Mary Rudolf, Malcolm Lavene -Pedijatrija

7/24/2019 Mary Rudolf, Malcolm Lavene -Pedijatrija

http://slidepdf.com/reader/full/mary-rudolf-malcolm-lavene-pedijatrija 1/465

Pedijatrija i zdravlje deteta





Pedijatrija izdravlje detetaDRUGO IZDANJE

Mary Rudolf MB BS BSc DCH FRCPCH FAAPRProfessor of Child HelthEast Leeds PCT and University of LeedsLeeds, UK

Malcolm LeveneMD FRCP FRCPCH FMedSc

Professor of Paediatrics and Child Helth

School of Medicine

Leeds General Infirmary

Leeds, UK



IV



V

Sadržaj

Predgovor, IV

I deo Uvod u pedijatriju

1 Kako da koristite ovu knjigu, 1 2 O deci, 3

II deo Pedijatrijski alat

3 Uzimanje anamneze i klinički pregled, 18 4 Procena razvoja, 48 5 Ispitivanja i njihovo tumačenje, 54 6 Pristupa zasnovan na dokazima, 65

III deo Česti pedijatrijski simptomii smetnje

7 Uvod u česte simptome i smetnje, 73 8 Febrilno dete, 75 9 Respiratorni simptomi, 9510 Gastrointestinalni simptomi, 10911 Bol, 13112 Urinarni simptomi, 14813 Osipi i lezije kože, 15814 Genitalije, 18515 Izrasline, čvoruge i otekline, 19016 Problemi sa rastenjem, 20117 Brige povodom razvoja, 22218 Emocionalni problemi

i problemi sa ponašanjem, 23719 Ostali problemi, 246

IV deo Urgentna pedijatrija

20 Urgentna pedijatrija, 269

V deo Dete sa dugotrajnimmedicinskim i obrazovnim potrebama

21 Hronična medicinska stanja, 30322 Dete sa telesnom/funkcionalnom

nemogućnošću, 346

VI deo Pre i posle detinjstva

23 Novorođenče, 36324 Adolescent, 394

VII deo Zdravstvena zaštitai unapređenje zdravlja deteta

25 Zdravstvena zaštitai unapređenje zdravlja deteta, 407

VIII deo Proverite svoje znanje

Pitanja, 421 Rešenja, 440 Indeks, 443



VI

Pregdovor



Kako da koristitite ovu knjigu Poglavlje 1 1

1

Da li je Dizraeli bio u pravu? Da li su knjige vrloograničen izvor? Naravno da jesu. Jedini način dapostanete sposoban lekar za decu jeste da se susreće-te sa decom i njihovim zdravstvenim problemima nakliničkim odeljenjima i u njihovim kućama. Samo iztakvih iskustava rađaju se misli i razumevanje koje

će vas dovesti do akcije neophodne da se zadovoljezdravstvene potrebe dece.Ali čitanje mora da bude praćeno iskustvom koje će

popuniti one praznine koje iskustvo ne obezbeđuje.U stvari, jednostavno nije moguće da se osmisli ispravan pristup a da dobar drug ne pruži pomoć iskustvu.Knjiga Pedijatrija i zdravlje deteta takav je drug i vo-dič kako da postanete sposoban lekar za decu.

Ova knjiga je specifična po pristupu pedijatrijskoj veštini i nauci. Ona najpre teži da vas snabde alatomkoji je neophodan da postavite dijagnozu i vodite

brigu o deci u kontekstu njihove porodice i škole.Verujemo da je učenje kako se vrši lekarska praksaslično učenju jezika. Vi ne možete da naučite da go- vorite strani jezik samo učenjem iz rečnika, potreban vam je i jezički priručnik koji će vas korak po korakdovesti do tečnog govora. Bolesti su gradivni elemen-ti većine medicinskih udžbenika – slično enciklope-diji, one su sistematizovano obrađena različita medi-cinska stanja. Međutim, ako se oslonite na enciklope-dijski pristup, može da vam bude teško kada suočenisa bolesnikom morate da odlučite da li su njegovi

simptomi i znakovi posledica prehlade, karcinomaili tuberkuloze. U ovoj knjizi razmatra se detetovsimptom ili ispoljeni problem od trenutka iskrsavanjai postepeno vas dovodi do najrazumnije dijagnoze. Pri osmišljavanju strukure ove knjige ugledali smose na popularne i uspešne turističke vodiče u kojimase ukazuje na to šta vam sve stoji na raspolaganju iističe ono što ne treba da propustite. U tom okviruoni vas snabdevaju informacijama koje su vam po-trebne da obiđete neki grad. Na sličan način vam Pedijatrija i zdravlje deteta

obezbeđuje pregled čestih i važnih zdravstvenih pro-blema kod dece, zajedno sa jasnim vodičem za onastanja koja ne smete da propustite, bilo da su ozbiljna,

bilo da su česta. U svakom poglavlju latili smo segrupe simptoma i znakova koji se u početku šematskinavode kao prikaz Kako da se snađete... sa kratkimpregledom mogućih dijagnoza po redosledu verovat-noće (slika 1.1 na drugoj strani). Najvažnija stanjakoja treba da se detaljno pregledaju (na primer, ko-

ristan zaobilazni put koji ne treba da se propusti!)istaknuta su podebljavanjem. Kompetentna dijagnoza može da se postavi ako seusredsredite na anamnezu i pregled. Svaku temuotvaramo pristupom koji treba da zauzmete, navo-đenjem ispitivanja „Morate da pitate“ i znakova koje„Morate da proverite“. Slede korisna ispitivanja satabelom u kojoj je naveden značaj svakog rezultata.Temu završavamo odeljkom „Indikacije za dijagno-zu“ u kojem iznosimo ključna stanja koja treba dase uzmu u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi, kao i

karakteristike koje će vam pomoći da stignete doispravne dijagnoze. Za svako stanje predviđena suzaglavlja etiologija, kliničke karakteristike, ispitivanjakoja su od koristi i zbrinjavanje, a ono što je najvaž-nije sažeto je u odeljku „Kratak osvrt na“. I konačno, da bismo bili sigurni da su vam jasnesposobnosti koje se nadamo da ćete steći, na početkusvakog poglavlja dajemo sublimirana znanja ( Mora-te da znate), veština ( Morate biti sposobni da) i sta- vova ( Morate da razumete). Ova knjiga započinje osnovnim informacijama

koje treba da znate o deci. Rastenje i razvoj dva suaspekta koja su jedinstvena za pedijatriju i stoga imse ukazuje naročita pažnja. Takođe su obrađeni ishra-na, obrazovanje, roditeljstvo, nepovoljnosti i etika. U drugom delu obezbeđujemo vam alat za rad upedijatriji. Osnovno polazište u pedijatrijskoj praksi je kompetentan klinički pregled, a jedini način da sesavlada jeste da se posmatra kako se on obavlja. Po-trebno je da usledi mudar izbor ispitivanja, a nared-no poglavlje osmišljeno je da vam bude vodič za is-pitivanja koja su često neophodna kod dece, kao i za

tumačenje rezultata. Poslednja komponenta alata je-ste poglavlje o zdravstvenoj zaštiti, koje vam pružapristup utemeljen na dokazima.

Kako da koristiteovu knjigu 1Iskustvo je čedo misli, a misao je čedo akcije. O ljudima ne možemo da saznamo iz knjiga.Venjamin Dizraeli

1



2 I deo Uvod u pedijatriju

1

Povraćanje

Hroničnadijareja

Gastroenteritis

Gastroezofagusni refluks

Stenoza pilorusa

Infekcija sistema

Dijareja odojčeta

Nepodnošenje laktoze

Alergija na belančevine

kravljeg mleka

Cistična fibrozaCelijačka bolest

Ulcerozni kolitis

Kronova bolest

Prelivanje u opstipaciji

Paraziti

Opstipacija

Akutnadijareja

Virusni gastroenteritis

Bakterijski

gastroenteritis

Infekcija koja nije

gastrointestinalna

Gastrointestinalni

znaci

Žutica

Pražnjenjebešike i creva

Virusni hepatitis

Ciroza jetre

ZNAKOVI KOJI SU

OBRAĐENI U OVOM

POGLAVLJU

DIJAGNOSTIČKE MOGUĆNOSTI –

PO REDOSLEDU VEROVATNOĆE,KLJUČNA STANJA ISTAKNUTA

SU PODEBLJAVANJEM

Analna fisura

Dizenterija i salmonela

Alergija na mlekoIntususcepcija

Zapaljenjsko oboljenje creva

Purpura Henoh-Šenlajn

Krv u stolici

Funkcionalna opstipacijaHiršprungova bolest

Trošenje tečnosti

Opstrukcija creva

Iako su akutni problemi u prvom planu, posebnapažnja takođe se pridaje deci sa hroničnim stanjimai dugoročnim medicinskim ili obrazovnim potreba-ma. Ta deca, sa svojim složenim potrebama, sve češćese sreću na kliničkim odeljenjima i u ordinacijama.Njihovi zdravstveni problemi ispoljavaju se u okviruširokog konteksta pitanja sa kojima se suočavaju nji-hove porodice i pitanja sa kojima se susreću u školi. U poslednjem poglavlju prelazimo sa polazne temepojedinačnog deteta na razmatranje mera zdravstve-ne zaštite, profesionalaca koji u tome učestvuju i una-

pređenja dečijeg zdravlja. Naposletku, uvidevši da seznanje najbolje stiče uzajamnim delovanjem, pred- videli smo mogućnost da proverite šta ste naučili

tako što smo pripremili test sa više ponuđenih odgovora na svako pitanje, kako bismo bili sigurni da stese stvarno usredsredili na glavna pitanja. Svrha togdela knjige nije da vam pomogne da položite ispit već

je pre da vam pomogne da utvrdite šta još treba danaučite. Nadamo se da će vam ova knjiga biti drug koji vam

je neophodan da biste bili sposobni da radite sa de-com. Udubite se u nju, pročitajte je od korica do ko-rica, ali pre svega uživajte u mogućnosti što ćete upo-znati decu i razumeti njihove zdravstvene probleme.

Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 421. strani

Kako da se snađete

Slika 1.1 Odeljak „Kako da se snađete“



Kako da koristitite ovu knjigu Poglavlje 1 3

12... i svak’Odglumi mnogo uloga svog veka,A sedam doba njegovih je svakomPo jedan čin.Kô beba prvo vrečiU dojkinjinom naručju i slini;Potom kô đačić plačljiv s blistavimJutarnjim licem i sa torbom puziU školu preko volje kao puž.

Vilijam Šekspir*

O deci

Kako da se snađete

Morate

Dojenje

Prilagođeno mleko

Odbijanje od dojke

O deci

Etička pitanja

Telesno rastenje

Ishrana

Nejednakost i nepovoljan

socijalni položaj

Psihomotorni razvoj

i uzajamno delovanje

sa društvom

Roditeljstvo, briga o deci

i obrazovanje

da znate očiniocima koji utiču na rastenje■prednostima dojenja■komponentama uravnoteženog■zdravog režima ishranedelovanju siromaštva na zdravlje■

biti sposobni danapravite prilagođeno mleko■

da razumeterazliku između rastenja i razvoja■kako napreduje razvoj u detinjstvu■izazove roditeljstva■etička pitanja koja iskrsavaju kada■radite sa decomkada je mlada osoba sposobna da dâ■saglasnost za lečenje

*„Kako vam drago“ („As you like it“), korišćen je prepev Borivoja Nedića i Velimira Živojinovića.

3




1Pedijatrija je grana medicine koja se bavi godinamadetinjstva. Uopšte uzevši, što su deca mlađa, to senjihova fiziologija i metabolizam više razlikuju ododraslih osoba, ali te razlike kod odraslije dece posta-

ju manje izražene. Postoje, međutim, dve oblasti kojesu jedinstvene za pedijatriju, to su telesno rastenje irazvoj. Veoma je važno da dobro razumete kako sedeca u ranim godinama menjaju u odnosu na rastenjei razvoj jer bez tog razumevanja nije moguće da sedobro obavlja posao u pedijatriji. U ovom poglavljurazmatramo kako se dete razvija telesno, neurološki,psihološki i emocionalno od rođenja do potpune zre-losti. U ovom poglavlju takođe govorimo o tome kakose potrebe za ishranom menjaju tokom detinjstva,kao i o načinu na koji okruženje deluje na zdravstve-

no stanje deteta. Na kraju raspravljamo o etičkim pi-tanjima koja se dovode u vezu sa pedijatrijom.

Telesno rastenje

Rastenje i razvoj

Rastenje i razvoj veoma su povezani, ali neminovnone zavise jedno od drugog. Rastenje je kombinacijapovećanja broja ćelija (hiperplazija) i veličine ćelija(hipertrofija). Razvoj je povećanje složenosti orga-

nizma usled sazrevanja nervnog sistema. Dete moženormalno da se razvija, ali da zaostaje u rastenju iobratno. Povreda mozga ne uzrokuje obavezno ošte-ćenje telesnog rastenja, mada su mnoga deca koja suteško inetelektualno zaostala niska rastom. Rastenjemože precizno da se meri, ali je mnogo teže da semerenje razvoja izrazi u brojevima.

Činioci koji utiču na rastenje (videti odeljak 2.1)

I dok brojni polunezavisni činioci utiču na rastenje,ono je samo po sebi kontinuum od ranog fetalnogživota do kraja adolescencije. Značajni činioci koji

utiču na rastenje jesu sledeći:• Genetika. Obrasci rastenja i konačna visina u veli-koj meri su određeni genetičkim činiocima. Konačna

visina normalnog deteta može da se predvidi pošto je bliska medijani između roditeljskih centila.• Hormoni. Glavni hormoni koji utiču na rano rastenje jesu hormon rastenja i hormon štitaste žlezde. Hor-

mon rastenja u detinjstvu i polni hormoni igraju važ-nu ulogu u iznenadnom porastu visine tokom puber-teta. Poremećaj svakog od njih utiče na stas deteta.• Ishrana. Širom zemljinog šara pothranjenost je va-žan činilac koji utiče na rastenje dece i glavni je čini-lac kojim se objašnjavaju razlike u visini koje su za-pažene među stanovništvom država u razvoju i ra-zvijenih država. U mnogim razvijenim državama (ra-čunajući i Britaniju i SAD) pothranjenost je i daljeuzročnik nedovoljnog rastenja, a ponekad je udru-žena sa zanemarivanjem. Prekomerna ishrana, koja

je vodeći uzročnik gojaznosti, sve više je u porastu.• Oboljenje. Oboljenje prouzrokuje usporenje raste-nja deteta. Ako je oboljenje kratko trajalo, zaostajanjese brzo nadoknadi. Hronično oboljenje može nepovratno i duboko da utiče na rastenje.• Psihosocijalni činioci. Socijalno-demografski gle-dano, deca i odrasle osobe iz viših društveno-eko-nomskih slojeva stasitiji su nego njihovi vršnjaci iznižih slojeva. Nepovoljno psihosocijalno okruženje,naročito ako postoji emocionalno zanemarivanje,može da ima produbljeno negativno delovanje na de-

tetovo rastenje.

Rastenje u ranom detinjstvu

Stopa rastenja u prvoj godini života brža je nego udrugim životnim periodima. U uzrastu od rođenjado navršene prve godine života, kod dece se u pro-seku povećava visina za 50% i utrostruči težina narođenju. Obim glave poveća se za jednu trećinu. Utoku druge godine života stopa rastenja se usporava,a beba menja oblik tela i dobija mišićaviji izgled.

Rastenje u predškolskimi školskim godinama

U predškolskim godinama dete postojano nastavljada napreduje u težini i visini. Posle uzrasta od dve ilitri godine, pa sve do puberteta, stopa rastenja je sta-bilna, približno od tri do tri i po kilograma i šestsantimetara godišnje.

Rastenje u adolescenciji

Adolescenciju karakteriše iznenadni porast visinekoji se dešava pod uticajem povišenja koncentracije

Odeljak 2.1

Činioci koji su neophodni za normalno rastenje

Genetički potencijal (prosečna visina roditelja)•

Optimalna ishrana u materici•

Odgovarajuća ishrana posle rođenja•

Dobro zdravlje•

Normalni psihosocijalni činioci•



O deci Poglavlje 2 5

1polnih hormona. Za vreme tri ili četiri godine puber-teta dečaci porastu približno 25 santimetara, a devoj-čice oko 20 santimetara. Rastenje u pubertetskim go-dinama razmotrićemo u sedmom delu knjige.

Ubrzano (catch-up) rastenje

Tokom perioda bolesti ili gladovanja usporava se sto-pa rastenja. Posle takvog događaja dete obično rastebrže, tako da nadoknađuje zaostajanje (ubrzano ra-stenje), u stvari ponovo se dobija prvobitna kriva ra-stenja. Do kojeg će stepena nadoknađivanje biti us-pešno zavisi od toga u kom vremenu je nastalo us-poreno rastenje i koliko je ono trajalo. To je naročito važno kod dece koja su pretrpela intrauterino uspo-

ravanje rastenja (videti 375. stranu) i kod kojih semožda umanjio potencijal za rastenje.Kod dece koja su ugrožena neodgovarajućom

ishranom, težina opada pre narušenja visine, a raste-nje lobanje biće poslednje na koje će da utiče takvaishrana. Ako je rastenje bilo predugo usporeno ili jebilo usporenja za vreme puberteta, neće se postićipotpuno nadoknađivanje zaostajanja. Važno je da serano otkriju deca sa abnormalnim obrascima brzinerastenja i da se reaguje terapijski. Ranim lečenjempovećava se verovatnoća da će se u odraslom život-

nom dobu dostići prihvatljiva visina.

Rastenje organa

Nemaju svi sistemi organa istu stopu rastenja, po-trebno je imati na umu da su stope rastenja nekih

organa nezavisne od ostalih (videti odeljak Kratakosvrt na različito rastenje organa). Potpuno sazreva-nje ne postiže se sve do kraja druge decenije života.

Psihomotorni razvoj i uzajamnodelovanje sa društvomDete rođenjem dospeva u društveno okruženje i upočetku uči da komunicira sa majkom, potom saostalim bliskim rođacima i najzad sa drugom decom

i drugim odraslim osobama. Da bi ostvarilo potpundruštveni razvoj, dete mora da dostigne orijentirerazvoja nervnog sistema koji mu omogućuju vezu saspoljašnjim svetom. Rani društveni razvoj deteta podeljen je na dvazasebna perioda koji odgovaraju orijentirima razvo-

ja nervnog sistema, a svaki od tih perioda važan jemiljokaz razvoja deteta u društveno biće. Više poje-dinosti o miljokazima razvoja i o tome kako da seproceni da li ih je dete dostiglo navodimo u drugomdelu knjige. Ovde vam obezbeđujemo kratak pregled

detetovog razvoja tokom stadijuma detinjstva. Važno

Kratak osvrt na različito rastenje organa

Rastenje mozgaRazvoj neurona završava se do20 nedelja posle začeća.Mijelinizovanje se nastavlja dosrednjih tinejdžerskih godina.Sinapse se razvijaju tokomcelokupnog detinjstva.

Rastenje limfnog tkivaDostiže vrhunac razvoja sa petgodina života.

Rastenje masnog tkivaMasti se brzo povećavaju zavreme prve godine života.Postojano se gube sve douzrasta od sedam godina.Pred pubertet nastaje njihovbrz porast.

Sazrevanje zubaSazrevanje zuba događa se poodređenom redosledu (slika 2.2).Do kraja druge godine dete ima 20zuba.Prvi stalni zub pojavljuje se krajemšeste godine života.

Rastenje skeletaRastenje kostiju odvija se poodređenom redosledu.Zrelost kostiju može da se utvrdiradiografijom ručnog zgloba (slika2.1).

Gonade (pogledati takođe 11.poglavlje)Neznatan razvoj u prepubertetskimgodinama.U pubertetu se tokom perioda od

četiri godine menjaju iz dečijegstanja u stanje odrasle osobe.




1 je da imate na umu da svaki stadijum zavisi od togakako napreduje sazrevanje nervnog sistema. Razvojne mogu da ubrzaju izvori iz spoljašnjeg sveta, me-đutim, spoljašnji činioci, naročito okruženje i u ma-

njoj meri oboljenje, mogu da ga uspore.

Beba i predškolsko dete

0 – 2 mesecaMajke tek rođenih beba tokomprvih sati i dana posle rođenjauče kako da uspostave vezu sasvojim čedom. Taj postupak nije automatski. Olak-šava ga blizak telesni kontakt. Zato majke koje biva-

ju odvojene od svojih beba posle njihovog rođenja

(na primer, zato što bebe nisu dovoljno zrele, pa je

neophodan prijem u jedinicu za novorođenčad), težeuspostave tu sponu. Zbog toga je potrebno podstica-ti majke da drže svoje bebe, čak i kada je beba naintenzivnoj nezi. Majke koje otkriju da nisu odmahzavolele svoje bebe često pate od osećanja krivice zatošto im nikada nije bilo rečeno da se to dešava često. Novorođenče dolazi na svet sa raznovrsnim potre-bama koje roditelji treba da spoznaju, a obično je tomajka. U prva dva meseca beba počinje da prilago-

đava svoje ponašanje kada je budna. U to vreme pojavljuju se ciklusi spavanja i budnosti i na njih utičurutinski poslovi u kući. Najduži period spavanja obič-no se događa u toku noći. Bebe ispoljavaju veliku zainteresovanost i posebnoih privlače ljudska lica i izgovorene reči. Kontakt samajkom naročito se ostvaruje za vreme hranjenja,kada se uspostavljaju obrasci međusobnog delovanja.Majka i beba usklađuju svoje ponašanje i započinjuuzajamnu vezu naizmeničnim sisanjem i pauzamaza kontakt očima. Ispostavlja se da je beba progra-

mirana da posebno reaguje na majku koja je negujei obratno, sopstvena isprogramiranost duboko utičena majku koja neguje svoju bebu da podstiče svoječedo i da odgovara na kontakt koji ono otpočinje.Značajna prekretnica u razvoju bebe u društvenobiće u tim ranim nedeljama života jeste bebin prviosmeh (približno sa šest meseci).

2 – 5 meseciGlavna razvojna promenakoja se događa u početku tog

perioda jeste razvoj odojčeto- vog vida. Sa dva meseca bebamože da održi kontakt očima i to je bitan podsticaj

Slika 2.2 Razvoj zuba

Slika 2.1 Rendgenski snimak levog ručnog zgloba radi određivanjazrelosti kostiju. Procenjuje se razvoj različitih kostiju da bi se napravi-la procena zrelosti detetovog skeleta.

Potpuno sa 2 – 2,5 godine

12 – 24 meseca

Potpuno sa 18 – 25 godina

Nicanje mlečnih zuba Nicanje stalnih zuba

16 – 20 meseci

6 – 9 meseci 6 godina

7 – 8 godina

10 – 12 godina

12 – 13godina




1za roditelje da komuniciraju sa svojim detetom. Sanapredovanjem razvoja odojče se sve više uključujeu društveni život upiranjem pogleda. Beba počinjeda zuri i okreće pogled na stranu, a majka reaguje na

usmeravanje pogleda svog odojčeta promenom izra-za lica, govorom i intonacijom. Sledeći važan aspekt ovog stadijuma razvoja je za-počinjanje vokalizacije. Kada beba počne da se ogla-šava roditelji reaguju rečima na podsticajan način,skoro kao da ona učestvuje u razgovoru. Vokalizaci- ju može da otpočne beba, a majka reaguje zapitkiva-njem ili obraćanjem odojčetu sa pauzama za poku-šaje bebe da izgovori glasove kao odgovor. Iako odoj-če ne razume jasno značenje roditeljevog govora, tajobrazac i međusobno delovanje od suštinske su važ-

nosti za detetov govor i društveni razvoj. Pokazano je da ako majka ne reaguje prema odojčetu na odgo- varajući način, osmehivanjem i pričanjem gledajućiga u lice, beba se oseća loše i može da odustane oddaljnjeg uzajamnog delovanja. Saosećajno reagovanjemajke prema svojoj bebi u tom uzrastu od suštinske je važnosti za normalan društveni razvoj.

5 – 8 meseciU tom uzrastu deca počinju daobraćaju podrobniju pažnju na

predmete. Posežu za igračkama itako istražuju neživi svet. Među-sobnim delovanjem sa roditeljempočinje da se pojavljuje jednostav-no igranje. U uzrastu od šest nede-lja beba provodi približno 70% vremena u kontaktu samajkom, međutim, sa šest meseci života dve trećine vremena upušta se u posmatranje svog okruženja.

Beba počinje da upoznaje predmete zurenjem, akasnije pokazivanjem. U tom stadijumu odojče sepreobražava iz potpuno egocentrične jedinke u biće

koje shvata da živi u svetu koji deli sa mnogo pred-meta i ljudi.

8 – 18 meseciZa vreme tog perioda pokretljivostse brzo razvija i dete počinje da na-pušta sigurnost koju mu pruža maj-ka da bi dalje uzajamno delovalo saokruženjem. Dete pre započinje dauspostavlja kontakt nego što samoreaguje na njega. U tom uzrastu dete

ume da uzvrati na kontakt. Dete može da pokreneprijatnu igru, kao što je igra žmurke, i u stanju je dakontroliše igru odgovorom na reagovanje roditelja.

Ono uči i pravila igre i uopšte pravila uzajamnog de-lovanja u društvu.

Dete je naučilo da poveže svoj plač sa reagovanjemroditelja i, na primer, zna, ako mu je neugodno u

mokrim pelenama, da može da obezbedi pomoć.Bebe koje su smeštene u ustanove postaju ravnoduš-ne ako njihovo plakanje ostaje bez odgovora, zato što je ugašena uloga komunikacije. U prvoj polovini druge godine života dete počinjeda pokazuje sve više zanimanja za drugu decu. Upočetku deca se igraju sedeći jedno drugom uz bok,s vremena na vreme deleći igračku, a sa 18 mesecimogu zajedno da se igraju, ali sa znatno manje kon-takta rečima nego što ga u tom uzrastu imaju sa odra-slim osobama.

18 meseci i višeSa 18 meseci deca počinju da ko-municiraju rečima da bi opisalaneki događaj ili ostvarila želju.Igra koja stvara privid razvija sesa dve godine života, a dete upo-trebljava stvari koje su mu po-znate da bi ponovo oživelo doga-đaje koje je posmatralo ili u njima učestvovalo. Deterazvija sposobnost da prepozna oblike, uključujući

slova (što predstavlja prvi stadijum čitanja) i da teoblike precrtava olovkom.

Školsko dete

Motoričke, jezičke i društvene veštine deteta brzo serazvijaju za vreme školskih godina. Horizonti se pro-širuju polaskom u školu i često po prvi put dete morada nauči da funkcioniše bez bezbednosti i sigurnostisopstvenog doma.

Uklapanje u društvo posebno je važno u tom uzra-

stu i neophodno je da dete nauči da uspostavlja vezusa drugom decom i odraslim osobama. Učestvovanjeu igrama deo je tog procesa, a uočavanje i izgrađiva-nje pravila podstiče dete da uči o pozitivnom prila-gođavanju društvu do pojedinosti. Ujedno se pove-ćava mogućnost da u različitim situacijama ispoljicelishodno ponašanje.

Adolescent

Adolescencija, period koji premošćuje detinjstvo i

zrelost, razdoblje je biološkog, psihološkog i društve-nog sazrevanja. O njemu ćemo potanko raspravljatiu 24. poglavlju.




1 IshranaMleko je hrana za bebe, koja može da zadovolji po-trebe odojčeta za ishranom u prvih šest meseci živo-

ta. Majčino mleko idealna je hrana za ljudske bebe,međutim, nekoj odojčadi nije dostupno, pa se u tomslučaju zamenjuje prilagođenim mlekom.

Potrebe za ishranom u ranom detinjstvu

VodaViše od 70% mase novorođenog deteta čini voda, upoređenju sa 60% kod odrasle osobe. Organizambeba manje je sposoban da sačuva vodu, a posledicatoga je da su njihove potrebe za tečnošću znatno

veće nego kod odraslije dece.

EnergijaNovorođenom detetu je za normalno rastenje po-trebno približno 110 kcal/kg/dnevno (462 kJ/kg/dnevno) i te potrebe za energijom obezbeđuju seuravnoteženim unosom ugljenih hidrata, masti i be-lančevina.• Ugljeni hidrati. Laktoza predstavlja gotovo sveugljene hidrate u ljudskom i prilagođenom mleku.Približno 40% celokupne potrebe za energijom po-

tiče od ugljenih hidrata kao izvora.• Masti. Masti su najvažniji izvor energije u mleku iispunjavaju bezmalo jednu polovinu potrebe bebeza energijom.• Belančevine. Belančevine mleka mogu da se po-dele na gruševinu i surutku. Gruševina se prevas-hodno sastoji od kazeina i taloži se u želucu. Su-rutka uglavnom sadrži laktoalbumin i laktoferin.Kolostrum je veoma retko, vodenasto mleko kojese proizvodi u dojkama u prvih nekoliko dana po-sle porođaja. Kolostrum sadrži veliku količinu imu-

noglobulina.

MineraliPotrebe za mineralima menjaju se kako bebe sazre- vaju. Na rođenju, bubrezi ne mogu dovoljno da sa-čuvaju natrijum, pa novorođena beba gubi više na-trijuma mokraćom nego odraslija beba. Prevremenorođenim bebama je zbog funkcionalne nezrelostibubrega potreban veći unos natrijuma nego bebamakoje su rođene u terminu. Apsorpcija kalcijuma i fosfata kod bebe je velika,

što je rezultat visoke stope rastenja. Relativna razme-ra ta dva minerala bitna je da se odredi da li je apsor-pcija dovoljna.

VitaminiSvim bebama potrebni su esencijalni vitamini. Izne-nađujuće je da majčino mleko oskudeva u vitaminuK. Svoj novorođenčadi treba dati vitamin K na rođe-

nju da bi se sprečilo hemoragičko oboljenje.

Elementi u traguMajčino mleko sadrži veliki broj elemenata u tragukoji su suštinski važni za normalno rastenje i razvoj.Gvožđe je jedan od najvažnijih. Majčino mleko sa-drži dovoljno gvožđa, što ispunjava dijetetske potre-be za duže od prvih šest meseci života.

Dojenje

Broj žena koje doje svoju decu ra-zlikuje se širom vaseljene. Svetskazdravstvena organizacija izveštavada je u nekim državama uobičajenoda sve majke doje bebe do godinudana. U Britaniji samo dve trećinežena uopšte ponudi svoje mleko be-bama, a manje od polovine nastavi sa dojenjem douzrasta od četiri meseca. Podaci se razlikuju zavisnood društveno-ekonomskog sloja, 97% žena iz najvišegdruštveno-ekonomskog sloja doji svoju prvu bebu u

poređenju sa manje od 50% žena koje pripadaju gru-pi koja nema takva preimućstva. Činioci koji predskazuju uspešno dojenje prikaza-ni su u tabeli 2.1.

U razvijenim državama korist od dojenja je kolikopsihološka, toliko i materijalna. Prednost dojenja je-ste oslobađanje od troškova. U državama u razvojupostoji veoma jak razlog za dojenje: prilagođeno mle-ko može lako da bude zagađeno nečistom vodomkoja se koristi za pripremanje te hrane, uz opasnostod smrtonosnog gastroenteritisa.

Fiziologija laktacije

Za vreme trudnoće znatno poraste broj kanalića ialveola u dojkama kao odgovor na promene mate-rinskih i posteljičnih hormona. Isto tako povećava se

Visok društveno-ekonomski slojOdluka još u toku trudnoće da će dojiti detePodrška suprugaDa li je i sama majka bila dojena

Tabela 2.1 Činioci koji su udruženi sa uspešnim dojenjem.




1 veličina bradavica. U trećem tromesečju trudnoćeprolaktin učini žlezdano tkivo osetljivim, uzrokujućisekreciju male količine kolostruma.

Pri porođaju nivo estrogena brzo opada dok kon-

centracija prolaktina raste. To se nadalje podstiče de-tetovim sisanjem dojke. Sekrecija prolaktina iz pred-njeg režnja hipofize održava proizvodnju mleka ualveolama dojki. Količina mleka povezana je sa uče-stalošću, trajanjem i jačinom sisanja. Isticanje mleka iz dojki pod kontrolom je refleksasisanja. Detetovo nadraživanje bradavice uzrokujepriticanje dovodnih impulsa u zadnji režanj hipofizei sekreciju oksitocina. To deluje na glatka mišićna

vlakna koja okružuju alveole tako da se mleko isti-skuje u kanaliće. Ako beba manje sisa, smanjuje se

nadražaj za proizvodnju prolaktina i laktacija se za-koči. Hormonsko održavanje laktacije ukratko jeizloženo na slici 2.3. Kontakt sa bebom podstiče refleks sisanja, uklju-čujući i to kada se čuje bebin plač i kada se ona držiu naručju. Kapanje mleka iz dojki koje nisu sisaneuzrokovano je refleksnim delovanjem i ono se sma-njuje posle prvih nekoliko nedelja. Uznemirenost izbunjenost prigušuju refleks delovanjem simpatičkognervnog sistema. Stoga treba preduzeti svaki mogu-ći korak da se majka opusti i da izbegne nepotrebno

strahovanje.

Kolostrum. Mleko koje se proizvodi u toku prvih ne-koliko dana posle porođaja naziva se kolostrum. To je retka, žućkasta tečnost. Naročito je koristan za ko-lonizovanje laktobacila u crevima bebe. Sadrži manjemasti i energije nego kasnije mleko, ali ima više imu-noglobulina. Sastavni delovi mleka ne dostižu svoje maturacio-ne proporcije sve dok ne prođe 10–14 dana posleporođaja. Mleko koje se izlučuje iz dojki između ko-

lostruma i zrelog mleka naziva se prelazno mleko.

Tehnika dojenjaGlavninu mleka dete posisa u toku prvih pet minutahranjenja. Većinu preostalog vremena dete provedena dojci u sisanju koje nije nutritivno. Majka trebada prepozna osećaj da joj je beba „ispraznila“ dojkekratko vreme posle početka sisanja, međutim, istotako je veoma važno vreme. Majke treba ohrabriti da stave bebu na grudi čimse porode. Normalna beba odmah pokušava da sisa.

Izmami se malo mleka, ali taj podsticaj je bitan da bise uspostavila laktacija. Potom je potrebno podstaćimajku da stavi bebu na grudi kad ona traži da sisa i

takođe da je doji u toku prve noći ako nije previšeumorna. Vreme koje beba provodi na dojci treba po-stepeno produžavati da bi se bradavice navikle nabebino sisanje.

Povreda bradavice u prvih nekoliko dana posle po-rođaja mora da se svede na najmanju meru. Bebasnažno isisava bradavice i nikada je ne treba vući sadojki. Majci treba pokazati kako treba da oslobodidojku korišćenjem prsta da bi istisnula bradavicu iz

ugla bebinih usta. Potrebno je da se svaki put doji izdruge dojke. U najranijim danima života dobronamerno osoblječesto daje bebama dopunsko prilagođeno mleko sanamerom da omogući majci da se odmori, međutim,to je kontraproduktivno i treba da se izbegava. Akose ispostavi da je beba gladna, a smatra se da nijeodgovarajuće da se stavi na grudi, onda joj se možedati rastvor dekstroze i vode.

Prednosti dojenja

Prednosti dojenja ukratko su izložene u tabeli 2.2, anačini da se podstakne uspešno dojenje prikazani suu odeljku 2.2

Slika 2.3 Fiziologija laktacije, PRF (prolactin releasing factor – činilackoji oslobađa prolaktin), PIF (prolactin inhibiting factor – činilac kojikoči prolaktin).

STRES

Hipotalamus

Prednji režanjhipofize

PIFPRF

Oksitocin

Prolaktin

Podsticanjebradavice

Refleks sisanja

Proizvodnja mleka

Zadnji režanjhipofize

PODSTICAJIDETETA




1

Bebe koje su dojene imaju znatno niži rizik za na-stanak infekcija disajnih puteva i infekcija organa za varenje u prvim mesecima života u poređenju sa be-bama koje su hranjene prilagođenim mlekom. Maj-

čino mleko sadrži brojna važna antiinfektivna svoj-stva koja su sažeto navedena u tabeli 2.3.

Kontraindikacije za dojenjeZa prosečno zdravo dete ne postoje smetnje za doje-

nje. Novorođenčad koja su rođena sa abnormalno-stima kao što su teško rascepljenje usne i nepca ili

problemi sa opstrukcijom creva mogu da budu nes-posobna da se tako hrane, premda je potrebno uči-niti svaki pokušaj kako bi im se obezbedilo isceđenomajčino mleko pre nego prilagođeno mleko.

Slično tome, što se tiče majke vrlo je malo kontra-indikacija za dojenje. Navažniji razlog da se majkaspreči da doji jeste ako je ona HIV pozitivna: rizik daprenese bebi virus humane imunodeficijencije udvo-stručuje se dojenjem. Majka koja ekskretuje Myco-bacterium tuberculosis takođe ne treba da doji.

Mastitis (zapaljenje dojki) čest je problem, među-tim daleko je od toga da bude kontraindikacija. Ubla-žava se učestalim dojenjem.

Lekovi u majčinom mleku

Većina lekova koji se daju majci ekskretuju se u izve-snom stepenu u njeno mleko, međutim izloženost de-teta obično je tako mala da je rizik minimalan. U pri-mere lekova koji su nedvosmisleno kontraindikovaniubrajaju se tetraciklini (dovode do obojenosti zubakoji su u razvoju), antimetaboliti (narušavaju ćelijskorastenje) i opijati (zbog stvaranja zavisnosti).

Prilagođeno mleko

Prilagođeno mleko zasniva se na kravljem mleku, ali

je veoma podešeno kako bi ispunilo osnovne nutri-tivne zahteve za rastenje nezrelih beba. Koriste se ra-znovrsni sastavni elementi kravljeg mleka. Obranomleko se proizvodi uklanjanjem masnog sadržaja, agruševina može da bude odvojena ceđenjem surutkei laktoze zajedno sa mineralima. Tako se pravi prila-gođeno mleko za odojčad. Praktično sve vrste prilagođenog mleka sadrže pri-dodate ugljene hidrate, obično maltozu ili maltodek-strine. Većina proizvođača zamenjuje masnoće po-luzasićenim biljnim uljem ili mešavinom masti koje

čine puter. Time se prepravlja profil masnih kiselinada bi ono što više ličilo na majčino mleko. Belanče- vinska baza prilagođenog mleka obično je demine-ralizovana surutka kojoj je dodata odgovarajuća me-šavina minerala, vitamina i elemenata u tragu. One

vrste mleka u kojima preovladava kazein obično sedaju kao dopuna bebama u uzrastu od četiri do šestmeseci kada se primeti da su i dalje gladne. Tim po-stupkom proizvodi se prilagođeno mleko koje je posvojim osnovnim proporcijama slično proporcijamazrelog majčinog mleka.

Jasno je da iako postoje sličnosti između majčinogmleka i različitih vrsta prilagođenog mleka, njihovisastavni elementi hemijski su prilično drugačiji.

Savršena ravnoteža sastavnih delova mleka.Nizak rizik od kontaminacije bakterijama.Antiinfektivna svojstva.

Idealna hrana za rastenje mozga i njegov najpovoljniji razvoj.Udobnost.Nema troškova za kupovinu mleka.Psihološko zadovoljstvo.Verovatno smanjuje rizik od atopijskih poremećaja.

Ćelije

Imunoglobulini

Lizozim

Laktoferin

Interferon

Faktor bifidus

Mleko vrvi od belih krvnih zrnaca, uglavnommakrofaga, polimorfonukleara, kao i T iB-limfocita.Preovlađujući imunoglobulin je sekretorniIgA. Naročito mu je visoka koncentracija ukolostrumu.Razgrađuje zidove bakterijskih ćelija.

Vezuje gvožđe koje je neophodno zareplikaciju nekih bakterija i umanjuje rastenjebakterija.U maloj je koncentraciji u majčinom mleku, aima antivirusna svojstva.Ugljenohidratni faktor bifidus podstičebujanje laktobacila u crevima što koči rastenjeEšerihije koli.

Tabela 2.2 Prednosti dojenja

Tabela 2.3 Uloga antiinfektivnih činilaca u majčinom mleku

Odeljak 2.2

Načini kako da se podstakne uspešno dojenje

Upoznati oba roditelja sa planom pre rođenja deteta.•

Staviti dete na grudi odmah posle porođaja.•

Dozvoliti bebi da sisa kada god to hoće, naročito u•

najranijim danima života.Izbegavati da se nudi bilo kakvo prilagođeno mleko.•

Obezbediti da se majka dobro hrani i ima dovoljno•

vremena za odmaranje.




1Glavne razlike između majčinog mleka i prilagođe-nog mleka prikazane su u tabeli 2.4.

DodaciBebama koje su hranjene prilagođenim mlekom nijepotrebna dopuna vitaminima. Ako voda nije fluorisana, deci treba davati fluor ukapima od drugog meseca do druge godine života.

Priprema prilagođenog mlekaPriprema prilagođenog mleka ukratko je prikazana

na slici 2.4. Neke majke smatraju da je mnogo pode-snije da odjednom naprave celokupnu količinu pri-lagođenog mleka koje je potrebno za jedan dan. To je zadovoljavajući metod ako je obezbeđeno da mle-ko može da se čuva u frižideru. Majke treba da znajukako se priprema i da budu upućene kako da upotre-bljavaju mericu za prah da ga ne bi previše sipale jerbi se tako napravilo suviše koncentrovano mleko, na-ročito što se tiče sadržaja elektrolita, a to bi moglo dadovede do hipernatremijske dehidracije (290. stra-na). Da bi se uzela odgovarajuća mera, višak praha

se odstranjuje sečivom noža.

Posebna pažnja treba da se obrati na sterilnost: fla-šice i cucle treba sterilisati prokuvavanjem ili nekimantiseptičkim rastvorom, kao što je blagi rastvor na-trijum-hipohlorita (Milton). Od suštinske je važnosti

da flašica bude napunjena rastvorom, a cucla u pot-punosti zaronjena u njega. Svakog dana treba napraviti nov Miltonov rastvor. Majkama se uglavnom sviđa da daju toplo mleko,mada bi ga bebe isto tako uzimale i da nije zagrejano.Da bi bilo sigurno da mleko nije prevruće, to trebaproveriti istresanjem nekoliko kapi na nadlanicu.Cuclu ne treba dodirivati jer bi tako mogla da se kon-taminiše. Rupica na cucli treba da bude dovoljno ve-lika tako da kada se flašica obrne mleko brzo ističe ukapima, a ne u mlazu. Isuviše veliki otvor uzrokuje

da se beba davi pri sisanju, a premala rupica dovodido prekomernog gutanja vazduha, što je rezultat be-binog energičnog sisanja kako bi dobila dovoljnomleka.

Odbijanje od sisanja (videti odeljke 2.3 i 2.4)

Zdravu odojčad nije potrebno odbijati od sisanja douzrasta od šest meseci. Majčino mleko i prilagođenomleko ispunjavaju sve njihove potrebe za ishranomu ranim mesecima života. Izgleda da je neke prevre-

meno rođene bebe zaista potrebno relativno ranije

Majčino mleko Prilagođeno mleko

Sterilno je.Poseduje antiinfektivne osobine(videti 9. stranu).Smanjuje rizik od infekcije.Nema troškova.Savršeno je prilagođeno ljudskojbebi.

Manje je alergijskih poremećaja.Moguće je povećanje IQ.

Može da bude kontaminisa-no nečistom vodom.

Skupo je.Sadrži stranu belančevinu.Sadrži mast koja nijeljudskog porekla.Može da poveća rizik odalergije.

Tabela 2.4 Poređenje majčinog i prilagođenog mleka

1. 2.

3. 4.

5. 6.Sterilisati flašicu

za hranjenje.

Sipati u flašicu odgovarajuću

zapreminu rashlađeneprokuvane vode.

Dodati jednu ravnu meru

mleka u prahu na svakih30 ml vode.

Dobro promućkati flašicu.

Čuvati je u frižideru

do hranjenja.

Pre hranjenja podgrejati

mleko do sobne ilitelesne temperature.

Slika 2.4 Priprema prilagođenog mleka




1

odbijati od sisanja nego bebe koje su rođene u termi-nu i da im je neophodno relativno rano uvođenjemešovite ishrane da bi se zadovoljile njihove potrebe.Isuviše rano uvođenje mešovite ishrane može dabude udruženo sa gojaznošću. U razvijenim državama postoji širok izbor hrane zadete koje se odbija od sisanja. U Britaniji, cerealije idvopek omiljena su prva čvrsta hrana, ali isto takomože da se upotrebljava zapakovana hrana sa dodat-

kom vode. Sve moderne crerealije za bebe oslobođenesu glutena, što može da se poveže sa padom incidencecelijačne bolesti (120. strana). Polučvrsta hrana daje sekašičicom pre nego što se ponudi flašica ili dojka. Totreba da bude redosled, bez obzira na to šta odgovaramajci. Druga moguća hrana za dete koje se odbija odsisanja jesu pirei od skuvanog povrća, ribe ili mesa. Tomože da se nabavi gotovo spremljeno u teglicama ilida se kod kuće mikserom napravi kaša. Bebe su konzervativna stvorenja i ne sviđaju im sepromene. Što se ranije uvede u ishranu jelo novog

ukusa, to je verovatnije da će ono biti prihvaćeno.Vremenom treba uvoditi samo po jednu novu hranui ako im se ona ne svidi treba je odgoditi na nekolikonedelja, a zatim pokušati ponovo. Kada se dete od-bija od sisanja, treba rano uvoditi hranjenje iz šolje ikašičicom da bi se lakše prihvatila promena i da bi sesmanjila mogućnost da dete odbija da odustane odflašice. Kako dete odrasta, tako njegov režim ishrane po-staje sve sličniji ishrani ostalih članova porodice.Ono će pokušati samo da drži kašičicu, mada će ve-

rovatno proći kroz stadijum u kom će hteti jedino dakoristi prste. Kada beba jednom počne da žvaće svoje prste, čak i pre nego što joj iznikne ijedan zub,

može joj se dati da žvaće tost ili dvopek. Dete ni u jednom trenutku ne treba ostavljati samo dok jedezbog straha od zagušenja.

Do uzrasta od devet meseci većina beba spremno jede makar jedan obrok sa porodicom. Potrebno jeda hrana bude slična hrani koju jedu ostali članoviporodice, ali da je servirana na privlačan i odgovara- jući način: iseckana na komadiće ili propasirana. Na-ravno da će biti neophodno da se hrana daje bebikašičicom ili viljuškom. Od 12. meseca života bebama može da se daje ne-razblaženo i nekuvano kravlje mleko. Ono može da

se posluži nezagrejano, međutim, pošto su mnogadeca navikla na ugrejano mleko, u početku bebamože da ga odbija. Sa šest meseci života, uporedo sa odbijanjem od si-sanja, treba započeti sa davanjem multivitaminskogpreparata da bi se osigurao njihov odgovarajući unos isa tim treba nastaviti dok dete ne napuni dve godine.

Ishrana u predškolskim godinama (odeljak 2.5)

Odeljak 2.3

Odeljak 2.5

Odeljak 2.4

Postupak odbijanja od sisanja

Majčino mleko jedina je idealna hrana u prvih 4–6•

meseci.Nastaviti sa ishranom majčinim ili prilagođenim mlekom•

u toku prve godine.Hranu u vidu pirea treba ponuditi kašičicom od 4. do 6.•

meseca.Vremenom treba uvoditi samo po jednu novu hranu.•

Kada beba jednom počne da žvaće, može se otpočeti sa•

davanjem izgnječene i potom i iseckane hrane.Bebe obično same mogu da jedu dvopek sa 7 meseci.•

Hranjenje iz šolje treba da zameni dojenje i sisanje iz flašice•

koje treba ukinuti posle uzrasta od jedne godine.Dopune vitaminima treba davati od 6. do 24. meseca.•

Principi dobre ishrane mlađe dece

Dozvoliti samo pola litre mleka svakog dana.•

Podsticati režim ishrane hranom iz svake od četiri osnovnih•

grupa namirnica.Davati tri obroka i dve hranljive užine svakog dana.•

Izbegavati dodavanje soli.•

Svesti na najmanju meru šećer u vidu slatkih napitaka i•

slatkiša.Izbegavati neumerene količine masti.•

Izbegavati hranu za koju postoji verovatnoća da bude•

udahnuta, na primer orahe, slatkiše koji se spremaju

kuvanjem.Izbegavati teranje na jelo.•

Postupak odbijanja od sisanja

0–6 meseci6 meseci7–9 meseci

9–12 meseci

1 godina i posle

Samo majčino i prilagođeno mleko.Uvođenje pirea ili kašaste hrane.Davanje mekše hrane pre mleka.Podsticanje uzimanja hrane prstima.Davanje sokova od voća u šolji.Gnječenje hrane viljuškom. Tri obrokadnevno, makar jedan sa porodicom.Nerazblaženo kravlje mleko u šolji.




1Kada prohoda, dete sve više koristi ruku i ima svebolju koordinaciju, pa ga više nije potrebno hraniti

jer jede samostalno koristeći kašičicu i pije iz šolje.Uporedo sa tom nezavisnošću nastaju promene na-

vika povodom ishrane – normalno je da dete u dru-goj godini života jede nepredvidivo, da u nekim pri-likama pojede obilan obrok, a u drugim zanemarlji- vu količinu hrane. Mleko tada prestaje da bude glavni nutritivni izvor,premda je potrebno da dete i dalje popije po polalitre mleka dnevno. U tim ranim godinama važno jepostarati se da se dete navikne na dobro uravnoteženrežim ishrane. Taj režim treba da obuhvati hranu izčetiri osnovne grupe namirnica:

1. meso, riba, živina i jaja,2. mlečni prozvodi (proizvodi od mleka i sira),3. voće i povrće,4. žitarice, zrnasta hrana, krompir i pirinač.

Da bi se uspostavio povoljan režim ishrane, morase naglasiti da deca u tom uzrastu imaju drugačijepotrebe od odraslih osoba.Režim ishrane koji je oskudan u mastima, a bogat ubiljnim vlaknima najverovatnije neće obezbediti do-

voljnu količinu kalorija aktivnom detetu koje brzoraste. Zbog toga detetu treba davati pre punomasno

mleko nego obrano mleko sve do uzrasta od pet go-dina. Takođe je važno odvraćati dete od navikavanjana ukus previše slatke i slane hrane. Razvijanje samostalnosti uz nedosledne navike po-

vodom ishrane često prouzrokuje probleme unutarporodice. Roditelji mogu da postanu veoma zabrinu-ti zbog detetove ishrane i pribegavaju različitoj tak-tici da bi dete naveli da jede. To može da bude krajnjestresogeno za sve njih i moguće je da bude udruženosa zaostajanjem u napredovanju (207. strana). Drugi čest problem u tom periodu jeste anemija

zbog nedostatka gvožđa, koja je posledica malih za-liha gvožđa (257. strana). Kod deteta koje je tek pro-hodalo to može da bude održavano neodgovarajućeniskim unosom hrane koja je bogata gvožđem i stogane ide u korak sa rastenjem deteta. Prekomerno pije-nje mleka može da doprinese smanjenju apetita zaostalim hranljivim materijama i takođe može da budeodgovorno za slabo napredovanje u telesnoj težini.

Ishrana u školskom uzrastu

U đačkom dobu deca moraju da nauče da jedu hranukoja je drugačija od hrane spremljene kod kuće. Po-trebno je da se pridržavaju principa zdrave ishrane,

mada to postaje sve teže, s obzirom na to da deca odsvojih vršnjaka saznaju za zaslađenu i slanu užinu.Povoljna je mogućnost da se u školama stekne obra-zovanje o pravilnoj ishrani i ponude dobro uravno-

teženi obroci. Nažalost, to često neutrališu poslasti-čarnice, kao i aparati sa napicima i grickalicama kojisu često postavljeni po hodnicima škola.

Brza stopa rastenja u godinama adolescencije dovodi do povećanja potreba za energijom, kalciju-mom, azotom i gvožđem. Nepovoljno je to što u tomkritičnom periodu, kada je bitna dobra ishrana, savremena omladina često izgrađuje stil življenja kojinavodi na vrlo oskudan unos hranljivih materija. Uposebne probleme ubrajaju se sve češće preskakanjeobroka i samo užinanje, neodgovarajuća potrošnja

brzo pripremljene hrane, kult restriktivnih dijeta imršavljenje. Problemi gojaznosti (212. strana) i po-remećaja ishrane (402. strana) često započinju u tomperiodu života, dok tinejdžerska trudnoća utiče nauhranjenost kako bebe, tako i majke.

Roditeljstvo, briga o decii obrazovanjeRoditeljstvo je neosporno najvažniji činilac koji do-

prinosi zdravlju i dobrobiti dece. I dalje se pretpo-stavlja da ono dolazi prirodno i da ne mora da se uči.Raslojavanje familije doprinosi situaciji da su rodi-telji često prepušteni sami sebi pri odgajanju dece ida nemaju sa kim da dele odgovornost. Kada je ro-diteljstvo valjano, uprkos potpuno nepovoljnim uslovima, deca su snalažljiva u nemaštini. Kada je rodi-teljstvo loše, naročito kada postoji zanemarivanje ilizloupotreba, smetnje se prenose sa generacije na ge-neraciju.

U sadašnje vreme mladi ljudi se poučavaju rodi-

teljstvu još dok pohađaju školu. Nastavni plan trebada upućuje u važnost emocionalnog blagostanja i dis-cipline isto onoliko koliko se odnosi na negovanjebeba i male dece. Škole počinju da pridaju važnosttome, iako se mora priznati da tinejdžeri teško daimaju bilo kakvu vezu sa takvim temama. Sledećaprilika da se usvoje dobri principi i praksa ukazujese na obuci za porođaj. Takođe su od pomoći kružo-ci o roditeljstvu koji u današnje vreme postaju popu-larni. Uverljivi su dokazi da oni mogu da budu kori-sni, naročito za poboljšanje kvaliteta porodičnog živ-

ljenja i za upravljanje jogunastim ponašanjem. Ouobičajenim roditeljskim teškoćama i o tome kakomogu da se rešavaju govorimo u 18. poglavlju.




1 Sve češće se dešava da majke rade izvan kuće, pamoraju da pronađu alternativnu negu za svoju maludecu. U mogući izbor spadaju dadilja ili negovatelji-ca kod kuće ili čuvanje dece izvan kuće. Osobe koje

se staraju o deci u svojim sopstvenim kućama moraju da imaju pravno odobrenje i da budu prijavljeneopštinskom odeljenju socijalnih službi. Na raspolaganju je i alternativna nega u obdaništi-ma sa pedijatrijskim medicinskim sestrama kao oso-bljem. Njima mogu da rukovode opštinsko odeljenjesocijalnih službi, privatnici ili organizacije dobrovo-ljaca. Nažalost, takva ponuda je ograničena i često jeskupa. Na područjima bez takve prednosti, izvodlji-

vo je da se obezbede porodični centri koji ne samoda se staraju o deci, već mogu da ih posećuju majke

i očevi koji žele da postanu veštiji kao roditelji. Većina dece odrasta daleko od okruženja familije, pamnogi roditelji cene kada se ukaže prilika da se njihova deca mešaju sa drugom decom mlađeg uzrasta. Namnogim područjima stoje na raspolaganjukružoci za

majke i malu decu, kao i vrtići za decu. Prve pohađa- ju deca u pratnji negovatelja. Vrtiće vode obučene iregistrovane osobe, a deca dolaze na nekoliko okuplja-nja nedeljno i imaju priliku da se susretnu, igraju i dru-že sa vršnjacima. Programi koji su nazvani Siguran

početak osnovani su na područjima koja nemaju takva

preimućstva. Oni omogućuju raznovrsne pogodnostii planove za novostvorene porodice. U Britaniji, obavezno školovanje započinje u uzra-stu od pet godina, mada su u ograničenom broju naraspolaganju zabavišta počevši od treće godine ži- vota. Od pete do 11. godine deca pohađaju osnovnuškolu, pa onda odlaze u srednju školu, koju završa- vaju u uzrastu od 16 godina. Sa 16 godina tinejdžeriimaju mogućnost da izaberu potpunije srednjoškol-sko obrazovanje. Obrazovne mere za decu sa posebnim potrebama

razmotrićemo na 348. strani.

Nejednakost i nepovoljandruštveni položajVeliki broj dece koja odrastaju u društveno nepovolj-nom položaju sve više se uvećava kako u razvijenimdržavama, tako i u državama u razvoju. Nepovoljnostmože da nastane kao posledica siromaštva, lošegsmeštaja, beskućništva, neodgovarajućeg roditeljstva,

kao i problema koji proističu iz useljeništva. Važno je da se shvati da sve to ima značajan uticaj na zdrav-lje dece. Ublažavanje tih problema koji su uglavnom

političke prirode mora da rešava društvo. Lekari tre-ba da razumeju uticaj tih problema, a gde je to neop-hodno i moguće, i da deluju kao zaštitnici dece kakobi poboljšali okolnosti u kojima ona žive.

SiromaštvoTeško je odgajati decu sa malim prihodom. Ne samoda je teško othraniti ih i obući, obezbediti im negu iuslove koji su im neophodni za razvoj i napredovanje,nego siromaštvo isto tako smanjuje mogućnost rodi-telja da dovoljno vremena provode sa svojom decom,daju im podršku i budu međusobno usaglašeni.

Siromaštvo ostavlja velike posledice na telesnozdravlje dece – kod dece iz siromašnih porodica veća je stopa umiranja i obolevanja zbog skoro svih mo-

gućih uzroka (tabela 2.5). Brojni činioci su odgovor-ni za povećano obolevanje, uključujući prenaselje-nost, lošu higijenu i lošu zdravstvenu zaštitu, osku-dan režim ishrane, zagađenje životne sredine, slaboobrazovanje i stres.

SmeštajUslovi smeštaja duboko deluju na zdravlje i razvoj

dece. Vlaga i memla povezani su sa povećanjemspektra raznovrsnih simptoma i oboljenja. Prenase-ljenost i loši higijenski uslovi povezani su sa širenjemgastroenteritisa i infekcija disajnih puteva. Neodgo-

varajući smeštaj može da izazove depresiju kod ro-ditelja, što utiče na psihosocijalni razvoj dece i nji-hovo ponašanje. Loš smeštaj takođe je povezan sa većom stopom nesreća, uključujući saobraćajne ne-sreće na putu, što je posledica nedostatka bezbednihnadgledanih terena za igranje napolju.

BeskućništvoBeskućništvo pogoršava probleme siromaštva. Poro-dice bez krova nad glavom imaju veoma ograničene

Mala telesna težina na rođenjuZaostajanje u rastenjuInfekcije disajnih puteva Trovanje olovom

Loš vidPoremećaji sluhaPsihološki problemiČešće i dugotrajnije hospitalizacijeManje preživljavanje kada obole od malignih bolesti (na primer,od leukemije)Lošiji uspeh u školiVerovatnije je da će pohađati specijalnu školu

Tabela 2.5 Obolevanje udruženo sa siromaštvom.




1mogućnosti, često žive u skloništima sa prenoćištemi doručkom ili hostelima sa malo prostora ili privat-nosti, kao i malo mogućnosti da kuvaju hranu. Prese-ljenja su učestala, uz prekidanje mera zdravstvene i

socijalne službe, kao i školovanja dece. Deca beskuć-nici pate zbog učestalijeg obolevanja (infekcije, ane-mija), neuroloških stanja i poremećaja učenja, konvulzija, mentalnih oboljenja, problema sa zubima, povreda i zloupotreba štetnih supstanci, a povećani su iizgledi da će biti žrtve zloupotrebe i zanemarivanja.

Struktura porodicePoslednjih godina desile su se velike promene ustrukturi društva. Samo 80% dece u razvijenim dr-žavama u današnje vreme živi sa oba biološka rodi-

telja, a sve je veći broj žena i muškaraca koji samiodgajaju decu bez ičije pomoći. Premda to obaveznone podrazumeva da su deca u nepovoljnom položa- ju, pojedinačno roditeljstvo je teško, naročito ako jeudruženo, kao što to često jeste, sa smanjenim pri-hodom, nedostatkom podrške uz posledični stres idepresiju, kao i napetošću i raspravama u porodici.Sve to može da ima posledice po dete.

Etničke manjine i useljeniciSledeća velika promena koja se dogodila u razvijenim

državama jeste apsorbovanje raznovrsnih etničkih ikulturoloških grupa. I dok porodice useljenika čestoimaju dobru podršku unutar svog kulturološkog okvi-ra, deca mogu da budu u nepovoljnom položaju narazne načine i to zdravstveni radnici treba da znaju. Jezičke i kulturološke prepreke često dovode do

visokog stepena socijalnog stresa i izolovanosti, aporodicama može da bude otežan pristup neophod-nim službama, računajući i zdravstvenu službu. Izve-sne grupe bivaju ugrožene specifičnim zdravstve-nim problemima, uključujući nedovoljnu ishranu,

veće stope umiranja pri porođaju i najranijem de-tinjstvu, kao i nasledne bolesti ako je rodoskvrnućečest običaj.

Etičke teme u pedijatrijiEtika je nauka o moralu, a moral je lični okvir kojinalaže šta je ispravno, a šta je pogrešno. Zakon pre-cizira šta pojedinac može da čini u društvu, a šta nemože, dok moralni pristup situaciji zavisi od savestipojedinca, verskog gledišta i prethodnog iskustva.

Pedijatrija je specijalizacija u kojoj postoji mnogoetičkih pitanja o kojima mora da se vodi računa, naprimer odustajanje od intenzivne nege, davanje sagla-

snosti, kao i prava roditelja. Neka od tih pitanja trebada imate na umu (odeljak 2.6), a svaki lekar je odgovoran za modus vivendi koji je uspostavio u svom raduu izabranoj disciplini. Tri važna koncepta čine osnov za razumevanjeetičkih pitanja. To su: život je svetinja, izvršenje na-spram neizvršenja i kvalitet življenja. Ovde smoukratko razmotrili svaki od njih.

Život je svetinjaŽivot je sveta pojava, a svako delo koje se čini sa na-merom da ga prekrati je nezakonito. Specifično gle-dište ljudi koji veruju u Boga je da se mora učinitisvaki napor da se sačuva život pod bilo kojim okol-nostima, međutim, to ne prihvataju sve osobe. Veći-na ljudi bi se složila da bi pružanje intenzivne negeanencefaličkoj bebi bilo pogrešno pošto je loša pro-gnoza za preživljavanje, pa bi intenzivna nega jedno-stavno samo odložila vreme kada će srce prestati da

kuca. Druge osobe veruju da je prihvatljivo da se pa-cijent u trajnom vegetativnom stanju ne hrani i umreod dehidracije. Dakle, koncept svetosti života je pre-širok da bi bio konačan moralni orijentir, budući dazakon daje mnogo prostora za donošenje odluke kojase tiče života i smrti.

Izvršenje naspram neizvršenjaTaj koncept se odnosi na način umiranja pacijenta.Protivzakonito je da se preduzme radnja koja bi ubi-la pacijenta – to je čin izvršenja. Primer bi bio davanje

smrtonosne injekcije pacijentu – to je i nezakonito inemoralno. Mnogi ljudi bi dokazivali da je prihvat-ljivo da se pacijentu koji umire u krajnjem bolu dâ

Odeljak 2.6

Principi medicinske etike

Kliničar može da radi samo po zakonskim propisima.•

Etičke odluke ne treba donositi brzo, već samo posle•

iscrpne diskusije i razmatranja.Obično je neumesno da se donose odluke koje se•

sukobljavaju sa gledištem pacijentovih rođaka.Svi članovi osoblja moraju da učestvuju u diskusijama pre•

nego što se donese odluka.Prodiskutovati sa roditeljima o svim opcijama da bi saznali•

da su uzeti u obzir svi mogući načini lečenja.Kada je dete dovoljno odraslo, treba ga uključiti u•

donošenje etičke odluke.Adolescenti mogu da prime terapiju bez znanja roditelja,•

ako se smatra da su dovoljno zreli da shvate njene

posledice.




1injekcija moćnog narkotika iako znaju da je ishodtakve injekcije smrt zbog depresije disanja. To nijeprotivzakonito pošto prevashodna svrha takvog leče-nja jeste da ublaži bol, a ne da ubije.

Između uzrokovanja nečije smrti pozitivnim de-lovanjem i dozvoljavanja da neko umre nepreduzi-manjem bilo čega postoji moralna razlika. Primerposlednjeg je kada se septikemija kod pacijenta koji je na respiratoru i ima lošu prognozu ne leči iako sezna da će posledica nedavanja antibiotika biti smrt.To je zakonito i mnogi bi dokazivali da je etički. Činneizvršenja bio bi nezakonit ako bi izostavljanje le-čenja dovelo do smrti pacijenta koji bi da je drugači- je učinjeno mogao potpuno da se oporavi. Stoga bi obe odluke izvršenja i neizvršenja mogle

u jednom slučaju da budu prihvatljive, a u drugomneprihvatljive (i protivzakonite).

Kvalitet življenjaVećina ljudi bi se složila da je pogrešno ventilisatibebu koja nema šanse da preživi bez respiratora. Kva-litet življenja koji bi dete imalo ako preživi jeste čini-lac koji treba razmotriti. On obično prouzrokujemnoga neslaganja kada se sagledava etički. „Kvalitet življenja“ je nebulozan koncept. Izneto jemišljenje da je kvalitet življenja učauren u ideji o „čo-

večnosti“ pojedinca. Upravo nas kvaliteti čovečnostičine individuama. U njih se ubrajaju:

• svesnost o sebi,• koncept vremena, budućeg i proteklog,• sposobnost da se uspostavljaju i održavaju odnosi,• pažnja i vođenje brige o drugim osobama,• radoznalost.

Odustajanje od intenzivne nege

Nekritička primena intenzivne nege jedna je od naj-češćih etičkih nedoumica u medicini i naročito jeznačajna za pedijatriju. Lekar mora u etičkom kon-tekstu da razmotri pitanja koja slede kada pruža iliprodužava intenzivnu negu:• Kakva je prognoza? Intenzivna nega koja jedinočini da se odloži vreme smrti verovatno nije u najbo-ljem interesu pacijenta, ali to može da pomogne ro-đacima da se pomire sa predstojećom smrću. Čestose smatra da je pogrešna dugotrajna intenzivna negapacijenta sa beznadežnom prognozom. Mora se raz-

motriti odustajanje od intenzivne nege i brižljivostusredsrediti na porodicu da bi se roditeljima pomo-glo u žalosti.

• Kvalitet življenja. Ako pacijent preživi, da li će bitiprihvatljiv kvalitet življenja? Odgovor na to pitanječesto zavisi od porodice. Neki roditelji mogu kazatida je život bilo kakvog kvaliteta prihvatljiv, čak i ako

je njihovo dete veoma teško oštećeno slepilom, teš-kim spasticitetom i vrlo niskom inteligencijom. Me-đutim, drugi roditelji mogu smatrati da dete i sasamo umerenom funkcionalnom nemogućnošću nijeprihvatljivo.• Bol i patnja. Neko može da postavi pitanje da li jeopravdano lečenje koje je veoma bolno ili kada detemora teško da pati da bi nadvladalo poremećaj koji je opasan po život. Zbrinjavanje karcinoma primer jeotegnutog toka neprijatnog i zabrinjavajućeg lečenja.Ako je krajnja prognoza dobra, onda to može lako da

se opravda, ali ako je prognoza neizvesna ili loša,onda je nepravedno izložiti dete mučnom lečenju.• Korišćenje oskudnih resursa. U većini oformljenihslužbi za zdravstvenu zaštitu postoji nejednak odnossnaga između zahteva za sredstvima i njihove raspo-loživosti. Može se dogoditi da postoji samo jedan res-pirator u intenzivnoj nezi, a da bude neophodan zadva pacijenta. To često prouzrokuje velike dileme uneonatalnoj intenzivnoj nezi kada mora da se pružimanje prihvatljiv vid lečenja jer su resursi ograničeni.Može se desiti da se donese odluka za kojeg je paci-

jenta veća verovatnoća da će imati koristi od lečenja.

Smernice Kraljevskog koledža za pedijatrijui zdravlje detetaNedavno je Kraljevski koledž za pedijatriju i zdravljedeteta formulisao preporuke koje će pomoći lekari-ma da odluče kada treba odustati od medicinskoglečenja dece. U situacije u kojima to treba uzeti uobzir spadaju:

• kada je detetov mozak mrtav,• kada je dete u stalnom stanju vegetiranja,• kada nega odlaže smrt bez olakšavanja patnje,• kada dete preživljava toliko telesno ili mentalno

oštećenje da je nerazložno pustiti ga da dalje pati,• kada je oboljenje toliko progresivno i nepovratno

da se dalje lečenje ne toleriše.

Saglasnost i prava roditelja

Još jedna oblast koja se tiče etike jeste pitanje davanjasaglasnosti. Za odrasle osobe prihvatljivo je da paci-

jent bude merodavan i da ima pravo da prihvati iliodbije zdravstvenu zaštitu. Pedijatrijski pacijentiuglavnom nisu kadri da sami donesu odluku i stoga




1 je običaj da u njihovo ime takvu odluku donesu nji-hovi roditelji. To je prihvatljivo u većini situacija iroditelji mahom deluju u najboljem interesu svog de-teta, međutim, postavlja se pitanje u kom uzrastu po-

jedinac postaje merodavan da sam donese odluku. S obzirom na činjenicu da mnogi ljudi smatraju datreba uzeti u obzir mišljenje deteta, nije moguće dase precizno definiše uzrast u kom bi dete bilo dovolj-no zrelo da donese odluku da li želi da bude ispitiva-no ili lečeno zbog bolesti, naročito ako se to ne slažesa mišljenjem roditelja. Važan koncept u pogledusposobnosti dece da daju saglasnost jeste „Nadležnostpo Giliku“ – po njemu je zakonski prihvatljivo dalekar ne mora da obavesti roditelje ako smatra da jedete mlađe od 16 godina dovoljno sazrelo da razume

šta podrazumeva postupak ili lečenje.Pitanje koje prouzrokuje naročito neslaganje u tompogledu odnosi se na prepisivanje kontraceptiva ado-lescentima. Strogi zahtevi za dobijanje roditeljske sa-glasnosti mogu da odvrate adolescente od traženjazdravstvene zaštite, a sa posledicama u vidu tinej-džerske trudnoće i seksualno prenosivog oboljenja.Međutim, u Britaniji pravni presedan dozvoljava le-karu da prepiše kontraceptive bez saglasnosti rodi-telja, pod uslovom da se adolescent smatra dovoljnozrelim da razume rizike i koristi.

Sledeće teško pitanje tiče se situacija kada roditeljipropuštaju da deluju u najboljem interesu svog dete-ta. Ne tako davno bilo je prihvaćeno da roditelji ima-

ju apsolutna prava nad svojom decom i da ta pravane treba, niti mogu da remete spoljašnji posrednici.U stvari, prvi sudski slučaj optužbe roditelja za zlo-upotrebu deteta treba da bude utemeljen na okrut-nosti prema životinjama budući da do sada nije bilopostupka krivičnog gonjenja roditelja koji su zlostav-ljali dete. Društvo je promenilo svoja gledišta i sadapostoje zakoni po kojima bi deca mogla da budu za-

štićena, a prava i ovlašćenja roditelja smanjena. Me-đutim, nastavlja se rasprava u kojoj meri društvo izakon mogu da se umešaju u obavljanje roditeljskedužnosti, naročito kada povlače za sobom kulturo-loška pitanja. Primer za to je obrezivanje devojčica.

Etički sukobi

Priroda etičkih dilema znači da mogu postojati od-govori koji nisu samo ispravni ili pogrešni. Svaki slu-

čaj je drugačiji, a njegove okolnosti moraju da buduponovo pažljivo proverene. Želje roditelja moraju dabudu vrlo oprezno razmotrene i, uopšte uzevši, nijemudro postupati protiv njihovih želja. Međutim, po-nekad je neophodno da se tako učini ako je jasno dasu želje roditelja neumerene ili nerealne. U takvimprilikama, obično je celishodno preduzeti meru pre-dostrožnosti stavljanjem deteta pod starateljstvosuda, tako da se odluka donosi mimo direktne kon-trole kliničara.

Još veći izvor etičkih sukoba iskrsava kada se jedno

kliničko gledište sukobljava sa drugim. Primer bimogao da bude odustajanje od nege kada lekar mislida je to razuman izbor, ali se viša medicinska sestrasa tim ne slaže. Te nesuglasice moraju da budu izgla-đene. Propust je u kliničkom zbrinjavanju ako većekliničko neslaganje predugo traje.Važno je da se čujemišljenje svakog člana kliničke ekipe i da se niko neoseća izostavljen iz postupka. I konačno, odlukumora da donese stariji kliničar, međutim njegovauloga je da obezbedi, koliko je to moguće, da niko nemisli da je rešenje pogrešno.

Suština donošenja odluke u medicinskoj etici je udelotvornom uspostavljanju i održavanju odnosa.Odnose treba uspostavljati i održavati sa detetom,kada je to svrsishodno i sa roditeljima, ostalim ro-đacima i osobljem, a, ako je to neophodno, i sa ad-

vokatima i eventualno sa sveštenstvom. Odluke nemože da donosi odbor niti one mogu da budu do-nete po nečijoj zapovesti. Katkad produžavanje in-tenzivne nege bez izgleda da će pacijent preživetipredstavlja pogodan tok zbrinjavanja kojim se ku-puje vreme sa ciljem da rođaci prihvate svrsishod-

nost odluke.

Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 421. strani.



18 II deo Pedijatrijski alat

2

Uzimanje anamnezei klinički pregled 3Istraživanja o medicinskim vanbolničkim konsultacijama pokazuju da 86% dijagnoze u potpu-nosti zavisi od toga šta je pacijent izjavio, od njegove sopstvene priče. Ono što lekari otkriju pripregledu pridodaje još 6%, a tehnička ispitivanja (rendgenska snimanja, testiranja krvi i druga)dopunjuju preostalih 8%.

Britanski medicinski časopis (1975)

Kako da se snađete

Anamneza

Principi pregleda

Spisak problema

Plan delovanja

Merenje

Dijagram

rastenja

Deca

Bebe

Uzimanje

anamneze

i klinički pregled

Oči

Genitalije

Retikuloendotelni

sistem

Sistem za disanje

Trbuh

Rastenje

Mišićno-skeletni

sistem

Nervni

sistem

Uši, nos i grlo Konsultacija

Pregled srca

i krvnih sudova

Morate

da znate

kako da tačno merite i vagate decu■

biti sposobni da

zainteresujete dete i uspostavite■s njim blisku vezuobavite ispravan telesni pregled■iskazujući dobru tehnikuprecizno nanosite merenja na■kartu rastenja

da razumete

da će deca verovatno biti na■oprezu pri telesnom pregleduda će u vašem pristupu pre biti■potrebno da budete fleksibilninego strogo sistematičnida je najbolje da najneprijatnije■delove pregleda ostavite za kraj

18



Uzimanje anamneze i klinički pregled Poglavlje 3 19

2

UpoznavanjeU kliničkoj medicini, uzimanje anamneze i telesni pre-gled kamen su temeljac za postavljanje dijagnoze i le-

čenje koje će da usledi. Prvim kontaktom između de-teta, porodice i lekara postavlja se osnov za budućiprofesionalni odnos. U sećanju deteta i njegove poro-dice ostaće vrlo malo činjenica povodom prve posete,izuzev toga da li je lekar ostavio utisak pristupačne isaosećajne osobe. Kada je pacijent dete, lekarov pri-stup je od posebne važnosti, a metod rada mora dabude prilagođen pacijentovom uzrastu. Potrebno je da svako dete ima svoj lični zdravstve-ni karton (videti 409. stranu) koji ispunjava njegovroditelj. On treba da se vodi kao individualni zapi-

snik o detetovom zdravlju, rastenju i razvoju, kao i okontaktima sa lekarima i ostalim zdravstvenim rad-nicima. Ove beleške naročito su korisne kada se deteupućuje po prvi put nekom lekaru i treba da se po-nesu na ugovoreni sastanak tako da pojedinosti o vakcinaciji, rastenju i razvoju budu lako na raspola-ganju.

KonsultacijaPre nego što otpočnete pregled, treba da zadobijete

detetovo poverenje i njegovu spremnost za saradnju.Započnite sopstvenim predstavljanjem detetu i po-rodici i pokušajte da ih uspokojite. Jasno je da je ne-ophodno da sa detetom razgovarate na način koji jeprilagođen njegovom uzrastu. I dok uzimate ana-mnezu, posmatrajte dete pošto ćete mnogo moći dasaznate na osnovu toga kako ono izgleda i kako seigra. Od koristi je kada uredite sobu da bude privlač-na za decu, sa igračkama koje odgovaraju deci razli-čitog uzrasta, tako da ona mogu da se igraju dok virazgovarate sa roditeljima.

Mnogi roditelji i deca ne mogu da iskažu svoje po-sebne strahove. Na primer, saopštenje da trpe glavo-bolju može da predstavlja strah od tumora mozga, auvećanje limfnih čvorova može da iznedri uznemi-renost zbog karcinoma. Veoma je važno da predvi-dite te probleme i specifično pitate o njima. Strahovio tome mogu da budu izneti na videlo postavljanjempitanja kao što su: „Postoji li išta zbog čega ste po-sebno zabrinuti?“ ili „Po mom iskustvu neki roditeljibrinu da se radi o karcinomu kada dete ima bol utrbuhu. Da li je i vas strah od toga?“

Kada uzimate anamnezu, potrebno je da odlučiteda li bi za dete bilo bolje da ode iz sobe da bi se igraloili da čuje šta se o njemu govori. Međutim, uvek treba

jasno da mu kažete da može kada god hoće da se vra-ti u sobu za konsultacije da biste sprečili uznemire-nost. Senzibilan lekar treba da nasluti želju roditeljada ne pričaju pred detetom, pošto se neki roditelji

osećaju isuviše zbunjeni da bi to pitali, pa bi mogli daprećute bitnu informaciju ako se tako ne uradi. Adolescentima je posebno neophodna saosećaj-nost. Idealan postupak bi bio da se roditelju i mla-dom stvorenju pruži mogućnost da sa vama poraz-govaraju nasamo, pa da se zajedno vrate da bi se za- vršila konsultacija. Vreme to često ne dozvoljava, alidesiće se okolnosti kada je od suštinske važnosti dase sa svakim razgovara nasamo i jasno naznači kojiaspekti razgovora ostaju poverljivi.

Kako da uzimate anamnezuAnamnezu obično saopštavaju roditelji, ali možeteda uključite i dete ako je dovoljno odraslo. Bitno jeda učinite da porodica oseća da im pružate potpunupažnju i da slušate njihove brige. Veoma je bitno darazvijete strukturisani pristup da biste bili sigurni danećete propustiti važne stavke, ali da on ne bude pre- više krut, pošto je ponekad neophodno da težite dru-gačijem pravcu da biste izmamili važnu informaciju.Predloženi pristup prikazan je u odeljku 3.1.•

Sadašnja bolest . Beležite hronološki kako su se te-gobe ispoljavale, na sistematizovan način u vidu za-glavlja, počevši od prvih smetnji posle vremena kada je dete poslednji put bilo u potpunosti dobrog zdrav-lja i određivanjem vremena nastanka svake od njih:

• pre četiri nedelje: početak kašljanja • pre tri dana: bol u grlu • danas: konvulzija.

U anamnezi ne pišite dane u nedelji pošto oni nisubitni za trajanje bolesti. Važno je da steknete jasnu

ideju o ispoljavanju problema tokom vremena.• Lična anamneza. Pismo lekara opšte prakse je čestood pomoći da bi se utvrdilo kada su bile prethodneposete lekarskoj ordinaciji i pojedinosti o svakoj me-dikaciji koja je data detetu. Pitajte o svim prijemimau bolnicu. Raspitajte se o alergijama i utvrdite kolikosu bile ozbiljne ranije alergijske reakcije. Posebno pi-tajte o astmi, ekcemu i polenskoj groznici.• Podaci o trudnoći i porođaju. Postavite pitanje otelesnoj težini deteta na rođenju i o trajanju trudno-će. Raspitajte se o svim problemima za vreme trud-

noće kao što su hipertenzija, pušenje, pijenje lekova,oboljenjima sličnim gripu, kao i pojedinostima o po-rođaju, tipu porođaja i stanju deteta na rođenju. Ako




2

majka ne može da obezbedi medicinske pojedinosti,mogu da budu korisna sledeća pitanja: • Da li je bebi bio potreban ma kakav poseban

postupak na rođenju, na primer, pomoć da bi

disala? • Da li su bebu odneli od vas posle rođenja? Ako je bilo tako, koliko je to trajalo?

• Koliko je vremena proteklo pre nego što ste mo-gli da dojite svoju bebu?

• U kom uzrastu je beba doneta kući? • Da li je beba patila od bilo kakvih napada u pe-

riodu novorođenčeta? • Da li je beba imala probleme sa disanjem koji

zahtevaju davanje kiseonika?• Porodična anamneza. U vaše zabeleške treba da

uvrstite i porodično stablo (kao što je prikazano naslici 3.1). Postavite posebno pitanje:

• Da li u familiji postoji član sa sličnim stanjem nakoje se žali dete.

• Da li je u familiji bilo umiranja u detinjstvu ilidece sa telesnom/funkcionalnom nemogućno-

šću.• Rodoskvrnuće. Ono je naročito često u određe-nim etničkim grupama.

• Ustanovite kako porodica funkcioniše. Ko je hra-nilac porodice? Ima li muškarca u kući, da li jeon otac pacijenta ili ostale dece?

• Socijalna anamneza. Socijalni problemi mogu ve-oma da utiču na zdravlje dece u porodici. Zbog od-sustva oca dete može da se oseća nesrećno, a vi trebada saznate o odnosu koje dete ima sa biološkimocem. Škola je sledeći potencijalni izvor konflikta i

anksioznosti. Siledžijstvo može da bude poseban pro-blem za koji roditelji ne znaju. Otkrijte da li su simp-tomi povezani sa danima kada se ide u školu i koliko je bilo izostanaka iz škole.• Pregled sistema organa. Pošto ste istražili glavnetegobe, ličnu anamnezu i porodične prilike, potrebno je da nastavite i da obuhvatite sve ostale sisteme or-gana da biste bili sigurni da niste propustili nijednupojedinost. Šema je prikazana u odeljku 3.2.

Pregled deteta

Kada na red dođe pregled deteta, imajte na umu sle-deće principe:

Slika 3.1 Primer porodičnog stabla radi ilustrovanja porodičneanamneze.

MajkaDžoan,33 godinečistačica

OtacDžon,29 godinanezaposlen

Nevenčani mužIan,25 godinanezaposlen

Majkl (6/12)konvulzije

Sara (9)živahna i zdrava

Šejn (4)konvulzije

(1)(2)

Odeljak 3.1

Šta da pitate kada uzimate anamnezu

Glavne tegobeSadašnja bolest

Lična anamneza

Lekovi i alergijePodaci o razvojuPorodična anamneza

Socijalni podaci

Pregled po sistemimaorgana

Beležite glavne probleme rečima kojima ih opisuje porodica.Pokušajte da dobijete tačan hronološki raspored ispoljavanja tegoba posle vremena kada je deteposlednji put bilo u potpunosti dobrog zdravlja. Dopustite porodici da opiše događaje uz potpitanjada biste ih usmerili i dobili specifične informacije. Pokušajte da postavljate jasna pitanja: „Ispričajte mio kašlju“ pre nego „Da li je kašalj jači ujutro?“Anamnezu treba započeti od trudnoće i uključiti telesnu težinu na rođenju, pojedinosti o porođaju io periodu novorođenčeta obuhvatajući svaki problem koji se tiče ishrane i disanja. Pitajte o svim obo-ljenjima, odlascima u bolnicu računajući nesrećne slučajeve i prijeme, kao i o vakcinaciji.Koje lekove dete uzima i ima li bilo kakve alergije?Postavite pitanja o miljokazima razvoja i o uspehu u školi. Ima li ikakvih razloga za zabrinutost?Ko su sve članovi porodice i da li zajedno žive u kući? Pitajte o konsangvinitetu budući da brakovimeđu rođacima povećavaju rizik od genetičkih poremećaja. Postavite pitanje da li ima oboljenja kojase stalno pojavljuju u familiji. Ima li iko telesnu/funkcionalnu nemogućnost i da li je bilo umiranja u

detinjstvu? Sastavite porodično stablo (slika 3.1).Koje obdanište ili školu dete pohađa? Pitajte o zaposlenju, pušenju i pokušajte da saznate ofinansijskoj situaciji u kući. Socijalni kontekst oboljenja veoma je bitan u pedijatriji.Postavite trijažna pitanja o simptomima u okviru ostalih sistema organa osim sistema u kojem seispoljavaju glavne tegobe (odeljak 3.2).




2

• Prisnost Uspostavite blisku vezu sa dete-tom i steknite njegovo povere-nje.

• Posmatranje Trebalo je već da steknete dovolj-no informacija iz neformalnogposmatranja tokom uzimanjaanamneze.

• Svucite dete Dete treba da bude svučeno dodonjeg rublja tako da možetemaksimalno da povećate šanse

da otkrijete telesne znake.• Budite Potrebno je da se držite sistema-sistematični tičnog pregleda. Neprijatne delo-

ve pregleda ostavite za kraj (kaošto su pregled ušiju i grla).Nemojte se odmah latiti za steto-skop već poštujte redosled:• Opservacija• Palpacija• Perkusija• Auskultacija

• Prava strana Imajte na umu da dete treba dakreveta pregledate sa njegove desne stra-ne (ako je moguće).

Odraslija deca mogu da budu pregledana kao iodrasle osobe, međutim, mlađoj deci, naročito akosu sklona ljutnji ili su anksiozna, mora se pristupitisasvim drugačije. Svaki neugodan postupak kao što

je pregled ušiju i grla treba da bude ostavljen za po-slednji po redu ne bi li se izbeglo uznemiravanje de-teta. Vreme koje je u početku provedeno u zadobija-nju detetovog poverenja nikada nije protraćeno. Mo-glo bi da pomogne ako za vreme pregleda tumačitenalaz i postavljate pitanja. Međutim, ako dete ne od-govori odmah nastavite dalje. Deca mogu da postanu jako zbunjena ako se ćuti, ali bivaju razuverena akose nastavi sa ćaskanjem.

Od majke zatražite da svuče dete da bi se izbegloda se ono uznemiri. Menjajte rutinski način rada da

biste se prilagodili detetu – može se desiti da budeneophodno da se zadnja strana tela pregleda preprednje ili trbuh pre grudnog koša. Fleksibilnost urutinskom radu podrazumeva da se delovi pregledamogu propustiti, ali to možete da izbegnete sistema-tizovanim beleženjem svojih nalaza tako da je odmahočigledno ako ste nešto prevideli. Stetoskop ponekad deluje odbijajuće na decu. Če-sto je od koristi da ga prvo prislonite na detetovokoleno, majčin grudni koš ili na medvedića da bistemu pokazali da ne treba da se plaši.

Zabeleške, spisak problemai planovi za delovanje

Pošto ste uzeli anamnezu otkucajte svoje zabeleške jasno sledeći sistematizovan pristup koji smo ranijenaveli. Iskoristite trenutak da sastavite privremenispisak problema. To vam omogućava da se usredsre-dite na one delove telesnog pregleda koji su naročitorelevantni za dete. Zatim pregledajte dete i napišiteizveštaj o pregledu na sistematizovan način, jedan po

jedan sistem organa. Sastavite kratak sažetak para-grafski opisujući ključne elemente iz anamneze i te-lesnog pregleda.

Tada ćete biti u prilici da preradite spisak proble-ma. Neophodno je da to bude urađeno jasno, stavkapo stavka, i treba da bude sveobuhvatno. Treba daobuhvatite sve činioce uključujući poteškoće u poro-dici i u školi. Na primer, spisak problema mogao bida glasi:

1. Bol u trbuhu.2. Opstipacija.

3. Nasilništvo u školi.4. Rođeni brat ili sestra sa cerebralnom paralizom.5. Otac bez zaposlenja.

Odeljak 3.2

Pregled sistema organa

Opšti pregled

Kardiovaskularni sistem

Respiratorni sistemGastrointestinalnisistem

Genitourinarni sistem

Uši, nos i grlo

Nervni sistem

KožaMišićno-skeletni sistemRazvoj

aktivnost, zamor, spavanjeizostajanje iz školegubitak telesne težinenesvesticešumovicijanozakašalj, zviždanjerežim ishraneapetit, povraćanjedijareja, opstipacijabol u trbuhuenureza, dizurijaučestalost menarha (uzrast)

dismenorejabol u ušima, oštećenje sluhaponavljanje upale grlauvećani limfni čvorovikonvulzije, slabostglavobolje, vid i sluhsvaka lezija ili osipbol u zglobovima ili otokgrub motoričkifin motorički, govor i jeziksocijalni




2

Pošto ste napravili spisak problema, logično je datreba da usledi plan akcije. Za svaki postupak predvidite posebnu stavku, tako da ostalim osobama buderazumljivo šta ste planirali da preduzmete. To treba

da bude razmotreno pod zasebnim zaglavljima:• Ispitivanja koja treba da budu sprovedena.• Pokrenuti lečenje.• Planovi za praćenje i ponovno razmatranje.

I na posletku, roditeljima je neophoodno iscrpnoobjašnjenje. Postarajte se da roditelji razumeju kako

vi gledate na problem, saglase se sa onim što je po-trebno da se obavi i slože se sa terminom kada detetreba ponovo da vidite. Često je od koristi da obez-bedite letak sa objašnjenjem i u slučajevima gde je to

podesno da uspostavite vezu sa organizacijama ro-ditelja sa sličnim problemima koje pružaju podršku.Ako je plan komplikovan roditelje treba da snabdetezabeleškama i vodite računa da im pošaljete pismo ukojem ćete u glavnim potezima navesti šta je biloodlučeno i šta je neophodno da se učini.

Bolničke zabeleškeFunkcije bolničkih zabeleški su brojne. One su zapiso konsultacijama od sudskog značaja, pa je važno dabeleške budu razgovetno zapisane i čitljive. Isto tako

one služe kao glavni modalitet komunikacije sa ko-legama. Ako obezbedite jasan spisak problema, toznači da će svi razumeti o čemu se radi.

Početna, uvodna konsultacija treba da bude izve-dena onako kako smo to prethodno opisali. Beleškeo praćenju stanja za vreme ležanja u bolnici ili priambulantnim posetama takođe treba da budu struk-turisane. Obično je najkorisnije ako su te zabeleškenapravljene u istoj formi kao i spisak problema.Neki lekari za pravljenje zabeleški primenjuju me-tod „jedno s, tri p“. Za svaki problem prave sledeći

komentar:• Simptom• Posmatranje• Procena• Plan.

Pristup pregleduU ostatku ovog poglavlja nudimo vam pristup za pre-gled dece po sistemima organa, uporedo sa objašnje-

njem kako da prepoznate znake i kako da ih protu-mačite.

RastenjePrecizno merenje visine, težine i obima glave bitan je sastavni deo procene sve dece koja se upućuju radi

stručnog mišljenja. Rastenje jedino tačno može dase proceni izvođenjem bar dva merenja različitih pa-rametara rastenja (na primer, dužine, težine i obimaglave), kao i posmatranjem relativnih tačaka na ko-

jima te dimenzije opadaju na dijagramu rastenjashodno detetovom uzrastu i polu.

TežinaKoristite vagu za merenje težine koja je precizno ka-librisana. Bebe treba da budu stavljene da leže, dokodraslija deca treba da stoje. Bebe treba da budu va-

Slika 3.2 Merenje dužine korišćenjem postolja.

Slika 3.3 Merenje visine u stojećem položaju.

Tablu za glavu postavite na verteks lobanje i pod pravim uglomu odnosu na naslon za leđa. Spoljašnji slušni kanal i donja ivicaorbite treba da budu u vodoravnoj liniji

Posmatrač

vrši blagipritisak namastoidnenastavke da biispravio vratdeteta

Ispravljenenoge

Pete sepostavljaju

uz zadnjuogradu.




2

gane golišave bez pelena, a odraslija deca u lakoj ode-ći ili (što je bolje) samo u donjem rublju.

Visina i dužina

Merenje visine treba da bude precizno i jedino je tač-no ako se obavi pažljivo korišćenjem odgovarajućeopreme. U prve dve godine života dužina se meri u mernompostolju ili strunjači (slika 3.2). Počevši od uzrastaod dve godine, pod uslovom da dete može da stoji, visina se meri u specijalno kalibrisanom uspravnompostolju. Da bi se tačno procenila visina u stojećempoložaju neophodna je konzistentna tehnika (slika3.3). Proverite da li su stopala postavljena uz zid iporavnata na podu uz ispravljena kolena. Blago ispra-

vite detetu vrat i obezbedite da oči budu u nivou spo-ljašnjeg slušnog kanala.

Obim glave (okcipitofrontalni)Obim glave treba da bude izmeren prezizno u mili-metar. Upotrebljavajte savitljivu, nerastegljivu trakuza merenje, a obim merite po okcipitofrontalnoj cir-kumferenciji (slika 3.4). Uradite tri uzastopna mere-nja na neznatno drugačijim mestima. Za okcipito-frontalni obim uzima se najširi od njih.

Standardi rastenja

Da bi se protumačilo rastenje deteta mora se napravi-ti poređenje sa populacionim standardima. Ti stan-dardi predstavljeni su u vidu dijagrama rastenja kojirastenje stanovništva prikazuju u centilima. Dijagramirastenja koji su danas u upotrebi u Britaniji jesu Stan-dardi rastenja deteta iz 1990. godine. Oni su nacrtanina osnovu detaljnih podataka koji su bili sakupljeniod dece širom države.

Na raspolaganju su zasebni dijagrami za dečake i zadevojčice. Uzrast je dat duž X-osovine koji, zavisno oddijagrama, može da bude prikazan u mesecima ili de-

cimalno. Dimenzije visine, dužine, težine i obima gla-

ve leže duž Y-osovine. Devet centila koji se kreću od99,6-tog do 0,4-tog centila prikazani su kao neprekid-na ili tačkasta linija (slika 3.5). Odnedavno uvedeni sudijagrami indeksa telesne mase i obima glave za pro-cenu gojaznosti (slika 3.6).

Nanošenje podataka o rastenju deteta na kartu (odeljak 3.3)Da bi se tumačile dimenzije detetovog rastenja onemoraju da budu nanošene na odgovarajuću kartu ra-stenja. Ako je dete rođeno prevremeno, njegov uzrast

treba da bude korigovan sve do uzrasta od 24 mese-ca, to jest da se nanosi uzrast posle termina za poro-đaj, a ne hronološki uzrast (slika 3.5a). Centil duž kogse spušta tačka dovodi u vezu rastenje deteta sa ostat-kom populacije. Prema tome, ako dečakova težinapotpadne na 50-ti centil, ona je prosečna, pa je 50%populacije teže od njega a 50% lakše nego što je on.Ako visina potpadne na deveti centil, on je relativnonizak, tako da je 91% populacije veće visine, a 9% jeniže od njega.

Ako dalji rast deteta potpada udaljenije od nor-

malne populacije, to je veća verovatnoća da ono imaproblem. Tako, dimenzije koje potpadaju između 0,4i 2 centila mogu da budu normalne, dok je za oneispod 0,4-tog centila verovatnije da su abnormalne.Štaviše, granični centili tokom vremena zabrinjavaju(osim u prve dve godine života ili u pubertetu), pa jeneophodna procena. Tumačenje rastenja dok je detebeba i u pubertetu je važno i zahteva veštinu.

Tumačenje dijagrama rastenjaPosle prve dve godine života dete treba da nastavi sa

rastenjem duž istog centila, premda novorođenčad uprvih nekoliko meseci života mogu da slede centilekoji su prilično drugačiji od njihovih narednih cen-

Uradite tri uzastopnamerenja i uzmitenajveće od njih zaokcipitofrontalni obim.

Koristitesavitljivu,nerastegljivutraku za merenje

Slika 3.4 Merenje obima glave.

Odeljak 3.3

Principi nanošenja podataka na kartu

U Britaniji se koriste reference rastenja iz 1990. godine.•

Detetovu izmerenu vrednost označite tačkom (a ne•

krstićem ili kružnicom).Korigujte prematuritet sve do uzrasta od dve godine.•

Procenite stopu rastenja merenjem u dve prilike sa•

najmanjim razmakom od četiri do šest meseci.Plato u rastenju i težini ili visine manje od 0,4% zaslužuju•

procenu (207. strana).Očekuje se da detetova konačna visina potpadne na•

sredinu puta između centilnih linija njegovih roditelja.




2

tila rastenja. Bitno je da se dovode u vezu visina satežinom i obimom glave i tako dobije predstava kakodete napreduje. Uopšte uzevši, očekuje se da će ko-načna visina koju će deca dostići biti na sredini putaizmeđu centila njihovih roditelja. To se ponekad na-ziva ciljna visina. Vi to možete jednostavno da pro-cenite na osnovu pozicije roditelja na dijagramu ili

da izračunate korišćenjem formula koje su date nakartama rastenja. Tumačenje obrazaca rastenja dete-ta razmatramo u trećem delu ove knjige.

Opšta opservacijaMnogo toga može da se sazna posmatranjem detetadok je ono razodeveno i na osnovu toga kako se igra.Opservacija započinje od trenutka kada dete i člano- vi njegove porodice uđu u sobu i ne treba samo da seograniči na vreme telesnog pregleda.

Formalna opservacija treba da obuhvati sledeće:• Zdravo ili bolesno? Prvo što treba da se zapazi jesteda li dete izgleda bolesno ili dobro. Da li je ono puno

energije ili više voli da bude priljubljeno uz roditelja?Da li izgleda uplašeno ili razdražljivo?• Dismorfizam. Posmatrajte dete radi otkrivanja do-kaza o dismorfičkim karakteristikama ili asimetriji.To može da bude očigledno ako postoje veće anoma-lije ili vi jednostavno imate utisak da su karakteristikeneuobičajene.•

Boja. Pregledajte usne i jezik zbog centralne cijanozei bledila. Izvrnite donji očni kapak da biste proceniliboju sluzokože zbog anemije ili vežnjače zbog žutice.• Šake. Pregledajte šake. Posmatrajte brazde na dla-novima i korenove noktiju da biste videli kakve suboje (cijanoza, anemija). Proverite da li su prsti ma-ljičasti. Najbolji način da se otkrije rano nastajanjemaljičastih prstiju jeste da gledate korenove noktijuiz profila pošto se pri nastajanju maljičastih prstiju vrlo rano izgubi normalan ugao (slika 3.7, strana 28).Isto tako možete da postavite nokte oba kažiprsta

jedan pored drugog. Kada su prsti maljičasti, ne vidise svetlost između noktiju. Najčešći uzročnici malji-častih prstiju nabrojani su u tabeli 3.1.

(b)Slika 3.5(a-c) Standardni dijagrami rastenja deteta pokazuju bebino rastenje od 28 nedelja trudnoće do druge godine života uzkorigovanje zbog prevremenog rođenja. © Fondacija za rastenje deteta.

(a)




2

Pregled kardiovaskularnogsistema

Opservacija

Kada pregledate kardiovaskularni sistem (odeljak3.4) obavezno zabeležite podatke o rastenju, pošto

signifikantna oboljenja srca ograničavaju rastenje inapredovanje težine. Cijanoza je značajan znak kar-diovaskularnog oboljenja. Ona se pojavljuje kao po-sledica respiratornog oboljenja i zato je potrebno dapregledate oba sistema jedan za drugim. Centralnacijanoza uvek je abnormalna. Utvrđuje se pregledom

jezika. Usne i prsti mogu da budu pomodreli zboguzroka koji nisu poreklom od srca, kao što je hlad-noća, i to nije retko kod beba. Anemija i maljičastiprsti mogu da se vide pregledom detetovih šaka. Proverite da li dete ostaje bez daha, da li je bledo ili

se preznojava s obzirom na to da su to znaci insuficijencije srca. Pektus karinatum (pileće grudi) (slika3.13) jedini je abnormalan oblik tela koji je udružensa oboljenjem srca.

Palpacija

PulsPregledajte radijalne, femoralne, brahijalne i karo-tidne pulseve prateći frekvencu, ritam i karakter. Lak-še je da se kod mlađe dece proceni brahijalni puls

nego radijalni.• Frekvenca. Frekvenca treba da bude brojena u toku15 sekundi i pretvorena u frekvencu za jedan minut.Normalna frekvenca srca zavisi od uzrasta deteta (ta-bela 3.2).• Ritam. Kod dece često postoji sinusna aritmija zbogčega se frekvenca srca menja sa respiratornim ciklu-som i to je normalno. Kod dece su takođe normalnipovremeni ektopični otkucaji.• Karakter pulsa. Utvrđuje se po volumenu pulsa.Kolapsni puls javlja se sa širokim pulsnim pritiskom,

ponajviše kod dece sa otvorenim duktusom arterio-zusom. Povećan pulsni volumen najbolje se opipavakada se podigne ekstremitet. Sporonarastajući pulsima usporeno narastanje i brzo opadanje. Prouzro-kuje ga ometeno isticanje krvi iz leve komore.• Zapremina. Da li je puls napunjen ili končast kaou šoku?• Radiofemoralno kašnjenje. Uvek je važno da seuporede radijalni ili brahijalni puls na desnoj ruci safemoralnim pulsom. Pri koarktaciji aorte radijalnipuls u desnom ekstremitetu ili se opipava pre femo-

ralnog (ili levog radijalnog pulsa) ili femoralni pulsne postoji.

(c) Slika 3.5(a-c) (nastavak)

Familijarni Benigno stanje

KardiovaskularnooboljenjeRespiratorno oboljenjeOboljenje creva

Cijanotičko oboljenje srca, na primer,tetralogija FaloHronično gnojno oboljenje pluća, naprimer, cistička fibrozaHronično zapaljenjsko oboljenjecreva, na primer ulcerozni kolitis

Tabela 3.1 Najčešći uzročnici maljičastih prstiju.

Ključna uputsva Kardiovaskularni sistem

Sinusna aritmija je normalna kod dece.•

Radiofemoralno kašnjenje ili odsutni femoralni puls uvek•

su abnormalni.Sistolni ejekcioni šum ne označava patologiju srca u•

najmanje 50% slučajeva. Tril je uvek abnormalan.•




2

Slika 3.6 Dijagram ITM

(a)




2

Slika 3.6 (nastavak)

(b)




2

Prekordijum• Parasternalno dizanje. Hipertrofiju desne komo-re možete da utvrdite tako što ćete vaš dlan postavi-

ti preko donje polovine grudne kosti (slika 3.8). Ab-normalan puls opipavate u vidu senzacija pod kore-nom vaše šake.

• Tril. Tril je opipljivi šum koji se oseća kao podrh-tavanje i uvek je abnormalan. Postavite vrhove vašihprstiju iznad predela četiri zalistka i u suprasternalniusek (slika 3.9).

• Udar vrha srca. Postavite vašu šaku preko grudi sa vrhovima prstiju u prednjoj pazušnoj liniji (slika3.10). Odredite njihov položaj brojanjem niz rebrapočevši od sternalnog ugla, što odgovara drugom re-bru. Udar vrha srca normalno je po srednjoj klavi-kularnoj liniji u petom međurebarnom prostoru (akod dece koja su mlađa od pet godina u četvrtommeđurebarnom prostoru). Snažan udar vrha srca iliizmešten udar vrha srca ulevo ukazuje na hipertro-fiju leve komore ili oboljenje pluća, što izvrće položajsrca u medijastinumu.

JetraPalpirajte donju ivicu jetre i perkutujte njenu gornjuivicu (32. strana). Hepatomegalija nagoveštava insu-ficijenciju srca.

Otok gležnjevaTražite testaste otoke, premda se periferni otok i po- višen JVP retko viđaju kod dece.

Kako da pregledate kardiovaskularni sistem

Rastenje Merite dete i podatke nanosite na centilnedijagrame.Opservacija Tragajte za

centralnom cijanozomanemijomgubljenjem dahapromenom oblika grudnog koša i ožiljcimamaljičastim prstima

PalpacijaPuls– frekvenca– ritam– karakter

– zapreminaOdsutan ili zakasneli femoralni pulsPrekordijum– parasternalno dizanje (? hipertrofija desne komore srca)– tril– udar vrha srca (? hipertrofija leve komore srca)HepatomegalijaOtokPonovno punjenje kapilara

AuskultacijaSrčani tonoviŠumovi

– sistolni ili dijastolni?– karakter– stepen– mesto najveće jačine– zračenje

Krvni pritisak

Odeljak 3.4

Uzrast Normalna frekvenca srca(udar po minutu

< 3 meseca3–24 meseca2–10 godina> 10 godina

100–18080–15070–11055–90

Tabela 3.2 Raspon frekvence srca kod normalne dece.

Slika 3.7 Ugao korena nokta: (a) normalan i (b) maljičast.

Slika 3.8 Položaj na koji se postavlja šaka radi procene parasternal-nog dizanja.

(a)

(b)




2

Ponovno punjenje kapilara

Slaba perfuzija kože znak je šoka. Vašim prstomumereno pritisnite topao periferni deo tela pacijentapribližno pet sekundi i posmatrajte kako se vraćaboja. Ponovno punjenje kapilara normalno traje dotri sekunde, a ako je duže ono ukazuje na oskudanprotok krvi na periferiji tela ili pak na šok.

Auskultacija

Auskultujte pažljivo i sa zvonom i sa dijafragmomstetoskopa. Zvono je naročito važno za registrovanje

niskotonskih šumova. Prvo slušajte tonove srca, paonda šumove. Slušajte u područjima četiri zalistkasrca (slika 3.9) i na zadnjem zidu grudnog koša.

Tonovi srcaPrvi ton srca čuje se kada se zatvore mitralni i trikus-pidni zalisci. Drugi ton srca čuje se kada se zatvoreaortni i pulmonalni zalisci. Kada dete udahne vazduh

krv se usisa u desnu polovinu srca i produži se pul-monalna ejekcija desno, što prouzrokuje da se pul-monalni zalistak zatvori neznatno posle aortnog za-listka. Za vreme izdisanja vazduha oba zalistka sezatvore istovremeno. Normalno, vi možete da čujete„rascepljivanje“ drugog tona srca u području pulmo-nalnog zalistka pri udisanju vazduha. Kada postojidefekt pregrade pretkomora, čuje se široko i fiksiranorascepljenje drugog tona srca (to jest, on se ne menjapri respiraciji). Glasan i pojedinačan drugi ton srcačuje se pri velikom levo-desnom prelivanju (na pri-

mer, defekt pregrade komora srca). Slušajte dodatnezvuke kao što je galopski ritam kada postoji insuficijencija srca ili ejekcioni klik pri stenozi aorte.

ŠumoviŠumove stvara turbulencija protoka krvi, a mogu dabudu bez značaja ili patološki. Ako čujete šum:

• proverite da li zrači u pazuh, iznad karotidnih ar-terija i ka zadnjem zidu grudnog koša,

• ponovo slušajte za vreme udisanja i izdisanja vaz-duha,

• slušajte kada dete leži i kada sedi,• okrenite dete na levi bok pošto se neki šumovi me-

njaju sa promenom položaja.

Šumovi mogu da se gradiraju prema jačini i postojanju trila (tabela 3.3), međutim, jačina nije u uzaja-mnom odnosu sa težinom. Šum može da se javi za

vreme sistole ili dijastole. Sistolni šumovi mogu dabudu ili ejekcioni (oblika dijamanta po intenzitetu)ili pansistolni (slika 3.11). Dijastolni šumovi uvek supatološki, a prouzrokuje ih povećan protok krvi kroz

normalno atrioventrikularno ušće, suženje (stenoza)atrioventrikularnog ušća ili nesposobnost (propu-snost) pulmonalnih ili aortnih zalistaka.

Slika 3.10 Palpiranje udara vrha srca kažiprstom.

Slika 3.9Područja zalistaka: (a) pulmonalnog, (b) aortnog, (c) mi-tralnog, (d) trikuspidnog.

d c

b a

Tabela 3.3 Stepenovanje srčanih šumova. Stepen 1 i 2 su obično be-zazleni, stepeni 5 i 6 su uvek signifikantni, a stepeni 3 i 4 su sumnjivi.

Šumovi Tril

Stepen 1Stepen 2Stepen 3Stepen 4Stepen 5Stepen 6

Jedva čujanMek i promenljiv po prirodiLako se čujeGlasanveoma glasanČuje se bez stetoskopa

Ne postojiNe postojiNe postojiPostojiPostojiPostoji




2

Opišite šumove srca prema sledećim karakteristi-kama:

• Da li je sistolni ili dijastolni?• Karakter – da li je duvajući ili oštar?• Stepen.• Mesto maksimalnog intenziteta.• Kod dece šumovi su uglavnom bez značaja, a vi

treba da budete sposobni da ih razlikujete od pato-loških šumova (252. strana).

Krvni pritisak Merenje detetovog krvnog pritiska sastavni je deotelesnog pregleda koji se ostavlja za kraj da bi se iz-beglo uznemirenje kod mlađe dece. Upotrebljavajtemanžetnu odgovarajuće veličine – ona treba da budedovoljno široka da pokrije dve trećine nadlaktice i da

je potpuno obuhvati. Važno je da na svakoj klinicibude na raspolaganju pun spektar manžetni različitih veličina. U današnje vreme oscilometrijski aparati za nein-

vazivno merenje krvnog pritiska lako su dostupni i jednostavni su za upotrebu, čak i kada se radi o naj-

manjem detetu. Važno je i da se odabere manžetnaodgovarajuće veličine.

Gornje granice normalnog krvnog pritiska u de-tinjstvu prikazane su u tabeli 3.4.

Respiratorni sistem

Za tumačenje telesnih znakova dece koji se dovode u vezu sa respiratornim sistemom potrebna je posebnapažnja (odeljak 3.5). Moguće je da dete sa jasnim zvu-cima pri auskultaciji nema nikakvo značajno obolje-nje, dok dete sa suptilnim znacima kao što su ubrza-no disanje i uvlačenje međurebarnih prostora verovatno ima značajno patološko respiratorno stanje, čak

i ako auskultacijom ništa sumnjivo nije zapaženo.

Opservacija

Respiratorni distres. Posmatrajte dete da biste otkri-li znake respiratornog distresa i brojte respiracije. Dali postoji čujno zviždanje ili stridor? Da li dete ubrza-no diše, koristi pomoćne mišiće, širi ili uvlači nozdrve?Nemir i pospanost ukazuju na hipoksiju/hiperkapni- ju (porast CO). Frekvenca disanja menja se sa uzra-stom, što je prikazano u tabeli 3.5. Mesta na kojima se

grudni koš uvlači prikazana su na slici 3.12.

Znaci hroničnog oboljenja. Pregledajte šake zbogmaljičastih prstiju, cijanoze ili anemije. Uzročnicimaljičastih prstiju navedeni su u tabeli 3.1.

(a)

(b)

1 2

1 2

Slika 3.11 Oblik šumova srca: (a) ejekcioni sistolni šum i(b) pansistolni šum. Brojevi 1 i 2 označavaju prvi i drugi ton srca.

Uzrast deteta Abnormalni sistolnipritisak (mmHg)

Novorođenče1–12 meseci1–5 godina6–9 godina10–12 godina13–14 godina

90100110120130140

Tabela 3.4 Gornje granice normalnog sistolnog pritiska krvi u tokudetinjstva (> 2 standardne devijacije od srednje vrednosti).

Ključna uputstva Respiratorni sistem

Kod dece, opservacija respiratornog distresa važnija je od•

auskultatornog nalaza.Frekvenca disanja kod male dece normalno je brža nego•

kod odraslije dece.Perkusija i auskultacija mogu da budu nepouzdane za•

utvrđivanje konsolidacije kod mlađe dece.Kod dece, zvuci preneseni iz gornjih disajnih puteva lako•

mogu da budu pobrkani sa propratnim šumovima.

Uzrast Frekvenca disanja u budnom stanju(udisaji po minutu)

0–12 meseci1–5 godina6 godina i više

25–4020–3015–25

Tablela 3.5 Normalna frekvenca disanja u različitim uzrastima.




2

Opišite oblik grudnog koša. Češće abnormalnostiilustrovane su na slici 3.13: bačvast grudni koš (zbogzarobljenog vazduha) ima povećan anteroposteriorniprečnik i najbolje se uočava gledanjem grudnog koša

sa strane, Harisonovu brazdu prouzrokuje prekomer-na aktivnost dijafragme, izgled joj je u vidu žlebovakoji su dva do tri santimetra iznad rebarnih lukova i

paralelni su sa njima. Viđa se u hroničnoj astmi. Čestadeformacija pectus excavatus (takođe poznat kaougnute grudi) i pectus carinatus (isto tako poznat kao

pileće grudi) mogu da budu udruženi sa različitim vidovima kongenitalnog oboljenja srca. Asimetrija grudnog koša. Uočite da li je istaknutija jedna polovina grudnog koša. To može da bude po-sledica skolioze i procenjuje se pregledom kičme (44.strana).

Palpacija

Devijacija medijastinuma. Otkrijte devijaciju dušni-ka i/ili devijaciju udara vrha srca. Položaj dušnika opi-

pava se tako što se između dva prsta dušnik identifi-kuje u suprasternalnom useku (slika 3.14). Udar vrhasrca otkriva se metodom koji je opisan na 28. strani.

Kako da pregledate respiratorni sistem

Opservacija

Brojte frekvencu disanja Tragajte zanemirom ili pospanošćuabnormalnim oblikom grudnog košačujnim respiratornim zvucimaznacima respiratornog distresa– uvlačenjem podrebarnih/međurebarnih prostora– korišćenjem pomoćnih mišića– širenjem nozdrva– ubrzanim disanjemCijanoza i anemijaMaljičasti prsti

PalpacijaDevijacija medijastinuma– položaj dušnika– udar vrha srcaŠirenje pluća

PerkusijaDa bisteprocenili stepen rezonance iodredili gornju ivicu tuposti jetre

Auskultacija Slušajtedisajne zvukesve propratne šušnjeve (krepitacije, zviždanje) Tragajte za taktilnim vokalnim fremitusom i vokalnomrezonancom

Opišite nalaze po zonama grudnog koša

Odeljak 3.5

Slika 3.12 Mesta uvlačenja grudnog koša kod mlađeg deteta sa res-piratornim distresom.

Suprasternalno(„tegljenje“ dušnika)

Interkostalno

Supkostalno

Slika 3.13 Češći tipovi deformiteta zida grudnog koša: (a) bačvastgrudni koš, (b) Harisonova brazda, (c) pectus excavatum i (d) pectus

carinatum.

(a) (b)

(c) (d)




2

Proširenje grudnog koša. Postavite svoje šake nagrudni koš deteta, tako da vaši palčevi dodiruju samogrudnu kost, a prsti budu lako položeni na kožu pre-ko rebara (slika 3.15). Zatražite od deteta da dubokoudahne – rastojanje za koje se vaši palčevi razdvojepokazuje u kolikom stepenu grudni koš može da seproširi. Kod petogodišnjeg deteta normalno je jedansantimetar ili više.

PerkusijaStepen zvučnosti procenjuje se perkusijom. Postavi-te srednji prst svoje leve šake (ako ste desnoruki) dužrebarne linije i lupnite kažiprstom desne šake kao dačekićem kucate po malom ekseru. Perkutujte savgrudni koš pozadi i spreda na sistematizovan način,uključujući ključne kosti i pazušne jame. Zvuk per-kusije preko grudnog koša treba da bude rezonantani da normalna tupost jetre započinje upravo ispodbradavice.

• Povećana zvučnost događa se pri prenaduvavanjuusled zarobljenog vazduha, što se naročito događa uhroničnoj astmi.

• Tupost se perkusijom pronalazi pri konsolidaciji ilikolabiranju pluća.• Kamena tupost javlja se zbog izliva u pleuralnu šu-pljinu.

Perkusija nije mnogo od koristi kod dece koja suu uzrastu mlađem od godinu dana.

Auskultacija

Zatražite od deteta da udahne i izdahne vazduh pre-ko usta. Kod dece se zvuci iz gornjih disajnih putevačesto prenose preko celog grudnog koša, a mogu dase razjasne ako se od deteta zatraži da se nakašlje.Slušajte disajne zvuke pomoću dijafragme stetosko-pa. Započnite od vrha grudnog koša spreda upore-

đujući jednu njegovu stranu sa drugom, pa potomslušajte zadnju stranu grudnog koša na sličan način.Kod mlađe dece zvuci koji se prenose iz gornjih di-sajnih puteva mogu da budu pobrkani sa zvucima izdonjih respiratornih puteva, posebno sa zviždanjem.Od pomoći može da bude ako se disanje prvo slušabez stetoskopa. Ponekad, kada su zvuci iz gornjihdisajnih puteva meki, postavljanje stetoskopa blizudetetovih usta, nosa ili grkljana može da doprineseda se razjasni da li zvuci potiču iz gornjih disajnihputeva ili iz samog grudnog koša.

Disajni zvuci. Normalan disajni zvuk naziva se ve-zikularno disanje i u njemu postoji razgovetan interval između inspiracije i ekspiracije. Bronhijalno disa-nje nema tu pauzu, a zvuk mu je oštriji. Ono se nor-malno čuje iznad dušnika, ali se kao patološko javljapri upali pluća.

Propratni zvuci. Krepitacije (pukoti) zvuče kao mekošuškanje lišća. To može da se čuje pri konsolidaciji,međutim verovatnije je da se radi o normalnom sta-

nju ako se raščiste nakašljavanjem. Krkori (zviždanje)ukazuju na sužavanje bronhiola, što se čuje u astmi ibronhiolitisu. Obično su ekspiratorni.

Nepostojanje disajnih zvukova u jednom područjunagoveštava da postoji izliv u pleuralnoj šupljini,pneumotoraks ili gusta konsolidacija.

Taktilni vokalni fremitus i vokalna rezonanca. Akonađete znakove konsolidacije, ispitajte vokalni fre-mitus i rezonancu palpiranjem kada dete izgovara

reč taraba. Zvuci i vibracije pojačavaju se iznad po-dručja konsolidacije, a smanjuju se ili ne postojeiznad izliva ili kolapsa.

Slika 3.14 Pregled položaja dušnika.

Slika 3.15 Procenjivanje širenja grudnog koša.




2

Određivanje mesta javljanjaznaka u grudnom košu

Ako otkrijete bilo koji telesni znak opišite ga prema

mestu javljanja u grudnom košu (slika 3.16).

Trbuh

U ovom delu knjige opisujemo kako treba da pregle-date trbuh (odeljak 3.6) ako ne postoji akutan pro-blem. Za dete sa „akutnim abdomenom“ potreban jedrugačiji pristup, što ćemo opisati na 291. strani. Da biste pregledali abdomen morate da budete si-gurni da je dete opušteno jer ako je drugačije trbuš-ni mišići su kontrahovani i palpacija postaje teška.Ako je neophodno, mala deca mogu da budu pregle-dana na krilu roditelja, dok odraslija deca treba daleže na krevetu. Trbuh deteta treba da vam bude u visini očiju, što može da znači da ćete morati da kle-

knete pored kreveta. Može da bude potrebno da nekudecu pregledate dok stoje, ako je alternativa da plačukada leže.

Opservacija

Traga se za sledećim znacima:

Žutica i anemija. Pregledajte beonjače i vežnjače.Boja mokraće takođe treba da bude osmotrena (60.strana).

Otok. Otok može da bude karakteristika oboljenjabubrega ili jetre. Kod dece, otok se prvo primećujena licu što majka može da opazi po nadutosti. Zarazliku od otoka kod odraslih osoba, kod dece se otok

obično ne viđa na stopalima ili preko krsta.

Usta. Proverite stanje zuba i svaki abnormalni miris.

Slika 3.16 Kako da opišete mesto javljanja telesnih znakova u grud-nom košu.

Levagornja zonaLeva

srednja zonaLevadonja zona

Desnagornja zona

Desna

srednja zonaDesnadonja zona

Ključna uputstva Trbuh

Izbočen (protuberantan) abdomen je normalan kod•

odojčadi.Površna palpacija prethodi dubokoj palpaciji radi procene•

područja koja su akutno bolna.Ivica jetre normalno je palpabilna kod dece koja su mlađa•

od dve godine.Nedovoljno razvijene mošnice nagoveštavaju nespuštene•

testise.

Kako da pregledate trbuh

Rastenje Merite dete i podatke unosite na centilne

dijagrame.OpservacijaProverite opšti izgled Tragajte za maljičastim prstima žuticom i anemijom

otokom promenama u ustima paukolikim mladežima oslabljenom zadnjicom abdominalnom distenzijom.PalpacijaPitajte da li je trbuh osetljiv.

Palpirajte površno zbog očiglednih masa, dublje zbogostalih masa jetra slezina bubrezi prepone zbog hernijePerkusija zbog zvučnosti odredite gornju granicu tmulosti jetre ascites – promenljiva tmulost – tril tečnosti

AuskultacijaZapazite da li su zvukovi odsutni ili zvonkiKrvni pritisak Pregled rektuma Ne izvodi se rutinskiUzorci stolice i urinaOpišite nalaze prema lokalizaciji u trbuhu

Odeljak 3.6




2

Lezije kože. Svrab je česta karakteristika holestaznežutice, a tragovi češanja mogu da budu očigledni.Tragajte za eritemom na dlanovima i za paukolikimmladežima koji se viđaju kod dece sa hroničnim obo-

ljenjem jetre. To su krvni sudovi na maloj površinikoji se zrakasto rasprostiru iz središnje tačke i pone-kad liče na malog crvenog pauka. Oni poblede napritisak (za razliku od petehijalne hemoragije) i po-tom se brzo ponovo ispune kada pritisak prestane.

Oslabljena zadnjica. Uočite nabore na koži koji visepreko zadnjice, što ukazuje na skorašnji znatan gu-bitak telesne mase.

Distenzija trbuha. Svaka naduvenost (bilo da je ge-

neralizovana ili lokalizovana) i vidljiva peristaltikaosobito treba da budu primećene. Imajte na umu daodojčad normalno imaju izbočen trbuh zbog prete-rane lordoze i opuštene abdominalne muskulature.

Kile. Pupčane kile su česte, naročito kod beba crna-ca. Obično nije potrebno lečenje budući da su op-strukcije i inkarceracije retke. Pregledajte da li u pre-ponama postoji izbočina zbog preponske kile ili nes-puštenih testisa (186. strana i 188. strana).

PalpacijaSvrha palpacije jeste da se proveri da li je trbuh oset-ljiv, da li ima kakvih masa ili da li su uvećani jetra,slezina ili bubrezi. Pre dodirivanja deteta zagrejte šakei postavite pitanje da li je uočena ma kakva osetljivost.Spustite se da budete u nivou deteta i posmatrajte dali na njegovom licu postoji ikakvo grimasiranje ili tr-zanje kao odgovor na bol. Prvo palpirajte površno, papotom duboko upotrebljavajući dva ili više prstiju,zavisno od uzrasta deteta. Sva četiri kvadranta treba

da budu ispalpirana jedan za drugim.

JetraKod dece koja su mlađa od dve godine normalnomožete da palpirate jetru jedan do dva santimetraispod desnog rebarnog luka. Jetra se uvećava na-dole, do desne ilijačne jame, pa stoga palpaciju za-počnite u desnom donjem kvadrantu. Koristite de-snu šaku i palpirajte bočnom stranom celog svogdesnog kažiprsta (slika 3.17). Postepeno pomičitešaku nagore prema desnom rebarnom luku sve dok

ne osetite ivicu jetre. Ako dete hoće da sarađuje,može da pomogne tako što ćete njegovu šaku dapostavite ispod svoje i palpirate preko nje. Veličinu

jetre možete da potvrdite perkusijom njene gornjei donje granice. Može se dogoditi da jetra bude uve-ćana ako postoji ma kakvo prekomerno naduvava-nje pluća.

SlezinaSlezina je obično samo umereno uvećana i opipljivagotovo ispod levog rebarnog luka. Kako se uvećava,tako se proširuje prema desnoj ilijačnoj jami. Posto- je dve korisne tehnike kojima se povećavaju šanse za

otkrivanje umerenog uvećanja slezine.Započnite palpaciju u desnoj ilijačnoj jami i po-merajte šaku nagore prema levom rebarnom luku(slika 3.18), tražeći od deteta da duboko udahne vaz-duh. Pri inspiraciji, vi možete da osetite kako velikaslezina biva potisnuta nadole prema vašoj šaci. Istotako, možete da okrenete dete na levi bok, što uzro-kuje da se slezina spusti prema vašoj desnoj šaci (sli-ka 3.19).

Bubrezi

Bubrege pregledajte bimanuelnom palpacijom. Jednušaku namestite na slabine i pritisnite naviše. Drugušaku položite na trbuh i snažno palpirajte. Trebalo bida budete u stanju da osetite uvećan bubreg. Takođemože da se oseti donji pol desnog bubrega kod mršavih,zdravih pojedinaca.

Ostale masePažljivo palpirajte zbog ostalih masa i proverite da lipostoji opstipacija koju možete da opipate kao na-zupčenu masu u levoj ilijačnoj jami.

KileProverite da li postoji kila (186. strana).

Slika 3.17 Palpacija uvećane jetre.




2

Perkusija

Perkutujte ceo trbuh. Normalno je zvuk rezonantan.Hiperrezonantan je ako su creva rastegnuta gasovi-ma. Tmuo je iznad jetre i slezine, pa njihova veličinamože da se proveri na taj način. Isto tako, tmuo jeiznad pune mokraćne bešike.

AscitesAscites je suspektan ako pri perkusiji pronađete tmu-lost na bokovima, a rezonantan zvuk po srednjoj li-niji. Potvrdite to tragajući za:• Promenljivom tmulošću. Okrenite dete na bok iponovo perkutujte po srednjoj liniji. Ako je zvuktmuo, to pokazuje da se ascitična tečnost premestilasa promenom položaja deteta i dala tmuo zvuk.• Tril tečnosti. Stavite svoje šake na obe strane dete-tovog abdomena. Lako udarite prstom po jednoj stra-ni. Kada postoji ascites, drugom šakom možete da

osetite kretanje tečnosti. Tril može da bude blokiranako zatražite od roditelja ili deteta da čvrsto namestesvoju šaku na trbuh po srednjoj liniji.

Auskultacija

Auskultacija je korisna kod dece sa akutnim abdo-menom (291. strana). Zvukovi creva ne postoje ako

postoji ileus, a povećani su ili zvonki ako je nastalaopstrukcija creva.

Pregled trbuha

Pregled trbuha se ne izvodi rutinski i ako je potrebanmora da bude ostavljen za kraj pregleda. Pogledajteda li na anusu postoje raspukline ili znaci traume.Podmažite vrh svog kažiprsta i pljoštimice ga priti-snite po ivici anusa pre umetanja. To stvara manjunelagodnost nego direktno umetanje u središte otvo-

ra. Za bebe upotrebite svoj mali prst. Može da bude potrebno da pregledate uzorke sto-lice i urina.

Lokacija u abdomenu

Opišite svaki simptom ili znak prema njegovoj loka-ciji u trbuhu (slika 3.20).

Retikuloendotelni sistem

Slika 3.18 Palpacija uvećane slezine.

Slika 3.19 Bimanuelni pregled umereno uvećane slezine.

Slika 3.20 Kako da opišete lokaciju telesnih znakova u trbuhu.

Epigastrijum

Suprapubični

Umbilikusni

Desnihipohondrijum

Levihipohondrijum

Desniilijačni

Leviilijačni

Desnilumbalni

Levilumbalni

Ključna uputstva Uvećanje limfnih čvorova

Sačmasti pokretni čvorovi: česti su i ne zabrinjavaju

Ako pronađete da je uvećan jedan čvor: pažljivo pregledajte da li ima još negde limfadenopatije

Ako je limfadenopatija generalizovana:

pregledajte ima li hepatosplenomegalije ispitivanja krvi su od suštinske važnosti




2

Retikuloendotelni sistem čine limfni čvorovi, jetra islezina (odeljak 3.7). Uvećanje limfnog čvora veoma

je često i obično je posledica lokalne infekcije. Kodpredškolske dece česti su mali, „sačmasti“ (ne veći

od zrna graška), pokretni i izolovani limfni čvorovi.Ako je uvećan jedan limfni čvor, proverite da li ima još negde limfadenopatije i hepatosplenomegalije.Kada je limfni čvor velik, opišite njegovu:

• Veličinu.• Poziciju.• Teksturu – da li je tvrd ili gumast?• Pokretljivost – da li je pokretan ili učvršćen za dru-

ga tkiva?

OpšteTragajte za anemijom i žuticom.

Vrat (takođe vidite otekline vrata, 193. strana)Sternomastoidni mišić deli vrat na prednji i zadnjitrougao. Pregledajte limfne čvorove u oba trougla(slika 3.21). Stanite ispred deteta da biste opipali pre-aurikularne, postaurikularne i okcipitalne limfnečvorove, kao i one duž prednjeg vratnog lanca. Sta- vite svoje šake na ugao vilice i pokrećite ih napred idole. Stanite iza deteta da biste opipali submentalne,

submandibularne i zadnje vratne limfne čvorove. Setite se da pregledate grlo ako pronađete cervi-kalnu limfadenopatiju. Uvećane vratne žlezde najčešće su posledica infek-cije krajnika ili, ređe, infekcije srednjeg uva, pa ihtreba temeljno pregledati. Potiljačni čvorovi uveća-

vaju se kao posledica infekcije poglavine (ekcem ječest uzročnik). I rubeola uzrokuje uvećanje potiljač-nih limfnih čvorova.

PazusiDa biste pregledali pazušne jame, dete treba da sedilicem prema vama.

Levom šakom podignite detetovu desnu ruku pridr-žavajući je savijenu u laktu. Stavite svoju desnu šakuna detetov desni pazuh i opipajte da li ima uvećanihlimfnih čvorova uz zid grudnog koša. Obratan po-stupak uradite za suprotnu stranu.

Ako postoji limfadenopatija proverite da li na ša-

kama ili rukama ima žarišta infekcije.

PreponePostavite dete u ležeći položaj i nežno mu palpirajteprepone da biste proverili da li su limfni čvorovi uve-ćani. Oni su obično mali, jasno ograničeni i pokretni.Ako su uvećani potražite infekciju na stopalima ilinogama.

HepatosplenomegalijaProverite da li postoji uvećanje jetre i slezine, kao što

je opisano u delu ovog teksta koji je posvećen trbuhu.

GenitalijeMuške bebe treba pregledati zbog nespuštenih testi-sa (takođe vidite 188. stranu). Genitalije se obično nepregledaju osim ako postoji poseban razlog za to.

OpservacijaPosmatrajte mošnice. Ako su nedovoljno razvijene, to

ukazuje na nespuštene testise. Uvećane mošnice moguda nagoveštavaju hidrokelu. Gledajte da li u prepona-ma postoje nabreknuća, tragajte za hipospadijom.

Kako da pregledate retikuloendotelni sistem

Opšte

Anemija ŽuticaLimfni čvorovi Vrat Pazusi Prepone – veličina – položaj – tekstura – pokretljivostŽarište infekcije Grlo

EkstremitetiJetraSlezina

Odeljak 3.7

Slika 3.21 Vratni limfni čvorovi.

Submentalni

Submandibularni

Postaurikularni

Preaurikularni

Subokcipitalni

Zadnji cervikalniPrednji cervikalni




2

PalpacijaPalpirajte testise zagrejanim šakama. Ako ne možeteda ih napipate moguće je da su retrahovani ili nes-pušteni. Retrahovane testise obično možete da poti-

snete iz ingvinalnog područja u mošnice. Ako vamto ne uspe, od pomoći može da bude da pregledatedete dok čuči ili sedi prekrštenih nogu (slika 25.3,411. strana). Nabreknuće u preponi obično je prouzrokovanouvećanjem limfnih čvorova, kilom ili gonadom. Pre-

ponska kila proteže se u preponu, a testis se opipavaodvojeno od nabreknuća. Kod hidrokele testis nemože da se opipa kroz tečnost. Limfni čvorovi imaju jasne granice.

TransiluminacijaTransiluminacija je obično korisna za razlikovanjehidrokele od kile. Kada upravite svetlost ka mošni-cama, hidrokela se providi, ali ne i kila.

Neurološki pregled decePročitajte odeljak 3.8. Neurološki pregled beba opi-saćemo na 41. strani. Tumačenje neuroloških znakova prikazano je u odeljku 3.9.

Opservacija

Dismorfički znaci

Tragajte za neuobičajenim facijalnim ili drugim ka-rakteristikama koje mogu da ukažu na genetički po-remećaj ili sindrom.

Abnormalni pokreti

Abnormalni pokreti mogu da se jave kod dece sa ne-urološkim poremećajima. Najčešći od njih je horeo-

atetoza (uvijajući pokreti ekstremiteta), što je običnoudruženo sa grimasiranjem lica. Iznenadni pokretitrzanja mogu da budu posledica miokloničke epilep-sije ili, kod beba, infantilnih spazama (250. strana).

Hod U ambulanti je veoma bitno da se uoči način na kojideca koračaju (hod). Abnormalno hodanje može dase istakne tako što se od deteta zatraži da hoda na vrhovima prstiju ili da trči. U obrasce abnormalnoghodanja spadaju:

• Ukočenost. To je najčešća veća anomalija i ukazujena leziju gornjeg motornog neurona, obično na ce-rebralnu paralizu (slika 3.22). U lakšim slučajevima

možete da je vidite jedino kada naložite detetu datrči. O obrascima kretanja u različitim tipovima ce-rebralne paralize govorićemo u poglavlju 22.• Geganje. Dete sa spastičkom diplegijom ima gegaju-

ći hod (slika 3.23). Prevashodna karakteristika je aduk-cija obe butine tako da su kolena savijena i priljubljena,a gležnjevi rastavljeni. Dete teži da nosi svoju telesnu

Kako da pregledate nervni sistem odraslijegdeteta

Opservacija Dismorfički znaci Abnormalni pokreti Hod Gauerov znak StavPregled motorike Trofika mišića Napetost Snaga KoordinacijaRefleksi

Duboki mišićni refleksi Plantarni refleks KlonusSenzibilitet Blag dodir Bol Temperatura PropriocepcijaCerebelarni znaci i koordinacija Tremor Nistagmus Ispitivanje prst-nos

Ispitivanje peta-potkolenica Disdijadohokineza Ataksija – hodanje na petama-prstima Rombergov test DizartrijaKranijalni nerviI MirisII Očno dno i vidIII, IV, VI Očni pokretiV Stiskanje zuba Osetljivost lica (Kornealni refleks)VII Zatvaranje očiju Pokazivanje zubaVIII Sluh.IX, X, XII Plaženje jezika. Devijacija uvule (refleks gutanja).XI Guranje glave nasuprot otpora Sleganje ramena

Odeljak 3.8




2

težinu na nožnim prstima ili na prednjem delu stopa-la. Geganje se isto tako viđa u Dišenovoj mišićnoj dis-trofiji ili kongenitalnom iščašenju kukova.• Ataksija.Dete korača nestabilno, hod je na širokomosnovu.

Gauerov znak Sumnja se na slabost kada je detetu teško da ustaneiz sedećeg položaja sa poda. U Gauerovom znaku detepuže uz svoje noge do stojećeg položaja (slika 17.1).

Mišićna masa

Uočite topljenje mišića i poredite jednu stranu telasa drugom. Gubljenje trofike grupa mišića događa sekako u poremećajima gornjeg motornog neurona(cerebralna paraliza), tako i u lezijama donjeg mo-tornog neurona (spina bifida, oduzetost živaca).

Stav tela

Posmatrajte stav detetovog tela i primetite dokazekontraktura.

Pregled motorike

Napetost mišića. Mišićna napetost definiše se kao ot-por na pasivno rastezanje. Položite dete na krevet, paćete pokretanjem njegovih najvećih zglobova, da bi-ste izveli pasivan pokret u punom rasponu, osetiti

otpor. Hipertonija (povećana napetost mišića) uka-zuje na leziju gornjeg motornog neurona, dok hipo-tonija (smanjena napetost mišića) nagoveštava da se

radi o leziji donjeg motornog neurona. Spastičnost jetermin koji se koristi za opisivanje grča u grupi mi-šića sa povećanom napetošću. U cerebralnoj paralizinajviše su zahvaćeni aduktori buta. Da bi se to pro- verilo, uhvatite gležnjeve (slika 3.24), abdukujte noge

i procenite otpor. Potom izvedite pasivnu dorzalnufleksiju i plantarnu fleksiju stopala. Otpor se naroči-to javlja pri dorzalnoj fleksiji.

Tumačenje neuroloških znakova

Cerebelarni znaci

– nistagmus– intencioni tremor– nekoordinisanost– ataksija– dizartrijaLezija gornjeg motornog neurona, na primercerebralna paraliza– hipertonija/spasticitet– pojačani duboki mišićni refleksi– pozitivan znak Babinskog– klonusOboljenja periferije, na primer mišićna distrofija– hipotonija– slabost– oslabljeni/ugašeni duboki mišićni refleksi– Gauerov znak

Odeljak 3.9

Slika 3.22 Hemiplegičan hod postaje izraženiji kada se detetu kažeda trči.

Slika 3.23 Gegajući hod kod deteta sa spastičkom diplegijom.




2

Mišićna snaga. Ako dete može da sarađuje, obostra-

no ispitajte grupe mišića na rukama i na nogama.Treba da procenite snagu mišića oko svakog zgloba.Zatražite od deteta da nasuprot otporu izvede slede-će manevre.Gornji ekstremiteti ispruži ruke upolje savije laktove gura pravo napred

stegne prste ispruži prste pravo raširi prste

Donji ekstremiteti podigne nogu savije koleno ispravi nogu savije stopalo nadole podigne stopalo.

Koordinacija. Koordinacija je deo pregleda motorikei o njoj ćemo govoriti kasnije sa ostalim cerebelarnimznacima.

RefleksiRefleksi mogu da budu normalni, pojačani (lezijagornjeg motornog neurona), oslabljeni (lezija donjegmotornog neurona) ili ugašeni. Pre nego što zaljuči-te da je refleks ugašen, pokušajte distrakciju ( odvra-ćanje pažnje radi pojačanja). Zatražite od deteta da jako stegne zube ili da zakači šake jednu o drugu i daih vuče upolje, pa onda ponovo pokušajte da izazo- vete refleks.

Proverite sledeće duboke mišićne reflekse:

BicepsTricepsSupinator

Koleno

Gležanj.

Kod mlađe dece, trzaj gležnja najlakše se izaziva než-nim podizanjem stopala u neznatnu dorzofleksionipoložaj sa ispitivačevim palcem preko stopala. Ispi-tivač lako udari čekićem preko svog palca i posmatraizazvanu plantarnu fleksiju stopala (slika 3.25).

Plantarni refleks. Noktom svog palca povucite potezpo spoljašnjoj ivici tabana od pete do malog prsta. Od-govor može da bude uspravljanje palca kod beba sve

do uzrasta od osam meseci, ali posle toga normalno jesavijanje. Pozitivan znak Babinskog odnosi se na asi-metričan odgovor ili na uspravljanje palca posle uzra-sta od osam meseci, što ukazuje na leziju gornjeg mo-tornog neurona, a isto tako može da postoji klonus.

Klonus. Uhvatite stopalo i jako ga dorzalno flektiraj-te. Klonus postoji ako se jave ponavljajući pokretitrzanja.

Senzibilitet

Kod odraslije dece koja mogu da sarađuju, senzibi-litet se ispituje na isti način kao kod odraslih ljudi.Međutim, kod dece sa lezijama gornjeg motornogneurona gubitak senzibiliteta nije čest nalaz. Poredi-te jednu stranu tela sa drugom i obavezno zatražiteod deteta da zatvori oči tako da nema vizuelni pre-gled. Proverite senzibilitet za:

• Blag dodir korišćenjem pamučne vate.• Bol tupom iglom.

• Temperaturu.• Položaj (propriocepciju). Palcem i kažiprstomuhvatite bočne strane distalnog članka detetovog pal-

Slika 3.24 Procena napetosti mišića u donjim ekstremitetima: (a)procena napetosti aduktora i (b) procena napetosti dorzalnom flek-sijom/plantarnom fleksijom u gležnju.

Slika 3.25 Izazivanje trzaja gležnja kod mlađe dece. Ispitivač perku-tuje čekićem preko svog palca.

(a) (b)




2

ca na ruci ili na nozi. Pomerajte ga nagore i nadole ikada prestanete pitajte dete u kom položaju je ostaopalac.

Cerebelarni znaci i koordinacijaTremor. Zatražite od deteta da ispruži ruke i posma-trajte da li podrhtavaju.

Nistagmus. Naložite detetu da gleda u vaš prst kojipomerate s jedne strane na drugu, pa gore i dole. Ni-stagmus su brzi nevoljni pokreti očiju i znak su dis-funkcije malog mozga, vestibuluma ili moždanogstabla.

Ispitivanje nos-prst. Kažite detetu da dodirne vrhsvog nosa, pa onda vrh vašeg prsta. Kada shvati štatreba da radi, tražite od njega da to čini što je mogu-će brže dok vi premeštate svoj prst. U ataksiji, detetuće biti teško da precizno dotakne vaš prst ili svoj nos.Testirajte svaku ruku zasebno. Intencioni tremor ka-rakterističan je za oštećenje zadnjeg režnja malogmozga, detetova ruka je smirena u mirovanju, alikako se približava cilju nastaje podrhtavanje sa sve većom amplitudom.

Ispitivanje peta-potkolenica (slika 3.26). Dok dete ležina leđima zatražite da spušta petu jedne noge niz prednjustranu potkolenice druge noge i gledajte koliko preciznoto radi.

Disdijadohokineza.Tražite od deteta da brzo izvo-di pronaciju i supinaciju podlaktica, kao i da naiz-menično pljeska nadlanicu jedne šake prednjom izadnjom stranom prstiju druge šake. Narušenje ta-kvih brzih naizmeničnih pokreta naziva se dijado-hokineza.

Hod. Zbog ataksije posmatrajte hodanje na peti i naprstima po pravoj liniji. Pokreti će biti nespretni itrzavi.

Rombergov znak. Recite detetu da stoji sa sastavlje-nim stopalima i otvorenim očima, pa onda sa zatvo-renim očima. Rombergov znak je pozitivan kada jeizgubljen posturalni senzibilitet i ispoljava se nesta-bilnost sa zatvorenim očima.

Govor. Treba da zapazite kvalitet detetovog govora.Dete sa lezijom malog mozga može da ima zastojnu,trzajnu dizartriju.

Kranijalni živci

Kod odraslije dece, kranijalni živci proveravaju se napotpuno isti način kao kod odraslih osoba. Izvesneinformacije o funkcionisanju kranijalnih živaca mla-đe dece mogu da se dobiju posmatranjem (videti ka-snije), međutim ako deca ne sarađuju nije uvek mo-

guće da se pregledaju na propisani način.

I Olfaktorni živac Pitajte dete da li oseća miris i toproverite koristeći supstancu koja je poznata, a nije nadražljiva.

II Optički živac Očno dno i vid (videti pregledoka, 47. strana).

III, IV, VI Pokreti očiju (videti pregled oka,Okulomotorni 46. strana).živci, trohlearni iabducens.

V Živac Motorička komponenta petogtrigeminus živca inerviše mišiće. Zatražite oddeteta da otvori usta i čvrsto za-

(a)

(b)

Slika 3.26 Ispitivanje peta-potkolenica.




2

grize. Palpirajte mišić maseter.Peti živac takođe omogućuje sen-zibilitet većeg dela lica, podeljen

je na oftalmičku, maksilarnu i

mandibularnu granu. Proveritesenzibilitet blagim dodirivanjemsvakog od tih područja. Refleksrožnjače se rutinski ne ispitujekod dece.

VII Facijalni Zatražite od deteta da zatvori očiživac što je moguće čvršće i da pokaže

zube. Nesposobnost da na jednojstrani čvrsto stegne kapak ili dazatvori oko i srozavanje ugla usta

mogu da ukažu na oduzetost fa-cijalnog živca.VIII Akustički Pitajte dete kako čuje. Ako posto-živac ji ikakva sumnja ili zakašnjenje

odgovora, ispitajte sluh.

IX , X , XII živci Kažite detetu da isplazi jezik iproverite da li postoje glosofarin-geus, vagus devijacije jezika iuvule. Refleks gutanja rutinski sei hipoglosus ne ispituje kod

dece.

XII Akcesorni Naložite detetu da gura svoju gla-živac vu u stranu nasuprot otporu vaše

ruke i da sleže ramenima.

Neurološki pregled bebaNeurološki pregled beba (odeljak 3.10) prilično se ra-zlikuje od neurološkog pregleda odraslije dece. Mno-

go može da se sazna opservacijom i držanjem bebe urukama. Uvek se zahteva dobra procena razvoja (po-glavlje 4).

Opservacija

U elemente na koje naročito treba obratiti pažnjuubrajaju se:• Razdražljivost. Da li se beba može utešiti milova-njem?• Spontani pokreti. Smanjenje pokreta nagoveštava

slabost mišića.• Položaj u miru. Videti dalje.• Završetak kičme. Pregledajte završni deo kičme.

Rupica na krstima ili pramen dlaka mogu da budupokazatelji abnormalnosti kičme.

Palpacija

Prednja fontanela obično se zatvara sa 18 meseci. Is-pupčena fontanela ukazuje na povišen intrakranijal-ni pritisak i kasni je znak meningitisa (81. strana).

Napetost mišićaNapetost mišića procenjujete podizanjem bebe i nje-nim držanjem u rukama. Sa iskustvom ćete identifi-kovati hipotoniju i hipertoniju. Mlitava beba lakomože da vam isklizne iz ruku, a hipertonična beba jeukrućena. Najbolje možete da procenite napetost mi-šića posmatranjem bebe u raznim položajima.• Položaj supinacije. Hipotonična beba leži u polo-žaju žabe (slika 3.27). Hipertonična beba može daima retraho van vrat (opistotonus) sa makazastim

ukrštanjem nogu.• Položaj pronacije. Da li su glava i ramena uzdignu-ti (zavisi od uzrasta bebe).

Kako da pregledate nervni sistem bebe

Opservacija

Razdražljivost/budnost Položaj u miru – položaj žabe u hipotoniji – opistotonus, makazasto ukrštanje nogu u krajnjoj

hipertoniji Smanjeni spontani pokreti Završetak kičmePalpacija Fontanela Obim glaveNapetost mišića Pronacija

Supinacija Povlačenje da sedne Aksilarna suspenzija Ventralna suspenzija Pasivni pokreti – procenite poplitealni ugaoRefleksi Duboki mišićni refleksi Primitivni refleksiVidSluhProcena razvoja

Odeljak 3.10




2

• Povlačenje da sedne. Povucite bebu koja leži naleđima u sedeći položaj. Kontrola položaja glave po-stepeno se dostiže u uzrastu od četiri meseca. Zao-stajanje u kontroli položaja glave istrajava kod hipo-tonične bebe. Pogledajte leđa da biste proverili koli-ko pravo ih drži.• Ventralna suspenzija. To je korisno kod bebe koja

je mlađa od tri meseca. Stavite svoju šaku pod bebintrbuh i odignite je sa kreveta. Hipotonična beba ćese oklembesiti preko vaše šake.

• Aksilarna suspenzija. Podignite bebu držeći je podpazuhe i proverite kako nosi svoju težinu. Mlitavabeba će vam lako iskliznuti iz ruku poput krpenelutke. Hipertonična beba može da drži noge maka-zasto ukrštene (slika 3.28). Bebe uopšte uzevši zapo-činju da nose svoju težinu u uzrastu od pet meseci.• Pasivni pokreti. Ako je smanjena napetost mišića,pruža se mali otpor izvođenju pasivnih pokreta. Vi to

možete da ocenite procenjivanjem poplitealnog ugla.Ako je napetost mišića povećana, noga se opire ispru-žanju (slika 3.29).

Refleksi

Duboki mišićni refleksi. Proverite ih kao što je opi-sano da se radi kod odraslije dece. Trzaj gležnja lak-še može da se izazove ako udarate po svom palcu koji je postavljen preko stopala (slika 3.25).

Primitivni refleksi (slika 3.30). Javljaju se i nestaju urazličito vreme, kao što je prikazano u tabeli 3.6. Akosu ugašeni ili istrajavaju duže od navedenog perioda,to ukazuje na neurološku disfunkciju. Refleks pado-brana javlja se u uzrastu od devet meseci i izaziva se„bacanjem“ bebe unapred. Sastoji se od ekstenzije oberuke sa ekstenzijom šaka (slika 3.31). Asimetrija togrefleksa može da bude rani znak unilateralne lezijegornjeg motornog neurona (spastička hemiplegija).

Vid

Proverite da li beba može da fiksira i prati očima po-kretni objekt.

Slika 3.27 Hipotonično dete leži u položaju žabe.

Slika 3.28 Makazasto držanje donjih ekstremiteta.

Slika 3.29 Poplitelni ugao.




2

Sluh

Ako postoji ma kakva sumnja povodom sluha, po-

trebna je audiološka procena.

Mišićno-skeletni sistemPregled mišićno-skeletnog sistema veoma je specija-lizovan. Od studenata se jedino očekuje da pregledaju najveće zglobove poput kolena i da klinički proce-ne da li postoji skolioza.

Pregled velikog zgloba

Opservacija• Osmotrite da li je zglob otekao i da li je crven. Izlivčini da se izgube jasne konture zgloba. U kolenu se

Refleks Opis Javljanje Nestajanje

Automatsko hodanje Moroov refleks

Refleks hvatanja dlanom

Plantarni refleks

Asimetrični toničnirefleks vrata

Refleks padobrana(slika 3.31)

Beba će automatski zakoračiti kada dorzumom stopala dodirneneku površinu.

Simetrična abdukcija, pa adukcija ruku kada bebina glava brzopadne unazad u vašu šaku (slika 3.30a).

Dodirivanje dlana uzrokuje da beba hvata objekt (slika 3.30b).

Pritiskanje po stopalu izaziva ekstenziju prstiju.

Okrenite bebinu glavu. Ruku ispruža na strani koju gleda, asavija na suprotnoj strani (slika 3.30c).

Razvija se od devetog meseca i istrajava. Izaziva se iznenadnim„bacanjem“ bebe unapred.

Na rođenju Na rođenju

Na rođenju

Na rođenju

Na rođenju

Sa 9 meseci

Prvog meseca Sa 3 meseca

Sa 3 meseca

Sa 8 meseci

Sa 6 meseci

Istrajava

Tabela 3.6 Uzrast u kom se primitivni refleksi javljaju i najkasniji uzrast u kom bi trebalo da se izgube. Istrajavanje posle tog vremena ned-vosmisleno je abnormalno.

Slika 3.31 Refleks padobrana.

Slika 3.30 Izazivanje primitivnih refleksa: (a) Moroov re-fleks, (b) refleks hvatanja dlanom i (c) asimetrični toničnirefleks vrata.

(a)

(b)

(c)




2

ne vidi obris čašice i ako je izliv umeren, izgubi senormalan konkavitet, prvo duž njegove medijalnestrane.• Posmatrajte obim mišića iznad i ispod zgloba zbog

smanjenja mišićne mase.

Palpacija• Opipajte zglob da biste proverili postojanje izliva.Najverovatnije je da će to biti vidljivo na kolenu. Prvotražite znak ispupčenosti tako što ćete potisnuti teč-nost sa unutrašnje strane kolena u spoljašnji recesus.Zatim snažno lupite niz spoljašnju stranu kolena dabiste gurnuli tečnost nazad u unutrašnji komp-artment. Tada ćete videti ispupčenje usled tečnosti.• Ako je izliv velik, proverite znak udara čašice. Čvr-

sto pritisnite jednom šakom suprapatelarni prostorda biste iz njega ispraznili bilo kakvu tečnost. Zatimdrugom šakom snažno gurnite patelu nadole. Ako ukolenu ima tečnosti, patela će odskočiti.

Raspon pokretaPokušajte da u zglobu izvedite pokrete u normalnomrasponu da biste procenili ima li bilo kakvih ograni-čenja ili kontraktura.

Skolioza

Skolioza je česta kod devojčica u tinejdžerskom uzra-stu, obično je idiopatska i ako je teška može da ugro-zi kardiorespiratorno funkcionisanje do te mere dabude opasno po život. Skolioza može da bude oči-gledna pri inspekciji leđa dok dete stoji uspravno.Ramena treba da budu ispravljena, a vi treba da za-pazite simetrično isticanje plećki. Najbolji način za pregled jedva primetne skolioze jeste da stojite iza deteta i od njega zatražite da se ustruku sagne unapred, pa da se polako ispravi. Fiksi-

rana skolioza uzrokuje istaknutost rebara otpozadina konveksnoj strani krivine (slika 3.32).

Uvo, nos i grlo

Pregled uva

Svaki lekar koji učestvuje u zdravstvenoj zaštiti decetreba da bude osposobljen da ispravno pregleda uši.Taj pregled obično se ostavlja za kraj, zajedno sa pre-gledom grla, pošto je najverovatnije da će to uplašiti

mlađe dete. Zatražite od majke da dete drži u svomkrilu i da mu glava bude uz njen grudni koš. Da bi seizbegao otpor, majka drugom šakom treba da drži

detetove ruke i da između svojih nogu blago stegnedetetove noge (slika 3.33). Šakom držite aurikuloskop sa oslanjanjem na de-tetovu slepoočnicu, tako da možete da pomerate in-strument kad i dete. Drugom šakom povucite ušnuškoljku nagore da biste ispravili slušni kanal, a kodbebe je povucite nadole. Izaberite najveći mogući spe-kulum koji će komotno ući u slušni kanal i ne uvlači-

te ga više od 0,5 santimetara kod male dece, a jedansantimetar kod odraslije dece. Ako se nakupila ušnamast (cerumen), pokušajte nežno da je uklonite.

Slika 3.32 Otkrivanje skolioze traženjem od deteta da se savijeunapred.

Slika 3.33Položaj u kojem treba držati bebu radi otoskopskog

pregleda.




2

Pogledajte bubnu opnu. Njen normalan izgled pri-kazan je na slici 3.34(a). Membrana treba da budebledosiva, sjajna i delimično providna, sa refleksomsvetlosti na svom prednjem donjem polu. Kroz mem-branu mogu da se vide neki elementi srednjeg uva,uključujući ručku čekića i centralnu tačku bubneopne. Normalna bubna opna leži u neutralnom po-ložaju. Ako je povišen pritisak u srednjem uvu, kaošto je to u upali srednjeg uva, bubna opna je ispup-čena i zapaljena (3.34b). U lepljivom uvu (sekretorna

upala srednjeg uva), bubna opna može da bude re-trahovana i mutna, a čekić i centralna tačka bubneopne vrlo očigledni (slika 3.34c). Isto tako, izgubljen je svetlosni refleks. U nekim slučajevima, kroz mem-branu može da se vidi nivo tečnosti i mogu da senađu mehurići vazduha. Procena pokretljivosti bub-ne opne jeste specijalizovana tehnika pregleda i neizvodi se rutinski.

Pregled nosa

Ako su deca mlađa, onda treba da sede kao pri pre-gledu grla (videti kasnije). Pregledajte da li su nozdrve u zapaljenju, da li postoje opstrukcije i polipi.

Pregled grla

Mlađa deca ne vole da im se pregleda grlo, pa se tonajbolje radi kada dete sedi u majčinom krilu, kako je prikazano na slici 3.35. Ako dete ne sarađuje i neće

da otvori usta, nežno mu razdvojte usne i zube drve-nom špatulom i pritisnite mu jezik. Ako dete plače,to olakšava pregled. Pregledajte veličinu krajnika, da li su crveni i imali eksudata. Normalna veličina krajnika znatno vari-ra. Krajnici su limfno tkivo, vrlo su mali na rođenju,do maksimalne veličine narastu od 4. do 5. godine,a smanjuju se u ranim tinejdžerskim godinama. Nor-malni krajnici mogu da izgledaju veoma veliki kodpredškolske dece. Ako se sustiču po srednjoj liniji

verovatno su abnormalno veliki. O znacima upale

krajnika govorićemo na 78. strani. U nastavku, pregledajte orofarinks, sluzokožu,zube, jezik i nepca. Opipajte da li postoji cervikalnalimfadenopatija.

Vizuelni sistemPročitajte odeljak 3.11. Uočite svaku veliku abnor-malnost očiju. Zapazite njihovu veličinu, oblik i ori- jentisanost, pregledajte rožnjaču, vežnjaču i dužicu.Primetite razrokost (slika 3.36). Procenite svako oko

ponaosob. Može se dogoditi da dete koje ne vidi na jedno oko ima normalnu vidnu funkciju ako se obaoka procenjuju istovremeno.

Slika 3.34 Izgled bubne opne: (a) normalan, (b) upala srednjeg uvasa ispupčavanjem bubne opne i (c) lepljivo uvo sa retrahovanombubnom opnom.

(a)

NakovanjManubrijum

Bubna opna

Centralna tačkaOdblesak svetlosti

(b)

(c)

Slika 3.35 Položaj u kom se dete drži radi pregleda grla.




2

Oštrina vidaPrivucite vizuelnu pažnju novorođenčeta pokazuju-ći objekat koji je vizuelno zanimljiv i pomerajte ga dabiste videli da li ga dete prati pogledom. Gledajte dali je tek prohodalo dete sposobno da vidi mala štam-pana slova i kratke nizove brojeva kao što su stotine

i hiljade. Od odraslije dece možete zatražiti da brojeprste, premda je očigledno preciznije da se koristiŠnelenov dijagram. Za mlađu decu postoje komple

ti za ispitivanje vida: u Stajkarovom testu loptamakoriste se male bele lopte različitih veličina za kotr-ljanje po podu.

Kako da pregledate oko

Procenite svako oko zasebno

OpservacijaOštrina vidaPokreti očijuVidno poljeRefleksi Kornealni svetlosni refleks Pupilarni refleks Crveni refleksPregled očnog dnaIspitivanje prekrivanjem

Odeljak 3.11

Slika 3.36 Šestomesečna beba sa konvergentnim strabizmom. Zapa-

zite asimetričan kornealni svetlosni refleks, što potrvrđuje da vidne osenisu paralelne i da to dete gleda razroko.

Slika 3.37 Osam pravaca pogleda.

Slika 3.38 Test mrdanjem prsta.

Slika 3.39 Ispitivanje prekrivanjem za procenu razrokosti.

(a)

(b)

(c)




2

Očni pokretiNaložite detetu da pogledom prati vaš prst u punomrasponu pokreta (videti sliku 3.37). Zapazite da li imaograničenja u pokretima u nekom od pravaca pogleda.

Približite svoj prst da biste procenili akomodaciju.

Vidno poljeTest mrdanjem prsta koristi se za procenjivanje decesa više od pet godina života. Tim testom se poredi vidno polje deteta sa vašim vidnim poljem kao kon-trolom. Sedite na metar udaljenosti od deteta. Kaži-te mu da gleda u vaš nos i da drži svoju šaku prekosvog desnog oka. Sopstvenom šakom prekrijte svojelevo oko. Zatim postepeno uvedite svoj prst u vidnidomet i redom ga mrdajte po svakom od osam pra-

vaca pogleda (slika 3.38). Tražite od deteta da kažečim ugleda vaš prst. Trebalo bi da ga vidi u istomtrenutku kada i vi. Isto ponovite i na drugom oku.

Refleksi• Kornealni svetlosni refleks. To je pogrešan nazivpošto stvarno nije refleks. Kornealni svetlosni refleks

je refleksija (odblesak) svetlosnog izvora koji svetlisa približno pola metra rastojanja. Odblesak treba dabude simetrično pozicioniran u centrima obe rožnja-če. Ako je asimetričan, on ukazuje na razrokost.

• Pupilarni refleks. Uperite svetlost u oko sa udalje-nosti od 10 santimetara. Treba da vidite reakciju ze-nice i takođe konsenzualnu konstrikciju na drugomoku.• Crveni refleks. Takođe nije refleks. To je ispitivanjekoje se obično obavlja u uzrastu novorođenčeta. Gle-dajte kroz oftalmoskop sa udaljenosti 45 santimetaraod detetovog oka. Normalno se vidi crvena refleksija. Bela refleksija nagoveštava kataraktu ili neku dru-gu patologiju.

Pregled očnog dnaPregled očnog dna teško se izvodi kod dece. Zatra-žite od deteta da gleda u neku udaljenu tačku. Gle-

dajte izbliza sa strane i podesite komplet sočiva takoda mrežnjača dospe u centar.

Ispitivanje prekrivanjem

Ispitivanje prekrivanjem koristi se za utvrđivanje jedva primetne i latentne razrokosti (slika 3.39). Tražiteod deteta da gleda u zanimljiv objekat. Prekrijte munormalno oko bez dodirivanja lica. Razroko oko sebrzo pomakne da bi se uperilo ka objektu. Kada uklo-nite prekrivku, razroko oko ponovo skrene zato što

dotada prekriveno oko opet postaje dominantno. Ulatentnoj razrokosti, razroko oko skreće kada se po-krije i ponovo vraća u pređašnji položaj kada se uklo-ni prekrivka.

Ako sumnjate na razrokost, vašim pregledom tre-ba da budu obuhvaćena ispitivanja koja su navedenau odeljku 3.12.


Pregled zbog razrokosti

Obuhvata:• Kornealni svetlosni refleks

• Očne pokrete

• Oštrinu vida

• Ispitivanje prekrivanjem

• Pregled očnog dna

Odeljak 3.12




2

Procena razvoja 4Prvih dvanaest meseci

Meni behu tek počeci.

Kad sam drugu napunio

Drukčiji sam sasvim bio

Kad godina prođe treća

Beše razlika još veća

A. A. Milne, Sada nam je šest * © A. A. Milne

Kako da se snađete

Morate

Položaj

Držanje glaveSedenje

Hodanje

TrčanjeVokalizacija

Reči

Razumevanje

Maštovita igra Procena

razvoja

Socijalne

sposobnosti

Fine motoričke

sposobnosti

Govor i

jezičke sposobnosti

Grube motoričke

Sposobnosti

Korišćenje šaka

Hvatanje i fino

obuhvatanje

predmeta

Slaganje kocki

Korišćenje bojica

Socijalno komuniciranje

Reagovanje na

nepoznate osobeSamostalno hranjenje

Oblačenje

da znate

ključne miljokaze razvoja i u kom■uzrastu se obično dostižu

u kom uzrastu se treba zabrinuti■ako miljokazi razvoja nisudostignuti

biti sposobni da

izvršite procenu razvoja odojčeta■uzimanjem anamneze i

opservacijom deteta

da razumete

da je promenljiv uzrast u kom se■dostižu miljokazi razvoja

da će možda biti potrebno da■ponovite procenu pre nego štozaključite da je razvoj detetazabrinjavajući

48

* Prepevao Jovica Mikić



Procena razvoja Poglavlje 4 49

2

UvodProcena razvoja je sastavni deo pedijatrijskog pregle-da. Za obavljanje valjane procene potrebne su uvež-

banost i veština. Morate da budete sistematični usvom pristupu da biste bili sigurni da ste pokrili sveoblasti razvoja i stekli dobru sliku o detetovim spo-sobnostima. Dok ste student, od vas se očekuje dabudete sposobni da kompetentno procenite pred-školsko dete, a naročito novorođenčad i odojčad.

Korisno je da procenu razvoja podelite na četiriglavne oblasti:

• gruba motorika,• fina motorika,• govor i jezik,• socijalni razvoj

i da pokušate da svaku obradite po redu (zavisi štadete dopušta). Uvek je teško setiti se miljokaza razvoja, međutim,ako ste sigurni da ste naučili ključne orijentire kojisu navedeni u tabeli 4.1, imaćete okvir za procenji-

vanje detetovih sposobnosti. Kada ste sa detetom,usredsredite se na zadatke i pažljivo zabeležite šta vidite. Kasnije možete da proverite u kom uzrastu sezadatak normalno rešava.

Gledajte da li dete može da obavi zadatak, kao ikako ga izvršava, pošto vam to može ukazati da lipostoji raskorak između detetovog razumevanja i po-stignuća. Na primer, može se desiti da dete koje jenespretno ili ima blagu cerebralnu paralizu ne možedobro da izvede motorički zadatak, ali može da ra-zume šta se od njega traži, što ukazuje na to da je

intelektualna sposobnost normalna. Korisno je da imate jednostavan komplet alatki radiispitivanja razvoja. Zvečka, male obojene kocke, bo-

jice i papir, obično su dovoljni uz nekoliko lutki iliautomobilčića i jednostavnih slika običnih objekata. Glavni miljokazi razvoja u prve dve godine životaiz svake od četiri oblasti razvoja ukratko su izloženi

na slikama 4.1–4.4. Vi možete da ustanovite da jerazvoj usporen ili abnormalan u jednoj ili više obla-sti, pa je bitno da uradite temeljan neurološki pre-gled da biste utvrdili da li postoji dodatni neurološ-ki nalaz. Zakašnjenje u razvoju u sve četiri oblasti običnoukazuje na intelektualnu nemogućnost, dok izolovanozakašnjenje u bilo kojoj od tih oblasti često nije abnor-malno. Zakašnjenje u samostalnom hodanju često jei možda se javljalo kod starije braće i sestara ili kodroditelja. Savladavanje govora je sledeće često izolo-

vano zakašnjenje. Kod sve dece sa usporenim razvojem govora mora da se isključi gluvoća. Tumačenjeusporenja u razvoju daćemo detaljno u poglavlju 17.

Razvoj grube motorike

Predstavu o grubim motoričkim veštinama (slika 4.1)treba da steknete na osnovu kombinacije neformal-nog posmatranja i saopštenja roditelja. Otpočnitetako što ćete gledati položaj u kom je beba. Po rođe-

nju, novorođenče zauzima savijen stav sa flektiranimkukovima i uzdignutom zadnjicom kada leži. Sa šestnedelja, karlica je pljosnata na stolu. Sa četiri meseca,odojče može da podigne glavu i ramena sa kreveta.Sa pet meseci, ono može da se prevrne. Sa šest me-seci ruke drži ispružene držeći se za naslon kreveta(slika 4.1a). Zatim treba da steknete uvid o kontroli držanjaglave. Stavite bebu u sedeći položaj i vidite do kogstepena joj zaostaje glava (slika 4.1b). Dobra kontro-la držanja glave dostiže se sa četiri meseca. Zatim

gledajte koliko dobro beba može da sedi. Sedenje sepostiže postepeno, kako ojačavaju leđa i trup. Prose-čan uzrast kada beba sedi bez pridržavanja drugihosoba je šest do sedam meseci, premda u tom stadijumu ruke upotrebljava kao oslonac. Sa devet mese-ci, beba može sama da se namesti u sedeći položaj.Sa 11 meseci, dete može da se okreće dok sedi da bidohvatilo igračke (slika 4.1c).

Sledeći stadijum je pokretljivost. Beba može iz se-denja da krene da puzi sa sedam do devet meseci,međutim, neke bebe ne prođu kroz fazu puzenja.

Neke vuku zadnjicu. Uspravljanje da bi se stajalo do-gađa se sa 10 meseci, a krstarenje (šetanje unaokolouz pridržavanje o nameštaj) dešava se sa 11 meseci.

Uzrast Miljokaz

4–6 meseci6–7 meseci9 meseci10 meseci12 meseci

18 meseci24 meseca

Osmehuje se.Sedi bez pridržavanja.Uspravlja se u sedeći položaj.Obuhvata šakom predmete.Šeta bez pridržavanja.Izgovara dve ili tri reči.Pravi kulu od dve kocke.

Pravi kulu od tri ili četiri kocke.Izgovara rečenice od dve do tri reči.

Tabela 4.1 Miljokazi koji su suštinski važni da se upamte.




2

Sa približno 12 meseci, beba šeta kada je drže zaruku i može da stoji bez pridržavanja. Samostalno

hodanje dostiže se u proseku sa 12 do 13 meseci, alito je vrlo promenljivo. Sa 15 meseci, beba može daustane iz čučnja i može da se uzvere uz stepenice.

Sa 18 meseci, dete može da se popne uz stepenicedržeći se za ogradu stepeništa i vrlo je stabilno na

nogama. Ono treba da bude sposobno da baci loptua da ne padne. Ako ne može da hoda samostalno sa18 meseci potrebno je ispitivanje (228. strana).

(d) Stajanje i hodanje

6 meseci Stoji uz pridržavanjeodraslih

10 meseci Uspravlja se da stoji istoji pridržavajući se

12 meseci Stoji i hoda uz držanjeza jednu ruku

15 meseci Hoda samostalno isaginje se da podignepredmete

(c) Sedenje

6 nedelja Iskrivljena leđa,neophodno je

pridržavanje odraslih

6–7 meseci Sedi samo, podupirući se

9 meseci Samo se namešta

u sedeći položaj

(a) Položaj pronacije

Na rođenju Generalno savijenstav

6 nedelja Karlica je pljosnata

4 meseca Podiže glavu i ramenadrži predmet rukama

6 meseci Ispruženim rukamapridržava se zanaslon kreveta

(b) Povlačenje u sedeći položaj

Na rođenju Zaostajanje glaveu potpunosti

6 nedelja Razvijanje kontroledržanja glave

4 meseca Nema zaostajanjaglave

Slika 4.1 (a-d) Stadijumi grubog motornog razvoja.




2

Razvoj fine motorike

Za fine motoričke veštine (slika 4.2) potrebni su spret-

nost i kognitivna sposobnost. Ako dete ne shvata šta je od njega zatraženo da učini, ono neće biti sposob-no da izvede zadatak. Neophodno je da razlučite dali je problem kognitivan ili motorički. Posmatrajtekako beba koristi svoje šake. U uzrastu od jednog me-seca, bebine šake su uglavnom sklopljene, međutim,sa dva meseca života ona ih drži otvorene. Sa tri me-seca, odojče može da drži zvečku i da je trese. U pe-tom mesecu života, ono može da poseže za igračkom.Sa šest meseci, odojče može da premešta igračku iz jedne šake u drugu. U uzrastu od sedam meseci, šake

koristi za igru i istraživanje. Može da uhvati predmeti da ga prinese ustima. To je uzrast u kom hranjenjeprstima spada u normalan razvoj (slika 4.2a). U devetom mesecu života, pokreti prstiju postaju

uglađeni. U početku, dete hvata predmete celim dla-nom, sa 10 meseci to se razvija u makazasto hvatanjeupotrebljavanjem palca i kažiprsta, dok je sa 12 me-seci moguća apozicija palac-prsti, što omogućavaobuhvatanje predmeta (slika 4.2b). U uzrastu od godinu dana, beba pruža drvenu koc-kicu stranice od dva santimetra i pušta je. Ona možeda pravi kulu od dve drvene kockice u 15. mesecuživota, a od tri do četiri kockice sa 18 meseci (slika4.2c). U tom uzrastu dete škraba bojicama i može daokreće stranice knjige. Fina motorika se razvija brzo.

(a) Hvatanje i posezanje

4 meseca Drži zvečku inamerno je trese

5 meseci Poseže za predmetom

6 meseci Premešta predmetiz šake u šaku

7 meseci Jede prstima

(b) Manipulacije

5 meseci Hvata celom šakom

9 meseci Nesigurnoobuhvata predmete

10 meseci Upire prst na perlicu

12 meseci Sigurno obuhvatapredmete

(c) Slaganje kockica

12 meseci Daje kockiceispitivaču

15 meseci Gradi kulu od dve kockice

18 meseci Gradi kulu od trido četiri kockice

(d) Baratanje olovkom

18 meseci Škraba olovkom

3 godine Crta kružić

4 godine Crta krstić

5 godina Crta trougao

Slika 4.2 (a-d) Stadijumi razvoja fine motorike




2

U uzrastu od tri godine, dete može da nacrta kružić,sa četiri godine života krstić, a trougao sa pet godina(slika 4.2d). U četvrtoj godini života, dete može da nacrta lice

u vidu kružića i da dodaje ekstremitete direktno nalice, uz jednu ili dve crte lica, kao što su oči ili usta.Pre pete godine života dete ne crta ruke uz telo.

Razvoj govora i jezika

Razvoj govora i jezika ukratko je prikazan na slici 4.3.Možete očekivati da će mlađa deca biti previše stid-ljiva da sa vama razgovaraju neposredno, pa ćete ve-rovatno morati da se oslonite na saopštenje roditelja.

Radi procene jezika, biće potrebno da stavite na pro-bu i procenite:

• detetovo razumevanje jezika,• ekspresivni jezik deteta (govor),• igranje deteta koje odražava njegovo razumevanjesveta koji ga okružuje.

Beba počinje da se oglašava sa približno tri mese-ca i počinje da uživa igrajući se svojim glasom. Uuzrastu od šest meseci, ona može da izgovara glasove kao što su „da“, „ba“, „ma“ i „ka“. Sa osam meseci

odojče brblja praveći dvostruke glasovne kombina-cije (dada, baba, mama).Prvu prepoznatljivu reč beba izgovara u 12. mese-

cu života i dve ili tri reči upotrebljava sa značenjem.Te reči mogu da budu nerazgovetne svim drugimosobama osim majci. Žargon (nerazumljiv, ali veomaekspresivan „jezik“) razvija se u uzrastu od otprilike15 meseci. Sa 18 meseci, prosečno dete izgovara od10 do 20 prepoznatljivih reči, a sa 24 meseca pove-zuje ih u rečenice od dve reči. Od tada pa nadalje,govor se razvija brzo, tako da u uzrastu od tri godine

dete može da obrazuje potpune rečenice i da pričaneprestano.Prvo saznajte sa koliko reči dete raspolaže. Zatim

pokušajte da procenite njegovo razumevanje jezika.Da li reaguje na „Gde je tata?“ Može li da izvrši jed-nostavne naloge kao što su „daj mi“ i „uzmi“, ili „do-nesi mi“? Da li može da pokaže svoj nos ili svoje oči?I konačno, istražite njegovu zamišljenu (ili simbolič-ku) igru. Može li da pomazi lutku, pomera automo-bilčić put napred? Ako dete još nije počelo da govori,ali se maštovito igra, to pokazuje da njegova intelek-

tualna sposobnost manje kasni. Ako postoji zakašnjenje u usvajanju jezika, su-štinski je važno da se ispita sluh jer ako postoji pro-

blem, razvoj jezika mogao bi da bude nepovratnooštećen. O usporenom razvoju jezika pročitajte na224. strani.

Društvene veštine

Socijalni razvoj (koji je ukratko izložen na slici 4.4)

odnosi se na uzajamno delovanje deteta sa ljudima ina usvajanje svakodnevnih veština kao što su samo-stalno hranjenje i oblačenje. Predstavu o društvenim veštinama steći ćete posmatranjem deteta i isto takona osnovu podataka dobijenih od roditelja. Prizori izvuci najvažnije su draži koje će da izmame bebinoreagovanje. Sa četiri nedelje, beba se smiruje na govorili široko otvara oči kao reakciju na izgovorenu reč.Sa šest nedelja, beba se osećajno osmehuje i to je glav-ni miljokaz. Da bi se smatrao za socijalno reagovanje,detetov osmeh mora da bude odgovor na vaš (ili ro-

diteljev) osmeh. Nereagovanje osmehom sa osam ne-delja nedvosmisleno je abnormalno. U uzrastu od 12nedelja, beba ciči od zadovoljstva, a sa 16 nedelja gla-

Slika 4.3 Stadijumi u razvoju govora i jezika.

Govor

3 meseca Vokalizuje

8 meseci Dvostruke glasovnekombinacije

12 meseci Dve ili tr i rečisa značenjem

18 meseci 10 reči

24 meseca Povezivanjedve reči

3 godine Potpunerečenice,govorineprestano

ooo, aaa

dada

mama

mama

netatameca

Meca ide da spava.Meca je umoran.Laku noć, meco.

krevetkuca cucla

baba

Otišao tata




2

sno se smeje. U 20-oj nedelji života, dete se smejekada se vidi u ogledalu.

U uzrastu od sedam meseci, beba počinje da ispoljava anksioznost u prisustvu nepoznatih osoba i može dase uzmemiri kada joj se približite. „Stalnost objekata“razvija se u proseku sa devet meseci – pre tog uzrastabeba ne pokazuje nikakvo reagovanje kada joj se objektizgubi iz vidokruga, međutim sa devet meseci tragaće

za njim. U to vreme, beba uživa u igri žmurke, a sa 10meseci može da shvati da je roditelj nezadovoljan kadaona kaže „ne“. U ostale važne socijalne karakteristikeubrajaju se mahanje rukom za doviđenja (devet meseci)i igra „pečenja kolača“ (12 meseci). Sa 15 meseci dete može da pije iz šolje i da upotre-bljava kašiku da bi njom jelo. U uzrastu od 24 mese-ca, ono može da nagoveštava da ima potrebu da vršinuždu, a sa svakodnevnim uvežbavanjem takva kon-trola obično se postiže sa dve i po godine (premda jeumokravanje u toku noći uobičajeno još neko vreme

posle toga). Beba počinje da pomaže oko sopstvenogoblačenja ispružanjem ruke ili noge sa godinu danaživota, a sa tri godine dete bi trebalo da bude sposob-

no da se samo oblači i svlači, izuzimajući zakopčava-nje i otkopčavanje dugmadi, kao i vezivanje i odve-zivanje pertli.

Suštinski važni miljokazi i kadase treba zabrinutiNemoguće je setiti se svih miljokaza koje deca dosti-

žu u toku razvoja, ali je zaista neophodno da znateredosled svake od razvojnih oblasti. To će vam po-moći da temeljno procenite razvoj, a kada završite saprocenjivanjem, možete da proverite da li razvoj de-teta odgovara njegovom uzrastu. Od suštinske je važ-nosti da znate određene miljokaze. Prikazani su utabeli 4.1 I kao dodatak, takođe je bitno da znate kada ne-dostatak izvesnih veština postaje abnormalan i kada je potrebno daljnje ispitivanje. To je ukratko izloženou tabeli 17.2 na 223. strani.


Slika 4.4 Stadijumi društvenog razvoja.

Društveni razvoj

6 nedelja Reaguje osmehom

16 nedelja Glasno se smeje

7 meseci Uznemireno je zbognepoznatih osoba

9 meseci Igra se žmurke,maše za doviđenja

15 meseci Pije iz šolje

18 meseci Samo se hranikašikom

Približno2 ½ godine

Uči se da koristinošu svaki dan

3 godine Samo se oblači(osim zakopčavanja)




2

5Ispitivanja treba da koristimo kao što pijan čovek koristi stub za uličnu svetiljku,pre za podršku nego za osvetljenje. Anonimni autor

Kako da se snađete

Ispitivanja i njihovotumačenje

Hipohromna mikrocitna

anemija

Anemija sa retikulocitozom

Leukocitoza

Respiratorna acidoza

Metabolička acidoza

Respiratorna alkaloza

Metabolička alkaloza

Bakterijski meningitis

Virusni meningitis

Prebojenost krvlju zbog

traumatskog uboda

Intrakranijalna hemoragija

Infekcija

urinarnog trakta

Hematurija

Proteinurija

Ispitivanja

i njihovo

tumačenje

Acido-bazna ravnoteža

i gasovi u krvi

Cerebrospinalna

tečnost

Kompletnakrvna slika

Analiza

mokraće i

urinokultura

Urea i

elektroliti

Rendgen

Test znojenja

Dehidracija

Dijabetička

ketoacidoza

Stenoza pilorusa

Morate

da znatekada su indikovana obična■hematološka i biohemijskaispitivanja i kako da ih protumačitekriterijume za dijagnostikovanje■infekcije urinarnog traktada protumačite nalaz■cerebrospinalne tečnostida protumačite rezultate testa■znojenja

biti sposobni dapostavite dijagnozu kod dece■kod koje razmaz periferne krvigovori u prilog anemijiprepoznate rezultate■biohemijskih ispitivanja kojiukazuju na dehidraciju,dijabetičku ketoacidozu i stenozupilorusaprotumačite gasnu analizu krvi■čitate rendgenski snimak■kontrolišete mokraću papirnom■

trakom (dipstick)

da razumeteda ispitivanja treba tražiti samo■radi potvrde kliničke dijagnoze i da je „pecanje“ dijagnozenaručivanjem testova slabamedicinada je normalan raspon nekih■biohemijskih testova drugačiji udetinjstvuda testiranje krvi može da bude■traumatično za dete, pa bi od koristimogao da bude krem EMLA ©

54



Ispitivanja i njihovo tumačenje Poglavlje 5 55

2

UvodIspitivanja treba tražiti samo radi potvrde kliničkedijagnoze ili, ako je to indikovano, posle pažljivog

uzimanja anamneze i obavljanja telesnog pregleda.„Pecanje“ dijagnoze naručivanjem baterije testovaloša je medicina, neprihvatljivo je trošenje resursa inije u najboljem interesu deteta. Bitno je da budete sposobni da protumačite mnoš-tvo ispitivanja koja se izvode kod dece. Da biste to bilikadri da uradite, neophodno je da znate normalneraspone za izvesna osnovna ispitivanja. Ispitivanja su važna ne samo da bi se prepoznalo da li je neka vred-nost izvan normalnog opsega, već isto tako da bi seprotumačio značaj abnormalnosti i kako to utiče na

dijagnozu/zbrinjavanje. Normalni rasponi u detinj-stvu za česta ispitivanja navedeni su u tabelama kojeslede zajedno sa komentarisanjem abnormalnosti.

Kompletna krvna slika (KKS)

Normalne vrednosti glavnih hematoloških pokaza-telja date su u tabeli 5.1

Hemoglobin

Na rođenju, koncentracija hemoglobina je velika, uproseku 18 g/dL, međutim, brzo opada i dostiže naj-nižu vrednost u uzrastu od dva meseca (raspon je9,5–14,5 g/dL) pre nego što poraste do stabilne vred-nosti sa približno šest meseci života. Nizak hemoglo-bin ukazuje na anemiju (257. strana). Na slici 5.1 pri-kazano je kako ga treba ispitivati.

Prosečan volumen eritrocitaProsečan volumen eritrocita (mean cell volume –MCV) jeste merenje veličine crvenih krvnih zrnaca.

U pedijatriji, mikrocitna anemija (MCV<76 fl) naj-češća je abnormalnost i posledica je anemije zbog ne-dostatka gvožđa (257. strana), talasemije (258. strana)ili intoksikacije olovom (258. strana). Abnormalno velika crvena krvna zrnca retka su i najverovatnije suposledica nedostatka folata. MCV je normalno visokkod novorođenčadi u prvim nedeljama života. NizakMCV može da prethodi padu nivoa hemoglobina.

Prosečan ćelijski hemoglobin

Taj naziv odnosi se na količinu hemoglobina u crve-nom krvnom zrncu i obično je nizak (hipohromija)u mikrocitnoj anemiji.

Primeri patologijeO dva najvažnija tipa anemije koji se javljaju u pedijatriji govorićemo u narednom delu teksta. U tabeli5.2 prikazana su posebna obeležja koja su bitna zapravljenje razlike između ta dva stanja.

Normalan raspon

HemoglobinHematokritBroj belih krvnih zrnacaBroj retikulocitaBroj krvnih pločicaProsečan obim erotrocitaProsečan ćelijski hemoglobinBrzina taloženja eritrocita

11–14 g/dL30–45 %6,0–15,0 x 10⁹/L0–2%150–450 x 10⁹/L76–88 (fl)24–30 pg10–20 mm za 1 sat

Mikrocitnahipohromnaanemija

Anemija koja je posledicahemolize iligubitka krvi

HemoglobinHematokritBroj belih krvnih zrnacaBroj retikulocitaBroj krvnih pločicaProsečan volumen eritrocitaProsečan ćelijski hemoglobin

NizakNizakNormalanMaliNormalanNormalanNizak

NizakNizakNormalanVelikMaliNormalanNormalan

Tabela 5.1 Normalan raspon glavnih hematoloških parametara koddece u uzrastu od 6 meseci i odraslije.

Tabela 5.2 Pravljenje razlike između mikrocitne anemije i ane mije koja jeposledica hemolize ili gubitka krvi (normalan raspon).

Slika 5.1 Dijagram na kojem je prikazano kako se ispituje anemija.

Nizak hemoglobinMerenje MCV

Mali MCV(mikrocitna anemija)

NormalanMCV

Nizakferitin

Abnormalnaelektroforeza

Visoknivo olova

Anemija zbognedostatka

gvožđa

Hemoglobinopatijanpr. talasemija

Intoksikacijaolovom

Velikibroj

retikulocita

Malibroj

retikulocita

Normalanbilirubin

Ćelije meteVisok bilirubin

Skorašnjigubitak

krvi

Hemoliza Hroničnooboljenje




2

Mikrocitna hipohromnaanemija (videti 258. stranu)

Najčešći uzročnici mikrocitne hipohromne anemije

su nedostatak gvožđa i talasemija, premda intoksika-cija olovom takođe može da bude izazivač. Da bi seanemija zbog nedostatka gvožđa razlikovala od tala-semije, neophodno je da se izmeri feritin u serumu(nizak je u anemiji zbog nedostatka gvožđa) i da seuradi elektroforeza hemoglobina (abnormalna je utalasemiji). Međutim, pošto je nedostatak gvožđa takočest, uobičajeno je da se prvo napravi terapijska probai da se dalje jedino ispituje da li je reagovanje neod-govarajuće. Trovanje olovom je retko, a ako se posum-nja na trovanje, traži se nivo olova u serumu.

Anemija s retikulocitozom

Ta slika javlja se kao posledica krvarenja ili hemolize.Broj retikulocita je povećan i ukazuje na pokušaj ko-štane srži da nadoknadi uništena crvena krvna zrn-ca. Pri hemolizi takođe može da postoji dokaz o žu-tici, bilo klinički ili na osnovu nalaza povišenog ne-konjugovanog bilirubina (slika 5.1).

Povećan broj belih krvnih zrnaca

Broj belih krvnih zrnaca povećava se u slučaju trijubolesti:• Virusna infekcija obično prouzrokuje samo ume-renu leukocitozu sa prevladavanjem limfocita. U in-fektivnoj mononukleozi, u razmazu periferne krvi vide se karakteristični atipični limfociti.• Sistemska bakterijska infekcija se karakteriše ve-ćim brojem belih krvnih zrnaca (15–30x109/L). Raz-maz periferne krvi pokazuje uglavnom prekomeranbroj polimorfonuklearnih granulocita (neutrofilnih)

sa prevladavanjem nezrelih belih krvnih zrnaca(skretanje ulevo). Takve promene mogu da se dogo-de kao posledica teškog stresa ili primene kortiko-steroida.• U leukemiji broj belih krvnih zrnaca veoma je velikili je vrlo mali, dok se u razmazu periferne krvi obično vide blast ćelije. Takođe je često smanjen broj krvnihpločica.

Biohemija krvi

Savremena analitička biohemijska ispitivanja krvimogu brzo da se obave kompjuterskom analizom sa

malom zapreminom krvi. Nepovoljno je to što klini-čar dobija rezultate svih varijabli koje je mašinaisprogramirana da analizuje. Posledica je da odštam-pani izveštaj može da sadrži 12–20 različitih vredno-

sti. Nije neophodno da se pamte normalni rasponisvih tih parametara, ali je bitno da se poznaje odre-đen broj njih, kao što je navedeno u tabeli 5.3.

Urea u krvi i serumski kreatininUrea i kreatinin veoma često se upotrebljavaju kao po-kazatelji funkcije bubrega i/ili vaskularne hidracije. Urea je glavni metabolit razgradnje belančevina,filtruje se i reapsorbuje u bubrezima. Koncentracija

uree u plazmi zavisi od unosa belančevina, stanja ka-tabolizma i funkcije bubrega. Budući da njena vred-nost zavisi od veoma mnogo varijabli, ona nije dobromerilo bubrežne funkcije. Dehidracija je najčešćiuzročnik povišenja uree. Kreatinin proizvode mišići konstantnom brzinomna koju katabolizam utiče znatno manje nego na ureu.Filtruju ga glomeruli, ali isto tako izvesnu proporcijusekretuju proksimalni tubuli. Osim toga, klirens kre-atinina pouzdano je merilo stope glomerulske filtra-cije, a merenje samo serumskog kreatinina mnogo je

bolji pokazatelj funkcije bubrega nego što je to urea.

NatrijumU bolesti, natrijum može da bude normalan, povišen(hipernatremija, Na+ > 150 mmol/L) ili snižen (hipo-natremija, Na+ > 130 mmol/L). Takve abnormalno-sti opisaćemo u okviru dehidracije (287. strana).Uzročnike hiponatremije i hipernatremije navodimou tabeli 5.4.

Kalijum

Kalijum je glavni katjon u ćeliji, a relativno mu je malakoncentracija u prostorima izvan ćelije. Artefaktno visoki nivoi serumskog kalijuma mogu da se dogode

Normalan raspon

NatrijumKalijumHloridBikarbonat

KreatininUreaGlikozaAlkalna fosfataza

133–145 mmol/L3,5–4,7 mmol/L96–110 mmol/L20–27 mmol/L

20–80 mol/L3,0–6,0 mmol/LMalo dete, 150–1000 jedinica/LDete, 250–800 jedinica/L

Tabela 5.3 Normalni rasponi osnovnih kliničkih biohemijskih varijabli.




2

kao posledica hemolize crvenih krvnih zrnaca koja jeprouzrokovana predugim čuvanjem krvi u epruvetipre analize. Ako analiza pokaže da je krv hemolizo- vana, nivo serumskog kalijuma biće nepouzdan. Hipokalijemija najčešće nastaje kao posledica ga-stroenteritisa ili stenoze pilorusa (videti dalje u tek-stu). Hiperkalijemija proističe iz insuficijencije bu-brega i povećava se usled metaboličke acidoze. U di-

jabetičkoj ketoacidozi, kalijum u serumu je visokekoncentracije, ali brzo opada pošto se terapijski de-luje na dijabetičku ketoacidozu.

Alkalna fosfatazaAlkalna fosfataza predstavlja grupu enzima koji po-tiču iz kostiju i jetre. Povećanje koncentracije alkalnefofataze rezultat je rastenja kostiju, to je razlog što jeona veća u detinjstvu. Kod novorođenčeta, njen nor-malan opseg može da bude do četiri puta veći negošto je to kod odrasle osobe.

Veoma visoka alkalna fosfataza može da ukaže naoboljenje kostiju (naročito na rahitis) ili, što nije takočesto u detinjstvu, na holestazno oboljenje jetre.

Gasovi u krvi i acido-bazna ravnoteža

Normalne vrednosti acido-bazne ravnoteže i gasovau krvi prikazane su u tabeli 5.5. Poremećaji acido-bazne ravnoteže događaju se kaoposledica respiratornih ili metaboličkih poremećaja.U tabeli 5.6 navedeni su uzročnici acidoze i alkaloze.

pH krviKiselost krvi određuje se prema pH. Normalan ras-pon pH je 7,35–7,42 , više vrednosti ukazuju na al-kalozu, a niže vrednosti na acidozu. Da bi se razlu-čilo da li je acidoza ili alkaloza metabolička ili respi-

ratorna, potrebno je da pogledate vrednosti Pco2 ibikarbonata (tabela 5.5).

PoParcijalni pritisak kiseonika (Po) u arterijskoj krvi po-kazuje da li je dete hipoksično (nizak Po) ili hiperok-sično (visok Pco). Ako je Po nizak, obično je mogu-će da mu se nivo poveća upotrebom maske ili kutijeza glavu i podesi udisanje kiseonika da bi se Po oču- vao u normalnom rasponu (normooksija). Transku-tana kontrola saturacije kiseonika u sadašnje vreme

naširoko se koristi za neprekidnu procenu kiseonika.

PcoVisok parcijalni pritisak ugljen-dioksida (Pco) uka-zuje na nedovoljnu ventilaciju. To može da se dogo-di u komi ili da bude prouzrokovano respiratornimoboljenjem kao što je respiratorni distres sindrom(381. strana). Visok Pco izaziva respiratornu acido-zu (videti tabelu 5.7).

Nizak Pco kod mehanički ventilisanog deteta po-kazuje da je mašina previše podešena u odnosu na

stanje detetovih pluća. Isto se dešava kada se dete hi-perventiliše ili prekomerno „izduvava“ ugljen-dioksid.Nizak Pco izaziva respiratornu alkalozu (tabela 5.7).

Uzročnici

Metabolička acidoza

Metabolička alkalozaRespiratorna acidoza

Respiratorna alkaloza

Težak gastroenteritis

Asfiksija novorođenčetaŠokDijabetička ketoacidozaStenoza pilorusaRespiratorna insuficijencija bilo koguzrokaPrekomerna ventilacijaPrekomerno disanje

Arterijski pHArterijski Pco₂Arterijski Po₂

Arterijski ili venski bikarbonat

7,35–7,424,0–5,5 kPa11–14 kPa (kod novorođenčadi

vrednosti su niže8–10 kPa)

17–27 mmol/L

Uzročnici

Hipernatremija (Na+ >150 mmol/L)

Dehidracija

Prekomeran unosnatrijuma

DijareaNedovoljan unos tečnostiNeodgovarajuća priprema mlečnehrane

Hiponatremija (Na+ < 130 mmol/L)

Gubitak natrijuma

Prekomeran unos vode

Gastroenteritis i nadoknadatečnosti hipotoničkim rastvoromGubitak preko bubrega (insuficijen-cija bubrega)Cistička fibrozaPreterano intravensko davanjetečnosti

Tabela 5.6 Uzročnici acidoze i alkaloze.

Tabela 5.5 Normalni rasponi vrednosti acido-baznog stanja i gaso-va u krvi.

Tabela 5.4 Uzročnici hipernatremije i hiponatremije.




2BikarbonatKoncentracija tog anjona menja se sa promenom acido-baznog stanja. U metaboličkoj acidozi, serumski bikar-bonat je nizak. Primeri situacija kada se to događa jesuasfiksija novorođenčeta i dijabetička ketoacidoza (319.strana). U akutnoj respiratornoj acidozi, bikarbonat u po-

četku može da bude normalan, ali potom raste u po-kušaju da kompenzuje i normalizuje pH. Jedini uzročnik visokog nivoa bikarbonata u pedi-

jatriji je prekomerno povraćanje zbog stenoze pilo-rusa (videti tekst koji sledi i 111. stranu).

Jednostavan pristup tumačenjugasova u krviAko primenite sistematizovan pristup, onda vam nećebiti teško da protumačite gasove u krvi (slika 5.2).

Prvo pogledajte pH i odredite da li je dete u acido-

zi (pH < 7,35) ili u alkalozi (pH > 7,42).• Ako je dete u acidozi, odredite da li je uzročnik res-piratorni ili metabolički. Da biste to učinili, neophod-

no je da pogledate Pco i bikarbonat u serumu. Ako

je Pco visok, to znači da je dete u respiratornom dis-

tresu i da nije sposobno da odgovarajuće izdiše ugljen-dioksid, pa to izaziva respiratornu acidozu. To potvr-dite tako što ćete pogledati bikarbonat u serumu. Ve-rovatno je da će biti visok pošto telo pokušava da

kompenzuje acidozu zadržavanjem bikarbonata. Pco može da bude nizak ako je respiratorno stanje takvoda dete nije sposobno da unese dovoljno kiseonika.

Ako je dete u acidozi, ali je Pco normalan ili ni-

zak, zadržavanje ugljen-dioksida očigledno nijeuzročnik acidoze – stoga pređite na bikarbonat. Onće biti nizak, što pokazuje da je acidoza metabolička.To se događa u gastroenteritisu, dijabetičkoj ketoa-cidozi ili šoku, kada telesna tkiva nagomilavaju kise-linu usled loše perfuzije. Pco

2takođe može da bude

nizak zbog izduvavanja ugljen-dioksida u pokušaju

da se podigne pH.• Ako je dete u alkalozi, uzročnik će ponovo biti res-piratorni ili metabolički. Još jednom pogledajte Pco.Ako je nizak, to znači da se dete hiperventiliše (ili da

je bilo hiperventilisano) i da izdiše previše ugljen--dioksida, što dovodi do porasta pH i izaziva respi-ratornu alkalozu. Možete da nađete nizak nivo bikar-bonata zato što telo pokušava da izvrši metaboličkukompenzaciju.

Ako je Pco normalan ili visok, alkaloza nije res-piratorna i pronaći ćete da je izvor visok bikarbonat

koji izaziva metaboličku alkalozu. Pošto je telo pri-rodni proizvođač kiseline, takva situacija je retka i usuštini jedino se događa u stenozi pilorusa, kada suH+ anjoni izgubljeni povraćanjem.

Primeri patologije

Dehidracija

Postoje tri tipa dehidracije: hipernatremijska, izona-tremijska i hiponatremijska.

Izotonička dehidracija. U tom vidu dehidracije po-djednak je gubitak natrijuma i vode, zbog čega je na-

Metaboličkaacidoza

Metaboličkaalkaloza

Respiratornaacidoza

Respiratornaalkaloza

pH

Po₂Pco₂Bikarbonat

Nizak

NormalanNormalan ili nizak*Nizak

Visok

NormalanNormalan ili visok*Visok

Nizak

Normalan ili nizakVisokNormalan ili visok*

Visok

Normalan ili visokNizakNormalan ili nizak

Tabela 5.7 Promene vrednosti aci-do-baznog stanja i gasova u krvizavisno od tipa alkaloze ili acidoze.

*Moguće nizak u kompenzovanom stanju

Procena pH krvi

Procena bikarbonata u serumu

Povećan(Alkalozni)

Normalanili nizak*

Visok NizakNormalanili visok*

Smanjen(Acidozni)

Metaboličkaalkaloza

Respiratornaalkaloza

Dete će imatinizak Pco₂

Respiratornaacidoza

Dete će imativisok Pco₂

Metaboličkaacidoza

Slika 5.2 Dijagram toka kao vodič za tumačenje rezultata gasova ukrvi.




2

trijum u serumu normalan. To je najčešći tip. Telesniznaci koji se manifestuju kod dece srazmerni su ste-penu gubitka tečnosti.

Hiponatremijska dehidracija. U tom tipu dehidra-cije natrijum u serumu je manji od 130 mmol/L. To je posledica gubitka Na+ zbog prekomernog gubitkatečnosti. Uzročnik je obično zamena izgubljene teč-nosti hipotoničkim rastvorima kao što su voda iligazirani napici. Dete je letargično, a njegova koža jesuva i nerastegljiva.

Hipernatremijska dehidracija. U tom tipu dehidra-cije serumski Na+ je iznad 150 mmol/L. Ona možeda bude prouzrokovana teškim i akutnim gubitkom

vode, ali se češće događa kada roditelj daje previšekoncentrovano prilagođeno mleko zbog neispravnogodmeravanja doze mleka u prahu. Metabolička aci-doza je često obeležje tog stanja. Karakteristično jeda dete izgleda vrlo gladno i ima manje kliničke zna-ke dehidracije. Pipanjem se konstatuje da mu je kožatestasta.

Dijabetička ketoacidoza (319. strana)

Glavne metaboličke i elektrolitne abnormalnosti u

dijabetičkoj ketoacidozi javljaju se kao rezultat hiper-glikemije i ketoacidoze. pH krvi pada usled nagomi-lavanja ketonskih kiselina. Posledica metaboličkeacidoze je da dete pokušava da kompenzuje hiper-

ventilacijom (Kusmaulovo disanje, 253. strana), štosmanjuje Pco

2. Visok krvni šećer prouzrokuje osmot-

sku diurezu, a to dovodi do progresivne dehidracijeuz povećanje nivoa kreatinina/uree. S obzirom na to,glavne biohemijske abnormalnosti mogu da se ukrat-ko izlože kao:

• pH nizak

• Pco2 nizak • bikarbonat nizak • natrijum normalan• kalijum visok • kreatinin/urea visok • glikoza visoka.

Stenoza pilorusa (111. strana)

U tom stanju, povraćanje izaziva prekomeran gubitak

jona vodonika i hlora uz povećanje alkaloze. Zbogprepreke između želuca i dvanaestopalačnog creva,mali je gubitak natrijuma i kalijuma povraćanjem.

Bikarbonat je povišen, a kalijum se gubi preko bu-brega u zamenu za čuvanje jona vodonika. Abnor-malnosti koje se vide u stenozi pilorusa su:

• pH visok • bikarbonat nizak • hlorid nizak • kalijum nizak • natrijum normalan ili nizak • kreatinin/urea normalan ili visok

Cerebrospinalna tečnost

Meningitis može da se dijagnostikuje isključivo ispi-

tivanjem cerebrospinalne tečnosti (CST) koja se do-bija lumbalnom punkcijom. Lumbalna punkcija netreba da se izvodi ako postoje znaci povišenog intra-kranijalnog pritiska jer se može dogoditi hernijacija(83. strana).• Pritisak CST može da se izmeri po pojavljivanjuprve kapi CST. To se najlakše radi tako što se kalibri-sana plastična cev poveže sa iglom i sačeka da se nivotečnosti stabilizuje. Dete mora da bude mirno dok semeri pritisak zato što plakanje izaziva arteficijelno vi-sok pritisak. Normalan pritisak CST je < 5 cm HO.

• Boja CST treba da se opiše. Normalna je potpunobistra, a zamućenje ukazuje na infekciju. Krvlju obojena CST može da se javi kao posledica intrakranijalnog krvarenja ili kao rezultat traumatskog uboda.Traumatski ubod događa se ako se pri prolaženjukroz subarahnoidni prostor iglom probije krvni sud.Može se napraviti razlika između intrakranijalnogkrvarenja i traumatskog uboda tako što krvlju obojena tečnost kaplje u tri uzastopne epruvete. Ako jeobojenost krvlju manja u epruvetama koje slede jed-na za drugom, radi se o traumatskom ubodu, me-

đutim, ako obojenost krvlju ostaje jednoobrazna usve tri epruvete zaredom, to je najverovatnije zbogintrakranijalne hemoragije. Zbog ranijeg krvarenjastara krv daje žut, „ksantohroman“ izgled CST.• Mikroskopski pregled. Ne treba da se vide nikakvećelije, a više od pet belih krvnih zrnaca kada ubodomnije izazvano krvarenje, ukazuje na meningitis. Ubakterijskom meningitisu se javlja veliki broj poli-morfonukleara, a u virusnom meningitisu je smanjenbroj limfocita. Mikroorganizmi mogu da se vide bojenjem po Gramu.

• Biohemijski pregled. Krvni šećer treba da se uzmeu isto vreme kada se vrši lumbalna punkcija da bi seuporedile koncentracije glikoze u plazmi i u CST




2

(normalan odnos je 2–3 : 1). Biohemijski rezultati

dobijeni iz CST koja je kontaminisana krvlju pre suodraz koncentracija u serumu nego u CST i zato nisupouzdani.• Mikrobiološka kultura.• PCR. Ako se uzima u obzir meningokokna ili her-pesna infekcija, uzorak može da se pošalje kako bi seizvela reakcija lančane polimerizacije (polymerasechain reaction – PCR).Normalan nalaz CST i abnormalnosti koje se prona-laze kao posledica virusnog ili bakterijskog menin-gitisa prikazani su u tabeli 5.8.

Analiza mokraće

Važno je da ispitate mokraću. Iizvršite analizu mokra-će upotrebom raspoloživih komercijalnih kontrolnihtraka (dipsticks) i protumačite laboratorijske rezultate.Sveža mokraća treba da se sakuplja u sterilnoj posudi,a uzorak da bude iz srednjeg mlaza. Kod beba možeda se koristi kesa za mokraću koja se namešta prekogenitalija, ili sterilne pamučne loptice koje se postav-

ljaju u čiste pelene, ali treba voditi računa da ne dođedo kontaminacije. Ako je dete bolesno i ne može dastvara mokraću, uzorak može da se dobije suprapubič-nom aspiracijom ili kateterizacijom.

Opservacija

Pogledajte uzorak u čistoj tubi za ispitivanje ili u ekvi- valentnoj posudi i prokomentarišite njegovu boju imiris. Posebno zabeležite sledeće:• Bistrinu. Da li je mokraća zamućena? (ukazuje na

infekciju).• Boju. Crvena ili smeđa mokraća nagoveštava pri-sustvo krvi. Crvena ili bledocrvena boja ukazuju da

je krvarenje iz donjeg urinarnog trakta. Mokraća boje

kola-napitaka nagoveštava da krv potiče iz bubrega.• Miris.Vonj acetona ukazuje na prisustvo ketonskihtela.

Ispitivanje kontrolnim trakama

Kontrolne trake sadrže određeni broj reagensnih blo-kova, a svaki je površine od oko 5 mm2. Zavisno odtipa trake, na njoj može da bude do 10 reagensnihkvadrata. Svi testovi su u najboljem slučaju semikvan-titativni, ali ako se traže kvantitativni podaci, mokra-

ća treba da se pošalje u laboratoriju radi analize.Način upotrebe kontrolnih traka ilustrovan je naslici 5.3.1. Zaronite svu kontrolnu površinu (sve reagensnekvadrate) u mokraću i odmah izvadite papirnutraku.2. Otresite višak mokraće sa trake.3. Držite traku u vodoravnom položaju i poredite po-

vršine koje se stavljaju na probu sa bojama koje suodštampane na etiketi zalepljenoj preko kutije za dip-stik. Za mnoge reagensne površine neophodno je da

se rezultat čita u tačno određeno vreme posle pota-panja u mokraću. Podatak o tome naveden je na na-lepnici sa bojama. To je ukratko izloženo u tabeli 5.9.Promene boja koje se dogode posle dva minuta nisupouzdane i treba ih zanemariti.

1. 1

( 2 0 )

2. 2

( 4 0 )

4. 4

( 8 0 )

1 3. 3

( 2 4 0 )

2 2. 2

( 4 0 0 )

4 4. 4

( 8 0 0 )

1 3. 3

( 2 4 0 )

2 2. 2

( 4 0 0 )

4 4. 4

( 8 0 0 )

6. 7

( 1 2 0 )

1 0. 0

( 1 8 0 )

1 3. 3

( 2 4 0 )

Slika 5.3 Upotreba kontrolnih traka za analizu mokraće.

Normalno Bakterijski meningitis Virusni meningitis

Izgled

Bojenje po GramuBela krvna zrnca

BelančevineGlikozaMikrobiološka kultura

Bistar

Nema mikroorganizama< 5/mm3

0,15–0,4 g/L< 50 % krvnog šećeraNema rastenja

Mutan

Identifikuju se mikroorganizmi+++ Polimorfonukleari (moguće je dau ranim stadijumima nema ćelija)VisokeNiskaSigurno rastenje (osim ako je bilodelimičnog lečenja)

Bistar

Nema mikroorganizama+ Limfociti (moguće je da uranim stadijumima nema ćelija)NormalneNormalnaNema rastenja

Tabela 5.8 Tumačenje analize CST.




2

Analiza mokraće i mikrobiološka kultura

Jedini načini da se dijagnostikuje infekcija urinarnogtrakta jesu mikroskopski pregled mokraće i urino-kultura. Nezagađeno rastenje od >105 jedinica for-miranih kolonija samo jednog mikroorganizma po-kazuje da se radi o infekciji urinarnog trakta. Tamoće se nalaziti > 50 belih krvnih zrnaca. Kontamina-cija je čest problem, izuzev kada je uzorak dobijenkateterizacijom ili suprapubičnom aspiracijom. Nakontaminaciju treba da posumnjate ako je nabujalo

više od jednog tipa mikroorganizama i ako su pro-nađene bakterije, a mikroskopija otkriva da to nijepraćeno velikim brojem belih krvnih zrnaca. Labo-ratorija će omogućiti da se sazna osetljivost mikro-organizma na izvestan broj antibiotika.

Ako se kontrolnim štapićima otkrije signifikantnahematurija ili proteinurija (više od +), uzorak trebada se pošalje u laboratoriju na mikroskopski pre-gled.

Primeri patologije

Hematurija

Hematurija može da nastane kao posledica infekcijeurinarnog trakta, akutnog glomerulonefritisa, kame-na, tumora ili kongenitalne malformacije. O dijagno-stikovanju uzročnika hematurije podrobno objašnje-nje je na 155. strani.

Proteinurija

Proteinurija je važan znak oboljenja bubrega. Stan-dardni način kvantifikovanja je putem analize mo-kraće sakupljene u toku 24 časa. U pedijatriji, važanuzročnik jeste nefrotički sindrom, kada se kod dete-ta javlja generalizovani otok (videti 198. stranu).

Infekcije urinarnog trakta

Tipičan primer nalaza u mokraći je sledeći:Kontrolne trake Pozitivnost na krv, belančevine i

nitrite.Analiza mokraće Bela krvna zrnca > 50 × 10 Crvena krvna zrnca 1-10 × 10Mikrobiološka > 10 cfu*/mL koliformnih vrstakultura mokraće Osetljivost na trimetoprim Osetljivost na nitrofuration Osetljivost na cefradin

Čitanje rendgenskog snimkagrudnog koša

Kod većine dece koja sarađuju, posteriorno-anteri-orni (PA) snimak pravi se pri inspiraciji. To znači dadete stoji sa grudnim košem prislonjenim uz tablu zarendgensko snimanje, X-zrak se upućuje s leđa krozgrudni koš do table. Kod bolesne dece i novorođen-

Supstance u mokraći Vreme za čitanjereagensnog bloka

Komentar

pHBelančevine

Glikoza

BilirubinKetoni

Krv

Nitriti

Nije presudno važnoNije presudno važno

30 s

30 s40 s

60 s

60 s

pH se dovodi u vezu sa bojom na etiketi kojoj najbolje odgovara.Veoma je senzitivna analiza, a trag ili jedan + obično nisu značajni.Ako postoji signifikantna proteinurija, mokraću sakupljenu za 24 časa pošaljiteu laboratoriju radi analize. Test je specifičan za glikozu, ali ne i za druge supstance.Glikozurija ukazuje na dijabetes melitus.Bilo koji bilirubin u mokraći mora da bude dalje ispitan.Reagensni blok jedino reaguje na acetoacetnu kiselinu koja se stvara prigladovanju i uvek postoji u DKA. To je vrlo osetljiv test i može da bude pozitivan i kada je mokraća bistra.Ako postoji hematurija, potrebno je da se izvrši kvantifikacija mikroskopskimpregledom mokraće (kako se dijagnostikuje hematurija pogledajte na 145.

strani).

Pozitivan rezultat ukazuje na bakterijsku infekciju.

Tabela 5.9 Podešavanje vremena i tumačenje analize mokraće pomoću kontrolnih traka.

DKA – dijabetička ketoacidoza

* colony forming unit – jedinica formiranih kolonija




2

čadi, obično se pravi anteriorno-posteriorni (AP) sni-mak, pri čemu beba leži na tabli u supinaciji, a X-zrakdolazi odozgo. Ako je rendgenski snimak AP, to tre-ba da bude napisano na filmu. Podrazumeva se da

snimak bude PA, sem ako nije drugačije rečeno.Za kompletan radiološki pregled grudnog koša po-treban je bočni rendgenski snimak (videti dalje u tek-stu). Normalan izgled i anatomski orijentiri prikaza-ni su na slici 5.4, a abnormalni nalazi na slikama 5.5i 5.6. Bitno je da se čitanju rendgenskog snimka pristu-pi na sistematizovan način (videti odeljak 5.1). Od vas se ne očekuje da obavezno postavite tačnu dija-gnozu, ali se očekuje da jasno opišete svoj nalaz. Pre-poručuje se pristup koji sledi.•

Identifikacija. Proverite ime pacijenta na rendgen-skom snimku, datum kada je snimak načinjen i ori- jentaciju (desno-levo).•Kvalitet snimka. Proverite da važni anatomski ori-

jentiri nisu izostavljeni, uključujući kostofreničkeuglove, rebra i meka tkiva u korenu vrata. Prokomen-tarišite pridružene linije, endotrahealnu tubu, odvo-de i tako dalje.• Vidite prodornost, da li je ekspozicija dobra , nedo-

voljna ili prekomerna. Zbog nedovoljne ekspozicijefilm će izgledati belji, sa manje kontrasta, dok će zbog

prekomerne ekspozicije film biti crnji, sa jasnim ko-stima, ali malom razlikom između srca i plućnih po-lja. Prodornost je idealna ako kičmeni pršljenovimogu da se vide upravo kroz senku srca.• Proverite položaj. Da li pacijent stoji ispravno u od-nosu na ravan X-zraka. To možete da vidite tako štoćete proveriti da li su simetrična tela kičmenih pršlje-nova i poprečni nastavci. Ključne kosti i rebra takođetreba da budu simetrični. Ako je bilo rotacije, ključne

Slika 5.4 (a) Normalan rendgenski PA snimak grudnog koša. Grud-na žlezda (timus) vidi se kao senka u obliku razapetog jedra (pokazuje je strelica), (b) anatomski orijentiri rendgenskog PA snimka grudnogkoša, (c) anatomski orijentiri bočnog rendgenskog snimka grudnogkoša.

Tela kičmenih pršljenova

Aorta

Dušnik

Grudna kost

Senka srca

Prečaga(c)

Lukaorte

Krvni

sudovihilusa

Senkalevekomore

Ključna kost

Vodoravnapukotina

Senkadesnepretkomore

Prečaga

Dušnik

(b)

(a)

Odeljak 5.1

Čitanje rendgenskog snimka

identifikujte snimak po imenu pacijenta, datumu i•

stranama.Prokomentarišite kvalitet snimka (prodornost i rotaciju).•

Pregledajte koštane orijentire i izbrojte rebra.•

Pregledajte dijafragmu.•

Pregledajte granice srca. Prokomentarišite kardiomegaliju•

i bilo koji nedostatak jasne konture srca.Pregledajte plućna polja. Prokomentarišite simetričnost,•

jasnoću i bilo kakvu neprozirnost. Prokomentarišite regione

hilusa.Pregledajte bočni snimak.•




2

kosti izgledaju asimetrično. Zbog rotacije nije pouz-dano procenjivanje veličine srca ili plućnih polja.• Koštane strukture. Pogledajte rebra, ključne kostii tela kičmenih pršljenova i prokomentarišite svaku

asimetriju ili kongenitalnu abnormalnost. Prebrojterebra na obe strane (treba da bude vidljivo 12 pari).Manji broj rebara može da bude posledica kardioto-

rakalnog hirurškog zahvata ili pak da predstavljakongenitalnu abnormalnost.• Dijafragme. Obe dijafragme treba da budu jasne.Desna prečaga je normalno viša od leve zbog polo-žaja jetre. Pregledajte kostofreničke uglove koji trebada budu slobodni i da se oštro ocrtavaju. Ako to nijeslučaj, uzrok je mali pleuralni izliv. Proverite da li

postoji vazduh ispod dijafragme jer je to uvek abnor-malno.• Kontura srca. Izmerite konturu srca na njenom naj-širem mestu i uporedite ja sa najširim prečnikom re-bara da biste utvrdili da li postoji akromegalija. Kodmale dece, normalan razmer prečnika srca i najširegprečnika zida grudnog koša iznosi 0,6, dok je kododraslije dece normalan razmer do 0,5. Prokomen-tarišite jasnoću obrisa srca. Ako je desna granica srcanejasna, to ukazuje na kolaps/konsolidaciju desnogsrednjeg režnja pluća (slike 5.5 i 5.6b).

• Plućna polja. Plućna polja treba da budu simetrič-na i jednoobrazno radiološki osvetljena. Jedini bele-zi unutar plućnih polja treba da budu plućni krvnisudovi. Prokomentarišite senke u hilusima. Potrebno je znatno iskustvo da bi se donela odluka da li je za-senčenje hilusa prekomerno, ili je to normalan rend-genski snimak grudnog koša. Na PA snimku identi-fikujte horizontalnu fisuru (slika 5.4b).• Bočni rendgenski snimak grudnog koša. Bočni sni-mak treba da se računa kao deo potpune radiološkeprocene grudnog koša. Pošto je za tumačenje bočnog

rendgenskog snimka grudnog koša potrebno izvesnoiskustvo, studenti treba samo da prepoznaju raznenormalne orijentire (slika 5.4c).

(a) (b)

(c) (d)

Slika 5.5 Rendgenski snimak pluća. (a) Pa snimak pokazuje kolaps desnog srednjeg režnja i nejasne konture desne ivice srca, (b) kolaps de-snog srednjeg režnja vidi se kao senka klinastog oblika na bočnom snimku.

Slika 5.6 Neke abnormalne karakteristike koje se često vide na rend-genskom snimku pluća. Strelica prikazuje moguću devijaciju senkesrca koja se događa pre pri kolapsu nego pri konsolidaciji. (a) Kolapsdesnog gornjeg režnja, (b) kolaps desnog srednjeg režnja i gubitakdesnog obrisa srca, (c) kolaps levog donjeg režnja, (d) kolaps desnogdonjeg režnja i gubitak desne dijafragmalne senke.




2

Primeri patologije (slike 5.5 i 5.6)

Kolaps i konsolidacija

Kolaps i/ili konsolidacija plućnog režnja obično može

da se vidi kao fokusna neprovidnost na PA snimku(slike 5.5a i 5.6). Bočni rendgenski snimak grudnogkoša neophodan je da bi se precizno odredilo o kojimse plućnim poljima radi. Često mesto je desni srednjirežanj, što dovodi do gubitka jasne konture desnegranice srca. To se takođe vidi kao senka klinastogoblika na bočnom snimku. Kolaps desnog donjeg re-žnja uzrokuje da se izgubi senka desne dijafragme. Ako postoji devijacija senke sredogruđa sa nepro-

vidnošću plućnih polja, to pre ukazuje da se radi okolapsu nego o konsolidaciji.

Pleuralni izliv

Zbog malih pleuralnih izliva, kostofrenički uglovipostaju tupi, veliki izlivi prouzrokuju prostranu ra-diološku neprovidnost u zahvaćenom plućnom polju,a medijastinalna senka često je potisnuta na suprot-nu stranu.

Test znojenja

Test znojenja je potvrdno ispitivanje za dijagnozu ci-stičke fibroze (338. strana). Izvodi se tako što se malideo ruke podstiče na znojenje jontoforezom pilokar-pina (slika 5.7).

Sakupljanje znojaDve jastučaste elektrode se postavljaju sa obe stranedetetove podlaktice. Jastuče je natopljeno pilokarpi-nom koji podstiče lokalno znojenje. Pilokarpin se

jontoforezom unosi u kožu zahvaljujući prolaženjuslabe električne struje od jedne elektrode ka drugoj.Kada se to jednom izvede, elektrode se uklanjaju, aznoj se sakuplja tako što se preko kože u koju je pro-dro pilokarpin postavlja čist filtar-papir u obliku kva-drata čija je težina prethodno izmerena. Zatim filtar--papir treba da se priljubi za kožu plastičnom pre-krivkom da bi se sprečilo isparavanje znoja, a potomda se čitavo područje bandažira krep-zavojem na pe-riod od 20 minuta u toku kojeg se sakuplja znoj. Fil-tar-papir se pažljivo skida. U toku celokupnog po-

stupka moraju da se nose čiste plastične rukavice dabi se izbegla kontaminacija filtar-papira znojem sa-mog ispitivača. Filtar-papir se šalje laboratoriji u her-metički zatvorenoj plastičnoj kesi da bi se onemogu-ćilo isparavanje znoja. U laboratoriji, filtar-papir seponovo meri i određuje se koncentracija natrijuma ihlorida.

Analiza znojaPošto pristigne u laboratoriju, ponovo se meri težinafiltar-papira. Razlika između njegove težine pre te-

stiranja i konačne težine predstavlja količinu saku-pljenog znoja. Da bi test bio punovažan, mora dabude sakupljeno najmanje 100 mg znoja. Ako je ra-zlika u težini manja od toga, test nije važeći i trebada se ponovi.

Određivanje koncentracija natrijuma i hlorida uznoju neophodno je radi isključenja ili potvrđivanjacističke fibroze.

Dijagnostički kriterijumi za cističku fibrozu

• > 100 mg znoja• Natrijum u znoju > 60 mmol/L• Hlorid u znoju > 70 mmol/L

U cističkoj fibrozi, hlorid u znoju obično je viši negošto je vrednost natrijuma u znoju. Kod zdravih ispi-tanika, hlorida je obično manje od natrijuma.

Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pogledate tekst na 422. strani.

Slika 5.7 Izvođenje testa znojenja. Pilokarpin se unosi u kožu nisko-voltažnom električnom strujom. Znoj se sakuplja filtar-papirom, aanalizuju se koncentracije natrijuma i hlorida.



Pristup zasnovan na dokazima Poglavlje 6 65

2

6Medicina zasnovana na dokazima jeste savesno, izričito i razumno korišćenje najboljihsadašnjih dokaza radi donošenja odluke o zdravstvenoj zaštiti pojedinačnog pacijenta. Dejv Saket (1996)

Pristupa zasnovanna dokazima

Pridržavanjepristupa

zasnovanogna dokazima

Korišćenje smernica

zasnovanih

na dokazima

Pristup zasnovan

na dokazima

Razvijanje smernicazasnovanih na dokazima

Morate

da znate

pet koraka koji čine medicinsku■praksu zasnovanu na dokazimakako se sastavljaju smernice koje■

su zasnovane na dokazima.

biti sposobni da

protumačite šta znače nivoi■dokaza i stepeni preporuka

da razumete

da je praksa zasnovana na■dokazima usredsređena napojedinačnog pacijenta

po čemu se smernice zasnovane■ na dokazima razlikuju od kliničkihprotokolada praksa zasnovana na dokazima■nije „kuvar“ medicine.

Kako da se snađete

65




2

Šta je praksa zasnovanana dokazima?

Medicinska praksa se tokom vremena iznedrila natemelju iskustva i anegdota i prenošenjem znanjausmenom i pisanom rečju. Danas se svet promenio,poslednjih decenija desila se eksplozija informacijau svim oblastima.

Devedesetih godina dvadesetog veka, grupa lekara je potvrdila da informacije mogu da se obuzdaju nanov način, verujući da svaki lekar treba da bude ka-dar da pacijentu obezbedi savremenu zdravstvenuzaštitu korišćenjem najboljih rasploživih dokaza kadadonosi odluku. Oni su skovali frazu medicina zasno-

vana na dokazima i razvili pristup koji od lekarā za-hteva da preispitaju svoj rad, poboljšaju ga iznalaže-njem kvalitetnih dokaza i primene ih u vođenju bri-ge o zdravstvenoj zaštiti pacijenata, vodeći pri tomračuna o mišljenju pojedinačnog pacijenta i o tomečemu on daje prednost (odeljak 6.1). Bitan aspekt togpristupa bio je razvoj Biblioteke Kokrejn (Cochrane),koja objavljuje sistematizovane preglede istraživanjaiz oblasti zdravstvene zaštite.

Pristup zasnovan na dokazima (slika 6.1) obuhva-ta pet koraka:

1. Postavljanje pitanja. Preispitajte svoje delovanje(savete, lečenje ili testiranja) formulišući jasna pitanjada biste mogli da potražite odgovore.2. Pribavite dokaze. Tragajte za dokazima da bistepronašli odgovore na svoja pitanja.3. Ocenite dokaze. Kritikujte dokaze da biste bili si-gurni da su dovoljno kvalitetni i da su relevantni zastaranje o vašem pacijentu.

4. Primenite rezultate. Primenite dokaze kod vašegpacijenta uzimajući u obzir šta on ceni i čemu dajeprednost.5. Procenite svoje postignuće. Kao poslednji korak,procenite šta ste uradili, pa ćete iz toga steći nauk.

Originalni pobornici prakse zasnovane na doka-zima zamislili su da je obaveza svakog lekara da ne-prekidno sledi te korake nastojeći da izradi najboljuzdravstvenu zaštitu za svakog svog pacijenta ponao-sob. To je i dalje suština sprovođenja u delo medicine

zasnovane na dokazima, ali je danas načinjen i korakdalje. Koncepata takve medicine dohvatili su se no-sioci zdravstvene zaštite zbog odluka o obezbeđiva-nju staranja za čitave populacije, kada troškovi po-staju glavno pitanje i zbog nedostatka dokaza da seneka lečenja odbace.

Zašto nam je potrebna praksazasnovana na dokazima?Praksa zasnovana na dokazima važna je zbog brojnih

razloga. Ona jasno daje smisao nastojanju da se pacijentima obezbedi najdelotvornije, moderno zbrinjavanje. Pošto je potrebno vreme da nova saznanja dos-peju u udžbenike i budući da lekari (naročito kadapostanu pretpostavljeni) mogu da se opiru promena-ma, pristup koji zahteva neprestano traganje za doka-zima bitan je zato što će unaprediti zdravstvenu zašti-tu pacijenta. Od podjednake važnosti je i potreba dase spreči izlaganje pacijenata štetnim ili nepotrebnimlekovima i ispitivanjima. Istorija bolesti obezbeđujeniz lekcija koje su već naučene, a svako pokolenje gle-

da sa izvesnom nevericom na raniji način rada. Nekiprimeri lečenja i postupaka koji su bili nedelotvorniili štetni u relativno skorašnjoj pedijatrijskoj zdrav-

Preispitajte svoj rad

Tražite dokaze

Ocenite ih

Napravite analizu idonesite svoj sud

Šta pacijent ceni ičemu daje prednost

Donošenje odluke

Donesite svoj sud Procena

Slika 6.1 Postupci u sprovođenju u delo zdravstvene zaštite zasno-vane na dokazima. Za prva tri koraka potrebno je da napravite anali-zu i donesete svoj sud pre nego što se sa pacijentom dogovorite otome šta treba da se učini. Da bi se odluka donela, mora se uzeti uobzir šta pacijent ceni i čemu daje prednost. Poslednji korak je da seproceni postupak da bi se iz njega izvukla pouka.

Odeljak 6.1

Pet povezanih ideja o medicini zasnovanojna dokazima

Klinička odluka treba da bude bazirana na najboljim1.rasploživim dokazima, a ne na navici, dogmi ili običaju.Potreba da se traže dokazi treba da proistekne zbog2.određenog problema.Za utvrđivanje najboljih dokaza potrebno je razumevanje3.metoda istraživanja, kliničko iskustvo i znanje.Pronalaženje dokaza i njihovo ocenjivanje jedino je vredno4.ako se pretvori u delovanje koje će doneti koristipacijentu.

Profesionalci u zdravstvenoj zaštiti treba neprekidno da5.procenjuju svoj rad.




2

stvenoj zaštiti navedeni su u odeljku 6.2. Nezavisno ododmeravanja koristi i štete, pristup zasnovan na do-kazima takođe nas podstiče da razmotrimo troškovei gledišta pacijenata, šta cene i čemu daju prednostkada se radi o njihovoj zdravstvenoj zaštiti.

Razvoj smernica zasnovanihna dokazima

Medicina zasnovana na dokazima originalno je bilashvaćena kao način da svaki lekar obezbedi dobru

zdravstvenu zaštitu za svakog pojedinačnog pacijen-ta, ali je za takav postupak neizbežno potrebno vre-me, čak i kada su elektronske baze podataka lakodostupne. Važan napredak bio je razvoj smernica za-snovanih na dokazima. One su pokrenute da bi bile

„sistematizovano razvijane tvrdnje radi pomoći leka-ru i pacijentu da donesu odluku o odgovarajućojzdravstvenoj zaštiti u specifičnim kliničkim okolnosti-ma. Njihova svrha je da se naprave eksplicitne prepo-ruke sa krajnjom namerom da se utiče na lekara štaće da uradi“ (AGREE Collaboration – Appraisal of

Guidelines for Research and Evaluation, Ocena smer-nica za istraživanje i procenjivanje). Biće prilike da se kao student medicine i mlad lekarsusretnete sa principima zasnovanim na dokazima.Naići ćete na smernice koje ste već upoznali na ode-ljenjima i u drugim kliničkim situacijama. Veoma je važno da razumete šta sadrže i da znate da ih protu-mačite.

Smernice treba da budu rezultat timskog naporaradne grupe sačinjene od svih profesija koje su obu-hvaćene kliničkom situacijom (uključujući pacijen-

te!). Cilj je da se govori o svim stranama problema,od dijagnoze do lečenja i prognoze. Preporuke se prave kada se razmotre i ocene svi dokazi. Zatim se

smernice sprovode u delo i procenjuje se postupakda bi se osiguralo da se postignuto što više koristi.

U prethodnom tekstu odražava se sledećih pet ko-raka:

• Postavljaju se pitanja o svim aspektima teme.• Traže se svi relevantni dokazi kako bi se odgovori-lo na pitanja.• Grupa kritički ocenjuje dokaze.• Preporuke se prave na osnovu dokaza.• Smernice se sprovode u delo i procenjuju.

1. korak: Postavljanje usredsređenihkliničkih pitanja na koja moguda se daju odgovori

Grupa za razvoj smernica postavlja ključna pitanjana koja je potrebno da se odgovori pre nego što sesastave bilo kakve preporuke. Ta pitanja se uopšteuzevši odnose na:a. Lečenje. Koja lečenja su delotvorna?b. Štetu. Koja štetna ili neželjena dejstva mogu daproisteknu iz lečenja?c. Dijagnozu. Kako treba da se dijagnostikuje stanjei koja ispitivanja su vredna utrošenog vremena?d. Prognozu. Kakva je prognoza po pacijente?

Pitanja moraju da budu formulisana na usredsre-đen i strukturisan način, sa namerom da se obavitemeljno i delotvorno traženje dokaza. Strukturaobično iziskuje definisanje grupe pacijenata koja jepobudila interesovanje, određivanje lečenja ili izla-ganja i rezultata za koje je grupa zainteresovana. Po-nekad se ta pitanja nazivaju PICO pitanja (Populati-on – populacija, Intervention – intervencija, Com-parison – poređenje, Outcomes – ishod). Primerilečenja, dijagnoza, štete i prognoze navedeni su u ta-beli 6.1.

2. korak: Traženje dokaza

Ako su pitanja bila dobro osmišljena, traganje za do-kazima može da bude sasvim pravolinijsko. Cilj je dase pronađu svi relevantni dokazi. Polazna tačka je pre-traživanje odgovarajućih elektronskih baza podataka.Ako su pitanja bila dobro formulisana, unošenjeključnih reči biće jednostavno. Za čisto medicinsketeme, pogodno bi moglo da bude da se pretražujeMedlajn (Medline), Embejz (Embase) i Biblioteka

Kokrejn, ali za šire teme (na primer, problemi sa po-našanjem) može da bude potrebno da se pretražujui psihološke ili obrazovne baze podataka.

Odeljak 6.1

Primeri u pedijatriji kada je zdravstvenazaštita dokazano bila štetna ili nedelotvorna

Spavanje beba u pronaciji Sindrom iznenadne•

smrti malog detetaAspirin kao antipiretik Rajov sindrom•

Talidomid za trudnice Kongenitalne anomalije•

Visok nivo oksigenacije•

novorođenčeta RetinopatijaPrestanak dojenja zbog gastroenteritisa•

Davanje tečnosti• i.v. zbog umerene dehidracije




2

Cilj je da svako odgovarajuće istraživanje budeidentifikovano, bilo da je objavljeno ili nije. To seodnosi i na istraživanja koja su objavljena na drugim

jezicima i stupanje u vezu sa istraživačima da bi sesaznalo da li postoje neobjavljeni podaci. Takođemože da se koristi ručno pretraživanje ključnih ča-sopisa (pregledanje sadržaja). Razlog za tako težak

rad na sakupljanju svih istraživanja je u tome što akose neko osloni samo na istraživanja koja su objavlje-na u najpoznatijim časopisima na engleskom jeziku,postoji opasnost da se stvori pristrasna slika. Vero-

vatnije je da će ti časopisi objaviti istraživanja kojaprikazuju statistički značajne rezultate, pošto se zanjih smatra da su suštinski zanimljiviji. Istraživanjekoje pokazuje da nema razlike između terapija ili te-stova može da se pošalje u časopis koji se manje čita,ili čak da se nikada ne napiše. Ipak, takav rad možeda bude od podjednake važnosti.

3. korak: Ocenjivanje literature

Kada sakupi dokaze, grupa za razvoj smernica trebada oceni sve dokaze koje je pronašla. Da bi to uradi-la, ona mora da proveri da li istraživanja do kojih jedošla:• govore o pitanjima za koja je direktno zainteresovana• koriste ispravnu metodologiju• imaju promišljene rezultate koji su relevantni za

njena pitanja. Na pitanja o dijagnozi, lečenju, šteti i prognozi od-govore treba da daju različiti tipovi istraživanja. Na

tabeli 6.1 pokazano je koji je tip istraživanja potrebanza svako od pitanja. Na pitanja o lečenju, odgovordaje nasumična kontrolisana proba, o dijagnozi,istraživanje preseka koje poredi test koji je u pitanjusa „zlatnim standardom“, o prognozi, istraživanje ko-horte, a o šteti, istraživanje slučaj-kontrola ili istraži- vanje kohorte.

Kritička ocena istraživanja fundamentalni je deostvaranja smernica zasnovanih na dokazima. Svakičlan grupe za razvoj smernica ocenjuje svaku studiju,pažljivo razmatrajući metodologiju. U tabeli 6.2ukratko su izložene najbitnije karakteristike za koji-ma treba tragati u svakom tipu istraživanja. Te gru-pe ponekad koriste liste provere da bi to obavile idolaze do broja poena za svaki od radova. Zatim po-rede svoja pojedinačna gledišta sa tim skorovima.Kada se dese neslaganja povodom nekog istraživanja,grupa raspravlja o temi debate sve dok se ne dođe do

opšte saglasnosti o kvalitetu i značajnosti dokaza.Grupa zatim ocenjuje istraživanja do kojih je doš-la ocenama za kvalitet (tabela 6.3). Dokaz vrhunskogkvaliteta ocenjuje se nivoom 1, a nižeg kvaliteta nivoima 2 ili 3. Ako nije pronađen nikakav dokaz, gru-pa može da pribegne mišljenju eksperta, što se gra-dira kao nivo 4. Zadatak se znatno lakše obavlja ako je o nekom pitanju napravljen sistematizovan pregled.Taj pregled potvrđuje da su dokazi o toj temi siste-matizovano traženi, ocenjeni i kombinovani. Onmože da pokrije svaki tip istraživanja, mada pregledi

koji su objavljeni u Biblioteci Kokrejn imaju veze salečenjem ili intervencijom, ali ne i sa dijagnozom iliprognozom.

Pitanja o: Populacija Intervencija ili izlaganje IshodNajbolji plan istraživanja dabi se dao odgovor na pitanje

Lečenju

Dijagnozi

Prognozi

Šteti

Bebe sagastroenteritisom

Predškolska deca sahroničnom dijarejom

Odojčad

Deca sa akutnimgastroenteritisom

Koliko je delotvorna oralnarehidracija kada se uporedi satečnostima datim i.v.

Koliko su dobra celijačnaantitela kada se uporede sabiopsijom jejunuma

Kada se razvilahipernatremijska dehidracija

Lečenje i.v. tečnostima

Ponovo uspostavljanjebebine hidracije

Utvrđivanje celijačnebolesti

Koliki je rizik zaneurološko oštećenje ilismrt mozga

Koliki je rizik za razvojotoka

Nasumična kontrolisana proba

Istraživanje preseka u kom sedijagnostički test poredi sa„zlatnim standardom“

Istraživanje kohorte

Istraživanje kohorte iliistraživanje slučaj-kontrola

Tabela 6.1 Postavljanje usredsređenih pitanja na koja mogu da se daju odgovori.




2

4. korak: Pravljenje preporuka

Kada utvrdi kvalitet dokaza, radna grupa prelazi napravljenje preporuka. Da bi se smatrala smernicomzasnovanom na dokazima, svaka preporuka mora dabude podržana najboljim raspoloživim dokazom koji je neposredno primenjiv na grupu pacijenata koja jeu pitanju.

Ako radna grupa pronađe dokaz nivoa 1 za svakideo smernice, preporuka koju iznose veoma je jakai smatra se da je njen stepen A. Ako je radna grupa

pronašla dokaz nižeg kvaliteta, ili ako je dokaz do-brog kvaliteta, ali nije direktno primenljiv zbog ra-zlika među proučavanim pacijentima, probnog leče-nja ili ocenjenih rezultata, njene preporuke biće sla-bije i nosiće oznaku B ili C (tabela 6.4).

Može da se dogodi da radna grupa uopšte ne pro-nađe dokaz ili odluči da je dokaz isuviše lošeg kvali-teta da bi bio citiran. U tom slučaju, obično će napraviti preporuku na osnovu opšte saglasnosti o mišlje-nju eksperata. To je najniži vid dokaza i označen je

sa D. Jasno je da se na preporuke stepena D ne možegledati isto kao na jače preporuke i one implicirajuda u istraživačkom programu rada postoji značajnapraznina.

5. korak: Primena i procena smernica

Poslednji korak obuhvata sastavljanje smernica ulako upotrebljiv model podržan opisom procesa koji je preduzela grupa za smernice. Svaki dokaz mora dabude predstavljen tako da svako može da izvuče sop-

stvene zaključke o njegovoj vrednosti. Iznose se iakreditivi radne grupe i jasno se označava datum iz-davanja, tako da svaka osoba može da proceni koliko

Terapijske probe (nasumičnekontrolisane probe)

Sistematizovanarazmatranja

Dijagnostičkaistraživanja Istraživanje kohorte

Pacijenti su nasumično odabraniza lečenje ili kontrolnu grupu natakav način da niko ne može dautiče na to za šta su određeni.

Pacijent, lekar i istraživač neznaju koja je terapija primljena(što nije uvek moguće kada seradi o lekaru i pacijentu!).

Rezultati se analizuju na osnovu„namere o lečenju“ (rezultatestrogo razmatra grupa, čak i akopređu s jedne terapije na drugu).

Postiže se visoka stopa praćenjapacijenata.

Sprovedeno jesistematizovano traganje zasvim mogućim istraživanjima.

Sistematično je ocenjenkvalitet metodologijeistraživanja.

Jasno su predstavljeni rezultatirazličitih istraživanja.

Rezultati su samo statističkispojeni u metaanalizu ako sunjima obuhvaćeni sličnipacijenti u sličnimokruženjima, ako se koristeslične terapije i ocenjuju sličniishodi.

U pacijente je uvršten širokspektar pojedinaca saodređenim stanjem ili beznjega.

Pravljeno je poređenje sa„zlatnim standardom“ koji je potreban da sedijagnostikuje stanje.

Svi pacijenti podvrgnuti sutestu koji se istražuje i„zlatnom standardu“.

Dat je dobar opis kako dase izvede test i protumačerezultati.

Kohorta je stvorena odpacijenata u ranom ili sličnomstadijumu određenog stanja.

Postignuta je visoka stopapraćenja pacijenata udovoljno dugomvremenskom periodu.

Procena pacijenata izvršena jebez poznavanja njihoveistorije bolesti.

Na raspolaganju je bila grupaza poređenje (bolje je da jeodabrana na početkuistraživanja, kada i grupapacijenata negoretrospektivno).

Tabela 6.2 Važne karakteristike koje treba tražiti kada se procenjuje kvalitet različitih tipova istraživačkih studija.

Nivo dokaza Tip studije

1

234

Sistematizovani pregled ili nasumičnakontrolna probaIstraživanja slučaj-kontrola ili kohorteIzveštaji o slučajevimaMišljenja eksperata

Tabela 6.3 Nivoi (ili stepeni) dokaza dati su za različite tipove istra-živačkih studija.*

* Ova tabela odnosi se na istraživanje lečenja. Nasumična kontrolna proba ne

bi bila najbolji način da se odgovori na pitanja o dijagnostičkim testovima ilio prognozi.




2

su smernice aktuelne. Pošto se pojavljuju novi doka-zi, smernice će verovatno zastareti, pa grupa treba da

donese odluku o postupku kojim planiraju da ih osa- vremene. Idealno bi bilo da se smernice pošalju ek-spertima za određenu oblast da bi se osiguralo da ćebiti podvrgnute dobroj recenziji. Pošto se smernice razviju, treba ih primeniti. To jelakše reći nego učiniti, s obzirom na to da su zdrav-stveni stručnjaci skloni da se opiru promenama. Rad-na grupa može da drži obrazovne sastanke i da sačinidodatne materijale da bi bila sigurna da se za prepo-ruke zna i da se one sprovode u delo. Koristan formatsu algoritmi i vidovi staranja o zdravlju, a mogu da se

zahtevaju i leci sa informacijama za pacijente.I konačno, smernice moraju da budu isprobane, apostupak procenjen da bi se videlo da li su: (1) pre-poruke sprovedene i (2) da li je njihov rezultat po-boljšanje zdravstvene zaštite pacijenta.

Na osnovu čega možete dakažete da su smernice dovoljnodobre da bi bile usvojene?

Kompletna svrha razvijanja smernica zasnovanih nadokazima jeste da se zdravstvenim stručnjacimaobezbedi najbolja baza podataka za njihovo vođenje

brige o zdravlju pacijenata. Kao student medicine tre-balo bi da budete sposobni da razumete smernicu, da

je ocenite da biste bili sigurni da je razvijena na strognačin i da odlučite da li možete da verujete preporu-kama. To podrazumeva da proverite dokument kakobiste se uverili da je pažljivo praćen postupak koji jeopisan u ovom poglavlju (slika 6.2). Važne karakte-ristike koje treba da tražite obuhvataju sledeće:

Oblast i svrha• Da li smernica jasno definiše svoje ciljeve i da li suklinička pitanja specifikovana na strukturisan na-čin?

Učešće primalaca• Da li je grupa za razvoj smernica obuhvatila sverelevantne profesionalce i (što je važno) da li je obu-hvatila gledišta pacijenata?

Strogost pri razvijanju• Da li je potraga za dokazima izvedena sistematizova-no i da li su dokazi rangirani prema svom kvalitetu?• Da li su preporuke specifično povezane sa dokazi-ma i da li je ukazano kojeg su stepena?

• Da li su eksperti recenzirali dokaze?• Da li je naveden postupak za osavremenjavanjesmernica?

Stepenpreporuke

Tip istraživanja na kojem jepreporuka utemeljena Komentar

A

B

C

D

Istraživanja nivoa 1: to jest,sistematizovani pregled ilinasumična kontrolna proba(probe) kada se radi o lečenju.

Istraživanja nivoa 2: istraživanjaslučaj-kontrola ili istraživanjakohorte.

Istraživanja nivoa 2: istraživanjaslučaj-kontrola ili istraživanja

kohorte

Nivo dokaza 3 ili 4.

Probe ili pregled moraju da budu visokog kvaliteta i neposrednoprimenljive na ciljnu populaciju. Različita istraživanja moraju da pokažukonzistentne rezultate.

Istaživanja nivoa 2 moraju da budu visokog kvaliteta. Istraživanja nivoa 1takođe moraju da dovedu do preporuke stepena B ako nisu neposrednoprimenljivi na ciljnu populaciju ** ili rezultati različitih istraživanja nisukonzistentni.

Istraživanja nivoa 2 mogu da dovedu do preporuke stepena C ako nisuneposredno primenljivi na ciljnu populaciju ** ili nisu konzistentni.

* Ova tabela odnosi se na istraživanje lečenja. Nasumična kontrolna proba ne bi bila najbolji način da se odgovori na pitanja o dijagnostičkim testovima ili oprognozi.** Primer bi mogla da bude proba koja pokazuje da je savet dijetetičara o režimu ishrane bio delotvoran u lečenju opstipacije. Ta smernica mogla bi dapreporuči dijetetski savet za ambulantne pacijente, ali to ne bi moglo da se smatra za stepen preporuke A jer se pretpostavlja da dijetetski savet lekara ne bimogao da bude toliko delotvoran.

Tabela 6.4 Rangiranje preporuka zasniva se na kvalitetu pronađenih dokaza.*




2

Slika 6.2 Primer sažetka smernice zasnovane na dokazima. Preporuke su jasno formulisane, a dodatno se ukazuje na stepen preporuke kaoA, B, C i D. Reprodukovano sa ljubaznim dopuštenjem Kraljevskog koledža za pedijatriju i zdravlje deteta.




2

Jasnost predstavljanja• Da li su preporuke jasne i nedvosmislene i postojili kratak pregled referenci?

Urednička nezavisnost• Ako hoćete da budete sigurni da nema interesa (ko-mercijalnih ili drugačijih) koji su mogli da utiču napreporuke, potražite sukobe interesa kao što je ne-posredna ili direktna umešanost fondova.

Kako treba da se koristesmernice?

Verovatno još izvestan broj godina nećete učestvo-

vati u razvoju smernica ili u stvari odlučivati da li ihtreba sprovesti u vašoj radnoj sredini. Međutim, zazdravstvenu zaštitu zasnovanu na dokazima potreb-no je pre svega da kritički razmišljate o brizi kojunudite svojim pacijentima. Smernice se ponekad po-grešno smatraju za medicinski „kuvar“ o kojem nemora mnogo da se misli, ali one su u stvari pristupkoji veoma mnogo individualizuje staranje o zdravljupacijenata. To zahteva lekarev pristup u kojem suuključeni pravljenje analiza i donošenje svog sudazajedno sa pružanjem pomoći pacijentima da saopšte

šta cene i čemu daju prednost. Kada se suočite sa smernicama koje su sprovedenena vašem radnom mestu, treba da razmotrite prepo-

ruke vodeći računa o vašem pacijentu. Prvo, razmi-slite da li su preporuke primenljive na vašeg pacijen-ta i da li su one bile kreirane za različite grupe pacijenata? (Bolji način da to uradite jeste da se zapitate

da li je vaš pacijent toliko različit od ciljnih pacijena-ta u smernicama da bi trebalo da brinete da li je po-desan). Drugo, potrebno je da saznate kakva su gle-dišta pacijenata i čemu daju prednost. Treba da po-razgovarate o preporukama (i dokazima na kojimasu utemeljeni) sa vašim pacijentom i da dođete dozajedničke odluke, pošto je to najbolji način da sepostigne uspeh. Uopšte uzevši, smernice su pravacdelovanja koji će biti preduzet, ali se briga o pacijen-tu umnogome poboljšava ako su mogućnosti izborarazmotrene sa njim uz obilje informacija. Naravno,

ako se odlučite za delovanje koje je korenito druga-čije od onog koje je preporučeno u smernici, o razlo-zima takve odluke treba da porazgovarate sa isku-snijim kolegom i da to dobro dokumentujete. Prednost smernica je u tome što vam nude savre-mene dokaze u dobro razmotrenom vidu, što su ihrevnosno pregledali eksperti i praktičari iz te oblasti.Kada se smernice dobro razviju i primene, one ne-sumnjivo poboljšavaju zbrinjavanje, jasno priznajugde nedostaju dokazi i mogu da vam pomognu daobezbedite delotvornu zdravstvenu zaštitu vašim pa-

cijentima.Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 422. strani.



Poglavlje 7 73

3

7S dva jastuka ispod glaveSve igračke oko meneDa mi društvo vazda praveR. L. Stivenson, Ispod ćebeta*

Uvod u česte simptomei smetnje

Kako da se snađete

Morate

Česti simptomi,znakovi

i smetnje

GenitalijeUrinarni

simptomi i

znakoviOsipi i

lezije kože

Respiratorni

simptomi i znakovi

Ostali

problemi

Visoka temperatura Gastrointestinalni

simptomi i znakovi

Bolovi

Izrasline,

čvoruge i otekline

Razvojni

problemi

Problemi sa

osećanjima

i ponašanjem

Rastenje

da znate

kakve mogu da budu glavne tegobe■teško obolele deceda dijagnostikujete i zbrinete■simptome i znakove koji se često javljaju kod decekada su potrebna ispitivanja.■

biti sposobni da

razlikujete ozbiljno obolelo dete■pravilno uzmete anamnezu i izvršite■telesni pregled

date savet■izmerite temperaturu■izmerite telesnu masu deteta, visinu i■obim glave i podatke unesete udijagram rastenja.

da razumete

da uznemirenost roditelja nije■obavezno u korelaciji sa težinomoboljenja

da je u vođenju brige o zdravlju■deteta uloga lekara posebnada je prijem u bolnicu neprijatno■iskustvo za decu.

73




74 III deo Česti pedijatrijski simptomi i smetnje

3

UvodU trećem delu ove knjige navode se najčešći simpto-mi i znaci u detinjstvu i oboljenja koja ih prouzro-

kuju. Neki simptomi i znaci mahom su akutni, blagii ne pogoršavaju se, drugi su istrajni i povratni. Tesmetnje ponekad prouzrokuju posebnu zabrinutost,ali u većini slučajeva one spontano nestaju. Najčešći znak je temperatura koja je često praćenamalaksalošću i razdražljivošću. Ona je obično znakzaraznog oboljenja. Kada deca krenu u obdanište iliu vrtić, ona često zarade jednu infekciju za drugom.Veća je verovatnoća da će se od svog starijeg brataili sestre zaraziti mlađa deca u porodici nego prvo-rođene bebe koje se sa drugom decom ne sreću tako

često.Ključna veština za lekare je sposobnost da razlikuju obolelo dete u ozbiljnom stanju od dece kod kojese javljaju obična česta razna oboljenja koja se dobi-

jaju u vrtiću (videti odeljak Kratak osvrt na veomabolesno dete). To je osobito teško kada se radi o be-bama i maloj deci koja ne mogu da kažu da se ose-ćaju loše i kod kojih se često ne ispoljavaju simptomii znaci specifični za ozbiljne infekcije. Za neiskusnoglekara može da bude korisno oslanjanje na neki odskorova koji se lako dobijaju, poput Provere bebe, ne

bi li mu to pomoglo da proceni koliko je beba bolesna(videti 270. stranu i tabele 20.1 i 20.2).

I dok je jasno da ozbiljno obolela deca moraju hit-no u bolnicu radi oživljavanja i intenzivne nege, od-

luka o hospitalizovanju dece koja nisu tako ozbiljnobolesna može da bude teška. Mnoga deca se primajuu bolnicu zbog socijalnih razloga jer zdravstvenoosoblje brine da porodica možda neće prepoznati da je kod deteta nastalo pogoršanje ili neće biti sposob-na da mu pruži potrebnu negu. Međutim, zdravstve-nom osoblju je nažalost poznato iskustvo sa rodite-ljima i decom da bolnicu treba izbegavati kada god je to moguće. Odskora se po tom pitanju napredova-lo – oformljene su službe za pružanje zdravstvenepomoći siromašnima, što omogućuje da se briga o

zdravlju dece sprovodi u njihovim kućama ili da seona ranije otpuste iz bolnice. Bilo da je stanje deteta takvo da može da se dija-gnostikuje, ili suprotno, potrebno je da se roditeljimapruži dobro objašnjenje i da se porazgovara o njihovoj uznemirenosti. Prisnost, kako sa pacijentom, takoi sa osobama koje se o njemu staraju, suštinski je va-žan deo pedijatrije.


Kratak osvrt na veoma bolesno dete

cba

f ed

Epidemiologija

Kod sve dece akutni simptomi i

znakovi javljaju se u detinjstvu

Ispoljavanje• Teško obolelo dete mora da se

razlikuje od deteta sa manje

ozbiljnim akutnim simptomima i

znakovima.

• Znak ovi oboljenja u ranom

detinjstvu obično nisu specifični.

• Roditelji mogu da prepoznaju

akutno oboljenje uz pomoć

spiska za proveru po stavkama.

• K od dece sa akutnim

simptomima i znakovima može

brzo da dođe do pogoršanja, pa

da postanu kritično bolesna.

Nespecifični simptomi i

znakovi akutnog oboljenja

Visoka temperatura (a)

Povraćanje (b)

Gubitak apetita (c)

Dijareja (d)

Dete se oseća rđavo (e)

Skrhanost i letargija (f )

Zbrinjavanje

Deca mogu uglavnom da se

zbrinu kod kuće. Prijem u

bolnicu je neophodan kada su

bebe veoma male i kada kod

deteta postoje znaci ozbiljne

akutne infekcije.



Febrilno dete Poglavlje 8 75

3

8Kada vide doktor kako ovaj dišeReši da mu zdravu ishranu prepiše„Baš deluje dobro“, reče bez dilemedok toplomer trese ...Već sledećeg jutra doktor trlja ruke„Ja te stvari, veli, rešavam bez mukeMeni ravna nema ...“

A.A. Milne, Puh i doktor

Febrilno dete

Kako da se snađete

Morate

HIV infekcija i SIDA

Hiposplenizam i

splenektomija

Infektivni endokarditis

Osteomijelitis

Kolageno vaskularno

oboljenje

Zapaljenjsko oboljenje

creva

Neoplastičko oboljenje

Lažna temperatura

Groznica

nepoznatog

porekla

Akutna groznica

Febrilno

dete

Infekcija gornjeg

respiratornog trakta

Upala krajnika

Upala srednjeg uva

Nespecifične virusne

infekcije

Upala pluća

Meningitis

Meningokokna

septikemija

Infekcije urinarnog

trakta

Septički artritis

Neinfektivni uzročnici

Povratna

infekcija

da znate

da dijagnostikujete i zbrinete česte i■ozbiljne infekcije u detinjstvuda spustite temperaturu■da odredite PUO■karakteristike krvne slike koje ukazuju■na bakterijsku infekciju

biti sposobni da

tačno izmerite temperaturu■prepoznate kada dete ima ozbiljnu■infekciju

da razumete

da groznica može da bude vrlo■zabrinjavajući znak za roditeljeda groznica može da bude ozbiljan■znak kod veoma malih beba

©A.A. Milne

75





3

Akutna groznica

Groznica je veoma čest znak kod dece. Javlja se u

mnogim stanjima koja nisu ozbiljna. Ona predstavljareakciju tela na pirogene koji deluju na jezgra mozgakoja su odgovorna za kontrolu temperature. Grozni-ca obično nastaje kao posledica infekcije, ali može daproistekne i iz hroničnog zapaljenja ili da bude imu-nološki odgovor. Telo u groznici reaguje gubljenjemtoplote i vazodilatacijom kože. Kod dece se u grozni-ci obično viđa rumenilo. Česti uzročnici akutne gro-znice navedeni su u tabeli 8.1

Pristup detetu koje imagroznicu

Groznica je temperatura iznad 37,0 °C, kada se merioralno. Kao lekaru, biće vam potrebna jedna od naj-

važnijih veština, a to je da procenite dete koje imagroznicu, da odlučite koji je mogući uzrok i da ga

odgovarajuće lečite. Bebe u uzrastu mlađem od osammeseci naročito je teško proceniti jer znaci i simp-tomi mogu brzo da se pogoršaju. Njih treba zadrža-ti na lečenju u bolnici. Kada se radi o odraslijim be-bama i deci, vaša klinička procena treba da vam uka-že na moguće žarište infekcije i koliko je dete bole-sno. Suprotno od uobičajenog ubeđenja, stepen jači-ne groznice nije u korelaciji ni sa ozbiljnošću infek-cije niti sa postojanjem bakterijske infekcije. Temperaturu uopšte uzevši treba kontrolisati stav-ljanjem termometra pod jezik, u uvo ili u pazušnu

jamu. Kod dece u besvesnom stanju temperaturu tre-ba meriti rektalno. Termometri u obliku plastičnehemijske trake široko su na raspolaganju, ali se po-kazalo da je tako izmerena temperatura nešto višanego kada se određuje pomoću žive u staklenom ter-mometru. Komercijalno raspoloživi termometar u vidu plastične trake, koji se postavlja na čelo deteta,nije pouzdan. Ispravna tehnika za merenje tempera-ture opisana je u kliničkom odeljku 8.1

Anamneza – morate da pitate!

• Karakter groznice. Pitajte koliko dugo se groznicaodržava i da li se javlja u određeno doba dana.• Opšte karakteristike. Slab apetit i malaksalost nes-pecifične su karakteristike svakog febrilnog deteta.Glavobolja, dijareja i povraćanje takođe mogu dabudu nespecifična obeležja.• Bol. Da li postoji bol u uvu, glavobolja, teško guta-nje (disfagija), dizurija, što ukazuje na uzrok? Preko-

merni plač bebe može da bude pokazatelj bola.• Specifični simptomi. Povraćanje, dijareja, kijavica,kašalj, osip mogu da ukazuju na dijagnozu.

Akutna infekcija nespecifične virusne infekcije

virusni egzantemi – morbili, rubeola, varičele itd. infekcija gornjeg respiratornog trakta otitis medija tonzilitis pneumonija infekcija urinarnog trakta meningitis septički artritisDehidracijaPostoperativno stanje

Lažna temperatura merenje temperature posle vrućeg napitka namerna manipulacija termometromPreteran plač ili naprezanjePregrevanje tela zbog prekomernog povijanja

Tabela 8.1 Česti uzročnici akutne groznice u detinjstvu.

Ključna uputstva Pristup detetu koje ima groznicu

Potvrdite postojanje groznice merenjem temperature.•

Procenite da li je detetu neophodan prijem u bolnicu, ali•

imajte na umu da jačina groznice nije u vezi sa težinomoboljenja.Preduzmite mere za snižavanje temperature.•

Pregledajte da li postoje žarišni znaci infekcije.•

Ako dete izgleda bolesno, obavite ponovnu procenu kada•

se groznica ustali.Izvršite prijem i ispitivanje beba u mlađem uzrastu od•

osam meseci.Započnite davanje antibiotika jedino ako postoje kliničke•

indikacije.Nedovoljno razvijene mošnice nagoveštavaju nespuštene•

testise.

Klinički odeljak 8.1

Merenje temperature

Detetu koje je dovoljno odraslo da može da sarađuje,izmerite temperaturu tako što ćete mu termometar stavitipod jezik na jedan minut. Kada su deca mlađa,termometar se stavlja u pazušnu jamu, a ruka drži uz bokod tri do pet minuta. Aksilarna temperatura je 0,5 °C nižaod oralne ili rektalne temperature. Normalna temperaturau unutrašnjosti tela je 37,5 °C i meri se stavljanjemtermometra u rektum. To je najpogodniji metod kada seradi o maloj deci ili deci u besvesnom stanju.




3

Telesni pregled – morate da proverite!

• Opšti. Da li dete izgleda ozbiljno bolesno? Da li jedete dehidrisano? Ima li tahikardiju ili tahipneu?

• Koža. Ima li osipa? Petehijalne ili purpurne lezijekoje ne blede na pritisak oznake su meningikokce-mije. (Videti poglavlje 13 radi postavljanja dijagnozeegzantematoznih oboljenja.)• Grudni koš. Postoje li znaci respiratornog distresa?Pažljivo pregledajte da li ima znakova bronhiolitisaili pneumonije.• Centralni nervni sistem. Da li je dete ispravno orijentisano? Kod odraslije dece procenite da li postojiukočenost vrata ili Kernigov znak.• Grlo. Da li su krajnici upaljeni, ima li eksudata?

Postoji li limfadenopatija? • Uši. Pregledajte bubne opne. Da li su one crvene i/ili ispupčene?Savet: Pregled grla i ušiju ostavite za kraj pošto čestouznemire mlađu decu.

Ispitivanja

Uopšte uzevši, ako dete ne izgleda intoksikovano, ažarište infekcije je očigledno, ispitivanja nisu potreb-na. Ispitivanja koja su navedena u tabeli 8.2 potrebna

su samo kod dece koja izgledaju bolesno. Kod malihbeba, može da bude malo lokalizovanih znakova in-fekcije ili da ih uopšte ne bude, pa se zato mora oba-

viti ispitivanje. U svakom uzrastu treba posumnjatina infekciju urinarnog trakta kao uzročnika grozni-ce. Jedini način da se to potvrdi ili isključi jeste po-moću urinokulture.O tome mora da se vodi računaako nijedno drugo žarište infekcije ne može da sepronađe.

Zbrinjavanje groznice kao znaka

Groznica je često neprijatan znak i treba je lečiti kada je temperatura iznad 38,5 °C ili ispod tog nivoa ako je detetu neugodno. Ona može da se smanji brojnimmetodama:• Svucite dete. Mnogi roditelji reaguju na groznicutako što dete umotaju u ćebad. Od tog postupka ihmorate odvraćati.• Antipiretici, od kojih se najviše upotrebljava para-cetamol. Aspirin ne treba da se daje deci zbog njego-

ve povezanosti sa razvojem teškog oboljenja jetre

(Rajov sindrom).• Vlaženje tela sunđerom ili kupanje u mlakoj vodi.Gubljenje toplote podstiče se vlaženjem tela sunđe-

rom umočenim u mlaku vodu. To dovodi do vazo-dilatacije i gubljenja toplote isparavanjem. Hladna

voda prouzrokuje vazokonstrikciju i može da povisitelesnu temperaturu.

Infekcije koje u detinjstvu čestoprouzrokuju groznicu

Infekcija gornjeg respiratornog trakta

Infekcija gornjeg respiratornog trakta veoma je čestakod mlađe dece, naročito kada krenu u obdanište iškolu jer tada po prvi put postaju izložena brojnim

virusnim mikroorganizmima za koje nemaju otpor-nost. Majke često opisuju da njihovo dete ima „jednuprehladu za drugom“, međutim, neophodno je damajke (i lekari) shvate da su kod mlađe dece česteblage infekcije i da su one dobroćudne.

Kliničke karakteristike. Dete često ima prehladu(nos koji curi) i kijavicu ili akutni faringitis udružensa groznicom. Posle nekoliko dana, nos deteta se za-puši, pa zato ono diše na usta. Kašalj se javlja često,pa dete neminovno dobija ponavljane kure antibio-

tika. Pri telesnom pregledu vide se gnojave bale unozdrvama ili kako se slivaju preko gornje usne. Bub-ne opne mogu da budu zapaljene. U akutnom farin-

Tabela 8.2 Ispitivanja koja mogu da budu potrebna kod dece sagroznicom (uvek su neophodna kod beba u uzrastu mlađem odosam nedelja).

Ispitivanje Za čim tragate

Kompletna krvnaslika

Bris iz grla

Bris iz rektuma radikoprokultureHemokultura

Lumbalna punkcijaRendgenski snimakplućaAnaliza mokraće iurinokultura

Povećan broj belih krvnih zrnaca saporastom broja granulocita ukazuje nabakterijsku infekciju.Kultura beta-hemolitičkog streptokokamora se lečiti penicilinom.Identifikacija gastrointestinalnogpatogena.Kultura jednog mikroorganizmanagoveštava moguću septikemiju.Višestruki mikroorganizmi ukazuju nakontaminaciju.

Videti 59. stranu i takođe tabelu 5.8.Kosolidacija (generalizovana ili fokusna)ukazuje na upalu pluća.Nekontaminisano rastenje > 105 jedinicaformiranih kolonija sa prisustvom > 50belih krvnih zrnaca, crvenih krvnihzrnaca i belančevina ukazuje na infekciju(60. strana).




3

gitisu, ždrelo, meko nepce i krajnici su crveni i ote-čeni, što je često praćeno cervikalnom limfadenopa-tijom. Ispitivanje nije potrebno, izuzev ako dete imatonzilarni eksudat kada mora da se uzme bris iz grlaradi mikrobiološke kulture.

Zbrinjavanje. Lečenje je simptomatsko. Kod maledece zapušenje nosa može da bude poseban problem.Pošto male bebe obavezno dišu kroz nos i ne moguda dišu na usta, slane nazalne kapi mogu da budu odkoristi neposredno pre hranjenja. Groznica kododraslije dece leči se antipireticima, a zapušenje nosamože se osloboditi sekretolitikom. Međutim, efedrinne treba da se upotrebljava duže od nekoliko danazbog rizika od hipertrofije sluzokože. AntibioticiNISU indikovani za nekomplikovanu infekciju gor-

njeg respiratornog trakta.

Upala krajnika

Upala krajnika obično je prouzrokovana virusnominfekcijom, naročito kod mlađe dece. Kod dece odpet i više godina, najčešći bakterijski mikroorgani-zam je beta-hemolitički streptokok grupe A.

Kliničke karakteristike. Dete je u groznici i običnose žali na bol u grlu, premda mlađa deca mogu da

osećaju bol u trbuhu usled mezenteričkog adenitisa.Pri pregledu, krajnici su uvećani i zapaljeni. Važno je setiti se da se krajnici normalno povećaju do svoje

maksimalne veličine sa četiri-pet godina. To normal-no uvećanje ne treba pomešati sa infekcijom. Belieksudat (videti sliku u odeljku Kratak osvrt na upalukrajnika) i osetljivi uvećani vratni limfni čvoroviukazuju na bakterijsku infekciju. Eksudat takođe

može da se javi u infektivnoj mononukleozi i difte-riji (što je danas veoma retko zahvaljujući pelcova-nju). Kada se sumnja na bakterijsku infekciju, po-trebno je da se uzme bris iz grla (eksudat, sistemskooboljenje, često ponavljanje i laka cervikalna limfa-denopatija).

Zbrinjavanje. Korisno je ispiranje grla slanim rastvo-rom i paracetamol. U mnogim slučajevima upale grlakod male dece nisu potrebni antibiotici. Streptokoknitonzilitis treba lečiti benzil penicilinom tokom 10

dana. Tonzilektomija je samo retko indikovana, čaki kod povratne upale krajnika.

Prognoza. Prognoza je dobra. U komplikacije seubrajaju:

• upala srednjeg uva,• hronična upala krajnika – opstrukcija u gornjemdelu disajnog puta i prekid disanja u spavanju važnasu komplikacija hronično uvećanih krajnika, i to za-hteva tonzilekltomiju,• peritonzilarni apsces (gnojno zapaljenje),• poststreptokokni alergijski poremećaji, na primer,akutni glomerulonefritis (156. strana).

Šta je ključno za diferencijalnu dijagnozu akutne groznice kod dece

Simptomi Znaci Ispitivanja

Tonzilitis

Otitis medijaPneumonija

Meningitis

Infekcija urinarnog trakta

Meningokokno oboljenje

Septički artritis

Bol u grlu

Bol u uvu, razdražljivostKašaljOtežano disanje

Glavobolja, razdražljivostPospanostDizurija, učestalo mokrenje

Malaksalost

Bol u zglobu, hramanje,Odbijanje da se hoda

Cvenilo krajnika +/- eksudatCervikalna limfadenopatijaIspupčenost i crvenilo bubne opneRespiratorni distresPerkutorna tmulostKrepitacijeUkočenost vrata**+/- promene nivoa svesti

Šok, purpura

Otečenost zgloba, ograničenostpokreta u zglobu

Bris iz grla

Rendgenski snimak

Lumbalna punkcija

Mikroskopski pregledmokraće i urinokulturaHemokultura

Aspiracija zglobne tečnosti

** Taj znak obično ne postoji kod male dece




3

Upala srednjeg uva

To je vrlo čest poremećaj u detinjstvu i najučestalije

se događa u prvih sedam godina života. Takođe možeda se javi kod novorođenčeta. Najčešći infektivni mi-kroorganizmi su Streptococus pneumoniae, Haemop-hilus influenzae i virusi. Upala srednjeg uva osobito je česta u stanjima koja su udružena sa disfunkcijomEustahijeve trube jer tečnost ne može da otiče iz sred-njeg uva. Disfunkcija Eustahijeve trube često se de-šava posle nazeba, u adenoidnoj hipertrofiji, rasce-pljenom nepcu kod dece sa Daunovim sindromom.

Kliničke karakteristike. Upala srednjeg uva obično

se ispoljava groznicom, bolom u uvu i gubitkom slu-ha, a često joj prethodi infekcija gornjeg respiratornogtrakta. Kod mlađe dece, anoreksija, povraćanje i dijareja mogu da budu ispoljene karakteristike i mogu-će je da pri tom ne bude nikakvih očiglednih prome-na koje ukazuju na uvo kao izvor infekcije. Zbog toga je bitno da svoj febrilnoj deci pregledate uši (44. stra-na). Pri upali srednjeg uva, bubna opna je zapaljena iispupčena, a refleks svetlosti je izgubljen (videti Kra-tak osvrt na upalu srednjeg uva). Perforacija bubneopne može da se dogodi spontano, i u tom slučaju će

ušni kanal biti napunjen gnojem. Dijagnoza se po-stavlja na osnovu otoskopskog nalaza, dok je mikro-biološka kultura gnoja uopšte uzevši beskorisna.

Zbrinjavanje.Lečenje ampicilinom skraćuje trajanjesimptoma. Deca treba da imaju redovne preglede bu-

dući da je ozbiljna upala srednjeg uva česta.

Prognoza. Većina slučajeva upale srednjeg uva us-pešno se leči, čak i ako se dogodi perforacija. U kom-plikacije koje mogu da se dese spadaju sekretornaupala srednjeg uva, konduktivna gluvoća (359. stra-na) i mastoiditis (197. strana).

Sekretorna upala srednjeg uva i lepljivo uvoU sekretornoj upali srednjeg uva, povratne akutneinfekcije dovode do stvaranja gustog, lepku sličnog

eksudata u srednjem uvu i do konduktivnog ošteće-nja sluha (359. strana). Pri pregledu, bubna opnaizgleda zadebljana i uvučena, a svetlosnog refleksanema. Ako postoji značajan gubitak sluha, kroz bub-ne opne mogu da se umetnu ventilacione trubice dabi se omogućilo provetravanje srednjeg uva. To jenaročiti indikovano ako postoji zaostajanje u jezič-kom razvoju usled konduktivne gluvoće udružene salepljivim uvom.

Nespecifične virusne infekcije

Febrilna oboljenja nespecifične prirode prouzrokovana su brojnim virusima, a jedan od njih je virus

Kratak osvrt na upalu krajnika

NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Eksudat u akutnoj folikularnoj upali krajnika Najčešće

EpidemiologijaČesta, izuzev u uzrastu

mlađem od 24 meseca

EtiologijaBeta-hemolitički streptokokgrupe AVirusna

AnamnezaBol u grlu, disfagijaGroznicaBol u trbuhu

Telesni pregled

Uvećani zapaljeni krajnici saeksudatomCervikalna limfadenopatija

Potvrdna ispitivanjaBris iz grla – rastenje

beta-hemolitičkog streptokokagrupe A

Diferencijalna dijagnozaVirusni faringitisInfektivna mononukleoza

ZbrinjavanjeAntipiretici za groznicuSlani rastvor za ispiranje grlaPenicilin tokom 10 dana

Prognoza/komplikacije

Povratna upala krajnikaUpala srednjeg uvaPeritonzilarni apsces(retko, ali je ozbiljno)Akutni glomerulonefritis (samoodređeni sojevi streptokoka)




3

influence. Ti virusi šire se kapljicama iz gornjeg res-

piratornog trakta zaražene dece i odraslih osoba.

Kliničke karakteristike. Kod dece, obično se ispoljikratko, ali akutno oboljenje sa groznicom, malaksa-lošću, drhtavicom, glavoboljom, kašljem i bolom umišićima. Relativno čest znak je nespecifični erite-matozni osip. Za opis tih smetnji često se koristi izrazgrip. Pri pregledu nema nikakvih specifičnih telesnihznakova, pa je neophodno da se uradi provera viru-sa da bi se utvrdio uzročni agens.

Zbrinjavanje. Lečenje je simptomatsko– antipireti-cima. Antibiotici su potrebni samo ako postoje do-kazi za sekundarnu bakterijsku infekciju.

Prognoza. Neka deca su posebno osetljiva na virusneinfekcije, kao što su ona koja imaju cističku fibrozu,kongenitalno oboljenje srca ili su pod imunosupre-sivnom terapijom. Takva deca treba redovno da se vakcinišu protiv gripa.

Upala pluća

Upalu pluća prouzrokuje širok spektar virusnih ibakterijskih mikroorganizama kao što je navedeno

u tabeli 8.3. Streptococcus pneumoniae često izaziva

lobusnu upalu pluća. Kada se radi o deci sa upalom pluća, uvek trebaimati na umu predisponirajuće činioce. U njih seubrajaju:

• kongenitalna abnormalnost bronhija,• udahnuto strano telo,• istrajan kolaps lobusa,• hronična aspiracija,• veliko levo-desno prelivanje u srcu,• ugroženost imunološkog sistema.

Kratak osvrt na upalu srednjeg uva

(a) Ispupčena bubnaopna (akutna upalasrednjeg uva)

(b) Uvučena bubnaopna (lepljivo uvo)

Ispupčena bubna opna viđenaotoskopskim pregledom.

EpidemiologijaČesta, naročito kaokomplikacija infekcije gornjegrespiratornog trakta.

EtiologijaVirusnaHaemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniae

AnamnezaBol u uvu i gubitak sluha(odraslije dete).Razdražljivost (mlađe dete)Groznica*Simptomi infekcije gornjegrespiratornog trakta

Telesni pregledIspupčenost zapaljene bubneopne

Potvrdna ispitivanjaNisu potrebna

Diferencijalna dijagnozaInfekcija gornjeg respiratornogtraktaSekretorna upala srednjeg uva

ZbrinjavanjeAntibiotici dati oralno skraćujutrajanje simptoma

KomplikacijePerforacija bubne opne sapražnjenjem gnoja (relativno sedobro leči)Hronična sekretorna upalasrednjeg uva sa konduktivnimgubitkom sluha ili bez njegaMastoiditis


Bakterijski Streptococcus pneumoniae (naročito kod mlađe dece)Mycoplasma pneumoniae (neprimetan početak)Haemophilus influenzae (nije čest u V. Britaniji)Beta-hemolitički streptokok grupe B

Virusni Respiratorni sincicijalni virusVirusi influenceParainfluencaAdenovirusVirusi Koksaki

Tabela 8.3 Mikroorganizmi koji često prouzrokuju upalu pluća.




3

Kliničke karakteristike. Kod deteta sa akutnomupalom pluća postoji kratka anamneza groznice,kašlja i respiratornog distresa. Moguće je da se javimeningizam. Pognutost ramena ili bol u trbuhumogu da odvrate pažnju od ispravne dijagnoze.Znaci respiratornog distresa obuhvataju ubrzanodisanje, širenje nozdrva, uvlačenje međurebarnih ipodrebarnih prostora (videti odeljak Kratak osvrt

na upalu pluća, 82. strana, i isto tako sliku 9.1, 97.strana). Perkutorna tmulost ukazuje na konsolida-ciju. Obično se čuju krepitacije. Može da se desi da

žarišni znakovi kod mlađe dece (za razliku od odra-slih osoba) ne budu u korelaciji sa anatomskim me-stom infekcije viđenim na rendgenskom snimku.Dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskogsnimka koji može da pokaže žarišne promene (ogra-ničene na režanj) ili difuzne promene (slika 8.1).Potrebno je da se uzme ispljuvak (dobijen od odra-slije dece koja sarađuju) i hemokultura jer bi tako

mogao da se izoluje infektivni mikroorganizam. Uslučajevima Mycoplasma pneumoniae u serumu po-stoje hladni aglutinini.

Slika 8.1 (a,i) Rendgenski snimak plućadečaka sa groznicom i kašljem. Vidi sekonsolidacija desnog gornjeg i srednjegrežnja. (a,ii) Bočni snimak pokazuje kon-solidaciju jasno posteriorno ograničenukosom pukotinom. (b) Rendgenski snimak

deteta sa virusnom upalom pluća. Difuznozasenčenje vidi se kroz plućna polja.

(a,i) (a,ii)

(b)




3

Zbrinjavanje. Antibiotici treba da se upotrebljavajuu svim slučajevima upale pluća. Ako je dete veomabolesno, penicilin se daje intravenski, dok je kod decekoja nisu toliko bolesna pogodniji amoksicilin oral-nim putem. Ponovno rendgensko snimanje plućatreba uraditi mesec dana po prestanku lečenja da bi-ste bili sigurni da su se rendgenske promene povukleu celosti.

Prognoza. U komplikacije upale pluća ubrajaju se:

• apsces pluća (retko, ali može da prati infekciju sta-

filokokom),• empijem (infektivni pleuralni izliv),• pneumotoraks,

• septikemija sa infektivnim žarištima drugde,• bronhiektazije (posle velikog kašlja ili malih boginjakod pothranjene dece),• pleuralni izliv.

Meningitis

Meningitis je često i ozbiljno oboljenje u detinjstvu,prouzrokovano virusnom ili bakterijskom infekcijomkoja napada opne koje prekrivaju mozak i kičmenumoždinu. Najučestaliji je u uzrastu novorođenčeta

(390. strana). Bakterijske infekcije obično se ograni-čavaju na moždane ovojnice, međutim virusi moguda napadnu i mozak prouzrokujući tako meningo-

Kratak osvrt na upalu pluća

Lobusnaupala pluća

Bronho-pneumonija

EtiologijaVirusna (osobito RSV kod maledece)Streptococcus pneumoniae u svimuzrastimaMycoplasma pneumoniae kodškolske deceStaphylococcus aureus,Haemophilus influenzae nisu česti

AnamnezaGroznicaKašaljRespiratorni distresPognutost ramena/bol u trbuhu*Iskašljavanje ispljuvka kododraslijeg deteta*

Telesni pregledUbrzano disanjeŠirenje nozdrvaMeđurebarno/podrebarnouvlačenjeRoktanje kod male deceMeningizam*

Potvrdna ispitivanjaRendgenski snimak pluća: žarišnakosolidacija ukazuje na bakterijskiuzročnik, difuzna kosolidacijaukazuje na virusni uzročnik Krvna slika: leukocitoza i skretanjeulevo ako je bakterijskaHemokulturaHladni aglutinini kod odraslijegdeteta zbog mikoplazme

Diferencijalna dijagnozaInfekcija gornjeg respiratornogtraktaBronhiolitisAkutni bronhitisAstmaNespecifična virusna infekcijaInhalacija stranog tela

ZbrinjavanjeOdgovarajući antibiotik (naosnovu rendgenskog snimka),često amoksicilin ili penicilin i.v.ako je dete veoma bolesnoAntipireticiPonovni rendgenski snimakmesec dana posle lečenjaSirup protiv kašlja je neophodan.

Prognoza/komplikacijeObično potpun oporavakU retke komplikacije spadaju:• apsces pluća

• empijem

• pneumotoraks

• septik emija• bronhiektazije





3

encefalitis. Uzročnici meningitisa posle uzrasta no- vorođenčeta navedeni su u tabeli 8.4.

Kliničke karakteristike. Virusnom meningitisu obič-no prethodi upala ždrela ili gastrointestinalne smet-nje. Kod deteta se razvijaju groznica, glavobolja iukočenost vrata (videti odeljak Kratak osvrt na me-ningitis). Klasične karakteristike retrakcije glave kojese viđaju kod odraslih osoba pozne su karakteristikemeningitisa u dečijem uzrastu. Ukočenost vrata nijepouzdani znak kod male dece, o toj dijagnozi morada se vodi računa kod svakog razdražljivog febrilnog

deteta.U bakterijskom meningitisu, pospanost je rana ka-rakteristika, dete ima prazan izgled lica, oči blude,dok u težim slučajevima nastaje koma. Sniženje nor-malnog nivoa svesti uvek je ozbiljan znak, ali retkose događa u virusnom meningitisu. Plakanje je često veoma žestoko („meningealno“). Konvulzije su čestekod male dece i mogu da se ispolje kao glavna tego-ba, a iz anamneze se dobija podatak da je dete bilobledo i odbijalo da jede nekoliko sati. Pri pregledu, dete izgleda bolesno. Česta je razro-

kost akutnog početka. U ranim stadijumima menin-gokoknog oboljenja mogu da nastanu petehijalnakrvarenja (videti dalje u tekstu). Kod dece se retko

viđa edem papile, a Kernigov znak, premda postojikod odraslije dece, često izostaje ili je kasniji znakkod male dece. Diferencijalno dijagnostički, u obzir dolaze:

• septikemija i ostali vidovi teške infekcije,• drugačiji uzročnici povišenog intrakranijalnog pri-tiska,• meningizam – ukočenost vrata kao rezultat upale

krajnika, upale srednjeg uva, upale pluća i pijelone-fritis.

Dijagnoza. Klinički nije moguće da se pouzdano ra-zlikuju bakterijski i virusni meningitis. Ako se sum-nja na meningitis mora da se uradi lumbalna punk-cija i da se pregleda cerebrospinalna tečnost (59. stra-

na). Jedna kontraindikacija za lumbalnu punkciju jeste klinička sumnja na povišen intrakranijalni pri-tisak (postoji edem papile) zbog rizika od hernijacije (videti dalje u tekstu). Izgled cerebrospinalne tečnosti bitno ukazuje nauzročnik meningitisa. U bakterijskom meningitisutečnost je često zamućena. Mikroskopski pregled jesuštinski važan za prebrojavanje i indentifikovanjećelija. U izvesnim slučajevima fulminativnog bakte-rijskog meningitisa može da bude malo ćelija ili daih uopšte ne bude, ali tečnost vrvi od bakterija. Bak-

terijski mikroorganizmi najbolje mogu da se identi-fikuju bojenjem po Gramu, i to treba da bude rutin-ski deo pregleda cerebrospinalne tečnosti. Potrebno

je da se zaseje mikrobiološka kultura tečnosti da bise potvrdio tip infektivnog mikroorganizma.

Nalazi crebrospinalne tečnosti obično omogućujuda se napravi razlika između virusnog i bakterijskogmeningitisa (tabela 5.8, 59. strana). Ako je dete bilolečeno antibioticima nekoliko dana pre prijema ubolnicu, možda neće biti rastenja nikakvih mikroor-ganizama uprkos tome što broj ćelija u tečnosti uka-

zuje na bakterijski uzročnik. To se odnosi na delimič-no lečen meningitis, a tu decu treba lečiti kao da imaju bakterijski meningitis.

Hernijacija. Radi se o hernijaciji moždanog stabla i/ili cereberalnih formacija kroz foramen magnum. Tomože da usledi posle lumbalne punkcije kada zbogotpuštanja spinalne tečnosti može da nastane razlikau pritiscima između intrakranijalnih formacija i in-traspinalnog odeljka. Sadržaj zadnje lobanjske jameistisne se u gornji deo kičmenog kanala. To prouzro-

kuje veoma nagle i teške neurološke znakove koji vode poreklo od moždanog stabla, sa paralizom i in-hibicijom disanja koja može da bude nepovratna.

Zbrinjavanje (videti klinički odeljak 8.2). Virusnimeningitis se obično ne širi i ne zahteva nikakvo spe-cifično lečenje. Herpes simpleks meningoencefalitis,

veoma retko stanje, leči se antivirusnim sredstvomaciklovirom.

Lečenje bakterijskog meningitisa usmereno je kaantimikrobnoj sterilizaciji cerebrospinalne tečnosti i

izbegavanju komplikacija i njihovog lečenja. Potreb-no je da se intravenskim putem daje cefotaksim 10do 14 dana, zavisno od mikroorganizma, uporedo sa

Virusni uzročnici

Virus zaušakaVirusi KoksakiVirus ECHOHerpes simpleksPoliomijelitis (samo u državama u razvoju)

Bakterijski uzročnici

Neisseria meningitidis (najčešći uzročnik u Britaniji)

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae tip B (danas je redak) Tuberkulozni meningitis (redak u Britaniji)

Tabela 8.4 Uzročnici meningitisa posle uzrasta novorođenčeta.




3


Zbrinjavanje deteta sa meningitisom

Za virusni meningitis nije potrebno nikakvo specifično•

lečenje, potrebna je odgovarajuća nega.Ako lumbalni punktat ukazuje na bakterijski uzročnik,•

upotrebite odgovarajuće antibiotike.Ako je meningitis delimično lečen, dajte cefotaksim•

intravenski.Steroidi umanjuju stopu komplikacija kod bakterijskog•

meningitisa.Dajte rifampicin svim osobama koje su bile u kontaktu sa•

obolelim od meningokoknog meningitisa.

steriodima (deksametazon) radi smanjenja menin-

gealnog zapaljenja. Budući da je meningokokni me-ningitis udružen sa visokom stopom prenošenja (Ne-isserie meningitidis) kroz nazofarinks, istovremenosa upotpunjenjem intravenske antibiotske terapijezaraženom detetu, svim članovima domaćinstva sezbog bliskih kontakata sa obolelim detetom profilak-tički daje rifampicin da bi se smanjio rizik od preno-šenja infekcije. O meningokoknoj septikemiji govo-rićemo kasnije.

Komplikacije i prognoza. Prognoza bakterijskog me-

ningitisa zavisi od vremenskog intervala od početkabolesti do početka delotvornog lečenja. U važnekomplikacije bakterijskog meningitisa ubrajaju se:

• hidrocefalus,• subduralni izliv • akutna insificijencija nadbubrežnih žlezda,• gluvoća,• znatan deficit (cerebralna paraliza i/ili teškoće saučenjem u 10%).

Meningitis novorođenčeta (390. strana) ima lošiju

prognozu od bakterijskog meningitisa kod odraslijedece.Virusni meningitis ima dobru prognozu u većini

slučajeva. Senzorineuralno oštećenje sluha (357. stra-na) najčešća je dugotrajna komplikacija meningitisaizazvanog virusom zaušaka. Herpes meningoence-falitis veoma je redak, udružen je sa visokim stopamamorbiditeta i mortaliteta.

Meningokokna septikemija

Meningokokna septikemija često započinje nepri-metno i zatim brzo postaje opaka i po život opasna.Uzročni mikroorganizam – Neisseria meningitidis–

najčešće izaziva meningitis, ali u nekim slučajevimapreovlađujuće manifestno stanje je septikemija.

Kliničke karakteristike. Često postoji kratak prodro-

malni period nazeba posle kojeg usledi groznica, ma-laksalost i razvoj osipa u vidu petehija ili purpure.Obeležje meningokokcemije su petehijalne ili pur-purne kožne lezije koje ne blede na pritisak. Kako sebolest pogoršava, tako purpura može brzo da se uve-ća (videti odeljak Kratak osvrt na meningokoknu sep-tikemiju i sliku 8.2). Mogu da se ispolje znaci menin-gitisa. Meningokokna septikemija često je munjevita,sa brzim pogoršanjem, diseminovanom intravasku-larnom koagulopatijom i šokom. Smrt može da sedogodi za nekoliko časova po pojavi kliničke slike

prouzrokovane šokom i insuficijencijom nadbubrež-nih žlezda (Voterhaus-Frideriksenov sindrom).

Zbrinjavanje (videti klinički odeljak 8.3). Pošto jetok često munjevit, lečenje mora da se započne naosnovu velike kliničke simnje, i da se ne čekaju re-zultati ispitivanja. Porodični lekar svakom obolelomdetetu koje vidi kod kuće sa petehijalnim ili purpu-ričkim lezijama, odmah treba da dâ penicilin. Bolje

je da se penicilin dâ intravenski, ali je prihvatljiva iintramuskularna injekcija. Ako je moguće da se uzme

Slika 8.2 Meningokokcemija. Zapaziti tipičan purpurički osip.




3

krv za hemokulturu pre davanja antibiotika, to bi bilodobro, međutim, može da bude neizvodljivo. Detetreba hitno odvesti u bolnicu.

Zbrinjavanje u bolnici obuhvata antibiotike (cefo-taksim intravenski) i intenzivnu negu usmerenu na

održavanje krvotoka. Šok je često i ozbiljno obeležje,mogu da budu potrebne masivne zapremine plazmeda bi ga preokrenule. Smrtnost je velika.

Meningokokus kolonizuje gornji respiratorni traktasimptomatske dece i zbog toga stupanje u kontaktsa decom koja imaju meningokoknu infekciju nosipovišen rizik od zaražavanja. Članovima porodice ideci koja su bila u bliskom kontaktu sa zaraženimdetetom u obdaništu ili školi treba sprovesti dvod-nevnu kuru rimfapicina radi profilakse.

Prognoza. Kod dece sa meningokoknom septikemi- jom, visoka je stopa smrtnosti, neka umru i pre negošto stignu u bolnicu. Čak i sa brzim lečenjem antibi-oticima, smrt može da se dogodi kao posledica ne-povratnog šoka. Ako dete prebrodi septikemiju, pro-gnoza za potpuni oporavak je dobra. Samo će rela-tivno mali broj dece sa meningokoknom septikemi- jom imati dugotrajne posledice.


Akutna infekcija urinarnog trakta najčešća je bakte-rijska infekcija u detinjstvu, dešava se kod 3 % devoj-


Zbrinjavanje deteta sa meningokoknom

septikemijomDati penicilin• i.m. ili i.v. čim se posumnja na tu dijagnozu.Organizovati brz prijem u bolnicu.•

Lečiti šok intravenskim davanjem tečnosti.•

Osobe koje su bile u bliskom kontaktu sa zaraženim•

detetom treba zaštititi rifamicinom.

Kratak osvrt na meningitis

Brzo napredovanje bakterijskog meningitisa kod bebe.

(BNI – brzo napredovanje infekcije)

100

40

20

00 2 4 6–2 24

N i v o s v e s t i ( % )

Časovi (h)

Koma

80

60

BNI

16

Majka prvozapazi da detetu

nije dobro/da je razdražljivo

Pospanost/konvulzije/

purpurički osip

Epidemiologija0,5 % dece < 10 godinaNovorođenčad su posebnosklona meningitisu

Uzročni činiociBakterijski i virusnimeningitisi podjednako sučestiPosle uzrastanovorođenčeta, odgovornesu sledeće bakterije:• Neisseria meningitidis• Streptococcus pneumoniae

Klinička slika*U klasične simptome i znakove spadaju

groznica, pospanost, glavobolja,

isupčenje fontanela i konvulzije.

Kernigov znak viđa se kod odraslije

dece.

U ranim stadijumima i kod male dece

simptomi i znakovi često nisu specifični

Ukočenost vrata je kasni znak kod male

dece.

Diferencijalna dijagnozaLumbalna punkcija je od suštinskevažnosti za postavljanje dijagnoze usvim sumnjivim slučajevima.Virusni i bakterijski uzročnici razlikujuse po nalazima cerebrospinalnetečnosti.

ZbrinjavanjeVideti klinički odeljak 8.2

PrognozaOdlična u virusnim slučajevima.Gluvoća je najčešća posledicabakterijskog meningitisa, 10 % pretrpiteško neurološko oštećenje.

NB *Znaci i simptomi su promenljivi




3

čica i 1% dečaka. Escherichia coli je uzročni mikro-organizam u 90 % slučajeva. Jasna dijagnoza infekcije urinarnog trakta važna je zato što može da budeprvi znak kongenitalne anomalije urinarnog traktaili vezikoureteralnog refluksa koji, ako se ne leči,može da izazove insuficijenciju bubrega.

Kliničke karakteristike. Simptomi su često nespeci-fični. U njih spadaju groznica, razdražljivost, povra-ćanje i dijareja. Kod novorođenčeta, glavne tegobemogu da budu produžena žutica, apnea, gubljenje

telesne težine i kolaps. Kod odraslije dece, verovat-nije je da će se ispoljiti specifičniji simptomi i znakovi uključujući dizuriju, učestalije mokrenje, umokravanje u krevetu i bol u slabinama. Dizurija i učesta-lije mokrenje kao jedine smetnje veoma su česti ičesto nisu prouzrokovani infekcijom urinarnog trak-ta, međutim, ona uvek mora da se isključi. Kod mla-đe dece može da bude nemoguće da se klinički na-pravi razlika između upale mokraćne bešike i pijelo-nefritisa, budući da obe bolesti mogu da se ispoljepojavom groznice.

Dijagnoza. Infekcija urinarnog trakta pouzdanomože da se dijagnostikuje jedino rastenjem bakteri-

ja u nekontaminisanom uzorku mokraće. Nažalost,može da bude teško da se sakupi nezagađena mokra-ća. Kod odraslije dece koja mogu da sarađuju i da seuzdrže od mokrenja, najpouzdaniji metod je uzorakmokraće iz srednjeg mlaza. Kod mlađe dece, alter-nativa je skupljanje čiste mokraće. Stimulacija supra-pubičnog regiona golicanjem ili nežnim pritiskanjemmože da podstakne pražnjenje mokraće. Za uzimanjeuzorka mokraće kod beba često se koriste sterilnapamučna vata stavljena u pelenu ili kesa, ali čak iakose pažljivo ćisti genitalni region, često se dogodi bak-

terijska kontaminacija. Ako se sumnja da su mikro-organizmi u mokraći posledica kontaminacije, ne-ophodna je suprapubična aspiracija. Rastenje > 105

jedinica formiranih kolonija u svežoj mokraći uka-zuje na infekciju urinarnoig trakta. Kakvi god mikro-organizmi da se nađu u suprapubički dobijenomuzorku mokraće, oni ukazuju na infekciju urinarnogtrakta (videti takođe 60. stranu).

Zbrinjavanje (videti klinički odeljak 8.4). Načelazbrinjavanja mogu ukratko da se izlože kao antibio-

tici, unos obilne tečnosti i analgezija koja odgovarastepenu bola. Trimetoprim je prva linija antibiotikai sa njim treba da se nastavi u punoj dozi sedam dana,

Kratak osvrt na meningokoknu septikemiju

Epidemiologija5 na 10. 000 dece < 10 godina

EtiologijaNeisseria meningitidis

AnamnezaGroznicaMalaksalost

Telesni pregledBolesno dete šok Petehijalni/purpurički osipMeningealni znaci

Potvrdna ispitivanjaČim se posumnja na tu dijagnozu,odmah mora da se dâ penicilinparenteralno, čak i ako nije uzeta krvza hemokulturu.Rastenje mikroorganizma uzasejanoj krvi, cerebrospinalnojtečnosti, uzorku iz petehija.

Diferencijalna dijagnozaSeptikemija/meningitis prouzroko-vani drugim mikroorganizmimaOstali uzroci šoka

ZbrinjavanjeVideti klinički odeljak 8.3

Prognoza/komplikacijeVisoka smrtnost kod meningokokneseptikemije sa šokomDobra prognoza kod meningoko-knog meningitisa +/- septikemija





3

a onda profilaktički sve dok ispitivanja ne budu kom-pletna (videti dalje u tekstu). Kod novorođenčeta, ilideteta koje je ozbiljno bolesno, neophodni su antibi-otici intravenski. Treba da se nastavi sa testiranjemuzorka mokraće na postojanje infekcije tri do petdana posle završetka kure antibioticima. Isto tako,treba savetovati roditeljima da to urade da bi se sma-njio rizik od daljnje infekcije urinarnog trakta.

Ispitivanja. Potrebno je da se sva deca pažljivo ispi-

taju posle prve dokazane infekcije urinarnog trakta.Smernice za ispitivanje prikazane su na slici 8.3. Prvalinija ispitivanja je ultrazvučni pregled. Ako je nalazabnormalan, vrši se DMSA radioizotopsko skenira-nje da bi se otkrio bubrežni ožiljak. Mikturacioni ci-stouretrogram (videti odeljak Kratak osvrt na infek-ciju urinarnog trakta) potreban je kod dece mlađe odgodinu dana da bi se ispitalo isticanje kroz vrat mo-kraćne bešike i tragalo za vezikoureteralnim refluk-som.

Mikturaciona cistouretrografija je neprijatna pro-

cedura pošto se radi kateterizacija i treba da se izve-de samo ako je dete na profilaksi trimetoprimom. Nesme da se izvrši odmah posle infekcije urinarnogtrakta budući da akutna infekcija može da prouzro-kuje prolazni ureterički refluks. Uporna proteinurijapri postojanju sterilne mokraće ukazuje na ugrože-nost bubrega, moguće kao posledicu infekcije uri-narnog trakta. Ako postoji proteinurija, biohemij-skom procenom treba da se prati bubrežna funkcija(klirens kreatinina).

Prognoza. Ponavljanje infekcije urinarnog trakta do-gađa se kod 50% devojčica u roku od pet godina. Akopostoji problem ponavljanja, a isključen je vezikou-

reteralni refluks, može da bude neophodna dugotraj-na profilaksa antibioticima. Kod dece je retko trajno

oštećenje bubrega kao posledica infekcije urinarnogtrakta, međutim, infekcija kod male dece, naročitoako postoji vezikoureteralni refluks, može da prou-zrokuje trajni bubrežni ožiljak sa gubitkom funkcije.Ožiljavanje bubrega udruženo je sa hipertenzijom uodraslom životnom dobu i, retko, hroničnom insu-ficijencijom bubrega. Hronični pijelonefritis obično je posledica nelečenog refluksa.

Vezikoureteralni refluksVezikoureteralni refluks je vraćanje mokraće iz mo-

kraćne bešike u mokraćovod pri mokrenju (videtiodeljak Kratak osvrt na vezikoureteralni refluks). Jav-lja se kod 30 % dece sa infekcijom urinarnog trakta.On je važan zbog rizika od stvaranja bubrežnog ožilj-ka (refluksna nefropatija).

Kliničke karakteristike i dijagnoza. Vezikoureteral-ni refluks nema specifične kliničke karakteristike. Onse utvrđuje ispitivanjem posle infekcije urinarnogtrakta ili na njega može da se posumnja kada se kodfetusa pronađe da ima proširene bubrežne karlice ili

ožiljavanje pri prenatalnom ultrazvučnom pregledu.Dijagnostikuje se mikturacionim cistouretrogramomi stepenuje kako je to prikazano na slici 8.4


Zbrinjavanje deteta sa infekcijomurinarnog trakta

Prepisati odgovarajući antibiotik prema mikroorganizmu•

pronađenom u urinokulturi.Proveriti da li je mokraća sterilna tri dana posle uzimanja•

antibiotika.Ako postoje znaci sistemskog oboljenja ili pijelonefritisa,•

treba dati antibiotike intravenski.Ispitati mlađu decu posle šest nedelja zbog•

vezikoureteralnog refluksa, bubrežnog ožiljka ianatomskih abnormalnosti.Lečiti svaku opstipaciju i dati savet o higijeni i održavanju•

potrebnog unosa tečnosti.

Slika 8.3 Ispitivanje deteta sa infekcijom urinarnog trakta. Ako sepronađe vezikoureteralni refluks (VUR), treba profilaktički dati antibi-otike.

Dokazana infekcija urinarnog trakta

Trimetoprim tokom 7 dana

Bubrežno USS i DMSA radioizotopsko skeniranje

Rendgenski snimak trbuha da bi se isključio kamen

(Ako je dete < 1 godine takođe treba uraditi

mikturacioni cistouretrogram, MCUG)

AbnormalnoNormalno

MCUG

VURNema VUR

Profilaksa

antibioticima

Redovna procena

mokraće

Ponoviti urinokulturu

ako je simptomatično




3

Kratak osvrt na infekciju urinarnog trakta

MCUG: Veliki obostrani vezikoureteralni

refluks dok dete mokri


Epidemiologija3% devojčica, 1% dečaka

EtiologijaUzročnik je mikroorganizamEscherichia coli u 90%

AnamnezaNespecifični simptomi kod maledeceGroznica*DizurijaUčestalo mokrenjeEnurezaBol u trbuhu/slabinama

Telesni pregledČesto normalan nalaz

Potvrdni pregledi• Nezagađena mok raća za urinokulturu (kesa zaurin kod beba, premda je ponekad neophodnasuprapubička aspiracija)• > 105 jedinica f ormiranih kolonija uurinokulturi (bilo koji broj ako je uzorak uzetsuprapubički)• Piurija i hematurija obično pri mikroskopskompregledu• K ontrolne trake mogu da pokažu hematuriju iproteinuriju

Diferencijalna dijagnozaSvako febrilno oboljenje kod bebaLoša higijena međice kod odraslijih devojčica

ZbrinjavanjeBrza sterilizacija mokraće antibioticima (i.v. kodnovorođenčeta ili bolesnog deteta)Podsticanje na unošenje tečnostiIspitivanje strukture bubrega i VUR (videtiklinički odeljak 8.4)Redovna urinokultura 12 meseci posle prveinfekcije

Prognoza/komplikacijeKod 10–20% bolesnika razvija se hipertenzijaako se dogodi ožiljavanje bubregaHronična insuficijencija bubrega je veoma retka

Kratak osvrt na vezikoureteralni refluks

Normalno

Refluks

Pre Za vrememokrenja

Posle

Vezikoureteralni refluks (prikazan mikturacionimcistogramom). Na kraju mokrenja u mokraćnojbešici ostaje lokva stajaće mokraće.

EpidemiologijaKod 30% dece javlja seinfekcija urinarnog trakta

EtiologijaNesposobnost valvularnogmehanizma na vezikoureteral-nom spoju omogućavavraćanje zaražene mokraće kabubrezima.

AnamnezaNe postoji.

Telesni pregledNema promena.

Potvrdna ispitivanjaIndentifikacija cistouretrogramompri mokrenju posle infekcijeurinarnog trakta.

ZbrinjavanjeDugotrajna antibiotska profilaksa uzprismotru rastenja bubregaZbog teškog refluksa može da budepotrebna operacija

Prognoza/komplikacije50% dece sa VUR imaju bubrežneožiljkeOžiljavanje bubrega nosi 10–20%rizika od hipertenzije u odraslomživotnom dobu




3

Zbrinjavanje. Kod većine dece sa vezikoureteralnimrefluksom kako postaju odraslija tako refluks mokra-će postaje manjeg stepena težine. Dugotrajna profi-laksa trimetoprimom ili nitrofurationom jeste pre-

poručljivo lečenje, uz pažljivu kontrolu rastenja bu-brega. Vezikoureteralni refluks blagog stepena možeda se otkloni, međutim, deca sa trećim stepenomrefluksa treba da budu pod veoma usredsređenomkontrolom, a moguće je da im bude neophodna hi-rurška reimplantacija uretera u mokraćnu bešiku,posebno ako se pri profilaktičkom lečenju dešavajuponavljane infekcije urinarnog trakta.

Prognoza. Više od polovine ukupnog broja dece sateškim vezikoureteralnim refluksom imaju bubrežne

ožiljke. Ožiljavanje bubrega nosi 10–20% rizika odhipertenzije u odraslom životnom dobu i ne tako če-sto od hronične bubrežne insuficijencije.

Septički artritis

Infekcija obično zahvata zglobove koji nose veću te-žinu, kao što su kuk, koleno i gležanj. Najčešći uzroč-ni mikroorganizam je stafilokokus, ali infekciju isto

tako može da prouzrokuje Haemophilus influenzae.Ti mikroorganizmi u zglobove dospevaju putemkrvi.

Kliničke karakteristike. Glavne tegobe kod dece sugroznica i topao, osetljiv i otekao zglob. Pokretanjezgloba veoma je bolno. Beba sa septičkim artritisomobično izgleda vrlo bolesno i ekstremitet drži nepo-

kretno („pseudoparaliza“). Dijagnoza se potvrđujeidentifikovanjem mikroorganizama u hemokulturiili sadržaju dobijenom aspiracijom iz zgloba.

Zbrinjavanje. Lečenje obuhvata intravensko davanjeantibiotika, od koristi može da bude lokalno ubriz-gavanje antibiotika u zahvaćeni zglob. Čim se bolsmanji, fizioterapijom treba podsticati pun obim po-kreta u zglobu.

Prognoza. Uz rano i delotvorno lečenje prognoza je

veoma dobra. Ako se kasni sa postavljanjem dijagno-ze, može da se dogodi destrukcija zgloba. Najvero- vatnije je da se to desi kod novorođenčeta.

Pireksija nepoznatog porekla

Kod većine dece groznica se u početku ispoljava bezočiglednog mesta infekcije, dijagnoza postane jasnaposle kratkog vremena ili se groznica povuče. Pirek-sija nepoznatog porekla podrazumeva groznicu koja

je produžena više od jedne nedelje kod mlađe dece iod dve do tri nedelje kod adolescenata.U većini slučajeva ishodišni uzročnik pireksije ne-

poznatog porekla je infekcija (tabela 8.5). Obično seradi o atipičnom ispoljavanju nekog od čestih obo-ljenja kao što su infekcija urinarnog trakta ili upalapluća, dok se kod dece sa kongenitalnim oboljenjem

Samo ureter Ureter ikarlično-čašičnisistem

Veliki refluks sapromenljivimstepenom

ureterične ičašične distenzije

Slika 8.4 Stepenovanje težine VUR utvrđenog pregledom MCUG.Radi jasnoće, prikazana je samo jedna strana.

Bakterijska infekcija

Infekcija urinarnog traktaUpala plućaEndokarditisOkultni apscesi (NB dentalni) TuberkulozaOsteomijelitis

Virusna infekcijaInfektivna mononukleozaHepatitisHIV infekcijaKolageno vaskularno oboljenje Zapaljenjsko oboljenje creva

Neoplastičko oboljenjeLažna groznica

Tabela 8.5 Uzročnici pireksije nepoznatog porekla.




3

srca javlja endokarditis. U ostale značajne uzročnikeubrajaju se kolagena vaskularna oboljenja, maligniteti zapaljenjsko oboljenje creva kod adolescenata.

Pristup detetu sa pireksijomnepoznatog porekla

Temeljna anamneza i ponavljani telesni pregledi po-sebno su važni jer je moguće da iskrsne putokaz kojimože da dovede do dijagnoze.


• Pregled sistema organa. Podroban pregled svih si-stema organa jeste imperativ, budući da na videlomogu da se iznesu promene koje mogu da navedu naetiologiju.• Kontakt sa infektivnim oboljenjima. Putokaz možeda se pronađe na osnovu indentifikovanja nekog uporodici ili školi ko je bolestan.• Putovanje. Pitanja o putovanjima treba da dosežusve do rođenja pošto ponovno pojavljivanje bolestimože da se dogodi godinama posle posećivanja en-demičke oblasti.

• Izlaganje životinjama. Zoonozne infekcije moguda se steknu od ljubimaca ili divljih životinja.• Genetičko poreklo. Tuberkuloza i dalje preovlađu-

je u azijatskim zajednicama. Izvesni retki genetičkiporemećaji mogu da prouzrokuju pireksiju nepozna-tog porekla.


Detaljan telesni pregled koji obuhvata sve sisteme or-gana može da pruži dijagnostičke indikacije i da po-

štedi dete mnogih ispitivanja. U traganju za pojav-ljivanjem novih znakova može da bude potrebno dase telesni pregled ponovi više puta.

• Temperaturni dijagram (slika 8.5). Ponavljane drh-tavice i temperaturni skokovi česti su kod dece sa sep-tikemijom bilo kog uzroka. To naročito ukazuje naapsces, pijelonefritis ili endokarditis. Na lažnu gro-znicu treba da se posumnja ako nema tahikardije ipreznojavanja udruženih sa skokovima groznice.• Usna duplja i sinusi. Proverite da li postoji osetlji-

vost kada se lupka po sinusima i zubima i njih sni-mite. Pronalaženje kandide u usnoj duplji može dabude objašnjenje za poremećaj imunološkog sistema.

Hiperemija ždrela može da ukaže na infektivnu mo-nonukleozu.• Mišići i kosti. Opipajte mišiće i kosti. Osetljivost nanekom mestu nagoveštava da se radi ili o osteomije-litisu ili o invaziji neoplastičkog oboljenja u koštanusrž. Generalizovana mišićna osetljivost događa se ukolagenom vaskularnom oboljenju.• Srce. Ako pronađete patološki šum (videti tabelu19.3 i 254. stranu) ili promenu karaktera šuma, trebada posumnjate da se razvio infektivni endokarditis.

Ispitivanja (tabela 8.6)

Postoje brojna ispitivanja koja mogu da se urade iona se često primenjuju. Sa velikom pažnjom trebada tražite ispitivanja mimo onih koja su obično naraspolaganju. Važno je da dobijete uzorke krvi za he-mokulturu pri skokovima groznice, budući da je do-bitak u to vreme mnogo veći, potrebno je da se uzmubarem tri uzorka. Uopšte uzevši, radiološko ispitiva-nje treba da bude rukovođeno indikacijama koje sedobiju kliničkom procenom. Ultrazvuk, kompjute-

rizovana tomografija i magnetna rezonanca mogu dase koriste radi potvrde aspiracije ili biopsije sumnji- vih lezija.

Ključna uputstva Pristup detetu sa pireksijomnepoznatog porekla

Temeljna anamneza i ponavljani telesni pregledi su•

neophodni i mogu da poštede dete od višestrukihneprijatnih ispitivanja.Hospitalizacija je potrebna radi potvrde i posmatranja•

obrasca groznice.Karakteristike groznice mogu da ukažu na dijagnozu.•

Uzorke za hemokulturu treba uzeti na vrhuncu groznice.•

41

38

37

360 1 2 3

T e m p e r a t u r a ( ˚ C )

Dan

40

39

Tabela 8.5 Temperaturna dijagrama koja pokazuje skokove na ma-hove, ukazuje na septikemiju.




3

Lečenje deteta sa pireksijomnepoznatog poreklaBolesno dete treba da bude hospitalizovano radi ispi-tivanja, a takođe i radi posmatranja. Hospitalizovanjemože da smanji uznemirenost roditelja. Ne treba prvodati antibiotike jer oni zamagljuju obrazac groznice.Antibiotici nikada ne treba da se koriste kao antipire-tici, a empirijske probe treba izbegavati zato što suštetne i mogu da učine nerazgovetnom dijagnozu in-fekcija kao što su endokarditis ili osteomijelitis.Korisno je znati da dete sa pireksijom nepoznatogporekla ima bolju prognozu nego kada se o njoj radi

kod odrasle osobe, kao i da je uzročnik obično u ati-pičnom ispoljavanju čestog oboljenja u detinjstvu. Umnogim slučajevima uopšte se ne postavlja dijagno-za, a groznica se spontano stiša.

Specifični uzročnici pireksijenepoznatog porekla udetinjstvu

Infektivni endokarditis

Infektivni endokarditis je komplikacija kongenital-nog oboljenja srca. Rizik je najveći u slučaju lezija

koje za posledicu imaju turbulentni mlaz krvi, kaošto su ventrikularni septalni defekt, koarktacija, otvo-

ren duktus arteriozus i stenoza aorte.Najčešći mikroorganizam je Streptococcus viridanskoji može da bude unet za vreme dentalnog ili nekogdrugog hirurškog postupka. Zbog rizika od endokar-ditisa potrebno je da antibiotici kao profilaksa pokri- ju svaki dentalni ili hirurški postupak kod deteta sakongenitalnim oboljenjem srca (videti 330. stranu,klinički odeljak 21.9).

Kliničke karakteristike. Kod deteta se obično is-poljava groznica, malaksalost i anoreksija. U znake

spadaju maljičasti prsti sa iverastim hemoragijamau noktima i splenomegalija. Od ranije postojećišum na srcu može da promeni svoj karakter. Mi-kroskopskim pregledom može da se pronađe he-maturija.

Zbrinjavanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu he-mokulture (naročito su korisni uzorci arterijske krvi),ali može da bude potrebno da se ponovi. Ehokardi-ografija obelodanjuje vegetacije na srčanim zalisci-ma. Neophodni su antibiotici u periodu od šest ne-

delja i praćenje njihove koncentracije u serumu dabiste bili sigurni da se održavaju baktericidne kon-centracije.

Ispitivanje Značaj

Kompletna krvna slika

Analiza mokraće i urinokulturaPregled brisa iz krviBrzina taloženja eritrocita ili viskozitet plazme

Hemokulture (aerobne i anaerobne)

Testovi funkcije jetreKožni test za TBCRendgenski snimci: grudni koš, kosti,

gastrointestinalni traktAspiracija koštane srži

Serološki testovi

Radioaktivno skeniranjeEhokardiografijaUltrasonografija Totalno telesno KT ili MR skeniranje

Povećan broj belih krvnih zrnaca i skretanje ulevo u bakterijskoj infekciji.

Veoma veliki broj belih krvnih zrnaca u leukemiji.Prikrivena infekcija urinarnog trakta.Parazitske infekcije, na primer malarija.Povišena sedimentacija u bakterijskoj infekciji. Veoma povišena u kolagenom

vaskularnom oboljenju i malignitetu.Bakterijska infekcija. Ponavljani uzorci potrebni su za dijagnostikovanje

endokarditisa, osteomijelitisa i prikrivenih apscesa.Hepatitis. Tuberkuloza.Karakteristični nalazi za bakterijsku infekciju.

Leukemija, metastatske neoplazme, retke infekcije.

Infektivna mononukleoza, druge infekcije, retko od koristi kod kolagenogvaskularnog oboljenja.Korisno za otkrivanje osteomijelitisa i masa u trbuhu, tumora, apscesa.U endokarditisu, vegetacije mogu da se vide na listićima srčanih zalistaka.Indentifikacija apscesā u trbuhu.Otkrivanje neoplazmi i apscesa.

Tabela 8.6 Ispitivanja i njihov značaj za utvrđivanje pireksije nepoznatog porekla.




3

Osteomijelitis

Osteomijelitis zahvata metafize dugih kostiju, obično je hematogenog porekla. Najčešći mikroorganizmisu Staphylococcus pyogenes, Haemophilus influenzaei Streptococcus pyogenes.

Kliničke karakteristike. Premda kod dece može dase ispolji pireksijom nepoznatog porekla, uobičaje-nije je da je zaraženi ekstremitet očigledno bolan i da

se drži nepokretno. U svoje vreme pojave se otok icrvenilo. Susedni zglob može da sadrži sterilni „sa-osećajni“ izliv.

Zbrinjavanje. Ponavljanjem hemokulture utvrđuje seuzročni mikroorganizam. Rendgenski snimci nisu niod kakve dijagnostičke pomoći u prvih 10 dana, bu-dući da je potrebno vreme da se razviju radiološki vid-ljive promene u subperiostu (videti odeljak Kratakosvrt na osteomijelitis). Skeniranje kostiju, međutim,korisno je u ranom toku bolesti. Neophodne su visoke

doze antibiotika intravenski u periodu od šest nedelja.Ako odmah nema poboljšanja, potrebno je hirurškopretraživanje i drenaža. Ako je infekcija neodgovara-

juće lečena, mogu da se dogode nepovratna nekrozakosti, drenažni sinusi i deformacija ekstremiteta.

Kolageno vaskularno oboljenje

Kolageno vaskularno oboljenje može da se ispolji pi-reksijom nepoznatog porekla. Pireksija mora da seuzme u obzir kada se isključi infekcija. Oboljenje zakoje se ispostavlja da je najčešće dijagnostička zago-netka jeste sistemski juvenilni hronični artritis (Sti-

lova bolest). Ono se obično ispoljava povratnom gro-znicom (videti 341. stranu). Nažalost, serološki te-stovi u kolagenom vaskularnom oboljenju kod deceod manje su koristi nego kod odraslih osoba poštosu češće negativni (tabela 21.12).


Kronova bolest i ulcerozni kolitis često se javljaju uadolescentnom dobu. Mogu da se ispolje kao pirek-sija nepoznatog porekla, mada se često pažljivim uzi-

manjem anamneze otkrivaju abnormalnosti u obras-cima pražnjenja creva koje je dete prihvatalo kaonormalne.

Kratak osvrt na osteomijelitis

Etiologija

Infekcija metafize (obično prenetakrvlju)Mikroorganizmi: Staphylococcus pyogenes,Haemophilus influenzae,Streptococcus pyogenes

AnamnezaGroznicaBolan ekstremitet

Telesni pregledOtok i crvenilo na mestu infekcije

„Saosećajan“ izliv u susednomzglobu

Potvrdna ispitivanja

Veliki broj belih krvnih zrnaca i velika brzinataloženja crvenih krvnih zrnacaHemokultura (potrebno je ponavljanjeuzoraka)Skeniranje kosti radi otkrivanja ranihpromenaPromene u subperiostu vide se narendgenskom snimku samo posle 10 dana

Diferencijalna dijagnozaInfekcija mekog tkiva

TraumaMalignitet

Septički artritis

ZbrinjavanjeVelika doza antibiotika tokom 6 nedeljaHirurško pretraživanje i drenaža

Prognoza/komplikacijeNeodgovrajuće lečenje može da dovededo nekroze kosti, drenažnih sinusa,deformisanosti ekstremiteta.





3


Leukemija može da se ispolji kao pireksija nepo-znatog porekla, dok je to manje uobičajeno za ostale

malignitete.

Lažna groznica

Lažna groznica obično je rezultat manipulacije ter-mometrom od strane pacijenta (često adolescenta)ili roditelja, iako, retko, može da bude posledicaubrizgavanja pirogene materije. Ako se iz bilo kograzloga sumnja na lažnu groznicu, temperaturu morada potvrdi osoba iz bolnice koja ostaje sa pacijentomza vreme njenog merenja.

Povratna infekcija

Mnoga deca dožive povratne infekcije. To su najčešćerespiratorne infekcije, prehlade i upale krajnika kojesu na vrhuncu kada dete krene u školu ili u obdanište,ili kada stariji brat ili sestra donosi infekciju u kuću.Loša ishrana, siromaštvo, loš smeštaj i neodgovara- juća higijena mogu da budu činioci koji joj doprino-se. Dojenje obezbeđuje izvesnu zaštitu u najranijem

detinjstvu, makar od upale srednjeg uva i gastroen-teritisa.Česte povratne infekcije u detinjstvu mogu kod ro-

ditelja da prouzrokuju veliku zabrinutost, ali ne trebada pokrenu dijagnostičko istraživanje. Međutim, detekoje iskusi ozbiljne povratne infekcije treba da budetemeljno pregledano da bi se utvrdio ishodišni uzrok(tabela 8.7). Detalji o ispitivanju stanja imunološkedeficijencije izvan su koncepta ove knjige.

Uzročnici ozbiljne povratneinfekcije

HIV infekcija i SIDAPedijatrijski sindrom stečene imunodeficijencije(SIDA) prouzrokovan je virusom humane deficijen-cije (HIV). Pod rizikom su dve pedijatrijske popula-cije:

1. bebe koje su rodile zaražene majke,2. adolescenti koji su infekciju stekli seksualnim pu-

tem ili intravenskom upotrebom droga.

Bitno je da nema rizika od infekcije običnim kon-taktom sa detetom zaraženim HIV-om u porodici,

obdaništu ili u školi. Uglavnom se kod dece dijagno-za HIV-a postavi pre uzrasta od tri godine.

Kliničke karakteristike. Zaražena deca obično se dijagnostikuju zato što imaju karakteristike imunode-ficijencije –slabo napreduju, imaju dijareju, kandidi- jazu ili hepatosplenomegaliju, ili zato što se kod njihrazvijaju teške bakterijske infekcije (videti odeljakKratak osvrt na HIV i SIDU ). U ozbiljne, po životopasne infekcije ubrajaju se upala pluća, septikemija,uporni plućni infiltrati, Pneumocystis carini pneu-

monija, tuberkuloza i sistemska kandida.

Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem HIVantitela, što je vrlo specifično i senzitivno. Međutim,materinski transplacentni IgG čine nejasnom dija-gnozu kod male dece jer antitela mogu da budu mer-ljiva kod nezaražene dece koja su klinički dobro svedo uzrasta od 18 meseci. Stoga ne sme da se smatrada je pozitivan test pre tog uzrasta dovoljan za dija-gnostikovanje infekcije, posebno ako se klinički neispoljava oboljenje.

Zbrinjavanje. U današnje vreme, intervenisanje kodpacijenata zaraženih HIV-om usredsređeno je naupotrebu antivirusnih lekova, antibiotika za profi-laksu, virusnih vakcina i, kada je neophodno, serum-skih imunoglobulina. Isto tako sa porodicom morada se razgovara o psihosocijalnim i emocionalnimpotrebama.

Prognoza. Bebe HIV-pozitivnih majki u 20–30% slu-čajeva i same postanu HIV-pozitivne. Kod dece sa

klinički izraženom HIV infekcijom prognoza je ve-oma promenljiva, ali uopšte uzevši, što se kliničkiispolji ranije i ozbiljnije, i prognoza je lošija.

Defektna funkcija belih krvnih zrnacaNedostatak imunoglobulina Kongenitalni nedostatak HIVSplenektomijaGrudni koš

Strana tela Cistička fibrozaUrinarni trakt RefluksMeningitis Kongenitalni dermalni sinus

Tabela 8.7 Uzročnici ozbiljnih povratnih infekcija.




3

Sprečavanje. Davanje kombinovane antivirusne te-rapije uključujući zidovudin HIV-zaraženim trud-nim ženama i porođaj carskim rezom smanjuju mo-gućnost prenošenja virusa na bebu. Dete od rođenja

takođe treba da prima zidovudin tokom četiri nede-lje. U razvijenim državama u kojima je nizak rizik odhranjenja na bočicu, HIV-pozitivne majke ne dojesvoje bebe, jer virus može da se prenese majčinimmlekom. Kod adolescenata i odraslih osoba spreča- vanje HIV infekcije podrazumeva predostrožnost odkontakta sa telesnim tečnostima i praktikovanje bez-bednog seksa uz upotrebu kondoma.

Splenektomija i hiposplenizam

Deca koja nemaju efikasnu slezinu, pod povišenimsu rizikom za nastanak sepse. Hiposplenizam možeda se dogodi kao posledica bolesti srpastih ćelija,

splenektomije usled traume i nekog od metaboličkihi hematoloških stanja.

Kliničke karakteristike. Najveći rizik hiposplenizma

je infekcija, uključujući povišen rizik za nastanak po-razne sepse ili meningitisa. Rizik je osobito visok koddece koja su mlađa od pet godina. S obzirom na toda je slezina odgovorna za filtriranje krvi i rano rea-govanje antitela, sepsa može ubrzano da napredujedovodeći do smrti u roku od 24 časa.

Lečenje i sprečavanje.Penicilin smanjuje rizik od in-fekcije kod hipospleničke dece. U ostale mere spadaju brza procena i lečenje groznice. Deci koja su podrizikom potrebna je vakcinacija protiv pneumokoka.


Kratak osvrt na HIV infekciju i SIDU

EpidemiologijaBebe koje su rodile zaražene majke iliadolescenti: stečena seksualnim putemili i.v. upotrebom droga

EtiologijaVirus humane imunodeficijencije tip 1

SprečavanjePerinatalno zbrinjavanje:• zidovudin HIV-pozitivnim trudnim

ženama• porođaj carskim rezom• zidovudin na rođenju• izbegavanje dojenja (države Zapada)

Ostali uzrasti:• opšte mere predostrožnosti zbogtelesnih tečnosti• siguran seks

Anamneza Teške bakterijske infekcijeLoše napredovanje u telesnoj težiniDijareja*Gubitak pokazatelja razvoja*

Potvrdna ispitivanjaOtkrivanje HIV antitela (kod bebamogu da budu pasivno stečena inisu neminovno znak infekcije)Imunološko testiranje

Diferencijalna dijagnozaZavisi od zahvaćenih sistemaorganaDrugi poremećaji imunodeficijencije

ZbrinjavanjeAntivirusni lekoviAntibiotici za profilaksuVirusne vakcineImunoglobulini serumaPsihosocijalna/emocionalnapodrška

Prognoza/komplikacijeZarazi se 20–30% beba koje surodile HIV-pozitivne majkeVisok rizik od upale pluća,septikemije, upornih plućnihinfiltrata, Pneumocystis carinipneumonije, tuberkuloze, sistemskekandidePromenljiva prognoza: ranije iozbiljnije ispoljavanje ima lošijuprognozu

a

N

b

c


Telesni pregledNenapredovanje (N)Kandidijaza (a)Hepatosplenomegalija (b)Limfadenopatija (c)Plućni znaci*Drugi specifični znaci koji supovezani sa zahvaćenim organima



Respiratorni simptomi Poglavlje 9 95

3

9Kristoferteško dišei stalno kiše,u krevet gabržestaveLeka od nazebasada njemu treba,iod teške glaveA.A. Milne, Sada nam je šest *

Respiratorni simptomi

Kako da se snađete

Morate

Kašalj

Zviždanje

Krup

Epiglotitis

Udahnuto strano telo

IGRT

Upala pluća

Astma


Cistička fibroza

Astma

Bronhiolitis


Insuficijencija srca

Respiratorni

simptomi i znakoviStridor

da znate

da postavite dijagnozu i zbrinete■česta i ozbiljna respiratorna stanjada čitate rendgenski snimak pluća■(59. strana)

biti sposobni da

kompetentno pregledate■respiratorni sistemprepoznate znake respiratornog■distresaizvedete spirometrijska merenja■izvedete Hajmlihov zahvat■

da razumete

da grlo ne sme da bude pregledano■ako se sumnja na epiglotitis

©A.A. Milne

95 * Prepevao Jovica Mikić




3

Kašalj

Kašalj je čest znak koji se javlja sa groznicom kod

veoma bolesnog deteta ili kao nezgodan i istrajanproblem. On je uopšte uzevši posledica jednostavne virusne infekcije, ali može da bude pokazatelj ozbilj-ne infekcije ili hroničnog stanja kao što je astma.

Oboljenja koja prouzrokuju kašalj (tabela 9.1) me-njaju se sa uzrastom, a najčešći uzročnik kašlja u svimuzrastima jeste infekcija koja zahvata gornji ili donjirespiratorni trakt. Kašalj može da istrajava i da seposle nekog oboljenja održava budući da kašljanjemože da ozledi sluzokožu dušnika i pri tom je činiosetljivom na nadražaj. Pasivno izlaganje dimu po-

goršava kašljanje i respiratorno oboljenje.U ranom detinjstvu, infekcije gornjeg respiratornogtrakta mogu da budu naročito nezgodne jer mogu dautiču na detetovu sposobnost da jede. Bronhiolitis,oboljenje koji zahvata male disajne puteve (videti 103.stranu), specifično je za taj uzrast. Ako je kašalj hro-ničan u ranom detinjstvu, ozbiljni uzročnici morajuda se uzmu u obzir s obzirom na to da se kongenital-ne anomalije vazdušnih puteva i aspiracija želudač-nog sadržaja mogu da ispolje na takav način.

U predškolskim godinama, izloženost respirator-

nim oboljenjima se povećava, a kašalj je veoma čest.Bronhitis je prilično nespecifičan termin koji se ko-risti ili u vezi sa produktivnim kašljem (akutni bron-hitis) ili sa bronhospazmom. Međutim, bitno je dase razume da hronični bronhitis nije pedijatrijskooboljenje. Astma (307. strana) se često po prvi putpojavi u predškolskim godinama i pre može da semanifestuje kašljem nego zviždanjem. Strana tela ta-kođe su česta, kašalj može da nastane neko vremepošto je epizoda zagušenja bila zaboravljena.

Kod odraslije dece, astma i manje infekcije najčešćisu uzročnici kašlja. Mora se voditi računa o pušenjukao uzročniku kašlja u adolescenciji.

Pristup detetu sa kašljem

Kašalj je čest znak u detinjstvu i obično mu se ne pri-daje značaj, mada je astma dijagnoza koju uvek trebada imate na umu. Retko, kašalj može da bude klinič-ki znak ozbiljnog oboljenja donjeg respiratornog trak-ta. O tome treba da vodite računa ako pronađete bilokoji znak koji je naveden u kliničkom odeljku 9.1.

Rano detinjstvo Predškolski uzrast Školski uzrast – adolescencija

Infekcije gornji respiratorni trakt bronhiolitis upala plućaKongenitalne malformacije vazdušnih putevaGastroezofagusni refluksCistička fibroza

Infekcije gornji respiratorni trakt krup

akutni bronhitis upala plućaStrano teloAstmaCistička fibrozaPasivno pušenje

AstmaInfekcije gornji respiratorni traktPušenje cigaretaSlivanje iz nosaPsihogeni

Tabela 9.1 Uzroci kašlja po uzrastu.

Ključna uputstva Pristup detetu sa kašljem

Često se čuju zvukovi koji se prenose iz gornjih disajnih•

puteva i ne treba da se pobrkaju sa krepitacijama.Opservacija tahipnee, međurebarna i podrebarna uvlačenja•

i širenje nozdrva često su bitniji znaci nego nalaz priauskultaciji.Astma se često ispoljava kašljem kod mlađe dece pre nego•

zviždanjem.Visoka groznica sama po sebi ne ukazuje na infekciju•

donjeg respiratornog trakta.Kod deteta sa hroničnim ili istrajnim kašljem potražite•

dokaze u prilog hroničnog oboljenja pluća.


Dokazi ozbiljnog oboljenja donjegrespiratornog trakta kod dece

Dugotrajna groznica•

Smanjena aktivnost•

Neuspeh u rastenju ili dobijanju na telesnoj masi•

Maljičasti prsti•

Uporna tahipnea•




3Anamneza – morate da pitate!

• Čemu je sličan zvuk kašlja? Zvuk kašlja može dapruži objašnjenje za etiologiju (tabela 9.2). Žustarzvuk sluzi u traheobronhijalnom stablu sasvim jedrugačiji od suvog laringealnog kašlja ili od zvižda- vog kašlja u astmi.• Kakav je ispljuvak? Mlađa deca pre gutaju šlajmnego što ga iskašlju, pa zbog toga raspitivanje oispljuvku ima ograničenu vrednost. Odraslija deca,međutim, mogu da budu sposobna da sarađuju.Uporan gnojav šlajm ukazuje na supurativna obolje-

nja pluća, kao što su cistička fibroza ili bronhiektazije. U astmi, ispljuvak je čist i čvrst. Krvav ispljuvak,ako nije zbog nazofaringealne iritacije, ukazuje nastrano telo.• Kada je kašljanje najgore? Neproduktivan noćnikašalj ukazuje na bronhospazam ili slivanje iz nosa.Produktivan kašalj pri buđenju ukazuje na bronhi-ektazije ili na cističku fibrozu. Napadi kašljanja na-goveštavaju ili da se radi o stranom telu ili o velikomkašlju, a kašljanje povezano sa jedenjem ukazuje naaspiraciju.•

Da li je kašalj akutan,uporan ili povratan? Kašlja-nje posle blage respiratorne infekcije može da istrajava čak nedeljama. Međutim, uporan klašalj združensa ostalim znacima može da pokazuje da se radi ohroničnom stanju na plućima. Povratno kašljanje,naročito noću, ukazuje na astmu. Dnevnici koje voderoditelji korisni su ako je kašalj istrajan ili hroni-čan.•Da li je dete bolesno? Groznica pokazuje da se radio infekciji, ali se na osnovu nje ne može da napravirazlika između infekcije gornjeg i donjeg respirator-

nog trakta. Ako je dete bolesno, mora se uzeti u obzirinfekcija donjeg respiratornog trakta (videti Upalapluća, 80. strana).

•Postoje li udruženi znaci ili precipitirajući činioci?Kašljanje sa zviždanjem ukazuje na astmu, a ostaleatopijske manifestacije kod deteta ili kod članova po-rodice pomažu da se postavi dijagnoza. Pogoršanjau toku proleća i leta nagoveštavaju alergijsku etiolo-giju. Prisećanje na epizode zagušivanja navodi na po-misao da se radi o inhalaciji stranog tela. Hroničnisimptomi dijaree ukazuju na cističku fibrozu.• Da li iko puši u porodici? Pasivno pušenje delujerazdražujuće na vazdušne puteve mlade osobe, a isamo po sebi može da izazove kašalj. Takođe deluje

predisponirajuće za astmu i infekcije. Adolescentimožda neće priznati da puše, naročito kada su u prat-nji roditelja.• Ranija medicinska istorija. Podaci o prethodniminfekcijama pluća, posebno ako su radiološki potvr-đeni, treba da ukažu na hronično oboljenje pluća.


• Rastenje. Slabo rastenje praćeno na osnovu mere-nja visine i težine kod sve dece javlja se u hroničnim

stanjima kao što su cistička fibroza, bronhiektazije,imunodeficijencija ili teška astma.• Znaci respiratornog distresa. Tahipnea, podrebar-na i međurebarna uvlačenja (slika 9.1) i širenjenozdrva ukazuju na respiratorni distres i u detinjstvusu često značajniji od auskultatornog nalaza. Tahi-pnea može da bude jedini znak ozbiljne respiratornepatologije.• Pregled grudnog koša. Pregled grudnog koša oči-gledno je važan. Međutim, pažljivo tumačite auskul-tatorni nalaz. Kod deteta sa nazebom često se čuju

zvuci koji se prenose iz gornjih disajnih puteva i mo-raju da se razlikuju od krepitacija. Fokusni plućniznaci kao pokazatelji mesta infekcije manje su pouz-

Sitan, produktivan

Zviždav

LajavParoksizmalan (sa

povraćanjem ili beznjega)

NoćniNajteži pri buđenjuPri energičnom vežbanju

Nestaje pri spavanju

Bronhitis, zviždav bronhitis, cističkafibroza, bronhiektazije

Astma, zviždav bronhitis

KrupCistička fibroza, veliki kašalj, strano

telo, astma

Astma, sinuzitisCistička fibroza, bronhiektazijeAstma izazvana vežbanjem, cistička

fibroza, bronhiektazijeKašalj po navici

Tabela 9.2 Karakteristike kašlja.

Slika 9.1 Mesta uvlačenja.

Interkostalno

Suprasternalno(trahealno

tegljenje)

Substernalno

Supkostalno




3

dani nego što su kod odraslih osoba. Ekspiratornozviždanje ukazuje na dijagnozu astme, međutim, mo-guće je da ne postoji između napada, izuzev ako sene radi o teškoj astmi. Smanjeno ulaženje vazduhagovori o bronhijalnoj opstrukciji iz bilo kog razloga.• Drugi znaci. Maljičasti prsti kod deteta sa kašljemnagoveštavaju mogućnost supurativnog oboljenjapluća ili udružene kardijalne patologije. Znaci atopije poput ekcema ili alergijskog izgleda očiju navodena dijagnozu astme.


Ispitivanja su neophodna ako kod deteta postoje do-kazi o upali pluća ili o hroničnom oboljenju pluća(videti klinički odeljak 9.1). Tumačenje rendgenskihsnimaka grudnog koša objašnjeno je na 62. strani.Rendgenska snimanja suviše se često ponavljaju koddece sa astmom. Ako se sumnja na strano telo, zahteva se fluoro-skopija grudnog koša u traganju za medijastinalnimpomeranjem pri inspiraciji. Bronhoskopija je potreb-

na radi potvrde dijagnoze i uklanjanja stranog tela.Test znojenja indikovan je u cističkoj fibrozi ako jekašalj praćen slabim rastenjem ili abnormalnom sto-licom. Pošto je astma najčešći uzročnik povratnogkašlja, poželjna je dijagnostička upotreba spirome-trijskih testova kada je dete dovoljno odraslo da možeda sarađuje.

Zbrinjavanje kašlja kao znaka

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti antibiotici se previ-

še često prepisuju za kašalj. Nema im mesta za pri-menu kod infekcija gornjeg respiratornog trakta, je-dino treba da se daju ako postoje jaki dokazi o infek-

ciji donjeg respiratornog trakta. Valjana proba vazo-dilatatorima izvedena tehnikom koja odgovara uzra-stu zahteva se kada se sumnja na astmu ili kada jeona dijagnostikovana (videti 307. stranu). Kada je kašalj neuobičajen, lečenje je upravljenopre na znak nego na uzročnik. Uopšte uzevši, slaba

je vajda od lečenja kašlja per se, sem ako on remetispavanje ili školovanje.

Postoje dve kategorije medikacije: ekspektoranti isupresori kašlja. Ekspektoranti se često prepisuju, alinikada nije pokazano da su delotvorni, mada mogu

da imaju dobar placebo efekat. U pogledu supresijekašlja, kodein je najdelotvornija medikacija, alterna-tiva mu je nenarkotički dekstrometorfan. Ti lekovitreba da se prepišu na ograničeni period. Opstipaci- ja je problematično propratno delovanje kodeina. U ostale terapeutske mogućnosti ubrajaju se ovla-živači vazduha ako se čini da je kašalj pokrenut su-šenjem sluzokože. Pastile kod odraslije dece moguda pomognu ublažavanju kašlja koji je nastao zbognadražaja ždrela.

Pušenje je bitan uzročnik i izazivač kašlja. Mora da

se učini svaki napor ne bi li se mlada osoba odgovo-rila od izlaganja duvanskom dimu, bilo da je onopasivno ili aktivno. U uokvirenom odeljku koji sledi dat je putokaz zadiferencijalnu dijagnozu kod deteta koje kašlje.

Uzročnici kašlja u detinjstvu

Infekcije gornjeg respiratornog trakta

U ranom detinjstvu, infekcije gornjeg respiratornog

trakta mogu da budu posebno nezgodne zbog dvarazloga. Prvo, mala deca isključivo dišu na nos, pazapušenje nosa može da prouzrokuje dispneu koja je



HemokulturaBris iz nosaRendgenski snimak grudnog koša*Rendgenski snimak grudnog koša i gutanje barijum- sulfata Test znojenjaVideofluoroskopija i bronhoskopijaProba bronhodilatator +/- spirometrijsko merenje

Povećan broj belih krvnih zrnaca i skretanje ulevo u bakterijskoj

infekcijiMoguća eozinofilija u astmiInfekcija donjeg respiratornog traktaDa bi se identifikovao veliki kašaljInfekcija donjeg respiratornog traktaKongenitalne anomalije vazdušnih puteva, gastrointestinalni refluksCistička fibrozaAspiracija stranog telaAstma

Tabela 9.3 Ispitivanja i njihov značaj kod deteta sa kašljem.

*videti Kako se čita rendgenski snimak grudnog koša, 59. strana




3

naročito problematična za vreme hranjenja. Drugo,povraćanje može da bude pokrenuto kašljem ili dabude posledica gutanja sluzi. Respiratorne infekcije naročito se često javljaju pripolasku dece u obdanište ili u školu, kada su izloženaraznovrsnim manjim respiratornim infekcijama.

Kada se uzastopno za kraće vreme javlja kijavica zakijavicom, roditelji su sve zabrinutiji. Slivanje iz nosa kao posledica katara osporava sekao mogući uzročnik kašlja. Moguće je da je kašalj utoj okolnosti povezan sa disanjem na usta, što dovo-di do sušenja i zapaljenja ždrela.

Infekcije pluća

Infekcije pluća predstavljaju opšti termin koji obu-hvata bronhitis, bronhopneumoniju i pneumoniju.

Virusna infekcija je najčešći uzročnik, ali može dabude teško da se napravi razlika u odnosu na bakte-rijsku infekciju. Obrazac infekcije organizma menjase sa uzrastom. Chlamydia pneumonia, bronhiolitis(videti 103. stranu) i veliki kašalj (uprkos imunizaciji) (415. strana) posebno su važne infekcije u ranomdetinjstvu. Mycoplasma pneumoniae je česta respira-torna infekcija u uzrastu od 10 do 15 godina. Počinjeneprimetno i vrlo često u subakutnom toku. O upa-li pluća detaljno smo govorili na 80. strani.

Cistička fibroza mora da bude isključena ako se

događaju povratne infekcije pluća. Bronhiektazije ituberkuloza su retki, ali ozbiljni uzročnici hroničnogkašlja.

Astma

Astma je veoma važan uzročnik kašlja u detinjstvui o njoj mora da se vodi računa kod svakog deteta saupornim ili povratnim kašljem. Kašalj može da budeposebno nezgodan noću i može da prethodi zvižda-

nju i gubljenju daha. Mogu da se utvrde precipitira- jući činioci kao što su alergeni (prašina, životinjskadlaka, buđ), skorašnja infekcija i provokacija tele-snim vežbanjem. O astmi je detaljno napisano u po-glavlju 21.

Aspiracija stranog tela

Deca, naročito mala deca, mogu da aspirišu stranotelo a da roditelji i ne shvate da se to dogodilo. Obič-no postoji trenutna epizoda kašljanja ili zagušenja ili

podaci o takvoj epizodi danima ili nedeljama ranije,a da se kod deteta ispoljio samo kašalj. Aspiracijustranog tela potanko smo opisali na 104. strani, aHajmlihov zahvat na 276. strani.

Cistička fibroza

Cistička fibroza je najčešći uzročnik supurativnogoboljenja pluća u Britaniji. Ako se kod dece ne po-kaže u najranijem detinjstvu (dijarejom, nenapredo-

vanjem i kroz skrining), ispolji se tokom detinjstva

hroničnim i istrajnim respiratornim znacima. Po-drobno objašnjenje cističke fibroze nalazi se u po-glavlju 21.

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu kod deteta koje kašlje

Groznica Znaci Ispitivanja

Infekcija gornjegrespiratornog trakta (IGRT)

Upala pluća

Astma

Strano telo

+/-

+

- ili +/-ako postoji IGRT

- (dok se ne razvijeinfekcija)

Neproduktivni

Produktivni

Zviždanje, čestonoćno ili pritelesnom vežbanju

Često mu prethodiepizoda zagušenja

Nema ih, izuzev prenesenih zvukova

Širenje nozdrva, međurebarno i podrebarnouvlačenje, +/-/? tmulost pri perkusiji, smanjenjedisajnih zvukova

Širenje nozdrva, međurebarno i podrebarnouvlačenje, ekspiratorno zviždanje (moguće je da sene javi u vreme pregleda)

Zviždanje, smanjenje disajnih zvukova distalno odmesta zaglavljivanja




3

Akutno zviždanje

Čujno disanje je čest znak kod dece koji može da

bude prouzrokovan delimičnom opstrukcijom gor-njih ili donjih disajnih puteva. U gornje disajne pu-teve spadaju nos, ždrelo, grkljan i ekstratorakalni deodušnika. U donje disajne puteve spadaju intratora-kalni deo dušnika, bronhije i bronhiole. Delimičnaopstrukcija gornjih disajnih puteva prouzrokuje in-spiratorni šum (stridor ), a donjih disajnih puteva ek-spiratorno zviždanje. U mnogim slučajevima šumo-

vi mogu da se čuju i pri inspiraciji i pri ekspiraciji,što zahteva koncentraciju da bi se odredila faza disa-nja u kojoj se javlja preovlađujući šum.

Zviždanje je produžena muzička nota koja se uglav-nom čuje pri ekspiraciji i veoma je česta u detinjstvu.Isto tako može da se odnosi na krkor pri auskultaciji.Prilično se lako razlikuje od stridora (104. strana) kojipredstavlja inspiratorni šum gornjih disajnih puteva.Kada se auskultuje grudni koš mlađeg deteta, često sečuju šumovi koji su preneseni iz gornjih disajnih pu-teva. Moguće je da to oteža tumačenje intratorakalnihšumova. Od pomoći može da bude da se zvono ste-toskopa drži na grlu deteta i da se sluša šum gornjegdisajnog puta. Ti šumovi mogu da se razlikuju od šu-

mova koji se čuju kada se slušaju znaci donjih disajnihputeva. Akutno zviždanje je često i kod mlađe i kod odra-slije dece. Procenjuje se da će 20% od sve dece imatizviždanje u nekom periodu tokom prvih pet godinaživota. Deca (naročito ona koja su u uzrastu mlađemod tri godine) posebno su sklona zviždanju budućida bronhospazam, otok sluzokože i sekrecija imaju jači uticaj na sužavanje njihovih relativno sitnijih di-sajnih puteva. Prva epizoda zviždanja može da pro-uzrokuje veliku zabrinutost roditelja i, ako postoji

porodična anamneza astme, prva epizoda zviždanjamože da navede roditelje na zaključak da i njihovodete ima astmu. U ovom delu knjige razmatramo pri-stup detetu sa akutnim poremećajem zviždanja. Ozbrinjavanju dece sa hroničnim zviždanjem kakvo se javlja u astmi, napisano je u poglavlju 21.

Patofiziologija

Zviždanje je prouzrokovano delimičnom opstrukcijom intratorakalnih vazdušnih puteva, što može da

bude posledica delovanja unutrašnjih činilaca (slika9.2). Bronhije u zidu cevi imaju gladak mišićni sloj.Različiti činioci mogu da prouzrokuju spazam miši-

ća i time sužavanje cevi. Taj proces je reverzibilan.Unutrašnji činioci posredovani su oslobađanjem hi-stamina kao sastavnog dela zapaljenjske reakcije, štodovodi do naglog sužavanja bronhija i bronhiola.

Najčešći uzročnici su alergija i infekcija. U spoljašnjeuzročnike sužavanja vazdušnih puteva ubrajaju sestrana tela i prekomerna sekrecija sluzokože kao po-sledica infekcije. Dakle, infekcija može da izazovezviždanje dvojako: konstrikcijom mišićnog zida cevikao posledicom unutrašnjeg oslobađanja vazokon-striktivnih supstanci i proizvodnjom sluzi kao po-sledicom infektivnog agensa.

Hiperreaktivnost vazdušnih puteva može da budenasleđena i da postoji vasceli život, mada bronho-spazam i zviždanje mogu da se jave samo u određe-

nom periodu života. Hiperreaktivnost takođe možeda bude podstaknuta spoljašnjim činiocima kao štosu infekcija ili zagađivači vazduha (na primer, sum-por-dioksid). Zviždanje je osobito često kod beba.Moguće je da se tendencija zviždanja ne nastavi poslenajranijeg detinjstva, a može da bude stečena kao re-zultat virusne infekcije (respiratorni sincicijalni virus,RSV) ili bakterijske infekcije (veliki kašalj).

U tabeli 9.4 nabrojani su najčešći uzročnici zviždanja.

Unutrašnji činioci Spoljašnji činiociZagađivači vazduha

Osećanja Telesno vežbanje

AlergijaInfekcija

Bronhokonstriktivniagensi (histamin)

Sluz

Strano telo

Bronhiola

AstmaBronhiolitis i drugi virusni agensiZagađivači vazduha (na primer, sumpor- dioksid)Aspiracija hrane ili stranog telaCistička fibrozaPosledice neonatalnog oboljenja pluća (bronhopulmonalnadisplazija)Insuficijencija srca

Tabela 9.4 Najčešći uzročnici akutnog zviždanja.

Slika 9.2 Unutrašnji i spoljašnji činioci koji prouzrokuju zviždanje udetinjstvu.




3

Pristup detetu kod kojeg se čujezviždanje

Klinička procena je bitna da bi se odredilo do kog ćestepena zviždanje uticati na dete i da bi se identifiko- vala stanja drugačija od astme koja mogu da se mani-festuju zviždanjem. Važno je da se setite da je astma podefiniciji povratno stanje i da treba pažljivo da se dija-gnostikuje kod odojčadi. Kod svakog deteta sa zvižda-njem morate da posumnjate na respiratorni distres.


Uzmite anamnezu od roditelja ako je dete malo ili seoseća jako loše.• Akutna epizoda. Da li je zviždanje pokrenuo nekidogađaj? Astmu često izazivaju alergeni, kao što sugrinje u kućnoj prašini, životinjska dlaka, polen travai nadražajni agensi poput duvanskog dima. Takođe jeprecipitovana jakim emocijama, telesnim vežbanjemili izlaženjem napolje u hladno jutro. Infekcija je često važan okidač za pojavu astme, ali i sama može da budeprouzrokovač zviždanja, na primer u bronhiolitisu.

• Jačina epizode. Doznajte koliko je dete onesposo-bljeno. Pitajte da li je ono kadro da se normalno hra-ni i da li zviždanje remeti igranje i druge aktivnosti.Jako zviždanje i gubljenje daha mogu da utiču nadetetovu sposobnost da govori.• Porodična anamneza. Da se radi o astmi kazujeporodična anamneza atopije koja obuhvata astmu,ekcem ili polensku groznicu.• Podatak o zagušenju. Aspiracija hrane ili stranogtela najverovatnija je kod dvogodišnjeg deteta koje je vrlo nemirno i koje gura u usta sve što nađe.

• Apnea. Bronhiolitis i druge virusne infekcije prou-zrokuju zviždanje kod beba i mogu da budu udruženesa apneom i prilično teškim respiratornim distresom.


• Procena rastenja. Zabeležite detetovu visinu i težinuna dijagramu rastenja. Nenapredovanje u rastenju neće

se dogoditi, izuzev ako je astma veoma teška, slaborastenje ukazuje na stanje kao što je cistička fibroza.• Znakovi respiratornog distresa. U znakove respi-ratornog distresa spadaju skraćivanje daha (dispnea),tahipnea, širenje nozdrva, međurebarno i podrebar-no uvlačenje i korišćenje pomoćnih disajnih mišića.U karakteristike teškog respiratornog distresa ubrajaju se nesposobnost da se govori kod odraslijeg de-teta, cijanoza, zbunjenost, nemir i pospanost, a svakiod tih simptoma i znakova treba proceniti i ispitati.• Plućni znaci. Za razliku od odraslih osoba, plućni

znaci kod mlađe dece često nisu lokalizovani i mo-guće je da nemaju vezu sa nalazom na rendgenskomsnimku. Pazite na povećanu zvučnost i tmulost priperkusiji. Pri auskultaciji, rasprostranjene krepitacije uz zviždanje ukazuju na infekciju, posebno bron-hiolitis kod male dece, dok jednostrano zviždanjenagoveštava da se radi o aspiraciji stranog tela. Zviž-danje takođe može da bude znak insuficijencije srcakod deteta sa kongenitalnim oboljenjem srca, i u tomslučaju pazite na šumove, procenite veličinu srca ipregledajte gornji deo trbuha zbog hepatomegalije.

• Ostali znaci. Uočite znake hroničnog oboljenja plu-ća kao što su bačvast grudni koš i maljičasti prsti.Maljičasti prsti ukazuju na hronično supurativnooboljenje pluća i retko postoje u hroničnoj astmi.• Spirometrija. Ona treba da bude sastavni deo pro-cene svakog zviždanja ili gubljenja daha kod detetakoje je dovoljno odraslo da može da sarađuje (311.strana).

Ispitivanja

Kod većine dece kod koje se čuje akutno zviždanjetraži se samo pažljiva anamneza i pregled. Međutim,akutan početak zviždanja kod veoma malog deteta,asimetrični znaci pri pregledu ili nenapredovanje,moraju se ispitati. Kada je dete ozbiljno bolesno, po-trebni su kompletna krvna slika i rendgenski snimakpluća. Ponavljana rendgenska snimanja pluća koddeteta sa povratnim epizodama jakog zviždanja nisuopravdana, naročito kada se misli da je zviždanje pro-uzrokovano astmom.

Za dete kod kojeg se ispoljavaju ozbiljni znaci

respiratornog distresa biće takođe potrebna pažljivaprocena za insuficijenciju pluća. Terapija kiseoni-kom kontroliše se transkutanim merenjem zasićenja

Ključna uputstva Pristup detetu kod kojeg sečuje zviždanje

Astma je po definiciji• povratno zviždanje.Dijagnostikujte astmu pažljivo pre uzrasta od tri godine.•

Tahipnea, širenje nozdrva i međurebarno/podrebarno•

uvlačenje znaci su respiratornog distresa.Jednostrano zviždanje kod odojčeta ukazuje na strano telo.•

Kod dece sa astmom rendegenski snimak nije potreban•

pri svakom napadu.Lokalizovani nalaz na plućima često nije u korelaciji sa•

rendgenskim snimkom.




3

kiseonikom. Merenje gasova u arterijskoj krvi jesteglavni način da se utvrdi da li je potrebna podrškadisanju.

Zbrinjavanje zviždanja

Deca kod koje se naglo javi zviždanje i njihovi rodi-telji, mogu zbog tog znaka da budu veoma zaplašeni,pa je nužno da budu razuvereni. Trenutno zbrinja-

vanje usmereno je na procenu da li kod deteta po-stoji stvarna ili početna respiratorna insuficijencijaza koju je potrebna podrška disanju. Potreba za te-rapijom kiseonikom zavisi od rezultata merenja ga-sova u krvi.

Astma najčešće izaziva povratno zviždanje i poduslovom da u anamnezi i telesnom pregledu nemapokazatelja ostalih stanja, potrebno je da se izvedeproba bronhodilatatorom da bi se potvrdila dijagno-za. Kliničko poboljšanje što se tiče zviždanja poka-zuje da je bronhospazam reverzibilan i da može da

se postavi dijagnoza astme. Kod odraslije dece kojamogu da sarađuju korisna su spirometrijska merenjapre i posle takve probe.

Kod nekih beba zviždanje je vrlo uporno. Ako zviž-danje ne utiče na jelo, temperament i rastenje, ono netreba da pobudi preveliku zabrinutost. Takva deca na-zivana su „srećni zviždači “. Za njih važi da, kako rastu,tako se znaci smanjuju. Zviždanje može da izazove ialergija na mleko, međutim, eliminacija belančevinaiz kravljeg mleka retko je delotvorna. Bitnija interven-cija je da se prestane sa izlaganjem duvanskom dimu.

U uokvirenom odeljku na narednoj strani dat je

putokaz za diferencijalnu dijagnozu kod deteta kodkojeg se čuje zviždanje.

Uzročnici zviždanja

Akutna astma

Astma se definiše kao epizodna i reverzibilna op-strukcija intratorakalnih vazdušnih puteva. Na osnovu te definicije nije moguće da se astma dijagnosti-kuje pri prvoj pojavi zviždanja, ali je moguće da se

dijagnoza pretpostavi na osnovu precipitirajućih či-nilaca i porodične anamneze. O astmi ćemo detaljnogovoriti u poglavlju 21.

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu zviždanja kod deteta

Uzrast Perkusija Auskultacija Rendgenski

snimak pluća

Specifične karakteristike

Astma

Strano telo

Bronhiolitis

Zviždeći bronhitis

Insuficijencijasrca

Svi uzrasti, ali sekod deteta < 3godine dijagnozapostavlja saoprezom

Dvogodišnjaci

Bebe

Dvogodišnjaci

Svi uzrasti

Povišenaperkusiona nota

Fokusna tmulostsa povišenomzvučnošću akopostoji kompenza-torni emfizem

Promenljiv nalaz

Normalan nalaz

Normalan nalaz

Rasprostranjenozviždanje.Promenljivekrepitacije.

Jednostranozviždanje i krepitacije

Rasprostranjenozviždanje i krepitacije

Zviždanje i krepitacije

Zviždanje

Prenaduvanostpluća

Segmentni kolapsi kompenzatorniemfizem

Prenaduvanostpluća,konsolidacija

Normalan

Uvećano srce

Povratno zviždanje.Pokrenuta IGRT ili alergenima.Reaguje na bronhodilatatore.Porodična anamneza atopije

Jednostrano zviždanje. Može damu prethodi epizoda zagušenja

Apnea može da budekarakteristika kod male dece.Često RSV+. Povećan brojlimfocita u KKS. Zviždanje čestone reaguje na bronhodilatatore.

Zviždanje sa IGRT

Dete sa urođenim oboljenjemsrca. Hepatomegalija je takođekarakteristika.




3

Bronhiolitis

Bronhiolitis je akutna virusna infekcija koja prouzro-kuje respiratorni distres i zviždanje kod dece koja su

mlađa od 18 meseci usled opstrukcije malih vazduš-nih puteva. Najčešće ga izaziva respiratorni sincicijalni virus. Javlja se u vidu epidemije u zimskim me-secima. Virus parainfluence i adenovirus takođemogu da prouzrokuju bronhiolitis. Mala deca sa kon-genitalnim oboljenjima srca ili već postojećim hro-ničnim oboljenjem pluća mogu veoma teško da obo-le od bronhiolitisa.

Kliničke karakteristike. Oboljenje započinje kijavi-com za kojom uslede znaci respiratornog distresa,

uključujući zviždanje i kašalj. Kod nekih beba nastaju poteškoće sa hranjenjem i može da se razvijeapnea. Pri pregledu se konstatuje prekomerna ek-spanzija pluća, auskultacijom se utvrđuju zviždanjei krepitacije.

Dijagnoza. Rendgenski snimak pokazuje preteranunaduvanost pluća, a moguće je da se vidi kolaps ili kon-solidacija (videti odeljak Kratak osvrt na bronhiolitis i

sliku 9.3). Može da se uzme nazofaringealni aspirat dabi se u respiratornom sekretu pomoću imunofluores-cencije pronašao respiratorni sincicijalni virus.

Slika 9.3 Rendgenski snimak pluća osmonedeljne bebe sa bronhi-olitisom. Rendgenski snimak pokazuje veliku prekomernu naduva-nost pluća koja se jasno vidi po nivou dijafragme i po međurebarnimprostorima. Vidi se takođe izvesno zadebljanje bronhijalnog zida.

Kratak osvrt na bronhiolitis

EtiologijaRespiratorni sincicijalni virus,povremeno drugi virusiObolevaju samo bebe i mala deca

AnamnezaKijaviica

Teškoće sa hranjenjemGroznica*

Telesni pregledRasprostranjeno zviždanje ikrepitacije

TahipneaPodrebarno i međurebarnouvlačenjeŠirenje nozdrvaPreterana naduvanost pluća

Potvrdna ispitivanjaPovrđivanje respiratornogsincicijalnog virusa imunofluo-rescencijom nazofaringealnogsekreta.Rendgenski snimak pokazujepreteranu naduvanost pluća isegmentne oblasti kolapsa.

Diferencijalna dijagnozaAstma (videti tekst)Upala pluća

ZbrinjavanjePružanje respiratorne podrške

Prognoza/komplikacijeObično dobra, ali je mortalitet1–2 %.U velikom broju slučajeva idalje se javlja povratnozviždanje u toku ranogdetinjstva





3

Zbrinjavanje. Većina beba se ne oseća loše, i ako sedobro hrane moguće je da se zbrinu kod kuće. Pri-

jem u bolnicu traži se ako postoji cijanoza, pogor-šanje respiratornog distresa ili je loša ishrana. Leče-

nje je u velikoj meri u vidu pružanja respiratornepodrške, dok u teškim slučajevima od koristi možeda bude antivirusni agens ribavirin. Respiratornapodrška može da bude neophodna kod onih bebakod kojih od ranije postoji ozbiljno hronično obo-ljenje pluća.

Prognoza. Bebe se uglavnom oporave od tog stanjau roku od 7 do 10 dana. Imunitet je kratkog veka,tako da povratni bronhiolitis nije redak. Kod mnogihbeba koje pate od bronhiolitisa postoji predispozici-

ja za ponovno iskrsavanje zviždanja za vreme ranogdetinjstva. Smrt je retka, međutim, događa se kodbeba kod kojih je već postojalo teško hronično obo-ljenje pluća. Visokorizičnim bebama tokom zimskihmeseci profilaktički mogu da se daju monoklonalnaantitela (palivizumab) protiv respiratornog sincici-

jalnog virusa da bi im se obezbedila pasivna otpor-nost na infekciju.

Aspirisano strano telo (videti takođe 275. stranu)

Dvogodišnjaci obično stavljaju u usta sitnije predmete.Najverovatnije je da će progutati male plastične ili drvene perle, ili zrna kikirikija. Kikiriki je posebno opa-san jer nabrekne u vazdušnim putevima, čvrsto se sme-sti i teško ga je ukloniti zato što se lako rasparčava.

Kliničke karakteristike. Moguće je da se dogodi na-glo zagušenje, ali je češće da se aspiracija stranog telaodmah ne primeti zbog čega se dijagnoza postavljakasnije. Glavni znaci su respiratorni distres i zvižda-

nje sa kašljanjem kao izraženom karakteristikom.Pluća mogu da izgledaju asimetrično, sa lokalizova-nom tmulom notom pri perkusiji ako se desio kolapsdistalno od mesta opstrukcije (videti odeljak Kratakosvrt na aspirisano strano telo). S obzirom na to da jenajčešće mesto za zaglavljivanje stranog tela desniglavni bronh (slika 9.4), tamo mogu da postoje zna-ci plućnog kolapsa desno i jednostrano zviždanje.Oko kolabiranog režnja može da nastane kompen-zatorni emfizem zbog čega se pri perkusiji dobijanota povećane zvučnosti. Idealno bi bilo da se urade

rendgenski snimci pluća pri inspiraciji i pri ekspira-ciji, da bi se videli segmentni kolaps ili preterana na-duvanost.

Zbrinjavanje. Ako se sumnja na aspiraciju stranogtela, treba da se uradi bronhoskopija. Uklanjanje stra-nog telea deluje izlečujuće. Potpuna opstrukcija di-sajnog puta predstavlja hitno medicinsko stanje kada

treba da se uzvede Hajmlihov zahvat (275. strana).

Prognoza. Ako se kasni sa dijagnozom, distalno odmesta opstrukcije mogu da nastanu bronhiektazije.Radi se o destrukciji bronhijalne arhitekture. Stvarajuse kesaste tvorevine u kojima se hronično održava in-fekcija i koje se jednog dana moraju hirurški ukloniti.

Stridor

Stridor je šum koji se čuje pri inspiraciji i prouzro-

kovan je sužavanjem ekstratorakalnih disajnih puteva. Obično je znak krupa, ne tako teškog, samoogra-ničenog virusnog oboljenja koje se veoma često jav-lja kod mlađe dece, naročito zimi. Interesantno je tošto se raspoznaju deca koja imaju akutno, ali ne toli-ko ozbiljno samoograničeno oboljenje, tako da moguda se nadziru kod kuće, od one dece kod koje, akone bi bila lečena, može da nastane po život opasnaopstrukcija gornjih disajnih puteva. Najveća verovatnoća je da stridor vodi poreklo izgrkljana. Uzročnici stridora mogu da budu ili akutni

ili hronični, kao što je navedeno u spisku u tabeli 9.5.O opstrukciji intratorakalnih disajnih puteva koja jeprouzrokovana stranim telom, govorili smo ranije.

Slika 9.4 Rendgenski snimak deteta primljenog u bolnicu sa gro-znicom i kašljem koji nisu reagovali na lečenje. Pri bronhoskopiji pro-nađen je volan automobilčića u desnoj srednjoj bronhiji. Rendgenskisnimak grudnog koša pokazuje kolaps desnog srednjeg i donjeg re-žnja sa gubitkom jasne konture desne hemidijafragme i desne gra-nice srca.




3

Pristup detetu sa stridorom

Anamneza – morate da pitate!Kijavica i groznica. Najčešći uzročnik stridora jekrup (akutni laringotraheobronhitis), kada se stridor

podudara sa lajavim kašljem. Obično mu prethode

znaci kijavice i groznica. Za diferencijalnu dijagnozudolazi u obzir epiglotitis (po život opasno oboljenjekoje nije bilo retko pre uvođenja imunizacije za Ha-

Kratak osvrt na aspirisano strano telo

(a) Zapazite strano telo u bronhusu

(b) Zapazite kolaps desnog donjeg režnja

Epidemiologija

Dvogodišnjaci su pod najvećimrizikom

EtiologijaNaročito su problem zrna kikirikijaStrano telo obično se smešta udesnom glavnom bronhusu

AnamnezaPodatak o zagušenju*Kašalj

Telesni pregled

Zviždanje (može da bude jednostrano)Asimetrični plućni znaci


Rendgenski snimci pluća priinspiraciji i pri ekspiraciji mogu dapokažu segmentni kolapsBronhoskopija

Diferencijalna dijagnozaInfekcija gornjeg respiratornogtraktaUpala plućaAstmaAkutni bronhitis

Zbrinjavanje

Hajmlihov zahvat ako je opstrukcijadisajnog puta potpunaBronhoskopija radi uklanjanjastranog tela

PrognozaObično dobra, ali postoji rizik odbronhiektazija ako se kasni sadijagnozom.


Akutni uzročnici

KrupAkutni epiglotitisStrano telo

Hronični uzročnici

LaringomalacijaSubglotička stenoza

Tabela 9.5 Uzročnici stridora.

Ključna uputstva Pristup detetu sa stridorom

Procenite koliko je ozbiljna opstrukcija i posmatrajte da li•

ima pogoršanja.Procenite kolika je verovatnoća da je aspirisano strano•

telo.Potražite sistemske karakteristike akutnog epiglotitisa, pa•

ako se one pojave, smestite dete u bolnicu.Ako se posumnja na epiglotitis, nemojte detetu da•

pregledate grlo.




3

emophilus influenzae B). Kada nastane epiglotitis,dete je ozbiljno bolesno.• Priroda stridora. Stepen stridora zavisi od toga ko-liki je napor potreban da bi se napravio udah. Stri-

dozni šum obično je glasniji kada dete plače, a slabi- ji u toku spavanja.• Aspiracija. Kada se radi o akutnom stridoru, uvektreba da se vodi računa o aspiraciji stranog tela. Ako

je strano telo uzročnik opstrukcije gornjih disajnihputeva, onda je stridor obično veoma oštar, a dete jeozbiljno bolesno.• Karakteristike početka. Laringomalacija (razmek-šanje grkljana) je kongenitalno stanje koje nestajekako dete odrasta. Posle obavljene intubacije mogu-će je da se razvije subglotička stenoza.

Telesni pregled

• Plućni znaci. Plućni znaci, uključujući krepitacijei zviždanje, jasno ukazuju na krup, a veoma su neu-običajeni pri epiglotitisu ili opstrukciji gornjih disaj-nih puteva stranim telom.• Opstrukcija disajnih puteva. Stridor je važan znak,s obzirom na to da može da prethodi akutnoj op-strukciji disajnih puteva, koja je potencijalno smrto-nosno stanje. Nikada nemojte da pregledate grlo de-

teta sa jakim stridorom jer može da se dogodi akut-na opstrukcija disajnih puteva. U tom slučaju pregledtreba da bude obavljen jedino u prisustvu anestezio-loga koji može da intubira dete ako to bude neop-hodno. U znake povećanja opstrukcije disajnih pu-teva ubrajaju se:

• cijanoza,• zbunjenost,• ublažavanje stridora sa pojavom iscrpljenosti,• balavljenje i uvećanje disfagije.

Ispitivanja

Ako se posumnja da dete ima akutni epiglotitis ili damu preti respiratorna insuficijencija, treba da mu seuzme krv za više ispitivanja (tabela 9.6). Mora se kon-trolisati ne bi li se izbeglo stropoštavanje u akutnuopstrukciju disajnih puteva. Ako se to uzme u obzirkao rizik, onda je neophodna ranija intubacija.

Zbrinjavanje stridora

Stridor prouzrokovan krupom obično je stanje kojese ne menja, ali u nekoliko slučajeva može da se do-

godi progresivna opstrukcija disajnih puteva. Blagistridor najbolje se zbrinjava kod kuće bez specifičnoglečenja, premda može da se predloži boravak u sobi

punoj vodene pare radi otklanjanja smetnji. Ako sestanje pogoršava, neophodan je prijem u bolnicu radiopservacije. Potrebno je da iskusan lekar izvede in-tubaciju ako se pojave znaci predstojeće opstrukcijedisajnih puteva.

Ako se posumnja na akutni epiglotitis, od suštin-ske je važnosti da se dete hitno preveze u bolnicu radiprocene, lečenja antibioticima i intubacije, pošto je

veoma moguće da će se razviti opstrukcija disajnihputeva. Potpuna opstrukcija gornjih disajnih puteva koja

je prouzrokovana stranim telom jeste hitno medicin-sko stanje,i ako se ne leči ubrzo će se dogoditi smrt-ni ishod. Hajmlihov manevar se primenjuje kao ne-odložni postupak radi otklanjanja opstrukcije (258.strana). Uokvireni odeljak iznad ovog dela teksta sadrži uput-stva za diferencijalnu dijagnozu u slučaju stridora.

Uzročnici stridora

Krup (akutni laringotraheobronhitis)

Krup je stanje koje je prouzrokovano virusom para-influence. Taj virus najčešće napada decu u uzrastuod šest meseci do dve godine i izaziva početne smet-nje u grkljanu (stridor), a zatim u dušniku i bronhijama (kašalj i zviždanje), otuda termin laringotrahe-obronhitis. Javlja se često u zimskim mesecima. Epi-zode napada kod dece mogu da se ponavljaju.

Kliničke karakteristike. Krup započinje znacima kijavice i groznicom, pa napreduje do stridora i lajavog

kašlja. Uobičajena karakteristika je promuklost, na-ročito pri plakanju. Kao posledica udruženog larin-gealnog spazma može se ispostaviti da se stridor jako



Hemokulture

Gasovi u krvi

Neutrofilija sa preteranim brojemgranulocita ukazuje na bakterijskuinfekcijuDa bi se identifikovao Haemophilus

influenzae

Nizak Po2, visok Pco

2 ili respiratorna

acidoza ukazuju na insuficijenciju pluća.

Tabela 9.6 Odgovarajuća ispitivanja kod dece sa stridorom i njihovznačaj.




3

pogoršao (videti odeljak Kratak osvrt na krup). Dalj-nje napredovanje niz respiratorni trakt može da pro-uzrokuje zviždanje i ubrzano disanje. Premda je krupobično blag, kod mlađe dece on može brzo da uzna-preduje i da postane veoma oštar. U znake pogorša-nja ubrajaju se disanje sa naprezanjem, cijanoza i ne-mir. Ozbiljno pogoršanje često je praćeno utišava-njem stridoznog šuma.

Zbrinjavanje. Slučajevi stridora uglavnom spontano

nestaju. Inhalacija steroidima delotvorno deluje na

smanjenje otoka gornjih disajnih puteva, a nema do-kaza da vlaženje vazduha smanjuje trajanje ili jačinustridora. Međutim, odgovarajuće količine tečnosti odsuštinske su važnosti da bi se sprečila dehidracija.Dete mora da bude pažljivo nadzirano i ako se oče-kuje opstrukcija, izlaz je da se izvede intubacija.

Akutni epiglotitis

Akutni epiglotitis je po život opasno stanje koje je

prouzrokovano virusom Haemphilus influenzae. Taj

Kratak osvrt na krup

EpidemiologijaObično napada decu u uzrastu od6 meseci do 2 godine

EtiologijaVirus parainfluence

AnamnezaStridor i lajavi kašaljKijavicaGroznicaPromuklost*

Telesni pregledStridorZviždanje*Ubrzano disanjeCijanoza ako je stanje ozbiljno

Potvrdna ispitivanjaNisu potrebna

Diferencijalna dijagnozaAkutni epiglotitisStrano telo

ZbrinjavanjeVlaženje vazduha i davanje tečnostipreko ustaIntubacija zbog iscrpljenosti ilipredstojeće opstrukcije

PrognozaDobraNB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu stridora

Groznica Kliničke karakteristike

Krup

Epiglotitis

Strano teloLaringomalacija

Subglotička stenoza

6–24 meseca

2–7 godina

9–18 meseciNovorođenče

0–6 meseci

Prodrom sa kijavicomLajavi kašaljIntoksikacija i visoka groznicaBalavljenjeAnamneza i iznenadni početakPostoji od rođenja i istrajavaPogoršava se pri plakanjuPoboljšava se sa odrastanjemPodatak o prethodnoj intubacijiPogoršanje sa infekcijom gornjeg respiratornog trakta




3

virus napada odrasliju decu (od dve do sedam godi-na). U sadašnje vreme akutni epiglotitis je redak, bu-dući da je uvedena vakcinacija male dece protiv vi-

rusa Haemophilus influenzae.Kliničke karakteristike. Kod deteta se ispoljavajuznaci intoksikacije i bolestan izgled. Ono je u grozni-ci, često počinje da balavi i nije sposobno da guta.Dete sa akutnim epiglotitisom zauzima karakteristi-čan stav tela, sedi uspravno, sa bradom isturenomput napred (videti odeljak Kratak osvrt na akutni epi-

glotitis). Ono nije promuklo i retko kašlje. Ako sesumnja na to stanje, onda ne sme da se pokuša sapregledom usta jer može da se dogodi nagla i potpu-

na opstrukcija disajnih puteva. Dete treba da budepregledano u prisustvu iskusnog anesteziologa ili hi-rurga laringologa. Pri pregledu, epiglotis izgleda kaosvetlocrvena trešnja koja viri iz grla.

Zbrinjavanje. Ako se posumnja na epiglotitis, prvicilj je da se obezbedi prohodnost disajnih puteva.Ispitivanja mogu da dovedu do plakanja koje prou-

zrokuje opstrukciju, pa je stoga najbolje da se ispitivanja obave posle intubacije. Čim se obezbedi pro-hodnost disajnih puteva, neophodno je da se prove-ri da li se virus Haemophlilus influenzae nalazi u he-mokulturi i da se intravenski dâ hloramfenikol iliampicilin. Ekstubacija je obično moguća u toku 48časova od početka antibiotske terapije.

Prognoza. Kada se obezbedi prohodnost disajnih pu-teva, i uz odgovarajuće antibiotike, prognoza je od-lična. Ako nastane nagla opstrukcija disajnih puteva,

moguć je smrtni ishod ili teško oštećenje mozga. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 424. strani.

Kratak osvrt na akutni epiglotitis

Epidemiologija

Deca u uzrastu od 2 do 4 godine

EtiologijaHaemophilus influenzae

AnamnezaDete se oseća lošeGroznicaRetko kašalj

Telesni pregled Ako posumnjate na epiglotitis,nemojte da pregledate grlo

Dete se oseća lošePrimetno otežano disanjeDete nije sposobno da govori ili dagutaBalavljenjeKarakterističan sedeći stav


Epiglotis je sličan trešnji pri intubacijiHemokultura (krv se uzima samoposle intubacije)

ZbrinjavanjeIntubacijaHloramfenikol ili ampicilin i.v.

Prognoza/komplikacijeUz brzu dijagnozu/zbrinjavanjeprognoza je dobraRizik od smrtnog ishoda ili teškogoštećenja mozga ako se dogodi

opstrukcija



Gastrointestinalni simptomi Poglavlje 10 109

3

10Utroba je u meni uzavrela,Zadesiše me dani mučni. Jov 30:27

Gastrointestinalnisimptomi

Kako da se snađete

Morate

Gastroenteritis

Gastroezofagusni

refluks

Stenoza pilorusa

Sistemska infekcija

Dijareja odojčeta


Alergija na belančevineiz kravljeg mleka

Cistička fibroza

Celijačka bolest

Ulcerozni kolitis

Kronova bolest

Prelivanje pri opstipaciji

Paraziti

Virusni

gastroenteritis

Bakterijski

gastroenteritis

Infekcije koje nisu

gastrointestinalne

Funkcionalna opstipacija

Hiršprungova bolest

Gubljenje tečnosti

Opstrukcija creva

Analna prskotinaDizenterija i salmonela

Alergija na mleko

Intususcepcija



Opstipacija

Gastrointestinalni

simptomi

Žutica Povraćanje

Nekontrolisanopražnjenje creva

i enkopreza

Krv u stolici Akutnadijareja

Hroničnadijareja

Virusni hepatitis

Ciroza jetre

da znate

normalan obrazac pražnjenja stolice■kod bebakako da sprovodite unos tečnosti i■režim ishrane kod bebe ili deteta saakutnim gastroenteritisomznakove i simptome koji ukazuju na■hronično oboljenje kod deteta sadijarejomkako da zbrinete dete sa opstipacijom■kako da ispitate dete sa žuticom■

biti sposobni da

protumačite rezultate testa znojenja■prepoznate znake dehidracije kod■deteta sa dijarejom i/ili povraćanjemdate roditelju savet o oralnoj■rehidraciji i režimu ishrane deteta sagastroeneritisom

da razumete

razliku između povraćanja i bljuckanja■da opstipacija ne može da se■dijagnostikuje samo na osnovuretkog pražnjenja crevada antiemetici i antidijaroička■sredstva nisu pogodni za decuda je enkopreza znak teških problema■u ponašanju

109




3

Povraćanje

Vraćanje malih količina tek progutane hrane za vre-

me hranjenja, ili ubrzo posle hranjenja, naziva se regurgitacija. Kada se to dogodi kod bebe za vremedojenja ili posle dojenja, ono je poznato kao bljucka-nje. Potpunije pražnjenje želuca naziva se povraćanje.Ruminacija se odnosi na hroničnu regurgitaciju, kojuobično stvara sama beba. Ako se to dogodi istovre-meno sa zastojem u rastenju, onda treba da se po-sumnja na psihološke činioce.

Povraćanje je jedan od najčešćih znakova u ranomdetinjstvu, ako ne i u celokupnom detinjstvu. Spisakuzroka povraćanja naveden je u tabeli 10.1. Povraća-

nje može da bude udruženo sa raznim poremećaji-ma, kako sa trivijalnim, tako i sa ozbiljnim. Najčešće je udruženo sa gastroenteritisom (115. strana), alimože da prati bilo koju infekciju, od manjih obolje-nja, kao što je upala srednjeg uva, do ozbiljnih obo-ljenja, kao što je pijelonefritis. Povraćanje može dabude prvi znak potencijalno smrtonosnog oboljenjapoput meningitisa ili stenoze pilorusa.

Pristup detetu koje povraća

Kod bebe, prvi korak je da se napravi razlika izmeđuobične regurgitacije i povraćanja. Ako je povraćanjezaista problem, na ishodišnu dijagnozu obično se po-sumnja na osnovu anamneze i telesnog pregleda. Za-brinjavajuće karakteristike kod deteta koje povraćaprikazane su u kliničkom odeljku 10.1.


• Kako se dete oseća? Opšte zdravstveno stanje dete-ta, naročito apetit, govori o ozbiljnosti problema. Si-

gnifikantno povraćanje verovatno će biti praćeno

gubitkom telesne mase i ako je dugotrajno, nedovolj-nim dobijanjem u telesnoj masi. Groznica ukazujena infektivni uzročnik. • Kako izgleda povraćanje? Utvrdite da li se kod beberadi o povraćanju, bljuckanju ili regurgitaciji. Povra-ćanje zbog infektivnih uzročnika obično nije u mla-zu, dok pri stenozi pilorusa povraćeni sadržaj možeda bude izbačen u daljinu. Napadi kašlja (kao što sedogađaju u velikom kašlju) mogu da deluju precipi-tirajuće na povraćanje. Povraćen sadržaj obojen krv-lju ukazuje na zapaljenje u gornjem gastrointestinal-

nom traktu. Povraćen sadržaj obojen žučnim bojamaozbiljan je znak, ukazuje na opstrukciju creva i zatoispitivanje mora da bude hitno sprovedeno.• Postoje li udruženi znaci? Gastroenteritis i drugeinfekcije obično su praćeni dijarejom. Opstipacijanagoveštava opstrukciju creva. Razdražljivost ilibol mogu da prate infekciju ili refluks. Aspiracija iapnea su zabrinjavajući znakovi gastroezofagusnogrefluksa.• Adolescenti. Potrebno je da drugačije formulišete

vaša pitanja kada se radi o adolescentima. Pitajte o

simptomima migrene i uzmite u obzir ginekološkeuzročnike. Povraćanje se retko navodi kao glavna te-goba u bulimiji, jer adolescenti pažljivo skrivaju tajznak.


• Opšti pregled. Izvršite potpuni pregled da biste isk-ljučili infekciju na mestima izvan gastrointestinalnogtrakta, naročito ako se javila groznica. Ozbiljna infek-cija, kao što je meningitis ili pijelonefritis, može da se

ispolji povraćanjem. Kratkoročno nedovoljno dobijanje u telesnoj masi ukazuje na dehidraciju, a dugo-ročno na pothranjenost. Isključite hipertenziju.

Ključna uputstva Pristup detetu koje povraća

Kod beba – napravite razliku između bljuckanja i•

povraćanja. Tražite dokaze infekcije bilo da je gastroenteritis, bilo da•

je izvan gastrointestinalnog sistema.Utvrdite da li je dete dehidrisano.•

Kod bebe sa povraćanjem u mlazu pažljivo palpirajte•

trbuh zbog stenoze pilorusa.Posumnjajte na refluks kod bebe ili deteta kod kojeg se•

radi o telesnoj slabosti, nenapredovanju, krvlju obojenimpovraćenim sadržajem, razdražljivošću, aspiraciji ili apnei.Isključite hipertenziju kao uzročnik.•


Zabrinjavajuće pojave kod deteta kojepovraća

Povraćen sadržaj obojen žučnim bojama*•

Krv u povraćenom sadržaju•

Pospanost•

Odbijanje jela•

Pothranjenost•

Dehidracija•

*To ukazuje na opstrukciju creva i uvek je ozbiljan znak kojimora hitno da se ispita.




3

• Znaci dehidracije. Uporno povraćanje dovodi dodehidracije. Znakovi dehidracije opisani su od 287.do 288. strane.• Trbuh. Trbuh može da bude osetljiv u gastroente-

ritisu, uz pojačane crevne zvukove. U retkim sluča- jevima intestinalne opstrukcije, crevni zvukovi suzvonki ili ugašeni. Kod bebe koja povraća, palpira-njem „masline“ (slika 10.1) dijagnostikuje se stenozapilorusa.

IspitivanjaIspitivanja se obično obavljaju ako se sumnja na si-gnifikantan refluks, i u tom slučaju su indikovanikontrola pH i gutanje barijum-sulfata. Ako se sumnjana stenozu pilorusa, izričito je potrebno skeniranjeultrazvukom.

Zbrinjavanje povraćanja

Antiemetici se ne preporučuju u zbrinjavanju povra-

ćanja kod mlađe dece. Potrebno je da se kod detetaodržava stanje dobre hidracije tako što će mu se čestonuditi voda u malim količinama ili tečnosti za oralnuhidraciju. Ako se kod deteta pojave znakovi izraženedehidracije, neophodno je davanje tečnosti intraven-ski (290. strana).

Česti uzročnici povraćanja


Gastroezofagusni refluks je veoma čest kod beba i istotako kod dece sa razvojnim nemogućnostima, kao što je teška cerebralna paraliza. On je posledica hronične

labavosti gastroezofagusnog sfinktera ili čestih spon-tanih slabljenja napetosti sfinktera, što dozvoljava re-fluks želudačnog sadržaja naviše u jednjak.

Kliničke karakteristike. Znakovi su u rasponu od tri- vijalnog bljuckanja do epizoda koje su opasne po ži- vot. Česti problemi su povraćanje, ezofagitis, aspira-cija i, u manjoj meri, apnea. Povraćanje je najčešćažalba i može da bude uzrok nenapredovanja u tele-snoj masi. Ezofagitis izaziva razdražljivost i anorek-siju, a osobito treba da se posumnja na njega ako upovraćenom sadržaju ima krvi ili prikrivene krvi ustolici. Moguće ja da se jave opistotonus (savijanjeleđa unazad u luk) i držanje glave u nekom prisilnom

položaju, što je verovatno pokušaj da se umanji boludružen sa refluksom kiseline iz želuca. Aspiracijamože da se manifestuje u vidu epizoda zagušenja, nanju mora da se posumnja kod beba sa povratnimepizodama upale pluća. Refluks takođe može da pro-uzrokuje refleksnu apneu i bradikardiju. Sporna jepovezanost gastroezofagusnog refluksa sa događaji-ma koji su opasni po život (299. strana).

Ispitivanja.U blagim slučajevima, dovoljna je pažlji- va klinička procena, a potvrda dijagnoze je reagova-

nje na terapiju. U ozbiljnijim ili složenijim slučajevi-ma, od pomoći može da bude gutanje barijum-sul-fata, premda rezultati moraju da se protumače sa

Period bebeGastroenteritis (115. strana)Gastroezofagusni refluks

Preterano hranjenjeAnatomska opstrukcija stenoza pilorusa intususcepcija (294. strana) opstrukcija crevaSistemska infekcija, naročito meningitis, pijelonefritis

DetinjstvoGastroenteritis (115. strana)Sistemska infekcijaGutanje toksičnih supstanci ili lekova (296. strana)Veliki kašalj (415. strana)

AdolescencijaGastroenteritis (115. strana)Sistemska infekcijaMigrena (140. strana) TrudnoćaBulimija (402. strana)

Tabela 10.1 Česti uzročnici povraćanja.

Slika 10.1 Palpacija trbuha zbog stenoze pilorusa.




3

oprezom, budući da refluks, koji se događa epizodič-no, ne mora da se pokaže za vreme rendgenskog sni-manja, a takođe može da se vidi kod normalneasimptomatske dece. Jačina i učestalost refluksa

mogu da se dokumentuju neprestanim kontrolisa-njem pH (obično 24 sata) zahvaljujući smeštanjusonde u donju trećinu jednjaka. Ezofagoskopija sabiopsijom najbolja je tehnika za dokazivanje ezofa-gitisa na koji se isto tako može posumnjati ako se prigutanju barijum-sulfata vidi iskrzana kontura sluzo-kože (slika i odeljak Kratak osvrt na gastroezofagusnirefluks).

Zbrinjavanje. U blagim, nekomplikovanim slučajevi-ma, problem može da se razreši podupiranjem deteta,

davanjem gušće hrane i tapšanjem po leđima da bipodrignulo. Ako postoji ezofagitis, moraju da se pre-

pišu lekovi za smanjenje želudačne kiseline (ranitidin,omeprazol). Ako znakovi gastroezofagusnog refluksane reaguju na dobru probu medicinskim sredstvima,ili ako su glavni problemi povratna aspiracija i apnea,

indikovan je hirurški zahvat, a najčešći postupak jenabiranje želudačnog fundusa po Nisenu.

Stenoza pilorusa

Stenoza pilorusa prouzrokovana je hipertrofijom ihiperplazijom pilorusnog mišića. Obično se javlja uprvih četiri do šest nedelja života i najčešća je kodprvorođene muške dece.

Kliničke karakteristike. Povraćanje je karakteristično

u mlazu i uglavnom se događa za vreme hranjenja ilineposredno posle hranjenja (mada ne obavezno pri

Kratak osvrt na gastroezofagusni refluks

Epidemiologija

Čest kod beba i dece sa Daunovim

sindromom i dece sa teškom

cerebralnom paralizom

Etiologija

Labav gastroezofagusni sfinkter

Anamneza

Može da bude asimptomatski

Povraćanje*

Razdražljivost i anoreksija*

Zagušivanje*

Apnea*

Podaci o upali pluća*

Telesni pregled

Normalan nalaz

Plućni znakovi u slučaju aspiracije*

Nenapredovanje*

Opistotonus*



Reagovanje na probu antirefluksnom

medikacijom

Gutanje barijum-sulfata: vizualizovanje

refluksa

Kontrolisanje pH: povišena kiselost u

jednjaku

Ezofagoskopija: ezofagitis

Diferencijalna dijagnoza

Normalno bljuckanje

Kolike kod mlađih beba

Ostali uzročnici povraćanja (tabela 10.1)

Ostali uzročnici povratne upale pluća

Ostali uzročnici apnee (tabela 23.16)

Zbrinjavanje

Zgusnuta hrana i podupiranje

Medikacija: H₂ lekovi da bi se smanjilo

stvaranje želudačne kiseline

Hirurški zahvat: traži se nabiranje

želudačnog fundusa po Nisenu u slučaju

aspiracije, apnee ili nezadovoljavajućeg

reagovanja na medikaciju (retko)


Refluks se sam otklanja kod većine

normalne dece do vremena kada počnu da jedu čvrstu hranu/prohodaju.




3

svakom hranjenju). U povraćenom sadržaju može dabude primesa krvi, ali sadržaj nije obojen žučnimbojama. Beba je gladna i odmah je spremna za na-redni obrok. Pri telesnom pregledu zapaža se gubitak

telesne mase uz promenljivi stepen dehidracije. Uuznapredovalim slučajevima, beba može da bude nasamrti. Vidljiva peristaltika od levog gornjeg kva-dranta put desno, najizrazitija je neposredno poslehranjenja ili neposredno pre povraćanja. Pažljivompalpacijom (slika 10.1) treba da se otkrije tvrd po-kretan tumor (pilorus) koji se pod prstima oseća kaožir ili maslina, malo udesno od epigastrijuma. Kadase tumor jednom napipa, nema potrebe za ispitiva-njem uz pomoć barijum-sulfata ili ultrazvuka. Me-đutim, ako se posumnja na tu dijagnozu, ali tumor

nije opipljiv, dijagnoza može da se potvrdi ultrazvu-kom (slika 10.2). Ako je povraćanje produženo, po-sledice opadanja kiselosti u želucu su hipohlorna al-kaloza i smanjenje koncentracije natrijuma i kalijumau serumu (57. strana).

Zbrinjavanje. Lečenje je hirurško. Postupak po Ram-stedu je rascepljivanje pilorusnog mišića bez prodi-ranja u sluzokožu. Ako je odojče dehidrisano, pre

hirurškog zahvata mora da se obavi rehidracija uznadoknadu natrijuma, hlorida i kalijuma (290. stra-na). Ishrana preko usta može postepeno da se uvodinekoliko časova posle operacije.

Kratak osvrt na stenozu pilorusa

Epidemiologija

Uzrast 4–6 nedelja

Uglavnom dečaci

7 dečaka : 1 devojčica

Uzrast 1–10 nedelja

Etiologija

Hipertrofija i hiperplazija pilorusnog mišića

Anamneza

Povraćanje u mlazu za vreme hranjenja ili

neposredno posle hranjenja (a)

Beba je gladna odmah posle povraćanja

Opstipacija

Telesni pregled

Gubitak telesne mase +/- dehidracija

Vidljiva peristaltika od levog gornjeg

kvadranta do desnog gornjeg kvadranta (b)

Pokretan tumor u obliku masline, opipljiv

desno od epigastrijuma za vreme hranjenja (c)


Ultrazvučni pregled trbuha (nije

potreban ako se napipa

„maslina“)

Hipohlorna alkaloza (57. strana)

Niske koncentracije natrijuma i

kalijuma u serumu


Bljuckanje


Gastritis

Sistemska infekcija

Zbrinjavanje

Rehidracija

Hirurška intervencija: postupak

po Ramstedu

Prognoza/komlikacije

Odlična posle hirurškog zahvata

b + c

a

Slika 10.2 Ultrazvučni snimak bebe sa stenozom pilorusa. Strelicepokazuju produžen pilorusni kanal (debela strelica) i zadebljali pilo-rusni mišić (tanje strelice).




3

Regurgitacija i bljuckanje

U određenim granicama, regurgitacija je normalna,posebno u toku prvih šest meseci života. Ona može da

se ublaži podizanjem bebe za vreme hranjenja i poslehranjenja, nežnim postupanjem, sprečavanjem da bebapostane uznemirena i da guta vazduh pre hranjenja,kao i podupiranjem bebe posle hranjenja. Ako detedobija u telesnoj masi i ako je zadovoljno, porodicamože da se uveri da je problem samo pranje, sušenje ipeglanje veša, a da će beba to prevazići do vremenakada prohoda, približno sa godinu dana. Ako ipak želeda eliminišu bljuckanje, a beba se ne doji, onda u mle-ko mogu da dodaju sredstva za zgušnjavanje.

Akutna dijareja

Dijareja se definiše kao povećanje učestalosti pra-žnjenja tečnog sadržaja i zapremine stolice. Verova-tno će deca u prve tri godine života doživeti tri akut-ne epizode jake dijareje. Te epizode su skoro bez izu-zetka infektivne po etiologiji, premda infekcija možeda nastane izvan gastrointestinalnog trakta. Uzroč-nici akutne dijareje navedeni su u tabeli 10.2.

Pristup detetu sa akutnom

dijarejom

Kada procenjujete dete sa akutnom dijarejom, trebada se usredsredite na to da li dete treba lečiti zbog

dehidracije, ili ima infekciju izvan gastrointestinal-nog trakta koja je delovala precipitirajuće na dijareju.Traganje za uzročnim mikroorganizmom uglavnom je nevažno, osim ako ne sumnjate na dizenteriju.


• Kako izgleda bolest? Potrebno je da dobijete dobaropis oboljenja, kao i odgovor da li je povećana učesta-lost pražnjenja stolice, njena zapremina, ili sadržaj te-čnosti u njoj. Tako ćete se orijentisati koliko je mogućeda je dete dehidrisano. Krv, sluz, bol u trbuhu i grozni-ca ukazuju na bakterijski uzročnik – razlog zbog kojeg je bitno da se to prepozna jeste zdravlje naroda.• Postoji li mogućnost da je dete dehidrisano? Osim

učestalosti stolice, postoje i druge indikacije kojeukazuju da li je dete dehidrisano. Ako ono retko mo-kri (manje od tri puta u toku 24 časa je orijentir) ve-rovatno ima izvestan stepen dehidrisanosti. Isto tako je važan podatak o gubitku telesne mase.• Postoje li i drugi simptomi i znakovi? Simptomi iznakovi, kao što su bol u uvu, dizurija ili kijavica,nagoveštavaju da se radi o infekciji izvan gastrointe-stinalnog trakta. Konvulzije i bol karakteristični suza šigelu.• Da li je još neko oboleo? Ako su oboleli i drugi čla-

novi porodice ili osobe koje neguju dete, uzmite uobzir da uzročnik može da bude kontaminacija hra-ne – to je korisna epidemiološka informacija.


• Procenite hidraciju. O tome je detaljno napisanona 288. strani. Potrebno je da procenite stanje bud-nosti, vlažnost sluzokože, postojanje suza, turgorkože, upalost fontanela i očnih jabučica, kao i fre-kvencu pulsa.

• Znakovi bilo kakve infekcije izvan gastointestinal-nog trakta. Upala srednjeg uva, upala krajnika ili in-fekcija grudnog koša obično prouzrokuju dijareju.• Telesna masa.Često merite dete. Ako vam je naraspolaganju podatak o prethodnom merenju telesnemase, uporedite vrednosti jer gubitak telesne mase je važan dokaz o dehidraciji. U svakom slučaju, tele-sna masa je dragocen osnovni podatak ako se detetupogorša zdravlje.

Ispitivanja

Ako dete nije dehidrisano niti je stolica krvava, ispi-tivanja uglavnom nisu neophodna, osim ako je dete

Virusni gastroenteritisBakterijski gastroenteritis Shigella Escherichia coli Salmonella Campylobacter Infekcije izvan gastrointestinalnog traktaDijareja izazvana antibiotikom

Tabela 10.2 Uzročnici akutne dijareje.

Ključna uputstva Pristup detetu sa akutnomdijarejom

Procenite stepen hidracije (tabela 20.14, 289. strana).•

Pronađite dokaze infekcije izvan gastrointestinalnog•

trakta.Identifikujte karakteristike koje ukazuju na bakterijski•

gastroenteritis.




3

hospitalizovano ili je bilo u kontaktu sa osobama kodkojih je dokazan bakterijski gastroenteritis. Mikro-skopski pregled stolice i koprokultura potrebni suako se radi o krvavoj i sluzavoj dijareji. Rotavirusmože da se otkrije imunološkom analizom stolice.Ako se sumnja na infekciju izvan gastrointestinalnogtrakta, potvrda može da se traži na osnovu hemokul-ture i urinokulture ili rendgenskog snimanja. Ispiti- vanja koja treba da budu uzeta u obzir prikazana suu tabeli 10.3.

Zbrinjavanje akutne dijarejeTečnostiO zbrinjavanju dehidracije govorimo na 290. strani.Ako su znakovi dehidracije blagi ili se uopšte ne ma-nifestuju, dete može da bude lečeno kod kuće. Obi-čno se prekida sa davanjem kravljeg mleka, ali se na-stavlja sa dojenjem. Ako se dete hrani na bočicu, uo-bičajeno je da se daju bistre tečnosti prvog dana.Odojčetu i odraslijem detetu mogu da se ponude ra-zređen sok od jabuke ili nezašećeren kola-napitak,

ali bebama treba da se daju tečnosti za oralnu rehi-draciju koje obezbeđuju elektrolite i kalorije u odgo- varajućoj ravnoteži. Postepeno treba da se uvodi čvr-sta hrana – banane, pirinač, pire od jabuka i prepe-

čeni hleb, to je hrana koja se preporučuje. Ponekadse ponovo uvodi razblaženo mleko, ali nema dokazada ima koristi od takvog postepenog uvođenja, a mo-guća posledica je da dete prima neodgovarajuće ka-lorije. Ako dijareja istrajava, neophodno je da pono-

vo proverite stanje hidracije da biste videli da li jepotrebno agresivnije lečenje.

Upotreba antiemetika i andijaroičnihsredstavaAntidijaroična sredstva ne treba koristiti u lečenju

dijareje kod mlađe dece. Ona nisu delotvorna, a imaju visoku incidencu neželjenih dejstava.

Uzročnici akutne dijareje

Virusni gastroenteritis

Virusni gastroenteritis najčešći je uzročnik gastroen-teritisa kod mlađe dece, a rotavirus je glavni agenskoji je odgovoran za zimske epidemije.

Kliničke karakteristike. Dijareja obično započinje jedan do dva dana posle groznice niskog stepena,povraćanja i anoreksije, premda je kod mlađe decepočetak često brži.

Ispitivanje Indikacije Za čim tragate

Mikroskopski pregled stolice i koprokulturaImunološka analizaKrvna slikaHemokultura i urinokultura, rendgenskisnimak pluća

Krv i sluz u stoliciHospitalizovano deteVisoka groznicaSugestija da se radi o infekciji izvan gastrointesti-nalnog trakta pri kliničkoj proceni

Bakterijski gastroenteritisRotavirusMoguća bakterijska infekcijaBakterijska infekcija

Tabela 10.3 Ispitivanja koja treba uzeti u obzir u akutnoj dijareji.

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu akutne dijaree

Rotavirus Šigela Escherichia coli Salmonela Kampilobakter

UzrastStolica

BolKonvulzijePovraćanjeVisoka groznicaGodišnje doba

< 2 godineVodenasta

ČestoČestaZima

1–5 godineVodenasta, krv,sluz, gnojČest10 %ČestoČestaObično kasno leto

< 2 godineRastresita

Često

Obično kasno leto

SvakiRastresita imuljasta

Često

Obično kasno leto

SvakiVodenasta, krv, sluz

Obično kasno leto




3

Zbrinjavanje i prognoza. O zbrinjavanju pročitajtena 114. strani. Antibiotici ne treba da se daju zato štopodstiču superinfekciju creva drugim mikroorgani-zmima. Dijareja se obično otklanja za nedelju dana.

Bakterijski gastroenteritis Bakterijski gastroenteritis se ispoljava kliničkom sli-kom koja je slična virusnom gastroenteritisu. Najče-šći patogeni mikroorganizmi su Escherichia coli, ši-gela, salmonela i kampilobakter.

Kliničke karakteristike. Kliničke karakteristike opi-sane su u odeljku Putokaz za diferencijalnu dijagnozu(na početku ove strane). Činjenica koja je naročito

vredna pažnje jeste da se meningizam i nastupi gro-znice događaju pri infekciji šigelom, a da su krvavestolice karakteristika infekcije šigelom ili kampilo-bakterom.

Zbrinjavanje i prognoza. Antibiotici ne treba da seupotrebljavaju u nekomplikovanom gastroenteritisuprouzrokovanom salmonelom, šigelom ili E. coli, zatošto mogu da produže stanje kliconoštva. Infekcije

kampilobakterom treba lečiti eritromicinom oralno.Ako postoji klinička sumnja na septikemiju udruže-nu sa gastroenteritisom, dete treba da bude primlje-no u bolnicu i lečeno odgovarajućim antibioticimaintravenski. Opšte zbrinjavanje dehidracije opisano je na 290. strani.

Ostali uzročnici akutne dijareje

Svaki vid infekcije može da prouzrokuje akutnu dijareju, posebno kod mlađe dece. U njih se najčešće

ubrajaju infekcije gornjeg respiratornog trakta, in-fekcije pluća, upala srednjeg uva i infekcije urogeni-talnog trakta. Ako se otkrije upala srednjeg uva, in-fekcija urogenitalnog trakta ili upala pluća, potrebno

Kratak osvrt na akutni gastroenteritis

Epidemiologija

Česta u svim uzrastima

EtiologijaVirusna, naročito rotavirusŠigelaE. coli

SalmonelaKampilobakter

Anamneza

Dijareja (a)Bol u trbuhu*Malaksalost*Povraćanje* (b)Groznica* (c)

Anoreksija* (d)Nastupi groznice pri infekcijišigelom*Krvave stolice pri infekcijišigelom, kampilobakterom

Telesni pregled

Osetljiv trbuhBolan anusDehidracija*


Obično se ne preduzimaju uprimarnoj zdravstvenoj zaštiti

Koprokultura ako je trajanjeproduženo, stolice krvave ili jedete hospitalizovano


Infekcije izvan gastrointestinal-nog traktaDijareja izazvana antibiotikom

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje dehidracijetečnostimaAntibiotici obično nisu indikovani,

čak ni za bakterijske uzročnikeAntidijaroička sredstva ne trebada se prepisuju

Tok/komplikacije

Obično se spontano otklanja, iakomože da traje danima ilinedeljamaKliconoštvo može da usledi posleinfekcije salmonelom ili šigelomMože da se pojavi privremenonepodnošenje laktoze

d

bVirusni

Bakterijski

NB Sprečiti i lečiti dehidraciju

c

a

NB * znakovi i simptomi su promenljivi




3

je da se daju odgovarajući antibiotici. U neinfektiv-ne uzročnike dijareje spada intususcepcija, ozbiljnostanje koje može da se ispolji krvavim stolicama(karakterističan „žele od ribizli“) (294. strana). An-

tibiotička terapija sama po sebi često prouzrokujedijareju.

Hronična dijareja

Hronična dijareja je česta smetnja, osobito kod bebai male dece. Međutim, u tom uzrastu moguće su broj-ne varijacije normalnih obrazaca pražnjenja creva(tabela 10.4), pa pre nego što se upustite u procenupronađite dobar opis obrasca pražnjenja creva da bi-

ste bili sigurni da je dijareja stvarno problem.Uzročnici hronične ili povratne dijareje prikazanisu u tabeli 10.5.Šire gledano, dijaroička oboljenja udetinjstvu mogu da se podele na malapsorpciju, za-paljenje i infekcije. Međutim, radi klasifikacije, kori-sno je podeliti ih prema karakteristikama stolice.

Pristup detetu sa hroničnomdijarejom

Kada obavljate klinički procenu, morate da praviterazliku između zdravog deteta koje ima učestale ra-stresite stolice i deteta sa medicinskim problemom.Potrebno je da identifikujete sve zabrinjavajuće ka-rakteristike koje ukazuju na patološki proces i da za-htevate odgovarajuća ispitivanja da biste mogli dapostavite konačnu dijagnozu.


• Kakav je izgled stolice? Treba da pitate o obrascupražnjenja stolice, uključujući i svako povećanje uče-stalosti, količine i tečnog sadržaja u stolici, da bistemogli da zaključite da li je taj obrazac abnormalan ilinije. Izgled stolica, konzistencija i prisustvo krvi ilisluzi od pomoći su za postavljanje dijagnoze, ali mi-ris i da li mogu da se speru u toaletu obično nisu.• Šta je delovalo precipitirajuće na dijareju? Na pro-blem je možda precipitirajuće delovala epizoda akut-ne infektivne dijareje ili je moguće da identifikujetehranu koja je dovela do toga. Moguće je da ima i

drugih obolelih pojedinaca među članovima poro-dice ili osobama koje se staraju o detetu.• Ima li udruženih znakova i simptoma? Bitno je dautvrdite da li je dijareja izolovan problem kod detetakoje je inače zdravo, ili postoje prateći znaci i simp-tomi. Naročito su značajni gubitak telesne mase ilibol u trbuhu.• Ponovo razmotrite znakove i simptome. Budući damnoga oboljenja mogu da dovedu do neuspeha unapredovanju, uz prilično nespecifične crevne simp-tome, neophodno je potpuno ponovno razmatranje

znakova i simptoma.• Vođenje dnevnika o simptomima i znakovima.Kao i kod većine povratnih i hroničnih problema,

VodenastaNespecifična dijarejaDijareja odojčetaNepodnošenje laktozeParaziti – Giardia lambliaAlergija na belančevine iz kravljeg mlekaDijareja zbog prelivanja u opstipaciji

MasnaCistička fibrozaCelijačka bolest

KrvavaUlcerozni kolitisKronova bolest

0-4 meseca

0-4 meseca

4 meseca do jednegodinePosle jedne godine

Dojenje

Hranjenjena bočicu

2–4 puta dnevno (raspon1–7), žuta do zlatna, kašaste

konzistencije, pH 5. Takođe jenormalno retko pražnjenjestolice (jedanput nedeljno)2–3 puta dnevno, bledožutado svetlobraon, čvrsta, pH 71–3 puta dnevno, tamnožuta,čvršćaFormirana, poput stoliceodraslih po mirisu i boji

Tabela 10.5 Česti uzročnici hronične dijareje.

Tabela 10.4 Normalni obrasci pražnjenja stolice.

Ključna uputstva Pristup detetu sa hroničnomdijarejom

Proverite da li je obrazac pražnjenja stolice stvarno•

abnormalan za taj uzrast.Pokušajte da klasifikujete karakteristike stolice – vodenasta,•

masna ili krvava.Identifikujte sve karakteristike koje govore u prilog•

signifikantne patologije, na primer gubitak telesne maseili loše napredovanje u telesnoj masi, bol u trbuhu.




3

traženje od porodice da vodi dnevnik korisno je zaprocenu obrasca i težine simptoma i znakova.


• Merenje rastenja. Visina, telesna masa i obim glave moraju da budu beleženi i upoređivani sa pret-hodnim merenjima (ako su na raspolaganju). Slabonapredovanje u telesnoj masi ukazuje na proces kojizahteva daljnju procenu. Visina i telesna masa istotako služe kao ključni podatak ako dijareja istrajavabilo koje vreme.• Ostale karakteristike. Vašim pregledom treba dabude obuhvaćena i procena hidracije, bledila, nadu- venosti trbuha i njegove osetljivosti, kao i provera da

li su prsti maljičasti.• Opšti pregled. S obzirom na to da mnoga oboljenjasistema organa mogu da dovedu do neuspeha u na-predovanju, neophodan je potpuni pregled.• Anorektalni pregled. Svaka dijareja signifikantnogstepena prouzrokuje perianalnu iritaciju, naročitoako je dete mirno i u pelenama. Rektalni pregled nijerutinski indikovan, ali uzmite ga u obzir da biste is-ključili uklještenje (ako se nekontrolisano pražnjenjestolice razmatra kao dijagnoza) i da biste dobili uzo-rak stolice.

Laboratorijska ispitivanja (tabela 10.6)

Ako dete ne napreduje, a nema pratećih simptoma iznakova, retko su potrebna laboratorijska ispitivanja.

Međutim, ako sumnjate da postoji patološki proces,potrebna su ispitivanja koja treba da vam pomognuda napravite razliku između tri tipa hronične i upor-ne dijareje – malapsorpcije, zapaljenja i infekcije.

MalapsorpcijaNajčešći uzročnici malapsorpcije u detinjstvu posle-dica su insuficijencije gušterače, nepodnošenja be-lančevina i nepodnošenja laktoze.• Insuficijencija gušterače. U insuficijenciji pankre-asa (koja se javlja u cističkoj fibrozi) pronađena je

niska koncentracija himotripsina u stolici, a pri mi-kroskopskom pregledu viđaju se masne kapljice.• Nepodnošenje belančevina. Najčešći vid nepodno-šenja belančevina je celijačka bolest. Celijačka anti-tela korisna su kao skrining test. Ako su pozitivna ilipostoje druge sumnje da se radi o malapsorpciji, po-trebna je biopsija taštog creva (jejunuma) da bi sepotvrdila dijagnoza.• Malapsorpcija šećera. Na malapsorpciju šećera(najčešća je sekundarno nepodnošenje laktoze) uka-zuju prisustvo redukovanih supstanci u stolici i ni-

Ispitivanja Nalaz Značaj

Krv


Viskozitet plazme ili brzina taloženjaeritrocitaCelijačka antitela

Stolica

Okultna krv

Jajašca i parazitiRedukovane supstance i pH*HimotripsinMikroskopski pregled na masnekapljice

Ostala

Urinokultura i osetljivost na antibiotike Test znojenja Test izdisanja vodonikaBiopsija jejunumaBarijum-sulfat i klistirEndoskopija

AnemijaEozinofilijaVisoki

Postoje

Pozitivan nalaz

Pozitivan nalazPozitivan nalaz i nizak pHNizakVide se kapljice

Pozitivan nalazPovećana koncentracija Na+ u znojuVisoka koncentracija H

2

Zaravnjene resiceKarakteristične lezijeKarakteristične lezije

Gubitak krvi, malapsorpcija ili nedovoljna ishranaParaziti ili atopijaNespecifičan nalaz. Ako je veoma visok, ukazujena zapaljenjsko oboljenje crevaSkrining test za celijačku bolest

Nepodnošenje kravljeg mleka, zapaljenjskooboljenje crevaIdentifikovan parazitNepodnošenje šećera (obično laktoze)Insuficijencija gušteračeMalapsorpcija masti (obično insuficijencijagušterače)

Infekcija urinarnog traktaCistička fibrozaNepodnošenje šećeraCelijačka bolestZapaljenjsko oboljenje crevaZapaljenjsko oboljenje creva

Tabela 10.6 Laboratorijska ispitivanja radi procene hronične dijareje.




3

zak pH stolice. Nizak pH stolice rezultat je toga štobakterije proizvode organske kiseline iz neapsorbo-

vanog šećera. Test izdisanja vodonika drugo je indi-rektno merilo malapsorpcije ugljenih hidrata. Testse izvodi tako što se daje doza šećera oralno, pa akopostoji malapsorpcija, bakterije creva deluju na nje-ga i proizvode gas vodonik koji se meri u izdahnu-tom vazduhu.

ZapaljenjeGubitak krvi preko fecesa ukazuje na zapaljenjskooboljenje creva ili na osetljivost na hranu. Veoma vi-sok viskozitet plazme ili visoka sedimentacija govore

u prilog zapaljenjskog oboljenja creva. Dijagnoza sepostavlja uz pomoć barijum-sulfata i endoskopije.

InfekcijaPonovljenim ispitivanjem bar tri uzorka stolice tre-ba da se identifikuje parazitska infekcija, a najčešćiparazit je Giardia lamblia. Urinokulturom se isklju-čuje hronična urogenitalna infekcija kao uzročnikdijareje.

Zbrinjavanje dijareje kao znaka

Antidijaroička medikacija nije potrebna u zbrinjava-nju dijareje kod dece. Ako nije pronađen nikakav pa-

tološki uzročnik, a dete je dobro i raste, onda je razuveravanje roditelja sve što je potrebno. Brigu često

zadaje nepodnošenje hrane. Može da se pokuša saizostavljanjem hrane na koju se sumnja i da se pri tom vodi računa da nije ugrožen detetov nutritivni unos.

Uzročnici hronične dijarejeu detinjstvu

Nespecifična dijareja

Mnoga deca imaju epizode rastresite, učestale stoliceza koje ne može da se pronađe uzročnik. To može da

sledi posle akutne epizode gastroenteritisa. Ako je detedobro i napreduje, razoveravanje roditelja je sve što jepotrebno, uz nadgledanje rastenja za vreme trajanjasmetnji. Lečenje je nepotrebno, a upotreba antidijaro-ičnih sredstava kod dece je kontraindikovana.

Dijareja odojčeta Nespecifična dijareja je veoma česta kod odojčadi.Verovatno je prouzrokovana brzim gastrokoličkimrefleksom.

Kliničke karakteristike. Roditelji obično opisuju pojavljivanje čestica hrane u stolici, posebno vlakana

Putokaz za diferencijalnu dijagnozu hronične dijareje.

Karakteristike dijareje Udružene karakteristike Uzrast deteta

Nespecifična dijareja

Dijareja odojčadi


Đardijaza

Alergija na belančevineiz kravljeg mlekaFunkcionalna

opstipacijaCistička fibroza

Celijačka bolest

Zapaljenjsko oboljenjecreva

Rastresite vodenaste stolice

Rastresita stolica, sanesvarenom hranomVodenasta, nizak pH,smanjenje supstanci u stoliciVodenasta

Vodenasta, može da budekrvavaNekontrolisano pražnjenje

pre nego dijarejaMasna

Masna

Krvava kod ulceroznogkolitisa

Dete dobro napreduje, može da slediepizoda akutnog gastroenteritisaDete dobro napreduje, može da unosivelike količine tečnostiSledi akutni gastroenteritis

Gubitak telesne mase i bol u trbuhu supromenljiviMože da ima koprivnjaču, stridor ilibronhospazamNeispražnjena stolica opipljiva je preko

trbuha ili preko rektumaNeuspeh u napredovanju, respiratornisimptomiNeuspeh u napredovanju, razdražljivost,topljenje mišića, naduvenost trbuhaGubitak telesne mase, pogoršanja iremisije, bol u trbuhu i anoreksija uKronovoj bolesti

Bilo koji uzrast

Odojče

Beba i odojče

Bilo koji uzrast, čest uobdaništimaBebe

Bilo koji uzrast

Obično rano detinjstvo

Obično rano detinjstvo,ali može bilo koji uzrastKasno detinjstvo iadolescencija




3

mesa, graška i pasulja. Dete može da unosi velikekoličine tečnosti, naročito voćnih sokova. Dijagnozatreba da se postavi samo ako dete ne napreduje.

Zbrinjavanje i prognoza. U nekim slučajevima, sma-njenje unosa tečnosti može da bude od koristi, ali akodete napreduje, razuveravanje roditelja je sve što jepotrebno. U izvesnim slučajevima učestale stolice,kada su roditelji jako uznemireni, može da se upo-trebi loperamid da uspori vreme prolaženja kroz creva. Kako dete sazreva, smetnje se otklanjaju.


Sekundarno nepodnošenje laktoze često je kod beba

i mlađe dece. Za vreme akutne epizode gastroenteri-tisa, ćelije na površini sluzokože koje sadrže laktazu sljuštene su, a posledica je visoka koncentracijaoskudno apsorbovane laktoze u crevima, što produ-žava trajanje dijareje. Kongenitalno nepodnošenjelaktoze sasvim je retko.

Kliničke karakteristike. Dijareja, koja je po pririodi vodenasta, sledi akutnu epizodu gastroenteritisa. Natu dijagnozu se posumnja ako gastroenteritis istrajava nekoliko dana, osobito ako je otklonjena tempe-

ratura. Laboratorijski dokaz je pronalaženje niskogpH stolice (< 6) i prisustvo redukovanih supstanci(laktoze) u stolici (> 0,5 %). Retko je potrebno da seizvede test izdisanja vodonika.

Zbrinjavanje i prognoza. Kod beba koje se hrane nabočicu, iskustvo je pokazalo da se može pokušati sazamenom prilagođenog kravljeg mleka prilagođenimmlekom od soje (koje sadrži nelaktozni šećer). Tekkada se smetnje otklone, bebi treba ponovo dati krav-lje mleko. Bebama koje se doje nije potrebna prome-

na mleka, a smetnje bi trebalo da nestanu.

Celijačka bolest (slika 10.3)

Celijačka bolest je posledica stalne nesposobnosti dase podnosi gluten, supstanca koja je pronađena u pše-nici i raži.

Kliničke karakteristike. Uglavnom se javlja kod decepre uzrasta od dve godine. Ispoljavaju se neuspeh unapredovanju, razdražljivost, anoreksija, povraćanje

i dijareja, premda kod nekih postoji malo promena.Pregledom se klasično otkriva nadutost trbuha, to-pljenje zadnjice, razdražljivost i bledilo. Stolice su

blede i smrdljive. U dodatne telesne znakove mogu

da se ubroje bol u ustima, gladak jezik, prekomernostvaranje modrica, maljičasti prsti i otoci na perifer-nim delovima tela.

Raspon kliničkih karakteristika veoma je širok, aneka deca imaju veoma blage promene, pa se dija-gnoza postavlja tek u odraslom životnom dobu. Naj-stalnije karakteristike su sporo dobijanje telesne masei linearno rastenje.

Ispitivanja. Anemija je česta, obično nastaje zbognedostatka gvožđa, ali i folati takođe mogu da budu

niski. Većina dece koja jedu znatne količine masno-ća imaće steatoreju, a u razmazu fecesa pokazaće semasne kapljice. Otkrivanje celijačkih antitela možeda se koristi kao skrining test, ali konačna dijagnozamora da se postavi na osnovu biopsije jejunuma. Ka-rakterističan nalaz je skoro potpuna atrofija resica(slika 10.4).

Zbrinjavanje. Reagovanje na režim ishrane bez glu-tena, iz koje su uklonjeni svi produkti pšenice i raži,obično je brzo, uz poboljšanje raspoloženja, otklanja-

nje dijareje i dobro rastenje. Danas su za takvu dijetuna raspolaganju specijalni proizvodi bez glutena. Bu-dući da je nepodnošenje glutena trajno, režim ishra-

Slika 10.3 Dvogodišnje dete sa celijačkom bolešću, vidi se znatnanaduvenost trbuha i istopljena zadnjica.




3ne mora da se nastavi bez vremenskog ograničenja.Pre nego što se dete prevede na ovakav celoživotnirestriktivni režim ishrane, ono mora da se izloži de-lovanju glutena posle najmanje dve godine takve di-

jete (što omogućuje potpunu regeneraciju resica) ida se ponovi biopsija.

Prognoza. Prognoza je odlična ako se dete pridržavatakvog režima ishrane.

Cistička fibroza (videti V deo, Poglavlje 21)

Kod male dece sa cističkom fibrozom često se ispo-ljavaju dijareja i slabo napredovanje kao posledicainsuficijencije gušterače, pre nego respiratorni zna-kovi koji se viđaju kod odraslije dece. O cističkoj fi-brozi podrobno govorimo u poglavlju 21.


Zapaljenjsko oboljenje creva uzročnik je hroničnedijareje u kasnom detinjstvu i adolescenciji. Krono- vu bolest i ulcerozni kolitis karakterišu nepredvidivapogoršanja i remisije. Na dijagnozu se posumnja naosnovu anamneze, a podržava je istrajno povišenabrzina taloženja crvenih krvnih zrnaca. Dijagnoza sepotvrđuje ispitivanjem pomoću barijum-sulfata i en-doskopijom. O Kronovoj bolesti i ulceroznom koli-tisu detaljno je napisano u poglavlju 21.

Paraziti

U Britaniji, najčešći parazit koji prouzrokuje dijareju jeste Giardia lamblia, zbog koje se obično prekida

Slika 10.4 Histološki preparat nakon biopsije jejunuma urađene koddeteta sa celijačkom bolešću pokazuje atrofiju resica.

Kratak osvrt na celijačku bolest

Epidemiologija

Obično se ispolji do druge

godine života

Etiologija

Nepodnošenje glutena

Anamneza

Neuspeh u napredovanju (a)

Razdražljivost (b)

Anoreksija (c)Dijareja: blede, smrdljive

stolice (d)

Povraćanje* (e)

Telesni pregled

Slabo rastenje

Naduvenost trbuha

Topljenje mišića

Razdražljivost

Bledilo


Atrofija resica pri biopsiji

jejunuma

(Pozitivna celijačka antitela u

serumu)

Masne kapljice u razmazu

fecesa

Često anemija zbog

nedostatka gvožđa


Neuspeh u napredovanju

neorganskog porekla

Cistička fibroza

Ostali uzročnici hronične

dijareje (tabela 10.5, 116.

strana)

Zbrinjavanje

Režim ishrane bez glutena

Prognoza/komplikacijeOdlična, ako se poštuje dijeta

a + b

Patogeneza

Normalne resice T-ćelije

? Imunološki posredovano

Atrofija resica

e

c

d

NB *Znaci i simptomi su promenljivi




3

rad u obdaništima. Ona je endemska u nekim pre-komorskim letovalištima. Infekcija može da se dove-de u vezu sa putovanjem u inostranstvo.

Kliničke karakteristike. Inficirano dete može dabude ili asimptomatsko ili da ima kombinaciju dija-reje, gubitka telesne mase i bola u trbuhu. Dijagnozase postavlja na osnovu mikroskopskog ispitivanjastolice. Traže se tri odvojena uzorka zato što je mo-guće da ekskrecija cisti bude neredovna. U komplet-noj krvnoj slici može da se pokaže eozinofilija. Mo-guće je da parazit bude otkriven u aspiratu iz taštogcreva (dobija se jejunalnom biopsijom radi utvrđiva-nja celijačke bolesti).

Zbrinjavanje i prognoza. Terapija je metronidazo-lom, a treba da se leče i asimptomatski nosioci. Leče-nje je često neuspešno.

Nepodnošenje belančevinaiz kravljeg mleka

Alergija na belančevine iz kravljeg mleka retka je, ačesto se i previše dijagnostikuje.

Kliničke karakteristike. Nepodnošenje belančevina

iz kravljeg mleka uzročnik je hronične dijareje i po- vraćanja. Klasično, dijareja je krvava, a mogu da se jave koprivnjača, stridor i bronhospazam. Veoma ret-ko, osetljivost može da bude opasna po život. Takvostanje je retko kod beba koje se doje.

Dijagnoza je klinička. Znakovi treba da se povukuza nedelju dana posle isključivanja kravljeg mleka izishrane. Posle izvesnog vremena dete treba ponovoda pije mleko (u bolnici, ako su originalni znaci biliteški) i da se motri na povratak smetnji.

Zbrinjavanje i prognoza. Lečenje se sastoji u odstra-njivanju kravljeg mleka iz ishrane. Prilagođeno mle-ko od soje obezbeđuje bebi i detetu odgovarajućuishranu. U većini slučajeva, nepodnošenje je prola-zno, obično se otklanja za godinu dana do dve godi-ne. Produženo dojenje umanjuje mogućnost za ne-podnošenje kravljeg mleka.

Dijareja zbog prelivanja pri opstipaciji

Nekontrolisano pražnjenje stolice koje je posledica

opstipacije ponekad se protumači kao dijareja. Po-trebna je pažljiva anamneza o crevnim smetnjamazajedno sa dokazima o opstipaciji dobijenim abdo-

minalnim i rektalnim ispitivanjem. Jasno je da jelečenje usmereno na otklanjanje opstipacije.

OpstipacijaKod zdrave dece, postoji širok raspon učestalostipražnjenja creva. U prošlosti, deca su učena da pra-zne creva svakog jutra, i to pravilo se i dalje održa- va kod odraslih pacijenata. Sa ne tako strogim idejama o odgajanju dece, većina dece ne uspostavljatakav obrazac svojih toaletnih navika. Neka decaprazne creva više od dva puta dnevno, dok ih dru-ga deca ne prazne i po nekoliko dana. Stoga trebada dijagnozu opstipacije bazirate na tvrdoći stolice

i na bolnoj defekaciji pre nego samo na učestalostipražnjenja creva. To pravilo naročito je relevantnokod dece koja isključivo sisaju, kada može da budenormalno da beba ima samo jednu stolicu za ne-delju dana.

Opstipacija je česta i skoro je uvek funkcionalnapo prirodi. Spisak njenih uzročnika naveden je u ta-beli 10.7. Organski uzročnici su retki, a najvažniji jeHiršprungova bolest.

Pristup detetu sa opstipacijom

Glavna svrha vašeg procenjivanja je da odredite te-

žinu smetnji kako biste ocenili kolika je potreba zalečenjem. Na osnovu anamneze i telesnog pregledamožete da isključite retke organske uzročnike.

Akutna

Gubljenje tečnostiOpstrukcija creva

Hronična

Funkcionalna opstipacijaHiršprungova bolest(Bebe koje sisaju majčino mleko)

Tabela 10.7 Uzročnici opstipacije.

Ključna uputstva Pristup detetu saopstipacijom

Procenite težinu opstipacije.•

Pokušajte da identifikujete precipitirajući uzročnik.•

Opstipacija od ranog detinjstva, praćena nedovoljnim•

napredovanjem, ukazuje na Hiršprungovu bolest.




3

Anamneza – morate da pitate!• Koji su simptomi i znakovi? Da li kod deteta stvar-no postoji opstipacija ili je pražnjenja creva retko, ali

je normalno? Tvrdoća stolice, bolna defekacija, grče- vit bol u trbuhu i prisustvo krvi preko stolice ili natoaletnom papiru ukazuje na opstipaciju, premda du-gotrajna opstipacija može da bude bezbolna.• Podaci o opstipaciji. Na opstipaciju često precipi-tirajuće deluje period gubljenja tečnosti, kao što je topo toplom vremenu ili za vreme febrilnog oboljenjaili oboljenja u kom se javilo povraćanje. Kada je op-stipacija hronična, često nije moguće setiti se počet-ka. Doprinoseći činilac je loše uvežbavanje pražnje-nja stolice. Opstipacija koja je započela u toku ranog

detinjstva ukazuje na Hiršprungovu bolest, dok funk-cionalna opstipacija obično ima kasniji početak. Zna-čajan je podatak o ranijoj analnoj prskotini.• Ima li udruženih simptoma i znakova? Obično se javlja povraćanje i bol u trbuhu, a opstrukcija creva je posledica opstipacije.• Kakav je režim ishrane? Podaci o režimu ishranesu važni da bi na osnovu njih usledio savet o dijetet-skom lečenju opstipacije.


• Rastenje. Pregledajte dijagram rastenja, s obziromna to da se neuspeh u rastenju događa kod Hiršprun-gove bolesti.

• Opšti pregled. Tvrd, nazupčen feces često je opipljivu levom donjem kvadrantu trbuha, kao i iznad togkvadranta.

• Anorektalni pregled. Rektalni pregled obično nijeindikovan zbog opstipacije, ali ako se izvodi, prona-

lazi se tvrda stolica. Inspekcija anusa je važna budu-ći da mogu da se vide raspukline a, dodatno, znakovi seksualne zloupotrebe mogu da nagoveste manjebenigan razlog za bol pri defekaciji.

Ispitivanja

Običan rendgenski snimak trbuha može da pokažeogromne količine fecesa u kolonu (slika 10.5). Me-đutim, to ispitivanje obično se ne traži. Dijagnosti-čki test za Hiršprungovu bolest jeste rektalna biop-

sija koja je indikovana ako anamneza seže unazaddo ranog detinjstva, a detetovo rastenje je nezado- voljavajuće.

Uzročnici opstipacije

Funkcionalna opstipacija

Hronična opstipacija često potiče od epizode kada je prolaženje debele čvrste stolice bolno ili prou-zrokuje analnu raspuklinu. Dete reaguje zadržava-njem daljnje stolice sa namerom da izbegne bol.

Stolica ostaje u kolorektumu gde se reapsorbuje voda, tako da stolica postaje čvršća, a njeno prola-ženje još bolnije. Konačno, ciklus postaje samoper-petuirajući, a rektum toliko rastegnut da se možedogoditi da posledica proširenja kolona bude me-gakolon (slika 10.5).

Opstipacija je poseban problem kod nepokretnedece sa telesnom nemogućnošću.

Kliničke karakteristike. Često nije moguće setiti sepočetka ciklusa opstipacije, pa su roditelji i lekar jed-

nostavno suočeni sa hroničnom opstipacijom koddeteta, koje takođe može nekontrolisano da praznicreva (videti kasnije).

Slika 10.5 Rendgenski snimak trbuha dvanaestogodišnjeg dečakasa hroničnom opstipacijom. Rektum i sigmoidni kolon su jako raste-gnuti fecesom, što pokazuju strelice.




3

Zbrinjavanje. Zbrinjavanje može da bude podeljenou tri stadijuma (tabela 10.8):

1. pražnjenje stolice zbog opstipacije i ponovnouvežbavanje pražnjenja creva

2. održavanje pražnjenja creva da bi se sprečiorelaps

3. opreznost da ne bi ponovo otpočeo ciklusopstipacije.

Prognoza. Opstipacija se često ponavlja. Međutim,ako se sa aktivnim zbrinjavanjem započne rano, pro-blem može da se kontroliše. Hrana koja može da pot-pomogne dobre navike u pražnjenju creva navedena je u kliničkom odeljku 10.2.

Gubljenje tečnosti

Tečnost kod deteta može da se potroši za vreme to-plog vremena ili tokom oboljenja sa groznicom, oso-bito ako se pojavilo povraćanje. Problem običnomože da se razreši povećanjem unošenja tečnosti.Povremeno mogu da budu neophodni laksativi, po-sebno ako se stvorila raspuklina. Obična epizoda op-stipacije može da se razvije u hronične opstipacije.

Opstrukcija creva

Opstrukcija creva retka je u detinjstvu, posledica jekongenitalnih malformacija creva. Obično se ispo-ljava u vidu akutnog abdomena (291. strana) prenego opstipacijom.


Hrana koja može da potpomogne dobrenavike u pražnjenju creva

Hrana sa velikim sadržajem vlakana Hleb i brašno od integralnog zrnevlja pšenice Mekinje Doručak od cerealija sa velikim sadržajem vlakana Voće (naročito sa ljuskom) Povrće Mahunarke Koštunjavo voće

Omekšivači stolice Tečnosti bilo koje vrste Sok od pomorandže Sok od suvih šljiva Voće

Kratak osvrt na opstipaciju

Epidemiologija

Bilo koji uzrast, ali je posebno

problematična kod dece koja

su nepokretna

Etiologija

Ciklus bolne defekacije i

zadržavanja stolice

Anamneza

Retke, tvrde stolice

Bolna defekacija

Bol u trbuhu*

Nekontrolisano pražnjenje

creva*

Telesni pregled

Utvrđivanje mase u levom donjem

kvadrantu

Tvrda stolica pri rektalnom pregledu

Analna raspuklina*


Napunjenost fecesom +/- megakolon priobičnom rendgenskom snimku

trbuha (to ispitivanje obično nije indikovano)



Zbrinjavanje

Savet o režimu ishrane

Laksativi

Prognoza/komplikacijeProblem može periodično da se ponavlja.





3

Hiršprungova bolest (374. strana)

Hiršprungova bolest treba da se uzme u obzir ako seopstipacija pojavila u ranom detinjstvu, i naročitoako dete nezadovoljavajuće napreduje uz znatnu na-duvenost trbuha. Rektalni pregled klasično pokazuje prazan pre nego opterećen rektum.

Bebe na dojenju

Posle prvih nekoliko nedelja života, kod deteta kojese hrani samo dojenjem normalno se razvijaju retkicrevni pokreti. Uobičajen je jedan pokret na svakihčetiri do pet dana, a jedan pokret u sedam dana nijeabnormalan. Stolice su meke i polutečne. Kod tihbeba nema opstipacije, ali neiskusne majke često po-stanu uznemirene zbog retkih crevnih pokreta kodbebe. Nije potrebno nikakvo lečenje.

Nekontrolisano pražnjenjecreva i enkopreza

Nekontrolisano pražnjenje creva je izraz koji se ko-risti u dva konteksta. Prvi je kada dete nije uvežbaloda prazni creva do uobičajenog uzrasta od približnodve godine, do kada bi trebalo da postigne kontrolusfinktera, i svakako predstavlja problem ako to nepostigne do uzrasta od četiri godine. Nezrelost u po-stizanju kontrole sfinktera može da bude posledica

neodgovarajućeg uvežbavanja. Potrebno je da se uve-de program redovnog uvežbavanja pražnjenja crevakoji će doprineti postizanju uspeha.

Druga situacija u kojoj se izraz koristi jeste kada nadonjem vešu ostaje fekalni razmaz zbog curenja tečnestolice oko uklještenog tvrdog fecesa kod deteta kojeima opstipaciju. To ponekad može da se pogrešnoprotumači kao dijareja. Problemu mora da se pristu-pi tako što će se obratiti pažnja na opstipaciju koja jeosnovni problem (videti prethodno). Tada će rezultatbiti otklanjanje nekontrolisanog pražnjenja stolice. Nekontrolisano pražnjenje stolice u obe okolnosti

jeste problem, ono prouzrokuje socijalnu neugodnosti neprilike kako detetu, tako i roditeljima.

Enkopreza

Enkopreza je voljno pražnjenje formirane stolice naneprikladnim mestima (i u donji veš) kod deteta koje je dovoljno zrelo da kontroliše sfinkter. Taj izraz po-nekad se zabunom koristi neodgovarajuće povodomnekontrolisanog pražnjenja creva.

Enkopreza je pokazatelj teškoća u ponašanju, če-

sto ozbiljne prirode. Može da se pokuša sa jedno-stavnim bihevioralnim lečenjem u vidu razumeva-nja, ohrabrivanja i pozitivnog razmišljanja, među-tim, obično je neophodna intenzivnija psihijatrijskaili psihološka pomoć.

Krv u stolici

Pojava krvi u stolici obično uznemiruje. Najčešćiuzročnik je opstipacija, bilo da se vidi ili ne vidi anal-

na raspuklina. Osim kod dizenterije, ostali uzročni-ci nisu česti, ali je potrebno da budu procenjeni (ta-bela 10.9).

Stadijum 1: Ispražnjenje creva

Stadijum 2: Održavanje pražnjenja creva

Stadijum 3: Opreznost

Dijeta u jednostavnim slučajevima dijeta je dovoljno delotvorna (videti

sledeći odeljak)Laksativi: mogu da se prepišu omekšivači stolice kao što je laktuloza. Doza

može bezbedno da se povećava dnevno, sve dok stolica ne postane tečna,kada je treba umanjiti. Cilj treba da bude da se postigne meka stolicaskoro do stepena dijareje i da se to održava bar dve nedelje. Takođe moguda se prepišu sredstva za nadraživanje creva kao što je to Senokot.Klistir je retko neophodan.

Stolica treba da se održava mekom režimom ishrane ili laksativimaod tri do šest meseci. Decu treba podsticati da svakodnevno praznecreva tako što će sedeti na toaletnoj šolji u određeno vreme jedanput ilidvaput svakoga dana po pet do deset minuta.

Lečenje treba da se započne na prvi pokazatelj vraćanja tvrde stolice

Tabela 10.8 Praktično zbrinjavanje opstipacije.




3

Pristup detetu kod kojegse pojavila krv u stoliciAnamneza – morate da pitate!

• Kakav je izgled stolice? Na osnovu anamneze lakomože da se napravi razlika između opstipacije i di-zenterije. Roditelj ili dete treba da budu kadri da opi-šu da li se krv pojavila preko stolice, što pokazuje da

je mesto krvarenja u donjem delu crevnog trakta

(obično se radi o opstipaciji), ili je pomešana sa sto-licom, što ukazuje na patologiju u gornjem delu di-gestivnog trakta. Pri intususcepciji, krv se karakteri-stično opisuje kao „žele od ribizli“. Krv iz gornjegdela crevnog trakta obično je svarena i javlja se u vidumelene koja po crnoj boji i konzistenciji liči na katrani ima karakterističan miris.• Postoji li bol? Bol je simptom koji koristi lekaru.Opstipacija koja je dovoljno ozbiljna da prouzrokujekrvarenje obično je udružena sa signifikantnim bo-lom pri defekaciji. Pri intususcepciji (294. strana)

beba ima ritmičke napade vrištanja zbog bola. Opisbola kod odraslije dece može da ukaže na peptičkugrizlicu ili na zapaljenjsko oboljenje creva.• Ima li krvarenja sa drugih mesta? Krvarenje sadrugih mesta pokazatelj je generalizovanog poreme-ćaja krvarenja.


• Opšti pregled. Visoka groznica javlja se kod dizen-terije. Ako je izgubljena znatna količina krvi, dete

može da izgleda anemično. Osip od purpure Henoh--Šenlajn obično je karakterističan (purpura na ek-stenzornim površinama, slika 13.7).

• Trbuh. U svakom od stanja čija je posledica rektal-no krvarenje, trbuh može da bude osetljiv. Pri opsti-paciji možete da palpirate fekalnu masu u levom do-njem kvadrantu i iznad njega.

• Analni i rektalni pregled. Obavite inspekciju anusa.Najčešći nalaz je analna raspuklina koja je posledicapražnjenja krupne tvrde stolice (slika10.6). Znakovi

veće traume pokazatelji su zloupotrebe deteta. Akonema raspukline, može da bude potrebno da uraditerektalni pregled da biste potvrdili da se radi o opsti-paciji ili da biste dobili uzorak stolice radi koprokul-ture ili traženja okultne krvi.

Ispitivanja

Ispitivanja nisu potrebna ako je postavljena dijagno-za opstipacije. Krvava dijareja zahteva koprokulturuda bi se potvrdila dizenterija. Ako se sumnja na in-tususcepciju, hitno se traži klistir barijum-sulfatomradi utvrđivanja dijagnoze i otpočinjanja lečenja(294. strana). Zapaljenjsko oboljenje creva se potvr-đuje radiološki i endoskopski.

Uzročnici rektalnog krvarenja

Analna raspuklina (slika 10.6)

Ishodišni uzročnik analne raspukline jeste pražnjenjekrupne tvrde stolice koja cepa osetljivu rektalnu slu-

Rano detinjstvo

Analna raspuklinaDizenterija i salmonela

Alergija na mlekoIntususcepcijaProgutana majčina krv pri rođenju

Odraslija deca

Analna raspuklinaDizenterija i salmonelaZapaljenjsko oboljenje crevaIntususcepcijaPurpura Henoh-ŠenlajnPolip u crevima

Tabela 10.9 Uzročnici krvi u stolici.

Slika 10.6 Analna raspuklina (na šest sati) kod deteta koje pati odopstipacije sa rektalnim krvarenjem.




3

zokožu. Opstipacija se nadalje pogoršava budući dadete zadržava stolicu ne bi li sprečilo nastanak jakogbola koji je doživelo pri defekaciji. Terapiju čini agre-sivno lečenje opstipacije koja se nalazi u osnovi pro-

blema (122. strana) sve do stepena veoma mekanestolice tako da se analna raspuklina ne otvara ponovo pri svakom crevnom pokretu. Primena anesteti-čkog gela može da doprinese izvesnom ublaženjubola pri defekaciji.

Alergija na mleko

Krvava stolica je retka manifestacija alergije na krav-lje mleko kod beba. Mikroskopski gubitak krvi iz ga-strointestinalnog trakta čest je kod beba koje su pre-

rano hranjene punim kravljim mlekom.

Žutica

Žutica posle perioda novorođenčeta uvek je značajanznak, dete mora da bude ispitano brzo i potpuno dabi mogla da se postavi konačna dijagnoza. Žutica jenajčešći znak oboljenja jetre, ali isto tako može da se javi kao posledica nehepatičke patologije, prvenstve-no hemolize. O žutici kod novorođenčeta pročitajte

u poglavlju 23. Žuticu prouzrokuje nagomilavanje žutog pigmen-ta bilirubina u koži. Metabolizam bilirubina ukrat-ko je prikazan na slici 10.7. Bilirubin nastaje kaorezultat razgradnje hema iz hemoglobina. To je ne-rastvorljiv bilirubin koji se naziva nekonjugovani

bilirubin. Ćelije jetre metabolišu nekonjugovani bi-lirubin u rastvorljiv konjugovan bilirubin koji se pu-tem hepatičkih i žučnih kanalića ekskretuje u dva-naestopalačno crevo. Bilirubin i žučne soli u crevi-

ma potpomažu apsorpciju masti i vitamina koji surastvorljivi u mastima. Približno jedna polovina ko-njugovanog bilirubina reapsorbuje se iz creva kaourobilinogen u enterohepatički krvotok. Urobilino-gen može da se ekskretuje u mokraću ili da se po-novo metaboliše kroz jetru. Pri žutici, prekomerankonjugovani (rastvorljivi) bilirubin može da se ek-skretuje u mokraću, što prouzrokuje da mokraćadobije boju crnog čaja. Uzročnici žutice mogu da se podele na one kojidovode do preovlađujuće nekonjugovane hiperbili-

rubinemije i na one koji dovode do preovlađujućekonjugovane hiperbilirubinemije. Posle uzrasta no- vorođenčeta, nekonjugovana hiperbilirubinemijaobično je prouzrokovana hemolizom. Konjugovanahiperbilirubinemija može da nastane zbog hepati-čkog ili opstruktivnog uzroka (tabela 10.10)

Pristup detetu sa žuticom

Slika 10.7 Metabolizam bilirubina.

Enterohepatički

Hem Hemoglobin

Urobilinogen

Nekonjugovanibilirubin

Konjugovanibilirubin krvotok

Creva

Urobilinogen stvoren

delovanjem bakterija

Konjugovani bilirubin

Preovlađujuće nekonjugovana Preovlađujućekonjugovana

Hemoliza

Hemolitičko oboljenje novorođenčeta(p. 000)

Oboljenje srpastih ćelija (p. 00)Sferocitoza

Hepatička

Retko

Hepatička

Hepatitis

Cistička fibrozaCiroza

Opstruktivna

HepatitisBilijarna atrezija

Tabela 10.10 Češći uzročnici žutice u detinjstvu.

Ključna uputstva Pristup detetu sa žuticom

Žutica se prvo uočava na beonjačama.•

Tamna mokraća i bleda stolica ukazuju na konjugovanu•

žuticu.Postojanje anemije i splenomegalije nagoveštava da se•

radi o hemolizi.Kao sastavni deo polazne procene žutice, izmerite•

koncentraciju i nekonjugovane i konjugovane komponenteserumskog bilirubina.






3

identifikuje serološki, dok u slučaju hepatitisa B morada se dokaže prisustvo antigena ćelijske membrane i jedra virusa.

Zbrinjavanje. Specifično lečenje za virusni hepatitisne postoji. Infekcija hepatitisom A visoko je zaraznau toku prodromalne faze, ali u vreme kada žuticapostane očigledna pacijent više ne ekskretuje virus.Bolničko lečenje jedino se zahteva ako se stanje

iskomplikuje. Kontrola prenošenja infekcije od su-štinske je važnosti kao mera zaštite zdravlja naroda.Hepatitis B je veoma infektivan, i zbog toga se mo-raju preduzeti velike mere predostrožnosti pri ruko-

vanju krvnim produktima zaraženih majki ili dece.Imunizacija beba pod rizikom suštinski je važna(387. strana), a tim bebama se po rođenju isto takodaje infuzija imunoglobulina.

Prognoza. Prognoza posle infekcije hepatitisa A jedobra, retko se razvija hronični hepatitis. Hronični

hepatitis češći je nakon hepatitisa B , sa povećanimrizikom da se u odraslom životnom dobu kod nosi-laca razvije hepatocelularni karcinom.

Ciroza jetre

Ciroza jetre je poslednji stadijum više hroničnih obo-ljenja jetre, kako infektivnih, tako i metaboličkih. Ci-roza kod dece najčešće prati bilijarnu atreziju (387.strana).

Kliničke karakteristike. Moguće je da žutica ne budeizražena. Karakteristike koje se ispoljavaju mogu da

budu neuspeh u napredovanju kao posledica steato-reje i poremećaji zbog nedostatka vitamina kao štosu spontana krvarenja prouzrokovana nedostatkom vitamina K. Kliničkim pregledom otkriva se uvećanatvrda jetra koja može da se oseti pod rukom kao kvr-ga. U ostale karakteristike hroničnog oboljenja jetreubrajaju se paukoliki mladeži, ascites, eritem dlanovai maljičasti prsti. Ispitivanjima se mora identifikova-ti uzročnik koji se nalazi u osnovi nastanka ciroze.

Zbrinjavanje. Zbrinjavanje ciroze visoko je specijali-

zovano i neophodno je da bude preduzeto u prizna-tom centru koji se stalno bavi hroničnim oboljenjima jetre kod dece. Posebna pažnja mora da se obrati na

Kratak osvrt na virusni hepatitis

Epidemiologija

Hepatitis A je najčešći kododraslije dece

Hepatitis B može da prenese

majka novorođenčetu

Anamneza

Neprimetan početak

Anoreksija (a)

Mučnina (b)

Tamna mokraća, blede stolice (c)

Telesni pregled

Groznica (d)

Osetljiva, ali neuvećana jetra (e)

Žutica za 5 dana


Visoke transaminaze jetreKonjugovana hiperbilirubinemija

Serološka identifikacija virusa


Žutica zbog drugih uzročnika

retka je u detinjstvu

Zbrinjavanje

Podržavajuće

Mere predostrožnosti zbog

infekcije


Dobra

Rizik od hroničnog hepatitisa

postoji posle infekcije hepatitisa B

e

d

f

a

b

c




3

odgovarajuću ishranu i popravku poremećaja zbognedostatka vitamina rastvorljivih u mastima, a to su:• Malapsorpcija. Nedostatak žučnih soli dovodi dosteatoreje i malapsorpcije, tako da je neophodno da

režim ishrane bude dopunjen masnim kiselinamasrednje dužine lanaca koje ne koriste žučne soli zasvoju apsorpciju.• Nedostatak vitamina. Nedostatak vitamina ra-stvorljivih u mastima čest je kod dugotrajne konju-govane žutice. Rutinski moraju da se dopunjuju u

ishrani vitamini A, D, E i K da bi se izbegla stanjadeficijencije.• Svrab. Svrab može da bude veoma jak, i može dase smanji holestiraminom.

• Presađivanje jetre. Sve više se terapijski pribegavapresađivanju jetre u završnom stadijumu oboljenjā.Hirurški zahvat ograničen je na nekoliko nacionalnihcentara.




Bol Poglavlje 11 131

3

11Ništa tako jako ne obara snagu kao bol. Ambroz Pejr, lekar, 17. vek

Bol

Kako da se snađete

Morate

Bol u nozi

i hramanje

Kolike

Refluksni ezofagitis

Upala srednjeg uva

Intususcepcija

Opšta nelagodnost

„Narastajući bolovi“

TraumaProlazni sinovitis

Septički artritis

Leg-Kalvé-Pertesova bolest


Glavobolja

Napetost

Migrena

Povišen intrakranijalni

pritisak

Meningitis

Bol

Beba koja plače

i kolike

Idiopatski

Gastrointestinalnog poreklaPoreklom iz urinarnog trakta

Hepatičkog porekla

Pankreasnog porekla

Ginekološkog porekla

Abdominalna migrena

Povratni bol

u trbuhu

Bol u grudima

Idiopatski

Mišićnoskeletni

Ezofagitis

da znate

karakteristične osobine kolike■kliničke karakteristike migrene■znakove povišenog intrakranijalnog■pritiska

biti sposobni da

razlikujete neorganski bol od■organskog bola na osnovu kliničkeprocenerazvijete pristup zbrinjavanju deteta■sa povratnim neorganskim bolom

da razumete

da je najčešći povratni bol u■detinjstvu neorganskida neorganski bol takođe iziskuje■medicinsku pažnju

131




3

Beba koja plače i kolike

Bebe, ili pre njihovi roditelji, često reaguju na tegobe

preteranim plakanjem. Plakanje je obično periodi-čno, a povezano je sa nelagodnošću, stresom ili tem-peramentom. Međutim, ono može da ukazuje na oz-biljan problem, naročito ako je akutnog početka. In-fantilne kolike je termin koji se upotrebljava za opisperiodičnog plakanja koje se obično javlja kod bebau prva tri meseca života.

Izrastanje zuba veoma se često okrivljuje za plaka-nje, međutim, malo je dokaza da su sistemski pore-mećaji kao što su groznica, osip po licu i dijareja pro-uzrokovani nicanjem zuba. Kada se čini da je beba

veoma razdražljivog temperamenta, a naročito ako je to praćeno bljuckanjem i povraćanjem, onda trebauzeti u obzir dijagnozu refluksnog ezofagitisa.

Bebe su uopšte uzevši razdražljivije od odraslijedece kada su bolesne zbog bilo kog uzroka i u to vre-me mogu prilično manje da jedu. Stanje koje čestoprouzrokuje da se bebe i mlađa deca veoma loše ose-ćaju, i to naročito noću, jeste upala srednjeg uva (79.strana). Ona može da se dogodi bez groznice ili ka-tara. Ozbiljan uzročnik akutnog lošeg stanja jeste in-tususcepcija (294. strana), ona deluje precipitirajuće

na jako paroksizmalno plakanje. Spisak čestih uzro-ka plakanja izložen je u tabeli 11.1.

Pristup dijagnozi kod bebekoja plačeSvrha vaše kliničke procene jeste da se uverite da

nema organskog osnova za plakanje i da identifikujete psihosocijalne činioce kojei mogu da pogoršajuproblem.


• Koje su karakteristike plakanja? Iskusni roditeljiobično mogu da prave razliku između plakanja svo-

je bebe, pa ako su zabrinuti da je nešto boli, to tre-ba ozbiljno da se shvati. Mislite na kolike ako seplakanje karakteristično javlja kasno danju. Akutnaupala uva može da prouzrokuje da se beba probu-di noću sa bolom, dok plakanje koje je povezanosa hranjenjem može da nagoveštava refluksni ezo-fagitis. Iznenadni početak jakog paroksizmalnogplakanja treba da vas navede na misao da se radi oitususcepciji.• Da li je beba bolesna? Obolele bebe obično su ra-zdražljivije nego što su inače i često odbijaju hranu.

Pitajte za groznicu i imajte na umu da je neophodanpotpuni pregled sistema organa.• Kako roditelji prevladavaju situaciju? Bebe su ve-oma osetljive na stres u kući, a postojeći stepen stre-sa narasta sa neprestanim plakanjem bebe. Za zbri-njavanje problema bitno je da se razume da stepenstresa može da se menja i da se shvate mehanizmiprevladavanja.


• Rastenje. Nezadovoljavajuće rastenje je zabrinjava- jući znak koji ukazuje na to da beba ne dobija dovolj-no mleka.• Dokazi o bolesti. Uradite potpuni telesni pregled,uključujući inspekciju bubnih opni. Pri intususcep-ciji, može da se vidi kako beba doživljava paroksizmeteškog lošeg stanja.

Zbrinjavanje bebe koja plače

Sve bebe plaču, a čak i najiskusniji roditelji povreme-

no teško mogu da razumeju zbog čega se beba lošeoseća. Novopečeni roditelji često imaju malo ranijegiskustva o bebama, pa je potrebno da nauče kako dapostupaju sa svojim tek rođenim detetom i kako daodgovore na njegove potrebe.

Bebe koje se bude i konzistentno plaču u kratkim vremenskim intervalima možda ne dobijaju dovoljnomleka. Međutim, važno je da razumete da bebe pla-ču i zbog drugih razloga, a ne samo zbog gladi. Mož-da im je neugodno zbog nekog drugog uzroka, kaošto su previše odeće, mokre pelene, progutan vazduh

ili bolest. Nepreporučljivo je da se upadne u šablončestog nuđenja hrane ili držanja i hranjenja da bi sesmirilo plakanje.

Periodično plakanje Akutni početak plakanja

Nelagodnost zbog odeće temperature fecesa u pelenama TemperamentStres zbog okruženjaGladPromajaKolikeRefluksni ezofagitis(Izrastanje zuba)

Svako oboljenjeUpala strednjeg uvaIntususcepcijaUklještena kila

Tabela 11.1 Uzroci plakanja beba.




3

Nepovoljno je, prečesto i tužno, što majka ili zdrav-stveni stručnjak misle da je dojenje neadekvatno i datreba da se otpočne sa dijetetskim dodacima. Kadabeba napreduje, a često i kada to nije slučaj, od ve-

štačke hrane koristi nema, majka i beba to otkrijuprekasno, kada je laktacija već presahnula. Stres ima posebnu ulogu. Bebe su veoma osetljivena stres u porodici i obično reaguju plakanjem. Pla-kanje, samo po sebi, naravno, može da indukuje stresi u najmirnijim porodicama i može da pogorša iona-ko stresogene situacije.

Medicinsko zbrinjavanje, pošto je telesni problemisključen, obuhvata razuveravanje roditelja i pružanjepodrške. Dodatnu stalnu podršku često može daobezbedi lokalna patronažna sestra pri kućnim po-

setama.

Uzroci plakanja beba

Kolike

Termin „kolika“ opisuje čest simptom sa paroksizmal-nim plakanjem koji se događa kod beba koje su uglav-nom u uzrastu mlađem od tri meseca i za koji se pret-postavlja da je crevnog porekla. Izvesne bebe naročitosu prijemčive za kolike. Kolike mogu da budu pove-

zane sa glađu i progutanim vazduhom ili sa neugod-nošću i naduvenošću prouzrokovanom prejedanjem.

Kliničke karakteristike. Klinički obrazac je kara-kterističan. Napad obično započinje iznenada, saplakanjem koje često potraje manje ili više nepre-kidno nekoliko sati. Detetovo lice može da bude

rumeno, trbuh naduven i zategnut, nožice sastav-ljene, a šake stisnute. Napad može da se završi kadadete bude u potpunosti iscrpljeno, ali olakšanje če-sto nastaje kada se ispusti stolica ili gasovi. Napadise obično događaju kasno poslepodne ili uveče. Pa-žljiv telesni pregled bitan je da bi se eliminisala mo-gućnost intususcepcije, uklještene kile ili drugihporemećaja.

Zbrinjavanje. Držanje bebe ili nošenje uz telo rodi-telja može da je umiri, a povremeno pomaže čvršće

povijanje. Nikakvi efikasni lekovi nisu pronađeni,premda skorija istraživanja ukazuju na to da sukro-za može da bude delotvorna. Promene prilagođenogmleka, mada se često pokušavaju, retko su od koristi.Podrška i saosećajnost važne su za uspešno zbrinjavanje problema koji se spontano otklanja za nekoli-ko meseci.

Refluksni ezofagitis (111. strana)

Ako se sumnja na refluksni ezofagitis, empirijski

mogu da se daju antacidi ili H antagonisti, dok su uteškim slučajevima potrebna daljnja ispitivanja.

Kratak osvrt na kolike

Epidemiologija

Bebe mlađe od tri meseca

Etiologija

Pretpostavlja se da su crevnog porekla

Anamneza

Plakanje nekoliko časova, često kasno

danju

Rumeno lice, sastavljene nožice*

Naduven trbuh*

Olakšanje po ispuštanju gasova ili

stolice*

Telesni pregled

Normalan nalaz


Nisu potrebna


Nelagodnost i stres

Refluksni ezofagitis

Akutni početak:

• intususcepcija

• upala srednjeg uva

Zbrinjavanje

Razuveravanje roditelja i podrška

Prognoza /komplikacije

Obično se otklanja kada dete napuni

tri meseca





3

Povratni bol u trbuhu

Povratni bol u trbuhu jedan je od najčešćih simptoma

koji se ispoljavaju kod dece, 10–15 % dece školskoguzrasta dožive ga u neko vreme. Samo se kod jednogod njih desetoro pronađe da ima organski problem,dok se kod većine ne može da identifikuje uzrok bola.Najčešći uzročnici bola u trbuhu navedeni su u ta-beli 11.2. O problemu deteta sa akutnim bolom utrbuhu pročitajte u delu 4 ove knjige.

Pristup detetu sa povratnimbolom u trbuhu

Bol u trbuhu može da prati skoro svaki hronični po-remećaj u detinjstvu, mada, srećom, on je retko jedi-na manifestacija ozbiljnog oboljenja. Svrha vaše kli-ničke procene je da što je brže moguće doneste od-luku o tome da li je bol organskog porekla, pa akonije da na odgovarajući način razuverite roditelje, da

im pružite podršku i ne dozvolite da strepe da je upitanju ozbiljan problem koji niste identifikovali.


Uzmite potpunu anamnezu, razmotrite detetov stilživljenja i navike i usredsredite se na simptome povezane sa svakim od sistema organa.• Kakav je bol? Karakter bola može da vam pomogneda identifikujete uzrok. Dete može da bude sposobnoda opiše da li je bol u vidu kolika ili je stalan i kako je

povezan sa dnevnim aktivnostima, navikom pražnje-nja creva ili režimom ishrane. Čak i da dete ne možeda opiše bol, uvek može da mu se odredi mesto. Ne-

organski bol klasično je periumbilikusni. Rečeno jeda što je bol udaljeniji od pupka, veće su šanse da muse utvrdi etiologija. Dnevnik koji je vodila porodicamnogo može da koristi u razjašnjenju učestalosti epi-zoda bola i njihove veze sa drugim događajima.•Ima li drugih trbušnih znakova? Znakovi koji su

povezani sa specifičnim sistemima organa mogu dabudu pokazatelji organskog uzročnika. Opstipacija,dijareja ili povraćanje ukazuju na gastrointestinalniuzročnik, a učestalost i dizurija nagoveštavaju da jeuzrok u urinarnom traktu. Ne zaboravite da se ra-spitate o ginekološkim znakovima kod ženskog sve-ta koje su u tinejdžerskim godinama.• Ima li opštih konstitucionih znakova? Opšti kon-stitucioni znakovi kao što su anoreksija, gubitak te-lesne težine i groznica važni su pokazatelji ozbiljnogishodišnog uzroka.

• Ima li emocionalnih ili porodičnih poteškoća?Uvek treba da se raspitate o emocionalnim i poro-dičnim problemima, s obzirom na to da su oni često

Ključna uputstva Pristup detetu sa povratnimbolom u trbuhu

Potrebno je da dobijete potpunu sliku obrazaca epizoda•

bola.Identifikujte simptome koji se dovode u vezu sa različitim•

organima trbuha.Utvrdite ima li ikakvih konstitucionih simptoma.•

Donesite odluku da li je moguće poreklo bola organsko ili•

funkcionalno. Treba da steknete sliku o psihosocijalnim prilikama i o•

efektu koji bol ima na detetove aktivnosti.

Idiopatski

Psihogeni Gastrointestinalni Sindrom razdražljivih creva Ezofagitis Peptička grizlica Zapaljenjsko oboljenje creva Opstipacija Malapsorpcija Đardijaza

Urinarni trakt Infekcije

Hepatički Hepatitis

Pankreasni Pankreatitis

Ginekološki Dismenoreja Zapaljenjsko oboljenje karlice Hematokolpos Cista na jajniku

Ostali

Abdominalna migrena Intoksikacija olovom

Tabela 11.2 Česti uzročnici povratnog bola u trbuhu.




3

udruženi sa bolom u trbuhu. Pokušajte da ustanovite koliko simptomi i znakovi remete život u kući iu školi.• Porodična anamneza. Podaci o gastrointestinal-

nom oboljenju u porodici, posebno o peptičkoj gri-zlici, mogu da budu relevantni.


Uvek treba da obavite potpuni telesni pregled. Ne-mojte da ga ograničite na region ispod dijafragme iiznad karlice!• Rastenje. Merenja visine i težine naročito su važnabudući da gubitak telesne težine govori o ozbiljnojpatologiji. Ako je problem dugotrajan, može da se

dogodi da rastenje opada.• Opšti pregled. Znakovi koje treba da tražite su ble-dilo, žutica i maljičasti prsti.• Pregled trbuha. Trbuh pregledajte zbog hepatome-galije, splenomegalije, uvećanja bubrega ili rastegnu-te mokraćne bešike.• Anorektalni pregled. Inspekcija anusa i rektalnipregled rutinski se ne izvode kod dece, osim akopostoji sumnja na seksualnu zloupotrebu i ranijuopstipaciju.Do kraja kliničkog pregleda trebalo bi da napravite

razliku da li je poreklo bola organsko ili neorgansko.

U tabeli 11.3 ukratko su izložene karakteristike kojeće vam pomoći da donesete odluku.


Dijagnoza neorganskog bola može da se postavi kodmnoge dece na osnovu anamneze i telesnog pregle-da. Ako postoji bilo kakva sumnja, kompletna krv-na slika, brzina taloženja crvenih krvnih zrnaca,pregled uzoraka stolice na jajašca i parazite, kao ianaliza mokraće i urinokultura mogu da budu odpomoći, s obzirom na to da zapaljenjsko oboljenjecreva, hronična infekcija urinarnog trakta i gastro-intestinalni paraziti mogu da se ispolje samo bolomu trbuhu. Daljnja ispitivanja treba da uzmete u ob-

zir jedino ako nalazi ukazuju na poseban oboljenj-ski proces.

Zbrinjavanje bola u trbuhu

Zbrinjavanje bola u trbuhu očigledno zavisi od etio-logije. Često se prepisuju analgetici, ali obično ne po-mažu u oslobađanju od bola. Ako ste došli do za-ključka da se verovatno radi o organskom uzročniku,porodici je i dalje potrebna pažnja. Od koristi možeda bude pristup koji je opisan u kliničkom odeljku

11.2 na 147. strani.

Organski bol Neorganski bol

Karakteristike

Anamneza

Telesni pregled

Prethodna ispitivanja

Danju i noćuKarakter zavisi od ishodišnog uzročnika

Gubitak telesne mase i/ili smanjen apetitNedostatak energijePovratna groznicaSimptomi specifični za određeni organ, na primer

promena navike pražnjenja creva, poliurija,menstruacioni problemi, povraćanje

Okultno ili otvoreno krvarenje iz bilo kojeg otvoraPorodična istorija gastrointestinalnih problema

Bolestan izgled, neuspeh u rastenju, otečen zglob

Anemija leukocitoza, povećana brzina taloženja eritrocitaili eozinofilija u krvnoj slici

Abnormalan nalaz analize mokraće i/ili hemokulture

Periodični bol, ali inače dobro zdravljeČesto periumbilikusniAko je psihosomatski, može da bude

povezan sa školskim časovima

Inače zdravo dete

Normalan nalaz, dete koje napreduje

Normalan nalaz

Tabela 11.3 Svojstva na osnovu kojih se pravi razlika između organskih i neorganskih uzročnika bola u trbuhu.




3

Ispitivanje Za čim tragate?

Ispitivanja krvi

Kompletna krvna slikaBrzina sedimentacije ili viskozitet plazmeIspitivanja funkcije jetreUrea i elektrolitiAmilaza

Ispitivanja mokraćeAnaliza mokraće i urinokultura

Ispitivanja stolicePregled na jajašca i parazite (3 uzorka)Okultna krv

Ultrazvučni pregled Trbuh i karlica

Rendgensko snimanjeObičan snimak trbuhaPraćenje prolaska barijum-sulfataBarijumski klistir

Endoskopija

Anemija, eozinofilija, infekcijaPovećana u zapaljenjskom oboljenju crevaDisfunkcija jetreInsuficijencija bubregaPankreatitis


Gastrointestinalni paraziti, na primer đardijazaGastrointestinalni gubitak krvi, na primer zapaljenjsko oboljenje creva ili peptičkagrizlica

Opstrukcija gastrointestinalnog trakta na bilo kojem nivou, organomegalija, apscesi,trudnoća, ovarijumska cista i torzija

Opstipacija, kalkulusi u bubregu, intoksikacija olovomEzofagitis i refluks, peptička grizlica, Kronova bolest, kongenitalna malformacija crevaUlcerozni kolitis

Ezofagitis i refluksPeptička ulceracijaKolitis

Tabela 11.4 Ispitivanja koja su korisna u procenjivanju deteta sa povratnim bolom u trbuhu.

Putokaz za dijagnozu povratnog bola u trbuhu.

Karakteristike bola Udruženi simptomi i znakovi

Idiopatski povratni bol u trbuhu

Psihogeni bolSindrom nadražljivih crevaPeptička grizlica



OpstipacijaInfekcija parazitimaInfekcija urinarnog traktaDismenoreaZapaljenjsko oboljenje karliceIntoksikacija olovom

Abdominalna migrena

PeriodičanPeriumbilikusniPeriodičanNespecifičanEpigastričkiOtklanjaju ga hrana i antacidiMože da postoji bol u grudnom košu

U vidu kolikaPromenljiv

Menja se sa menstruacionim ciklusom

Dobro stanje između epizoda bola

Psihosomatski simptomiGasovi i promenljiv obrazac pražnjenja creva

Povraćanje

Neuspeh u napredovanjuAnoreksijaDijareja +/- krv i sluzGubitak telesne mase Tvrde, retke stolicePromenljiviDizurija, učestalo mokrenje, enureza

Pražnjenje preko vagineAnoreksija i razdražljivostPikaHipohromna mikrocitna anemija

Mučnina i povraćanjePorodična istorija migrene




3

Uzročnici povratnog bolau trbuhu: neorganski

Idiopatski povratni bol u trbuhu

Kod većine dece sa povratnim bolom u trbuhu nemože da se utvrdi organski uzročnik. U takvim pri-likama često se kao dijagnostički termin koristi izraz„rekurentni abdominalni bol“ koji sam po sebi im-plicira da je bol pre funkcionalan nego organski.

Kliničke karakteristike. Deca sa povratnim bolom utrbuhu pate od stvarnog bola koji može da bude jak.Periodičnost smetnji koje se se javljaju kod inačezdravog deteta karakteristika je tog sindroma. Ta

deca često se opisuju kao osetljiva, napeta kao strunai ambiciozna, što je bez sumnje uvek tačno.

Zbrinjavanje i prognoza. Zbrinjavanje mora dabude usmereno na razuveravanje, unapređenje stilaživljenja da bude što je moguće više normalan i svo-đenja odsustvovanja iz škole na najmanju mogućumeru (videti Pristup detetu sa povratnim bolom utrbuhu, 134. strana). Kod većine dece bol vremenomnestaje.

Psihogeni bol u trbuhuKod neke dece, bol u trbuhu je zaista psihosomatskii povezan je sa stresom u kući ili u školi. Jasno je dapažnja mora da se obrati na uzročnike koji se nalazeu osnovi bola. U većini slučajeva potrebno je da se

jednostavno ukaže na tu povezanost i da se objasnida su deca tada sklona da osete bol u trbuhu na sličannačin kao što odrasle osobe u takvim prilikama ose-te glavobolju, pa je to dovoljno da se roditelji i deterazuvere.

Neka deca koriste bol u trbuhu da bi postigla odre-đene ciljeve – izostaju iz škole ili propuštaju neprijatne događaje. U takvoj okolnosti suočavanje običnonije od pomoći. Dobar pristup je razumevanje, nemapotrebe da odsustvuju iz škole.

Sindrom nadražljivih creva

Izraz „sindrom nadražljivih creva“ ponekad se upo-trebljava umesto izraza „povratni bol u trbuhu“, na-ročito ako su gastrointestinalni simptomi manji, a

nisu identifikovani nikakvi psihološki stresovi. Uka-zano je na to da nelagodnost proističe iz disfunkcijeautonomnog nervnog sistema creva.

Kliničke karakteristike. Obrazac pražnjenja crevamože da se opiše da se menja od kuglica do neuobli-čene stolice. Gasovi isto tako mogu da budu kara-kteristika. U anamnezi mnoge takve dece postoji po-

datak o kolikama dok su bila bebe.

Zbrinjavanje i prognoza. Izraz „sindrom nadražlji- vih creva“ često zavara porodicu da je postavljenadijagnoza. Simptomi se obično vremenom otklanjaju, međutim, relapsi su česti.

Uzročnici povratnog bolau trbuhu: organski

Gastrointestinalni uzročnicipovratnog bola u trbuhuPeptička grizlicaPeptička grizlica u sadašnje vreme smatra se važnimuzročnikom bola u trbuhu u detinjstvu. Kao i kododraslih osoba, mikroorganizam Helicobacter pylori je uzročnik gastritisa i ulkusa u detinjstvu.

Kliničke karakteristike. Bol može da ima klasičnekarakteristike peptičke grizlice kod odraslih osoba,lokalizovan je u epigastrijumu i povlači se posle uzi-

manja hrane. Moguće je da postoji porodična istorija peptičke ulceracije.

Zbrinjavanje. Ako se sumnja na tu dijagnozu, em-pirijski može da se proba sa antacidima ili antagoni-stima H

2 receptora. Međutim, ako simptomi istraja-

vaju, traži se potvrda dijagnoze rendgenskim snima-njem korišćenjem barijum-sulfata ili endoskopijom,posle čega sledi terapija u vidu antagonista H

2 recep-

tora i eradikacija Helicobacter pylori antibioticima.

Gastroezofagusni refluks (videti 111. stranu)Bol udružen sa gastroezofagusnim refluksom možeda se doživi kao bol u grudnom košu.

Zapaljenjsko oboljenje creva (343. strana)Zapaljenjsko oboljenje creva može da se manifestujebolom u trbuhu, ali pažljivim uzimanjem anamnezetakođe mogu da se otkriju simptomi disfunkcije creva.

Opstipacija (122. strana)Opstipacija može da bude uzročnik bola u trbuhu,

naročito ako je akutan, međutim, kod deteta koje imahroničnu opstipaciju sa megakolonom, opstipacijačesto nije udružena sa bolom.




3

MalapsorpcijaMalapsorpcija može da se ispolji kao bol u trbuhu,

premda je dijareja češće ispoljavanje.

Infekcije parazitimaNajčešći gastrointestinalni parazit u V. Britaniji je Gi-ardia lamblia. Inspekcija stolice (traže se tri zasebnauzorka) potrebna je kod sve dece sa povratnim bo-lom u trbuhu. Nematode ne prouzrokuju bol nitimogu da se opaze pri pregledu stolice (182. strana).

Kongenitalne anomalijeKasni efekti kongenitalnih gastrointestinalnih ano-

malija koji dovode do opstrukcije ili volvulusa moguda prouzrokuju bol u trbuhu, premda retko. Na dijagnozu ukazuju ili opstruktivni simptomi opstipa-cije i povraćanja, ili gubitak krvi gastrointestinalnimputem. Povraćeni sadržaj obojen žučnim bojamauvek nagoveštava da se radi o malrotaciji.

Mezenterički adenitis (295. strana)Zapaljenje mezenteričkih limfnih čvorova ponekadse koristi kao dijagnostička oznaka u kliničkoj praksi.Ta dijagnoza jedino može da se postavi pri operaciji,

nema dokaza da je zapaljenje tih limfnih čvorovauzročnik povratnog bola u trbuhu.

Povratni bol poreklomiz urinarnog trakta

Infekcije (takođe 85. strana)Infekcije na bilo kojem nivou urinarnog trakta moguda prouzrokuju bol u trbuhu. Budući da je važno dase utvrdi o kojoj se infekciji urinarnog trakta radi,urinokultura treba da se traži kod svakog deteta kodkojeg se ispoljio bol u trbuhu.

Kliničke karakteristike. Klasično, cistitis uzrokujesuprapubički bol, a prate ga znakovi dizurije, učesta-log mokrenja i enureze, mada je teško da budu iden-

tifikovani kod mlađeg deteta. Pijelonefritis može dase ispolji bolom u trbuhu, a da ne bude praćen gro-znicom i drhtavicom.

Zbrinjavanje. Ako se pronađe infekcija, treba da seispita urinarni trakt (87. strana).

OpstrukcijaOpstrukcija urinarnog trakta kalkulusom krajnje jebolna. Opstrukcija kao posledica anatomskih malfor-macija kao što su stražnji uretralni zalisci, često je

neupadljiva ili prouzrokuje prilično neodređen bolu trbuhu.

Kratak osvrt na povratni bol u trbuhu

Epidemiologija

10–15 % školske dece

Etilogija

Nije identifikovanaMože da bude psihosomatska

Anamneza

Periodični bol, dobro zdravljeizmeđu napada bolaČesto periumbilikusna lokalizacijaStres u kući i u školi*Stolice mogu da se menjaju odkuglica do neuobličene*

Kolike u uzrastu bebe

Telesni pregled

Normalan nalaz


Nisu potrebna


Videti tabelu 11.2

Zbrinjavanje

RazuveravanjeSvođenje odsustvovanja iz školena najmanju meru

Prognoza/komplikacijeU većini slučajeva vremenomnestaje

Mesto bola





3

Ginekološki uzročnicipovratnog bola u trbuhu

Dismenoreja

Dismenoreja se ne javlja često sve dok se ovulacijadobro ne uspostavi nekoliko godina posle menarhe.Ona obično ne predstavlja nikakvu dijagnostičkupoteškoću. Hematokolpos označava stanje koje na-staje zbog neperforisanog himena, pa krv rasteže vaginu za vreme menstruacije. To prouzrokuje da sedevojka koja nije imala menarhu mesecima veomaloše oseća.

Zapaljenjsko oboljenje karliceZapaljenjsko oboljenje karlice postaje sve veći pro-

blem kod devojaka u tinejdžerskom uzrastu i možeda se dogodi bez vaginalnog pražnjenja. U ovoj uzra-snoj grupi treba uzeti anamnestičke podatke o sek-sualnom životu.

Ovarijumska cistaOvarijumske ciste zabrinjavajući su uzročnik bola utrbuhu, na njih treba da se posumnja kod svake devojke sa bolom koji je lokalizovan u nekom od donjihkvadranata. Bol može da dođe do vrhunca pri torzi- ji i u akutnom abdomenu.

Ostali uzročnici povratnog bola u trbuhu

Intoksikacija olovomIntoksikacija olovom (26. strana) u sadašnje vremeredak je uzročnik bola u trbuhu. Na nju treba po-sumnjati ako se u krvnoj slici pokaže mikrocitna hi-pohromija bez nedostatka gvožđa.

Abdominalna migrenaKlasična migrena koja se u u nekom uzrastu razvi-

je kod dece može da se manifestuje povratnim epi-zodama abdominalnog bola udruženim sa mučni-nom i povraćanjem. Na nju ukazuje pozitivna po-rodična istorija migrene. Toj deci može da se po-mogne prepisivanjem pizotifena i savetom da seizbegava određena vrsta hrane kao što su čokoladai koštunjavo voće.

Glavobolja

Glavobolja je čest simptom kod dece školskog uzra-sta, često pobuđuje uznemirenost roditelja, a u mno-gim slučajevima i lekara takođe. Međutim, najčešći

uzročnici povratne glavobolje (tabela 11.5) su dobro-ćudni i klinički mogu da se razlikuju od ozbiljnijihglavobolja koje su prouzrokovane povišenim intra-kranijalnim pritiskom.

Pristup detetu sa glavoboljom

Tegobe kod dece mogu da budu akutan početak jakeglavobolje ili, što je češće, povratne glavobolje. Ako je glavobolja akutna i jaka, a dete bolesno, mora da se vodi računa o mogućnosti ozbiljne patologije i da seisključi intrakranijalna infekcija, hemoragija ili tumor.O tim ozbiljnim stanjima naći ćete na drugim mesti-ma u ovoj knjizi (o meningitisu na 82. strani, o tumo-

rima mozga na 143. strani, a o intrakranijalnoj hemo-ragiji na 220. strani). Karakteristike koje posebno za-brinjavaju navedene su u kliničkom odeljku 11.1.


Saznajte da li je glavobolja akutna, istrajna ili povrat-na. Tražite detaljan opis bola po karakteru, obrascunapada i lokalizaciji, premda to može da bude teškokada su deca mlađa. Pokušajte da doznate koliko jedete izostajalo iz škole zbog glavobolja. Dnevnik o

simptomima vođen nekoliko nedelja može de budepoprilično od pomoći kao dokaz o obrascu napada iudruženim simptomima.

Tenziona glavoboljaMigrenaPovišen intrakranijalni pritisakHipertenzijaZubni karijesInfekcijaMeningitis (akutni)(Naprezanje očiju)

Tabela 11.5

Ključna uputstva Pristup detetu saglavoboljom

Dobro uzetom anamnezom obično se identifikuje•

etiologija glavobolje.Na osnovu telesnog pregleda.•

U znake povišenog intrakranijalnog pritiska spadaju•

glavobolja koja se pogoršava ležanjem, povraćanje, otok

papile vidnog živca, hipertenzija i bradikardija.Ispitivanja su indikovana jedino ako postoje telesni znaci.•




3

• Kako se manifestuju glavobolje? Bol u vidu stezanjaili nalik obruču nagoveštava da se radi o tenzionojglavobolji, dok pulsirajući bol ukazuje na migrenu.Glavobolje koje su prouzrokovane povišenjem intra-kranijalnog pritiska klasično se pogoršavaju zauzi-manjem ležećeg položaja.• Postoji li obrazac napada? Obrazac napada poma-že da se razmrsi ozbiljnost problema kao i da se iden-tifikuju određeni događaji koji deluju precipitirajućena napad. Glavobolje zbog kojih se budi noću ili rane

jutarnje glavobolje ukazuju na povišeni intrakranijalni pritisak, osobito ako su praćene povraćanjem.Tenzione glavobolje uglavnom se javljaju na krajudana, a psihogene glavobolje mogu da budu poveza-ne sa događajima kao što su određeni časovi.• Gde su glavobolje lokalizovane? Lokalizacija bolamože da bude od pomoći. Tenzione glavobolje pri-lično su nespecifične lokalizacije, migrene su klasi-čno jednostrane, a glavobolje koje su prouzrokovaneintrakranijalnom patologijom često su lokalizovanena mestu lezije.

• Ima li udruženih simptoma i znakova? Udruženisimptomi i znakovi kao što su mučnina i povraćanje,prethodeća aura i fotofobija podržavaju dijagnozumigrene.• Postoje li emocionalni i bihevioralni problemi? Emocionalne teškoće i teškoće sa ponašanjem uzro-ci su glavobolja, moguće je isto tako i da ih pogorša-

ju, a mogu i da utiču na učinak u školi. Međutim,morate da budete na oprezu, s obzirom na to da in-trakranijalne lezije, mada retko, mogu da prouzro-kuju glavobolju i takođe da utiču na ponašanje i na

intelektualno funkcionisanje.• Porodična anamneza. Pitajte da li postoji poro-dična istorija glavobolja i migrene. To može da vam

pomogne u postavljanju dijagnoze i važno je zazbrinjavanje budući da deca mogu da budu sugesti-bilna za razvoj simptoma ako se u porodici javljajuglavobolje.


Temeljan telesni pregled bitan je da bi se utvrdilo imali dokaza o ozbiljnoj patologiji. U slučaju istrajnih ilipovratnih glavobolja obično nema nikakvih znakova.Karakteristike koje zabrinjavaju navedene su u kli-ničkom odeljku 11.1.Važno je da se isključi sledeće:• Da li je dete bolesno? Groznica, meningealni znacii snižen nivo svesti pokazuju da se radi o meningiti-

su ili meningoencefalitisu.• Hipertenzija.• Znaci povišenog intrakranijalnog pritiska. Ti zna-ci zavise od mesta lezije. Paraliza kranijalnih neravai cerebelarni znaci (nistagmus, ataksija i intencionitremor) ukazuju na infratentorijumski tumor. Zna-kovi fokusnog spasticiteta nagoveštavaju cerebralnuleziju, dok kašnjenje u rastenju i započinjanju pu-berteta, kao i defekti u vidnom polju ukazuju na tu-mor hipofize.• Tražite dokaze o zubnom karijesu, osetljivosti sinu-

sa i karotidnim šumovima.

Ispitivanja

Ispitivanja su retko indikovana osim ako postoje do-kazi o povišenom intrakranijalnom pritisku ili neu-rološki znakovi. U tom slučaju potrebno je skeniranjekompjuterizovanom tomografijom ili neurooslika- vanje magnetnom rezonancom.

Zbrinjavanje glavobolja

Obično je dovoljna jednostavna analgezija paraceta-molom. Ako glavobolja istrajava, može da bude ko-ristan pristup koji je opisan u kliničkom odeljku 11.2(Zbrinjavanje deteta sa neorganskim povratnim bo-lom) na 147. strani.

Uzročnici glavobolja

Tenzione glavobolje

Tenzione glavobolje obično se razvijaju u kasnomdetinjstvu. Smatra se da su prouzrokovane istrajnomkontrakcijom vratnih i slepoočnih mišića.


Karakteristike koje zabrinjavaju u kliničkojproceni deteta sa glavoboljama

Akutni početak jakog bola•

Groznica•

Pojačavanje glavobolje ležanjem•

Udruženo povraćanje•

Opadanje postignuća u školi ili regresija razvojnih veština•

Konzistentno jednostrani bol•

Kranijalni šum•

Hipertenzija•

Otok papile vidnog živca•

Opadanje rastenja•




3

Kliničke karakteristike. Glavobolje koje su stežućeili su nalik obruču, po pravilu se javljaju pri krajudana, ali ne ometaju spavanje. Mogu da postoje do-kazi da je dete pod stresom. Često drugi članovi po-rodice pate od sličnih glavobolja.

Zbrinjavanje. Porodica treba da se razuveri da nika-kva ozbiljna patologija nije u osnovi glavobolje. Što

se tiče lečenja, odmaranje i saosećajnost često su svešto se traži. Mogu da se daju jednostavni analgeticikao što je paracetamol i treba da se izbegava zavisnost.Potrebno je da se obrati pažnja na svaki ishodišni stresi na napetost u detetovom životu. Važno je da se od-sustvovanje iz škole svede na najmanju moguću merui da se u školi osmisli strateški pristup za slučaj kadase glavobolje jave za vreme školskih časova. Ako druge osobe u kući doživljavaju glavobolje, odpomoći je savet da se što manja pažnja obraća na njih

jer deca mogu da budu prilično prijemčiva za sim-

ptome drugih članova porodice.

Prognoza. Glavobolje obično prestaju spontano ilipostanu ređe.

Migrena

Migrena je drugi uzročnik glavobolje kod detetaškolskog uzrasta, smatra se da je posledica konstri-kcije praćene vazodilatacijom i pulsacijom intrakra-nijalnih arterija.

Kliničke karakteristike. Početak je obično u kasnomdetinjstvu ili ranoj adolescenciji. Klasično, napadu

prethodi aura (prouzrokovana konstrikcijom krvnihsudova) koja je često vizuelna po prirodi, ali može dabude sačinjena od drugih prolaznih neuroloških sen-zacija. U toku nekoliko minuta javlja se pulsirajuća jednostrana glavobolja praćena mučninom i povra-ćanjem. Spavanje obično okončava napad. Kod mla-đe dece, napad je obično obostran, bez aure, mučni-ne ili povraćanja. Retko se događa komplikovana

migrena, a tada postoje fokusni neurološki simptomii znakovi. Glavobolja tipa migrene uvek prouzrokuje izvesno smanjenje detetovih sposobnosti da nor-malno funkcioniše.

Često postoje podaci o ponavljanom povraćanjuili bolesti putovanja kada je dete bilo mlađe i obično je pozitivna porodična anamneza povodom migrene.Potvrdnog ispitivanja za migrenu nema već se dija-gnoza postavlja na osnovu sledećih karakteristika:

• epizodična priroda,• aura,• vizuelne smetnje,• mučnina u 90 % slučajeva,• jednostrana glavobolja,• porodična istorija migrene,• narušenje normalnog funkcionisanja za vreme

napada.

Zbrinjavanje. Lečenje je u prvom redu odmaranjeuz jednostavnu analgeziju. Kod neke dece, na napa-de precipitirajuće deluje određena hrana poput čo-

kolade, sira i koštunjavog voća, tako da uzdržavanjeod tih namirnica može da pomogne. Ako su napadiučestali, mora da se uzme u obzir profilaksa propra-

Putokaz za dijagnostikovanje glavobolja

Karakter glavobolje Vreme javljanja

glavobolje

Udružene

karakteristike

Telesni pregled

Tenziona

Migrena

Povišenintrakranijalnipritisak

Meningitis

Stežuća, poput obruča

Pulsirajuća, jednostrana

Pogoršava se pri ležanju,može da budelokalizovana na mestulezijeJaka, akutna

Pri kraju dana

Rano ujutroBudi tokom noći

Nema ih

Mučnina, povraćanje,aura, fotofobija, porodičnaistorijaPovraćanje bez mučnine,ostale karakteristike zaviseod mesta lezije

Groznica, ukočenost vrata

Normalan nalaz

Normalan nalaz

Usporen puls, visok krvnipritisak, otok papilevidnog živca, uvećanjeobima glave, fokusni znaciPospanost, razdražljivost,Kernigov znak




3

nololom ili pizotifenom. Za prekidanje akutnih na-pada migrene kod adolescenata koristan je sumatrip-tan, agonist 5-hidroksi-triptamina. On se ne prepo-ručuje za upotrebu u detinjstvu.

Prognoza. Glavobolje tipa migrene često istrajavajudo odraslog životnog doba, ali je moguće da se do-godi spontana remisija.

Kratak osvrt na tenzione glavobolje

Epidemiologija

Česte u kasnom detinjstvu

Etiologija

Verovatno su prouzrokovanekontrakcijom vratnih i slepoočnihmišića

Anamneza

Bol poput stezanja/obručaNe ometa spavanjePri kraju dana*Stres u kući i u školi*Porodična istorija glavobolja*

Telesni pregled

Normalan nalaz


Ne postoje


Migrena(Uzročnici povišenogintrakranijalnog pritiska)

Zbrinjavanje

RazuveravanjeJednostavni analgetici


Obično se spontano povlače

NB * Znakovi i simptomi su promenljivi

Kratak osvrt na migrenu

Epidemiologija

< 5 % dece školskoguzrasta/adolescenti

Etiologija

Konstrikcija praćenavazodliatacijom intrakranijalniharterija

AnamnezaEpizodični bol (a)AuraVizuelne smetnje (b)Odraslija deca: pulsirajuća

jednostrana glavobolja, mučninai povraćanje u 90% (c)Mlađa deca: generalizovanaglavobolja, mučnina i povraćanjeOtklanja se spavanjem (d)Česta je porodična istorijamigrene (e)Podaci o bolesti putovanja*

Telesni pregled

Normalan nalaz


Ne postoje Diferencijalna dijagnoza

Tenzione glavobolje(Uzročnici povišenog

intrakranijalnog pritiska)

Zbrinjavanje

Odmaranje i jednostavnianalgeticiMože da bude potrebnaprofilaksa


Spontana remisija, ali možeda istrajava do u odrasloživotno doba

c

b

e

a1 godina

d





3

Povišen intrakranijalni pritisak

Tumori mozga, apscesi i hronični subduralni hema-tomi retki su uzročnici glavobolje u detinjstvu.

Kliničke karakteristike. Glavobolje koje su prouzro-kovane povišenjem intrakranijalnog pritiska klasi-čno se pogoršavaju ležanjem, pa je stoga zabrinjava-

juće ako se dete iz spavanja budi sa glavoboljama.Glavobolja je često praćena povraćanjem i ponekadsa mučninom. Povišen intrakranijalni pritisak možeda izazove porast krvnog pritiska, bradikardiju, otokpapile vidnog živca i narušenje neurološkog funkci-onisanja.Lokalizacija bola doprinosi da se odredi mesto lezi-

je. Tumori su najčešće smešteni infratentorijalnoprouzrokujući znakove disfunkcije malog mozga ilimoždanog stabla. Supratentorijalni tumori mogu dabudu smešteni u hipotalamusno-hipofiznoj osoviniprouzrokujući endokrine ili vizuelne probleme ilimogu da budu lokalizovani u cerebrumu dovodećitako do epilepsije ili spasticiteta.

Zbrinjavanje. Skeniranje kompjuterizovanom to-mografijom ili magnetnom rezonancom pouzdanisu za otkrivanje mesta na kom se nalazi intrakrani-

jalna lezija.

Hipertenzija

Hipertenzija je obično asimptomatska u detinjstvu,ali njen simptom može da bude glavobolja zbog čega je merenje krvnog pritiska obavezno kod svakog de-teta kod kojeg se pojavila glavobolja.

Meningitis

Meningitis se ispoljava jakom akutnom glavoboljomkod febrilnog deteta. Bakterijski i virusni meningitisopisani su na 82. strani.

Ostali uzročnici glavobolje

Manje sistemske infekcije često su praćene glavobo-ljom. Zubni karijes, sinuzitis i upala srednjeg uvalečivi su uzročnici glavobolje. Pri kliničkoj procenitreba tražiti znake tih problema. Naprezanje očijučesto se smatra za uzrok glavobolje, premda je malo

dokaza za to. Međutim, ne škodi da se proceni oš-trina vida.

Bol u nozi i hramanje

Žalbe samo na bol u nozi bez pratećih telesnih zna-

kova obično su neorganske po prirodi. Hramanje,međutim, verovatno ima organsko objašnjenje osvom poreklu. Uzročnici bola u nozi i hramanja na-brojani su u tabeli 11.6.

Pristup detetu koje oseća bolu nozi ili hramlje

Kod dece sa akutnim ili povratnim bolom u nozi, naosnovu dobro uzete anamneze i telesnog pregleda tre-ba da se razlikuju neorganski od organskih uzročnika.Kada se sumnja na organske uzročnike, da bi se utvr-dila etiologija ispitivanja mogu da budu potrebna.


Usredsredite se na karakteristike bola i na svaki si-stemski simptom koji dete može da ima.

• Kakav je bol? Bol koji je organskog porekla možeda bude istrajan, da se javlja po danu i po noći i pre-

OrganskiProlazni sinovitisSeptički artritisLeg-Kalvé-Pertesova bolestSkliznuta glava epifize femura

TraumaOsteomijelitisNeoplastičko oboljenjeSistemsko oboljenjeNeorganski Bolovi za vreme rastenja

Tabela 11.6 Uzročnici bola u nozi i hramanja u detinjstvu.

Ključna uputstva Pristup detetu koje osećabol u nozi ili hramlje

Klinički može da se napravi razlika između organskih i•

neorganskih uzročnika.Važne karakteristike koje ukazuju na organsko oboljenje jesu•

da dete odbija da hoda, hramanje i svaki telesni znak.Bol u kuku prenosi se u koleno, tako da je kod dece sa bolom•

u kolenu potreban potpun pregled noge i prepona.






3

Zbrinjavanje bola

Ako se sumnja da se kod deteta ne radi o organskomuzročniku, od koristi može da bude pristup koji je

opisan na 147. strani.

Uzročnici bola u nozi i hramanjau detinjstvu

Prolazni sinovitis

Prolazni sinovitis najčešći je uzročnik hramanja kodmlađe dece, obično se javlja kod dečaka uzrasta oddve do osam godina. To je dobroćudno stanje, ozbi-ljan značaj ima mogućnost da se previdi septički ar-

tritis kuka.

Kliničke karakteristike. Početak hramanja je izne-nadan, sa bolom u kuku i/ili kolenu. Simptomimamože da prethodi blaga infekcija urinarnog trakta.Pri pregledu se otkriva ograničena abdukcija, eksten-zija i unutrašnja rotacija u kuku. Prolazni sinovitismože da se razlikuje od septičkog artritisa po nedo-statku sistemskih simptoma i znakova, normalnojleukocitnoj formuli, normalnoj ili blago povećanojbrzini taloženja crvenih krvnih zrnaca i po normal-

nom rendgenskom snimku kuka.

Zbrinjavanje i prognoza. Prolazni sinovitis traje ne-koliko dana ili nedelja, a lečenje se sastoji u odmara-nju i jednostavnoj analgeziji.

Septički artritis kuka (videti takođe 89. i 192. stranu)

Septički artritis kuka ozbiljan je uzročnik bola u ra-nom detinjstvu. Dete, koje može da izgleda intoksi-

kovano, drži nogu u flektiranom i abdukovanom po-ložaju. Međutim, za razliku od septičkog artritisadrugih zglobova, kuk može da ne izgleda otečen ilida bude topao na dodir. O zbrinjavanju deteta kodkoga se sumnja da ima septički artritis govorimo na89. strani.

Bolovi za vreme rastenja

Bolovi za vreme rastenja je izraz koji se upotrebljavaza čestu žalbu na bol u nozi kod dece kod koje je isk-

ljučeno da postoji organsko oboljenje. Žalbe se javljaju u uzrasnoj grupi od tri do šest godina. Izraz „bolovi za vreme rastenja“ pogrešan je naziv budući da se

ne čini da bol ima veze sa rastenjem, već može da budeprouzrokovan edemom u fascijalnim omotačima.

Kliničke karakteristike. Hramanje u ovom slučajunije karakteristika. Bol se klasično javlja po noći, če-sto posle dana punog energičnih aktivnosti. Takvadeca učestalo doživljavaju glavobolje i bol u trbuhu.

Zbrinjavanje. Simptomi obično reaguju na toplotu ina masažu, a moguće je da bude potrebna jednostav-na analgezija. Kao i u svim slučajevima funkcional-nog bola, treba da se vodi računa o psihosomatskimčiniocima. Može da pomogne pristup koji je opisanna 147. strani.

Leg-Kalvé-Pertesova bolest

Leg-Kalvé-Pertesova bolest (avaskularna nekroza glave

femura) relativno je često stanje koje nastaje kod dece,prevashodno kod dečaka, u uzrastu od četiri do 10 go-dina. Može da usledi posle epizode prolaznog sinovi-tisa. Etiologija avaskularne nekroze nije poznata.

Kliničke karakteristike. To stanje je u početku bez-bolno, ali kada jednom dođe do kraš frakture, glavnekarakteristike su bol u kuku ili kolenu i hramanje.Dijagnoza se postavlja rendgenskim snimanjem (sli-ka 11.1) ili skeniranjem kosti.

Zbrinjavanje i prognoza. Lečenje obuhvata postav-ljanje podržne šine ili trakciju, a za oporavak možeda bude potrebno od dve do tri godine.

Slika 11.1 Rendgenski snimak kukova petogodišnjeg deteta sa Leg--Kalvé-Pertesovom bolešću. Zapaža se povećanje gustine, spljošte-nost i fragmentovanost glave epifize levog femura.




3

Skliznuta glava epifize femura

Skliznuta glava epifize femura je stanje koje se kla-sično događa kod dečaka u tinejdžerskom uzrastu

koji imaju prekomernu telesnu masu i provode ve-ćinu vremena u sedenju.Kliničke karakteristike. Bol se oseća u preponamaili unutrašnjoj strani kolena i često počinje postepe-no. Pri pregledu, vidi se da se kuk drži u abdukciji ispoljašnjoj rotaciji uz ograničenje unutrašnje rotacije. Rendgenski snimak potvrđuje dijagnozu.

Zbrinjavanje. Lečenje je hirurško.

Trauma

Trauma, kada je akutna, očigledan je uzročnik bolau nozi, međutim, hronični bol može da bude posle-dica stres fraktura ili produženog isceljenja mišićnihhematoma. Stoga treba da se raspitate o prethodnomtraumatskom događaju kada se kod deteta ispoljavaistrajan ili povratan bol u nozi.

Osteomijelitis (92. strana)

Osteomijelitis može da se ispolji kako supklinički,

tako i akutno. Može da bude udružen sa otokom,eritemom, osetljivošću i ograničenim pokretanjemekstremiteta. Brzina taloženja crvenih krvnih zrnaca je velika, broj belih krvnih zrnaca je povećan. Dija-gnoza može da se postavi na osnovu rendgenskogsnimka ili skeniranja kosti.


Neoplastičko oboljenje potencijalno je najozbiljnijeod svih uzročnika bola u nozi. Zloćudni tumori obi-

čno su opipljivi kao meka masa. Oni se na rendgen-skom snimku vide kao destruktivna lezija kosti. Do-broćudni tumori se takođe javljaju i mogu da se ispo-lje u vidu mase ili bola. Leukemijsko oboljenje kosti-

ju teže je za dijagnostikovanje. Bol se opisuje kaodubok i pulsirajući i često budi dete po noći. Dija-gnoza se često postavlja na osnovu krvne slike, aliponekad su od koristi samo rendgenski snimci.

Sistemsko oboljenje

Deca sa hemofilijom mogu da imaju bol u nozi kaoposledicu krvarenja u tkiva. Kardinalan znak u srpa-stoj anemiji jeste bol u nozi koji je prouzrokovala

kriza. Otok zglobova (191. strana) pre nego artralgija obično se viđa u kolagenskom vaskularnom obo-ljenju.

Bol u grudnom košu

Bol u grudnom košu relativno je česta žalba, obično je dobroćudan i sem njega nema drugih promena.Međutim, izaziva veliku uzrujanost zbog značenjakoje bol u grudima ima kod odraslih osoba. U tabe-li 11.8 navedeni su uzročnici bola u grudnom košuu detinjstvu.

Postavljanje dijagnoze koddeteta sa bolom u grudnomkošu


Anamneza je važna pošto retko postoje telesni zna-kovi. Pitajte o trajanju, učestalosti, kvalitetu i lokali-zaciji bola, kao i da li se pogoršava ili otklanja u odre-đenom položaju, naprezanjem, jedenjem, kašljanjemili u slučaju stresa.

Telesni pregled – morate da proverite!Pregled treba da usredsredite na postojanje grozniceili gubitak telesne mase, znakove traume ili prome-njenog obrasca disanja, kao i na inspekciju grudnogkoša i kičme i dobru kardiološku i pulmološku pro-cenu.

Ispitivanja

Ispitivanja kao što su krvna slika, brzina taloženja

crvenih krvnih zrnaca, rendgensko snimanje grud-nog koša i elektrokardiogram retko se traže, ali njimamože da se obezbedi dodatno razuveravanje.

IdiopatskiPsihogeniProbadanjeMišićno-skeletniEzofagitis/gastroezofagusni refluksKardiovaskularni (veoma retko)

Tabela 11.8 Uzročnici bola u grudnom košu.




3

Zbrinjavanje bola u trbuhu

Treba da potvrdite da bol postoji, pobrinete se da sesimptomi otklone odmaranjem i primenom jedno-stavnih analgetika, kao i da uverite porodicu da seradi o dobroćudnoj prirodi problema.

Uzročnici bola u grudnom košuProbadanje

Za taj uobičajen bol misli se da je prouzrokovan stre-som peritoneumskih ligamenata, što se događa kadase telesno vežba u uspravnom položaju.

Mišićno-skeletni bol

Mišićno-skeletni bol se javlja kao posledica napreza-nja mišića, traume i stres frakture. Bol u koštano-hr-

skavičavim spojevima usled kostohondritisa nije re-dak, često mu prethodi infekcija gornjeg respirator-nog trakta ili telesno vežbanje.

Ezofagitis/gastroezofagusni refluks

Videti 111. stranu.

Neorganski bol u detinjstvu

Deca obično dožive povratne glavobolje, bolove u

stomaku i bolove u nozi. Oni se često javljaju u kom-binaciji. Srećom, uzročnik je retko organski, ali i po-red toga smetnje mogu da budu ozbiljne, u vidu ne-lagodnosti, uznemirenosti koja je izazvana u poro-dici i izvesnog stepena disfunkcije, posebno zbogizostajanja iz škole koje može da bude posledica. Pri-stup za sve te smetnje treba da bude temeljna klinič-ka procena da bi se isključili patološki procesi i ispi-tivanja svela na najmanju moguću meru. Razuvera- vanje i razumevanje suštinski su važni u zbrinjavanjudece. Pristup deci sa neorganskim i povratnim bolom

prikazan je u kliničkom odeljku 11.2. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 424. strani.


Zbrinjavanje deteta sa neorganskim povratnim bolom

Uverite roditelje i dete da se verovatno ne radi ni o kakvom ozbiljnom oboljenju. Naročito se usredsredite na dijagnoze koje•

zabrinjavaju roditelje i isključite ih.Dijagnoza psihosomatskog bola ne treba da se postavi samo isključivanjem patologije. Moraju da se identifikuju sigurni•

emocionalni i psihološki uzročnici.Kod deteta kod kojeg nije pronađen ni organski niti psihosomatski uzročnik, od pomoći može da bude da se dijagnoza označi•

kao tenziona glavobolja ili kao bolovi za vreme rastenja i da se to kvalifikuje objašnjenjem da etiologija nije poznata.Identifikujte one simptome i znakove na koje roditelji treba da motre, a koji bi ukazali na potrebu za ponovnom procenom.•

Ne saopštavajte roditeljima da dete simulira.•

Razradite sistem povratnih poseta da biste kontrolisali simptom. Korisno može da bude da roditelji vode dnevnik o epizodama•

bola i o simptomima koji su povezani sa njima.U toku povratnih poseta predvidite dovoljno vremena i za dete i za roditelje da bi mogli da se otvore i ispričaju o stresovima i o•

zabrinutosti.Učinite svaki napor da biste normalizovali život deteta, podsticali pohađanje škole i učestvovanje u redovnim aktivnostima.•




3

12Malo dete plače, upiškilo gaćeNe sme ići kući mama će ga tući.

Rima za decu

Urinarni simptomi

Kako da se snađete

Morate

Dnevna enureza

IUT

Psihogeni uzročnici

Diabetes melitus

Diabetes insipidus

Hronična bubrežna

insuficijencija)

IUT*

Trauma

Akutni glomerulonefritis

Kamen u bubregu

Kongenitalne anomalije

Tumor

Telesno vežbanje

IUT

Neurogena bešika


Opstipacija

Hitnost inkontinencije

Psihogena

Noćna

enureza

Urinarni

simptomi

i znakovi

Poliurija i povećana

učestalost mokrenja

IUT

Perinealni nadražaj/

loša higijena

Nematode

Hematurija

Dizurija

*IUT– infekcija urinarnog trakta

da znate

da dijagnostikujete i zbrinete važna■i česta stanja koja prouzrokujuurinarne simptome i znakovekriterijume za dijagnostikovanje■IUT na osnovu urinokultureda posavetujete dete sa dizurijom■zbog perinealnog nadražajada zbrinete noćnu enurezu■da razlikujete psihogene od■organskih uzročnika enureze

biti sposobni da

upotrebite papirne trake za■kontrolu uzorka mokraćeprotumačite nalaze analize■mokraće

da razumete

koliko je čest problem noćne■enureze kod dece i tinejdžera

148



Urinarni simptomi Poglavlje 12 149

3

Dizurija

Dizuriju ili bol pri mokrenju često dožive male de-

vojčice kao posledicu nadražaja vulve i njenog zapa-ljenja. Infekcija urinarnog trakta ređi je uzročnik, ali je potrebno da se o njoj vodi računa, posebno akopostoji groznica. Glavni uzročnici dizurije navedenisu u tabeli 12.1

Pristup detetu sa dizurijomAnamneza – morate da pitate!

Anamnestički podaci o infekcijama urinarnog trak-ta ili o simptomima i znakovima kao što su učestalomokrenje, groznica i bol u trbuhu ukazuju na urinar-nu infekciju. Anusni svrab nagoveštava da se radi onadražaju zbog nematoda.


Inspekcija perinealne oblasti treba da se izvrši zbogznakova zapaljenja i loše higijene, dok se dokazi onekontrolisanom pražnjenju mokraćne bešike mogupronaći na donjem vešu.

Ispitivanja (videti takođe II deo 2, 60–61. strana)

Od pomoći mogu da budu papirne trake za kon-

trolu uzorka mokraće i analiza urina, premda moguda otkriju belančevine, crvena i bela krvna zrncazbog iritacije, čak iako nema urinarne infekcije.Ako je pozitivno ispitivanje na nitrite, infekcija je verovatnija. Urinokultura je potrebna da bi se pro-cenilo da li postoji infekcija urinarnog trakta. Ako

je problem svrab, neophodno je da se dete ispitazbog nematoda (182. strana) ili da se empirijski lečimebendazolom.

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje, ako nema urinarne infekcije, zasnivase na poboljšanju higijene i otklanjanju činilaca koji

dovode do zapaljenja te oblasti (videti klinički ode-ljak 12.1). O lečenju urinarnih infekcija pročitajte na85. strani.

Uzročnici dizurijeInfekcija urinarnog trakta (85. strana)

Infekcija urinarnog trakta često prouzrokuje dizuriju. O dizuriji pročitajte u poglavlju 8.

Ostali uzročniciLoša higijena, osetljivost na penušave kupke i nema-tode, sve to razdražuje nežnu kožu i sluzokožu i pro-uzrokuje bol. Loša higijena može da bude posebanproblem kod devojčica koje su tek savladale da sa-mostalno obavljaju toaletne navike, ali se ne operupažljivo ili ne obrišu dobro. Paradoksalno, penušavekupke ili sapuni isto tako prouzrokuju dizuriju ra-zdraženjem osetljive kože u toj oblasti.Drugi uzročnik dizurije je enterobijaza. Kod deteta

koje je infestirano nematodama, parazitski crvi moguda se pojavljuju iz anusa i da ulaze u perinealnuoblast prouzrokujući kako svrab, tako i bol. Infekcijakandidom često se previđa kao uzročnik dizurije koddece koja nisu u pelenama.

Poliurija i učestalo mokrenje

Poliurija i učestalo mokrenje klinički se teško razli-kuju, osim ako se meri zapremina mokraće, stoga ta

dva problema razmatramo zajedno. Oba mogu daproisteknu iz organskog oboljenja (tabela 12.2), ali vrlo često nastaju i zbog psihogenih uzročnika.

Infekcije urinarnog traktaNadražaj kao posledica loše higijeneOsetljivost na penušave kupke ili prašak za pranjeNadražaj kao posledica infestacijom nematodama (171. strana)

Tabela 12.1 Uzročnici dizurije.


Saveti za devojčice sa dizurijom

Dnevna kupanja ili pranja obavljajte običnim, neparfimisa-•

nim sapunom ili, ako niste mnogo uprljani, samo vodom.Izbegavajte penušave kupke i puder od talka.•

Nosite samo pantalone i još bolje suknje od čistog•

pamuka. Odeća koja steže poput najlonskih hula-hopkiili tesnih pantalona zadržava vlagu i pogoršava iritaciju.Može da pomogne mazanje kremom pre oblačenja ili•

povijanja u pelene.Protiv nematoda, na osnovu iskustva, može da se dâ•

mebendazol.




3

Pristup detetu sa poliurijomi učestalim mokrenjem

Pri kliničkoj proceni treba da napravite razliku izme-

đu psihogenih uzročnika učestalog ili preteranogmokrenja i organskih oboljenja sa čijom identifika-cijom treba da nastavite.


• Obrazac mokrenja. Valjanim uzimanjem ana-mneze bićete u mogućnosti da razlikujete učestalomokrenje od poliurije. Roditelji više imaju uvid dadete mokri učestalo nego da u normalnim vremen-skim razmacima mokri velike zapremine mokraće.

Kod svakog deteta koje je u skorije vreme izgubilokontrolu nad pražnjenjem mokraćne bešike, bilokoje stanje koje prouzrokuje poliuriju ili učestalomokrenje verovatno će izazvati enurezu. Ako tihznakova nema u toku noći, moguće je da se radi opsihogenom uzročniku. Infekcije urinarnog traktamogu da budu udružene sa dizurijom, bolom u tr-buhu i groznicom, mada isto tako mogu da buduasimptomatske.• Žeđ i obrazac pijenja tečnosti. Ključno pitanje dabi se utvrdilo da li je u pitanju poliurija ili samo uče-

stalo mokrenje, jeste da se postavi pitanje da li deteoseća žeđ. Žeđ i polidipsija uvek prate poliuriju biloda je ona organskog ili psihogenog porekla. Precipi-tirajuće delovanje organskih uzročnika na žeđ posle-dica je smanjene hidracije, dok preterano pijenje teč-nosti zbog bilo kog razloga dovodi do povećanogpražnjenja mokraće. Međutim, žeđ nije pratilac uče-stalog mokrenja ako nema poliurije.• Ponašanje. Pitajte o ponašanju i o osećanjima de-teta, s obzirom na to da su najčešći uzročnici kakoučestalog mokrenja, tako i poliurije psihogeni.

• Lična anamnezai. Podaci o nezadovoljavajućem ra-stenju, gubitku telesne mase i povredi glave značajnisu za utvrđivanje hroničnog oboljenja kod deteta.


Telesni pregled retko doprinosi dijagnostikovanjuurinarnih simptoma i znakova. Merenje visine i te-

lesne mase važno je zato što obezbeđuje polazniosnov za dalje lečenje. Razumljivo je da zabrinjavasvaki od znakova dehidracije i gubitka telesne težine.Dobra je praksa da se trbuh pregleda zbog rastegnu-tosti mokraćne bešike, veličine bubrega i abdomi-nalnih masa.

Ispitivanja

Najbitniji postupak uz bolesnički krevet je da se do-bije uzorak mokraće i izvrši analiza mokraće pre uri-

nokulture. Šećer u mokraći ukazuje na dijabetes me-litus, krv i belančevine na infekciju urinarnog trakta,dok poliurija male specifične težine može da budeprouzrokovana bilo diajbetesom insipidusom bilopsihogenom polidipsijom.

Uzročnici učestalog mokrenjaInfekcija urinarnog trakta

Urinarne infekcije česti su uzročnici učestalog mo-

krenja. O njihovoj dijagnozi i lečenju pročitajte u po-glavlju 8.

Psihogeni uzročnici

Mlađa deca u vreme kada stiču kontrolu nad sfinkte-rom mokraćne bešike često stavljaju na probu svojeroditelje čestim traženjima noše ili traženjima da iduu toalet. To može da deluje razdražujuće na roditelje,ali je retko ozbiljniji dijagnostički problem. U kasnijem uzrastu, često se dogodi da deca kada su uzbu-

đena ili zaplašena učestalo mokre i da ponekad mo-raju hitno da mokre, i u tom slučaju je obično dovoljno da se postupa razumno. Znatno ređe, učesta-lo mokrenje može da bude pokazatelj ozbiljnijihemocionalnih problema i stresa.

Uzročnici poliurijePsihogena ili habitualna polidipsija

Najčešći uzročnik poliurije jeste polidipsija. Jasno je

da će dete koje prekomerno pije tečnost mokriti ve-liku zapreminu razređene mokraće. Obično je pro-blem jednostavno u navici, naročito kod malog de-

Infekcija urinarnog traktaPsihogeni uzročniciDijabetes melitus

Dijabetes insipidus(Hronična bubrežna insuficijencija)

Tabela 12.2 Uzročnici učestalog i preteranog mokrenja.




3

teta koje se vezalo za bočicu. Veoma retko, polidipsija može da bude znak signifikantne psihopatologije.

Psihogena polidipsija obično može da se razlikujeod stvarnog dijabetesa insipidusa uzdržavanjem od

pijenja tečnosti. Ako se radilo o prvom, tada će sesmanjiti zapremina izmokrene tečnosti. U dugotraj-nim slučajevima, bubrezi mogu da postanu „isprani“hroničnom poliurijom, pa je potreban izvestan peri-od da ponovo steknu sposobnost koncentrovanjamokraće. Ako postoji ozbiljna zabrinutost da se radio dijabetesu insipidusu, onda u bolnici mora da seizvrši proba uzdržavanja od unosa tečnosti jer u tomslučaju dete može da postane veoma dehidrisano.

Dijabetes melitus (videti takođe 315. stranu)

Za razliku od odraslih osoba, kod dece sa dijabe-tesom melitusom retko se ispoljava hronična poliu-rija. Dijagnoza se obično utvrdi za nekoliko nedeljaod javljanja znakova poliurije i gubitka telesne mase,često pre nego što se razvije dijabetička acidoza. Di- jagnoza može da se postavi na osnovu postojanja ve-like količine šećera u mokraći, upotrebom kontrolnihpapirnih traka, pa se onda potvrdi merenjima kon-centracije glikoze u krvi. O zbrinjavanju dijabetesamelitusa pročitajte u poglavlju 21.

Dijabetes insipidus

Dijabetes insipidus je retko stanje u kom se radi onesposobnosti koncentrovanja mokraće.

Hronična bubrežna insuficijencija

Poliurija koja se javlja u hroničnoj bubrežnoj insufi-cijenciji prouzrokovana je gubitkom sposobnosti bu-brega da koncentruju mokraću. Mala je verovatnoća

da će to biti glavna tegoba.

Dnevna enureza

Dnevna enureza može da se definiše kao nedostatakkontrole nad sfinkterom mokraćne bešike tokomdana kod deteta koje je dovoljno odraslo da može dase uzdržava od pražnjenja mokraćne bešike. U bri-tanskoj kulturi kontrola se obično postiže do uzrastaod dve i po godine, ali može da bude odložena i po-

sle tog vremena. Većina dece koja doživljavaju enu-rezu tokom dana takođe imaju noćnu enurezu. Zarazliku od noćne enureze, koja je skoro uvek neor-

ganska po prirodi, kod dnevne enureze potrebno jeda se isključi organsko oboljenje (tabela 12.3).

Pristup detetu sa dnevnomenurezom

Na osnovu temeljne kliničke procene obično možeteda isključite organska stanja. Na neurološki problemtreba da posumnjate ako je hod deteta abnormalan,a uporedo postoji poremećaj rada creva. Neurogenabešika može da bude posledica lezije gornjeg ili do-njeg motornog neurona. Karakteristike koje ukazujuna to su rastegnuta mokraćna bešika, abnormalan

perianusni osećaj i napetost anusnog sfinktera, kao iabnormalan neurološki nalaz na nogama.


• Da li je enureza primarna ili sekundarna? Saznajtekojeg je uzrasta bilo dete kada je uvežbavano dakontoliše sfinktere. Enureza je primarna ako kontrolanad sfinkterom mokraćne bešike još nije postignuta,a sekundarna ako je ta kontrola ponovo smanjena.• Da li je dete ikada suvo? Većina enureza se javlja

na mahove tokom dana, ali ako je dete neprekidnomokro ili mokraća curi, morate da posumnjate naorganski problem kao što je ektopični ureter.

Organski Infekcija urinarnog traktaNeurogena mokraćna bešikaKongenitalne anomalijeOpstipacija (ili retko druge mase u karlici)

Psihološki Hitnost mokrenja

Psihogeni

Tabela 12.3 Uzročnici dnevne enureze.

Ključna uputstva Procenjivanje dnevneenureze

Utvrdite da li je enureza primarna ili sekundarna.•

Najčešći organski uzročnik je infekcija urinarnog trakta.•

Neprekidno curenje mokraće ukazuje na anatomski•

uzročnik.U karakteristike neurogene bešike spadaju rastegnuta•

bešika, abnormalan perianusni osećaj i napetost anusnogsfinktera i abnormalan neurološki nalaz na nogama.




3

• Ima li drugih znakova? Znakovi dizurije, učestalogmokrenja i hematurije ili ranija infekcija urinarnogtrakta, ukazuju da se radi o infekciji urinarnog trakta.Treba da posumnjate na neurogenu bešiku ako kod

deteta uporedo postoje crevne smetnje i poteškoćesa hodom.


Pregledajte genitalije, trbuh, anus i noge i ako jemoguće posmatrajte mlaz mokraće (kod devojčica je jednostavnije da se to sluša nego da se opservira).• Trbuh. Rastegnuta mokraćna bešika ukazuje na op-strukciju izlaza mokraćne bešike. To može da budeprouzrokovano masama u trbuhu – tvrdom stolicom

ili nekom drugom masom.• Genitalije. Ako se iz anamneze saznaje da je deteneprekidno mokro, osmotrite oblast vulve zbog cu-renja mokraće.• Leđa i noge. Pregledajte leđa da li po srednjoj liniji ima lipoma, pramena dlake ili deformiteta kičme,a potom noge zbog neuroloških znakova koji bi mo-gli da nagoveste spinu bifidu okultu (371. strana) ineurogenu mokraćnu bešiku.• Anus. U sadašnje vreme rektalni pregled se retkoobavlja kod dece, ali kada se izvede abnormalan pe-

rianusni osećaj i napetost anusnog sfinktera ukazujuna neurogenu mokraćnu bešiku, a može da se osetida mase u karlici opstruišu izlaz mokraćne bešike.

Laboratorijska ispitivanja

Jedina ispitivanja koja su potrebna kao polazni osnov jesu analiza mokraće i urinokultura, a to drugo ve-

rovatno nije ni potrebno kod dečaka. Ako se sumnjana organski uzročnik, može da bude indikovano vi-zualizovanje urinarnog trakta ultrazvukom, skenira-nje bubrega, intravenski pijelogram i uroskopija zajedno sa rendgenskim snimcima kičme.

Uzročnici dnevne enurezeInfekcija urinarnog trakta

Mada se infekcija urinarnog trakta obično ispoljava

znakovima i simptomima dizurije, učestalog mokre-nja, bola u trbuhu i/ili groznice, važno je da se kodsve enuretičke dece infekcija isključi na osnovu uri-nokulture. Zbrinjavanje infekcije urinarnog traktarazmotrili smo na drugom mestu (87. strana).

Neurogena mokraćna bešika

Enureza može da bude posledica neurološke disfun-kcije mokraćne bešike. Uglavnom je očigledno dadete već ima neurološki problem kao što je cerebral-

na paraliza ili spina bifida, a poremećaj rada creva ilineadekvatna kontrola creva obično prate te smetnje.Neurološka disfunkcija može da bude u rasponu od

Putokaz za dijagnozu dnevne enureze

Tip enureze Ostale karakteristike

Infekcija urinarnogtraktaNeurogena mokraćnabešika

Kongenitale anomalije

Opstipacija

Psihološki

Psihogeni

Sekundarna

Primarna ili sekundarna, zavisno odproblema

Primarna (ili sekundarna ako jepokrenuta infekcijom urinarnog trakta)

Sekundarna

Primarna ili sekundarna

Primarna ili sekundarna

Učestalo mokrenje, dizurija

Rastegnuta mokraćna bešika, abnormalan perianusniosećaj i napetost anusnog sfinktera i abnormalanneurološki nalaz na nogama

Deformitet kičme, lipom i pramen dlakeNeprekidno curenje mokraćeRastegnuta mokraćna bešikaInfekcije urinarnog trakta u predškolskim godinamaRetko pražnjenje crevaFekalne mase pipaju se u trbuhu i kroz rektumPodaci o hitnosti mokrenja vasceli život

Stres kao što je rođenje brata ili sestre ili polazak u školuProblemi sa ponašanjem




3

spastičke male mokraćne bešike koja se iznenada pra-zni bez upozorenja, do velike hipotoničke mokraćnebešike koja se puni do pune nosivosti pa se preliva. Nalaz pramenova dlake ili lipoma koji leže preko

donjeg dela kičmenog stuba ukazuju na anomalijukičme koja je odgovorna za taj problem. Disfunkcijaneurogene mokraćne bešike je ozbiljna, ne samozbog poteškoća usled nemogućnosti zadržavanja mo-kraće, već i zbog toga što su takva deca pod rizikomda im se oštete bubrezi.


Najčešće kongenitalne anomalije urinarnog traktakoje prouzrokuju enurezu jesu ektopični ureteri kod

devojčica i zadnji uretralni zalisci kod dečaka. Ekto-pični ureter obično se završava u vagini prouzroku- jući da dete bude neprekidno mokro i da mu curimokraća. Zadnji uretralni zalisci prouzrokuju op-strukciju donjeg uretralnog trakta i rastezanje mo-kraćne bešike sa nemogućnošću zadržavanja mokra-će zbog prelivanja. Oba stanja leče se hirurški.

Mase u karlici

Mase u karlici, od kojih je najčešća uklještenje fecesa,

mogu da dovedu do stres inkontinencije mokraćekoja je posebno mučna za vreme trčanja, kašljanja ilipodizanja.

Hitnost mokrenja

U tom stanju, koje je takođe često kod žena, spazmimokraćne bešike dovode do njenog naglog pražnje-nja. Obično se iz anamneze saznaje da hitnost mo-krenja postoji vascelog života, međutim ponekad jepokrenuta infekcijom urinarnog trakta. Deca mogu

zbog tog problema da se osećaju veoma loše i običnosu dobro motivisana da ga savladaju. Lečenje obu-hvata mokrenje u kratkim intervalima i uvežbavanjedeteta da poveća kontrolu nad sfinkterom prekida-njem mlaza mokraće.

Psihogena enureza

Pri doživljavanju stresa verovatno je da će se mlađadeca umokriti. Uobičajeni pokretači su rođenje brataili sestre, ili polazak u školu. Kada promeni školu, dete

može odviše da se snebiva i zbuni, i ne pita za dozvoluda ode u toalet. Takvoj deci pomaže se saosećajnošćui pružanjem podrške kako u školi, tako i kod kuće.

Enureza može da bude deo šireg bihevioralnogproblema kada dete pruža otpor i odbija da koristitoalet. Isto tako može da postoji i nekontrolisano pra-žnjenje creva. Obično je vršen veliki pritisak pri uvež-

bavanju kontrole sfinktera bilo u vidu beskrajnih pri-dika, bilo telesnog kažnjavanja. Zbrinjavanje treba dabude upravljeno na smanjenje pritiska na dete i pru-žanje pozitivnog podsticaja.

Noćna enureza

Noćna enureza ili umokravanje u krevetu može sedefinisati kao problem ako se događa tokom više od

jedne noći mesečno. Ona je veoma česta, dešava se

kod 30 % dece uzrasta od četiri godine, 10 % deceuzrasta od šest godina, 3 % dece uzrasta od 12 godi-na i 1 % mladih uzrasta od 18 godina. Noćna enure-za može da bude primarna (nikada nije postignutoda veš bude suv) ili sekundarna (ponovno je smanje-na kontrola sfinktera). Za razliku od dnevne enureze,retko je upleten organski problem (tabela 12.4),premda je uobičajeno da se isključi infekcija, naroči-to ako je problem pre sekundarni nego primarni. U noćnoj enurezi učestvuju različiti mehanizmi,kao što su nezrelost puteva za voljnu kontrolu mo-

kraćne bešike, neodgovarajuća antidiuretička hor-monska sekrecija tokom noći, mali kapacitet mokrać-ne bešike i duboko spavanje. Više se javlja kod deča-ka nego kod devojčica, često je familijaran problem.

Pristup detetu sa noćnomenurezomAnamneza – morate da pitate!

Anamneza može da otkrije stresove koji su pokrenu-li enurezu, a najčešći pokretači su rođenje brata ilisestre, preseljenje u novu kuću ili neslaganje u poro-

dici. S obzirom na to da se enureza često javlja fami-lijarno, naročito kod muškaraca, važno je da se ra-spitate o porodičnoj anamnezi. Zanimljivo je da oče-

Česti Zakasnelo sazrevanje (često familijarno)Emocionalne teškoće

Retki Infekcija urinarnog trakta

Uzročnici poliurije (tabela 12.2)

Tabela 12.4 Uzročnici noćne enureze.




3

vi često sakrivaju tu informaciju od svojih sinova kojipate zbog noćne enureze. Mada su organski uzročnici manje mogući, treba dase raspitate o simptomima i znakovima infekcije uri-

narnog trakta i polidipsije, budući da mogu da budupokazatelji ozbiljnijih uzročnika noćne enureze.


Telesni pregled obično malo doprinosi zbrinjavanjunoćne enureze. Relevantni znakovi bili bi oni koji suopisani u tekstu o dnevnoj enurezi.

Ispitivanja

Potrebno je da se infekcije urinarnog trakta isključeanalizom mokraće i hemokulturom.

Zbrinjavanje

Intervencija se obično odlaže sve dok dete ne napunisedam godina života, do stadijuma zrelosti, kada onomože da preuzme potrebnu odgovornost da bi se la-tilo problema. Nepotrebno je da kažemo da mokarkrevet čak i pre ovog uzrasta može da prouzrokujemnogo napetosti u porodici i neprilike po dete.

Prethodna taktikaRoditelji obično pokušavaju sa taktikom kao što jeograničenje unosa tečnosti uveče i dizanje deteta izkreveta da bi mokrilo, ali sa promenljivim stepenom

uspeha. Razumevanjem kolika je učestalost mokrenjau krevet u detinjstvu i koliko kontraproduktivnomože da bude da se o problemu govori prerano uodnosu na uzrast, nekim roditeljima može da pomo-gne da se oslobode frustracije i ogorčenja.

Bihevioralni metod zbrinjavanjaMnoga deca reaguju na bihevioralni metod zbrinjavanja u vidu dobijanja zvezdica i nagrada ako se neumokre tokom noći, pod uslovom da su dovoljnoodrasla i da su dovoljno motivisana da bi se sa tim

pokušalo. Intenzivniji bihevioralni pristup je da sekoristi alarm za enurezu koji pokreće mokraća, do-dirivanjem senzora prikačenog na nogavice pižameili na čaršav. Dete se budi na vreme da dovrši mokre-nje u toaletu. Takav alarm služi za veoma uspešnouvežbavanje motivisanog deteta i često više nije po-treban posle perioda od dve do tri nedelje. Najbolje je da se pridržava tog metoda sve dok dete ne posta-ne dovoljno sposobno da samo sebi prikači sistem zauzbunjivanje i da promeni odeću i posteljinu, ako tobude neophodno.

Kratak osvrt na noćnu enurezu

Epidemiologija

10 % dece sa 6 godina života,smanjuje se na 3 % sa 12 godinaživotaČešća je kod dečaka

Etiologija

Predloženi su različiti fiziološkimehanizmi

Anamneza

Enureza može da bude primarna ilisekundarnaStresovi kod kuće*Porodična istorija enureze*(a)

Telesni pregled

Normalan nalaz


Ne postoje


Retko može da bude IUT Uzročnici dnevne enureze(tabela 12.3)

Zbrinjavanje

Intervencija je obično indikovanasamo kod dece uzrasta 7 i višegodinaBihevioralni podsticajiAlarm za enurezuVazopresin

Prognoza

Dobra, uz odgovarajuće zbrinjavanje,

premda je 1 % i dalje ima enurezu sa18 godina života

a





3

MedikacijaMedikacija je alternativa za sistem za uzbunjivanje.Na raspolaganju je vazopresin kao sprej za nos ili zaupotrebu preko usta. Neka deca reaguju na takvu

kuru lečenja i ostaju suva tokom noći, ali se kod izve-sne dece događa relaps pri prestanku medikacije. Va-zopresin takođe može delotvorno da obezbedi da nebude umokravanja tokom noći u određenim prilika-ma kao što su boravak u kampu za mlade ili ostajanjekod druga/drugarice. U prošlosti, upotrebljavan jeantidepresiv imipramin i bio je uglavnom delotvoranza vreme primene, ali kada je obustavljano njegovodavanje, relapsi kod dece bili su učestali.

HematurijaHematurija može da bude velika i vidljiva golimokom, ili mikroskopska, a u tom slučaju se identifi-kuje kontrolnim papirnim trakama ili mikroskop-skim pregledom sedimenta mokraće. Može da se do-godi kao izolovan znak ili da bude praćen znakovimasistemskog poremećaja. Najčešći uzročnici hematurije nabrojani su u ta-beli 12.5. Najčešći uzročnik je infekcija urinarnogtrakta, bilo da je bakterijska ili virusna. Drugi va-

žan uzročnik u detinjstvu je glomerulonefritis ukom je glomerularno oštećenje naneto formacija-ma imunskih kompleksa, najčešće posle streptoko-kne infekcije.

Tupa ili penetrantna povreda trbuha može da povredi bubreg i da prouzrokuje hematuriju, a ako po-stoji malformacija urinarnog trakta čak i manja tra-uma slabina može da dovede do krvarenja. Kalkulu-si u bubrezima nastaju retko, mogu da budu posle-dica hronične infekcije ili prekomerne sekrecije kal-cijuma i ostalih metabolita. Najčešći tumor je Wilm-

sov tumor koji može da se ispolji hematurijom, ali sečešće manifestuje kao masa u slabinama.

Pristup detetu sa hematurijom


• Koje je boje mokraća? Boja mokraće ukazuje namesto oštećenja. Hematurija koja potiče iz bubrega

ima boju kola-napitaka, a iz mokraćne bešike ili ure-tre ima crvenu do ružičastu boju i može da sadržiugruške. Nije svaka mokraća crvena zbog krvi – mo-kraća može da postane crvena zbog unosa određenehrane, na primer cvekle i kupina.• Ima li urinarnih simptoma i znakova? Učestalo mo-krenje i dizurija ukazuju na infekciju urinarnog trakta.• Ima li bola? Bol u trbuhu ili bubrežne kolike uka-zuju na ugrušak, kalkulus ili opstruktivnu malfor-maciju.• Da li je bilo precipitirajućeg činioca? Trauma sla-

bina ili trbuha može da prouzrokuje oštećenje bubre-ga. Infekcije gornjeg respiratornog trakta ili kože če-sto prethode akutnom glomerulonefritisu. Intenziv-no telesno vežbanje može da deluje precipitirajućena hematuriju.• Porodična anamneza. Relevantna može da budeporodična istorija poremećaja krvarenja, hipertenzije ili oboljenja bubrega.


• Krvni pritisak. Obavezno izmerite krvni pritisakkod svakog deteta kod kojeg se pojavila hematurija.Hipertenzija ukazuje na loše funkcionisanje bubrega,stoga dete treba da bude primljeno u bolnicu.• Otok. Proverite da li postoji otok periorbitalno i nagležnjevima. On može da bude karakteristika glome-rulonefritisa.• Bubrežne mase. Palpirajte trbuh pažljivo zbog oset-ljivosti i zbog bubrežnih masa. Ako pronađete masu,najverovatnija dijagnoza je hidronefroza, policističnibubrezi ili tumor.


Ispitivanje mokraće kontrolnim papirnim trakamanije precizan dijagnostički test. Ako se posumnja nahematuriju ili se ona identifikuje, traži se analiza se-dimenta mokraće ili centrifugovanog uzorka mokra-će. Prisustvo crvenih krvnih zrnaca i proteinurijaukazuju da se radi o oštećenju glomerula.Analiza mokraće i urinokultura traže se kod svakogdeteta sa hematurijom, a kliničkom procenom odre-

đuje se koja će se daljnja ispitivanja sprovoditi. Akose sumnja na akutni glomerulonefritis, traži se po-tvrda streptokokne infekcije na osnovu bakterijske

Ključna uputstva Pristup detetu sahematurijom

Identifikujte mesto oštećenja urinarnog trakta po boji•

mokraće i mikroskopskim pregledom sedimenta.

Izmerite krvni pritisak.•

Pažljivo palpirajte zbog bubrežnih masa.•




3

kulture iz brisa grla, titra antistreptolizina (ASO) inivoa komplementa (C3), kao i koncentracije krea-tinina u serumu da bi se procenilo funkcionisanjebubrega. Daljnja ispitivanja u tom stanju jedino setraže ako nastane bubrežna insuficijencija ili ako jetok atipičan za poststreptokokno oboljenje.

Uzročnici hematurijeAkutni glomerulonefritis

Akutni glomerulonefritis rezultat je imunološkogoštećenja glomerula. Najčešći tip u detinjstvu doga-đa se kao posledica delovanja formacije imunskihkompleksa posle infekcije nefritogenim tipom strep-tokokusa. Hematurija se karakteristično javlja od jed-ne do dve nedelje posle infekcije grla ili kože. Ostalitipovi glomerulonefritisa znatno su ređi i o njimatreba posebno da se vodi računa jedino ako je tokoboljenja atipičan.

Kliničke karakteristike. Glavna smetnja je mokraćaboje dima ili kola-napitka. Osim toga, dete može dabude asimptomatsko, mada mogu da se jave mala-ksalost, glavobolja i neodređena nelagodnost u sla-binama. Moguće je da se vidi otok oko očiju, na nad-lanicama i na dorzumu stopalā. Mikroskopskim pre-gledom mokraće utvrđuje se velika hematurija sacilindrima granulocita i eritrocita. Očigledna je i pro-teinurija. Kod mnoge dece javlja se samo blaga oli-gurija, međutim tok bolesti može da se iskomplikujebubrežnom insuficijencijom, hipertenzijom, epilep-tičkim napadom i insuficijencijom srca.

Zbrinjavanje. Dokazi da je u pitanju poststreptoko-kno stanje traže se uzimanjem brisa iz grla i određi-

vanjem ASO titra. Nizak nivo komlementa (C3)obezbeđuje daljnji dokaz. Za glomerulonefritis nemaspecifičnog lečenja, zbrinjavanje je slično zbrinjava-nju akutne bubrežne insuficijencije. Potrebno je dase nadgledaju klirens kreatinina i ravnoteža tečnosti,pa ako nastane oligurija, ograničava se unos soli i vode. Diuretici i hipotenzivni lekovi potrebni su akopostoji hipertenzija. Retko je potrebna peritoneum-ska dijaliza.

Putokaz za dijagnozu hematurije

Stanje Mokraća Smetnje Mogući znakovi


Glomerulonefritis

Kamen u bubregu

TumorKongenitalne anomalije

Krvava

Boje dima/ kola-napitka, cilindrigranulocita i eritrocitaKrvava

KrvavaKrvava

Dizurija, učestalo mokrenje, hitnostmokrenjaMalaksalost, oligurija

Bubrežne kolike

Bol u trbuhuBez bola

Hipertenzija, otok

Bubrežna masaBubrežna masa

Ispitivanje Značaj

Analiza mokraće

UrinokulturaKompletna krvna slikaASO titar i kultura

mikroorganizama izgrla

Kreatinin seruma, urea ielektroliti

24-časovna mokraćaradi merenjakreatinina,

belančevina ikalcijumaNivo C3 u serumu

ANF/autoantitela

Ultrazvuk trbuha/karlicei IVP*

Biopsija bubrega

Cilindri eritrocita i proteinurija

ukazuju na leziju glomerula. Piurijai bakteriurija ukazuju na infekciju

Infekcija urinarnog traktaAnemijaSkorašnja streptokokna infekcija

često prethodi akutnomglomerulonefritisu

Povišeni kreatinin i urea ukazuju naoštećenje funkcije bubrega

Klirens kreatinina kvantifikuje stepenbubrežnog oštećenja

Nizak C3 specifičan je za određenetipove glomerulonefritisa

Pozitivni su u sistemskom lupusueritematodesu

Abnormalnosti građe bubrega

Zahteva se ako hematurija istrajavauz proteinuriju, hipertenziju ilismanjenje bubrežne funkcije

*IVP – intravenska pijelografija

Tabela 12.6 Ispitivanja hematurije i njihov značaj.




3

Preporučuje se eradikacija streptokokne infekcijepenicilinom da bi se ograničilo širenje nefritogenihtipva streptokoka, međutim, nema dokaza da to uti-če na tok oboljenja. Kod ostalih članova porodice

takođe mora da se proveri bakterijska kultura u bri-su uzetom iz grla, pa ako se pronađe taj mikroorga-nizam, da se leče penicilinom.

Prognoza. Dugotrajna prognoza kod poststreptoko-knog glomerulonefritisa je odlična. Ostali tipovi ima-

ju lošiju prognozu. Oboljenje se obično izleči za 10do 14 dana, ali ako smanjenje bubrežne funkcije

istrajava, opravdana je biopsija bubrega da bi se de-finisala glomerularna patologija.

Hematurija zbog telesnog vežbanja

Makroskopska ili mikroskopska hematurija mogu dauslede posle energičnog telesnog vežbanja. Izvor krvarenja verovatno je u donjem urinarnom traktu. He-maturija se povlači u toku 48 časova od prestankatelesnog vežbanja.


Kratak osvrt na akutni glomerulonefritis

Epidemiologija

Uzrast tri i više godina

Etiologija

Imunološko oštećenje glomerula,

obično prouzrokovano imunskim

kompleksima koji su posledica

streptokokne infekcije

Anamneza

Mokraća boje dima/kola-napitka(a)

Malaksalost/glavobolja* (b)

Nelagodnost u slabinama* (c)

Infekcija grla ili kože 1–2 nedelje

prethodno* (d)

Telesni pregled

Otok*: periorbitalni i na

nadlanicama/dorzumu stopalā (1)

Hipertenzija* (2)


MakrohematurijaAnaliza mokraće: hematurija,

proteinurija

Mikroskopski pregled mokraće:

cilindri granulocita i eritrocita

Bris iz grla/ASO titar zbog

streptokokne infekcije

Nizak C3 (za razliku od normalnog

u nefrotičkom sindromu)


IUT

Drugi uzročnici hematurije

(videti tabelu 12.5)

Zbrinjavanje

Nadgledanje ravnoteže

tečnosti i klirensa

kreatinina

Ograničenje unosa soli i

vode u slučaju oligurijeDiuretici i hipotenzivna

sredstva za hipertenziju

Retko dijaliza

Penicilin za eradikaciju

streptokokusa kod deteta i

članova porodice

Biopsija bubrega ako je tok

atipičan


Dobra prognoza za

poststreptokokni

glomerulonefritisObično se otklanja za

10–14 dana

U komlikacije spadaju:

• bubrežna insuficijencija

• hipertenzija

• epileptičk i napadi

• insuficijencija srca

c

d

1

1

2

b

a

IgG

Epitelna ćelija

Nožni nastavci

Patofiziologija

Bazna

membrana

glomerula

Mokraćni

prostor

Endotelna

ćelija

Krvni prostor Citoplazma

endotelne

ćelijeCitoplazma

endotelne

ćelije

„Humka“ subepitelnih

granularnih depozita

IgG imunskih kompleksa

Pokretači lokalnog

zapaljenjskog reagovanja






Osipi i lezije kože Poglavlje 13 159

3

Roditelji često donose dete lekaru radi dijagnostikovanja osipa i lezija kože. U većini situacija, dijagnozamože da se postavi klinički i da se lečenje, ako je po-trebno, obavi bez daljnjeg ispitivanja. Da bi se iden-tifikovale te kožne manifestacije neophodno je isku-stvo, a postupak identifikacije je prilično nalik iden-tifikovanju divljih biljaka ili osmatranju ptica – akoste se ranije susreli sa njima, verovatno ćete ih ponovo prepoznati. Međutim, važno je da se opišu kara-kteristike, jer kao i pri osmatranju ptica, to povećavačovekovu moć zapažanja i unapređuje učenje.

Različiti tipovi lezija kože opisani su i primerimapotkrepljeni u tabeli 13.1.

Pristup detetu sa osipomili lezijom kožeZa razliku od skoro svakog drugog stanja u medicini,razložno je da dete kod kojeg se manifestovao osipili lezija kože pregledate pre nego što se upustite udetaljno uzimanje anamneze.

Opis osipa ili lezije

Ako niste sigurni u ispravne dermatološke termi-ne lezija, treba brižljivo da ih opišete. Važno je da

opisom budu obuhvaćene sledeće karakteristikelezija:

• izgdugnute ili spljoštene,• krastaste ili ljuspaste,• boja,• bledenje na pritisak prstima,• veličina,• raspored (izolovane, generalizovane ili ograničenena određenim mestima na telu).

Ostale karakteristike

Uzrast deteta, promene osipa tokom vremena, aktu-elno zdravlje i sve prateće karakteristike doprinosepostavljanju dijagnoze.

Na osnovu takve kratke procene, problem možeda se razvrsta prema sledećim kriterijumima:

• akutan početak osipa,• hronični osipi,• osip u pelenama,• pojedinačne lezije kože,• mladeži,

• svrab.

O svakom od njih govorimo u deonicama koje slede.

Ispitivanje Opis Primer

Makule Mestimične pljosnate lezije bilo koje veličine ili oblika, koje su

ružičaste ili crvene boje. Karakteristično je da one pobledena pritisak prstima.

Rubeola

Rozeola

Papule Čvrsta opipljiva isturenja iznad površine kože. Ubod insekta

Makulopapule Izmešane makule i papule koje teže da se sliju. Male boginjeOsip zbog leka

Purpura i petehije Ljubičaste lezije koje su prouzrokovane malim krvarenjima upovršinskim slojevima kože. Uopšte uzevši, one ukazuju naozbiljno stanje. Karakteristično je da one ne poblede na

pritisak prstima. Petehije su majušne purpuričke lezije.

MeningokokcemijaIdiopatska trombocitopenijska purpuraPurpura Henoh-ŠenlajnLeukemija

Vezikule Izdignute, tečnošću ispunjene lezije < 0,5 cm u prečniku. Akosu velike, nazivaju se bule.

Ovčije boginje

Urtike Izdignute lezije sa zaravnjenim vrhom i bledim središtem kojesu promenljive veličine.

Koprivnjača

Deskvamacija Gubitak epidermnih ćelija dovodi do erupcije „krljušti“. Poslešarlahna groznicaKavasakijevo oboljenje

Tabela 13.1 Tipovi lezija kože.




3

Osipi akutnog početka

Deca kod koje se ispoljio osip akutnog početka imaju jedno od čestih infektivnih oboljenja u detinjstvu,ne osećaju se dobro i imaju temperaturu. Za većinutih egzantematoznih stanja potrebna je samo terapija koja se se sastoji u pružanju potpore, tako da spe-cifična dijagnoza često nije od velike važnosti. Me-đutim, izuzeci su purpurička stanja koja mogu dabudu opasna po život i moraju brzo da budu identi-fikovana. Drugi razlog za precizno dijagnostikovanje

egzantematoznih stanja je da se radi zdravlja narodaprepoznaju zarazne osobe. Česti osipi akutnog po-četka navedeni su u tabeli 13.2.

Pristup detetu sageneralizovanim osipomakutnog početka


•

Da li je dete bolesno ili febrilno? Većina egzatema-toznih oboljenja praćena su groznicom i malaksalo-šću. U slučaju malih boginja i meningokokcemije,dete je često veoma bolesno, kada se radi o rubeoli,petoj bolesti i nespecifičnim virusnim egzantemima,dete često izgleda izvanredno dobro, kada dete obo-li od purpure Henoh-Šenlajn i idiopatske tromboci-topenijske purpure obično nema groznice, na maleboginje se sumnja ako postoje tri k – kijavica, kašalji konjuktivitis, u slučaju rozeole osip se javlja kada segroznica povuče posle tri do pet dana trajanja, šarla-

hu prethodi upala krajnika.• Da li osip svrbi? Svrab ukazuje na alergijsku reak-ciju ili ovčije boginje, ako je osip vezikularan. Ako

posumnjate na alergiju, pitajte o mogućim alergenimakao što su hrana, prašak za pranje, sapuni i losioni.Međutim, retko se dešava da se identifikuje alergen.• Ima li udruženih simptoma i znakova? Oni su na-ročito važni u purpuričkim stanjima. U idiopatskojtrombocitopenijskoj purpuri mogu da nastanu mo-drice i krvarenje iz desni i nosa. U purpuri Henoh--Šenlajn obično se javljaju artritis i bol u trbuhu, me-lena i hematurija. Kada se pojavi koprivnjača, retko

postoje zviždanje i stridor.• Lična anamneza. Podatak o prethodnom napaduinfektivnog oboljenja pokazuje da se verovatno neradi o novom napadu, međutim, velika je incidencanetačnih dijagnoza, osobito kada se radi o makulo-papuloznim osipima. Očigledno je relevantno da sepostavi pitanje o imunizaciji deteta. Atipičan osipobično usledi nekih 10 dana posle vakcinacije protivmalih boginja, zaušaka i rubeole.• Kontakt sa bilo kojom obolelom osobom. Raspitaj-te se da li je kod bilo koje druge osobe u porodici,

školi ili obdaništu dijagnostikovano infektivno obo-ljenje.


OsipPotrebno je da pažljivo opišete osip usredsređujućise na sledeće:•Karakteristike. Da li je osip makularan, papulozan,makulopapulozan, purpurički ili petehijalan, veziku-laran ili su to urtike? Bitan deo pregleda jeste da ispi-

tate da li osip bledi, budući da purpurički i petehijal-ni osipi ne blede na pritisak prstima, dok makulopa-pulozni osipi blede.

Ključna uputstva Pristup detetu sageneralizovanim osipom akutnog početka

Utvrdite da li je osip makularan, makulopapulozan,•

vezikularan, purpurički ili se radi o urtikama.Utvrdite da li je dete febrilno ili bolesno.•

Ako je osip petehijalan ili purpurički, a dete na terapiji•

penicilinom i.m. se ne oseća dobro, smestite ga u bolnicuradi ispitivanja.Čuvajte se kliničkog postavljanja specifične dijagnoze•

malih boginja ili rubeole. Bez serološke potvrde treba dase dijagnostikuje „virusni egzantem“.

Makularan imakulopapulozan

Vezikularan

Purpurički

Urtike

Male boginjeRubeolaRozeola

ŠarlahPeta bolestNespecifična virusna oboljenjaOvčije boginjeOboljenje šaka, stopala i ustaMeningokokcemijaPurpura Henoh-Šenlajn (167. strana)Idiopatska trombocitopenijska purpura(168. strana)Koprivnjača

Tabela 13.2 Česti osipi akutnog početka u detinjstvu.




3

• Raspored. Male boginje i rubeola započinju nalicu i šire se po telu. Rozeola i ovčije boginje uglav-nom su na trupu. Purpura Henoh-Šenlajn i petabolest, svaka za sebe, imaju karakterističan raspo-

red.•Postojanje enantema. Pogledajte da li u ustima imaenantema. U ovčijim boginjama vezikule se brzo ra-sprsnu, tako da mogu da se vide plitke grizlice. Umalim boginjama, koplikove mrlje (izgledaju poputzrnaca soli na crvenoj pozadini) vide se samo za vre-me prodromalnog perioda.

Opšti pregledUradite potpuni telesni pregled, mada nalazi osimgroznice i moguće limfadenopatije retko doprinose

dijagnostičkom postupku.

Ispitivanja

Uopšte uzevši, za virusne egzanteme nije potrebnaserološka potvrda dijagnoze, izuzev ako je zdravljenaroda razlog da se tako postupa. Izuzetak je, narav-no, razvoj makulopapuloznog osipa kod trudne žene,kada treba da se izmere titrovi rubeole. Kada se uzmeuzorak za merenje titra, drugi oporavljenički titar

traži se 10 dana kasnije, bez toga ne može da se po-stavi sigurna dijagnoza.

Mikrobiološke kulture neophodne su u meninko-kokcemiji, ali mogu da budu negativne, s obzirom na

to da je većina dece dobila penicilin intramuskularnopre prijema u bolnicu.Ako je osip petehijalan, na osnovu broja crvenih

krvnih zrnaca postavlja se dijagnoza trombocitope-nije. Ponavljano brojanje trombocita traži se da bi sekontrolisao tok oboljenja.

Zbrinjavanje

Pre uvođenja imunizacije, infektivna oboljenja u de-tinjstvu često su se javljala u vidu epidemija. Tada

nije bilo teško da se prepoznaju, ali ta klinička vešti-na u sadašnje vreme je retka. Međutim, i dalje je važ-no da se prepoznaju različita oboljenja da bi mogaoda se pruži odgovarajući savet o inkubacionim peri-odima i daju preporuke za izolaciju (tabela 13.3).Uopšte uzevši, deca su zarazna u toku većeg dela in-kubacionog perioda i pre nego što se pojavi specifi-čan osip.

Često se previše klinički dijagnostikuje kada je ma-kulopapulozni osip prouzrokovan virusom malih bo-

Putokaz za dijagnostikovanje akutnih generalizovanih osipa u detinjstvu

Tip osipa Karakteristike osipa Ostale karakteristike

Male boginje

Rubeola

Rozeola

Šarlah

Peta bolest

Ovčije boginje

Meningokokcemija

Purpura Henoh--Šenlajn

Idiopatskatrombocitopenijskapurpura

Koprivnjača

Makulopapulozan

Makularan

Makularan

Makulopapulozan

Makulopapulozan

Vezikularan

Purpurički

Purpurički

Petehijalan

Urtike

Započinje na licu i rasprostire se naniže.

Majušne ružičaste pege na licu i trupu, širese naniže.

Slab ružičasti osip na trupu.

Sitan tačkast crveni osip koji je na dodir

kao šmirgl-papir, sledi ljuštenje.Obraz izgleda kao da je ošamaren. Osip

nalik čipki na rukama, trupu i butinama.Javlja se u grupama na licu i trupu. Vide se

papule, vezikule i kraste.Morbiliformni, petehijalan ili purpurički.

Tipičan osip karakteristično je raspoređenpo zadnjici, butinama i nogama.

Petehijalan osip po telu sa stvaranjemmodrica.

Dobro ograničene urtike različite veličine,koje svrbe.

Koplikove mrlje, kijavica, kašalj ikonjuktivitis, detetu je zlo.

Detetu je dobro, ponekadlimfadenopatija.

Osip izbija posle popuštanjagroznice.

Jagodast jezik, bledilo oko usta,

upala krajnika.Detetu je dobro, traje do nekoliko

nedelja.Plitke grizlice na sluzokožama.

Može brzo da uznapreduje do šokai kome.

Bol u trbuhu, bol u zglobovima,melena, hematurija.

Krvarenje iz drugih mesta, naprimer mesta venepunkcije,desni, nosa.

Retko je praćena zviždanjem ilianafilaktičkim šokom.




3

ginja ili rubeole. Budući da se te dijagnoze teško po-stavljaju, izuzev usred epidemije, bolje je da se postavi dijagnoza virusnog egzantema nego pogrešna dijagnoza. Ako se traži precizna dijagnoza, neophodna je potvrda serološkim ispitivanjem. Ako se sumnja na meningokokcemiju (90. strana),detetu treba odmah dati penicilin intramuskularno jerubrzo može da se dogodi pogoršanje i treba da se or-ganizuje prijem u bolnicu. Detetu kod kojeg se sumnjana idiopatsku trombocitemijsku puprpuru isto tako je

potrebna brza klinička procena i prijem u bolnicu ako je broj krvnih pločica drastično smanjen. Putokaz za dijagnostikovanje hroničnih stanjakože nalazi se na 172. strani.

Stanja koja prouzrokujuakutne generalizovane osipeu detinjstvu

Male boginje

Male boginje su veoma zarazno virusno oboljenje.Karakteriše ga svojevrsan makulopapulozan osip uspoju sa tri k (kašalj, kijavica i konjuktivitis). Imuni-zacija živom atenuisanom vakcinom daje se sa pri-bližno 13 meseci i sa tri do pet godina života (416.strana).

Kliničke karakteristike. Posle inkubacionog periodaod 10 do 14 dana nastaje prodromalno oboljenje sagroznicom i simptomima i znakovima gornjeg re-

spiratornog trakta, a trećeg ili četvrtog dana pojav-ljuje se osip. Osip otpočinje na licu i iza ušiju, pa seširi nadole da bi prekrio celo telo. Za razliku od nekih

drugih infektivnih oboljenja u detinjstvu, dete se ose-ća loše i razdražljivo je. Osip počinje da nestaje posletri do četiri dana i postaje mrljast. Za vreme prodro-malnog perioda može da se vidi karakterističan eg-zantem. Koplikove mrlje (slika 13.1b), izgledaju po-put zrnaca soli na crvenoj pozadini, javljaju se nabukalnoj sluzokoži obraza. U državama koje su u ra-zvoju, obolevanje i smrtnost su visoki, a dijareja ječesta karakteristika.

Komplikacije. Akutna upala srednjeg uva i bronho-pneumonija česte su komplikacije. Ozbiljna kompli-kacija, poslemorbilozni encefalitis, događa se kod

jednog od 5.000 slučajeva i prouzrokuje pospanost,povraćanje, glavobolju i konvulzije. Loša je prognozaza normalno neurološko preživljavanje. Poslemorbi-lozni encefalitis uglavnom se javlja nedelju dana po-što su dijagnostikovane male boginje i verovatno jeprouzrokovan ukrštenom imunološkom reakcijomizmeđu virusa malih boginja i nervnog tkiva. Sub-akutni sklerozni encefalitis veoma je retka kompli-

kacija koja se dešava nekih četiri do 10 dana poslenastupa i karakteriše je neurološka degeneracija kojasporo napreduje.

Zbrinjavanje. Lečenje malih boginja sastoji se u pru-žanju potpore. Antibiotici su neophodni ako se ra-zvije upala srednjeg uva ili bronhopneumonija. Dete je zarazno od vremena pred započinjanje osipa pa dopetog dana osipa.

Rubeola

Rubeola je obično blago oboljenje, moguće je da osipne bude primećen. Važnost tog stanja nije u njego-

Oboljenje Inkubacija Trajanje osipa Preporučeno izolovanje

Male boginje*

Rubeola*

RozeolaŠarlahPeta bolestOvčije boginjeZaušci*†Veliki kašalj*†

10–14 dana

14–21 dan

Verovatno 10 dana2–4 dana4–14 dana14–17 dana16–21 dan7 dana

5 dana

2–3 dana

1 dan5 dananedeljama6–10 danaNema gaNema ga

Od početka kataralnog stadijuma do petog dana osipa

Nije potrebno, osim kod neimunizovanih žena u prvomtromesečju trudnoćeNije potrebnoJedan dan posle započinjanja lečenjaNije potrebnoSve dok sve lezije ne postanu kraste (obično 5–6 dana)Sve dok se otok ne povuče (obično 5–10 dana)Četiri nedelje ili sve dok ne prestane kašalj

* Imunizacija protiv tih oboljenja sprovodi se rutinski (414. strana).† Zaušci i veliki kašalj uvršteni su radi potpune informisanosti, iako nisu udruženi sa osipom.

Tabela 13.3 Tok dečijih infektivnih oboljenja.




3

vom delovanju na dete, već je u ogromnim posledi-cama ako se rubeola dobije u toku prvog tromesečjatrudnoće. Moguće je da fetus ugine ili da se razvijukongenitalno oboljenje srca, mentalna retardacija,

gluvoća i katarakta. Imunizacija protiv rubeole obav-lja se u ranom detinjstvu da bi se devojčice zaštitilepre nego što dostignu generativno doba i da bi seumanjila izloženost mladih trudnica delovanju tog

virusa (416. strana). Ako se u trudnoći pojavi osip,da bi se utvrdilo da li se u skorije vreme zbila infek-cija, titar rubeole treba da se izmeri odmah i posle 10dana.

Kliničke karakteristike. Posle inkubacionog periodaod 14 do 21 dan, pojavljuje se osip u vidu majušnih

ružičastih pega po licu i trupu, pa se širi niz telo (sli-ka 13.2). Subokcipitalni limfni čvorovi su uvećani, amoguća je generalizovana limfadenopatija. Trombo-citopenija, encefalitis i artritis retke su komplikacije.Osip je prilično nespecifičan. U kliničkoj praksi di-

jagnoza rubeole često se postavlja pogrešno i sa pre- više samopouzdanja.

Zbrinjavanje. Nije potrebno nikakvo specifično le-

čenje.

Rozeola

Rozeola napada decu u uzrastu mlađem od dve go-dine i ima veoma karakterističan tok.

Kliničke karakteristike. Dete ima jako izraženu gro-znicu koja dostiže 39 °C ili 40 °C i traje od tri do če-tiri dana. Uprkos visokoj temperaturi, dete ne izgledanaročito bolesno, premda se prvog dana mogu javiti

febrilne konvulzije. Subokcipitalni limfni čvorovi če-sto su uvećani. Četrvrtog dana temperatura se sniža- va i pojavljuje se slab ružičast makularan osip na tru-pu. Taj osip traje samo nekoliko časova ili jedan dan.Oporavak deteta se odvija bez važnih događanja.

Kratak osvrt na male boginje

Imunizacija

Vrši se živom atenuisanomvakcinom u uzrastu 15–18meseci

Anamneza

KašaljKijavicaGroznica

Telesni pregled

KonjuktivitisOsip po licu, iza ušiju, širi sena trup

Detetu je rđavo, razdražljivo jeKoplikove mrlje u tokuprodromalnog periodaLimfadenopatija


Klinička dijagnozaPorast titra antitela


Nespecifični virusni egzantemRubeolaŠarlah

Zbrinjavanje

Pružanje potporeAntibiotici za upalu srednjeg uva iupalu plućaDete je zarazno do 5. dana

Tok

Inkubacioni period 10–14 danaOsip traje 5 dana

Komplikacije

Često upala srednjeg uva i upalaplućaPoslemorbilozni encefalitis redak,ali ozbiljanSubakutni sklerozni encefalitisveoma retkoU državama u razvoju visoki sumorbiditet i mortalitet

Rani Kasni

Osip

40

39

38

37

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Koplikove mrlje

Konjuktivitis

Kijavica

Kašalj

Dan bolesti




3

Zbrinjavanje. Potrebno je da se kontroliše visokatemperatura. Ne preporučuje se izolacija deteta.

Šarlah

Šarlah, koji je u sadašnje vreme neuobičajen, jedi-ni je makuolopapulozan egzantem u detinjstvu koji je prouzrokovan bakterijom i stoga je potrebno le-čenje antibioticima (deci sa malim boginjama an-tibiotici mogu da budu potrebni da bi se sprečilekomplikacije). Prouzrokuje ga hemolitički strepto-kok grupe A.

Kliničke karakteristike. Pojavljuje se posle inkuba-cionog perioda od dva do četiri dana groznice, gla-

vobolje i upale krajnika. Osip (slika 13.3) se razvija

u roku od 12 časova i brzo se rasprostire po trupu i vratu. Zbijeniji je na vratu, u pazušnim jamama i upreponama. Po izgledu, to je sitan tačkast eritemato-

zan osip. Pod prstima se oseća kao da je šmirgl-papir.Na pritisak prstima pobledi. Jezik je u početku beloobložen, a posle ljuštenja ostaje ranjav jagodastizgled. Osip traje približno šest dana, a zatim uslediljuštenje koje je od koristi za retrospektivno postav-

ljanje dijagnoze.

Zbrinjavanje. Desetodnevna kura penicilina ili eri-tromicina iskorenjuje mikroorganizam i može daspreči da se zaraze druga deca.

Komplikacije. Posledice kao što su reumatska gro-znica i akutan glomerulonefritis (156. strana) u sa-dašnje vreme su retke u razvijenim društvima.

Peta bolest (eritema infektiozum)

Peta bolest prouzrokuje humani parvovirus B19. Na-ziva se i peto oboljenje zato što je bilo peto po redu

Kratak osvrt na rubeolu

Imunizacija

Vrši se živom atenuisanomvakcinom u uzrastu 15–18

meseci

Anamneza

Dete se uglavnom dobro oseća

Groznica*

Telesni pregled

Majušne ružičaste pege po licu i

trupu, brzo se šire po telu.

Dete se ne oseća loše

Uvećani subokcipitalni limfni

čvoroviGeneralizovana limfadenopatija*


Porast titra rubeole


Nespecifičan virusni egzantemOsip zbog leka

Zbrinjavanje

Nije potrebno

Tok

Inkubacioni period 14–21 dan

Osip traje 2–3 dana

Komplikacije

Nepovoljno delovanje na fetus

ako je žena trudna

TrombocitopenijaEncefalitis

Retko artritis

Rani Kasni

Osip

40

39

38

37

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Limfni čvorovi

Malaksalost

Konjuktivitis

Kijavica

Dan bolestiNB *Znakovi i simptomi

su promenljivi




3

Akutan makularan i makulopapulozan osip

Slika 13.1 Male boginje. (a) Uočite tipičan makulopapulozan osip, konjuktivitis, kao i da dete izgleda loše. (b) Koplikove mrlje.

Slika 13.2 Rubeola. Slika 13.3 Šarlah. Uočite sitan tačkast ma-kulopapulozan osip i bledilo oko usta.

Slika 13.4 Peta bolest. Uočite osip kao da je ošamaren obraz deteta koje izgleda do-bro.

(a) (b)




3

od pet oboljenja kod kojih je opisan sličan osip.(Ostala četiri oboljenja su rubeola, male boginje, šar-lah i Filatov-Djuksovo oboljenje – blag atipičan vidšarlaha.)

Kliničke karakteristike. Oboljenje obično započinjeiznenadnom pojavom modrog eritema na obrazima,tako da dete izgleda kao da ga je neko ošamario.Obično nema prodromalnih simptoma i znakova,groznice nema ili je nižeg stepena. Potom se pojav-ljuje simetričan makulopapulozan osip nalik čipki(slika 13.4) po rukama, trupu, zadnjici i butinama.Osip može da traje do šest nedelja i da svrbi. Možeponovno da izbije ako se povisi temperatura, telesno vežba ili emocionalno uznemiri. Artralgija i artritis

događaju se retko.

Zbrinjavanje. Izolovanje nije potrebno i pošto jeoboljenje blago, a trajanje osipa može da bude pro-duženo, detetu treba da se dozvoli da pohađa školu.

Stanja koja prouzrokuju akutnevezikularne osipeOvčije boginje (varičela)

Ovčije boginje su često i veoma zarazno oboljenje udetinjstvu koje je srećom obično blago u tom život-nom dobu. Može da se dobije od pacijenta sa poja-snim herpesom. Deca čiji je odbrambeni sistemugrožen (kao što su deca na kortikosteroidima ilideca na lečenju zbog leukemije) pod rizikom su dateško, često smrtonosno, obole od ovčijih boginja.Ako takvo dete dođe u kontakt sa ovčijim boginja-ma, treba da se uzme u obzir profilaksa zoster imu-noglobulinom. Vakcina protiv ovčijih boginja je ra-

zvijena, ali još nije na raspolaganju za korišćenje.

Kliničke karakteristike. Posle inkubacionog periodaod 14 do 17 dana pojavljuje se osip na trupu i licu(slika 13.5). Pege se javljaju u grupama, brzo prolaze

Kratak osvrt na šarlah

Etiologija

Hemolitički streptokok grupe A

Anamneza

Groznica

Glavobolja

Bol u grlu

Telesni pregled

Sitan tačkast osip, pod prstima

se oseća kao da je šmirgl-papir,

pobledi na pritisak prstima

Naročito je zbijen na vratu, u

pazušnim jamama i u

preponamaU kasnijim stadijumima osip se

ljušti

Belo obložen jezik menja izgled i

postaje crven kao jagoda

Upala krajnika


Streptokok grupe A umikrobiološkoj kulturi dobijenoj

brisom iz grla

Porast ASO titra


Nespecifičan virusni egzantem

Male boginje

Zbrinjavanje

Penicilin ili eritromicin 10 dana

Tok/komplikacije

Osip traje 5 danaReumatska groznica i glomeru-

lonefritis u sadašnje vreme retki

su u društvima Zapada

40

39

38

37

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Osip

Bol u grlu

Dan bolesti

Rani Kasni










3

Kratak osvrt na purpuru Henoh-Šenlajn

Epidemiologija

Bilo koji uzrast

Etiologija

Sistemski vaskulitis za koji se

pretpostavlja da je posredovan

imunskim komleksima

Anamneza

Artralgija*

Bol u trbuhu*

Melena*

Telesni pregled

Ljubičaste izdignute lezije Tipičan raspored po zadnjici,

butinama i nogama*

Artritis*


Klinička dijagnozaHematurija/proteinurija u 70 %

Normalan broj krvnih pločica


Dijagnoza je obično nedvosmislena

(Septikemija)

(Hemoragička dijateza)

Zbrinjavanje

Pružanje potpore

Periodično analiza mokraće i

merenje krvnog pritiska ako

postoje bubrežne manifestacije


Osip traje 1–2 nedelje

Hematurija može da istrajava

mnogo meseci

Mogu da se dogode hipertenzija i

oštećenje bubrega


Kratak osvrt na idiopatsku trombocitopenijsku purpuru

Etiologija

Razaranje cirkulišućih krvnih

pločica imunskim mehanizmom

Anamneza

Dobro opšte stanje

Krvarenje iz nosa i desni*

Prethodno virusna infekcija pre 1–2

nedelje

Telesni pregled

Petehijalni osip (a)Stvaranje modrica u površinskim

slojevima kože (b)


Mali broj krvnih pločica

(< 20 × 109/L)

Normalan broj belih krvnih zrnaca,

normalan hemoglobin

Aspirat iz koštane srži pokazuje

normalan ili povišen broj

megakariocita


Leukemija

Aplastička anemija

Zbrinjavanje

Kontrolisanje broja krvnih

pločica

Nije potrebno lečenje ako je broj

krvnih pločica dovoljno visok da

nije moguće ozbiljno krvarenje

Kratka kura steroidima ili

gamaglobulinom zbogotvorenog krvarenja

Transfuzija krvnih pločica zbog

krvarenja koje je opasno po život


Kod 85 % pacijenata tok je

jednostavan

Spontana hemoragija ili

intrakranijalno krvarenje su

komplikacije koje zabrinjavaju

Kod malog broja pacijenata

razvije se hronična ITP , i tada su

neophodni splenektomija iimunosupresivna terapija

a

b

Krvni sud

Patogeneza

Slezina

Krvna pločica

Autoantitelo „Filtrovanje“u slezini









3

čenjem se pokušava da prekine ciklus svrab-češanje--svrab. Ograničenje u režimu ishrane je sporno iuglavnom ima ograničenu vrednost. Proizvoljno is-ključivanje više vrsta hrane može da dovede do pot-hranjenosti.

Za vreme rasplamsavanja atopijskog dermatitisa vlažna odeća je od pomoći budući da deluje protiv-zapaljenjski i protiv svraba. Potom se primenjuju kor-

tikosteriodi od jedne do druge promene odeće. An-tihistaminici mogu da budu korisni zbog svog smi-rujućeg i antipruritusnog delovanja. Češanje čestoizaziva infekciju, čak i kada nije očigledna, pa su če-sto neophodni antibiotici lokalno ili peroralno. Posle akutne faze, dok je atopijski dermatitis jošaktivan, primenjuju se kortikosteroidi lokalno u vidukrema ili masti. Moćniji kortikosteroidni kremovimoraju da se koriste u najmanjim količinama radikontrole oboljenja i ne treba da se nanose na lice.Kortikosteroidi se retko koriste za sistemsku upo-

trebu. Lubrikanti se upotrebljavaju posle primene korti-kosteroidnih kremova i nastavljaju da se koriste pro-filaktički ne bi li se sačuvala vlažnost kože. Ulja zakupanje mogu da se dodaju vodi za kupanje pošto sedete dobro namočilo, tako da se vlaga zadrži u dobrohidratisanoj koži.

Prognoza. Tok atopijskog dermatitisa je kolebljiv isrećom u potpunosti se otklanja kod otprilike 50 %dece do uzrasta od dve godine. Kod malog broja pa-

cijenata problem se nastavlja i posle detinjstva. Kod većine dece obično može da se postigne umerenakontrola tog hroničnog stanja.

Kontaktni dermatitis (slika 13.11)

Klinički, kontakntni dermatitis ne može da se razli-kuje od atopijskog dermatitisa, mada se putokaz če-sto obezbeđuje detaljnom anamnezom, mestima jav-ljanja i uzrastom deteta. Kontaktni dermatitis kodosetljivih osoba može da bude prouzrokovan bilo na-dražajnim sredstvima, bilo alergenima. Posledica je

produženog ili ponavljanog kontakta sa raznim sup-stancama, uključujući pljuvačku, sokove od južnog voća, penušave kupke, deterdžente i cipele od sinte-tičkih materijala koji zaptivaju. Mogući alergeni sulokalno primenjena medikacija, nakit i hemijske sup-stance korišćene u proizvodnji odeće.

Kliničke karakteristike. Pljuvačka može da prouzro-kuje kontaktni dermatitis na licu i naborima kože na vratu kod deteta koje balavi. Kontaktni dermatitis setakođe javlja kod odraslije dece koja po navici ližu

usne. Dermatitis zbog nošenja sportskih patika i tre-niranja posledica je namočenosti gumene obuće he-mijskim supstancama zbog prekomernog znojenja.Penušave kupke mogu da prouzrokuju jak svrab.

Zbrinjavanje.Uopšte uzevši, kontaktni dermatitis sepovlači po uklanjanju nadražajnih sredstava ili aler-gena i privremenim lokalnim lečenjem preparatimakortikosteroida.

Seboroički dermatitis (slika 13.12)

Seboroički dermatitis je hronično zapaljenjsko sta-nje koje se najčešće javlja tokom ranog detinjstva i

Putokaz za dijagnostikovanje hroničnih stanja kože

Atopijski dermatitis Kontaktni dermatitis Seboroički dermatitis Psorijaza

Lezije

Raspodela

SvrabOstalekarakteristike

Eritem, vlaženje i stvaranjekrasta dovode do suve,zadebljale ljuspicamaprekrivene kože

Videti u odeljku Kratakosvrt na atopijskidermatitis, 165. strana

+++Započinje u ranom

detinjstvu, pozitivnaporodična anamnezapovodom atopije

Eritem i vlaženje

Na mestima kontakta sanadražajnimsredstvom

+++

Suve, ljuspaste ieritematozne, moguda postoje crveniplakovi

Lice, vrat, pazušne jame ipredeo pokrivenpelenama

+/– Temenjača

Pločice od gustihsrebrnastih ili beličastihljuspica sa oštrimgranicama

Poglavina, kolena, laktovi igenitalije

–Ulegnutost noktiju




3

Česta hronična stanja kože

Slika 13.10 Atopijski dermatitis. Noge deteta sa atopijskim der-

matitisom, vidi se zahvaćenost pregiba.

Slika 13.11 Kontaktni dermatitis. Jak osip koji je izbio pri kontaktu

sa zelenikom.

Slika 13.13 Psorijaza. Uočite karakteristične srebrnastobeli-časte pločice po gornjem delu tela.

Slika 13.12 (levo) Seboroički dermatitis (a) uočite eritematozni

osip bebe koji je zahvatio lice, vrat, grudni koš i predeo koji pokri-vaju pelene, (b) veoma izražena temenjača kod bebe, uz raspro-stranjenu prekrivenost poglavine ljuspicama i stvaranje krasta.

(a)

(b)




3

adolescencije. Vrlo je neugodno u prvim godinamaživota.

Kliničke karakteristike. Temenjača je najčešća ma-

nifestacija, viđa se kao difuzna ili fokusna prekrive-nost poglavine ljuspicama, uz stvaranje žutih krasta.Suvi ljuspasti eritematozni dermatitis može da za-hvati lice, vrat, pazušne jame i predeo pokriven pe-lenama (videti osip u pelenama, 182. strana), kao ikožu iza ušiju. Ako je prekrivenost ljuspicama izra-žena, seboroički dermatitis može da liči na psorijazui moguće je da se pojave crvene ljuspaste pločice.Može da postoji svrab, ali i ne mora.

Zbrinjavanje. Lezije poglavine obično se leče anti-seboroičkim šamponom. Zapaljene lezije reagujuna lokalnu terapiju kortikosteroidima. Sekundarnebakterijske infekcije i superponirana kandidijaza

nisu retke.

Psorijaza (slika 13.13)

Psorijaza je čest hronični poremećaj kože kod odra-slih osoba, od kojih jedna trećina oboli za vreme de-tinjstva. Devojčice češće obolevaju od dečaka i obič-no postoji pozitivna porodična anamneza.

Kratak osvrt na atopijski dermatitis

EpidemiologijaČesto započinje u ranom detinjstvu,a klinička slika se menja sa uzrastom

EtiologijaStanje atopije

AnamnezaOsip koji svrbiČesto započinje u uzrastu od 2 do 3

mesecaPorodična istorija atopije*Udružen alergijski rinitis, astma*

Telesni pregledMalo deteEritematozne, vlažne, krastaste lezijeMesta javljanja: delovi obrazaostatak lica, vrat, ručni zglobovi,šake, ekstenzorne površine ruku inogu

Predškolsko dete

Blag do umeren dermatitisMesta javljanja: zatkolene ipredlakatne jame, ručni zglobovi,iza ušiju, lice i vrat

Školsko dete Teže stanje sa hiperpigmentacijom,lihenifikacijom, prekrivenošćuljuspicamaMesta javljanja: zatkolene ipredlakatne jame, čelo, očni kapci,ručni zglobovi, nadlaktice i dorzumistopala

Potvrdna ispitivanjaNisu potrebnaVisoka koncentracija IgE userumu, mogu da sepronađu eozinofilija i RASTantitela

Diferencijalna dijagnozaŠugaKontaktni dermatitis

SeborejaPsorijaza

ZbrinjavanjeAkutno rasplamsavanje:• sprečavanje češanja• vlažna odeća

• k ortikosteroidi lokalno(moćne koristiti što je kraćemoguće)• antihistaminici

• antibiotici za sekundarnu

infekciju (često su potrebni)

Profilaksa:• lubrik anti• ulje za kupanje

Tok/prognozaKolebanjaKontrola se postiže kodvećine deceOtklanja se kod 50 % decedo uzrasta od 2 godineKod malog broja pacijenataproblem se nastavlja i posledetinjstva

PredškolskodeteMestapregiba

Malo deteEkstenzorne površine

Školsko deteIzražena hiperpigmentacija,prekrivenost ljuspicama

i lihenifikacija





3

Kliničke karakteristike. Lezije se sastoje od eritema-toznih papula koje se sjedinjuju obrazujući pločiceod gustih srebrnastih ili beličastih ljuspica i imajuoštro obeležene granice. Te lezije se javljaju na pogla-

vini, kolenima, laktovima, pupku i genitalijama. Za-hvaćenost noktiju, što je važan dijagnostički znak,karakteriše stvaranje udubljenja u nokatnoj ploči. Ka-pljasta psorijaza je varijanta koja se javlja kod dece.Karakteristično je da po telu nastaju višestruke male,ovalne ili okrugle lezije, često posle skorašnje strep-tokokne infekcije.

Zbrinjavanje. Lečenje je uglavnom palijativno i tre-ba da bude svedeno na najmanju moguću meru. Ko-risna je primena preparata ugljenog katrana posle

kupanja. Mast salicilne kiseline koristi se za skidanjeljuspica, ali posledica intenzivne primene može dabude trovanje salicilatom, naročito kod mlađe dece.Lokalno primenjeni kortikosteroidi su delotvorni, alimoraju da se upotrebljavaju sa oprezom.

Mladeži

Česti mladeži

Pigmentisani mladeži (slika 13.14)

Pigmentisani mladeži retko postoje na rođenju i po-činju da se javljaju u uzrastu od dve godine. U detinj-stvu, obično su zaravnjeni ili su neznatno uzdignuti.Rizik od maligniteta krajnje je redak, izuzev ako seradi o velikim kongenitalnim mladežima.

Mrlje boje bele kafe (café-au-lait )

Mrlje boje bele kafe su jednolično pigmentisane,

oštro ograničene makularne lezije koje mogu veomamnogo da variraju u veličini. Mogu da postoje narođenju ili da se razviju u detinjstvu. Ekstenzivne mr-lje boje bele kafe karakteristika su neurofibromatoze(236. strana).

Jagodast mladež (površinskihemangiom) (slika 13.16)

Jagodasti mladeži su svetlocrvene, izbočene, kom-presivne, oštro ograničene lezije. Skoro sve takve le-

zije, čak i ako su krupne, spontano nestaju. Veličinamože da im se poveća u prvoj godini života, pre negošto počnu da se smanjuju. Stoga se treba uzdržati od

lečenja, izuzev ako lezija zbog svoje lokalizacije re-meti neku vitalnu funkciju kao što je vid.

Plameni mladež(Naevus flammeus) (slika 13.17)

Plameni mladeži su male, ružičaste, zaravnjene lezijekoje se obično javljaju na očnim kapcima, vratu, i čelu.Takve lezije na licu obično izblede i nestanu u potpu-nosti. Popularno se nazivaju „rodin“ beleg – znakovikoje roda ostavi kljunom kada donese bebu!

Mongolske mrlje (slika 13.18)

Mongolske mrlje su plave ili sivoplave lezije boje po-

put škriljca, koje se najčešće javljaju u predelu krsta.Više od 80% crnačkih i azijatskih beba rađa se sa nji-ma. Obično izblede u toku prvih nekoliko godinaživota.

Mrlje boje porta (slika 13.19)

Mrlje boje porta postoje na rođenju. Sastoje se odrazvijenih, proširenih kožnih kapilara. Te lezije sumakularne, oštro ograničene, ružičaste do ljubičastepo boji i promenljive su veličine. Ako su lokalizova-

ne u oblasti trigeminusa na licu, mora da se uzme uobzir sindrom Šturge-Veber. U osnovi tog sindromapostoji intrakranijalna vaskularna anomalija i intra-kranijalna kalcifikacija, što može da bude udruženosa konvulzijama.

Izolovane lezije kože

Izolovane lezije kože koje se često javljaju u detinjstvunavedene su u tabeli 13.5.

Da bi se te česte lezije dijagnostikovale, treba dabudu vizuelno prepoznate. Student treba da nauči daih razlikuje proučavanjem fotografija i traženjemsvojevrsnih karakteristika koje su opisane na krajuovog dela teksta.

BradaviceImpetigoMoluskum kontagiozum TineaHerpes simpleks (labijalni herpes)Mladeži

Tabela 13.5 Česte izolovane lezije kože.




3

Česti mladeži

Slika 13.14 Pigmentisani mladež.

Slika 13.15 Mrlje boje bele kafe kod deteta saneurofibromatozom.

Slika 13.18 Mongolska plava mrlja. Uočite klasičnu lokalizaciju nakrstima. Takođe se širi na donji deo nogu.

Slika 13.16 Jagodast mladež. Uočite da mladež počinjespontano da se povlači. Slika 13.19 Mrlje boje porta.

Slika 13.17 Plameni mladež. Novorođenče sa„ rodinim“belegom.




3

Česte izolovane lezije kože

Obične bradavice (slika 13.20)

Obične bradavice su bezopasne i ostaju jedine pro-mene. Prenose se neposrednim kontaktom, ali kadase jednom steknu, šire se autoinokulacijom.

Kliničke karakteristike. Obične bradavice najčešćese pojavljuju na šakama, licu, kolenima i laktovima,to su dobro ograničene papule sa hrapavom kerato-tičkom, nepravilnom površinom. Ako su smeštenena tabanima, nazivaju se veruke ili plantarne brada-

vice i obično su u istoj ravni sa površinom tabanazbog pritiska telesne mase. Plantarne bradavice mogu

da budu i bolne.

Zbrinjavanje.Bradavice imaju sklonost da spontanoiščeznu u roku od dve godine. Nikakve posebne merepredostrožnosti nisu indikovane, izuzev pri plivanju,kada plantarne bradavice treba da se prekrivaju ča-rapama od lateksa. Ako bole, bradavice mogu da seleče premazom za bradavice na bazi salicilne kiseli-ne ili zamrzavanjem, upotrebom tečnog azota.

Kondilomata akuminatum

Kondilomata akuminatum (venerične bradavice) su vlažne, mesnate, papilomatozne lezije koje se javljajuna perianalnoj sluzokoži i na genitalijama. Ako se neleče, proliferišu, formiraju velike karfiolaste mase.Mogu da se prenesu seksualnim kontaktom, a koddece pre puberteta ukazuju na seksualnu zloupotre-bu. Infekcije grlića materice mogu da budu prikrive-ne, udružene su sa karcinomom grlića. Kondilomataakuminatum leče se ponavljanom primenom podo-filina u tinkturi joda.

Impetigo (slika 13.21)

Impetigo je infekcija kože koja najčešće nastaje koddece, posebno u toplim vlažnim letnjim mesecima.Izazivači su mikroorganizmi hemolitički streptokokgrupe A ili stafilokok (koji takođe često prouzrokujubuloznu leziju). Infekcija može da se proširi na ostaledelove tela preko prstiju, odeće i peškira. Ubodi inse-kata, dermatitis i šuga ulazna su vrata za uzročni mi-kroorganizam koji ne prodire kroz neoštećenu kožu.

Kliničke karakteristike. Lezije kože brzo prođu kroz vezikopustularnu fazu, pa se posle rupture obrazuju

lepljive, nagomilane kraste boje meda. Zahvaćenamesta su obično nepokriveni delovi tela.

Zbrinjavanje. Impetigo može da bude zarazan, pa u

svim slučajevima moraju da se poštuju jednostavnapravila higijene da bi se sprečilo širenje. Antibiotskikrem prepisuje se ako je broj lezija mali (manji odpet) i primenjuje se posle pranja krasta toplom vo-dom i sapunom. Kada je impetigo opsežniji, neop-hodni su antibiotici. Eritromicin je lek izbora budu-ći da deluje i na streptokoknu i na stafilokoknu in-fekciju.

Moluskum kontagiozum (slika 13.22)

Moluskum kontagiozum je česta infekcija kože kojuprouzrokuje DNK virus. Oboljenje se prenosi nepo-srednim kontaktom i širi se autoinokulacijom.

Kliničke karakteristike. Lezije su mestimične papu-le kupolastog oblika poput bisera koje imaju tipičnosredišno udubljenje iz kojeg može da se istisne sirastamaterija. Papule mogu da se pojave na bilo kom delutela, ali naročito nastaju na licu, u pazušnim jamama,na vratu i na butinama.

Zbrinjavanje. Moluskum kontagiozum javlja se izo-lovano i može da istrajava mesecima, ako ne i godi-nama. Pojedinačne lezije mogu da se uklone proba-danjem središta iglom umočenom u tečan fenol. Važ-no je da se leče deca koja imaju atopijski dermatitis,s obzirom na to da infekcija može brzo da se proširi.

Kosopasica (tinea)

Deca mogu da se zaraze kosopasicom bilo da je an-tropofilna (isključivo vezana za ljude), bilo zoofilna

(primarno parazit drugih životinja). Različiti miko-organizmi prouzrokuju lezije na različitim mestima.

Tinea kapitis (slika 13.23)

U slučaju tinee kapitis kod deteta nastaje gubitakkose koji je ograničen na deo poglavine i prekrivenljuspicama. Pregled izbliza otkriva da je kosa otkinu-ta blizu folikula, što odaje izgled crne tačke. Može dase ispolji kao kerion – močvarasta zapaljenjska masasa lokalnom limfadenopatijom. Uobičajen vid infek-

cije tinea kapitis pokazuje svojstvo sjajnozelene flu-orescencije pri pregledu Vudovim svetlom, a mikro-skopski može da se vidi u vlažno postavljenom KOH




3

Izolovane lezije kože

Slika 13.20 Plantarna bradavica ili veruka. Uočite hrapav, nepra-vilan keratotički izgled.

Slika 13.21 Impetigo. Uočite okrastavele lezije. Raširile su se sate-litske lezije.

Slika 13.24 Tinea korporis (kosopasica). Uočite tipične prstenaste pro-mene sa raščišćavanjem u središtu. To je dobijeno od psa ljubimca.

Slika 13.25 Atletsko stopalo. U prostoru između nožnih prstijuvidi se raskvašenje i ljuštenje.

Slika 13.22 Moluskum kontagiozum. Uočite karakteristične pa-pule kupolastog oblika poput bisera.

Slika 13.26

Labijalni herpes prouzrokovan infekcijom herpesomsimpleksom. Lezije su u pustularnom stadijumu koji prethodi stva-ranju krasta.

Slika 13.23 Tinea kapitis. Uočite gubitak kose ograničen na deopoglavine prekriven ljuspicama.










3

Osip u pelenama

Slika 13.30 Amonijačni osip u pelenama.

Slika 13.33 Psorijatički osip u pelenama

Slika 13.31 Kandidni osip u pelenama. (a) uočite svetlocrveni osipkoji zahvata ingvinalne nabore i satelitske lezije, (b) mlečica u usti-ma izgleda poput bele gruševine na bukalnoj sluzokoži.

Slika 13.32 Seboroički dermatitis zahvata predeo prekriven pe-lenama. Uočite ružičaste lezije koje izgledaju masne. Beba takođeima jaku temenjaču (slika 13.12b).

(b)

(a)




3

nego što su to predeli kože koji su joj izloženiji. Čestesu sekundarne infekcije bakterijama i gljivicama.

Zbrinjavanje. Osip često reaguje na jednostavne

mere, uključujući redovno menjanje pelena i pranjegenitalija toplom vodom i blagim sapunom, izlaganjetog predela vazduhu što je više moguće i primenuzaštitnih kremova kao što su cinkova i ricinusovamast. Ako te mere nisu dovoljne, može ograničenoda se primeni blag hidrokortizonski krem. Pošto ječesta superponirana infekcija kandidom, takođe jeopravdana upotreba antikandidnih sredstava.

Kandidni osip u pelenama (slika 13.31a)

Superinfekcija drugih osipa kandidom je česta. Onaobično usledi posle oralne kure antibioticima, budu-ći da se crevna flora promenila i tako omogućila dase razmahne oportunistička infekcija kandidom.

Kliničke karakteristike. Kandidni dermatitis klasi-čno izgleda kao svetlocrveni osip sa oštrom demar-kcionom ivicom i satelitskim lezijama iza te granice.Za razliku od amonijačnog dermatitisa, obično suzahvaćeni ingvinalni nabori jer topao, vlažan predeopotpomaže rastenje gljivica.

Pri inspekciji usta može da se pronađe mlečica (oral-na kandidijaza). Mlečica izgleda kao bela gruševina

koja pokriva jezik, desni i bukalnu sluzokožu (slika13.31b).

Zbrinjavanje. Dijagnoza se obično postavlja na osno-

vu kliničkog pregleda, a potvrda može da se dobije uzpomoć KOH preparata. Lečenje se sastoji u primeniantikandidnog sredstva kao što je nistatin pri svakojpromeni pelena sve dok se osip ne povuče.Ako u ustima postoji mlečica, treba da se prepišesuspenzija nistatina za oralnu upotrebu.

Seboroički osip u pelenama (slika 13.32)

Seboroički osip u pelenama karakterišu ružičaste, ma-sne lezije sa žućkastim ljuspicama. Najčešće se viđa na

ojedenim predelima. Obično je udružen sa seboroič-kim dermatitisom na poglavini (temenjača), licu i pre-delu iza ušiju (173. strana). Osip obično reaguje nalokalnu primenu blagog kortikosteroidnog krema.

Psorijatički osip u pelenama (slika 13.33)

Psorijaza (173. strana) kod malog deteta može da seispolji u vidu istrajnog osipa u pelenama, sličnog osipukod seboroičkog dermatitisa. Od koristi je da se priuzimanju porodične anamneze raspitate o tom stanju.


Kratak osvrt na osip u pelenama

Epidemiologija

Opšte javljanje

Etiologija

Produžen kontakt sa mokraćom,fecesom, deterdžentima,hemikalijamaČesta superinfekcija kandidom

Telesni pregled

EritemParčast ili slivenPošteđeni su nabori kože (izuzevkada je prisutna kandida)Papule, vezikule, bule,raspukline, erozije*Mlečica u ustima*


Nisu potrebna


KandidaSeboroički osip u pelenamaPsorijatički osip u pelenama

Zbrinjavanje

Redovna promena pelena ipranje predela koje prekrivajupeleneIzlaganje vazduhuZaštitni kremoviUzeti u obzir korišćenjeblagog hidrokortizonskogkrema, antikandidnih kremova







3

Otekline u mošnicama

Otekline u mošnicama mogu da prijave zabrinuti ro-

ditelji ili to može da bude slučajan nalaz identifikovan u toku zdravstvenog nadgledanja deteta. Uzroč-nici su navedeni u tabeli 14.1.

Pristup detetu sa oteklinomu mošnicamaPažljivom kliničkom procenom treba da napraviterazliku između različitih uzročnika oteklina u moš-nicama.


• Karakteristike. Preponska kila karakterističnouzrokuje oteklinu na mahove, naročito kada je pove-

ćan pritisak u trbuhu, na primer, pri plakanju ili na-prezanju. Kile (izuzev kada se uklještene) i hidroke-le su bezbolne, premda roditelji mogu da misle da jeoteklina zbog kile bolna pošto je sklona da se dogodikada beba plače. Za razliku od toga, uvrtanje testisa

jako je bolno. Hidrokele često postoje na rođenju i veličina im se malo menja tokom vremena.


• Opservacija. Dečak sa uvrnutim testisom očigled-

no doživljava akutan bol. Oteklina koja je prouzro-kovana preponskom kilom rasprostire se nagore upreponu, a to nije slučaj kod hidrokele.• Palpacija. Pri palpaciji može da se oseti da je pre-ponska kila doprla do ingvinalnog regiona i običnomože da se smesti u ingvinalni prsten. Testis se pal-pira zasebno od nabreknuća kile. Za razliku od toga,hidrokela obično ne dopre do prepone i testis nemože da se palpira kroz tečnost. Obično ni jedno nidrugo nisu osetljivi, mada kila postane bolna ako seuklješti. Uvrnuti testis toliko je osetljiv da palpacija

nije moguća. Dijagnostički pokazatelj kile jeste uma-njenje ingvinalne ili ingvinoskrotalne mase, bilo danastaje spontano bilo zbog manipulacije.

• Providnost. Kada se upaljena baterija namesti izamošnica, svetlost može da se providi kroz hidrokelu,ali ne i kroz kilu.

IspitivanjaRazlika između tih stanja pravi se klinički (videti pu-tokaz u uokvirenom odeljku koji sledi). Nisu indikovana nikakva ispitivanja.

Uzročnici oteklina u mošnicama

Hidrokela

Hidrokela je nagomilavanje tečnosti u tunici vagina-lis. Nema kolebanja u veličini hidrokela, osim ako nekomuniciraju sa peritonealnom šupljinom. Većinahidrokela povuče se do uzrasta od godinu dana, alipovremeno velike istrajavaju i zahtevaju hirurško le-čenje. Razvoj hidrokele kod odraslijeg dečaka nago- veštava malignitet, ali to se događa retko.

Preponska kilaPreponske kile u detinjstvu su indirektne. Daleko sučešće kod dečaka, a posledica su perzistiranja otvore-nog procesusa vaginalisa koji se normalno zatvara narođenju (slike 14.1 i 14.2). Preponske kile naročito sučeste kod male dece koja su prevremeno rođena.

Kliničke karakteristike. Oteklina u preponi je oči-gledna i može da se proteže nadole u mošnice. Naj-očiglednija je kada je pritisak u trbuhu povišen kao

posledica plakanja, naprezanja ili kašljanja i često ne-staje kada beba ili dete leži i opušteno je. Kila običnonije bolna, izuzev kada se uklješti, a u tom slučaju

HidrokelaPreponska kilaUvrtanje testisa

Tabela 14.1 Uzročnici oteklina u mošnicama.

Putokaz za dijagnostikovanje izolovanihlezija kože

Kila Hidrokela Uvrtanje

Uobičajenuzrast

Bol

Proteže se upreponeProvidi se

Mala deca,naročitoprevremenorođena

Ne (izuzev akose uklješti)

Da

Ne

Bebe

Ne

Obično ne

Da

Dečaci mlađiod 6godina

Intenzivan

Ne

Ne






3

pokretni, a uvrtanje je posledica rotacije testisa okospermatičke vrpce. Brza dijagnoza i lečenje neophod-ni su da bi testisi opstali.

Kliničke karakteristike. Kod dečaka se ispoljava aku-tan bol i oteklina u mošnicama. Pri pregledu, testisizgleda otečen i osetljiv i pruža se otpor.

Zbrinjavanje i prognoza. Da bi se testis razmrsio iučvrstio u mošnicama, neophodna je brza hirurška in-tervencija. Ako se to obavi u roku od šest sati, gonade većinom opstanu. Testis na drugoj strani takođe morada bude učvršćen, jer je isto tako sklon uvrtanju.

Otekline u preponamaUzročnici oteklina u preponama navedeni su u tabe-li 14.2.

Pristup detetu sa izraslinomu preponamaKao i otekline u mošnicama, tako se i izrasline u pre-ponama mogu da razlikuju klinički. Karakteristikepreponske kile opisane su u prethodnom delu teksta.Za razliku od njih, ingvinalni limfni čvor čvrste jekonzistencije i ima jasne granice. Na dodir može dabude osetljiv. Infektivna lezija koja je to prouzroko-

vala može da se pronađe na nogama. Očigledno jeda ako se pronađe uvećan limfni čvor, dete mora de-

taljno da se pregleda zbog moguće generalizovanijelimfdenopatije i hepatosplenomegalije.Mada se retko događa da izraslina bude ektopičan

testis, treba da se pregleda da li se oba testisa nalazeu njima. Mali, sačmasti ingvinalni čvorovi veoma sučesti kod mlađe dece, povezani su sa traumom nogumanjeg stepena koje se dešavaju u tom uzrastu. Bezikakvog su značaja.

„Odsutan” testis

Kriptorhizam (nespušteni testisi) je stanje koje trebada se identifikuje kod beba i da se uvek proverava pri

zdravstvenom pregledu budući da postoji rizik od ne-plodnosti i maligniteta ako se ne interveniše. Uzroč-nici nepalpabilnih testisa prikazani su u tabeli 14.3.

Pristup detetu sa nepalpabilnimtestisima

Najčešći razlog nepalpabilnog testisa ili nepalpabilnihtestisa jeste preteran refleks kremastera koji retrahu- je testise visoko u mošnice. Uvlačljivi testisi mogu dabudu spušteni pažljivom palpacijom kada je dete opu-šteno u toploj sobi, a pregled mošnica će biti olakšan

ako dete čuči ili prekrsti noge. Često se dešava da jepotrebno da se pregleda više od jednog puta da bi seustanovilo da li testis zaista postoji u mošnicama.

Zbrinjavanje nepalpabilnih testisa

Nespušteni testisi mogu da se spuste u mošnice spon-tano pre uzrasta od jedne godine. Ako posle tog uzra-sta testisi ne mogu da se opipaju i spuste u mošnice,neophodno je upućivanje dečijem hirurgu. Hirurškizahvat treba da bude obavljen pre uzrasta od dve go-

dine da bi se rizik od komplikacija sveo na najmanjumoguću meru.

Uzročnici nepalpabilnih testisa

Nespušteni i ektopični testisi

Razlika između nespuštenih i ektopičnih testisa možeda bude napravljena samo pri operaciji, u oba stanjaradi se o kriptorhizmu. Testisi se obično spuste sasvog fetalnog intraabdominalnog položaja u mošni-

ce tokom sedmog meseca trudnoće (slika 14.1). Ne-spušteni testis pronalazi se duž normalnog puta spu-štanja, a procesus vaginalis obično je otvoren. Ako

Preponska kilaIngvinalna limfadenopatijaEktopičan testis

Nespušteni ili ektopični testisiUvlačljivi testisiStvarno nepostojanje testisa

Tabela 14.2 Uzročnici oteklina u preponama.

Tabela 14.3 Uzročnici „odsutnosti” testisa u mošnicama.

Ključna uputstva Procenjivanje nepalpabilnih

testisa

Pregledajte dete u toploj sobi, toplim šakama.•

Pregled mošnica će biti olakšan ako dete čuči ili prekrsti noge.•



Genitalije Poglavlje 14 189

3

testisi nisu obostrano spušteni, treba da se uzme uobzir dijagnoza hipopituitarizma. Ektopičan testis jeste testis koji se spustio kroz ingvinalni kanal, ali sesmestio na pogrešno odredište, obično u preponu.

Kliničke karakteristike. O razlici između uvlačljivihtestisa i kriptorhizma govorili smo prethodno. Možeda se radi o jednom testisu ili o oba. Nespušteni te-stisi češći su kod beba koje su rođene prerano negokod beba koje su rođene na vreme i često su praćenipreponskom kilom.

Zbrinjavanje i prognoza. Hirurški zahvat treba dabude obavljen pre uzrasta od dve godine, s obziromna to da je do tog uzrasta broj germinativnih ćelija unespuštenim testisima već smanjen, a rizik od ne-plodnosti povećan bilo da je kriptorhizam jednostranili obostran. Takođe je povećan rizik za nastanak tu-mora testisa u trećoj ili četvrtoj deceniji života ako seoperacija odlaže.

Odsutni testisi

Bezmalo 20% nepalpabilnih testisa je odsutno. Pret-postavlja se da je to u većini slučajeva posledica va-

skularnog akcidenta. Ako ne postoje oba testisa,mora da se uzme u obzir interseksualnost i da se polpotvrdi hromosomski.

Ostali nalazi na genitalijama

Neposuvratljiv prepucijum

Kod većine dečaka posuvraćanje prepucijuma postaje moguće do uzrasta od tri godine. Nesposobnost

posuvraćanja pre tog uzrasta nije patološka.Stvarna fimoza (nemogućnost da se prepucijumposuvrati) može da bude kongenitalna ili posledicazapaljenja i zahteva operaciju.

Labijalne priraslice

Kod devojčica koje su još u pelenama, ponekad možeda se pronađe da su velike usne prirasle. Priraslice se verovatno razvijaju kao posledica nadražaja usled osi-pa u pelenama. Nema potrebe da se labije razdvajaju

na silu jer se adhezije razlože u kasnijem detinjstvu. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 424. strani.

Kratak osvrt na kriptorhizam (nespušteni/ektopični testisi)

Epidemiologija

1–2 % dečaka

Etiologija

Nepotpuno ili loše spušten

testis za vreme trudnoće

Hipopituitarizam može da

prouzrokuje obostrani

kriptorhizam

Anamneza

Asimptomatski

Telesni pregled

Pregledajte dete kada jeopušteno u toploj sobi

Testis je nepalpabilan ili je

visoko u skrotumu ili u

ingvinalnom regionu

Preponska kila*


Dijagnoza je obično kliničkaUltrazvuk može da pomogne

u lociranju testisa

Hormonsko ispitivanje ako su

testisi obostrano nepalpabilni


Uvlačljivi testisi

Zbrinjavanje

Orhidopeksija pre uzrasta od

2 godine

Prognoza/komplikacijeZbog nespuštenih testisa

postoji rizik od maligniteta i

neplodnosti u odraslom

životnom dobu ako se hirurški

ne leči.

Embriologija spuštanja testisa

Testis (ispod

trbušne maramice)

Rektum

(a) In utero

(b) Na rođenju

Pubička simfizaGubernakulum testis

Procesus vaginalis

Nabreknuće mošnica

Pubička simfiza

Gubernakulum testis

Tunika vaginalis





3

15Ispipaše mu grudi ...I telo celoDa guke i otoke nađu.Pozvaše doktore neke ...Da kažu šta sa timČiniti trebaA.A. Milne, Sada nam je šest* © A.A. Milne

Izrasline, čvorugei otekline

Kako da se snađete

Morate

Nefrotski sindrom

Izrasline,

čvoruge i

otekline

Cervikalni adenitis

Infektivna mononukleoza

Zaušci

Gušavost

Mastoiditis

Edem

Otekline

u vratu

Trauma

Septički artritis

Virusne infekcije

Reaktivni artritis

Vaskulitis (Purpura

Henoh-Šenlajn)

Juvenilni hronični artritis

Leukemija, hemofilija,

bolest srpastih ćelija


Malignitet

Otečeni

zglobovi

da znate

da dijagnosikujete i zbrinete■česta i važna stanja koja seispoljavaju otokom ilinabreknućima

biti sposobni da

klinički pravite razliku između■različitih tipova oteklina na vratukompetentno pregledate zglob■kolena

da razumete

važn■ ost brzog dijagnostikovanjaseptičkog artritisa pre nego što sedogodi destrukcija zglobada morate obavezno da tragate za■generalizovanom limfadenopatijom ihepatosplenomegalijom ako pronađeteuvećanje bilo kog limfnog čvora

190




Izrasline, čvoruge i otekline Poglavlje 15 191

3

Otečeni zglobovi

Otečeni zglobovi zbog uzročnika koji su drugačiji od

traume nisu tako česti u detinjstvu (tabela 15.1). Unjih se ubrajaju virusni ili reaktivni uzročnici, ali oz-biljnija patologija mora da bude isključena.

Pristup detetu sa otečenimzglobom/zglobovima

Anamneza i raspored zglobova koji su zahvaćeni

obezbeđuju putokaz za ishodišni problem. Kada sekod deteta ispolji akutno otečen zglob, a jasno je danije prouzrokovan traumom, od ključne je važnostida imate na umu septički artritis pošto je neophod-no njegovo hitno lečenje.


• Simptomi i znakovi koji se vezuju za zglobove.Ukočenost je važna smetnja koja može da bude lo-kalizovana ili generalizovana. Kod većine zapaljenj-

skih artropatija, ukočenost koja se javlja ujutro iliposle perioda neaktivnosti ublažava se aktivnošću,dok se mehanički problemi pogoršavaju zbog aktiv-

nosti. Jasno je da su relevantni anamnestički podacio bolu ili oticanju ostalih zglobova. • Sistemski simptomi i znakovi. Pošto isključite tra-umu, morate da ustanovite da li su detetovi simptomi

i znakovi specifični za zglob/zglobove ili postoje po-kazatelji kao što su groznica, anoreksija, gubitak te-lesne mase, osip, slabost i umor koji ukazuju na si-stemski uzročnik.• Lična i porodična anamneza. U važne informaci-

je iz lične i porodične anamneze ubrajaju se zapa-ljenjsko oboljenje creva, autoimuna stanja, diskrazije krvi i psorijaza, a svi su udruženi sa artritisom.


• Mišićno-skeletni sistem. Pregledom treba da obu-hvatite sva četiri ekstremiteta i kičmeni stub. Pažljivopregledajte zahvaćene zglobove inspekcijom i palpa-cijom da biste pronašli promene boje kože, toplotu,osetljivost na dodir, raspon pokreta i asimetriju. Kodmlađe dece veoma je korisno da posmatrate normal-ne aktivne pokrete, naročito hodanje, da biste tačnoodredili koji su zglobovi zahvaćeni.• Opšti pregled. Izuzev ako ima jasnih anamnestičkihpodataka o traumi zgloba, potreban je celovit telesnipregled deteta u traganju za znakovima anemije, he-

patosplenomegalije, srčanih šumova i osipa, kojimogu da budu udruženi sa sistemskim oboljenjem.

Ispitivanja

Kod većine dece kod koje se ispoljio artritis ili otica-nje zglobova, ispitivanja su neophodna. Navodimoih u tabeli 15.2.

Uzročnici otečenih zglobova

u detinjstvuTrauma

Trauma je čest uzročnik bola i oteklina u detinjstvu,i u tom slučaju uzročnik nastanka otoka je očigledan.Dva vida traume zglobova u detinjstvu treba poseb-no pomenuti.

Dislocirani lakat

Potegnut lakat, ili „dadiljin“ lakat, česta je nezgoda

koja se događa u uzrasnoj grupi male dece. Moguće je da se dete ne žali na bol, ali odbija da koristi turuku i drži je u flektiranom položaju. Precipitirajući

TraumaInfekcijaReaktivni artritis

VaskulitisKolagensko vaskularno

oboljenjeHematološko oboljenje

Gastointestinalno oboljenjeMalignitet

Septički artritis, virusniPoststreptokokne ili gastrointe-stinalne infekcijePurpura Henoh-ŠenlajnJuvenilni hronični artritis,

sistemski lupus eritematozusLeukemija, hemofilija, bolestsrpastih ćelijaUlcerozni kolitis, Kronova bolestLeukemija

Tabela 15.1 Uzročnici otečenih, bolnih zglobova u detinjstvu.

Ključna uputstva Procenjivanje otečenihzglobova

Trauma je najčešći uzročnik oteknuća jednog zgloba.•

Ako zglob akutno otekne, isključite septički artritis kao•

uzročnik.Iznesite na videlo sve sistemske simptome.•

Putokaz za osnovnu dijagnozu obezbeđuju anamneza i•

raspored zahvaćenih zglobova.










3

gih mesta infekcije kao što su upaljeni krajnici iliupaljeno srednje uvo i procenite stepen hidracije de-teta, s obzirom na to da je unos tečnosti verovatnosmanjen. Ako pronađete cervikalnu limfadenopatiju,

morate da pregledate pazušne jame, prepone, jetru islezinu da biste proverili da li je limfadenopatija ge-neralizovana.

Ako dijagnostikujete gušavost, potrebno je da utvr-dite da li je dete eutireoidno, hipotireoidno ili hiper-tireoidno. Znakovi hipotireoze i hipertireoze prika-zani su u tabeli 15.5.


U primarnoj zdravstvenoj zaštiti obično je prihvat-ljivo da se cervikalni adenitis leči bez laboratorijskepotvrde mikroorganizma. Ako posumnjate na infek-tivnu mononukleozu, promišljeno je da se proverekrvna slika i virus Epštajn-Bar. Za zauške se ne traži

ispitivanje, ali je od koristi koncentracija amilaze userumu ili mokraći ako nije jasno da li je oteklinasmeštena u parotidnoj žlezdi ili u limfnim čvorovi-

ma. Ispitivanja funkcije štitaste žlezde i traganje zatireoidnim antitelima indikovani su kod deteta sa gu-šavošću.

Stanja koja prouzrokujuotekline u vratu

Cervikalni adenitis

Cervikalni adenitis je posledica infekcije beta-hemo-litičkim streptokokom grupe A. Dete se ne oseća do-bro, akutno je ispoljavanje osetljivih otečenih cervi-kalnih limfnih čvorova sa znakovima upale krajnikaili bez njih. Na bakterijsku infekciju ukazuje povećanbroj belih krvnih zrnaca sa skretanjem ulevo. Pozi-

tivna mikrobiološka kultura brisa iz grla ili pozitivnahemokultura potvrđuju mikroorganizam. U primar-noj zdravstvenoj zaštiti prihvatljivo je da se prepišepenicilin na osnovu kliničkog nalaza bez laboratorij-ske potvrde.

Infektivna mononukleoza

Uzročnik infekcije je virus Epštajn-Bar. Kada je upa-la krajnika izražena, diferencijalna dijagnoza obu-hvata streptokoknu infekciju i difteriju.

Kliničke karakteristike. Infektivna mononukleozaobično se ispoljava kod deteta, kao i kod odrasle oso-be, primetnom cervikalnom limfadenopatijom, gro-znicom, bolom u grlu i uvećanim gnojavim krajnici-ma. Obično se pronalaze generalizovana limfadeno-patija i splenomegalija, dok se makularan osip javljau 10–20 % slučajeva, naročito ako je nepažnjom datampicilin. Često nastaje upala jetre sa žuticom.

Ispitivanja. U prilog dijagnozi govori prisustvo ati-

pičnih limfocita u razmazu krvi koji mogu da čine10–25 % ukupnog broja belih krvnih zrnaca. Test naheterofilna antitela pozitivan je u 60 % slučajeva u

Cervikalni limfni čvorovi

Parotidne žlezde

Štitasta žlezda

Mastoidni nastavak

Mogu da oteknu jednostrano ili obostrano duž prednjeg cervikalnog lanca.

Leže preko uglova vilice. Kada su uvećane, mogu da se razlikuju od cervikalnih limfnih čvorova jer

učine nejasnim koštane uglove vilice i potisnu ušne školjke nagore i upolje.Formacija srednje linije koja leži preko dušnika u nivou tireoidne hrskavice. Najbolje se palpira kada sestoji iza deteta i vrat obuhvata šakama (slika 15.3). Pregled je olakšan kada se detetu naloži da pijevodu – vidi se, a i pod prstima se oseća pokretanje žlezde pri gutanju.

Kada su uvećani, uočavaju se kao osetljive, zapaljene otekline iza ušiju koje guraju ušne školjke upolje.

Tabela 15.4 Kliničko razlikovanje uvećanih žlezda/čvorova u vratu.

Hipotireoza Tromost

OpstipacijaSuva kožaSlabo rastenjeZakašnjenje u razvojuZaostajanje u školiBradikardija, hipotenzijaUsporeni mišićni refleksi

HipertireozaNervozaHiperaktivnostPojačan apetitPodrhtavanje

Pojačano znojenje Tahikardija i hipertenzija

Tabela 15.5 Znakovi hipotireoze i hipertireoze.






3

Zbrinjavanje. Ako postoje dokazi o hipertireozi, in-

dikovana je supstituciona terapija tiroksinom. Guša- vost se obično smanjuje u izvesnom stepenu. Čak ikada nisu na lečenju, kod sve dece treba da se pratifunkcionisanje štitaste žlezde. Ako čvorići istrajavajuuprkos lečenju, treba da se izvrši biopsija, s obziromna to da može da se razvije karcinom štitaste žlezde.

Mastoiditis

Mastoiditis je u sadašnje vreme retka, ali ozbiljna in-fekcija u detinjstvu koja se mora hitno lečiti. Infek-

cija se obično proširi iz upale srednjeg uva, a odgovorna bakterija je Haemophilus influenzae. Lečenje je hirurškom drenažom i antibioticima intravenski.

Kratak osvrt na infektivnu mononukleozu

Etiologija

Virus Epštajn-Bar

Anamneza

Groznica (a)

Bol u grlu

Telesni pregled

Uvećani gnojavi krajnici (b)

Generalizovana limfadenopatija,

naročito cervikalna (c)

Splenomegalija (d)

Hepatomegalija*

Makularan osip*


Atipični limfociti (10–20 %

ukupnog broja belih krvnih

zrnaca) u razmazu krvi

Pozitivan test na heterofilna

antitela u 60 %

Rano pozitivni IgM protiv virusa

Epštajn-Bar

Abnormalni testovi

funkcionisanja jetre


Streptokokna upala krajnika

(Difterija je u sadašnje

vreme retka)

Leukemija

Limfom

Toksoplazmoza

Citomegalovirus

Upala jetre

Zbrinjavanje

Pružanje potpore

Razmotriti kortikosteroide

ako su simptomi i znakvi

veoma ozbiljni


Ostaje jedino stanje

Kod mlađeg deteta može

da se razvije dehidracija

Umor i depresija retki su

kod dece

c

a

b

d


Slika 15.4 Devojčica sa gušavošću zbog upale štitaste žlezde
















3

Fiziološki uzročnici niskog stasa

Normalna varijanta niskog stasa

Stas je u velikoj meri genetički određen, tendencija je da će roditelji male visine imati nisku decu.

Kliničke karakteristike. Anamnestički podaci i nalaztelesnog pregleda su normalni, a zrelost kostiju od-govara uzrastu. Poteškoće u društvu česte su u ado-lescentskim godinama, naročito kod dečaka.

Zbrinjavanje i prognoza. Razuveravanje je često je-dino što je potrebno. U adolescentskim godinamamladima je povremeno potrebna psihološka podrška.

Osobe malog rasta doživljavaju smetnje u društvu.

Kašnjenje u sazrevanju

Kod dece sa kašnjenjem u sazrevanju biološki satfunkcioniše sporije nego što je uobičajeno.

Kliničke karakteristike. Deca su niska i kasno dostižupubertet, njihova konačna visina zavisi od njihovoggenetičkog sastava koji može da bude normalan. Uporodičnoj anamnezi često se dobijaju podaci o kaš-

njenju puberteta i menarhe. Sazrevanje kostiju kasni.

Zbrinjavanje i prognoza. Većinom je potrebno dase porodici pruži uverenje da neće biti uticaja na ko-načnu visinu. Povremeno se dešava da dečaci u tinej-džerskim godinama osećaju tako veliki pritisak druš-tva da je od pomoći da se pubertet rano pokrene itako izazove rani iznenadni porast visine. Lečenje nedeluje na konačnu visinu.

Endokrini uzročnici niskog stasaHipotireoza

Hipotireoza može da bude kongenitalna (235. strana)ili stečena, kao što je autoimuni tireoiditis (Hašimo-tov sindrom) koji se naročito javlja kod devojčica

Putokaz za dijagnozu niskog stasa

Obrazac rastenja Anamneza Telesni pregled Zrelost kostiju

Konstitucionalnonizak stas

Kašnjenje usazrevanju

Endokrini poremećaji(hipotireoza,Kušingov sindrom,nedostatakhormona rastenja)

Hronično oboljenje

Genetički sindromi

Usporeno intrauterinorastenje

Psihosocijalni činioci

Postojano rastenje ispodcentilnih linija

Obično kratak periodrastenja, sa opadanjemu ranim tinejdžerskimgodinama

Opadanje rastenja

Opadanje rastenja

Sporo rastenje ispodcentila

Kratkotrajno rastenje odrođenja

Promenljiv obrazac zavisno

od društvenih okolnosti

Niski roditelji

Porodična anamnezakašnjenja puberteta/menarhe

Simptomi hipotireoze,podaci o inhalaciji ilioralnom uzimanju korti-kosteroida, simptomitumora mozga

Simptomi zapaljenjskog

oboljenja creva,malapsorpcije, umora

Mala beba za gestacioniuzrast

Nepovoljne prilike

Normalan nalaz

Kašnjenje u razvojusekundarnih seksualnihkarakteristika

Znakovi hipotireoze iliKušingovog sindroma.Retko znakovi tumoramozga

Dete izgleda loše. Znakovi

ishodišnog oboljenja,premda zapaljenjskooboljenje creva ihronična insuficijencijabubrega mogu da buduokultni

Znakovi Tarnerovogsindroma ili drugidismorfizam

Normalan nalaz, ali niskodete

Nesrećno dete, znakovi

zanemarivanja ilizloupotrebe

Normalna

Zakasnela

Veoma zakasnela

Zakasnela +/–

Promenljiva

Normalna

Obično normalna



Problemi sa rastenjem Poglavlje 16 205

3

(196. strana). Nedostatak hormona štitaste žlezde ve-oma utiče na rastenje, a karakteristika koja se čestoispoljava jeste nizak stas. U ostale karakteristike ubrajaju se opadanje postignuća u školi, opstipacija, suva

koža i odocneli pubertet. U ispitivanjima se traži ni-zak tiroksin, visok tireostimulišući hormon i antite-la protiv štitaste žlezde. Supstituciona terapija tirok-sinom trajaće sav život.

Kortikosteroidni eksces

Kušingov sindrom i Kušingova bolest krajnje su retkiu detinjstvu, znatno je češća supresija rastenja egzoge-nim kortikosteroidima. Kod dece kod koje je neophod-no dugotrajno lečenje kortikosteroidima, škodljivo de-

lovanje na rastenje često može da se svede na najmanjumeru davanjem kortikosteroida svakog drugog dana.

Nedostatak hormona rastenja

Nedostatak hormona rastenja retko je uzročnik ni-skog stasa. Može da bude posledica lezija hipofize

kao što su tumori ili zračenje glave. Nedostatak hor-mona rastenja može da bude izolovan ili praćen ne-dostatkom ostalih hormona hipofize.

Kliničke karakteristike. Nedostatak hormona raste-nja prouzrokuje slabo rastenje sa kašnjenjem u sazrevanju kostiju. Taj nedostatak može da se potvrdi te-stiranjem hormona rastenja. Vizualizacija mozgapotrebna je radi identifikovanja patologije koja po-stoji u osnovi problema.

Zbrinjavanje. Nedostatak hormona rastenja leči sesvakodnevnim potkožnim injekcijama sintetizova-nog hormona rastenja sve dok se rastenje ne završi.Ishodišne lezije, ako ih ima, treba da se leče.

Prognoza. U pogledu rastenja, prognoza zavisi oduzrasta u kom je pokrenuta terapija hormonom ra-stenja. Što je dete mlađe, veće su šanse da će konačna visina biti u normalnom rasponu. Ako je nedostatakhormona rastenja sekundaran, prognoza je povezanasa osnovnom lezijom.

Kratak osvrt na Tarnerov sindrom

Epidemiologija

Jedan slučaj na 2.500 novorođenihdevojčica

Etiologija/patofiziologija

Kariotip 45 X0 dovodi doprugastih gonada (disgenezagonada) i izostanka proizvodnjeestrogenaMozaicizam je čest

Kliničke karakteristike• Nizak stas (a)• Kašnjenje puberteta (b)• Kožna duplikatura na vratu (c)• Grudni koš u obliku štita, široke

bradavice (d)• Širok lakatni ugao (e)Klasične karakteristike često nepostoje*


Analiza hromosomaMože da se dijagnostikuje

zahvaljujući amniocentezi


Ostali uzročnici niskog stasa(tabela 16.1)Ostali uzročnici kašnjenjapuberteta (tabela 24.6)

Zbrinjavanje

Unapređenje rastenja udetinjstvu malom dozomhormona rastenja iestrogenskom terapijom

Indukcija i održavanjepuberteta supstitucionomestrogenskom terapijom

Udruženi problemi

Koarktacija aorteMalformacije bubrega

Prognoza

Uglavnom ostaju niske uprkoslečenjuNova unapređenja obezbeđujuizvesnu šansu za oplodnju

a

c

d

e

b









3

svim poteškoćama u vezi sa ishranom koje moždapostoje od rođenja ili su se, što je često slučaj, razvi-le pri odbijanju od dojke, kao i do kraja druge godi-ne života. Poteškoće sa ishranom mogu da budu

uzrok neuspeha u napredovanju. Međutim, poteško-će sa ishranom isto tako mogu da proisteknu iz uzne-mirenosti koja se prirodno javlja kada je rastenjebebe loše zbog drugih uzročnika. Od koristi je da seod majke zatraži da nekoliko dana vodi dnevnik dabi zabeležila sve što beba pojede.• Razmatranje simptoma i znakova. Većina organ-skih stanja mogu da se identifikuju na osnovu ana-mneze. Dijareja, kolike, povraćanje, razdražljivost,umor i hronični kašalj najvažnije su karakteristikekoje treba izneti na videlo.•

Lična anamneza. Bitni su podaci o rođenju. Malatelesna masa na rođenju može da ukaže na nepovolj-na stanja pre rođenja koja utiču na potencijal raste-nja. Na rastenje može da utiče povratna bolest bilokoje prirode.• Podaci o razvoju. Potrebni su zbog dva razloga.Prvo, neuspeh u napredovanju može da utiče na po-stizanje napretka u razvoju bebe i, drugo, kod detetakoje ima probleme sa razvojem nervnog sistema če-sto su udružene i poteškoće sa ishranom koje moguda ograniče nutritivni unos.•

Porodična anamneza. Dovedite u vezu rastenje de-teta sa rastenjem ostalih članova porodice. Medicin-ski problemi koji utiču na ostalu decu u porodicimogu da ukažu na dijagnozu. Na osnovu vešto uze-tih socijalno-anamnestičkih podataka treba da seidentifikuju psihosocijalni problemi za koje je mo-guće da prouzrokuju problem ili da barem doprino-se njegovom nastanku.

Telesni pregled – morate da proverite

•

Opšta zapažanja. Izgled bebe je bitan. Zdravamala beba izgledaće veoma drugačije od zanemare-nog ili bolesnog deteta. Dete koje je pothranjenozbog bilo kog razloga, izgleda mršavo, sa oslabelomzadnjicom, izbočenim trbuhom i proređenom ko-som. Zanemareno dete može da izgleda prljavo i za-pušteno. Zapažanja takođe treba da budu proširenana majku i na njen odnos prema bebi, što obezbe-đuje dragocen putokaz za otkrivanje poteškoća o vezivanju majke za dete.• Rastenje. Unesite podatke o rastenju na dijagram

rastenja i uporedite ih sa prethodnim merenjima.Obrazac rastenja može da bude od pomoći u postav-ljanju dijagnoze (slika 16.1)

• Telesni pregled. Potrebno je da uradite kompletantelesni pregled da biste upotpunili anamnezu. Pone-kad, sami klinički znakovi mogu da ukažu na uzroknezadovoljavajućeg rastenja.

Ispitivanja

Valjani dokazi govore o tome da je „pecanje“ dija-gnoze izvođenjem višestrukih ispitivanja ništa drugodo nespretno vežbanje. Ispitivanja treba da se spro-

vedu samo ako su na osnovu anamneze i telesnogpregleda dobijeni podaci koji ukazuju na problem.Jedini izuzetak su krvna slika i koncentracija feritina,s obzirom na to da je nedostatak gvožđa krajnje čestu toj grupi dece i da može da utiče kako na razvoj,

tako i na apetit. Ostala ispitivanja koja mogu da budukorisna ako su klinički opravdana prikazana su u ta-beli 16.5

Zbrinjavanje neuspeha u napredovanju

Veština hranjenja deteta možda je najosnovnijeobeležje roditeljstva. Kada se kod deteta radi o ne-uspehu u napredovanju, to obično prouzrokujekrajnju zabrinutost, uznemirenost i osećanje nea-dekvatnosti. Stoga je važno da se normalna, zdrava,

ali mala beba pogrešno ne proglasi da ima problem.Sa druge strane, važno je da se identifikuju i organ-ski i psihosocijalni problemi i da se o njima govori,budući da neuspeh u napredovanju dovodi do važ-nih posledica u postizanju napretka u razvoju, kaoi u rastenju. Temeljna klinička procena zajedno sainformacijom od patronažne sestre obično moguda izdvoje problem. S vremena na vreme može dabude korisno da se dete smesti u bolnicu radi po-smatranja.Odeljak na 210. strani omogućuje putokaz za dife-

rencijalnu dijagnozu neuspeha u napredovanju.

Uzročnici neuspehau napredovanju

Neuspeh u napredovanjuneorganskog porekla

Najčešći uzročnici neuspeha u napredovanju jesu psi-hološki. U probleme spadaju poteškoće u kući, ogra-ničenost roditelja, poremećaj vezivanja između maj-

ke i deteta, depresija ili drugi psihijatrijski poremećajmajke i poteškoće sa ishranom. Zanemarivanje je is-hodišni činilac samo kod malog broja dece.




3

Slika 16.1 Dijagrami rastenja (a-d). (a) Usporeno intrauterino rastenje. Rastenje bebe koja je rođena posle usporenog intrauterinog rastenjapokazuje postojano rastenje ispod centilnih linija. (b) Celijačka bolest. Rastenje bebe sa celijačkom bolešću. Krivulja telesne mase počinje dapada kada se pri odbijanju od dojke uvodi gluten u režim ishrane. (c) Krupna beba na rođenju. Rastenje normalne bebe koja je rođena kao

krupna za svoj gestacioni uzrast pokazuje podbacivanje centila u prvoj godini života kako bi dostigla svoj odredišni centil. (d) Neuspeh u ra-stenju psihosocijalnog porekla. Rastenje bebe kada neuspeh u rastenju proističe iz psihosocijalnog lišavanja. Ubrzano rastenje dešava se kadase dete premesti u hraniteljsku porodicu.

0 1 god.0 1 god.

Glava

Dužina

Telesna

masa

Glava

Dužina

Telesna

masa

Beba je odneta u

hraniteljsku porodicu

Glava

Dužina

Telesna

masa

Celijačka bolestUsporeno intrauterino

rastenje

(b)(a)

0 1 god.0 1 god.

Glava

Dužina

Telesna

masa


psihosocijalnog

porekla

Krupna beba

na rođenju

(d)(c)

• Beba sa malom telesnom masom na rođenju

• Mnoge bebe posle usporenog intrauterinog rastenja

pokazuju ubrzano rastenje, ali je jasno da ne i ova

beba, i mogu da imaju umanjen potencijal za rastenje

• Usporeno intrauterino rastenje verovatno je započelo

rano u trudnoći jer je uticalo na obim glave i dužinu

• Rastenje normalne bebe koja je rođena kao

krupna za svoj gestacioni uzrast pokazuje

podbacivanje u prvoj godini života da bi

dostigla svoj odredišni centil

• Uočite opadanje telesne mase u vreme

odbijanja od dojke, kada je u ishranu

uvedena pšenica

• Opadanje dužine događa se kasnije

• Rastenje bebe kod koje neuspeh u napredovanju

proističe iz psihosocijalnog lišavanja

• Ubrzano rastenje događa se kada se beba smesti

u hraniteljsku porodicu






3

Kliničke karakteristike. Obično je prvo pogođenodobijanje u telesnoj masi, ali konačno dolazi do sma-njenja u linearnom rastenju i rastenju obima glave,a napredovanje u razvoju deteta može da bude us-

poreno. Kod dece sa neuspehom u rastenju moguć je širokspektar zaleđa. Na jednom kraju spektra nalazi sedete o kojem se u kući staraju brižljivo. Roditelji suuznemireni i zabrinuti i dobro uzajamno deluju sadetetom. Problemi su najčešće poteškoće sa ishra-nom. Radi se o tome da dete ima veoma slab apetitili odbija da jede. Obroci su veoma stresogeni, a ro-ditelji su iznureni ekscesivnim merama (ponekadhranjenjem na silu) da bi ubedili dete da jede. Nadrugom kraju spektra je zanemareno dete koje po-

kazuje telesne znakove lošeg staranja i emocionalnog vezivanja. U tom slučaju, problem se često poriče i

loše se poštuju uputstva i pored intervenisanja.

Zbrinjavanje. Zbrinjavanje neuspeha u napredova-nju mora da se podesi prema problemu. Većini po-

rodica može da se pomogne odgovarajućom intervencijom koja se obično sastoji od saveta o režimuishrane i od psihološke podrške. Praktična podrškamože da ublaži stres, smeštaj u obdanište može dabude veoma koristan, kao što može i da pomogneda se razreše poteškoće sa ishranom. U slučajevimakada je zanemarivanje uzročnik problema, a poro-dice nisu spremne da pomognu, moraju da se ume-šaju socijalne službe (262. i 418. strana).

Prognoza. Uz odgovarajuće intervencije, problem se

obično otklanja ili bar stabilizuje. Samo mali brojdece treba da bude premešten iz svojih kuća.

Kratak osvrt na neuspeh u napredovanju neorganskog porekla

Epidemiologija

2% prijema u bolnicu

Definicija

Dijagnoza se postavlja kada su

visina ili telesna masa ispoddrugog centila ili podbacuju dva

centila, a organski uzročnici su

isključeni

Etiologija/patofiziologija

Psihosocijalni problemi kao što su:

• poremećaj vezivanja majka-dete

• depresija ili drugi psihijatrijski

poremećaj majke

• poteškoće sa ishranom

• zanemarivanje

Anamneza• Nezadovoljavajuće dobijanje u

telesnoj težini (a)

• Teškoće sa ishranom (b)

• Neodgovarajući režim

ishrane (c)

• Anksioznost/depresija majke*


Isključenje organskih uzročnika

neuspeha u napredovanju

(tabela 16.4)

Stanje gvožđa (čest je

nedostatak gvožđa)


Organski uzročnici neuspeha u

napredovanju (tabela 16.4)

Zbrinjavanje

Savet o režimu ishrane

Psihološka podrška

Društvena podrška (smeštaj u

obdanište posebno je

delotvoran)

Upućivanje u socijalne službe u

izvesnim slučajevima

Prognoza

Uz valjano rano intervenisanje,

moguće je da se proces

preokrene

Ako se ne interveniše, dete je

pod ozbiljnim rizikom od

emocionalnih i intelektualnih

deficita i nezadovoljavajućeg

rastenja

a

1

2

3–5

opšta

slika

b

+

c

Telesni pregled

• Opadanje brzine kojom se dobija u

telesnoj masi (1)

• Opadanje linearnog rastenja i rastenja

obima glave (2)

• Kašnjenje u razvoju* (3)

• Znakovi pothranjenosti: mršavo dete,

oslabljena zadnjica, proređena kosa* (4)

• Znakovi zanemarivanja: prljavo dete,

neočešljano, osip u pelenama,

neuobičajeno reagovanje nanepoznate osobe* (5)





3

Genetički i organski uzročnicineuspeha u napredovanju

Gastroezofagusni refluks (111. strana)

Povraćanje i bljuckanje česte su smetnje kod bebe iobično ne deluju tako da pogoršaju rastenje. Među-tim, povremeno ezofagusni refluks može da prouzro-kuje neuspeh u napredovanju, naročito ako je udru-žen sa ezofagitisom, koji izaziva bol i anoreksiju.

MalapsorpcijaMalapsorpcija je važan uzročnik neuspeha u napre-dovanju. Znakovi i simptomi dijareje i kolika običnosu prisutni kao dijagnostički putokazi. Najčešćiuzročnici malapsorpcije u detinjstvu su celijačka bo-

lest (120. strana) i cistička fibroza (338. strana). Uprvom slučaju krivulja rastenja pokazuje karakteri-stično opadanje u telesnoj masi istovremeno sa uvo-đenjem glutena u režim ishrane.

Hronično oboljenjeDeca i bebe sa bilo kojim hroničnim oboljenjem moguda podbace u napredovanju. Dijagnostička dilema ret-ko postoji budući da su manifestacije oboljenja običnoočigledne. Međutim, neuspeh u napredovanju organ-skog porekla može da bude povezan sa psihosocijal-

nim poteškoćama i o njima mora da se govori. Veomaretko, hronično oboljenje može da bude okultno i dase predstavlja kao neuspeh u napredovanju.

Genetski sastavNiski roditelji imaju nisku decu, a malo zdravo nor-malno dete niskih roditelja ne treba da pobudi zabri-nutost. Obično je u tom slučaju rastenje postojanoduž nižih centila, međutim krupnorođena beba ni-skih roditelja može da podbaci centilne linije prenego što se smesti na odredišnu liniju.

Usporeno intrauterino rastenjeAko fetus bude izložen nepovoljnim stanjima u ma-terici, njegovo rastenje može da bude usporeno. Kadase to dogodi rano u trudnoći, osim na telesnu masu,dodatno može da utiče i na dužinu i na obim glave.U takvoj okolnosti, potencijal za rastenje posle rođe-nja može da bude ugrožen. Uzročnik usporenog in-trauterinog rastenja treba da bude identifikovan kada je to moguće (tabela 23.8, 375. strana)

Genetički sindromiDismorfički sindromi neretko su udruženi sa niskimstasom. Na dijagnozu može da se posumnja ako su

prisutne dismorfičke karakteritike. Važan sindromkoji dovodi do niskog rasta jeste Tarnerov sindrom(205. strana).

Endokrina disfunkcijaKongenitalna hipotireoza prouzrokuje neuspeh u na-predovanju i kašnjenje u razvoju. Takvi slučajeviuglavnom se otkrivaju skriningom novorođenčadi.

Gojaznost

Gojaznost postaje sve češći problem u detinjstvu. Ogojaznosti u detinjstvu treba da se govori i iz uglazdravlja naroda i kao o problemu pojedinog deteta.

Kod ogromne većine dece sa prekomernom telesnomtežinom radi se o nutritivnoj gojaznosti, a ta dijagno-za može jednostavno da se utvrdi na osnovu kliničkeprocene.

Važnost identifikovanja gojaznog deteta uglavnom je u svrhu obezbeđivanja podrške, saveta, kao i po-kušaja da se spreče komplikacije zbog gojaznosti ka-snije u životu. Mada u narodu postoji uverenje dagojaznost prouzrokuju detetove „žlezde“, to je veomaretko uzročnik. Uzročnici gojaznosti u detinjstvunavedi su u tabeli 16.6.

Pristup gojaznom detetu

Česti Nutritivni

Retki HipotireozaKašingov sindrom ili Kašingova bolestRazni genetički sindromi

Tabela 16.6 Uzročnici gojaznosti u detinjstvu.

Ključna uputstva Pristup gojaznom detetu

Isključite retke uzročnike gojaznosti imajući na umu da•

će rastenje većine takve dece biti nezadovoljavajuće.Izračunajte indeks telesne mase i nanesite na dijagram•

rastenja indeksa telesne mase.Procenite kod deteta mogućnost za nastanak ranih kom-•

plikacija koje proističu iz gojaznosti.Steknite jasnu sliku o detetovom stilu življenja usredsre-•

đujući se na telesnu aktivnost i na režim ishrane.Doznajte emocionalne probleme i probleme sa ponaša-•

njem.








3

Slika 16.2 Dijagram rastenja gojaznog deteta. Svrha lečenja jeste da se smanji brzina napredovanja telesne težine (a ne aktuelnog gubitkatelesne težine) tako da dete nastavi da raste. © Zadužbina za rastenje deteta.




3

kidno pružanje podrške je neophodno da bi se tojdeci pomoglo da psihološki prevladaju svoje stanje.

Prognoza. Uprkos medicinskoj intervenciji, smanje-

nje gojaznosti, kada se ona jednom uspostavi, veoma je teško. Psihološke poteškoće mogu dugo da istrajavaju u odraslom životnom dobu. Društvo grubo po-stupa sa gojaznima, a studije pokazuju da je gojaznosthendikep kasnije u životu.

U detinjstvu, malo je očitih zdravstvenih kom-plikacija, premda su česti metabolički pokazateljikardiovaskularnog oboljenja, šećerne bolesti i ma-sne jetre. Gojazna deca su prijemčivija za istegnu-ća mišića i skliznuća glave epifize femura (145. stra-na). Retko se u detinjstvu razvija šećerna bolest

koja je rezistentna na insulin. Kod odraslih goja-znih osoba obolevanje je signifikantno, uz čestušećernu bolest i hipertenziju, što dovodi do ranogumiranja od ishemičkog oboljenja srca i moždanogudara. Takođe preovlađuju kamen u žučnoj kesicii neki karcinomi.

Sprečavanje. Kao i u mnogim drugim stanjima, bo-lje je sprečiti nego lečiti. Postoje izvesni dokazi dadojenje u ranom detinjstvu deluje zaštitno i da je bit-no da se reklamira zdrava ishrana u prvim godinama

života kada se uspostavljaju navike. Telesna aktivnosttreba da se podstiče kod sve dece, ne samo kod gojazne. Postoji potreba da se o tim zdravstvenim pita-njima govori u školi, posebno u toku adolescencije,kada su česti visok unos hrane sa velikim sadržajemmasti i smanjenje telesnog vežbanja. Ako se intervencija obezbedi rano u toku gojaznosti, verovatnije je da će kontrola telesne težine biti uspešnija.

Velika glava

Glava brzo raste u prve dve godine života, pa se ra-stenje usporava, ali nastavlja da traje tokom detinj-stva. U ranim godinama života šavovi lobanje suotvoreni, pa se potom spajaju približno u uzrastu odšest godina. Pre stapanja mogu da se šire kao reakcija na povišenje intrakranijalnog pritiska. Zadnje fon-tanele obično se zatvaraju sa osam nedelja života, aprednje sa 12–18 meseci života. Veličina glave nije direktno proporcionalna veliči-ni tela, ali je verovatnije da će krupna deca imati kru-

pnu glavu i obratno. Kao i kada se radi o rastenju tela,nije neuobičajeno da mere obima glave premaše cen-tile u prvoj godini života. Međutim, kada se to dogo-

di, potrebna je klinička procena da bi se isključili pa-tološki uzročnici.

Velika glava obično je varijanta normalnog i često je porodična karakteristika familije. Neobično velika

glava može da nagoveštava hidrocefalus, i u tom slu-čaju mogu da postoje dokazi o povišenom intrakra-nijalnom pritisku. Velika glava isto tako može dabude karakteristika nekog od genetičkih sindroma.Uzročnici velike glave ili povećavanja glave navedenisu u tabeli 16.8.

Pristup detetu sa velikomglavom


• Da li se beba normalno razvija? Abnormalno na-predovanje u razvoju deteta sa velikom glavom veo-ma ukazuje na patologiju.•

Ima li znakova povišenog intrakranijalnog priti-ska. Beba sa hidrocefalusom ili subduralnim izlivom verovatno će biti razdražljiva i letargična, imaće slabapetit i povraćaće.


• Mere rastenja. Važan je obrazac rastenja glave.Prebacivanje centilnih linija više zabrinjava nego po-stojano rastenje velike glave. Dužina i telesna težinapokazuju da li je glava neproporcionalno velika (sli-

ka 16.3).• Znakovi hidrocefalusa. Dete sa hidrocefalusomima karakteristična svojstva (videti kasnije).

Normalna varijacija (često familijarno)HidrocefalusSubduralni izliv ili hematomi

Karakteristika nekog od dismorfičkih sindroma

Tabela 16.8 Uzročnici velike glave ili povećavanja glave.

Ključna uputstva Pristup detetu sa velikomglavom

Povećavanje glave više zabrinjava nego postojano rastenje•

velike glave.Veličina glave roditeljā je od koristi pri donošenju odluke•

da li se radi o normalnoj varijanti.Procenite bebine razvojne veštine.•

Dokazi o povišenom intrakranijalnom pritisku nagovešta-•

vaju hidrocefalus ili subduralno nakupljanje tečnosti.






3

Slika 16.3 (a) Normalano uvećanje obima glave kod bebe koja brzo raste, (b) razvoj hidrocefalusa. © Zadužbina za rastenje deteta.




3

Slika 16.3 (nastavak)






3

• Lična anamneza. Anamnestički podaci o perina-talnom periodu mogu da ukažu na činioce kao štosu infekcija, alkohol ili hipoksičko-ishemički događajikoji su možda imali uticaj na rastenje mozga.


• Mere rastenja. Dužina i telesna masa bebe ukazuju na to da li je veličina glave disproporcionalnomala. Važan je obrazac rastenja glave. Podbacivanjecentilnih linija više zabrinjava nego postojano raste-nje male glave.• Veličina glave roditeljā. Mikrocefalija kod normal-nih pojedinaca često se javlja familijarno.• Razvojne veštine. Potvrdu za anamnestičke podat-

ke o razvoju dobićete na osnovu vešte procene ra-zvoja.• Dismorfičke karakteristike. Dismorfičke karak-teristike nagoveštavaju dijagnozu genetičkog sin-droma.

Ispitivanja

Ako postoji kraniostenoza, rendgenski snimak loba-nje pokazuje da su se šavovi prevremeno spojili. Ka-riotip i neurometaboličko proveravanje indikovani

su ako posumnjate na neurodegenerativni ili dismor-fički sindrom.

Zbrinjavanje

Učestalo merenje obima glave može da izazove uzne-mirenost roditelja i ne treba da bude nastavljeno kadpočne da se smatra da se radi normalnoj varijanti

veličine glave. Ako posumnjate na razvojnu nemo-gućnost, neophodno je usredsređeno praćenje.

Patološki uzročnici mikrocefalijeKranijalni insulti

Raznovrsni insulti mozga u razvoju mogu da utičuštetno na rastenje mozga i da dovedu do mikrocefa-lije. U njih se ubrajaju:• hipoksičko-ishemička encefalopatija (366. strana),• kongenitalne infekcije (376. strana),• genetički poremećaj ili sindrom,• toksini, kao što su alkoholni toksini, kao što je al-

kohol,

• pothranjenost,• upala moždanih ovojnica.

Poremećaji razvoja

Brojni dismorfički sindromi praćeni su mikrocefali- jom. Najčešći od njih je Daunov sindrom.

Kraniostenoza (kraniosinostoza)

U tom retkom stanju dešava se prevremeno spajanje

šavova (sutura). Veoma retko obuhvaćeni su svišavovi, što ograničava rastenje lobanje i posledičnoograničava rastenje mozga. Rezultat toga jestepovećanje intrakranijalnog pritiska. Dijagnoza sepostavlja na osnovu običnog rendgenskog snimka.Neophodna je hitna neurohirurška intervencija. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 424. strani.




3

17Postoje i oni koji čuju drugačijeg dobošaraI koji marširaju drugačijim korakom. Henri Dejvid Toro

Brige povodom razvoja

Kako da se snađete

Morate

Brige povodom

razvoja

Teška idiopatska nemogućnost učenja

Daunov sindrom

Druge dismorfičke i hromosomske

abnormalnosti

Alkoholni sindrom fetusa

Zlostavljanje i zanemarivanjePerinatalna povreda i infekcija

Meningitis

Trauma

Malformacije centralnog

nervnog sistema

Kongenitalna hipotireoza

Neurodegenerativni poremećaji

Neurokutani poremećaji


Teške nemogućnosti učenja

Cerebralna paraliza

Dišenova mišićna distrofija

Opšte kašnjenje

u razvoju

Kašnjenje sa

prohodavanjem

MucanjeOštećenje sluha


Činioci iz okruženja

Nemogućnosti učenja

Autizam

Jezički poremećaji

Kašnjenje

sa govorom

da znate

glavne miljokaze razvoja■upozoravajuće znakove razvoja■kako da postavite dijagnozu, kao■i načela zbrinjavanja ključnihstanja razvoja

biti sposobni da

izvršite procenjivanje razvoja■beba i odojčadiobavite stručan neurološki■pregled bebe i detetaprepoznate kada se razvoj odvija■po usporenom ili

neuobičajenom obrascu

da razumete

da se roditelji osećaju loše jer imaju dete■koje se razvija usporeno ili abnormalnofrustraciju koju doživljavaju čak i mala■deca kada im je razvoj usporen iliabnormalan

222



Brige povodom razvoja Poglavlje 17 223

3

Psihomotorni razvoj i rastenje jedinstvene su temeza pedijatriju. Kao i pri rastenju, različite su stopenapredovanja dece pri razvoju. Sporija stopa razvoja,kao i tokom rastenja, može da bude varijacija nor-

malnog ili pak može da bude nagoveštaj zbog kojegse treba ozbiljno zabrinuti. U ovom poglavlju govo-rimo o problemu zakasnelog ili abnormalnog razvoja deteta i o tome kako treba da zbrinemo dete.

Da biste pristupili detetu za koje se sumnja ili većima dokazane razvojne probleme, obavezno je da do-bro razumete normalan razvoj i da uporedo sa timsteknete veštine za procenjivanje napredovanja dete-ta u razvoju (tabela 17.1).

Prenosimo vam saznanja o širokom rasponu nor-malnosti koji se javlja pri dostizanju miljokaza razvoja. Bitno je da donesete odluku kada kašnjenje trebada pobudi zabrinutost. Uopšte uzevši, nešto uspore-nije ili naprednije sticanje veština nije važno ako jepostignuta veština dobrog kvaliteta, a dete nastavlja

sa napredovanjem. U tabeli 17.2 navodimo smernice

za to kada se treba zabrinuti da je detetov razvoj zna-čajno usporen.

Usporen ili abnormalan razvoj može da utiče napojedine segmente razvoja ili na sveukupan razvojdeteta, i u tom slučaju je poznat kao opšte kašnjenje.Neuobičajen razvoj često identifikuju roditelji ili tobiva otkriveno u toku zdravstvene kontrole deteta,kada rutinske preglede sprovodi patronažna medi-cinska sestra. U izvesnim okolnostima, kada je po-znato da je dete pod visokim rizikom za nastanakrazvojnih teškoća, na primer posle problema u uzra-

stu novorođenčeta, povrede glave ili upale moždanihovojnica, organizuje se rutinsko medicinsko praćenjesa namerom da se rano identifikuju problemi.

Pristup detetu kada postojizabrinutost zbog razvoja

Klinička procena detetovog razvoja zahteva vreme i veštinu. Ta procena umnogome zavisi od saradnjedeteta i često je neophodno procenjivanje posle izve-

snog vremenskog perioda. Segment razvoja koji je upitanju mora da bude precizno procenjen, a isto takotreba da budu procenjeni svi ostali segmenti razvoja

U svakom uzrastuZabrinutost majkeNazadovanje prethodno stečenih veština

Sa 10 nedeljaNe smeje se

Sa 6 meseci Istrajavanje primitivnih refleksaIstrajna razrokost

Radije korišćenje šakeMalo interesovanje za ljude, igračke, šumove

Sa 10-12 meseci Ne sediNe brblja po dva slogaNema pokreta obuhvatanja

Sa 18 meseci Ne hoda samostalnoZna da kaže manje od šest rečiIstrajno stavljanje predmeta u usta i balavljenje

Sa 2 i po godineNe zna da kaže rečenice od dve ili tri reči

Sa 4 godineNerazumljiv govor

Razumevanje normalnog razvoja (5. strana)Sposobnost da se obavi procena razvoja (poglavlje 4)Prepoznavanje kašnjenja u razvojuPrepoznavanje abnormalnih obrazaca razvoja

Tabela 17.2 Upozoravajući znakovi razvoja

Tabela 17.1 Veštine koje se zahtevaju u razvojnoj pedijatriji.

Činilac PrimerGenetički

Sredinski

PovredaPre rođenja

Na rođenjuPosle rođenja

Idiopatski

Hromosomske anomalijeUrođene greške metabolizmaLišavanje/zanemarivanje Trovanje olovom

Intrauterine infekcije Toksini: alkohol, antikonvulzivi, itd.Povreda/asfiksija pri rođenjuMeningitisPovreda glaveAutizam

Tabela 17.3 Etiološki činioci u osnovi razvojnih problema

Ključna uputstva Procenjivanje abnormalnogili usporenog razvoja

Precizno procenite segment razvoja koji je usporen.•

Procenite ostale segmente razvoja.•

Pokušajte da postavite dijagnozu ili da identifikujete etio-•

logiju smetnji.Imajte na umu ispravke za prevremeno rođeno dete u prve•

dve godine života.Uverite se da detetove razvojne veštine ne nazaduju.•






3

Važno je da razumete terminologiju koja se kori-sti u razvojnoj pedijatriji. Termin jezik odnosi se nasveukupan proces pomoću kojeg komuniciramo sa

drugim osobama i obuhvata procese razumevanja iizražavanja. Govor je komponenta jezika koja je ar-tikulisana. Da bi naučilo govor, potrebno je da dete ima nor-malan sluh, netaknute jezičke puteve u mozgu, nor-malne oralne strukture i uz to izvesnu intelektualnusposobnost, kao i sposobnost da stupa u vezu sa dru-gim osobama. Problemi u bilo kom od tih segmena-tai prouzrokovaće kašnjenje ili teškoće u razvoju govora ili jezika.

Često se dešava kombinacija teškoća. Na primer,

sasvim je moguće da dete sa rascepom usne ima ikonduktivni gubitak sluha, a da dete sa opštim kaš-njenjem u razvoju može da ima tendencije ka autiz-

mu. Klasifikacija govornih i jezičkih teškoća data jeu tabeli 17.4.

Kratak osvrt na opšta pitanja povodom deteta sa usporenim/abnormalnim razvojem

Uzročnici

Često se ne pronađe nikakavuzročnik, ali treba uzeti u obzircerebralne insulte i genetičke isredinske činioce.

Kako se ispoljava kod deteta

Kašnjenje može da bude opšte ilida se tiče pojedinih segmenatarazvoja. Identifikuju ga roditelji,lekari u toku zdravstvenogpregleda deteta ili pri medicinskompraćenju problema visokog rizika.

Klinička procenaPotrebni su vreme, veština isaradnja.Procenite sve segmente razvoja –grubi motorički, finimotorički/adaptivni, jezik idruštvene sposobnosti.Ispravke zbog prevremenogrođenja treba da se prave sve douzrasta od dve godine.

Anamneza

Tekuće razvojne veštine

Podaci o miljokazima razvojaRođenje, lična i porodičnaanamnezaZabrinutost roditeljaNazadovanje u veštinama

Telesni pregled

Razvoj

Opserviranje deteta u slobodnoj igri,procena specifičnih sposobnosti, vidai sluha, identifikacija pozitivnihkarakteristika poput budnosti,odlučnosti i usredsređenostiOpšti pregled

Dismorfički znakovi, mikrocefalija,nezadovoljavajuće rastenje, znakovizanemarivanjaNeurološki pregled

Abnormalnosti kranijalnih nerava,

tonusa, snage i koordinacije, dubokihmišićnih refleksa, klonus i primitivnirefleksi

Ispitivanja

Potrebna su ponekad

Zbrinjavanje

Praćenje deteta i razuveravanjeroditelja kada je u pitanju

jednostavno kašnjenje.Ako je identifikovan razvojni problem:• iscrpan razgovor sa roditeljima

• razmotrite mogućnost da deteuputite terapeutu

• upućivanje stručnom timu za razvojdeteta.

Ako su problemi složeni, potreban jeoprez pri predviđanju ishoda.

Refleksi

Jezik

Govorne (ili artikulacione) teškoćeMucanjeRascep usne i nepca

Gluvoća

RazvojneKašnjenje u sazrevanju (često familijarno)Lišavanje ili zanemarivanje od strane okruženjaNemogućnosti učenja (mentalna retardacija)

Teškoće u komuniciranjuAutizam

Poremećaj jezika*Govor ne kasni zbog nemosti, lenjosti ili uprkos „svega što je za njega ilinju urađeno“.

Tabela 17.4 Klasifikacija govornih i jezičkih teškoća.*




3

Pristup detetu sa kašnjenjemili teškoćom u govoru

Reči se normalno pojavljuju oko prvog rođendana,a do uzrasta od dve godine nanizane su u fraze oddve reči. Potom se jezik brzo razvija premda nepo-znatim osobama u početku nije uvek razumljiv. Ro-ditelji su često prvi koji izražavaju zabrinutost povo-dom jezičkog razvoja deteta. Druga mogućnost je dapatronažna medicinska sestra identifikuje problempri proveri u osamnaestom mesecu života. Uputstvo je da je potrebno proceniti dete ako izgovara manje od šest reči do uzrasta od osamnaest me-

seci, ne izgovara rečenice od dve ili tri reči do uzrastaod dve i po godine ili mu je govor i dalje nerazumljivsa četiri godine. Rani pokazatelji mogućih teškoća sunemogućnost dvostruke slogovne kombinacije sa go-dinu dana života i istrajno stavljanje predmeta u ustai balavljenje sa osamnaest meseci života. Procena detetovih govornih i jezičkih problema jesložen postupak, a posle uzrasta od dve godine često je potrebna stručnost terapeuta za govor i jezik. Me-đutim, lekar treba da bude sposoban da identifikuje jezičke teškoće i da zna kada je potrebno da se dete

uputi dalje.


Stidljiva su čak i deca sa normalnim jezičkim spo-sobnostima kada pričaju sa nepoznatim osobama izato će direktan pokušaj da se proceni dete sa teško-ćom u govoru biti vrlo verovatno neproduktivan. Sto-ga je od suštinske važnosti da se od roditelja valjanouzme anamneza.• Da li je to govorni ili jezički problem? U govornom

problemu reči su nerazumljive, ali je detetovo shva-tanje jezika normalno. Ako su usporeni i shvatanje igovor, verovatno postoji neka vrsta jezičke teškoće.

• Postoji li opšte kašnjenje? Jezik veoma odražavadetetovu sposobnost da uči u opštijem smislu. Detesa teškim nemogućnostima učenja (mentalna retar-dacija) imaće oskudne jezičke sposobnosti i takođe

će pokazivati kašnjenje u finim motoričkim i druš-tvenim sposobnostima.• Postoji li deficit sluha? Jezik ne može da se razvija ako dete ne može da čuje. Morate da proverite dali roditelji imaju utisak da dete ima teškoće sa slu-hom.• Postoje li teškoće sa neverbalnom komunikacijom?Da bi deca ovladala jezikom potrebno je da imajudobro razvijene sposobnosti komuniciranja. Auti-stično dete verovatno od najranijeg uzrasta ima osku-dan odnos sa drugim osobama.

I dodatno, radi usredsređivanja na jezičke veštine,anamnezom treba da obuhvatite sledeće:

• kompletne podatke o razvoju,• ličnu anamnezu, uključujući događanja tokom po-

rođaja,• porodičnu anamnezu o gluvoći i jezičkom kašnje-

nju.


• Opservacija. Dragocene informacije možete daprikupite opserviranjem deteta u igri. Možete dačujete detetov govor i možete da posmatrate od-nos sa roditeljima. Maštovito igranje sa igračkamakao što su lutke, automobilčići i servis za čaj, pred-stavljaju dragocen podatak o detetovoj inteligen-ciji.• Ispitivanje razvoja. Kada procenite jezik, morateda pokušate da procenite shvatanje i ekspresivangovor. Korisne tehnike jesu postavljanje pitanja oslikama i usmeravanje deteta u igri. Takođe treba

da procenite motoričke i društvene sposobnosti.• Usta i uši. Fokus telesnog pregleda treba da buduuši i usta. Tragajte za sekretornom upalom srednjeguva i pokušajte da procenite sluh. Anatomske ano-malije obično su očigledne pri inspekciji usta.

Ispitivanja

Kod svakog deteta sa sumnjom na jezičke teškoćeobavezno treba da se uradi valjana procena sluha.

Treba da je izvede obučeni audiolog.

Ako pri kliničkoj proceni potvrdite da se radi o je-zičkim teškoćama, neophodna je stručna procenaterapeuta za govor i jezik.

Ključna uputstva Pristup detetu sa govornom i jezičkom teškoćom

Procenite sluh.•

Donesite odluku da li je to govorna (artikulaciona) ili jezič-•

ka teškoća.Donesite odluku da li je kašnjenje ograničeno na jezik ili•

pak postoji opšte kašnjenje u razvoju. Tragajte za dokazima poremećaja komunikacije (auti-•

zam).










3

Činioci iz okruženja

Činioci iz okruženja mogu da odlože početak proho-davanja. U prošlosti, kada su deca smeštena u usta-

nove bila ograničena na svoje krevece, kašnjenje gru-bih motoričkih sposobnosti često je bilo prouzrokovano nepružanjem prilika za hodanje. Sličan proces viđa se kod dece koja su bila bolesna i vezana za de-čiji krevetac duži period. Međutim, ako se deci pru-že prilike da vežbaju svoje grube motoričke sposob-nosti, dolazi do ubrzanja njihovog razvoja. Lišavanjeemocionalne bliskosti manje utiče na grube motorič-ke sposobnosti nego na ostale razvojne sposobnosti.

Cerebralna paraliza

O cerebralnoj paralizi potanko ćemo raspravljati na355. strani. Zakasnelo prohodavanje može da se is-polji kao karakteristika u blažim vidovima cerebral-ne paralize sa hemiplegijom i spastičkom displegi- jom. U težim vidovima, zabrinutost povodom napre-dovanja verovatno će biti pobuđena mnogo pre negošto se bude očekivalo da dete prohoda. Fizioterapija je deo lečenja koji je od suštinske važnosti za dete sacerebralnom paralizom. Prognoza zavisi od stepenaspasticiteta. Većina dece sa hemiplegijom ili disple-

gijom ipak nauče da hodaju, premda im hod nije nor-malan.


Dišenova mišićna distrofija najčešće je hereditarnoneuromišićno oboljenje. To je progresivno oboljenječiji je rezultat smrt u ranim dvadesetim godinamaživota. Nasleđuje se recesivno, kao osobina vezana zaX-hromosom.

Kliničke karakteristike. Muške bebe su normalne narođenju, a kašnjenje u prohodavanju obično se iden-tifikuje samo retrospektivno. Znakovi se javljaju iz-među uzrasta od četiri i šest godina i progresivni su.Sastoje se od učestalih padova, lordotičkog gegajućeghoda i teškoća pri penjanju uz stepenice. Pri pregle-du, dete ima uvećane, ali slabe mišiće listova. Karak-terističan je Gauersov znak (slika 17.1): pri usprav-ljanju iz ležećeg položaja dečak koristi šake da bi se„uspuzao“ uz svoje noge i zauzeo uspravan položaj.Pri ispitivanju, koncentracija kreatin-kinaze poviše-

na je u najmanju ruku deset puta u odnosu na nor-malan nivo.

Zbrinjavanje. Detetu je potrebna fizioterapija, po-drška i pomoć tokom školovanja. Genetičko savetovanje krajnje je važno za porodicu pošto će 50 odstosinova da oboli. Rano otkrivanje pronalaženjem po- višene koncentracije kreatin-kinaze kod dečaka koji

kasne sa otpočinjanjem hodanja dozvoljava porodicida planira buduće trudnoće budući da je prenatalnadijagnoza u sadašnje vreme moguća.

Prognoza. Ti dečaci mahom nisu sposobni da hodaju već do uzrasta od osam do jedanaest godina i po-staju vezani za kolica. Takođe su zahvaćeni mišićigrudnog koša, a respiratorne infekcije ubrzaju smrtu uzrastu od 15 do 25 godina.

Opšte kašnjenje u razvojuTermin opšte kašnjenje u razvoju odnosi se na kaš-njenje u postizanju svih miljokaza razvoja, naročito

jezičkih, finih motoričkih i socijalnih sposobnosti.Krajnje je zabrinjavajuće kada se to dogodi budućida obično ukazuje na nemogućnost učenja (mental-nu retardaciju). Grube motoričke sposobnosti istotako mogu da budu zakasnele, mada one ne odraža-

vaju intelektualne mogućnosti na isti način kao iostale razvojne sposobnosti, a ponekad su i pošteđe-

ne. Uzročnici opšteg kašnjenja u razvoju prikazanisu u tabeli 17.6 (na početku 231. strane).

Slika 17.1 Gauersov znak.




3

Pristup detetu sa opštimkašnjenjem u razvoju

Svrha kliničke procene pre svega je da konstatuje da

li se kod deteta zaista radi o opštem kašnjenju u ra-zvoju, a zatim do kog je stepena pogođen svaki se-gment razvoja. Sledeći korak je da se pronađe isho-

Uzročnik Primer

Hromosomske abnormalnosti

Dismorfički sindromiPovreda

Prenatalna

PerinatalnaPostnatalna

Malformacije centralnognervnog sistemaEndokrini i metabolički defekti

Neurodegenerativni poremećajiNeurokutani sindromiIdiopatski

Daunov sindrom

Fragilni X-hromosom

Fetusni alkoholni sindromInfekcija TORCH (376. strana)Hipoksičko-ishemički insultMeningitisPovreda koja nije slučajnaZanemarivanjeDefekti neuralne tubeHidrocefalusHipotireoza

Tabela 17.6 Uzročnici opšteg kašnjenja u razvoju.

Kratak osvrt na Dišenovu mišićnu distrofiju

Epidemiologija

Najčešće hereditarnoneuromišićno oboljenjeOboleli su samo dečaci

Etiologija

Recesivna osobina vazanaza X-hromosomDefekt gena za distrofin

Anamneza

Učestali padovi Teškoće pri penjanju uzstepenice

Kašnjenje u prohodavanju*

Telesni pregled

Lordotički gegajući hodUvećani, slabi mišići listovaPozitivan Gauersov znak


Povišena kreatinin-kinazaElektromiografija pokazujemiopatske promeneMišićna biopsija pokazujekarakterističnu histologiju


Ostale miopatije

Zbrinjavanje

FizioterapijaGenetičko savetovanje (naraspolaganju je prenatalna

dijagnoza)

Prognoza

Progresivno pogoršanjeVezani za kolica već uuzrastu 8–11 godinaObuhvaćeni su mišićigrudnog koša –respiratorne infekcijeSmrt obično nastaje uuzrastu 15–25 godina

Ženanormalna

Muškaracnormalan

Recesivno nasleđivanje Dišenove mišićne distrofije(DMD) vezano za X-hromosom

Molekularna patofiziologija

Bazalna lamina

Laminin

Sarkolema

Bazalnalamina

Aktin

Vlakno skeletnog mišića

Distrofin (belančevina

koja nedostaje

u DMD)

Sarkoglikanski kompleks

NH₂

COOH

Sintrofini

Ženanosilac

Muškarac

normalan

Žena

nosilac

X X X Y

Muškaracoboleo

NB* Znakovi i simptomi su promenljivi

Ključna uputstva Pristup detetu sa opštimkašnjenjem u razvoju

Za prevremeno rođeno dete napravite ispravku ako je mla-•

đe od dve godine.Potvrdite da je kašnjenje opšte.•

Procenite stepen kašnjenja u svakom segmentu razvoja.•

Utvrdite da li postoji nazadovanje sposobnosti.•

Pokušajte da identifikujete uzročnik kašnjenja.•

Uputite dete timu za procenu razvoja deteta.•













Emocionalni problemi i problemi sa ponašanjem Poglavlje 18 237

3

18Emocionalni problemii problemi sa ponašanjem

Kako da se snađete

Neželjene

navike

Problemi u

vezi sa školom

Izlivi besa

Agresivno ponašanje

Hiperaktivnost

Emocionalni

problemi i problemi

sa ponašanjem

Neuspeh

u školi

Zadirkivanje i siledžijstvo

Nepohađanje škole

Sisanje palca

Grickanje noktiju

Masturbacija

Enureza

Enkopreza

Smeštanje u krevet

i buđenje tokom noći

Noćne more

Noćni teror

Enureza

Disleksija

Poremećaj

deficita pažnje

Dispraksija

Teško

i neposlušno

ponašanje

Problemi u

vezi sa školom

Psihosomatski

simptomi

Smeštanje u krevet

i buđenje po noći

Noćne more

Noćni teror

Enureza

Problemi u vreme

za spavanje

Teškoće sa

ishranom

Morate

da znate

stresove u porodici i u školi koji■doprinose razvoju problema saponašanjemokolnosti koje štite od emocionalnih■teškoća i teškoća sa ponašanjemtipove ponašanja koji ukazuju na■ozbiljnu smetnjuvrste saveta za česte teškoće sa■ponašanjem koji roditeljima moguda budu od pomoći

biti sposobni da

dobijete dobru sliku o detetovim■teškoćama sa ponašanjem i oemocionalnim teškoćamanapravite dobru procenu spornih■pitanja u porodici

da razumete

koliko su česti emocionalni problemi■koliko takvi problemi mogu da budu■stresogeni za porodicuda je biti dobar roditelj težak zadatak■da se dobra procena ne usredsređuje■samo na deteda je šamaranje neprikladan vid■postizanja discipline i da jepohvaljivanje moćnije odkažnjavanja

U duši nije loša bilaSamo je svima prkosilaBilo je to nesnosno deteRebeka, koja je iz zabave treskala vratima* Hilari Belok ©The Estate of Hilaire Belloc

237





3

U ovom poglavlju govorimo o nekim čestim proble-mima (tabela 18.1) koji su prilično drugačiji od osta-lih stanja koja se tokom detinjstva prijavljuju lekaru,s obzirom na to da uglavnom ne zahtevaju diferen-

cijalnu dijagnozu. Površno posmatrajući, može izgle-dati da više pripadaju području delatnosti psihologa,međutim roditelji se povodom takvih problema ve-oma često obraćaju svom lekaru radi saveta i zato je

veoma važno da lekar nauči da se oseća opuštenokada o tome razgovaraju.

Mnogi od tih emocionalnih problema i problemasa ponašanjem događaju se do izvesnog stepena kodsve dece, ali mogu da postanu preterani zbog raznovrsnih razloga, bilo da su povezani sa detetom, bilo dasu posledica stresova u porodici, kao što su smrt ili

razvod, ili da su prouzrokovani problemima u školi.Izvesna ponašanja u detinjstvu, prevashodno na-merno destruktivno ponašanje i namerno samopo- vređivanje, bežanje, enkopreza i seksualno ponašanjekoje ne priliči uzrastu, ukazuju na ozbiljan poremećaj(klinički odeljak 18.1).

Činioci koji doprinose emocionalnim problemimai problemima sa ponašanjem, kao i činioci koji štite

od njihovog razvijanja prikazani su u tabelama 18.2i 18.3.

Pristup detetu sa emocionalnimproblemima, problemima saponašanjem i problemima u školiKada se govori o emocionalnim problemima i pro-blemima sa ponašanjem, više nego što je to slučaj sabilo kojim drugim problemima u detinjstvu, od su-

štinske je važnosti da fokus ne bude samo na detetu.Da bi se teškoće razumele, one moraju da budu sa-gledane u kontekstu porodice i detetovog okruženja.Čak i ako ti činioci nisu neposredno odgovorni zaproblem (a često to jesu), nemoguće je da se govorio toj temi a da se dobro ne razume šira slika. Da bise valjano postupalo sa takvim problemima isto tako je važno da se ima na umu da su potrebni i vreme isaosećajnost.


• Problem. Treba da steknete potpunu sliku o pro-blemu ili teškoći, uz to šta su roditelji zapazili kao

Teškoće sa spavanjemProblemi sa ishranom

Neželjene navike Teško i neposlušno ponašanjeProblemi u vezi sa školomPsihosomatski simptomi i znakoviEnureza

Odnosi dosledno ispunjeni ljubavljuOdgovarajući prihodiPostojani odnosi u porodiciPodrška izvan porodice

Kod deteta Težak temperamentKašnjenje u razvojuLoša slika o sebiNeuspeh u školiZloupotrebljavanje

U porodici Bračni problemiSmrt rođaka, druga ili životinje ljubimcaLoša disciplina

SiromaštvoU školi Promena školeSiledžijstvoLoši odnosi sa vršnjacima

Tabela 18.1 Česti emocionalni problemi i problemi sa ponašanjemu detinjstvu.

Tabela 18.3 Činioci koji štite od emocionalnih problema i problemasa ponašanjem.

Tabela 18.2 Činioci koji doprinose emocionalnim problemima i pro-blemima sa ponašanjem.


Ponašanje koje ukazuje na ozbiljan poremećaj

Ponašanje PoremećajNamerno destruktivno

ponašanjeNamerno

samopovređivanjeBežanje

Enkopreza

Seksualno ponašanjeneprikladno za uzrast

Malo samopoštovanje, neprijateljskiodnosi

Veoma se loše oseća, malosamopoštovanje

Nedostatak naklonosti, veoma seloše oseća

Neverovanje u sopstvenu vrednost,neodgovarajuće staranje

Seksualno zloupotrebljavanje






3

tvoran za pojačavanje željenog ponašanja, dok seublažava usredsređenost na negativno ponašanje.

Pauziranje

Pauziranje je strategija koja se koristi za vreme epi-zode teškog ponašanja. Od deteta se zahteva da osta-ne na tihom mestu fiksni kratak period. Jedan minutpo godini uzrasta dobro je uputstvo. Koristan način je da se primenjuje kuhinjski merač vremena. Taj me-tod omogućuje detetu (i roditelju) vreme da se smi-ri i isto tako pruža roditelju jasno, ali ograničeno ne-nasilno sredstvo za postizanje discipline.

Važan aspekt dobrog zbrinjavanja jeste da se sa ro-diteljima ugovori sastanak radi praćenja. Ostali pro-fesionalci takođe mogu da obezbede podršku i po-

moć detetu. Patronažna sestra je posebno preimuć-stvo za predškolsko dete, a učitelj za dete koje ide uškolu. Za beskompromisnije slučajeve može da budeneophodno upućivanje dečijem psihologu ili dečijempsihijatru.

Česti emocionalni problemi iproblemi sa ponašanjemu detinjstvu

Problemi u vreme za spavanjeTeškoće sa smeštanjem u kreveti buđenje tokom noći

Bebe i deca se razlikuju po svojim potrebama za spavanjem, dok među roditeljima postoje razlike premanjihovim sposobnostima da podnose buđenje svogdeteta po noći. Znatan broj dece vodi borbu kadadođe vreme za spavanje. Izveštaji ukazuju na to da jedna trećina predškolske dece ima poremećeno spa-

vanje. Kod većine beba, „teškoće“ sa spavanjem jedno-stavno predstavljaju naviku. One su posledica togašto rutina nije rano uspostavljena i razvijaju se takošto deca u drugoj godini života lako shvataju da dod- voravanjem u vreme za spavanje mogu da kontrolišusvoje roditelje. Teškoće sa spavanjem takođe moguda se dogode kao posledica sukoba u porodici ilizbog uznemirenosti kao što su polazak u školu ilistrah od smrti.

Kliničke karakteristike. Problemi sa spavanjem obu-hvataju odbijanje dece da budu smeštena u krevet ibuđenje u toku noći. Teškoće sa smeštanjem u krevet

često se razvijaju ako se bebe stavljaju u krevet kadasu već zaspale. Isto tako mogu da istrajavaju posledetetovog buđenja u toku noći kao posledice toga štose nije osećalo dobro. Česta greška roditelja je da uzi-

maju dete u svoj krevet ili da spavaju sa detetom dabi ga utešili. Kada se taj obrazac jednom uspostavi,teško ga je prekinuti.

Zbrinjavanje. Roditelji mogu da se pomire sa tim dasu im suđene besane noći i moguće je da ne budusvesni da su sposobni da kontrolišu situaciju. Taj pro-blem jedino može da bude prevaziđen ako su odluč-ni da ga savladaju. To se najlakše postiže u uzrastukada dete ne može da ispuzi iz dečijeg kreveca. Naj-bolje je da se izbegava sedacija noću i treba joj pri-

beći samo u krajnjoj nuždi. Uspešno zbrinjavanje obuhvata principe koji sle-de (videti klinički odeljak 18.3). Propisanu rutinuroditelji mogu čvrsto da uspostave ako usvoje stavkoji je smiren, pun razumevanja, ali odlučan, a dapri tom izbegavaju pretnje pune ljutnje i kažnjava-nja. Odlazak na spavanje treba odrediti u stalno vre-me predviđeno za smirene rutinske radnje pre od-laska u krevet u koje mogu da se uračunaju toplakupka, laka užina i čitanje priče. U vreme za sme-štanje u krevet, dete treba odlučno staviti u krevet.

Ako dete tada plače, ili kasnije u toku noći, plakanjetreba ignorisati ili ako se to pokaže da je previšestresogeno za roditelja, dete treba da bude provera- vano, ali da ne bude pridavana pozitivna pažnja. Nisa kakvim opravdanjem ne treba dete uzeti u rodi-teljski krevet. Ako su roditelji odlučni, problemi saspavanjem će se razrešiti u kratkom vremenskomperiodu. Međutim, to je obično teško da se preduz-me, pa je neophodno mnogo podrške, razuverava-nja i ohrabrivanja.


Uputstva roditeljima za sprečavanjei zbrinjavanje problema sa spavanjem

Odredite vreme za odlazak na spavanje.•

Pre odlaska na spavanje obavljajte rutinske poslove koji•

opuštaju.Recite laku noć.•

Ako dete plače, ignorišite to ili bar ne pridajte pozitivnu•

pažnju.Ako dete izlazi iz dečijeg kreveca, vratite ga brzo i strogo.•

Posle noći kada je sve u redu na pozitivan način pojačajte•

takvo ponašanje.




3

Noćne more i nočni teror

Noćne moreU noćnoj mori, dete se budi kao posledica lošeg sna,

brzo postaje svesno i obično se seća sadržaja sna.Dete često može da bude jednostavno da se razuve-reno i da se vrati da spava. Noćne more mogu da sedogode kao posledica stresova. Ako istrajavaju ne-ophodna je psihološka pomoć.

Noćni terorNoćni teror (250. strana) je problem sa spavanjempredškolskog deteta. Za razliku od noćne more, detese budi zbunjeno, dezorijentisano i zaplašeno i nemože da prepozna roditelja. Prođu minuti pre nego

što može da se orijentiše, a sna obično ne može da seseti. Noćni teror ne treba pobrkati sa epilepsijom.Kratkotrajan je i neophodno je samo razuveravanje.

Teškoće sa ishranomKod dece se mahom u nekom uzrastu razviju čudniprohtevi za hranom. Teškoće su često posledica pre-teranog navaljivanja roditelja povodom jela i uzne-mirenja koje usledi kada dete odbije da tako učini. Ustvari, većina briga povodom ishrane dece su nepo-

trebna, a većina dece prođe kroz tu fazu neoštećenai napredujući. Posledica pogrešnog postupanja rodi-telja jesu mnogi sukobi i stres u vreme obroka, štonaročito loše utiče jer dovodi u pitanje osnovnu ro-diteljsku potrebu da hrani potomstvo. Problemi sepovećavaju ako su problemi sa ishranom udruženisa neuspehom u napredovanju (207. strana).

S vremena na vreme, ozbiljni problemi sa ishra-nom prouzrokovani su emocionalnim stresom imogu da budu udruženi sa problemima u odnosuroditelj-dete. O poremećajima ishrane u adolescen-

ciji govorimo u poglavlju 24.

Kliničke karakteristike. Teškoće sa ishranom moguda se ispolje rano u detinjstvu, češće se razvijaju utoku odbijanja od dojenja. Mogu da uslede posle lak-še bolesti, kada je apetit prirodno smanjen a negativ-no reagovanje na hranu uspostavlja se kao posledicanavaljivanja roditelja da dete jede. Dete tada poka-zuje negativno ponašanje kao što je odbijanje da jede,ispljuvavanje ili bacanje hrane ili čak povraćanje. Ro-ditelji mogu da reaguju primoravanjem da jede, igra-

njem igara, pripremanjem alternativnih obroka iliistrajavanjem sa dugim trajanjem vremena za obrok,sve sa ciljem da dete uzme još jedan zalogaj.

Zbrinjavanje. Može da bude teško da se savladaju teš-koće sa ishranom. Važno je da se umanji uznemirenostroditelja. Često je od koristi da se pokaže da dete nor-malno raste sudeći po dijagramu rastenja. Najbolje je

da vojevanje oko hrane bude izbegnuto. Treba podsti-cati opuštene obroke u krugu porodice (videti kliničkiodeljak 18.4). Visoka stolica u vreme obroka za dete udrugoj godini života nije od koristi, ni zbog udobnostini zbog ograničavanja do kojeg dovodi. Potrebno je dase poštuje detetov apetit i da se ne prave pokušaji dadete jede podmićivanjem, igrama ili primoravanjem.Uz smanjenje uznemirenosti i pritiska, problem seobično otklanja. Premda režimu ishrane često nedo-staje raznovrsnost, obično je odgovarajući što se tičehranjivosti i nije neophodno prepisivanje vitamina.

Neželjene navikeDeca se neretko prepuštaju navikama koje zabrinja-

vaju njihove roditelje. U njih spadaju sisanje palca,udaranje glavom, ljuljanje tela, grickanje noktiju,škripanje zubima i tikovi. Moguće je da dete ne budesposobno da kontroliše te navike a da ih nadalje po- jačavaju roditelji pokušavajući da zaustave dete da ihiskazuje. Kako dete odrasta, ono uči da prikoči navi-

ku, posebno u izvesnim društvenim situacijama.

Sisanje palcaSisanje palca je normalno u ranom detinjstvu. Me-đutim, posle određenog uzrasta ono čini da odrasli-

je dete izgleda nezrelo i može da remeti normalnocentriranje zuba. Teško je da se utiče na tu naviku,najbolje je ignorisati je budući da će se vremenomotkloniti. Detetu koje aktivno pokušava da se uzdržiod sisanja palca treba dati nagradu i ohrabriti ga.

Grickanje noktijuGrickanje noktiju je navika koju je teško prekinuti, je-dino je moguće da se utiče ako je dete rešilo da to učini.


Uputstva roditeljima za sprečavanjei zbrinjavanje teškoća sa ishranom

Rukovodite se apetitom deteta.•

Vreme za obrok treba da predstavlja opušten društveni•

događaj.Ne pribegavajte podmićivanju, igrama ili prisiljavanju.•

Prekinite obrok na prvi znak negativnog ponašanja.•

Nemojte obezbediti alternativne obroke ako se ponuđeno•

jelo odbije.






3

tivna deca i deca iz velikih porodica sklona su daiskazuju agresivnije ponašanje. Neslaganje roditeljai agresivnost unutar porodice doprinose ispoljavanjuagresivnog ponašanja deteta. Isto tako može da de-

luje i izlaganje agresiji na televiziji. Postoji povezanostizmeđu agresivnosti i emocionalnog poremećaja, ne-uspeha u školi, oštećenja mozga i prekomerne aktiv-nosti.

Zbrinjavanje Roditelji treba da budu dosledni usvom postupanju sa detetom koje ispoljava agresivnoponašanje i mada može da bude teško, moraju da seodupru agresivnosti još većom agresivnošću. Pozi-tivni metodi postupanja sa takvim detetom jesu pa-uziranje i karte sa zvezdicama. Za lekara je važno da

istraži da li mogu da se umanje frustracija, smetnje inapetosti u kući. Kada se radi o detetu školskog uzrasta, u zbrinjavanje mora da se uključi osoblje u školi da bi se raz-govaralo o svim školskim i društvenim problemimai stekla saradnja u zavođenju promene ponašanja.Ako su agresivnost i siledžijstvo (videti kasnije) opštiproblemi škole, delotvorno može da bude zavođenjeintervencije na nivou škole.

Hiperaktivnost(videti poremećaj deficita pažnje, 245. strana)

Hiperaktivnost karakteriše loša sposobnost da se pra-ti zadatak, motorička prekomerna aktivnost i impul-sivnost. U predškolskim godinama, deca su prirodnoaktivna i sklona su da imaju kratak raspon pažnje zaaktivnosti. Kako će se na to gledati često zavisi odzapažanja roditelja. Na dete sa više žara, kako se todoživljava u jednoj porodici, u drugoj porodici možeda se gleda kao hiperaktivno. Dečaci su skloni da pate od hiperaktivnosti više od

devojčica, a često postoji pozitivna porodična ana-mneza. Bebe koje su bile teškog temperamenta verovatnije je da će se razviti u hiperaktivnu decu. To ječešće i kod dece sa kašnjenjem miljokaza razvoja.Hiperaktivnost se takođe viđa kod dece kojoj nikadanisu postavljana ograničenja ili nisu učena da razvi-

ju samokontrolu kada se to događa kao reakcija nanapetost i probleme u kući.

Kliničke karakteristike. Važno je da se ima u vidu da je moguće da hiperaktivno dete neće pokazivati svo-

ju hiperaktivnost pri poseti lekaru, tako da je ana-mneza bitnija nego opservacija u kliničkom okruže-nju. Hiperaktivno dete je bez mira, impulsivno i ra-

zdražljivo, ne uspeva da se duže usredsredi na bilokoju aktivnost. Takva deca nedovoljno shvataju opa-snost i zahtevaju veliku opreznost. Budući da takvadeca nisu sposobna da se duže usredsrede na bilo

kakvu mirnu aktivnost, često imaju teškoće pri po-lasku u školu.

Zbrinjavanje.Detetu koje je hiperaktivno koristi ru-tina i redovnost u svakodnevnom životu. Za njegovoponašanje potrebno je da se uspostavi granica i da sedosledno sprovodi disciplina. Pri polasku u školu, odsuštinske je važnosti podrška učitelja da bi mu se po-moglo da se prilagodi. O medicinskom zbrinjavanjugovorimo na 245. strani.

Problemi u vezi sa školom

Zadirkivanje i siledžijstvo

Siledžijstvo je značajan problem kod većine dece. Op-šte posmatrano, približno 10 odsto dece izveštava dasu jednom nedeljno pretrpela nasilništvo, a sedam od-sto dece biva identifikovano kao siledžije. Važno jeimati na umu da žrtve mogu i same da budu nasilnicii da siledžijstvo većinom ne uoče ni roditelji ni nastav-nici. Zapažena je tendencija da nasilništvo postaje sve

češće u osnovnim školama i da varira od škole do ško-le, zavisno od pretežne nastrojenosti zajednice.

Kliničke karakteristike. Dete može da priznaje ili dane priznaje da je žrtva nasilništva, stoga kada god jedete školskog uzrasta uznnemireno treba uzeti u ob-zir da siledžijstvo može da bude uzrok što se onooseća loše. Dete može da reaguje na nasilništvo takošto počinje da se povlači ili postaje agresivno ili ra-zvija psihosomatske simptome. Često je upravo touzročnik odbijanja deteta da ide u školu.

Zbrinjavanje. U školama u kojima je nasilništvo pro-blem, najdelotvornije je da škola zauzme takav pri-stup da nastrojenost nasilništvu postane neprihvat-ljiva i da se pomogne kako žrtvama, tako i siledžija-ma. Svakom od te dece pojedinačno treba pomoćikako da postupaju u takvoj situaciji i da povećajusamopoštovanje. O svakom odbijanju da se ide u ško-lu treba odmah da se razgovara.

Nepohađanje škole

Mnoga odustvovanja iz škole (tabela 18.4) događajuse kao posledica bolesti koje su neznatne. Ta odsu-




3

stvovanja mogu da budu produžena zbog uznemire-nosti roditelja, posebno ako dete ima hronično obo-ljenje (304. strana). U nekim okolnostima, roditeljimogu da zadrže svoje dete kod kuće da bi pomoglopri vođenju brige oko mlađe braće i sestara ili starijegrođaka, ili čak da bi im pomoglo pri poslu. Dve situ-acije u koje lekar može da bude umešan jesu odbija-nje da se ide u školu i izostajanje iz škole.

Kliničke karakteristike. Glavna razlika između od-bijanja da se ide u školu i izostajanja iz škole jeste štou prvom slučaju svako zna gde je dete, a kada je upitanju potonje, nije poznato boravište deteta za vre-me trajanja školskih časova.

Odbijanje da se ide u školu može da bude posledicaili uznemirenosti zbog razdvajanja ili fobije od škole.Uznemirenost zbog razdvajanja od roditelja je česta upočetku pri polaženju u školu, a isto tako može dabude precipitirana traumatičnim događajem kao što

je smrt u porodici. Fobiju od škole obično pokrenudogađaji u školi zbog kojih se dete loše oseća, kao štosu problemi sa vršnjacima ili nastavnicima. Pri obatipa odbijanja da se ide u školu, dete se obično dobroponaša kada se ne radi o školskim problemima, mada je moguća udruženost sa neurotičkim ponašanjem.Izostajanje iz škole je najčešće u srednjoj školi, naro-čito u poslednjim godinama i verovatno je opšta po-

java do određenog stepena. Istrajavanje izostajanjaiz škole udruženo je sa uopšte antisocijalnim pona-šanjem, lošim positgnućem u školi i uznemirujućim

porodičnim zaleđem.

Zbrinjavanje. Zbrinjavanje odsustvovanja iz školemora da obuhvati tesnu saradnju između roditeljā inastavnika. U većini slučajeva odbijanja da se ide uškolu, dete treba vratiti u školu što je pre moguće irazgovarati o problemima koji se nalaze u njegovomosnovu. Ako se odlaže da se dete vrati u školu, tosamo pogoršava problem. Teže je nositi se sa izosta- janjem iz škole i za to je neophodan celokupan paketpostupaka. Treba da se upoznaju potrebe deteta,

uključujući sve probleme sa učenjem. Ako izostajanjeiz škole istrajava, potrebno je da bude uključen pe-dagoški savetnik.

Neuspeh u školi

Za pojedinca, neuspeh u školi ima produbljeno de-lovanje, ne samo po pitanju njegovih postignuća u

odraslom životnom dobu i šansi za zaposlenje, većisto tako i na kvalitet življenja za vreme školskih go-dina. Neuspeh u školi udružen je sa malim samopo-štovanjem, teškoćama u ponašanju i psihosomatskimporemećajima. Deca mogu da budu neuspešna u ško-li zbog brojnih razloga, kako obrazovnih, tako i so-cijalnih, koji mogu da uvećavaju jedni druge (tabela18.5). Sa obrazovne tačke gledišta, posebno je važnoda se govori o uzročnicima kao što su disleksija, de-ficiti pažnje i oštećenja vida ili sluha koji umanjujudetetov potencijal da uči i mogu da dovedu do fru-

stracije i drugih negativnih psiholoških reagovanja.

Uzročnici neuspeha u školi

Disleksija

Disleksija je najčešći tip specifične teškoće sa uče-njem. Disleksično dete je nesposobno da delotvornoobradi informaciju kako je to potrebno da bi se čita-

lo. Posledica je sposobnost učenja koja je ispod oče-kivane za detetov opšti nivo inteligencije. Disleksijutreba razlikovati od sporog čitanja koje je posledicaograničenog intelekta ili neodgovarajućeg poduča- vanja. Znatno je češća kod dečaka i često postoji po-zitivna porodična anamneza.

Kliničke karakteristike. Često postoje anamnestič-ki podaci da je dete kasno naučilo da govori. Moguda postoje i druge teškoće a ne samo čitanje, uticajna pravopis je veći nego na čitanje. Ako se ne pre-

pozna, dete će verovatno biti neuspešno u školi ičesto reagovati povlačenjem ili iskazivati remetilač-ko ponašanje.

BolestZadržavanje kod kuće od strane roditeljaOdbijanje da se ide u školu

Izostajanje iz škole

Obrazovni Ograničen intelektPoremećaj deficita pažnjeDeficit vida ili sluhaDisleksijaDispraksija

Socijalni Problemi kod kuće

Problemi sa vršnjacimaOdsustvovanje iz škole

Tabela 18.4 Razlozi odsustvovanja iz škole.

Tabela 18.5 Uzročnici neuspeha u školi.






3

19Da li je detetu dobro?Druga knjiga o carevima 4: 26

Ostali problemi

Kako da se snađete

Morate

Šumovina srcu

Zubi

Anemija zbog

nedostatka gvožđa

Trovanje olovom

Talasemija

Anemija srpastih ćelija

Leukemija

Hronična bubrežna

insuficijencija

Ostali

problemi

Telesno zlostavljanje

Izmišljena bolest

Emocionalno zlostavljanje

Seksualna zloupotreba


neorganskog porekla

Bezazleni šumovi

Ventrikularni septalni defekt

Atrijalni septalni defekt

Stenoza aorte

Koarktacija aorte

Stenoza pulmonalnog

zalistka

Dentalni karijes

Nicanje zuba

Refraktarne

anomalije

Strabizam

Ambliopija

Bledilo ianemija

Ravna stopala

Unutra okrenuti nožni prsti

Savijena kolena i iks-noge

Hodanje na nožnim prstima

Kongenitalna

dislokacija kuka

Cerebralna paraliza

Hod

Zlostavljanje izanemarivanje

Napadi, onesvešćivanjai smešni preokreti

Apnea i akutna dešavanja

koja su opasna po život

Zaustavljanje daha na neko vreme

Noćni teror

Epilepsija: parcijalna, mioklonička, apsans

Sinkopa

Histerični napadi

Hiperventilacija

Tikovi

Hipoglikemija

Problemisa vidom

da znate

kako klinički da razlikujete napade,■onesvešćivanja i smešne preokretekarakteristike čestih kongenitalnih■defekata srcakako da postupate ako■posumnjate da je dete zlostavljanoili zanemarivanokarakteristike povrede koja nije■slučajnakako da zbrinete dete sa anemijom■

biti sposobni da

valjano uzmete anamnezu■dobro obavite pregled srca■klinički napravite razliku između■bezazlenih i patoloških šumovaprepoznate znakove■zlostavljanja i zanemarivanjaispitate ima li razrokosti■

da razumete

da nalaz šuma može da izazove■uznemirenost roditeljauticaj zlostavljanja i zanemarivanja na■deteda je anemija zbog nedostatka gvožđa■veoma česta kod mlađe deceda procenu zlostavljanja treba da izvrši■samo kvalifikovan pedijatar uodgovarajućem okruženjuda se nicanje zuba isuviše često■okrivljuje za sistemske simptome

246



Ostali problemi Poglavlje 19 247

3

Napadi, onesvešćivanjai smešni preokreti

Kod dece mogu da se ispolje raznovrsne epizodeudružene sa prolaznim promenama svesti. O proble-mu deteta kod kojeg su se ispoljile generalizovanekonvulzije ili koma govorimo u delu 4. Svrha ovogteksta jeste da se obezbede uputstva za razlikovanjetih napada, onesvešćivanja i smešnih preokreta kojiobično ne predstavljaju hitno medicinsko stanje, alisu sklona da se ispolje i pošto se taj događaj završi imogu da se dešavaju povratno. Mnogi od tih napadasu dobroćudni, ali i pored toga pobuđuju znatnu za-brinutost. Budući da se ispoljavanje tih problema me-

nja sa različitim stadijumima detinjstva, najbolje jeda budu razmotreni prema uzrastu, kao što je to pri-kazano u tabeli 19.1.

Pristup detetu koje je doživelonapade, onesvešćivanja ilismešne preokrete

Zabrinutost roditelja i nastavnika često se poveća prismešnim prolaznim napadima koje vide kod dece ukući i u učionici. Pošto lekar retko to može da opser-

vira kod deteta, anamneza je od najviše vrednosti.Treba da učinite svaki napor da podatke pre dobijete

od svedoka nego iz druge ruke.


• Kako je epizoda izgledala? Kada uzmete anamne-zu, pomaže da vizualizujete epizode kako su opisanei onda „ponovo odigrate“ događaj pred svedokom dabiste bili sigurni da ste dobili tačnu sliku. Važno je daustanovite šta dete radi pri napadu i da li postoji bilokoji precipitirajući činilac. U ostale bitne informacije spadaju:

• dužina epizode,• gubitak ili promena svesti,

• opis i demonstriranje svih nevoljnih pokreta,• promene boje, da li je bledilo ili cijanoza,

• reagovanje deteta na taj događaj,• da li je bilo postiktalne faze?• Podaci o razvoju. Procena razvoja posebno je važ-

na ako razmatrate infantilne spazme ili metaboličkastanja.

• Porodična anamneza. Podaci o epilepsiji, razvoj-nim problemima, febrilnim konvulzijama i meta-boličkim poremećajima u familiji mogu da budurelevantni.


Telesni pregled je retko od koristi između epizoda,što je drugi razlog zašto je anamneza tako važna. Me-đutim, potrebno je da obavite pažljiv kardiološki ineurološki pregled. Dismorfičke karakteristike, mi-kro ili makrocefalija i hepatosplenomegalija navodena misao da se radi o metaboličkom problemu.

Ispitivanja

Dijagnoza epizode u suštini je klinička (videti odelj-

ke sa putokazima na 248. strani). Ispitivanja su retkood koristi, mada se moraju uzeti u obzir ako se po-sumnja na apneu, epilepsiju ili metabolički problem.

U ranom detinjstvuApnea i akutne epizode opasne po život

Febrilne konvulzijeZaustavljanje daha na neko vremeInfantilni spazmiEpilepsijaHipoglikemija i metabolička stanja

Posle ranog detinjstvaFebrilne konvulzijeZaustavljanje daha na neko vreme

kratkotrajna cijanoza kratkotrajno blediloNoćni terorEpilepsijaDobroćudna paroksizmalna vrtoglavica

Školski uzrast EpilepsijaSinkopaHiperventilacijaHisterija Tikovi

Tabela 19.1 Tipovi napada, onesvešćivanja i smešnih preokreta urazličitim uzrastima.

Ključna uputstva Pristup detetu sa napadima,onesvešćivanjem i smešnim preokretima

Na osnovu anamneze donesite odluku koji se tip epizode•

dogodio.Sprovedite ispritivanja samo ako su to zaslužila po prirodi•

epizode.








3

Palidno zaustavljanje daha na neko vreme(refleksni anoksički napadi)

Drugi vid kratkotrajnog ostajanja bez daha jeste pa-

lidno zaustavljanje daha na neko vreme ili refleksnianoksički napadi. Prolazni napad sledi posle lakogudarca po glavi ili druge manje povrede, što pokre-će refleks vagusne prekomerne aktivnosti, prouzro-kujući privremenu bradikardiju i smanjenje cirku-lacije.

Kliničke karakteristike. Dete može da počne da pla-če, a onda postane bledo i kolabira. Postoji prolaznaapnea i mlitavost, posle čega usledi brz oporavak.Tipična anamneza i odsustvo postiktalne uspavano-

sti mogu da pomognu da se ti napadi razlikuju odepilepsije.

Zbrinjavanje. Elektoencefalogram je normalan i tomože da pomogne da se postavi dijagnoza. Sve što jepotrebno jeste da se razuvere roditelji.

Prognoza. Napadi spontano nestaju pre školskoguzrasta.

Noćni teror

Noćni teror obično se javlja u predškolskim godi-nama.

Kliničke karakteristike. Dete se budi iz sna, zbunje-no je i dezorijentisano, ne prepoznaje roditelje i izgle-da veoma preplašeno. Mogu da se zapaze znakovirazdraženja autonomnog nervnog sistema u viduproširenih zenica, preznojavanja, ubrzanog disanja iubrzanih otkucaja srca. Može da prođe nekoliko mi-nuta pre nego što dete ponovo postane orijentisano

i obično se ne seća šta je sanjalo. Noćni teror se po-nekad pogrešno protumači kao epilepsija.

Zbrinjavanje i prognoza. Za noćni teror je potrebnosamo razuveravanje. Dobroćudan je i nema nikakvihdrugih promena.

Dobroćudna paroksizmalna vrtoglavica

Epizode dobroćudne paroksizmalne vrtoglavice ka-rakterišu nagli napadi vrtoglavice kod mlađe dece

uzrasta od jedne do četiri godine. Misli se da suprouzrokovane poremećajem vestibularnog funk-

cionisanja. Za vreme tipičnog napada dete iznenadapostaje nestabilno na nogama, izgleda preplašeno imože da se hvata za roditelja. Nema promene svestii dete se vraća u normalu u roku od nekoliko minu-

ta. To stanje često se pogrešno protumači kao epi-lepsija. Karakteristika po kojoj se razlikuje jeste oču- vanost normalne svesti u toku napada. Te epizodeobično se povlače unutar jedne do dve godine.

Epilepsija: parcijalna, miokloničkai apsans napadi (321. strana)

O dijagnozi i zbrinjavanju apsansa, miokloničkih na-pada i različitih tipova parcijalnih epileptičkih napa-da govorimo do pojedinosti u poglavlju 21, ali opis

navodimo u ovom delu knjige da bi bio od pomoćiu razlikovanju tih vidova napada od ostalih stanjakoja opisujemo u ovom tekstu.

• Jednostavni apsansni napadi (petit mal)Jednostavni apsansni napadi (petit mal) jesu prolazneepizode smanjenja svesti koje nisu povezane sa pa-danjem ili nevoljnim pokretima.

• Mioklonički napadiMioklonički napadi odvijaju se u vidu trzaja poput

udara, a česta posledica su iznenadni padovi. Najče-šće se događaju kod dece sa izvesnim neurološkimstanjima.

• Jednostavni parcijalni napadiJednostavni parcijalni napadi obično se manifestujukao grčevito trzanje jedne strane lica, jedne ruke ili

jedne noge. Svest je obično pribrana ili je neznatnosmanjena.

• Kompleksni parcijalni napadi (epilepsija

slepoočnog režnja)Kompleksni parcijalni napadi (epilepsija slepoočnogrežnja) jesu napadi sa promenom ili smanjenjem sve-sti koji su udruženi sa čudnim senzacijama, haluci-nacijama ili polusvrsishodnim pokretima kao što sužvakanje, sisanje ili pokreti gutanja, obično u trajanjuod nekoliko minuta.

• Infantilni spazmiInfantilni spazmi su vid miokloničke epilepsije sa na-ročito lošom prognozom. Karakteristični fleksioni

spazmi („klanjajući“ spazmi) traju nekoliko sekundii događaju se u naletima.




3

Sinkopa

Sinkopa ili onesvešćivanje događa se kada postoji hi-potenzija i smanjena moždana perfuzija. Sinkopa je

prilično česta, naročito kod devojaka tinejdžerki kaoreagovanje na bolne ili emocionalne stimuluse. Ta-kođe se dešava u tinejdžerskim godinama kod poje-dinaca sa oslabljenim vazomotornim refleksom kojise onesvešćuju pri brzom ustajanju ili u toku produ-ženog stajanja.

Kliničke karakteristike. Zamućenje vida, blaga ne-svestica, preznojavanje i mučnina prethode gubitkusvesti, koja se ponovo vraća leganjem na ravnu pod-logu. Mogu da postoje anamnestički podaci o nepri-

jatnom stimulusu ili produženom stajanju.

Zbrinjavanje i prognoza. Sinkopa je retko znak sr-čanih aritmija ili nezadovoljavajućeg učinka srca udetinjstvu. Stoga procena treba da obuhvati kliničkipregled srca, krvni pritisak pri ležanju i pri stajanju,kao i elektrokardiogram ako postoji bilo kakva sum-nja da srce može da bude uzročnik onesvešćivanja.Obična sinkopa obično postaje manji problem uodraslom životnom dobu.

Histerični epileptični napadi

Histerični, psihogeni ili pseudoepileptični napadi jesu problem koji može da oponaša epilepsiju i neretko se događaju kod dece sa stvarnim epileptičnimstanjem.

Kliničke karakteristike. Karakteristike koje ukazujuda se radi o takvim napadima su:

• epizode koje su provocirane emocionalnim stimu-lusima,

• pre postepen nego nagao početak,• neuobičajena aura,• asinhroni pokreti mlaćenja,• nagla promena epizode u reagovanju na stimulus,

Nezadržavanje mokraće, telesna povreda i postik-talna uspavanost upadljivo su odsutni.

Zbrinjavanje. Beleženje normalnog elektrokardio-grama može da bude od pomoći u postavljanju dija-

gnoze. Ako se sumnja na tu dijagnozu, neophodna je potpuna psihološka procena.

Hiperventilacija

Uzbuđenje kod neke dece, osobito kod devojaka utinejdžerskim godinama, može da deluje precipitira-

juće za hiperventilaciju sve do tačke gubljenja svesti.Kliničke karakteristike. Dijagnoza je obično očigled-na po tome što je disanje preterano i duboko, a istotako može da se dogodi i tetanija. Mogu da budu sa-opšteni anamnestički podaci o peckanju usana ižmarcima.

Zbrinjavanje. Disanje u papirnu kesu vraća dete po-novo u normalnost. Ako se epizode događaju uče-stalo, može da bude neophodna psihološko lečenje.

Tikovi

Tikovi su brzi, ponavljajući, kratkotrajni nevoljni po-kreti poput treptanja, trzanja ili grimasiranja lica. Ti-kovi su česti, posebno kod dece školskog uzrasta ipojačava ih uznemirenost, umor ili uzbuđenje. Moguda liče na jednostavne ili kompleksne parcijalne epi-leptične napade, ali se razlikuju po činjenici da moguda budu kontrolisani voljom i da nisu udruženi sapromenom svesti.

Hipoglikemija i druga metabolička stanja

Metabolički poremećaj, uključujući hipoglikemiju,može da prouzrokuje gubitak svesti sa epileptičnimnapadima ili sa manje dramatičnom promenom sve-sti. Kod deteta treba posumnjati na ishodišni meta-bolički problem ako postoje karakteristike kao što susignifikantno povraćanje, kašnjenje u razvoju, di-smorfizam, hepatosplenomegalija ili mikro ili makro-cefalija. Na hipoglikemiju može da se posumnja ako je takva epizoda vremenski povezana sa hranom.

Srčani šumovi

Srčani šumovi su veoma česti i detinjstvu, prisutnisu kod 50 odsto dece, naročito u uzrastima izmeđutri i sedam godina. Najčešći uzročnici srčanih šumo-

va prikazani su u tabeli 19.2. Ogromna većina tihšumova nije udružena sa značajnim hemodinam-skim abnormalnostima i označava se kao funkcio-nalna ili bezazlena. Važno je naučiti da se klinički

razlikuje bezazleni šum od šuma koji je prouzrokovan oboljenjem srca.




3

Pristup detetu sa srčanim šumom

Morate naučiti da prepoznate bezazleni šum jer takomožete da poštedite dete nepotrebnih ispitivanja, aporodicu od uznemirenosti. Ako posumnjate da bišum mogao da bude patološki, treba da tragate zaznakovima i simptomima insuficijencije srca.


• Da li beba ili dete ima simptome srčane insuficijencije? Zamaranje je najvažniji simptom insuficijen-

cije srca. Pitajte o hranjenju jer beba sa insuficijencijom može da uzme samo malu količinu mleka, skra-ćuje joj se dah pri sisanju i često se znoji. Odraslijedete zamara se pri šetanju i takođe može da ostanebez daha.• Da li su roditelji primetili cijanozu? To bi bio ne-uobičajen nalaz kod većine dece kod koje je identi-fikovano da imaju srčani šum.• Postoji li porodična anamneza o kongenitalnomoboljenju srca? Povećan je rizik od defekata srca kodbraće i sestara dece sa kongenitalnim oboljenjem

srca. Postavljanje pitanja o porodičnoj anamnezimože da vam pomogne da razumete koliko je poro-dica zabrinuta zbog šuma.


O pregledu srca govorimo sa više pojedinosti u delu 2,poglavlju 3, a ovde ističemo neupadljive pokazatelje.

• Šum. Patološki i bezazleni šumovi imaju različitekarakteristike (tabela 19.3). Slušajte ima li radijacijepreko prekordijuma, leđa i vrata, kako kada dete sedi,tako i kada leži, budući da neki bezazleni šumovigube na jačini pri promeni položaja.• Rastenje. Neuspeh u napredovanju i nezadovolja- vajući rast važni su znakovi insuficijencije srca u de-tinjstvu i isto tako su bitni za kontrolisanje medicin-skog zbrinjavanja.• Vitalni znakovi. Tahikardija je znak insuficijencijesrca. Karakter pulsa takođe može da bude putokaz

za patologiju srca. Palpirajte femoralne pulseve jer suoni odsutni ili slabi i odloženi u koarktaciji aortekada se porede sa radijalnim pulsem. Izmerite krvnipritisak i ako posumnjate na koarktaciju potrebno jeda to učinite na obe ruke i obe noge.• Ostali znakovi insuficijencije srca. Ubrzano disa-nje, hepatomegalija i krepitacije u plućima značajnesu kliničke manifestacije insuficijencije srca u detinj-stvu. Periferni otok je redak.• Cijanoza. Cijanoza nije verovatna kod deteta kodkojeg se ispoljio srčani šum.

Ispitivanja

Ispitivanja su neophodna samo ako se misli da je šumpatološki. Rendgensko snimanje grudnog koša obez-beđuje informacije o veličini i obliku srca, kao i o vaskularnoj šari pluća. Elektrokardiogram pruža po-datke o hipertrofiji komora i pretkomora. Ehokardi-ografija je važna za procenu strukture srca, kao i per-formanse srca, gradijenata kroz stenozirane zalistke

i pravca toka krvi preko šanta. U sadašnje vreme,kateterizacija srca retko se zahteva radi postavljanjadijagnoze.

Bezazleni šumovi Sistolni ejekcioni šumVensko brujanje

Vibracioni šum

Patološki šumovi Ventrikularni septalni defektAtrijalni septalni defektAortna stenozaKoarktacija aorteStenoza pulmonalnih zalistaka*Otvoren duktus arteriozus (382. strana)*(Tetralogija Falo, 389. strana)

*Ta stanja obično se ne ispoljavaju srčanim šumovima udetinjstvu i o njima govorimo na drugim mestima.

Tabela 19.2 Česti srčani šumovi.

Ključna uputstva Pristup detetu sa srčanimšumom

Opišite šum.•

Tragajte za znakovima i simptomima insuficijencije srca,•

uključujući i neuspeh u napredovanju.

Bezazleni Patološki

SistolniMelodičan kvalitetBez radijacije

Menja se po jačini, zavisnood stava tela i disanja

Asimptomatski

Normalni periferni pulsevi

Parasistolni ili dijastolniGrub ili dugDrhtanje srca (tril), radijacija ili

srčani simptomi uvek ukazujuna patološki šum

Tabela 19.3 Karakteristike bezazlenih i patoloških šumova.




3Zbrinjavanje deteta sa šumom

Razgovarajte sa roditeljima o tome da bezezleni šum

nema značaj. U potpunosti ih razuverite da ne binerazvejane sumnje proizvodile uznemirenost i iza-zvale da preterano zaštićuju svoje dete. Od koristi jeda kažete da je šum jednostavno „buka“ i da ne uka-zuje na postojanje srčanog defekta. Uopšte uzevši,nisu potrebna nikakva ispitivanja. Ako se smatra da

je šum patološki, neophodno je da dete bude upu-ćeno kardiologu.

U uokvirenom odeljku dat je putokaz za dijagno-stikovanje patoloških srčanih šumova.

Bezazleni (funkcionalni) šumoviTi šumovi obično se čuju kod dece i nemaju nikakavklinički značaj. Na slici 19.1 pokazana su mesta gdese oni najbolje čuju.

Sistolni ejekcioni šum

To je kratak sistolni šum koji se događa za vreme iz-bacivanja krvi i čuje se duž leve ivice grudne kosti ili

na vrhu srca. Melodičan je po karakteru, često zvučipoput vibracije zvučne viljuške. Menja se po jačinikada dete prelazi iz ležećeg u sedeći položaj i pojača- va se pri groznici, uzbuđenju ili telesnom vežbanju.

Šum pulmonalnog toka

Taj šum je prouzrokovan brzim tokom krvi kroz nor-malna pulmonalna ušća. To je kratkotrajan, visoko-tonski, duvajući šum koji se najbolje čuje u drugomlevom međurebarnom prostoru kada dete leži.

Venozno brujanje

Venozno brujanje prouzrokovano je proticanjem krvikroz velike sistemske vene. To je duvajući, kontinui-rani šum koji se čuje na bazi srca, tačno ispod klju-čnih kostiju i zvuči kao meko brujanje i za vremesistole i za vreme dijastole. Menja se sa promenompoložaja glave i nestaje kada dete legne.

Patološki šumovi: defektikoji prouzrokuju levo-desnoskretanje (šant) krvi (330. strana)

Najčešći defekti događaju se između dve strane srcau nivou komora ili pretkomora. Otvor dozvoljava da

Slika 19.1 Mesta bezazlenih srčanih šumova.

Venozno brujanje

Šum pulmonalnog toka

Sistolna ejekcijaili vibratorni šum

Putokaz za kliničku dijagnozu patoloških srčanih šumova

Karakteristike šuma Udružene kliničke karakteristike

Ventrikularniseptalni defekt

Atrijalni septalnidefekt

Aortna stenoza

Koarktacija aorte

Pulmonalnastenoza

Otvoren duktusarteriozus

Glasan, grub pansistolni šum na levoj ivici grudne kosti,širi se preko grudnog koša.

Mek sistolni šum u drugom levom međurebarnomprostoru, široko fiksirano rascepljenje drugog tona.

Sistolni ejekcioni šum na desnoj gornjoj ivici grudnekosti, širi se ka vratu i niz levu ivicu grudne kosti.

Sistolni šum preko leve strane grudnog koša, posebnona leđima.

Sistolni ejekcioni šum preko gornjeg dela leve stranegrudnog koša spreda, prenosi se ka leđima, običnomu prethodi ejekcioni klik.

Pansistolni šum kod novorođenčeta. Neprekidan šumposle uzrasta od tri meseca.

Ako je težak: srčana insuficijencija, neuspehu napredovanju i povratne infekcije pluća.

Vrtoglavica i gubitak svesti kod manjeg brojaodraslije dece.

Odsutni ili odloženi femoralni pulsevi.Hipertenzija u rukama.

Može da bude udružena sa cijanozom ako jevećeg stepena od blage.

Kolapsni puls.




3

krv skreće iz leve u desnu stranu srca. Ako je otvor veliki i dozvoljava skretanje znatne količine krvi, srcu je nametnuto dodatno opterećenje, a posledice su hi-pertrofija, dilatacija i insuficijencija. Na rendgen-

skom snimku vidi se veliko srce sa istaknutom pul-monalnom arterijom i izraženim vaskularnim crte-žom. Elektrokardiogram pokazuje znakove ventri-kularne hipertrofije.

Atrijalni septalni defekt (slika 19.2)

Pošto je šum mek, moguće je da ne bude otkriven svedok dete ne krene u školu.

Kliničke karakteristike. Sistolni šum, koji se čuje u

drugom levom međurebarnom prostoru, prouzro-kovan je visokim protokom kroz defekt. Karakteri-stično je da je drugi srčani ton široko rascepljen i da je „fiksiran“ (ne menja se sa disanjem). S vremena na vreme dete može da doživi gubitak daha, zamaranjepri naprezanju ili pri povratnim infekcijama pluća.

Zbrinjavanje. Ako je defekt osrednji ili velik, zatva-ranje se obavlja hirurškim zahvatom na otvorenomsrcu.

Prognoza. Prognoza posle operacije je dobra. Ako sene leči, simptomi poreklom od srca obično se razviju u trećoj dekadi života ili kasnije.

Ventrikularni septalni defekt (slika 19.3)

To je najčešća od svih kongenitalnih lezija srca.

Kliničke karakteristike. Kliničke karakteristike zavise od veličine defekta. Ako je mali, dete je asim-ptomatično. Veći defekt prouzrokuje gubljenje dahapri hranjenju i plakanju, neuspeh u napredovanju i

povratne infekcije pluća. Pri auskultaciji, čuje se grubpansistolni šum na donjoj levoj ivici grudne kosti.Kada je defekt veliki, srce je klinički uvećano, palpi-

ra se drhtanje srca, a šum se širi preko celog grudnogkoša. Dete može da ima znakove zastojne insufici-

jencije srca i da bude teško bolesno. Insuficijencijasrca ne nastaje odmah posle rođenja jer je pulmonal-

ni vaskularni otpor u početku visok i sprečava levo-desno skretanje krvi. Nema uzajamne povezanostiizmeđu glasnosti šuma i razmera skretanja krvi.

Ispitivanja. Ako je defekt mali, rendgenski snimakgrudnog koša i elektrokardiogram su normalni. Detesa velikim defektom imaće kardiomegaliju i velikepulmonalne arterije na rendgenskom snimku, a elek-trokardiogram će pokazivati biventrikularnu hiper-trofiju. Ehokardiografija potvrđuje dijagnozu.

Zbrinjavanje. Mali defekti obično se spontano za-tvaraju i roditelje treba uveriti u njihovu dobroćudnuprirodu. Početno zbrinjavanje velikih defekata jekonzervativno i cilj je da se kontroliše insuficijencijasrca. Ako dete ne reaguje na takvu terapiju, neophod-no je hirurško lečenje. Kod svakog deteta sa ventri-kularnim septalnim defektom potrebna je profilaksaantibioticima budući da postoji povećan rizik za na-stanak endokarditisa (331. strana).

Prognoza i komplikacije. Mali defekti skloni su da

se spontano zatvore ili mogu da ostanu iste veličine,ali postaju bez značaja kako dete odrasta. Prognozapovodom velikih defekata posle operacije je odlična.Ako veliki ventrikularni septalni defekt nije isprav-ljen, iz povećanog pulmonalnog protoka krvi možeda proistekne pulmonalna hipertenzija i da dovededo toga da defekt bude neoperabilan a životni vekdeteta skraćen (plućno srce).

Patološki šumovi: opstruktivnelezije

Opstruktivne lezije povremeno se događaju na pul-monalnim i aortnim zaliscima i duž aorte prouzro-kujući hipertrofiju komore srca koja je najbliža leziji.

Visok protok kroz pulmonalnizalistak prouzrokuje sistolni šum

LPLP

LKDK

Slika 19.2 Atrijalni septalni defekt.

Slika 19.3 Ventrikularni septalni defekt.

Veliki protok prouzrokujekardiomegaliju i prominentnepulmonalne arterije

LPDP

LKDK




3

Ako je opstrukcija teška, može da se razvije srčanainsuficijencija.

Stenoza aorte (slika 19.4)

Aortna stenoza može da se dogodi izolovano ili ukombinaciji sa drugim srčanim defektima.

Kliničke karakteristike. U većini slučajeva, aortnastenoza se identifikuje pronalaženjem srčanog šumapri rutinskom pregledu, mada u teškim slučajevimasrčana insuficijencija može da se razvije u ranom de-tinjstvu. Kod neke odraslije dece može da postanesimptomatska, tako da ona doživljavaju nesvesticu ili vrtoglavicu pri telesnom vežbanju. Sistolni ejekcioni

šum čuje se na desnoj gornjoj ivici grudne kosti i širise u vrat i niz levu ivicu grudne kosti. Tom šumumože da prethodi ejekcioni klik, a drugi aortni ton jemek i odložen. Periferni puls je male zapremine a krv-ni pritisak može da bude nizak. Drhtanje srca možeda se palpira na donjoj levoj ivici grudne kosti i u za-seku iznad grudne kosti nad karotidnim arterijama.

Ispitivanja. Rendgenski snimak grudnog koša možeda pokaže istaknutu levu komoru i prominentnost as-cedentne aorte. Na elektrokardiogramu se pronalazi

ventrikularna hipertrofija. Ehokardiografija je korisnaza procenjivanje tačnog mesta i težine opstrukcije.

Zbrinjavanje. Ako je stenoza teška, razrešava se ba-lon valvuloplastikom – od femoralne arterije vrh ka-tetera prolazi kroz aortno ušće, pa se naduvava balonda bi proširio taj stenozirani otvor. Ako to ne budeuspešno, neophodan je hirurški zahvat na otvorenomsrcu. Pošto postoji rizik za nastanak infektivnog en-dokarditisa, potrebna je profilaksa za svu decu sa aor-tnom stenozom.

Prognoza. Deca sa aortnom stenozom pod rizikomsu od iznenadne smrti, tako da je to kongenitalnasrčana lezija kod koje treba da se izbegava naporna

aktivnost. Ako se operacija izvede u detinjstvu, često je neophodna ponovna operacija u kasnijem dobu.

Koarktacija aorte (slika 19.5)

To je lokalizovano suženje aorte koje obično nastajena mestu porekla duktusa arteriozusa. Arterijska krvpremošćuje opstrukciju i dospeva u donju polovinutela preko kolateralnih krvnih sudova koji se uveća-

vaju. Leva komora hipertrofiše da bi savladala op-strukciju, a posledica može da bude insuficijencijasrca. U teškim slučajevima, kod bebe može da se is-polji kolaps pri kraju prve nedelje života, kada se za-tvara duktus arteriozus (kroz koji se održavao sistem-ski protok krvi) (382. strana).

Kliničke karakteristike. Sistolni šum obično se čujeiznad leve strane grudnog koša, posebno na leđima.Kardinalni znak koarktacije jeste različitost pulsevai krvnih pritisaka na rukama i nogama. Desno subrahijalni i radijalni pulsevi normalni, ali su femo-ralni pulsevi odsutni ili slabi i odloženi. Hipertenzi- ja se pronalazi na rukama, ali je nema kada se krvnipritisak meri na nogama.

Ispitivanja. Na rendgenskom snimku leva komora

može da bude prominentna, a kada uvećane među-rebarne arterije erodiraju donju površinu rebara mo-guće je da se na rebrima vide useci. Elektrokardio-gram može da pokaže hipertrofiju leve komore.

Zbrinjavanje. Operacija radi resekcije suženog delaaorte neophodna je čim se postavi dijagnoza.

Prognoza i komplikacije. Posle hirurškog zahvata, suženje može opet da iskrsne na mestu resekcije, pa je ponovo neophodna operacija. Ako se koarktacija

ne leči, razvijaju se ozbiljne komplikacije koje su povezane sa hipertenzijom.

Slika 19.4 Aortna stenoza. Slika 19.5 Koarktacija aorte.

Stenoza prouzrokuje uvećanjeleve komore i prominentnostascedentne aorte.

LPDP

LKDK

Leva komora hipertrofiše da bisavladala opstrukciju.

Konstrikcija aorte prouzrokujesmanjen krvni pritisak u donjojpolovini tela (odsutni sufemoralni pulsevi). Pošto sukrvni sudovi ruku iznadkonstrikcije, brahijalni krvnipritisak je visok.

LPDP

LKDK




3

Pulmonalna stenoza (slika 19.6)

U tom stanju, pulmonalno ušće je stenozirano i za-debljano, a desna komora hipertrofiše da bi savlada-

la opstrukciju.

Kliničke karakteristike. Kratak ejekcioni sistolni šumčuje se iznad gornjeg dela leve polovine grudnog košaspreda i prenosi se u leđa. Obično mu prethodi ejek-cioni klik. Kada je stenoza blaga ili umerena, običnonema simptoma i srce je normalne veličine. U težojstenozi, u pulmonalnoj zoni palpira se sistolni tril.

Ispitivanje. Na rendgenskom snimku, proširenje pul-monalne arterije vidi se posle stenoze i, ako je steno-

za teška, uvećanje desne pretkomore i komore. Elek-trokardiogram pokazuje devijaciju osovine srca ude-sno, kao i hipertrofiju desne pretkomore i komore.

Zbrinjavanje. Stepen stenoze može da se dokažeehokardiografijom i kateterizacijom srca. Ukoliko jestenoza teška, izvodi se balon valvuloplastika.

Prognoza. Operativni zahvat je uopšte uzevši uspe-šan i retko su potrebni daljnji postupci.

Kratak osvrt na ventrikularni septalni defekt (VSD)

Epidemiologija

Najčešća kongenitalna lezija srca

Etiologija/patološka

fiziologija

Kliničke karakteristike zavise odveličine VSDNema uzajamnog odnosaizmeđu glasnosti šuma i veličineskretanja (šanta)

Ispoljavanje

Šum se obično otkriva prirutinskom pregledu

Anamneza

Većinom asimptomatskiGubitak daha pri hranjenju iplakanju*Neuspeh u napredovanju*Povratne infekcije pluća*

Telesni pregled

• Grub pansistolni šum na donjojlevoj ivici grudne kosti

• K linički uvećano srce*• Parasternalni tril*

• Širenje šuma preko celoggrudnog koša*• Znak ovi kongestivne

insuficijencije srca*

Ispitivanja

Mali defekt: normalan rendgenskisnimak pluća i elektrokardiogramVeliki defekt: kardiomegalija i velikepulmonalne arterije na rendgenskomsnimku, biventrikularna hipertrofijana elektrokardiogramuEhokardiografija potvrđuje dijagnozu


Videti odeljak Putokaz na 253. straniVideti tabelu 19.3 Zbrinjavanje

Razuveravanje roditelja u slučajumalog defektaLečenje insuficijencije srca akopostojiHirurški zahvat ako je konzervativnolečenje neuspešnoProfilaksa antibioticima zboginfektivnog endokarditisa (331.strana)


Mali defekti skloni su da se spontanozatvore

Odlična prognoza po pitanju velikihdefekata posle operacijePovišen pulmonalni protok krvi krozneispravljen veliki VSD prouzrokujepulmonalnu hipertenziju (plućnosrce) sa skraćenjem životnog veka

S1 S2 S3 (često prisutan)


Slika 19.6 Pulmonalna stenoza.

Hipertrofija desne komore dabi se savladala opstrukcija

LPDP

LKDK




3

Bledilo i anemija

Anemija se obično otkriva kada se krvna slika radi

rutinski ili pri ispitivanju nekog drugog problema.Na anemiju isto tako može da se posumnja ako sezapazi da dete izgleda bledo. Uzročnici anemije pri-kazani su u tabeli 19.4. Anemija zbog nedostatka gvožđa veoma je česta udetinjstvu jer je teško da se održe zalihe gvožđa kadase brzo raste i jedu neodgovarajuće količine hranebogate gvožđem, što je često kod dvogodišnjaka. Ako je dete bolesno, mora da se vodi računa o ozbiljnimuzročnicima anemije. Hronična infekcija i hroničnabubrežna insuficijencija daju normohromnu normo-

citnu sliku. Hemoglobinopatije imaju karakterističnaklinička svojstva. Najčešći malignitet je leukemija nakoju obično može da se posumnja na osnovu peri-ferne krvne slike.

Pristup detetu sa anemijomKoncentracija hemoglobina menja se u toku detinj-stva (tabela 5.1, 55. strana) i potrebno je da se potome tumače krvne slike. Novorođenče započinje ži-

vot sa slikom policitemije, a fiziološki pad događa seu prvim godinama. U odraslom životnom dobu, anemija se uvek ispi-tuje pre nego što se započne sa lečenjem. U detinj-stvu, nutritivni nedostatak gvožđa toliko je čest da jeuobičajeno da se prvo da terapijska proba gvožđem,a da se ispitivanje sprovede jedino ako reagovanjenije odgovarajuće. Ako dete ne reaguje na gvožđe, a slika je mikrocit-na i hipohromna, treba da se uzmu u obzir talasemija minor i intoksikacija olovom i da se izvrše elektro-

foreza hemoglobina i testiranje zbog olova (slika19.7). Ako je dete bolesno, onda ispitivanje ne trebada se odlaže (videti tabelu 19.5).

Uzročnici anemije u detinjstvuAnemija zbog nedostatka gvožđa

U godinama ranog detinjstva zahtev za gvožđem je visok da bi se nastavilo sa brzim rastenjem koje sedešava u to vreme. Kod beba i dece obično je nedovoljan unos hrane bogate gvožđem. Kombinacija tadva činioca ima za posledicu visoku prevalencu ne-dostatka gvožđa. Gubitak krvi može da pogorša pro-blem ako se bebama isuviše rano daje puno kravljemleko, pošto to može da izazove hronično mikro-

skopsko krvarenje. Incidenca anemije zbog nedostat-ka gvožđa može da bude 50 odsto u nekim popula-cijama, zavisno od dijetetskih i socijalnih navika.

Slika 19.7 Dijagram toka pokazuje kako se ispituje anemija.

Česti uzročnici (sve hipohromne mikrocitne anemije)Anemija zbog deficita gvožđa Trovanje olovom Talasemija minor

Ređi uzročnici

Hemoliza, na primer talasemija major, anemija srpastih ćelijaHronična infekcijaHronična bubrežna insuficijencijaMalignitet

Tabela 19.4 Uzročnici bledila/anemije u detinjstvu.

Tabela 19.5 Ispitivanja koja su moguća kod deteta sa anemijomkoje je bolesno ili ne reaguje na lečenje gvožđem.

Nizak hemoglobinIzmeriti MCV

Mali MCV*(mikrociti)

NormalanMCV

Nizakferitin

Abnormalnaelektroforeza

Visoknivo olova

Anemija zbognedostatka

gvožđa

Hemoglobinopatijana primer, talasemija

minor

Intoksikacijaolovom

Veliki brojretikulocita

Mali brojretikulocita

Normalanbilirubin

Ćelije u vidu meteVisok bilirubin

Skorašnjigubitak

krvi

Hemoliza Hroničnooboljenje

Ispitivanje Relevantnost


Feritin

Koncentracija olovaHemoglobinElektroforeza

Urea i elektroliti

Hemokultura i urinokulturaAspiracija koštane srži

Stepen anemije Tip anemije (mikrocitna,

hipohromna, itd.)Prisustvo bizarnih ćelijaPrisustvo blast ćelijaNiska u nedostatku gvožđa

Visoka pri trovanju olovomAbnormalan u hemoglobinopati- jama (na primer, talasemija)

Abnormalni u bubrežnojinsuficijenciji

Hronična infekcijaPrisustvo leukemičnih ćelija




3

Kliničke karakteristike. Bledilo je najvažniji putokazza nedostatak gvožđa. Ako koncentracija hemoglo-bina značajno opadne, javljaju se razdražljivost i ano-reksija. Nedostatak gvožđa može isto tako da ima

štetno dejstvo na neurološko i intelektualno funkci-onisanje. Mnoštvo izveštaja ukazuje da nedostatakgvožđa, čak i ako ne postoji anemija, utiče na obimpažnje, budnost i učenje.

Ispitivanja. Početni nalaz u nedostatku gvožđa jesteniska koncentracija feritina koja odražava neodgo- varajuće zalihe gvožđa. Kako se nestašica pogoršava,crvena krvna zrnca postaju manja i smanjuje se sa-držaj hemoglobina. Kada manjak postane ozbiljan,crvena krvna zrnca postanu deformisana i unakaže-

na, nastaje karakteristična mikrocitoza, hipohromijai pojkilocitoza.

Zbrinjavanje. Lečenje se sastoji od davanja soli gvo-žđa oralnim putem tokom dva do tri meseca da bi seizgradile odgovarajuće zalihe gvožđa. Roditelje trebaposavetovati da detetovu potrošnju mleka ograničena pola litre dnevno i da podstiču potrošnju hranebogate gvožđem. Koncentracija hemoglobina počinjeda se povećava u roku od nedelju dana od početkalečenja. Neuspeh u tome nagoveštava ili da se ne pri-

državaju uputstava ili da dijagnoza nije ispravna.

Prevencija. Majčino mleko u izvesnoj meri štiti odrazvoja nestašice gvožđa. Iako ono ima relativno ni-zak sadržaj gvožđa, gvožđe se apsorbuje efikasnijezbog belančevinskog nosača gvožđa, laktoferina. Bu-dući da nemodifikovano kravlje mleko može da pro-uzrokuje jedva primetan hroničan gubitak krvi prekocreva, ne treba ga davati u toku prve godine života.Čaj se takođe ne savetuje zato što smanjuje apsorpci-

ju gvožđa. U mnogim državama, u prvoj godini ži-

vota rutinski se obavlja proveravanje zbog anemije.

Trovanje olovom

Olovo utiče na mnoge enzimske sisteme, a naročitona one koji učestvuju u sintezi hema. Glavni izvoritrovanja olovom nekada su bili olovne boje i voda izolovnih cevi. Od skorijeg vremena izražava se zabri-nutost u pogledu inhalacije atmosferskog olova izizduvnih isparenja automobila.

Kliničke karakteristike. Znakovi su obično jedva pri-metni i nespecifični. U njih se ubrajaju razdražljivost,

anoreksija i opadanje aktivnosti poput igranja. Moguda nastanu kolike. Pika (hronično gutanje nenutri-tivnih supstanci) je karkteristika trovanja olovom.Akutna encefalopatija sa povraćanjem, ataksija i epi-

leptički napadi u sadašnje vreme su retki.

Ispitivanja. Krvna slika odgovara hipohromnoj mi-krocitnoj anemiji. Visoka koncentracija olova potvr-đuje dijagnozu. Rendgensko snimanje trbuha možeda pokaže radioopakne mrlje ako je u skorije vremebila progutana strana supstanca koja sadrži olovo.Rendgenski snimak dugih kostiju može da pokažetrake povećane gustine na okrajcima kosti koje rastu(olovne pruge).

Zbrinjavanje. Lečenje je usmereno na uklanjanjeolova iz tela. To se postiže upotrebom sredstava zahelaciju olova koja povećavaju izlučivanje olova.Izvor olova mora da bude identifikovan i uklonjen.

Prognoza. Hronično izlaganje olovu ima štetno de-lovanje na intelektualni razvoj. Teško trovanje olovom izaziva visoku smrtnost, a oni koji prežive čestosu neurološki hendikepirani.

Talasemija (343. strana)

Talasemija je raznorodna grupa naslednih hipohro-mnih anemija promenljivog stepena težine. Beta ta-lasemija minor najčešći je tip, proizvodi blagu ane-miju kod pojedinaca iz azijskog i mediteranskog po-dručja. Pošto je anemija hipohromna i mikrocitna,može da bude pobrkana sa nedostatkom gvožđa. Pre-cizna dijgnoza postavlja se na osnovu elektroforezehemoglobina. Za talasemiju minor nije potrebno le-čenje, ali je talasemija major ozbiljno hronično stanjeza koje su neophodne redovne transfuzije krvi.

Anemija srpastih ćelija (344. strana)

Anemija srpastih ćelija najčešća je među hemoglo-binopatijama i prevashodno se javlja kod crnačkepopulacije. Anemija srpastih ćelija je heterozigotnostanje koje je asimptomatično, osim u situacijamaniskog pritiska kiseonika, kao što se događa na veli-koj visini ili pod opštom anestezijom. Anemija srpa-stih ćelija ozbiljno je oboljenje koje karakteriše hro-nična hemolizna anemija i povratne, nagle, bolne

krize koje mogu da budu precipitirane dehidracijom,hipoksijom ili acidozom.




3

Leukemija (337. strana)

Najčešća leukemija u detinjstvu je akutna limfatičkaleukemija. Obično počinje neprimetno anoreksijom,razdražljivošću i letargijom, za kojima usledi bledilo,krvarenje i groznica zbog neefikasne koštane srži.Većina pacijenata ima povećan broj belih krvnih zr-naca, anemiju i trombocitopeniju u razmazu perifer-ne krvi. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza le-ukemijskih limfoblasta pri pregledu koštane srži.

Zlostavljanje i zanemarivanje

U toku zdravstve kontrole dece mogu da se identifi-kuju deca koja su bila žrtve zanemarivanja ili zlostav-ljanja. To može da se ispostavi pri nalazu karakteri-stičnih telesnih znakova na rutinskom pregledu iliosvedočenjem abnormalnog ponašanja kod dela

dece. Odraslije dete može da iskoristi priliku pri ru-tinskom kontaktu sa lekarem ili medicinskom se-

strom da obelodani zlostavljanje. Tipovi zlostavljanjadeteta prikazani su u tabeli 19.6.

Pristup detetu kada se posumnjana zlostavljanje

Klinička procena deteta za koje se posumnja da ježrtva zlostavljanja ili zanemarivanja zahteva veštinu.

Kratak osvrt na anemiju zbog nedostatka gvožđa

Epidemiologija

ČestaDo 50 % dece u prvoj i drugojgodini života u nekimpopulacijama

Etiologija

• Neodgovarajući unos gvožđa u

režimu ishrane (a)• Okultan gubitak k rvi iz creva kod

beba k oje se hrane na flašicu (b)

Anamneza

Asimptomatska

Razdražljivost i anoreksija ako jeteška*

Telesni pregled

Bledilo*


Nizak Hb, nizak MCV ukompletnoj krvnoj sliciNizak feritin


Talasemija minorIntoksikacija olovom

Zbrinjavanje

Preparati za dopunu gvožđa 2–3

mesecaNema potrebe da se ispituje šta je

prouzrokovalo anemiju izuzev ako

izostane reagovanje na terapijuDijetetsk i savet o hrani bogatoj

gvožđem


Bihevioralni i intelektualni deficitiako se ne ispravi

b

Fe++

a


Telesno zanemarivanjeEmocionalno zlostavljanje

Povreda koja nije slučajnaSeksualno zlostavljanjeNeuspeh u napredovanju neorganskog porekla (208. strana)

Tabela 19.6 Tipovi zlostavljanja deteta.

Ključna uputstva Pristup detetu kada seposumnja na zlostavljanje

Potrebno je da procenu obavite u privatnosti i da steknete•

poverenje deteta.Korisne informacije mogu da se dobiju od ostalih•

profesionalaca i socijalnih službi.Ako postoje povrede, indikacije da su bile nanete moraju•

da se traže u anamnezi i telesnom izgledu. Temeljan pregled, uključujući rastenje i opšti izgled, mora•

da se izvrši da bi se identifikovale druge povrede, neuspehu napredovanju i znakovi zanemarivanja.Moraju da se naprave sveobuhvatne jasne zabeleške i kada•

je to nužno snime fotografije pošto mogu da budu potrebnekao dokaz.




3

Mora da se odvoji dovoljno vremena da se sa proce-nom ne bi žurilo i da bude u privatnim okolnostimada bi se obezbedila poverljivost. Držanje lekara jebitno zato što je od suštinske važnosti za sticanje po-

verenja deteta i, gde je moguće, porodice. Nemaopravdanja da lekar optužuje na bilo koji način. Procena mora da bude iscrpna, uključujući kom-pletnu anamnezu i telesni pregled, jer mogu da budupropušteni važni pokazatelji. Ako postoje povrede,bitno je da se donese odluka da li su bile slučajnonapravljene ili su mogle da budu namerno nanete.

Važno je da se stupi u kontakt sa ostalim profesi-onalcima kao što su socijalni radnici, lekar opšteprakse i nastavnici u školi koji mogu da daju podat-ke o prilikama u detetovoj kući.

Anamneza – morate da proverite!

• Kako se dogodila povreda? Najvažniji deo anamne-ze jeste objašnjenje koje se daje za svaku povredu,koje će vam pomoći da odlučite da li je moguće dalezije nisu slučajne (videti klinički odeljak 19.1). Ka-rakteristično je da kada povreda nije slučajna, objaš-njenje koje se daje ne govori mnogo o nastanku po-

vrede i često zvuči neubedljivo. Sumnjivo je ako sepovrede veoma mala deca koja se još ne kreću. Često

postoji odugovlačenje pre nego što se zatraži medi-cinski savet, a dete može da saopštava detalje koji sesukobljavaju sa objašnjenjem roditelja.• Lična namneza. Jasno je da su relevantni anamne-stički podaci o ranijim povredama.• Podaci o razvoju i ponašanju. Zanemarivanje i zlo-stavljanje mogu ozbiljno da utiču na detetov psiho-loški razvoj. Procena takođe može korisno da poslu-ži kao polazni osnov za ubuduće.• Socijalna anamneza i porodična anamneza. Da bi-ste stekli potpunu sliku, potrebni su vam celoviti so-

cijalni podaci. Važno je da znate ko sve živi u kući i dali je još neko odgovoran sem majke za vođenje brige

o detetu. Verovatnije je da će se zlostavljanje dogoditiu nestabilnim porodicama gde su česte promene par-tnera. Ostali profesionalci, kao što su to patronažnesestre i medicinske sestre u obdaništima, često mogu

da obezbede važne pojedinosti o porodici.


Uvek morate da obavite temeljan telesni pregled pot-puno razodevenog deteta.• Opšti izgled. Zabeležite opšti izgled deteta. Onomože da pokazuje znakove zanemarivanja kao štosu zapušten, prljav izgled, ranjava mesta i nelečenosip u pelenama. Veoma je važno reagovanje detetana vas. Dete koje je doživelo produženo zlostavljanje

može da ima izgled „zamrznute budnosti“, da izgle-da nepomično, sa bezizražajnim licem i sa oprezomu očima. Zanemareno dete može da bude abnormal-no srdačno prema nepoznatim osobama i kao datraga za bilo kakvim ljudskim kontaktom.• Rastenje. Kod zlostavljane i zanemarene dece čest

je neuspeh u napredovanju. Potrebno je da visina,dužina, težina i obim glave budu mereni, nanošenina dijagrame rastenja i upoređivani sa prethodnimdimenzijama.• Povrede (videti klinički odeljak 19.2). Pregledajte

dete zbog znakova povređivanja. Mnoge povredekoje nisu slučajne imaju karakterističan izgled, a na-ročito su sumnjive višestruke povrede na različitimmestima i različite starosti. • Modrice. Višestruke modrice obično se pronala-

ze na nogama svakog dvogodišnjaka, ali modricena ostalim mestima mogu da budu sumnjive. Mo-guće je da se starost modrica proceni po boji i tomože da pomogne u pobijanju neverovatnogobjašnjenja. Šara modrice može da nagovesti kako je modrica stečena (slika 19.8a-d).

• Opekotine i oparotine. Kada se dvogodišnje detesamo opari, oparotina je obično nepravilna i asi-metrična po obliku uz dodatne tragove od prska-nja. Oparotine koje su namerno izazvane, sime-trične su i mogu da prouzrokuju lezije na zadnjiciu vidu krofni, koje su u središtu pošteđene jer dnokade zaštićuje kožu od kontakta sa vrelom vodom(slika 19.8f). Opekotine koje su nanete cigaretamaprouzrokuju duboke kružne ulceracije (slika19.8e), za razliku od površinskih lezija koje se vi-đaju kod slučajnih opekotina.

• Ugrizi. Ugrizi su u vidu otisaka zuba. Sudsko-medicinski to može da se iskoristi za identifikova-nje izvršitelja (slika 19.8g).


Karakteristike povreda koje nisu slučajne

Povrede veoma male dece.•

Objašnjenja koja ne govore mnogo o nastanku povrede i•

zvuče neubedljivo.Višestruki tipovi povreda i različito vreme njihovog•

nastanka.Povrede koje su „ klasične“ po lokalizaciji ili karakteru.•

Odlaganje prijavljivanja.•

Podaci koje dete može da saopšti u toku procene.•




3

• Skrivene povrede glave. Pregledajte oba očna dnazbog krvarenja u mrežnjačama (slika 19.9) zato štomogu da se dogode kada se beba drmusa i što uka-zuju na prisustvo subduralnih hematoma (220.strana).

• Povrede kostiju (slika 19.10). Možete da prona-đete dokaze preloma.

• Znakovi seksualnog zlostavljanja. Ako dete obe-lodani seksualno zlostavljanje ili se posumnja da jebilo žrtva zlostavljanja, moraju da se pregledaju ge-

nitalije i anus. Znakovi seksualnog zlostavljanjamogu da budu očigledni poput modrica i suza, ilimogu da budu jedva primetni, bitno je da se ima na

umu da odsustvo telesnih znakova ni na koji načinne znači da dete nije bilo seksualno zlostavljano. Taj

pregled treba da obavi samo iskusan pedijatar u okol-nosti u kojoj može da bude poštovana detetova pri- vatnost.


Kliničke karakteristike telesnog zlostavljanja

Telesno zanemarivanje•

Neuspeh u napredovanju•

Modrice•

Frakture•

Opekotine i oparotine•

Ugrizi•

Tragovi vezivanja•

(a)(b)

(c) (d)

(e) (g)

(f)(a) (b) (c) (d)

Slika 19.8 Lezije kože koje ukazuju na povredu koja nije slučajna: (a)stiskanje lica, (b) tragovi pljeskanja, (c) tragovi ščepavanja, (d) trago-vi od štapa, (e) belezi od cigarete, (f ) oparivanje i (g) tragovi ugriza.

Slika 19.9 Krvarenje u mrežnjači viđeni kod bebe koja je primljenasa napadima i letargijom posle ozbiljne povrede drmusanjem.

Slika 19.10 Tipovi preloma povezanih sa povredom koja nije slučaj-na: (a) spiralne frakture, (b) metafizni odlomci, (c) periostna krvarenjai (d) kalus oko rebara.




3

Ispitivanja

Tabela 19.7 prikazuje ispitivanja koja mogu da buduod koristi kod dece za koju se posumnja da su bila

žrtve zlostavljanja. Ako se pronađu sumnjive povre-de, treba snimiti fotografije, tako da budu na raspo-laganju radi daljnjih konsultovanja i kao dokaz nasudu.

Pošto su tako ozbiljne naznake da povreda nije slu-čajna, moraju da se isključe retki medicinski uzroč-nici preteranog stvaranja modrica. Kompletna krvnaslika, vreme krvarenja i provera zgrušavanja identi-fikovaće hematološki uzročnik stvaranja modrica. Uslučaju fraktura, osteogenezis imperfekta (bolest kr-tih kostiju) može da se uzme u obzir i obično može

da se isključi na osnovu kliničke procene.Kod svakog deteta za koje se posumnja da je bilo

žrtva zlostavljanja ili zanemarivanja treba da se zah-teva pregled skeleta (rendgenski snimak celog tela)da bi se utvrdilo da li je bilo prethodnih neprijavlje-nih povreda. Frakture koje su bile nanete često ima-

ju karakterističan izgled i tendenciju da se dogodekroz epifiznu hrskavicu kao najvulnerabilniji deo ko-stiju u rastenju. Za spiralne frakture naročito je mo-guće da su posledica nasilno nanete traume. Kada sepronađu višestruke frakture, često se viđa da su u

različitim stadijumima zaceljivanja.Dete koje je obelodanilo da je seksualno zlostav-

ljano treba da bude ispitano zbog seksualno preno-sivih bolesti i da se uzmu sudsko-medicinski uzorci.

Test trudnoće potreban je kod devojčice koja je poslepuberteta bila silovana.

Zbrinjavanje deteta za koje se posumnjada je bilo žrtva zlostavljanja (419. strana)

Ako postoji bilo kakva sumnja da dete pati zbog zlo-stavljanja ili zanemarivanja, odmah treba da budeupućeno pedijatru koji je iskusan u radu na zaštitideteta radi specijalističkog mišljenja. Ako specijalistazaključi da je dete bilo zlostavljano ili je pod rizikomod zlostavljanja, odmah se obaveštava odeljenje so-cijalnih službi. Ako se smatra da je dete u opasnosti ili se tražidetaljnija procena, ono treba da bude primljeno na

sigurno mesto, obično na bolničko odeljenje ili u in-stituciju socijalnih službi sve dok ne bude mogla dase uradi potpunija istraga. Ako se porodica opire prijemu ili ispitivanju, od suda može da se dobije nared-ba za hitnu zaštitu.

Ekipa socijalnih radnika obično rukovodi planira-njem strategije zbrinjavanja. Početna politika izrađu-

je se na skupu povodom slučaja kojem prisustvujusvi profesionalci koji su u to uključeni, kao i roditelji.Mnogoj deci dozvoljava se boravak kod kuće, u po-četku uz nadzor i pružanje odgovarajuće podrške.

Povremeno, neophodno je skloniti dete od roditelja.Uopšte uzevši, to je teška odluka i zahteva naredbusuda. Dete može da bude smešteno kod nekog članafamilije, u hraniteljsku porodicu, a u slučaju odraslijeg deteta u dom.

Da bi se dete vratilo u svoju kuću, mora da se obez-bedi podrška. To može da bude u vidu smeštanja uobdanište socijalne službe tokom dana ili mogu do-brovoljci i grupe za samopomoć da budu na raspola-ganju da pomognu roditeljima u savladavanju teško-ća. Odeljenja socijalnih službi vode zapisnik, registar

o zaštiti deteta, o deci koja su zlostavljana ili zanema-rivana, tako da profesionalci lako mogu da utvrde dali je dete ili neko drugi iz porodice pod rizikom.

Tipovi zlostavljanjaili zanemarivanja

Telesno zlostavljanje(povreda koja nije slučajna)

Roditelji koji zlostavljaju svoje dete potiču iz svih et-

ničkih i sicijalno-ekonomskih grupa. U većini sluča- jeva zlostavljač je ili srodnik pazitelj ili muški prijateljmajke. Većina nema ni psihotični niti kriminalni per-

Tabela 19.7 Ispitivanja pri sumnji na zlostavljanje deteta.


Fotografije

Kompletna krvna slika,

vreme krvarenja,protrombinsko vreme iparcijalnotromboplastinskovreme

Pregled skeleta(rendgenski snimak)

Test trudnoće imikrobiološke kulture

zbog prenosivogoboljenja

Korisne zbog daljnjih konsultacija ikao dokaz na sudu.

Za isključivanje trombocitopenije

ili drugog hematološkogporemećaja kao uzročnikapreteranog stvaranja modrica.

Karakteristična svojstva i frakture urazličitim stadijumimazaceljivanja mogu da sepronađu kod povreda koje nisuslučajne.

Kod dece za koju se posumnja dasu seksualno zlostavljana, nalaz

seksualno prenosivog oboljenja jak je potkrepljujući dokaz(potrebno je lečenje).




3

sonalitet, ali je tendencija da to budu nesrećne, usa-mljene, gnevne odrasle osobe pod stresom koje sučesto i same doživele telesno zlostavljanje kao deca.Taj događaj često se podudara sa gubitkom posla ili

kuće, razdorom braka ili telesnom iscrpljenošću.

Kliničke karakteristike. Povrede mogu da budu urasponu težine od manjih modrica do fatalnih sub-duralnih hematoma. Karakteristične povrede prika-zane su na slici 19.8.

Zbrinjavanje. Povrede, ako su teške, zahtevaju me-dicinsku pažnju. O opštem zbrinjavanju zlostavljanedece govorili smo u prethodnom delu teksta.

Prognoza. Približno pet odsto zlostavljane dece kojasu vraćena svojim roditeljima bez intervenisanja ubi-

jena su, a 25 odsto je ozbiljno povređeno. Kod decesa ponavljanim povredama centralnog nervnog si-stema mogu da se razviju oštećenja mozga sa nemo-gućnostima učenja ili epilepsijom. Zlostavljana deca

obično su plašljiva, agresivna i hiperaktivna i mnogapostanu prestupnici, nasilnici i sledeća generacijazlostavljača.

Izmišljena bolest (sindrom„Minhauzen“ preko posrednika)

U tom bizarnom vidu zloupotrebe, staratelj izmišljadetetove simptome ili znakove. Dete će verovatno po-stati subjekt preteranog hospitalizovanja i ispitivanjai može da bude u stvarnoj telesnoj opasnosti (kao

kada se izazove apnea ugušivanjem ili davanjem le-kova koji nisu prepisani). Dijagnoza se teško postav-

Kratak osvrt na telesno zlostavljanje

Epidemiologija

Događa se u svim etničkim

i socijalnoekonomskim

grupama

EtiologijaMnogi izvršitelji imaju

blizak kontakt sa detetom,

često su i sami zlostavljani

kao deca

Anamneza

Odugovlačenje da se traži

medicinski savet*

Objašnjenje ne govori

mnogo o postanku

povrede*

Nedoslednost podataka

Ranije povrede*

Telesni pregled

Povrede koje su tipične za

zlostavljanje

Višestruke povrede različite

starosti*

Neuspeh u napredovanju*

Znakovi zanemarivanja*


Od suštinske su važnosti za kliničku

dijagnozu

Diskrazije krvi moraju da se isključe na

osnovu kompletne krvne slike i provere

zgrušavanjaPregled skeleta potreban je za procenu

prisustva fraktura


Slučajna povreda

Diskrazije krvi

Osteogenezis imperfekta veoma retko

Zbrinjavanje

Medicinsko staranje o povredi

Uključivanje socijalnih službi

Primanje na sigurno mesto ako je dete i

dalje u opasnostiSkup profesionalaca i roditelja

povodom slučaja

Registar o zaštiti deteta

Sklanjanje deteta iz kuće ako ostaje rizik


Bez intervenisanja 5 % zlostavljane dece

je ubijeno, 25 % je ozbiljno povređeno

Neurološko oštećenje je često zbog

ponavljanih insulta centralnog nervnog

sistema

Emocionalni/bihevioralni poremećaj

Kao odrasle osobe često postajuizvršitelji zlostavljanja

Oštećenje

rebara do

frakture

Retinalne i

subhijaloidnehemoragije

Frakture

Avulziona

povreda

Modrice

različite

starosti

Opekotine

RazderotineSubperiostni

hematom

Dislokacija

epifize





3

lja, ali na nju mora da se posumnja ako su glavnetegobe neuobičajene i nepodudarne i ako se simpto-mi i znakovi pojavljuju samo u prisustvu roditelja.

Emocionalno zlostavljanjeEmocionalno zlostavljanje može da se definiše kaoučestalo odbacivanje, izolovanje, terorisanje ili pre-tvaranje deteta u žrtvenog jarca od strane pazitelja.Obično je veoma teško da se to dokaže i ima dugo-trajne posledice po osećanja i razvoj deteta.

Seksualno zlostavljanje

Seksualno zlostavljanje može da bude u vidu neume-

snog dodirivanja, prisilnog podvrgavanja seksualnimradnjama, vaginalnog, oralnog ili rektalnog snošaja isilovanja. Prekršilac često podstiče da to ostane u taj-nosti. To je obično muškarac i pripada žrtvinoj fami-liji ili tu familiju poznaje, a retko je to neznanac.

Kliničke karakteristike. Seksualno zlostavljanje možeda izađe na videlo ako se otkrije kao posledica geni-talnih infekcija ili traume, ili ako dete ispoljava sek-sualno ponašanje koje mu ne priliči. Znakovi traumemogu da budu očigledni na ustima, anusu ili genita-

lijama. Međutim, često je odsustvo takvih znakova,a bilo kakav potvrđujući telesni dokaz ima manje odpolovine ukupnog broja žrtvi.

Zbrinjavanje. Neophodno je da zbrinjavanje budeposebno senzitivno i vešto. Treba da ga preduzmesamo osoba koja je iskusna u takvom radu. Svim žr-tvama preko je potrebna psihološka podrška, a po-moć može da bude potrebna i napadaču.

Prognoza. Uz intervenisanje, mnoge žrtve rodoskr-

navljenja mogu da vode normalan život kao odrasleosobe. Bez intervenisanja, one će verovatno postatiozbiljno poremećene i odrasti nesposobne da stva-raju bliske veze. Kasnije u životu, žrtve obično ulazeu veze sa muškarcima u kojima bivaju zlostavljane ičesto im je potrebna psihijatrijska pomoć.

Neuspeh u napredovanjuneorganskog porekla

Neuspeh u napredovanju kod izvesnog broja male dece

(207. strana) posledica je zanemarivanja. Glavni čini-lac je neodgovarajuća ishrana. Majka je obično frustri-rana i ne voli sebe i često je klinički depresivna.

Kliničke karakteristike. Dete izgleda loše uhranjenoi zanemareno i često se dešava da se ne odvodi naimunizacije. Često je kašnjenje u razvoju i mogu dabudu viđeni znakovi telesnog zlostavljanja. Po pri-

jemu u bolnicu, te bebe često brzo dobijaju na tele-snoj težini.

Zbrinjavanje. Ako je jasno da je problem neko odzanemrivanja, mora da se započne sa postupkom za-štite deteta.

Prognoza. Bez otkrivanja i intervenisanja mali pro-cent te dece umre od gladi. Uz intervenisanje, mogu-će je da se dogodi ubrzano rastenje, međutim možeda bude ugroženo rastenje mozga i česti su emocio-

nalni i obrazovni problemi.

Brige povodom hoda

Nije retko da roditelji budu zabrinuti zbog oblikanogu svog deteta ili njegovog hoda. Uzročnici abnor-malnog hoda navedeni su u tabeli 19.8. Retko su si-gnifikantni, tako da je razuveravanje roditelja običnosve što je potrebno. Dete treba da bude opserviranokada hoda samo i bez pelena, pantalona, čarapa i ci-

pela, a potom kada mirno stoji i to spreda i otpozadi.Sve zglobove treba pregledati kada je u ležećem po-ložaju (42. strana).

Uzročnici čudnog hodaRavna stopalaMnoge bebe imaju ravna stopala, luk stopala se po-stepeno razvija tokom detinjstva. Ravna stopala udetinjstvu su bez bola i nije potrebna terapija.

Unutra okrenuti nožni prstiUnutra okrenuti nožni prsti mogu da budu posledi-ca rotacije noge u kuku (femoralna anteverzija), u

Česti Ravna stopalaUnutra okrenuti nožni prstiSavijena kolena i iks-nogeHodanje na nožnim prstimaNe tako česti, ali važni

Kongenitalna dislokacija kukaCerebralna paraliza

Tabela 19.8 Uzročnici abnormalnog hoda.




3

tibiji (medijalna tibijalna torzija) ili u stopalu (meta-tarsus adductus) (slika 19.11). Dijagnoza se postavljaklinički. Jedino stanje koje zahteva ortopedsku inter-

venciju jeste metatarsus adductus, budući da je ku-povanje obuće problematično ako su stopala iskriv-ljena. Inače, unutra okrenuti nožni prsti obično seotklone do uzrasta od četiri ili pet godina.

Savijena kolena i iks-nogeU toku prve dve godine života, kolena su obično savijena. Tokom treće i četvrte godine života, pojavljuju se fiziološki iks-noge koje se ispravljaju do uzrastaod deset godina, premda mogu da istrajavaju kodgojazne dece. U sadašnje vreme, samo retko savijenakolena ukazuju na rahitis ili drugu patologiju.

Hodanje na nožnim prstimaNeka deca započinju da hodaju na nožnim prstima.To je obično normalna varijanta, ali s vremena na

vreme to je znak cerebralne paralize, što može dabude otkriveno neurološkim pregledom nogu.

Kongenitalna dislokacija kukaKongenitalna dislokacija kuka obično se otkriva skri-ningom pre nego što dete započne da hoda, a treba je uzeti u obzir ako postoji mlitavost (143. strana).

Cerebralna paralizaPovremeno, blagi vidovi cerebralne paralize ispoljavaju se abnormalnim hemiplegičnim ili displegičnimhodom (351. strana).Dijagnoza se postavlja klinički,na osnovu nalaza spasticiteta, pojačanih dubokih mi-šićnih refleksa i plantarnom ekstenzijom na zahva-ćenim nogama.

Problemi sa vidom

Greške prelamanjai poremećaji vida Kao deo zdravstvene kontrole deteta, periodično seispitiju dečije oči da bi se identifikovale česte greškeprelamanja – kratkovidost, dalekovidost i astigmati-zam (slika 19.12). Greške prelamanja, ako se ne ispra- ve, mogu da prouzrokuju ravnodušnost prema škol-skim zadacima i da štetno deluju na napredovanje uobrazovanju.

KratkovidostKratkovidost (miopija) retka je kod male i predškol-ske dece, ali je drugačija kod dece rođene pre termi-na i dece kratkovidih roditelja. Radi se o povećanojmoći prelamanja oka, tako da se svetlost fokusiraispred mrežnjače. Posledica je zamagljeno viđenjeudaljenih objekata. Incidenca kratkovidosti raste tokom školskih go-dina, posebno za vreme pretinejdžerskih i tinejdžer-skih godina. Neophodna su konkavna sočiva odgo-

varajuće jačine koja periodično treba da se menjaju,naročito za vreme adolescencije.

(a)

(b) (c)

Slika 19.11 Tipovi okretanja nožnih prstiju unutra: (a) femoralna an-teverzija (b) tibijalna torzija i (c) metatarsus adductus.

Slika 19.12 Poremećaji prelamanja: (a) normalno fokusiranje na mrežnjači, (b) dalekovido oko fokusira objekt iza mrežnjače i (c) kratkovidooko fokusira objekt prekratko – oko je predugačko.

(a) (b) (c)




3

DalekovidostKod dalekovidosti, moć prelamanja sočiva je manjaod normalne, a rezultat je normalan vid na daljinu,dok je za rad na blizinu potrebno uložiti veći napor

pri akomodaciji. Posledica toga mogu da budu na-prezanje očiju, glavobolje i zamor. Neophodna sukonveksna sočiva da bi se omogućilo udobno foku-siranje na objekte koji su blizu.

AstigmatizamAstigmatizam je iskrivljavanje vida koje je posledicanepravilnosti u krivini rožnjače ili nepravilnosti so-čiva. Da bi se obezbedila optička korekcija upotre-bljavaju se cilindrična ili sferocilindrična sočiva.

SlabovidostSlabovidost (ambliopija) može da se definiše kao sub-normalna oštrina vida na jednom oku ili na oba okauprkos korekciji svake greške prelamanja i uobičaje-no se naziva „lenjo oko“. Pod normalnim okolnostima razvoj oštrine vidabrzo napreduje u ranom detinjstvu. Međutim, ako seu toku tog kritičnog perioda dogode smetnje u for-miranju jasnog retinalnog vida, razvija se ireverzibil-na supresija vidnog puta na toj strani. U primeresmetnji ubrajaju se katarakta i razrokost pri kojoj se

isključuje slika sa oka koje odstupa od normalnogpoložaja da bi se izbegle duple slike (videti kasnije). Lečenje slabovidosti obuhvata:• obezbeđivanje najjasnije moguće slike na mrežnja-či, na primer, odstranjivanjem katarakte ili prepisivanjem naočara,• podsticanje ili forsiranje slabovidog oka. To se po-stiže okluzionom terapijom ili „zastiranjem“. Prekri- vanje naočara nije baš zadovoljavajuće rešenje već senajbolji rezultati dobijaju prijanjanjem zastora zaoko. Lečenje može da bude zamorno i mora da se

pažljivo nadgleda da se ne bi razvila slabovidost nazastorenom oku.

Razrokost (strabizam)Razrokost je veoma česta u detinjstvu. Može da budekonvergentna, divergentna ili alternirajuća. Neka ra-zrokost je manifestna, ali neka može da bude prikrivena i jedino da se javlja pri umoru, bolesti ili stresu.Uzročnici razrokosti prikazani su u tabeli 19.9.

Razrokost u detinjstvu mahom je prouzrokovana

neuspehom binokularnog centriranja očiju, a razlognije poznat. Ređe, razrokost može da bude prouzro-kovana ishodišnim očnim ili refraktarnim proble-

mom. Retko, razrokost je posledica paralize ekstrao-kularnih mišića, i u tom slučaju uzročnik može dabude ozbiljna patologija.

Bez obzira na uzročnik, slika sa razrokog oka suz-bija se u optičkom korteksu, tako da se izbegavajuduple slike. Ako se razrokost ne leči, vidni putevi ra-zrokog oka postaju neizmenjivo suzbijeni i razvija se

stalan vidni defekt. To je poznato kao slabovidost(ambliopija) (videti prethodno).

Pristup detetu sa strabizmom

Važno je da se potvrdi postojanje razrokosti i da sedete uputi na rano lečenje pre nego što se dogodineizmenljiva supresija oštrine vida. Procena obuhva-ta jednostavnu opservaciju, ispitivanja vida i prime-nu dve relativno jednostavne kliničke tehnike: testodbijanja svetlosti od rožnjače i test prekrivanja. Po-

tonji je posebno važan ako je razrokost prikrivena.To smo opisali do pojedinosti na 46. i 47. strani.

ZbrinjavanjeZbog svake ustaljene razrokosti i bilo kakve razro-kosti koja istrajava posle uzrasta od pet ili šest me-seci, dete treba da bude upućeno na oftalmološkuprocenu. Postoje dva cilja lečenja:1. Da se postigne najbolji mogući vid na svakom oku.To se ostvaruje ispravljanjem ma kojeg ishodišnogdefekta: operacijom katarakte, prepisivanjem naoča-

ra za greške prelamanja i lečenjem slabovidosti oklu-zivnom terapijom.2. Da se postigne najbolje moguće centriranje očiju.U mnogim slučajevima neophodna je operacija, anaročito je bitna za kongenitalni strabizam. Potrebno je da bude izvršena u najranijem mogućem uzrastuda bi se detetu pružila najbolja mogućnost za razvojnormalnih vidnih puteva.

Tipovi razrokosti

Paralitički strabizamParalitički strabizam prouzrokovan je slabošću ilioduzetošću ekstraokularnih mišića. Razrokost je

Neparalitički strabizamNeuspeh binokularnog centriranjaGreške prelamanja

Abnormalnosti očiju, na primer kataraktaParalitički strabizam

Tabela 19.9 Uzročnici razrokosti.




3

ustaljena i karakteristično se pogoršava pri zurenjuu pravcu obolelog mišića. Paralitički strabizam možeda bude kongenitalan ili stečen i, ako je taj drugi,zloslutan je znak ozbiljne patologije.

Neparalitički strabizamNeparalitički strabizam je češći tip. Radi se o nekomod problema lošeg centriranja očiju, a u samim ek-straokularnim mišićima ne postoji nikakav defekt.Razrokost može da bude očigledna (manifestna) iliprikrivena, u tom slučaju jedino se otkriva pri umo-ru ili pri kliničkom pregledu. U uzročnike koji senalaze u osnovi neparalitičkog strabizma ubrajaju seneuspeh da se razvije binokularni vid u normalno vreme i, ređe, ishodišni defekti oka kao što su kata-

rakta ili visoka greška prelamanja.

„Lažna“ razrokostNeka deca, naročito ako imaju istaknute epikantusnenabore i široke, pljosnate nozdrve, odaju izgled kaoda su razroka (slika 19.13). Odbijanje svetlosti odrožnjače i test prekrivanja su, međutim, normalni.

Zubi

Dentalni karijes

Razvoj zubnog karijesa zavisi od međusobnog odno-sa između površine zuba, ugljenih hidrata iz hrane ibakterija u ustima. Bakterije razgrađuju ugljene hi-drate do nivoa organskih kiselina koje demineralizu-

ju površinu zuba. Procesom propadanja zuba preupravlja učestalost potrošnje ugljenih hidrata nego

Slika 19.13 Pseudostrabizam ili lažna razrokost. Široke nozdrve i epi-kantusni nabori daju izgled razrokosti, ali je test odbijanja svetlosti odrožnjače normalan.

Kratak osvrt na slabovidost

Epidemiologija

ČestaNajpodložniji sudvogodišnjaci, trogodišnjaci


fiziologija

Supresija vida na jednom okurazvija se• k ao posledica lošeg

centriranja očiju (a)

• ili, retko, zbog katarakte iligreške prelamanja (b)

Anamneza

Roditelji prijavljuju razrokost*

Telesni pregled

Razrokost može da budeprikrivena ili manifestna

Test prekrivanja


Ortoptička procena

Zbrinjavanje

Zastiranje valjanog oka da bise forsiralo slabovido oko

Rano lečenje je od suštinskevažnosti


Ako se ne leči, suzbijanjevidnih puteva prouzrokujetrajno smanjenje vida naslabovidom oku.Može da bude potrebnaoperacija da bi se ispravilarazrokost.

a

b





3

stvarna količina pojedenih ugljenih hidrata. Posled-njih godina beleži se smanjenje karijesa zbog upotre-be fluorida.

Kliničke karakteristike. Karijes započinje u rupica-ma i pukotinama zuba, a zatim zahvata kontaktnepovršine između zuba. U teškim slučajevima, karijeszahvata zub blizu desni. Važan tip karijesa kod maledece poznat je kao karijes zbog bebine flašice (slika19.14), koji je posledica spavanja sa flašicom.

Zbrinjavanje. Većina zuba može da se spase i lečikonzervativno. Da bi se sprovelo lečenje, potrebno jeda deca koja su u uzrastu mlađem od tri godine, kaoi deca koja imaju teškoće sa učenjem budu držana,

sedirana ili da im se da opšta anestezija. Ako su zubi jako zahvaćeni karijesom tako da je neophodno va-đenje, postoji rizik da će se dogoditi uklještenje ilipogrešan zagrižaj stalnih zuba.

Prognoza. Dentalni karijes koji nije lečen prouzro-kuje bol i infekciju, sepsu i celulitis lica ako se bakte-rijska invazija proširi u kost. Ako se to dogodi samlečnim zubom, može da bude poremećen razvojstalnog zuba koji se nalazi ispod njega.

Sprečavanje. Najdelotvornija preventivna mera jefluorisanje komunalnih zaliha vode. U područjimagde vlada nestašica fluora, savetuju se nadoknada flu-orida, a stomatolozi ponekad nanose fluoridna sred-stva preko površine zuba. Zdrava ishrana i dentalnahigijena važni su aspekti unapređenja zdravlja. Decutreba podsticati da redovno čiste zube počevši odnajranijeg detinjstva, premda će to najverovatnije biti

nedelotvorno pre uzrasta od osam godina. Budući daučestalost kojom se uzimaju ugljeni hidrati determi-niše razvoj karijesa, između obroka treba da se izbe-gava užinanje ugljenih hidrata. Da bi se sprečio ka-rijes zbog bebine flašice, bebe treba odbiti od flašicedo uzrasta od godinu dana, a flašice za vreme spava-nja treba da sadrže samo vodu.

Nicanje zuba

Nicanje zuba okrivljuje se za raznovrsne bolesti. Na-ravno, kako zub izbija tako mogu da se dogode upa-la i osetljivost desni zajedno sa razdražljivošću i po- većanim balavljenjem. Međutim, nema nikakvih do-kaza da su sistemski poremećaji kao što su groznica,osipi po licu i dijareja posledica nicanja zuba. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 424. strani.

Slika 19.14 Težak dentalni karijes kod dvogodišnjeg deteta koje jetokom noći u dečijem krevecu spavalo sa flašicom mleka ili soka kaopotporom.



Urgentna pedijatrija Poglavlje 20 269

4

20Urgentna pedijatrija

Kako da se snađete

Akutni, po život opasnidogađaji i sindrom

iznenadne smrti bebe

Respiratornainsuficijencija

Urgentna

pedijatrija

Generalizovanekonvulzije

Kardiorespiratornizastoj

Akutni bol u trbuhu

Dehidracija

Koma

Šok

Opstrukcija gornjihdisajnih puteva

Nesrećni slučajevii opekotine

Trovanje

Morate

da znate

kakve mogu da budu glavne tegobe teško■obolele dece

kako brzo da procenite dete čije glavne■tegobe ukazuju da se radi o urgentnomstanjuosnove kardiopulmonalnog oživljavanja■kako da dijagnostikujete ključna urgentna■stanja u pedijatrijiprincipe zbrinjavanja ključnih urgentnih■stanja u pedijatrijikako klinički da procenite težinu■dehidracije, kao i principe njenog lečenjasavete date u kampanji „Natrag na■spavanje“

biti sposobni da

izvedete Hajmlihov manevar■postavite komatozno dete u■

položaj za oporavakposavetujete roditelja o■upotrebi diazepama prekorektuma zbog povratnihkonvulzija

da razumete

da urgentnom zbrinjavanju■prethode anamneza i telesni

pregled

–Eliša je ušao u kuću i pogledao! – dečak je bio mrtav, položen na svoj krevet. On je ušao i za-tvorio vrata za obojicom. Onda se popeo ... i postavio svoja usta na njegova usta ... i zagrejaotelo dečaka ... dečak je kinuo sedam puta i otvorio svoje oči.

Druga knjiga o carevima 4:32–34

269



270 IV deo Urgentna pedijatrija

4

UvodU ovom delu knjige govorićemo o glavnim tegobamai lečenju dece sa akutnim, po život opasnim poreme-

ćajima i urgentnim problemima. Deca mogu veomabrzo da postanu kritično bolesna, a preživljavanje zavisi od brzog prepoznavanja da je dete obolelo, od-govarajuće prve pomoći, brzog prevoženja u bolnicui primene odgovarajućeg lečenja.

Infekcija je najčešći uzročnik teških oboljenja koddece. Reagovanje imunološkog sistema može da budenarušeno prevremenim rođenjem, pothranjenošću,lekovima (posebno steroidima), malignim obolje-njem i njegovim zbrinjavanjem, i, retko, nasleđenomili stečenom abnormalnošću imunološkog funkcio-

nisanja (tabela 20.1). Sida i urođeni nedostatak od-brambenog sistema veoma su retki uzročnici manj-kavog imunološkog reagovanja u detinjstvu. Novo-rođene bebe naročito su sklone infekciji. Infekcija jeobično bakterijska i stečena u toku rađanja od majkeili nozokomijalno (bolnički) od osoba koje vodezdravstvenu brigu o detetu.

Koje su glavne tegobe akutnoobolelog deteta?

Iskazivanje tegoba do izvesnog stepena zavisi oduzrasta deteta. Bebe i mala deca očigledno ne mogurečima da iskažu koliko se loše osećaju. Odraslije dete

verovatno će imati specifičnije simptome i biti spo-sobno da opiše mesto svakog bola. Telesni znaci ta-kođe mogu da variraju sa uzrastom, na primer, Ker-

nigov znak ili ukočenost vrata specifični su kod odra-slije dece, ali kod veoma male dece mogu uopšte dase ne jave ili da se jave vrlo kasno u bolesti. Zbog tihrazloga, procenjivanje da li je beba uzrasta od šest

meseci ili manjeg signifikantno bolesna može dabude teško. Načinjeni su pokušaji da se razvije lakoprimenljivo bodovanje da bi se procenilo koliko jebeba bolesna.

Provera bebe* jeste sistem koji je osmišljen da garoditelji koriste kao vodič pri traženju medicinskepomoći. Čini ga mnoštvo znakova tokom prethodnih24 sata, kao i nalazi pregleda, koji su svi bodovani ipokazuju da li je beba blago, umereno ili teško obo-lela (tabela 20.2). Lakše je proceniti odrasliju decu sa teškim obolje-

njem. Znakovi akutnog i potencijalno teškog obolje-nja kod odraslije dece prikazani su u tabeli 20.3.

Tabela 20.1 Predisponirajući činioci za razvoj teškog i akutnogoboljenja kod dece.

Tabela 20.2 Karakteristike za kojima treba tragati pri utvrđivanjuda li je beba u prvih šest meseci života akutno obolela. (iz Proverebebe*).


Uzrast

Oštećene imunološkefunkcije

PothranjenostHronično oboljenjeImunizacioni status

Izlaganje infektivnimagensima

NovorođenčadOdojčad (< 1 godine)Prevremeno rođena decaLečenje steroidimaMalignitetImunološka deficijencija (sida)SplenektomijaNa primer, malapsorpcijaNa primer, cistična fibroza

Deca u bolnicamaInstitucionalizovana deca

Znak Posebne karakteristike koje trebarazmotriti

Povraćanje

Unos tečnosti

Eliminisanamokraća

Krv u stoliciPospanostAbnormalan plačMlitavostObraćanje pažnje

ZviždanjeUvlačenje mišića

BlediloCijanoza periferijeProkrvljenost kože

Nabreknuće upreponama

Osip po trupuPireksija

Redovno povraćanjePovraćani sadržaj obojen žučnim bojamaSmanjenje za jednu trećinu od normalnog

volumena 24-časovne mokraćeManje umokrene pelene nego što se to

očekujeOčigledna krv u stoliciAbnormalna pospanost većinu vremenaVeoma žestokoIstrajna i generalizovanaManje obraća pažnju na majkuManje je zainteresovana za okruženje

EkspiratornoDuboko uvlačenje međurebarne ilipodrebarne oblasti

Da li posle stiskanja palca na nozi postojiznačajno kašnjenje prokrvljenosti?

Da li postoji preponska kila?

Generalizovan?Rektalna temperatura > 38,3° C

*C.J. Morley, A.J. Thorton, T.J. Cole, P.H. Hewson i M.A. Fowler.

Provera bebe: sistem bodovanja radi određivanja stepena težineakutnog sistemskog oboljenja kod beba koje su mlađe od šestmeseci. Archives of Disease in Childhood 1991, 66, 100–6.




4

Kritično obolela deca moraju hitno, bez odlaga-nja, da budu prevezena u bolnicu radi oživljavanjai pružanja odgovarajuće nege budući da veomabrzo može da im se pogorša stanje. Jasno je da jedeci sa sledećim stanjima neophodno hitno hospi-talizovanje.

• šok (videti 277. stranu zbog definicije),• koma,• akutna cijanoza,• duboka apnea,• veća trauma,• progresivni purpurički osip (167. strana).

Dete čije glavne tegobeukazuju da se radi ourgentnom stanju

Budući da poremećaji koji su opasni po život čestozapočinju neprimetno, važno je da se ima na umu danapredovanje od manjih simptoma do moribundnogstanja može da se dogodi veoma brzo. To je naročitomoguće ako dete ima ishodišnu predispoziciju za teš-ko oboljenje (tabela 20.1).

Homeostatska fiziološka sredina relativno je krh-ka kod dece, naročito u najranijem detinjstvu. Deteima sposobnost da sačuva intravaskularni volumenuprkos abnormalnom gubitku tečnosti, kao što sedogađa kada ima dijareju ili kada prekomerno po-

vraća, međutim, čim se ti fiziološki mehanizmi upotpunosti razviju, brzo može da se desi kolaps sašokom.

Pristup detetu čije glavnetegobe ukazuju da se radio urgentnom stanju

Za razliku od drugih aspekata pedijatrije, zbrinjava-nje urgentnih stanja mora da prethodi uzimanju ana-mneze i pregledu. Posle veoma brze procene, kritič-no bolesno dete mora da bude oživljeno, da buduobezbeđeni prohodni disajni putevi i stabilizovanodetetovo stanje. O početnom zbrinjavanju kritičnobolesnog deteta govorićemo kasnije, a pitanje da li ćese dete održati u životu ili neće može da zavisi od

zbrinjavanja u prvom satu posle kolapsa. Pošto se obavi početno oživljavanje deteta, morada bude pažljivo procenjeno da li kod deteta postojedokazi o bolesti drugih sistema organa koje su mož-da prouzrokovale početni kolaps, premda ishodišnooboljenje može da bude očigledno kao što je to pritraumi ili astmi.


• Opis događaja koji su doveli do kolapsa. Detaljna

anamneza od svedoka kolapsa može da bude veomakorisna. To može da bude nastavnik ili saigrač ako jedete kolabiralo daleko od kuće. Ustanovite da li jedetetu bilo dobro neposredno pre kolapsa ili da li jepostojalo oboljenje koje je brzo napredovalo.• Lična anamneza. Veoma je važno da utvrdite dali dete ima ishodišno oboljenje kao što je šećerna bo-lest, alergija ili astma, koje je moglo da deluje predi-sponirajuće za nastanak kolapsa. Saznajte da li je detena lekovima koje su mu prepisani ili se možda pre-pustilo zloupotrebi štetnih supstanci. Kod male dece

može da bude signifikantno skorašnje manje obolje-nje i moguće je da su roditelji potcenili težinu dija-reje i povraćanja.

Tabela 20.3 Simptomi i znakovi akutnog i teškog oboljenja kododraslije dece.

Simptomi i znakovi Karakteristike

Intoksikacija

Jak bol

Promena nivoa svesti Skraćenje dahaDehidracijaIzmenjeno hodanje

Jaka groznica sa znatnim rumenilomlica i zbunjenošću

Pri jakoj groznici mogu da se javehalucinacije

Bledilo, ubrzano kucanje srca,nepokretnost ili previjanje od bola

To je uvek signifikantna karakteristikateškog oboljenja

Prouzrokuje poteškoće u govoruVideti 288. stranuSvaka akutna teškoća u hodanju ili

nestabilan hod

Ključna uputstva Pristup detetu čije glavnetegobe ukazuju da se radi o urgentnom stanju

Brzo procenite stanje deteta.•

Stabilizujte stanje.•

Tek potom uzmite potpunu anamnezu i obavite telesni pre-•

gled.Procenite da li kod deteta postoje dokazi o bolesti drugih•

sistema organa što je možda delovalo precipitirajuće na ur-gentno stanje.




4


Čim se obavi početna hitna procena deteta, mora dase izvede temeljniji telesni pregled. Na osnovu telesnog

pregleda mogu da se dobiju važni pokazatelji uzroč-nika kolapsa. U kliničkom odeljku 20.1 nabrojane su važne karakteristike koje treba da se procene.

Ispitivanja

Ispitivanja su upravljena prema:• Dijagnozi. O odgovarajućim ispitivanjima govori-

ćemo kasnije u relevantnim odeljcima o uzročnicimakolapsa.• Smernicama za odgovarajuće zbrinjavanje. Ako je detetu neophodno pružanje respiratorne podrške,rendgensko snimanje pluća i redovna provera gasovau krvi od suštinske su važnosti kao smernice za zbri-njavanje.

Zbrinjavanje

Hitno lečenje treba da se obavi tamo gde se dete pri-

javi. U praksi je to odeljenje za nesrećne slučajeve iurgentna stanja. Smernice za trenutnu procenu, oživ-ljavanje i zbrinjavanje prikazane su u kliničkomodeljku 20.2. Čim dete postane stabilno, ono morada bude premešteno u jedinicu za intenzivnu neguradi daljeg nadgledanja i zbrinjavanja.

Prioritet u zbrinjavanju deteta koje je bez pulsa ili je moribundno moraju da imaju četiri oblasti po sle-dećem redosledu:A Vazdušni putevi PLUS D Don’tB Disanje E Ever

C Krvotok F ForgetD Lekovi G Glucose (Nikada nezaboravite glikozu)

O zbrinjavanju šoka govorićemo na 278. strani.Zbrinjavanje traumatizovanog deteta prevazilazi svr-hu ove knjige.

Pružanje podrške rođacimaZa vreme oživljavanja rođaci moraju da budu pažlji- vo obaveštavani. Najbolje je da se to učini tako što ćeoni biti odvedeni u posebnu sobu gde neće moći da vide i čuju oživljavanje. Član ekipe za oživljavanje –obično medicinska sestra – treba da ostane sa rođa-cima i nastavi da ih obaveštava o napretku, kao i daim pruža emocionalnu podršku. Najbolje je ako jesamo jedna osoba uključena u razgovor sa rođacimaza vreme postupka oživljavanja. Čim se dete stabili-

zuje, najstariji član ekipe treba da obavesti roditeljeo situaciji i da odgovori na njihova pitanja što je mo-guće poštenije.



Znakovi koji mogu da pomognu da se postavidijagnoza teškog oboljenja

Osipi, naročito petehijalni ili purpurički (159. i 167. strana)Dubina kome (slika 20.3)Stanje hidracije (tabela 20.14)

Vitalni znakovi (krvni pritisak, puls, frekvenca disanja,temperatura)

Znakovi respiratornog distresaStridorZnakovi povredeUkupna površina opekotina

Dete čije glavne tegobe ukazuju da se radi ourgentnom stanju

ProcenaBrzo mora da se proveri sledeće:

Da li su prohodni disajni putevi?Da li dete diše?Da li je adekvatan krvni pritisak?

Ima li očiglednih povreda?fraktura•

razderotina•

opekotina•

Koji je nivo svesti?

Oživljavanje

Očistite disaje puteve.Intubirajte ga ako ne diše.Izvršite kardioplulmonalnu reanimaciju ako je

nezadovoljavajući učinak srca.Uspostavite intravenski pristup.Vršite pritisak da biste zaustavili krvarenje.Imobilišite prelomljene ekstremitete, i vrat ako posumnjate

na traumu.

Zbrinjavanje rukovođeno prema problemuGasovi u krviLečite šok tečnostima.Istražite šta je uzročnik oboljenja.

Ispitajte funkcionisanje drugih organa.Obezbedite odgovarajuću hidraciju.Dajte specifične lekove čim se postavi dijagnoza.




4

Kardiorespiratorni zastoj

Zastoj srca događa se kao krajnja posledica brojnih

stanja koja zadešavaju decu različitih uzrasta. Najče-šći uzročnici uneti su u spisak koji je naveden u ta-beli 20.4.

Za zastoj srca koji se dogodi u bolnici mora da po-stoji dobro isproban protokol. Celokupno medicin-sko osoblje koje učestvuje u oživljavanju treba dabude odgovarajuće uvežbano. Opisivanje pojedinostizbrinjavanja zastoja srca prevazilazi namenu oveknjige, ali važni principi prikazani su u kliničkomodeljku 20.3.

Zbrinjavanje

Postupak oživljavanja je timski pokušaj i zahteva isku-snog pedijatra i anesteziologa uz pružanje podrškemedicinskih sestara. Najstariji lekar u ekipi treba dapreuzme odgovornost za oživljavanje i, ako je potreb-no, da bude osoba koja odlučuje koliko dugo sa oživ-ljavanjem treba da se nastavi ako nema reagovanja. Principi zbrinjavanja deteta sa zastojem srca isti sukao i za svako kritično bolesno dete. Postupite posledećem redosledu:• Očistite vazdušne puteve usisavanjem pod direk -

tnim vidnim nadzorom ako je to neophodno.

• Uspostavite ventilaciju kroz endotrahealnu tubu.• Uradite spoljašnju masažu srca (slika 20.1).• Dajte kardiostimulišuće lekove.

Čim se postigne početno oživljavanje, treba da se raz-

motri uzročnik kolapsa, a dete treba veoma pažljivoda se nadgleda u jedinici za intenzivnu negu.

Respiratorna insuficijencija

Respiratorna insuficijencija krajnja je posledica veli-kog broja uzročnika, ali je njena definicija običnoutemeljena na abnormalnim gasovima u arterijskojkrvi sa teškom i hipoksijom i hiperkapnijom.

Pažljivo uzeta anamneza i izvršen telesni pregled

treba da otkriju uzročnika detetove respiratorne in-suficijencije. Dijagnoza je od suštinske važnosti zaspecifično zbrinjavanje stanja.


Zbrinjavanje kardiorespiratornog zastoja

Vazdušni putevi Očistite orofarinks.Intubirajte.

DisanjeVentilirajte kesom za oživljavanje koja se sama širi.Disanje usta na usta ako ništa drugo nije na raspolaganju.

Krvotok Spoljašnja masaža srcaJedno uduvavanje vazduha naizmenično sa šestkompresija srcaSnimite elektrokardiogram na traku i izvršite defibrilacijuako je to potrebno.

Lekovi

Uspostavite vaskularni pristup za davanje lekova.Alternativno, neki lekovi mogu da budu dati nizendotrahealnu tubu ili direktnom intrakardijalnominjekcijom.Proverite šećer u krvi, ako je nizak dajte glikozu

Teško respiratorno oboljenjeOpstrukcija gornjih respiratornih putevaOboljenje srcaAritmijaInsuficijencija srcaMiokarditis

Neurološki poremećaj Asfiksija na rođenjuOtok mozgaHernijacija moždanog stabla i/ili cereberalnih struktura krozforamenmagnumPovreda glaveLek ili toksinTežak hipoksičko-ishemički insult ZagušenjeUtopljenje

Anafilaksa

Tabela 20.4 Najčešći uzročnici kardiorespiratornog zastoja.

Slika 20.1 Spoljašnja masaža srca kod bebe. Frekvenca kompresijetreba da bude 120 u minutu, sa šest kompresija na svaki ventilatorniudah.




4 Uzročnici respiratorne insuficijencije uneti su uspisak koji je naveden u tabeli 20.5.

Pristup detetu sa respiratornom

insuficijencijom

Klinička dijagnoza respiratorne insuficijencije je oči-gledna ako je dete apnoično ili jako cijanotično, alimoguće je da bude teže da se prepozna preteća re-spiratorna insuficijencija.


Astma je najčešći uzročnik respiratorne insuficijen-cije kod dece u uzrastu preko godinu dana. Potrebno

je da se temeljno uzmu anamnestički podaci o pret-hodnim epizodama. Zviždanje i noćni kašalj važnesu karakteristike tog stanja. Zabeležite spisak prepi-sivanih lekova i saznajte koliko je svakog leka dato u

poslednjoj epizodi.Najčešći uzročnik infekcije kod beba je naročitobronhiolitis (103. strana), tako da anamnezu trebausredsrediti na izloženost infektivnim agensima, sko-rašnju visoku temperaturu i podatake o apnei koja jeudružena sa sadašnjom bolešću.


Nesposobnost da dete govori zato što ostaje bez daha,znak je koji zabrinjava i koji treba da bude pažljivo

procenjen. U znakove respiratornog distresa ubrajaju se dispnea, uvlačenje mišića, cijanoza i roktanjekod beba, međutim svi ti znakovi mogu da postojekod dece kod koje se neće razviti respiratorna insu-ficijencija.

Ispitivanja

Relevantna ispitivanja i njihov značaj prikazani su utabeli 20.6.

ZbrinjavanjeZbrinjavanje je upravljeno prema osnovnom uzročni-ku respiratorne infekcije i ka pružanju podrške respi-ratornoj fiziologiji. Ako je dete hipoksično (cijanotič-no), ali je P aco

2 normalan, neophodno je lečenje kise-

onikom i pažljivo opserviranje. Rastući P aco2ukazuje

na potrebu za pružanjem respiratorne podrške meha-ničkom ventilacijom. Kontrolisanje saturacije kiseo-nikom može da bude korisno za praćenje bolesti.

Opstrukcija gornjih respiratornih putevaUdahnuto strano teloEpiglotitis

KrupOboljenje donjih respiratornih putevaAstmaBrohiolitisPneumonijaCistična fibrozaNeonatalno oboljenje plućaNeurološki Povreda glaveMeningitisPovišen intrakranijalni pritisakPoremećaj mišića

Kardiološki Teška insuficijencija srcaToksični Uzimanje lekova

Tabela 20.5 Uzročnici respiratorne insuficijencije.

Ključna uputstva Respiratorna insuficijencija

Procenite gasove u arterijskoj krvi i redovno ih ponovo pro-•

cenjujte.Kontrolišite saturaciju kiseonika, ako zasićenje nije dovolj-•

no dajte kiseonik.Vršite mehaničku ventilaciju ako se povećava• P aCO₂ (me-đutim, potreba za ventilacijom bazira se na kliničkoj slici ucelini, ne samo na gasovima u krvi).Istražite koji je uzročnik respiratorne insuficijencije.•

Lečite ishodišni uzročnik:•

antibiotici za infekcijusteroidi i bronhodilatatori za astmuuklonite strano telo preko bronhoskopa.

Tabela 20.6 Ispitivanja i njihova relevantnost kod deteta sarespiratornom insuficijencijom.


Gasovi u krvi

Zasićenje kiseonikom

Rendgenski snimakpluća

Opadanje pH i porast P aCO₂ ukazujuna respiratornu insuficijenciju uzpotrebu za ventilacijomNizak P aCO₂ ukazuje na potrebu zadodatnim kiseonikomKontrolisanje da li nastaje pogoršanje

respiratornog oboljenjaLobusni ili segmentni kolapsAspiracija




4

Antibiotici su neophodni zbog infekcije, steroidi ibronhodilatatori zbog astme, a bronhoskopija zboguklanjanja stranog tela.

Opstrukcija gornjihrespiratornih puteva

Akutna opstrukcija gornjih respiratornih puteva ve-oma je urgentno medicinsko stanje, budući da smrtmože brzo da se dogodi ako se ne oslobode gornjidisajni putevi. Opstrukcija može da bude unutrašnja(na primer, epiglotitis) ili spoljašnja, prouzrokovanastranim telom u gornjim respiratornim putevima.Glavni znak opstrukcije gornjih respiratornih puteva

jeste inspiratorni stridor o kojem smo opširno govo-rili na 104. strani. Najverovatnije je da će se akutna opstrukcija gor-njih respiratornih puteva dogoditi kao posledica as-piracije stranog tela. To je naročito moguće kod tekprohodale dece koja su sklona da stavljaju sitne pred-mete u usta. Kikiriki je objekt koji se osobito čestoudahne. Veća strana tela najverovatnije će se prepre-čiti iznad nivoa račvanja dušnika, a znakovi su tre-nutni i dramatični.

Pristup detetu sa opstrukcijomgornjih respiratornih puteva

Ispoljava se akutno, iznenadnim nastupom zaguše-nja, kašljanjem i cijanozom.


U specifična pitanja koja treba da budu postavljenaspadaju da li postoji mogućnost aspiracije stranogtela (ima li dete pristup perlama, kikirikiju, itd.) i da

Ključna uputstva Opstrukcija gornjihrespiratornih puteva

Ako posumnjate na strano telo u dušniku, izvedite Hajmli-•

hov manevar.Ako se dogodi kardiorespiratorni zastoj, prvo uspostavite•

vazdušni put intubacijom (ili traheostomijom ako to nijemoguće).Ako je neophodna intubacija, izbegnite nanošenje bola•

detetu sve dok ne pristigne anesteziolog.Ako je neophodno, pružite detetu podršku kardiopulmo-•

nalnim oživljavanjem.

Kratak osvrt na respiratornu insufcijenciju

Etiologija (tabela 20.5)

Opstrukcija gornjih respiratornih

puteva

Oboljenje donjih respiratornih

puteva

Neurološka

Intoksikacija

Kliničke karakteristike• Dispnea• Tahipnea

• Cijanoza• Širenje nozdrva

• Roktanje k od beba

• Interkostalno, subkostalno i

suprasternalno uvlačenje mišića

• Simptomi i znak ovi ishodišnog

oboljenja

• U tešk oj astmi, moguće je da se

ne čuje zviždanje zbogoskudnog ulaženja vazduha

• Nemir, vrtoglavica• Narušenje svesti i zbunjenost

Ispitivanja

Gasovi u krvi

Rendgensk o snimanje

pluća

Zbrinjavanje

Kontrola zasićenjakiseonikom

Uzimanje u obzirventilisanja

Istražiti ishodišni uzročnik

i lečiti ga




4

li ima anamnestičkih podataka o stridoru i malaksa-losti koji ukazuju na akutni epiglotitis ili krup (104.strana).

Telesni pregled – morate da proverite!Ako je opstrukcija teška, dete će biti cijanotino i ko-labiraće. Stridor može da bude prisutan ako je detesposobno da pokrene dovoljno vazduha oko opstruk-cije. Videće se znatno uvlačenje mišića. Ako se po-sumnja na epiglotitis, lekar ne sme da pregleda dete-tu grlo.

Ispitivanja

Sva ispitivanja moraju da se odlože sve dok se ne us-postavi siguran disajni put. Preduzimanje bilo kogbolnog postupka kao što su testiranja krvi ili preme-štanje deteta iz majčinih ruku radi pregleda ili rend-genskog snimanja, može da deluje precipitirajuće napotpunu opstrukciju respiratornog puta.

Zbrinjavanje

Ako se objekt prepreči u grkljanu ili dušniku, morada bude uklonjen što je pre moguće, budući da može

da se dogodi smrt u roku od nekoliko minuta. Morase učiniti svaki pokušaj da se izbegne guranje objek-ta još nadole, pošto to može da prouzrokuje potpunuopstrukciju respiratornog puta. Traheostomija može da bude neophodna kao po-stupak za spasavanje života u bolnici.

Hajmlihov manevar (slika 20.2)To je mera prve pomoći za oslobađanje gornjih respi-

ratornih puteva od opstrukcije poput one koja se do-gađa kao posledica zagušenja komadom hrane ili zbogdelimične aspiracije stranog tela. Osoba koja izvodimanevar stoji iza deteta i obuhvata ga rukama tako da jednom šakom uhvati drugu ispod rebarnih lukova.Izvođač manevra zatim energično stisne detetov trbuh

Slika 20.2 Hajmlihov manevar

Kratak osvrt na opstrukciju gornjih respiratornih puteva

Etiologija

Unutrašnji činilac: epiglotitisSpoljašnji činilac: strano telo

Kliničke karakteristike

• Zagušenje, k ašljanje

• Inspiratorni stridor

• Smanjeno kretanje

vazduha

• Primetno uvlačenje mišića

• Cijanoza

• Kolaps ak o se dogodi

potpuna opstruk cija

Ispitivanja

Treba da budu odložena sve dok se ne uspostaviprohodnost respiratornih puteva

Zbrinjavanje

Hajmlihov manevar ako se radi o stranom telu.

Uzmite u obzir intubaciju.Kardiopulmonalna reanimacija ak o je neophodno.

Hajmlihov zahvat

Odraslija

deca

Mlađa

deca




4

povećavajući intraabdominalni pritisak i istiskujući vazduh iz pluća. Rezultat tog zahvata takođe može dabude i da strano telo bude izduvano napolje.

Šok

Šok je termin koji se koristi za opisivanje stanja kadaučinak srca nije dovoljan da obezbedi adekvatnu per-fuziju tkiva. Najbolje kliničko merilo šoka jeste krv-ni pritisak. Hipotenzija će prouzrokovati opadanjeperfuzije u vitalnim organima, a posledica će biti in-suficijencija više organa od kojih su najvulnerabilni-

ji bubrezi i mozak. Telo ima raznovrsne fiziološkemehanizme za zaštitu vitalnih organa u toku periodā

hipotenzije. U njih spada preraspodela proticanjakrvi kroz kožu, mišiće i creva ka vitalnim organima,mozgu, miokardu i bubrezima. To je razlog što sudeca u šoku bleda, sa oskudnom perfuzijom kože.Ako se ne ispravi, šok će dovesti do zastoja srca. Uzročnici šoka prikazani su u tabeli 20.7.

Pristup detetu u šoku


Pažljivo uzmite anamnezu da biste objasnili uzrokšoka usredsređujući se na uzročnike koji su popisani

u tabeli 20.7. Raspitajte se o očiglednim uzročnicimagubitka tečnosti (na primer, povraćanju, dijareji, ana-mnestičkim podacima o dijabetesu). Pitajte da li je

dete imalo problem sa srcem i raspitajte se o alergijama (na primer, na ubod pčela, kikiriki, itd.). Ras-pitajte se da li je bilo neposredne povezanosti izmeđuuzimanja neuobičajene hrane i nastupa šoka.

Telesni pregled – morate da pitate!

Pri telesnom pregledu moraju da se urade dve poseb-ne procene – procena težine šoka i procena uzročni-ka koji je u njegovom osnovu.

• Znakovi šoka. Važno je da prepoznate znakovešoka u njegovim relativno ranim stadijumima, prenego što dete kolabira. U rane znakove ubrajaju senemir, tahikardija sa končastim pulsom, kao i ble-

dilo sa hladnim i vlažnim ekstremitetima. U tomstadijumu, krvni pritisak može da bude normalan.Oskudna perfuzija kože može da se proceni obelje-njem kože, tako što se detetova koža pritisne prstom i potom posmatra koliko je vremena potrebno da sekapilari ponovo ispune krvlju. Oligurija je česta ka-rakteristika deteta u šoku. Čim se pojavi hipotenz ija,to pokazuje da je detetu krajnje rđavo.• Znakovi ishodišnog uzročnika šoka. U znakovespadaju petehijalne ili purpuričke lezije kože u me-ningokokcemiji, dokazi traume i hepatomegalija u

insuficijenciji srca. Žarište septikemijskog oboljenjamože da bude upala srednjeg uva (pregledajte bubneopne), upala moždanih ovojnica (procenite ukoče-nost vrata), osteomijelitis i septički artritis (pregle-dajte zglobove i ekstremitete da biste otkrili mestaotoka i osetljivosti).

Ispitivanja

Relevantna ispitivanja i njihova signifikantnost pri-kazani su u tabeli 20.8.

• Temperatura. Posledica nedovoljne perfuzije kožebiće da se kod deteta povećava razlika između tem-perature u središnjim delovima tela (rektum) i naperiferiji.• Gasovi u krvi. Metabolička acidoza javlja se kaoposledica anaerobnog metabolizma tkiva.• Elektroliti i urea radi procene dehidracije.• Glikoza u krvi radi isključivanja hipoglikemije ilidijabetičke ketoacidoze.• Elektrokardiogram radi procene funkcionisanjasrca.

• Centralni venski pritisak korisno da se proceni ukojoj meri je izgubljena tečnost i da se kontroliše nje-na nadoknada.

Tabela 20.7 Uzročnici šoka.

Hipovolemijski Kardiogeni Anafilaktički

Hemoragija

Infekcija (na primer,meningokokna)

Gubitak intravaskularnetečnosti (na primer,povraćanje, dijareja)

Dijabetička ketoacidoza TraumaOpekotine

Oštećenjemiokarda

Insuficijencijasrca

Alergijska reakcija

Ključna uputstva Šok

Prepoznajte znakove šoka pre nego što dete kolabira.•

Objasnite uzročnik klinički i sprovedite ispitivanja.•

Dajte tečnost intravenski.•




4Zbrinjavanje (videti klinički odeljak 20.4)

U šoku, ključno za zbrinjavanje jeste da se dâ tečnostintravenski, bez obzira na uzročnik. Plazma treba dase daje brzo u velikoj količini da bi se ponovo uspo-stavio krvni pritisak. Krv je od suštinske važnosti ako

je bilo akutnog gubitka krvi. Lekovi za poboljšanjeučinka srca takođe mogu da budu korisni. U njihspadaju izoprenalin, adrenalin i dopamin, koji de-luju na poboljšanje učinka srca tako što ubrzavajufrekvencu srca, poboljšavaju kontraktilnost miokar-da i prouzrokuju vazokonstrikciju na periferiji. Specifično lečenje mora da bude usmereno nauzročnik šoka poput antibiotika za infekciju i kortikosteroida.

Prognoza

Približno 20 odsto dece kod koje se ispolji hipoten-zivni šok će umreti. Mali procent preživelih će pre-trpeti nepopravljivo oštećenje mozga kao posledicunjegove nedovoljne perfuzije. Dva najvažnija pro-gnostička činioca jesu trajanje šoka pre adekvatnoglečenja i uzročnik koji se nalazi u osnovi šoka.

Uzročnici šoka

Infekcija

Infektivni agensi mogu da prouzrokuju septikemijusa brzim pogoršanjem stanja deteta dovodeći do

šoka. Naročito je moguće da šok prouzrokuju odre-đene bakterije, uključujući beta-hemolitički strepto-kok grupe B kod novorođenčeta i Neisseria meningi-tidis kod odraslijeg deteta (82. strana). Neke bakte-rije proizvode toksin (na primer izvesne stafilokoke)koji prouzrokuje masivnu vazodilataciju i šok.

Mlađe bebe posebno su vulnerabilne na tešku in-

fekciju, što je posledica njihove smanjene odbram-bene sposobnosti.Kod svakog deteta kome je loše, mora se voditi

računa o infekciji kao ishodišnom uzročniku. To jezato što je infekcija česta i ako se otkrije dovoljnorano , može se lečiti antibioticima.

Kliničke karakteristike. Infekcija kod deteta običnoprouzrokuje da je detetu u prodromalnom stadijumuzlo pre nego što se razviju žarišni znaci ili da detekolabira. Najčešći znak je groznica. O febrilnom de-

tetu govorili smo u delu 3, poglavlje 8. Kod novoro-đenčeta, moguće je da se ne dogodi pireksija, ali tem-peratura bebe može da postane nestabilna, sa perio-dima hipotermije. Znakovi koji zabrinjavaju kodbeba u toku prvih šest meseci života uneti su u spisaku tabeli 20.2. Telesni znakovi kao što su purpurički osip ili žari-šta infekcije mogu da budu očigledni pri pregledu.

Zbrinjavanje. Teška infekcija mora da se leči na dvanačina:

1. Oživljavanje, to jest održavanje vitalnih znakova.To podrazumeva da dete mora da bude veoma pa-žljivo nadgledano, posebno zbog promena krvnog

Tabela 20.8 Ispitivanja u šoku i njihova relevantnost.


Razlika temperature u

središnjim delovima telai na periferijiKompletna krvna slikaHemokulturepH krvi

Serumski elektroliti i urea

Glikoza u krvi

ElektrokardiogramCentralni venski pritisak

Velika razlika (rektum/koža) ukazuje

na nedovoljnu perfuzijuperiferijeNeutrofilija ukazuje na infekcijuSeptikemijaMetabolička acidoza ukazuje na

hipoksemiju tkivaVisoka urea/kreatinin pokazuje da

se radi o dehidraciji ili oštećenjububrega

HipoglikemijaHiperglikemija kao posledica

dijabetičke ketoacidozeFunkcionisanje srcaNizak u dehidracijiVisok u insuficijenciji srca


Zbrinjavnje šoka

Dajte cefotaksim intravenski ako posumnjate na•

meningokokcemiju.Brzo dajte tečnost (plazmu) intravenski, bez obzira na•

uzročnik.Dajte krv da biste nadoknadili gubitak krvarenjem.•

Kontrolišite nadoknadu tečnosti na osnovu centralnog•

venskog pritiska.Dajte inotropne lekove ako je umanjen učinak srca.•

Istražite i lečite uzrok/uzročnike koji se nalaze u osnovi•

šoka.Nastavite sa nadgledanjem u okviru jedinice za•

intenzivnu negu.Lečite komplikacije: komu, insuficijenciju bubrega, itd.•




4

pritiska. Teška infekcija često prouzrokuje šok, takoda je ključno lečenje davanje plazme i drugih tečno-sti (291. strana). O zbrinjavanju meningokokcemijegovorili smo na 93. strani.

2. Lečenje antibioticima. Konkretan mikroorgani-zam koji prouzrokuje da dete kolabira često ostanenepoznat, pa je najpodesnije da se izaberu antibioti-ci širokog spektra. Ako se pretpostavi da se radi obakterijskoj upali moždanih ovojnica, cefotaksim jeantibiotik prvog izbora.

Anafilaktička reakcija

Anafilaksa je veoma teška, po život opasna alergijskareakcija. Srećom, vrlo je retka. Znakovi anafilaktičke

reakcije mogu da se jave veoma brzo. Anafilaksa jepotencijalno smrtonosna jer je posledica otoka gr-kljana. Javlja se kao tip I alergijske reakcije na velikibroj alergena. Najčešći alergeni su lekovi (na primer,penicilin), transfuzije krvi, hrana (jaja, kikiriki, itd.)i ubodi insekata. U nekim slučajevima, nikakav aler-gen ne može da se identifikuje.

Kliničke karakteristike. Alergijska reakcija običnozapočinje svrabom, koprivnjačom i zviždanjem. Umnogim slučajevima, reakcija nije teška i ne napre-duje. U nekim slučajevima, bronhospazam postaje

veoma težak a otok grkljana prouzrokuje akutan stri-dor. Retko se događa kolaps krvotoka.

Zbrinjavanje. Tešku alergijsku reakciju treba brzolečiti. Ako su ugroženi vazdušni putevi, dete treba dabude intubirano. U terapiju lekovima spada:• Adrenalin, hitno dat intravenski.• Kortikosteroidi (hidrokortizon intravenski). Možeda prođe nekoliko sati dok se ne dobije željeni efekt.• Antihistaminici.• Aminofilin, ako se razvije bronhospazam (310.

strana). Kada se radi o deci koja su nekada imala epizoduanafilakse, roditeljima treba obezbediti adrenalin zapotkožno davanje i hidrokortizon kojima bismo leči-li dete posle sledećeg nenamernog izlaganja alergenu.I dodatno, oni moraju da budu poučeni o osnovnimtehnikama pružanja pomoći kada je ugrožen život.

Kratak osvrt na šok

Etiologija

Hipovolemijski, anafilaktički,

kardiogeni (tebela 20.7)


• Nemir• Tahikardija

• K ončasti puls

• Tahipnea

• Išarana bleda hladna koža

• Hladno-vlažni ekstremiteti

• Hipotenzija (kasni nalaz)• Oligurija• Metaboličk a acidoza

Specifični znakovi

• Groznica u sepsi

(temperatura središta tela> temperatura kože)

• Purpurički osip u

meningokokcemiji

• Hepatomegalija uinsuficijenciji srca

• Žarište inf ekcije

Ispitivanja

K ompletna krvna slika

Provera da li postoji infekcija

Gasovi u krvi

Urea, elektroliti i glikoza

Elektrokardiogram

Centralni venski pritisak

Zbrinjavanje

Cefotaksim i.v. ako se posumnja

na meningokokcemiju

Tečnosti ili krv i.v.

Inotropni lekovi

Lečenje uzročnika i komplikacija




4

KomaKoma je stanje koje se dovoljno ne razume. Odnosi sena znatno smanjeno stanje svesti koje je prouzrokovano smanjenjem brzine metabolizma mozga. Pone-kad se termin „encefalopatija“, koji se odnosi na ošte-ćeno stanje svesti, upotrebljava za opis prekomatoznogstanja. Produženi epileptički napadi važni su uzročni-

ci kome i predstavljaju urgentno medicinsko stanje.

Uzročnici kome navedeni su u spisku u tabeli 20.9.

Pristup komatoznom detetu

Kod svakog deteta koje je u komi, prvi zadatak je dase ono stabilizuje (videti kasnije) pre nego što uslediprocena.


Čim se dete stabilizuje, uzmite temeljnu anamnezu.Naročito se usredsredite na to da li je bilo prodro-malnog oboljenja, na anamnestičke podatke o sko-

Povreda glave (slučajna ili namerna)Meningitis/encefalitisKonvulzije, naročito epileptički statusCerebrovaskularni akcidentAkutni asfiktički događaj

asfiksija na rođenju„za dlaku“ -sindrom iznenadne smrti bebepostkardijalni zastoj

Koma izazvana lekovimaPovišen intrakranijalni pritisakMetabolički poremećaji

hipoglikemijadijabetička ketoacidozaurođene greške metabolizma

Tabela 20.9 Uzročnici kome.

Ključna uputstva Koma

Uspostavite siguran disajnii put intubacijom ako je dete•

bez svesti.Negujte dete u položaju za oporavak i aspirišite svaki po-•

vraćeni sadržaj.

Proverite šećer u krvi i dajte glikozu ako je niska.•

Utvrdite šta je ishodišni uzročnik.•

Iskusna medicinska sestra treba na svaki sat da izvrši ne-•

urološka ispitivanja.

Kratak osvrt na anafilaktičku reakciju

Epidemiologija

Retko, ali potencijalno smrtno.

Etiologija

Najčešći alergeni:

• lek ovi (1)

• transfuzija krvi (2)

• jaja (3)

• kikiriki (4)

• ubodi pčela (5)


Otežano gutanje Tesk oba u grudima

Svrab, koprivnjača (a)

Angioedem (otok podsluzok ožnog

i potkožnog tkiva)

Promuklost, stridor usled otok a

grkljana (b)

Bronhospazam (c)

Kolaps krvotoka, retko

Zbrinjavanje

Intubacija ako su ugroženi

vazdušni putevi

Lekovi:• Adrenalin

• Hidrokortizon i.v. (potrebni su sati

da se dobije ef ekt)

• Antihistaminici

• Aminofilin za bronhospazam

Identifik ovanje alergena

Oprema adrenalina za porodicu da

bi ga detetu dala potk ožno pri

sledećem izlaganju alergenima

1

3

2

4 5

b

c

a




4

rašnjem kontaktu sa infektivnim bolesnicima, mo-gućem uzimanju lekova (bilo da je namerno ili slu-čajno kod mlađe dece), ili o skorašnjoj povredi glave.Imajte na umu mogućnost povređivanja koje nije slu-

čajno. Ako je bilo konvulzije, doznajte koliko je trajala i ima li anamnestičkih podataka o prethodnimkonvulzijama. Dokumentujte razvoj nervnog sistemadeteta pre stanja kome. Razjasnite da li je bilo preci-pitirajućih činilaca kao što je igranje kompjuterskihigrica ili podaci o šećernoj bolesti.


Izvršite temeljan neurološki pregled da biste utvrdi-li stepen kome.

• Vitalni znakovi. Bradikardija nagoveštava povišenintrakranijalni pritisak, dok groznica sa tahikardijomukazuje na infekciju ili dehidraciju. Aritmija srca do-gađa se pri predoziranju nekim lekovima. Tahipnease javlja pri respiratornom distresu. Disanje sa dubo-kim uzdahnjivanjem (Kusmaulovo disanje) karakte-ristika je dijabetičke ketoacidoze.• Usredsredite se na infekciju. Pregledajte dete dabiste pronašli žarište infekcije koja je možda delova-la precipitirajuće na komu. U to se ubrajaju znakovikonsolidacije u plućima, nazdraženja moždanih

ovojnica i upale srednjeg uva.• Dubina kome.Klinički može da se utvrdi procenomnajboljeg detetovog reagovanja na komande (slika20.3). Što je koma površnija, reagovanje je podesnije,a što je koma dublja, reagovanje je manje. U dubokojkomi, dete uopšte ne reaguje.• Otok papile vidnog živca. Pregledajte oba očna dnazbog otoka papile vidnog živca koji je znak povišenogintrakranijalnog pritiska i može da bude praćen spo-rim pulsom i povišenim krvnim pritiskom.

• Refleks zenice na svetlost. Jednostrano proširenazenica sa oštećenim refleksom na svetlost ukazuje naoduzetost trećeg kranijalnog nerva koja je prouzro-kovana hernijacijom slepoočnog režnja.

Ispitivanja

Ispitivanja su neophodna, njihova relevantnost pri-kazana je u tabeli 20.10. Najčešći i najlečiviji meta-bolički uzročnik kome jeste hipoglikemija. Kod svedece sa promenjenim nivoom svesti treba da se ura-di hitna provera koncentracije glikoze u krvi dobije-ne ubodom u prst.

Kod dece koja su bez svesti, pre lumbalne punkcije mora da se izvrši skeniranje mozga da bi se izbegaorizik od hernijacije moždanog stabla i/ili cereberal-nih formacija kroz foramen magnum. Skeniranje

kompjuterizovanom tomografijom ili magnetnomrezonancom prikazaće fokusnu patologiju (tumor,hemoragiju, infarkte) i pokazaće da li postoji težak

Otvaranje

očiju

Spontano

Na poziv

Na bol

Bezreagovanja

Najbolji verbalni

odgovor

Orijentisan

Zbunjen

Neprikladne reči

Izjave bez značenja

Bez reagovanja

Najbolje motoričko

reagovanje

Povinuje se komandama

Pokazuje mesto bola

Fleksija na bol

Ekstenzija na bol

Nema reagovanjaSlika 20.3 Klinička procena dubine kome. Što je slabije reagovanje,koma je dublja.

Tabela 20.10 Relevantnost različitih ispitivanja pri rasvetljavanju

uzročnika kome.


Glikoza u krvi


Hemokultura iurinokultura

Urea i elektrolitiGasovi u krvi

Rendgenski snimakgrudnog koša

Skeniranje KT ili MR

Lumbalna punkcija

Hipoglikemija: brza komaHiperglikemija: ketoacidoza i sporiji

početak komePovećan broj belih krvnih zrnaca i

skretanje ulevo pri infekcijiSmanjen PCV i snižen Hb u akutnoj

hemoragijiIdentifikovanje mikroorganizama ako

postoji infekcija

Povišena urea ako je dete dehidrisanoUkazuju na metaboličku ili respiratornu

acidozu (videti 57. stranu raditumačenja)

Infekcija ili insuficijencija srca

Fokusna patologija (tumor, hemoragija,apsces)

Otok mozgaJedino ako nema otoka mozga ili

povišenog intrakranijalnog pritiska privizualizaciji

Pozitivan nalaz u meningitisu (videti 59.stranu radi tumačenja)

PCV – (packed cell volume) sabijena zapremina ćelije, Hb –hemoglobin, KT – kompjuterizovana tomografija, MR –magnetna rezonanca.




4

otok. Ako otoka mozga nema, mora da se izvrši lum-balna punkcija.

Zbrinjavanje

Specifično lečenje otoka mozga obuhvata upotrebuosmotskih sredstava (na primer, manitola) i hiperven-tilaciju. Steroidi se koriste samo za fokusni edem okotumora. Visoke doze barbiturata obično se upotrebljavaju za smanjenje brzine metabolizma mozga. Ako je dete konvulzivno pri prijemu, treba da se dâbrza terapija ne bi li se okončala epizoda (284. strana).Ako je dete u postiktusnoj fazi, treba da se konstatu-

je nivo svesti (slika 20.3). Potrebno je da se proveripostoje li znakovi povrede glave, ispita refleks zenice

i obavi neurološki pregled na propisan način.Zbog uzimanja lekova može da bude neophodnospecifično lečenje (297. strana)

Prognoza

Prognoza umnogome zavisi od uzročnika koji se na-lazi u osnovi kome. Koncept smrti moždanog stablaprihvaćen je u sadašnje vreme u većini država, pa sekod takvih pacijenata može odustati od mera za odr-

žavanje života, uprkos tome što se nastavlja aktivnostsrca. Smrt mozga treba da dijagnostikuju dva lekarakonsultanta koji nisu odgovorni za vođenje brige odetetu.

Generalizovana konvulzija

Konvulzije su veoma čest znak, događaju se bezmalokod 20 odsto dece u prvih pet godina života. Često sedese samo jednom i ne nagoveštavaju da će dete i na-dalje imati konvulzije niti da će se kod njega razvitiepilepsija. Termini „napad“ i „nastup“ često se upo-trebljavaju kao sinonimi za konvulziju. U ovom po-glavlju dosledno će biti korišćen izraz konvulzija.

U tekstu koji je pred vama razmotrićemo ispitiva-nje i zbrinjavanje koji su namenjeni generalizovanimkonvulzijama. O zbrinjavanju epilepsije raspravlja-ćemo u poglavlju 21. Konvulzijama novorođenčetabavićemo se u poglavlju 23. Konvulzije su prouzrokovane istovremenim pra-žnjenjem električne aktivnosti grupe neurona kojiimaju ekscitatornu ili inhibitornu ulogu. Aktivnostmozga rezultat je fine recipročne ravnoteže izmeđuta dva tipa kontrole. Činioci koji ili stimulišu grupu

Kratak osvrt na komu

Etiologija

Videti tabelu 20.9

Procena

Dubina kome:

Stepen zbunjenostiReagovanje na komandeReagovanje na bolPuls: tahikardija, bradikardija,

disritmijaDisanje: depresirano disanje,Kusmaulovo disanje, tahipneaBoja: cijanoza, blediloKrvni pritisak

Neurološki pregled:

ZeniceOtok papile vidnog živca,krvarenje u mrežnjačiFokusni znakoviGroznicaŽarište infekcijeZnakovi traume

Ispitivanja

Glikoza u krviProvera ima li infekcijelumbalnom punkcijomProveravanje lekovaUrea i elektrolitiGasovi u krviRendgenski snimak grudnogkoša

Skeniranje KT ili MR (prelumbalne punkcije)

Zbrinjavanje

Intubacija ako je dete bezsvestiPoložaj za oporavak Lečenje hipoglikemijeNeurološka opservacija nasvaki sat

Položaj za oporavak




4

ekscitatornih neurona ili umiruju grupu inhibitornihneurona mogu da izbace sistem iz ravnoteže i ubrzaju ritmičko okidanje akcionih potencijala koje zatimprouzrokuje klinički vidljivu konvulziju.

Konvulzija je klinički očigledna manifestacija elek-tričnog pražnjenja u centralnom ili perifernom ner- vnom sistemu. Generalizovana konvulzija udružena je sa gubitkom svesti i zahvata lice i sva četiri ekstre-miteta. Nezreo mozak naročito je podložan neuravno-teženosti, a raznovrsni insulti mogu da poremete rav-notežu i deluju precipitirajuće na konvulzije. Epilepsi- ja je po definiciji stanje povratnih konvulzija koje ne-maju veze sa groznicom ili akutnim insultom mozga.

Najčešći okidajući činilac konvulzija kod dece jestegroznica i tada se govori o febrilnim konvulzijama

(286. strana). Konvulzije takođe mogu da budu po-krenute kod osetljive dece nespavanjem, treperenjemtelevizijskog ekrana ili brzopokretnim kompjuter-skim igricama. To se ponekad naziva refleksivna epi-lepsija. Uzročnici konvulzija kod dece uneti su u spi-sak u tabeli 20.11.

Kliničke karakteristikegeneralizovane konvulzije

Generalizovana konvulzija ili grand mal klasično seodvija po stereotipnom redosledu:

• aura,

• krik,• tonička faza (kratak period generalizovane ukruće-

nosti),• klonička faza (naizmenična grčenja i opuštanja mi-

šića),• spavanje ili pospanost.

Aura može da bude optička, akustička ili neka dru-ga čulna. Često je bez opisa kod mlađe dece, među-tim majka može da prepozna tipičan obrazac pona-šanja. Aura ne mora da se javi u febrilnim konvulzi-

jama. Faza krika je česta kod adolescenata, ali niječesta karakteristika kod mlađe dece. Tonička faza jekratka, dete gubi svest, sruši se i postane ukrućeno.

Za vreme kloničke faze javljaju se ritmička grčenjai opuštanja mišića ekstremiteta i mišića lica. Uobiča- jena učestalost trzajućih pokreta je od jedan do dvau sekundi. U toku kloničke faze dete može da se

umokri. Klonički pokreti obično u proseku traju oddva do tri minuta, ali u nekim slučajevima kloničkafaza konvulzije je produžena i potraje više od 20 mi-nuta. Posle kloničke faze usledi period dubokog spa-

vanja ili pospanosti (postiktusna faza). Posle toga,dete može da izgleda zbunjeno ili razdražljivo.

Epileptički statusEpileptički status se definiše kao neprekidna konvul-zivna aktivnost u trajanju od 20 minuta ili duže, ilikao serija kraćih konvulzija bez dolaženja svesti iz-

među njih. Može da se dogodi kao posledica febrilnekonvulzije ili kod deteta za koje se zna da ima epilep-siju ili zbog drugih akutnih stanja. Treba obustavitidavanje antikonvulziva.

Pristup konvulzivnom detetu

Prvo postavite dete u položaj za oporavak i osiguraj-

te disajne puteve. Besvesnom ili polusvesnom detetutreba pružati medicinsku pomoć u položaju za opo-ravak (slika 20.4) sve dok se ne oporavi ili ne stigne

Febrilne konvulzijeMeningitisEpilepsija

HipoglikemijaHipokalcemijaPovreda glaveAsfiksija

Tabela 20.11 Uzročnici konvulzija kod dece.

Ključna uputstva Koma

Postavite dete u položaj za oporavak i prekinite konvulziju•

ako ona potraje > 10 minuta.Postarajte se da dobijete opis od očevica konvulzije.•

Ispitajte ima li infekcije (uključujući i lumbalnu punkciju),•

hipoglikemije i hipokalcemije.Ne postavljajte dijagnozu epilepsije, izuzev ako su konvul-•

zije povratne.Naučite roditelje kako da rektalno daju diazepam ako su•

konvulzije povratne.Elektroencefalogram tražite samo ako postoje indikacije.•

Slika 20.4 Položaj za oporavak.




4

u bolnicu. Ako je konvulzija produženog trajanja,treba je prekinuti antikonvulzivima. Naredni korak je da se dozna uzročnik konvulzije.

Anamneza – morate da pitate!• Opis konvulzije. Veoma je važno da se dobije opisod očevica, tako da kliničar može da vizualizuje epi-zodu. U posebne karakteristike o kojima se treba ras-pitati spadaju:1. trajanje konvulzije,2. da li je konvulzija započela kao žarišna (ograniče-na na jednu stranu tela ili na jedan ekstremitet), pase onda proširila i postala generalizovana?• Okidači. Da li detetu pre konvulzije nije bilo dobro

ili je imalo groznicu? Da li je moguće da se radi ouzimanju lekova ili trovanju?• Lična anamneza. Ima li anamnestičkih podatakao ranijim konvulzijama i bilo kakvoj medikaciji zanjih? Da li je dete bilo neurološki i razvojno normal-no pre konvulzije?


• Vitalni znakovi. Procenite detetov puls, frekvencudisanja i opšte stanje. Ako je dete cijanotično, odmah

konstatujte prolaznost disajnih puteva.• Groznica. Zabeležite detetovu temperaturu. Pirek-sija posle koje usledi konvulzija, naročito ako je pro-duženog trajanja, vrlo je česta. Čak i da detetova tem-peratura nije bila povišena pre epizode konvulzije,period energične mišićne aktivnosti može da povisitemperaturu tela do 30 minuta.• Žarišna infekcija. Ako je dete pireksično, tragajteza izvorom infekcije, što podrazumeva i pregled bub-nih opni, grla i pluća.• Pregled centralnog nervnog sistema. Neurološki

pregled posebno je važan budući da konvulzija možeda bude prvi znak upale moždanih ovojnica ili nekihdrugih neuroloških poremećaja.


Kod svakog deteta sa konvulzijom i groznicom morada se vodi računa o mogućoj upali moždanih ovoj-nica, a lumbalna punkcija je pravilo. Međutim, ako

je dete starije od 18 meseci i oporavilo se u potpu-nosti, nije bilo postiktusne faze i nema žarišne neu-

rološke znakove ili ukrućenost vrata, verovatno jedijagnoza febrilna konvulzija i lumbalna punkcijamože da se izbegne.

Ispitivanja nisu potrebna u svim slučajevima konvulzija, naročito ako dete ima ponavljane febrilnekonvulzije. Ispitivanja koja se preporučuju prikazanasu u tabeli 20.12.

Elektroencefalogram nije indikovan kod svakogdeteta sa prvom konvulzijom. Indikacije za elektro-encefalografiju su sledeće:• druga febrilna konvulzija,• svaka konvulzija koja potraje duže od 20 minuta,

• fokusne (atipične) konvulzije,• konvulzija kod deteta koje ima pet godina.Konvulzija prouzrokuje znatan poremećaj elektro-

kardiograma i encefalografska provera mora da seizvede posle više od šest nedelja nakon poslednjekonvulzivne epizode.

Skeniranje mozga komjuterizovanom tomografijom ili magnetnom rezonancom nije indikovano,osim ako se kod deteta ispoljava fokusna konvulziv-na aktivnost.

Zbrinjavanje deteta sa konvulzijamaSaki roditelj doživljava prvu konvulziju kod detetakao najstrašnije stanje, pa se ili sjure u bolnicu ilihitno pozivaju lekara opšte prakse. Hitno zbrinjava-nje obuhvata polaganje deteta u položaj za oporavak,osiguravanje disajnih puteva i, ako je dete i dalje konvulzivno, prekidanje konvulzije medikacijom diaze-pamom (videti klinički odeljak 20.5). Ako je dete u epileptičkom statusu, može da se dâdiazepam intravenski u vidu spore injekcije sve dok

se konvulzija ne zaustavi. Neželjeno delovanje infu-zije diazepama jeste depresija disanja, ali to ne trebada odvrati od odgovarajućeg delotvornog lečenja

Tabela 20.12 Ispitivanja i njihova relevantnost kod deteta sa gene-ralizovanom konvulzijom.


Kompletna krvna slikaMikrobiološka kultura iz

brisa grla, urinokulturai hemokultura

Lumbalna punkcijaGlikoza u krvi

Natrijum, kalcijum,magnezijum

ElektroencefalogramSkeniranje KT ili MR

Znakovi bakterijske infekcijeSkrivena bakterijska infekcija

MeningitisHipoglikemija (šećerna bolest ili

metabolički poremećaj)Hiponatremija, hipokalcemija ili

hipomagnezijemijaEpilepsijaPovreda ili fokusni neurološki

znakovi ukazuju naintrakranijalno krvarenje ili tumor.




4

konvulzije. Ako se dogodi depresija disanja, detetuće biti potrebna mehanička ventilacija u jedinici zaintenzivnu negu.

Zbrinjavanje koje sledi. Najbitnije je da roditeljimaobjasnite uzročnike napada, postupke pružanja prvepomoći i prognozu. Treba ih uveriti da je smrt kraj-nje neverovatna u toku konvulzije i da se jednostav-nim merama prve pomoći može da izbegne. Rodite-ljima čije je dete imalo konvulziju treba dati uputstvao zbrinjavanju konvulzije za prvu pomoć. Ako je dete uzrasta od pet godina ili je mlađe, amisli se da je konvulzija febrilna, posle prve febrilnekonvulzije nije indikovano dugotrajno lečenje. Ako je dete mlađe od pet godina i afebrilno je, ili je stari-

je od pet godina, epilepsija treba da bude uzeta uobzir kao uzročnik konvulzije. Dugotrajno lečenjenije neminovno indikovano, i o tom problemu ćemoraspravljati u poglavlju 21.

Ako dete redovno ima konvulzije, nužno je lečenjeradi sprečavanja i okončanja daljih konvulzija. U po-

vratnim febrilnim konvulzijama, diazepam dat rek-talno jeste lečenje izbora za njihovo prekidanje. Ro-diteljima moraju da budu preneta jasna uputstva kakoda daju tu medikaciju (videti klinički odeljak 20.6).

PrognozaDeca koja su u uzrastu od pet godina ili su mlađa,imaju samo 50 odsto šanse da posle prve epizode inadalje dobijaju konvulzije. Visok rizik da se i dalje javljaju konvulzije viđa se kod dece kod koje postojesledeće nepovoljne karakteristike:• atipične konvulzije,• prethodno postojeća neurološka abnormalnost (ce-

rebralna paraliza, tuberozna skleroza, anomalijagrađe mozga)

• pozitivna porodična anamneza o konvulzijama udetinjstvu,• konvulzija produženog trajanja.

Konvulzija koja produženo traje (> 20 minuta)nosi povišen rizik da se kasnije u životu deteta razvije epilepsija slepoočnog režnja. U slepoočnom režnjubrzina metabolizma je velika, a produženo konvul-ziranje prouzrokuje stopedesetoprocentno povećanjepotrošnje kiseonika u tom delu mozga. Taj veoma

visok metabolički zahtev može da nadmaši dopre-manje kiseonika i glikoze u to područje, uzrokujućiautoinfarkte u delovima slepoočnog režnja.

Uzročnici generalizovanihkonvulzija

Febrilne konvulzije

Febrilne konvulzije su napadi koji se događaju koddece u uzrastima između šest meseci i pet godina iprouzrokovani su groznicom. Nezreo mozak osetlji- viji je na sredinske činioce, pa groznica može da de-luje precipitirajuće na grand mal konvulziju. Febrilne

konvulzije javljaju se kod 10 odsto dece u toj uzrasnojgrupi, a rizik je veći ako postoji pozitivna porodičnaanamneza.

Kliničke karakteristike. Groznica prethodi konvul-ziji, međutim moguć je iznenadan skok telesne tem-perature neposredno pre konvulzije koji roditeljmože da ne prepozna. Moguće je da se groznica desikao posledica konvulzivne aktivnosti. Groznica sakonvulzijom ne znači da se obavezno postavlja dija-gnoza febrilne konvulzije. Konvulzija je obično krat-

kotrajna, dešava se samo nekoliko minuta. Epilepti-čki status javlja se samo kod otprilike jedan odstofebrilnih konvulzija. Kod svakog deteta sa febrilnom


Hitno lečenje konvulzivnog deteta

Proverite disajni put.•

Položite dete na pod u položaju za oporavak (slika 20.4).•

Ne stavljajte predmete u detetova usta.•

Obezbedite da odgovorna osoba ostane sa detetom ako•

mora da se telefonom pozove lekar ili kola hitne pomoći.Ako konvulzija traje duže od 5 do10 minuta, da bi se•

prekinula detetu je potrebna medikacija.


Uputstva za rektalnu upotrebu diazepama

Diazepam za rektalnu upotrebu je u pakovanju koje lako

može da se umetne u detetovo pravo crevo.Postavite dete u položaj da kolenima dodiruje grudni koš•

i da leži na boku.Uklonite kapicu sa pakovanja za rektalnu upotrebu•

diazepama.Nežno umetnite brizgalicu kroz anus sasvim do balčaka•

odvodne cevčice.Polako istisnite sadržaj tube (tokom 2–3 minuta) u•

detetov rektum.Uklonite štrcaljku, postavite dete u položaj za oporavak i•

ostanite uz njega.Medikacija će verovatno učiniti dete sanjivim nekoliko sati.•




4

konvulzijom treba da se izvrši pažljiv temeljan pre-gled da bi se identifikovalo mesto infekcije. Ispitiva-nja smo opisali u prethodnom delu teksta.

Zbrinjavanje. Svaka konvulzija koja traje duže od petdo deset minuta treba da bude prekinuta diazepa-mom datim rektalno. Dete mora da bude pregledanoradi otkrivanja izvora infekcije. Kod beba i veoma

male dece treba da se uradi lumbalna punkcija da bise isključila upala moždanih ovojnica. Ako je detestarije od šest meseci i nema nikakve neurološke zna-kove niti ukrućenost vrata, lumbalna punkcija obič-no može da se izbegne. Roditelje treba razuveriti ipreneti im uputstva o zbrinjavanju daljnjih konvul-zija za prvu pomoć (videti kliničke odeljke 20.6 i20.7). Treba da im se kaže da je dobra prognoza zakratke febrilne konvulzije i da nema povišenog rizikaza nastanak epilepsije ako dete nije imalo produženuili atipičnu konvulziju. Ako dete ima ponavljane kon-

vulzije, škola treba da bude obaveštena o tome. Za decu sa febrilnim konvulzijama ne preporuču- je se neprekidna antikonvulzivna medikacija.

Prognoza. Deca sa nekomplikovanim febrilnim konvulzijama nisu ni pod kakvim većim rizikom za ra-zvoj epilepsije nego što su to deca bez febrilnih kon-

vulzija. Produžena konvulzija koja traje više od 20minuta može da deluje predisponirajuće za epilepsiju slepoočnog režnja.

Kratak osvrt na generalizovane konvulzije

Etiologija

Videti tabelu 20.11


Tražite opis od očevica

Anamnestički podaci o:

• prethodnim konvulzijama

• šećernoj bolesti• traumi

• groznici

• uzimanju lek ova

• razvojnim nemogućnostima

• problemima tokom rađanja

Znakovi:

• žarišne inf ekcije

• neurološk a abnormalnost

Ispitivanja

Glikoza u krviElektroliti, k alcijum, magnezi-

jum

Koncentracije lekova (ako je na

antikonvulzivima ili se

posumnja na uzimanje lekova)

Gasovi u krvi

Druga ispitivanja, ak o su

indikovana: proveravanje

inf ekcije, KKS, proveravanje

intoksikacije, rendgensk i

snimak lobanje, EEG, skeniranje

KT, MR

Zbrinjavanje

Pružanje zdravstvene zaštite u

položaju za oporavak

Usisavanje sekreta, kiseonik

preko maske

Procena i lečenje hipoglik emije

Antikonvulzivi: Diazepam

rektalno k od kuće (a)

U bolnici diazepam i.v. je lek

prvog izbora

Mehanička ventilacija ako se

dogodi depresija disanja

Diazepam rektalno

EEG pokazuje akutni početak konvulzije

5 M G

a


Savet roditeljima čije dete ima febrilne konvulzije

Svucite dete.•

Obrišite ga sunđerom ovlaženim mlakom vodom,•

naročito u preponama i pazusima.Dajte paracetamol zbog njegovog antipiretičkog•

delovanja.

Može da se upotrebi električni ventilatior, ali upozorite•

roditelje da je to opasno ako dete gura prste u njega.Dajte diazepam rektalno ako konvulzija potraje duže od•

10 minuta.Potražite medicinski savet od lekara opšte prakse ako je•

dete asimptomatsko ili od hitne medicinske službe akodete ima bilo kakve znakove.




4

Dehidracija

Voda je glavni sastojak ljudskog tela. Smanjenje vodeu telu koje je veće od pet procenata predstavlja signi-fikantnu dehidraciju. Osamdeset odsto telesne težinenovorođenog deteta sačinjeno je od vode. Do trećegodine života taj procent pada na približno 65 odsto.Stoga se gubitak telesnih tečnosti u najranijem de-

tinjstvu loše podnosi i lakše se javlja dehidracija negokod dece u starijim uzrastima ili kod odraslih osoba.I dodatno, fiziološki mehanizmi za sprečavanje pre-teranog gubitka tečnosti manje su efikasni kod maledece, pa ih to čini još sklonijim dehidraciji.

Voda je u telu raspodeljena između ćelija i vanće-lijskog prostora (intracelularno i ekstracelularno).Ekstracelularni prostor dalje može da se podeli naintravaskularni i ekstravaskularni (intersticijalni)prostor koji su međusobno odvojeni endotelijumomkapilara. Dehidracija može da se dogodi kao posle-

dica gubljenja tečnosti iz bilo kog od tih prostora.Akutan gubitak tečnosti iz intravaskularnog prosto-ra može da bude udružen sa šokom.

Klinički znakovi dehidracije isto tako zavise odkoncentracije elektrolita u intracelularnom i ekstra-celularnom prostoru. Natrijum i bikarbonat glavnisu joni unutar ekstracelularnog prostora dok je kalijum glavni intracelularni katjon.

Normalni volumen telesne tečnosti održava rav-noteža između unosa i eliminacije i na to utiču sle-deći činioci:• unos tečnosti,

• volumen mokraće,• volumen stolice,• znojenje,• neprimetno gubljenje (vodena para u dahu).Dehidracija se događa kada gubljenje tečnosti prevazilazi njeno unošenje. Stanja koja mogu da dovedu do dehidracije prika-zana su u tabeli 20.13. Gastroenteritis je najčešćiuzročnik preteranog gubitka tečnosti. Natrijum možeda bude izgubljen u podjednakoj razmeri kao i voda,što se naziva izonatremijskom (izotoničkom) dehi-

dracijom. Ponekad, natrijum je izgubljen, ali je za-menjen vodom, što za posledicu ima hiponatremij-sku dehidraciju. Još ređe, manje se izgubi natrijuma

Kratak osvrt na febrilne konvulzije

Epidemiologija

Javlja se između 6. meseca

i 5. godine života kod 10%

dece

Etiologija

Visoka groznica bilo kog

uzročnika, naročito pri

iznenadnom skoku

Anamneza

Kratkotrajna

generalizovana konvulzija

Simptomi i znakovi stanja

koje je prouzrokovalo

groznicu

Telesni pregled

Visoka groznica

Normalan neurološki nalaz

posle napada

Znakovi infekcije koja je

odgovorna za groznicu*


Lumbalna punkcija neophodna je pri

prvoj febrilnoj konvulziji u većini

slučajeva da bi se isključio meningitis.

Ispitivanja za utvrđivanje uzročnika

groznice ako je to indikovano na

osnovu procene.


Meningitis

Drugi uzročnici generalizovane

konvulzije

Zbrinjavanje

Kontrolisanje da li ima groznice

Savet roditeljima u pogledu

zbrinjavanja groznice

Lečenje ishodišne infekcije ako je

identifikovana

Diazepam rektalno za produženu

konvulziju


Dobra

Rizik za razvoj epilepsije kod

neurološki normalne dece je samo 2%Lumbalna punkcija

L3

L4

L5

Tela kičmenih

pršljenova Trnasti

nastavci

pršljenovaKičmeni

kanal





4

nego vode ili je pri nadoknadi data relativno preko-merna količina natrijuma, što prouzrokuje hiperna-tremijsku dehidraciju.

Pristup detetu kod kogse ispoljila dehidracija

Kada procenjujete dete kod kog se ispoljila dehidra-

cija, potrebno je da procenite koliko je dehidracijateška da biste mogli da izračunate koliku količinutečnosti je potrebno da nadoknadite. Takođe je po-trebno da identifikujete uzročnik dehidracije.

Količina izgubljene tečnosti uglavnom se određu- je na osnovu kliničkih podataka i telesnog pregleda.Do kraja vaše procene treba da donesete odluku dali je dete:• blago dehidrisano, u kom slučaju procenjujete da je izgubilo < 5 % tečnosti,

• umereno dehidrisano, u kom slučaju procenjujete

da je izgubilo 5 –10 % tečnosti,• teško dehidrisano, u kom slučaju procenjujete da jeizgubilo > 10 % tečnosti.


• Uzročnici dehidracije. Raspitajte se o dijareji, po- vraćanju ili prekomernom pijenju vode (polidipsija

je čest znak na akutnom početku šećerne bolesti).Povraćanje u mlazu u najranijem detinjstvu ukazujena stenozu pilorusa.• Težina dehidracije. Raspitajte se o broju tečnih sto-lica i o tome koliko je dijareja trajala. Pitajte da li jedete manje mokrilo i koliko je bilo umokrenih pelenau poslednjih 24 časa. Ako je dete povraćalo, raspitaj-te se koliko je to bilo često i koliko dugo je trajalo.


Potrebno je da procenite kako težinu dehidracije,tako i šta je najverovatniji uzročnik.

• Telesna težina. Merenje telesne težine deteta krajnje je važno. Akutan gubitak vode može da se procenina osnovu razlike između aktuelne i skorašnje telesnetežine koja je izmerena pre nego što se dehidracijadogodila (1 g telesne težine je približno ekvivalentan1 mL vode). Čak i da podatak o skorašnjoj telesnojtežini nije na raspolaganju, redovno vaganje (dvaputdnevno u akutnoj situaciji) obezbediće da upravljanje

nadoknadom tečnosti bude tačno.• Uzročnici dehidracije. Temeljnim pregledom trebada se identifikuju žarišta infekcije ili drugi uzročnicidehidracije. Potrebno je da pregledate uši, grlo, grud-ni koš i trbuh. Ako je u najranijem detinjstvu karak-teristika povraćanje, obratite posebnu pažnju da bisteotkrili pilorusni „tumor“.• Težina dehidracije (slika 20.5 i tabela 20.14). Koddeteta treba da proverite sledeće specifične karakte-ristike da biste odredili u kojoj meri je dehidrisano:

• mentalno stanje,

• suvoću sluzokože usta, • jedrinu kože, • fontanele, • jedrina očiju, • perfuziju kože, • frekvencu i karakter pulsa. Pri blagoj dehidraciji, jedini telesni znak mogu dabudu suva usta. Pri umerenoj dehidraciji, dete je le-targično, sa neelestičnom kožom, upalim fontanela-ma i upalim očima. Puls može da bude ubrzan, ali jeobično normalno punjenje, kada se koža obezboji

pritiskom prsta može da bude izvesnog kašnjenja uponovnom punjenju njenih kapilara. Jedrina očijumože da bude koristan znak. Jedrinu očiju možete

Ključna uputstva Dehidracija

Odredite koliki je procent dehidracije na osnovu kliničkih•

znakova, eliminisane mokraće i vitalnih znakova.Identifikujte ishodišni razlog za dehidraciju.•

Nadoknadite tečnost prema:•

– težini gubitka tečnosti (< 5 %, 5–10 %, > 10 %)– tipu dehidracije: izo, hipo ili hipernatremijska– nastavljenom gubljenju i potrebi za održavanjem

tečnosti u telu.Lečite ishodišni uzročnik ako je identifikovan.•

Mesto gubitka Uzročnik

Preteranigubici

Smanjenounošenje

StolicaMokraćaPovraćanjeZnojenje

Druge telesnetečnosti

Nesposobnost da sepije

GastroenteritisŠećerna bolestStenoza pilorusaVisoka temperaturaCistična fibroza Topla klimaAkutni hirurški gubiciGubitak tečnosti saopekotinaStomatitis Tonzilitis

Tabela 20.13 Najčešći uzročnici dehidracije.




4

da procenite pritiskanjem sopstvenih očnih jabučicapreko sklopljenih kapaka. Potom je uporedite sa je-drinom detetovih očiju. Pri umerenoj ili teškoj dehi-draciji očne jabučice su mekane.

Pri teškoj dehidraciji, dete može da bude veomazbunjeno i polusvesno. Koža je išarana i bez ponov-nog punjenja kada se pritiskom prsta obezboji. Fon-tanele i oči su duboko upale, a jedrina očiju je oskud-na. Kada ispitivač štipne kožu kažiprstom i palcem,ona ostaje u tom položaju neko vreme. Puls je kon-čast i ubrzan.

Ispitivanja

Kod deteta koje je obolelo, ispitivanja su neophodnada bi se odredio tip dehidracije i postojanje acidoze,ali isto tako su potrebna i da bi se utvrdio uzročnik.• Procena elektrolita plazme i pH krvi. Izmerite se-rumski natrijum, kalijum, hlorid i bikarbonat. Možeda se dogodi diferencijalan gubitak natrijuma, štodovodi do hiper ili hiponatremije, pa će se razliko-

vati i zbrinjavanje. Bikarbonat može da bude izgu-

bljen kao posledica dijareje, što prouzrokuje meta-

boličku acidozu. Ako se desi preterano povraćanje,prekomerno su izgubljeni joni vodonika, a to možeda prouzrokuje početnu metaboličku alkalozu (vide-ti stenozu pilorusa, 111. strana). O poremećaju aci-

do-bazne ravnoteže govorili smo na 57. strani.• Procena mokraće. Procenite specifičnu težinu iosmolarnost mokraće i razmotrite merenje elektro-lita u urinu. Procena količine mokraće za vreme odre-đenog intervala jeste korisna, ali je teško da se onasakupi. Međutim, lečenje ne sme da se odlaže da bise izmerilo kolika je količina mokraće eliminisana.

Određivanje tipa dehidracijeIzotonička dehidracija, pri kojoj su podjednaki gu-bici natrijuma i vode, najčešći je tip dehidracije. Ta-

kođe mogu da se dese hiponatremijska i hipernatre-mijska dehidracija.

Izotonička dehidracija. Serumski natrijum je nor-malan, a telesni znakovi kod deteta su u srazmeri sastepenom gubitka tečnosti.

Hiponatremijska dehidracija. Definiše se kao dehi-dracija sa serumskim natrijumom < 130 mmol/L.Obično se događa kada je gubitak tečnosti nadokna-đen hipotoničkim rastvorima kao što su voda ili ga-

zirani napici. Dete je letargično a koža mu je suva ineelastična.

Hipernatremijska dehidracija. Definiše se kao dehi-dracija sa serumskim natrijumom > 150 mmol/L.Može da se dogodi zbog teškog i akutnog gubitka vode, ali češće je prouzrokuju roditelji davanjem kon-centrovanog prilagođenog mleka jer nisu ispravnonapunili mericu za mleko u prahu. Karakteristično jeda dete izgleda veoma gladno, ali ima manje kliničkeznakove dehidracije. Opipava se testasta koža. Meta-

bolička acidoza česta je karakteristika tog stanja.

TeškaUmerenaBlaga

Smanjen nivo svestiIšarana koža

Loša perfuzija kožeDuboko upale oči i fontanele

Testasta koža

LetargijaNeelastična kožaUpale fontanele

Upale oči

Tahikardija

Suva usta

Slika 20.5 Težina dehidracije.

Klinička karakteristika Blaga Umerena Teška

Sluzokoža ustaPrijavljena eliminacijamokraćeMentalno stanjePulsKrvni pritisakPonovno punjenje kapilara

FontaneleJedrina kože i očijuProcent dehidracije

SuvaNormalna (najmanje 3 X uposlednja 24 časa)NormalnoNormalanNormalanNormalno

NormalneNormalna< 5 %

SuvaSmanjena u poslednjih 24časaLetargično ili stuporoznoUbrzanNormalanSporo

UpaleSmanjena5–10 %

SuvaNema mokraće u poslednjih12 časovaRazdražljivoUbrzanNizakVeoma spro

Vrlo upaleVeoma smanjena> 10 %

Tabela 20.14 Kliničke karakteristike na osnovu kojih se procenjuje težina dehidracije.




4

Zbrinjavanje dehidrisanog deteta

Lečenje oralnom rehidracijomAko je dete samo blago dehidrisano (5 odsto), ono

može da bude lečeno kod svoje kuće, tako što će seprimeniti oralna rehidracija. Bolesnije dete treba dabude primljeno u bolnicu. Ako povraćanje nije glav-na karakteristika, oralna rehidracija obično je uspeš-na i sa njom treba da se pokuša pre nego što se uzmeu obzir intravensko lečenje. Treba da se upotrebe ko-mercijalno dostupni rehidracioni rastvori kao što suDioralyte® ili Rehidrat® pošto imaju ispravan elektro-litski balans. Izdaju se kao oralni rastvori, šumećetablete ili prašak, a pripremaju se sa sveže prokuva-nom pa rashlađenom vodom.

Dok se ti rastvori upotrebljavaju treba da se nastavi sa dojenjem. Ako se beba hrani na flašicu, normal-no mleko može da se dâ čim se dijareja prekine. Po-novno razblaživanje prilagođenog mleka više se nepreporučuje. Ponovljena dijareja pri ponovnom hra-njenju najverovatnije je prouzrokovana nedostatkomlaktaze. Ako se u stolici nađe više od 0,5 odsto redu-kovanih supstanci, treba da se upotrebljava mlekobez laktoze.

Intravensko lečenje

Kod deteta sa signifikantnijom dehidracijom, naro-čito ako postoji povraćanje, potrebno je da učestaloprocenjujete ravnotežu tečnosti. To podrazumeva dabeležite precizan dijagram unosa–eliminacije tečno-sti, vagate dete dva puta dnevno i često merite serum-ske elektrolite.

Principi rehidracije su jednostavni i zahtevaju sle-deća izračunavanja:1. procenu akutnog gubitka tečnosti,2. procenu koliki su zahtevi za održavanjem tečnosti,3. procenu sa kolikim gubitkom tečnosti se nastavlja.

Te tri procene se saberu da bi se utvrdila zapreminatečnosti koju treba da nadoknadite tokom narednih24 časa. U kliničkom odeljku 20.8 navodimo primer.

1. Procenite koliki je akutan gubitak tečnosti. Razlikaizmeđu aktuelne telesne težine i skorašnje normalnetelesne težine dobar je približan metod procenjivanjaakutnog gubitka vode. Ako normalna telesna težinanije poznata, pouzdajte se u svoju kliničku procenudehidracije. Ako se klinički odredi da je dete dehidri-sano 10 %, procena gubitka tečnosti je sledeća:

(aktuelna telesna težina u gramima X 110 %) –aktuelna telesna težina = manjak (mL)

2. Procenite koliki su zahtevi za održavanjem teč-nosti. Održavanje unosa vode i natrijuma zavisi oduzrasta deteta. Zahtevi su prikazani u tabeli 20.15.

3. Procenite koliki je gubitak tečnosti nadalje. Ako

je to moguće, mora da bude pažljivo izmereno kolikotečnosti se i dalje gubi na sat i da se taj volumen do-daje režimu tečnosti svakih četiri časa.


Primer izrčunavanja koje se koristi zanadoknadu tečnosti

Troipogodišnji dečak sa teškim gastroenteritisom od tri danaprimljen je u bolnicu. Klinički je procenjeno da je dehidrisan10 %. Pri prijemu, njegova telesna težina je 15 kg.Korak 1 Procenite manjak tečnosti

Njegova procenjena telesna težina= 15 × 110 % = 16,5 kgStoga je procenjen manjak tečnosti 16,5 – 15 = 1.500 mL

Korak 2 Procenite koliki su zahtevi za održavanjemtečnosti u naredna 24 časaZahtevi su 80 mL/kg/dnevno (videti tabelu 20.15)= 16,5 × 80 = 1.320 mL/24 časa

Korak 3 Dajte količinu za održavanje plus manjak

Totalna tečnost = 1.500 + 1.320 = 2.820 mLDajte 50 % tokom prvih 8 sati = 1.410 mL za 8 časova =176 mL/časDajte 50 % u sledećih 16 sati = 1.410 mL za 16 časova =88 mL/časNajpogodnija početna tečnost je 0,45 % slanog rastvorasa 5 % dekstrozom. Sadržaj elektrolita može da seprilagodi čim se saznaju serumski elektroliti.

Korak 4 Procenite koliki je gubitak tečnosti nadaljeProcenite gubitak tečnosti na svaka 4 časa i dodajte tuzapreminu volumenu koji se daje narednih 4 sata.Nastavljeni gubitak (procenjen) = 1.000 mL

Totalna tečnost tokom sledećih 24 časa = 4.315 mLZahtev svakog sata prvih 8 časova = 270 mLZahtev svakog sata sledećih 16 časova = 135 mL

Uzrast(meseci)

Voda(mL/kg/24 časa)

Natrijum(mmol/L/kg/dnevno)

0 – 66 – 1212 – 24

150120100> 24

2,52,52,5 80 2,0

Tabela 20.15 Zahtevi za održavanjem vode i natrijuma u različitim

uzrastima




4

Protokol rehidracijeBrzina rehidracije zavisi od tipa dehidracije. Ako je

dete u šoku, krvotok mora da bude ponovo uspostav-ljen bolusima koloida. Ako dete nije u šoku, dehidra-ciju treba ispravljati tokom 24 časa tako što će jednapolovina tečnosti biti data u prvih osam sati. Hiper-natremijska dehidracija mora da se ispravlja sporije,u toku 48 časova, da bi se izbegle brze promene vodeunutar mozga čija bi posledica bio cerebralni edem.

Uzročnici dehidracijeO glavnim uzročnicima dehidracije koji slede govo-

rimo na drugim mestima u ovoj knjizi:• gastroenteritis (115. strana),• stenoza pilorusa (112. strana),• šećerna bolest (315. strana),• upala krajnika (78. strana).

Akutni bol u trbuhu

Bol u trbuhu kod dece je veoma čest simptom. Oakutnom, hroničnom i povratnom bolu u trbuhu ra-

spravljaćemo posebno, pošto imaju sasvim različitoispoljavanje i uzročnike. Problem povratnog bola utrbuhu opisali smo na 129. strani.

Kada se kod deteta ispolji akutan i težak bol u tr-buhu, diferencijalna dijagnoza obuhvata mnoštvo

važnih stanja koja zahtevaju hiruršku intervenciju.U tabeli 20.16 naveden je spisak važnih i relativnočestih uzročnika akutnog bola u trbuhu. Kod neke dece, bol se ispoljava akutno i smiruje sespontano, ali ponovo iskrsne posle nekog vremena.Moguće je postepeno stapanje epizoda akutnog bolau trbuhu sa hroničnijim bolom i zbog toga kategori-zovanje akutnog i hroničnog abdominalnog bola možeda bude teško. Akutna intraabdominalna patologijamože da se javi kod veoma malih beba, a u tom uzra-stu pacijent ne može da dâ nikakve podatke o bolu.

Razumevanje normalnog razvoja (5. strana)Sposobnost da se obavi procena razvoja (poglavlje 4)Prepoznavanje kašnjenja u razvojuPrepoznavanje abnormalnih obrazaca razvoja

Tabela 17.1 Veštine koje se zahtevaju u razvojnoj pedijatriji.

Crevni Bubrežni Ostali

Akutni apendicitis

IntususcepcijaMezenterički adenitisPurpura Henoh-ŠenlajnPeptička grizlicaZapaljensko oboljenje

creva

Opstrukcija crevaOpstipacijaGastroenteritis

Infekcija urinarnogtrakta

HidronefrozaKamen u bubregu

Upala donjihrežnjeva pluća

Tabela 20.16 Češći uzročnici akutnog bola u trbuhu kod dece.

Kratak osvrt na dehidraciju

Epidemiologija

Deca u prvim godinama života sunajvulnerabilnija.

Etiologija

Gastroenteritis je najčešći uzročnik.

Telesni pregled

• Preterano gubljenje tečnosti –

povraćanje, dijareja

• Neadek vatna nadoknada tečnosti

• Letargija

• nivo svesti (a)

• Upale f ontanele i oči (b)

• Suve sluzok ože (c)• krvni pritisak (d)

• Tahipnea (e)

• Oligurija (f )

• Smanjena jedrina kože (g)

• Hladni perif erni delovi tela (h)


Nalaz pri pregledu i telesnatežina

Procenite težinu dehidracije

Elektroliti u serumu i u

mokraći

Utvrdite da li se radi o izo,

hipo ili hipernatremijskoj

dehidraciji.

Zbrinjavanje

Nadok nadite manjak

tečnosti i daljnje gubitke i

dajte tečnosti za održavanje

vode i natrijuma.

Prognoza

Dobra

Konvulzije su najverovatnije

pri hipernatremijskoj

dehidraciji.

b a

c

d

e

f

g

h

i




4

Pristup detetu sa akutnim bolomu trbuhu

Telesni pregled mora da bude preduzet veoma pažlji- vo budući da dete može da naslućuje da će se javitidodatni bol kada mu ispitivač postavi svoju šaku natrbuh. Najpogodnije bi moglo da bude da malo detepregledate dok leži u krilu svoje majke. Ponekad sepoverenje deteta može steći tako što će ispitivač sta-

viti svoju šaku na detetovu i na taj način mu blagoopipavati trbuh. To čini da dete ima utisak da boljekontroliše situaciju. Najvažnije je da posmatrate de-tetovo lice u toku opipavanja trbuha jer će se neho-tice pokazati veoma koristan pokazatelj ako palpaci-

ja izaziva bol. Čim se nanese malo dodatnog bola, topostaje očigledno po detetovom licu.


Često je teško izneti na videlo dobar opis jačine, trajanja i mesta bola, pošto to zavisi od detetovog uzra-sta i verbalnih sposobnosti. Kod mlađe dece, veomačesto nema jasnih podataka o bolu.• Bol. U karakteristike bola kod mlađe dece ubrajajuse grčenja koja se javljaju na mahove sa vrištanjem, a

bez očiglednog uzročnika. Kada se radi o odraslijojdeci, ona mogu da budu sposobna da pokažu predeobola ili trljaju zahvaćeni deo trbuha. Deca nisu spo-sobna da pokažu tačku najvećeg bola i često upućujuna bol po celom trbuhu. Posebno pitajte da li bol budidete noću i da li je povezan sa unosom određene hra-ne. Bledilo u toku nastupa vrištanja važna je karakte-ristika. Kod odraslije dece, opisivanje da bol migriraiz zone oko pupka u desnu ilijačnu jamu veoma navodi na misao da se radi o akutnom apendicitisu.• Krv u stolici. Anamnestičke podatke o krvi u sto-

lici uvek treba ozbiljno tretirati. Kod dece sa intusus-cepcijom, klasičan opis je stolica poput „želea od ri-bizli“ koja se sastoji od krvi i sluzi.

• Udružene karakteristike. Pitajte o karakteristikamakao što su anoreksija (posebno obeležje apendicitisa),povraćanju i dijareji, o tome da li je bilo bilo kakvogbola ili oticanja u zglobovima.


U tabeli 20.17 ukratko su izloženi važni telesni zna-kovi za kojima treba da tragate kod deteta sa akutnimbolom u trbuhu.

• Opšta opservacija. Ako je bol posledica stanja kojeprouzrokuje razdraženje trbušne maramice, dete leži veoma mirno, a pomeranje izaziva jak bol. Spontanipokret deteta važna je karakteristika pri rasvetljava-

nju težine bola.• Opšti pregled. Određena stanja, mada se radi o de-lovima tela koji su udaljeni od trbuha, mogu da pro-uzrokuju abdominalni bol. Tako upala krajnika ili ba-zalna pneumonija mogu da prouzrokuju bol koji seupućuje u trbuh. Dete može da ima tahikardiju i po- višenje krvnog pritiska udružene sa bolom u trbuhu.• Trbuh. Pregled akutnog abdomena može da prou-zrokuje krajnju uznemirenost kod deteta koje predo-seća da će lekar koji će ga pregledati pogoršati bol.Veoma je važno da prvo razuverite dete, ali nemojte

da kažete da neće boleti, jer to neće biti istina. Najbo-lje je da pre pregleda objasnite detetu šta ćete uraditii obećajte da ćete biti nežni koliko je to moguće.

Ključna uputstva Bol u trbuhu

Dete sa upalom trbušne maramice leži veoma mirno, ne-•

rado se pomera.U znakove upale trbušne maramice ubrajaju se veoma izra-•

žena osetljivost na dodir trbuha, odbrambeno reagovanjei krutost mišića.Bledilo i nastupi vrištanja koji se javljaju na mahove ukazu-•

ju na intususcepciju.

Dijagnoza Kliničke karakteristike

Akutni apendicitis

Intususcepcija

Mezenterički adenitis



Peptička grizlica

Tahikardija

AnoreksijaRazdraženje trbušne maramiceVrištanje na mahoveBlediloStolica poput „želea od ribizli“Skorašnja virusna infekcijaNema razdraženja trbušne maramiceBol u zglobovimaKrv u stoliciPurpuraDizurijaUčestalo mokrenje

EnurezaBol po noćiOtklanja se uzimanjem hrane

Tabela 20.17 Kliničke karakteristike na osnovu kojih se razlikujuuzročnici akutnog bola u trbuhu.




4

U znakove razdraženja trbušne maramice spadaju veoma nerado, spontano pomeranje, veoma izraženaosetljivost na dodir trbuha, odbrambeno reagovanjei krutost mišića.

• Rektalni pregled. Premda rektalni pregled može dabude znatan nasrtaj na detetovu ličnost, to je važandeo telesnog pregleda deteta koje možda ima akutniapendicitis. Međutim, taj pregled ne treba da buderutinski deo svih abdominalnih pregleda.

Ispitivanja

Ako je dete povraćalo, određivanje visine elektrolitai uree u serumu od suštinske su važnosti za procenustanja hidracije. Ispitivanja koja su važna kod deteta

sa akutnim bolom u trbuhu prikazana su u tabeli20.18.

Zbrinjavanje

Najvažnije pitanje koje treba sebi da postavite kadaprocenjujete dete sa akutnim abdomenom, jeste dali je kod deteta neophodna laparotomija. Ako deteima znakove razdraženja trbušne maramice (od-brambeno reagovanje i krutost mišića, veoma izra-ženu osetljivost na dodir trbuha ili jaku osetljivost

pri rektalnom pregledu), odgovor će verovatno biti„da“ i hitno treba tražiti mišljenje hirurga. Perfora-cija creva će brzo uznapredovati do upale trbušnemaramice i šoka. Mada je akutni apendicitis dalekonajčešći mogući uzročnik upale trbušne maramice,postoje druga retka stanja koja isto tako mogu daprouzrokuju peritonitis. Precizna dijagnoza nije važ-na zato što će to biti oktkriveno pri operaciji.

Ako dete nema znakove upale trbušne maramice,preostaje da se čeka. Ponavljanim, redovnim pregle-dima detetovog trbuha utvrdiće se da li se stanje ot-

klanja ili postaje gore. Ako postoji bilo kakva sumnjada dete ima upalu trbušne maramice, mišljenje hi-rurga može da bude veoma dragoceno.

Lečenje neoperativnih uzročnika abdominalnogbola zavisi od stanja koje se nalazi u osnovi bola. Ozbrinjavanju deteta sa povratnim bolom u trbuhu govorili smo na 146. strani. U uokvirenom odeljku kojisledi dat je putokaz za dijagnostikovanje akutnogbola u trbuhu.

Uzročnici akutnog bola u trbuhu

Akutni apendicitis

Akutni apendicitis je najčešći uzročnik akutnog ab-domena kod deteta. Javlja se kod tri do četiri detetana 1.000 dece. Može da se dogodi u bilo kom uzrastu,uključujući veoma malu decu, ali je najčešći u uzrastupreko pet godina. Kada se događa kod veoma maledece, postavljanje dijagnoze akutnog apendicitisapravi ponajviše poteškoća.

Stanje poput „gunđajućeg“ crvuljka (apendiksa) nepostoji. Dete ili ima akutni apendicitis ili ga nema.

Kliničke karakteristike. Kod odraslije dece, ispoljavanje može da bude klasično, sa opisivanjem bola kojiotpočinje u predelu oko pupka i premešta se posle

Ispitivanje Signifikantnost


Mikroskopski pregledmokraće i urinokultura

Običan rendgenskisnimak trbuha

Skeniranje ultrazvukom

Klistir barijum- sulfatom

Leukocitiza se pronalazi kodakutnog apendicitisa i infekcijeurinarnog trakta

Pijurija i mikroorganizmi ukazujuna infekciju

Intususcepcija (slika 20.6)OpstrukcijaNaročito može da bude od pomoći

pri intususcepciji radiisključivanja patologije bubrega

Radi dijagnostikovanja i lečenjaintususcepcije, videti 294. stranu

Tabela 20.18 Osnovna ispitivanja kod dece s akutnim bolom u tr-buhu i njihova signifikantnost.

Putokaz za dijagnostikovanje akutnog bola u trbuhu

Stanje Uzrast Kliničke karakteristike Zbrinjavanje

Aklutni apendicitis

Intususcepcija


> 5 godina

3–24 meseca

Svaki uzrast

Migracija bola iz pupka ka desnojilijačnoj jami

Bledilo i nastupi vrištanja na

mahovePodaci o skorašnjoj infekciji

Laparotomija

Smanjenje posuvraćenja klistirom

barijum-sulfataIščekivanje




4

nekoliko časova u desnu ilijačnu jamu. Kod mlađedece, neće biti anamnestičkih podataka o bolu, prem-da će majka često saopštavati da ona misli da njenubebu muči bol. Karakteristike bola u trbuhu kod beba

opisali smo u prethodnom delu teksta, a dva najvaž-nija obeležja akutnog apendicitisa jesu anoreksija i veliko protivljenje da se načini pokret. Kod dece kodkoje se posumnja na akutni apendicitis, mora da seizvede rektalni pregled. Ako postoji sumnja u pogle-du toga da li dete ima akutni apendicitis, veoma je

važan ponovni pregled da bi se utvrdilo da li se po-boljšavaju ili pogoršavaju simptomi i znakovi.

Ispitivanja. Kompletna krvna slika, elektroliti i ureaod suštinske su važnosti. Rendgenski pregled trbuha

obično nije mnogo od pomoći.

Zbrinjavanje. Kada se radi o akutnom apendicitisu,zbrinjavanje je uvek hirurško. Kada se na tu dijagnozuposumnja, uvek treba da se dobije mišljenje hirurga.

Prognoza. Veoma je dobra kada je hirurški zahvat ve-što izveden. Upala trbušne maramice može da prou-

zrokuje da detetu bude jako loše, a za potpun oporavakneophodno je mnogo nedelja. Ako se kao posledicaupale trbušne maramice stvore intraperitonealne pri-raslice, kasnije može da se javi opstrukcija creva.

Intususcepcija

Intususcepciju prouzrokuje uvlačenje jednog delacreva u drugo (slika 20.6). Najčešće mesto na kom seto događa jeste uvlačenje završnog dela ileuma u ce-kum. Najčešće se javlja u uzrastu između tri mesecai dve godine. Uvećano limfno tkivo u zidovima creva(Pejerove ploče) može da obrazuje vodeći rub intu-suscepcije. To se dešava posle skorašnje virusne in-fekcije gornjeg respiratornog trakta ili skorašnjeg ga-

stroenteritisa.

Kliničke karakteristike. Klasično, kod deteta se is-poljavaju epizode jakog vrištanja udruženog sa ble-dilom. Bol je epizodičan, a između epizoda kolikadete može da izgleda dobro. Pražnjenje stolice poput„želea od ribizli“ događa se u približno kod 75 odstoslučajeva i to je važan specifičan nalaz. Kod izvesnog

Kratak osvrt na akutni apendicitis

Epidemiologija

Najčešći je uzročnik akutnog

abdomena kod dece u uzrastu

preko 5 godina

Anamneza

Klasičan bol započinje oko pupka,

premešta se u desnu ilijačnu jamu

(taj podatak ne može da se dobije

od male dece) (a)

Anoreksija (b)

Povraćanje kod malog deteta (c)*

Groznica nižeg stepena (d)*

Telesni pregled

Veoma izražena osetljivost na dodir i

odbrambeno reagovanje mišića u

desnoj ilijačnoj jami

Protivljenje pomeranju

Rektalni pregled – znatna osetljivost

prednjeg zida pravog creva


Nisu potrebna


Nespecifičan bol u trbuhu

Intususcepcija kod beba


(dijagnoza se jedino

postavlja pri laparotomiji)

Zbrinjavanje

Hirurško


Uopšte uzevši dobra

Rizik od upale trbušne

maramice i priraslica

Retroilealno i

preilealno 5 %

Retrokolično

i retrocekalno

75 %

Subcekalno i

pelvično 20 %

d

c

a

b





4

broja dece sa intususcepcijom simptomi i znakovi

mogu da budu veoma nespecifični. Abdominalnim pregledom često se otkriva masau obliku kobasice u desnoj strani trbuha. Običanrendgenski snimak trbuha može da pokaže znakoveopstrukcije creva, sa tipičnim zaobljenim rubom in-tususcepcije koja je u kontrastu sa radiološki svetlomšupljinom normalnog creva. Ultrazvučni pregledisto tako može da bude od koristi pri postavljanjudijagnoze.

Zbrinjavanje. Kod većine dece, intususcepcije se

može osloboditi pregledom uz klistir barijum-sul-fatom. To je ujedno i dijagnostički i kurativno, bu-dući da pritisak pri umetanju barijum-sulfata možepostepeno da se povećava da bi prinudio uvučenocrevo da se vrati natrag, a što može da se prati fluo-roskopijom. Mora se voditi računa da se ne izvršiisuviše veliki pritisak zbog bojazni da se ne napraviperforacija creva. Nameštanje klistirom barijum-sul-fata jedino treba da se upotrebi ako je anamnezakraća od 24 časa i nema dokaza o razdraženju trbuš-ne maramice ili teške dehidracije. Hirurško name-

štanje koristi se samo ako ne uspe nameštanje barijum-sulfatom ili ako nije pogodno da se dete lečibarijum-sulfatom.

Prognoza. Intususcepcija može da bude vrlo nespe-

cifična po svom ispoljavanju. To je stanje koje uvekmora da se ima na umu kada se radi o detetu kojemna mahove izrazito nije dobro. Nažalost, deca i daljeumiru zbog ovog stanja jer se ta dijagnoza ne prime-ti na vreme.

Ponovno javljanje posuvraćenja je neuobičajeno,ali ako se to dogodi mora da se razmotri postojanjepolipa kao uzročnika ponavljanog uvlačenja creva.


Mezenterički adenitis je stanje koje se često dijagno-stikuje kada ne može da se pronađe nijedan drugiuzročnik akutnog abdomena. Prouzrokovan je akut-nim uvećanjem intraabdominalnih limfnih čvorovakao posledicom infekcije gornjeg respiratornog trak-ta, pluća ili trbuha (gastroenteritis). Veoma uvećanilimfni čvorovi uzrokuju bol koji može da bude veoma jak.

Kliničke karakteristike. Kod dece sa mezenteričkimadenitisom često postoje anamnestički podaci o sko-

rašnjoj infekciji, a znakovi i dalje mogu da budu pri-sutni u grlu ili u plućima. Razdraženje trbušne ma-ramice i odbrambeno reagovanje mišića nikada se ne

Slika 20.6 Klistiranje vazduhom kod deteta sa intususcepcijom. (a) Intususcepcija je jasno ograničena, uvučena u debelo crevo (videti stre-lice), (b) posle nameštanja, vazduh se vidi u tankom crevu.

(b)(a)




4

događaju u tom stanju. Dijagnoza se postavlja isklju-čivanjem.

Zbrinjavanje. Pošto su isključena druga stanja, pre-ostaje da se čeka.

Prognoza. Prognoza je odlična.

Trovanje

Slučajno trovanje dece lekovima sve je ređe u skoraš-njim godinama. To je rezultat bolje upućenosti rodi-telja u rizike od slučajnog gutanja lekova i uvođenjakutija za čuvanje lekova koje deca ne mogu da otvo-re. Slučajno gutanje otrovnih sredstava za održavanječistoće u domaćinstvu ostaje i dalje problem i obično je prouzrokovano neopreznim skladištenjem ili stav-ljanjem opasnih jedinjenja kao što su sredstva za uni-

štavanje korova u flaše za bezalkoholna pića koje su veoma primamljive za malu decu. Veća je verovatno-ća da će se dogoditi trovanje kada je dete u kući deke

i bake, gde mere za obezbeđenje opasnih sredstavamožda nisu tako stroge kao u roditeljskoj kući. Utabeli 20.19 prikazan je spisak agenasa koji najčešćeprouzrokuju slučajno trovanje.

Pristup detetu za koje se sumnjada je progutalo otrov

Slučajno gutanje otrova obično se događa kod dvo-godišnjaka. Često se dešava da se dvogodišnjaci za-teknu kako se igraju sa tabletama, a da odrasli neznaju da li su progutali neku od njih ili koliko su ih

Kratak osvrt na intususcepciju

Epidemiologija

Najčešće u uzrastu od 3meseca do 2 godine

Etiologija

Najčešće uvlačenje završnog

dela ileuma u cekum

Anamneza

Epizodično vrištanje, ali je

između napada sve u redu (a)

Kod neke dece anamnestički

podaci o pražnjenju stolice

poput „želea od ribizli“ (c)*

Telesni pregled

Bledilo u vreme vrištanja

Masa u obliku kobasice u

desnoj strani trbuha (b)*

Krv pri rektalnom pregledu*


Klistir barijum-sulfatom


Početak bilo kojeg akutnog

oboljenja

Upala srednjeg uva

Apendicitis

Zbrinjavanje

Nameštanje klistirom

barijum-sulfata

Hirurško nameštanje ako je

nameštanje klistirom

barijum-sulfata

kontraindikovano ili je bilo

neuspešno


Dobra, ako se brzo postavi

dijagnoza

Rizik da dete umre ako se

promaši dijagnoza

b

a

c

Mezenteričkosnabdevanje krvlju

ugroženo je pritiskom

Ileum

(Obično

ileokolička

ili ileoilealna)

Waa! Waa!

NB *Simptomi i znakovi su promenljivi

Lekovi Sredstva za održavanje domaćinstva

AspirinParacetamol

GvožđeAntidepresivi

Dezinfekciona sredstvaObeljivači

Sredstva za uništavanje korovaParafin ili organski rastvarač Tablete za mašinu za pranje sudova

Tabela 20.19 Otrovi koje često progutaju deca.




4

progutali. Slično tome, sredstva za održavanje čisto-će u domaćinstvu kao što je to terpentin mogu da seosete po mirisu na detetu, a da se ne zna da li je onopopilo neki gutljaj.

Kod odraslije dece i adolescenata, često je namernopredoziranje tabletama, naročito među devojčicama.


Kada se radi o odraslijem detetu koje je namernouzelo preteranu dozu, možda se od njega neće dobi-ti precizne informacije o otrovnom sredstvu, ali jemoguće da detetov drug ili drugarica budu u stanjuda pruže pouzdanije obaveštenje. Pojedinosti kojeslede moraju da se doznaju bilo od deteta, bilo od

odrasle osobe koja je za njega odgovorna.• Identifikovanje otrovnog sredstva. Mora da budeidentifikovana svaka tableta ili lek koje je možda uze-lo dete. Na raspolaganju su priručnici koji prikazujuizgled svih farmakoloških sredstava, a služba za oba-

veštenja o otrovima biće u stanju da vam dâ savetpreko telefona.• Količina progutanog otrovnog sredstva. Od odra-sle osobe koja je odgovorna za dete ustanovite koliki je maksimalan broj tableta možda uzelo dete.• Koliko je vremena prošlo od kako je progutalo

otrovno sredstvo.


Sledeće pojedinosti moraju da budu pažljivo proce-njene pri telesnom pregledu.• Nivo detetove svesti mora da bude procenjen napočetku telesnog pregleda i redovno ponovno pro-cenjivan (281. strana).• Tragajte za znakovima opekotina od kaustičkihsredstava ili nadražaja kože oko usana i usta, što uka-

zuje na to da je progutana nadražajna supstanca.• Da li dete miriše na benzin, terpentin ili lepak, što je pokazatelj koja je supstanca progutana.• Disritmije srca mogu da se dogode kao posledicagutanja tricikličnih antidepresiva. Krvni pritisak i ri-tam rada srca moraju da budu stalno kontrolisani.Ako postoji bilo kakva sumnja, detetu mora prekoekrana kontrolnog uređaja da bude praćen rad srcaod prijema u bolnicu.

Ispitivanja

Ako postoji sumnja povodom prirode otrovnog sred-stva, mora da bude uzeta krv radi provere prisustva

otrova u krvi da bi se eliminisale ili potvrdile moguć-nosti. Ako se posumnja da je uzeta preterana dozaaspirina ili paracetamola, treba da se izvrši merenjekoncentracije tih lekova u serumu.

Zbrinjavanje

• Razmatranje problema sa Nacionalnom jedinicomza otrove.• Uklanjanje otrova. Kod deteta treba izazvati povra-ćanje, tako što će mu se dati sirup ipekakuanja. Po-stoje tri važna izuzetka od tog pravila:1. Ako je dete polusvesno ili je bez svesti, pošto jemoguće da se dogodi aspiracija kada se izazove po- vraćanje.

2. Ako je progutana kaustička ili korozivna supstan-ca jer povraćanje može da pogorša ozledu jednjaka.3. Parafin, terpentin i benzin mogu da budu aspiri-sani u toku povraćanja i da prouzrokuju lipoidnuupalu pluća.• Aktivisani drveni ugalj, sredstvo koje upija, možeda umanji apsorbovanje mnogih lekova uključujućiaspirin, paracetamol, barbiturate i triciklične antide-presive. Ne sme da se dâ sve dok ipekakuanja ne po-kaže delotvornost.• Specifični protivotrovi ili specifično lečenje zbog

otrova treba da budu uvedeni ako je to odgovarajuće(na primer, nalokson za trovanje opijatima).• Zbrinjavanje pružanjem podrške. Respiratorna in-suficijencija i/ili insuficijencija srca važne su i čestekomplikacije mnogih tipova trovanja. Ako je dete ko-matozno, hipotenzivno ili mu nije dobro, treba da seuvede infuzija i da dete bude negovano u okruženjuu kom je moguće da bude vrlo pažljivo opservirano,a respiratorna podrška može da bude uvedena ako jeto neophodno.• Savet roditeljima povodom sprečavanja daljnjih ne-

srećnih slučajeva ili gutanja otrova u kući.• Povodom deteta koje je pokušalo samoubistvo iliparasamoubistvo, treba da dobijete odgovarajući savet od psihijatra.

Tipovi trovanja

Trovanje salicilatima

Zbog toga što je lako dostupan u mnogim kućama,aspirin je najčešći lek koji deca slučajno progutaju.

Trovanje salicilatima u početku prouzrokuje respira-tornu alkalozu usled stimulacije respiratornog centra,a kasnije metaboličku acidozu, što je posledica opte-




4

rećenja leka kiselinom. Moguće je da se dogodi krvarenje u želucu kao posledica delovanja aspirina nasluzokožu.

Kliničke karakteristike. Najraniji znak jeste pretera-no disanje koje je često udruženo sa povraćanjem idijarejom. I znojenje može da bude karakteristika.Ako je predoziranje bilo veliko, metabolička acidozadogađa se približno od šest do osam časova posle gu-tanja aspirina uz ketozu, hiperglikemiju i glikozuriju.Konačno, može da se desi kolaps sa gubitkom svesti.Nalazi telesnog pregleda i laboratorijskog ispitivanjapokazuju znatnu sličnost sa onim što se pronalazi udijabetičkoj ketoacidozi. Da bi se isključila ta moguć-nost, treba da se meri koncentracija šećera u krvi.

Koncentracija salicilata u serumu pomaže da seustanovi verovatna težina predoziranja.

Zbrinjavanje. Salicilati se zadržavaju u stomakudugo vremena, pa zato treba izazvati povraćanje čaki ako su bili progutani nekoliko časova ranije. Akokod pacijenta postoji acidoza, dajte mu natrijum-bi-karbonat koji potpomaže ekskreciju salicilata prekobubrega. Renalnu dijalizu ili izmenu krvi transfuzi- jom treba koristiti kod masivnog predoziranja da bise uklonio salicilat.

Trovanje paracetamolom

Retko se događa da se proguta dovoljno paracetamo-la da to prouzrokuje ozbiljne probleme, međutim,

ako se proguta > 150 mg/kg, ozbiljan je rizik za na-stanak insuficijencije jetre.

Kliničke karakteristike. U rane simptome i znakoveubrajaju se anoreksija, mučnina i povraćanje. Zna-kovi insuficijencije jetre javljaju se drugog dana u

vidu bola u trbuhu i osetljivosti jetre na dodir, dokse insuficijencija jetre sa žuticom javlja posle dva dotri dana. U početku, rezultati ispitivanja funkcionisanja jetresu normalni. Protrombinsko vreme i enzimi jetre po-

staju abnormalni 12–24 časa posle gutanja prekomer-ne doze paracetamola. Odluka o lečenju zavisi odkoncentracije paracetamola u serumu posle četirisata od unošenja u organizam.

Zbrinjavanje.Uspešnost lečenja zavisi od ranog pre-poznavanja i uvođenja odgovarajuće terapije. Povra-ćanje treba da bude izazvano u svim slučajevima.Kod pacijenata koji su pod rizikom od oštećenja jetre,težinu nekroze jetre smanjuju metionin ili N-acetil-cistein dati oralno. Odluka da se upotrebe ta sredstva

Kratak osvrt na trovanje

Epidemiologija

Slučajno gutanje –

dvogodišnjaci

Namerno gutanje –

adolescenti

Etiologija

Najčešće se gutaju salicilati,paracetamol i sredstva za

čišćenje domaćinstva

Klinička procena

Vreme kada je progutan otrov

Izračunajte kolika je količina

otrova progutana

Pregledajte kutiju za lek

Vitalni znakovi

Nivo svesti

Znakovi nadražaja oko usta

Vonj organskih supstanci

Ispitivanja

Provera prisustva otrova u krvi

Koncentracija u serumu ako je poznat

identitet progutanog leka

Zbrinjavanje

Pozovite Nacionalnu jedinicu za otrove

Razmotrite izazivanje povraćanja (ne za

korozivne i isparljive supstance)

Razmotrite upotrebu aktivisanog drvenog

uglja

Protivotrovi

Zbrinjavanje pružanjem podrške

Sprečavanje nesrećnih slučajeva u budućnostiPsihijatrijsko zbrinjavanje za adolescente




4

zavisi od koncentracije paracetamola u serumu četi-ri sata pošto je progutan.

Nesrećni slučajevi i opekotineO nesrećnim slučajevima i sprečavanju nesrećnih slu-čajeva govorimo na drugom mestu u ovoj knjizi (384.strana). Nesrećni slučajevi su najvažniji uzročnici smr-ti posle uzrasta od jedne godine. Deca mogu da bududopremljena u bolnicu kritično bolesna, što može dabude posledica traume, opekotina i utapanja zamalo. Diskusija o medicinskom pristupu deci koja su bilažrtve teške traume prevazilazi svrhu ove knjige. Oprincipima nege govorili smo pod zaglavljem o šoku

(276. strana). Gubitak krvi, bilo da je unutrašnji (naprimer, ruptura slezine) ili spoljašnji (vidljiv), morauvek da se ima na umu i da bude brzo lečen.

Opekotine i oparotine

Posle saobraćajnih nesreća na putu, opekotine sudrugi po redosledu najčešći uzročnik zadesne smrtiu detinjstvu. Od toga, jedna polovina smrtnih sluča- jeva prouzrokovana je udisanjem dima koje je dove-lo do respiratorne insuficijencije (273. strana), a dru-

ga polovina prouzrokovana je termičkim oštećenjemkože. Približno jedna polovina ukupnog broja decesa termičkim povredama koja su primljena u bolni-cu posledica su oparotina zbog vrele vode.

Smrt prouzrokovana termičkim povredama ili jeposledica masivnog gubitka tečnosti preko ogoljenekože ili nastaje zbog infekcije. Drugi ozbiljan pro-blem kod dece koja prežive jesu ožiljci koji mogu danaprave znatne psihološke posledice.

Prva pomoć

Oparotine se prvo leče tako što se ukloni odeća sazahvaćene oblasti i koža rashhlađuje pod mlazomhladne vode. Deca koja su oparena ili opečena trebada budu umotana u čist peškir ili prevlaku koja prijanja i da budu smesta doneta u bolnicu.

Klinička procenaMora da se proceni koliki je stepen termičke povrede.To se čini procenjivanjem kolika je površina kožeobuhvaćena, kao što je to ilustrovano na slici 20.7.Izračuna se procent zahvaćene površine tela.

Ako je dete udisalo dim, brzo može da se dogodirespiratorna insuficijencija sa zviždanjem, cijanozomi dispneom.

Zbrinjavanje (videti klinički odeljak 20.9)Procenite prolaznost disajnih puteva i funkcionisanjepluća. Mogu da budu potrebni podaci o gasovima ukrvi da bi se odlučilo da li je neophodna mehanička

ventilacija (55. strana). Termička povreda disajnihputeva može da učini potrebnom traheostomiju pre

nego što težak otok prouzrokuje opstrukciju.

40%

4% Trup20 % prednja strana20 % leđa

16%

4%

7%

7%

Slika 20.7 Procenjivanje kolika je površina tela opečena kod dece.


Zbrinjavanje opekotina

Dajte tečnosti intravenski da biste sprečili ozbiljan gubitak•

tečnosti preko opečene kože.Analgezija da bi se kontrolisao bol.•

Ako su termički povređena usta ili vazdušni putevi,•

procenite potrebu za traheostomijom.Presađivanje kože za opekotine koje su zahvatile kožu po•

svoj dubini.Psihološka podrška detetu i porodici.•




4

Ako opekotine postoje na više od 10 % površinekože, treba da se uvede intravenska kanila da bi sestekla vaskularna procena i dale tečnosti u vidu ko-lioida da bi se sprečio ili lečio šok koji je prouzroko-

van gubitkom tečnosti. Biće potrebna analgezija, tre-ba da se da morfin da bi se kontrolisao bol.Većina žrtava opekotina se u sadašnje vreme leče

u specijalnim jedinicama za opekotine. Presađiva-nje kože je neophodno za opekotine koje su zahva-tile kožu po svoj dubini. To može da se proceniposle nekoliko dana ispitivanjem osećaja za bol.Ako se ne oseća ubod iglom, opekotina je po čitavojdubini kože. Ako postoje prostrani ožiljci, biće po-trebna psihološka podrška i detetu i njegovoj po-rodici.

Utopljenje

Većina nesrećnih slučajeva utopljenja u Britaniji do-gađa se u hladnoj vodi pri kupanju u kupatilu, reci ilibazenu za plivanje. Ishod posle utopljenja „za dlaku“u hladnoj vodi (< 10° C) značajno je bolji nego u to-ploj vodi. To je verovatno rezultat hipotermije iza-zvane zaronjenjem.

Prva pomoć

Dete mora da bude oživljeno na mestu nesrećnogslučaja utopljenja oživljavanjem usta-na-usta i brzoprevezeno u bolnicu.

Zbrinjavanje• Očistite vazdušne puteve i uvedite mehaničku ven-tilaciju. Procenite krvotok i lečite ako postoji šok.• Ako je dete u hipotermiji, polako ga zagrevajte to-kom nekoliko časova.• Sekundarno utopljenje je retko i odnosi se na se-kundarnu respiratornu insuficijenciju 24 časa posle

nesrećnog slučaja utopljenja. Verovatno je posledicanedostatka surfaktanta.

PrognozaDobro je poznato da deca mogu u potpunosti da seoporave uprkos veoma produženom periodu zastojasrca posle nesrećnog slučaja utopljenja, naročito ako je dete spaseno iz hladne vode. Stoga su neophodniproduženi napori za oživljavanje sve dok se dete po-novo ne zagreje.

Hipoksičko oštećenje mozga retko se događa posle

utopljenja „za dlaku“, a potpuni oporavak je praviloako dete može da bude oživljeno.

Akutni, po život opasni događajii sindrom iznenadne smrti bebe

Definicija sindroma iznenadne smrti bebe jeste „izne-nadna smrt svake bebe ili mlađeg deteta koja se neočekuje po anamnezi i kod kojeg pregledom post mor-tem nije dokazan odgovarajući uzrok smrti“. Nekadeca se zatiču u kolapsnom apnoičkom stanju, izgle-daju posivelo i išarane kože, ali mogu da budu oživ-ljena. To se odnosi na akutni, po život opasan događajili na „sindrom iznenadne smrti bebe zamalo“. Sindrom iznenadne smrti bebe javlja se kod decemlađe od godinu dana sa vrhuncem u uzrastu od dvado četiri meseca. Najčešći je uzročnik smrti kod beba

posle prve nedelje života. U Britaniji, incidenca sin-droma iznenadne smrti bebe pala je na 50 odsto uposlednjih nekoliko godina, verovatno kao rezultatnovog saveta o položaju u kojem bebe treba da spavaju (videti kasnije).

Uzročnik sindroma iznenadne smrti bebe nije po-znat. Ne postoji jedan jedini uzročnik, već su ume-šani mnogi činioci uključujući infekciju, disritmijusrca i slučajno zagušenje. Mnogi smatraju da je tajsindrom prouzrokovan sredinskim činiocem kodprijemčive bebe. Odskora, najviše se pažnje obraća

na položaj bebe pri spavanju, njenu telesnu tempe-raturu i izloženost duvanskom dimu u kući.Misli se da je telesna temperatura bebe povezana

sa položajem pri spavanju, a pregrevanje je važančinilac za kontrolu respiracije. Kod beba koje ležeu položaju pronacije u svojim krevecima, otkrivena je manja površina kože preko koje se odaje toplota.Povodom toga, britansko Ministarstvo za zdravljepustilo je u opticaj savete roditeljima o malim be-bama u obrazovnoj kampanji o zdravlju „Natrag naspavanje“. Izgleda da su ti saveti glavni uzročnik

smanjenja broja smrtnih slučajeva u dečijim krevecima.

Pristup detetu koje je zadesioakutni, po život opasan događajili sindrom iznenadne smrti bebeKod beba koje su umrle od sindroma iznenadne smr-ti često postoje anamnestički podaci o prethodnojmanjoj bolesti kao što je kašalj, ali koja nije dovoljno

teška da bi prouzrokovala zabrinutost da je beba oz-biljno obolela. Beba obično umire kod kuće, u svom




4

krevecu, između četiri časa izjutra i 12 časova. Sveizgleda da se smrt dogodila brzo i bez upozorenja.Nije neuobičajeno da je beba hladna u vreme kadase zatekne i da se vidi postmortalna pomodrelost.

Retko, post mortem može da bude pronađeno da kodbebe postoji ozbiljna patologija poput upale pluća iliseptikemije, ali to je neuobičajeno. Očigledan, ali ne-očekivani uzročnik smrti pronalazi se samo u 20 od-sto slučajeva.

Bebe koje su bile zatečene u akutnoj, po život opa-snoj epizodi, obično su blede (što ukazuje na osku-dan krvotok) i koža im izgleda šarena. Puls je običnousporen, a krvni pritisak nizak. Život bebi jedinomože da bude spasen energičnim oživljavanjem.

U onim slučajevima kada se beba pronalazi u kre-

vecu kolabirana, ali ne i mrtva, trenutna prva pomoćkoja će bebi da spase život jeste oživljavanje usta-na--usta i spoljašnja masaža srca. Kao posledica produ-žene hipoksije može da se dogodi trajno oštećenjemozga.

Ispitivanja

Kod beba koje su uspešno oživljene, zbog akutne, poživot opasne epizode od suštinske važnosti je ispiti-

vanje uzročnika koji se nalazi u osnovi bolesti. Trebada se preduzme sledeće:• provera da li ima infekcije, naročito hemokultura,urinokultura i razmatranje lumbalne punkcije,• ispitivanje ima li gastroezofagusnog refluksa (111.strana),• neprekidno kontrolisanje zbog epizoda apnee,• kontrolisanje elektrokardiograma zbog disritmijasrca,• metabolička ispitivanja, uključujući šećer u krvi (hi-poglikemija) i urođene greške metabolizma.

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje je isto kao i kod svake bebe sa kardiopul-monalnim zastojem, što je opisano na 273. strani.

Kratak osvrt na akutne, po život opasne događaje i sindrom iznenadne smrti bebe

Epidemiologija

Najčešći je uzročnik smrti bebe(koja je starija od nedelju dana)Događa se kod beba mlađih od12 meseci, vrhunac je u uzrastu2–4 meseca

Etiologija

Povezanost sa položajem u kombeba spava (a), temperaturom(b), pušenjem (c) i okruženjem U 20 % slučajeva na autopsiji sepronalazi ozbiljno neočekivanostanje

Sprečavanje

Kampanja „Natrag na spavanje“prepolovila je broj smrtnihslučajeva zbog sindromaiznenadne smrti bebe

Anamneza

Normalna zdrava beba(Prethodi manja bolest)

Telesni pregled

Zatiče se kolabiranaBledilo i išaranost kožeUsporen puls, nizak krvni pritisak

Ispitivanja

Šećer u krviProveravanje ima li infekcijeRendgenski snimak pluća i gutanjebarijum-sulfataKontrolisanje elektrokardiogramaProveravanje ima li urođenih grešakametabolizma


SepsaGastroezofagusni refluksNeurološka abnormalnostHipoglikemija (retko)Aritmija srca (retko)Urođena greška metabolizma (retko)Zagušenje (retko)

Zbrinjavanje

Trenutno kardiopulmonalnooživljavanjePrijem u bolnicu radi ispitivanja iopserviranjaKontrola kod kuće zbog apnee nijedokazano da koristi, ali umanjujeuznemirenost.Obučavanje osoba koje se brinu obebi kardiopulmonalnomoživljavanju

a b c




4

Sprečavanje

Porodica sa prethodno podleglim detetom. Porodi-ca čije je dete bilo žrtva sindroma iznenadne smrti

bebe biće krajnje uznemirena zbog ishoda kod sle-deće braće i sestara. Obično se ponudi kontrolisanjezbog apnee, premda nema nikakvih dokaza da će toubuduće sprečiti umiranje. Ako novoj bebi nije do-bro, potrebno je da se roditelji brzo upute sa detetomlekaru opšte prakse i ako se lekar zabrine, da onabude primljena u bolnicu radi neposrednog nadzi-ranja.

Opšte mere sprečavanja. Saveti koje je dalo britanskoMinistarstvo za zdravlje treba da budu pruženi svim

novopečenim roditeljima (videti klinički odeljak20.10). U dodatne savete spadaju podsticanje dojenjai upozorenje da se beba ne umotava preterano ako sekod nje razvije blaga infekcija.



Kampanja „Natrag na spavanje“

Bebe treba polagati da spavaju na leđima.Ako je izabran položaj na boku, donja ruka treba da budeispred tela da bi se sprečilo da se beba otkotrlja u položajpronacije.

Bebe ne treba da budu izložene dimu cigareta ni pre

rođenja niti posle toga.

Izbegavajte pregrevanje beba.Uputstva za roditelje obuhvataju sledeće:

Temperatura u spavaćoj sobi treba da bude 16–20° C.•

Izbegavajte previše krevetskog rublja zbog toplote u•

sobi.Obezbedite da krevetsko rublje ne leži preko bebe. Uradite•

tako da bebina stopala dopiru do kraja kreveca.Izbegavajte dušek od perja kod beba uzrasta manjeg od•

jedne godine.Ne donosite dopunsko krevetsko rublje kada detetu nije•

dobro ili ima visoku temperaturu.Bebi koja je mlađa od mesec dana nije potrebna kapica za•

spavanje, izuzev ako je u sobi veoma hladno.



Hronična medicinska stanja Poglavlje 21 303

5

21Hronična medicinskastanja

Kako da se snađete

Karcinom

Hronična

medicinska stanja

u detinjstvu

Cistička fibroza

Juvenilni hronični artritis

Zapaljenjsko oboljenje creva Talasemija

Anemija srpastih ćelija

Kongenitalno

oboljenje srca

Epilepsija Ostala stanja Dijabetes melitus

Astma

Morate

da znate

kako da zbrinete česta hronična oboljenja■u detinjstvu i kako se ona ispoljavajuključnu medikaciju koja se koristi za■

sprečavanje i ublažavanja astme, i kako da je dajete deci različitih uzrastaprincipe zbrinjavanja dijabetičke■ketoacidozeprincipe koji se primenjuju u■monoterapijskom pristupuantikonvulzivimao dugoročnim odlukama povodom deteta■sa karcinomomkada je neophodna profilaksa zbog■infektivnog endokarditisa

biti sposobni da

pažljivo uzmete potpunu■anamnezu od deteta sahroničnim oboljenjem

pokažete detetu kako da■upotrebljava inhalatorprepoznate kada je dete sa■astmom u teškomrespiratornom distresupostavite dete koje je u■konvulziji u položaj zaoporavak

da razumete

uticaj koji hronično oboljenje■ima na dete i njegovu porodicuprincipe koji se primenjuju u■

zbrinjavanju hroničnih oboljenjaulogu lekara u pružanju podrške■porodici deteta sa hroničnimoboljenjemžigosanje koje izazivaju neka■hronična stanjavažnost dobrog kontrolisanja■dijabetesa melitusa radisprečavanja komplikacija

Pozvaše odmah vajne lekareŠto misle samo na honorarePošto i nije para nekaRekoše da mu nema leka.

Hilari Belok, Poučne priče* © The Estate of Hilaire Bellock

303




304 V deo Dete sa dugotrajnim medicinskim i obrazovnim potrebama

5

UvodNe postoji opšteprihvaćena definicija hroničnih sta-nja u detinjstvu, međutim, od koristi može da bude

sledeća definicija:hronično oboljenje je telesno stanje koje traje dužeod tri meseca i dovoljne je težine da remeti dete-tove redovne aktivnosti do izvesnog stepena.

Prema Opštem britanskom pregledu domaćinsta- va, 10–20 % dece doživi dugotrajno medicinsko sta-nje u nekom periodu detinjstva, a 5–10 % dece imaumereno do teško sputavajuće dugotrajno oboljenjeili onesposobljenost (tabela 21.1).

Potrebe dece sa hroničnim oboljenjima imajumnogo zajedničkog , bez obzira na to od koje bolestiboluju. Pre nego što razmotrimo pojedina medicin-ska stanja (od kojih ćemo o samo nekoliko njih po-drobno govoriti u ovom poglavlju), važno je da na-pravimo pregled i razumemo kakav uticaj neko hro-nično oboljenje vrši na dete i njegovu porodicu, kaoi telesne, emocionalne i socijalne stresove koji iz togaproističu. To je veoma važno budući da psihosocijal-

ni činioci ne utiču samo na to kako dete funkcionišeu porodici, sa vršnjacima i u školi, već isto tako možeda utiče i na sam tok medicinskog stanja.

Delovanje hroničnog oboljenja na deteKada se govori o hroničnom oboljenju, bitno je da seshvati da će hronično oboljenje verovatno imati uti-caj na detetov razvoj i funkcionisanje. To će se razli-kovati zavisno od uzrasta deteta i od uzrasta u komse stanje razvilo.

Interesantno je da osim težine i prognoze stanja, i

drugi činioci utiču na to kako će se dete prilagoditi.U stvari, izgleda da je malo povezanosti između te-žine stanja i stepena psihosocijalnih teškoća s kojima

se dete susreće. Deca sa blagim nemogućnostimamogu da pate podjednako ili više od dece čije je sta-nje teško. Činioci koji mogu da utiču na prilagođa- vanje deteta navedeni su u tabeli 21.2.

Problemi koji se često doživljavajuS obzirom na uticaj koji hronično oboljenje ima na

dete, možda nije iznenađujuće da je dva do tri puta veća verovatnoća da dete doživi emocionalne, bihevioralne i obrazovne teškoće nego njegovi zdravi vrš-njaci. Malo samopoštovanje, narušena predstava osebi, problemi sa ponašanjem, depresija, anksioznosti loše funkcionisanje u školi, svi zajedno su česti. Tiproblemi mogu da se jave kao posledica reagovanjasamog deteta na sopstveno hronično oboljenje ili re-govanja roditelja, vršnjaka, profesionalaca i društvau celini.

Dete i školaŠkola ima glavnu ulogu u životu svakog deteta. Sti-canje školskih i stručnih veština i razvijanje radnihnavika samo su jedan aspekt. Podjednako važan as-pekt jeste razvoj socijalnog uzajmnog delovanja sa vršnjacima i odraslim osobama izvan porodice.

Hronično oboljenje može da utiče na detetova po-stignuća u školi i da ga dovodi pod rizik da postanezaostao i neuspešan učenik u sopstvenim očima i uočima svojih vršnjaka. Često se mnogo propušta odškole zbog akutnih pogoršanja, ugovorenih ambu-

lantnih sastanaka i hospitalizacija. Ako se dete svemutome loše prilagodilo, dodatno mogu da budu izgu-bljeni još koji dani.

Tabela 21.1 Prevalenca hroničnih stanja u detinjstvu.

Stanje Stopa na 1000

Astma (umerena do teška)EpilepsijaKongenitalno oboljenje srcaDijabetes melitusArtritisCistička fibrozaHronična bubrežna insuficijencijaMalignitet

10,0 8,0 7,0–8,0 2,0 1,0 0,4 0,1 0,1

DeteUzrast deteta.Uzrast u kom se oboljenje razvilo. Polazak u školu iadolescencija naročito su vulnerabilni periodi.Niska inteligencija i neprivlačnost povećavaju verovatnoću daprilagođavanje bude loše.

OboljenjeStanja sa nepredvidivim razbuktavanjem ili ponovnim

javljanjem stresogenija su od stabilnih stanja.„Nevidljiva“ stanja (na primer, dijabetes melitus) mogu da sesakriju i dovedu do neprihvatanja odgovornosti.

PorodicaStav porodice i sposobnost funkcionisanja najkritičniji ječinilac u determinisanju detetovog prilagođavanja.

Tabela 21.2 Činioci koji utiču na prilagođavanje deteta hroničnomoboljenju.




5

Hronično oboljenje isto tako utiče na društveneaspekte školskog života. Učestale epizode oboljenja iograničenja mogu da isključe dete iz raznih aktivno-sti. Telesni izgled, akutni medicinski problemi, uzi-

manje medikacije u školi i posebni režimi ishrane,svi zajedni čine dete drugačijim. Posledica toga je dase nekoj deci podsmevaju zdravi vršnjaci, pa se onazbog toga osećaju inferiorna i izolovana od svojihškolskih drugova.

Kao dodatak borbi sa specijalnim problemimazbog svog stanja i reagovanja drugih osoba, verovat-no će otežavajuće po dete biti brige i teškoće kojeopsedaju svu decu u školi, kao što su prihvatanje odstrane vršnjaka, međusobno takmičenje, zebnja povodom uspeha u školi i atletskih veština, kao i zabri-

nutost zbog telesnog izgleda i seksualnog razvoja.

Delovanje hroničnog oboljenja na porodicuRazvitak dugotrajnog medicinskog stanja kod detetautiče na porodicu na više nivoa – praktičnom, druš-tvenom i psihosocijalnom. Promenjeni svakodnevnirutinski poslovi, ugovoreni ambulantni sastanci ihospitalizacije, neočekivana pogoršanja i davanjemedikacije iziskuju organizaciju, vreme i energiju. Sdruštvene strane gledano, porodica može da doživiizolovanost od komšija i drugova, teškoće u prona-

laženju lica koja čuvaju decu i može da se odrekneraznih aktivnosti i godišnjih odmora, čak i da pro-meni planove o karijeri.

RoditeljiReagovanje roditelja na saznanje da dete ima hronič-no oboljenje obično se ne razlikuje od reagovanja natežak gubitak. Početno reagovanje je šok ili neverica,posle čega usledi odbijanje, gnev i ozlojeđenost. Ta-kve emocije često izazivaju osećanje krivice i potomtuge. Treba da usledi prihvatanje, iako je moguće da

se to ne dogodi ako roditelj ostane zaglibljen na ne-kom ranijem stadijumu reagovanja.Nije iznenađujuće što su anksioznost, depresija,

krivica i tuga česti problemi, naročito kod majki kojenajčešće imaju glavnu ulogu u vođenju brige o dete-tu. Isto tako nije iznenađujuće da se u tim brakovimačešće javljaju nezadovoljstvo, nesuglasice i rasprave,i da se bračni problemi često pogoršavaju.

Rođena braća i sestrePremda rođena braća i sestre često međusobno iz-

grade nežnije i pažljivije odnose, takođe su i oni pod velikim rizikom. Roditelji će verovatno manje biti naraspolaganju svojoj zdravoj deci, i moguće je da ih

zanemare, da im previše popuštaju ili da od njih pre- više očekuju. Uznemirenost, zbunjenost, ozlojeđe-nost i krivica česta su osećanja, kao što su i straho-

vanja povodom sopstvenog zdravlja i povodom

uzročnika i prirode zdravstvenih problema obolelogbrata ili sestre.Pri razmatranju hroničnog oboljenja u detinjstvu,

fokus je obično na psihopatologiji i na psihosocijal-nim problemima, međutim, mora se naglasiti da uti-caj nije uvek negativan. Izgleda da članovi nekih po-rodica postanu bliskiji jedni s drugima. U radu saporodicama često iskrsava pitanje: „Kako neke po-rodice hronično obolele dece opstaju tako dobro?“

Pristup detetu sa hroničnimoboljenjem

Vreme, prisnost i veština neophodan su zalog u pro-cenjivanju psihosocijalnih posledica hroničnog obo-ljenja na porodicu. Bitno je da se za to predvidi do-

voljno vremena, naročito na početku bolesti, kao ikada se dogode važne promene, kao što su polazaku školu i adolescencija. Ako nastanu problemi, rodi-teljima se mora omogućiti prilika da izraze šta ih ti-šti bez prisustva deteta. I sa adolescentima uvek tre-ba da se razgovara nasamo. To je važno, ne samo dabi se dopustilo adolescentu da priča o problemimanego i zato što im se tako prenosi poruka da treba dabudu odgovorni za vođenje zdravstvene brige o sa-mom sebi.

Da bi se dete procenilo pri prvoj poseti ili pri na-

stavku kontrole, mora da se dobije potpuna slika odetetovom telesnom, emocionalnom i bihevioralnomstanju.

Ključna uputstva Pristup detetu sa hroničnimoboljenjem

Do kog su se stepena kod deteta razvili oboljenje i njegove•

komplikacije?Koje su telesne posledice oboljenja kod deteta (nezadovo-•

ljavajuće rastenje, zakasneli pubertet)?Kako oboljenje utiče na detetova postignuća kod kuće, u•

školi i sa vršnjacima?Kako se dete prilagodilo oboljenju?•

Kakav uticaj ima oboljenje deteta na porodicu i njene čla-•

nove?Kako se porodica prilagodila specijalnom uticaju ili breme-•

nu oboljenja?




5

Zbrinjavanje (videti klinički odeljak 21.1)Isuviše često zbrinjavanje hroničnog oboljenja kojeobavljaju medicinski profesionalci, usredsređeno jesamo na relativno jednostavno kliničko zbrinjavanje.

Nikada nije dovoljno da se naglasi da dete mora dase sagleda u celini. Ako se to zanemaruje, neće sesaznati potrebe deteta i njegove porodice, pa će setako povećavati njihove teškoće koje same po sebi verovatno negativno utiču na tok oboljenja.

SavetovanjeU epohi tehnološkog medicinskog napretka još nemazamene za kvalitet vođenja zdravstvene brige o dete-

tu i porodici na starinski način. Uvek je vredno za-pažanja kako je temeljna procena sama po sebi tera-peutska intervencija i kako briga i saosećajnost du-gotrajno pomažu porodici da učini najbolje u prili-kama sa kojim se suočavaju. Važno je primetiti da jeretko od koristi da se pokuša sa sakrivanjem hroni-čnog stanja (kada je to moguće) jer to podstiče deteda veruje da je njegovo oboljenje tajna i nešto čegatreba da se stidi.

Davanje uputstava

Bitan aspekt zbrinjavanja jeste davanje porodici uput-stava o stanju. Prohujali su dani kada su lekari pater-nalistički „štitili“ svoje pacijente od saznanja o nji-hovom stanju i prognozi. Uključivanje roditelja po-

većava njihovo poverenje i isto tako obezbeđuje ih veštinama za samozbrinjavanje mnogih aspekata sta-nja. To je naročito važno u stanjima kao što su astmai dijabetes melitus.

UsklađenostVeoma se često u hroničnim oboljenjima o detetu

staraju razni zdravstveni profesionalci: konsultanti,terapeuti i dijetetičari, a da se ne spominju nastavni-ci i socijalni radnici. Međusobna povezanost i uskla-

đenost veoma su važni, jer različita mišljenja i savetimogu da budu vrlo zbunjujući za porodicu. Razvojspecijalističkih klinika za češća medicinska stanja to je popravilo, posebno zato što su u rad u takvim kli-

nikama obično uključene specijalizovane medicinskesestre čija je uloga pružanje podrške, davanje uput-stava i savetovanje.

Genetička pitanjaRoditelji uglavnom postavljaju pitanja koja se odno-se na genetičke implikacije povodom naredne dece,kao i na šanse obolelog deteta što se tiče plodnosti.Važno je da se o tim temama razgovara i kada je toneophodno da budu upućeni genetičaru.

Pružanje podrškeMora da se proceni kolika podrška treba da se stavina raspolaganje porodici. Hronično oboljenje možeda dovede do izolovanosti. Mnoge porodice nemajupodršku šire familije i detetovih drugova. Moguće jeda bude potrebna pomoć socijalnog radnika, da biim on dao savet o pogodnostima i uslugama kojenude socijalne službe (videti 348. stranu). Ako deteima emocionalne probleme i probleme sa ponaša-njem, može da bude neophodno da bude upućenona savetovanje. Mogu da budu korisne dobrovoljne

organizacije za oslanjanje na vlastite snage, kao štosu Britansko udruženje za dijabetes melitus ili epi-lepsiju, koje obezbeđuju grupe za pružanje podrškei razne aktivnosti omogućujući da se sretnu porodi-ce sa sličnim problemima.

ŠkolaUključivanje detetove škole od suštinske je važnostizbog brojnih razloga.• Medicinski. Potrebno je da školsko osoblje dobrorazume detetovo stanje da bi bilo sposobno da pre-

vladava probleme koji budu iskrsavali. Najveća za-brinutost obično se javlja povodom postupaka priakutnim pogoršanjima, ali mora da se razgovara i odrugim pitanjima kao što su podela medikacije iograničenja u ishrani. Može da bude od koristi da seod nastavnika zatraži da izveštavaju o nepovoljnimdogađajima poput javljanja znakova poremećaja ilineželjenih delovanja lekova.• Obrazovni. Ta deca su pod rizikom od zaostajanjazbog razloga koje smo prethodno objasnili. To možeda bude svedeno na najmanju moguću meru pruža-

njem odgovarajuće podrške poput pomoći u nado-knađivanju školskog gradiva propuštenog zbog bo-lesti ili poseta bolnici, ili obezbeđivanja prisustva na


Principi u zbrinjavanju bilo kog hroničnogoboljenja

Pokušati da se posledice stanja ograniče na ispoljavanje u•

najmanjoj mogućoj meri.Podsticati normalno rastenje i razvoj.•

Pomoći detetu da svoj potencijal pokaže do najviše tačke•

u svim mogućim oblastima.Sprečiti ili smanjiti bihevioralne ili socijalne posledice•

hroničnog stanja.




5

prioritetnim časovima. Detetu može da bude potreb-no dodatno podsticanje, ali mora se voditi računa darezultat toga ne bude povlašćeni tretman koji možeda ima socijalne posledice. Neka deca mogu da ima-

ju specijalne obrazovne zahteve s kojima se trebaupoznati (videti 348. stranu)

• Socijalni. Nastavnici mogu da pomognu detetu uprevladavanju teškoća i socijalnom integrisanju uškolski život. Emocionalni problemi i problemi saponašanjem verovatno će doći do izražaja u školi ineophodno je da nastavnici to osete. Za dete čija po-rodica ne uspeva delotvorno da prevladava probleme,škola ima naročito važnu ulogu.

Astma

Definicija i patološka fiziologijaAstma se definiše kao epizodična, reverzibilna, intra-torakalna opstrukcija vazdušnih puteva. Reverzibilitetmože da se dogodi spontano ili kao rezultat lečenja.Znakovi astme, kašalj i zviždanje priuzrokovani su su-žavanjem bronhija i bronhiola, što je posledica bron-

hokonstrikcije, otoka sluzokože i lepljive sekrecije kojiopstruišu lumen. Raznovrsni alergijski i nespecifičnistimulusi mogu kod podložnih osoba da pokrenu tajproces tako što izazivaju oslobađanje histamina i dru-

gih posrednika. U te stimuluse ubrajaju se grinje izprašine, zagađivači vazduha, duvanski dim, hladan vazduh, virusne infekcije, stres i telesno vežbanje.

PrevalencaAstma je najčešće hronično stanje u detinjstvu, njenaincidenca je sve veća. Od astme oboleva otprilike10 % dece u nekom trenutku detinjstva. Povećanjeučestalosti može da bude povezano sa zagađenjemživotne sredine. Grupisanje slučajeva beleži se koddece koja žive blizu autoputeva.

Početno ispoljavanje astme

Kod većine dece sa astmom simptomi i znakovi poči-nju da se javljaju u najranijem detinjstvu ili u predškol-skim godinama. Dijagnoza se postavlja klinički, naosnovu istrajnog povratnog kašljanja ili zviždanja, kojireaguju na medikaciju. Postavljanju dijagnoze dopri-nose podaci u ličnoj i porodičnoj anamnezi o atopiji.

Kratak osvrt na hronično oboljenje

Epidemiologija

10–20 % dece ima hroničan medicinskiproblem u nekom periodu svog detinjstva,5% –10 % ima teško ili umereno stanje

Delovanje na dete

Hronično oboljenje:• Utiče na dete psihološk i• Povećava rizik od emocionalnih,

bihevioralnih i obrazovnih teškoća• Udruženo je sa nefunk cionisanjem u školi

Pristup detetu

Neophodni su vreme,prisnost i veštinaHolistički pristup je odsuštinsk e važnosti

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje mora da seproširi izvan medicinskog na:• savetovanje i pružanje

podrške• poučavanje

• k oordinaciju i konsultovanjeizmeđu prof esionalaca

• genetičk a pitanja• medicinsk a, obrazovna i

socijalna pitanja u školi

Delovanje na porodicu

Početno reagovanje roditeljaslično je reagovanju na velikigubitak Roditelji moraju da se nose sa:• zahtevima ugovorenih poseta

lekaru• primenom lek ova• neoček ivanim pogoršanjima• socijalnim tešk oćama

Rođena braća i sestre mogu dapate zbog promenjenogpok lanjanja pažnje i promenjenihočekivanja, k ao i da doživljavaju

više emocionalnih problema iproblema sa ponašanjem

Delovanje na dete u školi

Školski uspeh, postignuća idruštveni život mogu da budu

narušeniBrige i teškoće k oje doživljava

svako dete verovatno će biti

pogoršani




5

Postavljanje dijagnoze kod bebaMnoge bebe imaju epizode zviždanja, delom i kaoposledice njihovih relativno uzanih vazdušnih puteva koji lako bivaju opstruisani. Te epizode mogu da

budu povezane sa infekcijom respiratornim sincici- jalnim virusom. Kod većine beba sa zviždanjem mu-čan znak ne istrajava, pa zato nema opravdanja daim se prilepi etiketa da imaju hronično medicinskostanje, posebno zato što je lečenje bebe kod koje sečuje zviždanje isto, bilo da ona ima dijagnozu astme,ili je nema (videti 102. stranu). Međutim, ako bebaima drugo atopijsko stanje ili postoji pozitivna poro-dična anamneza atopije i astme, veća je verovatnoćada je zviždanje manifestacija astme. Kod beba, bu-dući da su vazdušni putevi tako uzani, doprinos se-

krecije i otoka sluzokože opstrukciji je veći, a reagovanje na lečenje bronhodilatatorima često je nezado- voljavajuće.

Postavljanje dijagnoze u detinjstvuPovratne epizode kašljanja i zviždanja, naročito akose pogoršavaju ili izazivaju pri telesnom vežbanju, virusnoj infekciji ili udisanjem antigena, veoma uka-zuju na to da se radi o astmi. Dijagnoza se postavljana osnovu reagovanja na lečenje bronhodilatatorima.Kod mlađe dece, o tom reagovanju klinički se prosu-

đuje po smanjenju respiratornog distresa i zviždanja.Kod odraslijeg deteta, reverzibilnost opstrukcije vaz-dušnih puteva može da se dokaže merenjima mak-simalnog protoka vazduha. Premda rendgensko sni-manje nije često indikovano kod deteta sa astmom,rendgenski snimak grudnog koša treba da se dobijepri prvoj epizodi da bi se isključilo strano telo u plu-ćima ili u jednjaku.

Ispitivanje alergijeAlergijski testovi obično se ne sprovode, izuzev ako

je dijagnoza pod sumnjom. Kožne probe obično nisuod koristi, jer su česti lažno pizitivni i lažno negativ-ni rezultati, a moguće je da reagovanje kože ne odra-žava preteranu osetljivost vazdušnih puteva. Alerge-ne koji treba da se izbegavaju mogu da otkriju radi-oalergosorbent testovi (RAST).

Zbrinjavanje astme

Ciljevi zbrinjavanja (videti klinički odeljak 21.2)

U ciljeve zbrinjavanja spadaju ciljevi kao i za svakodrugo hronično stanje u detinjstvu (videti 306. stra-nu). Glavni cilj je sprečavanje i otklanjanje znakova

zviždanja i kašljanja, kako po noći, tako i po danu.Detetu i roditeljima treba da se daju uputstva tako daoni sami mogu da zbrinu mnoga oboljenja. Valjanozbrinjavanje treba da potpomogne normalno rastenje

i razvoj i da omogući detetu da učestvuje u svim vr-stama telesnog vežbanja i sporta.

Praktično zbrinjavanje (videti klinički odeljak 21.3)

MedikacijaSvu medikaciju treba primeniti udisanjem kada god

je to moguće, budući da da se tako obezbeđuje ra-znošenje leka direktno do ciljnog organa, bronhiola,prouzrokujući da delovanje bude brže, a doza manjanego kada se uzima preko usta. Plan korak po korak

koji se preporučuje za kontrolu znakova i simptomaastme pikazan je u tabeli 21.3. Dete treba da buderedovno ponovo pregledano da bi se videlo da li je



Ciljevi u zbrinjavanju astme

Brzo otklanjanje simptoma i znakova•

Sprečavanje simptoma i znakova kako po noći, tako i po•

danuNormalan nivo aktivnosti, uključujući i sport•

Normalno rastenje i razvoj•

Samozbrinjavanje•

Zbrinjavanje astme

Medikacija mora da se primeni udisanjem kada god je to•

mogućeUpotrebite beta-agoniste za otklanjanje simptoma i•

znakovaAko se upotrebljavaju učestalo, uvedite udisanje steroida•

Akutne napade brzo lečite raspršivačem, uzmite u obzir•

kratku kuru prednizolonomAko napad istrajava, dete treba da bude primljeno u•

bolnicu radi lečenja raspršivačem, intravenskisteroidima+/- aminofilinomU teškim slučajevima, može da bude neophodna•

ventilacijaU nezadovoljavajuće kontrolisanoj astmi, uputite dete•

pedijatru pulmologu, uzmite u obzir steroide oralnosvakog drugog dana




5

moguće postepeno smanjivanje leka ili postepenopovećavanje. Ako su steroidi potrebni dugoročnooralno ili u visokim dozama, mogu da se jave neže-ljeni efekti prigušivanja kore nadbubrega ili nezado- voljavajuće rastenje.

Lekovi koji se upotrebljavaju za lečenje astmemogu da se razvrstaju na lekove koji je otklanjaju ilekove koji je sprečavaju. Svoj deci sa astmom neop-

hodni su lekovi koji je otklanjaju, a to su obično beta-agonisti poput salbutamola ili terbutalina, premda seponekad koristi antimuskarinski ipratropijum bro-mid. Ako je detetu potrebno učestalo lečenje lekovi-ma koji otklanjaju astmu, za takvo stanje opravdano je profilaktičko zbrinjavanje lekovima koji sprečava- ju astmu u vidu steroida za udisanje.

Put davanjaDa bi medikacija bila najdelotvornija, potrebno je dase udiše. Sistem koji se odabere za dopremanje leka

u ciljni organ mora da odgovara detetovom uzrastui njegovoj sposobnosti na koju će uticati težina simp-toma i znakova (tabela 21-4).

Raspršivač. Za bebe, decu koja ne mogu da sarađujui u teškim napadima astme, potrebni su pumpa i ra-spršivač da bi obezbedili aerosol koji se onda razno-si korišćenjem maske postavljene da blisko prijanjauz detetovo lice (slika 21.1).

Razdelni uređaj. Dvogodišnjaci obično mogu da sa-

rađuju i da upotrebljavaju razdelni uređaj sa ventil-nim sistemom (slika 21.2). Izmerenu dozu inhalatorispušta u komoru i dete udiše medikaciju brojnim

Tabela 21.3 Medicinsko zbrinjavanje astme kod dece.*

< 5 godina 5–12 godina

Korak 1 Blaga astma koja se javlja

na mahove

Korak 2 Redovno preventivno

lečenje

Korak 3 Dodatak lečenju

Korak 4 Istrajno loše kontrolisanje

Korak 5 Neprekidna ili učestala

upotreba steroida

Udisanje kratkodelujućeg β2-agoniste

kroz nos

Dodati udisanje steroida 200–400 g

2–5 godinaDodati antagonist leukotrijenskog receptora

< 2 godineProdužiti do koraka 4

Uputiti dete pedijatru pulmologu

Ne primenjivati

Udisanje kratkodelujućeg β2-agoniste

(salbutamol, terbutalin) ili ipratropijumbromida kroz nos

Dodati udisanje steroida 200–400 g/dnevno

1. Dodati udisanje dugodelujućeg β2-agoniste

2. Ako je neuspešno, prekinuti dugodelujućiβ

2-agonist i povećati dozu steroida za udisanje

Povećati dozu steroida za udisanje (800 g)

Dodati svakodnevno steroide preko usta

Uputiti dete pedijatru pulmologu* Prilagođeno iz Smernica za astmu Britanskog torakalnog društva i iz Škotskih međuuniverzitetskih smernica, 2003.

Slika 21.1 Kako se raspršivač upotrebljava kod deteta.

Tabela 21.4 Dopremanje medikacije za astmu do ciljnog organa urazličitim uzrastima.

Uzrast (godine) Sistem za dopremanje

< 2Ventilni razdelnik i maska za lice2–4

Raspršivač za akutne epizode

Udisanje steroida:5–8 godina

> 8Inhalator sa izmerenom dozomuz obučavanje

Raspršivač

Inhalator sa izmerenomdozom i ventilni razdelnik

Inhalatori sa prahom:Inhalator sa izmerenomdozom uz ventilni razdelnikza akutne napade

Inhalatori sa prahom




5

udisajima. Uređaj pre obezbeđuje da medikacija do-segne do pluća nego da se slegne u ustima ili grlu.Čak i bebe mogu da upotrebljavaju razdelni uređajako se maska namesti da blisko prijanja uz lice. Ure-đaj može da bude efikasan čak i ako dete plače. Ta-kođe je koristan i kod odraslijeg deteta u akutnomnapadu, kada ono nije sposobno da upotrebi sistemsa suvim prahom ili izmerenu dozu preko inhalatoradirektno. U takvim okolnostima može da se izvrši do20 ispuštanja u komoru da bi se obezbedilo terapijskodelovanje.

Sistemi sa suvim prahom. Sistemi sa suvim prahom(slika 21.3) pogodni su za dete školskog uzrasta. Po-trebno je da se učini jak inspiratorni napor da bi sepokrenuo sistem. Stoga detetu u teškom napadumože da bude potrebno da se pribegne razdelnomuređaju.

Inhalator sa izmerenom dozom (slika 21.4). Za ko-rišćenje tog uređaja neophodan je dobar stepen ko-ordinacije. Pokazano je da ga mnoge odrasle osobene upotrebljavaju efikasno. Jedino ga treba prepisi-

vati deci iznad uzrasta od osam do deset godina isamo posle davanja temeljnih uputstava i proveretehnike primene.

Zbrinjavanje akutnog napadaNa akutnu epizodu astme precipitirajuće mogu dadeluju alergeni, infekcija ili telesno vežbanje. Dete

doživljava kašljanje, zviždanje i gubitak daha. Pri pre-gledu, grudni koš je uopšte uzevši hipersonoran ičuju se rasprostranjeni krkori. U znakove teškog res-piratornog distresa ubrajaju se dispnea, cijanoza iuvlačenje podrebarnih i međurebarnih mišića. Ren-dgenski snimak pluća obično nije neophodan, a možeda pokaže prenaduvanost pluća bez ikakvih drugihabnormalnosti. Maksimalan protok vazduha krozpluća je smanjen.

Ako napad astme ne reaguje brzo na detetovo uo-bičajeno lečenje kod kuće, biće mu potrebno hitno

lečenje raspršivačem priključenim na kompresor vaz-duha ili snabdevanje komprimovanim kiseonikom.To može da dâ lekar opšte prakse, ali ako lekar nijeodmah na raspolaganju, dete mora da bude odvedenou bolnicu radi lečenja. Ako reagovanje tamo bude do-bro, dete se šalje kući posle izvesnog perioda opser-

vacije. Ako je epizoda astme teška i povratna, možeda bude neophodna kratka kura steroidima prekousta. Prednizolon davan samo tri do četiri dana netreba smanjivati jer neće prouzrokovati prigušivanjekore nadbubrega ili uticati na rastenje.

Ako je poboljšanje zbog raspršivanog beta-agonistenedovoljno, dete mora da bude primljeno u bolnicuradi intravenskog lečenja beta-agonistom, steroidimai eventualno terapijom aminofilinom. Najteži napadibrzo reaguju na takvo lečenje, ali s vremena na vremeneophodni su intubacija i ventilacija.

Uopšte uzevši, deca sa astmom često se podvrga- vaju velikom broju nepotrebnih rendgenskih snima-nja pluća. Posle početne epizode astme pri postavlja-nju dijagnoze, rendgensko snimanje je jedino indi-kovano ako se posumnja na neki drugi problem, kao

što su upala pluća, pneumotoraks ili strano telo udisajnim putevima. To se najbolje procenjuje poštose otkloni bronhospazam.

TURBO S p i n h a l e r

Rotahaler

Slika 21.2 Kako se upotrebljava razdelni uređaj kod dvogodišnjaka.

Slika 21.3 Primeri sistema sa suvim prahom

Slika 21.4 Inhalator sa izmerenom dozom.




5

Kontrola životne sredineSimptomi i znakovi, kao i zahtevi za lekovima moguda se svedu na najmanju meru smanjenjem izlaganjadeteta alergenima ili nadražajnim supstancama. Za-

štita od izlaganja duvanskom dimu od naročite je važnosti. Pušenje duvana u kući, barem u prisustvudeteta ili u spavaćoj sobi mora da se izbegava. Tinej-džeri moraju da budu upozoreni na to da je pušenjeduvana nepoželjno.

Kućna prašina, grinje iz kućne prašine, poleni tra- va i životinje ljubimci najčešći su alergeni. Potpunoizbegavanje kućne prašine je nemoguće, ali perjani jastuci, dušeci od perja i tepisi mogu da se izbegnu.Dušeci treba da budu prekriveni najlonom, a detetova soba redovno čišćena. Životinje ljubimci, naroči-

to mačke, mogu da predstavljaju problem. I, dok jeteško da se ukloni životinja koja je porodični ljubi-mac, od sticanja novih ljubimaca iz životinjskog car-stva može da se odvraća.

Obično se veruje da određena hrana može da pro-uzrokuje astmu. Režimi ishrane sa isključivanjemodređenih namirnica uopšte uzevši nisu indikovani,ali s vremena na vreme identifikuje se da određenahrana ili određena gazirana pića prouzrokuju napadeastme. Izgleda razumno da se to izbegava, ali morase voditi računa da režim ishrane bude sigurno urav-

notežen.

Nadgledanje stanjaAstma se nadgleda vođenjem dnevnika o znakovimaastme u koji se zviždanje, kašljanje i nivoi aktivnostibeleže uporedo s datom medikacijom. Kod detetakoje je dovoljno odraslo da može da sarađuje, kon-trola maksimalnog protoka vazduha kroz pluća činideo evidencije.

Kontrola maksimalnog protoka (slika 21.5)

Većini dece nisu potrebni sofistikovani funkcionalnitestovi pluća, međutim, stopa maksimalnog protoka vazduha kroz pluća jeste korisno merilo kontrolisa-nja astme. U ordinaciji lekara ili u bolnici koristi seRajtova sprava za merenje maksimalnog protoka,premda je isto tako korisno i da porodica ima jedno-stavnu spravu za merenje za kućnu upotrebu. Stopa maksimalnog protoka meri zapreminu vaz-duha koja je istisnuta pri forsiranoj ekspiraciji. Detetuse naloži da stavi pisak u svoja usta, udahne vazduh ida ga izduva što jače može. Pisaljka beleži maksimalni

protok pri tom izdisanju. Postupak treba da se ponovitri puta i da se zapiše najviše čitanje. Merenja mogu dase urade pre i posle lečenja napada. Merenja kod dece

koja su na preventivnoj medikaciji treba da se obavljaju svakodnevno pre jutarnje i vrečernje medikacije. Stopa maksimalnog protoka meri se u litrima na mi-nut. Vrednost mora da se dovede u vezu sa veličinomdeteta. Standardizovani dijagram prikazan je na slici21.6, uz primer kako se kod deteta sa astmom stopamaksimalnog protoka menja sa telesnim vežbanjem.

Vođenje dnevnikaPrimer je prikazan na slici 21.7. Dnevnik ima dvenamene. Prvo, omogućuje lekaru da pregleda tok sta-nja kod deteta i da zajedno s redovnim kliničkimpregledima posluži za pružanje saveta o neophodnim

promenama medikacije. Isto tako može da upozorilekara na druge činioce koji utiču na dete, kao što sustres, pridržavanje uputstvima ili izazivači iz životne

Slika 21.5 Kako dete treba da upotrebljava jednostavnu spravu zamerenje stope maksimalnog protoka vazduha.

Slika 21.6 Dijagram maksimalnog protoka vazduha: kako telesno

vežbanje može da utiče na maksimalan protok. (a) Stopa maksimal-nog protoka mora da se dovede u vezu s detetovom visinom da bise protumačilo da li je mala. (b) Pad stope maksimalnog protoka po-sle telesnog vežbanja deteta koje ima astmu. Stopa maksimalnogprotoka vazduha oporavlja se pri davanju salbutamola.

SMP* (L/min)+2SD

prosečna

–2SD

600

500

400

300

200

100110

Visina (cm)150130 170

SMP* (% očekivane)

(a) (b)

100

50

00

Vreme (min)2010

telesnovežbanje

4030

salbutamol

*SMP – stopa maksimalnog protoka




5

sredine. Druga namena dnevnika je da pomogne po-rodici da prati tok stanja, pravi razumne odluke po-

vodom potrebe za medikacijom i upozori ih kadatreba da dobiju medicinski savet.

Rutinsko nastavljanje proveravanjadeteta sa astmom

Kod sve dece sa astmom neophodno je redovno na-staviti proveravanja (videti odeljak Spisak za proveru21.2). Učestalost poseta zavisi od težine stanja i odtoga koliko je porodica sposobna i ima samopouz-danja da zbrine znakove astme.

Anamneza. Važno je da se sazna koliko često se koddeteta javlja kašljanje ili zviždanje, i do kog stepenato utiče na svakodnevne aktivnosti. Takođe je bitno

da se dozna da li je bilo teških napada astme u me-đuvremenu ili odsustvovanja iz škole, kao i to da li

dete doživljava bilo kakve psihosocijalne potškoćekao posledicu. Vođenje dnevnika je dragocena po-moć u nadgledanju astme (slika 21.7).

Telesni pregled. Na rutinskom ugovorenom sastan-ku, pri telesnom pregledu češće se dešava da ne po-stoje nikakvi dokazi o astmi. Kod deteta sa hronič-nom teškom astmom, moguće je da grudni koš po-primi bačvast oblik i da se obrazuje Harisonova braz-da (prednjebočno ulegnuće grudnog koša u visinipripajanja dijafragme) (slika 3.13). Obrazovanje ma-

ljičastih prstiju je retko, čak i u teškoj astmi i nago- veštava da se radi o drugim uzročnicima hroničnogopstruktivnog oboljenja pluća.

6. MERENJE Pre lekova, pred doručak . . . . . . . . . . . . . (najbolje od

tri duvanja) Pre lekova, pred odlazak na počinak . . . . . . . . . . . . . .

8. KOMENTAR Zabeležite ako ste zbog plućnih smetnji posetili lekara (L) ili izostali iz škole (Š) ili sa posla (P) i ma šta drugo što je važno kao što je infekcija (I)

7. LEKOVI Ime leka Prepisana doza (broj stvarno primljenih doza tokom proteklih

24 sata)

1Datum kada je započeto ispunjavanje kartona

1. ZVIŽDANJE Dobro provedena noć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 PROŠLE Dobro spavanje, neznatno zviždanje . . . . . . . . . . . . . . . 1 NOĆI Buđenje 2–3 puta zbog zviždanja . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Loše provedena noć, buđenje većinu vremena . . . . . 3

2. KAŠLJANJE Nije ga bilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 PROŠLE Pomalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 NOĆI Umereno loše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Teško . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

3. ZVIŽDANJE Nije ga bilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 DANAS Malo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Umereno loše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Teško . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

4. AKTIVNOST Sasvim normalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 DANAS Mogla je da se pretrči samo mala razdaljina . . . . . . . . 1 Ograničena na šetanje zbog plućnih smetnji . . . . . . . 2

Isuviše bez daha da bi hodalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. NAZALNI Nije ih bilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 ZNAKOVI Blagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Umereni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Teški . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 0 1 0 0 3 2 1 0 0

0 0 0 0 1 2 2 0 0 0

0 0 0 1 2 2 2 1 0 0

0 0 0 1 1 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

– – – 1 2 4 4 2 – –

2 0 0

2 0 0

2 0 0

1 5 0

1 5 0

1 5 0

1 0 0

2 0 0

2 0 0

2 0 0

Salbutamol 2 ispuštanja,

2 0 0

2 0 0

2 0 0

1 2 5

1 2 5

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 0 0

2 0 0

Slika 21.7 Vođenje dnevnika kod astme.




5

Ispitivanja. Retko su indikovani testovi funkcioni-sanja pluća izuzev merenja maksimalnog protoka vazduha. Dugotrajno zbrinjavanje astme suštinski je

klinički utemeljeno.

Prognoza

Kod većine dece sa astmom, kako odrastaju, tako na-staje poboljšanje. Predškolska deca kod koje se javljazviždanje samo na hladnoći, verovatno će prebrodi-ti astmu u ranom školskom uzrastu. Prognoza se ra-zlikuje zavisno od težine stanja. Samo kod pet odstodece sa blagom astmom dolazi do uznapredovanja irazvoja teškog oboljenja. Suprotno od toga, 95 % dece

sa teškim oboljenjem nastavlja da pati i kao odrasleosobe. Posle remisije, astma može opet da iskrsne uodraslom životnom dobu.

Pitanja koja se tiču porodice

Davanje uputstavaČlanovi porodice treba da budu naučeni da prepo-

znaju simptome i znakove astme, i kako se lekovirazlikuju po svom delovanju. Potrebno je da znajukako treba da upotrebljavaju različite uređaje za in-halaciju i da identifikuju kada je detetu isuviše rđa- vo da bi uzelo medikaciju uobičajenim putem. Istotako moraju da nauče propise o kontrolisanju mak-simalnog protoka vazduha i važnost efikasnog vo-đenja dnevnika, kao i njegovog korišćenja za prav-ljenje promena u lečenju. Može da bude potrebnoda roditelji prilagode životno okruženje u kući. Pu-šenje duvana je verovatno najvažnije i najteže pitanje

kojeg se treba latiti. Kako dete odrasta, tako je po-trebno da preuzima odgovornost i mora da naučikako i kada samostalno da upotrebi inhalator, naro-čito u školi.

Izgleda da ne postoji bilo kakav poseban savet kojitreba da se dâ porodici povodom prognoze da li ćenaredna deca oboleti, osim izbegavanja pušenja duvana pre rođenja deteta, kao i posle rođenja. Premdadojenje štiti od razvoja ekcema kod prijemčive dece,nikakva izrazito jasna povezanost nije ustanovljenaza astmu.

Psihosocijalna pitanjaAstma je prečesto uzrok za odsustvovanje iz škole iremeti puno učešće i u školskim i u vanškolskim ak-tivnostima. Čak i kada su simptomi i znakovi podkontrolom u toku dana, postignuća dece su loša po-sle poremećene noći. Naročito težak period može dabude u toku adolescencije, kada nezadovoljavajućepridržavanje uputstvima ili zloupotreba aerosolamogu da komplikuju kliničku sliku. Astma je stanje koje može da plaši dete i njegovu

porodicu. To može da dovede do sklonosti ka prete-ranom zaštićivanju deteta. Budući da emocionalničinioci mogu da pokrenu simptome i znakove, to,takođe, može da utiče na funkcionisanje porodice.Uloga zdravstvenih profesionalaca je važna ne samou zbrinjavanju telesnih simptoma i znakova astme, već isto tako treba i da razgovaraju o navedenim pi-tanjima i da doteraju do najviše tačke šanse deteta da vodi ispunjen i normalan život.

Pitanja koja se tiču škole

S obzirom na prevalencu astme, verovatno je da će usvakom razredu biti dvoje ili troje dece sa astmom.Stoga je važno da svi nastavnici razumeju to stanje.

Spisak za proveru

Spisak za ponovno razmatranje deteta saastmom

Ako je dete novo za vas ili za kliniku, treba da se proveri: Koliko je porodica razumela astmu i koliko je sposobna

da podešava medikaciju. Tehnika inhalacije. Kontrolisanje životne sredine, posebno pušenja duvana. Pristupačnost inhalatora u školi.Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra:

Anamneza Pregledajte dnevnik, a ako nije na raspolaganju postavite

pitanja o znakovima astme, kašljanju i zviždanju. Učestalost korišćenja lekova za otklanjanje astme.

Broj teških napada astme. Broj odsustvovanja iz škole kao posledice astme. Da li je bilo koja aktivnost ograničena zbog astme.

Telesni pregled Telesna visina i telesna težina. Pregled pluća. Vodite računa o proveri tehnike inhalacije.

Ispitivanja Merenje maksimalnog protoka vazduha.

Delovanje Saveti o povećavanju ili o smanjivanju preventivnog

lečenja. Vodite računa o menjanju uređaja kako dete sazreva. Davanje saveta o posebnim pitanjima kao što su stil

življenja i samostalnost.




5

Kod mlađeg deteta, učitelj mora da bude u stanju daprepozna znakove i da pomogne detetu da primi svoju terapiju.

Veoma je važno da sva deca koja pate od astme

imaju siguran pristup svojim inhalatorima. Odrasli-

jem detetu u osnovnoj školi treba omogućiti da sve vreme sobom nosi inhalator i naravno da treba da gaima uz sebe pri sportskim aktivnostima. Mlađemdetetu treba da bude dostupan u njegovoj kaseti – jer

od njega neće biti koristi ako je zaključan u nastav-

Kratak osvrt na astmu

EpidemiologijaNajčešće hronično respiratornostanjeOtprilike je obolelo 10 % dece

Etiologija/patološka fiziologijaČinioci životne sredineprouzrokuju bronhokonstrikciju,otok sluzokože i prekomernuproizvodnju sluzi kod genetičkipredisponiranog deteta

Kako se postavlja dijagnozaDijagnoza je klinička, zasnovanana povratnom ili istrajnomkašljanju/zviždanju koje prekidajubronhodilatatori

Kliničke karakteristike Anamneza

• Povratne epizodekašljanja/zviždanja

• Kašljanje po noći• Dispnea• Anamnestički podaci o atopiji*• Porodična istorija atopijskog

oboljenja*

Telesni pregled

• Ekspiratorno zviždanje• Normalan nalaz na plućima

između napada• Akutan, često težak respiratorni

distres za vreme napada• Bačvast oblik grudnog koša ako je astma dugotrajna*

• Nezadovoljavajuće rastenje,zakasneli pubertet ako jeoboljenje teško*

Ispitivanja

• Smanjena stopa maksimalnogprotoka vazduha, poboljšavaju jebronhodilatatori

• Preterana naduvanost pluća narendgenskom snimku

Opšte zbrinjavanjeMedikacija: obuhvata lekove zasprečavanje i lekove za otklanjanje astmepreko sistema za dopremanje u ciljniorgan koji treba da odgovara uzrastu

Kontrola životne sredine:• bez pušenja duvana u prisustvu deteta• okruženje bez prašine/grinja

Nadgledanje astme:• vođenje kućnog dnevnika o znakovima

i lečenju• sprava za merenje maksimalnog

protoka vazduha

Davanje uputstava:• razumevanje astme• kompetentna upotreba inhalatora• kontrola životne sredine

• samozbrinjavanje

Škola:• davanje uputstava osoblju• inhalatori moraju da budu pristupačni• nadgledanje uspeha u školi, odsustvo-

vanja i pridržavanja uputstvima

Zbrinjavanje akutnih problemaZa akutne napade potrebno je brzolečenje, često raspršivačem i kratkomkurom steroida

Uputstva za rutinsko nastavljanjeproveravanjaKontrolišu se

• znakovi – kašljanje/zviždanje• nivo aktivnosti• izostajanje iz škole• akutni napadi• rastenje• pluća rutinskim pregledom• stopa maksimalnog protoka vazduha

PrognozaVećina dece vremenom prebrodi astmuizuzev ako je teška

I dalje se u Britaniji dešava da se umirezbog astme

Dijagram maksimalnog protoka vazduha

AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM400

350

300

250

200

150

100

50





5

nikovoj fioci ili u školskoj kancelariji. Nastavno oso-blje treba da shvati da nepažljiva upotreba od stranedeteta ili njegovih drugova neće prouzrokovati nika-kvu štetu. Treba prepisati rezervni inhalator da bi se

držao u školi. Osoblje u školi takođe može da bude od pomoćizbog izveštavanja roditelja ili školske medicinske se-stre o znakovima astme. To može da bude naročitokorisno u srednjoj školi, kada loše pridržavanje uput-stvima predstavlja posebno pitanje.

Dijabetes melitus

Prevalenca

Dijabetes melitus se javlja kod jednog od 500 dece.To je važno medicinsko stanje budući da ima takoozbiljan uticaj na dete i njegovu porodicu što se tičesvakodnevnog življenja, mogućnosti nepredvidivihurgentnih stanja i težine medicinskih problema kojise događaju kasnije u životu.

Etiologija i patološka fiziologijaEtiologijaDijabetes melitus je medicinsko stanje koje je rezul-tat nedostatka insulina. U detinjstvu, to se gotovo

uvek dešava kao posledica insuficijencije beta ćelijau ostrvcima gušterače. Takva etiologija je u suprot-nosti sa početkom dijabetesa melitusa kod odraslihosoba, koji je obično posledica rezistencije periferijena delovanje insulina, zbog čega se pre dešavaju vi-soke nego niske koncentracije insulina.

Proces kojim se uništavaju beta ćelije Langerhan-sovih ostrvaca gušterače još nije rasvetljen. Moguće je da taj proces izazivaju činioci životne sredine, ve-rovatno virusni, što utiče na genetski podložne oso-be. U etiologiju dijabetesa melitusa takođe je upleten

autoimuni proces.

Patološka fiziologijaDa biste razumeli zbrinjavanje dijabetesa melitusa, ne-ophodno je da ponovo razmotrimo metabolizam gli-koze. Insulin se kod zdrave osobe izlučuje kao odgovorna povišenje koncentracije glikoze u krvi. Oslobađanjeinsulina fino je modulisano fluktuacijama koncentra-cije glikoze, što se događa pri jedenju i telesnom vež-banju, a isto tako je i pod hormonskim i neuronskimuticajem. Insulin olakšava iskorišćavanje glikoze. Do-

bijena energija odmah se potroši ili skladišti u vidumasti za kasniju upotrebu. U stanju gladovanja, padkoncentracije glikoze u krvi prekida sekreciju insulina,

pa se tako dopušta nagomilavanje masti sa posledič-nom proizvodnjom ketona. Rezultat toga su redovnanjihanja između visoke insulinske anaboličke stope iniskog insulinskog kataboličkog stanja.

Kod osoba koje pate od dijabetesa melitusa, posle-dica nedostatka insulina jeste nesposobnost da seiskoristi glikoza, što prouzrokuje hiperglikemiju i raz-gradnju masti. To je razlog za kliničke karakteristikenelečenog dijabetičkog stanja (videti sliku 21.8).

Visoke koncentracije krvnog šećera dovode osobuu hiperosmolarno stanje. Posledična osmotska diu-

reza prouzrokuje poliuriju i dehidraciju, delujući pre-cipitirajuće na nastanak žeđi i polidipsije. Uprkos visokim koncentracijama glikoze u krvi, kalorije nemogu da budu iskorišćene i njihov gubitak mokra-ćom dovodi do gubitka telesne težine. Pošto su kon-centracije insulina niske, masti se razgrađuju do ke-tona i nastaje ketoacidoza. Za zbrinjavanje tog stanja neophodna je nadokna-da insulina. Nije moguće da se normalno fiziološkostanje tačno oponaša, međutim, redovne injekcije in-sulina održavaće koncentracije krvnog šećera blizu

normalnog raspona. To je bitno ne samo da bi se iz-begli trenutni simptomi i znakovi, kao i opasnost odhiperglikemije, već isto tako i dugotrajne komplika-cije dijabetesa melitusa.

Komplikacije dijabetesa melitusaPostoje četiri ozbiljne dugotrajne komplikacije kojese dešavaju u dijabetesu melitusu i koje se ubrajaju uznačajan morbiditet toga stanja:• retinopatija (najčešći uzročnik slepila u ekonomski

razvijenim državama),

• nefropatija (dešava se kod 25–40 % dijabetičara),• neuropatija,• oboljenje srca.

Slika 21.8 Metabolizam glikoze i (u boji prikazane) kliničke karakte-ristike dijabetesa melitusa.

Nedostatak insulina

Nesposobnost da se metaboliše glikoza

Hiperglikemija

Poliurija Dehidracija

Razgradnja masti

Ketoz

AcidozGubitak

telesne težine

+Polidipsija




5

Komplikacije imaju tendenciju da se dogode izvestanbroj godina posle početka dijabetesa melitusa i zatosu retke u godinama detinjstva. Pokazano je da su tekomplikacije u neposrednoj povezanosti sa postignu-

tim stepenom dugotrajnog kontrolisanja glikemije.Zbog tog razloga mora da se učini svaki napor da sedete održava u stanju bliskom euglikemiji onolikokoliko je to moguće. Osim tih komplikacija, hipotireoza, druga autoi-muna oboljenja i celijačna bolest javljaju se češće koddece koja pate od dijabetesa melitusa.

Početno ispoljavanje dijabetesa melitusa

U detinjstvu, simptomi i znakovi dijabetesa melitusa

obično postoje samo nekoliko nedelja pre nego štose postavi dijagnoza. Suprotna je situacija sa počet-kom dijabetesa melitusa kod odraslih osoba, kod kojih simptomi i znakovi mogu da se jave mesecima iligodinama pre nego što se postavi dijagnoza. Kod ve-ćine dece dijagnoza se postavlja posle prepoznavanjaznakova i simptoma poliurije, polidipsije, žeđi i gu-bitka telesne težine, dok se retko dovode lekaru kada već nastane koma zbog dijabetičke ketoacidoze. Kodmlađe dece, poliurija može da se ispolji u vidu posle-dičnog umokravanja tokom noći. U prateće simpto-

me i znakove mogu da se ubroje letargija, anoreksijai opstipacija i ako se produži bez dijagnoze takođe ipovraćanje, bol u trbuhu i karakteristike dijabetičkeketoacidoze (videti sliku 21.13).

Telesni pregled često nije od pomoći, ali njim možeda se potvrdi gubitak telesne težine, kao i da se pre-poznaju znakovi dehidracije i miris acetona u dahu.Dijagnoza se potvrđuje nalazom hiperglikemije, bilopri slučajnom uzimanju uzorka krvi, bilo ispitiva-njem mokraće na prisustvo šećera. Povišena koncen-tracija krvnog šećera našte potvrda je sama po sebi,

pa nisu indikovana nikakva daljnja ispitivanja poputispitivanja podnošenja glikoze. Uvek je neophodno da uputite dete na pregledspecijalističkom pedijatrijskom timu. Dete običnobiva primljeno u bolnicu na nekoliko dana, čak i akonije u ketoacidozi jer je intenzivno poučavanje odsuštinske važnosti kako za dete, tako i za njegovuporodicu.

Ispravljanje metaboličkog stanjaVećina dece prima se u bolnicu sa hiperglikemijom

i ketonurijom, a ne u razvijenoj ketoacidozi. Normo-glikemija se obično lako postiže injekcijama insulinapotkožno i rehidracijom preko usta. Ako postoje

znatna dehidracija i ketoacidoza, to zahteva lečenjekao što smo opisali u tabeli 21.6.

Poučavanje deteta i roditelja

Dijagnoza dijabetesa melitusa povlači za sobom pro-menu stila življenja, verovatno veću nego kod bilokog drugog hroničnog medicinskog stanja. Početniperiod upućivanja presudan je za uspostavljanje iodržavanje tih promena. Do kraja tog perioda, po-rodica bi trebalo da savlada sledeće veštine:• davanje insulina,• kontrolisanje glikoze u krvi,• testiranje mokraće na ketone,• razumevanje režima ishrane i planiranje dijete,• razumevanje povezanosti hrane, insulina, telesnog

vežbanja i infekcije,• sposobnost identifikovanja i zbrinjavanja napadahipoglikemije,

• razumevanje važnosti dobrog kontrolisanja,• upućenost u to kako da se dobije savet u bilo koje

vreme. I pride, potrebno je da posećujete školu da bisteobezbedili da osoblje isto tako razume dijabetes me-litus i bude obučeno da se nosi sa njim.

Tim za dijabetes melitus

Ekipu profesionalaca koja je neophodna za uspešnozbrinjavanje dijabetesa melitusa u detinjstvu sačinja- vaju:• pedijatar sa specijalnim opredeljenjem za dijabetes

melitus,• medicinska sestra specijalizovana za dijabetes me-

litus,• dijetetičar,• socijalni radnik. U neke timove isto tako su uvršteni psiholog ilipsihijatar, pedikir i zubar.

Zbrinjavanje dijabetesamelitusa


Ciljevi zbrinjavanja u dijabetesu melitusu, kao i za bilokoje drugo hronično stanje u detinjstvu, jesu da se deteohrabri da živi normalno onoliko koliko je to mogućeuz prihvatanje ograničenja koje postavlja dobro zbri-njavanje stanja (videti takođe 285. stranu, Zbrinjavanje

bilo kog hroničnog stanja). To iziskuje da se kontroladijabetesa melitusa dovede do najvišeg mogućeg ste-pena, ne samo da se osigura najmanji broj hipoglike-




5

mičkih i hiperglikemičkih epizoda, nego isto tako dase na najmanju moguću meru svedu rizici od kompli-kacija u kasnijem životu. Pošto je dijabetes melitusstanje koje traje do kraja života, potrebno je da detenauči da preuzme odgovornost za zbrinjavanje svogdijabetesa melitusa u svim njegovim aspektima.


MedikacijaPreparati insulina imaju različito trajanje dejstva (vi-deti tabelu 21.5). Cilj lečenja je da koncentracije in-sulina približno odgovaraju fiziološkom izlučivanjuinsulina. To se postiže kombinovanjem insulinā krat-kog i srednje dugog delovanja. U detinjstvu, obično je zadovoljavajuće ako se insulin daje dva puta dnev-no, premda to treba da se poveća za vreme adoles-cencije. Različiti tipovi insulina mogu da se sastave

u istom špricu ili mogu da se daju preparati koji suprethodno već izmešani. Deci je obično neophodno 0,5–1,0 jedinica insuli-na po kilogramu telesne težine, tako što se dve trećinedoze daju ujutro, a jedna trećina uveče. Navedena pro-porcija predstavlja veoma nesavršen vodič. Doza tre-ba stalno da se podešava prema merenjima glikoze u

krvi koju treba redovno kontrolisati. Insulin se obič-no daje pre obroka da bi se porast insulina uskladiosa postprandijalnim porastom glikoze. Na slici 21.9prikazana je povezanost koncentracijā glikoze i insu-

lina u krvi sa obrocima i insulinskim injekcijama.

Način davanja. Insulin se daje potkožno špricem iliupotrebom prethodno napunjenih insulinskih „na-livpera“ (slika 21.10). Mesto davanja injekcije je ne- važno, ali se deca podstiču da rotiraju mesto izmeđunadlaktica, butina, trbuha i zadnjice da bi se izbegle

Klinički odeljak 21.4 Klinički odeljak 21.5

Ciljevi u zbrinjavanju dijabetesa melitusa

Dobra kontrola metabolizma – održavanje koncentracije•

glikoze u krvi u normali onoliko koliko je to moguće bezepizoda dijabetičke ketoacidoze i najmanjim mogućimbrojem hipoglikemičkih događaja.Valjano razumevanje stanja članova porodice, tako da•

oni mogu da kompetentno zbrinu detetov dijabetesmelitus i prilagode zahteve za insulinom režimu ishrane,telesnom vežbanju, stresu i infekciji.Svođenje komplikacija na najmanju moguću meru.•

Normalno rastenje i razvoj sa potpunim učestvovanjem•

u školskim i društvenim aktivnostima.Rad na tome da dete preuzme najveću moguću•

odgovornost za svoj dijabetes melitus onoliko koliko je

to prikladno detetovom uzrastu i inteligenciji.

Zbrinjavanje dijabetesa

Insulin

Insulin dat potkožno špricem ili „nalivperom“, sa•

prethodno već izmešanim insulinima.Mešavina insulinā kratkog i srednje dugog delovanja•

data da bi približno odgovarala fluksovima insulina kojise događaju fiziološki.Barem dve injekcije dnevno potrebne su da bi se•

obezbedila zadovoljavajuća kontrola.Dozu insulina treba prilagođavati na osnovu•

nadgledanja koncentracija glikoze u krvi i HbA1-c.

Hipoglikemija Tretirajte je užinanjem ugljenih hidrata ili tabletama•

dekstroze ako je dete u stanju da jede.Nanestite glikozu u gelu na sluzokožu usta ako nivo•

svesti ne dozvoljava unos preko usta.Ako je dete bez svesti, dajte glukagon intramuskularno•

ako je na raspolaganju.Glikoza može da se dâ intravenski u bolnici (samo•

10–25 postotna)

Dijabetička ketoacidozaRehidrirajte dete normalnim slanim rastvorom i•

nadoknadite elektrolite, naročito kalijum.Dajte neprekidnu nisku dozu insulina intravenski sve•

dok koncentracija glikoze ne padne na 12 mmol/L, pa

potom nastavite sa dodavanjem dekstroze da bi seuklonili ketoni.Kada se detetu razbistri svest i ono bude u stanju da pije•

tečnost, napravite promenu na kratkodelujući insulinkorišćenjem klizne skale ili detetovog redovnog režima.Lečite svaku precipitirajuću infekciju.•

Tip insulina Početak delovanja Vrhunac delovanja Trajanje delovanja

Kratkog delovanjaSrednje dugog do dugog delovanja

Posle 30 minutaPosle 1–2 sata

Posle 2–4 sataPosle 4–12 sati

Do 8 sati16–35 sati

Tabela 21.5 Tipovi preparata insulina i njihovo delovanje.




5

atrofija i hipertrofija masnog tkiva koje su ružne imogu da utiču na brzinu apsorpcije.

Ostali aspekti zbrinjavanja

Ostala glavna potpora lečenja jeste režim ishrane. Po-

rodica često gleda na to kao na glavno ograničenje,ali u stvari zahtevi su jednostavno normalan „zdrav“režim ishrane koji je bogat biljnim vlaknima u koli-činama koje su dovoljne da potpomažu normalnorastenje. Međutim, budući da nema fiziološkog rea-govanja insulina na jedenje, važno je da se obrociuzimaju u redovno propisano vreme tokom dana ida su u dovoljnim količinama da bi se postprandijal-ni porasti glikoze u krvi uskladili sa davanjem insu-lina. Redovne užine su neophodne da bi se sprečilipadovi koncentracija glikoze u krvi između obroka.

Jela sa visokim sadržajem šećera moraju da budu sve-dena na najmanju moguću meru jer prouzrokujuprekomerne izmene koncentracija glikoze u krvi.

Kod dece, za razliku od odraslih osoba, važno je dase ne podešava unos hrane nasuprot skokova krvnogšećera, pošto to može da ugrozi rastenje. Izuzev akose ne radi o gojaznosti, zahtevi deteta treba da se ru-

kovode prema apetitu i gladi, i da se po tome prilago-đavaju preporuke o režimu ishrane i doze insulina.Porodicama su neophodni saveti dijetetičara, na-

ročito u ranim stadijumima dijabetesa melitusa. Vo-deći računa o fleksibilnosti i doslednosti, porodicese uče da prepoznaju hranu koja lako može da seraspodeljuje na porcije od po 10 grama, što omogu-ćuje sigurno i razumno podešavanje.

Nadgledanje stanjaKontrola glikoze u krvi i vođenje dnevnika

Potvrđivanje simptoma i znakova, kao i podešavanjeinsulinske doze dirigovani su redovnim kontrolamaglikoze u krvi (slika 21.11) upotrebom traka za ispi-tivanje glikoze i kontrolne karte. Cilj je da se koncen-tracija glikoze održava što je bliže moguće normal-nom rasponu od 4 do 6 mmol/L. Većina dece se pri-lagodi zahtevima testiranja. Obično se preporučujeda se ispitivanja obavljaju barem tri do četiri putadnevno dva dana nedeljno i kada god dete ima simp-tome i znakove hipoglikemije ili hiperglikemije. Re-zultati se beleže u dnevnik (slika 21.12). Oni omogu-

ćuju da se na ispravnom osnovu vrše razumna po-dešavanja doze insulina. Ako se merenjima otkriju visoke vrednosti glikoze u krvi u izvesnom periodu,osobito ako detetu nije dobro, porodica je naučenada proveri ketozu merenjem koncentracije ketona umokraći upotrebom Acetest traka.

7pre podne

Večernjadoza

7uveče

1posle podne

7pre podne

1posle ponoći

Večera

UžinaUžina

RučakDoručak

K o n c e n t r a c i j e

g l i k o

z e u k

r v i

K o n c e n t r a c i j e

i n s u l i n a

Insulin kratkog delovanjaInsulin srednje dugogdelovanja

Jutarnjadoza

1.1

(20)

2.2

(40)

4.4

(80)

13.3

(2 40)

22.2

(400)

4 4.4

(80 0)

6.7

(120)

10.0

(180)

13.3

(240)

(a)

(c)

(b)

4.4

Slika 21.11 Kontrola glikoze u krvi. (a) Dobije se kap krvi i kapne nakontrolnu traku za krv, (b) posle nakapavanja boja se poredi sa kon-trolnom kartom ili (c) umetne u spravu za merenje radi čitanja.

Slika 21.10 Kako dete treba da daje sebi injekciju upotrebom„nalivpera“.

Slika 21.9 Povezanost koncentracija glikoze i insulina u krvi sa obro-cima i insulinskim injekcijama.




5

Glikozirani hemoglobin (HbA1-c)Kontrola glikoze u krvi umnogome zavisi od pridr-žavanja pojedinca. Preimućstvo koncentracija gliko-ziranog hemoglobina (HbA

1-c) jeste u tome što obez-

beđuju objektivnu meru kontrolisanja deteta, orijen-

tir su za promene u zbrinjavanju i održavaju motiva-ciju kako porodice, tako i lekara. HbA

1-codražava preovlađujuće koncentracije gli-

koze u krvi u toku nekoliko prethodnih meseci. Po- jednostavljeno rečeno, A

1-cfrakcija hemoglobina po-

staje neizmenjivo „nadenuta“ (ili glikozirana) pro-porcionalno stepenu hiperglikemije. Kod zdravihosoba, glikozirano je od četiri do šest odsto A

1-cfrak-

cije hemoglobina. Kod dijabetičara kod kojih je po-stignuta zadovoljavajuća kontrola, koncentracijeHbA

1-cskoro da su normalne, dok vrednosti iznad

10 % odražavaju nezadovoljavajuću kontrolu stanjakoje je bilo takvo barem tokom nekoliko meseci.

Zbrinjavanje akutnih problema

Dijabetička ketoacidozaPrecipitacija dijabetičke ketoacidoze dešava se kadakoncentracije insulina padnu ispod vrednosti koje sezahtevaju kod deteta. To može da se dogodi kao po-sledica nepridržavanja uputstvima ili zbog povišenihzahteva koji se dešavaju pri infekciji. Neke osobe, na-

ročito adolescenti, imaju krhak dijabetes melitus ilako razvijaju ketoacidozu. Ciklus događaja prikazan je na slici 21.13 (takođe videti 315. stranu).

Dijabetička ketoacidoza jeste urgentno medicinskostanje koje smesta mora da se leči. Za lečenje je ne-ophodna veština. Naročito su opasni hipokalijemijai otok mozga koji mogu da prouzrokuju smrt. Zbri-njavanje je sačinjeno od rehidracije, snabdevanja in-

sulinom, nadoknade elektrolita i lečenja svake preci-pitirajuće infekcije (tabela 21.6).

HipoglikemijaPraktično sva deca dijabetičari u neko vreme iskusenekoliko hipoglikemičkih napada. Takvi napadi go-tovo da su neizbežna pratnja zbrinjavanja, što nagla-šava koliko je važno dobro kontrolisanje. U simpto-

me i znakove ubrajaju se bledilo, glad, preznojavanje,podrhtavanje i tahikardija. Klinička slika može da seproduži do pospanosti, mentalne zbunjenosti, kon-

Injekcija insulina

P r e d o r u č k a

D a t u m

V r e m e

2 s a t a p o s l e d o r u č k a

P r e o b r o k a u p o d n e

2 s a t a p o s l e o b r o k a u p o d n e

P r e d o r u č k a

P r e o b r o k a u p o d n e

P r e v e č e r n j e g o b r o k a

P r e o d l a s k a u k r e v e t

P r e v e č e r n j e g o b r o k a

2 s a t a p o s l e v e č e r n j e g o b r o k

a

P r e o d l a s k a u k r e v e t b e d

U t o k u n o ć i

Krv

28 j 1.

4.

7.

9.

11.

20 j 5

5

6

5

8 5 7

6 5 6 1,5 Hipoglikemija tokom noc ´i –

3 h posle ponoci – Dete zaboravilo vec ˇernju u ž inu 8 4 6

8 5 7

5 7 8

H u m a n M i x t a r d 3 0 P e n

H u m a n M i x t a r d 3 0 P e n

7 : 3 0

p r e p o d n e

6 : 0 0

p o

s l e p o d n e

Mokraća

Komentari

Slika 21.13 Metabolički ciklus koji dovodi do karakteristikadijabetičke ketoacidoze (prikazane su u boji).

Slika 21.12 Dnevnik dijabetičara.

Nedostatak insulina

Hiperglikemija

Poliurija Povraćanje

Bol u trbuhu

Koma

Mobilizacija mas

Dehidracija

Proizvodnja keto

Acidoza

Gubljenje kalijum




5

vulzija i kome. Hipoglikemija se lako razlikuje odketoacidoze zato što se javlja u vremenskom razma-ku od nekoliko minuta, dok su za ketoacidozu po-trebni sati ili dani. Hipoglikemija ukazuje na to da se daje isuviše in-sulina u odnosu na unos hrane i potrošnju energije.U česte uzročnike spadaju greške povodom doze in-

sulina, neodgovarajući kalorijski unos, kao i telesnaaktivnost bez unosa hrane.Ako je dete svesno, hipoglikemija se leči davanjem

tableta dekstroze ili užine ili napitaka koji sadržeugljene hidrate. Ako dete nije u stanju da jede ili pije,može da se istisne glikozni gel na sluzokožu usta.Porodica isto tako mora da bude naučena kako daubrizga glukagon intramuskularno ako je dete bezsvesti. Glukagon oslobađa glikozu iz depoa u jetri.Ako je medicinsko osoblje na raspolaganju, onda seglikoza daje intravenski. Važno je da članovi poro-

dice shvate koji činioci deluju precipitirajuće na na-pad hipoglikemije i da vode računa o podešavanjuužina ili doza insulina.

Rutinsko nastavljanje proveravanjadeteta sa dijabetesom melitusom(videti odeljak Spisak za proveru 21.2)

Na mnogim područjima osnovane su klinike za dijabetes melitus koje često održavaju obrazovne sa-stanke za porodice i takođe im pružaju priliku da seupoznaju sa rutinskim ponovnim razmatranjem de-tetovog dijabetičkog stanja. Kao dodatak posetamatim klinikama, porodice moraju da imaju pristupkompetentnim medicinskim savetima u svako dobada bi im nadležni stručnjaci pomogli da prevladajuakutne probleme kada se pojave. Postoje određeni periodi kada je porodicama po-trebno dodatno savetovanje i zalaganje:

• Na početku. Očigledno, na početku stanja biće neop-hodno da se dosta zalažete oko porodice da bi njeničlanovi razumeli principe i praktično zbrinjavanje. Upočetku, kontrolisanje glikoze obično teče glatko, madadete često gaji izvesnu uzdržanost prema insulinu kojiublažava izmenjivanje koncentracije glikoze. Taj peri-od posle postavljanja dijagnoze naziva se periodommedenog meseca i može da traje nekoliko meseci.• U uzrastu dvogodišnjaka. Karakteristika tog peri-oda je da dete izjave o sebi iznosi na tipično neume-ren način. Kao posledica toga mogu da se jave dve

posebne teškoće. Prva je izbirljivo jedenje i odbijanjehrane, što može da rezultuje hipoglikemijom. Akoodbijanje hrane istrajava kao problem, insulin ćemožda morati da se dâ posle obroka i da se podesiprema količini pojedene hrane. Drugi problem jesteprepoznavanje hipoglikemije. Može se desiti da budenemoguće da se normalni izlivi besa razlikuju od hi-poglikemije, pa je preporučljivo da se leče slatkimnagradama. Razlika između njih može da se napravina osnovu testiranja glikoze u krvi.• U godinama adolescencije. Adolescencija je težak

period za porodicu sa dijabetičarem. Stresovi adoles-cencije, hormonske promene, često čudan način živ-ljenja i pridržavanja uputstvima, svi zajedno dopri-nose poremećaju kontrolisanja dijabetesa melitusa.Adolescentu je takođe neophodno dodatno savetovanje povodom izbegavanja pušenja, preterivanja saalkoholom i kontracepcije.• U toku neke bolesti. Svaka bolest stvara dodatnistres detetu i iziskuje dodatni insulin. Dodatna bolest je često pokretač dijabetičke ketoacidoze. Zanimljivo je da prvi znak infekcije može da bude povišenje kon-

centracije glikoze u krvi.• Za vreme stresa. Stres, bilo da je telesni ili psiho-loški, povećava zahteve za insulinom. To može da

Opšte oživljavanje ako je dete u šoku (277. strana).Klinička procena, uključujući telesnu težinu i znakoveinfekcije.

Kontrolisanje srca.Uspostavljanje intravenske relacije i ispitivanja (glikoza, gasovi ukrvi, elektroliti, kompletna krvna slika, mikrobiološke kulture).

Rehidracija (288. strana)U početku treba da se upotrebljava normalan slani rastvor.Mora se voditi računa jer preterano revnosna nadoknada teč-nosti može da precipitira smrtonosni otok mozga.

InsulinNiske doze insulina intravenski daju se neprekidno pumpom.Kontrolisanje glikoze u krvi mora da se vrši učestalo da bi setitrovala doza insulina. Čim koncentracija glikoze u krvi padne,

rastvoru se dodaje dekstroza i nastavlja se sa insulinom pošto je to i dalje neophodno da bi se uklonili ketoni.

Elektroliti Acidoza isteruje kalijum iz ćelija i dolazi do njegovog gubljenjakao posledica diureze. Kalijum mora da se nadoknadi, pa sedodaje intravenskom rastvoru čim dete promokri (time je obez-beđeno da bubrezi budu funkcionalni).

Identifikacija infekcijeNeophodno je kliničko i laboratorijsko traganje za infekcijom.Kada je dijabetička acidoza stavljena pod kontrolu, može da seuvede insulin potkožno, korišćenjem u početku regularne doze

kratkodelujućeg insulina na kliznoj skali, posle čega sledi dete-tova normalna doza. Mogu da se uvedu tečnosti preko ustapraćene propisanim režimom ishrane.

Tabela 21.6 Zbrinjavanje dijabetičke ketoacidoze.




5

bude posredovano izlučivanjem hormonā stresa –kortizola i adrenalina.

Anamneza. Dobro vođen dnevnik obezbediće svepojedinosti koje su neophodne za ponovno razma-tranje detetovog stanja. Međutim, kada dnevnik nije

na raspolaganju, porodicu treba pitati o simptomimahipo i hiperglikemije, teškoćama sa režimom ishrane,koncentracijama glikoze u krvi i svim problemima u

školi koji su povezani ili nisu povezani sa dijabetesommelitusom. Ako je kod deteta kontrola dijabetesa me-litusa nezadovoljavajuća, treba tragati za svakim no- vim stresom i na blag način doznati da li se pridrža-

va uputstava o davanju injekcija insulina i o režimuishrane.

Telesni pregled. Pri svakom ponovnom razmatranjunije neophodan potpuni telesni pregled. Međutim, važno je kontrolisanje rastenja i kao mera kontroli-sanja dijabetesa melitusa i isto tako kao pokazateljahipotireoze i celijačke bolesti. Potrebno je da se izvr-ši inspekcija mesta davanja insulina zbog atrofije ihipertrofije masnog tkiva pošto to može da bude ruž-no i može da utiče na apsorpciju insulina. Jednom

godišnje treba da se pregledaju oba očna dna i da seizmeri krvni pritisak.

Ispitivanja. Koncentracije glikoziranog hemoglobinaobjektivna su mera za kontrolisanje glikoze u krvi. Taj nalaz najviše koristi kada je na raspolaganju u

vreme kada se obavlja ponovno razmatranje stanja jer se na osnovu njega može pružiti ohrabrenje ilisavet. Ako se primeti opadanje rastenja, neophodna

je procena funkcionisanja štitaste žlezde i celijačkebolesti. Ako dijabetes melitus traje duže od osam do

deset godina, potrebno je da oftalmolog izvrši pre-gled očiju svakog takvog deteta.

SavetovanjePoseta ne treba da bude usredsređena samo na saveteo podešavanjima insulina i režima ishrane, premda jeto naravno važno. Pitanja o kojima smo diskutovali uuvodnom tekstu o hroničnim oboljenjima (284. stra-na) osobito su relevantna za dete koje pati od dijabe-tesa melitusa jer je to stanje upleteno u svaki aspektnjegovog života. Kako dete odrasta i prolazi kroz sta-

dijume od kojih svaki donosi nove probleme, porodi-ci će biti potrebni saveti. Tokom godina, dete mora dabude podsticano da preuzme više odgovornosti zasebe. Bitno je da prelaz sa pedijatrijske u internističkukliniku protekne glatko, tako da osoba može da se su-oči sa problemima dijabetesa melitusa u odraslom ži- votnom dobu uz blagotvornu podršku.

Prognoza

Preživljavanje mladog sveta sa dijabetesom melitu-

som je izvrsno. Prognoza više ne zavisi od nadvlada- vanja problema koji su potencijalno opasni po život– hipoglikemije i dijabetičke ketoacidoze, ali zavisi

Spisak za proveru

Spisak za ponovno razmatranje detetasa dijabetesom melitusom

Ako je dete novo za vas ili za kliniku, proverite: Koliko je porodica razumela dijabetes melitus i koliko je

sposobna da podešava dozu insulina. Ko daje insulin i da li to čini „nalivperom“ ili špricem. Da li je škola valjano informisana. Da li porodica zna da postoji Britansko udruženje za

dijabetes melitus.Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra:

AnamnezaPregledajte dnevnik i postavite pitanja o sledećem: Koncentracija glikoze u krvi.

Simptomi i znakovi hipo i hiperglikemije. Teškoće sa režimom ishrane. Problemi u školi povezani i nepovezani sa dijabetesom

melitusom. Ako je kontrola nezadovoljavajuća, procenite koliko se

pridržavaju uputstava o injekcijama i o režimu ishrane,kao i sve nove stresove.

Telesni pregled Telesna visina i telesna težina. Mesta davanja injekcija zbog atrofije ili hipertrofije

masnog tkiva. Oba očna dna i krvni pritisak.

Ispitivanja HbA1-c . Ispitivanja funkcionisanja štitaste žlezde ako je ona

uvećana ili opada rastenje. Oftalmološki pregled jednom godišnje kada se navrši

osam godina od početka dijabetesa melitusa.

Delovanje Saveti o podešavanju insulina i režimu ishrane. Podsticanje deteta da preuzme više odgovornosti kako

odrasta. Saveti o posebnim pitanjima kao što su:

odbijanje hrane od strane dvogodišnjaka,•

pridržavanje uputstvima, pušenje, alkohol i kontracepcija•

u adolescenciji.




5

od dugotrajnih kompikacija koje se razvijaju godina-ma, ako ne i decenijama posle početka dijabetesa me-litusa. Budući da je razvitak tih problema povezan saprethodnom metaboličkom kontrolom, to kako je

osoba zbrinuta u detinjstvu imaće reperkusije na du-gotrajan kvalitet življenja.


Davanje uputstavaDa bi se obezbedio valjan pristup porodice, kritičnu važnost imaju uputstva koja se daju na početku dija-betesa melitusa. To isto važi i za prenošenje praktič-nih veština koje su neophodne za zbrinjavanje togastanja. Osim što treba da se prilagode medicinskom

stanju koje traje čitav život, članovi porodice treba dasavladavaju tehničke pojedinosti davanja insulinskihinjekcija, kontrolisanja glikoze u krvi, zbrinjavanjapotencijalno po život opasnih hipoglikemije i dijabe-tičke ketoacidoze, kao i promena u režimu ishrane.

Prevladavanje krizaIskusne porodice mogu da prevladavaju epizode hi-perglikemije, čak i blage dijabetičke ketoacidoze kodkuće, podrškom u vidu davanje učestalih injekcijakratkodelujućeg insulina. One uvek treba da imaju

pri ruci užinu i glikozu u vidu gela da bi se nosili sahipoglikemijom. Isto tako treba da imaju na raspo-laganju glukagon za tešku reakciju. Druge životnekrize kod dvogodišnjaka i u adolescenciji mogu dabudu problematičnije.

Reagovanja drugih osobaDijabetes melitus je stanje koje iako nije jasno vidljivo, drugim osobama je vrlo očigledno i često izazivanegativna reagovanja, čak i strah.

GenetikaPremda dijabetes melitus nije genetsko oboljenje, kod jednog na svakih 20 rođaka prvog stepena postoji po- višen rizik od njegovog javljanja. U toku trudnoće ne-ophodno je specijalno vođenje zdravstvene brige jertada postoje rizici po fetus ako kontrola nije primere-na. Zato je devojkama u tinejdžerskim godinama po-treban savet o kontracepciji i o planiranju trudnoće.

Pružanje podrškePorodicama kod kojih se pojavio dijabetes melitus

potrebno je mnogo podrške. Sa medicinske strane,argumentovano je najvažnija osoba medicinska se-stra koja je specijalizovana za dijabetes melitus. Bri-

tansko udruženje za dijabetes melitus pruža porodi-cama mogućnost da međusobno pružaju podršku, adeca često smatraju da im je od koristi da pohađajukampove toga udruženja.


Škole treba da znaju za učenika sa dijabetesom me-litusom i da razumeju šta podrazumeva takvo stanje.Medicinska sestra koja je specijalizovana za dijabetesmelitus zakazuje sastanak u školi da bi osoblje napočetku pripremila za povratak deteta sa novousta-novljenim dijabetesom. Međutim, mora se imati naumu da je tokom vremena potrebno ponovno upu-ćivanje, kao što je potrebno i pri promeni škole. Škol-

sko osoblje mora da bude u stanju da prepozna i zbri-ne hipoglikemiju i da ispuni dijetetičke zahteve oužinama u neuobičajeno vreme. Osoblje škole možetakođe da bude od koristi zbog izveštavanja o nepo-

voljnim simptomima i znakovima, kao i o nepridr-žavanju učenika uputstvima.

Epilepsija

Prevalenca

Prevalenca epilepsije kod školske dece približnoiznosi jedan slučaj na 1.000. Međutim, dijagnoza sečesto postavlja pogrešno. Procenjeno je da 25% decekoja se upućuju u specijalizovane klinike nema epi-lepsiju. Kod dece sa epilepsijom teškoće sa učenjem veoma su česte (navodi se 70%).

Definicija i patološka fiziologijaPre razmatranja problema epilepsije, važno je da serazjasne termini. „Napadi“, „nastupi“ ili „konvulzije“nespecifični su, međusobno zamenljivi termini koji

opisuju narušenje ili gubitak svesti, abnormalnu mo-toričku aktivnost, čulne poremećaje ili disfunkcijuautonomnog nervnog sistema. „Epilepsija“ se defini-še kao stanje povratnih napada koji su proistekli izparoksizmalnih nehotičnih poremećaja funkcionisa-nja mozga, a koji nisu povezani sa visokom tempe-raturom ili akutnim cerebralnim insultom. Klasifikacija epilepsije promenjena je 1981. godine,tako da je u sadašnje vreme opšteprihvaćena Među-narodna klasifikacija epileptičkih napada. Ta klasifi-kacija razvrstava epileptičke napade na epileptičke

napade koji su generalizovani od početka i na epilep-tičke napade koji su parcijalni, koji započinju u loka-lizovanoj ili fokusnoj oblasti mozga, ali mogu da po-




5

stanu generalizovani sa posledičnim toničko-kloni-čkim napadima. Parcijalni epileptički napadi defini-šu se kao kompleksni ako su udruženi sa narušenjem

svesti. Sadašnja internacionalna klasifikacija prika-zana je u tabeli 21.7 uz starije, uobičajenije terminekoji su navedeni u zagradama.

Kratak osvrt na dete sa dijabetesom melitusom

Epidemiologija

1 slučaj na 500 dece

Etiologija/patološka fiziologija

Razaranje beta ćelija u

Langerhansovim ostrvcima sa

posledičnim nedostatkom

insulina.

Kako se postavlja dijagnoza

Kod dece se obično ispoljavaju

poliurija, polidipsija i gubitak

telesne težine. Dijagnoza se

potvrđuje nalazom povišenih

koncentracija šećera u krvi. Test

podnošenja glikoze nijeneophodan kod dece.


Nezadovoljavajuće

kontrolisanje (hiperglikemija)

Anamneza

• Polidipsija

• Poliurija i enureza

• Hipoglikemičke epizode*

Telesni pregled

• Nezadovoljavajuće rastenje

• Atrofija/distrofija masnog tkivaIspitivanja

• Visok šećer u krvi

• Visok HbA1-c

Dijabetička ketoacidoza

Anamneza

• Žeđ i poliurija

• Povraćanje

• Bol u trbuhuTelesni pregled

• Miris acetona u dahu

• Dehidracija• Kusmaulovo disanje• Hipovolemijski šok*

• Pospanost/koma*

Ispitivanja

• Veoma visok šećer u krvi,

ketonurija

• Gasovi u krvi – metabolička

acidoza

• Urea i elektroliti su poremećeni

Kliničke karakteristike (nastavak)

Hipoglikemija

Anamneza

• Glad• DrhtanjeTelesni pregled

• Bledilo• Preznojavanje

• Tahikardija

• Podrhtavanje

• Pospanost

• Konvulzije

• K oma

Ispitivanja

• Nizak šećer u krvi posle kojeg često

sledi odskok na visok šećer u krvi

Opšte zbrinjavanje

Treba da učestvuje specijalistički timPočetno zbrinjavanje

Ispravka metaboličkog statusa i

davanje uputstava porodici

Medikacija

Insulin (videti tabelu 21.5 i klinički

odeljak 21.5)

Kontrola režima ishrane

Nadgledanje

Glikoze u krvi ubodom u prst kod kuće

Koncentracije HbA1-c

Davanje uputstavaSamostalno rukovođenje kontrolom

dijabetesa melitusa

Tehnika davanja injekcija

Režim ishrane

Prevladavanje hipo/hiperglikemije

Konsultovanje sa školom


Hipoglikemija

(videti klinički odeljak 21.5)

Dijabetička ketoacidoza (videti tabelu

21.6 i klinički odeljak 21.5)

Uputstva za rutinsko

nastavljanje proveravanja

Kontrolisanje

• dnevnika o simptomima i znakovima

hipo i hiperglikemije

• teškoća sa režimom ishrane

• interkurentnog oboljenja i stresa

• rastenja

• mesta davanja injekcija

• krvnog pritiska

• oba očna dna

Ispitivanja

HbA1-c, testovi funkcionisanja štitaste

žlezde, oftalmološki pregled

Prognoza

Stanje koje traje vasceli život.

Komplikacije u vidu retinopatije,

nefropatije, neuropatije i ateroskleroze

obično se ne viđaju dok se ne završi

detinjstvo, a povezane su sa

postignutim stepenom kontrole

dijabetesa melitusa.

Ubrizgavanje insulina

upotrebom „nalivpera“

Mesta za davanje injekcija





5

Kod većine dece sa epilepsijom, to stanje je idio-patsko bez mogućnosti otkrivanja ishodišne patolo-

gije građe mozga. Kod neke dece, naročito dece saneurološkim znakovima i/ili teškoćama u učenju, po-stoji dokaziva lezija koja poremećuje električnu ak-tivnost mozga. Epilepsija isto tako može da bude po-sledica teškog cerebralnog insulta, kao što su traumaili infekcija.

Tipovi epilepsijeGeneralizovani toničko-klonički epileptičkinapadi (grand mal)Generalizovani toničko-klonički epileptički napadi

započinju iznenadnim gubitkom svesti kada dete padana zemlju, ispruža ekstremitete, leđima obrazuje svodi prestaje da diše. Zubi su čvrsto stegnuti, a jezik možeda bude ugrizen. Posle tog toničkog stanja usledi klo-nička faza kada se javljaju naizmenični pokreti trzanjaekstremiteta i lica uz otpočinjanje nepravilnog disanjai često umokravanja i curenja pljuvačke. Ta kloničkafaza može da traje samo nekoliko minuta, ali ako seproduži više od 20 minuta naziva se epileptički status(283. strana). Na kraju epilepti čkog napada, dete seopušta i nastavlja sa normalnim disanjem. Onda usle-

di period postiktusne depresije kada dete može neko vreme da ostane pospano i dezorijentisano.

Jednostavni absansni epileptički napadi(petit mal)Takve epileptičke napade čine prolazna narušenja sve-sti (5–20 sekundi) koja nisu udružena sa padanjem ilinevoljnim pokretima. Često se pretpostavlja da detesanjari, pa prestane sa tim šta je radilo i izgleda praznopre nego što nastavi po starom. Ako se takve epizode javljaju sa ma kakvom učestalošću, to može da utiče

na napredovanje u školi. Dijagnozu petit mala potvr-đuje elektroencefalogram koji pokazuje karakteristič-nu navalu aktivnosti šiljak-talas tri na sekund.

Mioklonički epileptički napadiMioklonički epileptički napadi su u vidu trzaja poputšokiranja, a česta posledica su im iznenadni padovi.Najčešće se javljaju kod dece kod koje postoje dokazi

o strukturalnom neurološkom poremećaju i posebnou nekim retkim stanjima degeneracije mozga.

Parcijalni epileptički napadiJednostavni parcijalni epileptički napadi obično susačinjeni od grčenja ili trzanja jedne strane lica, jed-ne ruke ili jedne noge. Svest je obično očuvana ilineznatno narušena. Ponekad, trzanje može da započ-ne u jednom delu tela pa da se proširi, kada se radi otakozvanom Džeksonovom maršu. Dete može da do-živi privremenu slabost zahvaćenog dela tela posle

napada. Parcijalni epileptički napadi ponekad uzna-preduju do u punoj meri ispoljenih toničko-kloni-čkih epileptičkih napada.

Kompleksni parcijalni epileptički napadi(epileptički napadi slepoočnog režnja)Takvi epileptički napadi sačinjeni su od izmenjeneili narušene svesti udružene sa čudnim senzacijama,halucinacijama ili polusvrsishodnim pokretima.Obično ne dolazi do padanja, međutim, u toku na-pada često se javljaju pokreti žvakanja, sisanja ili

gutanja koji obično traju nekoliko minuta. Moguća je postiktusna faza, a kada se svest razbistri, dete se jedva seća šta se dogodilo. Postavljanje dijagnoze ve-oma zavisi od temeljnog opisa napada, a elektroen-cefalogram može da bude od koristi ako pokažeelektrična pražnjenja koja proističu iz slepoočnogrežnja.

Infantilni spazmiInfantilni spazmi su vid miokloničke epilepsije, alise obično razmatraju odvojeno zato što imaju naro-

čito lošu prognozu. Uzrast u kom započinju je obič-no između tri i osam meseci života. Kod većine bebaispoljavaju se fleksioni spazmi („klanjajući“ spazmi)koji traju nekoliko sekundi i javljaju se u nizu u tra-

janju do pola sata. Često se događaju pri buđenju.Mogu da postoje anamnestički podaci o komplika-cijama u toku rađanja kao što su to asfiksija ili upa-la moždanih ovojnica. Razvoj deteta pre početkainfantilnih spazama može da bude normalan ili us-poren, dok posle njihovog otpočinjanja nastaje na-zadovanje razvojnih sposobnosti a prognoza je loša.

Elektroencefalogram obezbeđuje potvrdu dijagno-ze, pokazuje karakterističan haotičan obrazac −„hipsaritmiju“.

Generalizovani Toničko-klonički (grand mal)

Jednostavni absansi (petit mal)MiokloničkiInfantilni spazmi

Parcijalni Jednostavni parcijalniKompleksni parcijalni (slepoočni režanj)Parcijalni sa sekundarnom generalizacijom

Tabela 21.7 Internacionalna klasifikacija epileptičkih napada (stariji termini su u zagradama)




5

Početno ispoljavanje epilepsije (videti isto tako tekst Napadi, onesvešćivanjai smešni pokreti, Poglavlje 19)

Dijagnoza epilepsije se postavlja klinički i često je pot-puno zasnovana na anamnezi budući da je moguće damedicinski profesionalci nikada ne budu u prilici daopserviraju te napade. Valjana detaljna anamneza stoga je ključna za preciznu dijagnozu i klasifikaciju tipa epi-lepsije. S obzirom na naveden broj dece kojima je po-grešno postavljena dijagnoza epilepsije, veoma je važnoda se iznova oprezno razmotri opis napada da bi se po-tvrdila dijagnoza. Ostale napade koji mogu da budupogrešno protumačeni kao da su epilepsija, podrobnosmo opisali na 231. strani sa karakteristikama po kojima

se razlikuju. Dijagnoza epilepsije se po definiciji odno-si na neki od povratnih napada i stoga jedino može dase postavi ako je bilo više od jednog napada. Telesni pregled je važan. Premda je većina epilep-sija idiopatska, nalaz neuroloških znakova ukazuje namoguću ishodišnu patologiju i iziskuje ispitivanje.

Koja su ispitivanja indikovanaElektroencefalografijaElektoencefalogram je karakterističan kod jednostav-nih absansnih epileptičkih napada i infantilnih spa-

zama, a inače je od dijagnostičke važnosti samo akose zabeleži u toku napada, što je malo verovatno. Vante mogućnosti, mora da se tumači sa opreznošću zatošto se kod tri odsto zdrave dece u elektroencefalogra-mu prikazuje epileptiformna aktivnost, dok 50 %dece sa ustanovljenom očitom epilepsijom ima nor-malan elektroencefalogram na prvom ispitivanju. Zapisi uzeti u toku dvadesetčetvoročasovnog pe-rioda mogu da budu korisni kod pacijenata koji do-življavaju takve epizode u toku dana ili po noći. S

vremena na vreme, u situacijama kada se postavlja

pitanje o kom se tipu epilepsije radi, koriste se videoelektroencefalografski zapisi, tako da klinička opservacija može da se dovede u uzajaman odnos sa elek-tričnom aktivnošću.

Radiološka ispitivanjaRendgenski snimci lobanje retko su od koristi u epi-lepsiji. Kompjuterizovana tomografija indikovana jekod dece sa žarišnim neurološkim deficitima, foku-snim promenama u elektroencefalogramu, povišenimintrakranijalnim pritiskom, progresivnim oboljenjem

centralnog nervnog sistema ili upornim epileptičkimnapadima jer je kod takve dece velika šansa da se do-kaže ishodišna anatomska abnormalnost.

Vizualizacija magnetskom rezonancom je naroči-to dragocena za dokazivanje tumora mozga i demi- jelinizacionih poremećaja.

Zbrinjavanje epilepsije


Pri određivanju ciljeva zbrinjavanja deteta sa epilepsijom, važno je da dijagnoza bude ispravna, tako da detene bude nepotrebno etiketirano da ima dugotrajnoiznurujuće stanje. Posle toga, cilj je da se kontrolišunapadi i da se pri tom neželjeno uzgredno delovanjeantikonvulzivne terapije svede na najmanju moguću

meru. Zbrinjavanjem takođe mora da se obezbedi dase razgovara o ma kakvim teškoćama sa učenjem i dase dete podstakne da vodi normalan život sa neogra-ničenim učešćem u aktivnostima kod kuće i u školi.



Ciljevi u zbrinjavanju epilepsije

Osigurati ispravnu dijagnozu.•

Kontrolisati napade.•

Svesti na najmanju moguću meru neželjena dejstva•

lekova.Pomoći detetu da živi normalno, sa neograničenim•

aktivnostima kod kuće i u školi.


Zbrinjavanje epilepsije

Jedino lečiti ako su napadi epileptički i povratni.•

Primeniti monoterapiju kada god je to moguće•

povećavajući terapijsku koncentraciju do maksimumapre uvođenja drugog leka.Proveriti koncentraciju leka u plazmi ako kontrola nije•

odgovarajuća, pa ako je koncentracija niska voditi računao nepridržavanju uputstvima.Za decu sa toničko-kloničkom epilepsijom treba•

prepisati diazepam rektalno za kućnu upotrebu i roditeljepoučiti o postavljanju deteta u položaj za oporavak i opružanju bazične životne podrške u slučaju depresijedisanja.Davanje lekova intravenskim putem treba zadržati za•

bolničku primenu.




5

MedikacijaCilj antiepileptičke terapije lekovima jeste da se po-stigne najveća moguća kontrola napada, a da se pritom proizvede najmanji stepen nepovoljnog uzgre-

dog delovanja.• Lečenje treba otpočeti lekom koji je najdelotvor-

niji za određeni tip napada (tabela 21.8), počevšiod najniže granice terapijskog raspona.

• Doza treba da se postepeno povećava čim lek do-stigne stanje stabilne koncentracije u plazmi (pri-bližno pet puta poluživot leka).

• Drugi lek treba pridodati ako prvi nije delotvoranpri verifikovanoj maksimalnoj terapijskoj koncen-traciji u plazmi, a doza se povećava kako smo pret-hodno naveli.

•

Prvi lek treba postepeno smanjivati, izuzev ako jebio delimično delotvoran, u kom slučaju sa njimmože da se nastavi.

• Lekove treba davati u intervalima koji nisu duži od jednog poluživota. Lekove sa sedativnim efektomtreba davati pred odlazak na spavanje i, ako posto-

ji obrazac epileptičkog napada, maksimum kon-centracije leka vremenski podesiti da se podudaras vremenom epileptičkih napada.

Nažalost, svi antikonvulzivi imaju neželjena delovanja od kojih neka mogu da budu prolazna ili da sesmire smanjenjem doze. Ostali efekti opasni su poživot (tabela 21.9).

Ostala pitanja povodom zbrinjavanjaAko postoji ikakva sumnja povodom same dijagno-ze ili toga da li je problem povratan, a nalaz neuro-loškog pregleda i elektroencefalogram su normalni,najbolji pristup jeste da se oprezno čeka pre nego dase sprovodi antikonvulzivna terapija sve dok praviuzročnik paroksizmalnog poremećaja konačno nepostane očigledan. Glavna potpora zbrinjavanja jeste konzervativnomedicinsko lečenje, a vrlo malo slučajeva je podlož-

no hirurškoj intervenciji. To treba da bude rezervi-sano za decu sa upornim parcijalnim epileptičkimnapadima koja imaju kliničke i elektroencefalograf-ske dokaze o izolovanom epileptičkom žarištu i kojasu imala dobro dokumentovane probe različitom an-tiepileptičkom medikacijom. Kod većine dece sa epilepsijom nije potrebnoograničenje telesne aktivnosti, osim što se preporu-čuje da odgovorna odrasla osoba treba da bude pri-sutna za vreme kupanja i plivanja. Smotreno je da seizbegava voženje bicikla u saobraćaju i penjanje uz

visoke gimnastičke sprave. Molba za vozačku dozvo-lu može jedino da se podnese ako je mlada osobabila bez epileptičkih napada tri godine, bez obzirada li je na medikaciji ili nije.

Nadgledanje stanjaPorodicu treba podsticati da vodi dnevnik i da bele-ži svaki epileptički napad uporedo sa primljenommedikacijom, neželjena delovanja (videti tabelu 21.9)i promene u ponašanju. To omogućava tačan pregleddetetovog stanja i delovanja prepisanih lekova.

Rutinsko kontrolisanje koncentracija antikonvul-ziva u krvi nije neophodno. Međutim, ako epileptič-ki napadi deteta ostaju bez kontrole ili se posumnjana toksičnost leka, treba utvrditi njegovu koncentra-ciju u krvi. Koncentracije leka u krvi ispod terapij-skog raspona mogu da proisteknu iz neodgovaraju-ćeg doziranja, lošeg apsorbovanja, brzog metaboliz-ma leka, uzajamnog delovanja lekova i namernog ilislučajnog nepridržavanja uputstvima.

Zbrinjavanje akutnih epileptičkih napada

O zbrinjavanju generalizovanih konvulzija govorilismo do pojedinosti u delu 4 ove knjige (284. strana).

Antikonvulziv Neželjena delovanja

Valproat

Etosuksimid

Klonazepam

Karbamazepin

Fenitoin

Povraćanje, anoreksija, letargija, gubljenjekose, hepatotoksičnost

Nelagodnost u trbuhu, osip po koži,disfunkcija jetre, leukopenija

Pospanost, razdražljivost, abnormalnostiponašanja, preterano lučenje pljuvačke

Vrtoglavica, pospanost, diplopija,

disfunkcija jetre, anemija, leukopenijaHirzutizam, hipertrofija desni, ataksija, osippo koži

Tabela 21.9 Neželjena delovanja antikonvulziva

Tip epilepsije Lek prvogizbora

Ostali lekovi

Generalizovani

Toničko-klonički (grand mal)Jednostavni absansi (petit mal)MiokloničkiInfantilni spazmi

Parcijalni

ValproatValproatValproatVigabatrin

Karbamazepin

KarbamazepinEtosuksimidLamotriginACTH* iliprednizolon

Valproat

*ACTH – adrenokortikotropni hormon

Tabela 21.8 Tip epileptičkog napada i terapija lekovima.




5

Kada dete ima akutni generalizovani toničko-klonič-ki epileptički napad, ono treba da bude postavljenou položaj za oporavak tako da se obezbedi prolaznostdisajnih puteva (videti sliku 20.4, 283. strana). Napad

može da se prekine davanjem diazepama rektalno, aroditeljima treba dati uputstva kako da to učine. Le-kove intravenski treba jedino davati u bolničkoj sre-dini gde su na raspolaganju sredstva u slučaju zau-stavljanja disanja. Nije potrebno da deca budu ho-spitalizovana svaki put kada se dogodi epileptičkinapad. Za ostale tipove epileptičkih napada nije ne-ophodno urgentno lečenje.

Epileptički statusEpileptički status definiše se kao produžena konvul-

zija koja traje 30 minuta ili duže, ili kao serija kraćihkonvulzija bez dolaženja svesti između njih. Brzo le-čenje produžene konvulzije je nužno. Mora da se odr-žava prohodnost disajnih puteva, daje kiseonik i proverava glikoza u krvi. Ako je diazepam bio dat rek-talno, takođe treba da se dâ lorazepam intravenski.Može da se pokuša sa paraldehidom rektalno ili fe-nitoinom intravenski. Ako sve to bude neuspešno,treba da se pozove anesteziolog i da se dete podvrgnebrzom uvođenju u anesteziju tiopentalom. Svakodete sa produženim epileptičkim napadima treba pa-

žljivo nadgledati u jedinici za intenzivnu negu.

Rutinsko nastavljanje proveravanjadeteta sa epilepsijom (videti odeljak Spisak za proveru 21.3)

Anamneza. Dnevnik treba da bude ponovo pregledanzbog uvida u učestalost i tipove epileptičkih napada.Identifikovanje periodičnosti može da bude od koristiza podešavanje terapije lekom. Ako epileptički napa-di istrajavaju, mora da se traga za uzročnikom i da se

razgovara o delikatnom pitanju pridržavanja terapiji.Neželjena delovanja lekova moraju da budu zabeleže-na da bi to pomoglo da se proceni da li je medikacijacelishodna. Porodica treba da bude u stanju da iskažesve probleme koje ima sa prevladavanjem epilepsije.Detetovo napredovanje u školi je važno, s obzirom na udruženost teškoća u učenju sa epilepsijom i na teš-koće koje mogu da iskrsnu sa vršnjacima.

Telesni pregled. Telsni pregled nije uopšte uzevši ne-ophodan ako sve ide dobro. Ako postoji bilo kakvo

pogoršanje u kontroli, to zahteva potpun telesni pre-gled sa usredsređivanjem na nervni sistem i stadiju-me razvoja.

Ispitivanja. Rutinska ispitivanja uopšte uzevši nisuneophodna. Jedino su neophodne koncentracije an-

tikonvulziva ako detetovi napadi ostaju bez kontroleili se posumnja na toksičnost leka. Koncentracije ukrvi ispod terapijskog raspona mogu da proisteknuiz nepridržavanja uputstvima ili loše apsorpcije, br-zog metabolizma leka i uzajamnog delovanja lekova,kao i iz neodgovarajućeg doziranja.

Prognoza

Prognoza za idiopatske generalizovane epileptičkenapade je dobra. Više od 60 % dece izgleda da „pre-

rastu“ to stanje u toku detinjstva. Vrlo neznatna ma-njina nastavlja da ima učestale epileptičke napadeuprkos antikonvulzivnoj terapiji. Ako je dete dve go-

Odeljak Spisak za proveru 21.3

Spisak za ponovno razmatranje deteta saepilepsijom

Ako je dete novo za vas ili za kliniku, proverite: Da li je dijagnoza potvrđena. Koliko je porodica razumela epilepsiju. Koliko je porodica sposobna da se nosi sa toničko-

-kloničkim epileptičkim napadima kada je torelevantno, uključujući i upotrebu diazepama rektalno.

Da li je urađena neurovizualizacija ako su epileptičkinapadi parcijalni.

Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatra:

Anamneza Pregledajte dnevnik ili ako nije na raspolaganju

postavite pitanja o sledećem:učestalost epileptičkih napada•

neželjena delovanja lekova•

obrazovni i socijalni problemi u školi.•

Koliki je broj izostanaka iz škole kao posledica epilepsije. Da li su bilo koje aktivnosti ograničene zbog epilepsije.

Telesni pregled Telesna visina i telesna težina plus znakovi neželjenih

delovanja lekova – žutica, hirzutizam, itd. Neurološki pregled ako postoji promena u epileptičkim

napadima.

Ispitivanja Koncentracije lekova u plazmi ako je kontrola

nezadovoljavajuća.

Delovanje Saveti o pridržavanju medikaciji. Savetovanje povodom psihosocijalnih teškoća. Kontakt sa školom ako tamo postoje problemi.




5

dine bez epileptičkih napada, lečenje može da se po-stepeno prekida.


Davanje uputstavaVećina roditelja u početku je zaplašena dijagnozomepilepsije, pa je nepohodno da im se pruža podrška idaju precizne informacije o tom stanju. Premda ovdenema mesta samozbrinjavanju, što je u suprotnosti saostalim ozbiljnim hroničnim medicinskim stanjima udetinjstvu, porodici je itekako potrebno da zna o trajanju epileptičkog poremećaja, neželjenim delovanjimalekova i epileptičkih napada, opasnostima iznenadnogobustavljanja medikacije, etiologiji, kao i o socijalnim

posledicama i posledicama po školovanje. Često po-stoji zabrinutost zbog genetičkih implikacija. Sa devoj-kama u adolescenciji mora da se razgovara o teratoge-nom delovanju antikonvulziva, kao i o delovanjimaoralnih kontraceptivnih pilula. Važno je da roditelji na-uče kako da bezbedno zbrinu akutni epileptički napad,uključujući i davanje diazepama rektalnim putem.

Psihosocijalna pitanjaEpilepsija i nadalje dovodi do obeleženosti. Strahovimogu da se iskazuju ne samo u porodici, već isto tako

među nastavnicima, kao i pri društvenim kontakti-ma. Roditelje treba ohrabrivati da postupaju s dete-tom što je normalnije moguće i da ne sprečavaju de-tetovu nezavisnost. Pitanja koja se odnose na nezavisnost verovatno će postati posebno preovlađujućau adolescenciji kada pridržavanje uputstvima takođemože da postane problem. Što se tiče savetovanja okarijeri, bitno je da adolescentu postane jasno da naodređena zanimanja, kao što su medicinska sestra iizvesni ogranci oružanih snaga, ne može da se raču-na. Molba za vozačku dozvolu može da se podnese

jedino ako epileptičkih napada nije bilo tri godine,bilo sa medikacijom, bilo bez nje.


Većina dece sa epilepsijom pohađa obične škole. Odsuštinske je važnosti da se uspostavi saradnja sa škol-skim osobljem jer njihova uloga može da bude veo-ma važna. Zabrinutost školskog osoblja prirodno jeusredsređena na mogućnost javljanja toničko-klo-ničkih epileptičkih napada u školi. Oni moraju da

budu naučeni kako da ispravno zbrinu takve epilep-tičke napade, mada nažalost većina škola neće preu-zeti odgovornost za davanje diazepama rektalnim

putem. Takođe je važno da škole znaju kako se ma-nifestuju ostali tipovi epileptičkih napada poput krat-kotrajnih apsansa koje dete može da doživi, kao i daznaju neželjena delovanja lekova i da o tome izvešta-

vaju roditelje ili medicinsku sestru u školi.Telesno vežbanje je još jedno pitanje koje se tičeškole. Izuzev ako je dete sklono učestalim epilepti-čkim napadima, u ostalim slučajevima dete ne trebada bude isključeno iz bilo koje aktivnosti, uključuju-ći i plivanje, premda odrasla osoba koja je odgovornamora da zna za detetovu epilepsiju i da u tim prili-kama vrši nadzor. Nadalje, važno je da nastavničko osoblje ima sa-znanje o povezanosti epilepsije i teškoća sa učenjem,kao i da obezbedi odgovarajuću pomoć ako je naru-

šeno detetovo napredovanje u školi. I konačno, decasa epilepsijom mogu da pate zbog obeleženosti i so-cijalnih teškoća. Može da bude potrebno da školaolakša integraciju deteta u društvo.

Kongenitalno oboljenje srca

PrevalencaKongenitalne anomalije srca najčešći su vid oboljenjasrca kod dece i zajedno obrazuju najčešću pojedinač-

nu grupu ozbiljnih kongenitalnih anomalija. Konge-nitalne mane javljaju se kod sedam do osam beba na1.000 živorođene dece. Otprilike 20 % obolele deceumre u prvoj godini života, obično u roku od jednogmeseca, premda se preživljavanje u sadašnje vremeprodužava. Najčešći kongenitalni defekti srca prika-zani su u tabeli 21.10.

Etiologija i patološka fiziologijaU nastanak kongenitalnog oboljenja srca upleteni sukako genetički činioci, tako i činioci životne sredine.

Defekt srca Karakteristike (strana)

Acijanotički Ventrikularni septalni defektAtrijalni septalni defektOtvoren duktus arteriozusKoarktacija aortePulmonalna stenozaAortna stanoza

Cijanotički Tetralogija Falo Transpozicija valikih krvnih sudova

254254382369, 255256255

389388

Tabela 21.10 Najčešći kongenitalni defekti srca.




5

Kratak osvrt na dete sa epilepsijom

Epidemiologija

Približno 8 slučajeva na 1.000školske dece.

Česta je udruženost sa teškoćama

sa učenjem.


Povratni epileptički napadi

posledica su paroksizmalnih

nevoljnih poremećaja

funkcionisanja mozga.


Dijagnoza je u velikoj meri klinička,

zasnovana na opisu napada.

Elektroencefalogram ima

ograničenu vrednost u

dijagnostičkom procesu.


Generalizovani toničko-klonički

epileptički napadi (grand mal)

Tonička faza:

• Iznenadni gubitak svesti

• Ispruženi ekstremiteti, leđa

zasvođena

• Stisnuti zubi, prestanak disanja

• Moguć je ugriz jezik a*

Klonička faza:

• Naizmenični pok reti trzanja

• Nepravilno disanje

• Umok ravanje i curenje pljuvačke*

Postiktusna faza:

• Dete je pospano i dezorijentisano.

Jednostavni apsansni epileptički

napadi (petit mal)

Prolazno (5–20 sekundi) narušenjesvesti (poput sanjarenja).

Elektroencefalogram: karakteristična

navala aktivnosti šiljak-talas 3 na

sekund.

Mioklonički epileptički napadi

Trzaji popt šokiranja, često dovode

do iznenadnih padova.

Obično se događaju kod dece sa

strukturnim

neurološkim/cerebralnim

degenerativnim stanjem.

Kliničke karakteristike (nastavak)

Jednostavni parcijalni epileptički

napadi

Grčenje ili trzanje lica, ruke ili noge.

Svest je obično očuvana.

Džeksonov obrazac (započinje fokusno

pa se rasprostre).*

Privremena slabost zahvaćenog dela

tela posle napada.*

Može da uznapreduje do potpuno

rasplamsalih toničko-kloničkih napada.*

Kompleksni parcijalni epileptički

napadi (epilepsija slepoočnog

režnja)

Izmenjena ili narušena svest,

udruženost sa čudnim senzacijama,

halucinacijama ili polusvrsishodnim

pokretima.

Pokreti žvakanja, sisanja ili gutanja.*

Postiktusna faza sa amnezijom.*

Elektroencefalogram može da pokazuje

pražnjenja koja proističu iz slepoočnog

režnja.

Infantilni spazmi

Početak obično u uzrastu od 3 do 8

meseci.

Fleksioni spazmi („klanjajući“ spazmi).

Traju po nekoliko sekundi, u nizu

trajanja do pola sata.

Nazadovanje razvojnih sposobnosti.

Anamnestički podaci o perinatalnoj

asfiksiji ili meningitisu.*

Elektroencefalogram – karakteristični

hipsaritmički obrazac.

Opšte zbrinjavanje

Medikacija:(videti tabelu 21.8 i klinički odeljak

21.7)

Ograničenje aktivnosti: nikakvo,

izuzev ako su epileptički napadi

uporni.

Davanje uputstava:

Razumevanje epilepsije i upotrebe

lekova.

Upotreba diazepama rektalnim

putem za toničko-kloničke

epileptičke napade.

Savetovanje povodom karijere.

Ograničenja po pitanju vožnje.

Teratogenost antikonvulziva za

vreme trudnoće.

Škola:

Prenošenje znanja osoblju.

Razgovor o teškoćama sa učenjem.

Nadzor pri plivanju i gimnastici.

Kontrolisanje uspeha u školi,

odsustvovanja i pridržavanja

uputstvima.


Toničko-klonički epileptički napadi –

postavljanje deteta u položaj kojim

se obezbeđuje prohodnost disajnih

puteva, ako traju duže od 10 minuta

dati diazepam rektalnim putem.

Medikaciju intravenskim putem dati

samo u bolnici.

Ključno u rutinskom nastavljanju

nadgledanjaKontroliše se:

Učestalost epileptičkih napada.

Neželjena delovanja lekova.

Psihosocijalni i obrazovni problemi.

Koncentracija antikonvulziva u krvi

ako nije dobra kontrola epileptičkih

napada.

Prognoza

Uopšte uzevši dobra, sa rešavanjem

napada kod 60 % dece sa

idiopatskom epilepsijom. Loša

prognoza za infantilne spazme.

U akutnim okolnostima:

diazepam rektalnim putem.

5 M G





5

Ako dete u porodici ima anomaliju, naredna braća isestre imaju tri puta veći rizik od prosečnog da buduslično oboleli. Kod hromosomskih anomalija postoji velika incidenca oboljenja srca. Rubeola, alkohol i

fenitoin, primeri su sredinskih činilaca u trudnoćikoji su udruženi sa anomalijama srca fetusa.

Početno ispoljavanjekongenitalnog oboljenja srca

Pre rođenja mogu da se otkriju teške anomalije srcapočevši od 16 do 18 nedelja trudnoće. To je od na-ročite koristi kod porodica koje su ranije imale bebusa takvim problemom.

Posle rođenja, kongenitalno oboljenje srca ispolja-

va se na jedan od sledećih načina.• Srčani šum. To je najčešći vid ispoljavanja. Većinašumova biva otkrivena u prvoj godini života pri ru-tinskom postnatalnom pregledu ili u toku promoci- je dečijeg zdravlja (videti 408. stranu).• Insuficijencija srca. Neke anomalije prouzrokujuinsuficijenciju srca, obično u prvoj godini života.• Cijanoza. Ako defekt srca dozvoljava venskoj krvida ulazi u arterijski krvotok, viđa se centralna cijano-za uz karakteristično manifestovanje koje ne može dase ispravi udisanjem 100 odstotnog kiseonika (videti

387. stranu). Posledica dugotrajne centralne cijanoze jesu maljičasti prsti, policitemija, smanjeno podno-šenje telesnog vežbanja i neuspeh u napredovanju. Dijagnoza se postavlja uz pomoć rendgenskogsnimka i elektrokardiograma. Ehokardiografija pru-ža podrobnije informacije o anatomiji srca, dok Do-pler ultrazvučni prgled obezbeđuje informacije o he-modinamici. Kateterizacija srca i angiokardiografijasu invazivni postupci koji dopuštaju da se postaviprecizna dijagnoza i korisni su za donošenje suda otežini stanja i o potrebi za hirurškom intervencijom,

ali se u sadašnje vreme retko zahtevaju.

Zbrinjavanje kongenitalnogoboljenja srca

Ciljevi zbrinjavanja (za lekara koji nijekardiolog) (videti klinički odeljak 21.8)

U ciljeve zbrinjavanja ubrajaju se obezbeđivanje da je porodica razumela detetovo stanje, ohrabrivanjedeteta da vodi normalan život koliko je to moguće,

identifikovanje svakog pogoršanja i svođenje rizikaod infektivnog endokarditisa na najmanju mogućumeru.

Konzervativno i hirurškozbrinjavanje stanja

Praktično zbrinjavanje različitih tipova kongenital-nog oboljenja srca premašuje svrhu ovog poglavlja.Većina defekata podložna je korektivnom ili palija-tivnom hirurškom zahvatu i to se često uradi u prvojgodini života, naročito ako je beba cijanotična, imainsuficijenciju srca ili se radi o neuspehu u napredo-

vanju. Akutno konzervativno zbrinjavanje zastojneinsuficijencije srca čini davanje diuretika uz kaptopril

ili bez njega +/− digoksin.

IshranaNeuspeh u napredovanju česta je karakteristika kon-genitalnog oboljenja srca jer je hranjenje zahtevnaaktivnost za takve bebe koje se zamore pre nego štounesu dovoljno kalorija za pravilno rastenje. Ako jerastenje ugroženo, važno je da se daje visokokalorič-na dopuna.

Profilaksa infektivnog endokarditisa

(videti klinički odeljak 21.9)



Ciljevi u zbrinjavanju kongenitalnogoboljenja srca

Obezbediti da porodica razume stanje i ma kakvu•

upletenost genetike.Svesti na najmanju moguću meru rizik od nastanka•

infektivnog endokarditisa.Ohrabriti dete da vodi normalan i aktivan život koliko je•

to moguće i boriti se sa tendencijama da se od detetanapravi srčani invalid.Indentifikovati svako pogoršanje stanja srca.•

Doterati do najviše tačke rastenje i razvoj.•

Sprečavanje endokarditisa

Valjano održavanje zuba.•

Profilaksa antibioticima (velike doze amoksicilina) pri•

lečenju zuba, hirurške intervencije nagastrointestinalnom traktu i ostalim infektivnim/kolonizovanim regionima:– pre hirurškog zahvata– 6–8 časova posle hirurškog zahvata.Brzo lečenje sepse kože.•

Nikakve tetovaže ili bušenja ušiju.•




5

Svako dete sa kongenitalnom lezijom srca pod rizi-kom je od razvijanja infektivnog endokarditisa, oso-bito ako je lezija udružena sa velikom brzinom kojomkrv nadire u komoru ili krvni sud (na primer, ven-

trikularni septalni defekt). Rizik se smanjuje, ali ne iodstranjuje, hirurškom popravkom defekta i istrajava pri zameni zalistaka. Pre lečenja zuba ili hirurškeintervencije na gastrointestinalnom traktu neophod-na je profilaksa antibioticima. Takođe je važno da seobezbedi dobra higijena zuba.

Rutinsko nastavljanje proveravanjadeteta sa kongenitalnim oboljenjemsrca (videti odeljak Spisak za proveru 21.4)

Sva deca sa kongenitalnim oboljenjem srca biće podnadzorom pedijatra kardiologa. Međutim, važno jeda ostali lekari znaju kako da kontrolišu dete u slu-čaju da se problemi dogode u međuvremenu ili decapromaknu kardiološkoj mreži. Decu treba upućivatikardiologu ako:• Rastenje pada daleko od centilā,• Postoje znakovi i simptomi insuficijencije srca. Usimptome i znakove spadaju ostajanje bez daha pri

naprezanju (naročito pri hranjenju i plakanju), pre-znojavanje, neuspeh u napredovanju, tahipnea, ta-hikardija, šum na srcu i uvećana jetra. Suprotno

nego što je to kod odraslih osoba, retko se viđa pe-riferni otok.• Javila se epizoda neobjašnjive visoke temperaturekoja može da ukaže na razvoj infektivnog endokar-

ditisa.

Prognoza

Većina kongenitalnih defekata srca ispravlja se ope-racijom na otvorenom srcu ili interventnom kate-terizacijom uz poboljšanje dinamike srca i iščeza- vanje simptoma. Posle uspešne popravke jednostav-nih lezija kao što su otvoren duktus arteriozus, atri-

jalni septalni defekt ili pulmonalna stenoza, koddece se traži vrlo malo specifičnih ispitivanja radi

praćenja zdravstvenog stanja, a deca treba da vodeaktivan i ispunjen život. Deca koja su podvrgnutapalijativnim postupcima zbog složenog oboljenjasrca mogu da vode ograničen, ali produktivan život,a neophodno je pažljivo nastaviti sa proverom, kaoi različitim ograničenjima zavisno od težine njihovog stanja.


Roditelji koji previše zaštićuju dete mogu da iskoriste

postojanje blage kongenitalne lezije ili čak funkcio-nalnog šuma na srcu za preteranu kontrolu detetovihaktivnosti. Iako je moguće da dete ne iskazuje otvo-reno strahove, ono može da bude zabrinuto zbog pre-rane smrti, posebno ako se kod odraslog rođaka ra-zvilo oboljenje srca. Potrebno je da se čak i kod decesa umerenim do teškim oboljenjem srca ne uvodeznatna ograničenja telesnih aktivnosti. Deca sa teš-kim oboljenjem srca i smanjenim podnošenjem te-lesnog vežbanja sklona su da sama ograniče sopstve-ne aktivnosti. Žene sa blagim do umerenim obolje-

njem srca treba da imaju normalnu trudnoću, alitrudnoća može da bude rizična po žene sa teškimoboljenjem srca, pa je u takvim slučajevima u tinej-džerskim godinama potrebno savetovanje povodomupotrebe kontraceptiva i trudnoće.


Školsko osoblje treba da zna za bilo koja ograničenjau aktivnosti i teškoće koje mogu da proisteknu izumora. Potrebno je da se telesno vaspitanje modifi-

kuje shodno detetovoj sposobnosti da u njemu uče-stvuje. Dete treba odvraćati od grubih takmičarskihsportova.

Odeljak Spisak za proveru 21.4

Spisak za ponovno razmatranje deteta sakongenitalnim oboljenjem srca

Ako je dete novo za vas ili za kliniku, proverite: Da li je porodica razumela stanje. Da li se nastavlja sa kardiološkim praćenjem deteta. Da li su postavljena ograničenja aktivnosti

odgovarajuća. Da li porodica razume koliko je potrebno da se vodi

računa o higijeni zuba i o profilaksi antibioticima.Pri rutinskom nastavljanju provere, ponovo se razmatrasledeće: Znakovi umora pri aktivnosti odraslijeg deteta i

zamaranje bebe pri hranjenju, ostajanje bez daha. Telesna visina i telesna težina. Rezultat pregleda srca.

Delovanje Ako vas zabrinjava stanje srca, uputite dete kardiologu. Dajte savete o posebnim pitanjima kao što su stil

življenja i postizanje nezavisnosti.




5

Dete sa karcinomom

PrevalencaU detinjstvu, incidenca malignih poremećaja je pri-bližno jedan slučaj na 10.000 dece godišnje. Maligniporemećaji prouzrokuju 14 % ukupne smrtnosti koddece. Najčešći maligniteti tokom detinjstva i adoles-cencije jesu akutna leukemija, limfomi i tumori moz-ga. Sveukupno posmatrano, u poslednjim godinama

postoji značajno sniženje mortaliteta, premda to ve-oma zavisi od tipa maligniteta. Različiti tipovi karci-noma prikazani su u tabeli 21.11.

Etiologija i patološka fiziologijaU većini slučajeva karcinoma učestvuju činioci život-ne sredine i činioci domaćina. Kod dece, činioci do-maćina mogu da budu važniji od činilaca okruženja,s obzirom na to da su karcinomi skloni da se jave utkivima koja nisu direktno izložena spoljašnjoj život-noj sredini (na primer, hemopoezno i nervno tkivo).

Većina solidnih tumora su embrionalni tumori po javljanju, verovatno zato što su prouzrokovani mali-gnom transformacijom embrionalnih tkiva.

Kratak osvrt na dete sa kongenitalnim oboljenjem srca

Epidemiologija

7–8 beba na 1.000 novorođenčadi.Najčešća lezija je ventrikularni

septalnii defekt.

Etiologija/patološka fiziologijaUpleteni su genetički i sredinski

činioci.

Kako se postavlja dijagnozaKod većine dece šum na srcu se

otkriva rutinski. Kod ostalih

ispoljava se insuficijencija srca,

cijanoza ili bivaju otkrivena

proveravanjem pre rođenja.

Dijagnoza se potvrđujerendgenskim snimanjem,

elektrokardiografski,

ehokardiografski i kateterizacijom

srca.

Kliničke karakteristikeŠum na srcu: karakteristike po

kojima se patološki šumovi

razlikuju opisane su u tabeli 19.3 i

odeljku Putokaz ... na 253. strani.

Cijanoza: centralna cijanoza vidi

se na jeziku i usnama. Maljičasti

prsti, policitemija, smanjenopodnošenje telesnog vežbanja i

neuspeh u napredovanju viđaju se

kod dugotrajne cijanoze.

Insuficijencija srca: ostajanje bez

daha, preznojavanje, loše

hranjenje, povratna slabost pluća,

neuspeh u napredovanju,

tahipnea, tahikardija, uvećano srce,

hepatomegalija (ne otok u

detinjstvu).

Opšte zbrinjavanje

• Većina defekata je podložnakorektivnom ili palijativnom

hirurškom zahvatu.

• Insuficijencija srca se leči

diureticima i digoksinom.

• Neophodna je profilaksa protiv

infektivnog endokarditisa.

• Dopuna ishrane ako dete ne

napreduje.

Davanje uputstavaSaveti povodom zabrinutosti i

preteranog zaštićavanja.

Deca sa teškom oboljenjem srca

sama prirodno ograničavaju

aktivnosti.

Saveti o kontracepciji za tinejdžerke.

Škola:Potrebno je da osoblje zna za ma

kakva ograničenja aktivnosti.

Specijalna prilagođavanja telesnog

vaspitanja kada je to potrebno.

Ključno u rutinskomnastavljanju nadgledanja• Rastenje.

• Znakovi i simptomi insuficijencijesrca.

• Dokazi za infektivni endokarditis.

PrognozaPosle popravke jednostavnih lezija

(na primer, otvoren

duktus arteriozus, atrijalni septalni

defekt, pulmonalna stenoza),

prognoza je dobra.

Ograničenja u stilu življenja posle

palijativnih postupaka zbog

složenog oboljenja srca.

Apikalno ehokardiografsko viđenje

četiri komore

Veliki ventrikularni septalni defekt kod

tromesečnog deteta (zakrivljene linije)





5

Početno ispoljavanjekarcinoma kod deteta

Manifestovanje kliničkih karakteristika razlikuje se

kod svakog tipa karcinoma (tabela 21.11). Međutim,i izvesni manje specifični znakovi nagoveštavaju dase radi o malignitetu. U njih se ubrajaju atipičan tokstanja koja su u detinjstvu očigledna i česta, visokatemperatura koja ne može da se objasni ili je produ-ženog trajanja (duže od tri do četiri nedelje), kao ineobjašnjive (osobito narastajuće mase), posebnokada su udružene sa gubljenjem telesne mase.

Zaključak o privremenoj dijagnozi često može dase izvede na osnovu simptoma i znakova koji se is-poljavaju, lokacije tumora i uzrasta deteta, pa se za-

tim potvrđuje biopsijom. Obično je podesno da seprvo traga za metastatskom bolešću i tako prepuštahirurgu/onkologu da prosudi da li je najbolji postu-pak dijagnostička biopsija ili kompletna resekcija.Istraživanja koja se sprovode zavise od tipa tumorai mogu da budu neinvazivna ili invazivna.

Gradiranje. U vreme kada se postavi dijagnoza, odkritičke je važnosti da se precizno odredi stadijumoboljenja. Takvo opisivanje nosi naziv gradiranje. Si-stem gradacije mora da bude koncipiran za svaki tip

tumora prema raširenosti oboljenja pri postavljanjudijagnoze i kliničkom toku koji sledi. Gradacija po-maže da se odrede prognoza i planovi lečenja.

Histologija. Histološki pregled predstavlja srž po-stavljanja dijagnoze. Pri biopsiji, eksciziji ili pretra-živaju, hirurg mora pažljivo da traga za dokazimaregionalne diseminacije u grupu limfnih čvorova

ili obližnjih organa. Ako se pravi pokušaj da seukloni celokupan tumor, patolog mora da pregledarubove uzorka da bi se osiguralo da nije preostaonikakav mikroskopski sitan zaostatak.

Zbrinjavanje detetasa karcinomom


Cilj medicinskog zbrinjavanja jeste da se iskorenimalignitet kada god je to moguće. Pri tom, štetakoja se nanosi normalnim tkivima treba da budesvedena na najmanju moguću meru. Budući da jelečenje karcinoma nepromenjivo toksično, detemora da bude aktivno održavano tokom pojaveposledica lečenja i da se specijalna pažnja obraćana stanje uhranjenosti. Postavljanje dijagnoze ma-ligniteta uvek deluje opustošujuće zbog čega uzbrinjavanje mora da bude uključeno pružanjeblagotvorne podrške kako detetu, tako i njegovoj

porodici. Jednom lečeno, dete mora da bude pra-ćeno na dugi rok zbog razvoja posledica lečenjakarcinoma.

Tip Mesto javljanja Vrhunac javljanja (uzrast) Ispoljavanje

Akutna limfoblastnaleukemija (313. strana)

Hočkinova bolest

Non-Hočkinov limfomNeuroblastom

Tumori mozga

Vilmsov tumorRabdomiosarkom

OsteosarkomJuingov sarkomRetinoblastom Tumori gonada/

germinativnih ćelija

Prekusori bele krvne loze

Limfno tkivo

Limfno tkivoBilo koji deo simpatičkog

nervnog sistemaInfratentorijumski,

supratentorijumski,hipotalamusno-hipofiznaosovina

BubregMišić

Femur, humerusKostMrežnjačaOvarijumi/testisi

Tokom detinjstva, vrhunac u 5.godini života

Kasno detinjstvo, adolescencija

Mala decaPrve 2 godine života

Školski uzrast

Pre 5. godine životaPre 5. godine života, kasna

adolescencijaAdolescencijaPre 10. godine životaPre 2. godine životaPre 3. godine života, pubertet

Nespecifična anoreksija, letargija,bledilo, visoka temperatura,krvarenje

Uvećani limfni čvorovi, sistemskiporemećaj

Brzo uvećavanje limfnog čvoraNeuspeh u napredovanju,

intraabdominalna masa, krvarenjeDisfunkcija malog mozga/moždanog

stabla, endokrino/vizuelnonarušenje, epilepsija/hemiplegija

Intraabdominalna masaBolna masa

Bol u kosti, hramanjeBol u kostiBela zenica, razrokostMasa u mošnicama, povraćanje,

mučnina, bol kod devojčica

Tabela 21.11 Karcinomi u detinjstvu.




5

Zbrinjavanje

Najpogodnije mesto za zbrinjavanje dece sa karcino-mom jeste specijalizovani pedijatrijski onkološkicentar. Centralizovano vođenje zdravstvene brige do-zvoljava sistematizovanu procenu novih terapija, sa-radnju pri vršenju proba i pružanje specijalizovanepodrške koja je potrebna porodici. Lečenje karcino-ma u detinjstvu počiva na prethodnim dijagnosti-čkim istraživanjima i obuhvata hirurško uklanjanje,zračenje i/ili hemioterapiju. Kod većine dece, neop-hodne su sve tri vrste lečenja.

Hirurško lečenjeHirurško lečenje primenjuje se kao lečenje prvogreda za većinu solidnih tumora. U sadašnje vreme upočetku se obično primenjuje hemioterapija da bi setumor skupio i tako omogućila ograničenija i uspeš-nija resekcija. Hirurška intervencija takođe je neop-hodna zbog umetanja stalne centralne venske linije,što omogućava pristup za intenzivnu hemioterapiju,davanje tečnosti i uzimanje uzoraka krvi.

Lečenje zračenjem

Lečenje zračenjem delotvorno je u regionu na koji jeusredsređeno. Prevashodno se primenjuje za lečenjeoblasti poznatog oboljenja. Isto tako se koristi za zra-čenje celokupnog tela u sadejstvu sa tehnikama spa-savanja koštane srži. Nažalost, zračenje oštećuje lo-kalno tkivo. Lokalno delovanje ne samo da može dadovede do naruživanja, nego i da isto tako utiče nafunkcionisanje (videti prognozu, 336. strana).

HemioterapijaLekovi koji se upotrebljavaju u hemioterapiji ubijaju

karcinomske ćelije tako što ometaju replikaciju i de-obu DNK za vreme ćelijske deobe. Ti lekovi se naj-češće daju intravenski, premda se pojedina sredstva

daju preko usta, kože ili intratekalno. Njihova delo-tvornost rezultat je toga što su citotoksičniji za mali-gne ćelije nego što su to za ćelije čija je deoba nor-malna. Istovremena primena nekoliko sredstava

umanjuje verovatnoću da se razvije hemiorezisten-cija. Hemioterapijska sredstva su toksične supstance.Uobičajena neželjena dejstva su gubitak kose i su-presija koštane srži i odbrambenog sistema.

Presađivanje koštane sržiSupresija hemopoeze jeste neželjeno delovanje kojeograničava upotrebu mnogih cititoksičkih sredstava.Taj problem se prevazilazi tehnikama presađivanjakoštane srži, što omogućuje da se primenjuju visokedoze tih sredstava. Koštana srž se uzima ili od histo-

kompatibilnog darodavca ili od samog pacijenta prelečenja, pa se onda usađuje pošto se završi sa hemi-oterapijom. Opasnosti su: duboka imunosupresija,intoksikacija organa i reakcija kalema protiv doma-ćina. I pored svega toga, takvo lečenje je uspešno,posebno zato što se u sadašnje vreme pre primenjuje ranije kod pacijenata koji su u remisiji nego kada je oboljenje u punom jeku. Sličan je postupak koji seprimenjuje sve učestalije jeste dobijanje stem ćelija izperiferne krvi i zatim ponovna infuzija.

Zbrinjavanje akutnih problema i terapijskopružanje podrškeZbrinjavanje delovanja karcinoma i lečenja• Metaboličke posledice. Rastrojstvo malignog tkivabilo da je to pre lečenja bilo kao rezultat lečenja, možeda dovede do taloženja kristala mokraćne kiseline ububrežnim kanalićima, pa da to prouzrokuje ošteće-nje funkcionisanja bubrega. Zbog toga moraju da sekontrolišu nivoi mokraćne kiseline i kreatinina u krvii da se daju odgovarajuće količine tečnosti i alopuri-nol (inhibitor ksantin oksidaze) da bi se mokraćna

kiselina održavala u normalnom rasponu koncentra-cije. Fosfati i kalijum isto tako mogu da se oslobodeu krvotok pa je moguće da problem budu hipokal-cemija i hiperkalijemija.• Supresija koštane srži. Supresija koštane srži sa po-sledičnom pancitopenijom može da se dogodi kodnekih karcinoma usled invazije u koštanu srž, ili dabude posledica lečenja. Anemija se leči transfuzijomkoncentrovanih crvenih krvnih zrnaca, a tromboci-topenija infuzijom krvnih pločica. Međutim, infuzije granulocita su toksične i retko se primenjuju. Kada

se radi o febrilnim pacijentima sa granulocitopeni- jom (< 500 ćelija/mm3) potrebno je da se uzmu od-govarajuće mikrobiološke kulture i da budu zaštiće-


Ciljevi u zbrinjavanju karcinoma

Iskoreniti malignitet kada god je to moguće, nanoseći pri•

tom normalnim tkivima najmanju štetu.Održavanje deteta tokom pojave toksičnog delovanja•

lečenja.Osigurati da se sačuva stanje uhranjenosti deteta.•

Obezbediti podršku porodici.•

Pratiti dete zbog razvoja kasnih posledica koje su povezane•

sa malignitetom ili lečenjem.




5

ni antibiotikom širokog spektra datim intravenskimputem.• Imunosupresija. Imunosupresija je posledica izve-snih tumora i režima lečenja. Može da istrajava me-

secima posle prestanka lečenja. Tada virusi koji sunormalno male patogenosti mogu da proizvedu oz-biljno oboljenje. Zato takvim pacijentima ne trebadavati vakcine koje sadrže živi virus, a ako budu izlo-ženi živoj varičeli treba da prime imunoglobulin. Akose razviju vodene boginje, pacijenti moraju da buduhospitalizovani i lečeni aciklovirom. Infekcije gljivi-cama su česte, naročito kandidom, a oportunističkimikroorganizmi kao što je to Pneumocystis cariniimogu da dovedu do smrtonosnog oboljenja.

IshranaPacijenti koji su podvrgnuti lečenju karcinoma čestogube telesnu masu, naročito ako su izloženi intenziv-noj hemioterapiji, zračenju celokupnog tela ili radi-oterapiji glave i vrata. Mora se obratiti pažnja na sta-nje njihove uhranjenosti. Ponekad je neophodna pa-renteralna ishrana.

Simptomatsko zbrinjavanjeKarcinom i njegovo ispitivanje dovode do toga da sepacijent oseća loše, nelagodno i da ponekad oseća

bol. Delotvorna upotreba analgetika, lokalnih ane-stetika i hemioterapije/radioterapije treba da obez-bedi kontrolu gotovo svih simptoma koji zabrinjavaju.

Emocionalna podrškaDetetu i njegovoj porodici potrebna je podrška i po-moć da prihvate dijagnozu. Tom procesu pomaže daim se što je pre moguće ispriča o prirodi karcinoma,njegovoj prognozi i lečenju. Detetu treba kazati svešto ono može da razume i za šta se misli da bi bilo

korisno da zna. Moguće je da bude potrebno da seobjašnjenja ponavljaju nekoliko puta pre nego što bu-dete imali utisak da su uzrujane porodice to zaistarazumele. Pružanje podrške je od suštinske važnostiza dete koje umire, koje kada god je to moguće trebada bude negovano kod kuće uz pomoć patronažnepedijatrijske službe i uz spreman pristup na odeljenjekoje je upoznato sa slučajem.

Kontrola i zbrinjavanje relapsaKod deteta je potrebno kontrola kako relapsa mali-

gniteta, tako i neželjenih delovanja lečenja. U akutneprobleme ubrajaju se visoka temperatura, supresijakoštane srži i imunosupresija.

Pacijente koji su uspešno lečeni od karcinoma udetinjstvu treba pregledati jednom godišnje i pažlji-

vo proceniti kasna delovanja lečenja (videti kasnijeprognozu). Principi koji se primenjuju za nastavljanje

nadgledanja svakog deteta sa hroničnim medicin-skim stanjem (305. strana) naročito su važni kod de-teta sa karcinomom.

Prognoza

Prognoza se razlikuje zavisno od tipa tumora i stadijuma oboljenja u vreme postavljanja dijagnoze, kaoi od adekvatnosti lečenja. Barem polovina od uku-pnog broja pacijenata kojima se u današnje vremepostavi dijagnoza biće izlečeni, a u povoljnim sluča-

jevima i do 75 % dece sa akutnom limfoblastnomleukemijom preživljava duže od pet godina.Međutim, moguće je da rezultat kasnih posledica

lečenja bude ozbiljan morbiditet (slika 21.4) kojimože da postane očigledan samo kada je dete pot-puno odraslo. Radioterapija može da proizvede ne-promenljivo oštećenje organima, tako da zračenje jednog ekstremiteta može da prouzrokuje znatnu asi-metriju. Zračenje kičme može da prouzrokuje zastoju rastu kičme, što zajedno sa nedostatkom hormonarastenja doprinosi niskom stasu. Zračenje glave može

da prouzrokuje jedva primetnu neurološku disfunk-ciju poput defekata kratkoročnog pamćenja, poteš-koća sa računanjem iz glave i lošim rasponom pažnje.

Radioterapija Hemioterapija

KRANIJALNE jedva primetna neurološkadisfunkcija hipopituitaritizam

TIREOIDNEhipotireoza

SPINALNE

zaustavljanjerastenja kičme

TESTISIhipogonadizam

leukoencefalopatija

gubitak sluha

fibroza plućaoštećenje srca

pankreatitisintoksikacijabubrega

neplodnost

Slika 21.14 Kasne posledice lečenja karcinoma.




5

Ponavljana zračenja zbog relapsā leukemije ili radi-

oterapija u visokim dozama kod intrakranijalnih ma-ligniteta može da ošteti hipotalamusno-hipofiznuosovinu i da dovede do različitih endokrinih pore-

mećaja kao što su nedostatak hormona rastenja ili

zakasneli pubertet. Zračenje endokrinih žlezda poputštitaste žlezde ili testisa može da razori njihovo en-dokrino funkcionisanje. Hemioterapijska sredstva

Kratak osvrt na dete sa karcinomom

Epidemiologija

Jedan slučaj na 10.000 dece.Najčešći karcinomi su akutna

limfoblasna leukemija, limfom

i tumori mozga.


fiziologija

Kod karcinoma u detinjstvu

činioci domaćina mogu da

budu važniji od činilaca

spoljašnje sredine.


Ispoljavanje zavisi odpojedinog maligniteta. U

nespecifične znakove

ubrajaju se visoka tempera-

tura koja je neobjašnjiva ili je

produženog trajanja,

neobjašnjive (posebno

rastuće) mase i gubitak

telesne mase. Dijagnoza se

potvrđuje histološki. Gradacija

je potrebna da bi se odredili

lečenje i prognoza.

Opšte zbrinjavanje

Lečenje mora da se sprovodi upedijatrijskom onkološkom centru

Specifično lečenje podrazumeva da se

kombinuje:

• Hirurški zahvat

• Radioterapija

• Hemioterapija

• Presađivanje koštane srži

Terapijsko pružanje podrške

neophodno je zbog:

Posledica karcinoma i rendgenskog

zračenja

• Metaboličkih poremećaja

• Imunosupresija• Supresija koštane srži

Ishrane

Zbrinjavanja simptoma, uključujući i bol

Pružanja emocionalne podrške

Konsultovanje sa školom:

Propuštanje školskog gradiva

Reintegracija posle lečenja


Visoka temperatura – mikrobiološke

kulture i antibiotoici intravenski

Imunosupresija – nikakve žive vakcine,

lečenje varičele

Prigušivanje koštane srži – transfuzija

koncentrovanih crvenih krvnih zrnaca i

krvnih pločica

Relaps


nadgledanja

Usredsređena kontrola neophodna je

zbog relapsa karcinoma i neželjenih

delovanja lečenja. Kada se jednom

postigne potpuna remisija, neophodno

je rutinsko nastavljanje nadgledanja

jednom godišnje na neodređeno vreme.

Prognoza

Razlikuje se zavisno od tipa i raširenosti

karcinoma. Otprilike se izleči 50 %.

Sveobuhvatno gledano, 75 % preživi

duže od 5 godina. Kasne posledice

lečenja mogu da budu iznurujuće.

Sekundarni karcinomi nisu retki.

Tumorska masa unuta

očne jabučice

Kriva preživljavanja od limfoblastne

leukemije utemeljena na podacima

Grupe za istraživanje dečijeg

karcinoma u Britaniji

Postmortem fotografija bebe sa

Vilmsovim tumorom

40

20

04 8

P r o c e n t i d a l j e

ž i v i h

Godine protekle od postavljanja dijagnoze

801984–87

1980–83

60

100

2 6 10





5

isto tako mogu da imaju dugotrajne posledice poputleukoencefalopatije, neplodnosti, oštećenja srca, in-toksikacije bubrega, fibroze pluća, pankreatitisa i gu-bitka sluha.

Drugi kasni problem jeste javljanje sekundarnihkarcinoma kod pacijenata koji su prvo bili uspešnolečeni. Posle 25 godina od lečenja, rizik po pacijenteiznosi 12%. To je verovatno prouzrokovano kombi-nacijom činilaca u koje spada i ishodišna genetičkapredispzicija i karcinogenih delovanja radioterapijei hemioterapijskih sredstava.


Postoje pitanja koja se itekako tiču porodice kako sa

praktične strane, tako i sa emocionalne. Postavljanjedijagnoze i lečenje karcinoma zahtevaju učešće po-rodice u svim stadijumima. Iako je rezultat centrali-zovanja zdravstvene zaštite u pedijatrijskoj onkolo-giji stvaranje izvanredne službe, razdaljine koje trebada se pređu da bi se stiglo do onkološkog centramogu da predstavljaju problem za mnoge porodice.Često su na raspolaganju objekti za stanovanje, ali tone rešava probleme vođenja brige o detetovoj rođenojbraći i sestrama a odvaja porodice od sistemā nor-malne podrške od strane familije i drugova. Finan-

sijske teškoće su česte. U mnogim porodicama mo-guće je da roditelj mora da odustane ili da promeniposao. Zalaganje patronažnih medicinskih sestara isocijalnih radnika je bitno. Emocionalne potrebe porodice verovatno će biti veće od praktičnih potreba. Detetu i njegovoj poro-dici potrebna je pomoć stručnjaka da bi se otrgli odsuočavanja sa oboljenjem koje je opasno po život, javljanja strahova da se bolest ne povrati, a kod ne-kih i zbog straha od umiranja i smrti. Povezanostunutar porodice postaje poremećena, a osećanja

strepnje, depresije, krivice i gneva česta su kod svihčlanova.Dete treba da prevladava ne samo delovanja kar-

cinoma, već takođe i iznurujuća delovanja lečenja ipromene svog izgleda, poput alopecije, što ponovnointegrisanje u normalan život može da učini svimatežim.


Kada god je moguće, dete treba da ostane u školi i sa

školskim drugovima. Pošto su mnogi režimi lečenjaintenzivni, dete obično propušta znatnu količinuškolskog gradiva u prvoj godini ili u prve dve godine

od postavljanja dijagnoze. Potrebno je da se obezbe-di pomoć da dete ne bi isuviše zaostajalo. Školsko osoblje treba edukovati da bi im se pomo-glo da razumeju detetovo stanje i prognozu i da bi

im se omogućilo da pomognu detetu da se ponovointegriše i u školu i u društvo.

LeukemijaLeukemiju karakteriše maligna proliferacija prekur-sora bele krvne loze koji okupiraju koštanu srž. Teblast ćelije takođe mogu da cirkulišu u krvi i da senatalože u raznim tkivima. Najčešća leukemija u de-tinjstvu jeste akutna limfatička leukemija, u kojojblast ćelije liče na primitivne prekursore limfoidnog

porekla. Akutna limfatička leukemija može da se do-godi u bilo kom uzrastu, ali je vrhunac incidence upetoj godini života.

Kliničke karakteristike. Početak je obično neprime-tan sa anoreksijom, razdražljivošću i letargijom.Kako koštana srž ne uspeva da obavi svoju ulogu, javljaju se bledilo, krvarenje i visoka temperatura. Bolu kostima može da bude važna smetnja koja se ispo-ljava. Retko, znakovi povišenja intrakranijalnog pri-tiska kao što su glavobolja i povraćanje ukazuju da

su zahvaćene moždane ovojnice. Pri pregledu,moguće je da se zapaze petehije ili krvarenje izsluzokože i mogu da se pronađu limfadenopatija isplenomegalija.

Ispitivanja. Većina pacijenata ima povećan broj be-lih krvnih zrnaca, anemiju i trombocitopeniju u pe-rifernom razmazu krvi. Takođe mogu da se videblast ćelije. Konačna dijagnoza postavlja se pri pre-gledu koštane srži koja je zamenjena leukemijskimlimfoblastima.

Zbrinjavanje.U bazične komponente lečenja ubrajajuse indukciona hemioterapija, koja se daje sve dok sekod deteta više ne pokazuju leukemijske ćelije,profilaktičko lečenje centralnog nervnog sistema i nas-tavljanje sistemskog lečenja dve do tri godine. Potrebno je da se dete usredsređeno prati zbog relapsa, a ako seto dogodi neophodno je intenzivno ponovno lečenje.

Prognoza. Prognoza se razlikuje zavisno od tipa aku-tne limfatičke leukemije. Kod nekih tipova postiže se

stopa izlečenja veća od 75%. Prognoza je manje povoljna ako je dete u uzrastu mlađem od dve godineili starijem od 10 godina.




5

Ostala hronična medicinskastanja u detinjstvu

Cistička fibrozaPrevalenca i patološka fiziologijaCistička fibroza je najčešći uzročnik gnojnog obo-

ljenja pluća kod dece u Britaniji. Nasleđuje se kaoautosomno recesivno stanje. Jedna na svakih 25 oso-ba u populaciji je nosilac gena. U severnoj Evropi,najčešći mutirani gen je F508. Taj gen kodira belančevinu koja kontroliše tran-sport natrijuma i hlorida kroz membrane sekretornihepitelijalnih ćelija. Mutacija dovodi do visokog sadr-žaja soli u znoju i proizvodnje gustih sekreta od stra-ne epitelijalnih ćelija nekih organa. Klinički, gustasluz u plućima opstruiše male disajne puteve što stva-ra predispoziciju za infekciju. U gušterači, kanali po-

staju opstruisani i razvija se fibroza. Slično tome,može da se dogodi bilijarna ciroza i opstrukcija vasdeferensa uz neplodnost muškaraca.

Početno ispoljavanje cističke fibrozekod detetaKod većine pacijenata cistička fibroza ispolji se narođenju mekonijalnim ileusom (opstrukcija crevagustim mekonijumom) ili u najranijem detinjstvudijarejom i neuspehom u napredovanju, često sa res-piratornim problemima. Kod ostalih se ispolji posle

najranijeg detinjstva hroničnim i istrajnim respira-tornim simptomima i znakovima. U nekim medicin-skim centrima se na rođenju vrši proveravanje zbogcističke fibroze.

Dijagnoza se postavlja na osnovu testa znojenja(videti sliku 5.7). Znoj se sakuplja pilokarpin jon-toforezom. Za prenos pilokarpina u kožu podlakti-ce i lokalnu stimulaciju znojnih žlezda koristi seniskovoltažna električna struja. Znoj se sakuplja fil-tar papirom, a zatim se u njemu analizuju koncen-tracije natrijuma i hlorida. Povišena koncentracija

(> 60 mmol/L Na u minimalnom uzorku od 100 mgznoja) dovoljna je za postavljanje dijagnoze cističnefibroze.

Kratak osvrt na leukemiju

Epidemiologija

Najčešči malignitet u detinjstvu80 % od leukemija u detinjstvu

jeste akutna limfoblastna

leukemija

Etiologija

Maligna proliferacija prekursora

bele krvne loze

Anamneza

Neprimetan početak

Anoreksija, razdražljivost,

letargija

Visoka temperaturaBol u kostima*

Krvarenje iz sluzokože

Telesni pregled

Bledilo

• Petehije, stvaranje modrica* (a)

• Limfadenopatija,

splenomegalija* (b)

• Osetljivost k ostiju* (c)


Periferna krv: veliki broj belih krvnih zrnaca,

anemija, trombocitopenija, blast ćelije

Koštana srž: zamenjena leukemijskim

limfoblastima


Hronična infekcijaHemoragička dijateza

Ostali uzročnici limfadenopatije

Ostali tumori k oji infiltruju

koštanu srž

Zbrinjavanje

Hemioterapija za indukovanje

remisije

Nastavljanje sa manje

intenzivnom hemioterapijom

tokom dve godine

Profilaksa za centralni nervni

sistem (hemioterapija/zračenje)Usredsređeno nadgledanje i

lečenje relapsā

Pružanje psihosocijalne podrške

Prognoza

Zavisi od tipa leukemije. Kod

povoljnih ispoljavanja akutne

limfoblastne leukemije 75 % se

izleči. Ishod je manje povoljan

ako je uzrast < 2 godine ili > 10

godina.

c

b

a





5

Kliničke karakteristike cističkefibroze (slika 21.15)

Respiratorni trakt

Pluća su normalna na rođenju, ali dete kasnije razvijasklonost ka učestalim infekcijama produženog traja-nja. Kako oboljenje napreduje, tako se proizvodi ispljuvak, a kašalj postaje hroničan. Rano se razvijaju malji-časti prsti. U teškim slučajevima može da postoji de-formitet grudnog koša i usporavanje rastenja. Brzinanapredovanja oboljenja pluća je veoma promenljiva.

Rendgenski snimak grudnog koša u uznapredova-loj cističkoj fibrozi pokazuje segmentni kolaps, kon-solidaciju, cističke i linearne senke, kao i prekomer-nu naduvanost pluća (slika 21.16). Tipične kulture

mikrorganizama u ispljuvku su Haemophilus species,Staphylococcus aureus ili Pseudomonas aeruginosa.

Intestinalni traktKod većine dece postoje dokazi o malapsorpciji koja je prouzrokovana insuficijencijom egzokrinog pan-kreasa. U manifestacije se ubrajaju učestale, masivne,masne stolice i neuspeh da se dobije u telesnoj težini,čak i kada se čini da je velik unos hrane. Tipični zna-kovi su izbočen trbuh, smanjena mišićna masa i ne-zadovoljavajuće rastenje.

U stolici se pronalaze masne kapi i nizak nivo hi-motripsina. Za postavljanje dijagnoze neophodan jetest znojenja (videti 64. stranu). U ranim stadijumi-ma rendgenski snimak pluća obično je normalan.

Zbrinjavanje detetasa cističkom fibrozom

Principi koji se primenjuju za nastavak nadgledanjasvakog deteta sa hroničnim medicinskim stanjem (305.strana) bitni su i kod deteta sa cističkom fibrozom. Me-

dicinsko zbrinjavanje mora da se usredsredi kako narespiratorni trakt, tako i na gastrointestinalni trakt.

Respiratorni traktCilj zbrinjavanja je da se drenira sekret, spreče infek-cije, a kada se dogode, da se brzo i delotvorno leče.Roditeljima se daju uputstva kako da pravilno vršeposturalnu drenažu. Često je neophodno lečenje an-tibioticima, intravenski ili preko usta, u visokim do-zama za periode produženog trajanja infekcije.

Malapsorpcija i režim ishraneNeophodno je da režim ishrane dece bude prilago-đen, da budu nadoknađeni enzimi gušterače i dati

dopunski vitamini da bi se ispravili gubitak pankre-asnog funkcionisanja i nedovoljno varenje masti ibelančevina. Dopunski pankreasni enzimi moraju da

Slika 21.15 Dečak sa cističkom fibrozom.

Slika 21.16 Rendgenski snimak grudnog koša dečaka sa cističkomfibrozom. Vidi se sveukupna prekomerna naduvanost pluća sa uve-ćanjem hilusa, kao i prstenaste senke koje su prouzrokovane zade-bljanjem bronhijalnih zidova i bronhiektatičnim promenama.




5

se uzimaju uz sve obroke i užine, ali neće moći u pot-punosti da kontrolišu malapsorpciju.

Potrebno je da režim ishrane bude bogat energijomi belančevinama, a nema potrebe da se ograničavaju

masti. Često je potrebna dijetetska dopuna u perio-dima bolesti ili ako postoji anoreksija. Svim pacijen-tima neophodna je dopuna vitamina A, D i E. Istotako je potreban dodatak soli pri toplom vremenu iliako dete ima povišenu temperaturu da bi se tako na-doknadili gubici preko znoja.

Prognoza

Cistička fibroza ostaje stanje koje skraćuje životni vek, premda su se u skorašnjim godinama izgledi

jako poboljšali tako da je sada očekivani prosečanživotni vek 30–40 godina. Bebe sa teškim oboljenjempluća mogu da umru rano, ali uopšte uzevši, uz do-bro lečenje većina osoba može da vodi relativno nor-

malan život u godinama detinjstva. Rastenje možeda se uspori u kasnijem detinjstvu, a pubertet možeda kasni. U odraslom životnom dobu, sporo napre-dovanje oboljenja pluća konačno dovodi do onespo-

sobljenosti.Cistička fibroza može da utiče na ostale sistemeorgana. Kod neke dece razvija se dijabetes melitusza vreme adolescencije. Kod većine muškaraca po-stoji azospermija, ali im seksualne funkcije nisu na-rušene.

Juvenilni hronični (reumatoidni)artritis

Juvenilni hronični artritis jedno je od najčešćih reu-matskih oboljenja kod dece i glavni je uzročnikhronične onesposobljenosti. Karakteriše ga sinovitisperifernih zglobova sa otokom mekih tkiva i izlivom.

Kratak osvrt na cističku fibrozu

Epidemiologija

Najčešći je uzročnik gnojnog

oboljenja pluća kod dece u Britaniji

Jedna na svakih 25 osoba je nosilacmutiranog gena

Etiologija

Mutacija gena utiče na transport

natrijuma i hlorida kroz sekretorne

epitelne ćelije opstrukcija

vazdušnih puteva i insuficijencija

pankreasa

Anamneza

Hronično kašljanje +/- zviždanje (a)

Učestale infekcije pluća

Neuspeh u napredovanjuUčestale, obilne masne stolice (b)

Podaci o mekonijumskom ileusu*

Pozitivna porodična anamneza

cističke fibroze*

Telesni pregled

Nezadovoljavajuće rastenje (1)

Deformitet grudnog koša

Zviždanje i krepitacije (2)

Maljičasti prsti (3)

Izbočen trbuh (4)


Povišen natrijum (> 60 mmol/L) pri

testu znojenja

Proveravanje uzoraka stolice na

rođenju u nekim medicinskim centrima

Hronične promene na rendgenskom

snimku plućaSmanjen himotripsin u stolici


Ostali uzročnici hroničnog

oboljenja pluća

Ostali uzročnici malapsorpcije

Zbrinjavanje

Pluća :

• fizioterapija

• učestale i produžene kure

antibiotika, često potrebne

intravenski

Ishrana:

• dopuna pank reasnih enzima

• režim ishrane bogat

belačevinama i kalorijama

• vitamini rastvorljivi u mastima i so

• dijetetsk e dopune pokatkad


Hronično pogoršavajuće oboljenje

pluća

Očekivani životni vek danas 30–40

godina

Obično umeren kvalitet življenja u

detinjstvu

Nerespiratorni problemi:

• dijabetes melitus

• zak asneli pubertet

• bilijarna atrezija

• neplodnost mušk araca

b

Gušterača

a

1

2

3

4





5

Postoje tri glavna obrasca ispoljavanja – sistemski,poliartritis i pauciartritis. Svaki vid ima karakteristična

klinička svojstva i različitu prognozu. Različita svoj-stva ukratko su izložena u tabeli 21.12.

Sistemski juvenilni hronični artritis(Stilova bolest)To je najređi tip juvenilnog hroničnog artritisa. Čestopredstavlja dijagnostički zagonetku budući da jemoguće da dete na početku nema nikakve simptomei znakove od strane zglobova. Ono izgleda rđavo, saremitentnom visokom temperaturom, promenljivimosipom, hepatosplenomegalijom, anemijom, sma-

njenjem telesne mase ili bolom u trbuhu. Simptomii znakovi obolelih zglobova mogu da se previde, sobzirom na ostale sistemske karakteristike. Sepsa imalignitet često se uzimaju u obzir pri postavljanjudijagnoze. Nema nikakvih karakterističnih laborato-rijskih nalaza i reumatoidni faktor je negativan, pa jepokatkad teško da se potvrdi dijagnoza.

Poliartikularni juvenilni hronični artritisKod dece sa poliartikularnim juvenilnim hroničnimartritisom ispoljavaju se bolni otoci i ograničenost po-

kreta kako velikih zglobova, tako i malih. To je čestosimetrično raspodeljeno. Sistemska svojstva nisu is-taknuta, mada su mogući nezadovoljavajuće dobijanjeu telesnoj težini i anemija. Jutarnja ukočenost je česta,a mala deca mogu da budu prilično razdražljiva. Reu-matoidni faktor obično je negativan, mada anti-nuklearna antitela mogu da budu pozitivna. Progno-za za taj tip juvenilnog hroničnog artritisa je uopšteuzevši dobra.

Pauciartikularni juvenilni hronični artritis

(slika 21.17)Pauciartikularni juvenilni artritis često napadadevojčice u uzrastu mlađem od četiri godine. Po de-

finiciji, zahvata mali broj zglobova (manje od pet),obično kolena, gležnjeve i laktove. Sistemski simp-

tomi i znakovi su izraženi u najmanjoj meri, a izgledzglobova istovetan je njihovom izgledu kod poliar-tikularnog tipa. Reumatoidni faktor je i ovde negativan, mada antinuklearna antitela mogu da budu po-zitivna.

Važna razlika između dva potonja tipa juvenilnoghroničnog artritisa, odvojeno od broja zahvaćenihzglobova, jeste rizik od iridociklitisa. Kod pauciar-tikularnog artritisa, zapaljenje unutrašnjih formacijaoka može da dovede do gubitka vida, čak i do trajnog

Tip Karakteristike Proporcija polova Rezus faktor / ANA* Iridociklitis Težak artritis

Sistemski

Poliartikularni

Pauciartikularni

Zahvaćeni veliki imali zglobovi

Zahvaćeni veliki imali zglobovi

> 5 zglobova,obično velikih

M > Ž

Ž > M

Ž > M

Negativni

RhF negativan, ANA moguda budu pozitivna

RhF negativan ANA moguda budu pozitivna

Ne

Ne

Visok rizik

25 %

12 %

Obično ne

*ANA – antinuklearna antitela

Tabela 21.12 Karakteristike juvenilnog hroničnog artritisa.

Slika 21.17 Desetogodišnja devojčica sa pauciartikularnim juvenil-nim hroničnim artritisom koji je zahvatio njeno desno koleno.




5

slepila. Promene jedino mogu da se otkriju pregledomlampom sa uzanim otvorom, pa su zbog toga neo-phodni redovni oftalmološki pregledi.

Zbrinjavanje deteta sa juvenilnimhroničnim artritisom

Ciljevi zbrinjavanja su dvojaki:• da se sačuva funkcionisanje zglobova,• da se pomogne detetu da postigne najpovoljnijepsihosocijalno prilagođavanje.

Ciljevi medicinskog lečenja su da se smanji zapa-ljenje zglobova, održe njihove funkcije i spreče de-formiteti. Za supresiju zapaljenja upotrebljavaju senesteroidni antiinflamatorni lekovi. Kortikosteroidi

su indikovani za teško sistemsko oboljenje koje nereaguje na druga lečenja. Od koristi može da budeubrizgavanje steroida u odabrane zglobove, ali ne tre-ba da se koristi ponavljano. Kada je oboljenje teško,upotrebljavaju se hidroksihlorokvin, penicilamin,injekcije zlata, metotreksat i lekovi za kontrolu od-brambenog sistema.

Kratak osvrt na hronični juvenilni artritis

EpidemiologijaJavljaju se tri obrasca: sistemski

(Stilova bolest) i pauciartikularan

kod mlađe dece, poliartikularan

kod odraslije dece.

Etiologija

Poremećaj imunskog sistema


A. SISTEMSKI JHA:

Anamneza

• groznica i drhtavica

• malaksalost• gubitak telesne težine

• bol u zglobovima

Telesni pregled

• detetu je rđavo

• visoka, skokovita temperatura

• hepatosplenomegalija

Limfadenopatija

• losos bledocrveni osip*

• artritis na početku*

B. POLIARTIKULARNI JHA:

Anamneza

• bolni otečeni zglobovi

• slabo dobijanje u telesnoj težiniTelesni pregled

• otečeni, osetljivi veliki i mali zglobovi

C. PAUCIARTIKULARAN JHA:

Anamneza

• bolni otečeni zglobovi

Telesni pregled

• < 5 otečenih zglobova (kolena,

gležnjevi ili laktovi)

Potvrdna ispitivanjaVelika brzina taloženja crvenih

krvnih zrnaca

Anemija sa velikim brojem belih

krvnih zrnaca

Reumatoidni faktor – negativan

ANA mogu da budu pozitivna

kod pauciartikularnog i

poliartikularnog tipa

Rendgenski snimak: otok mekih

tkiva, periostitis, rani gubitak

hrskavice, razaranje i stapanje

kostiju


Sepsa i malignitet kod sistemskog

tipa

Ostali uzročnici oticanja zglobova

kod pauciartikularnog i

poliartikularnog tipa (tabela 15.1)

Zbrinjavanje

Smanjenje zapaljenja upotrebom

nesteroidnih antiinflamatornih

lekova

Steroidi za teško oboljenje

Fizioterapija i radna terapijaPružanje psihosocijalne podrške


• Uopšte uzevši dobra, sa

konačnim razlaganjem artritisa

kod većine

• Kod 25 % slučajeva sistemskog

tipa razvije se hronični

onesposobljavajući artritis

• Pauciartikularni tip je pod

visokim rizikom od hroničnog

iridociklitisa

A. Sistemski B. Pauciartkularni

C. Poliartikularni

NB Isključiti sepsu

38

37

36

Dani

40

39°C

41





5

Fizikalna i radna terapija su važne radi poboljšanjapokretljivosti i fizičke snage zahvaćenih zglobova,kao i radi održavanja funkcionisanja deteta u celini.Lečenje čine telesna vežbanja tokom dana, hidrote-

rapija i udlage i po danu i po noći.Porodici je potrebna podrška, a decu treba podsti-cati da vode normalan život i da budu zadovoljna so-bom koliko je to moguće. Nepredvidiva pogoršanjadeluju obeshrabrujuće i porodice treba podsticati darade na održavanju pokretljivosti zglobova. Prognozakod različitih podgrupa je drugačija, ali gledano sve-obuhvatno, kod većine dece prognoza je dobra, bezikakve ili samo neznatne onesposobljenosti u odra-slom životnom dobu. Deci sa zaostalim hendikepompotrebna je pomoć pri planiranju zanimanja.

Zapaljenjsko oboljenje crevaZapaljenjsko oboljenje creva je uzročnik hroničnedijaree u kasnom detinjstvu i u adolescenciji. I Kro-novu bolest i ulcerozni kolitis karakterišu nepredvi-diva pogoršanja i remisije. Ishodišni uzročnik tih sta-nja je nepoznat. Na dijagnozu se posumnja na osnovu anamneze, a u prilog tome govori i istrajno povi-šena brzina taloženja crvenih krvnih zrnaca. Dija-gnoza se potvrđuje pomoću barijum-sulfata i endo-

skopijom.

Kronova bolest

Kliničke karakteristike. Kronova bolest se ispoljavapovratnim bolom u trbuhu, anoreksijom, neuspehomu rastenju, visokom temperaturom, dijarejom, ulce-racijama u ustima i perianalno, kao i artritisom.

Zbrinjavanje. Remisija može da bude izazvana dije-tetskim programima koji su zasnovani na elementar-

nim režimima ishrane. Taj pristup je delotvoran ko-liko i steroidi, a njim se izbegava opasnost od naru-šenja rastenja. Hirurška resekcija može da bude in-dikovana u lokalizovanom oboljenju.

Prognoza. Zapaljenjska aktivnost nastavlja da se vra-ća i pogoršava celokupan život.

Ulcerozni kolitis

Kliničke karakteristike. Ulcerozni kolitis ispoljava

se dijarejom koja sadrži krv i sluz. U ranoj fazi, teepizode mogu kratko da traju i za njih se jednostav-no misli da su infektivne po prirodi. Moguće je da

se dogodi sistemski potres i da se u kliničkoj slicibeleži bol, smanjenje telesne težine, artritis i pore-mećaj jetre.

Zbrinjavanje. Lečenje se obavlja klistirima ili supo-zitorijama kortikosteroida. Sulfasalazin može dabude dat preko usta, dok u teškim slučajevima moguda budu neophodni steroidi, imunosupresivna tera-pija, čak i kolektomija.

Prognoza. Slučajevi koji su otpočeli u detinjstvu ma-hom su teški po aktivnosti i opsegu zahvaćenosti.Postoji visok rizik od razvijanja karcinoma kolonakasnije u životu.

TalasemijaTalasemije su raznorodna grupa naslednih hipohro-mnih anemija različitog stepena težine. Posledica is-hodišnog genetičkog defekta jeste prigušivanje sin-teze polipeptidnog lanca hemoglobina. Beta talase-mija je najčešći vid, javlja se kod osoba iz azijskog imediteranskog zaleđa.

Kliničke karakteristike. Heterozigotna beta talase-mija dovodi do blage anemije poznate kao talasemi-

ja minor. Posledica homozigotne talasemije je teškahemolizna anemija, kada kompenzatorna hiperpla-zija koštane srži dovodi do karakterističnog pretera-nog rastenja kostiju lica i lobanje. Kao posledica po-navljanih transfuzija krvi javljaju se hemosideroza sakardiomiopatijom, dijabetes melitus i pigmentacijakože, premda su te komplikacije smanjene otkako jeuveden desferioksamin.

Ispitivanja. Hipohromna, mikrocitna anemija pro-nalazi se kod talasemije minor, što može da bude

pobrkano sa nedostatkom gvožđa. U homozigotnomstanju postoji teška anemija sa hipohromijom i mi-krocitozom, bizarni fragmentovani pojkilociti i ćeli-

je u vidu mete. Precizna dijagnoza tipa talasemijemože da se postavi elektroforezom hemoglobina.HbA

1 je odsutan, a HbF jako povećan.

Zbrinjavanje. Za talasemiju minor nije neophodnonikakvo lečenje. Glavna važnost dijagnostikovanjastanja je u tome da se spreči da dete bude podvrga- vano nepotrebnim ispitivanjima i lečenju. Kod tala-

semije major, redovno se daju transfuzije krvi da bise održavale koncentracije hemoglobina. Neizbežnaposledica je hemosideroza (pretovarenost gvožđem),




5

ali može da bude svedena na najmanju meru prime-nom neprekidnih potkožnih infuzija sredstava za he-laciju desferioksamina.

Anemija srpastih ćelijaAnemija srpastih ćelija je najčešća od hemoglobino-patija, prevashodno se javlja kod crnačkog stanovniš-tva. Homozigotno stanje naziva se anemija srpastihćelija, a heterozigotno stanje nosilaštvo srpastih ćeli-

ja. Genetički defekt koji postoji u osnovi oboljenja jeste zamena jedne u nizu amino kiselina lanca glo-bina, što dovodi do nastanka nestabilnog hemoglobi-na (HbS). Kada je hemoglobin S dezoksigenisan, on

obrazuje visokostrukturisane polimere koji prouzro-kuju da crvena krvna zrnca postanu krta i bodljikava.Kliničke manifestacije oboljenja prouzrokovane su

ishemijskim promenama koje su posledica začepljenjakrvnih sudova masama srpastih ćelija.

Kliničke karakteristike. Anemija srpastih ćelija je oz-biljno oboljenje koje se karakteriše hroničnom hemo-liznom anemijom. Deca doživljavaju povratne, akutnebolne krize na čiji nastanak precipitirajuće može dadeluje dehidracija, hipoksija ili acidoza. Često rano is-poljavanje je bolno oticanje šaka i stopala. Ponavljaniinfarkti slezine skloni su da se dešavaju u ranim godi-nama i da konačno ostave dete bez slezine i podložnoozbiljnim infekcijama. Oštećenje bubrega dovodi dosmanjene sposobnosti koncentrovanja mokraće, čine-ći da dehidracija postane ozbiljan problem. Nosilaštvo

srpastih ćelija je asimptomatsko osim u stanjima ni-skog pritiska kiseonika koja se događaju na velikojnadmorskoj visini ili pod opštom anestezijom.

Kratak osvrt na talasemiju

Epidemiologija

Beta talasemija je najčešći vidU Britaniji, pretežno se viđa kod

dece Grka sa Kipra ili roditelja

poreklom iz Bangladeša


Genetički defekt sinteze lanca

globina dovodi do neefektivne

eritropoeze u koštanoj srži i

prevremenog razaranja

cirkulišućih crvenih krvnih zrnaca

u slezini.

Kliničke karakteristike povezane

su sa hemosiderozom koja jeprouzrokovana lečenjem.

Anamneza

Anemija i žutica od detinjstva

Porodična istorija talasemije

Telesni pregled

• Anemija (a)

• Preteran rast gornje vilice,

ispupčenost čeonih kostiju (b)

• Hepatosplenomegalija (c)

• Pigmentacija kože usled

hemosideroze (d)• Nizak stas i zakasneli pubertet (e)

Potvrdna ispitivanjaHipohromna mikrocitna anemija

Visok i HbF I HbA2 pri elektroforezi

hemoglobina

Na raspolaganju je postavljanje

dijagnoze pre rođenja


Talasemija major: ostali uzročniciteške hemolitičke anemije

Talasemija minor: nedostatak

gvožđa, intoksikacija olovom

Zbrinjavanje

Redovne transfuzije krvi radi

održavanja koncentracija

hemoglobina

Desferioksamin potkožno

neprekidno, radi helacije i

izlučivanja pretovarenog gvožđa

Genetičko savetovanje za

porodicu


Bez lečenja, očekivani životni vek

je samo nekoliko godina.

Hemosideroza koja je prouzroko-

vana učestalim transfuzijama krvi

dovodi do kardiomiopatije, ciroze

jetre, dijabetesa melitusa i

endokrinopatija.

Talasemija minor (stanje

heterozigotnog prenosioca) je

asimptomatsko i otkriva se na

osnovu hipohromije i mikroci-toze u razmazu krvi, kao i visokih

HbF i HbA2 pri elektroforezi.

a

c

e

d

b





5

Ispitivanja. Kod homozigotnog stanja, razmaz peri-ferne krvi tipično sadrži ćelije u vidu mete, pojkilocitei neizmenljivo srpaste ćelije (videti sliku u odeljku Kra-tak osvrt na anemiju srpastih ćelija). Dijagnoza se po-stavlja na osnovu elektroforeze hemoglobina koja možeda se koristi za skrining kod prijemčivih populacija.

Zbrinjavanje. Lečenje kriza je u velikoj meri simp-

tomatsko – analgeticima, antibioticima, utopljava-njem i sa dovoljno tečnosti. Važno je da se održavaimunizacioni status. Kod dece bez slezine, svakod-

nevno mora da se daje penicilin, s obzirom na rizikod pneumokoknog oboljenja.

Prognoza. Za potencijalne roditelje važan je skriningpre rođenja uz savetovanje sa specijalistima. Ranoidentifikovanje beba može da se osigura kroz progra-me proveravanja novorođenčadi. Ranim prepozna-

vanjem i lečenjem može da se smanji obolevanje i

umiranje.Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 433. strani.

Kratak osvrt na anemiju srpastih ćelija

Epidemiologija

Najčešća hemoglobinopatija.Pretežno se viđa kod američkihcrnaca, Afrikanaca, žiteljaKaripskih ostrva afričkog porekla.

Patogeneza

Posledica mutacije gena za Hblanac jeste nestabilni hemoglobin(HbS).Kada je dezoksigenisan, HbSprouzrokuje srpasto preobraženjecrvenih krvnih zrnaca štozačepljuje mikrocirkulaciju.

Krize precipitiraju dehidracija,hipoksija, acidoza

Anamneza

Povratne akutne bolne krize kojezahvataju bilo koji organ

Telesni pregled

Hronična anemijaŠum protoka• Žutica (a)• Hronične ulceracije nogu* (b)• Daktilitis (c)

• Splenomegalija samo k od mlađedece (d)• Hematurija* (e)


Nizak hemoglobin, srpaste ćelije urazmazuHbS i odsutan HbA prielektroforezi hemoglobinaAbnormalni rezultati testovafunkcionisanja jetre

Komplikacije

Hronična hemolizaPovratne bolne krize usledishemičkih začepljenjaAplastičke krizeSekvestracione krize kojeprouzrokuju cirkulacioni kolapsPneumokokna infekcija usledasplenijeOsteomijelitisOštećenje bubrega sa smanjenjemsposobnosti koncentrovanjamokraćeŽučni k amenac

Insuficijencija srca zbog hroničneanemije

Zbrinjavanje

Analgetici, antibiotici, utopljavanje,tečnosti u toku kriza

Transfuzija krvi ako Hb znatnoopadne za vreme aplastičke,sekvestracione ili hemolitičke krizeOdržavanje imunizacionog statusaProfilaksa penicilinom radisprečavanja infekcijepneumokokom

Genetičko savetovanje za porodicu

Prognoza

Visok moratalitet zbog sepse u

uzrastu mlađem od 3 godine

85 % preživi do uzrasta od 20

godina.

Heterozigotno stanje je

asimptomatsko (osim pri vrlo

niskim pritiscima kiseonika kakvi

postoje pod opštom anestezijom ili

na velikim nadmorskim visinama).


Leukemija

Artritis

a

b

c

e

d





5

22Dete sa telesnom/funkcionalnom

nemogućnošću

Kako da se snađete

Dete sa telesnom/

funkcionalnom

nemogućnošću

Autizam

Spina bifida


Gluvo dete

Slepo dete/dete sa

delimičnoočuvanim vidom

Ostale telesne/

funkcionalne nemogućnosti

Teška nemogućnost učenja

Cerebralna paraliza

Morate

da znate

kako se ispoljavaju najpoznatije telesne/■funkcionalne nemogućnosti u detinjstvukako treba da se ublaže „loše vesti“■ulogu profesionalaca u zdravstvu u■vođenju brige o deci sa telesnom/funkcionalnom nemogućnošćurazloge za i protiv običnog obrazovanja■dece sa telesnim/funkcionalnimnemogućnostima u odnosu na specijalnoobrazovanje

biti sposobni da

uzmete široku anamnezu■(uključujući i psihosocijalnepodatke) od porodice deteta satelesnom/funkcionalnomnemogućnošćukompetentno izvršite■neurološki pregled i pregledrazvoja

da razumete

poteškoće i stresove odgajanja■deteta sa telesnom/funkcionalnom nemogućnošćuda je veoma široka uloga lekara■kada radi sa decom koja imajutelesnu /funkcionalnunemogućnostvažnost multidisciplinarnog■timskog rada

„Grešni Mali Tim nosio je štaku,i noge utegnute šipkama”

Tri duha, Božićna pripovetka* Čarls Dikens

346

* Savremena biblioteka, Beograd, 1921, prevod K.T. Luković



Dete sa telesnom /funkcionalnom nemogućnošću Poglavlje 22 347

5

UvodPrevalenca telesnih i višestrukih nemogućnosti koddece približno iznosi 10–20 slučajeva na 1.000 dece.

U ovom delu knjige govorićemo o detetu sa dugo-trajnim i složenim potrebama. Najčešći uzročnici te-lesne/funkcionalne nemogućnosti prikazani su u ta-beli 22.1.

Kako se ispoljava telesna/funkcionalnanemogućnost i postavlja dijagnoza

Deca sa telesnom/funkcionalnom nemogućnošćuidentifikuju se na osnovu sumnje roditelja, zbog za-interesovanosti profesionalaca u zdravstvu ili pri re-dovnoj opštoj pedijatrijskoj proveri zdravstvenogstanja deteta. To može da se dogodi u različito vreme,zavisno od problema. Deca sa sindromom ili abnor-malnošću centralnog nervnog sistema mogu da seidentifikuju u periodu pre rođenja ili na rođenju.Gluvoća, motorički hendikepi i teške nemogućnostiučenja često postanu očigledne u toku prve godine

života. Moguće je da se umerene ili čak teške nemo-gućnosti učenja, jezički poremećaj i autizam ne pre-poznaju sve do druge ili treće godine detetovog živo-ta, kada porodica ili patronažna sestra postave pitanjeo napredovanju razvoja deteta. I konačno, telesna/funkcionalna nemogućnost kod deteta može da seispolji posle događaja koji su opasni po život, kao štosu povreda glave ili encefalopatija.

Procena telesne/funkcionalnenemogućnosti

Identifikovanje ishodišnog medicinskog problemasamo je jedan aspekt detetove dijagnoze. Isto tako je

potrebno da se detaljno proceni detetov razvoj, kaoi sa kolikom verovatnoćom će te poteškoće poreme-titi njegov život. Kada su poteškoće složene, pedijatarnajverovatnije neće biti u stanju da sâm napravi do-

voljno detaljnu procenu ili da posavetuje o odgova-rajućem zbrinjavanju. U takvim okolnostima, detetreba da bude upućeno timu koji se bavi razvojemdeteta.

Tim koji se bavi razvojem detetaTim koji se bavi razvojem deteta sačinjava multidis-ciplinarna ekipa profesionalaca koji vrše procenjiva-nje i zbrinjavanje dece sa složenim poteškoćama. Čla-novi toga tima (videti tabelu 22.2) i način na koji onirade mogu da se razlikuju od jednog do drugog

zdravstvenog centra, a njihove uloge mogu znatnoda se prepliću u praksi.

Telesne i višestruke nemogućnosti Cerebralna paralizaSpina bifidaMišićna distrofija

Teške smetnje sa učenjemHromosomske abnormalnostiAbnormalnost centralnog nervnog sistemaIdiopatske

Posebna čula Težak hendikep s vidom Težak gubitak sluha

2,5 na 1.0000,3 na 1.0000,2 na 1.000

4,0 na 1.0000,2 na 1.0000,5 na 1.000

0,4 na 1.0001,0 na 1.000

Tabela 22.1 Najčešći uzročnici telesne/funkcionalne nemogućnostimeđu školskom decom.

Tabela 22.2 Tim koji se bavi razvojem deteta

Profesionalac Uloga

Pedijataropredeljen zarazvojno doba

Fizioterapeut

Terapeutspecijalizovan zaradnu terapiju

Terapeut za govor i jezik

Psiholog

Nastavnik za decusa specijalnimpotrebama

Socijalni radnik

Patronažna sestra

Dijagnostikovanje medicinskih problema.Davanje saveta o medicinskim pitanjima.

Procena i zbrinjavanje teškoća s grubommotorikom, abnormalne napetostimišića i sprečavanje deformiteta kodcerebralne paralize.

Snabdevanje specijalnom opremom.Procena i zbrinjavanje teškoća sa finom

motorikom.Pružanje saveta o igračkama, igranju i

spravama koje olakšavaju svakodnevnoživljenje.

Davanje saveta o hranjenju.Procena i zbrinjavanje govora, jezika i svih

aspekata komunikacije.Pružanje podrške i davanje savetaporodici i multidisciplinarnoj ekipi.

Davanje saveta o specijalnim obrazovnimpotrebama.

Pružanje podrške porodici.Davanje saveta o olakšicama koje

obezbeđuje socijalna služba,omogućavanje porodici da predahne(negovanje deteta dok je porodica nagodišnjem odmoru), itd.

Pružanje podrške porodiciKonsultovanje sa lokalnom patronažnom

sestrom.




5

Principi zbrinjavanja (videti klinički odeljak 22.1)

Zbrinjavanje deteta sa telesnom/funkcionalnom ne-

mogućnošću dolazi na red posle postavljanja dijagno-ze, objašnjenja problema i obezbeđenja terapeutskihsredstava. Zbrinjavanje obuhvata pružanje podrškeporodici dok njeni članovi ne shvate detetove poteš-koće i nauče kako da ih prevladaju. Isto tako, u zbri-njavanje spada konsultativni rad sa drugim profesio-nalcima, kako medicinskim, tako i nemedicinskim.

Glavna korist od multidisciplinarne ekipe jeste uusklađenom sprovođenju zdravstvene zaštite. Takose obezbeđuje da različiti profesionalci u zdravstvudobro komuniciraju jedni s drugima i da porodicane dobija protivrečne savete.

Praktični aspekti zbrinjavanja

Ublažavanje vestiDijagnoza telesne/funkcionalne nemogućnosti obič-

no deluje zastrašujuće na porodicu. Način na koji ćese vest u početku ublažiti dugoročno je važan za po-rodicu. Sastanak treba u privatnosti da vodi starijilekar u prisustvu oba roditelja. Treba da se omogućidovoljno vremena za postavljanje pitanja. Potrebno je da se sastanak radi praćenja deteta organizuje krat-ko vreme nakon toga. Ako je beba rođena sa konge-nitalnim anomalijama, sastanak treba da se obavineposredno posle rođenja, a kada je to moguće dabude prisutna i beba.

Medicinsko zbrinjavanjeČim detetove poteškoće budu procenjene u potpu-nosti, neophodno je da se ukaže odgovarajući tera-

peutski postupak. To može da se sprovede u centruza razvoj deteta, kod kuće ili u obdaništu. Čim detepočne da provodi neskraćeno vreme u školi, terape-utski postupak će obavljati patronažna sestra čiji za-

datak nije samo da radi sa detetom nego i da pružasavete školskom osoblju.

Genetičko savetovanjeKada se dijagnostikuje da dete ima telesnu/funkcio-nalnu nemogućnost, porodica će hteti da sazna štato genetički podrazumeva po njih i po njihove rođa-ke. Mnoge telesne/funkcionalne nemogućnosti ima-

ju genetički osnov, pa u tom slučaju mora da im seobezbedi obaveštenje i savet. Međutim, čak i ako nepostoji nikakav specifičan ishodišni genetički uzroč-

nik, porodici će biti potrebno da porazgovara o rizi-ku od obolevanja naredne dece.

Obezbeđivanje službiOsim zdravstvenih službi, i druge agencije su uklju-čene u pružanje usluga porodici.

Obrazovne službe. Obrazovne službe su odgovorneza procenjivanje poteškoća sa učenjem, obezbeđiva-nje predškolske nastave kod kuće, za školovanje uobdaništu i obrazovanje kako u običnim, tako i u

specijalnim školama.

Socijalne službe. Socijalne službe su odgovorne zastaranje o predškolskom detetu, pružanje pomoći,davanje saveta o olakšicama i procenu usluga koje supotrebne po završetku škole. U njihov domen takođespada briga o zaštiti deteta.

Dobrovoljne organizacije. Dobrovoljne organizacijeobezbeđuju porodicama podršku i informacije,objekte za igranje, mogućnosti za obrazovanje i služ-

be za čuvanje dece. Neke od njih su velike nacional-ne agencije sa brojnim lokalnim ograncima, drugesu manje grupe koje se bave lokalnim pitanjem ilipojedinom dijagnozom.

ObrazovanjeIzjava o specijalnim obrazovnim potrebamaRezultat britanskog Dekreta o obrazovanju iz 1981.godine jeste da je stručnjak za obrazovanje dužan daproceni decu za koju su verovatno potrebne dodatneobrazovne mere zbog teških ili složenih poteškoća.

Posle takve procene izdaje se obavezan zakonski do-kument koji je poznat kao izjava o specijalnim obra-zovnim potrebama.


Zbrinjavanje deteta sa telesnom/funkcionalnom nemogućnošću

Dobiti detaljnu procenu detetovih poteškoća i•

sposobnosti.Objasniti prirodu i moguće uzročnike detetove telesne/•

funkcionalne nemogućnosti.Smisliti program za podmirivanje potreba deteta i•

njegove porodice.Pomoći porodici da praktično i emocionalno prevlada•

problem.Dati savete o obrazovnim potrebama i školovanju.•




5

Izjava se sastavlja na osnovu formalne proceneškolskog psihologa, medicinskog izveštaja i izveštajadrugih angažovanih profesionalaca kao što su tera-peuti ili kadar iz detetovog obdaništa ili škole. U izja-

vi treba da budu jasno naznačene detetove obrazov-ne potrebe i mere koje moraju da se preduzmu da bise te potrebe zadovoljile. Izjava se ponovo razmatra jednom godišnje.

Obične i specijalne školeKada god je moguće, deca sa specijalnim potrebamatreba da se školuju u običnim školama uz obezbeđi- vanje dodatne pomoći koja im je potrebna u odelje-nju. To često povlači sa sobom zapošljavanje pomoć-nika za specijalne potrebe deteta uporedo sa pruža-

njem podrške fizikalnom terapijom, radnom terapijom i terapijom za govor i jezik. Prednost smeštanjau običnu školu jeste u integrisanju dece sa specijal-nim potrebama u normalnu grupu vršnjaka u njihovom mestu i u podsticanju njihovog prilagođavanjanormalnom društvu u ranom uzrastu. To je isto takokorisno i za ostalu decu jer će da nauče da žive uzdecu sa telesnim/funkcionalnim nemogućnostima.Međutim, postoje i izvesne nepovoljnosti. Budući da je u običnim školama obično velik broj đaka u ode-ljenjima, moguće je da ne bude dovoljnog pružanja

podrške. Moguće je i da školske zgrade budu lošeprilagođene za dete s telesnim poteškoćama. Specijalne škole, s druge strane, obezbeđuju struč-nu nastavu u malim odeljenjima sa osobljem koje imarazumevanje za stanja hendikepiranosti. Te škole ta-kođe obezbeđuju prevoz i zdravstvenu službu. Nepo- voljnost je u ograničenom izlaganju deteta „normal-nom životu“. Često je dobar kompromis između obič-nog i specijalnog školovanja da se u okolnostimaobične škole uspostave specijalna odeljenja za decu stelesnim/funkcionalnim nemogućnostima.

Pružanje podrškePorodica koja ima dete sa telesnom/funkcionalnomnemogućnošću trpi poseban pritisak i stresove. Sto-ga je važno da se utvrdi koliku podršku njeni člano- vi imaju na raspolaganju. Neformalna podrška fami-lije i drugova može da bude promenljiva. Te porodi-ce često umeju da cene dodatnu podršku. To možeda bude u različitim vidovima. Dobrovoljne organi-zacije i grupe roditelja za davanje podrške pružajuporodicama mogućnost da susretnu i druge porodi-

ce koje žive u sličnim okolnostima i da tako umanjesvoj doživljaj izolovanosti. Služba za čuvanje dece islužba za negovanje deteta dok je porodica na godiš-

njem odmoru omogućuju roditeljima predah od bre-mena neprestanog vođenja brige o detetu. Takođemože da bude obezbeđena stalna pomoć u kući. Štose tiče finansijskih olakšica, dete sa telesnom/funk-

cionalnom nemogućnošću ima zakonsko pravo daprima određenu svotu novca uz promenljivost na-knade od pete godine života, dok roditelji mogu daprimaju invalidsku naknadu za negu deteta pod uslovom da nisu u radnom odnosu puno radno vreme.


Porodice se vrlo razlikuju po svom reagovanju na tošto imaju dete sa telesnom/funkcionalnom nemo-gućnošću. Međutim, kada prime vest, sve su sklone

prolaženju kroz emocionalne stadijume koji su sličnidoživljavanju pri prevladavanju velikog gubitka. Prvoreagovanje jeste šok, kada se često prima k znanjusamo mali deo onog što im je rečeno. Zatim usledenegativna osećanja straha, gubitka, gneva i krivice.Potom postepeno nastupa prilagođavanje koje dovo-di do konačnog stadijuma prihvatanja. Neki roditeljiimaju poteškoća da dostignu taj poslednji stadijum,i u tom slučaju može da bude neophodno savetovanjesa psihologom uz pružanje podrške.

Porodici je potrebno da se ponovo prilagođava pri

svakom stadijumu detetovog razvoja. Pitanje nezavi-snosti deteta javlja se na svakom koraku, ali posebnodolazi do izražaja u adolescenciji. Važan deo deteto-

vog obrazovanja jeste da se podstiče nezavisnost, ana to se obično dobro obraća pažnja u specijalnimškolama. Timovi koji se bave telesnom/funkcional-nom nemogućnošću mlađih odraslih osoba obezbe-đuju službu za pružanje saveta o tome kakav im izborzanimanja stoji na raspolaganju posle završene sred-nje škole.

Uticaj koji telesna/funkcionalna nemogućnost ima

na dete i njegovu porodicu umnogome je sličan uti-caju hroničnog oboljenja. O tome smo govorili dopojedinosti u poglavlju 21 (videti 304. stranu).


Kada se dete sa telesnom/funkcionalnom nemoguć-nošću prima u običnu školu, neophodno je da školabude pripremljena i informisana o svim poteškoćamakoje se predviđaju. Ako je detetu potrebna radna te-rapija, fizikalna terapija ili terapija za govor i jezik,

osoblju će biti neophodno da radi sa terapeutima dabi moglo da sprovede njihove preporuke. U izvesnimokolnostima, može da bude potrebno da škola nači-




5

ni prepravke u zgradi radi prilagođavanja telesnojnemogućnosti deteta. Moguće je da budu tražena po-sebna uputstva ili savetovanje. Može da bude potreb-na i pomoć radi uklapanja deteta sa vršnjacima iz

odeljenja.

Cerebralna paraliza

Cerebralna paraliza je poremećaj pokretā i stava telakoji je prouzrokovan ranom trajnom i neprogresiv-nom lezijom mozga. Kod pedest procenata dece sacerebralnom paralizom isto tako postoji kombinacija sa epilepsijom, problemima vida i sluha, poteško-ćama sa učenjem ili ishranom.

PrevalencaCerebralna paraliza zadesi dva do tri deteta na 1.000dece i najčešći je uzročnik telesne nemogućnosti udetinjstvu.

Etiologija i patološka fiziologija (tabela 22.3)Iako lezija mozga u cerebralnoj paralizi sama po sebinije progresivna, klinička slika se menja sa odrasta-njem i razvojem deteta. Ishodišna lezija mozga možeda bude posledica različitih insulta koji su se dogo-

dili u različito vreme na mozgu koji je u razvoju. Kli-nička slika koja proističe iz tih insulta razlikuje sezavisno od toga koja je oblast mozga zahvaćena.

Spastička cerebralna paraliza (85 %). To je najčešći vid i posledica je oštećenja motoričke kore mozga ilinjenih veza.

Distonička (atetoidna) cerebralna paraliza. To jeposledica oštećenja bazalnih ganglija i karakterišu jenepravilni i nevoljni pokreti koji mogu da budu ne-

prestani ili da se javljaju pri voljnom pokretu.

Ataksična cerebralna paraliza. To je redak vid. Po-sledica je oštećenja malog mozga i karakterišu jehipotonija, nekoordinisanost pokreta i intencionitremor.

Kliničke karakteristike spastičkecerebralne paralize

Spastička cerebralna paraliza klasifikuje se prema

tome koji je ekstremitet zahvaćen (slika 22.1). Na za-hvaćenim udovima pronalaze se hipertonija po fe-nomenu peroreza, živahni duboki tetivni refleksi,

klonus gležnjeva i znak Babinskog (dorzalna fleksijapalca, „ekstenzioni odgovor“).

Spastička hemiplegijaPri spastičkoj hemiplegiji (slika 22.1a) obuhvaćena je samo jedna strana tela, često je više zahvaćena ruka

Prenatalni Cerebralne malformacijeKongenitalna infekcija (376. strana)

Metabolički defekti

Perinatalni Komplikacije rođenja pre termina Trauma u toku porođajaHipoksičko-ishemički insult* (366. strana)

Postnatalni (ako se dogode pre uzrasta od 18 meseci)Povreda koja nije slučajna Trauma glaveMeningitis/encefalitisKardioplulmonalni zastoj

*Kada se radi o bebama, to je neuobičajen uzročnik. Cerebralnuparalizu ne treba pripisivati tom insultu izuzev ako je bio težak iako su usledili neurološki problemi u neonatalnom periodu.

Tabela 22.3 Uzročnici cerebralne paralize

(a) (b)

(c)

Slika 22.1 Tipovi cerebralne paralize: (a) spastička hemiplegija, (b)spastička displegija, (c) spastička kvadriplegija.






5

Udruženi problemiDeca sa cerebralnom paralizom obično imaju dodat-ne probleme, osobito ako imaju kvadriplegični ili te-žak hemiplegični vid tog stanja. U te probleme spa-

daju:• poteškoće sa učenjem,• epilepsija,• oštećenje vida,• razrokost,• gubitak sluha,• poremećaji govora,• poremećaji ponašanja,• teškoće s hranjenjem,• pothranjenost i nezadovoljavajuće rastenje,• respiratorni problemi.

Kako se ispoljava cerebralnaparaliza i postavlja dijagnoza

Praćenje beba koje su perinatalno pretrpele insultmozga najčešći je način na koji se dijagnostikuje ce-rebralna paraliza, dok ostali slučajevi mogu da se ot-kriju pri redovnim opštim pedijatrijskim zdravstve-nim pregledima dece. U periodu novorođenčeta, nadijagnozu može da se posumnja ako kod bebe postoje poteškoće sa sisanjem, razdražljivost, konvulzije ili

abnormalan nalaz pri neurološkom pregledu. Među-tim, mnoge od tih beba zatim se razvijaju normalno,pa je stoga važno da se cerebralna paraliza pogrešnone dijagnostikuje prerano. Dijagnoza se obično postavlja kasno u prvoj godi-ni života kada se pojave karakteristike koje slede.• Abnormalnosti napetosti mišića. Isprva, napetostmišića može da bude sasvim smanjena, ali se konač-no razvija spasticitet.• Kašnjenje motoričkog razvoja. Obično se prona-laze znatno zaostajanje u držanju glave i kašnjenje

sedenja i prevrtanja.• Abnormalni obrasci razvoja. Ne samo da su po-kreti zakasneli nego su takođe i abnormalni po kva-litetu.• Održavanje primitivnih refleksa. Primitivni reflek-si kao što su Moroov, hvatanje i asimetrični toničkirefleks vrata (videti tabelu 3.6, 43. strana) istrajavajuposle uzrasta kada normalno iščezavaju.

Dijagnoza se postavlja klinički. Budući da je za ra-zvijanje kliničke slike potrebno vreme, često su neop-hodni ponavljani pregledi da bi se ustanovila dijagno-

za. Čim se postavi dijagnoza, potrebna je multidisci-plinarna procena da bi se odredio raspon teškoća.

IspitivanjaEtiologija cerebralne paralize često je očigledna izanamneze. Retko su neophodna daljnja ispitivanjada bi se isključili progresivni poremećaji. Pretraživa-

nje kompjuterizovanom tomografijom ili magnet-nom rezonancom može da bude korisno za dokazivanje malformacija mozga, određivanje obima struk-turnih lezija i isključivanje veoma retkih progresivnihili lečivih uzročnika kao što su tumori.

Zbrinjavanje cerebralne paralize

Principi zbrinjavanja

Ciljevi zbrinjavanja cerebralne paralize spadaju udve kategorije: u ciljeve koji su specifični za cere-bralnu paralizu i u ciljeve koji se odnose na svakodete sa telesnom/funkcionalnom nemogućnošću.U pogledu same cerebralne paralize, posledice spa-sticiteta i razvoj kontraktura moraju da se sveduna najmanju moguću meru redovnom fizikalnomterapijom. Obezbeđenje pomoćnih sredstava de-

tetu može da pomogne da bude pokretno i da nezavisi od drugih osoba. Za udruženim problemimakoji se obično javljaju u cerebralnoj paralizi morada se aktivno traga i da se obezbedi njihovo zbri-njavanje. Kao i svakom detetu sa telesnom/funkcionalnomnemogućnošću, tako i u slučaju cerebralne paralizedetetu moraju da se obezbede odgovarajuće školo-

vanje i obrazovni resursi da bi se ispunile sve specijalne obrazovne potrebe. Mora da se osigura da seporodici obezbedi dovoljna finansijska, praktična i

emocionalna podrška, a detetu mora da se pomogneda se integriše u društvo koliko je to moguće.


Zbrinjavanje deteta sa cerebralnom paralizom

Truditi se da se efekti spasticiteta i razvoj kontraktura•

svedu na najmanju moguću meru.Identifikovati i zbrinuti svaki udruženi problem•

Osigurati da se detetu obezbedi odgovarajuća podrška•

za njegove posebne obrazovne potrebe.Obezbediti da porodica dobije dovoljnu podršku:•

finansijsku, praktičnu i emocionalnu.Pokušati da se dotera do najviše tačke detetovo•

integrisanje u društvo.




5


Većina dece sa cerebralnom paralizom ima višestrukepoteškoće i neophodno im je multidisciplinarno za-

laganje. To najbolje obezbeđuje tim koji se bavi razvojem deteta. Tako se osigurava dobro savetovanje izme-đu profesionalaca i roditelja, kao i usklađen programlečenja kojim će se zadovoljiti sve potrebe deteta.

LečenjeFizikalna terapijaUloga fizioterapeuta je presudna u zbrinjavanju de-teta sa cerebralnom paralizom. Fizioterapeut je osobakoja pruža savete o postupcima i pokretljivosti (slika22.2). Porodica mora da bude naučena kako da po-

stupa sa detetom pri svakodnevnim aktivnostima kaošto su hranjenje, nošenje, oblačenje i kupanje, tako dabi se ograničile posledice abnormalne napetosti mi-šića. Isto tako porodica se poučava seriji vežbi osmi-šljenih da spreče razvoj kontraktura koje deformišutelo. Fizioterapeut takođe može da obezbedi razno- vrsna pomoćna sredstva poput čvrstih čizama, lakihudlaga i okvira za hodanje za dete koje prohodava.

Radna terapijaUloga terapeuta za radnu terapiju prepliće se sa ulo-

gom fizioterapeuta. Terapeut za radnu terapiju jeobučen da pruža savete o specijalnoj opremi kao što

su invalidska kolica i sedišta, kao i o materijalima zaigranje i aktivnostima koji najbolje podstiču funkci-onisanje detetovih ruku.

Lečenje govoraTerapeut za govor i jezik uključen je u davanje save-ta o hranjenju i jeziku. U ranim mesecima životamože da bude neophodan savet povodom hranjenjai teškoća sa gutanjem. Kasnije je često neophodnatemeljna procena razvoja detetovog govora i jezika,kao i pružanje pomoći o svim aspektima komunika-cije, uključujući neverbalne sisteme opštenja kada jeto potrebno.

Medikacija

Lekovi, izuzev antikonvulziva zbog epilepsije, imajuograničenu ulogu u cerebralnoj paralizi. Ako je spa-sticitet težak i prouzrokuje bol, ponekad se prepisujelek za smanjenje mišićnog spazma.

Ortopedska hirurgijaČak i sa odgovarajućom fizikalnom terapijom, moguda se razviju ortopedski deformiteti kao posledicadugotrajne slabosti ili spasticiteta mišića. Iščašenjekukova može da se dogodi kao posledica spasticitetau aduktorima buta, a fiksni ekvinus deformitet gle-

žnja kao posledica spasticiteta mišića listova. Za obadeformiteta može da bude neophodan ortopedskihirurški zahvat.

IshranaKod dece sa cerebralnom paralizom obično se javljapothranjenost koja može da umanji šanse za ostva-renje telesnog i intelektualnog potencijala. Hranamora da se daje u obliku koji odgovara detetovoj spo-sobnosti da žvaće i guta. Može da bude potrebnaenergijom bogata dijetetska dopuna, kao i medicin-

sko lečenje refluksa, ako postoji. Ako je dete nespo-sobno da pojede dovoljne količine hrane, moguće jeda bude potrebno da se uspostavi gastrostoma.

Rutinsko ponovo pregledanjedeteta sa cerebralnom paralizom

Neophodno je da decu sa cerebralnom paralizom re-dovno ponovo pregleda tim koji se bavi razvojemdeteta da bi se osiguralo da su detetove potrebe za-dovoljene, kao i da se prepoznaju njegove nove po-

trebe. Uloga lekara u toj ekipi jeste da proceni i po-novo razmotri medicinske potrebe i, takođe, da obav-lja ulogu rukovodioca tima.

(a) (b)

Slika 22.2 Držanje deteta sa cerebralnom paralizom: (a) neispravno,(b) ispravno.




5


Porodica deteta sa cerebralnom paralizom mora daprevladava sve poteškoće sa kojima se suočava svaka

porodica čije dete ima telesnu/funkcionalnu nemo-gućnost (348. i 349. strana). Međutim, cerebralna pa-raliza, ako je teška, postavlja naročito teške zahteve

pred porodicu što se tiče vremena i ulaganja sredstava. Svakodnevni zadaci kao što su oblačenje i kupanjezahtevaju dosta vremena, a osobito hranjenje možeda oduzme više sati svakog dana. Detetu je takođe

neophodna redovna fizikalna terapija kod kuće, kaošto je potrebno i da bude dovođeno na ugovorenesastanke kako zbog medicinskog praćenja, tako i zbog

Kratak osvrt na cerebralnu paralizu

Definicija

Cerebralna paraliza jeporemećaj pokretā koji je

prouzrokovan trajnom,

neprogresivnom lezijom mozga

koji je u razvoju.

Epidemiologija2–3 slučaja na .1000 dece.

Etiologija/patološkafiziologijaCerebralnu paralizu uzrokuju

pre, peri i postnatalni insulti

mozga. Postoje tri tipa: spastička(najčešća), distonička i ataksička

cerebralna paraliza.

Kliničke karakteristikespastičke cerebralne paralizeMoguć je hemiplegički,

displegički i kvadriplegički vid.

Neurološki znakovi na

zahvaćenim udovima su:

• hipertonija po fenomenu

peroreza (a)

• živahni dubok i tetivni refleksi

(b)• klonus gležnjeva (c)

• znak Babinsk og (dorzalna

fleksija palca) (d)

Kako se postavlja dijagnozaDijagnoza se postavlja klinički

na osnovu nalaza abnormalne

napetosti mišića, kašnjenja

motoričkog razvoja,

abnormalnih obrazaca pokretā i

istrajnih primitivnih refleksa. Na

dijagnozu može da se

posumnja kod novorođenčeta,ali dijagnoza može da se postavi

isključivo mesecima kasnije.

Zbrinjavanje

• Multidisciplinarno procenjivanje izbrinjavanje.

• Fizikalna terapija je od suštinske

važnosti.

• Radna terapija i terapija govora.

• Moraju da se zadovolje detetove

potrebe za specijalnom opremom.

• Lekovi i hirurška operacija imaju

ograničenu ulogu.

• Pružanje podršk e porodici, uključujući

i dobrovoljne agencije i socijalne

službe.

• Specijalne obrazovne potrebe – u

običnoj školi, ako su adekvatni fizičkipristup i resursi za poteškoće sa

učenjem. U drugačijem slučaju,

specijalna škola za osobe sa telesnom

ili funkcionalnom nemogućnošću.


nadgledanja

Kontroliše se:

• napredovanje razvoja,

• medicinsk i problemi,

• razvoj kontraktura ili iščašenje,

• potešk oće sa ponašanjem,

• stanje uhranjenosti.Svak om detetu potreban je program

koji je osmišljen tako da ispuni sve

njegove potrebe.

V ažno je savetovanje među

profesionalcima.

Prognoza

Zavisi od stepena i tipa cerebralne

paralize, nivoa nemogućnosti učenja i

prisustva drugih udruženih problema.

Stepen do kojeg može da se ostvari

nezavisno življenje dovodi se u vezu sa:

• tipom i stepenom cerebralne paralize,• stepenom nemogućnosti učenja,

• postojanjem udruženih problema, na

primer oštećenje vida, epilepsija.

Česti udruženi problemi

Gastroezofagusni refluksNemogućnost učenja (blaga ili teška)

Epilepsija

Oštećenje vida

Oštećenje sluha

b

c d

a




5

terapije. S obzirom na to, porodici je potrebna podrš-ka koja često prevazilazi ono što familija i drugovimogu da ponude. Važno je da porodice budu upo-znate sa podrškom koju im nude dobrovoljne agen-

cije i socijalne službe u vidu čuvanja dece, negovanjadok su na godišnjem odmoru i drugim olakšicama.

Genetičko savetovanjeVrlo retko, cerebralna paraliza ima genetički osnov.U većini slučajeva treba uveriti roditelje da šansa dase cerebralna paraliza javi kod naredne dece nije su-štinski veća od šanse za to u opštoj populaciji.


Bitan aspekt multidisciplinarnog procenjivanja de-teta jeste pružanje saveta o školovanju. Deca sa bla-žim vidovima cerebralne paralize mogu da se nosesa zahtevima obične škole pod uslovom da su poteš-koće sa učenjem manje i da je obezbeđen odgovara- jući prilaz u zgradu. Deci sa težom cerebralnom pa-ralizom biće potrebno školovanje bilo u školi za decusa telesnom nemogućnošću, bilo u školi za decu sateškom nemogućnošću učenja, zavisno od stepenaizraženosti njihovih teškoća.

Nemogućnost učenja(mentalna retardacija)

Termin „nemogućnost učenja“ (ili „teškoće sa uče-njem“) zamenio je termine „mentalna retardacija“ i„mentalni hendikep“. Javljaju se razni stepeni teško-ća sa učenjem. Teškoće sa učenjem razvrstavaju se nablage, umerene i teške prema intelektualnim ograni-čenjima i stepenu nezavisnosti koji se predviđa ili jeostvaren. Osobe s teškim teškoćama sa učenjem

mogu da nauče da vode minimalnu brigu o sebi i jednostavne veštine opštenja, a potrebno im je mno-go nadgledanja vascelog života. Osobama sa dubo-

kom nemogućnošću učenja neophodno je sveukup-no nadgledanje, mali broj njih savlada toaletnu higijenu a jezički razvoj je uopšte uzevši minimalan. U ovom tekstu govorićemo o detetu za koje je po-znato da ima tešku nemogućnost učenja. Razmatra-ćemo medicinska pitanja i pitanja zbrinjavanja kakou odnosu na dete, tako i u odnosu na njegovu poro-dicu. O dijagnozi i stanjima koja se nalaze u osnovui

teške nemogućnosti učenja govorili smo u delu knji-ge o detetu kod kojeg se ispoljilo globalno kašnjenjerazvoja (231. strana).

PrevalencaPrevalenca teške nemogućnosti učenja približno ječetiri slučaja na 1.000 dece. Deca sa teškom nemo-gućnošću učenja postoje u svim klasama društva i

obično imaju organski razlog za svoj problem. Zarazliku od toga, kod najvećeg broja dece sa blažomnemogućnošću učenja nije pronađen organski uzroč-nik, a kod njih preovladava poreklo iz nižih socijal-no-ekonomskih klasa.

Etiologija i patološka fiziologijaHromosomski poremećaji (preovlađujuće Daunovsindrom i fragilni X-hromosom) najčešći su uzroč-nici teške nemogućnosti učenja. Dijagnoza se nada-lje postavlja još kod 40 % dece (tabela 22.4), dok je

kod preostalih, a to je znatan broj, uzročnik nepo-znat.


Terminom „nemogućnost učenja“ objašnjava se sma-njeno intelektualno funkcionisanje. U ranom detinj-stvu to se viđa kao kašnjenje u dostizanju miljokazarazvoja, naročito onih orijentira koji se odnose na jezik i socijalne zadatke. Napredak koji ta deca moguda ostvare veoma je različit i zavisi od ishodišnog

stanja, ma koje udružene nemogućnosti, kao i od, doizvesnog stepena, obrazovnog i terapeutskog zalaga-nja oko njih. Ostali činioci koji utiču na napredovanje jesu telesno zdravlje, zdrava privrženost roditelj-de-te i povezanost porodice sa socijalnom mrežom zapružanje podrške.

Udruženi problemiTeške nemogućnosti učenja često su praćene proble-mima koji nadalje ograničavaju detetove sposobno-sti. U njih se ubrajaju epilepsija, oštećenje vida i slu-

ha, manjak komunikacije i hiperaktivni poremećajdeficita pažnje. Isto tako su mogući problemi sa hra-njenjem i neuspeh u napredovanju.

Hromosomski poremećajiOstali ustanovljivi sindromiCerebralna paraliza, infantilni spazmi, stanje

posle meningitisaMetabolička ili degenerativna oboljenjaIdiopatske

30 %20 %20 %

1 %25 %

Tabela 22.4 Uzročnici teške nemogućnosti učenja.






5

Zbrinjavanje ponašanjaKod dece sa razvojnim nemogućnostima, problemi saponašanjem javljaju se sa većom učestalošću. Kod bla-že nemogućnosti učenja u te probleme mogu da se

ubroje teškoće sa pažnjom ili hiperaktivnost (videti243. i 245. stranu), dok je kod dece sa teškom nemo-gućnošću ponašanje stereotipno ili dovodi do samo-povređivanja. Psihološka pomoć u tim prilikama jepotrebna, a s vremena na vreme takođe i medikacija.

Rutinsko ponovo pregledanje detetasa teškom nemogućnošću učenja

Kod deteta sa teškom nemogućnošću učenja trebada se obavi rutinski pedijatrijski ponovni pregled,

čak i kada se vidi da je zdravo. Treba da se prati na-predovanje razvoja, naročito kod deteta bez specifič-ne dijagnoze jer nazadovanje u razvoju ukazuje naneprepoznati degenerativni proces. Kod izvesnih sta-nja kao što je Daunov sindrom ili kongenitalna in-fekcija citomegalovirusom, potrebno je rutinsko is-pitivanje ili testiranje sluha budući da su ta deca pod većim rizikom za nastanak određenih problema. Mo-guće je da bude potrebno da se obrati posebna pažnjana ponašanje. Savetovanje sa drugim profesionalcima

je od velike važnosti, a verovatno je da će porodici

biti potrebno i nadalje pružanje podrške.


Dijagnoza teške nemogućnosti učenja deluje opusto-šujuće na porodicu. Porodici je neophodno posebnoosećajno pružanje podrške (videti 348. stranu) i pripostavljanju dijagnoze i posle toga. Svaki stadijumdetetovog razvoja donosi nova pitanja. Adolescenci-

ja je obično osobito težak period kada mora da serazgovara o pitanjima koja se odnose na seksualnost,

izbor zanimanja i življenje u društvenoj zajednici. Genetičko savetovanje je važno, bilo da se radi o jasno naslednom oboljenju ili ne, pošto će porodicahteti da sazna kakve su šanse da se dobije narednodete sa istim stanjem. Kod dece sa neindentifikova-nim uzročnikom, rizik da i naredni brat ili sestraimaju isto stanje približno je 1 na 25. Međutim, akopostoje višestruke kongenitalne anomalije, rizik sesmanjuje – 1 na 40.


Obrazovanje deteta sa teškom nemogućnošću učenjamora da bude realno, njim treba da bude obuhvaće-

no učenje veština kao što su vođenje brige o sebi,higijena i bezbednost, razvoj prihvatljivog socijalnogponašanja i podsticanje nezavisnosti do najviše tačke.Po završetku škole, mladoj odrasloj osobi sa nemo-

gućnošću učenja treba da budu na raspolaganju ra-znovrsne mogućnosti, uključujući centar za obukumlađih odraslih lica, specijalne hostele, komune iprograme za zanatsku obuku.

Dete sa oštećenim sluhom

PrevalencaKod približno četiri odsto školske dece postoji gubitaksluha. Većinom se radi o blagom gubitku sluha, obično

kao posledici sekretorne upale srednjeg uva (79. stra-na). Dvoje od 1.000 dece imaju umerenu gluvoću i ne-ophodan im je aparat za sluh. Nadalje, jedno od 1.000dece ima tešku gluvoću i neophodno mu je specijalnoobrazovanje. Neka deca su pod povećanim rizikom odoštećenja sluha, kao što je prikazano u tabeli 22.5.

Etiologija i patološka fiziologija (tabela 22.6)Konduktivna gluvoća veoma je čest problem u detinj-stvu. Posledica je istrajnih izlivanja u srednje uvo (što

je komplikacija upale srednjeg uva, videti 77. stranu) ipoznata je kao hronična sekretorna upala srednjeg uvaili lepljivo uvo. Senzorineuralna gluvoća događa se kaoposledica oštećenja kohlearnog ili slušnog živca.

Kako se ispoljava oštećenjesluha i postavlja dijagnoza

Bebe sa neurosenzornom gluvoćom u današnje vremeidentifikuju se na mnogim područjima zahvaljujućiuvođenju provere sluha kod novorođenčadi. To je

isto tako moguće da se prepozna kada roditelji posta-nu zabrinuti što njihovo dete ne reaguje na zvuk iliako kasni razvoj detetovog govora i jezika. Ako je gu-

Teška nezrelost novorođenčetaAnamnestički podaci o upali moždanih ovojnica

Anamnestički podaci o povratnoj upali srednjeg uvaZnačajno kašnjenje govora ili nejasan govorPorodična istorija gluvoćeSumnja na gluvoću roditeljaDeca sa cerebralnom paralizomDeca sa rascepljenjem nepcaDeca sa deformisanim ili neformiranim ušnim školjkama

Tabela 22.5 Deca koja su pod rizikom od oštećenja sluha.




5

bitak sluha posledica sekretorne upale srednjeg uva,bubna opna izgleda mutna i može da bude uvučena.Deficit sluha potvrđuje se audiološkim testiranjem.Ako dete nije sposobno da sarađuje ili ako je neop-hodan objektivan test, izvodi se elektrofiziološko me-renje evociranih potencijala moždanog stabla.


Kliničke karakteristike su različite zavisno od težine

deficita sluha i uzrasta u kom se to ispoljava. Ako jedeficit sluha kongenitalan, kod deteta mogu da se is-polje teškoće sa ponašanjem za koje je moguće da se

odmah ne identifikuje da su posledica nedostatka slu-ha. Gluvoća je naročito česta u izvesnim medicinskimstanjima kao što je na primer cerebralna paraliza. Hroničnu sekretornu upalu srednjeg uva može dakarakteriše kolebljiv gubitak sluha, budući da tečnostiz srednjeg uva može da se okloni samo do svakogponovog javljanja infekcije gornjeg respiratornogtrakta.

Udruženi problemi

Deficiti sluha učestalo se javljaju udruženi sa nemo-gućnostima učenja, deficitima vida i neurološkimporemećajima.

Kratak osvrt na nemogućnost učenja

Definicija

Nemogućnosti učenja smatrajuse za teške ako je najviše što

može da se dostigne

minimalno vođenje brige o sebi

i jednostavno opštenje, a

nadgledanje je potrebno i u

odraslom životnom dobu.

Prevalenca

4 slučaja na 1.000 dece.


fiziologija

Hromosomski poremećaji:30% (a)

Ustanovljivi poremećaji ili

sindromi: 20% (b)

Postnatalni cerebralni insulti:

20% (d)

Idiopatski: 25%

Ispoljavanje i kako se

postavlja dijagnoza

Malformacije na rođenju ili

kasnije kada postane očigledno

kašnjenje u razvoju.


• Umanjeno intelektualno

funkcionisanje.

• K ašnjenje u dostizanju

miljokaza razvoja u ranom

detinjstvu, naročito jezičkih i

socijalnih sposobnosti.

• Mogu da budu očigledne

dismorfičke karakteristike*.

Zbrinjavanje

• Potrebno je da budemultidisciplinarno.

• Dijagnostik ovanje ishodišnog

uzročnika (videti tabelu 22.4) .

• Opšta pedijatrijsk a zdravstvena zaštita

ne sme da bude zanemarena.

• Rano intervenisanje i obrazovni

programi za podsticanje kognitivnog,

jezičkog i motoričkog razvoja. To

može da bude u vidu rada

individualnih terapeuta, planiranih

programa za kuću ili za obdanište.

Neophodna je izjava povodom

školovanja, pa i smeštanje u običnu ilispecijalnu školu.

• Mora da se razgovara o problemima

sa ponašanjem.

• Pružanje podrške i olakšice (videti 349.

stranu).


nadgledanja

Potrebno da se iznova razmatra

napredovanje razvoja i telesno rastenje.

Neophodno je proveravanje izvesnih

stanja zbog specifičnih udruženih

problema.Važno je konsultovanje sa drugim

profesionalcima.

Porodici je potrebna podrška.

Prognoza

Zavisi od ishodišnog uzročnika i

stepena nemogućnosti učenja.

Stepen nezavisnosti koji će se postići u

životu odnosi se na:

• nivo nemogućnosti učenja,

• ishodišnu etiologiju.

a

b

c

d

Udruženi problemi

Epilepsija.

Deficiti vida i sluha.

Problemi sa komuniciranjem.

Deficit pažnje/hiperaktivnost.

Problemi sa hranjenjem i neuspeh u

napredovanju.

Specifične dijagnoze mogu da imaju

sopstvene komplikacije.

NB *Znakovi i simptomi mogu da budu promenljivi




5

Zbrinjavanje detetasa oštećenim sluhom

Principi zbrinjavanja (videti klinički odeljak 22.4)

Ako je deficit sluha posledica sekretorne upale sred-njeg uva, zbrinjavanje je hirurško (videti kasnije).Neurosenzorni gubitak sluha samo retko je hirurškiispravljiv, pa je stoga najvažniji aspekt zbrinjavanjaunapređivanje detetove sposobnosti da komuniciraod ranog uzrasta. Ako je deficit sluha signifikantan,za to će obično biti neophodan jezik znakova koji sekoristi u kombinaciji sa oralnim govorom.

Gluvoća je ogromna društvena prepreka, tako dabitan sastavni deo zbrinjavanja mora da bude pod-sticanje deteta da u potpunosti učestvuje u školskim

aktivnostima i u velikoj meri u društvenim aktiv-nostima.


Konduktivni gubitak sluhaMedicinsko lečenje upotrebom dekongestanata i an-tihistaminika je nedelotvorno za zbrinjavanje izliva-nja u srednje uvo. Ako izlivanje prouzrokuje istrajangubitak sluha, neophodna je hirurška intervencija.Majušne plastične trube umeću se u bubnu opnuradi snabdevanja srednjeg uva vazduhom i odvođe-nja tečnosti. U isto vreme može da se izvede adeno-idektomija. Kada su trubice postavljene, dete morada vodi računa da voda ne dospe u slušni kanal za

vreme kupanja ili dok pliva. Majušne plastične trubekonačno ispadnu spontano. One ne treba da buduzamenjene budući da se stanje otklanja kako deteodrasta.

Senzorineuralna gluvoćaAparati za sluhAparat za sluh je uređaj koji pojačava zvuk. Može dase nosi iza ušne školjke ili u džepu. Neki aparati imaju specijalne karakteristike poput pojačavanja niskihili visokih frekvenci, ili strujna kola za smanjivanje

intenzivne buke. Mnogi aparati mogu da se upotre-bljavaju sa sistemom provodnika koji prenose nastav-nikov glas uz premošćavanje pozadinske buke. Oda-bir najpogodnijeg aparata vrši pedijatrijski audiologkoji takođe daje porodici uputstva o tome kako seaparat upotrebljava i održava.

KomuniciranjeU prošlosti, postojala su izvesna sporenja povodomučenja jezika znakova jer se smatralo da deca trebada nauče da žive u čujnom svetu. Međutim, u današ-

nje vreme opšte je prihvaćeno da obezbeđivanje al-ternativnih neverbalnih sredstava komuniciranja po- većava detetovu sposobnost da opšti s drugim oso-bama, smanjuje izolovanost i frustracije zbog nespo-sobnosti da se čuje i čak podstiče jezički razvoj. Jezikznakova se uči u kombinaciji sa oralnim govorom.Takođe je korisno čitanje sa usana. Elektronski ana-lizatori novo su dostignuće koje, zahvaljujući tomešto preobraćaju obrasce govora u video-prikaz, mogudetetu da pomognu da jasnije govori.

ObrazovanjePutujući nastavnik za gluve kojeg zapošljava lokalnaobrazovna vlast, odgovoran je za rano obrazovanje i

Konduktivna gluvoćaSkoro svi slučajevi su usled lepljivog uva posle upale srednjeguva.

Senzorineuralna gluvoćaOštećenje kohlearnog ili slušnog živca

Genetički (50 %)Različiti tipovi

IntrauteriniKongenitalna infekcija, na primer rubeola, citomegalovirus

Perinatalni (12 %)Asfiksija na rođenju Teška hiperbilirubinemija

Postnatalni (30 %)

Upala moždanih ovojnicaEncefalitisPovreda glave

Tabela 22.6 Uzročnici gluvoće kod školske dece.


Zbrinjavanje deteta sa gubitkom sluha

Konduktivni gubitak sluha

Ispraviti postavljanjem majušnih plastičnih truba.•

Senzorineuralni gubitak sluha

Obezbediti da dete ima pomoćna sredstva za•

komuniciranje.Može da bude uključen jezik znakova.•

Doterati sluh do najviše tačke upotrebom aparata za•

sluh.

Osigurati odgovarajuće školovanje i obezbediti podršku.•




5

zbrinjavanje deteta, a kasnije za davanje saveta o sme-štanju deteta u školu.


Ako je deficit sluha senzorineuralan, roditelji trebada nauče da komuniciraju sa svojim gluvim detetomi da unapređuju detetove komunikacione sposobno-sti. Neki uzročnici gluvoće su genetički i u tim okol-nostima neophodno je genetičko savetovanje.


Mnoga deca koja su umereno gluva mogu da poha-đaju normalnu školu. Detetu je od pomoći da sedi

uz nastavnika da bi postiglo koncentraciju pažnje donajviše tačke. Dragoceno dostignuće su aparati sa si-stemom provodnika koji prenose nastavnikov glas,a pri tom premošćuju buku iz pozadine. Deci sa te-žim oštećenjem sluha neophodno je specijalno obra-zovanje, bilo u školi za gluve, bilo u odeljenjima zadecu sa delimičnim sluhom u okviru običnih škola.

Slepo dete/dete sa delimičnoočuvanim vidom

Slepilo i delimično očuvan vid najbolje je da se defi-nišu funkcionalno, a ne po stepenu oštrine vida.Dete se definiše kao slepo ako su mu neophodniobrazovni metodi za koje viđenje nije uslov. Ako jedete dovoljne inteligencije, biće upotrebljeno Brajovopismo. Dete se definiše da ima delimično očuvan vidako mu je neophodno specijalno obrazovanje i akomože da koristi metode zavisne od viđenja, kao štosu knjige sa krupno štampanim slovima. Praksa po-kazuje da većina slepe dece ima izvestan vid, iako je

to samo razlikovanje svetlosti i tame.

PrevalencaNa 2.500 dece registruje se jedan slučaj slepila ili de-limično očuvanog vida. Pedeset odsto te dece imadodatne hendikepe.

Etiologija i patološka fiziologijaNajčešći uzročnici slepila su atrofija optičkog živca,kongenitalna katarakta i horoidoretinalna degenera-cija. Kod skoro polovine ukupnog broja slučajeva

utvrđen je genetički uzročnik, a kod jedne trećine radise o povezanosti sa perinatalnim problemima kao što je retinopatija prematurusa (videti 379. stranu).


Oči mogu da budu očitgledno abnormalne po izgle-du i moguće je da postoji nistagmus, nesvrsishodni

očni pokreti. Bebe koje imaju deficit vida od rođenja,slede promenjen obrazac razvoja. Osmehivanje sepojavljuje u uobičajenom uzrastu, ali je manje do-sledno i pouzdano, a kako se beba razvija, njeno re-agovanje na zvuk nije praćeno okretanjem premanjegovom izvoru. Motoričke sposobnosti, kako gru-be, tako i fine, verovatno će biti zakasnele. Držanjeruke je nezadovoljavajuće, a posezanje za objektimai razvoj finog obuhvatnog stiska je sporo. Rani razvoj jezika može da bude normalan, ali sticanje rečnika isložen jezik mogu da budu zakasneli.

Kod deteta sa deficitima vida učestalo se razvijajumaniri kao što su isturivanje očnih jabučica, kao itrljanje očiju. To se verovatno javlja zato što se takoizaziva vizuelna prijatnost, uživanje na nivou mre-žnjače. Nijedan od tih manira, niti kašnjenje razvojane treba smatrati same po sebi za dokaz da postojeznačajne teškoće sa učenjem.

Udruženi problemiInteligencija ima važan uticaj na detetovu sposobnostza prevladavanje teškoća s vidom. Međutim, 50 %

dece sa vidnim deficitima imaju dodatne telesne/funkcionalne nemogućnosti poput deficita sluha iliteške nemogućnosti učenja, pa im napredovanje nijetako dobro.

Kako se ispoljava oštećenjevida i postavlja dijagnoza

Bebe čiji je vid oštećen mogu da se identifikuju u pe-riodu novorođenčeta ako se, na primer, pronađu ka-tarakta (367. strana) ili postoji nistagmus, nesvrsi-

shodni pokreti očnih jabučica. Međutim, ako oči izgle-daju normalno, najčešće je majka ta koja prva posum-nja kada ne uspeva da izmami kontakt očima. Deca saoštećenjem vida takođe mogu da budu identifikovanapri redovnim opštim pedijatrijskim zdravstvenim pre-gledima (videti 410. stranu). Mora da se naglasi da akose kod roditelja pobudi sumnja povodom lošeg vidadeteta, to treba da se uzme za ozbiljno.

Ako se posumnja na defekt vida, indikovan je pre-gled oftalmologa. Kod mlađeg deteta, često je neop-hodno ispitivanje vizuelnih evociranih potencijala.

Vizuelni evocirani potencijali su elektrofiziološkimetod procene reagovanja na svetlost i specijalne vidne stimuluse.




5

Zbrinjavanje detetasa oštećenjem vida

Principi zbrinjavanja (klinički odeljak 22.5)

Zbrinjavanje je usmereno ka obezbeđivanju rane in-tervencije da bi se unapredilo napredovanje razvoja,

umanjenju manirizama isturivanja očnih jabučica itrljanja očiju i povećanom samopouzdanju roditelja.Porodici su potrebne službe za pružanje podrške, adetetu su neophodni odgovarajući obrazovni resursi.


U Britaniji, putujućeg nastavnika obezbeđuje ili lo-kalna uprava ili Kraljevski nacionalni institut za sle-pe radi savetovanja roditelja dok je dete u predškol-skom uzrastu. Na nivou škole, poslednjih godina poboljšana je

opremljnost, tako da dete sa delimično očuvanim vidom sada može da bude u stanju da se nosi sa za-htevima obične škole. Ta poboljšanja obuhvataju bo-lja optička pomoćna sredstva, dobru osvetljenostprostorija i štivo za čitanje koje je odštampano kru-pnim slovima. Brajovo pismo ostaje metod čitanjakoji je od suštinske važnosti za dete sa teškim defi-citom vida, pod uslovom da ne postoje nemogućno-sti učenja. Obuka o kretanju suštinski je važan deo obrazova-nja. Kako dete sazreva, instrukcije moraju da budu

davane tokom kretanja, izvan škole, u početku u gru-pi, a onda pojedinačno.

Kratak osvrt na oštećenje sluha

Prevalenca

4 % dece ima deficit sluha. Troje od 1.000 dece imaju

umereno ili teško oštećenje

sluha.


fiziologija

Blag do umeren gubitak sluha

većinom je koduktivan i

posledica je sekretorne upale

srednjeg uva.

Senzorineuralna gluvoća može

da bude genetički

determinisana, posledicaprenatalnih ili perinatalnih

problema, ili da usledi nakon

insulta mozga kasnije u životu.


Nedostatak reagovanja na govor.

Kašnjenje govora.

Problemi sa ponašanjem.

Udruženi problemi

Poteškoće sa učenjem.

Neurološki poremećaji.

Deficiti vida.

Ispoljavanje i kako se postavlja

dijagnozaRedovni opšti pedijatrijski

pregled deteta.

Zabrinutost roditelja.


Umetanje plastičnih trubica za

konduktivni gubitak sluha.

Aparati za sluh.

Komuniciranje.

Obrazovanje.


Komuniciranje sa detetom možeda uključi učenje jezika znakova.

Genetičko savetovanje.


Deca koja su umereno gluva

mogu da pohađaju običnu školu.

Deci sa teškom gluvoćom

neophodno je specijalno

obrazovanje u školi za gluve ili u

odeljenju obične škole za decu sa

delimično očuvanim sluhom.

(a) Potpuni tonski audiogram pokazuje senzorineuralnu gluvoću visoke frekvence

(b) Potpuni tonski audiogram pokazuje konduktivnu gluvoću. Koštana provodljivost je normalna, ali je

narušena linija vazdušne provodljivosti. Beleži se gubitak sluha na 20–30 dB.

0

20

40

60

80

100

150 250 500 1000

Frekvenca (Hz)

G u b i t a k s l u h a ( d b I S O )

2000 4000 8000

0

20

40

60

80

100

150 250 500 1000

Frekvenca (Hz)

G u b i t a k s l u h a ( d B I S O )

2000 4000 8000


Zbrinjavanje deteta sa oštećenim vidom

Obezbediti rano intervenisanje da bi se poboljšalo•

napredovanje razvoja.Pružati podršku porodici i povećavati samopouzdanje•

roditelja.Obezbediti odgovarajuće obrazovne resurse.•




5


Roditeljima čije je dete slepo pomoć je potrebna u vrlo ranom stadijumu. Oni moraju da budu naučeni

kako da stimulišu svoji bebu upotrebom nevizuelnihsredstava, kao što su dodir ili govor. Oni moraju danastave da je podstiču tokom ranih godina života od-govarajućim sredstvima za igranje. Verovatno je da ćebiti neophodna adaptacija kuće tako da dete možebezbedno da istražuje svoje životno okruženje.


Obično obdanište često je odgovarajuće za dete sahendikepom vida, pod uslovom da se obezbedi da

bude na raspolaganju podrška putujućeg nastavnika.Osim toga, činioci kao što su detetov intelekt i spo-sobnost da se iskoristi rezidualni vid, želje porodicei dogotrajna prognoza određuju da li bi dete trebaloda bude smešteno u odeljenje obične škole za decusa delimično očuvanim vidom ili u školu za slepe. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,molimo da pročitate tekst na 433. strani.

Kratak osvrt na oštećenje vida

Definicija

Dete se definiše kao slepo ako

obrazovanje može da se obezbedi

jedino metodima za koje viđenje

nije uslov, na primer Brajovo pismo.

Dete se definiše da ima delimično

očuvan vid ako mogu da se koriste

obrazovni metodi kao što su knjige

sa krupno štampanim slovima.

Epidemiologija

Na 2.500 dece registruje se jedan

slučaj slepila ili delimično očuvanogvida.

50 % te dece ima dodatne

hendikepe.


Najčešći uzročnici su:

Atrofija optičkog živca (a)

Kongenitalna katarakta (b)

Horoidoretinalna degeneracija (c)


• Oči mogu da izgledaju abnormalno

ili da im pokreti budu abnormalni.• Ako je deficit kongenitalan, rano

osmehivanje je nedosledno i nema

okretanja prema izvoru zvuka.

• Posezanje za objektima i

obuhvatanje stiskom su zakasneli.

• Rani jezik može da bude normalan,

ali može da kasni složen jezik.

• Mogu da se jave manirizmi

isturivanja očnih jabučica i trljanja

očiju.

Ispoljavanje i kako se postavlja

dijagnoza

Malformacije na rođenju ili

kasnije kada je očigledno

kašnjenje razvoja.


Rano intervenisanje da bi se

unapredio razvoj, umanjili

manirizmi isturivanja očnih

jabučica i trljanja očiju i uvećalo

samopouzdanje roditelja.

Pre škole: putujući učitelj izbritanskog Kraljevskog

nacionalnog instututa za slepe.

Davanje saveta o odgovarajućem

školovanju.

Instrukcije i izvan škole.

Službe za pružanje podrške.


Davanje saveta o nevizuelnom

stimulisanju i odgajanju deteta.

Prilagođavanje prostora u kući.

Pitanja koja se tiču školeObično obdanište uz službe za

pružanje podrške često je

odgovarajuće.

Osim toga, odeljenje obične škole

za decu sa delimično očuvanim

vidom ili škola za slepe (zavisno

od sposobnosti za učenje).

c

ab

Udruženi problemi

Česti su deficit sluha ili teškenemogućnosti učenja.

Bočnokolenasto

telo

Vidna kora

Optička radijacija

Optičkitrakt

Hijazma

Optičkiživac

Slepoočnamrežnjača

Nazalnamrežnjača

Slepoočna polja

Nazalnapolja



Novorođenče Poglavlje 23 363

6

23Novorođenče

Kako da se snađete

Pregled

novorođenčeta

i kongenitalne

anomalije

Beba: prematurus

i usporenje

imtrauterinog

rastenja

Asfiksija

Neonatalni meningitis


Transpozicija

velikih

krvnih sudova

Tetralogija Falo

Respiratorniuzročnici

Infekcija

Apnea prematurusa

Opstruktivna apnea

Novorođenče

Žutica prematurusa

Hemolitičko oboljenje

novorođenčeta

Žutica tokom dojenja

Sistemska infekcija

Neonatalni hepatitis

Bilijarna atrezija

Sindrom respiratornog

distresa

Otvoren duktus arteriozus

Upala pluća

Dijafragmalna hernija

Hipotermija

Hipoglikemija

Hranjenje

Infekcija

Nekrotizujući enterokolitis

Retinopatija prematurusa

Katarakta

Rascepljenje

usne i nepca

Dismorfičke

karakteristike

Šum na srcu

Femoralni

pulsevi

Naduvenost

trbuha

Pupčana kila

Neurološko

ponašanjeDefekti

neuralne tube

Genitalije

Kukovi

Oživljavanjei asfiksija

Žutica Respiratornidistres

ApneaKonvulzije

Cijanoza

Morate

da znate

osnove oživljavanja novorođenčeta■ključna kongenitalna i perinatalna■stanja koja se ispoljavaju kodnovorođenčetaprobleme koji se obično javljaju■kod prematurusa i novorođenčeta

rođenog u terminu

biti sposobni da

pregledate novorođenu bebu■prepoznate kada je bebi■neophodno oživljavanjeprepoznate kada se nagomilavaju■problemi

da razumete

da je novorođenče podložno■infekciji, ali je moguće da nepokazuje klasične znakove.Beba može da bude ili prematurus ili■ometena u rastenju, ili kombinacijato dvoje.

Majka stenje, otac glasan!Iskočih u svet opasan;Go, nemoćan, grla jaka,Kao đavo iz oblaka.Očeve me ruke stežu,U pelene da me vežu,Najbolje je, plačan shvatim,Da na grudima majke patim. Vilijam Blejk (1793)

363 * Izabrana dela, Plato, Beograd, 2007, prevod Dragan Purešić



364 VI deo Pre i posle detinjstva

6

Uvod

Vođenje zdravstvene brige o novorođenoj bebi veoma je važan deo pedijatrije. Kod svih novorođenih beba

mora da se preduzme rutinski pregled zbog mogućihprikrivenih, ali lečivih abnormalnosti da bi se spreči-la dugotrajna funkcionalna nemogućnost. Intenzivnanega bolesne bebe rođene pre termina ili bolesne bebekoja je rođena u terminu značajno je poboljšala reša- vanje problema obolevanja i umiranja. Poboljšanje zdravstvene zaštite novorođenčeta to-kom poslednjih godina može da se prati sagledava-njem stopa mortaliteta u perinatalnom i neonatal-nom periodu (definicije ćemo navesti kasnije). Stopaperinatalnog mortaliteta u Britaniji prepolovila se u

proteklih 20 godina i u sadašnje vreme približnoiznosi sedam smrtnih slučajeva na 1.000 živorođenihbeba. Bolje rešavanje pitanja stope perinatalnog morta-liteta (u koju je uključena i mrtvorođenost) u velikojmeri je rezultat poboljšanja akušerskog staranja.Smanjenje stope neonatalnog mortaliteta (danas is-pod pet slučajeva na 1.000 živorođenih beba) uglav-nom je rezultat delotvornijeg zbrinjavanja kongeni-talnih abnormalnosti bezbednijim hirurškim tehni-kama i poboljšanog pružanja podrške bebama koje

su rođene pre termina sa oboljenjem pluća. Ovo poglavlje uređeno je tako da redosled teksto- va najbolje odgovara načinu ispoljavanja zdravstve-nih tegoba na koje se u pedijatriji nailazi kod novo-rođenih beba. Oživljavanje je neophodno samo kod

manjeg broja beba, ali kod onih beba kod kojh je ne-ophodno, to mora da se preduzme odmah po rođe-nju na efikasan i bezbedan način. Sve bebe lekar tre-ba da pogleda i pregleda u prvih 24 časa života da bi

se otkrile prikrivene kongenitalne abnormalnosti. Jošdok ste studenti medicine treba da budete upućeni upregled novorođenčeta i da sami preduzmete barempet takvih pregleda. Treba da znate česte kongenital-ne anomalije koje opisujemo u ovom delu knjige. Samo sedam odsto beba rađa se kao prematurusi,ali njima pripada ogromna većina vremena koje pe-dijatri provedu vodeći zdravstvenu brigu oko novo-rođenčadi. Tekst o maloj bebi i njenim problemimaznačajan je završni deo ovog poglavlja.

Definicije i terminologijaVažno je da se znaju definicije izvesnog broja termi-na koji su u širokoj upotrebi u perinatalnoj statistici.Navodimo ih u tabeli 23.1.

Oživljavanje i asfiksija

Tabela 23.1 Definicije koje se upotrebljavaju u perinatalnoj statistici.

Termin Definicija

MaturusPrematurus

PostmaturusMala telesna težina

Vrlo mala telesna težinaKrajnje mala telesna težinaBeba koja je mala za gestacioni uzrastMrtvorođena beba

Stopa perinatalnog mortaliteta

Stopa neonatalnog mortalitetaStopa mortaliteta beba

Beba koja je rođena između 37. i 42. nedelje gestacije.Beba koja je rođena pre navršene 37. nedelje gestacije.

Beba koja je rođena posle navršene 42. nedelje gestacije. To je staromodan termin koji ima malu vrednost u savremenoj terminologiji. Odnosi se nabebe čija je telesna težina na rođenju 2.500 g ili je manja. Taj termin ne pravi razliku izmeđuprematuriteta i usporenja intrauterinog rastenja kao uzroka što je beba male telesne težine narođenju (videti kasnije).Beba koja je rođena sa telesnom težinom od 1.500 g ili manjom.Beba koja je rođena sa telesnom težinom od 1.000 g ili manjom.Beba čija je telesna težina ispod desetog centila za trajanje gestacije.Beba koja ne pokazuje nikakve znakove života po rođenju (uključujući nepostojanje otkucajasrca). „Mrtvorođenost“ je termin koji se upotrebljava samo za bebe sa 24 nedelje gestacije iliviše.Broj mrtvorođenosti i neonatalnih smrtnih slučajeva u prvoj nedelji života na 1.000

živorođenih i mrtvorođenih beba.Broj smrtnih slučajeva živorođenih beba u prvih 28 dana života na 1.000 živorođenih beba.Broj smrtnih slučajeva svih živorođenih beba u prvoj godini života na 1.000 živorođenih beba.

Ključna uputstva Oživljavanje i asfiksija

Potrebno je da oživljavanje bude brzo i efikasno.•

Obezbediti podršku ventilacijom ako beba ne uspeva da•

uspostavi odgovarajuće spontano disanje.Obezbediti podršku krvotoku ako je beba hipotenzivna.•

Ograničiti unošenje tečnosti da bi se sprečio otok mozga.•

Dati antikonvulzive zbog teških i istrajnih konvulzija.•




6

Oživljavanje novorođenčeta

Brzo i efikasno oživljavanje mora da bude na raspo-laganju svakoj novorođenoj bebi, gde god da se po-

rođaj dogodi. U mnogim slučajevima može da sepredvidi potreba za oživljavanjem. U tabeli 23.2 dat je spisak faktora rizika koji su predisponirajući zapotrebu za oživljavanjem. Međutim, uprkos pažlji-

vom kontrolisanju fetusa pri porođaju, bebe moguda budu rođene u lošem stanju i da im neočekivanobude neophodno oživljavanje.

Bebino stanje posle rođenja može da bude opisanobodovanjem po Apgarovoj (tabela 23.3). Registrujese pet karakteristika od kojih se svaka boduje sa 0, 1ili 2 poena. Beba može da dobije najviše 10 poena, anajmanje 0 poena (nema znakova života). Normalan broj poena u prvom minutu je od 7 do10, broj poena od 4 do 6 u prvom minutu opisujebebu kojoj je umereno loše, dok broj poena po Ap-garovoj od 0 do 3 u prvom minutu ukazuje na bebukojoj je jako loše.

Bebe kojima je neophodno aktivno oživljavanje narođenju mogu na osnovu opšteg izgleda da se razvr-staju u dve grupe.

• Primarna apnea. Bebe koje pripadaju toj grupi supoplavele kao posledica neuspeha da se uspostavispontano disanje, ali njihov kardiovaskularni sistem je netaknut i sa dobrim krvotokom. To odgovara bro-

ju poena po Apgarovoj u prvom minutu od 4 do 6.• Sekundarna apnea. Te bebe izgledaju bele na ro-đenju, što je posledica neuspeha da se uspostavi kr-

votok, kao i disanje. Bez energičnog oživljavanja tebebe bi umrle. Toj grupi odgovara broj poena po Ap-garovoj u prvom minutu od 0 do 3. Oživljavanje novorođenčeta razlikuje se od oživ-ljavanja odraslije dece i odraslih osoba. Osnovni ra-zlog je što se kod odraslije dece i odraslih osoba obič-no radi o oživljavanju krvotoka ili srca, dok je kodnovorođenčeta glavno pitanje uspostavljanje venti-

lacije. Beba se rađa sa plućima punim amnionske teč-nosti, od koje se veći deo odstrani za vreme pritiska-nja grudnog koša, što se događa pri vaginalnom po-rođaju. Većina beba spontano udahne vazduh prirođenju. Spontano disanje posle rođenja obično sebrzo uspostavlja sledećim postupcima:1. Brisanjem toplim peškirom.2. Nežnim usisavanjem sadržaja iz ždrela.3. Davanjem majci da stavi bebu na grudi ili da je

miluje. Ako je beba apneična u prvom minutu života,

neophodno joj je osnovno oživljavanje. Bebina bojakože biće vam vodič za to koje je oživljavanje ne-ophodno. Poplavela beba nagoveštava da je odgo-

varajući opticaj krvi i da je cijanoza posledica ne-disanja (primarna apnea ili plava asfiksija). Takvebebe će započeti da dahću čak i ako ništa nije ura-đeno. Njima je jedino neophodno ventilisanje plu-ća, ne i pružanje podrške srcu. Bleda, bela beba uka-zuje na to da je nedovoljan opticaj krvi. Kod takvihbeba srčana frekvencija biće spora ili neće biti ot-kucaja srca (sekundarna, terminalna apnea ili bela

asfiksija) i ako se ništa ne učini, one će umreti. Ne-ophodni su i uduvavanje vazduha i pružanje podrš-ke srcu.

Primarna apnea posle 60 sekundi(plava boja kože uz dobru srčanu frekvencu)Glavni cilj je da se tečnost u plućima zameni vazdu-hom postupkom uduvavanja.Otvorite bebine disajne puteve polaganjem na leđa i:• postavite joj glavu u neutralan položaj sa licem na-

gore,

• držite joj isturenu vilicu,• vrat ne treba da joj bude prekomerno savijen iliispružen.

Tabela 23.3 Bodovanje po Apgarovoj.

Znak 0 1 2

Frekvenca otkucajasrcaFrekvenca disanja

Napetost mišića

Refleksni nadražaj(usisavanjemsadržaja iz ždrela)Boja kože

NemaotkucajaNema disanja

Mlitavost

Bezreagovanja

Bela

< 100/min

SlabašnoplakanjeNekakvosavijanjeNekakavpokret

Poplavelaperiferija

> 100 min

SnažnoplakanjeDobrosavijanjePlakanje

Svudaružičasta

Prematuritet

Distres fetusaMutan mekonijum prebojava amnionsku tečnostHitan carski rezPorođaj vakuumom, srednjim ili visokim forcepsomAbnormalan fetusVišestruki porođajProduženo prskanje membrana

Tabela 23.2 Visokorizične situacije kada je potrebno da pedijatarbude prisutan na porođaju.




6

Uduvavanje vazduha omogućava se postavljanjemmaske koja blisko prijanja oko bebinih usta i nosa inadovezivanjem na nju balona za uduvavanje vazdu-ha (slika 23.1). Izvede se pet uduvavanja vazduha,

svaki u trajanju od dve sekunde, i posmatra se po-kretanje grudnog koša u toku tog postupka. Pokre-tanje zida grudnog koša treba da bude dobro i sime-trično. Ako se to ne dogodi, tehnika rada nije dobrai potrebno je da se proveri bebin položaj:• Da li je glava u neutralnom položaju?• Da li se vilica drži isturena?• Da li je vrat prekomerno savijen ili ispružen?

Opet prilagodite bebin položaj i izvedite pet na-

rednih uduvavanja vazduha. Ako se zid grudnog košapokreće, uduvavanje vazduha je uspešno. Ponovoproverite frekvenciju srca – ako je preko 100 otkuca-

ja u minutu, posmatrajte spontane bebine pokušajeda diše. Ako nema otkucaja srca, izvedite kratka udu-

vavanja vazduha (30/min) balonom i maskom i če-kajte spontane respiracije. Ako beba postane ružiča-sta, ali i dalje ne diše, razmotrite da li se radi o depre-siji bebinog respiratornog centra zbog opijata mate-rinskog porekla. Ako je to moguće (majka je primilapetidin ili morfin unutar četiri sata do završetka po-

rođaja), dajte antagonist opijata, nalokson.

Sekundarna apnea (plava boja kože uz sporufrekvencu srca ili nema otkucaja srca)Postavite masku da blisko prijanja, izvršite pet uduvavanja vazduha i osigurajte dobro kretanje grudnogkoša. Potom izvedite kraća uduvavanja vazduha (30/min). Biće vam potrebna pomoć za oživljavanje srca.To se sprovodi sabijanjima srca dok se vrši uduvava-nje vazduha u pluća, tako što će se izvoditi tri sabija-nja na jedno uduvavanje. Za produženo oživljavanje

može da bude neophodna intubacija. Ako je frekvencija srca i dalje mala, potrebno je dase dâ natrijum-bikarbonat intravenski da bi se ispra-

vila metabolička acidoza, kao i adrenalin intravenskiili preko dušnika da bi se stimulisalo srce.

Asfiksija

Fiziološki, asfiksiju prouzrokuje hipoksija tkiva uzproizvodnju mlečne kiseline i ugljen-dioksida. Po-sledica toga je acidoza u tkivima. Zdrav fetus možeda izdrži asfiksiju neko vreme, ali konačno se fizo-loški kompenzatorni mehanizmi iscrpe i fetus posta-

je dekompenzovan sa potencijalno neizmenjivomozledom više sistema organa, najvažnije mozga.

Dijagnoza. Ne postoji opšteprihvaćena klinička de-finicija asfiksije. Najčešće se koriste sledeći kriteri-

jumi:• acidoza krvi pupčane vrpce sa pH < 7,05,• ozbiljno smanjen broj poena po Apgarovoj ( od 0

do 5 u prvih 10 minuta),• kašnjenje u uspostavljanju spontanog disanja (> 10

minuta),• hipoksičko-ishemička encefalopatija (niz abnor-

malnih neuroloških znakova, uključujući konvul-zije trajanja više od dva dana).

Zbrinjavanje. Brzo i efikasno oživljavanje mora da

bude na raspolaganju gde god da je beba rođena. Pre-duzimaju se mere za izbegavanje otoka mozga i lečese nastale konvulzije.

Prognoza. Smrtni ishod i težak hendikep događajuse kod približno 25 % svih beba rođenih u terminuu teškoj asfiksiji. Ne postoji lečenje za koje je poka-zano da poboljšava ishod.

Pregled novorođenčeta

Svaka novorođena beba treba da bude pažljivo pre-gledana u prvih 24 časa života. Novorođenče pažlji- vo pregleda njegova majka. Mnoge kongenitalne ab-normalnosti otkrivaju majke i skreću pažnju zdrav-stvenim radnicima. Svrha lekarovog pregleda jesteda se otkriju prikrivene abnormalnosti koje nisu bileočigledne majci ili zato što je moguće da nije bioprepoznat značaj vidljivih manjih odstupanja odnormalnog.

Razlog za pregled novorođenčeta mora da bude

objašnjen roditeljima i, ako je moguće, oni treba dabudu prisutni za vreme pregleda. Pre pregleda bebatreba da bude potpuno svučena u zagrejanoj sobi.

Slika 23.1 Maska i balon za oživljavanje.




6

Anamneza – morate da pitate!Pitajte majku da li je hranjenje bebe u redu i da li imabilo kakve brige povodom bebe.

Telesni pregled – morate da pitate!Telesni pregled mora da bude sistematizovan tako dase ništa ne propusti. Prvo opservirajte bebu, potomsistematizovano započnite pregled od glave i nasta-

vite nadole do nogu. Na slici 23.2 sažete su glavnekarakteristike pregleda novorođenčeta. Posebna pa-žnja mora da se obrati na potencijalno lečive anoma-lije koje, ako se propuste, mogu da prouzrokuju ne-izmenljivu štetu bebi.• Frekvenca disanja. Brojte respiracije. Frekvencaiznad 60 udaha na minut (tahipnea) može da bude

abnormalna, ali je normalna posle hranjenja ili ako je beba plakala.• Boja kože. Centralna cijanoza (uključujući i jezik)uvek je abnormalna i ako postoji beba mora da budebrzo ispitana (videti 387. stranu). Žutica u prvih 24časa života uvek je abnormalna i ukazuje na hemoli-tičko oboljenje (videti 384. stranu).• Spontani pokreti. Normalno je da bebe koje su ro-đene u terminu prave učestale mirne pokrete. Oni sučesto recipročni, tako da kada jednu nogu ispruža,drugu savija.

• Nervoza. To se odnosi na spontane pokrete koji nezavise od stimulusa. Nervoza nije neminovno abnor-

malna, ali hipokalcemija i hipoglikemija treba da seisključe kao uzročnici.• Razdražljivost. Razdražljivost je fenomen osetljivosti na stimulus i uvek je abnormalan. Ukazuje na

neurološki problem.

MerenjePažljivo izmerite obim glave, dužinu tela i telesnutežinu na rođenju, zapišite izmerene vrednosti u be-ležnicu i nanesite ih na centilne dijagrame da bi bilosigurno da je beba porasla simetrično. Nije lako da se precizno izmere okcipitofrontalniobim glave i dužina novorođenčeta. To zahteva izve-sno obučavanje. O tim tehnikama govorili smo u po-glavlju 3.

Katarakta

Što ranije otkrivanje i lečenje katarakte od suštinske je važnosti za normalan razvoj vida. Pregled zbogkatarakte važan je deo pregleda novorođenčeta i opi-saćemo ga do pojedinosti na 411. strani.

Rascepljenje usne i nepca

Najpouzdaniji metod za otkrivanje rascepljenja nep-

ca (slika 23.3) za ispitivača jeste da umetne svoj čistmali prst u bebina usta i da jagodicom opipa nepce.

Slika 23.2 Glavne karakteristike pregleda novorođenčeta.

Opšta opservacija Telesna težina, telesna dužina, obim glaveNervoza/razdražljivostZrelostNapetost mišićaRefleksi: Moroov, hvatanja, sisanja

KožaBlediloŽuiticaCijanozaBelezi

GlavaFontaneleKefalohematom

LiceDismorfičke karakteristike

UstaRascepljenje usne i nepcaCentralna cijanoza

OčiKatarakta (crveni refleks)Žutica beonjača

Grudni košFrekvenca disanjaFrekvenca otkucaja srcaŠumovi na srcu

TrbuhNaduvenost trbuhaOrganomegalija (najčešće bubrega)Femoralni pulsevi

Genitalije i anusHipospadijaKriptorhizam

Dvosmislene genitalije

LeđaDefekti na srednjoj linijiOtvor, mladež, lipom na srednjoj liniji

EkstremitetiZgrčeno stopalo

KukoviKongenitalno iščašenjekukova




6

Rascepljenje nepca lako se opipa, a tim metodom istotako može da se otkrije retko submukozno rasceplje-nje sa defektom kosti, ali netaknutom mukozom.

Etiologija. Rascepljenje usne, zabrinjavajuća konge-nitalna abnormalnost u pogledu kozmetičkih impli-kacija, javlja se kod jednog deteta od njih hiljadu isklono je da opet iskrsava u nekim familijama, prem-da ne postoji autosomno nasleđivanje. Rascepljenjenepca viđa se udruženo sa rascepljenjem usne u 70 %

slučajeva.

Kliničke implikacije. Roditelje dece sa rascepljenjemnepca morate da vidite što je pre moguće posle ro-đenja i porazgovarate s njima o prirodi tog stanja.Rascepljenje nepca udruženo je sa problemima kojisu uneti u spisak u tabeli 23.4.

Zbrinjavanje. Posle plastične operacije kozmetičkiizgled je odličan. Fotografije lečenih slučajeva naro-čito su korisne za ublažavanje uznemirenosti rodite-

lja (videti sliku 23.3). Hirurško ispravljanje obično sepreduzima približno u uzrastu od devet meseci. Mo-guće je da roditeljima bude potreban savet specijaliste

da bi se obezbedilo efikasno hranjenje. Važno je dabude uključen terapeut za govor, ortodontski plastič-ni hirurg, kao i da se organizuje redovna audiološkaprocena da bi se sprečile posledice tog poremećaja.

Sindromi i dismorfičke karakteristike

Dismorfička karakteristika varijacija je normalnog ičesto je jedva primetna. Mnogi normalni ljudi imajubarem jednu ili dve dismorfičke karakteristike, ali što

više takvih karakteristika koegzistira, to je verovat-nije da je prisutan dismorfički sindrom koji može dase prepozna. Sindrom je dosledan obrazac dismor-

Slika 23.3 (a) Fotografija bebe sa rascepljenjem usne, (b) ista beba posle popravke plastičnom operacijom.

(b)(a)

Teškoće u uspostavljanju hranjenja mlekomAspirisanje mleka Teškoće s govorom prouzrokovane nazalnim ispuštanjemglasovaKonduktivan gubitak sluha kao posledica disfunkcijeEustahijeve tubeProblemi sa zubima kao posledica loše razvijenosti rubadesni.

Tabela 23.4 Problemi koji treba predvideti kod beba sarascepljenjem nepca.




6

fičkih karakteristika za koji se obično prepoznaje da je genetičkog porekla. Najčešći sindrom koji možeda se prepozna u periodu novorođenčeta jeste Dau-nov sindrom (234. strana).

Šum na srcu

Šumovi na srcu obično se čuju u periodu novorođen-četa i ponajviše su bezazleni. Za razliku od toga, mo-guće je da neke veoma teške anomalije srca ne buduudružene sa šumom pri pregledu u prvih 24 časa ži-

vota. Karakteristike koje slede ukazuju na to da je verovatnije da šum nagoveštava patologiju srca:• dijastolni šum ili galop,• aktivan prekordijum,

• prisustvo cijanoze ili gubljenje daha,• odsustvo femoralnih pulseva (videti kasnije).

Femoralni pulsevi i koarktacija aorte

Palpirajte femoralne pulseve u preponama. Neposto- janje femoralnog pulsa ukazuje na tešku koarktacijuaorte. Koarktacija manje težine, koja dovodi do hi-pertenzije u kasnijem životu, nije udružena sa nepo-stojanjem femoralnih pulseva pri pregledu novoro-đenčeta.

Koarktacija aorte odnosi se na njeno jako sužava-nje, obično blizu položaja duktusa arteriozusa, sa po-sledičnim narušenjem protoka arterijske krvi ka do-njoj polovini tela. Kod beba koje imaju tešku koar-ktaciju aorte moguća je samo perfuzija većeg delasistemskog krvotoka krvlju iz pulmonalne arterijekoja protiče kroz otvoren duktus arteriozus (slika23.4). Zatvaranje duktusa arteriozusa precipitira sta-nje malog izlaženja krvi i teškog pogoršanja. Intra-

venskim davanjem prostaglandina ponovo će se

otvoriti duktus arteriozus, a to je lečenje koje spasa- va život sve dok ne bude mogla da se obavi operacija. Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim pregledomsrca ili kateterizacijom srca. Hirurško ispravljanje do-

nosi dobru prognozu.

Naduvenost trbuha

Naduven trbuh nagoveštava da se radi o opstrukcijicreva. Povraćanje sadržaja prebojenog žuči morauvek da bude brzo ispitano budući da je to često prviznak opstrukcije. O uzročnicima opstrukcije crevagovorićemo na 373. strani, tabela 23.6.

Organomegalija se otkriva pažljivim pregledomtrbuha. Uvećanje jednog bubrega kao posledica op-

strukcije na mestu pijeloureteričkog spajanja najčešći je uzročnik postojanja mase u trbuhu. Hepatosple-nomegalija nije čest nalaz kod novorođene bebe.

Pupčana kila

Pupčana kila se ne vidi sve dok se pupčana vrpca nepreseče i umbilikusni patrljak ne zaceli. Pupčana kilanaročito je česta kod beba koje su rođene sa malomtelesnom masom i kod beba crnaca. Umbilikusnahernija izgleda kao meko nabreknuće koje se izbo-

čava za vreme plakanja, kašljanja ili naprezanja i obič-no je lako smanljiva. Uklještenje pupčane kile veoma je retko i većinom iščezava spontano do uzrasta odgodinu dana.

Abnormalno neurološko ponašanje

Abnormalan nalaz pri neurološkom pregledu novo-rođenčeta retko je specifičan za određene vidove pa-tologije centralnog nervnog sistema. Glavne karak-teristike koje ukazuju na ozbiljnu neurološku abnor-

malnost:• hipotonija (mlitavost) ili hipertonija (ukočenost),• razdražljivost,• gubitak ili asimetrija Moroovog refleksa,• problemi sa hranjenjem.

Defekti neuralne tube (spina bifida)

Spina bifida je veoma važan uzročnik teške telesne/funkcionalne nemogućnosti, posledica je neuspeha dase neuralna tuba normalno zatvori u ranoj trudnoći.

Dopunjavanjem folne kiseline pre začeća incidencalezija spine bifide smanjena je do 75%. Rutinsko proveravanje skoro svih žena u ranoj trudnoći, bilo ultra-Slika 23.4 Protok krvi pri koarktaciji aorte.

Pulmonalnaarterija

Aorta

Protok krvi ka aorti krozduktus arteriozus


Koarktacija

LPDP

LKDK




6

zvukom, bilo što se tiče alfa-fetoproteina uz selektivnoprekidanje trudnoće doprinelo je da u sadašnje vremeotvorena spina bifida bude retko stanje.

Postoje različiti stepeni težine poremećaja neural-

ne tube, ilustrovani su na slici 23.5.• Anencefalija. To je najteži vid poremećaja neuralnetube. Radi se o potpunom neoformljavanju kranijal-nog dela neuralne tube, kada se mozak ne razvija.• Mijelomeningokela. Termin se odnosi na otvorenuleziju sa lošim formiranjem i izloženošću kičmenemoždine (mijelokela) koja je prekrivena tankommembranom moždanih ovojnica (meningokela). Mi- jelomeningokela je udružena sa teškom neurološkomabnormalnošću donjih ekstremiteta, inervacije mo-kraćne bešike i anusa zajedno sa hidrocefalusom u

90 % slučajeva. Radi preživljavanja dece koja imajuznatne telesne/funkcionalne nemogućnosti neop-hodno je doživotno nadgledanje.• Meningokela. U tom stanju, kičmena moždina jenetaknuta i normalno funkcioniše, a defekt je u viduizložene kesice moždanih ovojnica koja lako prska.Upala moždanih ovojnica i hidrocefalus glavni su ri-zik u takvim slučajevima. Da bi se izbegla infekcijaneophodno je brzo hirurško zatvaranje.• Spina bifida okulta. Radi se o „prikrivenoj“ abnor-malnosti razvitka neuralne tube koja, ako se ne pre-

pozna i ne leči, kasnije može da prouzrokuje ozbiljnuneurološku nemogućnost. Prva tri opisana stanja veoma su očigledna na ro-đenju i majka će odmah skrenuti pažnju zdravstve-nim radnicima na to. Prikrivena spina bifida možepri površnom pregledanju da ostane neprimećena, aima veoma teške implikacije.

Prikrivena spina bifidaPrikrivena spina bifida može da bude jedina vidljivamanifestacija pričvršćivanja kičmene moždine unutarkičmenog kanala sa konačnim istezanjem kičmene

moždine. To je udruženo sa razvitkom disfunkcijemokraćne bešike i piramidnih znakova na donjim ek-stremitetima kako dete odrasta. Na prikrivenu spinubifidu ukazuju jedva primetne abnormalnosti na sred-njoj liniji preko kičme. U njih se osobito ubrajaju:• duboka jamica na donjem delu leđa,• pramen dlake,• mladež,• masni tumor (lipom) na srednjoj liniji ili tik uz nju. Ultrazvuk je najbolja istražna tehnika za isključe-nje privezivanja kičmene moždine, a sve bebe sa mo-

gućnošću da imaju prikrivenu spinu bifidu trebauputiti na skeniranje.

Genitalije

Hipospadija (slika 23.6)Hipospadija je stanje abnormalne smeštenosti uretre.Javlja se kod približno jednog od 500 dečaka. Otvoruretre može da bude smešten ma gde od ventralnestrane glavića penisa (to je najčešći tip) do mesta spajanja penisa i mošnica ili čak na perineumu. Sa pove-

ćanjem stepena težine, penis se iskrivljuje ventralno. Za teške slučajeve neophodna je popravka da bi seomogućilo dečaku da prazni mokraćnu bešiku sto- jećki, da bi se omogućilo seksualno funkcionisanje ubudućnosti i da bi se izbegle psihološke posledicezbog loše formiranih genitalija. Zbrinjavanje je u vidu hirurške rekonstrukcije pre uzrasta od dve go-dine. U teškim slučajevima neophodno je rekonstru-isanje upotrebom udne navlake i zato moraju dabudu data stroga uputstva roditeljima da se dete nepodvrgava obrezivanju.

Slika 23.5 Varijeteti poremećaja neuralne tube: (a) normalna, (b)spina bifida okulta, (c) meningokela sa netaknutom kičmenom mož-dinom, (d) meningomijelokela. Slika 23.6 Hipospadija.

(a)

KožaLukkičmenogpršljena

MoždaneovojniceKoren živcaKičmenamoždina

Telokičmenogpršljena

(b)

(c) (d) Normalno Hipospadija sa

otvaranjem naglaviću

Hipospadija sa

otvaranjem natrupu penisa




6

Nespušteni testisi (videti 189. stranu)Testisi se nalaze u mošnicama kod 95 % muških bebakoje su rođene u terminu. Nespušteni testisi u većinislučajeva ulaze u mošnice u toku prve godine životabez ikakvog lečenja.

Dvosmislene genitalijeRetko se rađaju bebe sa dvosmislenim genitalijama ineodređenim polom. Treba voditi računa da je tomedicinski hitno stanje budući da može da budeudruženo sa znatnim poremećajem ravnoteže elek-trolita. Sa roditeljima treba razgovarati o neodređe-noj prirodi detetovog pola, a odluku o tome trebadoneti kada se završe ispitivanja. Odluka zavisi koli-ko od hirurške mogućnosti da se proizvede funkci-onalan penis, toliko i od genetičkog pola. Roditeljimase savetuje da odlože davanje imena detetu sve dok

se ne donese odluka o njegovom polu. Dijagnostičkipristup bebi sa dvosmislenim genitalijama prevazi-lazi namenu ove knjige.

Kongenitalno iščašenje kuka

Kongenitalno iščašenje kuka dijagnostikuje se na ro-đenju.Javlja se kod 0,2 % novorođenčadi. Činioci kojisu udruženi sa povišenim rizikom za nastanak konge-nitalnog iščašenja kuka prikazani su u tabeli 23.5. Ru-

tinskim pregledom kukova na rođenju otkrivaju sebebe kojima su kukovi ili iščašeni ili su skloni iščašenju.Za obe te abnormalnosti neophodno je rano lečenje dabi se predupredio trajan loš razvitak zglobova kuka sateškim narušenjem hodanja. Kukovi se isto tako rutin-

Kratak osvrt na defekte neuralne tube (spina bifida)

Epidemiologija

U sadašnje vreme su retki, što jerezultat proveravanja pre rođenja

i dopunjavanja folne kiseline pre

začeća.

Etiologija/klinička fiziologija

Neuspeh u zatvaranju neuralne

tube rano u trudnoći. Defekti su

u rasponu od anencefalije do

prikrivene spine bifide (slika 23.5)

uz komplikacije koje su povezane

sa stepenom težine lezije.

Kliničke karakteristikeOtvorena lezija na srednjoj liniji

sa malformacijom i izloženošću

kičmene moždine i moždanih

ovojnica.

Promenljiva oduzetost i gubitak

senzibiliteta nogu.

U slučaju prikrivene spine bifide

na leđima mogu da se pronađu

jamica, pramen dlake, mladež ili

lipom (a).


Ultrazvukom može da se otkrijesignifikantna prikrivena spina

bifida.

Zbrinjavanje

Neposredno hirurško zatvaranje.

Pokretljivost:

Fizikalna terapija da bi se sprečile

kontrakture zglobova.

Pomagala za hodanje.

Mokraćna bešika i creva:

Urinarna kateterizacija na

mahove da bi se omogućilo

redovno, potpuno pražnjenje

mokraćne bešike.

Profilaktičko davanje antibiotika

zbog infekcije urinarnog trakta.Redovno pražnjenje creva,

laksativi, supozitorije.

Hidrocefalus:

Ventrikuloperitonealno skretanje.

Vođenje brige o koži:

Izbegavanje ulceracija zbog

gubitka senzibiliteta.

Prognoza

Ako je defekt težak, verovatno je

da će biti značajnog telesnog iizvesnog intelektualnog

oštećenja.

Komplikacije

(variraju prema težini lezije)

Neurogena mokraćna bešika

Neurogena creva

Hidrocefalus (u 90% slučajeva

sa meningomijelokelom)

Skolioza

Prikrivena spina bifida

a

Spina bifida sa

meningomijelokelom

Porodična istorija iščašenja kukaPrednjačenje karlice pri rađanju deset puta povećava rizik.Ženski polNeurološki defekti udruženi sa narušenjem pokreta donjihekstremiteta, na primer spina bifida.

Tabela 23.5 Činioci koji su udruženi sa povišenim rizikom za nasta-nak kongenitalnog iščašenja kuka.




6

ski proveravaju kod beba u uzrastu od šest nedelja i uuzrastu od šest do devet meseci (411. strana). Pregled kukova ostavite za kraj pošto to običnoprouzrokuje plakanje beba. Postoje tri komponente

pregleda.1. Opservacija. Postoji li bilo kakva asimetrija glute-alnih nabora oko zadnjice? Postoji li bilo kakva ra-zlika u dužini nogu ili njihovom stavu?2. Test po Ortolaniju (slika 23.7). To je ispitivanje dabi se videlo jesu li kukovi već iščašeni. Pregledajtebebu položenu na leđa i sa savijenim kolenima.Uhvatite bebin but tako da joj svoj srednji prst po-stavite na veći trohanter a palac na manji trohanter inežno abduktujte kuk. Ako je kuk iščašen, nećetemoći to da učinite. Ortolanijevim testom može se

pokušati da se već iščašeni kuk premesti podizanjembuta nagore i njegovim nežnim abdukovanjem da bise kuk vratio iz iščašenog položaja u acetabulum. To

je povezano sa „škljocanjem“ čim se glavica butnekosti vrati u acetabulum.3. Test po Barlou (slika 23.8). Tim testom se otkrivada je kuk u zglobu, ali da je sklon iščašenju zbog ne-

dovoljnog razvitka acetabuluma. Postavite bebu u istipoložaj kao i za Ortolanijev test i uhvatite but na istinačin. Postavite kuk u abdukovani položaj. Cilj togispitivanja jeste da primenite silaznu i bočnu silu pre-

ko svog palca u pokušaju da dislocirate kuk posteri-orno. Osetićete kako glavica butne kosti sklizne pre-ko zadnjeg ruba acetabuluma. Ako se otkrije bilo kakva abnormalnost ili ako se podprstima oseća da je kuk stabilan, ali se pri abdukovanju javlja ligamentozno „škljocanje“, treba da se izvede ske-niranje kuka ultrazvukom u potrazi za abnormalno

(a) (b)

Slika 23.7 Test po Ortolaniju.

Kratak osvrt na kongenitalno iščašenje kukova

Epidemiologija

Jedan i po slučaj na 1.000

novorođenih beba.

Češće kod devojčica i u

slučajevima prednjačenja

karlice pri rođenju.


fiziologija

Displazija acetabuluma dovodi

do labavosti, subluksacije ili

iščašenja.


Pozitivan skrining test po

Ortolaniju/Barlou.

Ograničeno abdukovanje kuka

ako je kuk iščašen.

Asimetrični nabori kože nogu.*

Skraćenje zahvaćene noge.*


Ultrazvučni pregled kuka.

Zbrinjavanje

Imobilisanje kuka u abdukciji

postavljanjem udlage na

nekoliko meseci.

Kontrola napredovanja

ultrazvučnim pregledom ili

rendgenskim snimanjem.

Operacija ako konzervativne

mere ne budu dale rezultate.

Prognoza

Dobra uz lečenje.

Ako iščašenje kuka nije

otkriveno, dovodi do trajnog

hramanja ili gegajućeg hoda.





6

plitkim acetabulumom. Rendgensko snimanje kukanovorođenčeta nije potrebno budući da zglob kuka nijeosifikovan do uzrasta od tri do četiri meseca.

Načelo zbrinjavanja jeste da se zglob kuka imobilišeu abdukciji specijalnom udlagom na tri meseca da bise omogućio normalan razvitak ruba acetabuluma.

Specifične kongenitalneabnormalnosti

Opstrukcija creva

Kongenitalna opstrukcija creva javlja se kod jedneod 1.000 beba. Uzročnici mogu da se podele na ana-tomsku opstrukciju (na primer, atrezija dvanaesto-palačnog creva) i funkcionalnu opstrukciju pri kojoj je crevo otvoreno, ali je perilstatičko funkcionisanjeabnormalno (na primer, Hiršprungova bolest, videtikasnije). U tabeli 23.6 naveden je spisak najčešćih

uzročnika i dijagnostičkih karakteristika.

Kliničke karakteristike. Postoje četiri glavne karak-teristike intestinalne opstrukcije:• povraćeni sadržaj prebojen žuči,• neuspeh u prolaženju mekonijuma,• naduvenost trbuha,• vidljiva perilstatika. Ako se opstrukcija nalazi visoko u gastrointesti-nalnom traktu, moguće je da naduvenost trbuha nebude očigledna, a beba može da prazni obilne koli-

čine mekonijuma ispod mesta opstrukcije. Međutim,stolica ne pokazuje promenu od mekonijuma do pro-izvoda varenja mleka (menjanje stolice).

Povraćanje sadržaja prebojenog žuči uvek je ab-normalno i veoma ukazuje na opstrukciju.

Ispitivanja. Kod novorođenčeta koje povraća važno je da se proceni stepen dehidrisanosti i koncentracije elektrolita u serumu. Pri potpunoj opstrukciji, obi-čan rendgenski snimak trbuha pokazuje nivoe teč-nosti i proširenje creva. Pri atreziji dvanaestopalač-nog creva, vide se klasični „dupli klobuci“ (slika 23.9)

sa vazduhom u želucu i u prvom delu dvanaestopa-lačnog creva.

Zbrinjavanje. Neophodna je operacija da bi se oslo-bodilo mesto opstrukcije.


Hiršprungovu bolest prouzrokuje nepostojanje gan-glijskih ćelija u spletu živaca u zidu creva. Najčešće je zahvaćen kolon i, mada se bolest najčešće ispolja-

va u periodu novorođenčeta, blagi slučajevi moguda se ispolje docnije kod beba uz tešku opstipaciju(122. strana).

(a) (b)

(c)

Slika 23.8 Test po Barlou.

Tabela 23.6 Uzročnici opstrukcije creva sa kliničkimkarakteristikama.

Dijagnoza Kliničke karakteristike

Anatomskeabnormalnosti Atrezija jednjaka

Atrezija dvanaesto-palačnog creva

Atrezija jejunuma

Atrezija anusa

Funkcionalneabnormalnosti


Mekonijumski ileus

Volvulus kao posledicamalrotacije

Balavljenje, zagušenje pri prvomhranjenju.

Udruženost sa traheoezofagusnomfistulom u 95 % slučajeva.

Povraćeni sadržaj prebojen žuči,„dupli klobuci“ na rendgenskomsnimku trbuha.

Najčešći uzročnik kongenitalneopstrukcije creva.

Naduvenost trbuha i povraćenisadržaj prebojen žuči.

Otkriva se rutinskim pregledom.

Usporeno prolaženje mekonijuma iznatna opstrukcija trbuha.

Usporeno prolaženje mekonijuma.Veoma čvrst mekonijum.Epizode delimične opstrukcije na

mahove.Povraćeni sadržaj prebojen žuči.




6

Kod bebe se ispoljava usporeno pražnjenje meko-nijuma i naduvenost trbuha. Rektalnim pregledomotkriva se prazan rektum. Na dijagnozu se posumnjana osnovu rendgenskog snimka trbuha koji pokazuje proširene vijuge creva sa bezvazdušnim rektumom,ali to jedino može da se potvrdi biopsijom kada seidentifikuje abnormalan živčani splet. Zbrinjavanje je hirurško, u dva stadijuma. Prvo se

vrši defunkcionalna kolostomija na normalnom delu

creva, a kasnije resekcija abnormalnog creva i zatva-ranje kolostome.

Hidronefroza

Hidronefroza je termin koji se odnosi na jako uvećanbubreg, što je prouzrokovano opstrukcijom urinarnogtrakta. Hidronefroza je najčešći uzročnik abdominal-ne organomegalije. Najčešća mesta opstrukcije su:• pelviureterički spoj,• spoj mokraćovoda i mokraćne bešike,• posteriorna uretra. Jednostrana hidronefroza je česta, posledica je op-strukcije pelviureteričkog spoja. Bilateralna hidrone-froza i rastegnuta mokraćna bešika kod dečaka pro-

uzrokovane su opstrukcijom vrata mokraćne bešike,što je posledica opstrukcije u posteriornoj uretri(zadnji uretralni zalistak). Težak refluks može da pro-uzrokuje hidronefrozu.

Kliničke karakteristike. Organomegalija je obično jedini znak. Ako je bilo dugotrajne opstrukcije oti-canja mokraće, obično postoje podaci o materinskomoligohidroamnionu, a beba može da bude rođena sateškim respiratornim distresom koji je prouzrokovanhipoplazijom pluća (Poterov sindrom). To stanje je

obično smrtonosno.

Slika 23.9 Rendgenski snimak trbuha pokazuje „duple klobuke“ priatreziji dvanaestopalačnog creva.

Kratak osvrt na Hiršprungovu bolest

Epidemiologija

Jedan slučaj na 4.500

novorođenčadi.

Etiologija

Nepostojanje ganglijskih

ćelija u segmentu zida creva

dovodi do aperistaltike ifunkcionalne opstrukcije.

Anamneza

Usporeno prolaženje

mekonijuma kroz creva.

Opstipacija.

Konačno, povraćanje

sadržaja prebojenog žuči.

Telesni pregled

Naduvenost trbuha.

Prazan rektum pri rektalnom

pregledu.


Kod novorođenčeta: ostali

uzročnici intestinalne

opstrukcije (videti tabelu

23.6).

Kod odraslijeg deteta:

funkcionalna opstipacija.

Zbrinjavanje

Defunkcionalna

kolostomija praćena u

kasnijem stadijumu

resekcijom abnormalnog

creva i zatvaranjem

kolostome.

Prognoza

Dobra posle operacije.

Blaži slučajevi mogu da se

ispolje opstipacijom i

kasnije neuspehom unapredovanju.

Cekum

Zahvaćenost:10 % tanko crevo

20 % ostatak kolona

70 % rektosigmoidni

prelaz

Proksimalno:

prošireno crevo

Distalno: sužen

aganglijski segment


Rendgenski snimak trbuha pokazuje

proširene vijuge creva i bezvazdušni rektum.

Anorektalna manometrija.

Rektalna biopsija pokazuje

nepostojanje ganglijskih ćelija uživčanom spletu.




6

Ispitivanje. Ultrazvučni pregled je osobito dobar zaodređivanje dijagnoze i mesta opstrukcije.

Zbrinjavanje. Hirurška ekscizija opstrukcije je ku-

rativna u većini slučajeva. Ukoliko je opstrukcija biladugotrajna, moguće je da se dogodi teško oštećenjebubrega.

Beba sa malom telesnommasom

Moguća su tri uzročnika za to što je beba s malomtelesnom masom na rođenju abnormalno mala:• nezrelost,

• usporenje intrauterinog rastenja,• kombinacija to dvoje. Kao što su različiti uzročnici, tako su i zbrinjavanjei prognoza tih stanja drugačiji. Važno je da se utvrdiu koju od te tri kategorije spada svaka beba sa malomtelesnom masom.

Nezrelost (prematuritet)

Nezrela je ona beba koja je rođena pre napunjene 37.nedelje trudnoće. Približno 7 % svih beba su prema-

turusi, a 1% njih je veoma nezrelo, s telesnom masomna rođenju manjom od 1.500 g (veoma mala telesnamasa na rođenju).

Procena gestacijeGestacioni uzrast se određuje tehnikama koje slede.• Izračunavanje gestacionog uzrasta prema posled-njem menstruacionom periodu majke.• Procena zrelosti fetusa na osnovu ranog prenatal-nog ultrazvučnog pregleda.• Procena zrelosti novorođenčeta kliničkom proce-

nom gestacije posle rođenja. To se zasniva kako naopservaciji spoljašnjih telesnih kriterijuma, tako i naneurološkim kriterijumima. U spoljašnje kriterijumespadaju razvijenost kože, izgled bradavica i genitali-

ja, kao i oblik ušnih školjki. Neurološki kriterijumiobuhvataju stav tela, napetost mišića vrata i ekstre-miteta i pokretljivost zglobova.

Poremećaji prematuritetaU tabeli 23.7 naveden je spisak stanja koja će se najverovatnije javiti kod prematurusa. Obično je slučaj

da što je izraženija nezrelost, to je veća mogućnostda će se dogoditi neka od tih komplikacija i da će verovatno biti teža.

Usporenje intrauterinograstenjaNarušeno rastenje fetusa prouzrokovaće da bebabude rođena manja nego što se očekuje na osnovutrajanja trudnoće. Za takve bebe se kaže da su „maleza gestacioni uzrast“. Da bi se postavila dijagnoza da je beba „mala za gestacioni uzrast“ neophodno je dase izvrši pažljiva procena gestacionog uzrasta i bebi-na telesna težina nanese na centilni dijagram radiutvrđivanja da li je njena telesna masa ispod desetog

centila za gestacioni uzrast. Bebe koje su „male zagestacioni uzrast“ mogu da se opišu kao simetričnoili asimetrično male.

Simetrično usporenje rastenjaSimetrično mala beba je ona beba čija telesna težina,obim glave i dužina potpadaju ispod desetog centilau istoj proporciji (slika 23.10). Moguće je da je sime-trično mala beba jednostavno normalna beba za čijese mere desilo da potpadnu ispod desetog centila: podefiniciji, 10 % normalnih beba imaće telesnu masu

i druge mere ispod desetog centila. Što su mere uda-ljenije od desetog centila, verovatnije je da postojipatološki razlog što je beba mala. Simetrično uspo-renje rastenja kod bebe ukazuje na to da se insult koji

Prematuritet Usporenjeintrauterinog

rastenja

HipotermijaHipoglikemijaŽuticaInfekcijaRespiratorni distres sindromNekrotizujući enterokolitisRetinopatija zbog nezrelostiIntrakranijalna hemoragija Teškoće sa hranjenjem

++++++++++++++++++++++

++++++-+Smanjen rizik++---

Tabela 23.7 Poređenje rizika za nastanak problemā kod nezrelihbeba i kod beba koje su imale usporeno intrauterino rastenje.

Simetrično intrauterinousporenje rastenja

Asimetrično intrauterinousporenje rastenja

Hromosomske abnormalnosti

Infekcija pre rođenjaOboljenje majkeAlkoholizam majke

Intoksikacija u trudnoći

Višestruka trudnoćaInsuficijencija posteljiceMajka pušač

Tabela 23.8 Uzročnici simetričnog i asimetričnog usporenjarastenja.




6

je prouzrokovao narušenje rastenja kako tela, tako iglave, dogodio rano u trudnoći. Najčešći uzročnik zato je infekcija u ranoj trudnoći. Ostali uzročnici si-metričnog intrauterinog usporenja rastenja prikaza-ni su u tabeli 23.8.

Infefekcija pre rođenjaInfefekciju pre rođenja mogu da izazovu mnogi mi-kroorganizmi. Obično se opisuje u vidu akronima– infekcija TORCH:

ToksoplazmaOstalo (sifilis)RubeolaCitomegalovirusHerpes.

Toksoplazma, sifilis i rubeola u sadašnje vreme sukao uzročnici signifikantnog oboljenja kod novoro-đenčeta veoma retki u Britaniji. Citomegalovirus jemnogo češći, ali retko prouzrokuje teške onesposo-bljavajuće posledice. Kod beba se u periodu novoro-

đenčeta javljaju hepatosplenomegalija, purpura (iza-zvana trombocitopenijom) i konjugovana hiperbili-rubinemija.

Kratak osvrt na prematuritet

Definicija

Rođenje pre 37 nedeljatrudnoće.

Epidemiologija

7 % sve novorođenčadi je

nezrelo.

1 % je veoma nezrelo.


Tanka, providna koža.

Nezrele bradavice, genitalije i

oblik ušiju.

Hipotonički stav tela sa

ekstremitetima u ekstenziji.Povećana pokretljivost

zglobova.

Zbrinjavanje

Održavanje temperature

okruženja.

Bez hranjenja preko usta ako je

beba previše nezrela ili bolesna.

Zbrinjavanje komplikacija ako je

to indikovano.

Komplikacije

• Hipotermija.Metaboličke: hipoglikemija,

hipokalcemija, žutica (f ).

Respiratorne: respiratorni distres

sindrom (e), apnea i bradikardija.

• Problemi sa hranjenjem (g).

• Intrakranijalna hemoragija (a).

• Infekcija.

• Retinopatija zbog nezrelosti (b).

• Otvoren duktus arteriozus (c).

• Nek rotizujući enterokolitis (d).

Prognoza

Prognoza je odlična ako je bebarođena posle 32. nedelje trudnoće.

Prematurusi su u sadašnje vreme

sposobni za život od 24. nedelje

trudnoće.

Bebe čija je telesna težina manja

od 1.500 g pod rizikom su od

razvojnih problema centralnog

nervnog sistema, a 5–10 % imaju

ozbiljnu funkcionalnu i telesnu

nemogućnost.

a

b g

e

c

f

d

Povezane sa nezrelim organima

Glava

Dužina

Telesnatežina

Rođenje

28 30 32

Beba1

Beba2

34 36 38 40 10 20

Postnatalni uzrast(nedelje)

Gestacioni uzrast(nedelje)

Slika 23.10 Dijagram rastenja prikazuje bebu 1, rođenu sa 32 nede-lje trudnoće i sa simetričnim usporenjem rastenja, kao i bebu 2, ro-đenu sa 39 nedelja trudnoće i sa asimetričnim usporenjem rastenja.




6

U dugotrajne posledice infekcije TORCH ubrajajuse mikrocefalija, cerebralna paraliza, mentalna uspo-renost, slepilo i gluvoća.

Asimetrično usporenje rastenjaPri asimetričnom usporenju rastenja, najveći je uticajna bebinu telesnu masu, potom na dužinu, dok jerastenje glave najmanje narušeno (slika 23.10, beba2). U tom slučaju, uzročnik usporenog rastenja javljase relativno kasno u toku razvoja fetusa, obično kaoposledica insuficijencije posteljice. Prvo je ugroženonapredovanje telesne mase i ne stvara se masno tkivopod kožom. Rastenje mozga najmanje je narušenozato što je pri relativnom gladovanju mozak pošteđeni nastavlja da dobija glavni deo raspoloživih hranlji-

vih materija. Beba sa asimetričnim usporenjem rasta izgleda du-gačko i tanušno. Potkožne masti je malo i beba jemršava. Njena koža je suva i često puca i ljušti se da-nima posle rođenja. Ako je moguće da se odmah po-sle rođenja uvede odgovarajuća ishrana, postiže sebrzo napredovanje u telesnoj masi.

Zbrinjavanje intrauterinogusporenog rastenjaPosle porođaja, glavni problem koji se očekuje kod

bebe koja je „mala za gestacioni uzrast“ jeste razvojhipoglikemije. Bitno je rano i delotvorno hranjenje.Mora da se proceni kolika se telesna masa bebe mo-gla očekivati da nije bilo intrauterinog usporenja ra-stenja tako što će se sa dijagrama rastenja pročitatiočekivana telesna masa za gestacioni uzrast. Hranatreba da se daje pre prema očekivanoj telesnoj masinego prema telesnoj masi koja je stvarna. Hranjenjeprema stvarnoj telesnoj masi samo bi produžilo pe-riod neodgovarajuće ishrane. Kod beba sa usporenim intrauterinim rastenjem

smanjen je rizik za razvoj respiratornog distres sin-droma. Razlog za to je što prenatalni stres kao po-sledica uzročnika koji se nalazi u osnovi usporenograstenja izaziva endogeno oslobađanje kortikoste-roida sa delovanjem na sazrevanje pluća fetusa i napovećanje proizvodnje surfaktanta (videti 380.stranu).

Ishod intrauterinog usporenog rastenjaMoguće je da bebe sa veoma ozbiljno usporenim in-trauterinim rastenjem nikada neće nadoknaditi ra-

stenje uprkos pokušajima najpovoljnijeg hranjenjaposle rođenja. Teško intrauterino usporeno rastenjeuzrok je niskog stasa kod dece.

Postoje dokazi da je teško intrauterino usporenorastenje, naročito kada je bilo ograničenja u rastenjumozga, udruženo sa dugoročnim smanjenjem inte-lektualnih sposobnosti.

Problemi kod bebe sa malomtelesnom masomKod bebe sa malom telesnom masom postoji poseb-na sklonost ka brojnim problemima zavisno od ste-pena nezrelosti i od težine usporenja rastenja (videtitabelu 23.7).

Hipotermija

Beba sa malom telesnom masom ima veliku telesnupovršinu sa koje može da se gubi toplota. Odavanjetoplote može da se svede na najmanju meru brisa-njem bebe po rođenju i negovanjem u inkubatoru.Veoma nezrele bebe imaju nedovoljan sloj nepromo-čivog keratina ili ga uopšte nemaju, tako da vodamože lako da se gubi preko kože. Negovanje u okru-ženju sa visokim procentom vlage i pod toplotnimštitom od perspleksa (vrsta pleksiglasa) smanjuje todejstvo.

Hipoglikemija

Po definiciji, hipoglikemija je koncentracija krvnogšećera ispod 2,4 mmol/L. To je naročito problemkod beba sa malom telesnom masom zato što osku-devaju u zalihama glikogena i masti. One posedujusamo manje rezerve pokretljive glikoze koju moguda crpe. Hipoglikemija je osobito problem kod bebakoje su patile od intrauterinog usporenog rastenjabudući da imaju manje zalihe masti nego bebe koje

su samo nezrele. Hipoglikemija mora da se predvi-di kod beba sa malom telesnom masom i da im seredovno kontroliše koncentracija krvnog šećera.Najpogodnije je da se to ispitivanje izvede papirnimtrakama osetljivim na glikozu iz uzorka kapilarnekrvi. Na niske koncentracije krvnog šećera morabrzo da se reaguje dodatnim hranjenjem mlekomili intravenskim davanjem rastvora glikoze (dek-stroze). Prognoza hipoglikemije zavisi od toga da li je kodbebe bilo kliničkih znakova. Prognoza kod beba sa

hipoglikemijom bez kliničkih znakova je odlična.Međutim, kod beba sa teškim neurološkim znakovi-ma i konvulzijama prognoza je loša. Kod polovine




6

od ukupnog broja beba koje su pretrpele neonatalne

konvulzije kao posledicu hipoglikemije razviće se teš-ka neurološka nemogućnost (cerebralna paraliza,350. strana, i/ili nemogućnost učenja, 355. strana).

Ishrana

Stvarna ili funkcionalna nezrelost gastrointestinalnogtrakta čest je problem koji sprečava rano hranjenjebeba sa malom telesnom masom preko želuca. Re-fleks sisanja se ne razvija do 35 nedelja trudnoće. Sto-ga, nezrela beba ne može da se doji ili hrani na boči-

cu već mleko mora da se daje preko nazogastričnesonde. Bolesne nezrele bebe su pod povišenim rizi-kom od nekrotizujućeg enterokolitisa, pa stoga hra-

njenje preko želuca može da bude kontraindikovano.

Nezrele bebe koje su pretrpele intrauterino usporenorastenje i asfiksiju isto tako mogu da budu pod do-datnim rizikom zbog ometenog proticanja krvi kautrobi pre porođaja. Takve bebe mogu da imaju koristod odloženog početka hranjenja mlekom.

Infekcija

I kod nezrelih novorođenih beba i kod novorođenihbeba koje su pretrpele intrauterino usporeno rastenjesmanjena je funkcija imunog sistema tako da su one

sklonije infekcijama nego što su to bebe koje su ro-đene na vreme i koje su odgovarajuće narasle. Morase obratiti velika pažnja ne bi li se izbegla ukrštena

Kratak osvrt na bebu koja je mala za gestacioni uzrast (intrauterino usporenje rastenja)

Definicija

Telesna masa manja od 10 % zagestacioni uzrast (problemi su

češći ako je manja od 3. centila).

Usporenje rastenja može da

bude simetrično i asimetrično.

Etiologija

Višestruka trudnoća (a).

Insuficijencija posteljice (b).

Majka pušač/unosi alkohol (c)

Kongenitalna infekcija (infekcija

TORCH) (d).

Genetički sindromi (e).

Normalne bebe sa malomtelesnom masom.


Mala telesna masa na rođenju.

Nezrelost ušnih školjki, genitalija,

bradavica.

Dobra napetost mišića.

Simetrično intrauterino

usporenje rastenja: dužina i

obim glave su proporcionalni

telesnoj masi.

Asimetrično intrauterino

usporenje rastenja: beba je

dugačka i tanušna, ima malo

potkožne masti, koža joj je suva i

ljušti se, pošteđeno je rastenje

glave.

Ispitivanja

Proveravanje TORCH.

Komplikacije

Hipoglikemija.

Asfiksija na rođenju.

Hipotermija.

Zbrinjavanje

Kontrolisanje glikoze u krvi.

Rano i povećano hranjenje.

Prognoza

Pod rizikom od

nezadovoljavajućegrastenja u detinjstvu.

Pod rizikom od

intelektualnog oštećenja

ako se desilo

nezadovoljavajuće rastenje

glave.

Dijagram rastenja deteta rođenog sa intrauterinim

usporenjem rastenja koje je nadoknađeno

do uzrasta od približno 6 meseci.

e

c

d

b

a

50.

25.9.

2.0,4.

75.

91.

98.

99,6.

3234

3638 2

4 8 12 16 20Nedelje

T e l e s n a

t e ž i n a

( k g )

24 28 32 366 10 14 18 22 26 30 34 38

4042

4446

4850

EDD

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13




6

infekcija, a ako se posumnja na infekciju treba da sekoriste antibiotici širokog spektra.

Nekrotizujući enterokolitis

Nekrotizujući enterokolitis je retka komplikacija kodnovorođenih beba. Prouzrokuje ga ometeno protica-nje krvi kroz creva, što sluzokožu čini podložnominvaziji crevnih mikroorganizama.

Kliničke karakteristike. Kod beba se ispoljava naglopogoršanje, apnea, naduvenost trbuha i krvava dija-reja. U 20 % slučajeva događa se perforacija creva zakojom uslede znakovi upale trbušne maramice.

Dijagnoza se potvrđuje rendgenskim snimkom tr-

buha kada se može videti gas koji su proizveli inva-zivni mikroorganizmi.

Zbrinjavanje. Isprva preostaje da se čeka. Ishranapreko creva prekida se barem za 10 dana i započinjese antibioticima širokog spektra. Ako se dogodilaperforacija creva, indikovana je laparotomija.

Prognoza. Većina beba se u potpunosti oporavi, alikod 10 % njih kasnije se stvore strikture u oblasti za-hvaćenoj nekrotizujućim enterokolitisom.

Retinopatija zbog nezrelosti

Retinopatija zbog nezrelosti je često stanje kod veo-ma nezrelih beba. Događa se kod 50 % beba čija jetelesna masa na rođenju manja od 1.500 g, ali se uogromnoj većini slučajeva spontano otklanja. U Bri-taniji, retinopatija zbog nezrelosti prouzrokuje slepi-lo kod 1% veoma nezrelih beba.

Uzrok retinopatije zbog nezrelosti nije objašnjen upotpunosti, činilac koji doprinosi jeste jatrogena intok-

sikacija kiseonikom, mada kod nezrelih beba to verovatno nije glavni faktor. U mrežnjači dolazi do ishemi- je i, ako je jaka, dolazi do fibroze, da bi se konačno de-silo odlubljivanje mrežnjače sa posledičnim slepilom.

Kliničke karakteristike. Razvoj retinopatije zbog ne-zrelosti jedino može da se prepozna redovnom oftal-moskopijom.

Zbrinjavanje i prognoza. Odlubljivanje mrežnjačemože da se izbegne laserskom terapijom zadnjeg se-

gmenta oka, ako izgleda da stanje brzo napreduje.Kod većine beba nije potrebno lečenje, a prognoza je dobra.

Respiratorni distres

Respiratorno oboljenje je veoma često kod nezrelih

beba i zahteva pažljivu procenu u svim slučajevima dabi se utvrdila dijagnoza i da li je neophodno specifič-no lečenje. Respiratorni distres se događa kod približ-no 5% beba rođenih na vreme i kod više od 50 % bebasa veoma malom telesnom masom na rođenju. Spisak najčešćih uzročnika naveden je u tabeli23.9. Kod beba koje su rođene kao nezrele, respira-torni distres sindrom je najčešća dijagnoza, mada sekod svih beba mora uzeti u obzir infekcija, jer ako sesa lečenjem zakasni, beba veoma brzo može da umreskrhana infekcijom. Najčešći hirurški uzrok je dija-

fragmalna hernija.

Klinička procenaU kliničke karakteristike respiratornog distresa ubrajaju se:• ubrzano disanje,• uvlačenje (podrebarno, međurebarno, sternalno),• cijanoza,• ekspiratorno roktanje. Rendgenski snimak grudnog koša najbolji je me-tod za pravljenje razlike između različitih uzroka i zapostavljanje konačne dijagnoze. Respiratorni distres

sindrom ima specifičan radiološki izgled (slika23.11), tako da će se rendgenskim pregledom jasnorazlikovati od mnoštva ostalih čestih uzročnika.

ZbrinjavanjeZbrinjavanje zavisi od dijagnoze, ali postoje opštiprincipi zbrinjavanja bebe sa respiratornim distre-som. U njih spadaju:• Nadgledanje vitalnih znakova. Bebe sa respirator-nim distresom su snažne ako nisu veoma bolesne.Rano pogoršanje može da se otkrije kontrolisanjem

frekvence disanja, frekvence rada srca i krvnog priti-ska. Održavanje normalnog krvnog pritiska naročito je važno da bi se izbegle cerebralne komplikacije.

Respiratorni distres sindromUpala pluća (kongenitalna ili stečena)PneumotoraksHirurška stanja (dijafragmalna hernija)Uzroci poreklom od srca

Tabela 23.9 Najčešći uzroci akutnog respiratornog distresa kodnezrelih beba.




6

• Kontrolisanje gasova u krvi. To je od suštinske važ-nosti kod svih beba sa respiratornim distresom. Utvr-đivanje odgovarajuće koncentracije kiseonika za po- jedinu bebu jedino je moguće merenjem parcijalnog

pritiska kiseonika u arterijskoj krvi (P ao2) i titracijomudahnutog kiseonika da bi se koncentracija arterij-skog kiseonika održala u normalnom rasponu. Od-luka da li je bebi neophodno pružanje respiratornepodrške donosi se na osnovu pH krvi i parcijalnogpritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (P aco

2).

• Pružanje respiratorne podrške. Bebama sa pogor-šanjem oboljenja pluća, naročito onim bebama kojesu veoma male i slabašne, neophodno je pružanjerespiratorne podrške. Ta podrška se pruža bilo u viduneprekidnog pozitivnog pritiska u disajnim putevi-

ma, bilo u vidu intermitentnog ventilisanja uz pozi-tivan pritisak.• Lečenje infekcije. Uvek mora da se vodi računa omogućnosti infekcije. Uzimaju se hemokulture i dajuantibiotici sve dok se ne sazna da su mikrobiološkekulture negativne.

Specifični uzročnicirespiratornog distresaRespiratorni distres sindrom

O respiratornom distres sindromu u prošlosti se govorilo kao o bolesti hijalinih membrana, stanju kojese prepoznavalo histološkim pregledom. To stanje je prouzrokovano nedostatkom surfaktanta u nezre-lim plućima. Respiratorni distres sindrom najčešći je uzročnik smrti nezrelih beba i najčešći je uzročnikfunkcionalne nemogućnosti kod beba koje su gapreživele. Incidenca respiratornog distres sindroma povezana

je sa stepenom nezrelosti. Respiratorni distres sin-

drom razviće se kod približno 70 % beba koje su ro-đene sa 28 nedelja trudnoće, 25 % beba rođenih sa 34nedelje i 0,5 % kod onih koje su rođene na vreme.

Etiologija. Respiratorni distres sindrom prouzrokovan je nedostatkom surfaktanta. Surfaktant je fosfo-lipid koji dovodi do smanjenja površinske napetostialveola. Proizvode ga alveolarne ćelija tipa II, ali iakosu te ćelije prisutne od ranog stadijuma razvoja fetu-sa, one ne započinju sa proizvodnjom surfaktanta svedok se ne približi termin za porođaj. Posledica toga

je da je prevremeno rođenje udruženo sa nedostat-kom surfaktanta i sa razvojem respiratornog distressindroma. Stres zbog prevremenog rođenja i razvitak

respiratornog distres sindroma izazivaju oslobađanje

kortikosteroida iz bebinih nadbubrežnih žlezda, štoće za uzvrat prozrokovati proizvodnju surfaktanta.Stoga je respiratorni distres sindrom samoograniča-

vajuće stanje budući da će endogeni surfaktant ko-načno otkloniti to kliničko stanje. Međutim, možeda bude potrebno sedam dana ili više da bi se proi-zvelo dovoljno endogenog surfaktanta za eliminisa-nje oboljenja pluća. Izazov za neonatologiju je da sebeba zbrine u optimalnom stanju i da se spreči bilokakva komplikacija lečenja dok se ne razreši respira-torni distres sindrom.

Pluća fetusa su krute građe, što je posledica osku-devanja surfaktantom. Na rođenju, beba dubokoudahne i vazduh raširi pluća, ali ako ne postoji sur-faktant, krute alveole kolabiraju do fetalne veličine,pa je za naredni udah potreban velik inspiratorni na-por. Taj povećani disajni rad nastavlja se sve dok bebane postane iscrpljena. Molekuli surfaktanta stvaraju jedan molekulski sloj unutar alveola i sprečavaju ko-labiranje alveola do stanja neraširenosti.

Prenatalno četrdesetosmočasovno davanje kor-tikosteroida majci koja je pod rizikom da rodi ne-

zrelu bebu jeste najdelotvornije lečenje za podsti-canje oslobađanja surfaktanta i sprečavanje respi-ratornog distres sindroma kod novorođenčeta. En-

Slika 23.11 Rendgenski snimak pokazuje karakteristikerespiratornog distres sindroma.




6

dogeno oslobađanje kortikosteroida koje se dešavakod fetusa čije je rastenje usporeno, isto tako sma-njuje rizik za razvoj respiratornog distres sindromakod bebe koja je „mala za gestacioni uzrast“. Bebemajki koje pate od dijabetesa melitusa pod znatnosu povišenim rizikom od respiratornog distres sin-

droma zato što hiperinsulinemija koči razvitak sur-faktanta.

Klinička procena. Kod bebe se ispoljavaju znakovirespiratornog distres sindroma kao što je to bilo opi-sano u prethodnom delu teksta. Ne postoji nikakvaspecifična klinička karakteristika respiratornog dis-tres sindroma, međutim, taj sindrom je redak kodzrelih beba i čest kod veoma nezrelih beba. Glavnakarakteristika respiratornog distres sindroma jesteuvlačenje, koje može da bude veoma veliko kod ma-

lih beba sa mekanim grudnim košem. Sternalnouvlačenje je znatno, sa izrazitim približavanjem kič-menom stubu. Roktanje je neuobičajeno kod nezre-

lih beba i uglavnom je karakteristika kod beba kojesu rođene na vreme. Dijagnoza respiratornog distres sindroma potvr-đuje se rendgenskim snimanjem pluća koje je običnodovoljno za dijagnozu (slika 23.11). Na rendgenskomsnimku vide se dve karakteristike.

1. Vazdušast bronhogram (vidi se radiološki svetao vazduh u bronhijama suprotno od bezvazdušnihpluća).2. Izgled plućnih polja poput mutnog stakla, kao po-sledica kolapsa alveola.

Zbrinjavanje. U specifično lečenje tog stanja spadasledeće:• Titracija nivoa udahnutog kiseonika prema parci-

jalnom pritisku kiseonika (P ao2) u arterijskoj krvi.

Ako beba diše spontano, kiseonik može da se daje

preko kutije za glavu.• Neprekidno pozitivan pritisak u disajnim putevima. Respiratorna podrška bebama koje spontano dišu

Kratak osvrt na respiratorni distres novorođenčeta

Epidemiologija

50 % nezrelih beba.5 % beba rođenih na vreme.

Etiologija

• Respiratorni distres sindrom

(nedostatak surfaktanta)

kod nezrelih beba a).

• Upala pluća (b).

• Pneumotoraks (c).

• Dijafragmalna hernija (d).

• Uzroci poreklom od srca (e).

• Aspiracija mekonijuma.

Kliničke karakteristike• Ubrzano disanje.

• Uvlačenje (međurebarno,

podrebarno, sternalno).

• Cijanoza.

• Ekspiratorno roktanje.


Rendgenski snimak pluća.Proveravanje ima li

infekcije.

Gasovi u krvi.

Zbrinjavanje

Nadgledanje vitalnih

znakova.

Titracija koncentracije

udahnutog O₂ prema

arterijskom O₂.

Surfaktant u

respiratornom distres

sindromu.Neprekidan pozitivan

pritisak u disajnim

putevima i/ili

intermitentno ventilisanje

uz pozitivan pritisak za

respiratornu

insuficijenciju.

Antibiotici za infekciju.

Kontrolisanje funkcije

ostalih sistema organa.

Prognoza

Zavisi od ishodišnoguzroka i zrelosti bebe.

Terminalnekesice

Nezrelipneumociti

Pljosnate epitelnećelije krvnihkapilara

Kuboidniepitel

Tanak skvamozni epitel


a

b

e

d

c




6

može da se pruža primenom neprekidno pozitivnogpritiska u disajnim putevima bilo preko maske za lice,bilo preko nazalne sonde. Tom tehnikom održava sekonstantno pozitivan rastežući pritisak pri ekspira-

ciji, koji sprečava kolabiranje alveola.• Mehaničko ventilisanje. Veoma malim bebamasmesta je neophodno mehaničko ventilisanje zato štosu preslabe da spontano dišu. Većim bebama kodkojih nema poboljšanja iako su pod neprekidno po-zitivnim pritiskom u disajnim putevima, kao i beba-ma kod kojih se javljaju epizode teške apnee, takođeće biti neophodno mehaničko ventilisanje. Mehanič-ko ventilisanje se primenjuje tako što se beba intubi-ra, a ventilator poveže sa endotrahealnim tubusom.• Davanje egzogenog surfaktanta. Prirodni ili sinte-

tički surfaktant u sadašnje vreme proizvodi se ko-mercijalno. Mora da se daje direktno u bebina plućapreko postavljenog endotrahealnog tubusa. Takvimlečenjem mortalitet od respiratornog distres sindro-ma smanjen je za 40%.

Komplikacije. Glavne komplikacije respiratornogdistres sindroma i njegovog lečenja pobrojane su utabeli 23.10.

Prognoza. Približno 80 % beba male telesne mase sarespiratornim distres sindromom prežive, ali izvestanbroj njih ostaje sa ozbiljnim posledicama. Dve naj-

važnije posledice su cerebralna paraliza i hroničnooboljenje pluća. Kod približno 5% beba koje su pre-živele respiratorni distres sindrom razviće se teškacerebralna paraliza (videti 350. stranu). Oboljenjepluća je hronično ako postoji potreba za dodatnimkiseonikom posle uzrasta od 28 dana. Sa porastombroja beba koje su preživele respiratorni distres sin-drom, hronično oboljenje pluća postaje češće. Kod

približno 40 % beba čija je telesna težina na rođenjuiznosila jedan kilogram razvija se hronično oboljenjepluća. To je obično samoograničavajuće stanje, s ob-

zirom na to da potreba za kiseonikom opada kakobebina pluća rastu, ali mali broj njih može da budeposlan kući uz dodatni kiseonik. Mnogo je veća ve-rovatnoća da će kod beba sa hroničnim oboljenjem

pluća biti zviždanja u prve dve godine života, a kodnekoliko njih moguće je da nastanu dugotrajni respi-ratorni problemi.


Otvoren duktus arteriozus (slika 23.12) česta je kom-plikacija kod beba kojima je neophodno mehaničko ventilisanje. Za vreme fetalnog života, duktus arteri-ozus skreće krv zdesna nalevo, daleko od neraširenihpluća. Kod nezrelih beba sa oboljenjem pluća, naro-

čito sa respiratornim distres sindromom, povišenplućni otpor i hipoksija čine verovatnijim da će seduktus arteriozus ponovo otvoriti. Tokom neonatal-nog života, smer skretanja krvi je promenjen i vero-

vatnije je da će biti sleva nadesno, pa se zbog togapovećava disajni rad. Može da bude teško da se bebaodbije od mehaničkog ventilisanja.

Kliničke karakteristike. Beba ima sistolni šum i ko-lapsne pulseve (26. strana). Ako je levo-desno skre-tanje veliko, rendgenski snimak grudnog koša poka-zuje pletorička (punokrvna) plućna polja. Dijagnozase potvrđuje ehokardiografski.

Zbrinjavanje. Ograničenje unosa tečnosti i diureticimogu da podstaknu zatvaranje duktusa arteriozusa.Indometacin je inhibitor prostaglandin sintetaze i

upotrebljava se za zatvaranje duktusa arteriozusa akostandardno lečenje ne uspe. Retko, može da budeneophodno hirurško podvezivanje.

PneumotoraksUpala plućaIntrakranijalna hemoragijaHidrocefalusOtvoren duktus arteriozusNekrotizujući enterokolitisRetinopatija zbog nezrelostiHronično oboljenje plućaCerebralna paraliza

Tabela 23.10 Komplikacije respiratornog distres sindroma.

Slika 23.12 Otvoren duktus arteriozus.


Pulmonalnaarterija

Aorta

LPDP

LKDK




6

Prognoza. Uz odgovarajuće lečenje, prognoza je od-lična.

Upala pluća

Upala pluća razvija se kratko vreme posle rođenjaako se od majke stekne infekcija u toku prolaženjaniz genitalni trakt (perinatalna infekcija). Uzročnimikroorganizam je beta-hemolitički streptokokgrupe B. Upala pluća isto tako može da se dogodi

kod mehanički ventilisanih beba koje steknu bol-ničku infekciju od osoblja koje ih neguje. Pseudo-monas je najverovatniji infektivni agens kod kasneupale pluća.

Kliničke karakteristike. Kod bebe se rano ispoljavaju respiratorni distres i šok. Rendgenski snimakgrudnog koša može da pokaže inentičan izgled kaokod respiratornog distres sindroma, tako da upalapluća uvek mora da se uzme u obzir kao diferencijalna dijagnoza kod respiratornog distres sindroma.

U hemokulturama se identifikuje beta-hemolitičkistreptokok grupe B. Kod svake bebe kod koje sestanje pogoršava pri mehaničkom ventilisanju,

uvek mora da se vodi računa o upali pluća.

Zbrinjavanje. Odgovarajući antibiotik deluje lekovi-to ako se dâ dovoljno rano. Beta-hemolitički strep-tokok grupe B uvek je osetljiv na penicilin. Pružanjepodrške radi zbrinjavanja cirkulacije neophodno jesve dok se beba ne oporavi.

Prognoza. Prognoza je dobra ako se dijagnoza po-stavi na vreme. Smrt se dešava u slučajevima brzog

uznapredovanja bolesti.


Dijafragmalna hernija je kongenitalni defekt leve he-midijafragme koji dopušta stvaranje crevne kile u levoj polovini grudnog koša uz sabijanje pluća i odstu-panje srca udesno. Ako se hernijacija dogodi ranotokom trudnoće, razvija se teška hipoplazija plućakao posledica sabijanja, a beba ubrzo umire u neo-natalnom periodu. Zbrinjavanje je usmereno na pru-

žanje respiratorne podrške, a hirurška popravka kilese obavlja čim se pluća stabilizuju.

Kratak osvrt na respiratorni distres sindrom

Epidemiologija

Rizik raste što je veći stepennezrelosti.

70% beba rođenih sa 28

nedelja trudnoće.

0,5% beba rođenih na

vreme.

Etiologija

Posledica nedostatka

surfaktanta.

Sprečavanje

Davanje kortikosteroida

majci 48 časova preporođaja ako postoji rizik da

se rodi nezrela beba.


Ubrzano disanje.

Međurebarno, podrebarno i

sternalno uvlačenje.

Cijanoza.

Ekspiratorno roktanje.

Zbrinjavanje

Titracija udahnutog O₂ premakoncentraciji arterijskog O₂.

Neprekidan pozitivan pritisak u

disajnim putevima ili intermitentno

ventilisanje uz pozitivan pritisak za

respiratornu insuficijenciju.

Surfaktant za intubisane bebe.

Nadgledanje vitalnih znakova i

krvnog pritiska.

Komplikacije

Videti tabelu 23.10.

PrognozaBebe koje se ventilišu pod rizikom

su od bronhopulmonalne

displazije (hronično oboljenje

pluća).

Veoma nezrele bebe koje primaju

visok PO₂, pod rizikom su od

retinopatije.

80 % beba preživi respiratorni

distres sindrom, ali kod 5 % njih

razvija se teška cerebralna paraliza.


Rendgenski snimak grudnog koša

pokazuje vazdušast bronhogram, dok je

izgled plućnih polja poput mutnog stakla.


Infekcija.

Pneumotoraks.

Dijafragmalna hernija.

Uzroci poreklom od srca.




6

Žutica novorođenčeta

Žutica je veoma česta karakteristika u neonatalnom

periodu, obično je uzrokovana fiziološkom nezrelo-šću jetre i samoograničena je na prvu nedelju života, jer za to vreme se uspostavlja funkcija jetre.

Žutica novorođenčeta (hiperbilirubinemija) možeda se klasifikuje zavisno od toga da li je konjugova-na ili nekonjugovana. U tabeli 23.11 naveden je spi-sak čestih uzročnika žutice konjugovanog i nekonju-govanog tipa.

Žutica se javlja kao posledica nakupljanja bilirubi-na – što može da bude izazvano prehepatičkim, he-patičkim ili posthepatičkim uzročnicima.

Prehepatička žutica. Posledica je preterane razgrad-nje crvenih krvnih zrnaca, što se događa u hemolizi.Sav bilirubin je nekonjugovan.

Hepatička žutica. Abnormalnost u funkcionisanju je-tre, kao što se događa pri hepatitisu novorođenčeta,prouzrokuje nagomilavanje konjugovanog bilirubina.

Posthepatička žutica. Posledica je nepostojanja iliatrezije žučnih kanalića koji se pružaju do glavnihgrana žučnih kanala, što prouzrokuje konjugovanuhiperbilirubinemiju. To stanje se naziva bilijarnaatrezija (videti dalje u tekstu). Žutica može da bude klinički signifikantna zbogdva razloga:

1.Visoka koncentracija nekonjugovanog bilirubinamože da prouzrokuje neizmenjivo oštećenje mozga,koje se naziva kernikterus. Intoksikacija bilirubinom

(kernikterus) izaziva nervnu gluvoću, horeoatetoid-nu cerebralnu paralizu i mentalnu retardaciju.2. Produžena žutica može da ukazuje na teško isho-dišno oboljenje.

Klinički pristup bebi sa žuticom

Anamneza – morate da pitate!Neonatalna žutica se do izvesnog stepena javlja sko-ro kod svih novorođenih beba. Žutica može da pro-uzrokuje da beba postane letargična i da se lošije hra-ni. Ako se desi manja dehidracija, bebe izgledaju višežute, što je posledica hemokoncentracije, i mogu lo-šije da se hrane, što dovodi do teže dehidracije.

Pri konjugovanoj hiperbilirubinemiji, specifičnoraspitivanje treba da se odnosi na porodičnu istorijucističke fibroze, metaboličkih poremećaja i oboljenja jetre.

Telesni pregled – morate da proverite!Pri telesnom pregledu, raspoređenost žutice može po-moći da se proceni ukupna koncentracija bilirubina:• Ograničena na glavu i vrat: blaga.• Po donjem delu trupa i butinama: umerena.• Širi se na šake i stopala: može da bude potrebno

lečenje. Telesnim pregledom takođe treba da se identifikuju petehijalne ili purpuričke lezije, anemija i hepato-splenomegalija.

Ispitivanja (tabela 23.12)Treba izmeriti koncentracije ukupnog i nekonjugova-nog bilirubina. Kumbsov test utvrđuje da li postojiantitelo na ćelijskoj membrani crvenog krvnog zrnca.Pozitivan je kod rezus inkompatibilnosti. Postoje četiri okolnosti koje ukazuju na to da bebu

treba brzo ispitati zbog ozbiljnih uzročnika žutice.• Rani dokaz žutice koji se pojavio u prvih 24 časaživota, nagoveštava da postoji ishodišna hemoliza.

Nekonjugovana hiperbilirubinemija

Rezus i ABO inkompatibilnostBakterijska infekcijaPreterano stvaranje modricaUnutrašnje krvarenjeNezrelostHipotireozaŽutica zbog majčinog mlekaFiziološka

Konjugovana hiperbilirubinemijaHepatitis novorođenčetaCistička fibrozaBilijarna atrezija

Tabela 23.11 Važni uzročnici žutice novorođenčeta.

Ključna uputstva Žutica novorođenčeta

Identifikujte uzročnik.•

Ako je stanje samoograničeno, razuverite roditelje.•

Izbegnite kernikterus pri nekonjugovanoj hiperbilirubinemiji•

fototerapijom i izmenom krvi transfuzijama.Zbrinjavanje konjugovane žutice zavisi od uzročnika.•

Ako se pojavi visoka koncentracija nekonjugovanog•

bilirubina, neophodno je kontrolisanje zbog neurološkihkomplikacija.




6

• Klinički dokaz duboke žutice.

• Produžena žutica koja traje više od dve nedelje.• Povećavana koncentracija konjugovanog bilirubinaukazuje na težak hepatički uzročnik žutice.

Ispitivanja koja su nadalje indikovana kod produ-žene žutice i pri povećavanju konjugovane bilirubi-nemije da bi se dijagnostikovali uzročnici nabrojanasu u tabeli 23.12.

ZbrinjavanjeSvrha zbrinjavanja pri nekonjugovanoj hiperbiliru-binemiji jeste da se izbegne kernikterus. Koncentra-

cija nekonjugovanog bilirubina koja dovodi do ošte-ćenja mozga nije pouzdano poznata i zavisi od gesta-cionog uzrasta bebe i od toga koliko je beba bolesna.Na raspolaganju su dijagrami koji ukazuju na onukoncentraciju bilirubina pri kojoj treba da budu le-čene bebe različitog gestacionog uzrasta. Lečenje je u početku u vidu fototerapije kojom serazgrađuje nekonjugovani bilirubin do netoksičnih

jedinjenja koja su rastvorljiva u vodi i izlučuju se umokraću. Ako se koncentracija uvećava do potencijalno toksičnog nivoa, neophodne su serije transfu-

zija radi izmene krvi. Zbrinjavanje konjugovane hiperbilirubinemije zavisi od uzročnika koji se nalazi u njenoj osnovi.

Specifični uzročnici žuticenovorođenčeta

Žutica zbog nezrelosti

Kod svih nezrelih beba žutica postaje vidna prvihdana posle rođenja. To je prouzrokovano nezrelošću jetre i neuspehom hepatocita da dovoljno konjugujubilirubin.

Kliničke karakteristike. Bebe su dobro. Žutica zbognezrelosti nikada ne dostiže tako visok nivo da bi seuzela u obzir transfuzija radi izmene krvi. Dijagnozase postavlja isključivanjem drugih stanja.

Zbrinjavanje. To je samoograničeno stanje. Ume-reno visoka koncentracija bilirubina može da se lečifototerapijom, ali nikakvo drugo lečenje nije po-trebno.

Hemolitičko oboljenje novorođenčeta

Hemoliza se javlja kod fetusa kao posledica reagova-nja materinskih antitela sa antigenom na fetusnomcrvenom krvnom zrncu. Dva najčešća razloga za tosu rezus inkompatibilnost i inkompatibilnost ABO

krvnih grupa.

Kod rezus oboljenja, majka je rezus negativna, a fetusrezus pozitivan. Majka je postala osetljiva na rezuspozitivne ćelije pri prethodnim trudnoćama, kada sufetusne ćelije prelazile u materinski krvotok. To pro-uzrokuje da se kod majke razviju antirezus antitelakoja prelaze placentu i izazivaju hemolizu fetusnihcrvenih krvnih zrnaca. Postoji sklonost da bude svegore kod uzastopnih trudnoća. Pri inkompatibilnosti ABO krvnih grupa, majka

je najčešće krvna grupa O, a beba krvna grupa A.Materinska prirodna anti-A- antitela reaguju sa fetu-snim ćelijama uzrokujući hemolizu i žuticu. To stanjene može da se otkrije pre rođenja.

Kliničke karakteristike. Fetusna hemoliza prouzro-kuje da fetus u početku bude anemičan i, ako se neleči, javlja se težak edem (hidrops). Na rođenju, teškopogođena beba je veoma edematozna i anemična, ažutica se brzo razvija. Kod beba koje nisu teško obo-lele, na rođenju se pokazuje anemija, a žutica se ra-

zvija u prva 24 časa posle rođenja. Kod beba sa rezusoboljenjem verovatno će se razviti respiratorni distressindrom.



Krvne grupe majke inovorođenčeta i Kumbsovtest

Urinokulture

Lumbalna punkcija

Ultrazvučni pregledi

Testovi funkcionisanja štitastežlezde

Hepatitis B-antigen

Proveravanje metabolizma

Test znojenja

Neutrofilija ili neutropenijaukazuju na infekciju Trombocitopenija ukazuje na

infekciju TORCH

ABO i rezus inkompatibilnost

Infekcija

Upala moždanih ovojnica

Unutrašnje krvarenje

Bilijarna atrezijaHipotireoza

Hepatitis B-infekcija

Urođene greške metabolizma

Cistička fibroza

Tabela 23.12 Ispitivanja i njihova relevantnost kod novorođenčetasa žuticom.




6

Zbrinjavanje. Svrha zbrinjavanja je da se porođajobavi pre nego što se dogodi teška hemoliza i da sezatim preduzme serija transfuzija za izmenu krvi nebi li se oprala antitela, kao i toksični bilirubin. Rezus--negativne žene u sadašnje vreme imunizuju se anti-D-antitelom i rezultat toga je da je rezus hemolitičkooboljenje u sadašnje vreme veoma retko.

Lečenje beba zbog ABO inkompatibilnosti je slič-no, a svrha mu je da se spreči nekonjugovana hiper-bilirubinemija opasno visoke koncentracije.

Kasna anemija (šest do osam nedelja posle rođe-nja) česta je kod hemolitičkih stanja, a bebi može dabude neophodna transfuzija krvi.

Prognoza. Ako se izbegne kernikterus, prognoza jeodlična. Senzorineuralno oštećenje sluha može dabude jedini znak intoksikacije bilirubinom.

Žutica zbog majčinog mleka

Žutica zbog majčinog mleka je dobroćudno stanje zakoje nije potrebno lečenje. Uopšte uzevši, dijagnosti-kuje se isključivanjem ostalih ozbiljnijih stanja. Utom stanju, kod bebe koja se doji razvija se blaga do

umerena hiperbilirubinemija u drugoj nedelji života,a beba je dobro. Potrebno je da se nastavi sa dojenjemuz odgovarajuće razuveravanje roditelja.

Kratak osvrt na žuticu novorođenčeta

Epidemiologija

Sve nezrele bebe, takođe čestakod beba koje su rođene navreme.Za 1–2 % beba neophodno jelečenje.

Etiologija

Žutica može da budeprouzrokovanakonjugovanom ilinekonjugovanomhiperbilirubinemijom.Videti uzročnike u tabeli 23.11.


Žuta pigmentacija kože.Žute beonjače.Letargija*Stvaranje modrica*Nezadovoljavajuće hranjenje*Hepatomegalija*


Konjugovani i nekonjugovanibilirubinKompletna krvna slika i razmaz

krviKrvna grupaKumbsov test

Karakteristike koje su

razlog za zabrinutostIspoljavanje u prvih 24 časaposle rođenja.

Teška žutica.Produžena žutica (duža oddve nedelje).Povećan konjugovanibilirubin.

Zbrinjavanje

Identifikovanje uzročnika.Nekonjugovanahiperbilirubinemija

Fototerapija. Transfuzije za izmenu krvida bi se sprečio kernikterusako je bilirubin veomavisok.Procena sluha akokoncentracija ukazuje narizik od kernikterusa.KonjugovanahiperbilirubinemijaLečenje zavisi od uzročnika.


Opasnost od kernikterusa(atetoidne cerebralneparalize) i neurisenzornegluvoće akonekonjugovanabilirubinemija narasta dovisokih koncentracija.Prognoza za teškukonjugovanu bilirubinemiju

je loša.

Defekt ćelijske membranecrvenogkrvnogzrnca

Ulogamajčinog mleka

Jetra(nezrela)

Žučni kanali

Gušterača

Dvanaestopalačnocrevo

Sterkobilinogen

Urobilinogen

Nekonjugovani bilirubin

Konjugovanje(rastvorljivu vodi)

Bubreg

Enterohepatičkikrvotok





6

Sistemska infekcija

Neonatalna žutica prouzrokovana infekcijom javljase kao posledica prenatalne infekcije koja je stečena

u ranoj trudnoći (375. strana) ili bakterijske infekcije u neonatalnom periodu (koja najčešće zahvata uri-narni trakt). To stanje je u potpunosti opisano na 392.strani.

Neonatalni hepatitis

Neonatalni hepatitis je retko stanje. Obično je prou-zrokovano virusom (hepatitis B, citomegalovirus),cističkom fibrozom ili metaboličkim uzročnikom.Specifično lečenje ne postoji.

Infekcija bebe dobijena od majke uzročnik je obo-levanja od hepatitisa B koji može da se izbegne. Rizikpo bebu je najveći ako majka dobije hepatitis B u po-slednjem tromesečju trudnoće. Bebu treba imunizo- vati odmah posle rođenja vakcinom protiv hepatiti-sa B i posle šest meseci ponovo, kao i dati joj na ro-đenju imunoglobulin protiv hepatitisa i opet u uzra-stima od tri meseca i šest meseci.

Bilijarna atrezija

Bilijarna atrezija je retko, ali važno stanje koje je pro-uzrokovano nerazvijanjem intrahepatičkih ili ekstra-hepatičkih žučnih kanala. Kod bebe se ispoljava po- većavanje konjugovane hiperbilirubinemije sa četirinedelje života. Ako se ne dijagnostikuje, bolest brzouznapreduje do insuficijencije jetre i smrti. Međutim,ako se dijagnoza postavi u okviru prva tri meseca odrođenja, hirurški se može ponovo uspostaviti skoronormalno funkcionisanje jetre.

Cijanoza u neonatalnomperiodu

Periferna cijanoza sa zahvatanjem šaka i stopala ve-oma je česta u neonatalnom periodu i naziva se akro-cijanoza. Bez kliničkog je značaja pod uslovom dabeba nema centralnu cijanozu (da je obuhvaćen je-zik). Centralna cijanoza uvek je signifikantna i uka-zuje na respiratorno oboljenje ili oboljenje srca. Morada se ispita brzo.

Spisak glavnih uzročnika cijanoze naveden je u ta-

beli 23.13. Najčešći uzročnik cijanoze poreklom od srca kojise ispoljava u neonatalnom periodu jeste premešte-

nost velikih krvnih sudova. To stanje je hirurškiispravljivo uz dobru prognozu. Insuficijencija srcaretko se ispoljava u neonatalnom periodu, osim kod

nezrelih beba sa otvorenim duktusom arteriozusom(382. strana). Te bebe nisu cijanotične. TetralogijaFalo (389. strana), najčešći uzročnik cijanotičkogoboljenja srca u detinjstvu, retko se ispoljava cijano-zom u neonatalnom periodu.

Klinička procenaCijanoza koja je prouzrokovana respiratornim obo-ljenjem može u većini slučajeva da se razlikuje odcijanoze koja je prouzrokovana oboljenjem srca potome što postoji respiratorni distres koji nagovešta-

va oboljenje pluća. S vremena na vreme, bebe (naro-čito bebe koje su rođene kao nezrele) mogu da imaju i respiratorno oboljenje i oboljenje srca.

Kliničke karakteristike koje su korisne za razlikovanje oboljenja srca od oboljenja pluća prikazane suu tabeli 23.13. Test ispiranja azota ponekad se koristi da bi seutvrdilo da li beba ima cijanotično oboljenje srca ilioboljenje pluća kada je teško da se postavi dijagnoza(slika 23.13). Taj test obuhvata kontrolu zasićenja ki-seonikom dok beba udiše kiseonik što bliži 100%-

nom, koliko je to moguće. Ako zasićenje kiseonikomprevazilazi 95%, ne može da bude signifikantnogskretanja krvi zdesna ulevo.

Uzročnici cijanoze Karakteristike pri kliničkojproceni

Poreklom od srcaPremeštenost velikihkrvnih sudova srca

Druge kongenitalne lezijesrca sa desno-levimskretanjem

Respiratorni Respiratorni distressindrom

Drugi uzročnicirespiratornog distresa(videti tabelu 23.9)

ŠumKarakterističan rendgenskisnimak grudnog košaEhokardiogramŠumEhokardiografijaRendgenski snimak grudnogkoša može da bude dijagnostičkiznačajan

Znakovi respiratornog distresaKarakterističan rendgenskisnimak grudnog košaRendgenski snimak grudnogkošaHemokulture

Tabela 23.13 Uzročnici cijanoze u neonatalnom periodu iudružene karakteristike pri kliničkoj proceni.




6

U ispitivanja kojima treba da se odredi anatomskagrađa kod deteta sa sumnjom na cijanotičko obolje-

nje srca spadaju rendgenski snimak grudnog koša,elektrokardiogram i ehokardiografija.

Zbrinjavanje

Zbrinjavanje cijanotičnih lezija zavisi od ishodišnedijagnoze. Kiseonik, neprekidan pozitivan pritisak udisajnim putevima i mehaničko ventilisanje (381.strana) mogu da budu od znatne koristi za respira-torno oboljenje, ali su obično od male koristi kada seradi o oboljenju srca. Infuzija prostaglandina za odr-žavanje duktusa arteriozusa otvorenim može da spa-se život bebama sa cijanotičnom lezijom srca koja jezavisna od duktusa.

Specifični uzročnici cijanozePremeštenost velikih krvnih sudova

Premeštenost velikih krvnih sudova (slika 23.14) naj-češći je uzrok kongenitalnog cijanotičkog oboljenjasrca koje se ispoljava u neonatalnom periodu. Pripremeštanju velikih krvnih sudova, aorta proističe izizlaznog trakta desne komore, a pulmonalna arterijaiz leve komore. Mešanje venske i arterijske krvi do-gađa se kroz duktus arteriozus i često kroz defektseptuma koji može da prati to stanje. Što je manje

mešanje krvi između ta dva toka, to beba više izgledacijanotična.

Kratak osvrt na cijanozu u periodu novorođenčeta

Epidemiologija

Cijanoza usled respiratornogoboljenja je česta, a zbogoboljenja srca retka. Videtitabelu 23.13 povodomuzročnika.


Cijanoza usana i jezika(razlikovanje od akrocijanoze).Respiratorni distres ako jecijanoza respiratornog porekla.Šum na srcu ako cijanozapotiče od srca.*


Gasovi u krvi – nizak arterijski O₂.Ispiranje azota za razlikovanje oboljenjasrca od respiratornog oboljenja.Rendgenski snimak grudnog koša.Elektrokardiogram i ehokardiografijaako se sumnja da je cijanoza poreklomod srca.

Zbrinjavanje

Kiseonik, neprekidan pozitivan pritisaku disajnim putevima i ventilisanje zacijanozu respiratornog porekla.Ispitivanje oboljenja srca.Operacija srca obično je neophodna zacijanotičko oboljenja srca.

Prognoza

Dobra za većinu respiratornih uzročnikai lezije srca koje mogu da se operišu.NB *Znakovi i simptomi su promenljivi

Meriti zasićenjevazduhakiseonikom

Vazduh

Zasićenjekiseonikom

Meriti zasićenjekiseonikom kadase udiše skoro100%-tni kiseonik

Ako je tadaP o₂ > 95 %,uzročnik nijeD Lskretanje krvi

100% O₂

Zasićenjekiseonikom

Slika 23.13 Premeštenost velikih krvnih sudova.




6

Kliničke karakteristike. To stanje dijagnostikuje serendgenskim snimkom (uzana peteljka srca) i eho-

kardiografijom.

Zbrinjavanje. Operacija pruža mogućnost izlečenjazamenom mestā porekla pulmonalne arterije i aorte.Urgentno lečenje veoma cijanotičnog deteta sa lošimsistemskim krvotokom je u vidu infuzije prostaglan-dina radi održavanja duktusa arteriozusa.

Tetralogija Falo

Tetralogija Falo (slika 23.15) odnosi se na anomaliju

srca koju čine četiri karakteristične promene:• defekt komorske pregrade,• „jašuća“ aorta,• infundibularna pulmonalna stenoza,• hipertrofija desne komore. To stanje, koje se retko dijagnostikuje kod novoro-đenčadi, ispoljava se cijanozom u uzrastu od približnotri meseca. Lečenje je hirurško, a prognoza je dobra.

Respiratorni uzročnici cijanoze

O respiratornim uzročnicima cijanoze govorili smodo pojedinosti na 379. strani.

Konvulzije

Neonatalne konvulzije veoma su česte i javljaju se

kod 0,5 do 1 % beba. Ponekad je veoma teško da seprotumači da li su neuobičajeni pokreti nezrelih bebakonvulzivni po prirodi. Nervoza nije znak cerebralnedisfunkcije i opisana je na 367. strani. Neonatalnekonvulzije obično su kloničke i fragmentarne, a čestosu zahvaćeni različiti ekstremiteti na kratko vreme.Ređe, neonatalne konvulzije mogu da budu toničkeili miokloničke. Spisak uzročnika neonatalnih kon-

vulzija naveden je u tabeli 23.14. Idiopatska epilep-sija se ne javlja u neonatalnom periodu.

Pristup bebi sa konvulzijama

Anamneza – morate da pitate!U svim slučajevima traži se temeljna lična anamnezamajke i perinatalna anamneza bebe. Posebna pažnjatreba da se obrati na oboljenje majke (dijabetes melitusmajke stvara kod bebe sklonost ka hipoglikemiji), nadokaze o opasnostima po fetus, znakove neurološke ab-normalnosti pred konvulziju (problemi sa hranjenjem,razdražljivost, ukočenost), kao i da li u porodičnoj ana-mnezi ima podataka o neonatalnim konvulzijama.


• Preterane modrice.To ukazuje na traumu pri ro-đenju.• Dismorfičke karakteristike. One nagoveštavaju da

se radi o ishodišnoj abnormalnosti mozga.• Intrauterino usporenje rastenja. Ako je beba „mala

za gestacioni uzrast“, to povećava rizik za nastanakhipoglikemije i hipokalcemije.

• Hepatosplenomegalija i purpura. Ukazuje na in-fekciju pre rođenja (TORCH).

Ispitivanja

Ispitivanja koja su nabrojana u tabeli 23.15 treba dabudu preduzeta kod sve novorođenčadi sa konvulzijama. U njih spadaju:

Pulmonalnaarterija

Aorta Duktusarteriozus

LPDP

LKDK

(a)

(b)

(c)

(d)

LPDP

LKDK

Slika 23.14 Test ispiranja azota.

Slika 23.15 Tetralogija Falo (a) pulmonalna stenoza, (b) defektkomorske pregrade sa skretanjem krvi, (c) „jašuća“ aorta,(d) hipertrofija desne komore.

AsfiksijaHipoglikemijaHipokalcemijaUpala moždanih ovojnicaKongenitalne abnormalnosti mozgaIntrakranijalno krvarenjeNepoznati (idiopatske)

Tabela 23.14 Češći uzročnici neonatalnih konvulzija.




6

• metabolički testovi,• ispitivanja zbog infekcija,• vizualizacija mozga.

ZbrinjavanjeZbrinjavanje treba da bude usmereno na lečenjeuzročnika koji se nalaze u osnovi konvulzija (upalamoždanih ovojnica, hipoglikemija, itd.), kao i na te-rapiju za sprečavanje daljnjih konvulzija ako ne možeda bude pronađen specifičan uzročnik.

Fenobarbiton je prva linija antikonvulziva koji seupotrebljavaju u neonatalnom periodu.

Prognoza

Prognoza zavisi od uzročnika koji se nalazi u osnovikonvulzija. Ako se otkriju ozbiljne malformacijemozga, verovatno će biti veoma loša prognoza, dokšanse za loš ishod iznose 50 % ako su konvulzije pro-uzrokovane upalom moždanih ovojnica, asfiksijomili znatnim intrakranijalnim krvarenjem.

Specifični uzročnici neonatalnihkonvulzija

Neonatalna upala moždanih ovojnica

Upala moždanih ovojnica u neonatalnom periodudovoljno je drugačija od meningitisa kod odraslijedece da treba da se razmatra odvojeno. Incidencaneonatalne upale moždanih ovojnica iznosi jedanslučaj na 4.000 beba. Zbog nezrelosti, novorođenče je relativno imuno-loški ugroženo, što stvara sklonost za upalu možda-nih ovojnica. Neonatalni meningitis može da izazo-

Kratak osvrt na neonatalne konvulzije

Epidemiologija

0,5–1 % svih novorođenčadi

Etiologija

Uzročnici su intrakranijalni

(asfiksija, upala moždanih

ovojnica, malformacija ili

krvarenje), metabolički

(hipoglikemija, hipokalcemija)

ili idiopatski.


Obično kloničke konvulzije i

fragmentovani pokreti.

Ređe toničke ili miokloničke.

Može da bude teško razlikovati

ih od nervoze.*

Apnea i bradikardija.*

Anamnestički podaci o asfiksiji

tokom porođaja.*


• Glikoza u krvi, elektroliti,

kalcijum.

• Proveravanje ima li infekcije,

uključujući lumbalnu

punkciju radi isključivanja

upale moždanih ovojnica.

• Ultrazvučni pregled zbog

krvarenja ili malformacija

mozga.• Proveravanje metabolizma.

Zbrinjavanje

Lečenje ishodišnog uzročnika.

Sprečavanje daljnjih konvulzija

fenobarbitonom.

Prognoza

Zavisi od ishodišnog uzročnika.

Ako se ne identifikuje nikakav

uzročnik, obično je dobra.

L2

L3

L4


Ispitivanja Značaj


HemokultureLumbalna punkcijaGlikoza u krviKalcijum u serumuVizualizacija mozga

ultrazvukom

Proveravanje metabolizma

Abnormalan broj belih krvnihzrnaca ukazuje na infekciju

InfekcijaUpala moždanih ovojnicaHipoglikemijaHipokalcemijaIntrakranijalna hemoragijaPeriventikularna leukomalacija

Kongenitalna abnormalnostUrođena greška metabolizma

Tabela 23.15 Ispitivanja i njihov značaj kod novorođenčeta sakonvulzijama.




6

ve bilo koji mikroorganizam, ali najčešće su to beta-hemolitički streptokoki grupe B i Escherichia coli.

Kliničke karakteristike. Kod novorođenčeta se ne

razvijaju specifični znakovi upale moždanih ovojni-ca poput ukočenosti vrata, već su znakovi infekciječesto vrlo nespecifični. To je razlog zbog čega upalamoždanih ovojnica mora da se uzme u obzir kodsvake bebe sa neočekivanim pogoršanjem. U te zna-kove spadaju prolazni napadi cijanoze i apnee, nesta-bilna temperatura, razdražljivost i konvulzije. Kodsvakog novorođenčeta sa neobjašnjivim pogorša-njem, lumbalna punkcija je od suštinske važnosti dabi se potvrdila ili isključila ta dijagnoza.

Zbrinjavanje. Lečenje se usmerava prema uzročnommikroorganizmu. Sa antibioticima širokog spektratreba da se započne i pre nego što se izoluje infektiv-na bakterija.

Prognoza. Zavisi od toga koliko se brzo postavi dijagnoza i započne odgovarajuće antibiotsko lečenje.Uopšte uzevši, prognoza nije dobra. Približno 25 %beba umre, a narednih 25 % postane teško hendike-pirano. Česta komplikacija posle neonatalnog me-ningitisa je hidrocefalus.


Intrakranijalna hemoragija je veoma česta kod novo-rođenih nezrelih beba. Kod beba čija je telesna masana rođenju veoma mala osobito se javlja intraventri-kularna hemoragija. Intrakranijalna hemoragija serazvija u podu bočne komore i obično prska u bočnukomoru. Samo kod 25 % slučajeva nadalje se događaruptura u periventrikularnu belu masu. Taj vid pare-nhimske hemoragije je najteži i ako dete preživi po-

stoji visok rizik za nastanak cerebralne paralize. Periventrikularna leukomalacija prouzrokovana jeishemijom mozga, učestalo se dešava kod beba saintraventrikularnom hemoragijom. Periventrikular-na leukomalacija ređa je nego intraventrikularna he-moragija, ali je najčešći uzročnik teške cerebralneparalize kod preživelih nezrelih beba. Loš ishod na-ročito je verovatan ako se kod bebe razvije cističkaperiventrikularna leukomalacija.

Kliničke karakteristike. Mnoge bebe kod kojih se

razvila intraventrikularna hemoragija ne pokazujunikakve znakove, međutim, konvulzije nisu retke kod

beba sa parenhimskom hemoragijom. Dijagnoza sepostavlja ultrazvučnim pregledom.

Zbrinjavanje. Ne postoji nikakvo specifično lečenje.

Posle intraventrikularne hemoragije, kod 10 % beba javlja se posthemoragički hidrocefalus.

Prognoza. Cerebralna paraliza (videti 350. stranu)dešava se kod 80 % beba sa cističkom periventriku-larnom leukomalacijom i obično je teška. Cerebralnaparaliza takođe može da se dogodi kod beba sa pa-renhimskom hemoragijom, ali obično je manje teškanego cerebralna paraliza koja se viđa kod beba saperiventrikularnom leukomalacijom.

Apnea

Apnea je veoma čest znak u neonatalnom periodu inaročito se viđa kod nezrelih beba. Po definiciji,apnea je pauza u disanju koja traje 20 sekundi iliduže. To nije specifičan znak, pa je stoga neophodnoda se beba pažljivo proceni ne bi li se otkrio uzročniku njenoj osnovi. Po poreklu, apnea može da bude centralna ili op-struktivna (tabela 23.16). Glavni uzročnici mogu da

obuhvate moždano stablo ili više formacije korteksa.Opstruktivni uzročnici dovode do ometanja prola-znosti disajnih puteva i ponekad mogu da se prepo-znaju posmatranjem takve epizode.

Pristup bebi sa apneom

Opstruktivna apnea

Beba nastavlja da ulaže respiratorni napor uprkos na-rastanju cijanoze ili bradikardiji, što ukazuje na to da

disajni putevi postaju preprečeni i da se beba bori daprevaziđe to dejstvo.

Centralna apnea

U tom stanju, kod bebe se obično ispoljava periodič-no disanje sa usporavanjem frekvence disanja dok sene dogodi apnea. Uvek je važno da se kao uzročnik apnoičkih epi-zoda uzme u obzir infekcija i da se to brzo ispita dabi se lečenje uvelo što je moguće ranije. Druga ispi-

tivanja treba da se izvedu radi potvrđivanja ili isklju-čivanja uzročnikā apnee.




6

Opstruktivna apnea može da se isključi proturiva-njem cevčice kroz nozdrve i procenjivanjem da li

beba ima malu vilicu (videti tekst koji sledi).

Zbrinjavanje

Akutna epizoda apnee treba da se leči brzo. Zbrinja- vanje zavisi od težine napadā i njihove učestalosti.U početku, delotvorna je simulacija prstima, dok uopstruktivnim slučajevima može da bude potrebnonazofaringealno usisavanje. Moguće je da u teškimepizodama apnee budu neophodne kesa i maska radioživljavanja.

Lečenje takođe treba da bude usmereno premauzročnicima stanja, ako su poznati. U slučajevimakada se misli da se radi o apnei zbog nezrelosti, ne-specifično lečenje uključuje davanje leka zasnovanog

na ksantinu radi podsticanja respiratornog sistema.U najširoj upotrebi su aminofilin, teofilin i kofein. Uupornim slučajevima od koristi može da bude nepre-kidan pozitivan pritisak u disajnim putevima, a unajtežim slučajevima neophodno je mehaničko ven-tilisanje. Beba će retko imati tešku apneu koja se ponekadnaziva akutnim, po život opasnim događajem nepo-znatog uzročnika. To je udruženo sa sindromom izne-nadne smrti bebe, koji je razmatran do pojedinosti na300. strani. U takvim slučajevima indikovano je slanje

bebe kući sa kontrolnim uređajem za apneu.

Specifični uzročnici apnee

Infekcija

Novorođenče, posebno nezrela beba, osobito je pod-ložno infekciji zbog nezrelosti imunološkog sistema.Važan činilac celovitosti imunološkog odgovora jestematerinski IgG, koji preko posteljice prelazi do fetu-sa u poslednja tri meseca trudnoće. Bebama koje su

Centralna apneaApnea zbog nezrelostiHipoglikemija

InfekcijaIntrakranijalna hemoragijaNekrotizujući enterokolitisKonvulzije

Opstruktivna apneaMala vilicaGusta sekrecija iz orofaringsaKongenitalna zapušenost zadnjih nozdrva (veoma retko)

Tabela 23.16 Uzročnici apnee kod novorođenčeta.

Kratak osvrt na apneu

Epidemiologija

Čest znak, naročito kodnezrelih beba.

Etiologija

Apnea može da se javi usleddelimične opstrukcije disajnihputeva ili centralnih uzročnika

(videti tabelu 23.16).


Pauza u disanju koja trajeduže od 20 sekundi.Često udružena saperiodičnim disanjem.Bradikardija.Cijanoza.*


Provera da li ima li infekcije u svimslučajevima.Procena anatomskih problema u gornjimdisajnim putevima.Procena patologije mozga.

Zbrinjavanje

Lečenje svih apneičkih epizoda stimulacijom.Lečenje ishodišnog uzročnika, kad je tomoguće.Derivati ksantina ako apnea istrajava.Neprekidan pozitivan pritisak u disajnim

putevima ili intermitentno ventilisanje uz

pozitivan pritisak ako je apnea veoma teška.

Kućni monitori za apneu retko su indikovani

izuzev za teške, po život opasne epizode

apnee (videti 300. stranu).

Prognoza

Dobra, osim kada se radi o ozbiljnoj

patologiji centralnog nervnog sistema.

Centralni činioci utičuna centar za disanje

Opstruktivničinioci utiču nagornje disajneputeve





6

rođene znatno pre vremena nedostaje doprinos ma-terinskog IgG. Infekcija kod novorođenčeta obično je bakterijskai može da bude stečena bilo na rođenju iz genitalnog

trakta majke u toku porođaja (perinatalno), bilo ukr-štenom infekcijom (bolnički) od medicinskog osobljakoje ga neguje. Perinatalno stečena rana infekcija naj-češće je prouzrokovana beta-hemolitičkim strepto-kokom grupe B i E. coli. Najčešći izazivači bolničkistečene infekcije su Staphylococcus epidermidis i Pse-udomonas.

Kliničke karakteristike. Ne postoje specifični zna-kovi infekcije kod novorođenčeta. O infekciji morauvek da se vodi računa kao mogućem uzročniku ma

kakve ugroženosti svih novorođenih beba. Spisakznakova infekcije naveden je u tabeli 23.17.

Ispitivanja. Uvek mora da se uzme u obzir da infek-cija može da bude uzročnik skoro svakog akutnogznaka kod novorođenčeta i zato je potrebno da se toispita. Proveravanje da li ima infekcije čine:

• kompletna krvna slika,• hemokultura i urinokultura,• bris sa kože, iz grla, dušnika i rektuma,• lumbalna punkcija,• rendgenski snimak grudnog koša.

Zbrinjavanje. Antibiotičko lečenje je najdelotvornije ako se započne rano. Za bakteriološku potvrduinfekcije biće potrebno od 24 do 48 sati od uzimanjauzoraka, pa ako se posumnja na infekciju smesta tre-ba da se otpočne sa antibioticima širokog spektra.

Oni mogu da se obustave ako mikrobiološka prove-ra bude negativna. Ali ako bude pozitivna, komplet-na kura treba da traje od pet do sedam dana.

Apnea zbog nezrelosti

Apnea zbog nezrelosti posledica je nezrelosti respira-tornog sistema. Dijagnostikuje se isključivanjem osta-

lih uzročnika apnee kod inače nezrelih beba. Zbrinja- vanje se vrši lekom baziranim na ksantinu (kofeinom,aminifilinom ili teofilinom). Prognoza je odlična. Kod bebe sa tim stanjem obično se ispoljava obra-zac periodičnog disanja sa naizmeničnim periodimahiperventilacije i hipoventilacije koji konačno dovo-de do kratkih epizoda apnee.

Opstruktivna apnea

Opstruktivna apnea je stanje koje se javlja kod beba

sa anatomskim ili funkcionalnim problemima.

Anatomska opstrukcija formacija gornjih disajnihputeva može da bude, na primer, u vidu zadnje op-strukcije nosa (atrezija hoana). Bebe koje su rođenesa malom vilicom (mikrognatia) podložne su op-struktivnoj apnei kada jezik zapada i prouzrokuje za-pušenje gornjih disajnih puteva.

Funkcionalna opstrukcija se događa kod nezrelihbeba koje mogu da imaju hipotoniju orofaringealne

muskulature, što formacije gornjih disajnih putevačini sklonim kolabiranju u toku disanja.

Kliničke karakteristike. Opstruktivna apnea možeda se prepozna po naporu koji beba ulaže za vremedisanja da bi savladala opstrukciju gornjih disajnihputeva. Anatomska opstrukcija koja je prouzrokova-na atrezijom hoana dijagnostikuje se na osnovu ne-mogućnosti da se provuče cevčica kroz obe nozdrve.Gledanjem lica bebe iz profila možete videti da li imamikrognatiju.

Zbrinjavanje. Anatomska opstrukcija se ispravlja hi-rurškim putem. Opstrukcija disajnih puteva pluća(disanja?)nezrelih beba najbolje se leči neprekidnopozitivnim pritiskom u disajnim putevima preko na-zalne sonde. Na taj način se poboljšava otvorenostgornjih disajnih puteva dok beba ne poraste i spon-tano se poboljša napetost mišića.

Prognoza. Uz hirurško ispravljanje anatomske op-strukcije, prognoza je dobra. Nezrele bebe sa funkci-

onalnom opstrukcijom obično prevaziđu problem. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige, pročitajte tekst na 433. strani.

Nestabilna temperaturaLetargijaEpizode apnee ili bradikardijeHipotonijaRazdražljivostKonvulzije

Nezadovoljavajuće hranjenjeRespiratorni distresŽuticaPovraćanjeNaduvenost trbuha

Tabela 23.17 Klinički znakovi koji ukazuju na stečenu neonatalnuinfekciju.




6

24Adolescent

Kako da se snađete

Amenorea

Dismenorea

Obilne menstruacije

Vaginalno pražnjenje

Trudnoća

Abortus

Kontracepcija

Anoreksija nervoza

Bulimija

Depresija i samoubistvo

Adolescent

GinekomastijaAkne

Prevremena telarha

Pravi prevremeni pubertet

Kongenitalna adrenalna

hiperplazija

Alkohol

Droge

Pušenje duvana

Nesrećni slučajevi

Rizičan seks

Držanje dijeta

Ostali

problemi

Psihološki

problemi

Zakasneli

pubertet

Kašnjenje

sazrevanja

Tarnerov

sindrom

Ponašanje razorno

po zdravlje

Ginekološki

problemi

Prevremeni

pubertet

Morate

da znate

o čestim i važnim stanjima koja se■ javljaju kod adolescenatakakve telesne promene nastaju i■kako su stepenovane

biti sposobni da

uspostavite vezu sa pacijentima■koji su u adolescenciji

da razumete

da adolescenti mogu da se saglase■sa lečenjem bez pristanka roditeljaako lekar smatra da su dovoljno zrelida razumeju šta to lečenje obuhvatada je adolescencija period u kom se■pojedinci retko obraćaju lekaru

Adolescencija je prekid miroljubivog rastenja. Ana Frojd

394



Adolescent Poglavlje 24 395

6

Uvod

Sve donedavno, zdravstvena briga o adolescentimanekako je bila zapostavljena u Britaniji, a odgovor-

nost za tu uzrasnu grupu padala je negde izmeđupedijatra i interniste. Čak i u opštoj praksi, nije pri-davana dovoljna pažnja potrebama i zahtevima ado-lescenata. Taj problem uvećan je činjenicom da su,kao grupa, adolescenti skloni da ne traže zdravstvenuzaštitu, iako postoje izveštaji da oni imaju znatne po-trebe koje nisu zadovoljene. U pedijatriji, sve više se sagledava da te potrebetreba ispuniti. Zato je važno da imate uvid u pitanjao zdravlju sa kojima se suočavaju adolescenti i dasteknete posebne sposobnosti koje su potrebne kada

im se obraćate. Pošto se adolescenti retko prijavljuju sa „proble-mom“ za koji je neophodna diferencijalna dijagnoza,teme o kojima pišemo u ovom poglavlju najvećimdelom nisu problemski orijentisane.

Promene koje se događajuu adolescencijiAdolescencija može da se definiše kao period izme-

đu detinjstva i zrelosti u toku kojeg se događa procesodrastanja. Za vreme tog perioda, pojedinac pretrpitelesne, psihološke i socijalne promene.

Telesne promeneTelo adolescenta pretrpljuje brzu promenu. Tokomnekoliko godina steknu se sekundarne seksualne ka-rakteristike, dostiže se plodnost i sve je to praćenoiznenadnim porastom rasta.

Psihološke promene

Psihološke promene koje se dešavaju u adolescenciji su i emocionalne i intelektualne prirode. Saznajno,adolescenti proširuju raspon intelektualnih aktivno-sti i sposobnost za uviđanje. U poređenju s decom,oni počinju da koriste apstraktno mišljenje i logiku,kao i da razvijaju sve prefinjenije moralno rasuđiva-nje. Te sposobnosti se koriste za preispitivanje fun-damentalnih vrednosti roditelja i drugih odraslihosoba, kao i za izgrađivanje kritičkog sagledavanjadruštvenih nepravdi i sveta oko sebe.

Takođe se događaju emocionalne promene, često

uz sukobe i nemir. Nastaje traganje za nezavisnošćui promenom odnosā, kako sa roditeljima, tako i sa vršnjacima. Dolazi do eksperimentisanja i istraživa-

nja, a posledice mogu da budu rizično ponašanje ipotreba da se ograničenja stavljaju na probu.

Socijalne promene

U adolescenciji se događaju značajne socijalne pro-mene za jedinku, premda većina adolescenata u da-našnje vreme ostaje finansijski i fizički zavisna odroditelja. U školi, adolescentu se daje više slobode, veća je fleksibilnost, stavlja se veći naglasak na samo-motivaciju i samodisciplinu. Odnosi sa vršnjacimadobijaju sve veći značaj, povećavaju se heteroseksu-alna interesovanja i krug delatnosti, a glavninu isku-stva adolescenata čini neki vid seksualne aktivnosti.Pri kraju adolescencije pojedinac mora da se suočisa završetkom škole i odlaskom na daljnje obrazova-

nje, sa zarađivanjem novca i finansijskom samostal-nošću ili nezaposlenošću.

Uloga adolescencijeOčekuje se da će do kraja adolescencije pojedinacuspeti da dovrši sazrevanje neophodno da se postanesposobna odrasla osoba. Da bi se tako desilo, sve te-lesne, saznajne, emocionalne i socijalne promenemoraju da se objedine u neku vrstu značajne celine.On ili ona treba da dostignu seksualnu zrelost, uspo-stave stabilan osećaj identiteta, ostvare stepen neza-

visnosti, razviju obrazac mišljenja odrasle osobe, kaoi da preuzmu odgovornost odrasle osobe.

Zdravstvena zaštitaadolescenta

Adolescencija je, uopšte uzevši, zdrav period života− incidenca obolevanja je niža nego u bilo koje dru-go vreme. Rezultat toga je da je veoma niska stopakontakata s lekarima.

Zdravstvena pitanja tokom adolescencije

Zdravstvena pitanja te uzrasne grupe mogu da se razvrstaju na medicinske probleme, brige povodomzdravlja (koje ne moraju da imaju veze sa problemi-

Uspostavljanje osećaja indentitetaOstvarivanje stepena nezavisnostiDostizanje seksualne zrelostiPreuzimanje odgovornosti odrasle osobeRazvijanje obrasca mišljenja odrasle osobe

Tabela 24.1 Uloga adolescencije




6

ma koje su zapazili profesionalci) i na unapređenjezdravlja. Medicinski problemi široko su povezani saponašanjem koje je razorno po zdravlje, psihološkimproblemima, zabrinutošću povodom promena koje

sobom donosi pubertet, kao i sa ginekološkim pita-njima. Često je potcenjeno do kolikog stepena nara-staju brige adolescenata, čini se da su usredsređenena gojenje, ishranu, telesno vežbanje i seksualneteme. Unapređenje zdravlja je važno pitanje, delomi zato što u tom uzrastu naročito preovlađuje pona-šanje koje je razorno po zdravlje, ali i takođe zato štosu adolescenti podložniji promenama stila življenjanego što će to verovatno biti kasnije u životu. Postoje izvesni adolescenti koji su posebno ranjivi,bilo zbog medicinskih, bilo zbog psiholoških razloga

(tabela 24.2). To su baš oni pojedinci koji će verovat-no imati poteškoće da procene sopstveno zdravstve-no stanje, pa je važno da se uloži napor da se dopredo njih.

Objekti zdravstvene zaštite

Zdravstvena zaštita adolescenata može da se obavljau ordinaciji njihovog lekara opšte prakse, u školi, am-bulantama za vanbolničko lečenje, klinikama za pla-niranje porodice ili u specijalnim centrima za ado-lescente. O kakvom god objektu da se radi, zdrav-

stvena služba treba da bude odgovarajuća i specifič-na za posebne potrebe adolescenata (videti kliničkiodeljak 24.1)

Idealna zdravstvena usluga treba da bude prijatelj-ska, diskretna, multidisciplinarna, privlačna i lakodostupna. Ambulante za vanbolničko lečenje čestodeluju razočaravajuće, u njima se adolescenti susreću

sa igračkama i tek prohodalom decom u čekaonica-ma, a ne obraća se dovoljna pažnja na njihovu potre-bu za privatnošću. Kada se radi o lekaru opšte prak-se, neuspeh je moguć zato što adolescenti moždaneće verovati da će se lekar kojih ih zna od najranijegdetinjstva pridržavati poverljivosti pri vođenju zdrav-stvene brige o njima. Škole takođe mogu da podbacezbog nedostatka kapaciteta i osoblja. Radi prepozna-

vanja posebnih potreba te uzrasne grupe, razvija senovi koncept klinika u koje adolescenti mogu da na- vraćaju. To su pogodno locirani centri koji lako mogu

da se pronađu, čije je radno vreme podešeno premaradnom vremenu škola i u kojima se poštuje anoni-mnost. Svrha tih centara jeste da se obezbedi trenut-na pomoć i savetovanje o svim zdravstvenim pitanji-ma, pruže saveti o emocionalnim problemima, kao io problemima u vezi sa personalitetom, daju saveti okontracepciji i da se uz to adolescenti snabdeju kon-traceptivima.

Pristup adolescentu

Pristup koje zdravstveno osoblje treba da zauzme prisusretu sa adolescentom u bilo kom zdravstvenomkontekstu (videti klinički odeljak 24.2) važniji je odfizičkih kapaciteta. U principe rada spadaju pokazivanje poštovanja prema adolescentovom ispoljavanjuzrelosti i njegovoj ili njenoj potrebi za privatnošću.Mora se odvojiti dovoljno vremena da bi adolescent

iskazao svoje brige i pri tom bio pažljivo saslušan.Adolescenti obično cene saosećajan pristup bez osu-đivanja. Treba da se obezbedi poverljivost i da se to

Sa hroničnim oboljenjemSa telesnim i mentalnim hendikepomŽrtve telesne, emocionalne i seksualne zloupotrebeBeskućnici i nezaposleni Trudnice

Sa poremećenim odnosima u porodiciManjinske grupe

Tabela 24.2 Ranjivi adolescenti.



Svrha klinika za zdravlje tinejdžera

Trenutna pomoć i saveti povodom svih zdravstvenih•

pitanja.Savetovanje zbog emocionalnih problema i problema u•

vezi sa personalitetom.Saveti o kontracepciji i raspolaganje kontraceptivima.•

Testiranje na trudnoću i savetovanje.•

Smernice za obraćanje adolescentu

Odvojite dovoljno vremena da biste saslušali•

adolescenta.Pokažite poštovanje prema adolescentovom ispoljavanju•

zrelosti.Dozvolite adolescentu da iskaže svoje brige.•

Izbegavajte osuđujuće izjave.•

Obezbedite poverljivost (ako blagostanje pacijenta ili•

neke druge osobe nije izloženo opasnosti).

Poštujte potrebu adolescenta za privatnošću.•




6

dâ do znanja, mada adolescent treba da zna da će sepoverljivost prekršiti ako je ugroženo njegovo blago-stanje ili blagostanje druge osobe.

Adolescenti često u početku ne iznose probleme

koji im najviše zadaju brige, iako mogu da budu ve-oma depresivni ili zabrinuti zbog zakasnelog puber-teta ili neprijatnih akni. Oni mogu da budu zahvalniako lekar proširi kontekst posete da bi govorio o timproblemima.

Ako je adolescent u pratnji roditelja, što se običnodogađa u bolničkim okolnostima, bitno je da mu seuvek pruži mogućnost da bude nasamo s lekarom dabi se govorilo o brigama koje drži u tajnosti, i da bise podstakao da preuzme odgovornost za sopstvenezdravstvene potrebe. Možda će biti potrebno da lekar

održava ravnotežu između adolescentove potrebe zaautonomnošću, privatnošću i poverljivošću s jednestrane i njegove ili roditeljske zabrinutosti i želje dase bude informisan s druge strane.

Saglasnost za lečenje

U većini prilika, davanje saglasnosti nije problema-tično pitanje, mada lekar ne sme da smetne s uma dagledano po britanskom zakonu mlada osoba uzrastaispod 16 godina, adolescent smanjenih mentalnih

sposobnosti, kao i dete, koji po lekarevom mišljenjudovoljno razumeju tako da posle informisanja moguda donesu odluku, imaju pravo da odbiju da buduizloženi ma kakvom pregledu, proceni ili lečenju. Što se tiče lekara, tendencija je da se problemi kon-centrišu oko prepisivanja kontraceptiva, lečenja sek-sualno prenosivih bolesti i abortusa kada adolescentne želi da u to bude umešan roditelj. Premda lekarumože da bude nelagodno, britanski zakon određujeda je pojedinac uzrasta ispod 16 godina sposoban dadâ saglasnost ako lekar smatra da je taj pojedinac

dovoljno sazreo da posle imformisanja može da do-nese odluku u pogledu rizika i koristi.

Telesne promene u adolescencijiPubertet može da se definiše kao proces sazrevanjagonada čiji je rezultat sticanje sekundarnih seksual-nih karakteristika, iznenadan porast rastenja i plod-nost. To se događa pod uticajem polnih hormona(slika 24.1). Hipotalamus otpušta hormon koji oslo-bađa gonadotropine (GnRH – gonadotrophin relea-

sing hormone) i on podstiče sintezu folikulostimu-lišućeg hormona (FSH) i luteinizujućeg hormona(LH). Oni nadalje podstiču gonade da proizvode te-

stosteron ili estrogen. Ti hormoni su odgovorni zarazvoj dojki i materice kod devojčica, a kod dečakaza razvoj svih sekundarnih seksualnih karakteristika.

Androgeni koje sekretuju nadbubrežna žlezde odgovorni su za polne dlake kod devojčica i doprinoserazvoju polnih dlaka kod dečaka. Ključni uzrasti ukojima se obično dešavaju pubertetske promene navedeni su u tabeli 24.3.

U svrhu kliničkog opisivanja, pubertet je razvrstanna pet stadijuma koji su poznati kao stadijumi poTeneru. Raspon se kreće od stadijuma 1 po Teneru(prepubertet) do stadijuma 5 po Teneru (puna zre-lost). Ti stadijumi su korisni za kontrolu napredova-nja puberteta kod dece u slučajevima iskazivanja za-

brinutosti povodom rastenja ili puberteta. Pet stadijuma razvoja dojki, gonada i pubičnih dlaka ilustrovani su na slici 24.2.

Hipofiza

Jajnici

LHFSH LHFSH

Nadbubrežna žlezda

Estrogen

Testisi

HipotalamusGnRH

Razvoj dojki

Androgeni

Polne dlake

Testosteron

Uvećanje genitalija

Slika 24.1 Hormonska dešavanja koja dovode do razvoja sekundar-nih polnih karakteristika.

Dečaci Devojčice

Normalan rasponpuberteta od početkado završetkaPrvi znakovi pubertetaPrevremeni pubertet

Zakasneli pubertet

Zakasnela menarha

11 – 16. godine

Uvećanje testisaPočetak pre 9,5

godina života*Početak posle14. godine–

10 – 14. godine

Pupljenje dojkiPočetak pre 8,5

godina životaPočetak posle 13.godinePočetak posle16. godine

*Velika verovatnoća da je uzročnik prevremenog pubertetakod dečaka pre patološki nego fiziološki.

Tabela 24.3 Ključni uzrasti u pubertetu.




6

Pubertetski razvoj dečakaPubertet kod dečaka obično započinje u uzrastu od11. do 14. godine. Prvi znak je uvećanje testisa zakojim sledi pigmentovanje i stanjivanje mošnica, kaoi rast penisa. U pubertetu rastu dlake oko polnih or-

gana, u pazušnim jamama i na licu, glas se produ-bljuje i razvija se sposobnost ejakulacije. Iznenadniporast rastenja, koji je praćen povećanjem veličinetela i mišićne mase, događa se kada pubertet pood-makne, a maksimalan je od 14. do 16. godine života,sa dostizanjem vrhunca dve godine posle devojčica.

Pubertetski razvoj kod devojčicaPubertet kod devojčica obično započinje ranije negokod dečaka. Prvi znak obično je pupljenje dojki, štose zbiva približno sa 10 do 11 godina života, a praće-

no je rastenjem dlaka oko polnih organa i u pazuš-nim jamama. Iznenadni porast rastenja dešava serano i praktično je dovršen do menarhe (prve men-struacije) koja se obično dogodi sa 11 – 13 godinaživota. Interval između početka puberteta i menarheu proseku iznosi od dve do dve i po godine.

Ponašanje koje je razornopo zdravlje

Mnogi medicinski problemi koje ima ta uzrasna gru-pa dovode se u vezu sa ponašanjem koje je razornopo zdravlje, a u koje se ubrajaju pijenje alkohola, pu-

šenje duvana, zloupotreba štetnih supstanci, povre-đivanje i rizičan seks. Takvo ponašanje posledica ježelje da se istražuje i eksperimentiše, što je karakte-ristično za adolescente u njihovoj želji da dostignunezavisnost i potvrde svoju individualnost.

Alkohol

Revijski radovi pokazuju da deca probaju alkohol uranom uzrastu i da do tinejdžerskih godina pijenjepostaje redovna navika u njihovom životu. U uzrastuod 15 godina, 77 % dečaka i 66 % devojčica popijudo 10, odnosno 6 jedinica alkohola nedeljno. Alkohol veoma loše deluje na rasuđivanje i samokontrolu kodmladih neiskusnih osoba koje ga piju. Zanimljivo jeda je glavno mesto gde dobijaju alkohol njihova sop-

stvena kuća.

Droge

Istraživanja zloupotrebe droga i hemijskih rastvara-ča među učenicima srednjih škola ukazuje na to date supstance upotrebljava 16 % omladinaca, od čega5% njih koristi teške droge. Uticaj grupe vršnjaka jebitan za upuštanje u eksperimentisanje. Velika je ve-rovatnoća da adolescenti koji zloupotrebljavaju he-mijske supstance potiču iz porodica s jednim rodite-

ljem, da izostaju iz škole, puše duvan i piju alkohol,kao i da su skloni vandalskom ponašanju. Najčešćese radi o privremenoj zloupotrebi, međutim, kod ma-

Razvitak dojki Pubične dlake

Stadijum 1 po Teneru je prepubertet. Stadijum 5 po Teneru je puna zrelost.Razvitak dojki ili genitalija treba stepenovati nezavisno od razvitka pubičnih dlaka.

Razvitak genitalija

Stadijum 2 Stadijum 3






Slika 24.2 Stadijumi sekundarnih seksualnih karakteristika po Teneru.




6

njeg broja mladih to uznapreduje do višestruke upo-trebe droga, hroničnog korišćenja i narkomanije. Utabeli 24.4 ukratko su izloženi znakovi po kojima seprepoznaje uzimanje droga kod adolescenata, dok su

u tabeli 24.5 opisane češće zloupotrebljavane droge,njihovo delovanje i kliničke karakteristike.U školama su započeti obrazovni programi koji su

usredsređeni na obezbeđivanje informacija o zlou-potrebi droga, unapređenje samopoštovanja, vičnostdonošenju odluka i prevladavanje nepovoljnih situ-acija.

Pušenje duvana

Što osoba ranije počne da puši duvan, to je veći rizik

za nastanak hroničnog bronhitisa, emfizema, kardi-ovaskularnog oboljenja i karcinoma pluća. U pore-đenju sa odraslim osobama kod kojih se smanjuje

prevalenca pušenja duvana, ona je u sve većem po-rastu kod uzrasne grupe adolescenata. Postoje sazna-nja da duvan redovno puši 10 % omladinaca uzrastaod 11 do 15 godina. Veća je verovatnoća da su puša-

či devojčice nego dečaci, kao što je i verovatnije daće oni adolescenti koji puše duvan isprobati drugedroge, ušmrkavati rastvarače, piti alkohol i odlaziti udisko-klubove. Učenici pušači često zaostaju sa gra-divom i izostaju iz škole.

Nesrećni slučajevi

Automobilski i motociklistički nesrećni slučajevi vo-deći su uzročnici obolevanja i smrtnosti u adolescen-ciji. U većini tih incidenata vozilima su upravljali

adolescenti. Alkohol, propuštanje da se zaveže sigur-nosni pojas i stavi motociklistička kaciga, ishodišnisu činioci većine ljudskih žrtava. Sportske povrede iutopljenja su dodatni važni uzročnici ozbiljnih povreda.

Rizičan seks

Seksualna aktivnost se javlja u mlađim uzrastima.Trideset pet odsto devojčica i 46 % dečaka iskusilo jeseksualni odnos pre uzrasta od 16 godina. Većina

adolescenata neko vreme ne potraži savet o kontra-cepciji. Naročito je verovatno da će slučajni seksual-ni odnosi biti bez zaštite. Rizičan seks može da do-

Iznenadne promene ponašanja

Gubitak apetitaGubitak interesovanja za sopstveni izgled, školske obaveze,hobiPospanost ili besanost Tajanstveno ponašanjeNeobične fleke/mirisi na odeći

Tabela 24.4 Znakovi po kojima se prepoznaje da adolescent upo-trebljava drogu.

Supstanca Epidemiologija Delovanje Telesni znakovi

Rastvarač (ušmrkavanje) –lepak baziran na toluenu,aerosoli, tečni gasovi irastvarači

Kanabis (obično se puši kaoručno urolovana cigareta)

Kokain (ušmrkavanje prekocevčice ili ubrizgavanje).

„Krek“ se odnosi na manjeprečišćen vid kokaina.

Opijati (gutanje, ubrizgavanje,ušmrkavanje i pušenje)

LSD (preko usta)

Uglavnom dečaci

100 smrtnih slučajeva godišnje

zbog insuficijencije srca,zagušenja i povredaNajšire upotrebljavana

nezakonita droga

Vodeći uzročnik smrti povezanesa drogom

U posledice ubrizgavanja

spadaju tromboflebitis, AIDSi hepatitis B

Intoksikacija, uzbuđenje,halucinacije

Prijatan osećaj opuštenosti,narušeno čulno opažanje

Razveseljenost, ravnodušnostprema bolu i gladi,rezidualna depresija i umor

Euforija i zadovoljstvo

Halucinacije

Dezorijentisanost, nerazgovetangovor, zamućen vid

Nadraženost kože oko nosa i usta

Miris rastvarača u dahu ili naodećiCrvene oči i tahikardija

Tahikardija, hipertenzija,hipertermija

Teratogeno dejstvo na fetusUmirenje, depresija disanja,

frekvence srca i aktivnosticreva

Ožiljci po koži

Dezorijentisanost, panika

Tabela 24.5 Česti vidovi zloupotrebe štetnih supstanci




6

vede do trudnoće i seksualno prenosivih bolesti,uključujući i AIDS, i ima štetno dejstvo na budućuplodnost.

Najveća stopa seksualno prenosivih bolesti prona-

lazi se među adolescentima. To je, delom, posledicaseksualnog ponašanja koje je karakteristično za tuuzrasnu grupu i u koje spada menjanje partnera, pro-puštanje da se upotrebljavaju kondomi, protivljenjeda se uzme u obzir da partner možda ima veneričnooboljenje, kao i nesposobnost da se razgovara o pi-tanju rizičnih seksualnih odnosa. Isto tako postojefriziološke razlike koje čine da vaginalni epitel ado-lescentkinja bude podložniji infekciji.

Gonorea, hlamidija i humani papiloma virus naj-češća su seksualno prenosiva oboljenja u adolescen-

ciji. HIV infekcija sve je više u porastu, premda sezbog dugog latentnog perioda možda neće manife-stovati u tinejdžerskim godinama. U faktore rizikaza sticanje HIV infekcije ubrajaju se seksualni odnosbez zaštite i intravenska upotreba droga.

Držanje dijeta

Zaokupljenost izgledom i telesnom figurom karak-teristični su za adolescenciju. Držanje dijeta je skoroopšta pojava među devojkama tinejdžerskih godina

i često poprima vid režima ishrane do krajnje izglad-nelosti. Poremećaji ishrane su problem koji sve višenarasta. Nadalje, zabrinjava što devojčice od osam ilidevet godina često imaju iskrivljeno shvatanje o te-lesnom izgledu i što je sve više njihovo ponašanjepovezano sa držanjem dijeta.

Problemi u pubertetu

Zakasneli pubertet

Pubertet se definiše kao zakasneo ako nema nikakvihznakova puberteta do uzrasta od 14 godina kod de-čaka, odnosno 13 godina kod devojčica ili ako se me-narha nije javila do uzrasta od 16 godina (tabela24.6). Adolescenti mogu da se jave lekaru zato što suzabrinuti zbog izostanka seksualnog razvitka, ili zbogniskog stasa (videti 202. stranu). Najčešći uzročnikzakasnelog puberteta je kašnjenje u sazrevanju, što je obično familijarno. Ostali uzročnici o kojima tre-ba voditi računa su Tarnerov sindrom kod devojčica

i anoreksija nervoza ili intenzivno atletsko treniranje,od kojih svako može da suprimira hipotalamus. Bilokoje hronično ili teško oboljenje može da odloži pu-

bertet, a u retke uzročnike spadaju insuficijencija hi-pofize ili gonada.

Kašnjenje u sazrevanju(konstitucionalno kašnjenje)Kašnjenje u sazrevanju obično je familijarno. Iako je varijanta normalnog, ono može da prouzrokuje da seosoba veoma loše oseća, naročito dečaci. Dijagnozase zasniva na obrascu rastenja (rastenje traje kratko,ali je postojano, videti 203. stranu), pozitivnoj poro-dičnoj anamnezi o kašnjenju menarhe kod ženskihčlanova familije ili kašnjenju rastenja kod muških,kašnjenju sazrevanja kostiju u odnosu na uzrast i ne-postojanju bilo kakvog dokaza o patologiji centralnog

nervnog sistema. Razuveravanje adolescenta i roditeljā je obično sve što je neophodno, ali ako adolescent (askoro da je to uvek dečak) pati zbog socijalnih razlo-ga, pubertet može da bude pokrenut niskom dozomtestosterona koja se daje nekoliko meseci.

Tarnerov sindrom (videti 206. stranu)U Tarnerovom sindromu, koji je prouzrokovan ab-normalnošću ili nepostojanjem jednog X-hromoso-ma, ne javlja se pubertet jer gonade koje su samopruge fibroznog tkiva ne uspevaju da sekretuju estro-

gen. Devojčice sa Tarnerovim sindromom treba dabudu identifikovane ranije, u detinjstvu, na osnovuniskog stasa, ali se i dalje s vremena na vreme dešavada se prijavljuju lekaru sa zakasnelim pubertetom.Važno je imati na umu da su mnoge devojčice saTarnerovim sindromom fenotipski normalne i da ne-maju klasične karakteristike tog sindroma, zbog čega je provera kariotipa indikovana kod svake devojčicekod koje kasni pubertet ili joj je nizak stas.

Prevremeni pubertet

Pubertet se definiše kao prevremen ako se sekundarneseksualne karakteristike pojave pre uzrasta od osam i

Dečaci i devojčiceKašnjenje u sazrevanju (obično familijarno)Lezije hipofize

Insuficijencija gonadaHronično i teško oboljenje

Devojčice Tarnerov sindromIntenzivno atletsko treniranjeAnoreksija nervoza

Tabela 24.6 Uzročnici zakasnelog puberteta.




6

po godina kod devojčica ili devet i po godina kod de-čaka (tabela 24.7). Prevremeni pubertet kod devojčicaobično je idiopatski, međutim, kod dečaka je mnogo verovatnije da imaju ishodišnu patološku leziju, tako

da im je neophodna naročito temeljna procena.

Dete kod kojeg je pubertet počeo prevremeno, patizbog dva razloga. Prvi je što mora da se nosi sa tele-snim, emocionalnim i socijalnim promenama u ne-pristalo ranom uzrastu, a drugi je što je ugrožena visina u odraslom životnom dobu kao posledica prevremenog stapanja metafiza i epifiza kostiju.

Znaci puberteta mogu da se jave prevremeno kaoposledica prerane aktivacije hipotalamusno-hipofizne

osovine („pravi“ prevremeni pubertet) ili neprikladnesekrecije estrogena ili androgena. Klinički to može dase razlikuje. U slučaju prvog, javlja se potpuna klinič-ka slika puberteta. U slučaju drugog, sekrecija estro-gena prouzrokuje razvitak dojki, ali ne i pubičnih dla-ka, dok sekrecija androgena izaziva rastenje pubičnihdlaka, ali ne i uvećanje testisa ili dojki. U prateće manifestacije prevremenog puberteta (saizuzetkom prevremene telarhe) ubrajaju se ubrzanjerastenja, sazrevanje skeleta unapred i emocionalnepromene.

Ispitivanja treba da se usmere prema nalazu tele-snog pregleda. Potrebno je da obuhvate određivanjekoncentracije relevantnih hormonā, proveru kario-tipa kod devojčica, rendgensko snimanje radi odre-đivanja zrelosti kostiju, ultrazvučni pregled male kar-lice i vizualizovanje glave kompjuterizovanom tomo-grafijom ili magnetnom rezonancom.

Prevremena telarhaPrevremena telarha (izolovani prevremeni razvitakdojki) nije redak, javlja se u prve dve godine života.

To je dobroćudno stanje iako je prouzrokovano sa-zrevanjem hipotalamusno-hipofizne osovine kojeodstupa od norme. Ono ne izaziva ubrzanje rastenja.

Nalazi ispitivanja su normalni, mada ultrazvučni pre-gled jajnika može da pokaže nekoliko malih cisti. Re-gresija dojki dešava se spontano tokom nekoliko me-seci. Slučajno gutanje majčinih kontraceptivnih pi-

lula isto tako može da prouzrokuje telarhu.

Pravi prevremeni pubertetPravi prevremeni pubertet odnosi se na pubertet koji je pokrenut rano prevremenom aktivacijom hipota-lamusno-hipofizne osovine. Kod devojčica, ishodiš-ni uzročnik obično je idiopatski, ali kod dečaka uosnovi se obično nalazi lezija centralnog nervnog si-stema, kao što su tumor ili trauma. U lečenje spadaterapija za ishodišni uzročnik ako postoji, kao i da-

vanje hormonskih analoga koji prigušuju sekreciju

gonadotropina.

Kongenitalna adrenalna hiperplazijaKongenitalna adrenalna hiperplazija je autosomnorecesivni poremećaj pri kojem se u nadbubrežnimžlezdama zaustavlja proizvodnja kortikosteroida. Po-sledica toga je da se nakupljaju androgenski prethod-nici, zbog čega ili genitalije mogu da izgledaju dvo-smisleno (što se opaža na rođenju, videti 371. stranu)ili prevremeno mogu da rastu pubične dlake. Dija-gnoza se potvrđuje pronalaženjem povišene koncen-

tracije prethodnika kortikosteroida. Lečenje se sastoji od supstitucione steroidne terapije čitavog života.

Ginekomastija

Ginekomastija (razvitak dojki kod dečaka) veoma ječesta. Događa se kod 65 % dečaka u pubertetu. Sma-tra se da je prouzrokovana neuravnoteženošću estro-gena i androgena koja se javlja u pubertetu. Može dabude jednostrana ili obostrana, a s vremenom se de-šava regresija. Razuveravanje adolescenta i roditeljā

obično je sve što je potrebno, ali ako zadaje neprilikeu društvu, može da bude preduzeto hormonsko ilihirurško lečenje.

Akne

Akne su praktično opšta pojava u adolescenciji. Ra-zvoj akni povezan je sa početkom aktivnosti lojnihžlezda i proizvodnjom slobodnih masnih kiselina.Zapaljenje nastaje kao posledica kolonizacije mikro-organizmima.

Kliničke karakteristike. Lezije kože sačinjene su odmešavine komedona (belih i crnih čepića koji zapu-

Hipotalamusno-hipofizni Sazrevanje unapred (pravi prevremeni pubertet)Lezije centralnog nervnog sistema

Ovarijalni Prevremena telarha

Nadbubrežni Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Tumori nadbubrežnih žlezda

Tabela 24.7 Uzročnici prevremenog puberteta.




6

šavaju pore), pustula i nodulocističkih lezija, kojemogu da budu prošarane ožiljcima. Lezije mogu dabudu ograničene na lice ili da zahvate grudni koš igornji deo leđa. Budući da su adolescenti zaokuplje-

ni svojim izgledom, akne su za njih veoma važne.Mogu da prouzrokuju da se adolescent oseća veomaloše, da dominiraju u njegovom/njenom životu, čaki da dovedu do toga da pojedinac nametne sam sebiizolaciju.

Zbrinjavanje. Sprovođenje lečenja čak i za blageakne može da poboljša sliku adolescenta o sebi izbog toga je važno. Režim ishrane ne igra značajnuulogu u razvoju akni, premda treba podsticati zdravrežim ishrane iz razloga opšteg zdravlja. Potrebno je

da se prekine sa masnim kozmetičkim sredstvima ipreparatima za kosu. Blaga sredstva za čišćenje moguda pomognu zato što suše kožu i suprimiraju florukože. U težim slučajevima može da bude neophodnonanošenje na kožu antibiotika i retinoične kiselinekoja deluje tako što uklanja keratinski čep. Adoles-cent treba da bude upozoren da je za svako lečenjekože lokalnim nanošenjem leka potrebno nekolikonedelja da bi bilo efekta. Za teške pustularne ili no-dulocistične akne indikovani su antibiotici oralnimputem (obično tetraciklin).

Psihološki problemiu adolescenciji

Poremećaji ishrane

Poremećaji ishrane obično započinju kao bezazlenapromena ponašanja u vezi sa ishranom, što uznapre-duje do ozbiljnog stanja koje može da bude opasnopo život. Obično se mnogo češće dešava devojčicama

nego dečacima, a uzrast u kom otpočinje sve je mlađi,tako da je jedna petina adolescenata sa tim problemi-ma u uzrastu ispod 13 godina. Poremećaje ishranekarakterišu intenzivan strah da se ne postane gojazani iskrivljena slika o svom telu, pa čak i omršaveli pojedinci koji pate od tog poremećaja vide sebe kao de-bele. U pokušaju da postignu željenu telesnu težinu,poriču da su gladni. Moguća je i zaokupljenost hra-nom, kao i bizarno ponašanje u vezi sa jedenjem.

Anoreksija nervoza

Devojke koje pate od anoreksije nervoze ograničava- ju unos hrane koja sadrži ugljene hidrate i masti dr-žeći dijetu do krajnosti da bi održale pod kontrolom

svoju telesnu masu. To je obično praćeno preteranomtelesnom aktivnošću.

Proizvoljna definicija anoreksije nervoze jeste da je to gubitak više od 20% telesne mase u odnosu na

telesnu visinu. Kliničke karakteristike koje se prona-laze jesu pothranjenost, omršavelost, amenorea, op-stipacija, suva koža, lanugo i gubitak kose. Kako sesmanjuje telesna masa, tako se pronalaze bradikar-dija, hipotenzija i hipotermija.

BulimijaDevojka koja pati od bulimije ima nastupe neobuz-danog prejedanja, pa se onda pročišćava izazivanjempovraćanja ili korišćenjem purgativa. Te devojke, suprotno od devojaka koje boluju od

anoreksije, često imaju normalnu telesnu masu ili suneznatno gojazne. Kao posledica učestalog povraća-nja mogu da se jave ezofagitis, oticanje parotidnihžlezda i prebojavanje unutrašnje površine zuba.

Poremećaji ishrane, naročito anoreksija, mogu dabudu opasni po život. Stope smrtnosti su velike, izno-se 10%, i takvo stanje mora da se shvati ozbiljno. Pri-stup obuhvata kombinaciju psihoterapije, tehnikapromene ponašanja i dijetetske rehabilitacije. Pone-kad se prepisuju antidepresivi.

Depresija i samoubistvoAdolescencija je, prirodno, vreme promena raspolo-ženja od depresivnih dubina do ushićenosti. Često jeteško da se donese odluka koji je adolescent pod ri-zikom od prave depresije. U činioce koji su udruženisa povećanim rizikom za nastanak depresije ubraja-

ju se poremećen ili prekinut porodični život, lošefunkcionisanje u školi, nedovoljno samopoštovanje,antisocijalno i agresivno ponašanje, zloupotreba štet-nih supstanci, stresogeni životni događaji i pozitivna

porodična anamneza afektivnog poremećaja.Samoubistvo, čija se incidenca povećava, vodeći jeuzročnik smrtnosti u toj uzrasnoj grupi. Metod kojise najčešće primenjuje u adolescenciji jeste gutanjemedikacije, bilo svoje, bilo roditeljske. Ozbiljnost po-kušaja ne može se dovoditi u vezu sa letalnošću doze, već je povezana sa stepenom predumišljaja i verovat-noćom spasavanja.

Kliničke karakteristike. Depresija se definiše kaoistrajno smanjeno raspoloženje i patnja koja je do-

voljno teška da remeti svakodnevni život. Praćena jeosećanjima beskorisnosti, beznađa, zabrinutosti, pe-simističkim mislima i često idejama o samoubistvu




6

ili samim činom samoubistva. Adolescent koji je udepresiji može da iskusi nesanicu i teško uspavljiva-nje, ponekad do te mere da ostaje budan po svu noći da spava tokom dana, a apetit mu je promenjen.Često školske ocene postaju lošije, izostaje se iz ško-le i upotrebljavaju alkohol i droge.

Zbrinjavanje. Izvori stresa treba da budu identifi-kovani i savladani što je pre moguće. Od koristi

mogu da budu savetovanje, psihoterapija i, gde je tocelishodno, porodična terapija. Roditeljima je tako-đe potrebna pomoć, naročito da bi mogli da se nose

sa nekooperativnim ponašanjem i da bi bili još pa-žljiviji i ispoljavali više ljubavi. U tom uzrastu, leče-nje antidepresivima treba da prepisuju samo specijalisti. Svaki pokušaj samoubistva mora da se shvati oz-biljno, budući da su ostvarena samoubistva češćameđu omladincima koji su ranije činili samoubilač-ke pokušaje. Kratkotrajno hospitalizovanje obično jeindikovano radi praćenja farmakoloških posledica,

procenjivanja psihosocijalne situacije, kao i da bi seporodici pokazalo koliko je potrebno da se pobrineo ishodišnim problemima.

Kratak osvrt na poremećaje ishrane

Epidemiologija

Uglavnom nastaju koddevojaka.

U sadašnje vreme češći je

prepubertetski početak.


fiziologija

Bizarno ponašanje u vezi sa

jedenjem udruženo sa

iskrivljenom slikom o telu i

strahom da će se postati

gojazan.

Kliničke karakteristikeAnoreksija nervoza

Anamneza

• držanje dijete do k rajnosti (a),

• preterana telesna aktivnost (b),

• gubitak telesne mase,

• amenorea,

• opstipacija.

Telesni pregled

• omršavelost,

• suva koža,

• lanugo,

• gubitak k ose,

• ak o je teška – bradikardija,hipotenzija i hipotermija.


Bulimija Anamneza

• neobuzdano prejedanje (c),

• sledi izazivanje povraćanja (d)

ili uzimanje laksativa (e),

• simptomi ezofagitisa.

Telesni pregled

• telesna masa obično

normalna,

• prebojenost unutrašnje

površine zuba*,

• oticanje parotidnih žlezdi*.

Potvrdna ispitivanjaNisu potrebna.


Ostali uzroci gubitk a telesne

mase.

Ostali uzroci amenoree.

Zbrinjavanje

Psihoterapija.

Tehnike promene ponašanja.

Dijetetska rehabilitacija.

PrognozaMogu da budu opasni po život

(stope smrtnosti su do 10%).

BulimijaAnoreksija

ca

b

e

d





6

Ginekološki problemi

Menstrualne smetnje

AmenoreaAmenorea, ili nepostojanje menstruacije, može dabude primarna ili sekundarna. Termin „primarnaamenorea“ ukazuje na to da se menarha nikada nijedogodila. O tome smo govorili na 400. strani (tekstZakasneli pubertet). Sekundarna amenorea odnosise na prekid menstruacije za više od tri meseca posleuspostavljanja redovnih ciklusa. Spisak uzroka nave-den je u tabeli 24.8.

Amenorea u adolescenciji mahom je fizološka. Po-

sle menarhe, uobičajeno je da menstruacije budu

oskudne ili neredovne nekoliko meseci. Izmeđumenstruacija može da protekne nekoliko meseci.Menstruaciju može da prekine stres, kao što je pre-lazak u novu školu. Kod devojaka koje se podvrga-

vaju intenzivnom atletskom treniranju amenoreamože da bude posledica prigušivanja hipotalamusno--hipofizne osovine. Trudnoća uvek mora da se imana umu kao uzročnik amenoree kod devojaka u ti-nejdžerskom uzrastu. Najčešći patološki uzročnik amenoree jeste ano-reksija nervoza ili držanje dijete. Zanimljivo je daamenorea može da prethodi gubitku telesne mase.Bilo koje hronično oboljenje može da izazove ame-noreu, a posebno ono koje je udruženo sa pothranje-nošću ili hipoksijom tkiva, poput dijabetesa melitusa,

zapaljenjskog oboljenja creva, cističke fibroze ili ci- janotičnog kongenitalnog oboljenja srca.Kada procenjujete devojku sa amenoreom, treba da

uzmete potpunu anamnezu sa usredsređivanjem narežim ishrane, potencijalno stresogene događaje, te-lesno vežbanje, seksualnu aktivnost, medicinsku isto-riju i neurološke simptome. Pri telesnom pregledupotrebno je da tragate za znakovima anoreksije nervoze, trudnoće i neurološke abnormalnosti. Početnaispitivanja obuhvataju kompletnu krvnu sliku, visko-zitet plazme i test na trudnoću, pa ako su ti nalazi

negativni, treba da se uzmu u obzir koncentracije go-nadotropina, funkcionalni testovi štitaste žlezde, ul-trazvučni pregled male karlice i vizualizacija glave.

Kratak osvrt na depresiju

Epidemiologija

Samoubistvo je vodeći uzroksmrtnosti kod tinejdžera.

Najčešći metod je gutanje lekova.

Faktori rizika:

• poremećen porodični život,

• loše funkcionisanje u školi,

• nedovoljno samopoštovanje,

• antisocijalno ponašanje,

• zloupotreba štetnih supstanci,

• pozitivna porodična anamneza

afektivnog poremećaja.


Nesanica i otežano uspavljivanje*.Narušen apetit*.

Neuspeh u školi i izostajanje*.

Pijenje alkohola i upotreba droga*.

Zbrinjavanje

Identifikovati uzročnike stresa.Savetovanje/psihoterapija za

adolescenta i porodicu.

Antidepresivi uz oprez.

Pokušaj samoubistva:

hospitalizovanje radi

medicinskog lečenja i

psihosocijalne procene.

Prognoza

Ozbiljnost pokušaja samoubistva

pre je povezana sa stepenom

predumišljaja i verovatnoćom

rizika nego sa dozom leka.Ostvarena samoubistva uslede

posle ranijeg pokušaja.


Fiziološki Nezrelost hormonskog ciklusaStresIntenzivno atletsko treniranje

Trudnoća

Patološki Anoreksija nervozaHronična bolest

Tumor mozgaHipertireoza

Tabela 24.8 Uzroci sekundarne amenoreje




6

DismenoreaDevojke u adolescenciji često imaju bolne menstru-acije. Dismenorea je najčešći uzročnik kratkotrajnogizostajanja iz škole. Misli se da je taj mehanizam pro-

uzrokovan visokim koncentracijama endometrijum-skih prostaglandina. Delotvorno lečenje može da seobavlja profilaktički upotrebom inhibitora prosta-glandin sintetaze. Drugo rešenje su oralni kontracep-tivi, ako se želi kontracepcija.

Obilne menstruacijePrekomerno menstruaciono krvarenje najčešće jeposledica anovulatornih ciklusa koji se normalno de-šavaju u prvoj godini posle menarhe. Kada nemaovulacije, estrogen bez suprotstavljanja progesterona

izaziva proliferaciju endometrijuma sa konačnimmasivnim prolivanjem krvi. Ako postoje anemija ilihipovolemija, neophodno je hormonsko lečenje. Udruge uzroke obilnih menstruacija ubrajaju se pore-mećaji krvarenja i gutanje aspirina.

Vaginalno pražnjenje

Normalno fiziološko povećanje vaginalnog pražnje-nja (tabela 24.9) događa se u godini koja prethodimenarhi. U detinjstvu, često je vaginalno pražnjenje

usled loše higijene međice i ono može da bude pra-ćeno dizurijom, učestalim mokrenjem i svrabom.Lečenje je isto kao što smo opisali za dizuriju (149.strana). Ako je vaginalno pražnjenje istrajno i nepri-

jatnog mirisa, treba da se posumnja na strano telo(obično toalet papir). Kod prepubertetskih devojčicakandida nije česta, premda može da usledi posle an-tibiotske terapije. Na seksualno prenosiva oboljenjatreba da se posumnja kod seksualno aktivnih devojaka, a visok indeks podozrenja postoji čak i kod de-teta pre puberteta jer, ako se pronađe vaginalno pra-

žnjenje, ono nagoveštava seksualnu zloupotrebu.

Seksualno prenosiva oboljenja

Tekst o seksualno prenosivim oboljenjima prevazišaobi namenu ove knjige. Međutim, ta oboljenja su zna-čajan i preovlađujući uzročnik obolevanja u adoles-centskim godinama, zbog čega ne treba da se prevideu radu sa tinejdžerima.

Trudnoća

Podnošeni su izveštaji da skoro 40 % seksualno ak-tivnih tinejdžerki zatrudni u roku od dve godine od

započinjanja seksualnih odnosa, a skoro polovina ta-kvih slučajeva završi se porođajem. Porast broja po-rođaja naročito je sve veći među mlađim adolescen-tkinjama, od kojih mnoge namerno ostanu trudne.Pod najvećim rizikom su one devojke kojima nedo-

staje samopouzdanje, koje rano postanu seksualnoaktivne, potiču iz nesrećnih ili nestabilnih porodica,kao i one koje su u brigama. Adolescentska trudnoća sobom nosi povišene ri-zike kako po majku, tako i po bebu. U opstetričkečinioce koji tome doprinose ubrajaju se kasno prijavljivanje radi vođenja zdravstvene kontrole pre po-rođaja, nezadovoljavajuće posećivanje klinike i po-hađanje preporođajnih kurseva, kao i loša ishrana.Kod njihovih beba postoji tendencija ka većim sto-pama smrtnosti tokom porođaja i u najranijim dani-

ma posle rođenja, povećana je incidenca sindromaiznenadne smrti bebe, mala je telesna masa na rođe-nju (i za bebe rođene pre termina, i za bebe rođeneposle termina), javljaju se gastrointestinalni proble-mi, nastaju slučajne i namerne povrede, problemi saponašanjem i kašnjenje psihomotornog razvoja.

Povećana je verovatnoća da će majka koja je u ado-lescenciji patiti od depresije posle porođaja, a manje je verovatno da će se konačno venčati, dovršiti svojesrednjoškolsko obrazovanje ili se zaposliti.

O problemu sve većeg broja tinejdžerskih trudnoća

u Britaniji se govorilo na nacionalnom nivou, a sma-njenje njihovog broja jedan je od ciljeva programa bri-tanske vlade nazvanog Inicijativa za zdravlje nacije.

Abortus

Abortus ostaje glavni vid kontracepcije u toj uzrasnojgrupi. Jedna trećina trudnoća tinejdžerki završi selegalnim abortusom. Odvojeno od medicinskih rizi-ka abortusa, postoje i znatne emocionalne posledicepo devojku u tinejdžerskim godinama. Praćenje, pa-

žljivo savetovanje i pružanje podrške naročito su važ-ni budući da mnoge omladinke ponovo ostanu trud-ne u roku od godinu dana.

FiziološkiLoša higijena međiceStrano telo

KandidaSeksualno prenosiva oboljenja*

*Ako se vaginalno pražnjenje pronađe kod deteta prepuberteta, to nagoveštava seksualnu zloupotrebu.

Tabela 24.9 Uzročnici vaginalnog pražnjenja.




6

Kontracepcija

Sve više adolescenata upušta se u seksualne odnoseu mlađim godinama, često bez ikakvog vida kontra-

cepcije. Istraživanja pokazuju da manje od 50 % ti-nejdžera ne primenjuju ikakav vid kontracepcije u vreme prvog seksualnog odnosa. Od otpočinjanjaseksualne aktivnosti do traženja delotvorne kontra-cepcije oni obično propuste više od godinu dana. Na-žalost, prva poseta klinici za porodično planiranječesto je zbog straha od trudnoće.

U razloge zašto adolescenti obično propuštaju datraže savet o kontracepciji ubrajaju se njihovo ube-đenje da se seksualni odnos ne smišlja unapred i dato nije čest akt, strah da će saznati njihovi roditelji i

sumnja da će bilo kakav savet koji budu potražiliostati u tajnosti.Informacije, pristup kontracepciji i motivisanost,

sve je to potrebno za uspešno sprečavanje trudno-će. Zanimljivo je da je, nasuprot opštim očekiva-njima, seksualno obrazovanje daleko od toga da

dovodi do seksualne aktivnosti, već je pokazano daodlaže upuštanje u prvi seksualni odnos, da pod-stiče upotrebu kontraceptiva i da smanjuje brojtrudnoća. Saveti tinejdžerima treba da budu zasno-

vani na učestalosti i okolnostima seksualne aktiv-nosti, prethodnom iskustvu i pridržavanju kakokontraceptivne, tako i nekontraceptivne hroničnemedikacije. Rizik ma kog kontraceptivnog metodatreba odmeriti u odnosu na rizik od trudnoće, koji je za mlađe adolescente signifikantan. Ako je kon-tracepcija uspešna, mora se uložiti svaki napor dase metod individualizuje prema potrebama pacijenta. Preimućstva i nepovoljnosti različitih tipovakontracepcije kod adolescenata prikazane su u ta-beli 24.10.

Za prepisivanje kontraceptiva nije neophodan pri-stanak roditelja, pod uslovom da lekar ima razlogeda veruje da je adolescentkinja dovoljno sazrela darazume rizike (i koristi) od kontracepcije. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige,

pročitajte tekst na 433. strani.

Kontraceptivno sredstvo Preimućstva Nepovoljnosti

Kondom

Dijafragma i spermicid

Sunđer

Intrauterino kontraceptivnosredstvo

Oralni kontraceptivi

Depo (parenteralni)

kontraceptivi

Niska cena

Na raspolaganju bez receptaMala potreba za planiranjem unapredDelotvoran za sprečavanje prenošenja SPO,

uključujući i HIVBez neželjenih dejstavaBez neželjenih dejstava

Delotvornost u sprečavanju trudnoće ako jeadolescent visoko motivisan

Izvesna zaštita od SPO

Nisu potrebni recept ili isprobavanje

Manje nezgodan nego dijafragma

Delotvorno za sprečavanje trudnoćeNe zahteva motivisanost

Najpouzdaniji metod ako se koristi po uputstvuMetod nije povezan sa epizodom seksualnog

odnosaOlakšanje od dismenoreeSmanjeni rizici od dobroćudnog oboljenja dojki,

anemije i cista jajnikaPouzdan uz prednost da se ne postavlja pitanje

pridržavanja

Manje delotvoran za sprečavanje trudnoće

Malo prihvaćen kod mlađih adolescenata

Nije dovoljna delotvornost u sprečavanjutrudnoće ako je loša motivisanost

Mora da se postavlja individualnoPrekida spontanost seksaMala prihvaćenost kod nekih devojakaNezgodnaZnačajna stopa neuspešnosti

Potrebna je voda da bi se umetnuoPovećan rizik od sindroma toksičnog šokaPovećano menstrualno krvarenje i dismenoreaPovećan rizik od infekcije male karlice i

neplodnosti ubudućeManje pogodni ako su seksualni odnosi retkiAmenorea posle pilule češća u adolescencijiPovećava koncentraciju lipoproteina velike

gustine(Veći neželjeni efekti veoma su retki kod

adolescentkinja)Neprikladni ako su seksualni odnosi retki

Zabrinutost zbog osteoporoze kada sedugotrajno koristi

* SPO – seksualno prenosiva oboljenja

Tabela 24.10 Preimućstva i nepovoljnosti različitih kontraceptivnih sredstava tokom adolescencije.



Zdravstvena zaštita i unapređenje zdravlja deteta Poglavlje 25 407

7

25Zdravstvena zaštita iunapređenje zdravlja deteta

Kako da se snađete

Zdravstveno obrazovanje

i njegovo unapređenje

Zdravstvena zaštita

i unapređenje

zdravlja deteta

Kongenitalna hipotireoza

Gatrijev test za FKU**

Crveni refleksKongenitalno iščašenje kukova

Spuštenost testisa

Sluh

Oštrina vida

Viđenje boja

Difterija

Tetanus

Pertuzis

Polio

HiB*

Meningokokus C

Morbili

Mumps

RubeolaZašita

deteta

Vakcinacija

Skrining testovi

Kontrolisanje

rastenja

Morate

da znate

uloge različitih zdravstvenih■profesionalaca radi obezbeđivanjazdravstvene zaštite decetestove za proveravanje (skrining)■koji se rutinski obavljaju kod decevakcinacije koje se sprovode■rutinski i oboljenja od kojih štitekontraindikacije za pelcovanja■kada se treba zabrinuti povodom■obrasca detetovog rastenjaulogu zdravstvenih profesionalaca■u zaštiti dece od zanemarivanja i

zloupotrebe

biti sposobni da

pregledate kongenitalno iščašenje■kukovapalpirate spuštanje testisa■pružite savet roditeljima o čestim■problemima koji imaju veze sanegom deteta

da razumete

da je konsultovanje sa drugim■profesionalcima ključno zaobezbeđivanje valjane zdravstvenezaštiteda je rastenje pokazatelj detetovog■zdravljada su zdravstveni profesionalci■obavezni da prijave kadaposumnjaju da se radi o zloupotrebideteta

Osnovni cilj pedijatrije jeste da vodi decu kroz detinjstvo bezbedno i srećno, tako da ona posta-nu zdrave, dobro prilagođene, normalne odrasle osobe i da im omogući da do maksimumaostvare svoje telesne, intelektualne, psihološke i socijalne mogućnosti.

Džejms Dž. Hjuz, dr med.

407



408 VII deo Zdravstvena zaštita i unapređenje zdravlja deteta

7

Unapređenje zdravlja deteta je program u kojem serazmatra telesno, socijalno i emocionalno blagosta-nje sve dece, sa ciljem da se njihovo zdravlje i razvojdovedu do optimuma i da se spreči obolevanje.

Mnogi aspekti obuhvaćeni su sadržajem tog pro-grama (videti tabelu 25.1):• smernice o važnim temama dečijeg zdravlja kao štosu razvoj, problemi sa ponašanjem, ishrana i korišće-nje usluga službi koje se staraju o deci,• merenje i beleženje telesnog rastenja,• kontrola napredovanja razvoja,• predupređenje oboljenja vakcinisanjem,• otkrivanje abnormalnosti tokom telesnog pregledai testova za proveravanje, kao i olakšavanje roditelji-ma da to rano prepoznaju,

• unapređenje zdravlja i zdravstveno obrazovanje,• identifikovanje dece sa posebnim potrebama, bilo

da su u socijalno nepovoljnom položaju, bilo da susa telesnim ili funkcionalnim nemogućnostima.

Profesionalci koji učestvujuu unapređenju zdravlja detetaPatronažne sestrePatronažne sestre su medicinske sestre koje su po-sebno obučene za staranje o deci i njihovom razvoju.One rade ili u okviru klinike za bebe ili sa lekarimaopšte prakse, pri čemu obavljaju najveći deo progra-ma za unapređenje zdravlja deteta kada se radi opredškolskoj deci. U njihova zaduženja spada rad naklinici za zdravstvenu zaštitu deteta, posećivanje decekod kuće i obezbeđivanje podrške, naročito za onu

decu i porodice za koje je ustanovljeno da imaju po-sebne potrebe ili da su pod rizikom.

Tabela 25.1 Program unapređenja zdravlja deteta.

Uzrast Postupak proveravanja Opšti pregled Zdravstveno obrazovanje

Novorođenče

6–8 nedelja

8 meseci, 2godine i 3–4godine

Polazak u školu

8 godina

11 godina

14 godina

Pregled kukovaSpuštenost testisaCrveni refleksFenilketonurija (posle 72 sata)Štitasta žlezdaIspitivanje sluha

Pregled kukovaSpuštenost testisa

Više nema rutinskih pregleda negociljanih kod porodica koje imajuposebne potrebe ili su pod rizikom

Vid (Šnelenova karta)

Sluh (Svipov test)

Oštrina vida

Oštrina vidaViđenje boja

Oštrina vida

Telesna težinaObim glaveKompletan telesni pregled (videti409. stranu)

Telesna težinaObim glaveOčiRazvojPregled srca

Razvoj

Medicinska sestra odabira decu zakoju je potrebna medicinskaprocena Telesna visina, telesna težinaPregled imunizacionog statusa

Hranjenje i ishranaVođenje brige o bebiProblemi sa plakanjem i spavanjemPasivno pušenjeSigurnosna sedišta u kolima

IshranaVakcinisanjePrepoznavanje oboljenja kod bebaNesrećni slučajevi – vatra, padovi,kupanje i oparotine

Sprečavanje nesrećnih slučajevaIshranaZubiPasivno pušenjeRazvojne potrebe, jezik i igranjeProblemi sa ponašanjem

Brige roditelja i učitelja

Medicinski i razvojni problemi kojimogu da ometaju obrazovanje

Režim ishraneVođenje brige o zubima

Zdravstveno obrazovanje u školiSavetovanje dece

Savetovanje osoba koja se staraju o

tinejdžerimaSamoupućivanje školskom lekaru iliškolskoj medicinskoj sestri




7

Školske medicinske sestreŠkolske medicinske sestre su specijalno obučene me-dicinske sestre koje rade u okviru škola. One su od-govorne za identifikovanje dece sa medicinskim po-

trebama, za olakšavanje staranja o njima u školi,obezbeđivanje konsultacija sa profesionalcima i snab-devanje školskog osoblja medicinskim informacija-ma. Budući da se u Britaniji od školskih lekara višene zahteva da pogledaju svako dete pri polasku u ško-lu, školske medicinske sestre su u današnje vreme od-govorne za pregled sve dece i odabiranje one dece zakoju je potrebno da se pobrine opštinski pedijatar.

Opštinski pedijatriOpštinski pedijatri su lekari koji su specijalizovani za

rad na teritoriji jedne društvene zajednice. U deo nji-hovog posla spada rutinska kontrola zdravlja, prem-da tu stranu rada u sadašnje vreme sve više obavljajulekari opšte prakse, patronažne sestre i školske me-dicinske sestre. Opštinski pedijatri su odgovorni zaprocenu dece za koju je identifikovano da imaju pro-bleme tokom sprovođenja programa za unapređenjezdravlja deteta ili u školi. Neki od tih lekara imajuspecijalizovane uloge poput bavljenja audiologijom,zaštitom dece ili razvojnom pedijatrijom.

Lekari opšte prakseSkorašnjih godina, lekari opšte prakse preuzeli su od-govornost za rutinske aspekte najvećeg dela progra-ma za unapređenje zdravlja predškolskog deteta,mada opštinski pedijatri mogu i dalje da rade u kli-nikama za bebe na siromašnim područjima.

RoditeljiRoditelji imaju glavnu ulogu u poboljšanju zdravljasvoje dece i na njih treba gledati kao na partnere uunapređenju zdravlja deteta.

Evidencija o zdravlju deteta

Evidencija o zdravlju deteta koju zadržavajuroditeljiSvakom detetu se na rođenju izdaje evidencioni kar-ton o zdravlju koji vode roditelji. Prednost evidenci-onog kartona je što je na raspolaganju gdegod i kada-god se pogleda dete, što tajnost podataka ostaje saroditeljima i, ono najvažnije, što se na taj način rodi-teljima dodeljuje ključna uloga u programu unapre-

đenja zdravlja deteta. Evidencioni karton koji zadr-žavaju roditelji sadrži zabeleške o kontrolama detetovog zdravlja, dijagram detetovog rastenja, opservaci-

je roditelja, evidenciju o posetama primarnoj zdrav-stvenoj zaštiti, stomatologu i bolnicama, kao i o zdrav-stvenom obrazovanju i savetima. Roditelji su sa odo-bravanjem dočekali ovu promenu u razvoju zdravstva

i pokazali odgovornost redovno vodeći zabeleške.

Ostala evidencijaKao dodatak evidenciji koju zadržavaju roditelji, sva-ki profesionalac vodi sopstvene zabeleške o kontak-tima sa detetom. Sve više su u upotrebi kompjuterskizasnovani sistemi koji su se pokazali naročito efika-sni u programu unapređenja zdravlja deteta.

Specijalni registriNa mnogim područjima vode se registri o deci sa

specijalnim potrebama ili hroničnim oboljenjima.Oni su korisni za roditelje jer im obezbeđuju infor-macije o službama, evidenciju o upućivanjima leka-rima i ponovnim razmatranjima, predviđenim po-trebama i kontroli usluga. Pre uvođenja deteta u re-gistar potrebno je odobrenje roditelja.

Otkrivanje medicinskihi razvojnih problema

U važan deo programa unapređenja zdravlja deteta

spada identifikacija suptilnih ili sakrivenih nedosta-taka i poremećaja koji mogu ozbiljno da utiču na detekasnije u životu. Ti nedostaci i poremećaji obično seidentifikuju na jedan od sledećih načina:• tokom kontrola zdravstvenog stanja deteta,• praćenjem beba i dece koja pate od različitih vidova traume ili oboljenja,• zapažanjem roditelja i rođaka (oni često prvi pre-poznaju da dete ima problem, a kada se takve sumnjesaopšte zdravstvenom profesionalcu, one treba oz-biljno da se shvate, s obzirom na to da su roditelji

često u pravu),• zapažanjem ostalih profesionalaca kao što su me-dicinske sestre u obdaništima, vaspitačice u vrtićimai nastavnici. Vaspitačice u vrtićima i medicinske se-stre u obdaništima igraju važnu ulogu u vođenju bri-ge o deci, naročito u siromašnim područjima, i po-stale su stručnjaci za prepoznavanje dece za čijezdravlje ili razvoj je neophodna daljnja procena.

Skrining

Skrining je identifikovanje neprepoznatljivog obo-ljenja ili nedostataka ispitivanjem, pregledima ili naneki drugi način. Skrining testovima odvajaju se deca




7

koja izgledaju dobro a mogu da imaju problem, odone dece kod kojih toga nema. Skrining test nije na-menjen da bude dijagnostički. Uspostavljeni su različiti kriterijumi da bi se utvr-

dilo ima li koristi od skrininga za neko određenostanje. U te kriterijume ubrajaju se prepoznatljivostlatentnog stanja ili ranog simptomatskog stadijuma,kao i postojanje nekog vida lečenja ili intervencijekoji mogu da utiču na tok ili prognozu. Neizbežno jeda se u obzir uzme i cena, koja bi trebalo da budeuravnotežena u odnosu na cenu zdravstvene zaštitekao celine i na cenu lečenja ako se pacijent prijavi sazakašnjenjem. Skrining testovi koji slede uvršteni su u programunapređenja zdravlja deteta.

Kongenitalna hipotireoza• Uzrast u kom se radi test. Novorođenčad.• Test. Ubodom u petu treba uzeti nekoliko kapi krvi,nakapati ih na filtar-papir i poslati u centralnu labo-ratoriju radi analize tiroksina (T4) ili tireostimulišu-ćeg hormona (TSH) (slika 25.1).• Signifikantnost testa. Približno jedna od 4.000 bebarađa se sa kongenitalnom hipotireozom. Ako se neleči, posledica je kretenizam sa teškom nemogućno-šću učenja (mentalna retardacija) (videti 235. stra-

nu). Ako se rano leči tiroksinom, dete raste i razvijase normalno.

• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Bebamora da se hitno uputi pedijatru-endokrinologu.

Gatrijev test za fenilketonuriju

• Uzrast u kom se radi test. Novorođenčad (posle 72sata od rođenja).• Test. Ispitivanje se vrši na istom uzorku krvi koja jeuzeta za ispitivanje štitaste žlezde.• Signifikantnost testa. Jedna od 10.000 beba rađa sesa fenilketonurijom. Fenilketonurija prouzrokuje teš-ku nemogućnost učenja (mentalnu retardaciju).Uvođenje režima ishrane sa niskim sadržajem fenil-alanina sprečava izgradnju metabolita fenilalanina,koji prouzrokuju oštećenje mozga.• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Upu-

ćivanje na kliniku za poremećaje metabolizma radidobijanja dijetetskog saveta i dugotrajnog praćenja.

Izmamljivanje crvenog refleksaupotrebom oftalmoskopa• Uzrast u kom se radi test. Bebe uzrasta šest nedelja.• Test. Ispitivač gleda kroz oftalmoskop koji drži napribližno 50 cm udaljenosti od bebe i upravlja svetlou bebine oči. Normalno se viđa crveni odsjaj poštose svetlost reflektuje unazad sa vaskularizovane mre-žnjače (slika 25.2).

• Signifikantnost testa. Ako se reflektuje bela svetlostumesto crvene, to je ozbiljan znak koji ukazuje napostojanje katarakte ili neke druge intraokularne pa-tologije koja sprečava da se dobije odsjaj.• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Neop-hodno je da se beba odmah uputi oftalmologu poštose radi o lečivom stanju. Ambliopija, npr. (266. stra-na) može da se izbegne jedino ako se rano započnesa lečenjem.

SKRINING TEST KRVI NOVOROĐENČETAČitko popunite sve rubrike ovog obrasca

Prezime Fenilketonurija

Normalan rezultatImeAdresa

Imemajke

Težina na rođenju Kg Pol M Ž

Štiklirajte akoponavljate test

Datum D M G

Okrug

Opština/bolnica

Lekar opšte pr akse/konsultant

Adresa lekara opšte prakseili bolnice

prvog hranjenjamlekom

Ime patronažne sestreili babice

rođenja

uzimanja uzorka

Potrebno je daljetestiranje, videtikomentar

Hipotireoza

Normalan rezultat

Potrebno je daljetestiranje, videtikomentar

KOMENTAR

Ispunite svakikrug u potpunostiJEDNOM KAPI krvitako da natopikarticu do naličja.Pustite da seosuši.

Slika 25.1 Skrinig test krvi za fenilketonuriju (Gatrijev test) i hipoti-

reozu kod novorođenčadi.

Slika 25.2 Izmamljivanje crvenog refleksa upotrebomoftalmoskopa.




7

Pregled zbog kongenitalnog iščašenjakukova (takođe videti 371. stranu)• Uzrast u kom se radi test. Bebe uzrasta šest nedelja.• Test. Testovi po Ortolaniju i Barlou za bebe do uzra-

sta od tri meseca opisani su na strani 371. Posle tre-ćeg meseca pronalaze se ograničena abdukcija kukova, skraćenje noge i hramanje (čim dete prohoda).• Signifikantnost testa. Približno tri od 1.000 bebarađaju se sa iščašenjem, subluksacijom ili displazijomkukova. Velika je verovatnoća da će rano sprovođenjeortopedskog lečenja biti delotvorno za sprečavanjehramanja u detinjstvu i bolne funkcionalne i telesnenemogućnosti kasnije u životu.• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Neop-hodno je da beba bude upućena ortopedu. Ultrazvuč-

ni pregled je koristan za potvrdu dijagnoze. U lečenjespada upotreba udlaga da bi se kukovi održavali ufleksiji i abdukciji. Ako takva konzervativna terapijane bude uspešna, neophodno je hirurško lečenje.

Palpacija spuštenosti testisa• Uzrast u kom se radi test. Bebe uzrasta od šest ne-delja.• Test. Testisi se palpiraju kada je beba opuštena (sli-ka 25.3).• Signifikantnost testa. Nepalpabilni testisi ukazuju

na problem u njihovom spuštanju (videti 188. stra-nu). Ako se to rano ispravi, neplodnost i malignitetkao posledice svode se na najmanju mogućnost.• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Ako priponovljenom pregledu testisi ne mogu da se opipaju,neophodno je da se beba uputi dečijem hirurgu. Hi-rurško lečenje treba da se obavi pre uzrasta od dvegodine.

Ispitivanje sluha (oto-akustičko emisionotestiranje)Oto-akustičko emisiono testiranje za identifikovanjeoštećenja sluha u sadašnje vreme je zamenilo distrak-

ciono testiranje na većini područja.• Uzrast u kom se radi test. Novorođenčad.• Test. Ispitivanje se vrši portabl kompjuterom. Akokohlea funkcioniše normalno otkriva se „kohlearniodjek“.• Signifikantnost testa. Signifikantan senzorineural-ni gubitak sluha događa se kod jednog do dva od1.000 novorođenčadi. Ako se ne identifikuje rano,pre ovladavanja jezikom, posledica može da budetrajno narušenje jezičkog razvoja.• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Audi-

ološka služba treba da uradi dijagnostički test evoci-ranih potencijala moždanog stabla. Ako se potvrdineurosenzorna gluvoća, obezbeđuju se pomoćnislušni aparati, govorna i jezička terapija (videti 358.stranu).

Audiometrija• Uzrast u kom se radi test. Pri polasku u školu.• Test. Audiometrijom se ispituje detetova sposob-nost da čuje zvukove u rasponu glavnih govornihfrekvenci.

• Signifikantnost testa. Pošto je većina slučajeva sen-zornineuralne gluvoće već bila otkrivena posred-stvom skrininga novorođenčadi ili distrakcionim te-stiranjem, ovim testom prevashodno se identifikujudeca sa oštećenjem sluha koji je prouzrokovan sekre-tornom upalom srednjeg uva (videti 79. stranu), a štomože da ima uticaj na obrazovanje.• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Trebada se pregledaju uši zbog upale srednjeg uva. Neop-hodno je upućivanje deteta otorinolaringologu naprecizniju audiološku procenu.

Ispitivanje oštrine vida upotrebomŠnelenove karte• Uzrast u kom se radi test. Pri polasku u školu, saosam, 11 i 14 godina.• Test. Detetova oštrina vida se ispituje sa šest meta-ra rastojanja od Šnelenove karte i zatvorenim jednim,pa drugim okom (slika 25.4). Mlađa deca treba dakažu slovne parnjake, umesto da se od njih traži daimenuju slova.• Signifikantnost testa. Kratkovidost je veoma česta

u detinjstvu. Ako dete može da čita samo slova veli-čine 6/12 ili manja, ono je verovatno kratkovido.Slika 25.3 Palpacija spuštenosti testisa.




7

• Kakav je postupak ako je test abnormalan. Neop-

hodno je upućivanje deteta optičaru radi prepisivanjanaočara.

Ispitivanje viđenja boja po Išihari• Uzrast u kom se radi test. 11 godina.• Test. Detetu se pokazuju skrining tablice sa simbo-lima koji ne mogu da se identifikuju ako postoji sle-pilo za boje.• Signifikantnost testa. Defekti viđenja boja moguda odvrate ljude da se opredele za određene profesi- je, pa je zato korisno da se takav nedostatak uoči što

ranije.

Ostali skrining testoviCistička fibroza. Na nekim područjima kao skriningtestovi za cističku fibrozu primenjuju se imunoreak-tivno određivanje koncentracije tripsina u krvi ili is-pitivanje belančevina mekonijuma na rođenju.

Hemoglobinopatije (oboljenje srpastih ćelija i tala-semija). Česte su kod nekih etničkih zajednica. Skri-ning se obavlja u nekim delovima Britanije.

Anemija zbog nedostatka gvožđa (videti 257. stra-nu). Dešava se kod pet do deset odsto mlađe dece, alii do 50 odsto njih na siromašnim područjima. U sa-dašnje vreme skrining se ne obavlja rutinski, alizdravstveni profesionalci treba da imaju na umu da

je ta anemija česta i ne treba da oklevaju da izmerekoncentraciju hemoglobina ako na nju posumnjaju.

Ispitivanje razvoja

Ispitivanje razvoja obuhvata anamnezu razvoja, op-serviranje detetovog ponašanja i primenu testova (49.strana). Svrha je da se osigura da dete napreduje nor-

malnom brzinom, da se prepoznaju odstupanja odnormalnog obrasca. Ispitivanje obično obavlja patro-nažna sestra. Posle najranijeg detinjstva, skrining se više ne vrši rutinski, već ciljano kod porodica koje su

sa posebnim potrebama ili su pod nekim rizikom, ilikada roditelji iskazuju zabrinutost. Kada se kod de-teta radi o zakasnelom ili abnormalnom razvoju,upućuje se odgovarajućem terapeutu, a kada izgledada se poteškoće složene, šalje se stručnom timu zarazvoj deteta (videti 349. stranu).

Zdravstveno obrazovanjei njegovo unapređenjeSve češće se događa da mlade porodice žive izolova-

no i bez podrške familije. Često im nedostaju rodi-teljske veštine i samopouzdanje zbog čega je programza unapređenje zdravlja deteta posebno dragocen jerobezbeđuje informacije i savete neiskusnim rodite-ljima. Na siromašnim područjima Britanije to seobično sprovodi u Centrima za siguran početak (14.strana). Programom se obrađuju teme koje slede.

Vođenje brige o bebiMladim roditeljima verovatno će biti potrebni savetio jednostavnim pitanjima kao što su kako da svoju

bebu oblače, nose i u koji položaj treba da je stavljaju.Potrebno im je da saznaju o čestim medicinskim pro-blemima, kao i da nauče kako da reaguju na odgova-rajući način kada bebi nije dobro. Kako vreme budeodmicalo, tako treba da saznaju o normalnom razvoju, šta da očekuju od svog deteta, kako da unapređu- ju učenje i kako da prepoznaju razvojne teškoće.

Ishrana (videti poglavlje 2)Ako se u ranim godinama detetu obezbedi dobar am-bijent za ishranu, time se postavlja osnov zdrave

ishrane kasnije u detinjstvu i posle njega. Glavninarada patronažne sestre usredsređena je na razgovoro temama koje se tiču ishrane. U njih se ubrajajuunapređenje dojenja, saveti povodom odbijanja oddojke, savladavanje poteškoća sa ishranom dvogo-dišnjaka i poučavanje o režimu zdrave ishrane za ce-lokupnu porodicu.

Problemi sa ponašanjemBrige povodom ponašanja su sveopšte. Pružanjemsaveta i podrške u ranim stadijumima može se izbe-

ći da problem uznapreduje. Plakanje, problemi saspavanjem i izlivi besa naročito su česti razlozi zabrigu.

6 m

N

W A RX L T N

M U S T RP Q F D G A

Slika 25.4 Ispitivanje oštrine vida upotrebom Šnelenove karte.




7

Vođenje brige o zubimaPotrebno je da se obezbede informacije o higijeni zuba,korišćenju fluorida i redovnoj proveri stanja zuba.

Pasivno pušenjeDeca koja su izložena pasivnom pušenju pod vrlo supovišenim rizikom od respiratornih poremećaja. Iz-begavanje pasivnog pušenja bitna je tema unapređe-nja zdravlja.

Nenamerne povredeNesrećni slučajevi su najčešći uzročnik smrtnosti.Termin nesrećan slučaj je u stvari neodgovarajući jerse podrazumeva da se povreda dogodila kao rezultatslučajnosti. A zapravo, većina udesa može da se pred-

vidi i izbegne uz odgovarajuću strategiju. Budući dase većina udesa dogodi kod kuće, poučavanje rodi-telja je veoma važno za predupređenje nezgoda. Temeo kojima treba da se govori tokom zdravstvenogobrazovanja prikazane su u tabelama 25.1 i 25.2.

Unapređenje zdravlja u školiŠkole obezbeđuju neprocenljivu mogućnost obrazovanja mladih o zdravom življenju. Školske godine su

vreme kada dete može lakše da se navede na prilago-đavanje stila življenja nego kasnije u životu. Pitanja odposebne važnosti o kojima treba da se razgovara su:

• ishrana,• telesna aktivnost,• zloupotreba droga i alkohola,• kontracepcija i bezbedan seks,• seksualno prenosive bolesti,• pušenje,• zdravi odnosi• roditeljske veštine.

Vakcinacija

Vakcinacija je promenila sveukupne prilike u pedijatriji. U prošlosti, u porodičnom životu i medicin-skoj nezi dominirale su epidemije zaraznih bolestikoje su uzrokovale ozbiljno obolevanje i smrtnostdečije populacije. Ta oboljenja su u sadašnje vremeretka, ali ako stopa imunizacije opadne, ponovo iskr-savaju. Sveopšte prihvatanje imunizacije važno jekako za obezbeđivanje zaštite pojedincu, tako i kadase radi o nekim oboljenjima i imunitetu ljudske zajednice. Važan primer ponovnog javljanja oboljenja jesu

male boginje. Nedavna epidemiološka istraživanja suizazvala zabrinutost (sada prepoznatu kao neosno- vanu) zbog toga što je saopšteno da je morbiloznisastavni deo vakcine MMR (morbili, mumps, rube-ola) odgovoran za povećanje broja dece koja pate odautizma i zapaljenjskog oboljenja creva. O tome senaširoko govorilo u medijima, mnogi roditelji su od-bili vakcinisanje, a posledica je bila da je stopa imu-nizacije spala na zabrinjavajući nizak nivo. Velikitrud bio je uložen u informisanje javnosti o stvarnojsituaciji, pa se ponovo uspostavila stopa imunizacije

na prihvatljivom nivou.Tabela 25.3 prikazuje preporučeni raspored vak-cinacije u svakom uzrastu. Postoji nekoliko kontra-indikacija koje su obuhvaćene smernicama za vak-cinaciju.

Opšte smernice za vakcinaciju• Vakcine ne treba davati u uzrastu koji je mlađi odnavedenog u rasporedu.• Vakcine za koje je potrebno ponovljeno imunizo-

vanje ne treba davati u intervalima koji su kraći od

navedenih.• Ako zbog nekog razloga dete propusti imunizacijuili imunizacije, treba ih sprovesti u kasnijoj etapi.

Tabela 25.1 Program unapređenja zdravlja deteta.

Povreda Strategija sprečavanja

Povrede usaobraćaju

Padovi

Opekotine

Utapanje

Trovanja

Zagušenja

Koristite sigurnosna sedišta za automobile i kaiševe.Uputstva o bezbednosti na putu počevši oduzrasta od dve godine.Nošenje kaciga pri voženju dvotočkaša.Vratnice na stepeništu.Rešetke na prozorima.Bezbedne površine igrališta.Opreznost u kuhinji.Sniženje temperature tople vode kod kuće.Postavljanje detektorā za dim.

Rešetke za žar.Odeća otporna na plamen.Poklopci na štekerima.Izbegavanje da se vuku gajtani za struju načajnicima i peglama.Nikada ne ostavljati mlađu decu samu u kadi.Ograditi bazene za plivanje.Plivanje samo u prisustvu spasioca.Čuvanje lekova/otrova van domašaja dece.Katanci na kredencima.Sigurnosni zapušači na flašama.Čuvanje malih igračaka daleko od dvogodišnjaka.

Ne davati deci koštunjavo voće pre uzrasta od petgodina.Naučiti Hajmlihov manevar (258. strana).




7

Nema potrebe da se ponovo započne kompletan tok vakcinacije.• Vakcine ne treba dati ako je dete ozbiljno bolesnoi sa visokom temperaturom.

• Imunizaciju ne treba obaviti ako je bilo anafilakseposle prethodne doze iste vakcine.• Žive atenuisane vakcine (na primer, morbili,mumps, rubeola, BCG) ne treba dati imunodefici- jentnoj deci poput one koja su na cititoksičnoj tera-piji ili na visokim dozama steroida zbog rizika odteške generalizovane infekcije.

Rutinske imunizacije

Difterija

OboljenjeDifterija je u sadašnje vreme veoma retka u ekonom-ski razvijenim državama. Prouzrokovana je mikro-organizmom Corynebacterium diphtheriae. Infekcijase javlja u grlu stvarajući eksudat u ždrelu koji dovo-di do membranozne formacije i opstrukcije gornjihrespiratornih puteva. Egzotoksin koji otpušta bakte-rija može da prouzrokuje miokarditis i neuritis saparalizom.

VakcinaVakcina je inaktivisan toksin (toksoid), daje se kaointramuskularna injekcija kombinovana sa vakcina-

ma protiv tetanusa, pertuzisa, polia i HiB sa dva, trii četiri meseca života, uz pojačavanja (buster doze)pri polasku u školu i u srednjoj školi. Razblaženiji viddaje se pojedincima u uzrastu preko 10 godina.

Tetanus

OboljenjeTetanus je prouzrokovan anaerobnim mikroorganiz-mom, Clostridium tetani, koji se sveopšte pronalaziu zemlji, a u telo ulazi kroz otvorene rane. Taj mikro-organizam proizvodi neurotoksin koji prouzrokujeprogresivno bolno mišićno grčenje. Posledica zahva-tanja respiratornih mišića jeste asfiksija i smrt.

VakcinaVakcina je inaktivisani toksin (toksoid) koja se dajekombinovano sa vakcinama protiv difterije, pertuzi-sa, polia i HiB sa dva, tri i četiri meseca u vidu intra-muskularne injekcije. Posle primarnog toka od triinjekcije u najranijem detinjstvu i doze za pojačava-nje pri polasku u školu, dalje su neophodne dve bu-ster doze sa razmakom od 10 godina. Ako se zado-bije prljava rana posle više od 10 godina od poslednjeinjekcije, neophodna je još jedna doza za pojačanje.Ako se kod neimunizovanog pojedinca zadesi prlja-

va rana, daje se imunoglobin protiv tetanusa i zapo-činje kompletan tok vakcinisanja inaktivisanim tok-soidom.

Tabela 25.3 Britanski nacionalni plan vakcinacije.

Kada pelcovati Kada se obavlja Kako se daje

Beba

Na rođenju2 meseca

3 meseca

4 meseca

12 − 15 meseci

Predškolsko dete3 − 5 godina

Školsko dete11 − 14 godina13 − 18 godina

BCG za bebe pod visokim rizikomDifterija, tetanus, pertuzis, polio, HiB(Haemophilus influenzae B). (DTaP/IPV/HiB)

Meningitis C (Men C)(DTaP/IPV/HiB)Men C(DTaP/IPV/HiB)Men CMorbili, mumps, rubeola (MMR)

Difterija, tetanus, pertuzis, polio (dTaP/IPV)MMR

BCG ako je visok rizikDifterija, tetanus, polio (Td/IPV)

Jedna injekcija

Jedna injekcijaJedna injekcijaJedna injekcijaJedna injekcijaJedna injekcijaJedna injekcija

Jedna injekcijaJedna injekcija

Jedna injekcijaJedna injekcija




7

Pertuzis (veliki kašalj)

OboljenjeVeliki kašalj prouzrokovan je bakterijom Bordetella

pertussis. To je oboljenje gornjih respiratornih puteva koje traje od šest do osam nedelja, a odvija se u tristadijuma: kataralni, paroksizmalhi i rekonvalescen-tni. Dete doživljava napade kašljanja, posle kojih sle-di hripanje (iznenadan masivan inspiratorni naporzbog suženog glotisa) uz povraćanje, dispneu i po-nekad konvulzije (videti odeljak Kratak osvrt na ve-liki kašalj (pertuzis)). Manifestacije su najteže koddeteta u uzrastu mlađem od dve godine, kada su obo-levanje i smrtnost visoki. U komplikacije se ubrajajubronhopneumonija, konvulzije, apnea i bronhiekta-

zije. Na dijagnozu mora da se posumnja na osnovukliničke slike a potvrđuje se pronalaženjem kulturetog mikroorganizma u brisu iz nazofaringsa. Eritro-micin dat rano u kataralnom stadijumu skraćuje trajanje oboljenja, ali je nedelotvoran ako se dâ kada se već čuje hripanje.

VakcinaVakcina se pravi od umrtvljenog mikroorganizma,daje se u tri doze zajedno sa vakcinama protiv difte-rije, tetanusa, polia i HiB sa dva, tri i četiri meseca

života i pri polasku u školu. Česte su blage reakcije ukoje se ubrajaju lokalni bol i lokalno oticanje, razdra-žljivost i pireksija. Rizici od prirodnog dobijanja per-tuzisa daleko prevazilaze sve rizike od vakcinacije.Vakcinisanje se preporučuje svim bebama osim u slu-čajevima kada je usledilo teško reagovanje posle pret-hodnog imunizovanja ili ako postoji progresivno ne-urološko oboljenje.

Polio

OboljenjePolio je prouzrokovan virusom poliomijelitisa, kojiproizvodi blago febrilno oboljenje, a kod neke deceuznapreduje do upale moždanih ovojnica. Oduzetostudružena sa bolom i osetljivošću razvija se kao po-sledica oštećenja prednjih rogova kičmene moždinei može da dovede do respiratorne insuficijencije ibulbarne paralize. Kod one dece koja prežive, česta je rezidualna oduzetost.

Vakcina

Inaktivisana polio vakcina je u sadašnje vreme zame-nila živu oralnu vakcinu, daje se u vidu tri doze sa vak-cinama protiv difterije, tetanusa, pertuzisa i HiB sa dva,

tri i četiri meseca života. Ta vakcina može da prouzro-kuje razdražljivost i groznicu unutar 12 do 24 časa.

Hemofilus influence B

OboljenjeHaemophilus influenze B je glavni uzročnik upalemoždanih ovojnica kod dece i dovodi do teških ne-uroloških posledica kao što su potpuna gluvoća, ce-rebralna paraliza i epilepsija u 10 do 15 odsto sluča- jeva i smrti u tri odsto slučajeva.

VakcinaHiB vakcinu sačinjava polisaharidni omotač umrtvlje-nog mikroorganizma konjugovan sa belančevinom,

daje se sa vakcinama protiv difterije, tetanusa, pertuzi-sa i polia sa dva, tri i četiri meseca života. Delotvorna je samo protiv infekcije tipom B. Ta vakcina je visokeefikasnosti sa malom incidencom neželjenih dejstava.

Meningokokus C

Oboljenje Meningococcus C prouzrokuje purulentnu upalumoždanih ovojnica kod mlađe dece sa purpuričkimosipom i septikemijskim šokom. Smrtnost se javlja

u 10 odsto slučajeva, a pri obolevanju dolazi do gu-bitka sluha, konvulzija, oštećenja mozga, insuficijen-cije organā i nekroze tkivā.

VakcinaVakcina je konjugovani polisaharidni antigen koji jekombinovan sa tetanusnim toksoidom kao belančevin-skim nosačem. Daje se sa dva, tri i četiri meseca životau vidu zasebnih injekcija u odnosu na kombinovanu vakcinu protiv difterije, tetanusa, pertuzisa, polia i HiB.Ta vakcina može da prouzrokuje izvesno lokalno oti-

canje, groznicu, povraćanje i razdražljivost.

Morbili

OboljenjeMale boginje se karakterišu makulopapuloznim osi-pom, groznicom, kijavicom, kašljanjem i upalom ve-žnjača (videti 162. stranu). U komplikacije se ubrajaencefalitis koji izaziva neurološka oštećenja i visokustopu smrtnosti.

VakcinaVakcina je živi atenuisani virus, daje se u uzrastu od12 do 15 meseci, u kombinaciji sa vakcinama protiv




7

mumpsa i rubeole, kao i pri polasku u školu. Običnose kod dece javljaju osip i groznica od pet do desetdana posle imunizacije. Vakcinu ne treba da primedeca koja su imunodeficijentna i deca sa teškom aler-

gijom na jaja (vakcina se uzgaja na pilećem embrio-nalnom tkivu).

Mumps

OboljenjeMumps prouzrokuje febrilno oboljenje sa uvećanjemparotidnih žlezda (videti 196. stranu). U komplika-cije spadaju aseptička upala moždanih ovojnica, sen-zorineuralna gluvoća i orhitis kod odraslih osoba.

VakcinaVakcina je živi atenuisani virus uzgajan na pilećemembrionalnom tkivu, daje se u kombinaciji sa vakci-

nama protiv morbila i rubeole u uzrastu od 12 do 15godina. Ne treba da se daje deci koja su imunodefi-cijentna ili deci sa teškom alergijom na jaja.

RubeolaOboljenjeRubeola je blago oboljenje koje prouzrokuje osip igroznicu (videti 162. stranu). Njena važnost se ogledau opustošujućem delovanju koje ima na fetus ako seinfekcija dogodi u ranim stadijumima trudnoće. U tose ubrajaju višestruki kongenitalni defekti kao što sukatarakta, gluvoća i kongenitalno oboljenje srca.

Vakcina

Vakcina je živi atenuisani virus, daje se sa vakcinamaprotiv morbila i mumpsa u uzrastu od 12 do 15 go-dina. Ponekad se posle vakcinisanja dogodi blagi vid

Kratak osvrt na veliki kašalj (pertuzis)

Epidemiologija

Epidemijski, sa epidemijama svakih3 − 5 godina.


Infekcija bakterijom Bordetella

pertussis.Širi se kapljičnim putem.

Sprečavanje

Imunizovanje umrtvljenimmikroorganizmom sprovodi se sa 2,3 i 4 meseca života, kao i pri polaskuu školu.

AnamnezaNapadi kašljanja.Karakteristično inspiratornohripanje na kraju napada kašljanja(ne nastaje kod beba).Groznica*.Povraćanje na kraju napadakašljanja*.Konvulzije*.

Telesni pregled

Detetu je veoma loše za vremenapada kašljanja.

Beba je veoma bolesna.Dispnea.Nazalno pražnjenje.Ravnodušnost.Gubitak telesne mase.


Dijagnoza se postavlja klinički.Potvrđuje se nalazom kulture

mikroorganizma u brisu iz nosa

na početku bolesti.


Pertuzis se lako prepoznaje

klinički u toku paroksizmalnog

stadijuma.

Ostali uzročnici kašljanja.

Zbrinjavanje

Eritromicin dat rano skraćuje

trajanje oboljenja, ali je kasnijenedelotvoran.

Komplikacije

Bronhopneumonija.

Konvulzije.

Apnea.

Bronhiektazije.

Tok/prognoza

Traje 6−8 nedelja.

Visoka stopa obolevanja i

smrtnosti kod dece < 2 godine.


2500

2000

1500

1000

S mr t i

S l u č a j e v i

500

00

200000

150000

100000

50000

1940 1950 1960

Kalendarske godine

Uvođenjeimunizacije

1970 1980 1990

Slučajevi

Smrti

Pokrivenostvakcinom

30%

81%93%




7

rubeole. U prošlosti, vakcina je davana devojčicama jedino u uzrastu od 11 godina, ali se ta politika pro-menila zbog pokušaja da se postigne imunitet u ljud-skoj zajednici i zaustave epidemije. Ta vakcina, kao i

sve ostale žive virusne vakcine, kontraindikovana jeu trudnoći.

Tuberkuloza

OboljenjeTuberkuloza je i dalje glavni problem u mnogim dr-žavama u razvoju i još se javlja u ekonomski razvije-nim državama, naročito u zajednicama useljenika saendemskih područja kao što su Azija i Afrika. Veći-na dece sa tuberkulozom identifikuju se zato što su

dolazila u kontakt sa zaraznim odraslim osobama.Tuberkuloza zahvata mnoge organe, uključujući plu-ća, moždane ovojnice, kosti i zglobove (videti odeljakKratak osvrt na tuberkulozu). Postavljanje dijagnozenije uvek lako, često se oslanja na dokazivanje oset-ljivosti na tuberkulin koja se razvija unutar četiri doosam nedelja posle infekcije. Proverava se Hifovomili Mantuovom probom. Za aktivnu tuberkulozu ne-ophodno je lečenje koje mora da se produžava mno-go meseci.

Hifova probaPrečišćeni derivat belančevine ubrizga se u kožu upo-trebom Hifovog pištolja sa glavom koja se izbacujeposle upotrebe. Rezultat se čita posle tri do desetdana. Osetljivost na tuberkulin prouzrokuje teškostvrdnuće na mestu ubrizgavanja (slika 25.5) i ako sepronađe, potrebno je da se napravi rendgenski sni-mak detetovih pluća i da se nastavi sa proveravanjemnjegovog zdravstvenog stanja. U mnogim delovimaBritanije, Hifova proba obavlja se sa 10 do 14 godinaživota, a vakcinacija se sprovodi kod onih osoba koje

su negativne na tuberkulin.

BCG vakcinacijaBCG (bacil Calmette-Guérin) je živi atenuisani soj Mycobacterium tuberculosis koji se daje intradermal-no. Pelcovanje prouzrokuje obrazovanje papule koja

se uvećava u toku nekoliko nedelja i može da ulceri-še. Zaceli se tokom šest do osam nedelja ostavljajućirezidualni ožiljak. Osim što se daje tinejdžerima kojisu negativni na tuberkulin, daje se i na rođenju onimbebama koje potiču iz visokorizičnih porodica. Umnogim delovima Britanije, bebe Azijata imunizujuse u prvoj nedelji života.

RastenjeO rastenju smo govorili do izvesnih pojedinosti u

prvom delu ove knjige. Nadgledanje dečijeg rastenjasastavni je deo kontrole zdravstvenog stanja deteta.Normalno rastenje odražava detetovo blagostanje, abilo koje odstupanje može da nagoveštava nepovolj-ne telesne ili psihosocijalne činioce.

Normalno rastenjeNa bebinu telesnu masu i telesnu dužinu na rođenjuuticali su intrauterini i genetički činioci i zbog togane mogu da se dovedu u dobar korelativan odnos satelesnom visinom roditelja. Tokom sledećih godinu-

-dve dana bebino rastenje se reguliše tako da do uzra-sta od dve godine većina dece postigne svoj genetič-ki predodređen centil. Od uzrasta od dve godine pado početka puberteta dete obično postojano raste dužsvog centila uz neznatno odstupanje. Za vreme pu-berteta, normalno je da centili bivaju ponovo prema-šeni sve dok se ne dostigne konačna visina.

Kontrola rastenjaU prošlosti, kontrola rastenja do kraja detinjstva bila je važan deo rutinskog vođenja brige o detetu. To se

i dalje održava u drugim državama, dok je u Britani- ji redukovano i uglavnom se obavlja samo u mlađimgodinama života deteta. Sadašnje preporuke za kon-trolu rastenja prikazane su u tabeli 25.1. Brojne sukoristi od kontrolisanja rastenja:• Identifikovanje endokrinih stanja. Stanja koja do-

vode do viška ili nedostatka hormona veoma utičuna rastenje, a mogu da budu neprimećena ako se ra-stenje ne kontroliše (videti 204. stranu).• Identifikovanje ostalih lečivih stanja. Premda sehronična oboljenja obično ispoljavaju očiglednim

znakovima i simptomima, neka od njih jedino moguda se otkriju na osnovu opadanja u rastenju (videti206. stranu).

Slika 25.5 Hifova proba. Kod pojedinaca koji su pozitivni natuberkulin, posle 3−10 dana vide se šest uzdignutih papula.




7

• Identifikovanje poremećaja ishrane. Kontrolisa-njem rastenja može se identifikovati dete sa poreme-

ćajem ishrane, bilo da se radi o anoreksiji (videti 402.stranu), bilo o preteranom unosu hrane (videti 212.stranu).• Kontrola hroničnih oboljenja. Uticaj hroničnogoboljenja na rastenje posledica je brojnih činilaca. Unekim oboljenjima, kao što je na primer dijabetesmelitus, kontrolisanje rastenja je važan deo zbrinjavanja, s obzirom na to da odražava koliko je adekvat-na postignuta kontrola.• Fokus razgovora o zdravstvenim pitanjima sa ro-diteljima.Većina roditelja je zainteresovana za raste-

nje svog deteta, naročito u ranim godinama, što možeda bude dobra prilika za razgovor sa njima o različi-tim pitanjima o zdravlju.

• Procena dece koja su pod rizikom. Deca koja supod rizikom mogu da budu identifikovana tokom

kontrole rastenja koja takođe služi i za obezbeđivanjeprihvatljivog pristupa porodici jer inače možda ne biprihvatila kontakt.• Pitanja koja se tiču zdravlja naroda. Rastenje upopulaciji odražava zdravlje naroda, pa zbog togaevidencija o rastenju može da bude važan izvor zaepidemiološka istraživanja.

Smernice o tome kada se treba zabrinuti povodomdetetovog rastenja date su u poglavlju 16. Uopšteuzevši, telesna visina ili telesna težina izvan tačkastihlinija na dijagramu rastenja (> 99,6-og ili < 0,4-og

centila, videti sliku 3.6) nisu u normalnom rasponu,pa je potrebno da se vodi računa o proceni, naročitoako su izvan raspona koji se očekuje na osnovu ro-

Kratak osvrt na tuberkulozu

Epidemiologija

Tuberkuloza se još pojavljuje uBritaniji, osobito u azijatskimzajednicama.


Infekcija mikroorganizmomMycobacterium tuberculosis.Primarna infekcija može da sedogodi na plućima, koži ilicrevima.Milijarna tuberkuloza (širenjekrvotokom) najozbiljnija jekomplikacija u detinjstvu).

Sprečavanje

Bacil Calmette-Guérin (živiatenuisani soj) daje seintradermalno tinejdžerima kojisu negativni na tuberkulin i narođenju onim bebama kojepotiču iz visokorizičnih porodica.

Anamneza

Produžena povišena temperatura.Malaksalost.Anoreksija.

Kašljanje.Gubitak telesne mase.Kontak sa zaraženom odraslomosobom*.


Dokazivanje osetljivosti natuberkulin Hifovom iliMantuovom probom.Rendgenski snimak pluća kaodokaz plućne tuberkuloze.Mikrobiološka kultura ispirkaželuca.

Zbrinjavanje

Čak i da su asimptomatična, decikoja su pozitivna na tuberkulinneophodno je lečenje.Aktivna tuberkuloza zahteva

lečenje tokom mnogo meseci.


Postprimarna tuberkuloza možeda se ispolji kao lokalizovano ilidiseminovano (milijarno)oboljenje kojim su zahvaćene:• k osti,• zglobovi – artritis,• bubrezi – hematurija,

insuficijencija bubrega,• perik ard – k onstriktivni

perikarditis,

• CNS – mentalna retardacija,hidrocefalus.Ako se tuberkuloza otkrije kasno,obolevanje i smrtnost susignifikantni.

d

a

c

b

Telesni pregled

Znakovi zavise od žarišta infekcije:

• primarno u plućima – znakovi

opstrukcije bronhija, izlivanja u pleuralnu

šupljinu, itd. (a),

• primarno u krajnicima – cervikalniadenitis (b),

• primarno u tankom crevu – malapsorpcija,

upala trbušne maramice (c),

• milijarna tuberkuloza – meningitis, plućni

znakovi, hepatosplenomegalija (d).NB *Znakovi i simptomi su promenljivi




7

diteljske telesne visine. Premašivanje centilnih linijaposeban je razlog za zabrinutost, pa je stoga potreb-no da se traga za uzročnikom. I dodatno, valjana kli-nička procena treba da se obavi kod svakog detetakada su roditelji ili ostali profesionalci zabrinuti zbognjegovog rastenja.

Česti problemi rastenjaČesti problemi koji se identifikuju za vreme kontrolezdravstvenog stanja deteta prikazani su u tabeli 25.4.

Zaštita dece

Tokom kontrole zdravstvenog stanja deteta čestoiskrsava zabrinutost zbog mogućnosti da je dete žr-tva zanemarivanja, povreda koje nisu slučajne iliemocionalnog ili seksualnog zloupotrebljavanja. Utakvoj situaciji, dužnost je profesionalca (i zaista sva-

kog pojedinca) da to prijavi vlastima tako da moguda budu preduzeta odgovarajuća ispitivanja. Posleotkrivanja zloupotrebe, dečija zdravstvena službapreduzima zbrinjavanje deteta i prevenciju. U preventivnoj ulozi, dečija zdravstvena službaobezbeđuje uputstva i podršku porodicama čime seumanjuje verovatnoća da deca postanu žrtve zloupo-trebe i zanemarivanja. Patronažna sestra je u idealnojpoziciji da prati decu koja su pod rizikom. Na nju seobično gleda kao na profesionalca od kog ne pretiopasnost već koji pruža podršku i posetilac je svih

kuća. Za razliku od toga, socijalni radnik se doživlja- va kao nametanje i može da izazove antagonizam.Kada se utvrdi da je detetu potrebna zaštita, patro-

Česti problemi Nizak stas (videti 202. stranu).Neuspeh u napredovanju (videti 207. stranu).Gojaznost (videti 212. stranu).

Ne tako česti problemi Visok stas (videti 207. stranu).Opadanje u rastenju (videti 207. stranu).Gubitak telesne mase

Tabela 25.4 Problemi koji se viđaju pri kontrolisanju rastenja.

Kratak osvrt na rastenje

UopštenoRastenje odražava detetovo

blagostanje, odstupanje

ukazuje na abnormalne

telesne ili psihosocijalne

činioce.

Između uzrasta od 2 godine i

puberteta rastenje je obično

postojano duž centilne linije.

Činioci koji utiču narastenje• Genetičk i (a)

• Hormoni (b)

• Ishrana (c)

• Oboljenje (d)

• Psihosocijalni činioci (e)

Standardi rastenjaSada su u upotrebi Standardi

rastenja deteta iz 1993.

godine. Postoje dijagrami

rastenja dečakā i devojčicā

koji su podeljeni u tri uzrasne

grupe. Raspon centilnih linija

je od 99,6-og do 0,4-og

centila.

Nanošenje mera na dijagramrastenjaIspravke zbog gestacionog uzrasta

moraju da se prave sve do uzrasta od

24 meseca.

Kontrolisanje rastenjaOmogućuje:

• identifik ovanje endokrinih stanja,

• identifik ovanje ostalih lečivih stanja,

• identifik ovanje poremećaja ishrane,

• k ontrolisanje hroničnih oboljenja,

• fokusiranje razgovora sa roditeljima

na zdravstvena pitanjima,

• procenjivanje dece koja su pod

rizikom,

• formulisanje pitanja zdravlja naroda.

Smernice povodom zabrinutostiposle uzrasta od 2 godine

Telesna visina ili telesna težina >

99,6-og ili < 0,4-og centila.

Premašivanje centila.

Raskorak između telesne visine i

telesne težine.

Neslaganje sa roditeljskom telesnom

visinom.

Zabrinutost roditelja ili prof esionalaca.

a

c

d

e

b




7

nažna sestra, školska medicinska sestra i opštinskipedijatar imaju važnu ulogu da na najbolji način za-dovolje interese deteta (262. strana). U to spada ne-posredno konsultovanje sa porodicom i drugim pro-

fesionalcima. Ako se dete uvede u registar o zaštitiedeteta, dečija zdravstvena služba obezbeđuje nepre-kidnu kontrolu i podršku da bi se obezbedilo da budeudovoljeno potrebama deteta.

O kliničkom ispoljavanju i vođenju brige o deci zakoju je prijavljeno ili se sumnja da su zloupotreblja-

vana ili zanemarivana objašnjeno je do pojedinostiu poglavlju 19.

Uloga dečije zdravstveneslužbe u zaštiti dece

• Prijavljivanje pretpostavljenih žrtava zloupotrebe

ili zanemarivanja.• Praćenje dece koja su pod rizikom od zloupotrebeili zanemarivanja. Naročito dobru mogućnost za toimaju patronažne sestre.• Obezbeđivanje uputstava radi smanjenja rizika odzloupotrebe.• Konsultovanje sa socijalnom službom.• Praćenje dece preko registra o zaštiti deteta. Da biste proverili svoje znanje o ovom delu knjige

pročitajte tekst na 433. strani.



Proverite svoje znanje Poglavlje 26 421

8

UvodU ovom delu knjige pružili smo vam mogućnost daproverite svoje znanje tako što ćete rešavati pitanjasa višestrukim izborom odgovora. Svrha je da otkrijete šta još treba da naučite pre nego da posluži kao

sredstvo koje će vam pomoći da položite ispit. Ovopoglavlje podeljeno je na dva odeljka. U prvom odelj-ku obezbedili smo vam pitanja koja pokrivaju sedamdelova ove knjige. U drugom odeljku snabdeli smo vas sa dva kompleta zadataka za vežbanje koji pokrivaju čitav raspon pitanja koja će vas verovatno doče-kati pri pedijatrijskom pregledu. Predlažemo vam da čim pročitate određeno po-glavlje ove knjige, proradite relevantna pitanja iz prvog odeljka. U drugom odeljku snabdeli smo vas sadva kompleta ispitnih zadataka koje treba da uradite

pošto ponovo pregledate celokupno štivo.

Pitanja sa višestrukim izboromodgovora

Molimo vas da primetite da može biti više od jednogispravnog odgovora za svaku tvrdnju. Dajte sebi po jedan bod za svaki ispravan odgovor, ali ne oduzimaj-te bodove za neispravne odgovore. Odgovori su obez-beđeni na kraju, na završetku ovog poglavlja uporedo

sa upućivanjima koje će vas odvesti natrag na temuradi više informacija.

I deo: uvod u pedijatriju

Odgovori otpočinju od 440. strane.

1. Sledeći savet je koristan za majku koja hoće dadoji dete:

a) Smestite bebu na grudi odmah po porođaju. b) Dozvolite bebi da sisa kada to ona traži.

c) Prve noći odmarajte se bez uznemiravanja. d) Ako izgleda da se razvija mastitis, pustite dase dojke odmore.

2. Koje su od sledećih tvrdnji tačne? a) Decu treba podsticati na režim ishrane

siromašan mastima i bogat biljnim vlaknima. b) Nedostatak gvožđa je problem koji nastaje

zbog toga što mlađa deca često propuštajuda jedu hranu bogatu gvožđem.

c) Deca treba da popiju barem 240 ml mlekadnevno. d) Trudnoća u tinejdžerskim godinama ima

nutritivne posledice kako po majku, tako ipo bebu.

e) Aparati sa napicima više nisu dozvoljeni uškolskim prostorijama.

3. Tačne su sledeće tvrdnje u pogledu odbijanjaod dojke:

a) Odbijanje od dojke treba da se odloži sve

dok beba ne napuni 12 meseci. b) Majčino mleko je jedina hrana koja jeneophodna bebi u prvih 6 meseci života.

c) Izbegavajte uvođenje hrane sa novimukusima za bebu u prvoj godini života.

d) Sa multivitaminima treba započeti odmahpo rođenju.

e) Beba ne treba da jede sa porodicom sve dokne bude mogla sama da se hrani kašičicom.

4. U vezi sa razvojem deteta tačne su sledeće

tvrdnje: a) Psihološko vezivanje je teže ako je beba bilarazdvojena od majke odmah po rođenju.

b) Beba počinje da održava kontakt očima sa 6meseci života.

c) Obično je potrebno nekoliko meseci prenego što se pojave ciklusi spavanje-budnost.

d) Za otklanjanje bola dajte prematurusudiamorfin.

e) Treba se suzdržavati od hranjenja bebe saopstrukcijom creva.

5. Sledeća praksa je protiv zakona: a) Davanja morfina s namerom da se usmrti beba

26Proverite svoje znanje

421



422 VIII deo Proverite svoje znanje

8

b) Nelečenje po život opasnog stanja c) Prepisivanje kontracepcije

dvanaestogodišnjakinji d) Davanje diamorfina prema turusu radi

otklanjanja bola e) Nastavljanje sa hranjenjem bebe saopstrukcijom creva

6. Poznato je da je siromaštvo udruženo sa: a) Prematuritetom. b) Teškoćama sa učenjem. c) Anemijom zbog nedostatka gvožđa. d) Slabijim uspehom u školi.

e) Više hospitalizacija u detinjstvu.

7. Sledeće činjenice su nedvosmislenekontraindikacije za dojenje:a) Davanje penicilina majci.b) Depresija majke.c) Teška arterijska hipertenzija majke.d) Davanje majci medikacije protiv retrovirusa.e) Mastitis.

II deo: Pedijatrijski alat


1. Postupci koji predstavljaju važne greške primerenju dece:

a) Neispravljanje telesne težine devetomesečnebebe zbog prematuriteta koja je rođena trimeseca pre vremena.

b) Vaganje beba koje nose pelene. c) Upotrebljavanje platnene trake za merenje

obima glave. d) Ispružanje detetovog vrata pri merenju

telesne visine.

e) Merenje telesne dužine platnenom trakom.

2. Tačni su sledeći komentari o dijagramimarastenja:

a) Očekuje se da će dvoje od 100 dece imatitelesnu visinu ispod drugog centila.

b) Ispravljanje zbog prematuriteta treba vršitisve dok dete ne krene u školu.

c) Detetove dimenzije treba markiratikrstićem.

d) Britanski dijagrami iz 1990. godine nisu

odgovarajući za bebe useljenika iz Azije. e) Neophodna je procena ako se beleži plato urastenju telesne visine i telesne mase.

3. Maljičasti prsti su povezani sa narednimstanjima:

a) Teškom astmom. b) Ulceroznim kolitisom.

c) Cističkom fibrozom. d) Bronhiektazijama. e) Atrijalnim septalnim defektom.

4. Tačne su sledeće trvrdnje u pogledu pregledadeteta sa respiratornim simptomima:

a) Širenje nozdrva, tahipnea i uvlačenja mišićapokazatelji su respiratornog distresa koddece.

b) Frekvencija disanja kod beba je manja negokod odraslije dece.

c) Auskultacija je pouzdana za lociranje mestakonsolidacije kod mlađe dece. d) Zvukovi iz gornjih respiratornih puteva kod

mlađe dece mogu da budu pogrešnoprotumačeni kao krepitacije i krkori priauskultaciji.

e) Zviždanje uvek postoji kod deteta sa teškomastmom.

5. Znakovi koji slede od koristi su pri pregledugenitalija dečaka:

a) Transiluminacija je dobar način zarazlikovanje hidrokela od hernija. b) Ako ne možete da opipate testise, od pomoći

je da dečak sedne sa prekrštenim nogama. c) Hidrokela se ispruža u preponu. d) Otok u preponi može da bude testis. e) Nespušteni testisi i kile češći su kod nezrelih

beba.

6. Kod dece su abnormalni sledeći nalazi: a) Sinusna aritmija.

b) Kašnjenje femoralnih pulseva u poređenjusa radijalnim. c) Sistolni ejekcioni šum. d) Drhtanje srca (tril). e) Frekvencija pulsa od 150 udara po minutu u

uzrastu od 8 nedelja.

7. O limfadenopatiji je tačno sledeće: a) Sačmasti pokretni limfni čvorovi su česti i

ne zabrinjavaju. b) Ako opipavate limfne čvorove, treba da

tragate za uvećanjem jetre i slezine. c) Žarište infekcije može da se pronađeproksimalno od limfnog čvora.




8

d) Jedan od načina za razlikovanje infektivnemononukleoze od upale krajnika jeste po veličini limfnih čvorova u vratu.

e) Krvna slika može da pomogne pri

postavljanju dijagnoze.

8. Na oboljenje perifernog mišića ukazuju sledećiabnormalni znakovi:

a) Hipotonija ekstremiteta. b) Ugašeni duboki mišićni refleksi. c) Pozitivan refleks Babinskog. d) Gauersov znak. e) Tahikardija.

9. Pri sumnji na razrokost, kod deteta treba da se

urade sledeća ispitivanja: a) Kornealni svetlosni refleks. b) Raspon očnih pokreta. c) Kornealni refleks. d) Ispitivanje viđenja boja. e) Test pokrivanjem.

10. Normalno dete od 9 meseci treba da je dostiglosledeće miljokaze:

a) Uznemirenost zbog nepoznatih osoba. b) Hoda uz pridržavanje za jednu ruku.

c) Hrani se prstima. d) Gradi kulu od dve kockice. e) Izgovara tri reči sa značenjem.

11. Normalno dete od 15 meseci treba da jedostiglo sledeće miljokaze:

a) Precrtava kružić. b) Gradi kulu od dve kockice. c) Može da prepozna tri različite boje. d) Trči. e) Igra se sa drugom decom istog uzrasta.

12. U znake upozorenja da razvoj ne napredujenormalno, ubrajaju se:

a) Nazadovanja veština koje su bile stečene. b) Prvo osmehivanje sa 6 nedelja života. c) Nerazumljiv govor sa tri godine života. d) Nije prohodalo do 18 meseci života. e) Pokret obuhvatanja sa 12 meseci.

13. U česte uzročnike mikrocitne anemije kod deceubrajaju se:

a) Talasemija minor.b) Bolest srpastih ćelija.c) Trovanje olovom.

d) Nedostatak folata.e) Nedostatak gvožđa.

14. Karakteristike u razmazu krvi koje

nagoveštavaju virusnu infekciju: a) Leukopenija. b) Limfocitoza. c) Povećan broj retikulocita. d) Sferociti. e) Atipični limfociti.

15. Važni uzročnici hipernatremije su: a) Teška dijareja. b) Dehidracija. c) Neodgovarajuća priprema prilagođenog

mleka. d) Dijabetes melitus. e) Preterana hidracija.

16. U uzročnike metaboličke acidoze ubrajaju se: a) Stenoza pilorusa. b) Težak gastroenteritis. c) Dijabetička ketoacidoza. d) Teški respiratorni distres sindrom

novorođenčeta. e) Šok.

17. Sledeći laboratorijski rezultati su u saglasnostisa dijagnozom dijabetičke ketoacidoze:

a) pH 7,13. b) PCO 3,5 kPa. c) Bikarbonati 12 mmol/Ll. d) Krvni šećer 3,5 mmol/Ll. e) Kalijum 6,9 mmol/Ll.

18. Sledeći laboratorijski rezultati su u saglasnostisa dijagnozom stenoze pilorusa:

a) pH 7,49. b) Bikarbonati 11,5 mmol/Ll. c) Kalijum 2,9 mmol/L. d) Hlorid 87 mmol/L. e) Natrijum 139 mmol/L.

19. U virusnoj upali moždanih ovojnica očekujeteda nađete sledeće:

a) Mutna cerebrospinalna tečnost. b) 4 limfocita/mm. c) Nema rasta mikrobiološke kulture.

d) Niska glikoza. e) Visoke vrednosti belančevina.




8

20. Sledeći nalazi govore u prilog infekcijeurinarnog trakta:

a) Mokraća boje kola-napitka. b) Prisustvo nitrita.

c) Bela krvna zrnca > 50 X 106. d) Pozitivni ketoni. e) E. coli 104 cfu*/mL (*colony forming units

– jedinica formiranih kolonija).

21. Tačne su sledeće tvrdnje o rendgenskomsnimku grudnog koša dece:

Prečnik srca normalno iznosi 50 % oda)prečnika grudnog koša.Desna dijafragma je normalno viša negob)leva.

Konsolidacija desnog srednjeg lobusac) prouzrokuje da se izgubi jasna konturadesne ivice srca.Radi se o prevelikoj prodornosti ako krozd)senku srca možete da vidite samo kičmenepršljenove.Zatupljenost kostofreničnih uglova ukazujee)na mali pleuralni izliv.

22. Sledeći rezultati testa znojenja ispunjavajukriterijume za cističku fibrozu:

120 mg znoja.a) 50 mmol/l natrijuma.b)30 mmol/l hlorida.c)6 mmol/l kalijuma.d)20 mmol/l bikarbonata.e)

23. Koji su od narednih koraka obuhvaćeni prisastavljanju smernica zasnovanih nadokazima?

Formulisana su pitanja za sve aspekte teme.a)Istraživanje se obavlja za sve relevantneb)

dokaze.Kritička ocena dokaza.c)Pravljenje preporuka zasnovanih nad)dokazima.Primena i procena smernica.e)

24. Koji je najbolji plan istraživanja za davanjeodgovora o:

Dijagnozi?a)Lečenju?b)Prognozi?c)

Šteti?d) 1. Duplo slepa nasumična kontrolisanaproba.

2. Istraživanje preseka u kom se vršipoređenje sa „zlatnim standardom“.

3. Istraživanje kohorte ili istraživanjeslučaj-kontrola.

4. Istraživanje kohorte.

III deo: Česti simptomi i smetnje


1. Kod šestonedeljne bebe sa visokom temperatu-rom od 38,5° C treba da se uradi sledeće:

Rendgenski snimak pluća.a)Lumbalna punkcija.b)Hemokultura.c)

Urinokultura.d) Da bude upućena u bolnicu.e)

2. Naredne abnormalnosti u kompletnoj krvnojslici obično nagoveštavaju akutnu infekciju:

Nezreli neutrofili.a)Veliki broj belih krvnih zrnaca.b)Trombocitopenija.c)Mali prosečan volumen eritrocita.d)Veliki viskozitet plazme.e)

3. U česte komplikacije upale srednjeg uvaubrajaju se:Nervna gluvoća.a)Vrtoglavica.b)Lepljivo uvo.c)Perforacija bubne opne.d)Gnojno zapaljenje krajnika.e)

4. U činioce koji doprinose nastanku upale plućaspadaju:

Udahnuto strano telo.a)

Ugroženost imunološkog reagovanja.b) Gastro-ezofagusni refluks sa aspiracijom.c)Cistička fibroza.d)Udahnuti steroidi za umereno tešku astmu.e)

5. Lumbalna punkcija uvek treba da se uradi usledećim okolnostima:

Febrilna konvulzija kod trogodišnjeg deteta.a)Febrilna konvulzija kod devetogodišnjegb)deteta.Pozitivan Kernigov znak.c)

Temperatura > 40° C.d) Postojanje otoka papile vidnog živca.e)




8

6. Znakovi respiratornog distres sindroma su:Širenje nozdrva.a)Uvlačenje podrebarnih mišića.b)Ubrzano disanje.c)

Bledilo.d) Suv kašalj.e)

7. Kašalj je čest znak u sledećim stanjima:Astma.a)Udahnuto strano telo.b)Bronhiolitis.c)Cistička fibroza.d)Akutni laringotraheobronhitis (krup).e)

8. Česti uzročnici zviždanja u detinjstvu su sledeći:

Akutni laringotraheobronhitis (krup).a) Gastro-ezofagusni refluks.b)Aspiracija stranog tela.c)Akutna insuficijencija srca zbogd) ventrikularnog septalnog defekta.Celijačka bolest.e)

9. Povežite stanja koja slede i kašalj koji jekarakterističan za njih:

Krup.a)Astma.b)

Navika.c) Bronhiektazije.d)Veliki kašalj.e)1. Kašalj koji nestaje pri spavanju.2. Produktivan kašalj.3. Napad kašlja koji se završava

povraćanjem.4. Noćni kašalj.5. Lajavi kašalj.

10. Manifestacije stenoze pilorusa su sledeće:

Anemija usled krvi u povraćenom sadržaju.a) Žuč u povraćenom sadržaju.b)Ispoljava se u prvom danu života.c)Povraćanje u mlazu.d)Potrebno je gutanje barijum-sulfata radie)potvrđivanja dijagnoze.

11. Česti hronični uzročnici dijareje koddvogodišnjeg deteta su sledeći:

Nematode.a)Teška opstipacija.b)

Nepodnošenje laktoze.c) Sindrom nadražljivih creva.d)Apendicitis.e)

12. Za nepodnošenje laktoze tačno je sledeće:Najčešće je posledica autosomno recesivnoga)genetskog defekta.Često usledi posle epizode akutnogb)

gastroenteritisa.Leči se davanjem laktoze bebi.c)Može da se otkrije ispitivanjem stolice nad)smanjenje supstanci.Rutinski se dijagnostikuje ispitivanjeme) vodonika u dahu.

13. Uzročnici krvi u stolici su:Infekcija salmonelom.a)Infekcija đardijom.b)Kronova bolest.c)

Purpura Henoh-Šenlajn.d) Raspuklina anusa.e)

14. Za opstipaciju je tačno sledeće:Verovatno je ta dijagnoza ako beba koja sea)doji ne prazni creva po pet dana.Može da prouzrokuje raspuklinu anusa.b)Prepisivanje laksativa može da izazovec)dugotrajnu zavisnost.Može da se vidi udružena sa povratnimd)urinarnim infekcijama.

Ako je pacijent beba, može da se uzme ue) obzir Hiršprungova bolest.

15. Koja je od narednih karakteristika u saglasnostisa dijagnozom migrene?

Bol poput obruča.a)Povraćanje.b)Anamnestički podaci o bolesti putovanja.c)Fotofobija.d)Početak pre uzrasta od pet godina.e)

16. Zbrinjavanje dece koja su doživelaidiopatski povratni bol u trbuhu treba daobuhvati:

Razuveravanje.a)Objašnjenje roditeljima da dete simulira.b)Pismo školi sa zahtevom da puste dete kućic)kada započne bol.Periodična provera krvne slike.d)Zakazivanje narednog sastanka.e)

17. Kod šestogodišnjeg deteta sa noćnom

enurezom treba da se obavi sledeće:Ultrazvučni pregled bubrega.a)Provera koncentracije kreatinina u serumu.b)




8

Mikroskopski pregled mokraće ic)urinokultura.Upućivanje psihologu.d)Upućivanje urologu.e)

18. U kesici sa uzorkom mokraće, sledećekarakteristike ukazuju na infekciju urinarnogtrakta:

104 mikroorganizama.a)> 50 belih krvnih zrnaca.b)+ belančevine.c)Negativni nitriti.d)+ ketoni.e)

19. Uzročnici dnevne enureze sedmogodišnjeg

deteta su sledeći:Opstipacija.a)Neurogena mokraćna bešika.a)Infekcija urinarnog trakta.b)Spina bifida.c)Cistička fibroza.d)

20. Povežite lezije kože koje slede sakarakterističnim manifestacijama:

Jagodast mladež.a)Café-au-lait makule.b)

Mongolsko plava mrlja.c) Moluskum kontagiozum.d)Purpura Henoh-Šenlajn.e)1. Udruženost sa neurofibromatozom.2. Otklanja se bez lečenja.3. Osip, uglavnom na zadnjici i butinama.4. Javlja se na bazi kičme i zadnjici.5. Ograničeno samo na pojavu papula.

21. Naredna stanja udružena su sa makuloznim ilimakulopapuloznim osipom:

Male boginje.a) Šuga.b)Purpura Henoh-Šenlajn.c)Rubeola.d)Peta bolest.e)

22. Povežite tvrdnje koje slede sa odgovarajućimpurpuričkim stanjem:

Idiopatska trombocitopenijska purpura.a)Purpura Henoh-Šenlajn.b)Meningokokcemijac)

(Napomena: za svako stanje može da budebude više od jednog odgovora.)1. Broj trombocita < 10.000.

2. Brz razvoj šoka.3. Krvarenje desni.4. Opasnost od intracerebralnog krvarenja.5. Bol u trbuhu.

6. Lečenje steroidima.7. Lečenje penicilinom.

23. Za ekcem lica preporučuje se:Fluorisani steroidni krem.a)Upotreba medicinskog sapuna.b)Režim ishrane siromašan belančevinama.c)Krem za razmekšavanje.d)Emulgujuća mast u kupki.e)

24. U diferencijalnu dijagnozu otoka zglobova kod

deteta spada:Leukemija.a)Bolest srpastih ćelija.b)Trauma.c)Efekti streptokokne upale grla.d)Ulcerozni kolitis.e)

25. Prouzrokovači otoka u vratu mogu da budu:Zaušci.a)Infektivna mononukleoza.b)Tireoiditis.c)

Kronova bolest.d) Upala srednjeg uva.e)

26. Manifestacije nefrotskog sindroma su sledeće:Jasna hematurija.a)Visoka koncentracija albumina u serumu.b)Niska koncentracija holesterola u serumu.c)Otok lica.d)Ascites.e)

27. Naredne manifestacije su karakteristične za

oteklinu usled kile:Transiluminacija.a)Pruža se od prepone do mošnica.b)Pogoršava se plakanjem.c)Obično se uklješti.d)Otklanja se do uzrasta od godinu dana.e)

28. Tačne su sledeće tvrdnje o niskom stasu kod dece:U većini slučajeva to je varijanta normalnog.a)Često postoji rani pubertet.b)Nizak stas postoji od rođenja u slučajevimac)

nedostatka hormona rastenja.Može da bude prouzrokovan hroničnomd)insuficijencijom bubrega.




8

Retko može da nastane usled Kušingovoge)sindroma.

29. Ispitivanja koja slede važna su da se sprovedu

kod deteta kod kog se ispoljavaju znakovineuspeha u napredovanju:Endoskopija creva.a)Detaljna dijetetska procena.b)Test znojenja.c)Analiza hromosoma.d)Skeniranje mozga.e)

30. Česti uzročnici gojaznosti kod dece su sledeći:Endokrino oboljenje.a)Hromosomski poremećaji.b)

Faktori stila življenja.c) Autosomno recesivno stanje.d)Dijabetes melitus tip II.e)

31. Naredne karakteristike nagoveštavaju da jezbog velike glave neophodno hitnoispitivanje:

Jedan roditelj ima veliku glavu.a)Razdražljivost.b)Ispupčene fontanele.c)Podaci o epilepsiji u porodičnoj anamnezi.d)

Prethodna trauma glave.e)

32. Treba se zabrinuti zbog sledećihkarakteristika:

Dete ne hoda sa 18 meseci života.a)Beba ne puže sa 9 meseci života.b)Dominacija desne ruke sa 18 meseci života.c)Beba se ne osmehuje sa 6 nedelja života.d)Izgleda da ne vidi u uzrastu od dve nedelje.e)

33. Kod deteta u uzrastu od 18 meseci, sledeći

važan znak može da bude uzrok organskogoboljenja:Ne hoda.a)Izgovara samo osam reči sa značenjem.b)Ne govori u rečenicama.c)Istrajno stavlja predmete u usta.d)Nije sposobno da skakuće.e)

34. Važni uzročnici kašnjenja u govoru su sledeći :Daunov sindrom.a)Tarnerov sindrom.b)

Oštećenje vida.c) Gluvoća.d)Autizam.e)

35. Tačna je naredna tvrdnja:Masturbacija je znak seksualne zloupotrebe.a)Izlivi besa počinju da se manifestuju sa 12b)meseci života.

Većina beba spava preko noći sa četiric) meseca života.Enkopreza je pokazatelj poremećajad)ponašanja.Disleksija i poremećaj deficita pažnje uzrocie)su neuspeha u školi.

36. Kod deteta koje neće da spava, standardnozbrinjavanje je sledeće:

Prepisivanje hloral-hidrata.a)Pustiti dete da bude van kreveta sve dok neb)

zaspi.Podsticanje deteta da spava u krevetu sac)roditeljima.Ignorisanje detetovog plača barem 15d)minuta.Dozvoljavanje detetu da popije mlečnie)napitak kada se budi.

37. O nasilništvu je tačno sledeće:Dete trpi siledžijstvo u školi u prosekua) jednom nedeljno.

< 10 % školske dece su nasilnici.b) Škola često popustivo postupa sac)nasilništvom.Dete koje je siledžija obično ima malod)samopoštovanje.Siledžijstvo je čest uzrok izbegavanja škole.e)

38. Tačne su sledeće tvrdnje o poremećaju deficitapažnje:

Češći je kod devojčica nego kod dečaka.a)Detetu je teško da mirno sedi.b)

Obično je udružen sa oštećenjemc) inteligencije.Istrajava i u odraslom životnom dobu.d)Metilfenidat je dokazano koristan ue)odabranim slučajevima.

39. Povežite tvrdnje koje slede:Zaustavljanje daha na neko vreme.a)Sinkopa.b)Hiperventilacija.c)Mioklonička epilepsija.d)

Apsans.e) 1. Precipitovanje besom.2. Uglavnom tinejdžeri.




8

3. Trzanje.4. EEG pokazuje komplekse šiljak-talas 3 na

sekund.5. Tretira se disanjem u papirnu kesu.

40. Abnormalan EEG obično se viđa kod:Refleksnih anoksičnih napada.a)Jednostavnih apsansnih napada.b)Zaustavljanja daha na neko vreme.c)Facijalnih tikova.d)Infantilnih spazama.e)

41. U važne komplikacije ventrikularnog septalnogdefekta ubrajaju se:

Cijanoza na rođenju.a)

Insuficijencija srca na rođenju.b) Bakterijski endokarditis.c)Plućna hipertenzija.d)Oštećenje intelekta.e)

42. Anemija se često ispoljava sledećimkarakteristikama:

Slučajan je nalaz pri kontroli krvne slike.a)Hipertenzijom.b)Cijanozom.c)Purpurom.d)

Bledilom.e)

43. Naredne manifestacije treba da pobude sumnjuda se radi o povredi koja nije slučajna:

Opsežne modrice na golenjačamaa)petogodišnjeg deteta.Neuspeh u napredovanju.b)Spiralna fraktura femura kodc)osamnaestogodišnjaka.Pokidan frenulum jezika kodd)šestogodišnjaka.

Dva različita objašnjenja roditeljā o tomea) kako je nastala povreda.

44. Uzročnici slabovidosti su sledeći:Genetski.a)Retinoblastom.b)Slepilo za boje.c)Razrokost (strabizam).d)Jednostrana katarakta.e)

45. Kod razrokog deteta treba isključiti sledeća

stanja:Loše regulisanje očnih mišića.a)Mišićna distrofija.b)

Slepilo na jednom oku.c)Oduzetost facijalnog živca.d)Katarakta.e)

IV deo: Urgentna pedijatrijaOdgovori otpočinju od 441. strane.

1. U važne predisponirajuće činioce za teškooboljenje kod dece ubrajaju se:

Rano odvođenje u jaslice tokom prve godinea)života.HIV/AIDS infekcija.b)Beba rođena pre termina.c)Dijabetes melitus.d)

Splenektomija.e)

2. Razlozi za prijem deteta sa groznicom ubolnicu su sledeći:

Visoka temperatura.a)Loše socijalne okolnosti.b)Uzrast < 6 nedelja.c)Makulopapularni osip.d)Petehijalni osip.e)

3. Dvogodišnje dete sa konvulzijom primljeno

je u bolnicu. Indikovana su sledećaispitivanja:Krvni šećer.a)Kalcijum.b)Hemokultura.c)Funkcionalni testovi jetre.d)EEG.e)

4. Kod osmogodišnjeg deteta sa teškom akutnomrespiratornom insuficijencijom mogući susledeći uzročnici:

Cerebralna paraliza.a) Gutanje lekova.b)Povreda koja nije sličajna.c)Dijabetička ketoacidoza.d)Upala moždanih ovojnica.e)

5. Sledeće abnormalnosti gasova u krvi ukazujuna potrebu da dete bude intubirano i ventilisano:

a) P co2 od 2,35 kPa.

pH 7,08 ib) P co2 od 8,76 kPa.

pH 7,37 ic) P co2 od 8,76 kPa. d) P ao2 3,76 kPa i P co

2 5,12 kPa.

e) P ao2 3,76 kPa i P co

2 8,176 kPa.




8

6. Kod deteta koje je u šoku, treba brzo preduzetisledeće:

Prijem u intenzivnu negu posle početnea)procene.

Odmah obezbediti venski pristup ib) nadoknaditi tečnost pre nego što se dobijulaboratorijski rezultati.Treba izvršiti transfuziju krvi.c)Ako je dete svesno, zbrinjavanje nije takod)hitno.Ako je narušeno funkcionisanje srca, datie)inotropne lekove.

7. U česte uzročnike kome kod deteta u uzrastuod 12 meseci ubrajaju se:

Predoziranje lekovima.a) „Za dlaku“ sindrom iznenadneb)smrti bebe.Produžena febrilna konvulzija (statusc)epileptikus).Jednostavni parcijalni epileptički napadi.d)Hipoglikemija.e)

8. Česti uzročnici konvulzija kod petogodišnjegdeteta su sledeći:

Hipoglikemija.a)

Hiperglikemija.b) Groznica.c)Povreda glave.d)Upala moždanih ovojnica.e)

9. Tačne su sledeće tvrdnje povodom febrilnihkonvulzija:

Febrilne konvulzije su retke posle uzrasta oda)6 godina.Epilepsija je česta posledica.b)Febrilne konvulzije često se javljaju pric)

iznenadnom porastu temperature napočetku oboljenja.Treba da se prepišu antikonvulzivi.d)Indikovani su antibiotici, s obzirom na to dae) je obično uzročnik bakterijska infekcija.

10. Sledeće kliničke manifestacije važne su zautvrđivanje težine dehidracije:

Smanjena jedrina očiju.a)Uvučene prednje fontanele.b)Testasta koža na dodir.c)

Vreme ponovnog ispunjenja kapilara > 3d) sekunda.Telesna težina pri prijemu u bolnicu.e)

11. Česti uzročnici teške dehidracije dvogodišnjegdeteta su:

Produžena febrilna konvulzija.a)Anoreksija nervoza.b)

Gastroenteritis usled rotavirusa.c) Bronhiolitis.d)Teška upala krajnika.e)

12. Važni klinički znakovi koji nagoveštavajuakutni hirurški abdomen kod dvogodišnjegdeteta su:

Bol koji se upućuje u oblast oko pupka.a)Epizode vrištanja na mahove.b)Mišićni defans.c)Kašljanje.d)

Stolica poput želea od ribizli.e)

13. Tačne su naredne tvrdnje o akutnojintususcepciji:

Najučestalije se događa kod petogodišnjea)dece.Često je udružena sa bolom u zglobovima.b)Potrebna je hitna laparotomija i hirurškoc)nameštanje.Često se otklanja kontrastnim klistirom.d)Često se javlja ponovo.e)

14. U kontraindikacije za izazivanje povraćanjaposle trovanja deteta ubrajaju se:

Dete je bez svesti.a)Trovanje aspirinom.b)Dete je već jednom povraćalo pre prijema uc)bolnicu.Dete je gutalo benzin.d)Dete je možda gutalo kaustično jedinjenje.e)

V deo: Dete sa dugotrajnim medicinskimi obrazovnim potrebamaOdgovori otpočinju od 441. strane.

1. Tačne su sledeće tvrdnje povodom hroničneastme:

Dijagnoza se ne postavlja pre uzrasta od 6a)meseci.Kožne probe su pouzdan metod zab)otkrivanje alergije.Ima incidencu od 10 % u detinjstvu.c)

Treba da se napravi rendgenski snimakd) pluća pri svakom prijemu u bolnicu.Retko je pozitivna porodična anamneza.e)




8

2. U važne principe zbrinjavanja hronične astmeubrajaju se:

Vođenje dnevnika o simptomima.a)Izbegavanje da se puše cigarete u kući.b)

Odnošenje tepiha iz detetove sobe.c) Režim ishrane bez kravljeg mleka ublažavad)simptome.Savetovanje detetu da izbegava svaki sport ue)školi.

3. U najčešće karakteristike kojima seu detinjstvu ispoljava dijabetes melitusubrajaju se:

Svrab.a)Žeđ i gubitak telesne mase.b)

Gubitak svesti usled hipoglikemije.c) Miris acetona u dahu.d)Bol u trbuhu.e)

4. Tačne su sledeće tvrdnje o jednostavnojapsansnoj epilepsiji:

Obično su praćene nevoljnim pokretima.a)EEG karakteristično pokazuje šiljak-talasb)abnormalnosti 3 na sekund.Najčešća je kod intelektualno oštećene dece.c)Deca „prerastu“ to stanje.d)Natrijum valproat je delotvorna medikacija.e)

5. Tačne su sledeće karakteristike infantilnihspazama:

Obično se ispoljavaju u prve četiri nedeljea)života.Mogu da budu prva manifestacija mišićneb)distrofije.Obično imaju lošu prognozu.c)Obično se o njima govori kao od)„klanjajućim“ spazmima.Lečenje obuhvata davanje steroida.e)

6. Tačne su sledeće činjenice o infektivnomendokarditisu:

Nije moguće da se javi kod ventrikularnoga)septalnog defekta.Obično nastaje zbog infekcije stafilokokom.b)Važna je antibiotska profilaksa pre ENTc)hirurškog zahvata.Tetoviranje nosi rizik za dobijanjed)endokarditisa.Ispoljava se produženom visokome)

temperaturom.

7. Tačne su sledeće tvrdnje o akutnoj

limfoblastnoj leukemiji u detinjstvu:Najčešći je malignitet kod dece.a)< 50 % dece preživljava 5 godina.b)Nizak stas je jedna od komplikacija lečenja.c)

Radioterapija je retko neophodna.d) Najčešće se događa kod dece uzrasta < 2e)godine.

8. Tačne su sledeće činjenice o cističkoj fibrozi:Prevalenca recesivnog gena u indoevropskoja)populaciji je 1 : 25.Koncentracija natrijuma od 25 mmol/Ll prib)testu znojenja ima dijagnostičku vrednost.Mekonijumski ileus je manifestacija cističkec)fibroze u većini slučajeva.

Za lečenje sve dece treba primenitid) supstituciju enzima gušterače.Prognoza životnog veka kod dece sae)cističkom fibrozom je 50–60 godina.

9. Tačne su sledeće činjenice o talasemiji:To je vid hemoglobinopatije.a)Nastaje usled autosomno dominantnogb)stanja.U talasemiji minor javlja se hipohromna,c)mikrocitna anemija.Koncentracija HbF je veoma povećana kodd)

dece sa talasemijskim oboljenjem.Transfuzija krvi mora da se izbegava da bi see)izbeglo preopterećenje gvožđem.

10. Definicija cerebralne paralize obuhvata sledećekarakteristike:

To je poremećaj pokreta.a)Spasticitet je najčešći vid bolesti.b)Nastaje usled insulta mozga u razvoju.c)Telesni znakovi tokom detinjstva ostajud)konstantni.

Tumori mozga mogu da prouzrokujue) cerebralnu paralizu.

11. Manifestacije cerebralne paralize su:Povećana napetost mišića ekstremiteta.a)Atetoidni pokreti.b)Istrajavanje refleksa hvatanja kodc)osmomesečne bebe.Razvoj refleksa „padobrana“ sa 9 mesecid)života.Živahni duboki mišićni refleksi.e)

12. Česte komplikacije kod dece sa teškomcerebralnom paralizom su:




8

Skraćenje ekstremiteta u spastičkoja)hemiplegiji.Iščašenje zglobova kuka.b)Sindom karpalnog tunela.c)

Migrena.d) Epilepsija.e)

13. Tačne su sledeće tvrdnje povodomnemogućnosti učenja:

Kod deteta se nikada ne razvija govor ilia) jezik.Dijagnoza tog stanja je obično očigledna.b)Uzročnik je Daunov sindrom.c)Dijagnoza se obično postavlja u prvomd)mesecu života.

Mnoga od te dece sposobna su da kaoe) odrasle osobe žive samostalno.

14. U česte uzročnike teškog senzorineuralnogoštećenja sluha ubrajaju se:

Veoma visoka koncentracijaa)nekonjugovanog bilirubina.Sekretorna upala srednjeg uva.b)Upala moždanih ovojnica.c)Povreda glave.d)Izlaganje visokim nivoima buke.e)

15. U poznate faktore rizika za gluvoću ubrajajuse:

Prematurus.a)Rascep nepca.b)Pozitivna porodična anamneza.c)Epilepsija.d)Nemogućnost učenja.e)

16. Prednosti uključivanja dece safunkcionalnim/telesnim nemogućnostima u

obične škole su sledeće:Socijalna podrška roditeljima.a)Jeftinije je nego terapeutske službe.b)Bolja je socijalizacija.c)Poboljšava uspeh u školi.d)Korisno je za decu normalnih sposobnosti.e)

VI deo: Pre i posle detinjstva


1. Potreba za oživljavanjem novorođenčeta trebada se predvidi u sledećim slučajevima:Izbor carskog reza.a)

Plodova tečnost obojena gustimb)mekonijumom.Sumnja na intrauterino usporenje rastenja.c)Višeplodna trudnoća.d)

Porođaj sa 31 nedeljom gestacije.e)

2. Kod novorođenčeta, tačne su naredne tvrdnjepovodom povraćenog sadržaja prebojenog žuči:

To je čest i dobroćudan nalaz.a)Hiršprungova bolest je čest uzročnik.b)Hitno treba da se izvede barijumski klistir.c)Malrotacija tankog creva je važan uzročnik.d)Manifestacija je stenoze pilorusa.e)

3. U česte uzročnike intrauterinog usporenja

rastenja ubrajaju se:Dijabetes melitus majke.a)Arterijska hipertenzija majke.b)Hromosomska abnormalnost fetusa.c)Višeplodna trudnoća.d)Trudnica puši duvan.e)

4. Važne komplikacije koje treba da se predvidekod beba sa prethodnim intrauterinimusporenjem rastenja:

Respiratorni distres sindrom.a)Žutica novorođenčeta.b)

Hipotermija.c) Hipoglikemija.d)Cerebralna paraliza.e)

5. Tačne su sledeće činjenice o hipoglikemijinovorođenčeta:

Može da prouzrokuje cerebralnu paralizu.a)Može da bude asimptomatska.b)Može da se predvidi kod dece sa SGA.c)Česta je kod dece koje su rodile majked)obolele od dijabetesa melitusa.

6. Tačne su sledeće činjenice o respiratornomdistres sindromu prematurusa:

Obično je udružen sa oštećenjem mozgaa)beba koje preživljavaju.Događa se kod > 80 % beba koje se rođeneb)znatno pre termina.Može da se izbegne davanjemc)kortikosteroida pre rođenja.Leči se davanjem kortikosteroida posled)rođenja.

Dijagnoza se postavlja na osnovu toga štoe) pluća na rendgenskom snimku izgledajupoput mutnog stakla.




8

7. U važne uzročnike žutice novorođenčetaubrajaju se:

Bolest srpastih ćelija.a)Prematuritet.b)

Intrauterino usporenje rastenja.c) ABO inkompatibilnost.d)Alfa talasemija.e)

8. Sledeća ispitivanja ukazuju na hemolizu kaouzročnik žutice kod novorođenčeta:

Majka krvna grupa O, beba krvna grupa A.a)Majka krvna grupa A, beba krvna grupa O.b)Beba rezus-negativna.c)Kumbsov test pozitivan.d)Mala koncentracija tiroksina kode)

novorođenčeta.

9. U uzročnike konvulzija kod novorođenčetaubrajaju se:

Hipoglikemija.a)Hipokalcemija.b)Teška hiponatremija.c)Upala moždanih ovojnica.d)Hiperkalijemija.e)

10. U uzročnike prolaznih napada apnee kod

novorođenčeta ubrajaju se:Prematuritet.a)Intrauterino usporenje rastenja.b)Konvulzije.c)Neželjena dejstva lečenja kofeinom.d)Infekcija.e)

11. Važni znakovi infekcije novorođenčeta su sledeći:Konvulzije.a)Apnea.b)Povraćanje.c)

Nezadovoljavajuće sisanje.d) Letargija.e)

12. Tačne su sledeće činjenice o pubertetu:Menstruacija je prvi znak puberteta koda)devojčica.Iznenadno rastenje događa se pre početkab)puberteta.Interval između otpočinjanja puberteta ic)menarhe je u proseku dve godine.Prvi znak puberteta kod dečaka je uvećanjed)

testisa.Pubertet kod dečaka signifikantno kasni akoe)ne otpočne do 12 godina života.

13. Rizično ponašanje adolescenata može dadovede do:

Neželjene trudnoće.a)Veneričnog oboljenja.b)

Nepolodnosti kod devojaka.c) Slepila.d)Zloupotrebe droga.e)

14. U česte uzročnike kašnjenja puberteta ubrajajuse:

Anoreksija nervoza.a)Intenzivno atletsko treniranje.b)Daunov sindrom.c)Cerebralna paraliza.d)Kašnjenje sazrevanja.e)

VII deo: Zdravstvena zaštita iunapređenje zdravlja deteta


1. Pri zdravstvenoj kontroli detetauzrasta od 6 do 8 nedelja treba da se proverisledeće:

Kukovi zbog kongenitalnog iščašenja.a) Sluh distrakcionim testom.b)Propadanje zuba.c)Evidencija imunizovanja.d)Procena razvoja.e)

2. Naredna vremena imunizovanja deo subritanskog nacionalnog rasporeda vakcinacije:

Polio oralno za vreme najranijeg detinjstva.a)Meningitis C u srednjoj školi.b)Jedna injekcija za difteriju, tetanus, pertuzis,c)

polio i HiB sa 2, 3 i 4 meseca života.BCG za svu decu pri rođenju.d)MMR u srednjoj školi.e)

3. Imunizovanje ne treba sprovesti u sledećimokolnostima:

Žive atenuisane vakcine zaa)imunodeficijentnu decu.Ako je dete odraslije od uzrasta koji jeb)indikovan po rasporedu vakcinisanja.Ako dete ima visoku temperaturu.c)

Ako je bilo ozbiljne reakcije na prethodnud) dozu iste vakcine.Anamnestički podaci o kašnjenju razvoja.e)




8

4. Tačno je sledeće o zaštiti dece:Od svih profesionalaca zahteva se da prijavea)slučajeve pod sumnjom na zloupotrebudeteta.

Patronažne sestre su u dobroj poziciji dab) prate decu koja su pod rizikom odzloupotrebe.Za decu koja su uvedena u specijalanc)registar potrebno je redovno ponovnorazmatranje.Dečija zdravstvena služba ima ulogu ud)prevenciji zloupotrebe i zanemarivanja dece.Zdravstveni profesionalci treba da see)konsultuju sa socijalnim službama.

Kompleti ispitnih zadatakaU ovom odeljku imate priliku da radite zadatke podispitnim uslovima. Dozvolite sebi po 45 minuta dazavršite svaki komplet ispitnih zadataka. Molimo vasda primetite da može biti više od jednog ispravnogodgovora za svaku tvrdnju. Dajte sebi po jedan bodza svaki ispravan odgovor, ali ne oduzimajte bodoveza neispravne odgovore. U svom ispitnom kompletupostoji po 36 pitanja sa mogućih 180 tačnih odgo-

vora. Odgovori su obezbeđeni na kraju, pri završet-ku ovog poglavlja, uporedo sa upućivanjima koje će vas odvesti natrag na temu radi više informacija.

Komplet ispitnih zadataka 1


1. Sledeći faktori utiču na detetovu konačnutelesnu visinu:

Telesna težina majke u toku trudnoće.a)

Telesna visina oca.b) Da li je dete dojeno.c)Pozitivna porodična anamneza za cističkud)fibrozu.Često je bilo neophodno da se dete smešta ue)hraniteljsku porodicu.

2. U principe dobre ishrane dece ubrajaju se:Dvogodišnjacima ne treba davati užinea)između obroka.Treba izbegavati dodavanje soli.b)

Dete treba podsticati da dovrši obroke.c) Flašici kravljeg mleka treba dodati svakogd)dana jednu ravnu kašičicu šećera.

Izbegavati davanje masne hrane poput sirae)pre nego što dete napuni 18 meseci.

3. Činioci povezani sa siromaštvom su:

Prematuritet.a) Učestale respiratorne infekcije.b)Teškoće sa učenjem.c)Oštećenje sluha.d)Anemija zbog nedostatka gvožđa.e)

4. Tačne su sledeće činjenice u pogledu merenjakrvnog pritiska:

Izaberite manžetnu čija veličina iznosi jednua)trećinu dužine detetove nadlaktice.Nije moguće tačno izmeriti krvni pritisakb)

kod beba uzrasta < 1 godine.Sistolni krvni pritisak kod novorođenčetac)treba da bude iznad 100 mmHg.Sistolni krvni pritisak od 100 do 200 mmHgd)abnormalan je kod deteta od 13 godina.Široka razlika pritisaka u sistoli i dijastolie)karakteristika je otvorenog duktusaarteriozusa.

5. Kada pregledate trbuh mlađeg deteta, tačno jesledeće:

Izbočen trbuh kod dvogodišnjaka znak jea) koji zabrinjava.Kod dvogodišnjaka obično možete dab)opipate ivicu jetre.Rektalni tuše treba uvek da čini deo pregleda.c)Uvećana slezina pruža se prema levojd)ilijačnoj jami.Nikada nije prihvatljivo da se pregleda trbuhe)deteta koje stoji.

6. Neurološki znakovi koji ukazuju na leziju

gornjeg motornog neurona su:Hipotonija mišića ekstremiteta.a)Krutost mišića ruke po fenomenu peroreza.b)Klonus.c)Ugašeni tetivni refleksi.d)Pozitivan refleks Babinskog.e)

7. Normalni miljokazi razvoja su:Osmehivanje sa 8 nedelja života.a)Sedenje bez pridržavanja sa 7 meseci života.b)Obuhvatanje šakom sa 12 meseci života.c)

Prve reči sa 12 meseci života.d) Rečenice od dve do tri reči u uzrastu od dvee)godine života.




8

8. U česte uzročnike mikrocitne anemije ubrajajuse:

Talasemija minor.a)Bolest srpastih ćelija.b)

Nedostatak gvožđa.c) Trovanje olovom.d)Nedostatak folata.e)

9. U uzročnike metaboličke acidozeubrajaju se:

Stenoza pilorusa.a)Težak gastroenteritis.b)Dijabetička ketoacidoza.c)Težak respiratorni distres sindromd)novorođenčeta.

Šok.e)

10. Pri bakterijskoj upali moždanih ovojnicaočekujete da se nađe sledeće:

Mutna cerebrospinalna tečnost.a)4 limfocita/mmb) .Mikrobiološka kultura negativna.c)Niska vrednost glikoze.d)Visoke vrednosti belančevina.e)

11. O rendgenskom snimku grudnog koša dece

tačno je sledeće:Prečnik srca normalno iznosi 80 % oda)prečnika grudnog koša.Desna dijafragma je normalno viša negob)leva.Konsolidacija desnog srednjeg lobusac)prouzrokuje da se izgubi jasna konturadesne ivice srca.Prodornost je odgovarajuća ako kroz senkud)srca možete da vidite samo kičmenepršljenove.

Zatupljenost kostofreničnih uglova ukazujee) na mali pleuralni izliv.

12. Za groznicu je tačno sledeće:Visina temperature je u uzajamnom odnosua)sa težinom oboljenja.Brisanje sunđerom ovlaženim hladnomb) vodom deluje antipiretički.Hemokulture je najbolje uzimati pric)spuštanju temperature.Njihajuća pireksija ukazuje na septikemiju.d)

Pireksija nepoznatog porekla definiše se kaoe) povišena temperatura kod bebe za > 1sedmice.

13. Znakovi respiratornog distresa su:Širenje nozdrva.a)Ubrzano disanje.b)Uvlačenje podrebarnih i međurebarnihc)

mišića.Zviždanje pri inspiraciji.d)Lajavi kašalj.e)

14. Nagoveštaji da postoji signifikantna ishodišnapatologija dijareje koja istrajava tri meseca su:

Nezadovoljavajuće dobijanje u telesnoja)težini.Bol u trbuhu.b)Krv u dijareji.c)Nesvarena krv.d)

Nedostatak gvožđa.e)15. U kliničke manifestacije kolike ubraja se sledeće:Plakanje koje se karakteristično dešavaa)ujutro.Obično istrajava u prvoj godini života.b)Naduvan trbuh.c)Preterani gasovi.d)Pogoršava se pri odbijanju od sisanja.e)

16. Na dijagnozu idiopatskog povratnog bola utrbuhu navodi ako:

Dete istovremeno ima glavobolje i bolove ua) nogama.Bol je suprapubički.b)Ako dete učestalo propušta školske časove.c)Praćen je dijarejom.d)Dobijanje u telesnoj težini je dobro.e)

17. Naredna stanja udružena su sa purpuričkimosipom:

Male boginje.a)Šuga.b)

Meningokokna septikemija.c) Peta bolest.d)Teška trombocitopenija.e)

18. Sledeće tvrdnje u pogledu otoka u vratu sutačne:

Najbolje je da se limfni čvorovi vrataa)palpiraju kada se stoji iza deteta.Ako su limfni čvorovi vrata uvećani, trebab)palpirati jetru i slezinu.Zbog zaušaka je nejasan koštani ugao vilice.c)

Mastoiditis gura uvo nagore.d) Toireoiditis može da prouzrokuje gušavost ie)hipo ili hipertireozu.




8

19. Važna ispitivanja koja treba da se urade koddeteta kod kog se ispoljavaju znakovi neuspehau napredovanju su:

Kompletna krvna slika.a)

Detaljna dijetetska procena.b) Biopsija jejunuma.c)Analiza hromosoma.d)Skeniranje mozga.e)

20. Sledeći simptomi i znakovi nagoveštavajuautizam:

Kašnjenje u razvoju jezika.a)Loš kontakt očima.b)Anamnestički podaci o tome da beba nijec)bila „ljupka“.

Neuspeh u napredovanju.d) Otac koji uživa u posmatranju vozova.e)

21. Kod deteta sa izlivima besa, pri zbrinjavanjutreba preduzeti sledeće:

Ignorisati izliv besa.a)Izvesti dete iz sobe na kratak period u tokub)kojeg traje izliv besa.Izbegavati izlive besa davanjem detetuc)onoga što hoće.Skloniti sve detetove igračke tokom izlivad)

besa.Prekoriti majku što je razmazila dete.e)

22. Manifestacije signifikantnog oboljenja srca susledeće:

Pansistolni šum.a)Šum koji se menja sa promenom položajab)deteta.Nema radijacije šuma.c)Šum je udružen sa drhtanjem srca (trilom).d)Dijastolni šum.e)

23. U radiološke manifestacije kojenaročito ukazuju na zloupotrebu detetaubrajaju se:

Fraktura lobanje dvanaestogodišnjega)deteta.Spiralna fraktura femura.b)Dve rebarne frakture.c)Dve frakture različitog vremena nastanka.d)Koulsova fraktura ručnog zglobae)trogodišnjeg deteta.

24. Sledeće promene zahtevaju hitno lečenje ismeštanje pacijenta u bolnicu:

Petehijalni osip.a)Šok.b)Dehidracija.c)Koma.d)

Bol u grudnom košu.e)

25. Kod deteta koje je u šoku, posle početnogstabilizovanja treba da se urade sledećaispitivanja:

Lumbalna punkcija.a)Provera koncentracija elektrolita i uree.b)Kontrola saturacije.c)Kontrola hemokulture.d)Provera koncentracije krvnog šećera.e)

26. Znaci koji nagoveštavaju da je bebasignifikantno dehidrisana (10 %) su:Suva usta.a)Uriniranje četiri puta dnevno.b)Letargija.c)Upale očne jabučice.d)Upale fontanele.e)

27. U savete u okviru kampanje „Natrag naspavanje“ spadaju:

Bebe treba polagati da spavaju u položajua)

pronacije.Obezbediti da detetova soba bude dobrob)zagrejana.Izbegavati perjane pokrivače u uzrastu < 1c)godine.Osigurati da detetova stopala dopiru dod)kraja kreveca.Izbegavajte pušenje cigareta u kući.e)

28. U važne principe zbrinjavanja hipoglikemijekod dece obolele od dijabetesa melitusa

ubrajaju se:Povećati dozu kratkodelujućeg insulina.a)Promeniti dozu insulina po kliznoj skali.b)Dati glikozu u gelu preko rektuma.c)Ako je dete bez svesti, dati glukagond)intramuskularno.Glikoza (dekstroza) mora da see)dâ hitno intravenski kao prva linijazbrinjavanja.

29. Detetu sa kongenitalnim oboljenjem srca unarednim okolnostima potrebni su antibiotici

profilaktici radi sprečavanja infektivnogendokarditisa:Popravke zuba.a)




8

Operacija creva.b)Razderotina kože.c)Upala krajnika.d)Male boginje.e)

30. U česte komplikacije cističke fibrozeubrajaju se:

Bilijarna ciroza.a)Neplodnost muškarca.b)Bronhiektazije.c)Neuspeh u napredovanju.d)Dijabetes melitus.e)

31. Kod dece sa cerebralnom paralizom česte susledeće udružene nemogućnosti:

Epilepsija.a) Oštećenje sluha.b)Oštećenje vizuelne kore mozga.c)Teškoće sa hranjenjem.d)Problemi govora i jezika.e)

32. Tačne su sledeće tvrdnje o senzorineuralnomoštećenju sluha:

Prognoza povodom sluha je najbolja ako sea)dijagnoza postavi pre nego što dete napunitri meseca života.

Gluvu decu treba odvraćati od učenja jezikab) znakova.Deca sa teškom gluvoćom najboljec)napreduju ako se školuju sa vršnjacima kojinormalno čuju. Incidenca je 1 %.d)Lepljivo uvo je čest uzročnik.e)

33. U važne komplikacije koje treba da se predvidekod prematurusa ubrajaju se:

Respiratorni distres sindrom.a)

Žutica novorođenčeta.b) Hipotermija.c)Hipoglikemija.d)Apnea.e)

34. Važni znakovi infekcije novorođenčeta su:Konvulzije.a)Apnea.b)Opstipacija.c)Nezadovoljavajuće sisanje.d)Letargija.e)

35. U uzročnike sekundarne amenoree ubrajaju se:Trudnoća.a)

Anoreksija nervoza.b)Epilepsija.c)Infekcija urinarnog trakta.d)Tumor mozga.e)

36. Sledeće čini deo programa unapređenjazdravlja deteta:

Godišnje merenje telesne visine i težine.a)Skrining zbog neurosenzorne gluvoće.b)Imunizacije.c)Zdravstveno obrazovanje.d)Sprečavanje udesa.e)



1. Prednosti dojenja su sledeće:Sprečava se prenošenje HIV-a sa majke naa)bebu.Smanjuje se rizik od infekcija creva kodb)bebe.Kod majki koje doje više od tri bebec) verovatno će se razviti karcinom dojke.Unapređuje se „vezivanje“ majke za bebu.d)Povećava se bebin IQ.e)

2. Sledeća praksa je protivzakonita:Nelečenje infekcija koje su opasne po život.a)Neventilisanje veoma nezrele bebe.b)Davanje diamorfina nezrelomc)novorođenčetu radi otklanjanja bola.Davanje morfina sa namerom da beba umre.d)Uzdržavanje od hranjenja bebe koja imae)opstrukciju creva.

3. Tačni su naredni komentari o dijagramima

rastenja:Očekuje se da će telesna visina dvoje od 100a)dece biti iznad 98-og centila.Ispravke zbog prematuriteta treba vršiti sveb)do uzrasta od 24 meseca.Detetove dimenzije treba markiratic)krstićem.Britanski dijagrami iz 1990. godine nisud)odgovarajući za bebe useljenika iz Azije.Neophodna je procena ako se beleži plato ue)rastenju telesne visine i telesne mase.

4. Tačne su sledeće tvrdnje povodom pregledadeteta sa respiratornim simptomima:




8

Nećete moći da čujete zviždanje kod detetaa)sa teškom astmom.Bebe imaju sporiju frekvenciju disanja negob)odraslija deca.

Auskultacija je pouzdana za lociranje mestac) konsolidacije kod mlađe dece.Auskultacijom se lako razlikuju zvukovi izd)gornjih respiratornih puteva od krepitacija ikrkora.Širenje nozdrva, ubrzano disanje i uvlačenjee)mišića pouzdani su znakovi respiratorneugroženosti kod dece.

5. Sledeći znaci su korisni pri pregledu genitalijadečaka:

Transiluminacija hidrokela, ali ne i hernija.a) Ako ne možete da palpirate testise, pomažeb)da dečak sedi sa prekrštenim nogama.Kila se ispruža u preponu.c)Otok u preponi može da bude testis.d)Nespušteni testisi i hernije češći su kode)nezrelih beba.

6. Kod deteta sa sumnjom na razrokost treba dase urade sledeća ispitivanja:

Kornealni svetlosni refleks.a)

Raspon očnih pokreta.b) Kornealni refleks.c)Test pokrivanjem.d)

7. U znakove koji upozoravaju da razvoj nenapreduje normalno, ubrajaju se:

Nazadovanje veština koje su već bile stečene.a)Prvo osmehivanje sa 6 nedelja života.b)Nerazumljiv govor sa tri godine života.c)Neprohodavanje do 18 meseci života.d)Istrajni primitivni refleksi.e)

8. Karakteristike krvne slike koje ukazuju nabakterijsku infekciju:

Leukocitoza > 15 X 109 belih krvniha)zrnaca/L.Limfocitoza.b)Povećan broj retikulocita.c)Preovladavanje nezrelih ćelija bele krvned)loze („skretanje ulevo“).Atipični limfociti.e)

9. Sledeći rezultati gasova u krvi u saglasnosti susa respiratornom acidozom:pH 6,97.a)

b) P co 9,4 kPa.Bikarbonati 23 mmol/Ll.c)Arterijska saturacija 85 %.d)

e) P ao 3,5 kPa.

10. Sledeći nalazi govore u prilog infekcijeurinarnog trakta:

Nepostojanje nitrita.a)Bela krvna zrnca > 50 X 10b) 6.Pozitivni ketoni.c)> 10d) 5 cfu*/mL E. coli. (*colony forming units– jedinica formiranih kolonija)Hematurija.e)

11. Povodom medicine zasnovane na dokazima,

tačne su sledeće tvrdnje:Mišljenju eksperata dodeljuje se preporukaa)stepena A.Nasumičnim kontrolisanim probama uvekb)se dodeljuje preporuka stepena A.Medicina zasnovana na dokazimac)obezbeđuje koristan „kuvar“ mlađimlekarima.Pri sprovođenju medicine zasnovane nad)dokazima uvek treba voditi računa čemupacijenti daju prednost.

Sprovođenje medicine zasnovane nae) dokazima obuhvata pet koraka.

12. Prepoznate komplikacije upale moždanihovojnica kod dece su sledeće:

Senzorineuralna gluvoća.a)Konduktivna gluvoća.b)Hidrocefalus.c)Katarakta.d)Akutna insuficijencija nadbubrega.e)

13. Sledeće karakteristike nagoveštavaju astmu:Noćni kašalj.a)Zviždanje posle energičnog telesnogb) vežbanja.Zviždanje posle zagušenja kikirikijem.c)Bronhiolitis.d)Produktivni kašalj.e)

14. Kod bebe uzrasta od 7 meseci koja se dojirazvio se gastroenteritis. Majci treba da kažete:

Da prestane da doji dete.a)

Dâ dioralit.b) Pokuša sa pirinčanom kašom kada sec)povraćanje zaustavi.




8

Dâ antidijarealnu medikaciju ako se onad)nastavi duže od tri dana.Da pređe na mleko od soje.e)

15. Kod deteta sa glavoboljama zabrinjavajusledeće manifestacije:Povraćanje.a)Pojačanje glavobolje pri sedenju pravo.b)Pad uspeha u školi.c)Buđenje noću sa glavoboljom.d)Hipotenzija.e)

16. Tačno je sledeće o noćnoj diurezi.Događa se kod 10 % šestogodišnjaka.a)Najdelotvornije lečenje je alarm zab)

diurezu.Primena DDAVP tokom tri meseca dovodic)do dugotrajne remisije.Infekcija urinarnog trakta obično delujed)precipitirajuće.Porodična anamneza je često pozitivna.e)

17. Odgovarajući saveti za ekcem su:Podsticati majku da doji narednu decu 6a)meseci.Steroidni krem uvek treba da se upotrebljavab)

štedljivo.Uljana kupka.c)Oblačiti dete u odeću koja nije od sintetike.d)Obezbediti okruženje deteta bez prašine.e)

18. Tačne su sledeće tvrdnje ako se pronađe darastenje opada:

Često su niski roditelji.a)Treba da bude ispitano.b)Uzročnik može da bude Kronova bolest.c)Kasni sazrevanje kostiju u slučajud)

endokrinih uzročnika.Nije razlog za zabrinutost u adolescenciji.e)

19. Kod deteta sa kašnjenjem u razvoju relevantno je sledeće:

Porodična istorija konsangviniteta.a)Mikrocefalija.b)Gubitak miljokaza razvoja.c)Procena sluha.d)Anamnestički podatak o prematuritetu.e)

20. Česti uzročnici opšteg kašnjenja u razvoju:Fragilni X-hromosom.a)Tarnerov sindrom.b)

Kongenitalna HIV infekcija.c)Upotreba alkohola tokom trudnoće.d)Mišićna distrofija.e)

21. Manifestacije zaustavljanja daha na neko vremesu sledeće:Obično je udruženo sa aurom.a)Može da se desi u spavanju.b)Bol ili ljutnja često deluju precipitirajuće.c)Istrajava u školskom uzrastu.d)Može da se dogodi gubitak svesti.e)

22. U diferencijalnu dijagnozu anemije kodpetogodišnjaka spada:

Leukemija.a)

Idiopatska trombocitna purpura.b) Hronično trovanje olovom.c)Talasemija minor.d)Infekcija nematodama.e)

23. Karakteristike teškog oboljenja tromesečnebebe su:

Žestok plač.a)Smanjena perfuzija kože.b)Purpura.c)Zviždanje.d)

Povraćen sadržaj obojen žuči.e)

24. Šok je dobro poznata manifestacija:Anafilaktičkog reagovanja na izlaganjea)kikirikiju.Opekotine koja zahvata 5 % površine tela.b)Meningokokne septikemije.c)Infekcije rotavirusom.d)Produžene febrilne konvulzije.e)

25. Česti uzročnici konvulzija kod petogodišnjeg

deteta:Hipokalcemija.a)Hiperglikemija.b)Visoka temperatura.c)Povreda glave.d)Fenilketonurija.e)

26. U česte uzročnike akutnog bola u trbuhu koddvogodišnjeg deteta ubrajaju se:

Pneumonija donjeg lobusa.a)Pneumonija gornjeg lobusa.b)

Mezenterički adenitis.c) Infekcija urinarnog trakta.d)Opstipacija.e)




8

27. Pri zbrinjavanju astme tačne su sledećetvrdnje:

Najbolje je da se većina lekova daje prekoa)inhalatora.

Natrijum-hromoglikat je lek prve linije.b) Ne treba upotrebljavati steroide peroralno.c)Sva deca sa hroničnom astmom treba dad)budu upućena pedijatru pulmologu.Leukotrijensku medikaciju treba koristitie)kao zbrinjavanje prve linije.

28. U dobre savete deci sa epilepsijom i njihovimporodicama ubrajaju se:

Potrebno je da se redovno kontrolišea)koncentracija antikonvulziva.

Nikada neće moći da se prijave za vozačkub) dozvolu.Ne smeju da plivaju.c)Nastaviće da imaju konvulzije čitavog života.d)Neke karijere neće biti moguće.e)

29. U dugoročne efekte karcinoma kod deceubrajaju se:

> 50 % ima šansu da umre tokom pet godinaa)od postavljanja dijagnoze.Signifikantan je rizik od sekundarnogb)

maligniteta.Nizak stas je posledica radioterapije.c)Preživelima je potrebno godišnje praćenje.d)Približno 25 % preživelih ima ozbiljnue)depresiju u kasnijem životu.

30. Tačne su sledeće činjenice u pogledu bolestisrpastih ćelija:

Dijagnoza se postavlja po aspiraciji koštanea)srži.Nasleđuje se kao autosomno recesivnob)

stanje.Može da se manifestuje bolnim otečenimc)šakama.Masivna splenomegalija je čest nalaz.d)Dijagnoza se postavlja elektroforezome)hemoglobina.

31. Česti uzročnici cerebralne paralize su:Mišićna distrofija.a)Epilepsija.b)Asfiksija na rođenju (hipoksičko-ishemičkic)

insult).Kongenitalna toksoplazmoza.d)Upala moždanih ovojnica novorođenčeta.e)

32. U pogledu dece sa telesnim/funkcionalnimnemogućnostima tačno je sledeće:

Kada je moguće, treba da pohađajua)specijalne škole.

Obično postoji ishodišni genetičkib) uzročnik.Treba da se organizuje nega za svu decu sac)telesnim/funkcionalnim nemogućnostimaradi omogućavanja predaha njihovimporodicama.Stadijumi prilagođavanja roditeljā nad)telesne/funkcionalne nemogućnosti detetaslični su reagovanju na težak gubitak.Čim dete krene u školu, generalno mu see)tamo obezbeđuje terapija.

33. U važne uzročnike respiratornog distressindroma novorođenčeta ubrajaju se:

Dijafragmalna hernija.a)Pneumotoraks.b)Pneumonija.c)Tetralogija Falo.d)Rezus inkompatibilnosti.e)

34. Za pubertet je karakteristično sledeće:Prvi znak kod devojčica je menstruacija.a)

Iznenadni porast rastenja događa se preb) početka puberteta.Menarha kasni ako se nije desila do uzrastac)od 16 godina.Prvi znak puberteta kod devojčica obično jed)pupljenje dojki.Pubertet znatno kasni kod dečaka ako nijee)započeo do uzrasta od 12 godina.

35. Pri zdravstvenoj proceni šestonedeljnog –osmonedeljnog deteta potrebno je da se proveri

sledeće:Kukovi zbog kongenitalnog iščašenja.a)Distrakciono ispitivanje sluha.b)Spuštenost testisa.c)Evidencija o imunizaciji.d)Procena razvoja.e)

36. Kontraindikacije za imunizaciju su:Dete ima kijavicu.a)Dete je propustilo prethodnu vakcinu.b)Dete ima visoku temperaturu.c)

Ozbiljna reakcija na prethodnu vakcinu.d) Podaci o kašnjenju razvoja.e)




8

RešenjaUpućivanja na odeljke, tabele i/ili odgovarajućestrane postoje da biste se vratili na temu radi više

informacija i radi objašnjenja odgovora.T = tačno, N = netačno

I deo

1. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 2.22. a) N b) T c) N d) T e) N str. 103. a) N b) T c) N d) N e) N odeljak 2.4;

str. 114. a) T b) N c) T d) T e) N str. 6-75. a) T b) N c) N d) N e) T odeljak 2.5;

str. 12-136. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 2.5;str. 14

7. a) N b) N c) N d) T e) N str. 10

II deo

1. a) T b) T c) T d) N e) T str. 222. a) T b) N c) N d) N e) T odeljak 3.3;

str. 233. a) N b) T c) T d) T e) N tabela 3.1

4. a) T b) N c) N d) T e) N str. 30-325. a) T b) T ,c) N d) T e) T str. 366. a) N b) T c) N d) T e) N str. 25-307. a) T b) T c) N d) N e) T str. 358. a) T b) T c) N d) T e) N odeljak 3.99. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 3.1210. a) T b) N c) T d) N e) N str. 49-5311. a) N b) T c) N d) N e) N str. 49-5312. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 17.213. a) T b) N c) T d) N e) T str. 55-5614. a) N b) T c) N d) N e) T str. 56

15. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 5.416. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 5.617. a) T b) T c) T d) N e) T tabela 5.718. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 5.7;

str. 5819. a) N b) T c) T d) N e) N tabela 5.820. a) N b) T c) T d) N e) N str. 6021. a) T b) T c) T d) N e) T str. 61-6322. a) T b) N c) N d) N e) N str. 6423. a) T b) T c) T d) T e) T str. 6724. a) 2 b) 1 c) 4 d) 3 tabela 6.1

III deo

1. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 8.22. a) T b) T c) N d) N e) T tabela 8.6;

str. 553. a) N b) N c) T d) T e) N str. 794. a) T b) T c) T d) T e) N str. 795. a) N b) T c) T d) N e) N str. 80-826. a) T b) T c) T d) N e) N str. 967. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 9.18. a) N b) N c) T d) N e) N tabela 9.49. a) 5 b) 4 c) 1 d) 2 e) 3 tabela 9.210. a) N b) N c) N d) T e) N str. 112-11311. a) N b) T c) T d) N e) N tabela 10.512. a) N b) T c) N d) T e) N str. 120

13. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 10.914. a) N b) T c) N d) T e) T str. 122-12415. a) N b) T c) T d) T e) N str. 13916. a) T b) N c) N d) N e) T klinički

odeljak 11.2;str. 134

17. a) N b) N c) T d) N e) N str. 15318. a) N b) T c) N d) N e) N str. 6019. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 12.320. a) 2 b) 1 c) 4 d) 5 e) 3 putokaz str.

159; putokaz

str. 176; str.172-17621. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 13.222. a) 1, 3,

4, 6b) 5 c) 2, 7 str. 167-171;

putokazstr. 159

23. a) N b) N c) N d) T e) T kliničkiodeljak 13.1

24. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 15.125. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 15.326. a) N b) N c) N d) T e) T tabela 15.7,

str. 19827. a) N b) T c) T d) N e) N putokaz i sve

na str. 18628. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 16.129. a) N b) T c) T d) T e) N tabela 16.530. a) N b) N c) T d) N e) N tabela 16.631. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 16.8;

str. 21632. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 17.233. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 17.234. a) T b) N c) N d) T e) T str. 224

35. a) N b) N c) N d) T e) T kliničkiodeljak 18.1,poglavlje 18




8

36. a) N b) N c) N d) T e) N kliničkiodeljak 18.3

37. a) N b) T c) N d) T e) T str. 24338. a) N b) T c) N d) N e) T str. 244

39. a) 1 b) 2 c) 5 d) 3 e) 4 putokazistr. 24740. a) N b) T c) N d) N e) T putokazi

str. 24741. a) N b) N c) T d) T e) N str. 25142. a) T b) N c) N d) N e) T str. 25743. a) N b) T c) T d) T e) T klinički odeljci

19.1. i 19.244. a) N b) N c) N d) T e) T str. 26545. a) T b) N c) T d) N e) T tabela 19.9

IV deo1. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 20.12. a) N b) T c) T d) N e) T str. 74, 2703. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 20.124. a) N b) T c) N d) N e) T tabela 20.55. a) N b) T c) N d) N e) T tabela 20.6,

str. 576. a) T b) T c) N d) N e) T klinički

odeljak 20.4;str. 277

7. a) N b) N c) T d) N e) N tabela 20.98. a) N b) N c) T d) T e) T tabela 20.119. a) N b) N c) T d) N e) N str. 28510. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 20.1411. a) N b) N c) T d) N e) T tabela 20.1312. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 20.1713. a) N b) N c) N d) T e) N str. 29414. a) T b) N c) N d) T e) T str. 296

V deo

1. a) T b) N c) T d) N e) N str. 3072. a) T b) T c) T d) N e) N str. 3083. a) N b) T c) N d) T e) T str. 3154. a) N b) T c) N d) T e) T str. 3245. a) N b) N c) T d) T e) T str. 3246. a) N b) N c) T d) T e) T str. 330;

kliničkiodeljak 21.9

7. a) T b) N c) T d) N e) N str. 337,tabela 21.11

8. a) T b) N c) N d) T e) N str. 338

9. a) T b) N c) T d) T e) N str. 34310. a) T b) T c) T d) N e) N str. 35011. a) T b) N c) T d) N e) T str. 352

12. a) T b) T c) N d) N e) T str. 35413. a) N b) N c) T d) N e) N str. 35514. a) T b) N c) T d) T e) N tabela 22.615. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 22.5

16. a) N b) T c) T d) N e) T str. 355

VI deo

1. a) N b) T c) N d) T e) T tabela 23.22. a) N b) N c) N d) T e) N str. 3693. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 23.84. a) N b) N c) T d) T e) N tabela 23.75. a) T b) T c) T d) T e) N str. 3756. a) N b) N c) T d) N e) T str. 3797. a) N b) T c) N d) T e) N tabela 23.11

8. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 23.12,str. 3849. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 23.1410. a) T b) N c) T d) N e) T tabela 23.1611. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 23.1712. a) N b) N c) T d) T e) N tabela 24.3,

str. 39813. a) T b) T c) T d) N e) T str. 39814. a) T b) T c) N d) N e) T tabela 24.6

VII deo

1. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 25.12. a) N b) N c) T d) N e) N tabela 25.33. a) T b) N c) T d) T e) N str. 4134. a) T b) T c) T d) T e) T str. 419

Odgovori na ispitne zadatkeT = tačno, N = netačno.


1. a) N b) T c) N d) N e) T odeljak 2.1.str. 3-6

2. a) N b) T c) N d) N e) N odeljak 2.4,str. 12

3. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 2.5,str. 13

4. a) N b) N c) N d) N e) T str. 30,tabela 3.4

5. a) N b) T c) N d) N e) N str. 33-356. a) N b) T c) T d) N e) T odeljak 3.9

7. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 4.18. a) T b) N c) T d) T e) N str. 55-569. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 5.6




8

10. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 5.811. a) N b) T c) T d) T e) T str. 61-6312. a) N b) N c) N d) T e) T str. 76-77,

89-90

13. a) T b) T c) T d) N e) N str. 9614. a) T b) T c) T d) N e) T putokaz

str. 12015. a) N b) N c) T d) T e) N str. 13216. a) T b) N c) N d) N e) T str. 134, tabela

11.3, putokazstr. 129

17. a) N b) N c) T d) N e) T tabela 13.218. a) N b) T c) T d) N e) T tabela 15.419. a) T b) T c) T d) T e) N tabela 16.520. a) T b) T c) T d) N e) N str. 224

21. a) T b) T c) N d) N e) N kliničkiodeljak 18.522. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 19.323. a) N b) T c) T d) T e) N slika 19.10,


24. a) T b) T c) T d) T e) N str. 271,kliničkiodeljak 20.1

25. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 20.826. a) N b) N c) T d) T e) T tabela 20.14

27. a) N b) N c) T d) T e) T kliničkiodeljak 20.1028. a) N b) N c) N d) T e) N str. 316;


29. a) T b) T c) N d) N e) N kliničkiodeljak 21.9,str. 330

30. a) T. b) T c) T d) T e) T str. 33831. a) T b) T c) T d) T e) T str. 35032. a) T b) N c) N d) N e) N str. 357

33. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 23.734. a) T b) T c) N d) T e) T tabela 23.1735. a) T b) T c) N d) N e) T tabela 24.836. a) N b) T c) T d) T e) T str. 409,

tabela 25.1


1. a) N b) T c) N d) T e) T tabela 2.2,str. 9

2. a) N b) N c) N d) T e) T str. 14-163. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 3.3,

str. 234. a) T b) N c) N d) N e) T str. 30-32

5. a) T b) T c) T d) T e) T str. 35, putokazstr. 1866. a) T b) T c) N d) N e) T odeljak 3.127. a) T b) N c) N d) T e) T tabela 17.28. a) T b) N c) N d) T e) N str. 569. a) N b) T c) T d) T e) T tabela 5.7

10. a) N b) T c) N d) T e) T str. 61,tabela 5.9

11. a) N b) N c) N d) T e) T str. 66-72,tabela 6.4

12. a) T b) N c) T d) N e) T str. 82

13. a) T b) T c) N d) N e) N tabela 9.2;str. 9914. a) N b) T c) T d) N e) N str. 115-11615. a) T b) N c) T d) T e) N klinički

odeljak 11.1,putokazstr. 139

16. a) T b) T c) N d) N e) T str. 15317. a) T b) T c) T d) N e) N klinički

odeljak 13.118. a) N b) T c) T d) T e) N str. 206

19. a) T b) T c) T d) T e) T str. 22320. a) T b) N c) N d) T e) N tabela 17.621. a) N b) N c) T d) N e) T putokaz na

vrhu str. 24822. a) T b) N c) T d) T e) N tabela 19.423. a) T b) T c) T d) T e) T tabela 20.224. a) T b) N c) T d) N e) N tabela 20.725. a) N b) N c) T d) T e) N tabela 20.1126. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 20.1627. a) T b) N c) N d) N e) N klinički

odeljak 21.3;

str. 30828. a) N b) N c) N d) N e) T str. 32829. a) N b) T c) T d) T e) N str. 33230. a) N b) T c) T d) N e) T str. 34331. a) N b) N c) T d) T e) T tabela 22.332. a) N b) N c) N d) T e) T str. 34933. a) T b) T c) T d) N e) N tabela 23.934. a) N b) N c) T d) T e) N tabela 24.335. a) T b) N c) T d) T e) T tabela 25.136. a) N b) N c) T d) T e) N str. 413.



Indeks 443

Indeks

Napomena: brojevi strana u italikuodnose se na slike, dok sepodebljani brojevi strana odnosena kliničke odeljke i tabele.

A

abortus 405Acetest trake 318acido-bazna ravnoteža 57–8acidoza 58acidoza tkiva 366aciklovir 83adolescenti 395-420 dijabetes melitus, kontrola 320-1 držanje dijete 400 ginekološki problemi 404-6 ishrana 12–3 kontracepcija 406

nesrećni slučajevi 399 ponašanje razorno po zdravlje398-400

povraćanje 110 pristup 396-7 psihološki problemi 402-3, 404

psihološke promene 395 psihomotorni razvoj 7 pušenje 399 rastenje 4 roditelji 397

saglasnost 17, 397 seksualna aktivnost 399-400 skolioza 44 socijalne promene 395 telesne promene 395, 397-8 trošenje alkohola 398 trudnoća 405 zadaci 395 zdravstvena pitanja 395-6 zdravstvena zaštita 395-8 objekti 396 zloupotreba droga 398-9, 399adrenalna hiperplazija,

kongenitalna 401

adrenalin 279agresija 242-3ahondroplazija 206

AIDS 93-4, 399-400 kratak osvrt 94akantozis nigrikans 213akne 401-2akutni abdomen 35, 291-6, 296 akutna limfatička leukemija 258-9,

337

akutno obolelo dete, kratak osvrt74

alergeni 99 anafi laktički šok 279 astma 310 testiranje 308alergija mleko 102 krvava dijareja 127 zviždanje 101alergijski poremećaji,

poststreptokokni 78

alergijski vaskulitis 193alkalna fosfataza 57alkoholni sindrom fetusa 233, 235amenorea 404aminofilin 279, 310anemija 25, 257-9 celijačka bolest 120 ispitivanje 257 kasna u hemolitičkom oboljenju

novorođenčeta 386 koncentracija hemoglobina 55 lečenje gvožđem 257 mikrocitna hipohromna 56, 258,

343 nedostatak gvožđa 13, 257-8 kratak osvrt 259 skrining 412 sa retikulocitozom 55, 56 supresija koštane srži 334 trovanje olovom 258 uzročnici 257-9 znakovi 33 videti takođe bolest srpastih

ćelija žutica 127

anafilaktički šok 279 koprivnjača 171 kratak osvrt 280

anafilaktoidna purpura videtipurpura Henoh-Šenlajn

analiza mokraće 60-1, 149, 155 dehidracija 289analni pregled 126analna raspuklina 126-7androgeni 397

anemija srpastih ćelija 258, 344-5 artr itis 192, 193 bol u nozi 146 hiposplenizam 94 kratak osvrt 345 skrining 412anencefalija 370angioneurotički edem 171anki lozirajući spondilitis 193anoksički napadi, refleks 248, 250anoreksija nervoza 400, 402 amenorea 404

identif ikovanje 417 kratak osvrt 403antacidi 133, 137antibiotici

akne 401-2 akutni glomerulonefritis 157 bebe male telesne mase 378-9 bolest srpastih ćelija 345 dijareja 115-6 epiglotitis 108 hiposplenizam 94 impetigo 178 infekcije novorođenčadi 391,

392-3 kontraindikacija u pireksiji

nepoznatog porekla 90-1 meningitis kod novorođenčadi

390-1 meningokokcealna septikemija

85 nekrotizujući enterokolitis 379 respiratorni distres 380 septički artritis 192-3 šarlah 166 teške infekcije 278-9

upala krajnika 78 upala pluća 82, 383 upala srednjeg uva 79, 80

443



444 Indeks

antagonisti H2 receptora 137antidepresivi 402antidijareična sredstva 115antiemetici 115antihistaminici 279

koprivnjača 171antikonvulzivi 325-6, 327 cerebralna paraliza 353 novorođenčad 389antimetabolički lekovi 10antiretrovirusna terapija 94antivirusna sredstva 83antropometrijske mere 21, 203 novorođenče 367anus pregled 126 raspukline 126-7

aorta, koarktacija 255-6, 369aortna stanoza 255apendicitis, akutan 292 kratak osvrt 294apnea 101, 248, 249 centralna 391 nadgledanje 301, 392 novorođenčad 391-3 infekcije 392-3 kratak osvrt 392

opstrukt ivna 391, 393 prematuritet 393

primarna na rođenju 365-6 respiratorna insuficijencija 273-4 sekundarna na rođenju 365, 366 u spavanju gojaznost 213 tonzilitis 78apsces, peritonzilarni 78artritis juvenilni hronični 92, 193, 340-3 kratak osvrt 342 poliartikularni/

pauciartikularni 341 zbrinjavanje 342-3 reaktivni 193 septički 89, 192-3 kukovi 145 purpura Henoh-Šenlajn 169asimetrija 24 oblik grudnog koša 31 rendgenski snimak grudnog koša

63 tonički refleks vrata 43ascites 35 žutica 128asfiksija

novorođenčeta 58, 366 prematuritet 377-8Aspergerov sindrom 227

aspirin, kontraindikacija 77astigmatizam 265-6astma 97, 307-15 akutna 102-3, 310 alergijske probe 308

definicija 307 deformitet grudnog koša 31 dijagnoza 308 ispoljavanje 307-8 kašalj 99 kratak osvrt 314 medikacija 308-9 nadgledanje 311 patološka fiziologija 307 pitanja koja se tiču porodice

313-5 pitanja koja se tiču škole 313-5

pokretači 101 praćenje 312-3

prevalenca 307 prognoza 313 psihosocijalni činioci 313 respiratorna insuficijencija 273-4 sistemi za dopremanje lekova

308-10 spisak za ponovno razmatranje

313 vođenje dnevnika 311-2 zbrinjavanje 308-15

ataksija 38 cerebralna paraliza 350atletsko treniranje 400 amenorea 404atrezija duodenuma 373atrezija hoana 393atrijalni septalni defekt 254atrofija resica, subtotalna 120audiološke procene 368audiometrijsko ispitivanje 411auskultacija 29-30 respiratorni sistem 32autizam 227-8

Bbakterijske infekcije

gastroenteritis 116 meningitis 82, 83, 84 sekundarna u seboroičkom

dermatitisu 173-5 zviždanje 100baratanje olovkom, motorički

razvoj 51-2beba

bljuckanje 114 mala 375-9 problemi 377-9

za gestacioni uzrast 375-7 nega 412 neurološki pregled 41-2 plakanje 132-3 provera 270 psihomotorni razvoj, interakcije

5-7 razvoj jezika 52 razvoj motorike 49, 50, 51-2 regurgitacija 114 refleksi 42, 43 socijalne interakcije 5-7 socijalni razvoj 52 sluh 43 tonus 41-2 vid 42 zviždanje 101, 102

videti takođe novorođenčebebe govor 7 razvoj 52 igra 7 komuniciranje 7 pokretljivost 7 potrebe 6 potrebe za ishranom 8-12 rastenje 4 razvoj jezika 52 razvoj vida 6-7

vokalizacija 7, 52belančevine, ishrana 8 male za gestacioni uzrast 375-7 kratak osvrt 378 nepodnošenje 112 kravlje mleko 116 krvava dijareja 120-1bela krvna zrnca, broj 55, 56beskućništvo 14-5beta-agonisti 310bihevioralni metod zbrinjavanja

noćne enureze 154bikarbonat 58bilijarna atrezija 387 ciroza jetre 129-30bilirubin 127 toksičnost 386bilirubinemija, konjugovana videti hiperbiliruibinemija,

konjugovanabiohemija krvi 56-9 dehidracija 288bledilo 257-9 nedostatak gvožđa 257-8bljuckanje 114

bol 132-47 abdominalni akutni 291-6



Indeks 445

purpura Henoh-Šenlajn 167-8 abdominalni povratni 134-9 anamneza 134-5 idiopatski 137 ispitivanja 135

neorganski uzročnici 137 organski uzročnici 137-9 psihogeni 137 telesni pregled 135 uzročnici 137-9 zbrinjavanje 135 etička pitanja 16 ginekološki 139 glavobolja 139-43 grudni koš 146-7 krv u stolici 126 mišićnoskeletni 147

neorganski povratni 147 noga 143-6 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 144 plakanje 132-3 pri mokrenju 149bolest putovanja 141bolničke zabeleške 21, 22bolovi za vreme rastenja 145bol pri mokrenju 149bol u nozi 143-6 anamneza 143-4

ispitivanja 144 putokaz za diferencijalnudijagnozu 144

telesni pregled 144 uzročnici 145-6 zbrinjavanje 145bol u trbuhu akutan 291-6, 296 putokaz za dijagnozu 293 povratan 134-9 putokaz za dijagnozu 136 kratak osvrt 138bradavice, obične 178, 179 Braj 360, 361-2briga o deci 13-4bronhiektazije 99, 104bronhije, sužavanje 100bronhiole, sužavanje 100bronhiolitis 96, 99, 103-4 kratak osvrt 103 povratni 104 respiratorna insuficijencija 276 zviždanje 102bronhitis 96, 103bronhopneumonija, male boginje

komplikacije 162bronhospazam, šok 279bubna opna 45

otitis medija 79bubrezi akutni glomerulonefritis 155,

156-7 hronična insuficijencija bubrega

151 kamenje u bubrezima 155 ožiljavanje bubrega 89 palpacija 34bubrežna insuficijencija, hronična

151bubrežno kamenje 155bubrežno ožiljavanje 89buđenje tokom noći 240bulimija 402 identif ikovanje 418 kratak osvrt 403

Ccafé-au-lait makule 176, 177 Candida dizurija 149 osip u pelenama 183, 174 seoboroički dermatitis 173-5 vaginalno pražnjenje 405cerebelarni znakovi 40, 140cerebralna paraliza 232, 350-5 abnormalan hod 265

ataksička 350 dijagnoza 352 distonička 350 etiologija 350 genetičko savetovanje 355 gluvoća 357 hodanje na prstima 265 intrakranijalno krvarenje 391 ispitivanja 352 kašnjenje u prohodavanju 230 kratak osvrt 354 neurogena mokraćna bešika

152-3 patologija 350 pitanja koja se tiču škole 355 ponovno pregledanje deteta 353 spastička 350-2

udruženi problemi 352 zbrinjavanje 352-5celijačka bolest 120-1 neuspeh u napredovanju 209,

210, 212 kratak osvrt 121cerebrospinalna tečnost 59-60 meningitis, dijagnoza 83

takođe videti lumbalna punkcijacervikalni adenitis 195cervikalna limfadenopatija 36, 45

cerikalni limfni čvorovi 36, 193-4,195

Chlamydia pneumoniae 99cijanotičko zaustavljanje daha na

neko vreme 248, 249cijanoza 25, 252 kongenitalno oboljenje srca 328,

330 novorođenče 367, 387-9 kratak osvrt 388 procena 387-8 respiratorna insuficijencija 273-4 šum na srcu 253 uzročnici 388-9 zbrinjavanje 388ciklus svrab-češanje-svrab 172-3ciroza jetre 129-30

cistička f ibroza 99, 338-40 dijagnoza 64 dijareja 121 hepatitis novorođenčeta 387 ispoljavanje 338 kašalj 99 kliničke karakteristike 339 kratak osvrt 340 neuspeh u napredovanju 210, 212 patološka fiziologija 338 prevalenca 338 prognoza 340

skrining test 412 test znojenjem 64, 98 zbrinjavanje 339-40cistitis 139citomegalovirus 128 intrauterina infekcija 236 hepatitis novorođenčeta 387creva intususcepcija 294-5, 296 opstrukcija 124 neonatalna 373 perforacija 379 poremećaj nervnog pleksusa 373-4 zvukovi 35crveni refleks 47 izmamljivanje 410

Ččešanje 172-3činioci spoljašnje sredine jezičke teškoće 227 kašnjenje u prohodavanju 230

Ddadilje 14dalekovidost 265



446 Indeks

Daunov sindrom 233-4, 369 kratak osvrt 234deca pod rizikom 418dečaci razvoj dojki 401

pubertet 398deformitet zida grudnog koša 25,

30-1dehidracija 58-9, 287-91 anamneza 288 dijareja 115 hipernatremijska 288, 289, 291 hiponatremijska 287-8, 289 ispitivanja 289 izotonička 287, 289 kratak osvrt 291 opstipacija 124

povraćanje 110, 111 telesni pregled 288-9 težina 288-9 tip 289 uzročnici 111-4, 288, 291 zbrinjavanje 290delovanje u najboljem interesu

deteta 17dentalna nega 413 ortodoncija zbog rascepljenja

usne/nepca 367-8dentalni karijes 267-8

glavobolja 140, 143depresija 402-3 kratak osvrt 404 posle porođaja 405dermatitis amonijačni 182-4 atopijski 172-3, 174-5 kratak osvrt 175 kontaktni 173, 174

seboroički 173-5, 183devojčice, pubertet 398diazepam, rektalno 284-5, 286 primena 328difterija, imunizacija 414dijabetes insipidus 151dijabetes melitus 315-22 akutni problem zbrinjavanja

319-20 edukacija 316 etiologija 315 gojaznost 216 ispitivanja 321 ispoljavanje 316 komplikacije 315-6 kontrola 318-9

kratak osvrt 323 krize 322 medikacija 317-8

patološka fiziologija 315 početak 320 poliurija 150-1 praćenje 320-1 prevalenca 315

razvitak u cističkoj fibrozi 339-40 režim ishrane 318 saveti 321 spisak za ponovno razmatranje

321 škola 322 telesni pregled 321 trudnoća 322 uticaj porodice 322 vođenje dnevnika 319, 321 zaušci 196 zbrinjavanje 316-22

dijabetička ketoacidoza 58, 59, 315,316, 319

prevladavanje od porodice 322 zbrinjavanje 317 dijagrami rastenja 23-4, 25, 26-7 gojaznost 215 kontrola zdrvastvenog stanja 418-9 neuspeh u napredovanju 209dijafragma hernija 381, 383-4 rendgenski snimak 63-4dijareja 114-7

akutna 114-7, 116 putokaz za diferencijalnudijagnozu 115

anamneza 114, 117-8 dvogodišnjak 119-20 hronična 115, 116, 117-22 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 119 ispitivanja 114-5, 118-9

krvava 126-7 neinfektivni uzročnici 117 nespecifična 119 telesni pregled 114, 118 udruženost sa povraćanjem 110 uzročnici 115-7, 119-22 zbog prelivanja 122 zbrinjavanje 115, 119dijeta bez glutena 120-1dijetetičari 318diplegičan hod 38, 265diplegija, spastička 350, 351direktive Kraljevskog koledža za

pedijatriju i zdravlje deteta zaodustajanje od lečenja 16

disajni putevi

hiperreaktivnost 100 oboljenje donjeg respiratornog

trakta 96

opstrukcija 106 videti takođe gornji disajni

putevi, infekcije gornjegrespiratornog trakta

disajni zvukovi 32

disanje, čujno 100disdijadohokineza 40disleksija 228, 244-5dismenorea 139, 405dismorfizam 24, 37 gojaznost 213 karakteristike 368-9 konvulzije novorođenčeta 389 mala glava 220-1 neuspeh u napredovanju 212 nizak stas 203, 206 opšte kašnjenje razvoja 230, 233,

235 sindromi 369dispraksija 245disproporcija tela, nizak stas 204Dišenova mišićna distrofija 230 kratak osvrt 231dizartrija 40dizenterija, krv u stolici 125-6dizurija 149dobrovoljne organizacije 348dojenje 8-10 dehidracija 289

kontraindikacije 10, 93opstipacija 124 prednost i 9-10 produženo 122 sprečavanje gojaznost i 216 tehnika 9dokazi, traganje 67-8drmusanje 260držanje dijete

adolescenti 400 amenorea 404duktus arteriozus infuzija prostaglandina 388, 389 otvoren 382-3dušnik opstrukcija 276 palpacija 31dužina, merenje 23 novorođenčad 367dvogodišnjaci dijabetes melitus, praćenje 320 izlivi besa 242

E

edem angioneurotski 171 generalizovan 198-9



Indeks 447

gležanj 28 znakovi 33edukacija 13-4 astma 313 dijabetes melitus 316

epilepsija 328 gluvoća 360 hronično oboljenje 306 ishrana 412 nemogućnost, anatomska/

funkcionalna 348-9 obavezna 14 problemi sa ponašanjem 412 programi u teškoj nemogućnosti

učenja 357 roditeljstvo 13ekcem 171-6

ekspektoranti 98elektroencefalografija 325elektoliti, plazma 289elektrokardiografija 330elementi u tragu 8emocionalna podrška u karcinomu

335emocionalna zloupotreba 263-4 deca pod rizikom 420emocionalni problemi 238-45 agresija 242-3 glavobolja 139-40

gojaznost 213 zbrinjavanje 239-40encefalopatija, hipoksičko-

ishemijska 366energija, zahtevi u najranijem

detinjstvu 8endokarditis videti infektivni

endokarditisendokrina disfunkcija identif ikovanje 417 neuspeh u napredovanju 212enkopreza 125 emocionalni problemi 242enterobijaza 149, 181-2enureza

dnevna 151-3 putokaz za dijagnozu 152 emocionalni problemi 242 noćna 153-5 kratak osvrt 154epifiza femura, skliznuta glava 146epifizna hrskavica, fraktura 192epiglotitis akutan 106, 108 kratak osvrt 108

opstrukcija gornjih disajnihputeva 275

epilepsija 248, 250, 322-8

akutni napad, zbrinjavanje 326-7 definicije 322-4 edukacija 328 ispitivanja 325, 327 ispoljavanje 325

kratak osvrt 329 kontrola 326 medikacija 325-6 patološka fiziologija 322-4 pitanja koja se tiču škole 327, 328 pitanja koja se tiču porodice 328 praćenje 327 prevalenca 322 prognoza 327 psihosocijalni činioci 328 slepoočni režanj 285, 286, 324 spisak za ponovno razmatranje 327

telesni pregled 327 tipovi 324-5 vođenje dnevnika 326 zbrinjavanje 325-8epizode opasne po život, akutne

248, 249-50, 300-2 apnea 391 kratak osvrt 301epileptički napadi apsans 248, 250, 324, 324 definicija 322-4 generalizovani 322-3, 324

toničko – klonički 324, 324 histerični 248, 251 međunarodna klasif ikacija 322,

324 mioklonički 248, 250, 324, 324 parcijalni 248, 250, 324, 324 slepoočnog režnja 285, 286, 324eritema infektiozum 164, 165, 166Escherichia coli 86 gastroeneritis 115-6 perinatalna infekcija 392-3etička pitanja 15-7 konflikti 17etničke grupe 15etosuksimid 326evidencija o zdravlju deteta 408-20 imunizovanje 413-7 kontrolisanje rastenja 417-9 programi 408 skrining 409-12 uključeni profesionalci 408-9 zaštita dece 419-20 zdravstveno obrazovanje/

unapređenje zdravlja 413evidencija o zdravlju deteta 409

ezofagitis 112-3 bol 147 refluks 133

Ffebrilno dete/groznica 76-94 infekcije, prouzrokovači 76,

77-87, 88, 89 infektivni endokarditis 330-1

ispitivanja 77 ispoljavanje 76-7 konvulzije 282-3, 285-6 kratak osvrt 286 pregled 77 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 78 stridor 104-5 zbrinjavanje 77femoralni puls 369fenilketonurija, skrining 410fenitoin 326

fenobarbiton 390fizikalna terapija

cerebralna paraliza 353 juvenilni hronični artr itis 343fluorid, nadoknada 268folikulostimulišući hormon (FSH)

397fontanele, palpacija 41fragilni X-hromosom 233, 234frekvenca srca pri oživljavanju

novorođenčeta 365-6

Ggamaglobulin, intravenski 169gasovi u krvi 57 tumačenje 58 kontrolisanje u respiratornom

distresu 380gastroenteritis 115-6 gubitak tečnosti 287-8 kratak osvrt 116 posledica nepodnošenja laktoze

120gastroezofagusni refluks 110, 111-2 bol 137, 147 kratak osvrt 112 neuspeh u napredovanju 210, 212gastrointestinalno oboljenje,

artritis 193gastrointestinalni sistem bebe male telesne mase 378 cistička fibroza 339, 340 opstrukcija creva kod

novorođenčeta 373 simptomi 110-30 takođe videti creva

gastrokolični ref leks 119Gatrijev test 410Gauerov znak 38, 230



448 Indeks

geganje 37-8genetička konstitucija, neuspeh u

napredovanju 212genetički sindromi gojaznost 213

mala glava 220-1 nemogućnosti učenja 355 neuspeh u napredovanju 212 nizak stas 206genetičko savetovanje

anatomska/funkcionalnanemogućnost 348

cerebralna paraliza 355 Dišenova mišićna distrofija 230 nemogućnosti učenja 357genetika dijabetes melitus 322

hronično oboljenje 306 rastenje 4-5genitalije 186-9 dvosmislene 371, 401

pregled 36-7 pregled novorođenčeta 370-1 razvoj u pubertetu 398gestacioni uzrast 375Giardia lamblia 119, 121-2, 138ginekološki problemi,

adolescentkinja 404-6ginekomastija 401

glava kontrola 49-50 mala 220-1 novorođenče 366-7 obim 23 rastenje 216 skrivene povrede 260 veličina 216 velika 216-7, 218-9, 220 patološki uzročnici 217, 218-9,

220glavne tegobe 19, 20glavobolja 139-43 telesni pregled 140 tenziona 140-1 kratak osvrt 142 putokaz za dijagnozu 141 uzimanje anamneze 139-40 uzročnici 140-3glikoza, intravenska injekcija 320glikoza, koncentracija u krv i 317,

318 kontrola 318 bebe male telesne mase 377glomerulonefritis, akutan 155,

156-7 kratak osvrt 157glukagon, injekcija 319-20

gluvoćacerebralna paraliza 358

komuniciranje 359 konduktivna 79, 357, 359 nemogućnosti učenja 360

obrazovanje 360 posle zaušaka 196 senzorineuralna 357, 359-60 skrining 411-2gnjide 181gojaznost 212-6 dijagrami rastenja 215 ispitivanja 213-4 kratak osvrt 214 nutritivna 214, 216 prognoza 216 sprečavanje 216

telesni pregled 213 uzimanje anamneze 213 uzročnici 214, 216 visok stas 207, 214 zbrinjavanje 214gonorea 400gornji disajni putevi opstrukcija 106, 275-7 apnea 393

kratak osvrt 276 tonzilitis 78 zvukovi 32

gornji respiratorni trakt, infekcije77-8, 96 kašalj 98-9govor bebe 6, 7 kvalitet 40 razvoj 52govorna terapija 411 cerebralna paraliza 353 rasepljenje usne/nepca 367-8govorne teškoće 224-8 ispitivanja 226-7 klasifikacija 225 telesni pregled 226 uzimanje anamneze 226greške prelamanja 265-6, 267 grickanje noktiju 241-2grinje, šuga 180-1groznica videti febrilno dete/

groznicagrudni koš

bol 146-7 palpacija 31-2 pregled 97-8 procena širenja 32

kašalj prouzrokovan infekcijom98-9

gušavost 194, 195

tireoiditis 196, 197 gušterača, insuficijencija 118 cistička fibroza 121, 339-40

HHaemophilus influenzae 79, 92 epiglotitis 108 mastoiditis 197Haemophilus influenzae tip B 415 imunizacija 106, 108, 415Hajmlihov manevar 104, 106, 276-7Harisonova brazda 31, 312-3hemangiom, površinski 176, 177 hematološko oboljenje, artritis 193hematurija 61, 155-7 ispitivanja 155-6

putokaz za dijagnozu 156 purpura Henoh-Šenlajn 168 telesni pregled 155 uzimanje anamneze 155 uzročnici 156-7 vežbanje 157hemioterapija karcinom 334 kasne posledice 335hemiplegija 38 spastička 326-7hemiplegičan hod 38, 265

hemofilijaartritis 193 bol u nozi 146hemoglobin 55 elektroforeza 343 glikozirani (HbA1-c

) 319, 321hemoglobinopatije, skrining 412hemolitička bolest novorođenčeta

385-6hemoliza, fetusna 385, 386hepatitis novorođenčeta 387 virusni 128-9 kratak osvrt 129hepatitis A 128 kratak osvrt 129hepatitis B 128 kratak osvrt 129 novorođenčeta 387hepatomegalija, šok 277hepatosplenomegalija 36, 232 konvulzije novorođenčeta 389 žutica 128hernijacija moždanog stabla i/ili

cereberalnih formacija 83

hernije abdominalne 34, 37 palpacija 34



Indeks 449

dijafragmalne 381, 393-4 ingv inalne 34, 37, 186-7, 188 kratak osvrt 187herpes, infekcija 60herpes simpleks

meningoencefalitis 83 povratne infekcije kože 180hidrocefalus 217, 218-9, 220 kratak osvrt 217 meningitis novorođenčeta 390-1 meningokela 370 hidrokela 37, 186, 187 hidronefroza 374-5hidroksihlorokvin 342Hifov test 417higijena dentalna 268, 413

loša 149higijena zuba 268, 413hiperaktivnost 243hiperbilirubinemija konjugovana 127, 386, 387 žutica zbog majčinog mleka 386hiperbilirubinemija, konjugovana

385hiperglikemija 59, 316 prevladavanje porodice 322hiperkalemija 57hipernatremija 56

dehidracija 58-9hipertenzija 143hipertireoza 195hipertonija, bebe 42, 369hiperventilacija 57, 59, 248, 251hipoglikemija 251, 319-20 bebe male telesne mase 377-8 prevladavanje porodice 322 zbrinjavanje 317hipokalemija 57hiponatremija 56 dehidracija 58-9, 287-8hipospadija 370-1hiposoplenizam 94hipotenzija, šok 277, 278hipotalamus, supresija 400hipotermija kod beba male telesne

mase 377hipotireoza 195, 196-7, 204-5 gojaznost 213 kongenitalna opšte kašnjenje razvoja 233,

235 skrining 410 nizak stas 203

stečen, kratak osvrt 199hipotonija 232 bebe 42, 369

hipoksičko-ishemičkaencefalopatija 366

Hiršprungovo oboljenje 122, 123,124, 373-4

kratak osvrt 374

hitna stanja 270-2 dijabetička ketoacidoza 319 ispitivanja 272 ispoljavanje 270-2 telesni pregled 272 uzimanje anamneze 271 zbrinjavanje 272hitnost mokrenja 153HIV infekcija 93-4, 399-400 kontraindikacija za dojenje 10 kratak osvrt 94hlamidija 400

hod 37-8, 40 abnormalan 264-5hodanje na prstima 51horeoatetoza 37hormon koji oslobađa

gonadotropin (GnRH) 397hormon rastenja 4 nedostatak 205-6hramanje 143-6 sprečavanje 411 uzročnici 145-6hrana

aspiracija 101 migrena 141, 142, 143 abdominalna 139

nepodnošenje 122 osetljivost 119 zdrava ishrana 268hranjenje bebe male telesne mase 377-9 nazogastrično 378 neonatalni problemi 369-70 rascepljenje usne/nepca 367-8 razvoj sposobnosti 53humani papiloma virus (HPV) 400hvatanje, motorički razvoj 51

Iigranje 7impetigo 178, 179imunizacija 413-7imunološka deficijencija/supresija

270 karcinom 335 presađivanje koštane serži 334imunološki regulatorni lekovi 342

idiopatska trombocitopenijskapurpura 168-9, 171

kratak osvrt 170

indeks telesne mase (ITM) 26 gojaznost 213indometacin 382-3infantilni spazmi 248, 250, 324-5, 326infekcije

antibiotska terapija 279 apnea 392-3 bebe male telesne mase 378-9 bolnička (nozokomijalna) 393 broj belih krvnih zrnaca 56 cerebrospinalna tečnost 59-60 dijareja 115, 119 gornjeg respiratornog trakta

77-8, 96, 98-9 groznica 77-87, 88, 89 intrauterina 233, 236 kašalj 98-9

osipi 161, 162 oživljavanje 278 perinatalna 392-3 povratna 93-4 prematuritet 392 prenatalna 376-7, 389 respiratorna insuf icijencija 274 respiratorni distres 380 šok 278-9 TORCH 376-7, 389 žutica novorođenčeta 387 videti takođe parazitske infekcije,

infekcije urinarnog traktainfektivna mononukleoza 195-6 kratak osvrt 197infektivni endokarditis 91 sprečavanje 330-1inhalatori 314-5inhalatori sa izmerenom dozom 310injekcije zlata 342inkompatibilnost ABO krvne grupe

385-6inkontinencija, stres/hitnost 153insuficijencija srca 102, 251-2, 253 kongenitalno oboljenje srca 330,

331 znakovi 25insulin 317-8, 319 rezistencija 213, 216intenzivna nega, odustajanje 15intermitentno ventilisanje uz

pozitivan pritisak 380intrakranijalna hemoragija hidrocefalus 217, 220 prematuritet 391intrakranijalni pritisak, povišen

140, 143

otvoreni šavovi 216intrauterine infekcije, opšte kašnjenje u razvoju 233, 236



450 Indeks

intrauterino usporenje rastenja375-7

konvulzije novorođenčeta 389 kratak osvrt 378 neuspeh u napredovanju 209,

210, 212 nizak stas 206intravenski gamaglobulin 169intraventrikularna hemoragija 391intususcepcija 293, 294-5 kratak osvrt 296invalidska naknada za negu 349iridociklitis 341ishrana 8-13 aditivi 11 adolescenti 13, 400 bebe 8-13

cerebralna paraliza 353 edukacija 412 gojaznost, sprečavanje 216 karcinom 335 kongenitalno oboljenje srca 330 neodgovarajuća 264 predškolska deca 12-3 rastenje 4 školska deca 13 zdrava ishrana 268 takođe videti dojenje,

prilagođeno mleko, odbijanje

od sisanjaispitivanje peta-potkolenica 40ispitivanje razvoja 412izjava o specijalnim obrazovnim

potrebama 245, 348-9, 356izlaganje kućnoj prašini kod astme

311izlivi besa 242izmišljena bolest 263izostajanje iz škole 244

J jedinice za opekotine 299-300 jejunum, biopsija 120 jetra hepatomegalija 277 palpacija 28, 34 presađivanje 130 videti takođe

hepatosplenomegalija jezik kašnjenje 227-8 prepreke 15 razvoj 52

jezičke teškoće 224-8 putokaz za dijagnozu 227 razvrstavanje 225

uzročnici 227-8 jezički poremećaji 228

K

kalijum, koncentracija 56-7kampanja „Natrag na spavanje“ 302kampilobakter 116karbamazepin 326karbarila šampon 181karcinom 332-8 emocionalna podrška 335 etiologija 332 histologija 333 imunosupresija 335 ishrana 335 ispoljavanje 333

kasne posledice lečenja 335 kratak osvrt 336 lečenje 334-5 metaboličke posledice 334 patološka fiziologija 332 pitanja koja se tiču porodice 337 pitanja koja se tiču škole 337 prevalenca 332 prognoza 335-7 relaps 335 sekundarni 337 stepenovanje 333

tipovi 333 takođe videti leukemija,malignitet

zbrinjavanje 333-7kardiorespiratorni zastoj 273kardiovaskularni sistem kako da se pregleda 28 palpacija 25, 28-9 takođe videti srce pregled 25, 28-30, 31karlica mase 153 zapaljenjsko oboljenje 139karta sa zvezdicama 239-40katarakta novorođenčeta, pregled 367 skrining 410kašalj 96-9 ispitivanja 98 karakteristike 97 povratni 97 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 99 respiratorna insuf icijencija 276 uzimanje anamneze 97

uzročnici 98-9 zbrinjavanje 98 takođe videti pertuzis

kašnjenje u razvoju, opšte 230-6 ispitivanja 232 udružena stanja 233-6 putokaz za dijagnozu 233 telesni pregled 232 uzimanje anamneze 232 zbrinjavanje 232-3kašnjenje u sazrevanju 227kernikterus 385ketoacidoza videti dijabetička

ketoacidozaketonurija 316 ispitivanje zbog 318ketoza, ispitivanje zbog 318kičmeni pršljenovi, tela 62kijavica 105-6kiseonik, kontrolisanje 57, 102

kiseonik, parcijalni pritisak (Pao2)57, 381-2

kiseonik, lečenje 102 cijanoza kod novorođenčadi

387-8 respiratorni distres sindrom

381-2klistir barijum-sulfatom 295klinička pitanja 67kliničko stanovište, etički konflikti

17klonazepam 326

klonus 39ključne kosti 62-3koarktacija aorte 255, 369kolageno vaskularno oboljenje 92,

146kolena, savijena 265kolike 133 anamneza 137 kratak osvrt 133kolostomija u Hiršprungovoj

bolesti 374kolostrum 9koma 280-2 anamneza 280-1 ispitivanja 281-2 kratak osvrt 282 prognoza 282 telesni pregled 281 uzročnici 260

zbrinjavanje 282komuniciranje bebe 7

gluvoća 359 medicinska etika 17koncentracija hlorida, test znojenja 64

koncept izvršenja 15-6koncept neizvršenja 15-6kondilomata akuminatum 178, 179



Indeks 451

kongnitalna adrenalna hiperplazija401

kongenitalne anomalije srca 388-9 dojenje 10

gastrointestinalne 138 hidrocefalus 217, 220 kičme 152, 153 pregled novorođenčeta 373-5konsultacija 19-22kontracepcija 406kontura srca 63konvulzije 282 anamneza 284 definicija 322-4 febrilne 283, 285-6 kratak osvrt 287

generalizovane 282-7 kratak osvrt 286 hipoglikemija 377-8 ispitivanja 284 novorođenčeta 377, 389-91 kratak osvrt 390 prognoza 285 telesni znakovi 284 uzročnici 283, 285-6 zbrinjavanje 284-5Koplikove mrlje 162, 163, 164, 165koprivnjača 171

kosopasica 179, 180kortikosteroidi juvenilni hronični artritis 342-3 oslobađanje surfaktanta 380-1

preko kože 172-3 prekomerna upotreba 205 sistemska primena 279koštana srž, transplantacija u

karcinomu 334koža, lezije 34, 159-84 diskretne 176, 178, 179, 180 putokaz za dijagnostikovanje

180 hronične 171-3, 174, 175-6 putokaz za dijagnozu 173 mladeži 176, 177 opis 159 opšte kašnjenje razvoja 232 šok 277 tipovi 159 urtike 171 žutica 128 videti takođe osipi krajnici, pregled 45kranijalni nervi

pregled 40-1 oduzetosti 140kraniostenoza (kraniosinostoza) 221

kratkotrajno ostajanje bez daha249-50

kratak osvrt 249kratkovidost 265, 411kreatinin, serum 56

krepitacije 32kriptorhizam 188-9 kratak osvrt na 189krkori 32Kronova bolest 92, 343 artritis 193 dijareja 121krup 106-7 kratak osvrt 107 stridor 104-5kružooci za majke i malu decu 14krv

gubitak preko stolice 119 pH 57, 289 u stolici 125-7krvna slika 55-6 stvaranje modrica 262krvni pritisak 30kuk kongenitalno iščašenje 265, 371-3 kratak osvrt 372 skrining 411 septički artritis 145kulturološke barijere 15

Kumbsov test 384-5Kusmaulovo disanje 59Kušingov(va) sindrom/bolest 204kvadriplegija, spastička 326-7kvalitet življenja 16

Llabijalne priraslice 189labijalni herpes 179,180lakat, iščašenje 191-2laksativi 124 bulimija 402laktacija fiziologija 8-9 videti takođe dojenjelaktoferin 258laktoza, nepodnošenje kongenitalna 120 sekundarna 118-9, 120laparotomija akutni abdomen 293 perforacija creva 379laringotraheobronhitis 105-6, 107larinks, opstrukcija 276

lažna groznica 93lečenje gvožđem kod anemije 257Leg-Kalve-Pertesova bolest 145

lekari opšte prakse 409lepljivo uvo 45, 79leukemija 56, 258-9, 337 artritis 193 bolest kostiju 146

kratak osvrt 338 pireksija nepoznatog porekla

91-2 uvećanje limfnih čvorova vrata

193-4leukocitoza 56limfni čvorovi, uvećanje 35-6,

193-4limfom 194lipom, donji deo kičme 152, 153literatura, ocenjivanje 68, 69lobanja, rendgenski snimak,

epilepsija 325lumbalna punkcija konvulzije 286 meningitis 83 meningitis novorođenčeta 390-1luteinizujući hormon (LH) 397

Mmačke, izloženost u astmi 311majčino mleko 8 anti infektivni agensi 10

lekovi u 10 poređenje sa prilagođenimmlekom 10-1

zaštita od nedostatka gvožđa 258majke, međusobno delovanje sa

bebama 6-7maksimalni protok, kontrolisanje

311malapsorpcija 118-9 bol 138 cistička fibroza 339-40 ciroza 129-30 neuspeh u napredovanju 210, 212mala telesna težina na rođenju

375-9 trudnoća u adolescenciji 405malation 181male boginje 161, 162, 163, 165,

415-6 kratak osvrt 163 vakcina 415-6malignitet

artritis 192-3 bol u nozi 146 relaps 335

štitasta žlezda 194 videti takođe karcinommaljičasti prsti 24, 25, 30-1



452 Indeks

astma 312-3 cistička fibroza 338 kašalj 97 žutica 128-9manipulacije, motorički razvoj 51-2

masaža srca, spoljašnja 273mase, palpacija trbuha 34masti, ishrana 8mastitis 10mastoiditis 79, 197mastoidni nastavak, oteknutost 194masturbacija 242medicinska etika 15 donošenje odluke 17medicinski problemi otkrivanje 409 skrining 409-12

medijastinum, devijacija 31medikacija astma 308-10 cerebralna paraliza 353 dijabetes melitus 317-8 epilepsija 325-6 juvenilni hronični artritis 342 sistemi za dopremanje lekova u

astmi 310mekonijum ispitivanje belančevina 412 opstrukcija creva 373

menarha 398, 404 kašnjenje 204, 400meningitis 82-4 diferencijalna dijagnoza 83 dijagnoza 59, 83 glavobolja 143 gnojni 415 komplikacije 84 konvulzije novorođenčeta 390-1 kratak osvrt 85 meningokela 370 prognoza 84 uzročnici 83 zbrinjavanje 83-4meningoencefalitis 196meningokela 370meningokokcealni meningitis 84meningokokcemija 84-5, 161 kratak osvrt 86 purpurički osip 84, 167, 169 šok 277meningokokus C 415menstrualne smetnje 404-5 jako krvarenje 405mentalna retardacija videti

nemogućnosti učenjamerenje videti antropometrijske

mere

merenje visine 23metabolička acidoza 59 dehidracija 289metabolička alkaloza 58metotreksat 342

mezenterički adenitis 138, 293,295-6

migrena 141-2 abdominalna 139 kratak osvrt 142mijelomeningokela 370mikrocefalija 220-1 opšte kašnjenje u razvoju 232mikrognatija 392, 393minerali 8mišić masa 38

napetost 38, 41-2 snaga 39mišićna distrofija 230 kratak osvrt 231mišićnoskeletni sistem bol 147 pregled 43-4, 191mladeži 176, 177 jagodast 177 pigmentovan 176 plameni 176, 177 mleko

alergija 102 krvava dijareja 127 dijareja, zbrinjavanje 115 videti takođe dojenje,

nepodnošenje belančevinakravljeg mleka, prilagođenomleko

MMR vakcina 415-6, 417modrice 260, 261, 262-3mokraća svrab 128 urinokultura 61, 149, 155mokraćna bešika, neurogena 152-3mokrenje, obrazac 150mokrenje, učestalost 149-51moluskum kontagiozum 178, 179mongolska mrlje 176, 177 Moroov refleks 43, 369mošnice otečenost 186-8 putokaz za dijagnozu 186 razvoj 398motorika, pregled 38-9motorički razvoj bebe 49-52

fin 51-2 grub 49-50 kašnjenje sazrevanja 229

motorna vozila, udesi 399mozak insulti mozga u razvoju 221 videti takođe intrakranijalno

krvarenje, intrakranijalnipritisak

mrlje boje porta 176, 177 mucanje 227

Mycobacterium tuberculosis 417 dojenje, kontraindikacija 10

Mycoplasma pneumoniae 81, 99

Nnabiranje želudačnog fundusa po

Nisenu 112nadražajne suspstance, astma 311

„nadležnost po Giliku“ 17nalokson 57napadi 247, 249-51 akutni 326-7 definicija 322-4 ispitivanja 247, 249 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 248 refleksni anoksični napadi 248,

250 telesni pregled 247 uzimanje anamneze 247

natrijum, koncentracija 56 dehidracija 58-9, 287-8, 289 test znojenja 64natrijum, transport 338navike, neželjene 241-2navike u ishrani 13nazogastrično hranjenje 378nega zuba 384 za rascep usne/nepca 342negovatelji odnos sa bebom 6negovateljica deteta 14 takođe videti porodica, roditeljiNeisseria meningitidis 84, 278nejednakost 14-5nekrotizujući enterokolitis 378, 379nemogućnost, anatomska/

funkcionalna 347-62 dijagnoza 347, 348 ispoljavanje 347 kratak osvrt 351 najnovije vesti 348 pitanja koja se tiču porodice 349 pitanja koja se tiču škole 349-50 procena 347

pružanje podrške 349 zbrinjavanje 347-50nemogućnosti učenja 355-7



Indeks 453

cerebralna paraliza 355 deficiti vida 360 dijagnoza 356 disleksija 244-5 duboka 355

etiologija 355 genetičko savetovanje 357 genetički sindromi 355 gluvoća 357 gojaznost 213 idiopatska, teška 233, 236 ispoljavanje 356 jezičke teškoće 227 kašnjenje u prohodavanju 230 kliničke karakteristike 355 kongenitalna hipotireoza 233,

235

kratak osvrt 358 opšte kašnjenje razvoja 233, 236 patološka fiziologija 355 pitanja koja se tiču porodice 357 pregled 357 prevalenca 355 problemi sa ponašanjem 357 programi obrazovanja 355 rano intervenisanje 356 škola 356, 357 teška 355 zbrinjavanje 356-7

nepodnošenje belančevina 118 kravljeg mleka 122 krvava dijareja 127neposlušnost 242neprekidno pozitivan pritisak u

disajnim putevima 380 lečenje za cijanozu

novorođenčeta 387-8 opstruktivna apnea 393 respiratorni distres sindrom 380-2nervni sistem kako da se pregleda 37, 41nervoza kod novorođenčadi 367nespretnost 245nesrećni slučajevi 299-300 adolescenti 399

unapređenje zdravlja 412-3 motorno vozilo 399nesteroidni antiinflamatorni lekovi

342neuralna tuba, abnormalnosti hidrocefalus 217 kratak osvrt 371 pregled novorođenčeta 369-70neurodegenerativni poremećaji 233,

235neurofibromatoza 236 café-au-lait makule 176, 177

neurogena bešika 152-3neurokutani sindromi 232 opšte kašnjenje u razvoju 233,

236neurološki pregled 37-43

bebe 41-3 kako da se pregleda 37, 41 novorođenče 369neurološki znakovi 37-8 fokusni 140neuspeh u napredovanju 207-8,

209-10, 211-2 celijačka bolest 209, 210 cistička f ibroza 121 dijagrami rastenja 209 genetički uzročnici 210, 212 intrauterino usporenje rastenja

209, 210 ispitivanja 208, 210 kliničke karakteristike 211 kongenitalno oboljenje srca 328,

329-31 neorganski 207, 208, 211, 264 kratak osvrt 211 organski 207, 210, 212 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 210 prognoza 211 psihosocijalni činioci 208, 209,

210, 211 telesni pregled 208 uzimanje anamneze 208 uzročnici 208, 209-10, 211 zbrinjavanje 208, 211nicanje zuba 268 plakanje 132nistagmus 40nizak stas 202-6 endokrini uzročnici 204-6 intrauterino usporenje rastenja

377 ispitivanja 203 kašnjenje sazrevanja 204 normalna varijanta 204 psihosocijalni uzročnici 206 putokaz za dijagnozu 204 telesni pregled 203 uzimanje anamneze 202-3 uzročnici 202, 204-6 zbrinjavanje 203, 204noćne more 241noćni teror 241, 248, 250nokti 24 pregled 24

nos, pregled 45nožni prsti, unutra okrenuti 264,

265

novorođenče 364 apnea 391-3 kratak osvrt 392 asfiksija 58, 366 cijanoza 367, 387-9

kratak osvrt 388 kongenitalne anomalije 373-5 konvulzije 378, 389-91 kratak osvrt 390 mala telesna masa 375-9 problemi 377-9 za gestacioni uzrast 375-7 merenje 367 nadutost trbuha 369nefrotski sindrom 198-9 kratak osvrt 200neoplastičko oboljenje 93

bol u nozi 146 neurološki pregled 369-70 oživljavanje 365-7 pregled 366-75 respiratorni distres 379-84 kratak osvrt 381, 383 skrining testovi 410-2 telesni pregled 367 uzimanje anamneze 367 žutica 367, 384-7 kratak osvrt 386

Oobdanište 14objekti zdravstvene zaštite,

adolescenti 396oblik grudnog koša 30-1 asimetrija 31 astma 312-3 cistička fibroza 338-9oboljenje dijabetes melitus, praćenje 320 rastenje 4 teško 270oboljenje, akutno 74 akutni bol u trbuhu 291-6, 296 dehidracija 287-91 ispoljavanje 270-2 kardiorespiratorni arest 273 koma 280-2 konvulzije 282-7 nesrećni slučajevi 299-300 opekotine 299-300 respiratorna insuficijencija 273-5 šok 277-9, 280 trovanje 296-9

oboljenje, hronično 304-7 dete, uticaj 304-5 kontrolisanje 418



454 Indeks

kratak osvrt 307 neuspeh u napredovanju 212 nizak stas 206 porodica, uticaj 305 potrebe 304

prevalenca 304 savetovanje 306 zbrinjavanje 306-7oboljenje donjeg respiratornog

trakta 96oboljenje srca, kongenitalno 31,

252, 254, 328, 330 dijagnoza 330 ispoljavanje 330 kratak osvrt 332 pitanja koja se tiču porodice 331 pitanja koja se tiču škole 331

prevalenca 328 spisak za proveru 331 zbrinjavanje 330-1oboljenje šaka, stopala i usta 167oči kako da pregledate 46 pokreti 47 takođe videti slepilo, vid

pregled 45-7 dijabetes melitus 322odbijanje od sisanja 11-3odustajanje od lečenja 16

okcipitofrontalni obim glave 23 novorođenčad 367oftalmoskop, izmamljivanje

crvenog refleksa 410onesvešćivanja 247, 249-51 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 248oparotine koje nisu slučajne 260-1 slučajne 299opekotine koje nisu slučajne 260 slučajne 299-300operacija apendicitis 294 cerebralna paraliza 353 epilepsija 326 Hiršprungova bolest 373-4 karcinom 334 premeštenost velikih krvnih

sudova 388 rascepljenje nepca/usne 367-8opijati 10 materinski uticaj na novorođenče

366

opstipacija 122-4 anamneza 123 bol 137

dijareja zbog prelivanja 122 funkcionalna 123-4 ispitivanja 123 kratak osvrt 125 krv u stolici 125-6

povraćanje 110 raspukl ine anusa 126-7 telesni pregled 123 uzročnici 122, 123-4 zbrinjavanje 124opservacija deteta 24, 28opštinski pedijatri 409, 420oralna rehidracija, tečnosti 115,

290-1orhitis 196ortodoncija, rascepljenje usne/

nepca 367-8

osetljivost na penušave kupke 149osipi 160-84 akutni generalizovani 162-4 , 165 putokaz za dijagnozu 161 akutni početak 160-2 akutni vezikularni 166-7 ispitivanja 161 opis 159 osip u pelenama 182-4 kratak osvrt 184 labijalne priraslice 189 putokaz za dijagnozu 182

purpurički 84, 167-9, 171, 170 putokaz za dijagnozu 161 telesni pregled 160-1 uzimanje anamneze 160 vaskulitis 193 zbrinjavanje 161-2osteogenezis imperfekta 262osteomijelitis 92, 192-3 bol u nozi 146 kratak osvrt 92otitis medija 45, 79 bol 132 glavobolja 143 izliv 359 kratak osvrt 80 male boginje, komplikacija 162 mastoiditis 197 sekretorni 79, 357-8 skrining 411 tonzilitis 78oto-akustički emisioni skrining 411otok gležnja 28otvoren duktus arteriozus 382-3ovarijumi, ciste 139oživljavanje

novorođenče 365-6 teška infekcija 278 utapanje 300

Ppalac, sisanje 241palidno zaustavljanje daha na nako

vreme 248, 250paracetamol 77 trovanje 298-9parasternalno dizanje 28parazitske infekcije bol 138 dijareja 121-2 nematode 149, 181-2parotidne žlezde 194patnja, etička pitanja 16patronažne sestre 408, 419-20paukoliki mladeži 128pazuh, pregled 35pedikulozis kapitis 181

pektus ekskvatum 31pektus karinatum 25, 31penicilamin 342penis, pubertetski razvoj 398peptička grizlica 137perinatalna anamneza 19-20perinatalna statistika 364perinatalna stopa smrtnosti 364peritonitis 379peritonzilarni apsces 78periventrikularna leukomalacija

391

permetrin 181pertuzis 99 kratak osvrt 416 oboljenje 415 vakcina 415 zviždanje 100Peta bolest 164, 165, 166pijelonefritis 138pijenje obrazac 150 razvoj sposobnosti 53pilokarpin, jontoforeza 64pireksija nepoznatog porekla 89-93 ispitivanja 90, 91 uzročnici 91-3 zbrinjavanje 91pizotifen 141plakanje

uzročnici 133 prekomerno 132-3 zbrinjavanje bebe 132-3plan akcije 21-2plantarni refleks 39plastična hirurgija, rascepljenje

nepca/usne 368

pleuralni izliv 64plodnost cistička fibroza 339-40



Indeks 455

rizičan seks 399-400pluća cistička fibroza 338, 339 hipoplazija 375 kolaps 63, 64

konsolidacija 63, 64 patologija 63, 64 prenaduvanost 103-4 rendgenski snimak 63 surfaktant 380-1plućno srce 254pneumokokna vakcinacija 94pneumonija 80-2, 383 kratak osvrt 82podofilin 178podrška, pružanje gojaznost 214, 216

hronično oboljenje 306pokretljivost bebe 7 motorički razvoj 49-50 obučavanje zbog oštećenja vida

361-2polidipsija, habitualna 150-1polio, imunizovanje 415poliurija 149-51 hronična bubrežna insuficijencija

151poremećaj deficita pažnje 245

poremećaji ishrane 400, 402 identif ikovanje 418 kratak osvrt 403pokret abnormalan 37-8 novorođenče 366-7 obim 44pokreti trzanja 37ponovno punjenje kapilara 29, 277poremećaji razvoja, mikrocefalija

221porodica

dete oštećenog vida 362 emocionalni problemi 239-40 hronično oboljenje podrška 306

uticaj 305-6 kongenitalno oboljenje srca 331 nemogućnosti učenja 357 pitanja povodom cerebralne

paralize 354-5 pitanja povodom epilepsije 328 pitanja povodom gluvoće 360 pitanja povodom karcinoma 337 podrška detetu sa anatomskim/

funkcionalnimnemogućnostima 347-50

problemi sa ponašanjem 239-40

struktura 15 uputstva/podrška dečije

zdravstvene službe 420 uticaj astme 313-5 uticaj dijabetesa melitusa 322

uticaj juvenilnog hroničnogartritisa 342-3

porodična anamneza 20 gojaznost 213 neuspeh u napredovanju 208poststreptokokni alergijski

poremećaji 78postupak po Ramstedu 113Poterov sindrom 375povraćanje 110-4 akutni abdomen 293 anamnestički podaci o migreni

141 prebojeno žučnim bojama malrotacija 138 opstrukcija creva 373 bulimija 402 telesni pregled 110-1 uzimanje anamneze 110 zbrinjavanje 111povrede koje nisu slučajne 259-60, 261,

262-3, 419 takođe videti traumu

slučajne 413praksa zasnovana na dokazima66-7

smernice 67-72 ocena 70-1, 71 procena 69-70 primena 69-70 upotreba 72pramen dlake, donji deo kičme 152,

153pravci pogleda 46prednizolon 310predškolsko dete ishrana 13 rastenje 4pregled deteta 20-1 febrilno dete 76-7 genitalije 36-7 grlo 36, 45 kardiovaskularni sistem 25-30 kranijalni živci 40-1 mišićnoskeletni sistem 43-4 motorika 38-9 nervni sistem 37-43 nos 45

pristup 22-4, 26-7 respiratorni sistem 30-3 retikuloendotelni sistem 35-6

trbuh 33-5, 35 uvo 44-5

vid 45-7pregled očnog dna 47prekordijum, palpacija 28

prelomi 261, 262 epifizna hrskavica 192prematuritet 364, 375 apnea 393 asfiksija 378 hidrocefalus 217-8 infekcije 392-3 intrakranijalna hemoragija 391 kratak osvrt 376 opstruktivna apnea 393 poremećaji 375 retinopatija 379

žutica 385premeštenost velikih krvnih

sudova 388-9prenatalne infekcije 376-7prepone otekline 188 pregled 36preponska kila 34, 37, 196-7, 188 kratak osvrt 187prepucijum, neposuvratljiv 189prilagođeno mleko 10-1 mleko od soje 122

tokom dojenja 9-10 priprema 11prijem u bolnicu 74 akutna astma 310 jako bolesno dete 271probadanje 147 problemi sa ponašanjem 238-45 teški 242-3 edukacija 412 enkopreza 125 enureza 153 glavobolja 140 gojaznost 213 hiperaktivnost 243 nemogućnosti učenja 356

ozbiljan poremećaj 238 zbrinjavanje 239-40procena razvoja 49-53, 224 govor 52 gruba motorika 49, 50 jezik 52 miljokazi 53 neuspeh u napredovanju 208 socijalne sposobnosti 52-3 znakovi koji upozoravaju 223

prognoza, etička pitanja 16programi Siguran početak 14prohodavanje



456 Indeks

motorički razvoj 49-50 zakasnelo 229-30 putokaz za dijagnozu 229 udružena stanja 231propranolol 141-2

propriocepcija 39-40prosečan volumen eritrocita

(MCV) 55prostaglandini 388, 389proteinurija 61, 156 purpua Henoh-Šenlajn 167Pseudomonad 393pseudoparaliza 89psihogena pitanja enureza 153 poliurija 150 učestalost mokrenja 150

psihomotorni razvoj 5-7, 223psihosocijalni činioci adolescencija 395 astma 313 epilepsija 328 neuspeh u napredovanju 208,

209, 210, 211 nizak stas 206 rastenje 4psihosocijalni simptomi 242psorijaza 174, 175-6 osip u pelenama 183

pubertet dečaci 398 devojčice 398 prevremeni 400-1 problemi 400-2 proces 397 stadijumi po Teneru 397, 398 zakasneli 204, 400 cistička fibroza 340 maturacioni 400pubične dlake, razvoj 397, 398 prevremeni 400-1pulmonalna hipertenzija 254pulmonalna stenoza 256puls frekvenca 25 karakter 25 kolapsni 25 ritam 25 sporonarastajući 25pupilarni refleks 47purpura Henoh-Šenlajn 126, 167-8,

169 kratak osvrt 170 bol u zglobovima 193

pušenje 98 adolescenti 399 izloženost u astmi 310

pasivno 97, 101-2 izbegavanje 302 unapređenje zdravlja 413pupčana kila 34, 369

Rradijalno-femoralno kašnjenje 25radiologija epilepsija 325 rendgenski snimak trbuha 123 takođe videti rendgenski snimak

grudnog košaradioterapija karcinom 334 kasne posledice 335radna terapija

cerebralna paraliza 353 juvenilni hronični artritis 343rascep nepca/usne 367-8raspršivači 309, 310rastenje organa 5rastenje, telesno 4-5, 202 cistička fibroza 338, 339, 340 gojaznost 213 intrauterino usporenje rastenja

377 iznenadni porast u pubertetu 397 kašalj 97

kratak osvrt 419 nanošenje 23, 26-7 opadanje 206 opšte kašnjenje razvoja 230-2 obrazac 203 organi 5 pregled deteta 22-5, 26-7 kontrola zdravstvenog stanja

417-9 standardi 23-4, 26-7 ubrzano 5 zanemarena deca 259-60 zlostavljana deca 259-60rastvarači, zloupotreba 398razdražljivost kod novorođenčadi

367, 369razrokost 45, 46 , 47, 266 kako da pregledate 47razvoj dojki 397, 398 dečaci 401 prevremen 401razvojni problemi kratak osvrt 225

otkrivanje 409 skrining 409-12

razvojne sposobnosti 224 zabrinutost 223-36rebra 63

refleks Babinskog 39refleks hvatanja dlanom 43refleks padobrana 42, 43releksi 39 bebe 42, 43

vidni 47, 411-2 gastrokolični 119 kornealni svetlosni 47 Moroov 43, 369 primitivni 42, 43 sisanja 378refluksni ezofagitis 133registar o zaštiti deteta 262, 420regurgitacija 114rehidraciona terapija 290-1rektalni pregled 35 krv u stolici 126

rektalno krvarenje 126 uzročnici 126-7rendgenski snimak grudnog koša

61-4 kongenitalno oboljenje srca 330 cistička fibroza 339 upala pluća 80, 81, 82, 383rendgenski snimak trbuha 123respiracija, kašnjenje spontane 367respiratorna acidoza 57, 58respiratorna alkaloza 58respiratorna insuf icijencija 273-5

kratak osvrt 275respiratorna frekvenca kodnovorođenčeta 367

respiratorna podrška 380respiratorni distres 30 infekcije 380

novorođenče 379-84 kratak osvrt 381 pneumonija 383 uzročnici 380-4 zbrinjavanje 379-80respiratorni distres sindrom 57,

380-2, 383

dijagnoza 379, 381 hipoplazija pluća 375 intrauterino usporeno rastenje

377 komplikacije 382 kratak osvrt 383 prognoza 382 zbrinjavanje 381respiratorni sincicijalni virus 100,

103respiratorni sistem auskultacija 32

cistička fibroza 339 opservacija 30-1 palpacija 31-2



Indeks 457

perkusija 32 pregled 30-2 kako da se pregleda 31 lokalizacija znakova u grudnom

košu 33

rendgenski snimak grudnog koša63

znakovi 96-108 videti takođe gornji vazdušni

putevi, gornji respiratornitrakt

resursi, oskudni 16retikuloendotelni sistem, pregled

35-6 kako da pregledate 36retinalna hemoragija 260retinoička kiselina 402

retinopatija prematurusa 379reumatoidni artritis videti artritis,

juvenilni hroničnirezus inkompatibilija 385, 386režim ishrane bez glutena 120 cistička fibroza 339-40 dijabetes melitus 318 gojaznost 214, 216 opstipacija 123 zbrinjavanje dijareje 115roditelji

adolescent 396-7 dijabetes melitus, edukacija 316 diskusije o pitanju zdravlja 418 glava, veličina 221 hronično oboljenje, uticaj 305 međusobno delovanje majke i

bebe 7 pitanja saglasnosti u

kontracepciji 406 podrška zbog deteta sa telesnom/

funkcionalnomnemogućnošću 349

prava 16-7 razvoj, zabrinutost 224 stres, nivoi 132 unapređenje zdravlja deteta 409 uputstva za probleme sa

ponašanjem 239rodin beleg 176, 177 roditeljstvo 13-4 edukacija 14rodoskvrnuće, žrtve 264rođena braća i sestre, hronično

oboljenje, uticaj 305Rombergov znak 40

rota virus 115rozeola 163-4rubeola 161-2, 163, 164, 165, 416-7

artritis 192-3 intrauterina infekcija 236 kratak osvrt 164 vakcina 416-7

Ssaglasnost 16-7 adolescenti 397 kontracepcija 406salicilati, trovanje 297-8salicilna kiselina, mast 176salmonela 116samoubistvo 402-3 kratak osvrt 404sapun, dizurija 149savetovanje

abortus 405 dete sa telesnom /funkcionalnom

nemogućnošću 349-50 hronično oboljenje 306 takođe videti genetičko

savetovanjesavijena kolena 265sedenje, motorički razvoj 49-50seks, rizičan 399-400seksualna aktivnost adolescnata

398-400seksualna zloupotreba 261, 262, 264

deca pod rizikom 420 vaginalno pražnjenje 405seksualne karakteristike,

sekundarne 397 , 398-9 prevremen pubertet 400-1seksualno prenosive bolesti 400,

405senzibilitet, ispitivanje 39-40septikemija, šok 277siledžijstvo 243sindrom iznenadne smrti bebe

300-2, 392 adolescentska trudnoća 405 kratak osvrt 301sindrom „Minhauzen“ preko

posrednika 263sindrom nadražljivih creva 137sinkopa 248, 250-1sinovitis, prolazni 145sinusna aritmija 25sinuzitis 143siromaštvo 14sisanje 9sistemi organa, pregled 21sistemi sa suvim prahom 310

sistemi za dopremanje leka u astmi308-9, 310

skelet

displazija 206 pregled 261-2skor po Apgarovoj 365, 366skrining 409-12slabovidost 266 kratak osvrt 267slepilo 360-2, 362 juvenilni hronični artr itis 340-2 retinopatija zbog prematuriteta

379slepoočni režanj konvulzije 285 epilepsija 285, 286, 324skolioza 31, 44slezina palpacija 34 takođe videti

hepatosplenomegalijasluh bebe 43 oštećen 227, 357-60 hemolitička bolest

novorođenčeta 386 kratak osvrt 361 skrining 411 deficiti vida 360 testovi 411 procena kod rascepa usne/nepca

367-8

slušna pomagala 359, 411služba koordinacije hronično oboljenje 306 telesna/funkcionalna

nemogućnost 316 tim za dijabetes melitus 348skrining viđenja boja 412socijalna anamneza 20socijalna nepovoljnost 14-5socijalne interakcije 5-7socijalne službe 262 telesna/funkcionalna

nemogućnost 349socijalne sposobnosti, razvoj 52-3spasticitet 38 kašnjenje u prohodavanju 230spastička diplegija 37-8spastička hemiplegija 42spastička kvadriplegija 351spavanje položaj bebe 300 problemi 240-1spina bifida 152 hidrocefalus 217 kratak osvrt 371

okulta 370pregled novorođenčeta 369-70

spisak problema 21



458 Indeks

splenektomija 94sposobnost samostalnog oblačenja

53srce rendgenski snimak grudnog koša

63 zvukovi 29srčani šumovi 29-30, 251-6 bezazleni 253, 369 ispitivanja 252 kongenitalno oboljenje srca 330 levo-desni šant 253-4 novorođenčeta 369 opstrukt ivne lezije 254-6 patološki 253-6 pulmonalni protok 253 putokaz za kliničku dijagnozu

253 sistolni ejekcioni 253 telesni pregled 252 uzimanje anamneze 252 venozno brujanje 253 zbrinjavanje 253stajanje, motorički razvoj 49, 50Staphylococcus, impetigo 178Staphylococcus aureus 193Staphylococcus epidermidis 393Staphylococcus pyogenes 92 status epileptikus 327

stav tela 38steatorea 120, 126stenoza pilorusa 57, 59, 112-3 kratak osvrt 113 paplacija 111, 113sternalno uvlačenje 381steroidi nefrotski sindrom 199 prekomernost u gojaznosti 213Stilova bolest 92, 341stolica akutni bol u trbuhu 292 gubitak krv i stolicom 119 krv u 125-7, 292 normalan obrazac pražnjenja 117 žele od ribizli 292, 294-5stopala, ravna 264strabizam videti razrokoststrano telo aspiracija 99, 101, 102, 103-4,

275-6, 276 kratak osvrt 105 stridor 104-5 kašalj 98 opstrukcija gornjih vazdušnih

puteva 106, 275-7, 276 vaginalno 405strategija pauziranjem 240

izlivi besa 242-3streptokok akutni glomerulonefritis 156, 157 grupe A 164 grupe A beta-hemolitički 78, 195

grupe A hemolitički 178 grupe B beta-hemolitički 278,

383, 393Streptococcus pneumoniae 79, 80-1Streptococcus pyogenes 92stres

amenorea 404 dijabetes melitus, praćenje 320-1 plakanje 132stres inkontinencija 153stridor 104-8 opstrukcija gornjih disajnih

puteva 274 putokaz za diferencijalnu

dijagnozu 107 uzročnici 106-8stručni tim za dijabetes melitus 316struk, obim 27 subakutni sklerozirajući encefalitis

162subduralni izliv 220subduralni hematom 220, 260,

262-3sumatriptan 141-2

supresori kašlja 98surfaktant, pluća 380-1 egzogeni 382svrab 180 uzročnici 180-2svetlosni refleks rožnjače 47svrab ciroza 130 žutica 128

Ššake pregled 24-5, 30-1 videti takođe maljičasti prstišarlah 164, 165 kratak osvrt 166šavovi (lobanja), spajanje 216šećer, malapsorpcija 118-9šigela 116škola astmatčka deca 313-5 cerebralna paraliza 355 deca sa telesnim/funkcionalnim

nemogućnostima 349-50

dete oštećenog vida 362 dijabetes melitus 322 epilepsija 327, 328

hronično oboljenje 306-7 kongenitalno oboljenje srca 328 nemogućnosti učenja 356, 357 nepohađanje 243-4 neuspeh 244

pitanja gluvoće 360 pitanja karcinoma 337 problemi 238-45 unapređenje zdravlja 413školska deca agresivnost 242-3 ishrana 13 psihomotorni razvoj 7 rastenje 4 socijalne interakcije 7školske medicinske sestre 409,

419-20

šok 25, 277-9, 280 anafi laktički 171 anamneza 277 ispitivanja 277 kratak osvrt 279 prognoza 278 telesni pregled 277 upala pluća 383 uzročnici 277, 278-9, 280 zbrinjavanje 278štitasta žlezda 194 gušavost 194

takođe videti hipertireoza,hipotireozaŠturge-Veberov sindrom 176, 236šuga 180-1

Ttalasemija 258, 343-4 kratak osvrt 344 skrining 412Tarnerov sindrom 400 kratak osvrt 205 neuspeh u napredovanju 212 nizak stas 203, 206tečnosti

dijareja, zbrinjavanje 115 gubljenje 124, 289 potrebe 290-1telarha prevremena 401 takođe videti dojke, razvojtelesna aktivnost, gojaznost 214telesni izgled 400telesna težina 22-3 dehidracija 288

temenjača 174, 175temperatura, okruženje 302temperatura, telo



Indeks 459

bebe 300 merenje 76termometri 76test ispiranja azota 389test mrdanjem prsta 47

test nos-prst 40testiranje papirnatim tračicama 60,

149test po Barlou 372-3, 411test po Ortolaniju 372, 411test pokrivanjem 46 , 47test znojenja 64, 98, 338testisi ektopični 188-9 loše spušteni 34 neopipljivi 188 nespušteni 188-9, 371

kratak osvrt 189 odsutni 189 palpacija 37 zbog spuštenosti 411 pubertetski razvoj 398teškoće sa hranjenjem 241tetanus, vakcinacija 414tetraciklini 10tetralogija Falo 389tikovi 248, 251tinea kapitis/korporis/pedis 178,

179, 180

tireoiditis 196-7tonički refleks vrata, asimetrični 43

povraćanje 110trbušna maramica, razdraženje

292, 293tremor 40tripsin, imunoreaktivne

koncentracije 412tril 28, 29 tečnost 35trombocitopenijska purpura,

idiopatska 168-9 kratak osvrt 170trovanje 296-9 anamneza 297 ispitivanja 297 kratak osvrt 298 olovo 139, 258 paracetamol 298-9

salicilati 297-8 telesni pregled 297 tipovi 297-9 zbrinjavanje 297trudnoća adolescenti 405 amenorea 404 dijabetes melitus 322 testovi 262tuberkuloza 99, 417 kratak osvrt 418tuberozna skleroza 236

hematurija 155 ispitivanja 87 kratak osvrt 88 prognoza 87 učestalost mokrenja 150

zbrinjavanja 86-7urtikarija 171urtike, akutne 171urobilinogen 127urođene greške metabolizma 233,

235useljenici 15uslovi smeštaja 14usta pregled 33, 226 videti takođe higijena zubautapanje 300

utapanje zamalo 300uvo pregled 44, 45, 224 takođe videti gluvoća, sluhtrube, majušne plastične 359uvrtanje testisa 187-8uzimanje anamneze 19-20uznemirenost zbog nepoznatih

osoba 53

V

vaginalno pražnjenje 405 vakcina BCG (bacil Calmete-

Documents

Mary Rudolf, Malcolm Lavene -Pedijatrija