecnologías alos centros sanitarios, ante los que una cier-ta miopía contable puede hacer creer que los

equipamientos se consiguen a coste cero.Entre la variada casuística al respecto, enotro texto hemos abordado el ejemplo de losdensitómetros para diagnosticar la osteopo-rosis (55).



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Además, la industria contribuye a la forma-ción de una demanda mediante actuacionespara crear opinión, no sólo entre los profe-

sionales, sino también entre los potencialesconsumidores. Cuenta para ello con impor-tantes activos entre los medios de formaciónde masas y busca, amparándose en grandi-locuentes apelaciones al derecho a la infor-mación, poder generalizar las campañas depublicidad dirigidas a los consumidores fina-les. Mientras se ultima la autorización euro-pea de la “publicidad directa al consumidor”,su presencia en otros países nos permiteapreciar cómo las empresas sanitarias apro-vechan cualquier posibilidad de trasladar laatención desde los problemas derivados del

entorno social hacia la solución individual. Unejemplo ilustrativo es el anuncio sobre laparoxetina que GlaxoSmithKline publicó en elNew York Times Magazine en octubre de2001, un mes después del ataque al WorldTrade Center. En medio de un clima de com-prensible agitación, el anuncio afirmaba:“Millones (de personas) sufren ansiedad cró-nica. Millones pueden ser ayudadas porPaxil” (56). Este ejemplo no es sino un botónde muestra de muchas campañas basadasen respuestas no patológicas ante sucesosvitales, el miedo a la muerte o a la discapa-

cidad. Casi a diario la prensa científica y losmedios de comunicación de masas propor-cionan ejemplos, donde se advierte de lacantidad de personas “ afectadas” –de meno-pausia, de osteoporosis, ...–- que no estánsiendo tratadas. Los discursos son tan con-tundentes y muestran tal preocupación por elbienestar de la población que es difícil quealguien se atreva a contravenirlos. Cada vezmás el público diana de esta publicidad direc-ta son personas razonablemente sanas, alas que se les vende una amenaza y al tiem-po se les presenta un producto que las libra-

rá de ella.

Los medios de comunicación

Después de los profesionales sanitarios, losmedios de comunicación de masas son laprincipal fuente de información sobre lasalud. La calidad de la información que vehi-culan y los sesgos apreciados en su trata-miento han sido objeto de una atención insu-ficiente en comparación con su relevancia enla configuración de las expectativas y opinio-

nes del conjunto de la población. Es lógicoque en muchas ocasiones sean el principalobjetivo de quienes pretenden influir en laconducta de los profesionales sanitarios ylos pacientes (57).

Más allá de los indudables casos de venali-dad e incompetencia (58), el principal proble-ma con los medios estriba en su configura-

ción ideológica. La divisa del periodismo “ No es noticia que un hombre muerda a un perro,sino que un perro muerda a un hombre ” ,admite el corolario “ ...o que alguien diga que quizá pudiera haberlo hecho ”. La concepciónde lo noticiable está asociada a la novedad,lo inusual, lo improbable o lo deseado. Deahí la sobreabundancia de noticias sobre pre-tendidos descubrimientos revolucionarios, so-luciones mágicas y terribles plagas de dudo-sa base científica.

El principal problema de una lectura acrítica

de los medios estriba en que favorecen enla población la conformación de expectati-vas que están por encima de la realidad,contribuyendo de modo importante a gene-rar la creencia en una inexistente medicinaomnímoda. La sensación de que la medici-na es una ciencia exacta es, en buenaparte, creada y alimentada por los medios(59), siendo cada vez más exigible queéstos asuman e incorporen a sus conteni-dos términos como “incertidumbre” o “limi-taciones” (60) (61).

Se han documentado casos en los que eltratamiento de los problemas en los mediosde comunicación está lleno de contradiccio-nes, subrayándose aspectos negativos eignorando otros relevantes. Como ejemplo,un estudio que analizó la información sobrela menopausia en la prensa, encontrabaque se trivializaban los aspectos relaciona-dos con promover estilos de vida saluda-bles, y por el contrario, se enfocaba el temacomo una experiencia negativa, una enfer-medad y una etapa que necesitaba trata-miento médico (62). En muchas ocasiones,

son los médicos ejerciendo de columnistas,o sus sociedades a través de campañas deprensa, quienes promueven la medicaliza-ción e incluso el uso de intervencionescuyos efectos adversos superan los posi-bles beneficios. En los últimos años el cri-bado del cáncer de próstata ha aportado unbuen número de ejemplo poco edificantes.(63).

Sin embargo, los medios pueden tambiénafectar positivamente la utilización de servi-cios sanitarios, promoviendo el uso de inter-

venciones efectivas y desincentivando laadopción de las que tienen efectividad noprobada o cuestionable, aunque parecen, engeneral, menos interesados en desempeñarese papel.

La población

Hace más de veinticinco años que Lewis

Thomas señalaba que en los 25 años ante-riores nada había cambiado tanto en el siste-ma sanitario como la percepción del públicosobre su propia salud, interpretando quedicho cambio pone de manifiesto una pérdidade confianza en la forma humana (64). Y con-tinuaba afirmando que buena parte del des-pilfarro sanitario procede de la convicción delpúblico en general de que la medicina moder-na es capaz de resolver mucho más de lo queen realidad es posible. Esta actitud sería, enparte, el resultado de las exageradas reivindi-caciones de la medicina en las últimas déca-

das y de su aquiescencia pasiva con las aunmás exageradas difundidas por los media .

Como gusta repetir el gurú Ian Morrison, autorde Health Care in the New Millennium: Vision,Values, and Leadership y antiguo director delInstitute for the Future en Palo Alto, cuandoél nació en Escocia la muerte era vista comoinminente, mientras se formó en Canadácomprobó que se vivía como inevitable, peroen su actual residencia californiana pareceque allí se perciba como opcional.

Parece claro que el nivel educativo es un fac-tor clave en el deseo y exigencia de participaren las decisiones (65), por tanto, en la medi-da que la población tenga mayor nivel e infor-mación, irá exigiendo a los profesionalessanitarios este derecho a tener voz y votosobre las decisiones que les afectan. Laextensión del acceso a la información a tra-vés de Internet puede suponer una importan-te amenaza a la relación de agencia imper-fecta entre médico y paciente. Más allá delas actuales expectativas desmedidas, lasfacilidades aportadas por las Tecnologías de

la Información y la Comunicación (TIC) podríanfacilitar una mayor exigencia de información yparticipación más acorde con el estado delconocimiento. Sin embargo, es difícil prevercómo afectará al fenómeno de la medicaliza-ción el incremento de la fracción de pacien-tes informados y deseoso de adoptar suspropias decisiones.

Por una parte, el mayor nivel de vida suele irunido a una cultura de consumismo (medici-na incluida) y en las sociedades más desa-rrolladas cada vez más se instala el rechazo

de la enfermedad y la muerte, como partesinevitables de la vida. Existe una creencia,posiblemente promovida desde los propiossistemas sanitarios, de que la medicina va apoder con todo y que puede solucionar cual-



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quier problema (aunque sea vital o social),que la tecnología avanza a pasos agiganta-dos para hacernos vivir más y mejor, y que la

salud no tiene precio.

Uno de los escenarios menos deseablessería el representado por usuarios conocedo-res de las alternativas existentes e insensi-bles a la dimensión social de la asistencia,apelando sistemáticamente a la “regla delrescate” –la oposición a no emplear todaslas alternativas con algún beneficio poten-cial, por mínimo que sea, ante un riesgograve para la salud de un individuo identifica-ble y concreto– (66) forzando la actuación delos médicos ante el paciente agonizante. Un

futuro sumamente decepcionante para losprofesionales que no están suficientementepertrechados para combatir estas exigenciasque van más allá del rol asignado y que pro-vocan sufrimiento por no poder dar respues-ta, convirt iéndose así en víctimas de la medi-calización a la que han contribuido (60).

La Administración y los gestores de servi-cios sanitarios

Si las actuaciones de los usuarios y las

empresas pueden parecer razonables y lasde los médicos comprensibles, el comporta-miento de los reguladores resulta menos jus-tificable. En términos generales, en el nivelde la macrogestión se tiende a evitar lasdecisiones conflictivas en más ocasiones delo que sería deseable. Se rehúye la definiciónexplícita de las prestaciones incluidas yexcluidas de las carteras de servicios, o sedilata el establecimiento de mecanismosadecuados para la monitorización del uso detecnologías en centros sanitarios, confron-tándolo con sus indicaciones. Tampoco se

aprecia diligencia en la implantación de méto-dos para racionalizar la introducción de nue-vas tecnologías. y fármacos en los serviciossanitarios, pese a que ya existen algunas ini-ciativas interesantes al respecto (67).

Un caso llamativo lo constituyen los organis-mos encargados de regular el mercado defármacos. En los últimos años las agenciasde medicamentos de los países europeoshan sido muy sensibles al deseo de la indus-tria de aprobación rápida de nuevos produc-tos. Sin duda esta preocupación por los

deseos de una parte de sus clientes estárelacionada con la creciente dependenciafinanciera de éstos que han experimentadodichas agencias. En la actualidad, implanta-do el procedimiento de reconocimiento

mutuo de sus aprobaciones, estos organis-mos compiten por atraer hacia ellos la eva-luación de nuevos medicamentos. Para

lograrlo han de responder a los intereses delevaluado, sin que existan mecanismos paragarantizar una preocupación similar por losintereses de la sociedad, para cuyo serviciose constituyeron.

Un curioso ejemplo de la atención preferenteprestada por los organismos públicos a losintereses de los productores frente a los delos usuarios se da en el caso de los diuréti-cos para el tratamiento de la hipertensiónarterial. Los ensayos clínicos y metaanálisisdemuestran que los diuréticos a bajas dosis

(hidroclorotiazida o clortalidona a dosis de12,5 mg/ día) son generalmente el tratamien-to inicial de elección, pero en España las pre-sentaciones de estos fármacos dificultanenormemente su administración. La únicapresentación en solitario de hidroclorotiazidafue retirada del mercado por el Ministerio apetición del fabricante. Aunque fue repuestameses más tarde, ya se había producido unimportante cambio en el tratamiento a lospacientes que lo usaban. Por su parte lahigrotona sólo se comercializa en una pre-sentación de comprimidos no ranurados de

50 mgr, por lo que su correcta administraciónexige que los pacientes las tengan que partiren 4 trozos, sin garantías de una distribuciónigual de la dosis entre fragmentos. Este tipode comportamientos favorece la sustitución –cuando no la duplicación– terapéutica, redu-ciendo las opciones de que disponen profe-sionales y usuarios informados para manejarsus procesos.

Una reflexión final: ¿vamos a dondequeremos ir?

Las preguntas fundamentales que debemosplantearnos se refieren a qué consecuenciastiene la medicalización de la vida y a dóndenos conduce la senda por la que nos enca-minamos. En primer lugar, se está etiquetan-do de enfermos a personas que podemosconsiderar sanas y se les está sometiendo atratamientos que conllevan indudables efec-tos adversos, tanto por el mismo proceso deetiquetado como “anormal”, como por losposibles efectos de las terapias, que nuncason absolutamente inocuas. En segundo

lugar, las formas no médicas de afrontar lasdificultades se están devaluando y olvidando,y la capacidad de valerse por sí mismo y sen-tirse capaz de superar los problemas se estáreduciendo. Las personas y la sociedad se

hacen así dependientes de la medicina y losservicios sanitarios, que necesitarán cadavez más recursos para dar respuesta a la

demanda que va induciendo.

Una reflexión sobre el fenómeno de la medi-calización lleva a la pregunta de si realmentequeremos un mundo donde todos llevemosetiquetas de riesgo de padecer esta o aque-lla enfermedad en el futuro. Si queremos unasociedad donde hay mastectomizadas paraevitar el cáncer de mama, gente sana peroque cree estar enferma y toma varias píldo-ras para reducir su “ riesgo” de acabar tenien-do una u otra enfermedad. Una sociedaddonde ya todos los niños nacen por cesárea,

la gente está insegura sobre si es normal ono en sus relaciones sexuales, el miedo a laenfermedad se ha apoderado de todos, ycasi nadie se muere con un poco de paz. Siqueremos un mundo donde mientras todoesto pasa en las sociedades ricas, en África,Asia y Harlem, la gente sigue muriendo deSIDA, de infecciones para nosotros banales,de hambre, violencia y otras calamidades.

Pero incluso siendo pragmáticos y sin cues-tionarnos si queremos este mundo, vamos atener que preguntarnos si podemos permitír-

noslo. El economista Uwe Reinhardt sugeríairónicamente que si el consumo sanitarioseguía aumentando, EE.UU. sería como ungran hospital, donde la población estaría for-mada por trabajadores de la salud, enfer-mos, o ambas cosas al t iempo (68). Sin caeren los maximalismos que atribuyen a lamedicina un efecto negativo neto sobre elbienestar, apelando a inexistentes arcadiaspretecnológicas, una sociedad más medicali-zada es una sociedad con una mayor percep-ción de malestar y dependencia. Y subvenirlas necesidades que este sentimiento obliga

a los individuos y la colectividad a detraerrecursos aplicables a potenciar otras esferasdel bienestar (49).

Por ahora no parece verosímil que sea evita-ble morir. Las ganancias en cantidad de vidapropiciadas por el desarrollo médico son ennuestro entorno relativamente escasas, sien-do más importantes las relacionadas con lacalidad de esa vida. Pero la calidad de vidatiene componentes básicamente subjetivos,ligados a muy distintas preferencias perso-nales. No todos los años de vida ganados

son iguales y evitar una muerte ligeramenteprematura puede abocarnos a una larga ypenosa agonía, una opción deseable paraalgunos pero espeluznante para otros. Sin laadecuada información para decidir, muchos



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podemos empeorar si adoptamos mimética-mente prácticas de reducción promedio dealgunos riesgos actualmente vulnerables. La

consecuencia de esta aceptación acrítica detodas las ofertas de la medicalización seríauna sociedad viviendo de manera insana porsu preocupación por la salud y muriendo másenferma.

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