MASTER DI I LIVELLO IN:Scienze tecniche applicate alla gestione dei sistemi informatici in diagnostica per immagini MED/50 Gestione della risorsa digitale

MASTER DI I LIVELLO IN:“Scienze tecniche applicate alla gestione dei

sistemi informatici in diagnostica per immagini”

MED/50 Gestione della risorsa digitale nei percorsi diagnostici Ing. Giacomo Giustozzi

Empoli, 11 Maggio 2010

2 Created by Giacomo Giustozzi – 24/10/2007

AGENDA – Parte Prima

• Concetti di Informatica Medica:

• Definizioni ed introduzione• Dati, Informazioni e conoscenza in

medicina• Nomenclatura medica: il problema

della codifica• Sistemi di classificazione in

medicina (Nom. SIRM, ICD9-CM SNOMED ecc.)


AGENDA – Parte Seconda

• Record Medico e Patient Data Card: • Libretto sanitario individuale• Cartelle cliniche, schede

ambulatoriali• Multimedialità del record medico.• Tecnologie di Smartcard

Concetti di Informatica medica INTRODUZIONE


DEFINIZIONI - Acronimi

• HIS: Hospital Information System• SIO: Sistema Informativo Ospedaliero• LIS: Laboratory Information System• RIS: Radiology Information System• CIS: Cardiology Information System• EPR: Electronic Patient Record• ADT: Sistema per Accettazione Dimissione

Trasferimento paz. Interni• CUP: Centro Unificato Prenotazione (Cassa)

• ….


Informatica Medica - Introduzione

Numerose sono le definizioni di Informatica Medica reperibili in letteratura a partire dagli anni '70; alcune di esse sono riportate di seguito.

Possono essere un po' diversi i punti di vista, ma elemento centrale resta sempre e comunque l'informazione che deriva dal singolo paziente/cittadino.

Questa deve essere acquisita, trattata, aggregata e comunicata dove quando e come necessario al fine di risolvere un problema.


Informatica Medica - Introduzione

Le tipologie di informazione sono svariate e coprono un ambito che va dal livello molecolare alla macroeconomia,

come svariati sono i problemi da risolvere e che vanno da quello della singola malattia, alla cura del paziente, al controllo della salute, alla organizzazione, alla definizione delle politiche sanitarie e così via.


Informatica Medica - Definizioni

Morris F. Collen, 1977

Medical informatics is the application of computer technology to all fields of medicine - medical care, medical teaching, and medical research.

Preliminary announcement for the Third World Conference on Medical Informatics, Medinfo 80, 1977.



M.S. Blois and Edward H. Shortliffe, 1990

Medical informatics is the rapidly developing scientific field that deals with the storage, retrieval, and optimal use of biomedical information, data, and knowledge for problem solving and decision making.



British Medical Informatics Society... the understanding, skills, and tools that enable the sharing and use of information to deliver healthcare and promote health.... the name of an academic discipline developed and pursued over the past decades by a world-wide scientific community engaged in advancing and teaching knowledge about the application of information and technologies to healthcare - the place where health, information and computer sciences, psychology, epidemiology, and engineering intersect


HIS – SIO : Sistema Informativo Ospedaliero

INTRANET

UTENTIINTERNI

B2E

- unico punto di ingresso al sistema informativo aziendale- accesso configurabile in funzione del ruolo

AreaDirezionale

datawarehouse,controllo di gestione…

AreaAmministrativa

contabilità, acquisti, personale, magazzini…

AreaSanitaria

ricoveri, ambulatoriale,laboratorio…

AreaServizi

messaging, intranet,protocollo

Sistema Informativo Ospedaliero (SIO)


HIS – SIO : AREA SANITARIA

FUNZIONALITA’ di FRONT-OFFICE[sistemi di accesso]

EMERGENCY PATIENT INPATIENT

CASSA/TICKET(Payment System)

Gestione Ricoveri (GRIC)(ADT)

Applicativo di PS (GPS)(Emergency Dept System)

CUP(Centralized Center of Booking)

OUTPATIENT

SDO

Rad

iolo

gia

Lab

ora

tori

o

Car

dio

log

ia

An

ato

mia

P

ato

log

ica

…

Servizi/Unità FunzionaliAmbulatori

Gestione appuntamenti

Gestione documentazione

…

Reparti di Degenza

Gestione Reparto

Gestione Ordini e Risultati (OERR)

Cartella Clinica

Cartella Infermieristica

…

Dati in medicinaDB e SQL


NOZIONI PRELIMINARI

BASI DI DATI: la collezione dei dati logicamente correlati tra loro.

DATI: fatti conosciuti memorizzabili e con significato implicito.DATO - INFORMAZIONE: solo per alcuni utenti, un dato può

avere diverse informazioni per utenti diversi.Organizzazione in: entità (tupla o record) oggetto

rappresentato nella base di dati da proprietà (attributi o campi) che descrivono uno o piu’ aspetti di una entità, i valori assoluti dai dati stessi sono detti istanze.


ESEMPIO(1)

Si consideri l’elenco dei pazienti che hanno effettuato una visita medica. Ogni paziente costituisce un’entità (RECORD), ognuno dei suoi dati ( Nome, Cognome….) attributi di tale entità. Una caratteristica importante dell’attributo è il suo tipo. Esempi di tipo sono:

• Intero (altezza di una persona in cm)• Reale (peso in Kg)• Stringa (cognome e nome)• Data (giorno della visita)


ESEMPIO (2)

Cognome Nome Data di Nascita

Luogo di Nascita

Rossi Andrea 09/07/1946 Milano

Bianchi Maria 12/09/1966 Parma

Verdi Paola 11/11/1947 Genova

Tabella contenente i dati identificativi di pazienti.


DBMS

Si definisce DBMS un sistema di gestione basi dati, ossia una collezione di programmi che consente di gestire le basi dati informatiche. E’uno strumento Software che facilita il processo di definizione, costruzione e manipolazione di basi di dati relativi a differenti applicazioni.

Il Database è la singola unità che costituisce tale struttura e i programmi sono gestori della base dati.


Attività del processo di definizione di una base di dati

Una tra le prime, è quella di individuare i tipi di dati che devono essere memorizzati nella base dati; la costruzione di una base di dati equivale alla memorizzazione di tali dati su qualsiasi supporto che viene controllato dal DBMS.

Il processo di manipolazione di una base di dati consiste in diverse funzioni, quali l’interrogazione della base di dati per trovare alcune informazioni, l’aggiornamento della base di dati per riflettere i cambiamenti osservati nella realtà che la base di dati vuole descrivere, e la generazione di tabulati costruiti sui dati memorizzati.

Infine, un DBMS è caratterizzato dalle proprietà che sono in seguito illustrate.


Gestione di grandi moli di dati

Un DBMS è in grado di gestire una grande quantità di dati: si consideri una base di dati riguardante i pazienti di una divisione ospedaliera, dove quindi devono essere tenuti in memoria tutti i dati clinici ed amministrativi dei pazienti precedentemente o attualmente ricoverati, oppure alla base di dati ed immagini di una divisione radiologica. In entrambi questi casi, si ha a che fare con una grande quantità di moli , che si traducono in centinaia o migliaia di Mbyte.

Il DBMS deve essere quindi in grado di gestire dati che risiedono nella memoria secondaria.


Gestione della Persistenza

I dati di una base di dati sono persistenti: hanno un tempo di vita che supera il tempo di esecuzione delle applicazioni che li utilizzano.

Questo li rende molto differenti dai dati che vengono gestiti in memoria principale da un programma in esecuzione; la vita di tali dati, infatti, termina con la fine dell’esecuzione del programma.


Condivisione dei dati

Ad una base di dati, normalmente, vi accedono differenti tipi di utenti. Per una base di dati clinici, per esempio, si possono distinguere le seguenti categorie di utenti:

•I Medici

•Il personale medico e paramedico

•Il personale tecnico

•Il responsabile del Dipartimento

•Il personale amministrativo

•Il responsabile del sistema informativo del Dipartimento


Condivisione dei dati (2)

Ogni utente accederà alla base di dati con finalità e modalità diverse, a seconda della categoria a cui appartiene. Il DBMS deve essere in grado di gestire l’accesso di diversi utenti agli stessi dati.

Deve quindi, permettere azioni consentite sui dati agli utenti autorizzati ad accedervi. Il DBMS deve evitare anche che due Medici contemporaneamente accedano e modifichino la terapia dello stesso paziente (controllo di concorrenza); il personale paramedico potrà leggere i dati relative alle terapie, ma solo il Medico potrà, oltre a leggerli, apportare modifiche (proprietà del dato)


Controllo della ridondanza

Dato che diverse categorie hanno la possibilità d’accesso alla stessa base di dati, il DBMS ha il compito di evitare la ridondanza dei dati: i dati anagrafici del paziente, per esempio, devono essere memorizzati una volta sola, anche se visti da tutte le categorie di utenti.

In questo modo, le inconsistenze dei dati vengono evitate.

Se sono presenti errori nei dati relativi ad un paziente, è necessario apportare correzioni una volta sola (si evitano quindi anche duplicazioni dello stesso dato relativo ad un paziente).


Operazioni di Salvataggio e di Ripristino (Backup and recovery)

Un DBMS fornisce gli strumenti atti a conservare integro il contenuto di una base di dati di fronte a guasti o malfunzionamenti di carattere hardware e/o software.

Le operazioni di salvataggio e di ripristino permettono di riportare la base di dati all’ultimo stato consistente, nel caso in cui un mal funzionamento capiti, per esempio, durante una operazione complessa.

In questo modo, il DBMS garantisce l’affidabilità del sistema.


Privatezza dei Dati

Il DBMS garantisce il corretto accesso ad una base di dati a differenti utenti.

Il personale paramedico potrà leggere la terapia assegnata ad un determinato paziente, ma solo il Medico sarà autorizzato, oltre che a leggerla, ad apportarvi modifiche, se necessario.

Quindi il DBMS deve essere in grado di assicurare che i dati sensibili siano visibili solo dalle persone autorizzate ed anche i cambiamenti su essi possano essere fatti solo da persone esplicitamente autorizzate.


Il modello relazionale dei dati

Si definisce Modello relazionale dei dati la base di dati rappresentata da una collezione di tabelle collegate fra loro.

Ogni tabella corrisponde al concetto matematico di relazione, o più precisamente, a un concetto ad esso abbastanza simile. Il modello si dimostra di facile comprensione, grazie alla visione tabellare e grazie ad altri vantaggi, quali l’esistenza di numerosi strumenti (tools) per la gestione di basi di dati, l’esistenza di potenti linguaggi di interrogazione e la completa e ricca trattazione teorica.

Sono quindi state definite alcune caratteristiche obbligatorie che un DBMS relazionale deve possedere.


Relazioni, Tuple, Attributi

I concetti fondamentali del Modello relazionale dei dati si basano sul concetto di relazione, tupla e attributi. Anche se non del tutto uguali, sono usati indifferentemente i termini: relazione o tabella, attributo o colonna, tupla o riga. Analizziamo, per cominciare, l’ analogia tra tabella e relazione.

Ogni tabella è composta da righe e colonne. Le righe contengono informazioni differenti relative alla stessa entità e rappresentano tuple (tuple).

Le colonne contengono la stessa informazione relativa a differenti entità (o tuple) e rappresentano attributi (attribute).

Una relazione è dunque, un insieme di tuple, composte a loro volta da valori di attributi.


Proprietà di una relazione

E’ importante ricordare che:

• Non è stabilito alcun criterio di ordinamento fra le tuple di una relazione;

• Non possono esistere due tuple identiche nella stessa relazione, dato che non possono esistere elementi identici nello stesso insieme;

• Non esiste ordinamento fra gli attributi di una relazione.

Anche nel Modello relazionale dei dati, sono presenti i concetti di schema e di istanza (in questo caso, schema di relazione ed istanza di relazione).


Esempio di Tabella relazionale

PAZIENTE Nome Cognome Data_Vis. Terapia

Carlo Bianchi 12-11-87 Farmaco_1

Andrea Rossi 19-04-87 Farmaco_2

Monica Verdi 21-09-88 Farmaco_3

Simona Fiori 09-05-88 Farmaco_4

La prima riga della Tabella, illustra lo schema della relazione, attraverso l’indicazione del nome della relazione (PAZIENTE) e dei nomi degli attributi (Nome, Cognome, Data_Vis., Terapia). Le tre righe successive formano l’istanza della relazione. Lo schema di una relazione, oltre che in forma grafica, si può indicare come segue:

Nome_Relazione(Attributo_1, Attributo_2,., Attributo_n) e quindi:

PAZIENTE(Nome, Cognome, Data_Vis., Terapia).

Ad ogni attributo è associato un dominio, ossia l’insieme dei valori che l’attributo stesso può assumere. Ogni attributo è atomico, non può essere scomposto in parti.


IL LINGUAGGIO SQL

Per le basi di dati relazionali, è stato definito e ampiamente utilizzato il linguaggio SQL (Structured Query Language), ossia un linguaggio di interrogazione indipendente dal particolare sistema adottato. Tale linguaggio permette all’utente di interagire in modo omogeneo con differenti sistemi fondati sul modello relazionale.

SQL è un linguaggio dichiarativo : permette di specificare le caratteristiche del risultato che si vuole ottenere, piuttosto che le operazione che servono per ottenerlo.


CARATTERISTICHE DI SQL

Le parole chiave del linguaggio SQL saranno scritte nel seguito di questo capitolo con un font caratteristico; i termini variabili saranno in corsivo; le parentesi quadre indicano che il termine al loro interno è opzionale; le parentesi graffe indicano che il termine al loro interno può comparire un numero arbitrario di volte; le parentesi angolate “” possono racchiudere un insieme di termini in alternativa; le barre verticali “|” indicano che deve essere scelto uno fra i termini separati dalle barre stesse.


DEFINIZIONE DEI DATI

La definizione dei dati in SQL consiste nella definizione di uno schema e di tutte le componenti dello schema scelto. La definizione di uno schema è ottenuta attraverso l’istruzione SQL

create schema

ogni schema è composto da più oggetti: definizione di domini, tabelle, indici, asserzioni, viste e privilegi.


Create table Paziente_CardioChirurgia

(

Cognome varchar(20) not null,

Nome varchar(20) not null,

Luogo_di_n varchar(30) not null,

Data_di_n date not null,

HID char(10) not null,

Istante_int timestamp,

Dur_int interval hour to second

Freq_card_med decimal(5,2) ,

Osped_prov varchar(30),

Num_prec_int integer

)


VINCOLI

Nella definizione dello schema di una tabella è possibile distinguere due diversi tipi di categorie di vincoli: vincoli intrarelazionali e vincoli interrelazionali.

I vincoli intrarelazionali sono definiti rispetto ai valori assunti dagli attributi all’interno della tabella considerata. I vincoli intrarelazionali sono not null, unique e primary key. Il vincolo not null permette di vincolare una certa colonna a non avere valori indefiniti: nella tabella Paziente_CardioChirurgia, definita nella pagina precedente, non è possibile lasciare non definito, ad esempio, il cognome del Paziente. Il vincolo unique si applica ad una o più colonne e permette di imporre che i valori delle colonne specificate siano unici nella tabella (a parte il valore null): non possono esistere due o più righe aventi la stessa combinazione di valori sulle colonne considerate.


ANCORA SUI VINCOLI

Il vincolo di primary key può essere specificato una sola volta per ogni tabella, a differenza di quanto accade per i vincoli not null e unique. Attraverso questo vincolo, viene specificata la Chiave Primaria della tabella; la chiave primaria è l’identificatore che le applicazioni useranno prevalentemente per accedere alle righe della tabella. Le colonne specificate nel vincolo primary key non possono contenere valori nulli né ripetitivi. Quindi il vincolo primary key equivale all’applicazione sullo stesso campo dei vincoli not null e unique.


INTERROGAZIONE DEI DATI

SQL mette a disposizione il comando select per effettuare interrogazioni su una base di dati. Le interrogazioni in SQL sono espresse in forma dichiarativa: sono definite le caratteristiche del risultato che si vuole ottenere con l’interrogazione, e non le operazioni che devono essere effettuate sui dati (come detto precedentemente).


INTERROGAZIONI ELEMENTARI IN SQL

La sintassi del comando select è:

select Espressione_su_colonna[[as]Nuovo_nome_colonna]

{, Espressione_su_colonna [[as] Nuovo_nome_colonna]}

from Nome_tabella [[as] alias ]

{, Nome_tabella [[as] alias ]}

[where Condizione]

Attraverso tale comando, vengono considerate tra le righe ottenute dal prodotto cartesiano delle tabelle elencate dalla clausola from, quelle righe che soddisfano la condizione espressa nella clausola where; su tali righe vengono valutate le espressioni sulle colonne indicate sulla clausola select.


INTERROGAZIONI ELEMENTARI IN SQL(2)

Nella maggior parte dei casi l’espressione consiste nel semplice nome della colonna: questo significa che nella tabella risultato compariranno , per le righe selezionate, solo le colonne indicare nella clausola select ed eventualmente rinominate con il Nome_nuova_colonna che può essere presente immediatamente in seguito all’indicazione della colonna. Alle tabelle può essere associato nella clausola from un alias, ovvero un identificatore della tabella stessa: tale identificatore permette di riferirsi a quella tabella in modo rapido e di considerare , in interrogazioni più complesse, più istanze della medesima tabella.


ESEMPIO

Si consideri la tabella rappresentata in fig. 5.1; si immagini di dover conoscere cognome e nome dei pazienti maschi considerati nella base dati.

Bianchi Luca 1962-05-08 M

Maschera Marina 1965-12-02 F

Strozzi Giulia 1964-02-11 F

Aldobrandi Enrico 1960-02-29 M

Anagrafica(Cognome,Nome,Data_di_n,Sesso)

La seguente interrogazione permette di soddisfare alla necessità descritta:

Select Cognome, Nome

From Anagrafica

Where (Sesso=“M” or Sesso=“m”)

Bianchi Luca

Aldobrandi Enrico

(Cognome, Nome)

Tab. 5.1


LA CLAUSOLA SELECT

Nella clausola select vengono considerati i componenti dello schema della tabella risultante. Nella clausola select può anche essere indicato unicamente il carattere speciale (*) che sta a rappresentare la scelta di tutte le colonne delle tabelle indicate nella clausola from.

Si consideri la tabella 5.1; al fine di avere dati relativi ai pazienti il cui Cognome è ‘Bianchi’, viene formulata la seguente interrogazione:

select * from Anagrafica

where Cognome = ‘Bianchi’

Il risultato sarà:

Bianchi Luca 1962-05-08 MCognome,Nome,Data_di_n,Sesso


LA CLAUSOLA SELECT(2)

Nella clausola select può anche essere indicata un’espressione sugli attributi delle tabelle indicate in from. Si consideri di voler avere cognome, nome e anno di nascita dei pazienti considerati nella tabella illustrata in figura 5.1. A tale scopo, l’interrogazione sarà:

select Cognome, Nome, year(Data_di_n)as Anno_Nasc

from Anagrafica

Il risultato sarà riportato in tabella 5.4:

Bianchi Luca 1962

Maschera Marina 1965

Strozzi Giulia 1964

Aldobrandi Enrico 1960

(Cognome, Nome, Anno_nasc)


LA CLAUSOLA FROM

Nella clausola from vengono elencate tutte le tabelle che devono essere considerate nell’interrogazione. In questa clausola vanno elencate anche le tabelle coinvolte solo nella verifica della condizione espressa in where, e non solo quelle contenenti le colonne indicate nella clausola select. Se nella clausola from compare più di una tabella, viene effettuato un prodotto cartesiano sulle tabelle indicate. Nel caso, quindi, di join, i legami fra i valori delle colonne di differenti tabelle vanno definiti esplicitamente nella clausola where. Nella clausola from un alias può essere associato ad una tabella al fine di riferirsi alla tabella in modo rapido, favorendo la sinteticità e la chiarezza dell’interrogazione.


Si considerino le tabelle riportate in figura 5.5 relative ai dati anagrafici e ai trattamenti terapeutici dei pazienti.

1 Bianchi Luca 08-05-62

2 Maschera Marina 02-12-65

3 Strozzi Giulia 11-02-64

4 Aldobrandi Enrico 29-02-60

Paziente(ID%, Cognome, Nome, Data_di_n)

1 Beta-bloccante 1990-05-09 1991-07-10

2 Aspirina 1991-03-21 1991-05-31

3 Nitroglicerina 1995-01-01 1996-03-01

2 paracetamolo 1990-11-30 1992-11-23

Terapia(ID%, Nome%,Inizio_ter,Fine_ter)

Vediamo come viene definita la seguente interrogazione per rappresentare tutte le terapie associate ad ogni paziente:


select Cognome, P.Nome as Nome, Data_di_n, T.Nome as Terapia

from Paziente P, Terapia T

where P.ID = T.ID

Il risultato dell’interrogazione sarà la seguente tabella 5.6:

Bianchi Luca 08-05-62 Beta-bloccante

Maschera Marina 02-12-65 Aspirina

Maschera Marina 02-12-65 Nitroglicerina

Aldobrandi Enrico 29-02-60 paracetamolo

(Cognome, Nome, Data_di_n, Terapia)

Nel formulare l’interrogazione 5.6, sono stati usati (P e T)per le tabelle Paziente e Terapia; oltre a questo, sia nella clausola select, sia nella clausola where, è stata usata la notazione dell’operatore punto (dot notation), notazione composta in accordo con la sintassi Indicatore_di_tabella.Nome_colonna, dove il primo può essere il nome di una tabella o il suo alias, e il secondo consiste nel nome di una colonna della tabella considerata.


LA CLAUSOLA WHERE

Nella clausola where viene specificata la condizione in base alla quale vengono composte le righe che compongono la tabella risultato dell’interrogazione. La condizione viene composta attraverso la combinazione di predicati semplici con i connettivi logici and, or e not. I predicati semplici consistono nel confronto, attraverso gli usuali operatori relazionali =, <>,<, >,, , tra un’espressione fondata sui valori di una colonna e di un’altra espressione o un valore costante. Se più connettivi sono presenti nella clausola where, il connettivo not viene valutato per primo; non essendo definita una precedenza nella valutazione dei connettivi and e or.


ESEMPIO

Considerando le tabelle riportate in figura 5.6; si voglia costruire l’interrogazione che permetta di avere cognome e nome dei pazienti trattati con ‘aspirina’.

select Cognome, P.Nome as Nome


where P.ID = T.ID and T.nome = ‘aspirina’

L’interrogazione così definita permette di ottenere il seguente risultato:

Maschera Marina

(Cognome,Nome)

Analogamente per quanto riguarda gli esempi riportati nelle seguenti pagine.


ESEMPIO

Si considerino ancora le tabelle riportate in figura 5.6, si consideri ora l’interrogazione che permette di ottenere Cognome, Nome e terapia per quei pazienti la cui terapia è finita prima dell’anno 1992:

select Cognome, P.Nome as Nome, Data_di_n,

T.Nome as Terapia


where P.ID = T.ID and year(Fine_ter) < 1992

Il risultato dell’interrogazione è riportato in tabella 5.8:

Bianchi Luca 08-05-62 Beta-bloccante

Maschera Marina 02-12-65 Aspirina

Cognome, Nome, Data_di_n, Terapia

Fig. 5.8


ESEMPIO

Facendo riferimento alle tabelle riportate in figura 5.6, si vuole ottenere Nome, Cognome dei pazienti che hanno avuto terapie con inizio nell’anno 1995 o nell’anno 1990, senza considerare in quest’ultimo caso i pazienti nati prima dell’anno 1965.

select P.Nome, Cognome


where P.ID = T.ID and (year(Inizio_Ter) = 1995 or

(year(inizio_Ter) = 1990 and

not (year(Data_di_n) < 1965)

Marina Maschera

Giulia Strozzi

(Nome, Cognome)


ESEMPIO

Si considerino le tabelle 5.6; si vuole ottenere nome e cognome dei pazienti, senza considerare quelli nati prima dell’anno 1965, che hanno avuto terapie con inizio nell’anno 1995 o nell’anno 1990.

select P.nome , Cognome


where P.ID = T.ID and not(Data_di_n)< 1965 and

(year(Inizio_ter) = 1995 or year(Inizio_ter) = 1990)

Il risultato dell’operazione è:

Marina Maschera

(Nome, Cognome)


DIFFERENZE TRA I DUE ESEMPI

La differenza tra le interrogazioni precedentemente viste, è resa esplicitando, dunque, attraverso l’uso delle parentesi l’ordine di valutazione dei connettivi and e or coinvolti nella condizione.


ORDINAMENTO

SQL, infine, mette a disposizione la clausola order by, che permette di stabilire un ordinamento sulle righe risultato di un’interrogazione SQL. La sintassi è:

Order by Nome_colonna [asc | desc]

{, Nome_colonna [asc | desc]}

Possono essere specificate colonne il cui dominio abbia definito un ordinamento: le righe vengono ordinate rispetto al valore della prima colonna indicata; sulle righe che hanno valore uguale per tale colonna, viene applicato l’ordinamento rispetto alla seconda colonna specificata; più in generale, le righe vengono ordinate considerando in sequenza tutte le colonne specificate nella clausola. L’ordinamento può essere ascendente(di default) o discendente.


ESEMPIO 5.14

Si voglia ottenere l’elenco ordinato alfabeticamente per cognome dei pazienti considerati nella tabella Paziente, rappresentata in figura 5.6.

Select Cognome, Nome

From Paziente

Order by Cognome

Il risultato sarà:

Bianchi Luca

Maschera Marina

Strozzi Giulia

Aldobrandi Enrico

(Cognome, Nome)

Tabella 5.14

NOMENCLATURA MEDICA IL PROBLEMA DELLA CODIFICA


SOMMARIO

• Nomenclatore SIRM• Tariffario Regionale• SNOMED• Codifiche ICD9 – CM• DRG

Nomenclatore SIRM


Generalità

• SIRM:• Nomenclatore CLINICO per la definizione degli esami

radiologici

• Tariffario Regionale• Listino ad uso AMMINISTRATIVO per la valutazione

del costo di ciascuna prestazione clinica


SIRM - Caratteristiche

• Suddivisione esami in albero gerarchico:• METODICA

• APPARATO• ORGANO

–ESAME



METODICA:

1: RADIOLOGIA

2: ECOGRAFIA

3: TC

4: RM

5: ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA

6: INTERVENTISTICA



APPARATO:

A: CUOREB: APPARATO DIGERENTEC: APPARATO GENITALE FEMMINILED: APPARATO GENITALE MASCHILEE: MAMMELLAF: COLLOG: OSTEOARTICOLARE E TESS. MOLLIH: APPARATO RESPIRATORIO



ORGANO:

Numerazione progressiva

No Codifica univoca



ESAME:

Numerazione progressiva

No Codifica univoca


SIRM - ESEMPI

1

1

1

1

G

G

G

G

5

5

5

5

1

2

3

4

Rx Colonna Cervicale (2Pr.)

Rx Colonna Dorsale (2Pr.)

Rx Colonna Lombo Sacrale (2Pr.)

Rx Vertebrale Completa (2Pr.)

87.22

87.23

87.24

?


SIRM - ESEMPI

1 G 5 4 Rx Vertebrale Completa (2Pr.)

87.22 + 87.23 + 87.24



COSTI• Costo Personale

• Medico• Tecnico• Ausiliario• Infermieristico

• Altri Costi• Ammortamento Apparecchiature• Spese Generali• Pellicole• Materiali tipo A



PESI• Peso per Costi Personale• Peso Per Altri Costi

Peso SIRM Esame



MARGINI• Tariffa Rimborso SSN• Valore COSTO



SIRM - ESEMPI

LINK


SIRM - CONCLUSIONI

• Strumento indispensabile per il management dell’attività radiologica• Costi• Rimborsi• Margini


SIRM - CONCLUSIONI

• Strumento indispensabile per il confronto delle attività di radiologie diverse• Basato su pesi e non su numero esami• Rende possibile un confronto omogeneo dell’attività di

realtà radiologiche eterogenee !!

Tariffario Regionale


TARIFFARIO REGIONALE

• Listino ad uso AMMINISTRATIVO per la valutazione del costo di ciascuna prestazione clinica



• Non specifica esattamente l’esame clinico da eseguire

• Definisce una tariffa per classi omogenee di esami


TARIFFARIO REGIONALE - Esempi

88.22 RADIOGRAFIA DEL GOMITO E DELL'AVAMBRACCIO Radiografia (2 proiezioni) di: gomito, avambraccio

14,98 31/12/2999

88.23 RADIOGRAFIA DEL POLSO E DELLA MANO Radiografia (2 proiezioni) di: polso, mano, dito della mano

14,2 31/12/2999



• Non specifica esattamente l’esame clinico da eseguire

• Occorre utilizzare più codici del tariffario per descrivere una singola prestazione clinica (SIRM)


TARIFFARIO REGIONALE - Esempi

87.22 RADIOGRAFIA DELLA COLONNA CERVICALE (2 proiezioni) Esame morfodinamico della colonna cervicale

18,08

87.23 RADIOGRAFIA DELLA COLONNA TORACICA (DORSALE) (2 proiezioni) Esame morfodinamico della colonna dorsale, rachide dorsale per morfometria vertebrale

17,3

87.24 RADIOGRAFIA DELLA COLONNA LOMBOSACRALE (2 proiezioni) Radiografia del rachide lombosacrale o sacrococcigeo, esame morfodinamico della colonna lombosacrale, rachide lombosacrale per morfometria vertebrale

17,3

SNOMED


SNOMED

• SNOMED International è un organizzazione che annovera tra i suoi membri medici, esperti di informatica medica, rappresentanti della United kingdom’s National Health Service, infermieri e esperti di standard.


SNOMED

SNOMED =Systemized

NOmenclature of (human and veterinary)

MEDicine)

Nasce come SNOP (Systemized Nomenclature of Pathology) sviluppato nel 1965 dalla Committee on Nomenclature and Classification of Disease del CAP (College of American Pathology ).


SNOMED

• Attraverso successive modificazioni si è giunti a SNOMED CT (Clinical Terms) che combina la struttura e i contenuti di SNOMED RT con la United Kingdom’s Clinical Terms.

• Scarsamente utilizzato in Italia


Riferimenti

• Per approfondimenti, il sito ufficiale è :• www.snomed.org.

ICD9


ICD9

• Standard mondiale per la classificazione di patologie

• Elemento base utilizzato per la classificazione dei ricoveri (DRG)


ICD9

• L’ ICD (= International Classification of Diseases) è un sistema di codifica della morbilità e della mortalità.

• Viene utilizzato per tradurre le diagnosi di malattie ed altri problemi sanitari in un codice alfanumerico per rendere agevole :• l’archiviazione dati;• il recupero dati;• l’ analisi dei dati.


ICD9

• L‘ ICD è diventata la classificazione diagnostica standard da utilizzarsi a livello internazionale per scopi epidemiologici generali e di gestione della sanità . (es Calcolo DRG)


ICD9

• La metodologia ICD può essere usata per classificare dati riportati sotto diciture quali:• diagnosi;• motivo di ricovero;• condizioni trattate;• motivo di consultazione.

• Tali diciture appaiono su un’ampia varietà di documenti sanitari e da esse sono ricavate statistiche o altre informazioni sulla situazione sanitaria.


ICD9

STRUTTURA DELLA CLASSIFICAZIONE:

• tipologia di malattia (infettive, tumori, nutrizionali, ecc…)

• parti del corpo coinvolte

• codice alfanumerico (associato al termine medico della malattia)


ICD9

• L’ ICD è stato promosso ed elaborato da WHO (World Health Organization). A tale organizzazione appartengono 38 nazioni in tutto il mondo, compresa l’Italia.

• Viene revisionato periodicamente e attualmente è alla versione ICD-10 entrata in vigore a metà degli anni ’90.


ICD10

• Rispetto alla versione precedente (ICD-9) vi sono:• Nuovi settori (17-21);• Revisione radicale di alcuni settori;• Utilizzo di un codice alfanumerico al posto del

classico codice numerico


ICD9 CM

• ESEMPI


SIRM - DEMO

DEMO

DRG


DRG

DRG (Diagnosis Related Group)

• è un sistema di classificazione dei ricoveri costruito partendo dalle informazioni e dai dati contenuti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO).


DRG

• Costituiscono un sistema di classificazione iso-risorse

• infatti ogni DRG raggruppa al suo interno solo pazienti clinicamente omogenei, in base alle risorse necessarie al loro trattamento ospedaliero, ma non in base alla loro gravità clinica.


DRG

• Ogni DRG è composto da:• un punteggio (costo della prestazione sanitaria);• un peso (misura la complessità assistenziale del ricovero

al quale fa riferimento).

• La tariffa DRG si ottiene moltiplicando il punteggio per il peso.

• Al calcolo contribuiscono fattori come:• Età;• Sesso;• Stato alla dimissione;• Diagnosi secondarie.


DRG

• I DRG, già utilizzati negli USA da oltre dieci anni, sono stati adottato in Italia, per il pagamento a prestazione dei ricoveri ospedalieri , nel 1994 (D.M. 15/04/94 e 14/12/94).

• La versione più aggiornata risale al 1997 e l’organo preposto a tali modifiche è il Ministero della Salute.


DRG

• Ad oggi vi sono 43 DRG a “rischio di inappropriatezza” per i quali la prossima versione prevede l’esclusione dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) ovvero dalla lista di prestazioni sanitarie garantite a tutti i cittadini e interamente sovvenzionate dallo Stato.

• Problema di “SIMULAZIONE” dei DRG


DRG

• Per approfondimenti:

• http://www.ministerosalute.it/programmazione/normativa/sezNormativa.jsp?label=tar


DRG WP - Interfacing 3M Grouper

3MGROUPER

ORBISDRG WP

1

2

Input FileMandatory Fields:

•Payor Code –Hospital Related

•Discharge Date•Dischage Type (Catalog)

•Birthdate•Sex

•Main Diagnosis•Secondary Diagnosis

•Main Procedure•Secondary Procedure

3M GROUPER IMPUT FILE.htm

Output FileMain Fields:

•DRG•Error Code

•Diagnosis Control Code •Procedure Control Code3M GROUPER OUTPUT FILE.htm

Diagnosis+Procedures

DRG / Errors / Control Code


DRG WP – Providing Additional DRG Related Info

3MGROUPER

ORBISDRG WP

1

DRG Code

2DRG

LOOKUPTABLES

(Catalogs)

3

DRG Related Info


DRG WP – DRG Calculation Results

DRG Value (Euro)

Time (day)1d Upper Limit (UL)(DRG Related)

UL+1d

STANDARD DRG

HIGH SPECIALITY DRG

HS DRG - 1D Ordinary Admission/Discharge

HS DRG – Day Hospital Admission/Discharge

PARTE SECONDA


AGENDA – Parte Seconda

• Record Medico e Patient Data Card: • Libretto sanitario individuale• Cartelle cliniche, schede

ambulatoriali• Multimedialità del record medico.• Tecnologie di Smartcard

CARTELLE CLINICHESCHEDE AMBULATORIALI


ORBIS - DEMO

DEMO

TECNOLOGIE DI SMARTCARD


Overview the projectCitizen smart card

• Regional Healthcare and Services Card• National Healthcare Card• European health assurance card (E111)• Fiscal Code• Exemption card (ICCE)

The citizen card contains:

Administrative dataEmergency sanitary dataCitizen dataElectronic signature (if required)6 Kb for personal services

• Card to allow the access to SISS extranet• Card to access to Regione Lombardia and

Public Bodies services• Card for citizen authentication, identification

and (optionally) electronic signature

It can be used as:


Overview on the projectOperator smart card

• Identify and authenticate the operator on the SISS extranet

• Allow the operator to get into and work on the SISS extranet

The operator card contains:

Operator dataDigital signatureEncryption

• Allow the operator to view, manage and operate (on the basis of the operator role) on citizen data

• Update citizens clinical history• Put digital signature (FIRMA FORTE) on

electronic documentation

It can be used to:


Content of the project – main datas

• Regional DataBase• Maintenance of event index• Maintenance of Prescription Index• Maintenance of citizen and professional register• Maintenance of access grant through Single-Sign-On• Maintenance of coding tables• Management of General Parctitioners communication

• Hospital Document Repository• Document management• Maintain the database of signed documents• Communicates to the Hospital Gate for allowing the SISS to

access documents• Can be used also by the Hospital software (e.g. EPR)


System overview

CitizensSERVICE

S

3°

lev

el

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tors

an

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2°

lev

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Ex

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ter

Hospitals, ASL, Pharmacies, …

Family doctors and practitioners

ProviderProviderIntegrated data management

center

Central systems (Healthcare

Ministry)

Regione Lombardia


Document Management

CRS-SISS DOCPOINTERS

DOCREPOSITORY

DOCREPOSITORY

Hospital A Hospital B

PRACTITIONERWORKSTATION

RegionalDataBase

Repository of signed documents which have to be protected in accordance with the law

System overview - Architectural Model (1/2)


System overview - Architectural Model (2/2)

• EHR (Electronic Health Record) is a virtual entity that integrates all citizen's clinical data within the whole Regional HC (HealthCare) System

• EHR is based on a document registry which contains metadata linked to structured documents

• Structured documents are stored inside HC Services Providers' structured repositories

• The HC Extranet is the framework on which EHR is based on

• Access to document is web based

Detailed view


SMART CARD


SMART CARD - Classificazione

• Le smart card possono essere classificate in base a diversi criteri:• sulla base delle potenzialità e delle caratteristiche del microchip, si

distinguono smart card a sola memoria (Memory Card) e smart card a microprocessore (Microprocessor Card);

• sulla base del tipo di interfaccia di collegamento, si distinguono smart card con contattiera (Contact), smart card con antenna (Contacless smartcard) e smart card con antenna e contattiera (Dual Interface Card).

• Le caratteristiche del microchip determinano sia il costo della smart card, sia l’ambito di applicazione. Le smart card a sola memoria, tecnologicamente più semplici, sono più economiche ma offrono un livello di sicurezza più basso rispetto alle smart card a microprocessore e pertanto sono usate tipicamente per conservare dati che non necessitano di protezione “forte”.



Memory card• La memory card, o smart card a sola memoria, offre

unicamente funzionalità di memorizzazione sicura dei dati.

• Il microchip contiene una componente di memoria permanente nella quale si può leggere e scrivere attraverso un insieme di funzioni cablate in un circuito logico preprogrammato, stampato nel microchip durante la fase di produzione. Il circuito logico a sua volta comprende un meccanismo di protezione che salvaguarda l’accesso ai dati memorizzati basato tipicamente su un insieme di permessi di accesso.



Memory card• Tipicamente le memory card offrono circa da 1 a 4 Kbyte

di memoria e sono usate principalmente per applicazioni semplici quali carte prepagate, carte per la raccolta punti, ecc. In questi casi, il meccanismo di protezione consente di evitare l’incremento fraudolento del credito.

• I comandi per la lettura e scrittura in memoria sono tipicamente sequenze di byte incapsulate in un protocollo seriale. Il vantaggio delle memory card sta loro nel basso costo dovuto alla semplicità della tecnologia adottata, tuttavia per applicazioni più complesse che richiedono un livello di sicurezza maggiore, si preferisce usare smart card a microprocessore.



Microprocessor card• La smart card a microprocessore, grazie alla potenza di calcolo

fornita da un microprocessore incluso nel microchip, può essere paragonata ad un piccolo computer portatile altamente affidabile e inattaccabile in grado di elaborare e memorizzare informazioni salvaguardandone la riservatezza.

• Nella memoria del microchip è installato un sistema operativo che implementa la logica operativa della smart card. In particolare il sistema operativo si occupa della gestione interna della memoria e fornisce varie funzioni tra le quali lettura e scrittura in memoria, funzioni di programmazione dei permessi di accesso, funzioni crittografiche, ecc. La programmabilità del microchip conseguente alla presenza di un sistema operativo, consente di ottimizzare e personalizzare la smart card per una particolare applicazione o di integrare sullo stesso dispositivo più applicazioni (eventualmente interagenti tra loro).



Microprocessor card• L'unico limite a tale flessibilità è rappresentato dalla disponibilità di

risorse di memoria. Il set di comandi di una smart card a microprocessore è molto più vasto di quello di una smart card a sola memoria. Oltre ai comandi di lettura e scrittura, le smart card a microprocessore forniscono comandi di gestione dell'accesso alla memoria (es. comandi di verifica del PIN) e comandi di gestione del file system interno. Il singolo comando viene chiamato APDU (Application Protocol Data Unit).

• Grazie alla capacità di memorizzare informazioni in maniera estremamente sicura e inviolabile e alla possibilità di elaborare dati al suo interno, la smart card a microprocessore si propone in primo luogo come strumento informatico di identificazione sicura e certificata degli individui; in secondo luogo come dispositivo di elaborazione a supporto della crittografia in grado di memorizzare e proteggere le chiavi crittografiche private e di eseguire i principali algoritmi crittografici.



• Contact e contactless card• La differenza tra le smart card contact e contactless sta

nel tipo di interfaccia di collegamento esistente tra il microchip e il mondo esterno.

• Le prime hanno una contattiera mediante la quale ricevono l'alimentazione e dialogano con l'esterno una volta inserite in un apposito dispositivo terminale detto lettore di smart card.

• Le seconde hanno un'antenna che reagisce alla presenza di un campo elettromagnetico emesso da uno speciale dispositivo di lettura/scrittura nella banda delle radio-frequenze (con tecnologia RFID), consentendo al microchip di scambiare dati con l'esterno (purché l'antenna si trovi entro una distanza minima dal dispositivo di lettura/scrittura).



• Contact e contactless card• Le smart card dual-interface offrono entrambe le

interfacce contact e contacless e pertanto la comunicazione con il microchip può avvenire indifferentemente mediante una o l'altra. Tale caratteristica consente di integrare sulla stessa smart card sia applicazioni complesse come quelle di firma digitale tipiche delle smart card contact, sia applicazioni più semplici e veloci, come quelle di controllo dell'accesso ad aree riservate, che richiedono esclusivamente accessi alla memoria wireless.

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MASTER DI I LIVELLO IN:Scienze tecniche applicate alla gestione dei sistemi informatici in diagnostica per immagini MED/50 Gestione della risorsa digitale