ANAMNEZA U PEDIJATRIJI

OSNOVNI PRINCIPI KLINIKOG PREGLEDA

Pedijatrijska medicina je jedinstvena po nainu kojim komunicira-mo sa naim pacijentima u zavisnosti od njihovih godina i nivoa razu-mevanja. Kako viamo dete tokom vremena interakcija prerasta odpredominantno odnosa i razgovora sa roditeljima u odnos u komedete sve vie kao individua uestvuje i donosi sopstvene odluke.

Pedijatrija brine o svim aspektima medicine koja se odnosi nadecu. Kako deca rastu, tako se priroda njihovih medicinskih potre-ba menja dok ne dosegnu doba odraslih. to je dete mlae vea jerazlika u fiziologiji i anatomiji u odnosu na odraslog i tako je vearazlika u problemima vezanim za zdravlje. Pedijatrija ne podrazu-meva samo puko dijagnosticiranje i leenje deijih bolesti, ve raz-matra obezbeivanje normalnog zdravlja i razvoja i prevencijubolesti. To zahteva razumevanje i potovanje detetovog zdravlja inormalnog razvoja tako da moemo da stavimo bolest u kontekst,i leimo i bolest dete. Povezanost pedijatrijskih konsultacija morada bude u oba pravca, ka detetu i pruaocu pomoi, obino rodite-ljima. Dok dobijamo podatke od staraoca ivotno je znaajno uspo-stavljanje i gradjenje odnosa sa detetom. Ovaj odnos se menja brzosa godinama novoroene totalno zavisi od roditelja koji gazastupaju, dok e malo dete imati svoje sopstvene poglede i milje-nje, to treba da se prepozna. Starije dete ima potrebu da preuzimaodgovornost za svoje zdravlje i treba potpuno da bude ukljueno urazgovor i konsultacije. Sposobnost da komuniciramo sa decomkao jedinkama i sa njihovim roditeljima i porodinim istovremenoje jedno od najveih talenata i izazova deijeg zdravlja.

1

PRAVILA U KOMUNIKACIJI

SA DETETOM I NJEGOVIM

RODITELJIMA

I POGLAVLJE

Pedijatrija ne podrazumeva samo tradiocionalni model dijagno-stikovanja i leenja bolesnika, ve i brigu o zdravlju, napretku idobrobiti dece kroz dugotrajno praenje i uspostavljanje odnosaizmeu lekara, deteta i porodice. Lini odnos izmeu lekara i poro-dice stvara atmosferu u kojoj informacije mogu da se razmenespontano i otvoreno. Uloga pedijatra u takvom odnosu nije samoda dijagnostikuje i lei, ve i da slua, savetuje vodi i obui.

Uzajamno potovanje i uvaavanje presudno je za razvijanjezdravog odnosa izmeu lekara, roditelja i dece. Kroz praksu i kon-tinuiranu brigu i saznanja o interpersonalnim mogunostima lekarmoe da razvije dobre komunikacijske vetine. Svi lekari razvijajusvoje sopstvene naine razgovora i pregleda. Ono to se u poetkuprakse ini nespretnim i tekim uskoro postaje rutina i ak zado-voljstvo, kako lekar postaje mnogo oputeniji sa pacijentom.

Pre zapoinjanja razgovora uini detetu atmosferu prijatnom,sa igrakama ako je mogue. Predstaviti se detetu i njegovim rodi-teljima. Oni mogu biti zaplaeni i zabrinuti, olakati im situaciju,objasniti ta e se desiti. Obraati se detetu njegovim imenom i raz-govarati sa njim zavisno njegovim godinama. Organizovati pregledi sedenje deteta na prijatan nezastraujui nain to ini lekarevpristup prijatnim. U toku razgovora posmatrati dete i roditelje:Kakav je njih meusobni odnos? Da li roditelji izgledaju uzbueno,brino ili depresivno? Da li se dete odvaja od roditelja? Da li detepokazuje normalnu zainteresovanost? Da li detetu moemo daskrenemo panju ili je hiperaktivno? Na kraju, zahvali detetu iroditeljima i objasni ta e se sledee desiti.

Razumevanje roditeljskih ideja i zabrinutosti koje se odnose nadetetovu bolest uveliko utiu na razmenu informacija izmedjulekara i pacijenta. Tokom poseta, roditelji imaju pitanja i zabrinu-tost koji se odnose na razvoj deteta, ishranu i rast. esto su ta pita-nja proizala iz razgovora sa drugim roditeljima, ili su dobijenapreko medija. Komunikacijske potrebe roditelja i dece sasvim surazliite, to ini izazovom razmenu informacija. Roditeljska zabri-nutost treba da se prihvati sa oseanjem i razumevanjem, bezkomentara o njoj. Nezastraujui, prijatan i uzrastu prilagoenrazgovor pomae broj i boljoj komunikaciji sa decom. Ma kolikota zabrinutost izgledala pedijatru trivijalno, ona moe biti ekstrem-no vana roditeljima. Kada se evaluira detetova poseta radi bolesti,vano je pitati roditelje ta je to to ih najvie zabrinjava.Roditeljski strahovi mogu biti sasvim razliiti od ozbiljnosti medi-cinske situacije. Proputanje davanja mogunosti roditeljima dapitaju ili da naznae svoju zabrinutost moe da vodi ka nezadovolj-stvu i looj komunikaciji sa njima.

Razgovori roditelja i pedijatara vode se iz mnogo razliitih raz-loga. Prvi susret lekara i roditelja moe da se desi tokom prenatal-nog razgovora, pre roenja deteta, u bolnici posle poroaja ili udoktorovoj ordinaciji pri prvom kontrolnom pregledu deteta posleroenja. Kasnije lekar moe da via decu u ordinaciji tokom regu-larno planiranih poseta, utvrenih po kalendaru, ili u hitnoj slubiili u bolnici, radi akutne bolesti deteta.

2

Specifina klinika situacija diktira koji e podaci biti traeni ina koji nain. Tokom prenatalne posete lekar treba da razgovara ozabrinutosti i anksioznosti oko nove bebe sa buduim roditeljima.Uz razgovor budui roditelji imaju mogunosti da se bolje upoz-naju sa pedijatrom, njegovom ordinacijom i osobljem.

U hitnoj slubi lekar mora brzo da dobije podatke koji se odno-se na trenutni problem deteta, kako bi brzo doneo odluku o potreb-nim postupcima zbinjavanja deteta. Postavljaju se ciljanja pitanjakoja vode razreenju problema. Periodine planirane posete vremesu za iroka i otvorena pitanja i due razgovore.

Iznad svih principa, razgovarajui sa detetom i porodicompotrebnoje postavljati preporuene setove pitanja profesionalno,sa oseajem mere, ne osuujui i ne kritikujui. Upranjavati uobi-ajena ponaanja tokom susretanja i razgovora, kao to je kucanjepre ulaska u sobu, predstavljanje i pozdravljanje roditelja i dece,oslovljavajui ih njhovim imenima, to je uvek cenjeno i dobrodo-lo. Nekoliko minuta socijalizovanja sa porodicim razvija bolji liniodnos, koji omoguava otvorenu konverzaciju o osetljivim i emo-cionalnim temama.

Medicinski postupci mogu da se podele u tri dela: razgovor, fizi-kalni pregled i postavljanje zakljuka.

Cilj razgovora je da se utvrde glavne tegobe i odgovarajuamedicinska istorija pacijenta. Razgovor obino poinje otvorenimpitanjima roditeljima i deci o razlogu posete. Potom se postavljajuciljana pitanja kako bi se utvrdili i dalje definisali postojei proble-mi. esto postaje potrebno da se razgovor usmerava i vodi, naroi-to kada roditelji imaju nekoliko irokih tema na svom spisku za tuposetu, a vreme ne dozvoljava njhovo razmatranje. Lekar trebapaljivo da da roditelju na znanje da je svestan roditeljske zabri-nutosti, ali i vremenskog ogranienja koje imaju. Preduzete akcijelekaru omoguavaju da se fokusira na najozbiljniji problem tokomposete. U toku razgovora lekar treba ogranieno da upotrebljavamedicinski argon i bude svestan neverbalnih znakova. Lekaritreba da saoseaju sa svojim pacijentima i njihovim roditeljima, daim svojim ponaanjem prue oseaj da je njihova situacija shvae-na, ak i kada lekar moe jako malo da pomogne. Pauze i periodi tii-ne treba da se primenjuju tokom razgovora i pregleda, naroitokada se razmatraju emocionalno teki problemi, uveravajui rodite-lje i decu da njihov lekar brine dovoljno i slua ih. Lekar ne treba daprecenjuje svoje znanje i sposobnosti, i treba da proceni svoje gra-nice i dete uputi odgovarajuem konsultantu, ako je to potrebno.

U pedijatriji uzimanje anamneze ukljuuje balansiranje potre-ba i roditelja i deteta. Roditelji su vie skoncentrisani na bolest ileenje ili aspekte roditeljstva, deca imaju razliite potrebe i brigeu zavisnosti od njihovih godina. Kako deca rastu i razvijaju se, takonjihovo shvatanje zdravlja i bolesti raste i menja se.

Pristup deci treba da bude primeren njihovom uzrastu. Deca u sen-zorimotornom stadijumu od roenja do druge godine ivota doivlja-vaju svet i deluju preko senzoromotornih radnji. Ona razvijaju per-cepciju objekata, postojanje i uzronost i specijalne povezanosti.

3

Deca u preoperacionalnom stadijumu (2-6 godine) prihvatajurealnost samo iz svoga gledita. Ona su egocentrini mislioci i nisuu mogunosti da razdele unutranju i spoljanju realnost. Ovo dobase odlikuje igrama fantazije i imitacije. kolska deca (izmeu 6-11godina) su sposobna da se skoncentriu na operacionalno razmilja-nje. Ova deca mogu da razmiljaju o problemima koji se odnose narealne stvari. Starija deca (>11 godina) imaju sposobnost za apstrak-tno razmiljanje koje ih svrstava u formalni operacioni stadijum.

Procena kako deiji kognitivni razvoj utie na njihovo shvatanjebolesti i bola pomae lekaru u kreiranju terapijskog odnosa. PoPiagetu deca izmeu 2 i 6 godina, mogu da razlikuju izmeu svog itueg (linog i nelinog). Bolest moe da nastane od nekog faktoraspolja ali je lokalizovana u telu. Deca preko 11 godine mogu darazumeju fizioloko i patofizioloko objanjenje bolesti.

Adolescencija predstavlja vreme jedinstvenih promena, kaonijedan drugi period u ivotu, a stereotipno se karakterie kao ose-anje fizike nespretenosti, emocionalnog nemira i turbulencije, isocijalne izolacije.

Naalost tinjderske godine su zastraujue za veinu roditeljakoji se esto oseaju nesposobnim da dre pod kontrolom irokulepezu detetovih reakcija. Tako da umesto uhvate bika za rogove,mnogi roditelji biraju put mirnog posmatranja i umesto da seukljue u probleme u ivotu svoje dece ekaju da budu pozvani.Tako mnogi adolescenti nemaju vodia ili savet roditelja tokomtinejderskih godina i provode vreme sami ili u drutvu prijateljaili vrnjaka, veina adolescenata i prolaze kroz taj period neprime-tno i postepeno ili burno i neshvaeni. Lekari moraju da koristerazliite pristupe kada intervjuiu adolescente. Informacija trebada stigne direktno od pacijenta pre nego od roditelja za razliku oddrugih pedijatrijskih pacijenata. Razgovor treba da se fokusira nanekoliko psihosocijalnih tema koje mogu biti neprijatne za razgo-vor. Cilj razgovora je otkrivanje bilo kojeg problema koji modautie na relativno glatko prolaenje kroz adolescenciju. Kvantitet ikvalitet dobijenih informacija tokom medicinskog i psihosocijalnograzgovora moe biti olakan uzimajui razvojne stadijume adole-scencije u obzir. Adolescencija se deli u 3 razvojna stadijuma: rani,srednji i kasni. Tako e 18-to godinjak rado razgovarati o daljemkolovanju ili zaposlenju, a 12-to i 14-to godinjaka e interesovatipuenje cigareta i konzumacija alkohola. Razgovor treba da budesproveden u udobnim uslovima i to prirodnije. Jedan od pristupaje obavetenje adolescenta da e sve teme razgovora biti poverljivei tajne i da izuzetak cine suicidalno, homocidno ponaanje iseksualno i fiziko zlostavljanje koje mora biti prijavljeno profesio-nalnim slubama i roditeljima. Neki adolescenti ne ele da deletakve informacije i boje se ukljuivanja profesionalaca i lanovaporodice. Treba ih razuveriti i osloboditi straha. Drugi pristup jesasluati adolescenta i na kraju razgovora ga obavestiti o mogu-nosti obavetavanja nadlenih slubi i roditelja. Pitanja za adole-scente kojima dobijamo obavetenje o njegovom kunom okruenju

4

bi bila: Sa kim adolescent ivi? Da li je bilo bilo kakvih promena uposlednje vreme u kui? Kakav je odnos izmeu roditelja u kui?Da li su roditelji zaposleni? Sliku o idejama adolescenata dobijamopreko pitanja: ta radi u slobodno vreme? ta radi da se zabavi? Dali mu je nekad dosadno? Sa kim i kako provodi svoje vreme? Da li jeadolescent ikada upotrebljavao nedozvoljene droge, lekove zapopravljanje raspoloenja, duvan, alkohol, steroide? Da li jo uvekupotrebljava drogu? Da li njegovi drugovi uprotrebljavaju ili pro-daju drogu? Pitanja koja daju informaciju o seksualnoj aktivnosti:koja je adolescentova seksualna orijentacija? Da li je adolescentseksualno aktivan? Ako je, sa kojim godinama je poeo, kolikoseksualnh pratnera je imao, da li upotrebljava kondome, da li upo-trebljava kontraceptivna sredstva, da li je doiveo seksualno il fizi-ko zlostavljanje/ zloupotrebu? Sklonost ka samoubistvu/ depresi-ji dobijamo preko odgovora da li je adolescenti ikada bio tuan,umoran, nemotivisan? Da li je ikada osetio da ivot nije vredan iv-ljenja? Da li je ikada pomislio ili pokuao da se povredi ili imao nekisucidalni plan? Kako siguran ivot vodi dobijamo iz odgovora: Da liadolescent upotrebljava sigurnosni pojas u kolima, kacigu kada jena biciklu? Da li adolescent ulazi u visoko rizine situacije? Da lipostoji bilo kakvo oruje u adolescentovoj kui? Ako postoji da li jeupoznat sa njegovom upotrebom i sigurnim rukovanjem?

Uzimanje dobre anamneze je od vitalnog znaaja. Dobro uzetaanamneza vrlo esto moe da dovede do dijagnoze bez potrebe dase primene ekstenzivni pregledi i ispitivanja. Anamneza moe da seuzme od roditelja, staraoca ili deteta. Potrebno je notirati od kogaje uzeta anamneza i u kom kontekstu. Tipina anamneza treba dasadri: sadanje tegobe zapisati glavne probleme reima kojimaih davacio podataka opisuju. Istorija sadanjih tegoba pokuatisa dobijanjem tane hronologije dogaanja od momenta kada jedete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljima da opiu svojimreima kada je dete poslednji put bilo dobro. Dozvoliti roditeljimada opiu svojim reima nastale dogaaje; upotrebiti pitanja koja eih usmeravati i voditi ka specifinim informacijama. Pokuati saupotrebom direktnih i jasnih pitanja Opiite mi kaalj pre negoDa li je kaalj tei ujutru?. Upotrebljavati direktna pitanja u poku-aju da se potvrdi ili opovrgne mogua dijagnoza. Ranija medi-cinska istorija - u mlade dece i odojadi treba poeti sa podacimao podacima o trudnoi majke, koja ukljuuju detalje o poroaju ineonatalnom periodu, ukljuujui bilo koji problem u hranjenju idisanju. Treba pitati o svim bolestima i posetama bolnici, ukljuu-jui i nesrene sluajeve. Pitati o imunizaciji i putovanjima u ino-stranstvo. Istorija rasta i razvoja pitati o fizikom i psihikomrazvoju deteta, ponaanju i uspehu u koli. Da li postiji bilo kojazabrinutost? Porodina i socijalna istorija Koliko ima lanovaporodice i ko ivi u kui? Da li postoji konsangvinitet u prvoj linijisrodstva, koji poveava rizik od genetskih poremeaja. Pitati da lipostoji bilo kakva bolest u porodici koja se ponavlja. Da li bilo ko uporodici ima specijalne potrebe i da li je bilo smrtnih sluajeva u

5

porodici u periodu detinjstva? Sledei deo anamneze je uzimanjesocijalne istorije: u koju kolu ili obdanite dete ide? Pitati o zapo-slenju, puenju, kunim ljubimcima i pokuati stei utisak o finansij-skoj situaciji u kui. Socijalni kontekst bolesti je vrlo znaajan u pedi-jatriji. Neophodno je saznati koje lekove dete uzima i da li je bilo bilokakve alergije? Kompletirati sistematino ispitivanje o simptomimau okviru drugog sistema sem aktuelno obolelog. Pitati da li postojibilo ta to porodica misli da treba da se razmatra. Na kraju, sastavi-ti listu problema, koja omoguava dalje postupke i planiranja.

FIZIKALNI PREGLED

Za pregled treba da se dobije pristanak, to treba sprovesti u pri-jateljskom ponaanju prema detetu. Posmatranje je esto vie zna-ajno nego pregled rukama. Roditelji zainteresovano posmatrajuodnos lekara i deteta tokom pregleda. To je vano vreme u kojemlekar izgrauje odnos sa decom. Prelaz sa uzimanja anamneze ifizikalnog pregleda zapoinje jasnim uputstvima i objanjenjemdetetu i roditeljima da e te dete pregledati. Pedijatar treba dapokae razumevanje za detetove strahove. Kliniari nalaze da je odvelike pomoi razgovor sa porodicom tokom pregleda. Produenovreme tiine, kao kada lekar slua ili palpira moe da stvorianksioznost za porodicu. Lekar treba da objasni postupke svoje ilisvog osoblja koje e preduzeti, pre nego ih zapone, odgovarajuimobjanjenjima koja e biti jasna i detetu i roditeljima. Ne komenta-risati ujem neki um to moe biti alarmantno za roditelje.

Sprijateljiti se sa detetom kako bi se zadobila njegova saradnja.Biti odluan, ali ne i zastraujui. Najbolje bi bilo zapoeti pregledtako da se detetu pre nego to se skine odea prui stetoskom iliuini pregled na detetovom medvediu ili lutki. Pokuati da se spu-sti na detetov nivo kleei na podu ili sedei na krevetu. Gledati udete u toku pregleda. Upotrebljavati stil i jezik koji odgovara staro-sti deteta Sada u da pipnem tvoju pupu, trbui je dobro za malodete ali ne za adolescenta. Objasniti ta e se raditi, ali biti obazriv,formulisano pitanje Mogu li da posluam tvoja plua? moe darezultuje odbijanjem. Rei Sada u da posluam tvoja plua. Bebese najbolje pregledaju na kauu u blizini roditelja; odojad je najbo-lje pregledati u krilu roditelja. Starija deca i adolecenti treba uvek dase pregledaju u prisustvu pratioca, obino roditelja ili ako dete volivie u prisustvu medicinske sestre. Omoguiti i ispotovati privat-nost to je vie mogue u toku svlaenja i oblaenja deteta.

Ponekada je potrebno biti oportunista i izvesti pregled kako semoe i kada moe. Uvek ostaviti neprijatne stvari za kraj npr. pre-gled drela ili uha je uvek stresan i neprijatan. U cilju obezbeiva-nja odgovarajueg pregleda dete treba skinuti, a to najbolje ineroditelji i samo je potrebno obnaiti deo koji tog momenta treba dapregledamo. Dozvoliti detetu da se obue pre nego to se pree nasledeu regiju koja treba da se pregleda. Higijena je vana, za oboje,kako za pacijenta tako i cilju prevencije irenja infekcije kako osoblja

6

tako i pacijenata. Potrebno je uvek sterilisati ili odloiti opremu, kaoto je patula ili otoskopski levci, koji su bili u kontaktu sa sekreci-jom. Mnogo informacija moe da se dobije paljivim posmatranjemdeteta to moe da se uradi dok se razgovara sa roditeljima ili dokse uzimaju podaci za istoriju bolesti. Da li dete izgleda dobro, bolesno,ili teko bolesno? Da li je dete dobro uhranjeno? Da li su ponaanje iodgovori normalni- da li je dete raspoloeno i svesno, paljivo, iriti-rano ili letargino? Da li je dete isto i da li se dobro brinu o njemu?Da li se uoava cijanoza ili bledilo? Da li je dete u oku (arenilo koe,hladna periferija) ili dehidrirano (upale oi, suva usta)? Da li postojeznaci respiratornog distresa? Koji je nivo svesti kod deteta?Obavezno notirati detetov rast-visinu it einu i proceniti ih na per-centilskoj listi. Obim glave treba meriti kod odojadi i onih gde posto-ji zabrinutost oko neurolokog razvoja. Tokom pregleda ne gubitisamokontrolu ukolio dete odbija pregled i ponaa se neprimereno,potrebno je tokom razgovora i pregleda imati smisao za humor.

Tokom razgovora i pregleda ne ograniavati detetovo uee, neplaiti dete injekcijama, zadravanjem u bolnici i slino, ne uporei-vati dete sa drugom decom i ne pokuavati fiziki savladati dete.

Pregled deteta od roenja do 6 meseci.

Pregled dece tog uzrasta je obino prijatan. Iako je verbalnainterakcija ograniena, vano je igrati se sa detetom, drati ga i raz-govarati sa njim tokom pregleda. Gledajui lekarevo ponaanje ipostupke mladi roditelji imaju mogunost da ue kako da se pona-aju sa svojim odojetom. Odoje jo nije razvilo strah od nepozna-tih i moe obino lako da se pregleda ili u rukama roditelja ili nastolu za preglede.

Pregled deteta od 7 meseci do 3 godine.

Ovo je najizazovnija grupa dece za pregled. Po ulasku u sobu zapregled pedijatar treba nekoliko minuta da razgovara ili se igra sadecom. Ova akcija pomae deci da se oslobode straha i upoznajusvog doktora. Deca od jedne do dve godine e se verovatno samazabaviti ispitujui sobu tokom uzimanja anamneze. Oslovljavajuiih povremeno lekar stvara kasniju pomo u toku pregleda. Dve dotri godine stara deca su vrlo osetljiva i bojaljiva tokom pregleda.Lekar treba da se spusti na nivo deijih oiju kada sa njima razgo-vara. Uveravanje Danas nee dobiti nikakvu injekciju, moe dapomogne u savladavanju straha. Kako je u ovom uzrastu ve razvijenstrah od stranaca lekar treba da izvue to vie i pregleda deteta uroditeljskom krilu. Igrake na stetoskopu, svetlea olovka ili kljuevimogu da budu od pomoi.

Pregled dece od 3 do 6 godina.

Deca u ovom periodu mogu da budu ukljuena u razgovorpostavljanjem jednostavnih pitanja u odnosu na bolest. Npr. Gde teboli?. Deci treba dati i konrolu nad pregledom Reci mi ta da pre-gledam prvo, tvoja usta ili ui? Deci bi trebalo dozvoliti da dodiruju

7

lekarev pribor. Saznanjem ta treba sledee da oekuju i imajuikontrolu nad pregledom moe da pomogne u otklanjanju straha ipoveae saradnju.

Pregled dece od 7 do 11 godina.

Pregled dece ove starosne grupe moe biti nagrada. Lekar moedirektno da razgovara sa decom, a ne samo sa roditeljima kadauzima podatke o glavnim tegobama. Deca mogu da daju dobre poda-tke koji se odnose na njihovu boslest, ali njihovo shvatanje o vre-menu moe da zavara. Npr. dugo, dugo vremena, moe da znai sati-ma, danima ili mesecima i potrebno je da roditelji to potvrde. Decutreba pitati o koli, drugovima i omiljenim aktivnostima. Odgovorina takva pitanja daju lekaru ideju o detetovom socijalnom i emocio-nalnom stanju, to moe da utie na fiziko zdravlje. Lekari nekadaprevide potrebu za privatnou deteta u tim godinama.

Lekari treba da ukljuuju stariju decu u praenje i leenje nji-hove bolesti (Npr. deca sa astmom mogu da budu pitana: Zataslui inhalator? Kada e ga upotrebiti? Pokai kako. Deci trebaomoguiti da izraze svoje strahove i uznemirenost i treba o njimarazgovarati. Npr. Astma moe biti zastraujua , naroito kada nemoe da doe do vazduha. Da li si ikada imao tako neto? Kai mio tome. Deca treba da budu ukljuena u leenje bolesti, to imomoguava da razviju oseaj odgovornosti za svoje zdravlje i lee-nje. Voditi rauna o precenjivanju sposobnosti mlae dece ta svemogu da razumeju i podcenjivanju ta sve ne razume starije deteto vodi u frustraciju i ograniava uee dece u svom leenju.

Poseta se zavrava po uzetoj anamnezi i zavrenom pregledusumiranjem problema i postavljanjem dijagnoze ili planiranjemsledeeg pregleda. Roditelje treba pitati da li razumeju dijagnozu ipomoi im da shvate i ispune predloeni plan leenja. Vano jeprihvatiti roditeljsku zainteresovanost i zabrinutost (naroito uemocionalno tekim i ozbiljnim situacijama) i imati na umu poro-dine resurse i ogranienja. Otpustna uputstva treba da budu mini-malna: lekar treba da bude specifian sa dijagnozom, prepisanimlekovima i uputstvima kada se treba obraati lekaru. Kada se dajukomplikovana uputstva esto je potrebno dodatno vreme za obja-njavanje roditeljima. Pohvale roditeljima za njihovu negu i brigu odeci mogu da pojaaju samopuzdanje i sigurnost roditelja to sma-njuje pozive i pitanja.

Razumevanje roditelja treba da bude potrveno, roditelje trebapitati da ponove dijagnozu i plan leenja. Jednostavno, pitati rodi-telje da ako nisu dobro razumeli slobodno pitaju zato to oni estokau da iz respekta prema lekaru ili im je neprijatno da kau danisu razumeli.

PREPREKE ZA USPENO KOMUNICIRANJE

Prepreke uspenoj komunikaciji moemo podeliti na sistemskei interpersonalne prepreke. Sistemske prepreke mogu biti posledi-

8

ca nepokrivenosti zdravstvenim osiguranjem i nedostatkom zdrav-stvenog osoblja u kojim sluajevima deca bivaju povremeno pre-gledana od razliitih lekara u hitnim slubama i nemaju kontinui-rano praenje svoga zdravlja, rasta i razvoja. Interpersonalne pre-preke se ogledaju u ogranienosti raspoloivog vremena lekara iestim prekidima u toku pregleda, kada on izgleda nestrpljiv i pre-zauzet i u kulturnoj nesmotrenosti, kada se predlae leenje kojenije prihvatljivo sa stanovita verovanja porodice.

Imati uvek u vidu da deca imaju prava kao individue, da se pri-stanak za konsultacije i preglede obino dobija od roditelja, da stari-ja deca koja su sposobna mogu da pristanu na pregled i leenje bezsvojih roditelja, ali ne mogu da odbiju leenje protiv elje svojihroditelja i da je kao dete po zakonu definisano svako ispod 18 godi-na starosti.

9

10

PROCENA TELESNOG RASTA, RAZVOJA I STANJAISHRANJENOSTI

Telesni rast se procenjuje merenjem telesne visine, telesnemase, obima glave i grudnog koa, debljine konih nabora kao irasta zuba. Kod mladih u pubertetu prati se razvoj sekundarnih pol-nih karakteristika.

MERENJE TELESNE DUINE I TELESNE VISINE

Kod dece mlae od dve godine uvek se meri telesna duina uleeem poloaju. Duina se meri naroitim meraem (stadiometarza odojad). Majka dri glavu deteta uz nepokretnu vertikalnuplou stadiometra (Slika 1a), dok se osoba koja obavlja merenjestara da su noge potpuno opruene, a stopala pod pravim uglom uodnosu na podlogu (Slika 1b). Telesna duina se oitava posleprivlaenja klizajue vertikalne ploe meraa do povrine tabana.

11

RAST I RAZVOJ

II POGLAVLJE

Slika 1. Postupak merenjatelesne duine. a)Glava treba da bude u kontak-tu s nepokretnom ploom b)noge ispruene, a stopalapostavljena vertikalno u odnosuna podlogu (www.who.int/child-growth).

ba

Telesna visina (TV) se meri visinometrom(stadiometar) u stojeem poloaju. Dete je bezobue, u donjem rublju, pete su sastavljene, astopala radi udobnijeg stajanja treba da ineugao od oko 45o; potiljak, ramena, gluteusi i petedodiruju vertikalnu povrinu stadiometra. Glavaje uvek da stoji u istom poloaju tako da je linijakoja spaja ivicu donjeg onog kapka i otvoraspoljanjeg unog kanala horizontalna. Detetu seobjasni da treba da isprui kolena i istegne vratto vie moe, a ako treba u tome mu sepomogne blagim pritiskom navie na uglovemandibule (ili mastoidne nastavke). Kod male ipredkolske dece pri merenju pomae majkakoja umiruje dete i stara se o tome da su nogeispruene (Slika 2). Da bi se izbegle razlike kojenastaju u toku dana uslovljene stajanjem, najbol-je je da se visina uvek meri ujutro.

Tanost merenja telesne visine zavisi od umenosti osobe koja obavl-ja merenje i preciznosti stadiometra. Prihvatljiv stepen tanosti pri meren-ju dece iz populacije je zaokruivanje izmerene TV na 0,5 cm. Kod dece kojapokazuju poremeaj rasta, potrebno je da se obezbedi tanost od 0,1 cm.Najbolje je da se kao realna TV uzme srednja vrednost od tri uzastopnamerenja. Prilikom merenja TV neuvebane osobe mogu da naprave grekuveu od 2 cm, a sabiranje dve ovakve greke daje potpuno pogrenu sliku obrzini rastenja! Stoga je najbolje da u jednom centru jedna ili dve osobe,edukovane u antropometrijskim tehnikama, mere svu decu.

Izmerena telesna visina se upisuje u zdravstveni karton deteta,a zatim se uporeuje sa standardima rasta nagrafikonu rasta, odnosno poredi se TV izmerenomprilikom prethodnog pregleda (Videti poglavlje otelesnom rastu i razvoju).

Merenje pojedinih telesnih segmenata (rasponruku, odnos gornjeg i donjeg segmenta, odnosno pro-cena duine trupa i ekstremiteta) obavlja se u sluaje-vima poremeaja rasta prouzrokovanih primarnimporemeajima u rastenju skeleta (osteohondrodis-plazije, rahitis).

MERENJE TELESNE MASE

Merenje telesne mase (TM) novoroenadi i odo-jadi je veoma vaan pokazatelj normalnog rasta istanja ishranjenosti. Obavlja se u porodilitu i na sis-tematskim pregledima u deijem dispanzeru. Koristese precizne vage (tanost merenja 10 grama) sa pos-toljem koje omoguava sigurno leanje odojeta bezpridravanja. Odoje se meri bez odee i pelena.

Postupak merenja TM kod vee dece je jednostavan(Slika 3a) i najbolje je da se obavlja ujutro poslemokrenja i stolice, a pre obroka. Vaga treba da omogui

12

Slika 2. Postupak merenja telesnevisine kod male dece uz pomomajke (www.who.int/childgrowth)

Slika 3. a)Merenje telesne mase kod veei b)kod male dece (www.who.int/childgrowth).

a b

tanost merenja od 100 grama. Ispravnost vage se povremenoproverava tegovima poznate mase. Kod male dece koja su nemirna,TM se procenjuje na osnovu razlike izmeu zajednika teine majkei deteta i sopstvene teine majke (Slika 3b).

MERENJE OBIMA GLAVE I OBIMA GRUDNOG KOA

Obim glave se meri na roenju i na svakom sistematskom pre-gledu do navrene tri godine. Naime, najvei deo postnatalnograsta glave, koji predstavlja indirektan pokazatelj rasta veliinemozga, se zavri do kraja druge godine ivota. Kod novoroenetaobim glave je za oko 2 cm vei od obima grudnog koa, u uzrastuod 5 meseci ta dva obima se izjednaavaju, a zatim obim grudnogkoa raste bre. Na glavi se uvek se meri najvei frontookcipitalniobim, a obim grudnog koa se meri u visini mamila. Za merenje sekoristi plastifikovani platneni centimetar koji se ne istee. Izmereniobim glave se poredi sa standardima rastenja obima glave za decurazliitog uzrasta i pola.

RASTENJE ZUBA (DENTICIJA)

Prilikom svakog pregleda odojetaregistruje se broj mlenih (primarnih)zuba, a kod starije dece i broj stalnih(sekundarnih) zuba. Poremeajiishrane, posebno rahitis, zatim nedo -statak tiroidnih hormona ili hormonarasta su praeni jasnim kanjenjem unicanju mlenih, odnosno stalnih zuba.Rasponi uzrasta i redosled nicanja poje-dinanih mlenih zuba su navedeni utabeli 1. Kod veine dece prvi mlenimedijalni sekutii niu u uzrastu od 5 do9 meseci. Odoje sa 12 meseci obinoima 6 mlenih sekutia, a do kraja drugegodine svih 20 mlenih zuba. Prvi stalnizub je prvi kutnjak koji obino nie estgodina posle prvog mlenog zuba, odno-sno u uzrastu od 6-7 godina (esto-godinji kutnjaci).

PROCENA STANJA ISHRANJENOSTI

Klinika procena stanja ishranjenosti se zasniva na: 1. merenjui poreenju telesne mase sa standardima telesnih masa dece istoguzrasta i pola (tabele ili grafikoni percentilnih vrednosti telesnihmasa), 2. proceni razvijenosti i rasporeda potkonog masnog tkivai 3. merenju debljine konog nabora.

Procena rasporeda i razvijenosti potkonog masnog tkiva vanaje u svim uzrastima, a posebno za procenu stanja ishranjenosti kod

13

Maksila Mandibula

Primarni zubi Meseci Meseci

1. Centralni sekuti2. Lateralni sekuti3. Onjak4. Prvi kutnjak5. Drugi kutnjak

6 - 88 - 11

16 - 2010 - 1820 30

5 - 77 - 10

16 - 2010 - 1620 30

Sekundarni zubi Godine Godine

1. Centralni sekuti2. Lateralni sekuti3. Onjak4. Prvi pretkutnjak5. Drugi pretkutnjak6. Prvi kutnjak7. Drugi kutnjak8. Umnjak

7 - 88 - 9

11 - 1210 - 1110 - 12

6 - 712 - 1317 22

6 - 77 - 8

9 - 1110 - 1211 - 13

6 - 712 - 1317 - 22

Tabela 1. Rast primarni (mlenih)i sekundarnih (stalnih) zuba

novoroenadi, odojadi i male dece. Naime, u sluaju pothranje-nosti odojeta gubitak potkonog masnog tkiva nije ravnomeranna svim delovima tela. U blaim stepenima pothranjenosti (hipo-trofija prvog stepena) potkono masno tkivo prvo nestaje u pre-delu trbuha i grudnog koa, u srednje tekoj pothranjenosti (hipo-trofija drugog stepena) ono nestaje i na rukama i nogama), a unajteim oblicima pothranjenosti (hipotrofija treeg stepena,atrofija) gubi se i sa lica. Poslednje nestaje masno tkivo obraza(Buchatovo jastue) tako da lice deteta dobija staraki izgled.

Otkrivanje i procena stepena preuhranjenosti i gojaznosti zasni-va se na izraunavanju Indeksa Telesne Mase - ITM (Body MassIndex BMI). Indeks telesne mase pokazuje zadovoljavajui stepenkorelacije sa znatno preciznijim metodima merenja ukupnog sadr-aja telesne masti i kod dece i kod odraslih. Stepen preuhranjenostiispitanika se procenjuje tako to se izraunati ITM unosi u grafikonindeksa telesne mase specifian za uzrast i pol deteta, a izraavakao percentilna vrednost (Videti u poglavlju o gojaznosti). Danas sesve vie u proceni stepena gojaznosti i proceni rizika za udruenebolesti i poremeaje koristi merenje obima struka koji se uporeu-je sa odgovarajuim normalnim vrednostima.

Merenje debljine konog nabora je brz i jednostavan metod kojiprua informacije o distribuciji masti u organizmu poto moe dase izvodi na nekoliko mesta na telu. Najee se koristi merenjedebljine konog nabora u predelu tricepsa i u subskapularnomregionu. Mernje se obavlja ureajem koji se zove kaliper ranijemehanikim, a danas elektronskim.

PROCENA I PRAENJE PUBERTETSKOG RAZVOJA

Devojice. Razvoj puberteta kod devojica se prati na osnovupraenja rasta dojki i rasta pubine kosmatosti koji su prema stan-dardima Tannera i saradnika podeljeni u pet stadijuma (Slika 4 i5). Razvoj dojki je najei prvi kliniki znak puberteta, poinje u

14

Slika 4. Razvoj dojki u pubertetu.Stadijum 1: Prepubertetski izgled(Nije prikazan na crteu!). Stadijum2: Pojava pupoljka dojke u vidubreuljka s blagim poveanjempromera areole. Stadijum 3: Rastcele dojke i ispupenost mamile.Stadijum 4: Dalji rast tela dojke, rastareole i mamile u vidu jedinstvenogkupastog breuljka. Stadijum 5:Adultni izgled dojke s ispupenoumamile, areola je u ravni tela dojke(Crte izradio prof. dr I. Milovi,2004).

2 4

3 5

proseku oko 11 godina, a pubina kosmatost oko est meseci kas-nije, u proseku oko 11,5 godina. Menarha se obino javlja polovi-nom puberteta, u proseku sa 12,5 godina.

Deaci. Procena i praenje puberteteta kod deaka obavlja se naosnovu veliine i izgleda spoljanjih polnih organa. Ceo pubertetskirazvoj je podeljen na pet stadijuma (Slika 6). Stadijum 1 oznaavaizgled i veliinu spoljanjih polnih organa koddeaka pre poetka puberteta, dok stadijum 5oznaava veliinu i izgled spoljanjih polnihorgana, odnosno izgled i razvijenost pubinekosmatosti odraslog mukarca.

Pazuna kosmatost se razvija dve godine, akosmatosti na licu i bradi tri godine poslepubine kosmatosti. U svim stadijumimarastenja desni testis je obino neto vei odlevog, dok je levi testis obino nie postavljen uskrotumu od desnog.

Volumen testisa se procenjuje Praderovimorhidometrom metodom uporeivanja (Slika 7).Volumen testisa kod deaka prepubertetskoguzrasta iznosi normalno 1 do 3 ml i praktino neraste do poetka puberteta. Nalaz testisa volu-mena 4 ili vie ml predstavlja pouzdan znakpoetka polnog sazrevanja. Deaci ulaze uperiod brzog rastenja u pubertetu kada testisidostignu zapreminu od oko 10 ml. Zapreminatestisa odraslih polno zrelih mukaraca se kreeu rasponu od 15 do 25 ml.

15

Slika 5. Pubertetski razvoj pubinekosmatosti kod devojaka. Stadijum1: Prepubertetski, nema kosmatosti.Stadijum 2: Prave dlake na velikimusnama. Stadijum 3: irenje kos-matosti na pubini trougao.Stadijum 4. Dalji porast stidne kos-matosti, dlake su tamnije, gue ikovrdave. Stadijum 5: Izraenakosmatost kao kod odrasle ene, kos-matost se kod pojedinih osoba iri ina unutranju stranu butina (Crteizradio prof. dr I. Milovi, 2004).

1 2

3 4

5

Slika 6. Pubertetski razvoj spol-janjih genitalija i pubine kos-matosti kod deaka. Stadijum 1:Prepubertetski izgled. Stadijum 2:Retke dlake uz koren uda (penisa),poetni porast uda, skrotuma i testi-sa, koa skrotuma blago naborana.Stadijum 3: Kosmatost se iri nastidni breuljak. Dalji rast testisa,skrotuma i penisa, posebno uduinu. Stadijum 4. Pubina kos-matost gua, dlake kovrdave.Genitalije izgledaju kao kododraslog, glans je vei i iri, koaskrotuma tamnije pigmentovana.Stadijum 5: Izgled kosmatostiodraslog mukarca koja se iri naunutranju stranu butina. Testisi iskrotum dimenzija kao kod odraslihmukaraca (Crte izradio prof. dr I.Milovi, 2004).

1 2

3 4

5

TELESNI RAST I RAZVOJ

SOCIJALNI I MEDICINSKI ZNAAJ PRAENJA TELESNOG RASTA

Telesni rast je veoma sloen proces koji se odvija pod uticajembrojnih genetskih faktora i inilaca okoline. Stoga je normalan rastu detinjstvu jedan od najpouzdanijih pokazatelja dobrogzdravstvenog stanja, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemocio-nalnog okruenja. Poremeaji rasta nastaju u razliitim genetskiuslovljenim bolestima, poremeajima ishrane, steenim hroninimoboljenjima, endokrinim poremeajima ili u nepovoljnim socijal-nim i psihoemocionalnim okolnostima. Rano otkrivanje poremea-ja rasta i razvoja koji se mogu uspeno leiti, poboljava krajnjiishod terapije (nedovoljna ishrana, celijakija, nedostatak hormonarasta ili hipotiroidizam, prerani pubertet), omoguuje bolju prog-nozu (hronine inflamatorne bolesti creva, bolesti bubrega) ilimoe spreiti raanje drugog obolelog deteta u porodici (skeletnedisplazije). Za otkrivanje, praenje i leenje poremeaja odkljunog znaaja je poznavanje glavnih karakteristika normalnogprenatalnog i postnatalnog rasta.

GLAVNE KARAKTERISTIKE TELESNOG RASTA

Glavna spoljanja odlika sloenog procesa rasta je poveanjeukupnih dimenzija organizma. Kod vieelijskih organizama ras-tenje se sastoji od umnoavanja (hiperplazija, mitoza) i porastadimenzija elija (hipertrofija) kao i porasta meuelijske supstanci-je. Odnos izmeu procesa hiperplazije i hipertrofije elija se znaa-jno menja u razliitim periodima rastenja. Celokupni periodtelesnog rasta se deli na prenatalni i postnatalni rast.

Prenatalni rast

Prenatalni rast se deli na fazurasta embriona - koja traje prvih12 nedelja trudnoe (prvi trimes-tar) i fazu rasta fetusa koja trajedo kraja trudnoe. U periodu preuspostavljanja funkcije placenterast se odvija u uslovima anaer-obnog metabolizma. Veze izmeuelija ostvaruju se neposrednimkontaktom, a rast reguliu autokri-ni i parakrini inioci. Posleuspostavljanja funkcije placentemetaboliki procesi se odvijaju uaerobnim uslovima uz znaajanporast priliva nutritivnih materija.Rastenja embriona odlikuje veomabrza deoba elija bez znaajnijegporasta njihovih dimenzija tako sa

16

Brzina rasta (mm/god.)

Pubertetski skok rasta

Prepubertetskousporavanjerasta

Prestanak rasta

Uzrast (god.)

Slika 1. Brzina opteg telesnograsta od roenja do odraslog doba

12 nedelja plod dostie duinu od tri centimetra, a masu od samojednog grama. Prenatalni rast, pored umnoavanja, obuhvata difer-encijaciju i migraciju elija, stvaranje ekstracelularnog matriksa,nastanak razliitih tkiva. Zahvaljujui brzom rastu i diferencijacijiplod do kraja prvog trimestra stie veinu anatomskih odlika ljud-skog bia ukljuujui formiranje svih unutranjih organa. Izgledspoljanjih genitalija omoguuje jasno razlikovanje pola ploda.

Drugi trimestar trudnoe odlikuje se veoma brzim linearnimrastom koji dostie vrhunac oko 20. nedelje i iznosi 2,5 cmnedeljno. Uporedo s procesom diferencijacije u grai elija, tkiva iorgana, odvija se i funkcionalno sazrevanje metabolikih sistema ujetri, bubrezima, crevu i pluima, odnosno priprema ploda zaekstrauterusni ivot.

Zahvaljujui razvoju potkonog masnog tkiva i skeletnih miiatokom treeg trimestra veoma brzo raste telesna masa ploda. Veoko 36. nedelje linearni rast se znaajno usporava.

Postnatalni rast

U naoj zemlji prosena telesna masa muke novoroenadiroene u terminu iznosi 3626 410 g, a duina 51,4 1,6 cm; pro -sena masa enske novoroenadi je 3474 360 g, a duina 50,7 1,6 cm.

Celokupni period postnatalnog rasta moe sepodeliti na tri faze koje se nadovezuju jedna nadrugu, a svaku odlikuju razlike u pogleduosnovnih inilaca koji odreuju brzinu rastenja.

Period odojeta i malog deteta (prve 2-3godine ivota) - Kljuni uticaj na brzinu rasta utom periodu igraju ishrana i nedovoljno defin-isani genetski inioci, dok je doprinos endokrinihfaktora manje poznat. Postnatalni rast je najbriu prva tri meseca posle roenja (Tabela 1). Odroenja do kraja prve godine brzina rastenja iprirasta u telesnoj masi se progresivno i veomabrzo smanjuju (Slika 1).

Detinjstvo - Posle tree godine do poetkapuberteta brzina linearnog rasta je uglavnomujednaena i kod veine dece iznosi 5 - 7,5 cm,dok prirast u telesnoj masi iznosi oko 2-3 kg nagodinu. Telesna visina veine zdrave dece upredkolskom i kolskom uzrastu trajno slediodreenu percentilnu krivu (kanal rastenja). Ugodinama koje prethode pojavi puberteta kodveine dece se zapaa dalje usporavanje brzinerastenja (Slika 1) koje se lake zapaa kod deaka,a posebno kod dece s kasnim poetkom puberte-ta. Blage sezonske varijacije u brzini rastenja seodlikuju neto sporijim rastenjem u periodujesen-zima, a neto brim u periodu prolee-leto.

17

Telesna masa

1. Gubitak u telesnoj masi u prvih nekoliko dana:5-10% od mase na roenju

2. Dostizanje telesne mase na roenju: uzrast 7-10danaDvostruka masa na roenju: 4-5 meseciTrostruka masa na roenju: 12 mesecietvorostruka masa na roenju: 2 godine

3. Prosena masa: 3,5 kg na roenju10 kg sa 12 meseci20 kg sa 5 godina30 kg sa 10 godina

4. Dnevni prirast u teini: 20-30 g tokom prva 3-4meseca, 15-20 g tokom ostatka prve godine

5. Prosean godinji prirast u teini: 2,5 kg izmeudve godine i puberteta

Telesna duina, odnosno visina

1. Prosena duina: 50 cm na roenju, 75 cm sa 12meseci

2. Sa 4 godine, prosena visina oko 100 cm(dvostruka duina na roenju)

3. Prosean godinji prirast u visini izmeu 4 godine ipuberteta 5 7,5 cm

Obim glave

1. Prosean na roenju: 35 cm2. Rast obima glave: 1 cm/mesec, odnosno ukupno

12 cm za 12 meseci (2 cm/mesec tokom prva 3meseca, posle sporije); 10 cm do kraja rastenja

Tabela 1. Vaniji pokazateljitelesnog rasta u detinjstvu

Tokom detinjstva sve do poetka ubrzanog rastenja u puberte-tu presudnu ulogu u odravanju normalnog rastenja imaju hormonrasta i tiroksin. Meutim, i poremeaji ishrane (neprepoznata celi-jakija, siromatvo, gubitak apetita) mogu prouzrokovati zaostajan-je u rastu.

Pubertet - Neposredno pred poetak puberteta prosenetelesne mase i visine deaka i devojica su skoro jednake. Nagliporast brzine rasta kod devojica nastupa ve u vreme pojaveprvih sekundarnih polnih odlika, obino oko 11. godine i traje domenarhe. Iako deaci ulaze u pubertet samo 6-8 meseci kasnije,porast brzine rasta nastupa dve godine kasnije u odnosu na devo-jice, odnosno oko 13. godine i odvija se tokom druge polovinepuberteta. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i spajanja epifizadugih kostiju rastenje se zavrava. Razlika u prosenoj visiniizmeu odraslog mukarca i ene nastaje, pre svega, zbog duegperioda prepubertetskog rasta kod deaka, a delom i zbog njihovogukupno veeg dobitka u telesnoj visini tokom puberteta.

Normalne telesne proporcije su razliite u razliitim uzrastima.Odnos izmeu gornjeg (glava, vrat i trup) i donjeg telesnog segmen-ta (noge) kod novoroeneta iznosi 1,7; zahvaljujui brem rastuekstremiteta u uzrastu od tri godine 1,3, u uzrastu od 10 godina 1,0;kod odraslih je neto manji od 1,0. Slino tome, raspon ruku kododraslih je 1-3 cm vei od telesne visine neto vie kod mukaraca.

Rast unutranjih organa se odvija uporedo sa skeletnim rastomosim u nekoliko izuzetaka. Oi i mozak su veoma razvijeni naroenju i dostiu skoro adultnu veliinu u toku prvih nekoliko godi-na ivota. Masa limfnog tkiva (limfni vorovi, krajnici) se poveavatokom detinjstva dostiui vrhunac neposredno pred pubertet, azatim se smanjuje tokom odraslog doba. Unutranji i spoljanjipolni organi su relativno nerazvijeni do poetka puberteta kadapoinju brzo da rastu i adultnu veliinu dostiu za svega nekolikogodina. Prema tome, penis, skrotum i testisi neznatno porastu odroenja do poetka puberteta.

INIOCI KOJI UTIU NA RAST

Pored genetskih na rast deluje i niz uzajamno povezanih inilacaiz okoline, pre svega ishrana, zatim higijenske i psihosocijalne pri-like, kao i uestalost oboljevanja. Uprkos brojnim saznanjimasavremene nauke o iniocima koji utiu na rast od zaea doodraslog doba, jo uvek postoje velike praznine u poznavanju meu-sobnog uticaja genetskih, nutritivnih i endokrinih inilaca.Savremena saznanja jo uvek ne daju objanjenje za uzroke relativnovelikih razlika u telesnoj visini zdrave dece istog uzrasta i pola, kao iodraslih osoba. Takoe, ne postoje objanjenja za neke druge dobropoznate pojave kao to je sekularni trend u ranijem poetku puberte-ta i poveanju visine odraslih osoba. Danas jo uvek u brojnim klin-ikim poremeajima nije utvren osnovni uzrok niskog rasta.

Genetski inioci. Nasledni inioci, ukljuujui i etniku pripad-nost, uslovljavaju velike razlike u telesnim visinama zdrave dece

18

istog uzrasta i pola, a takoe i u vremenu poetka polnog sazrevan-ja. Genetski inioci utiu na proces rastenja ve u prenatalnom peri-oda. Telesna duina i masa na roenju su rezultat sloenog uticajagenotipa majke, sopstvenog genotipa fetusa kao i pola ploda. Uticajpola ogleda se u postojanju razlika u telesnoj masi izmeu zdravemuke i enske novoroenadi. Takoe, postoje znaajne razlike utelesnoj masi izmeu pripadnika pojedinih rasa, etnikih grupa iliporodica. Znaaj genetskih faktora na rast posebno se ogleda u hro-mozomskim poremeajima kao to su Downov ili Turnerov sindrom.

S obzirom na injenicu da na rastenje ploda pretean uticaj imajuinioci okoline, telesna duina novoroeneta esto nije u skladu savisinom roditelja. Ipak uticaj genetskih inilaca izraen kroz visinuroditelja postaje jasan posle druge godine ivota. Ve u tom uzrastukod zdrave dece postoji statistiki znaajna pozitivna korelacijaizmeu visine deteta i srednje visine roditelja. Otuda zdravo dete odtree, odnosno etvrte. godine do puberteta sledi odreenu per-centilnu krivu rastenja koja je u skladu sa visinom roditelja.

Nasleivanje telesne visine je multifaktorskog karaktera. Sam procesrastenja stoji pod uticajem dve grupe gena. Jedna grupa odreuje telesnuvisinu osobe u odraslom dobu i ona je u tesnoj vezi sa srednjom visinomroditelja. Druga grupa gena odreuje brzinu telesnog sazrevanja, odnosnouzrast u kome poinje polno sazrevanje, ubrzano pubertetsko rastenjekao i prestanak rastenja.

Ishrana. Rast elija zavisi od dostupnosti nutritivnih materijaneophodnih za energetske i gradivne potrebe. Nedovoljan unosproteina, posebno esencijalnih aminokiselina, dovodi do zastoja urastenju. Za normalan rast su potrebni i neki vitamini, posebno A iD, kao i odreeni mikroelementi. Uticaj nedovoljne ishrane naroi-to je izraen u periodima brzog rasta, odnosno tokom prenatalnograstenja i u periodu odojeta.

Glavni uzroci poremeaja ishranjenosti fetusa su: nedovoljnaishrane majke, smanjen krvotok i poremeaj transporta preko pla-cente, nesposobnost adekvatnog korienja i metabolizma nutri-tivnih materija od strane ploda ili neka od kombinacija navedenihporemeaja.

Loa ishranjenost moe dovesti do zastoja u linearnom rastu iposle roenja. U sluaju hroninih poremeaja ishrane gubitak utelesnoj visini moe biti trajan. Poremeaji rasta prouzrokovaninedovoljnom ishranom nalaze se ak kod 50% dece u ekonomskinerazvijenim zemljama. Nedovoljna ishranjenost najee je rezul-tat poremeaja apsorpcije (celijakija, hronine inflamacionebolesti creva), ali i drugih hroninih oboljenja, naroito bubrenihbolesti, hroninih infekcija ili psiholokih poremeaja praenihgubitkom apetita.

Hormoni endokrinih lezda. Od roenja do odraslog doba narastenje utiu i hormoni razliitih endokrinih lezda. Delovanjehormona u procesu elijskog rasta povezano je s transportomaminokiselina, energetskih materija i razliitih jona kroz elijskumembranu, zatim s procesom prenoenja genske informacijepreko sinteze ribonukleinskih kiselina (RNK), kao i sinteze pro-teina u ribozomima.

19

U ljudskoj vrsti neposredan uticaj na rast tkiva ispoljavaju: hor-mon rasta, tiroksin, insulin, kortizol i steroidni hormoni polnih lez-da. Delovanja hormona rasta (HR) i tiroidnih hormona su posebnavana u procesu umnoavanja elija. Drugi hormoni, kao to suglukagon i kateholamini, igraju vanu ulogu u obezbeivanju ener-getskih materija, a parathormon, antidiurezni hormon i aldosteronomoguuje normalno rastenje preko odravanja stabilne jonskeravnotee.

Hormon rasta. Iako koncentracije HR u krvotoku ploda u tokudrugog i treeg trimestra trudnoe prevazilaze njegove koncen-tracije u periodu postnatalnog rasta, opte je prihvaen stav da onne igra znaajnu ulogu u prenatalnom rastenju. Navedeni stav jezasnovan na klinikim iskustvima kod dece s kongenitalnimnedostatkom hormona rasta (npr. anencefalija) koja, uopte uzevi,imaju normalnu telesnu duinu na roenju. Bogata klinika iskust-va kod dece sa hipopituitarizmom svedoe da HR tokom celog det-injstva i puberteta igra jednu od kljunih uloga u odravanju nor-malne brzine rasta.

Steroidni hormoni polnih lezda. Polni steroidni hormoniispoljavaju direktno anaboliko delovanje i neposredno stimuliurastenje i kotano sazrevanje. Njihov uticaj najbolje se ogleda uveoma ubrzanom linearnom rastu tokom puberteta to je naroitoizraeno kod dece sa preranim pubertetom. Testosteron posebnostimulie rast kimenih prljenova, odnosno trupa. Otuda kod decesa hipogonadizmom nedostatak polnih steroida prouzrokuje nes-razmerno vei rast ekstremiteta, odnosno evnuhoidne telesne pro-porcije. Polni steroidi utiu na rast i posredno preko stimulacijesekrecije HR.

Tiroidni hormoni. Nedostatak hormona titaste lezde dovodido opteg zastoja u rastu zbog smanjivanjene elijske deobe u svimtkivima. Supstituciona terapija tiroksinom kod dece sa hipotiroidiz-mom normalizuje brzinu rasta, a viak tiroidnih hormona u hiper-tiroidizmu esto prouzrokuje ubrzan rast i kotano sazrevanje.

Insulin. Niz klinikih iskustava upuuje na znaajne uloge insuli-na u normalnom rastenju fetusa. Agenezija pankreasa ili eksperi-mentalna pankreatektomija povezane su sa zastojem u rastu plodadok hiperinsulinizam ploda kod trudnica sa dijabetesom stimulierast fetusa. U postnatalnom periodu hiperinsulinizam kod gojaznedece je povezan s ubrzanim, dok nedovoljna terapija insulinom koddece sa dijabetesom melitusom prouzrokuje nizak rast.

Tkivni inioci rastenja. Rastenje elije poinje posle delovanjaodreenog signala na povrini elijske membrane koji zatim pokreeproces intracelularne sinteze ciklinih nukleotida (ciklini adenozin mono-fosfat cAMP i ciklini guanozin monofosfat cGMP). Ciklini nukleotidikao sekundarni glasnici odreuju elijsku pokretljivost, adhezivnost,mitoznu aktivnost, a takoe utiu na diferencijaciju grae i funkcija. Tkivniinioci rasta, koji su najee peptidne ili glikoproteinske strukture, utiu naproces rasta stimulacijom ili inhibicijom deobe ili rasta elija, odnosnoutiu na diferencijaciju grae i funkcija. Jedna od bitnih razlika izmeutkivnih faktora rasta i klasinih hormona je u tome to faktori rasta potiu izbrojnih i razliitih tkiva i organa. Za razliku od hormona endokrinih lezda,

20

tkivni faktori rasta primarno deluju na okolna tkiva (parakrino delovanje)ili na same elije koje ih sintetiu (autokrino delovanje).

Najvaniji uticaj na opti telesni rast imaju insulinu slini faktorirasta IGF-1 i IGF-2. IGF-2 ima glavnu ulogu u rastu ploda.Koncentracija IGF-1 zavisi od koliine izluenog HR, odnosno niskaje kod dece sa hipopituitarizmom, a visoka kod osoba s akrome-galijom. U poremeajima ishrane, kao to su proteinsko-kalorijskamalnutricija ili anoreksija nervoza, koncentracija IGF-1 je niskauprkos visokim koncentracijama HR. Za razliku od insulina i veinedrugih polipeptidnih hormona, IGF-1 je u cirkulaciji najveimdelom vezan za proteine (zajedniki naziv za porodicu tih proteinaje IGF-vezujui proteini). Zahvaljujui tome poluivot IGF-1 u krvo-toku je oko 24 asa, a koncentracija stabilna. Od tih proteina naj-vaniji je IGFBP-3 ija koncentracija nije podlona uticaju malnu-tricije.

OTKRIVANJE POREMEAJA RASTA

Osnovni metod za otkrivanje poremeaja rasta je redovnomerenje telesne visine (duine), registrovanje izmerenih podatakau zdravstveni karton deteta i njihovo poreenje sa standardima(refe rentnim vrednostima) visina dece istog uzrasta i pola. Osimna redovnim sistematskim pregledim, telesna visina i telesna masakod svakog deteta i adolescenta treba da se mere i ee, odnosnonajbolje jedanput godinje.

Izmerena telesna visina (TV) se uporeuje sa visinom zdravedece istog uzrasta, pola i istog etnikog porekla. U tu svrhu sekoriste grafikoni rastenja na kojima su telesne visine izraene uobliku percentilnih vrednosti. Vrednost 50. percentila se poklapa saritmetikom sredinom (medijanom), a vrednost 3, odnosno 97.percentila se priblino poklapa se odstupanjem od 2 standardnedevijacije ispod ili iznad proseka za odgovarajui uzrast i pol.Prema tome, telesne visine koje se nalaze u rasponu izmeu 3. i 97.percentila se smatraju normalnim. Grafikoni rastenja sadre i drugeglavne percentilne krive (10, 25, 75, 90 percentil) iji je osnovniznaaj u praenju brzine rasta dece ija je TV unutar navedenihgranica normale (Slika 2 i slika 3).

Za muku i ensku decu uzrasta od roenja do tri (ili pet) godi-na postoje posebni grafikoni rastenja.

Percentilne krive se koriste tako to se izmerena visina unesetano na mesto gde ona preseca vertikalnu liniju koja odgovarahronolokom uzrastu deteta, ime se dobija dobar uvid u veliinuodstupanja od proseka ili od donje, odnosno gornje granice nor-male. Veliina odstupanja od normale najbolje se procenjuje kada seizmerena TV izrazi u obliku skora standardnih devijacija (SSD).

21

SSD za telesnu visinu =Telesna visina (cm) - Telesna visina P50 (cm)

SD

22

Telesna visina urazliitim uzrastima - percentili:Deaci, 2 do 20 godina

Telesna visina urazliitim uzrastima - percentili:Devojice, 2 do 20 godina

Uzrast

Uzrast

Slika 2. Percentilne krive telesnihvisina deaka uzrasta od 2 do 20godina

Slika 3. Percentilne krive telesnihvisina devojica uzrasta od 2 do 20godina

Normalne telesne visine se nalaze u rasponu od 2 SD do + 2 SD.Vrednosti prosenih telesnih visina zdrave dece istog uzrasta i

pola (telesna visina P50) i vrednost standardne devijacije (SD)proitaju se iz odgovarajuih tablica (Tabela 2).

23

Uzrast(godine)

Deaci Devojice

Visina P50(cm) SD

Visina P50(cm) SD

2,0 86,80 2,61 86,80 3,16

2,5 90,40 2,43 90,00 3,28

3,0 94,90 3,59 94,10 3,53

3,5 99,10 4,01 97,90 3,77

4,0 102,90 4,32 101,60 4,01

4,5 106,60 4,68 105,00 4,19

5,0 109,90 4,80 108,40 4,44

5,5 113,10 4,98 111,60 4,68

6,0 116,10 5,11 114,60 4,86

6,5 119,00 5,23 117,60 5,11

7,0 121,70 5,29 120,60 5,35

7,5 124,40 5,35 123,50 5,53

8,0 127,00 5,41 126,40 5,78

8,5 129,60 5,53 129,30 5,96

9,0 132,20 5,65 132,20 6,14

9,5 134,80 5,78 135,20 6,32

10,0 137,50 5,96 138,30 6,57

10,5 140,30 6,20 141,50 6,75

11,0 143,30 6,50 144,80 6,87

11,5 146,40 6,93 148,20 7,05

12,0 149,70 7,36 151,50 7,11

12,5 153,00 7,78 154,60 7,23

13,0 156,90 8,27 157,10 7,23

13,5 159,90 8,63 159,00 7,17

14,0 163,10 8,69 160,40 7,11

14,5 166,20 8,63 161,20 6,99

15,0 169,00 9,39 161,80 6,87

15,5 171,50 8,02 162,10 6,69

16,0 173,50 7,54 162,40 6,57

16,5 175,20 7,17 162,70 6,38

17,0 176,20 6,87 163,10 6,32

17,5 176,70 6,75 163,40 6,20

18,0 176,80 6,75 163,70 6,14

Tabela 2. Prosene telesne visine(P50 = 50. percentil) i vrednostistandardnih devijacija (SD) za decuoba pola uzrasta 2 18 godina

Izraunavanje brzine rastenja. Poremeaj rastenja moe postojati ikod dece ija je TV u granicama normale, odnosno iznad 3. percentila. Kodsve dece sa visinom bliskom donjoj granici normalnih vrednosti (ispod25. percentila) neophodno je praenje i izraunavanje brzine rasta.Brzina rasta se izraunava na osnovu dva uzastopna merenja u periodukoji ne treba da bude krai od est, niti dui od 18 meseci (najbolje posle12 meseci zbog poznatih sezonskih varijacija u brzini rastenja). Ako utoku praenja dete raste du percentilne linije koja je u skladu s genet-skim potencijalom, najverovatnije je re o porodinom (genetskom)niskom rastu. Pad TV tokom praenja na nie percentilne krive je posled-ica niske brzine rasta i ukazuje na postojanje poremeaja rasta.

Izraunavanje genetskog potencijala rasta. Genetski potencijalrasta (ciljna visina) se procenjuje na osnovu izraunavanja korigovanesrednje visine roditelja razliito za deaka, odnosno devojicu zbog raz-lika u prosenoj telesnoj visini odraslih mukaraca i ena (u beloj rasiiznosi 13 centimetara).

Ciljna visina za deaka (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 + 6,5

Ciljna visina za devojicu (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 6,5

Izraunata ciljna visina se unosi u grafikon rasta na vertikalnoj linijikoja oznaava uzrast od 18 godina, odnosno odreuje percentil srednjevisine roditelja. Projektovana visina deteta u odraslom dobu se odreujemetodom ekstrapolacije, a na osnovu aktuelne pozicije izraene kao per-centilna vrednost. Visina deteta je u skladu sa visinom roditelja u sluajuda je projektovana (anticipirana) adultna visina unutar raspona: ciljnavisina 5 cm. Odstupanje projektovane od ciljne visine vee od 5 cmukazuje na mogui patoloki uzrok niskog rasta.

Procena i praenje kotane zrelosti - Procena kotane zrelostina osnovu radiografije leve ake i doruja (metodom atlasa premaGreulich-Pyleu ili metodom Tanner-Whitehousea) je deo rutinskogispitivanja deteta koje ispoljava zastoj u rastu i ima znaajnu ulogu udijagnostici i praenju leenja. Kod dece mlae od godinu dana kota-na zrelost se procenjuje na osnovu uporedne radiografije kolena.

PUBERTET

DEFINICIJA ADOLESCENCIJE I PUBERTETA

Pubertet je period rasta i razvoja u toku koga ljudska jedinkazavrava proces polnog sazrevanja i stie telesnu sposobnost zaobnavljanje vrste. Vremenski posmatrano, pubertet obino obuh-vata prvu polovinu ili prve dve treine adolescencije. Adolescencija(mladost) oznaava period ukupnog telesnog, psiholokog, emocio-nalnog i socijalnog odrastanja koji se protee od kraja detinjstva doodraslog doba. Prepoznavanje neusklaenosti izmeu telesnograsta i psihosocijalnog sazrevanja omoguuje roditeljima, nastav-nicima i lekarima da pomognu u razreavanju problema mladih i nataj nain pomognu da se odrastanje u ovom prelaznom periodu izdetinjstva u odraslo doba odvija na bezbolniji nain.

U veini zemalja savremene zapadne kulture tokom prethodnih200 godina registrovane su jasno izraene sekularne promene(trend) ka ranijem poetku polnog sazrevanja. Prosean uzrast pripojavi prve menstruacije (menarha) kod devojaka tokom svake

24

protekle decenije progresivno se smanjivao za dva ili tri meseca.Ova pojava se pripisuje, pre svega, boljoj ishrani i uslovima ivota.Smatra se da je tendencija ka ranijem polnom sazrevanju u veinirazvijenih zemalja ve iscrpljena (u SAD prosean uzrast u komedevojice dobijaju menarhu odrava se na 12,8 godina ve dve dotri decenije). Meutim, u delovima sveta gde je nedovoljna ishranamasovna pojava, uticaj stanja ishranjenosti na poetak pubertetaje jo uvek izraen.

Poznato je da poetak i brzina polnog sazrevanja zavise i od dru-gih uticaja kao to su geografske karakteristike, etniko poreklo iemocionalni inioci. Na primer, kod devojaka iz planinskih krajevamenarha u proseku nastaje kasnije u poreenju s onima iz primorjaili ravniarskih krajeva. Kod crnkinja pubertet se razvija u ranijemdobu nezavisno od uticaja socijalnih ili ekonomskih inilaca.Umerena gojaznost udruena je s ranijom, dok je izraena, bolesti-ma prouzrokovana (patoloka) gojaznost povezana s kasnijompojavom menarhe. Iscrpljujua fizika aktivnost esto dovodi dozakasnelog puberteta ili do prekida pubertetskog razvoja. Ipak, uuslovima dobre ishrane i odsustva bolesti, glavnu ulogu u uslovlja-vanju poetka polnog sazrevanja igraju nasledni inioci.

OSNOVNI FIZIOLOKI MEHANIZMI U NASTANKU PUBERTETA

Razvoj telesnih promena koje odlikuju pubertet nastaje pod uti-cajem mukih polnih hormona kod deaka, odnosno enskih pol-nih hormona kod devojica. Sazrevanje i luenje polnih hormona izpolnih lezda kod dece oba pola odvija se pod uticajem gonadotro-pnih hormona hipofize folikulostimuliueg hormona (FSH) iluteinizujueg hormona (LH). Luenje ovih hormona odvija se poduticajem oslobaajueg hormona za gonadotropne hormone(Gonadotropin Releasing Hormone - GnRH) koji je poreklom izhipotalamusa ija je sekrecija tesno povezana sa nadreenim cen-trima u CNS. Do poetka puberteta nervne elije koje lue GnRH suu stanju mirovanja.

Poetak puberteta odlikuje postepeno poveavanje sekrecijaGnRH. Ono je u poetku neznatno, registruje se samo tokom prvihnekoliko asova posle poetka spavanja, dok kasnije u toku puber-teta raste po intenzitetu i trajanju. Od sredine puberteta protee sena celokupni period noi i dana.

Jo uvek je nepoznat osnovni inilac koji kod zdravih deaka idevojica dovodi do poetka puberteta. Postoji nekoliko razliitihpretpostavki koje objanjavaju uzroke i mehanizam nastankapuberteta. Jedna od njih pretpostavlja postojanje mehanizma uCNS koji se aktivie u odreenom uzrastu (teorija biolokog asov-nika), a druga pretpostavlja da aktivacija nastaje pod uticajemtelesnog rasta i stanja ishranjenosti, odnosno ukupnog procentamasnog tkiva u organizmu.

U pubertetu je vano i luenje mukih polnih hormona iz korenadbubrenih lezda koje i kod deaka i kod devojica doprinosirastu pubine kosmatosti.

25

SAZREVANJE POLNIH LEZDA

Razvoj ovarijuma. Tokom puberteta dolazi do potpunog sazrevanjajajnika. Prosene dimenzije jajnika kod zdravih, polno zrelih devojakaiznose 4 x 3 cm, dok je njihova masa 14 grama. U uzrastu prve menstrua-cije u oba jajnika se nalazi ukupno oko 400.000 nezrelih jajnih elija (pri-marni oociti). U proces sazrevanja tokom svakog menstruacionog ciklusaulazi oko 20 primarnih oocita od kojih po pravilu samo jedan (izuzetnodva ili vie) sazreva do stadijuma zrele jajne elije sposobne za oploenjedok ostali propadaju. Prema tome, svaka ena tokom perioda u kome jesposobna za zatrudnjivanje i raanje ima sasvim ogranien broj oocita odkojih tokom svakog menstruacionog ciklusa nastaje po jedna jajna elijasposobna za oploenje. Gubitak jednog jajnika zbog bolesti ili operacijepovezan je sa dvostruko manjim brojem tih elija to ne mora da utie nasposobnost zaea.

Razvoj testisa. U celom periodu od roenja do poetka puberteta pro-mene u veliini i grai testisa su neznatne. Poetak puberteta obeleavaporast njihovih dimenzija. Iz hormonski aktivnih Leydigvih elija poduticajem LH lui se glavni muki polni hormon testosteron. Takoe, ukanaliima testisa pod uticajem FSH poinje sazrevanje elija iz kojih nakraju nastaju zrele muke oplodne elije - spermatozoidi. Za potpun raz-voj testisa od presudnog znaaja je da se oni nalaze u skrotumu. Netovia temperatura u trbunoj duplji od one koja je u skrotumu nepovoljnodeluje na njihov razvoj i spermatogenezu.

TELESNE PROMENE U PUBERTETU

Promene u veliini, grai i funkcijama organizma koje nastajupod uticajem hormona polnih lezda u pubertetu zahvataju skorosve delove deijeg organizma. Uzrast i brzina razvoja pojedinihznakova puberteta veoma se razlikuju izmeu pojedinih deaka,odnosno devojica. Stoga se pojava prvih znakova polnog sazrevanjau dobu izmeu 9 i 17 godina smatra normalnom. Glavne klinikepojave puberteta ine: poveana brzina rastenja, odnosno nagliporast u telesnoj visini, razvoj polnih lezda, razvoj sekundarnih pol-nih (reproduktivnih) organa i sekundarnih polnih odlika, promene utelesnom sastavu i proporcijama prouzrokovane promenama ukoliini i rasporedu masnog tkiva, rastenjem dugih kostiju i raz-vojem miia, kao i razvoj kardiovaskularnog i respiratornog sistemakoji, posebno kod deaka, dovodi do porasta snage i izdrljivosti.

Glavni endokrini inioci koji utiu na rastenje u pubertetu susteroidni hormoni polnih lezda - kod deaka testosterona, a koddevojica estrogena, koji imaju direktno anaboliko delovanje kao istimulativno delovanje na sekreciju HR. U poetku ubrzanog rastenjau pubertetu, to je posebno izraeno kod deaka, rastu prvo ake istopala. Posle toga se izduuju noge i ruke i tek na kraju raste ki-meni stub. Stoga u toj fazi rastenja deaci esto izgledaju nesrazmer-no. esto su zabrinuti to nose veliki broj cipela. Meutim, u veinisluajeva stopala i ake prvi zavravaju rastenje i njihova veliina nakraju puberteta postaje skladna s ukupnom visinom.

Razvoj puberteta kod devojica. Prvi znak puberteta koddevojica najee je porast dojki, ali kod priblino 15% zdravihdevojica rastu dojki prethodi rast pubine kosmatosti. Proseanuzrast u kome poinje pubertet je 11, a kod veine se kree u

26

rasponu 8 13 godina. Trajanje pubertetskog razvoja obino iznosi3-3,5 (kree se u irokom rasponu od 2 do 5-6 godina). Porast kon-centracije estrogenih hormona stimulie rast dojki (telarha) i karak-teristian enski raspored potkonog masnog tkiva. Nije redak sluajda pubertet pone rastom jedne pri emu nekada proe i est mese-ci pre nego to pone rast druge druge. Asimetrija u veliini dojki jeesta u poetku puberteta. Pored hormona, na veliinu i oblik dojkiutie i stanje ishranjenosti kao i nasledni inioci. Velike i male usnestidnice se uveavaju. Pre pojave menarhe poveava se sekrecija izvagine koja je bistrog ili beliastog izgleda. Unutranji polni organi vagina, materica i jajnici takoe progresivno rastu.

Rast pubine (pubarha) i aksilarne kosmatosti, porast luenjaznoja u pazuhu poinju unutar est meseci posle poetka rastadojki pod uticajem mukih polnih hormona iz nadbubrenih lez-da. Ubrzano pubertetsko rastenje je primetno ve u vreme pojaveprvih znakova, a najintenzivnije tokom prve polovine puberteta.Od poetka ubrzanog pubertetskog rasta do potpunog prestankarastenja prosena devojka poraste ukupno 15-20 cm.

Kod enske dece postepeni porast ukupnog sadraja masti uorganizmu protee se na ceo pubertet. I kod devojica dolazi dopoveanja miinog i drugih tkiva koja ne sadre masti.

Prva menstruacija (menarha) povezana je prema nekim teo-rijama s dostizanjem odreenog procenta masti u organizmu (tzv.kritina telesna masa), a najee nastupa u proseku dve godineposle poetka rasta dojki (u proseku sa 12,7 godina) s izraenimrazlikama izmeu pojedinih devojica. Posle menarhe devojke uproseku izrastu jo 46 cm - one koje su menarhu dobile ranije i do10 cm, dok one koje su menarhu dobile relativno kasno manje od 4cm. Pojava menarhe u ranijem uzrastu (pre 10. godine) obino jepovezana s ranijim prestankom rastenja i neto manjom visinom uodraslom dobu.

Neurednost menstruacija u trajanju od godinu ili nekoliko godi-na posle menarhe je esta pojava to se objanjava injenicom daprvih 18 meseci posle menarhe izostaje ovulacija. Taj razmak u pro-seku iznosi 28, ali se normalno kree u rasponu od 22 do 40 dana.

Razvoj puberteta kod deaka. Sve telesne promene u puberte-tu kod deaka su prvenstveno uslovljene luenjem testosterona iztestisa. Prvi znak puberteta je porast veliine testisa praen rastomskrotuma u proseku u uzrastu 11,5 12 (raspon od 9 do 14) godina,posle est meseci poinje rast pubine kosmatosti i rast penisa.Pazuna kosmatost se razvija dve godine, a kosmatost na licu i braditri godine posle stidne kosmatosti s velikim razlikama izemeu poje-dinih deaka. Muki polni hormoni poreklom iz nadbubrenih lez-da doprinose rastu kosmatosti, a takoe pojaavaju i sekreciju lojnihlezda. Spermatozoidi (spermarha) se mogu otkriti u urinu posleprvog jutarnjeg mokrenja ve u ranom pubertetu, a prva ejakulacijanastaje sredinom puberteta i prethodi ubrzanom pubertetskomrastu. U svim stadijumima rasta desni testis je obino neto vei odlevog, levi testis je obino nie postavljen u skrotumu od desnog.

27

Sredinom puberteta, u periodu kada se nivoi testosterona u krvibrzo poveavaju, nastupa period ubrzanog pubertetskog rastenja.Deaci dostiu najveu brzinu rastenja dve godine kasnije u odno-su na devojice, odnosno u stadijumu 3 i 4 u rastu spoljanjih pol-nih organa, odnosno u proseku u dobu od 14 do 15 godina.Promena glasa u pubertetu, koja je rezultat rasta larinksa, nastupaistovremeno s ubrzanim rastom.

Kod deaka nije retka pojava razvoja umerene gojaznosti ugodinama koje prethode pojavi puberteta. U toku ubrzanog puber-tetskog rastenja preovladava rast miia tako da se ukupni sadrajmasti u organizmu smanjuje. Pored toga, testosteron prouzrokujepoveanje celokupnog telesnog sadraja minerala i debljinekostiju.

Deaci zavravaju pubertetski razvoj za 2 4,5 godine, u pro-seku za 3,5 godine. Glavna razlika u rasporedu stidne kosmatostiodraslih mukaraca u odnosu na ene je njeno irenje uz srednjuliniju trbuha na vie sve do pupka. Izraenost i rasprostranjenostkosmatosti na licu, grudima, trbuhu i predelu spoljanjih polnihorgana napreduje godinama posle zavretka puberteta i razlikujese izmeu odraslih mukaraca. Razlike su vie uslovljene nasled-nim iniocima, a manje koliinom mukih polnih hormona u krvi.

PREPORUENA LITERATURA:1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,

17th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.

2. Neinstein LW, ed. Adolecent Health Care A Practical Guide. Philadelphia:Lippincot Williams & Wilkins; 2002.

3. Rapaport R, Bowley DA. Clinical aspects of growth and growth disorders. In:Pescovitz OH, Eugster EA, editors. Pediatric Endocrinology: Mechanisms,Manifestations, and Management. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2004. p. 172-90.

4. Zdravkovi D. Klinika pedijatrijska endokrinologija. Beograd: Zavod zaudbenike i nastavna sredstva; 2001.

5. http://www.cdc.gov/growthcharts. Preuzeto 10.12. 2007.

6. http://www.who.int/childgrowth/en. Preuzeto 15. 01. 2008.

28

ISHRANA ODOJETA

Dete u prvoj godini ivota karakterie veoma intenzivan rast irazvoj i, srazmerno tome, relativno visok zahtev u hranljivimmaterijama. Ukoliko je zdravo i adekvatno hranjeno, ono sa 5-6

29

ISHRANA I BOLESTINUTRICIJE

III POGLAVLJE

Tabela 1. Dnevne nutritivnepotrebe odojeta

0-6 meseci 6-12 meseciEnergija (kcal/kg) 108 20% 98 20%Proteini (g/kg) 2,2 1,6Vitamin A (IJ) 1250 1250Vitamin D (IJ) 300 400Vitamin E (mg) 3 4Vitamin K (g) 5 10 Vitamin C (mg) 30 35Tiamin (mg) 0,3 0,4Riboflavin (mg) 0,4 0,5Niacin (mg) 5 6Vitamin B6 (mg) 0,3 0,6Folna kiselina (g) 25 35Vitamin B12 (g) 0,3 0,5Kalcijum (mg) 400 600Fosfor (mg) 300 500Magnezijum (mg) 40 60Gvoe (mg) 6 10Cink (mg) 5 5Jod (g) 40 50Selenijum (g) 10 15

National Academy of Sciences National Research Council (USA), Recommended dieteary

allowances, Revised 1989

meseci udvostrui poroajnu teinu, dok je sa godinu danautrostrui. Brz porast belei i telesna duina koja se u prvompolugou po roenju uveava za oko 15 cm, a u drugom za 10 cm.Uz poveanje antropometrijskih parametara, odoje pokazuje iizuzetno brz napredak u psihomotornom pogledu, kao i ufunkcionalnoj maturaciji organizma u celini. U skladu sa brzinomrasta i razvoja, relativne nutritivne potrebe odojeta u prvompolugou ivota su znatno vee u odnosu na drugo (Tabela 1).

Pravilna ishrana podrazumeva optimalan unos svihneophodnih inilaca, koji se, sa aspekta zastupljenosti, dele namakronutrijente i mikronutrijente. U makronutrijente spadajubelanevine, masti, ugljeni hidrati i voda, a u mikronutrijenteelektroliti, mikroelementi i vitamini.

Belanevine su primarno gradivne materije i, u normalnojishrani, ine 10-15% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Ovehranljive materije, odnosno amino kiseline kao produkt njihovehidrolize, ulaze u sastav razliitih strukturnih i funkcionalnihproteina organizma i kataboliu se samo u stanjima ekscesivnogunosa ili ekstremnog gladovanja. Belanevinama se unosi 20 aminokiselina koje se dele na esencijalne (izoleucin, leucin, lizin,metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin) i neesencijalne.Esencijalne amino kiseline se moraju unositi hranom, dok seneesencijalne sintetiu u jetri iz svojih prekursora. Izvesne,primarno neesencijalne amino kiseline, u detinjstvu spadaju ukategoriju tzv. semiesencijalnih amino kiselina, koje dete, zbognemogunosti optimalne endogene sinteze u odnosu na potrebe,mora dodatno unositi. U grupu semiesencijalnih amino kiselinaspadaju histidin, taurin, cistein i arginin. Histidin jesemiesencijalna amino kiselina do kraja rasta i razvoja, pa i kasnije,a taurin, cistein i arginin samo tokom dojenakog perioda. Poredovih amino kiselina, prevremeno roena novoroenad zahtevajui dodatni unos glicina i tirozina. Namirnice ivotinjskog porekla subogatije u esencijalnim amino kiselinama u odnosu na one biljnogporekla te, zbog toga, imaju prioritet u ishrani oveka.

Masti primarno slue kao izvor energije, ali su vane i kaostrukturni i funkcionalni inioci organizma. Unutar prve 2-3godine masti treba da ine 40-50% ukupne kalorijske vrednostihrane, a potom do 30% (National Research Council, USA, 1989).Najvei deo masti (preko 98%) u ishrani oveka ine trigliceridi, aostatak fosfolipidi, holesteridi, mono i digliceridi i druge. Najvie10% ukupnih kalorija koje se unose hranom treba da pripadajuzasienim masnim kiselinama, a preostali deo nezasienim. Grupinezasienih masnih kiselina pripadaju i esencijalne masne kiseline(linolna i alfa-linolenska) koje prevashodno slue za sintezudugolananih viestruko nezasienih masnih kiselina (n-3 i n-6LCPUFA). Prema aktuelnim preporukama esencijalne masnekiseline u optimalnoj ishrani treba da ine 3-10% ukupnogkalorijskog unosa (World Health Organization, 1980; NationalResearch Council, USA, 1989). LCPUFA su prekursori eikosanoida

30

(prostanoidi, leukotrieni, lipoksini) i konstituenti fosfolipidacelularnih i subcelularnih membrana, izuzetno znaajnih za razvojcentralnog nervnog sistema i retine. LCPUFA nastaju procesimasukcesivne elongacije i desaturacije matinih esencijalnih masnihkiselina u mikrozomima hepatocita i elija centralnog nervnogsistema. U periodu mladog odojeta, a posebno prevremenoroenog, kapacitet endogene sinteze LCPUFA u odnosu na potrebeje nedovoljan, te ih je, prema najnovijim preporukama, poeljnounositi hranom (European Society of Paediatric Gastroenterologyand Nutrition, 1991; Scientific Committee for Food of theEuropean Community, 1994).

Ugljeni hidrati ine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti hrane.Pored energetskog znaaja, ugljeni hidrati su izuzetno vani uodravanju metabolike ravnotee u organizmu. Ova jedinjenja,izmeu ostalog, obezbeuju stalni nivo oksal-siretne kiseline kojaima centralnu ulogu u adekvatnom katabolizmu masti. Ishrana samanje od 10% kalorija ugljeno-hidratnog porekla dovodi do ketoze.Osnovni ugljeni hidrat u ishrani odojeta je laktoza, a u kasnijemuzrastu polisaharidi koji, i inae, imaju prioritet u pravilnoj ishranioveka.

Elektroliti, mikroelementi, vitamini i voda su, takoe, odvitalnog nutritivnog znaaja, te se, u skladu sa potrebama, morajuunositi. Dojenaki period karakterie itav niz specifinostivezanih za metabolizam ovih nutrijenata. Tako na primer, zbogograniene glomerulske filtracije, koja je posebno izraena u prvih6-9 meseci po roenju, odoje pokazuje izrazitu vulnerabilnost naprevisok unos natrijum-hlorida. Potrebe u kalcijumu i fosforu su, sdruge strane, usled brze osteogeneze izuzetno visoke i, prematelesnoj teini, desetostruko vee u odnosu na odraslog. Zaefikasnu intestinalnu apsorpciju ova dva elementa, osim vitaminaD, bitan je i njihov molarni odnos od priblino 2:1, kakav je uhumanom mleku. Tokom zadnjeg trimestra intrauterinog razvoja ujetri se deponuju solidne rezerve mikroelemenata, to za doneenoodoje predstavlja vaan izvor ovih esencijalnih inilaca unutarprvih 4-6 meseci po roenju, tj. u fazi njihovog relativno oskudnogunosa hranom. Kod prevremeno roenog deteta prenatalnosteeni depoi u mikroelementima su znatno siromaniji, te se sanjihovim dodatnim unosom, hranom i/ili medikamentima, morazapoeti ranije. Rezerve vitamina na roenju su uglavnom niske,to iziskuje njihov kompletan unos od prvih dana ivota. Izuzetakod ovoga ine vitamin B12 i, donekle, vitamini A i D. Potrebe detetau vodi su prvih dana po roenju relativno niske usled prolaznehipersekrecije antidiureznog hormona kao i drugih stres hormonaindukovanih poroajem.

Zbog svojih nutritivnih i fiziko-hemijskih kvaliteta mlekopredstavlja osnovu ishrane odojeta i jedinu hranu koju ono uprvih 4-6 meseci moe da unosi i uspeno koristi. Medutim, sanavrenih 4-6 meseci, tj. sa iscrpljenjem prenatalno steenihrezervi u mikroelementima i poveanjem potreba u kalorijama,

31

proteinima i vitaminima, mleko postaje nedovoljan izvor hranljivihmaterija, te se u jelovnik deteta uvodi i nemlena hrana. U isto vremesa pojavom potrebe za novom hranom dete stie i odgovarajuistepen funkcionalne zrelosti, a time i mogunost da je prihvati.

MLEKO U ISHRANI ODOJETA

Mleko je po svom sastavu koloidni rastvor belanevina, emulzijamasti i pravi rastvor ostalih inilaca rastvorenih u vodi. Pored toga,u mleku su suspenzovani i razliiti elijski elementi kao to sumakrofagi, polimorfonukleari i limfociti. Biohemijska i nutritivnasvojstva mleka primarno zavise od vrste sisara kojoj je namenjeno,te se u ishrani odojeta, u nemogunosti dojenja, mogu koristitisamo adaptirane mlene formule (Tabela 2).

Majino mleko predstavlja hranu koju je priroda maksimalnoprilagodila fiziolokim potrebama i mogunostima humanogodojeta. Otuda ono ima apsolutni prioritet u ishrani deteta u ovojivotnoj dobi i savetuje se, kad god je to mogue, do kraja prvegodine, pa i due.

Voda je osnovni sastojak i glavni rastvara ostalih komponentimleka. Sadraj vode u majinom mleku iznosi 82,5-90%, aosmolalnost 280-300 mOsm/kg vode.

Nivo belanevina u humanom mleku je relativno mali (9-11 g/l),ali je njihov aminokiselinski sadraj maksimalno prilagoenpotrebama odojeta. U proteinskoj strukturi mleka dominirajuproteini surutke u odnosu na kazein (60:40-70:30). Najvei deobelanevina surutke ini laktalbumin (37,14%), a ostatakimunoglobulini, laktoferin, lizozim i serumski albumini. Umajinom mleku nema beta-laktoglobulina koji ima kljunu uloguu senzibilizaciji na proteine kravljeg mleka. Belanevine humanog

32

Majinomleko

Adaptiranokravlje mleko

Formulasojinog mleka

Kravljemleko

Energija (kcal) 700 650-700 670-680 670

Proteini (g) 11 15-19 18-22 35

Kazein:bel. surutke 40:60 82:18-32:68 - 82:18

Masti (g) 42 24-38 36-38 36

Zasiene:nezasiene 50:50 40-60:63:37 - 63:37

Ugljeni hidrati 70 69:86 67-68 49

Natrijum (mmol/l) 6,5 6,5-13,5 8-13 23

Hlor (mmol/l) 12 11-16 10-11 28

Kalcijum (mmol/l) 8,8 9-18 14-16 30

Fosfor (mmol/l) 5 10-18 9-14 32

Gvoe (mol/l) 13,5 116-125 116-125 9

Vitamin A (IJ) 2000 2030-3300 2830 1330

Vitamin D (IJ) 240 400-440 480 8

Vitamin C (mg) 38 55-69 68 15

Tabela 2. Sastav majinog mleka,adaptiranih formula i kravljeg mleka

Poskit EME. Practical paediatric nutrition. London:Butterworths, 1988:41-50.

mleka karakterie visok sadraj esencijalnih amino kiselina (45%),kao i znaajno prisustvo semiesencijalnih amino kiselina, cisteina,taurina i triptofana. Cistein nastaje iz metionina u sklopu nizasloenih enzimskih reakcija koje se obavljaju u jetri. Taurin jederivat cisteina i vaan je za konjugaciju unih kiselina, kao i razvojcentralnog nervnog sistema i retine. Kod doneenog novoroenetai mladog odojeta nedostaje puna aktivnost cistationaze koja jeneophodna za konverziju metionina u cistein, dok nedonoe, poredcistationaze, oskudeva i dekarboksilazi cistein-sulfinske kiselinekoja uestvuje u prevoenju cisteina u taurin.

Sadraj masti u humanom mleku je varijabilan i uslovljen veimbrojem inilaca meu kojima su najbitniji stadijum laktacije, stanjeishranjenosti i reim ishrane dojilje. Koncentracija masti u zrelommleku je vea u prvim mesecima laktacije u odnosu na kasnijiperiod i kree se u intervalu od 35-45 g/l. Masti ine 45-55% svihkalorija humanog mleka i nalaze se u obliku sitnih kapljica sapredominantnim sadrajem triglicerida sastavljenih iz masnihkiselina nezasienog tipa (57%). U sklopu ove frakcije masti nalazese i esencijalne masne kiseline, linolna i alfa-linolenska, kao injihovi derivati, dugolanane viestruko nezasiene masne kiseline(LCPUFA). Na esencijalne masne kiseline i LCPUFA otpada 16%svih masnih kiselina ili 3-7% ukupnih kalorija mleka. Zahvaljujuivisokoj zastupljenosti triglicerida sa masnim kiselinamanezasienog tipa, kao i prisustvu mlene lipaze, stepeniskoristljivosti masti iz majinog mleka je znatno vei u odnosu nakravlje (95:85%).Humano mleko karakterie i znaajno ueesrednjelananih triglicerida (6-8% masti), kao i relativno visokakoncentracija holesterola (90-200 mg/l), koja, za sada, ostaje bezpunog objanjenja.

Ugljeni hidrati se nalaze u u koncentraciji od 72-83 g/l i ineoko 40% kalorijske vrednosti humanog mleka. Glavni ugljenihidrat mleka je laktoza (60-70 g/l), disaharid sastavljen izmolekula glukoze i galaktoze koji su meusobno povezani beta-l,4glikozidnom vezom. Pored laktoze, majino mleko sadri i malekoliine glukoze i galaktoze, kao i sloenije ugljene hidrate koji senalaze slobodni ili u sklopu glikolipida i glikoproteida. Laktoza jedragocen izvor ugljeno-hidratne energije i bitan stimulatorintestinalne apsorpcije minerala (Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Co). Sem toga,laktoza favorizuje rast acidofilnih bakterija (Bifidobacterium iLactobacillus sp.) u kolonu koje imaju znaajno uee u prevencijigastrointestinalnih infekcija i nutritivnih alergijskih manifestacija.

Koncentracija elektrolita u humanom mleku je niska, to je uskladu sa potrebama odojeta i ogranienim kapacitetom njegoverenalne funkcije. Zahvaljujui ovoj injenici, kao i optimalnomsadraju belanevina, renalno osmotsko optereenje kod odojetana prirodnoj ishrani je prilagoeno bubrenoj funkciji.

Mikroelementi su, takoe, relativno slabo zastupljeni umajinom mleku, ali je, usled povoljnih transportnih uslova utankom crevu, stepen njihove iskoristljivosti izuzetno visok. Tako,na primer, zbog prisustva laktoferina, visoke koncentracije laktoze

33

i C vitamina i niskog nivoa fosfata, stepen resorpcije gvoa izhumanog mleka dostie vrednost od 50%, to je petostruko vie uodnosu na drugu mlenu hranu. Slina je situacija sa cinkom, kao iostalim elementima u tragu. Zahvaljujui ovoj injenici, kao ikorienju prenatalno steenih rezervi unutar prvih 4-6 meseci inemlene hrane nakon toga, doneeno i zdravo odoje naoptimalnoj prirodnoj ishrani obezbeuje svoje potrebe umikroelementima.

Izuzimajui vitamine D i K, ostali vitamini su optimalnozastupljeni u majinom mleku. Otuda se ova dva vitamina morajudodatno unositi vitamin D tokom celog dojenakog perioda, avitamin K samo po roenju, tj. do uspostavljanja bakterijske florekolona koja ga sintetie.

Pored idealnog nutritivnog sastava, majino mleko odlikuje iznaajno prisustvo mlene lipaze i amilaze, kao i brojnihspecifinih i nespecifinih protektivnih inilaca. Mlena lipaza iamilaza imaju vanu ulogu u kompenzaciji razvojne insuficijencijeegzokrinog pankreasa, koja je posebno izraena u prvim mesecimapo roenju, dok su zatitni inioci, celularni i humoralni, bitni uprevenciji gastrointestinalnih i respiratornih infekcija, kao iporemeaja tolerancije antigena hrane.

Majino mleko sadri i jo neke inioce kao to su hormoni(somatostatin, prolaktin, TSH, T3, T4, PTH, kalcitonin, ovarijalni iadrenalni steroidi, eritropoetin), epidermalni faktor rasta, enzimskiantioksidansi (superoksid dismutaza, glutation peroksidaza), citokini,nukleotidi i drugi, ali njihov znaaj, za sada, nije dovoljno jasan.

Mlene formule, kao to je reeno, predstavljaju samo nunualternativu prirodnoj ishrani i savetuju se samo u stanjima kada jedojenje nemogue, nedovoljno ili kontraindikovano. Imajui u vidu dasadre optimalnu koliinu svih nutrijenata neophodnih za normalanrast i razvoj odojeta, savremene mlene formule spadaju u kategorijukompletne hrane. Prioritet u ishrani zdravog odojeta, svakako, imajuadaptirane formule kravljeg mleka, ali se u nekim zemljama, kao to suSjedinjene amerike drave i Kanada, dosta koriste i formule baziranena izolatu proteina soje. Zbog nedovoljne mineralizacije skeleta usledmalapsorpcijom kalcijuma, formule bazirane na izolatu proteina sojese ne preporuuju za ishranu preterminskog novoroeneta(American Academy of Pediatrics, 1998).

NEMLENA ISHRANA

Nemlena hrana se uvodi u jelovnik odojeta sa navrenih 4-6meseci. Prekasno uvoenje nemlene hrane je praeno deficitomgvoa i kalorija, odnosno sideropenijskom anemijom iporemeajem napredovanja deteta. Meutim, ni suvie ranozapoinjanje sa nemlenom ishranom nema fizioloko opravdanje iskopano je sa enzimskom i imunskom intolerancijom hrane, kao ipoveanom incidencom ostavljanja dojke i razvoja gojaznosti.Odojadi sa alergijskom predispozicijom, zbog visokog rizika odsenzibilizacije, nemlena hrana se ne preporuuje pre punih 6

34

meseci. Ukoliko su na prirodnoj ishrani, ova deca se u uzrastu od 4-6meseci moraju dobijati preparat gvoa u oralnoj profilaktinoj dozi.

Praktina primena nemlene ishrane u dojenakom perioduzahteva potovanje nekoliko bitnih naela.

1. U cilju pouzdanijeg prepoznavanja i blagovremeneeliminacije hrane koja izaziva alergiju, nove namirnice se daju umonovalentnom obliku i u intervalu od 4-7 dana.

2. Obroci se daju u teno-kaastom obliku, a krajem prve godinei kao dobro gnjeeni ili sitno seckani.

3. Ishrana flaicom poveava rizik od ostavljanja dojke, te sedetetu koje sisa nemlena hrana daje kaiicom.

4. Povre sadri dovoljno soli, te nema potrebe za njenimdodavanjem u hranu zdravog odojeta. Preteran unos soli jeposebno tetan za odoje unutar prvih 6-9 meseci, tj. u faziizraene redukcije glomerulske filtracije, kao i za ono na ishranineadaptiranim kravljim mlekom koje je, u odnosu na majino, vieno trostruko slanije. Sem toga, loa navika steena u ranomdetinjstvu esto ostaje trajna, to je posebno rizino za decu izporodica sklonih esencijalnoj arterijskoj hipertenziji.

5. Masti su optrimalno zastupljene u standardnoj ishraniodojeta, te ih ne treba dodavati niti uskraivati. Imajui u vidubiohemijski sastav i nutritivnu vrednost, biljna ulja predstavljajujedinu mast koja se, ukoliko je potrebno, mogu dodati obrokupovra.

6. Dodavanje eera (saharoze) u hranu i napitke se nepreporuuje, posebno odojetu koje naginje viku telesne teine ilipotie iz porodice optereene gojaznou i aterosklerozom. Poredtoga, navika vezana za konzumiranje slatke hrane i napitaka estonaruava normalan reim ishrane deteta i znaajno doprinosirazvoju karijesa zuba.

U skladu sa navedenim naelima, jelovnik odojeta u drugompolugou ivota, u odnosu na prvo, postaje znatno kompletniji iraznovrsniji, te ono, pored mleka, svakodnevno dobija i nemleneobroke. Nakon faze navikavanja na nemlenu hranu, koja obino netraje due od 1-2 meseca, dnevni jelovnik odojeta ine 3 mlena i 2nemlena obroka, od kojih je jedan povre sa mesom, a drugi voe.

Potovanje principa pravilne ishrane poev od najmlae ivotnedobi, osim obezbeenja adekvatnog rasta, razvoja i ishranjenosti,vodi i sticanju odgovarajuih navika koje, u najveem brojusluajeva, ostaju trajne.

LITERATURA: 1. American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding.

Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100:1035-1039.

2. Radlovi N. Ishrana deteta. U: Stepanovi R, ur. Pedijatrija. Beograd:Savremena administracija, 2001:191-206.

3. Koletzko B. Lipids. In: Lifschitz CH, ed. Pediatric gastroenterology and nutritionin clinical practice. New York:Marcel Dekker Inc, 2003:31-73.

4. Weaver L, Edwards C, Golden B, Reilly J. Nutrition. In: Mclntosh N, Helms PJ,Smyth RL, eds. Forfar & Arneils Textbook of Pediatrics, 2003:561-82.

5. Heird WC. Nutritional requirements. In: Behrman RE, Kliegman RM, JensonHB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia:Saunders, 2004: 153-7.

35

ISHRANA MALOG DETETA

Brzina rasta deteta postepeno opada tokom prve tri godine ivo-ta, potom postaje konstantna i sa poetkom puberteta (10-14 godi-na) belei ponovni porast. Parelelno sa ovim promenama menjajuse i relativne potrebe deteta u hranljivim materijama (Tabela 3).

Unutar prve dve godine dolazi do komple-tne maturacije digestivnog, ekskretornog, pai imunskog sistema, te dete, nakon ovoguzrasta, postaje sposobno da konzumirauobiajenu hranu za odrasle. Posle prvegodine mleko gubi prioritet u ishrani deteta isavetuje se u koliini koja ne prelazi 500 mldnevno. Umesto obinog kravljeg mleka,posebno u stanju adultne hipolaktazije,mogu se koristiti razliiti fermentisanimleni proizvodi kao to su jogurt, kefir,kiselo mleko i sir. Zbog nie kalorijske vred-nosti i siromatva u esencijalnim masnimkiselinama, poluobrano kravlje mleko sesavetuje tek od navrene druge godine(British Paediatric Association, 1988).Obzirom na kompletniji nutritivni unos, kao iodgovarajui stepen zrelosti, deci nakonprve godine se mogu dati kozje i ovje mleko.

Zastupljenost masti u jelovniku detetanakon 2-3 godine po roenju treba da iznosi30% ukupne kalorijske vrednosti hrane(American Academy of Pediatrics, 1992).Sadraj triglicerida sa nezasienim masnimkiselinama treba da iznosi 10%, a trigliceridasa zasienim masnim kiselinama ispod 10%

ukupne kalorijske vrednosti hrane. Pored toga, pravilna ishranadeteta u ovoj ivotnoj dobi podrazumeva ogranien unos holeste-rola (

ISHRANA MALE I KOLSKE DECE

Konzumno kravlje mleko moe da se uvede u ishranu decepoevi od navrene prve godine ivota. Ekcesivna koliina mleka(>700ml/24h) dovodi do smanjenog unosa drugih veoma znaajnihnamirnica i poveanog kalorijskog unosa. Preporuke za unos vonihsokova u male i kolske dece iznose izmedju 120 180 ml/24h. Udece izmedju 7 i 18 godina preporueni unos iznosi 240 450ml/24h. Poevi od navrene prve godine ivota deca svoje obroketreba da uzimaju sa ukuanima. Ona moraju da budu uobroena saregularnim obrocima i uinama. Treba da budu podravana da toje vie mogue sama uzimaju hranu.

DIJETNE PREPORUKE ZA DECU PREKO 2 GODNE

Opte preporuke

Deca treba da imaju 3 obroka i 2 uineUvesti raznovrsne namirnice sa dosta voa i povra

KLJUNI NUTRIJENTI

Ugljeni hidrati

Kompleksni ugljeni hidrati treba da iznose do 60% dnevnih kalorija.Rafinisani eeri treba da budu < 10% dnevnih kalorija.

Masti

Do 30% dnevnih kalorija treba da budu masti

Zasiene i polunezasiene masti treba da iznose < 10%ukupnih kalorija

Mononezasiene masti treba da iznose barem 10% ukupnihkalorija

Insistirati na mravom mesu, ribi, mlenim proizvodima samalo masti

Unos holesterola treba