Persalinan dengan kala II Memanjang

A. Definisi

Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin.

Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada ibu

dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha

mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin. Sebaliknya,

pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin besar, atau dengan kelainan gaya ekspulsif

akibat anestesia regional atau sedasi yang berat, maka kala II dapat menjadi memanjang. Kala II

pada persalinan nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila menggunakan

anestesi regional. Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam pada penggunaan anestesia

regional. Persalinan kala II memanjang dapat mengakibatkan timbulnya gejala – gejala seperti

dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan (IUFD).

B. Etiologi

Penyebab terjadinya kala II yang memanjang bersifat multifaktorial dan bergantung pada

pengawasan antenatal, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya.

Faktor – faktor penyebabnya antara lain :

1. Kelainan letak janin

2. Kelainan – kelainan panggul

3. Kelainan his dan mengejan

4. Pimpinan partus yang salah

5. Janin besar atau ada kelainan kongenital

6. Primigravida

7. Perut gantung atau grandemulti

8. Ketuban pecah dini

C. Gejala Klinik

a. Pada ibu

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernafasan cepat. Di daerah lokal

sering dijumpai : Ring v/d Bandl, edema vulva, edema serviks, cairan ketuban berbau dan

terdapat mekonium.

b. Pada janin

- Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur bahkan negatif.

- Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan dan berbau

- Caput Succedaneum yang besar

- Moulage kepala yang hebat

- IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

D. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan kala II memanjang yaitu dapat dilakukan

partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, sectio caesaria, dan lain-lain.

Penatalaksanaannya yaitu sebagai berikut :

a. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus oksitosin

b. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala :

1) Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis lakukan ekstraksi vakum atau cunam

2) Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis lakukan ekstraksi vakum

3) Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis lakukan seksio caesarea.

KPD

1. DEFINISI

Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset

persalinan berlangsung)

dibedakan : - PPROM (pre term premature rupture of membranes)

Ketuban pecah pada saat usia kehamilan < 37 mgg

: - PROM (premature rupture of membranes) :

Ketuban pecah pada saat usia > 37 mg

Dalam beberapa literatur Ketuban pecah dini didefinisikan sebagai pecahnya ketuban baik dalam

kehamilan maupun persalinan sebelum pembukaan 3cm atau sebelum fase aktif berlangsung,

KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

KPD akan membuat volume likour amni menurun bila berlangsung terus menerus. Hal ini dapat

terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan, sehingga dapat

menimbulkan gangguan fungsi baik pada janin itu sendiri ataupun terhadap ibu.

Kriteria Diagnosis :

- Keluar cairan ketuban dari vagina

- Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum

- Kertas nitrain merah jadi biru

Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

2. Etiologi

Etiologi dari KPD belum diketahui secara pasti. Tetapi ada beberapa faktor predisposisi antara

lain:

– kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

– riwayat persalinan dengan KPD sebelumnya : risiko 2 - 4x

– perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)

– bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)

– pH vagina di atas 4.5 : risiko 32%

– serviks tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25%

– Menjelang aterm kelemahan fokal terjadi pada selaput janin di atas os serviks internal

yang memicu robekan selaput.

– Sosio-ekonomi rendah : Defisiensi Gizi & Vit C

– Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)

– Inkompetensi Serviks ( leher rahim ) yang pendek < 25mm pada usia kehamilan 23

minggu.

– kadar CRH (corticotropin releasing hormon) maternal tinggi misalnya pada stress

psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

Diagnosis

a. Riwayat keluar cairan secara terus menerus dari vagina pada kehamilan

b. Janin mudah diraba bila sudah sampai terjadi oligohidramnion

c. Pada pemeriksaan fisik suhu normal bila tidak ada infeksi

d. Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

e. In speculo Adanya kumpulan cairan di vagina yang keluar dari OUE, pemeriksaan

inspekulo terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum, di tes dengan kertas nitrazin merah

akan berubah menjadi biru .4 Gunakan kertas lakmus (litmus) : bila menjadi biru (basa) → air

ketuban, bila menjadi merah (asam) → air kemih (urine) .

f. Cairan mengubah kertas nitrazin yang berwarna merah menjadi berwarna biru ( pH cairan

amnion adalah 7,0-7,7 dibandingkan dengan cairan vagina yang ber pH 4,5)

g. ‘Ferning’ mikroskopik pada cairan vagina ( yaitu kristalisasi cairan amnion sangat

mengering berbentuk daun pakis ) atau yang disebut tes Arborisasi krisatalisasi.

Tabel Diagnosis Cairan Vagina

Gejala dan tanda

Selalu ada

Gejala dan tanda

Kadang – kadang adaDiaganosis Kemungkinan

- Keluar cairan ketuban

- Cairan vagina berbau

- Demam /menggigil

- Nyeri perut

- Cairan vagina berbau

- Ketuban pecah tiba-

tiba

- Cairan tampak di

introitus

- Tidak ada his dalam

1 jam

- Riwayat Keluarga cairan

- Uterus nyeri

- Denyut jantung janin cepat

- Ketuban pecah dini

- Amnionitis

- Vaginitis/serviks

- tidak ada riwayat

- cairan vagina berdarah

- Cairan berupa darah

Lender

- Gatal

- Keputihan

- Nyeri perut

- Disuria

- Nyeri perut

- Gerak janin berkurang

- Perdarahan banyak

- Pembukaan dan

pendaftaran serviks

- Ada his

- Perdarahan antepartum

- Awal persalinan aterm

atau preterm

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan leukosit darah : > 15.000/ul bila terjadi infeksi

- Tes lakmus

- Amniosintesis USG : menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang

Penatalaksanaan

Rawat di rumah sakit

jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotika sama halnya jika

terjadi amnionitis.

Konfirmasi usia gestasi :

jika tidak ada infeksi dan kehamilan kurang dari 37 minggu :

a. Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin, Antibiotika profilaktik

spektrum luas terlihat dapat memperpanjang masa laten pada kasus PPROM. Ampisilin 4 x 500

mg selama 7 hari ditambah eritromisin 3 x 250 mg selama 7 hari peroral

b. Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru dari janin

Betametason 12 mg IM dalam 2 dosis setiap 12 jam Atau Deksametason 6 mg IM dalam 4 dosis

setiap 6 jam serta dilakukan pemeriksaan kadar lesitin dan sfingomielin.

c. Tokolitik merupakan kontra indikasi relatif pada pasien ini.

d. Dilakukan pemantauan janin karena resiko pada janin dapat terkena infeksi yang bersifat

ascenden, cedera tali pusat, dan mungkin insufisiensi uteroplasenta. Pilihan yang ada termasuk

non – stress test dan atau profil biofisik, tetapi tidak satupun terbukti lebih naik dibandingkan

dengan grafik tendangan bayi fetal kick chart.

e. Berikan Vitamin C Dosis tinggi.

f. lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu

Jika terdapat HIS dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm.

Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan lebih dari 37 minggu, berikan antibiotik profilaksis

untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B dan Jika tidak ada infeksi pasca persalinan

hentikan antibiotika.

Nilai serviks, jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika

serviks belum matang, matangkan dengan prostaglandin ( misoprostol ) dan infuse oksitosin atau

lahirkan dengan seksio sesaria. Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi

beberapa faktor, hendaknya serviks sudah mendatar dan menipis serta sudah dapat dilalui

sedikitnya satu jari dan posisis sumbu serviks mengarah ke depan, selanjutnya tidak ada

disproporsi sefalo pelvik, kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan, dan kepala bayi sudah

mulai turun melewati rongga panggul. Kemungkinan induksi persalinan akan berhasil bila skor

bishop lebih dari 8.

SKOR 0 1 2 3

Pembukaan 0 1-2 3-4 5-6

Pendataran <30% < 50% < 70% 80%

Penurunan

Kepala dari

Hodge III

-3 -2 -1 0 +1 +2

Konsistensi Keras Sedang Lunak

Posisi Posterior Mid Anterior

Ketika tidak ada kontraindikasi terhadap tata laksana observasi seperti Infeksi intra amnion,

gawat janin, hasil pemeriksaan janin yang tidak meyakinkan, perdarahan pervaginam, dan proses

persalinan aktif maka tata laksana observasi maupun augmentasi persalinan segera merupakan

pilihan yang bisa diterima.

5. Komplikasi

Pada Anak : IUFD, asfiksia dan prematuritas

Pada Ibu : partus lama dan infeksi, atonia uteri, perdarahan postpartum, dan infeksi nifas.

Pengaruh PROM

a. Terhadap Ibu belum menunjukan gejala –gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena

infeksi, karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi ( ammnionitis, vaskulisis ) sebelum gejala

pada ibu dirasakan, jadi akan meninggikan mortalitas dan mobilitas perinatal.

- Prolapsus tali pusat lebih sering terjadi pada kasus PROM (1,5%) PROM preterm yang in

partu mempunyai 8,5% insiden gawat janin dibandingkan 1,5% pada PROM preterm

yang tidak termonitor ditangani secara konservatif.

- Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD preterm. Hipoplasia paru

merupakan komplikasi fatal yang terjadi pada KPD preterm. Kejadiannya mencapai

hampir 100% apabila KPD preterm ini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23

minggu.

b. Pengaruh terhadap ibu

Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartum, apalagi bila terlalu sering

diperiksa dalam, selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis, septicemia,

dan servik drylabor.

Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu

badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala – gejala infeksi hal – hal diatas akan meninggikan

angka kematian dan angka morbilitas pada ibu.

Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom

distress pernapasan, yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir. Risiko infeksi meningkat pada

kejadian KPD. Semua ibu hamil dengan KPD prematur sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan

terjadinya korioamnionitis.

Gambar. Chorioamnionitis

6. PROGNOSIS

Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul

serta umur dari kehamilan, Semakin cepat dan tepat penanganannya semakin baik prognosisnya.

Begitu juga dengan umur kehamilan, semakin cepat terjadinya Ketuban pecah dini pada

kehamilan kurang dari 37 minggu semakin buruk prognosisnya baik bagi ibu maupun janinnya.

1. Wiknjosastro. H., Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Jakarta, 2007.

2. Cunningham F. G., Paul C. Macdonald, Norman F. Gant, Williams Obstetrics, 18th

edition; Prentice-Hall International Inc, 1989.

3. Mochtar R., Sinopsis Obstetri, jilid 1 edisi 2, EGC, Jakarta 1998.

4. Sastrawinata S., Obstetri Patologi, bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjajaran, Penerbit Elstar, Bandung 1984.

5. Fraser D. M., Cooper M. A., Myles Buku ajar bidan 14th Edition, EGC, 2009.

6. Manuaba Ida Bagus Gde, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga berencana,

EGC, 1998