Palembang, 2 Oktober 2015

PERTEMUANTIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA (TKMKB)Provinsi Sumatera SelatanDan Kota Palembang

REGULASI

Panduan Kelompok Masalah

• SE Direktur Pelayanan No 939/III.2/0115– 1. Apabila klaim belum dapat disetujui karena ditemukan

permasalahan pada koding, maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah :• a. verifikator melaporkan klaim bermasalah kepada kantor cabang• b. Kantor Cabang melaporkan kepada Divisi Regional untuk

diteruskan ke kantor pusat• c. Kantor pusat akan berkoordinasi dengan Kemenkes (Tim Tarif

dan P2JK) guna mendapatkan rekomendasi terhadap permasalahan tersebut

• d. Kantor Pusat menyampaikan rekomendasi yang telah diberikan Kemenkes kepada Divisi Regional

Panduan Kelompok Masalah

• SE Direktur Pelayanan No 939/III.2/0115– 2. Apabila klaim belum dapat disetujui karena

ditemukan permasalahan lain (diluar koding), maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah :• a. verifikator melaporkan klaim bermasalah kepada kantor

cabang• b. Kantor Cabang meneruskan permasalahan tersebut

kepada Tim DPM dan/atau TIM KMKB guna mendapatkan rekomendasi terhadap permasalahan tersebut

• c. Kantor Cabang melaporkan hasil rekomendasi dari Tim DPM dan/atau Tim KMKB kepada Divisi Regional untuk selanjutnya dipaorkan kepada Kantor Pusat (Grup MPKR)

Dasar Acuan Bersama

KENDALA PELAYANAN

Klaim Pending

• Batasan/kriteria suatu kasus layak dirawatjalankan atau dirawatinapkan?– 1. ESWL (100% dilakukan ranap)– 2. Soft Tissue Tumor (Dominan ranap)– 3. Cimino shunt (100% dilakukan ranap)– 4. Cystoid Makular Edema dengan Inj. Intravitreal

(100% dilakukan ranap)– 5. Biopsi PA

Klaim Pending

• Kasus rawat inap tanpa terapi dan prosedur tindakan.– 1. Tunda operasi (kendala ku peserta atau

penjadwalan ulang dari DPJP)

Klaim Pending

• Batasan Kasus unbundling/memecah rangkaian prosedur tindakan.– 1. Angiography dan PCI/PTCA

Kasus 1Ny A/35 tahunD/utama : Calculus of Kidney (batu ginjal kanan)komplikasi : -rawat inap 3 hariProsedur : ESWLLama prosedur : 1 jamth/ post prosedur : antibiotik,analgetik (oral), ivfd (-)

• Kasus 2Tn M/39 tahunD/Utama :Benign Neoplasma LipomatousKomplikasi : -Rawat inap 5 hariProsedur : Eksisi dengan GA , ukuran tumor 4x4cm, lokasi femoralis lama op 50 menitPA lanjutan (tidak dilakukan)Th/ post prosedur : AB, AG (oral)Pada rekap pemakaian obat persiapan GA : (-)

• Kasus 3NyF/45 tahunD/Utama :STT reg. Pedis dextraD/asal rujukan PPK I : clavus pedis dxKomplikasi : -Rawat inap 2 hariProsedur : Eksisi dengan GA , ukuran clavus pada lap OP ? (-), lama op 30 menitPA lanjutan (tidak dilakukan)Th/ post prosedur : Anbacim,futrolit,ozid(iv) AB,AG (oral)Pada rekap pemakaian obat persiapan GA : (-)

• Kasus 4Tn Z/55 tahunD/Utama :GGK on HD pro Cimino ShuntKomplikasi : -Rawat inap 2 hariProsedur : Lokal anestesi , lama op 20menitTh/ post prosedur : AB, AG (oral)

• Kasus 5Tn H/56 tahunD/Utama :Susp Massa NasofaringKomplikasi : -Rawat inap 2 hariProsedur : Biopsi PA NasofaringTh/ post prosedur : AB, AG (oral)

• Kasus 6Tn S/59 tahunD/Utama : Cystoid Makular Edema OD + Pseudfakia ODKomplikasi : -Rawat inap 6 hariProsedur : Inj. Intravitreal triamsinolon asetat dengan TopikalAnestesi , lama op 15 menitTh/ post prosedur : AB, AG (oral)Catatan khusus visitasi saat ranap : -

• Kasus 7Tn A/19 tahunD/Utama :Nevus Pigmentosus manus dx uk 3x4 cmKomplikasi : -Rawat inap 7 hariPemeriksaan Penunjang : -Prosedur : -Th/ obat: -

• Kasus 8Anak N/8 tahunD/Utama :Fractur Mandibula post orif r/ buka arch BarKomplikasi : -Rawat inap 2 hariPemeriksaan Penunjang : -Prosedur : catatan visitasi (-) Th/ obat: -

Terima kasih

Kartu Indonesia SehatKalau Gotong royong, Semua

Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan (Akun Resmi)

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

Slide Penutup