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MATERIAL DE APOIO:
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Sumário
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA ................................................................................... 3
O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR .......................................................................... 3
SISTEMA DE ASSISTÊNCIAS ÀS EMERGÊNCIAS ...................................................... 8
S.A.M.U. ................................................................................................................................ 10
URGÊNCIA .......................................................................................................................... 13
PRECAUÇÕES UNIVERSAIS ........................................................................................... 23
FERIDAS .............................................................................................................................. 25
AVALIAÇÃO DA VÍTIMA ................................................................................................ 33
RESPIRAÇÃO ..................................................................................................................... 39
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS .................................................................................. 44
CIRCULAÇÃO .................................................................................................................... 46
AFOGAMENTOS E ACIDENTES DE MERGULHO .................................................... 55
EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS ................................................................................ 59
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ................................................................................... 64
CONVULSÕES .................................................................................................................... 65
IMOBILIZAÇÕES .............................................................................................................. 92
HEMORRAGIAS ................................................................................................................. 97
CHOQUE ............................................................................................................................ 100
QUEIMADURAS ............................................................................................................... 112
DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ........................................................... 121
SÍNCOPE ............................................................................................................................ 123
ANGINA DE PEITO .......................................................................................................... 126
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (I.A.M.) ............................................................ 127
O PACIENTE DIABÉTICO NA EMERGÊNCIA ......................................................... 129
O PACIENTE ALCOOLISTA NA EMERGÊNCIA ...................................................... 132
INTOXICAÇÕES .............................................................................................................. 135
ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS ......................................................... 139
RAIVA ................................................................................................................................. 142
TRIAGEM E SITUAÇÕES ESPECIAIS ........................................................................ 143
RESGATE E TRANSPORTE ........................................................................................... 145
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 149
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 150
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
1.1. Primórdios históricos do atendimento pré-hospitalar
Desde a Antiguidade, quando os Cruzados (conhecidos como Cavaleiros de São João) lutaram
contra os sarracenos pela posse de Terra Santa, encontraram uma nova arma que, até então, era
desconhecida dos guerreiros europeus. Apesar de simples, era um dispositivo letal, que causava dor alucinante
e morte agonizante. A arma dos sarracenos era o fogo.
Durante as contendas, vários cavaleiros foram queimados vivos, enquanto outros tentavam
desesperadamente apagar-lhes as chamas, nascendo, assim, nossos primeiros bombeiros. Seus esforços
heróicos foram reconhecidos por cruzados da mesma categoria, que premiavam com um símbolo de honra,
uma cruz semelhante à usada pelos bombeiros hoje. Como os cavaleiros de São João viveram por cerca de 400
anos na Ilha de Malta, a cruz veio a ser conhecida como a Cruz Maltesa.
A Cruz Maltesa é o símbolo oficial dos bombeiros, que significa para eles proteção, ou seja, quer
dizer que este profissional está disposto a colocar a vida em risco para proteger os outros, da mesma forma
que os cruzados sacrificaram sua vida há tantos anos atrás, por outros seres humanos. A Cruz de Maltesa é um
distintivo de honra de um bombeiro, significando sua coragem e distinção.
O símbolo utilizado para representar a Emergência médica é a estrela azul da vida, que tem seis
pontas, representando as funções da Emergência Médica, com os seguintes significados:
a) Detectar a emergência;
b) Reportar a emergência;
c) Enviar equipe e equipamento;
d) Cuidados no local;
e) Cuidados com o trânsito;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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f) Transferência para tratamento definitivo.
A serpente e o bastão fazem referência ao Caduceu de Esculápio, símbolo da Medicina. O
símbolo foi desenhado por Leo R. Schawartz, nos Estados Unidos da América, e registrado em 1977, em nome
da National Highway Traffic Safety Administration. Este novo símbolo foi criado para substituir o antigo
emblema da emergência médica, que era uma cruz laranja sobre o fundo branco, o que se confundia com o
símbolo da Cruz Vermelha.
A prática de atendimento pré-hospitalar, segundo a história, já se dava na Rússia, em 1918, onde
começaram a despachar ambulâncias com tripulação constante de médico, assistente de médico e enfermeiro.
Na Alemanha, em 1961, o Dr. Rudolph Frey começou a colocar médicos em veículos de ambulância.
Aproximadamente, no mesmo ano, na França, médicos começaram a trabalhar no atendimento pré-hospitalar.
Em 1967, nos Estados Unidos, o termo “paramédico” alcançou uso popular, descrevendo não-
médicos (de fato, normalmente os bombeiros), que foram treinados para executarem certas funções de apoio
em suporte de vida avançado, no atendimento pré-hospitalar. Em 1970, estes indivíduos, vagamente
descritos, foram definidos primeiro através da lei, genericamente como PARAMÉDICOS DE CUIDADOS
INTENSIVOS MOVÉIS.
Dentro de cinco anos, depois da lei da Califórnia, 29 outros estados americanos estabeleceram
títulos para os profissionais através da lei. Nada menos que 15 títulos oficiais foram criados para credenciarem
esses novos profissionais da saúde. O Departamento Americano de Saúde, Educação e Bem-estar resolveu
adotar o termo “paramédico” para o credenciamento oficial dos profissionais então existentes.
Em fevereiro de 1975, o Departamento Americano de saúde publicou suas diretrizes de
programa, inclusive um glossário de condições. Tal glossário definiu uma categoria de pessoas treinadas para
serviços de apoio ao suporte avançado de vida, incluindo serviços de atendimento de trauma, cuidados
cardíacos e outros elementos de cuidados críticos para tratamento de intervenções, terapia de choque,
administração de drogas e controle e descoberta de ritmo cardíaco. O documento federal foi chamado de EMT
(Emergências de Técnicos Médicos). Assim, o termo EMT foi combinado de forma irreversível ao termo
paramédico, na cultura americana.
Desde 1971, a programação de entretenimento de televisão americana incluiu uma série
semanal que caracterizava as atividades dramatizadas dos paramédicos de Los Angeles. A influência de
“emergência” foi determinante no processo de perpetuação da categoria profissional.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Na América do Norte, a pessoa de maior influência em situações de emergência médica foi o Dr.
J. Frank Pantridge, médico do Departamento de Cardiopatologia no Victoria Hospital Real de Belfast, na
Irlanda, e professor de cardiologia da Rainha University daquela cidade. Pantridge foi influenciado pelo fator
de tempo, tratando episódios pré-hospitalares de infarto agudo do miocárdio.
Durante muitos anos, o atendimento pré-hospitalar, nos Estados Unidos da América, foi área
exclusiva do corpo de bombeiros e agencias privadas. Atualmente, é fato a existência de diversos profissionais
no atendimento pré-hospitalar (bombeiros, policiais, soldados, paramédicos públicos, paramédicos privados,
médicos, enfermeiro, etc).
Os primeiros indícios do atendimento pré-hospitalar no Brasil, remota 1893, quando o Senado
da República, sancionaram a lei do socorro médico em via pública, no Rio de Janeiro, até então capital do país.
O corpo de Bombeiros (C.B.), em 1899, adquiriu a primeira ambulância de tração animal para realizar o
atendimento de urgência. Em 1950, foi criado Serviço de Assistência Médica Domiciliar (SAMDU) pela
Secretária Municipal de Higiene de São Paulo.
Na década de 80, o Atendimento pré-hospitalar sofreu uma minuciosa reforma após ações
sistematizada do Corpo de Bombeiros passando a ser denominado SvAPH – Serviço de Atendimento Pré-
hospitalar. Em 1988, foi instituído pelo Corpo de Bombeiro Militar do Rio de Janeiro, o socorro extra-hospitalar
aero médico.
Em 1990, o Ministério da Saúde, implantou o SIATE – Sistema Integrado de Atendimento ao
Trauma e Emergência, realizado pelo Corpo de Bombeiros e médicos integrantes do sistema regulador. Este
órgão foi responsável pela recomposição do serviço a nível nacional. No mesmo ano, o Ministério da Saúde
criou o Programa de Enfrentamento as Emergências e Traumas (PEET), cuja função era diminuir a incidência,
mortalidade por agravos externos através da promoção, prevenção, atendimento hospitalar, pré-hospitalar, e
reabilitação.
O surgimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) ocorreu em meados de
1995, embasado pelo modelo norte-americano e Frances. Este sistema foi criado por médicos intensivistas e
anestesistas que observaram a necessidade de um atendimento antes da chegada da vitima ao hospital devido
ao grande aumento do agravamento do quadro inicial dos pacientes, que em muitos casos não resistiam aos
ferimentos. Este serviço possui como principal profissional o médico, pois ele se faz necessário, desde a
regulação, atendimento e monitorização do cliente.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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O sistema SAMU é bastante complexo, devido a sua ligação com os Sistemas de saúde,
hierarquizado e regionalizado, possuindo canal direto com todas as instituições hospitalares. A sua
diferenciação com o sistema norte-americano ocorre quanto ao uso de “paramédicos” (profissionais que
possuem nível médio e que recebem treinamento durante 3 anos para exercerem a função).
A implantação desse serviço no Brasil seja em qualquer nível, segue o modelo metodológico de
cada realidade, demandas, perfil socioeconômico, morbimortalidade, recursos técnicos tecnológicos e
financeiros.
1.2. Telemedicina
Telemedicina pode ser definida como o conjunto de tecnologias e aplicações que permitem a
realização de ações médicas à distância. É possível que novas modalidades de ação médica, onde a
telemedicina esteja sendo aplicada, surjam com grande velocidade nos próximos anos. Nos dias de hoje, vem
sendo aplicada mais freqüentemente em hospitais e instituições de saúde, que buscam outras instituições de
referência para consultar e trocar informações
Seu desenvolvimento ocorreu em conjunto com a tecnologia e o aperfeiçoamento dos meios de
comunicação. No início eram utilizados métodos analógicos, mas com o passar dos tempos, evoluiu
progressivamente para técnicas de comunicação mais modernas.
O primeiro relato conhecido de telemedicina ocorreu na Europa (Idade Média), durante as
grandes pragas que assolavam o continente. Por causa dos riscos de contaminação, um médico se posicionou
na beira de um rio, enquanto um agente comunitário se posicionava na outra margem. Comunicando-se
através da voz, o agente descrevia ao médico os sintomas e a evolução da doença que assolava a cidade,
assim, como, ato contínuo, o médico passava-lhe, também através da voz, as orientações a serem seguidas.
Dentre os meios de comunicação utilizados ao longo dos tempos, podemos citar:
a) Carta. Foi o primeiro meio de comunicação utilizada através da escrita para prática da medicina a longas
distâncias, sendo realizada principalmente entre os próprios médicos para troca de experiências e relatos de
casos, assim como para informações e notícias sobre epidemias. Sua origem remota à própria origem do papel,
no Egito antigo, onde já seriam escritos com hieróglifos os processos de mumificação;
b) Telégrafo. Sinais através dos fios. Iniciou-se em meados do século XIX e era utilizado para a medicina à
distância. Por exemplo, o laudo de um raio-x pode ser transmitido para instruir um carteiro sobre como fazer
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uma incisão perineal e subseqüentemente uma colescistectomia suprapúbica em um paciente com sério
trauma pélvico, em uma região, de difícil acesso do noroeste da Austrália;
c) Telefone. Este aparelho tem sido utilizado como meio de comunicação no trabalho médico desde a sua
invenção, no final do século XIX, e ainda é largamente utilizado para esse propósito nos dia de hoje. Outra
utilização do telefone comum é a criação de redes baseadas em linhas telefônicas para transmissão de dados,
como o Eletrocardiograma (ECG). Acoplando a um modem de computador ou a um aparelho de fax, ele já foi
usado em casos de emergência na zona rural. Atualmente, as informações médicas são largamente utilizadas
através das redes de comunicação global com a Internet;
d) Rádio. A comunicação através de rádio foi possível em meados do final do século XIX, primeiramente
através do código Morse e posteriormente através da voz. Durante a 2ª. Guerra mundial, nos anos de 1946, o
rádio foi utilizado para conectar médicos em estações costeiras ou frentes de batalha, com hospitais de
retaguarda ou navios em busca de apoio e informações logísticas.
e) Televisão e Monitores. Os sistemas de circuito fechado foram usados em 1950, em consultas entre
especialistas e pacientes, no Instituto de Psiquiatria, me Nebraska. Também foram usados para avaliação
médica de viajantes no aeroporto Internacional de Boston feito por médicos situados no hospital.
Posteriormente, veio o desenvolvimento de tecnologias de videoconferência. Atualmente, com a queda dos
custos e a popularização, muito dos equipamentos de comunicação são baseados em Personal Computers
(PCs);
f) Comunicação sem-fio (Wireless). O desenvolvimento dos telefones celulares e as pesquisas atuais viabilizam
a transmissão de vídeo de imagens de ambulâncias assim como de um eletrocardiograma de emergência
através de telefonia celular. A comunicação sem-fio inclui também o uso de satélites de comunicação. As
primeiras implementações de telemedicina no terceiro mundo utilizaram a Internet via sistema de satélites de
baixo custo.
Nos anos 60 ocorreram as primeiras aplicações com o uso de vídeo. O grande impulso ocorreu
no advento dos vôos espaciais, através dos experimentos da NASA, com o envio de sinais fisiológicos dos
astronautas em orbita para os centros espaciais da terra.
Como vantagens do uso da telemedicina, temos:
• Redução do tempo e dos custos, pela desnecessidade de transportar os pacientes;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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• Ajuste do gerenciamento dos recursos de saúde devido à avaliação e triagem por especialistas;
• Acesso rápido a especialistas em casos de acidentes e emergências;
• Diminuição da pressão sobre hospitais já comprometidos pela falta de leitos e recursos;
• Uso mais eficiente de recursos, através da centralização de especialistas e da descentralização da
assistência, alcançando um número maior de pessoas;
• Cooperação e integração de pesquisadores com o compartilhamento de registros clínicos;
• Maior qualidade dos programas educacionais para médicos e residentes localizados em zonas fora de
centros especializados
Com a evolução dos meios de comunicação, é natural que o contato entre o médico e o
paciente possa ser feito a distância. Por isso, ao contrário do que se possa pensar, todas as aplicações
dessa técnica apresentaram respostas positivas, tanto de médicos quanto de pacientes.
Hoje, regulada pelo órgão norte americano ATA (American Telemedicine Association), a
telemedicina já é uma realidade em muitos países e apresenta em sua forma mais básica o uso de infra-
estrutura convencional de telefonia. Segundo informações da ATA, a telemedicina congrega uma
redução de custos com ampliação da atuação médica, sendo importante, ainda, no acompanhamento
remoto de resultados de exames e execução de discussões técnicas. Exemplo disso são os serviços de
atendimento aos clientes (SAC) para esclarecimento de dúvidas sobre medicamentos, sobre
intoxicações, para a busca de auxílio no combate ao tabagismo, etc.
SISTEMA DE ASSISTÊNCIAS ÀS EMERGÊNCIAS
2.1. História dos Sistemas de Emergências Médicas
Em 1966, nos Estados Unidos, iniciava-se a história dos Sistemas de Emergências Médicas – EMS
(do inglês: Emergency Medical System), quando a Academia Nacional de Ciência do Conselho Nacional de
Recuperação, publicou uma obra com índices estatísticos de resultados obtidos na avaliação da qualidade da
sobrevivência e da recuperação das vítimas de acidentes envolvendo traumas e choques, quando atendidas de
forma adequada.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Após essa publicação, o governo americano pressionou entidades governamentais de segurança
rodoviária para que desenvolvessem um sistema de atendimento de emergências realmente eficiente; caso
contrário, o governo reduziria em 10% dos fundos para a manutenção das rodovias federais. A implementação
desse programa foi administrada pela Secretaria Federal de Transportes, com a responsabilidade de ajudar os
estados da federação.
Em meados de 1968, foi criado, pela Cia. Telefônica e de Telegrafo Americana, o telefone
centralizado único para chamadas emergenciais, o 911. Duas entidades uniram-se para efetivar o
funcionamento do programa de atendimento de emergências. O Departamento de Transportes dos EUA
desenvolveu o programa de treinamento e formação de Técnicos em Emergências de Nível Básico, enquanto o
Comitê de Critérios de Ambulâncias desenvolveu e recomendou os padrões de equipamentos e veículos que
deveriam ser empregados na montagem da ambulância.
Através da experiência conquistada pelos militares americanos nas batalhas do Vietnã para
aumentarem as chances de sobrevivência de seus soldados feridos em combate, objetivando estabilizar seus
sinais vitais até poderem ser atendidos em hospitais para tratamento definitivo, em 1972, o então presidente
Nixon delegou ao Departamento de Saúde dos Estados Unidos, a atribuição para que fossem desenvolvidas
técnicas similares àquelas experimentadas no Vietnã, com o intuito de organizar o Sistema de Emergências
Médicas (EMS), o que resultou na assinatura de diversos contratos com entidade de iniciativa privada, em que
foram investidos cerca de 8,5 milhões de dólares.
Em 1973, surgiu a “Star Life”, ou Estrela da Vida, que foi adotada como símbolo oficial dos
SISTEMAS DE EMERGÊNCIAS MÉDICAS. Em 1975, foi fundada a Associação dos Técnicos em Emergências
Médicas. Os padrões de treinamento para Técnicos em Emergências Médicas com nível de PARAMÉDICO
foram desenvolvidos e testados por mais de dois anos, sendo conclusivamente aprovados por mais de 40
agências dos EUA. Com isso, pode-se observar que no século passado, as maiorias dos pacientes de
emergência vinham a óbito antes mesmo de receber os primeiros cuidados. E nos últimos 50 anos, os avanços
nos campos da saúde demonstraram que as maiorias dos pacientes conseguem recuperar-se e retornar a vida
normal.
2.1. O Socorrista
É um cidadão treinado para prestar os primeiros socorros e auxiliar o pessoal do Atendimento
Pré-Hospitalar, no local da emergência.
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Nos Estados Unidos, foi criado um programa de treinamento de socorristas, onde centenas de
pessoas completaram os cursos formais e auxiliam na assistência às emergências e a manutenção da vida. Em
quase todas as regiões dos EUA, os socorristas tornaram-se parte importante do sistema de saúde e os
cuidados, por eles prestados, reduziram o sofrimento, diminuíram seqüelas adicionais e salvaram muitas vidas.
1.1.1 Atribuições e responsabilidades dos socorristas
O socorrista possui como primeira atribuição no local da emergência, a segurança pessoal, pois o
desejo de ajudar o próximo pode favorecer o risco de acidentes pessoais. O socorrista deve atentar-se:
aproximar-se da vitima, manter a sua segurança enquanto presta atendimentos; estar atento ao risco de
doenças infecciosas; ao avaliar ou prestar atendimento a vitima evitar contato direto com fluidos sangüíneos,
corpóreos, mucosas, ferimentos e queimaduras.
Dentre os deveres do socorristas pode-se relacionar:
a) ter acesso ao paciente, com segurança, e utilizando instrumentos manuais, quando necessários;
b) identificar o que está errado com o paciente e providenciar a assistência de emergência necessária;
c) elevar ou mobilizar o paciente apenas quando for preciso e realizar tal procedimento sem ocasionar
lesões adicionais;
d) transferir o paciente e as informações pertinentes para os profissionais do serviço de emergência.
S.A.M.U.
3.1. Primórdios históricos da SAMU
A necessidade de um atendimento mais rápido nos casos de urgência e emergência,
concomitante com a falta de recursos humanos, materiais disponíveis, e o aumento na demanda de situação
de alto risco resultou na criação de um sistema único de orientação, devidamente regionalizado e integrado.
Com este pensamento e a conseqüente proposta, foi criado, na França, o SAMU, em que nos inspiramos para
discorrer sobre alguns aspectos fundamentais desse sistema.
Inicialmente, a SAMU não teve muita credibilidade perante a sociedade devido a sua
primordialidade, mas tem mostrado ótimos resultados alcançados. Em 05 de novembro de 2002, foi criada a
Portaria n. 2048 – M.S., responsável pela normatização e implantação da SAMU e considerada de crucial
importância para o Atendimento de Urgência e Emergência. Em seu § 2˚, regulamenta seu caráter nacional,
devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde do Estado e do Distrito Federal e dos municípios, na
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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implantação dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, com ou sem vínculo em prestação de serviços
aos usuários do S.U.S.
O Governo Federal implantou a S.A.M.U – 192, para atender a necessidade do atendimento
emergencial que objetiva um pronto atendimento móvel deslocando-se para qualquer lugar de forma rápida e
prestando um atendimento imediato.
Esse atendimento é prestado por profissionais de saúde, que recebem chamadas gratuitas e
envia uma ambulância com um médico, um enfermeiro ou um técnico em Enfermagem. A equipe da S.A.M.U.
é responsável por realizar procedimentos como: ressuscitação cardiorrespiratória, oxigenoterapia, contenção
de hemorragias, imobilizações, intubação, punção venosa com reposição de volume e formada por
coordenador do serviço, responsável técnico (médico), responsável de Enfermagem (Enfermeiro), médicos
reguladores, médicos intervencionistas, enfermeiros assistenciais, auxiliares e técnico em Enfermagem. Em
casos críticos que possuam relação com causas externas, a ação deverá sempre ocorrer de forma integrada
com outros profissionais, como, bombeiros militares, policiais militares, rodoviários e outros. Essa equipe
trabalhará em conjunto visando um só objetivo, ou seja, o atendimento sistematizado, dinâmico e com
qualidade ao cliente e sua família.
3.2. Avaliação da SAMU
Utiliza-se uma formula pseudo-matemática criada pelo Dr. M. Martinez Almoyna, do SAMU de
Paris, compreendendo que o grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade dos
recursos necessária para atenderem o caso e à pressão social presente na cena de atendimento, sendo
inversamente proporcional ao tempo necessário para se iniciar o tratamento, ou seja, quanto maior a
gravidade, a quantidade de recursos para o atendimento e a pressão social presente no caso, menor deverá
ser o tempo gasto para se iniciar o atendimento.
3.3. Aspectos éticos
No sentido de promover os princípios éticos da sistematização da assistência prestada nas
urgências, os países europeus, reuniram-se em Lisboa para construírem a presente declaração, que possui
quatro princípios básicos que são:
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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1º. AUTONOMIA E LIBERDADE: sempre que possível, observado o disposto na legislação vigente no país, deve
ser respeitado o direito do paciente de recusar o tratamento proposto.
2º. BENEFICIOS DE TODOS: visualizar o paciente com um ser biopsicossocioespiritual e não como um trauma
especifico a ser normalizado;
3º. O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL: evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado
em caráter de urgência;
4º. JUSTIÇA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE: mesmo observando-se o principio do direito (primeiro a chegar,
primeiro a ser atendido), além do principio da ordem (terminar o primeiro, para após, começar o segundo),
deve-se promover a justiça, cuidando-se do mais grave, portanto mais urgente, primeiro que os outros.
A regulação médica no atendimento às urgências surgiu como um novo campo de atuação da
profissão medica. O medico regulador dá resposta à demanda dos atendimentos existentes, determinando
como, quando e por que o cliente\paciente será atendido, disponibilizando, para isso, os melhores meios
materiais e de transporte.
O ato de declarar uma urgência recobre-se do dito direito de realizar procedimentos
assistenciais sem prévia autorização do cliente\paciente ou de seu responsável legal.
O médico regulador do sistema, em condições de urgência, deve atender o cliente sem que ele
tenha pedido nem tampouco aceitado o atendimento, lembrando-se, porém, que ele apresenta a necessidade
de ser atendido sob pena de se agravar seu estado, em tese, já crítico. Além do direito presumido em atender
a situação de urgência, esse profissional, no exercício de sua função, deterá o pode de decidir quem será
atendido e quem o será primeiro. Sumariamente, tal poder, se não fiscalizado, pode provocar verdadeiras
monstruosidades.
3.4. Estrutura da SAMU
O SAMU possui na sua estrutura funcional um centro médico da rede de comunicações das
urgências pré-hospitalares, devendo contar com, um centro de recepção dos chamados hospitalares
responsáveis pela oferta e procura das urgências e um centro de recepção dos chamados da população,
através do número 192.
Seus campos de atuação são divididos em:
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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a) Central de Regulação;
b) Centro de Treinamento e Capacitação das urgências:
c) Centrais de Ambulâncias e UTIs-Movéis.
A Central de Regulação é responsável pelo comando central do sistema, de onde o
médico regulador, auxiliado pelo demais profissionais e direcionará as demandas existentes,
objetivando sempre em atender a demanda hospitalar, através da regulação das transferências inter-
hospitalares e atender a demanda direta da população, através de um número específico
URGÊNCIA
4.1. Distinguindo conceitos relacionados
De forma geral, há muitos conceitos e definições para urgências e emergências, assim como
para termos correlacionados, como:
a) Urgência: pode ser definido como as medidas iniciais e imediatas aplicadas a uma vítima fora do ambiente
hospitalar, executadas por pessoa treinada para realizar a manutenção dos sinais vitais e evitar o agravamento
das lesões já existentes;
b) Socorros de Urgência ou Primeiros-Socorros: o atendimento prestado às vítimas de qualquer acidente ou
mal súbito, antes da chegada de qualquer profissional qualificado da área de saúde ou equipe especializada
em atendimento pré-hospitalar;
c) Suporte Básico de vida: é uma medida de emergência que consiste no reconhecimento e na correção
imediata da falência dos sistemas respiratório e\ou cardiovascular, ou seja, avaliar e manter a vítima
respirando, com batimento cardíaco e sem hemorragias graves;
d) Primeiros-Socorros: são as primeiras providências a serem tomados com o acidentado, o doente ou a vítima
de mal súbito;
e) Atendimento de Emergência: é o conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos
agravos à saúde necessitam de assistência imediata, por apresentarem risco de morte. Tais agravos à saúde
põem em risco determinadas funções vitais que, com o passar do tempo, diminuem temerariamente sua
chance de eventual recuperação;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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f) Atendimento de Urgência: conjunto de ações empregadas para a recuperação de pacientes, cujos agravos à
saúde necessitam de assistência imediata. As condições do paciente são agudas, mas não há perigo iminente
de falência de qualquer de suas funções vitais;
g) Emergência: termo que identifica os problemas que necessitam de cuidados especializados imediatos para
evitar, assim, a morte ou complicações graves do individuo;
h) Atendimento em Urgências e Emergências: cuidados imediatos frente a agravos das funções vitais orgânicas
do individuo, visando a estabilização do quadro patológico até o inicio dos cuidados especializados.
4.2. Semiologia da Urgência e Emergência
Os diversos simbolismos presentes nos serviços de urgência e emergência são seguintes:
1) Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. É a norma que estabelece os
princípios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, as normas e critérios de
funcionamento, classificação e cadastramento de serviços. Envolve temas como a elaboração dos Planos
Estaduais de Atendimento às Urgências e Emergências, a Regulação Médica das Urgências e Emergências, o
atendimento pré-hospitalar, o atendimento pré-hospitalar móvel, o atendimento hospitalar, o transporte
inter-hospitalar e ainda a criação de Núcleos de Educação em Urgências e a proposição de grades curriculares
para a capacitação de recursos humanos da área.
Este regulamento é de caráter nacional, devendo ser realizado pelas Secretarias de Saúde dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na implantação dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência, na avaliação, habilitação e cadastramento de serviços em todas as modalidades assistenciais,
sendo extensivo ao setor privado que atue na área de urgência e emergência, com ou sem vinculo com a
prestação de serviços aos usuários do Sistema Único de Saúde.
2) Anos potenciais de Vida Perdidos (APVP. Dado de caráter social utilizado na analise e aferição do índice
de violência e acidentes no Brasil;
3) Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Congregam a totalidade da rede assistencial de cada
Estado, compreendendo desde a rede pré-hospitalar (unidades básicas de saúde, programa de saúde da
família PSF -, ambulatórios especializados, serviços de diagnostico e terapias, unidades não hospitalares),
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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passando por serviços de atendimento pré-hospitalar móvel (SAMU, Resgate, ambulâncias do setor privado
etc), chegando até a rede hospitalar de alta complexidade, capacitando e responsabilizando cada um destes
componentes da rede assistencial pela atençao a uma determinada parcela da demanda de urgência,
respeitados os limites de sua complexidade e da capacidade de resolução.
4) Central de Regulação Médica. Elemento ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência. As centrais, estruturadas nos níveis estadual, regional ou municipal, organizam a relação entre os
vários serviços, qualificando o fluxo dos pacientes no sistema, e geram uma porta de comunicação aberta ao
publico em geral, através da qual os pedidos de socorro são recebidos, avaliados e hierarquizados.
5) Atendimento Pré-hospitalar. O Atendimento Pré-hospitalar fixo é aquela assistência prestada, num
primeiro nível de atenção, aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clínica traumática ou
ainda psiquiátrica, que possam levar ao sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, provendo um atendimento
e\ou transporte adequado a um serviço de saúde hierarquizado, regulado e integrante do Sistema Estadual de
Urgência e Emergência. Este atendimento é prestado por um conjunto de unidades básicas de saúde, com as
unidades do Programa de Saúde da Família (PSF), o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), os
ambulatórios especializados, os serviços de diagnostico e terapia, as unidades não-hospitalares de
atendimento às urgências e emergências, e pelos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel.
6) Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgências e Emergências. Estas unidades, que devem
funcionar nas 24 horas do dia, devem estar habilitadas a prestar assistência correspondente ao primeiro nível
de assistência da media complexidade (M1). Pelas suas características e pela importância assistencial, os
gestores devem desenvolver esforços no sentido de que cada município sede de modulo assistencial disponha
de pelo menos uma destas unidades, garantindo, assim, assistência às urgências como observação de até 24
horas para sua própria população ou para um agrupamento de municípios para os quais seja referencia.
7) Atendimento Pré-hospitalar Móvel. Considera-se como nível pré-hospitalar móvel, na área de
urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde
(de natureza clinica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar ao sofrimento, à seqüelas
ou mesmo à morte, sendo um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Saúde. Podemos chamá-lo de atendimento pré-hospitalar móvel primário, quando o pedido de socorro for
oriundo de um cidadão, ou de atendimento móvel secundário, quando a solicitação partir de um serviço de
saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de
urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a
continuidade do tratamento.
8) Veículos de Atendimento Pré-hospitalar Móvel (ambulâncias). Define-se ambulância com um veiculo
(terrestre, aéreo ou aquaviario) que se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
9) Ambulância tipo A. Ambulância de Transporte: Veiculo destinado ao transporte em decúbito horizontal
de pacientes que não apresentam risco de morte, para remoções simples e de caráter eletivo.
10) Ambulância tipo B. Ambulância de Suporte Básico: veiculo destinado a transporte inter-hospitalar de
pacientes com risco de morte conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de morte
conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de morte desconhecido, não classificado
com potencial de necessitar a intervenção medica no local e\ou durante transporte até o serviço de destino;
11) Ambulância tipo C. Ambulâncias de Resgate: veiculo de atendimento de urgências pré-hospitalares de
pacientes vitimas de acidentes e pacientes em locais de difícil acesso, com equipamentos de salvamento
(terrestre, aquático e em alturas).
12) Ambulância Tipo D. Ambulância de Suporte Avançado: veiculo destinado ao atendimento e transporte
de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares ou de transportes inter-hospitalar que necessitam
de cuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.
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13) Ambulância tipo E. Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para
transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa para ações de resgate, dotada de
equipamentos médicos homologados pelo Departamento de Aviação Civil – DAC.
14) Ambulância tipo F. Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao
transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de
pacientes, conforme sua gravidade.
15) Veículos de Intervenção Rápida. Estes veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos
ou veículos de ligação médica, são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam
oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do tipo A, B, C e F.
16) Unidades hospitalares Gerais de Atendimento às Urgências e Emergências de tipo I. São aquelas
instaladas em hospitais gerais de pequeno porte aptos a prestarem assistência de urgência e emergência
correspondente ao primeiro nível de assistência de media complexidade (M1). Estas Unidades, em
funcionamento nas 24 horas do dia, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e tecnológicos
adequados de maneira que se tornem o primeiro nível de assistência hospitalar no atendimento de urgência e
emergência do Sistema Estadual de Urgência e Emergência. Estes recursos devem ser no mínimo, aqueles
disponíveis e já descritos como exigíveis para as Unidades Não-Hospitalares de Atendimento às Urgências e
Emergências. Os requisitos relativos à capacitação de recursos humanos, ao transporte e à grade de referencia
também são os mesmos descritos para estas Unidades.
17) Unidades Hospitalares Gerais de Atendimento às Urgências e Emergências de tipo II. São aquelas
instaladas em hospitais gerais de médio porte aptos a prestarem assistência de urgência e emergência
correspondente ao segundo nível de assistência hospitalar da media complexibilidade (M2). Estas unidades,
em funcionamento nas 24 horas do dia, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e
tecnológicos adequados de maneira que se tornem o segundo nível de assistência hospitalar no atendimento
de urgência e emergência do Sistema Estadual de Urgência e Emergência.
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18) Unidades de Referencia em Atendimento às Urgências e Emergências. São aquelas instaladas em
hospitais, gerais ou especializados, aptos a prestarem assistência de urgência e emergência correspondente à
M3 e à alta complexibilidade, de acordo com sua capacidade instalada, especificidade e perfil assistencial.
Estas Unidades, integrante do Sistema Estadual de Referencia Hospitalar em atendimento de Urgências e
Emergências, devem contar com instalações físicas, recursos humanos e tecnológico adequados de maneira
que se tornem a referencia de assistência hospitalar no atendimento de urgência e emergência do Sistema
Estadual de Urgência e Emergência.
19) Unidades de Referencia de Tipo I. São aquelas instaladas em hospitais especializados e que contam
com recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências e emergências de
natureza clínica e cirúrgica, nas áreas de pediatria ou traumato-ortopedia ou cardiologia.
20) Unidades de Referencia de tipo II. São aquelas instaladas em hospitais gerais e que contam com
recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências e emergências de natureza
clinica e cirúrgica.
21) Unidades de Referencia de tipo III. São aquelas instaladas em hospitais gerais e que contam com
recursos tecnológicos e humanos adequados para o atendimento das urgências e emergências de natureza
clínica, cirúrgica e traumatológica. Estes hospitais devem, ainda, desempenhar atribuições de capacitação,
aprimoramento e atualização dos recursos humanos envolvidos com as atividades meio e fim da atenção às
urgências e emergências.
22) Transporte Inter-Hospitalar. Transferência de pacientes entre unidades não-hospitalares ou
hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de diagnostico, terapêutica ou outras
unidades de saúde que funcionem como bases de estabilização para pacientes graves, de caráter publico ou
privado.
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23) Núcleo de Educação em Urgências. Espaços de saber interinstitucional de formação, capacitação,
habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, sob a administração de um
conselho diretivo, coordenado pelo gestor publico do SUS, tendo como integrantes as Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, hospitais e serviços de referencia na área de urgência, escolas de bombeiros e policias,
instituições de ensino superior, de formação e capacitação de pessoal na área de saúde, escolas técnicas e
outros setores que prestam socorro à população, de caráter publico ou privado, de abrangência municipal,
regional ou estadual.
4.3. Estrutura da Emergência
Segundo o Conselho Federal de Medicina, o serviço de Emergência deverá constar na equipe
médica, em regime de plantão no local, no mínimo os profissionais das seguintes áreas: anestesiologista,
clínica médica, pediatria, cirurgia geral e ortopedia.
A sala de atendimento de emergência deverá obrigatoriamente estar equipada com: material
para reanimação e manutenção cardiorrespiratória, material para aspiração e oxigenação, e material para
procedimentos de emergência.
Os recursos técnicos mínimos disponíveis, em funcionamento ininterrupto, deverão ser:
radiologia, laboratório de analises clínicas, centro cirúrgico, unidade de terapia intensiva, unidade
transfusional, farmácia básica para emergência e unidade de transporte equipado. O COFEN - Conselho
Federal de Enfermagem estabelece a âmbito nacional a obrigatoriedade de haver enfermeiros e técnicos em
todas as unidades de serviços nas quais são desenvolvidas ações de enfermagem, durante todo o período de
funcionamento da instituição de saúde. Cabe ao Enfermeiro: organizar e planejar a assistência prestada,
disponibilizar recursos humanos, materiais e equipamentos. Coordenar e distribuir a equipe; garantir a
qualidade e segurança do atendimento à equipe e ao paciente estabelecendo prioridades; atender os
objetivos da instituição no que tange a rotina de fluxo e normas; interagir com as equipes multidisciplinares e,
quando houver procedimentos de alta complexidade, estes deverão ser realizados por eles.
Por decisão do COFEN (n. 021\2001, de 3.4.2001) que dispõe sobre a regulamentação de
assistência de enfermagem em atendimento pré-hospitalar e demais de situações relacionadas com o suporte
avançado de vida, em seu artigo 1º. resolve que o atendimento pré-hospitalar, de suporte básico e avançado
de vida, em termos procedimentos de enfermagem previstos em lei, seja incondicionalmente prestado por
enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, observados os dispositivos constantes na Lei n. 7.498 ̸86 e
Decreto-lei n. 94.406 ̸ 87.
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As diretrizes propostas pelos Conselhos Médico e de Enfermagem entende-se que o serviço de
pronto-socorro é um local de alta complexidade de atendimento, risco de morte iminente e necessidade de
trabalho em equipe constante.
4.4. Rotinas de Enfermagem
A Emergência necessita de rotinas para um atendimento mais eficaz e que reduza riscos. Trata-
se de uma das portas de entrada da instituição hospitalar e tem como atribuição o atendimento imediato de
assistência à saúde a pacientes externos, com ou sem risco de morte, porém, em situação de sofrimento.
As rotinas devem oferecer atendimento às necessidades dos pacientes, garantir um fluxo eficiente
entre os serviços e manter recursos adequados. O objetivo é a melhoria continua da qualidade em busca do
erro zero com uso eficiente dos recursos disponíveis.
As rotinas de emergência visam a dar prioridade aos pacientes com maior risco de morte.
Também visam a assegurar que uma área de acesso ao hospital tenha todo preparo para receber, atender,
evoluir e dar destino a um paciente em situação de risco, bem como garantir que os demais pacientes
recebam a atenção necessária para não se tornarem pacientes em pior estado.
A decisão de como deve ser realizada a rotina é um trabalho desenvolvido conjuntamente com
o pessoal que atua na operação e nas áreas que fazem a interseção, todos orientados para garantir o melhor
atendimento ao paciente e também reduzir esforços burocráticos desnecessários. Assim, conhecer o que se
faz hoje como rotina é fundamental para a melhoria dos processos.
A forma de apresentação deve seguir a padronização instituída no hospital onde o serviço está
inserido. Porém, devem ser contemplados os seguintes itens:
- cabeçalho com a versão, da área que está desenvolvendo a rotina, a seqüência dentro das demais rotinas,
vigência e titulo da rotina;
- agentes que estão envolvidos e suas respectivas ações;
- orientações ao paciente e acompanhante;
- riscos envolvidos e cuidados
- envolvidos na elaboração e aprovação;
- data da aprovação.
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Ao elaborar as rotinas, também temos que levar em consideração a atual realidade dos
pronto-socorros onde a procura já não se faz somente para situações de urgência ou emergência. A
necessidade de atendimento ambulatorial, à dificuldade em se utilizar este serviço e os problemas de cunho
social tornam o serviço de emergência quase que como uma triagem do sistema de saúde, situação esta que
distorce a sua verdadeira atribuição. Portanto, rotinas elaboradas nesse serviço precisam contemplar esta
situação.
Todo o serviço de emergência deve ter uma escala de serviço ou os atendimentos serão
prejudicados pela ausência de profissionais. Esta escala deve ser definida antes do inicio do plantão e afixada
em local visível a todos os profissionais relacionando todos os membros presentes e sua área de atuação. O
rodízio da escala deve ser negociado com a equipe, mas a experiência indica, semanalmente, com o período
ideal.
A atuação dos profissionais desta área deve seguir o modelo de atendimento integral. Quanto
mais personalizado o atendimento tanto melhor para o paciente. Contém a ação de rotina de cada um,
conforme sua escala. Também deve ser considerada a necessidade de deslocar pessoal para situação de
emergência e procedimentos que demandam maior tempo.
A equipe de enfermagem na área de emergência deve conhecer claramente que deve ser feito
ao iniciar o plantão, com vistas a uma melhor organização e padronização do seu trabalho. Nas áreas de
entrada de pacientes (consultas), são prioridades o preparo de medicamentos de emergência, a conferencia
de equipamentos e materiais existentes, a organização do ambiente e a reposição do que é necessário, assim
como a agilização dos pendentes. O fechamento do plantão priorizará o que está em andamento e as
pendências. Já na área onde se encontram pacientes em atendimento de emergência, observação ou
aguardando internação, a rotina deve considerar os seguintes aspectos: a) motivo de atendimento; b) idade; c)
grau de compreensão percebida; d) providencias a serem tomadas (as pendências); e) orientações a serem
dadas; e f) controles que devem ser feitos.
A cada novo paciente durante o plantão, essas mesmas informações deverão ser coletadas. O
fechamento do plantão se dará com a revisão das anotações e dos procedimentos realizados, das ações em
andamento ou que ficaram pendentes para o próximo plantão e com o relato de observações importantes.
O grande desafio é a passagem de plantão na área de emergência, já que o fluxo de
informações e o atendimento não podem esperar. Métodos diferentes podem ser adotados, porém aquele
que envolve o menor tempo gasto entre a troca das equipes e com maior grau e informação tem-se mostrado
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ideal. A troca de plantão para equipe de técnicos consiste em transmitir as informações somente àqueles que
estarão cuidando diretamente dos pacientes em questão. Isto direciona o atendimento e as informações e
libera os demais para o atendimento do restante da unidade.
A forma de chegada dos pacientes pode ser realizada por condução própria, ambulância,
helicóptero, se houve heliporto, entre outras. Em cada caso deve ser estabelecido qual a porta de acesso,
como será a recepção do paciente e quem o fará, e, posteriormente, de como se proceder para o encaminhá-
lo ao atendimento ou diretamente ao centro-cirúrgico, exames, etc.
A triagem ou pré-consulta de Enfermagem terá sua rotina baseada em como o fluxo se dará
como se realizará o atendimento e a classificação de prioridade e quais ações são realizadas nesta área para
encaminhar o paciente ao atendimento.
A sala de emergência precisa de rotinas como conferencia por plantão e manutenções
preventivas e corretivas de equipamentos. Quanto ao atendimento, deve estar claro quais as situações que
requerem o uso da sala, evitando sua utilização desnecessariamente e, por conseguinte, prejudicando um
atendimento de fato de emergência.As primeiras ações compreendem mobilização da equipe, abordagem de
acompanhantes, formas de registro, encaminhamentos de amostras para laboratório e banco de sangue.
Quando necessários, acionamento do serviço de imagem e do centro cirúrgico.
Na área de emergência, os serviços de imagem são muito utilizados, seja para uma radiografia,
seja para uma tomografia ou até para o uso da radiologia vascular ou hemodinâmica. As preocupações nesta
rotina abrangem: como comunicar a área de imagem sobre a necessidade de se realizar o exame, a gravidade
do paciente e até mesmo a forma como serão realizados os exames.
As solicitações de internação envolvem: a informação ao paciente sobre o motivo da internação,
a definição da equipe que se responsabilizará pela internação, os impressos envolvidos neste processo, a
definição da área que o paciente deverá ser internado, segundo critérios estabelecidos pelo hospital, e a
informação dos dados clínicos e de relevância à equipe responsável pelo paciente no local de destino.
Em caso de óbito é seguida a rotina estabelecida pelo hospital, que, em geral, classifica duas
situações: os casos que são atestados e os não atestados. Para os casos atestados, encontraremos aqueles em
que a família opta pela cremação ou existem aspectos religiosos envolvendo o preparo do corpo que deverão
ser apontados. Para os casos não atestados, como em mortes violentas ou de causa desconhecida, encaminha-
se para o Instituto Médico Legal (IML) na primeira situação e para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO) na
segunda situação.
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Os serviços de emergência também são procurados par aplicação de medicamentos receitados e
que não podem ser aplicados em farmácia. Esta rotina envolve a validade da receita, incluindo assinatura e
carimbo médico. Também deve prever a possibilidade de ser utilizado o medicamento trazido pelo paciente ou
somente o de uso do hospital. Preferencialmente, não se utiliza o medicamento trazido devido à dificuldade
de se controlar a origem, o armazenamento adequado do medicamento, etc.
De suma importância para humanização do atendimento, a presença de acompanhantes ou
familiares deve ser criteriosa para não prejudicar o andamento do serviço. Assim como também é muito
importante reconhecer o responsável legal ou tutor do paciente por questões legais. Esta rotina deve
contemplar a entrada e a permanência de acompanhantes, bem como o reconhecimento de tutores.
Orientações por telefone devem ser gerais e sem aprofundamento da situação. O contato pessoal da equipe
com os acompanhantes e familiares constitui o melhor momento para esclarecimentos acerca do estado do
paciente. É primordial que as rotinas sejam de conhecimento de todos os profissionais e equipes que atuam
junto ao serviço, evitando equívocos, frustrações e mal-entendidos.
PRECAUÇÕES UNIVERSAIS
É importante, que o profissional de saúde, esteja sempre atento aos riscos com doenças
infecciosas durante a atuação do serviço prestado, pois a grande maioria desses profissionais preocupa-se
mais com a contaminação com o vírus da AIDS.
O aprendizado sobre as doenças infecciosas usa de EPI’s e de segurança diminuem
consideravelmente estes riscos.
5.1. Noções fundamentais
Infecções são doenças causadas por organismos que penetram no corpo. Doença contagiosa é
aquela que pode ser transmitida de uma pessoa para outra. A contaminação pode ocorrer pelo ar, sangue ou
fluidos corporais.
É impossível saber se os pacientes são portadores de doenças contagiosas pelo exame físico. Os
fluidos sanguíneos devem ser vistos como infectantes em potencial. Denominam-se esta conduta como
precauções universais. Os profissionais de saúde devem sempre utilizar EPI’s, como luvas, máscaras ou
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protetores faciais, protetor ocular, avental e gorro, funcionando como barreira para entrar em contato com a
vitima.
As doenças que podem ser adquiridas pelos profissionais de emergência, são:
a) Sangue = SIDA, Hepatite B, Hepatite C;
b) Respiração = Turbeculose, Meningite meningocócica, Gripe, Resfriado comum e algumas viroses.
c) Pele = Herpes, Escabiose, Impetigo e Pediculose;
d) Mucosas = Herpes e Conjuntivite;
e) Fezes = Hepatite A e Diarréia infecciosa.
“As normas sanitárias estabelecem os procedimentos denominados de “Precaução padrão” ou
Precauções Universais” ou ainda “Normas de Biossegurança”, como um meio de proteção ao contato de
secreções corporais. Estes padrões atualmente são adotados no mundo inteiro. Os procedimentos de proteção
devem ser usados com todos pacientes.
As recomendações que podem auxiliar a diminuir os riscos de doenças transmissíveis,
principalmente no ambiente de trabalho, são:
1) Providenciar vacinação contra a Hepatite B;
2) Ensinar os meios de transmissão das doenças infecciosas pelo sangue e treinar as práticas de
segurança, incluindo EPI’s;
3) Estabelecer procedimentos de segurança no local do trabalho;
4) Abastecer o local de trabalho com EPI’s;
5) Instalar recipientes para descarte de agulhas e outros materiais perfuro cortantes, higienização das
mãos e rótulos para os recipientes com material;
6) Providenciar um local para limpeza do equipamento, separado das áreas destinadas para o preparo de
alimentos;
7) Assegurar que há recipientes de descarte apropriados e disponíveis de acordo com a regulamentação;
8) Implantar em protocolo de seguimento das ocorrências de acidentes perfuro cortantes com os
profissionais, de modo a identificar as causas do incidente, documentar o evento e registrar a
evolução dos funcionários.
Este programa de controle de infecção somente funcionará se os profissionais aprenderem e
seguirem corretamente os procedimentos. Estes profissionais têm a obrigação de manterem-se fiéis às
práticas seguras de trabalho em relação à própria proteção, de suas famílias e do publico, lavando as mãos
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regularmente, usando luvas e outros itens do equipamento de proteção individual e tornando um hábito as
práticas seguras no trabalho. Os profissionais que praticam o controle de infecção podem sentir-se confiantes,
pois não estão arriscando suas vidas.
FERIDAS O termo ferida é utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de
continuidade, que pode atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como fáscias, músculos
aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários e qualquer outra estrutura do corpo.
Desenvolvem-se como conseqüência de uma agressão ao tecido vivo por agentes físicos, químicos, térmicos
ou biológicos. Também, podem ocorrer devido a distúrbios clínicos ou fisiológicos. As feridas podem ser
causadas por fatores extrínsecos, como, incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma; ou
intrínsecos, como, feridas produzidas por infecção, ulceras crônicas e vasculares, defeitos metabólicos e
neoplasias. Existem diferentes tipos de feridas de acordo com a sua classificação:
1. Quanto a espessura:
- Ferida superficial: é aquela que atinge apenas a epiderme e derme
- Ferida profunda superficial: é aquela que destrói a epiderme, derme e tecido subcutâneo.
- Ferida profunda total: é aquela atinge o tecido muscular e as estruturas adjacentes; como por exemplo,
tendões, cartilagens, ossos, etc...
2. Quanto à etiologia:
- Acidental ou traumática: quando ocorre de maneira imprevista, sendo provocada por objetos cortantes,
contundentes, perfurantes, lacerantes, inoculação de venenos, mordeduras e queimaduras em geral.
- Intencional ou cirúrgica: quando é realizada de acordo com um fim terapêutico proposto.
- Patológicas: são lesões secundarias à uma determinada doença de base.
- Iatrogênicas: são feridas resultantes de procedimentos ou tratamentos.
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- Fatores causais externos: são feridas resultantes de pressão continua exercida pelo peso do corpo, fricção,
cisalhamento e umidade, como as úlceras por pressão.
3. Quanto à evolução:
- Agudas: geralmente são feridas traumáticas, há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do
processo de homeostasia. Ex.: cortes, escoriações, queimaduras e outras.
- Crônicas descritas como de longa duração ou recorrência freqüente; ocorre um desvio na seqüência do
processo cicatricial fisiológico.
4. Quanto à presença de infecção:
- Feridas limpas ou assépticas: são feridas não infectadas, isto é, livres de microorganismos patogênicos.
Lesões produzidas sob condições assépticas, sem falhas técnicas, por incisão em tecidos estéreis ou de fácil
descontaminação e sem indícios de sinais flogisticos;
- Limpas contaminadas: ocorrem em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa previa, ou
durante o ato cirúrgico. Também lesões com tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento
inicial
- Contaminadas: são feridas acidentais, recentes e abertas, colonizadas por flora bacteriana considerável.
Também as cirúrgicas, quando a técnica asséptica é desobedecida ou ainda, feridas cujo tempo de
atendimento inicial foi superior a seis horas após o trauma.
- Feridas infectadas ou sépticas: são as potencialmente colonizadas ou quando há contaminação grosseira de
detritos ou por microorganismos como parasitas, bactérias, vírus ou fungos; em razão de as defesas
imunológicas do organismo estarem diminuídas. Apresentam evidências do processo infeccioso, como tecido
desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico.
5. Quanto ao comprometimento tecidual:
- Estágio I: pele integra, com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento
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- Estágio II: perda parcial de tecido envolvendo a epiderme ou derme, ulceração superficial com presença de
bolhas ou crateras rasa;
- Estágio III: perda total de tecido cutâneo, necrose do tecido subcutâneo até a fáscia muscular
- Estágio IV: grande destruição tecidual, com necrose, atingindo músculos, tendões e ossos.
Os tipos de feridas são:
a) Feridas mecânicas: são feridas traumáticas, causadas por traumatismos externos, cortante ou penetrante,
isto inclui, entre outras, as abrasões, esmagamento e cortes;
b) Feridas laceradas: são feridas que apresentam margens irregulares, como as produzidas por caco de vidro
ou arame farpado;
c) Feridas químicas: são feridas causadas pela ação de ácidos ou bases muito fortes e alguns sais e gases, com
gás lacrimogêneo e ácido hidroclorídrico;
d) Feridas térmicas: são feridas que se desenvolvem como resultado do calor ou frio extremo;
e) Feridas por eletricidade: são feridas causadas por raios ou contato com objeto energizado, como por
exemplo, contato com a rede elétrica;
f) Feridas por radiação: são feridas causadas pela longa exposição a raios solares, raios X ou outro tipo de
radiação;
g) Feridas incisas: são feridas produzidas por um instrumento cortante, como por exemplo, as feridas
cirúrgicas;
h) Feridas contusas: são feridas produzidas por ação contundente de objetos rombos. Caracterizam-se por
traumatismo das partes moles, hemorragias e edemas;
i) Feridas perfurantes: são feridas produzidas por arma de fogo (bala) ou arma branca (faca); produzem
pequena abertura na pele, porém podem atingir camadas teciduais profundas e órgãos, causando hemorragia
intensa;
j) feridas oncológicas: são causadas por tumores da pele ou metástase cutâneas de outros tumores;
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l) ulceras arterial: ferida crônica nas pernas, procedente de lesão das artérias, por doença vascular periférica
(DVP), caracterizada por presença de tecido desvitalizado, amarelo ou preto, esfacelamento e escarificação
com áreas de necrose, pouco exsudativa, localizada na região distal dos membros inferiores, região
retromaleolar, calcâneo e dedos dos pés. É necessário o tratamento simultâneo da patologia de base, como
doença cardiovascular, hipertensão arterial, diabetes melito, vasculite, doenças vasoespásticas; e o controle
de hábitos, como consumo exagerado de carnes vermelhas, tabagismo e etilismo;
m) ulcera por pressão: área de necrose tecidual que se desenvolve quando o tecido é comprimido entre uma
proeminência óssea e uma superfície dura por longo período de tempo. Lesão ou solução de continuidade da
pele do cliente, ocasionada por longa permanência no leito sem mobilização e cuidados de enfermagem. As
regiões afetadas são aquelas de proeminências ósseas, como calcâneos, maléolos, quadris, omoplatas, região
sacrococcigeana. A gravidade e profundidade da lesão variam de acordo com o grau de pressão exercido,
tempo de permanência do cliente na mesma posição, desconforto no leito, condições de higiene, nutricionais
e imunológicas apresentadas. As úlceras profundas causadas por pressão começam a se desenvolver na
interconexão entre as proeminências ósseas e os tecidos moles e não na pele, sendo a maior parte do agravo,
localizada nos tecidos profundos. Superficialmente este processo pode ser percebido pelo aparecimento de
edema, endurecimento aumenta de temperatura local e aparecimento de eritema;
n) úlcera venosa: ferida crônica nas pernas, freqüentemente ocorre com idosos acima de 65 anos, portadores
de insuficiência venosa crônica (IVC). A Insuficiência venosa crônica é uma patologia decorrente de
insuficiência das veias da perna e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais; pode ser
congênita, primaria ou secundaria; desencadeia hipertensão venosa, afeta a microcirculação, causando danos
à parede dos vasos e alterações cutâneas. A hipertensão venosa parece ser o fator mais freqüente para
ulceração das extremidades inferiores. As úlceras venosas ficam localizadas nos membros inferiores,
preferencialmente na região maleolar interna, podendo ser desencadeadas por traumas ou infecções;
o) úlceras vasculogênicas: são feridas crônicas de origem vascular como as ulceras venosas e arteriais,
provenientes de distúrbios circulatórios, quando as células recebem suprimentos insuficientes de oxigênio ou
quando há deficiência de nutrientes;
p) feridas vasculogênicas (pé diabético): ferida crônica dos pés, resultante de complicações da diabetes, como
neuropatia diabética e doença vascular periférica. Pode ocorrer diminuição da sensibilidade, deformidades,
diminuição de fluxo arterial, que predispõem a ulceração dos pés. São classificadas em neuropática, quando
conseqüentes da neuropatia diabética; vascular, quando conseqüente de doença arterial periférica e
neurovascular, advindas de complicações neuropáticas e isquêmicas;
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q) queimaduras: produzem lesão por coagulação das proteínas celulares, sendo decorrentes de processos de
contato com calor, eletricidade e congelamento. A profundidade e extensão variam de acordo com o tempo
de exposição e temperatura aplicada;
r) fístulas: trajeto anormal que conecta superfícies podendo ser causadas por infecção, traumas, etc.
7.1. Principais tipos de feridas que ocorrem em situações de Emergência
7.1.1. Feridas fechadas
Um impacto ou uma compressão podem causar rompimento de vasos sanguíneos, causando o
extravasamento de liquido ou sangue. Estas lesões são chamadas de contusões, podem acometer somente
estruturas superficiais, mas, em casos de aplicação de força interna, pode haver lesão de órgãos internos.
Normalmente, se houver apenas acometimento superficial, o paciente apresenta dor e inchaço
(edema) da área afetada. Se houver hemorragia, o local adquire uma coloração preta ou azulada, que é
chamada de equimose.
7.2. Feridas Abertas
São feridas abertas, as escoriações, as incisões e as lacerações.
As escoriações são lesões da camada superficial da pele ou mucosas que apresentam
sangramento discreto, mas costumam ser extremamente dolorosas.
Não representam risco ao paciente quando isoladas.
As incisões são lesões teciduais cujos bordos são regulares, sendo produzidos por objetos
cortantes. Podem causar sangramento de variados graus e danos a tendões, músculos e nervos. As lacerações
são lesões teciduais e bordas irregulares, produzidas por objetos rombos por meio de trauma fechado sobre
superfícies ósseas.
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O socorrista deve controlar o sangramento por compressão direta e aplicação de curativo e
bandagens.
7.3. Feridas Perfurantes
São lesões causadas por perfurações da pele e dos tecidos subjacentes por um objeto. O
orifício de entrada pode não corresponder à profundidade da lesão. As lesões penetrantes de tórax devem ser
ocluídas o mais rápido possível, para evitar a aspiração do ar para o espaço pleural com a formação de
pneumotórax aberto.
Verificar a presença de orifício de saída, mas nunca explorando a ferida. Tratar as condições
que causem risco iminente de vida. As vitimas com lesões penetrantes de tronco e de abdome devem ser
removidas o mais rápido possível para o hospital que disponha de equipe medica cirúrgica, pelo alto risco de
hemorragias internas.
7.4 Avulsões
São lesões em que ocorre deslocamento da pele em relação ao tecido subjacente, que pode se
mantiver ligado ao tecido sadio ou não.
Podem apresentar diversidades de graus de sangramento, geralmente de difícil controle.
Comumente sua localização ocorre em mãos e pés. Recomenda-se colocar o retalho em sua posição normal e
efetuar a compressão direta da área, para controlar o sangramento. Caso as avulsões sejam completas,
transportar o retalho ao hospital. A preparação do retalho consiste em lavá-lo com solução salina, evitando o
uso de gelo direto sobre o tecido.
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7.5 Amputações Traumáticas
As amputações são definidas como lesões em que há separação de um membro ou de uma
estrutura protuberante do corpo. Podem ser causadas por objetos cortantes, por esmagamento ou por forças
de tração.
Freqüentemente estão relacionadas aos acidentes industriais e automobilísticos, prevalecendo
na maioria dos homens jovens. Seu tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão, que pode
causar óbito por hemorragia, e pela possibilidade de reimplante do membro amputado.
A primeira fase do tratamento é controle da hemorragia. O membro amputado deve ser
preservado sempre que possível, porém a maior prioridade é a manutenção da vida.
Procedimentos nas amputações traumáticas:
I. Abrir as vias aéreas e prestar assistência ventilatória, caso necessário;
II. Controlar a hemorragia;
III. Tratar o estado de choque, caso ele esteja presente;
IV. Cuidados com o segmento amputado:
a) Limpeza com solução salina, sem imersão em liquido;
b) Envolvê-lo em gaze estéril seca ou compressa limpa;
c) Cobrir a área cruenta (ensangüentada), com compressa úmida em solução salina;
d) Proteger o membro amputado com dois sacos plásticos;
e) Colocar o saco plástico em recipiente de isopor com gelo ou água gelada;
f) Jamais colocar a extremidade em contato direto com o gelo.
7.6. Evisceração
Lesão em que ocorre extrusão (exteriorização) de vísceras. Nas lesões com evisceração, a
conduta deve ser a seguinte:
a) Não tentar reintroduzir os órgãos eviscerados;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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b) Cobrir as vísceras com o curativo estéril umedecido em solução salina;
c) Utilizar compressas, não fazendo uso de materiais aderentes;
d) Envolver o curativo com bandagens;
e) Transportar o paciente em posição supina e com os joelhos fletidos.
7.7 Lesões Oculares
Podendo ser produzidas por corpos estranhos, queimaduras por exposição ao calor,
luminosidade excessiva, agentes químicos, lacerações e contusões. Em traumatismos severos pode haver
exteriorização do globo ocular de sua órbita (extrusão).
Conduta pré-hospitalar:
i. Irrigação ocular com soro fisiológico durante vários minutos em caso de lesão por agentes químicos ou
na presença de corpos estranhos;
ii. Não utilizar medicamentos tópicos (colírios e anestésicos) sem prescrição de um Oftalmologista;
iii. Não tentar remover objetos. Estabilizá-los com curativo apropriado;
iv. Oclusão ocular bilateral, com gaze umedecida, mesmo em lesões unilaterais. Esta conduta objetiva
reduzir a movimentação ocular e o agravamento da lesão;
v. Em caso de extrusão de globo ocular, na tentar recolocá-lo. Efetuar a oclusão ocular bilateral;
vi. A remoção de lentes de contato deve ser efetuada somente em vitima inconscientes com tempo de
transporte prolongado, que não apresentem lesão grave.
7.8. Esmagamento
Lesão comum em acidentes automobilísticos, desabamentos e acidentes industriais. Pode
resultar em ferimentos abertos e fechados. Existe dano tecidual extenso das estruturas subjacentes. Pode ser
causa de amputação de extremidades.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
33
Os esmagamentos de tórax e abdome causam graves distúrbios circulatórios e respiratórios. O
profissional de emergência deve preocupa-se com a Síndrome de reperfusão, após a liberação de uma
extremidade esmagada, pois pode ocorre passagem de toxinas para a circulação.
As condutas são:
o Realizar ABCDE;
o Administrar oxigênio em alto fluxo;
o Solicitar autorização ao Coordenador médico para iniciar infusão de Soro Fisiológico 0,9 % I.V.
AVALIAÇÃO DA VÍTIMA
A avaliação da vitima é um procedimento que auxilia a identificar possíveis causas da doença
ou trauma guiando o profissional de saúde a tomar decisões importantes sobre os planos de cuidados a ser
aplicado.
É importante salientar que na Emergência, a vítima não pode receber uma assistência
adequada se seus problemas de saúde não forem corretamente identificados.
Inicialmente, devem-se identificar as alterações que colocam em risco a vida da vitima e
oferecer-se cuidados de Primeiros Socorros.
Caso não haja risco de óbito, o profissional de Emergência deve identificar quais as condições
que poderiam agravar o estado da vitima, preocupa-se com o conforto e a continuidade da assistência de
Emergência.
8.1. Assistência às Emergências
É desenvolvida em etapas, tais como:
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
34
a) Exame da cena = objetiva preservar a segurança da equipe de socorro e auxilia no diagnostico das
lesões sofridas pela vitima.
b) Segurança = deve ser avaliada quanto a presença de situações de risco antes do profissional de
Emergência se aproximar, para que os mesmos preservem a segurança. A segurança da equipe é a
prioridade numero um. A ambulância deve ser estacionada no local seguro mais próximo e, caso
necessário deve ser acionado outros recursos para o local com policiamento.
Os exemplos de situações de risco são: colisão, atropelamento, desabamento, incêndio,
explosão, contaminação por produtos tóxicos, eletrocussão e agressão.
8.2. Mecanismo do Trauma
O profissional de saúde, ao aproximar do local da cena, pode constatar, por exemplo, a
presença de veículos danificados e a posição da vitima. Nos acidentes automobilísticos, deve-se observar a
posição da vítima, utilização do cinto de segurança, estado do veiculo, condições do pára-brisa dianteiro e da
barra de direção.
É importante procurar no local, evidências de uso de drogas, medicamentos e álcool. Em
vitimas de traumatismos por arma de fogo é importante saber, se possível, o tipo de armamento, munição e
distância que o tiro foi transferido.
8.3. Número de vítimas
Avaliar o número de vítimas e a necessidade de outras ambulâncias para apoio, caso o número
de vítimas exceda sua capacidade de atendimento, peça auxílio imediatamente.
8.4. Auto proteção
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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O profissional de Emergência não deve transforma-se em uma nova vitima, por isso, a área de
atendimento tem que estar segura, sinalizada e isolada para prevenir novos acidentes. Todas as precauções
devem ser tomadas durante o exame e a manipulação da vitima para evitar lesões corporais, contaminação
por agentes biológicos ou substancias tóxicas.
Em casos, em que o local do socorro não ofereça segurança, e não possam ser neutralizados,
remover rapidamente a vitima para local seguro, mas sempre que possível fazer a avaliação e estabilização do
paciente.
8.5. Exame da vítima
Divide-se em duas fases juntamente com as medidas terapêuticas emergenciais, que são:
a) Primeira fase: é denominado exame primário, consistindo na avaliação de todas as condições clinicas que
causem risco iminente de morte, que são: obstrução das vias aéreas, respiração ineficaz ou ausente, lesões de
coluna cervical instável ou ausente e deficiência na circulação sanguínea (o exame primário é denominado
ABCD);
b) Segunda fase: consiste em uma avaliação mais detalhada da vitima (exame físico).
- O líder deve ajoelhar-se ao lado da vítima no nível de seus ombros, pois nesta posição é possível ter acesso à
cabeça e ao tronco da vitima e permite o inicio de uma ressuscitação cardiopulmonar (R.C.P) rapidamente sem
mudança de posição;
- O auxiliar posiciona-se ajoelhado atrás da cabeça do paciente, para efetuar a abertura das vias aéreas,
estabilização da coluna cervical e respiração artificial da vítima. Deve estar com todo o material de assistência
respiratória.
Deve levar todo o equipamento essencial até a cena para evitar perda de tempo com retorno. O
seguinte equipamento é considerado essencial ao atendimento:
o Equipamentos de Proteção Individual (E.P.I’s);
o Prancha longa com imobilizador de cabeça;
o Colar cervical;
o Oxigênio, bolsa de ventilação, máscaras, cânulas orofaríngeas, aspirador e cânulas de aspiração;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
36
o Bandagens.
O exame primário deverá ser completado em 2 minutos ou menos. Não deve ser interrompido,
exceto em caso de obstrução das vias aéreas ou parada cardiorrespiratória (P.C.R). Outras emergências devem
ser atendidas pelos socorristas auxiliares.
8.6. Nível de Consciência
Estimular a vítima verbalmente, identificando se há vítima pareça inconsciente antes de
qualquer manipulação. A resposta verbal do paciente identifica que há circulação cerebral, vias aéreas abertas
e presença de respiração.
É realizada a estimulação dolorosa sobre o esterno em casos de ausência de estímulos verbais.
8.7. Avaliação das vias aéreas com estabilização cervical
Conduta:
o Nos casos em que a vitima esteja inconsciente, deverá ser alinhada e posicionada em decúbito dorsal
com técnica de rolamento. Suspeitar de lesão de coluna cervical em todo paciente inconsciente.
o Vítimas de trauma devem ter a cabeça e pescoço mantidos em posição neutra, a não ser que haja dor
ou resistência a seu alinhamento. As vias aéreas devem ser mantidas abertas com a manobra de
Elevação da mandíbula, que é a menos traumática para a coluna cervical.
o Observar a presença de corpos estranhos, vômitos e sangue na cavidade oral, retirar manualmente
corpos estranhos, caso necessário. Nunca introduzir os dedos na boca da vítima que apresente reação.
o A coluna cervical deve permanecer estabilizada normalmente até que seja imobilizada por meio de
equipamento apropriado.
8.8. Respiração
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Na avaliação da respiração na sala
Conduta:
o Avaliar a freqüência (rápido, normal ou lenta) e profundidade das respirações. O profissional deve
aplicar a técnica de ver, ouvir e sentir, que consiste em posicionar a face junto à do paciente, com o
ouvido próximo do nariz da vítima, procurando durante um período de 5 s detectarmos a respiração
do paciente utilizando todos os sentidos;
Ver a expansão;
Ouvir o movimento aéreo pela boca, nariz e ruídos anormais;
Sentir o ar sendo expirado;
o Observar dificuldade respiratória e a coloração da pele e mucosas (cianose);
o Iniciar respiração artificial nas vítimas com ausência de movimentos respiratórios (apneia) ou com
respiração lenta e superficial;
o Administrar oxigênio em todos os pacientes politraumatizados sob mascara (12 L ̸min.).
8.9 Circulação
Conduta:
o Observar coloração da pele, pois pacientes com coloração rosada raramente tem hipovolemia critica.
A palidez ou tom acinzentado de pele indica problema circulatório.
Na vítima não reativa:
Palpar o pulso carotídeo ao mesmo tempo em que o pulso radial;
A presença de pulso carotídeo indica atividade cardíaca e o pulso radial indica grosseiramente que a
pressão arterial sistólica é maior que 80 mm ̸ Hg e que qualquer distúrbio circulatório está em fase
compensada;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Verificar se o pulso está fino e avaliar se está lento ou rápido. Pulsos rápidos e fracos são associados ao
quadro de choque;
Avaliar a temperatura da pele, o choque é sugerido pela presença de pele fria;
Iniciar reanimação cardiopulmonar (R.C.P) na ausência de pulso carotídeo com massagem cardíaca
externa;
Observar hemorragias discretas;
Hemorragias externas grave deverão ser controladas sem interromper o exame primário;
Tentar o enchimento capilar das extremidades superiores, comprimindo a ponta do dedo e
observando o retorno da coloração normal, que se dá em menos de 2 s. Este é um sinal precoce de
choque.
Na vítima reativa:
O primeiro pulso a ser avaliado é o radial bilateralmente, pois o paciente não está em PCR;
Inspeção (deformidades, contusões, escoriações, perfurações, queimaduras, lacerações, inchaços);
Palpação (dor, instabilidade, crepitação, pulso, motricidade, sensibilidade).
8.10. Decisões críticas e de transporte
Após o exame primário, o paciente deve ser colocado sobre a prancha longa. No caso do
paciente estável, suas fraturas devem ser imobilizadas antes desta manobra, mas em caso de instabilidade não
é feita à imobilização para poupar tempo. Pacientes instáveis devem ser transportados para o hospital sem
perda de tempo, para que seja realizado o tratamento definitivo. São considerados pacientes críticos:
o Trauma cranioencefálico, com nível de consciência diminuído, ou ferimento penetrante na cabeça;
o Respiração anormal;
o Parada cardiorrespiratória;
o Choque ou sinais ou condições que causam o choque rapidamente;
o Mecanismo de lesão grave mesmo que a vitima aparentemente esteja estável;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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O paciente mais grave deve receber prioridade no atendimento.
8.10.1. Exame secundário
Consiste no exame físico, porem mais detalhado, incluindo a verificação dos sinais vitais
periodicamente (pulso, respiração, pressão arterial, temperatura) utilizando lanternas, esfigmomanômetro,
estetoscópio e oxigênio em casos de traumas. Podendo ainda, ser feito na cena, caso a vítima esteja estável ou
no trajeto para o hospital, em casos de vítima instáveis.
Deve ser realizado sobre a prancha. O exame secundário consiste:
1. Exame das pupilas (usar lanternas);
2. Verificar a presença de objetos estranhos e ̸ ou secreções na boca;
3. Verificar a saída de líquor e ̸ ou sangue pelo nariz e ̸ou ouvidos;
4. Verificar sinais vitais.
A reavaliação periódica do paciente deve ser realizada a cada 5 minutos nos casos em que este
se encontra instável, ou cada vez que ocorrer uma alteração no quadro do paciente ou que for realizada uma
intervenção. É realizada a reavaliação clinica, reavaliação das vias aéreas e reavaliação das lesões. Deverá
ainda ser feita a comunicação e o preenchimento de documentação, se for o caso.
RESPIRAÇÃO
É o ato de respirar. As trocas de oxigênio e gás carbônico ocorrem nos pulmões. A respiração é
essencial. Se este processo básico parar ou tornar-se insuficiente, todos os outros processos da vida cessarão.
Uma vez que a respiração para, o coração também irá parar de bater pouco tempo depois.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Quando isso ocorre, um dano irreversível nas células do cérebro começa dentro de 4 a 6
minutos. Após 10 minutos, as células do cérebro pequeno, as células de vários órgãos e estruturas do corpo
são destruídas.
A morte das células cerebrais não é um processo reversível. Se muitas células morrerem a
pessoa também irá o óbito. Por isso, o acesso às vias aéreas tem prioridade sobre todos os aspectos da
reanimação (exceto a desfibrilação). Deve ter como objetivo manter permeabilidade, evitar a broncoaspiração
e efetuar respiração artificial.
Conduta:
o Durante o exame primário a avaliação de vias aéreas e respiração devem ser completadas em 10 a 15
segundos;
o As causas de obstrução de vias aéreas podem divididas em dois grandes grupos: causas tratáveis e não
tratáveis pelos profissionais de Emergência;
o As causas tratáveis são: queda da língua, corpos estranhos, vômitos, secreções e sangue. Nestes casos
o profissional de Emergência pode atuar mesmo totalmente desprovido de equipamentos, por meio
de manobras manuais;
o O simples reposicionamento da cabeça e do pescoço desloca a língua da parede posterior da faringe;
o As causas não tratáveis com reações alérgicas graves, edema de glote e infecções de trato respiratório
superior com edema. É importante reconhecer estes quadros precocemente para não perder tempo
com tentativas de resolver o problema no pré-hospitalar.
9.1. Abertura das vias aéreas
9.1.1. Abertura da boca
Conduta:
o Verificar inconsciência;
o Cruzar o polegar e o indicador;
o Colocar o polegar nos incisivos superiores da vitima e o indicador nos inferiores;
o Fazer um movimento de abertura em tesoura com estes dois dedos;
o Efetuar limpeza manual da orofaringe.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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9.1.2. Inclinação da cabeça e elevação do queixo
É a manobra mais eficaz para queda de língua. A técnica é a seguinte:
a) Colocar uma de suas mãos na frente da vítima e a utilizar para inclinar a cabeça para trás;
b) Deslocar a mandíbula para frente com os dedos da outra mão colocadas no queixo da vítima;
c) Não utilizar na suspeita de lesão de coluna cervical.
9.1.3 Elevação da mandíbula
É indicada para vítimas com queda de língua que possam ter ou tenham lesão de coluna cervical.
A técnica consiste em:
o Posicionar-se atrás da cabeça da vítima em decúbito dorsal;
o Segurar com as mãos os ângulos da mandíbula, deslocando-a para frente enquanto faz a abertura da
boca;
o Estabilizar ao mesmo tempo em que a coluna cervical da vitima.
9.1.4 Elevação da mandíbula modificada
Essa técnica é indicada para paciente inconsciente com suspeita de lesão de coluna cervical. A
conduta é a seguinte:
o Posicionar-se por trás da vitima;
o Empurrar os ângulos da mandíbula com o polegar, deslocando-a para cima;
Estabilizar ao mesmo tempo a coluna cervical do paciente com as mãos, evitando sua lateralização.
Os equipamentos básicos para abertura das vias aéreas consistem nas cânulas orofaríngeas e
nos equipamentos de aspiração. A cânula orofaríngea ou cânula de Guedel é um aparelho semicircular feito de
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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plástico ou borracha, cuja função é a de evitar a queda da língua sobre a parede da faringe e permitir a
introdução de cânulas de aspiração. A aspiração das vias aéreas tem como finalidade a remoção de sangue,
vômito e de outros materiais das vias aéreas.
8.2. Respiração artificial
Se o paciente não apresentar respiração adequada, após a abertura da via aérea, será preciso
instituir ventilação sob pressão positiva. Ventilar é insuflar ar nos pulmões. Quando o volume do ar é menor
que o normal diz-se que o paciente está hipoventilando, se é maior, diz-se que está hiperventilando.
9.2.1. Ventilação boca a boca
Conduta:
o Abrir a via aérea com manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo;
o Pinçar as narinas do paciente com a mesma mão que inclina a cabeça;
o Manter em posição próteses dentárias completas;
o Remover próteses dentárias incompletas que estão deslocadas;
o Aplicar sua boca sobre a da vitima (na criança, por ser impossível a oclusão exclusiva da boca, realiza-
se ao mesmo tempo a manobra de oclusão da boca e do nariz);
o Efetuar duas ventilações completas (se adulto) e uma ventilação completa (se a criança ou bebê), com
duração de 1 s a 1,5 segundos, ventilações mais rápidas causam distensão do estômago (lembre-se
que a ventilação no bebê é feita apenas com o ar de dentro dos pulmões);
o Observar a expansão do tórax da vítima;
o Efetuar as ventilações posteriores em intervalos de 5 s no adulto, resultando na freqüência de 12
expirações ̸min.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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9.2.2. Ventilação Boca-Nariz
Indicada para a vítima que necessita de respiração artificial em situações que impeçam a
abertura de sua boca ou se tem dimensões que impeçam sua oclusão pela boca do socorrista.
A técnica consiste:
o Abrir as vias aéreas com as manobras anteriormente descritas;
o Ocluir a boca da vítima durante a ventilação, utilizando a mão que segura o queixo;
o Ventilar a vítima pelo nariz;
o Abrir a boca da vítima nos intervalos da ventilação para facilitar a expiração.
9.2.3 Ventilação Boca-Máscara
É preferível aos métodos anteriores, pois oferece maior proteção aos socorristas.
o Ajoelhar-se atrás da vítima;
o Aplicar a máscara de tamanho mais adequado;
o Utilizar os polegares e, indicadores das duas mãos para fixar a mascara à face da vítima, enquanto o
quarto e quinto dedos elevam a mandíbula;
o Ventilar por meio de máscara.
9.2.4 Ventilação Bolsa-Máscara (Ambú)
Deve ser sempre executada por socorristas pois é difícil manter o selamento da máscara com a
face usando apenas uma das mãos. O tamanho da bolsa utilizada em adultos é diferente do utilizado em
crianças.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Um dos socorristas aplica e fixa a mascara à face do paciente com polegares e indicadores das duas
mãos e eleva a mandíbula com quarto e quinto dedos;
o Outro socorrista comprime a bolsa de ventilação;
o Um socorrista fixa a mascara e abre as vias aéreas;
o O outro comprime a bolsa.
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS 10.1. Vítimas conscientes
Seu quadro clínico o paciente apresenta-se agitado, com grave dificuldade respiratória,
cianótico, incapaz de tossir, respirar e falar. Nos casos em que não são tomadas decisões rápidas para o
tratamento, o paciente evolui rapidamente para perda de consciência e óbito. Assume a postura típica de
colocar os dedos ao redor do pescoço. Antes de qualquer intervenção, o profissional de Emergência deve
perguntar se a vitima está sufocando e verificar a capacidade de emitir sons (tossir ou falar).
Caso o paciente emita sons a obstrução não é completa. Em casos de obstruções parciais o
paciente pode apresentar uma respiração insuficiente. Se houver respiração eficiente, o paciente deve ser
estimulado a tossir e observado atentamente ao mesmo tempo em que se administra oxigênio suplementar.
A respiração ineficaz se caracteriza por tosse fraca, ruído agudo durante a inspiração (estridor),
dificuldade respiratória grave. Caso o paciente apresente respiração ineficaz desde o inicio ou deteriore para
uma respiração ineficaz devem ser instituídas manobras de desobstrução como se o paciente tivesse
obstrução completa.
Nas obstruções completa deve-se aplicar a manobra de desobstrução, chamada manobra de
Heimlich. Objetiva expulsar o corpo estranho do meio da eliminação do ar residual dos pulmões, criando uma
espécie de tosse artificial. A técnica é a seguinte:
o Abraçar a vítima por trás com os seus braços na altura da ponte entre a cicatriz umbilical e o apêndice
xifóide. A mão do profissional em contato com o abdome da vitima está com punho fechado e o
polegar voltado para dentro. A outra mão do profissional é colocada sobre a primeira;
o Fazer compressões abdominais sucessivas, direcionadas para cima, até desobstruir a via aérea ou o
paciente perder a consciência;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Em mulheres grávidas, obesos e lactentes, as compressões são efetuadas no tórax, no mesmo ponto
da massagem cardíaca externa.
As complicações desta técnica são lesões de vísceras abdominais como: fígado e o baço e a
regurgitação de material do estômago com broncoaspiração.
A manobra de Heimlich deve ser realizada após a confirmação de que a vítima encontra-se com
as vias aéreas obstruídas. Sinais evidentes são:
o A vítima não consegue falar ou respirar;
o Angustia é visível no rosto;
o Os olhos ficam muitos abertos;
o A pessoa começa a ficar agitada levando as mãos para a garganta;
o Situação de risco é eminente de asfixia e, como tal, de parada respiratória.
Conduta:
o Inicie abraçando a pessoa pela cintura, unindo as mãos acima do umbigo e abaixo do apêndice xifóide,
pressione o abdome com golpes fortes para dentro e para cima, faça 5 compressões abdominais;
o Verifique se o corpo estranho saiu pela boca;
o Repetir a seqüência de compressões, quantas vezes for necessárias, até a expulsão do objeto;
o A manobra pode ser realizada sentada, da mesma maneira, abraçando a pessoa pela cintura,
realizando as compressões;
o Ou deitada, quando a vítima está inconsciente. Posicione o joelho sobre a vítima e aplique as mãos no
mesmo ponto que na manobra já citada; faça cinco compressões fortes no abdome da vítima,
verificando sempre se algum corpo estranho é expelido removendo-o da boca se necessário.
o Nas mulheres grávidas e pessoas obesas as compressões devem ser esternais (no mesmo local da
RCP), tanto para vítimas conscientes como inconscientes.
10.2 Vítimas inconscientes
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Nos casos em que o profissional de Emergência assiste uma vítima consciente obstruída que se
torna inconsciente, o diagnostico é fácil. A obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em vítimas
inconscientes quando encontra dificuldade excessiva para insuflar seus pulmões durante as manobras de
respiração artificial.
A conduta para desobstrução das vias aéreas em vitimas inconsciente é:
o Reposicionar a cabeça da vítima e tentar a respiração artificial;
o Caso a obstrução das vias aéreas da vitima já esteja sendo tratado, tentar a varredura digital;
o O profissional de Emergência deve ficar ajoelhado a cavaleiro sobre a vítima em decúbito dorsal ou ao
seu lado;
o Posiciona as mãos uma sobre a outra entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide. Em mulheres
grávidas, obesas e lactentes, as compressões são efetuadas no tórax, no mesmo ponto da massagem
cardíaca externa.
o Efetua até cinco compressões abdominais direcionadas para o epigástrico da vítima;
o Verificar pacientes duas vezes;
o Varredura digital;
o Remove-se possível, o corpo estranho;
o Repete a seqüência;
o Prosseguir até remover o corpo estranho ou um médico assumir o paciente.
CIRCULAÇÃO
O sistema circulatório mantém seguro em movimento constante e em fluxo unidirecional. O
centro desta atividade é o coração. Quando o coração bate, age como bomba. O sangue do corpo é trazido de
volta para o coração e posteriormente vai para os pulmões.
Existe uma forte relação entre a respiração e certas atividades cerebrais. Esta relação é
comprovada de acordo com os seguintes aspectos:
o Se a respiração cessa o sangue é bombeado para o cérebro não terá de oxigênio suficiente. Devido à
falha cerebral e a falta de oxigênio em seus próprios tecidos, o coração funcionará inadequadamente e
depois deixará de bater completamente;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Quando o coração para de bombear o sangue a parada respiratória ocorre quase que imediato.
11.1. PARADA CARDÍACA
É a interrupção abrupta dos movimentos cardíacos e circulação sangüínea efetivo, ou seja,
ocorre a perda irreversível da capacidade de respirar e sustentar os movimentos cardíacos. A parada cardíaca
pode apresentar-se de forma súbita ou progressiva (por meio da falência múltipla de órgãos e sistemas).
Em aproximadamente um terço dos casos, a arritmia encontrada é a fibrilação ventricular; o
restante corresponde a assistolia e a atividade elétrica sem pulso. Essa predominância de dois terços é
justificada pela gravidade das doenças que levam a P. C. Em 80% das P.C. a doença aterosclerótica coronariana
é a causa, sendo 10% de cardiomiopatia e o restante por outras causas.
A consciência, o pulso e a pressão arterial são imediatamente perdidos. Pode ocorrer o esforço
respiratório ineficaz. As pupilas dos olhos começam a se dilatar dentro de 45 segundos. As convulsões podem
ocorrer ou não.
O risco de lesão cerebral irreversível e morte aumentam a cada minuto a partir do momento da
interrupção da circulação. O intervalo varia com a faixa etária e a condição fisiológica do paciente. Durante
esse período, o diagnóstico da parada cardíaca deve ser feito e devem ser imediatamente empreendidas as
medidas para restaurar a circulação.
Observações:
1) Freqüência cardíaca normal é de 60 a 100 ciclos por minutos;
2) Bradicardia sinusal é a freqüência cardíaca menor que 60 batimentos por minutos;
3) Taquicardia ventricular é a freqüência cardíaca maior que 100 batimentos por minutos;
4) Fibrilação ventricular é um tipo de arritmia cardíaca. Acontece quando não existe sincronicidade na
contração das fibras musculares cardíacas (miocárdio) dos ventrículos. É indicado o uso do
desfibrilador automático.
11.2. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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É um procedimento de emergência aplicado quando as atividades do coração e do pulmão
cessam. Cardio refere-se ao coração e pulmonar refere-se aos pulmões. É adotada para retardar a lesão
cerebral até a instituição de medidas de suporte avançado.
Os componentes da conduta da R.C.P são;
o Avaliação do nível de consciência;
o Ativação do socorro especializado;
o Abertura das vias aéreas;
o Avaliação da respiração;
o Realização de respiração de resgate (ventilações artificiais);
o Verificação de pulso;
o Compressões torácicas.
Os objetivos da RCP são:
o Oxigenar e circular o sangue até que seja indicado o tratamento definitivo;
o Retardar ao Maximo a lesão cerebral;
o Prolongar a duração da fibrilação ventricular impedindo que ela se transforme em assistolia, e permitir
a desfibrilação tenha sucesso;
o Reverter a parada cardíaca em alguns casos de PCR por causas respiratórias.
Os princípios que conduzirão a aplicação da RCP devem ser:
o Verificar o nível de consciência;
o Posicionar o paciente;
o Desobstruir as vias aéreas;
o Verificar a respiração (use o método ver, ouvir e sentir);
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Ventilar duas vezes, adequadamente – em casos de obstrução nas vias aéreas, fazer a desobstrução e
ventilar duas vezes;
o Verificar o pulso carotídeo;
o Se o paciente não respirar e não houver pulso, iniciar a RCP.
As principais intervenções de enfermagens são:
* Realizar manobra de inclinação da cabeça para manter as vias aéreas pérvias;
* Preparar o material para ventilação com pressão positiva (balão tipo ambu-máscara ou intubação
orotraqueal) para melhorar a demanda de oferta e consumo de oxigênio;
* Levantar dados sobre os sons pulmonares após intubação e instalar capnografo para proporcionar adequado
posicionamento da cânula;
* Fixar a cânula endotraqueal, anotando o posicionamento na altura da rima labial objetivando impedir
deslocamento da cânula durante cuidados e manipulação, evitando um posicionamento seletivo;
* Auxiliar a realização de exame de raio X após intubação para confirmar a posição do tubo orotraqueal e
avaliar as condições pulmonares;
* Monitorar a freqüência, o ritmo, a profundidade e o esforço das respirações para assegurar a
permeabilidade das vias aéreas e adequada troca de gases;
* Providenciar equipamentos de ventilação mecânica objetivando após a reanimação cardiopulmonar, com
retorno do ritmo cardíaco, fornecer suporte ventilatório adequado;
* manter a inflamação do cuff endotraqueal de 15 a 20 mmHg durante a ventilação mecânica para evitar a
formação de lesões na parede da traquéia ou extubação acidental;
* Coletar gasometria arterial, conforme protocolo da instituição para monitorizar o equilíbrio acidobásico;
* Manter a ventilação e desobstrução as vias aéreas para prevenir acidose respiratória e elevação do nível de
PaCo2;
* Realizar aspiração endotraqueal para facilitar a permeabilidade da via aérea para a passagem de ar;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
50
* Providenciar material de ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilador para assegurar que o material esteja
em boas condições de uso e à disposição, pois, quando menor o tempo do atendimento e uso do desfibrilador,
maiores são as chances de sobrevida;
* Colocar eletrodos e conectar o monitor cardíaco objetivando o reconhecimento e facilitação de atendimento
aos ritmos cardíacos anormais;
* Puncionar acessos venosos calibrosos e observar a permeabilidade periférica para administrar drogas e
líquido intravenosos;
* Administrar medicamentos solicitados pelo médico e realizar um bôlus de 10 a 20 ml de soro fisiológico apos
cada dose, elevando o braço por alguns segundos, facilitando assim, a chegada da droga na circulação central
com o braço nesta posição;
* Verificar sinais vitais – pulso, pressão arterial e freqüência respiratória no retorno da circulação garantindo o
débito cardíaco eficaz por meio da monitorização hemodinâmica;
* Anotar o horário de início e término do atendimento da RCP para estabelecer um parâmetro de tempo de
atendimento;
* Monitorar a cor e a temperatura da pele após o retorno da circulação obtendo assim a temperatura corporal
nos limites de uma variação normal;
* Usar colchões de resfriamento e banhos mornos para adaptar a temperatura corporal, quando adequado
para manter temperatura corporal adequada;
* Verificar sinais vitais – pulso, pressão arterial e freqüência respiratória no retorno da circulação para garantir
o débito cardíaco eficaz pelo meio da monitorização hemodinâmica;
* Avaliar nível de consciência e reações pupilares após retorno da circulação do paciente utilizando a escala de
Glasgow, avaliando possíveis danos ao tecido cerebral;
* Instalar sonda vesical de demora, para obter um melhor acompanhamento da função renal do paciente;
* Medir o débito urinário, analisando aspecto, cor e odor da urina, estando atento à lesão renal, que pode ser
causada pela perfusão deficiente, baixo débito cardíaco ou agentes vasopressores;
* Monitorar os exames laboratoriais – uréia, creatinina, eletrólitos séricos e urinários, verificando a capacidade
de os rins excretarem os produtos de degradação;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
51
* Avaliar os pulsos periféricos, quanto à presença ou à ausência e à qualidade dos pulsos, obtendo dados sobre
o débito cardíaco e sobre as lesões obstrutivas;
* Instalar sonda nasogástrica permitindo esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração e distensão gástrica
pelo acúmulo de ar estomacal ocasionado pela intubação;
* Avaliar ruídos hidroaéreos, sua ausência indica íleo paralitico e isquemia mesentérica;
* Informar á família as etapas das manobras de ressuscitação diminuindo a angústia dos familiares;
* Incentivar a verbalização das dúvidas e dos sentimentos facilitando a compreensão do momento de crise que
o familiar vivencia e do possível processo de morte do paciente.
11.2.1. COMPRESSÕES TORÁCICAS
Consistem em aplicações rítmicas de pressão sobre o terço inferior do esterno. O aumento
generalizado da pressão no interior do tórax e a compressão de coração fazem com que o sangue circule.
Mesmo com aplicação perfeita da técnica a quantidade de sangue que circula está entre 10 a 30% do normal.
A técnica de compressão torácica consiste:
1. Com a mão, localizar a margem inferior do rebordo costal da vítima;
2. Percorrer o rebordo costal até identificar o apêndice xifóide;
3. Colocar dois dedos acima do apêndice xifóide sobre o esterno;
4. Apoiar a palma da mão sobre a metade inferior do esterno;
5. Colocar a outra mão sobre a primeira. Os dedos podem ficar estendidos ou entrelaçados, mas não
devem ficar em contato com o esterno;
6. Deve manter os braços esticados, com os ombros diretamente sobre as mãos. A compressão deve ser
efetuada diretamente sobre o esterno;
7. A força da compressão deve ser provida pelo peso do tronco do socorrista e não pela força de seus
braços. A utilização da força dos braços causa rapidamente o cansaço do socorrista;
8. O esterno deve ser deprimido cerca de 3,8 a 5,1 cm para o adultos normal. O ideal é verificar se a
compressão efetuada é suficiente para gerar um pulso carotídeo palpável;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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9. A compressão deve ser aliviada completamente sem que o socorrista retire suas mãos do tórax do
paciente, para que não seja perdida a posição correta das mãos;
10. A compressão deve ser mantida por aproximadamente 50% do tempo de duração do ciclo;
11. As compressões torácicas e as respirações artificiais devem ser combinadas para que a RCP seja eficaz.
A relação ventilações ̸ compressões varia com a idade da vítima e com o número de socorristas;
12. O sincronismo das ventilações e massagens cardíacas externas no adulto realizadas é de duas
insuflações (ventilações) e 30 massagens cardíacas externas (02 x 30), verificando o pulso a cada 5
ciclos;
13. A freqüência das compressões torácicas deve ser mantida em 80 a 100 minutos. Com a pausa que é
efetuada para ventilação a freqüência real de compressões cai para 60 por minuto.
Observações:
Mesmo quando efetuada em padrões técnicos, as compressões torácicas podem produzir fraturas de
costelas em alguns pacientes, especialmente idosos;
Outras lesões são as separações entre as costelas e o esterno, a fratura de esterno, pneumotórax,
contusões pulmonares e hemotórax. O traumatismo de órgãos abdominais também pode ser
ocasionado por compressões torácicas baixas sobre o apêndice xifóide;
A prevenção destas complicações é realizada seguida a técnica correta de RCP. As mãos devem ser
posicionadas no local correto com a identificação precisa dos pontos e referência. Os dedos do
socorrista não devem tocar o tórax do paciente, a compressão lateral aumenta o risco de lesão na
costela;
A aplicação de força excessiva e súbita também aumenta a probabilidade de danos à parede torácica.
Entre as compressões, o socorrista deve aliviar a pressão sobre o tórax sem perder o contato de sua
mão com a parede do tórax.
11.3. TÉCNICAS DE RCP PARA BEBÊS E CRIANÇAS
Pessoas treinadas em primeiros socorros consideram a RCP em bebês e crianças um ponto mais
delicado no atendimento de Emergência. Os profissionais sabem, teoricamente, como fazer a RCP em bebês e
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
53
crianças, porém têm menos oportunidade de praticar, pois poucas crianças precisam de técnica fora do
ambiente hospitalar.
É considerado bebê até 1 ano de idade e crianças de 1 a 8 anos de idade. Como o paciente
adulto, bebês e crianças devem ser colocados deitados, em decúbito dorsal, em uma superfície dura.
O tamanho grande da cabeça do bebê ou da criança farão com que a cabeça flexione para frente
quando o paciente estiver deitado. O simples alinhamento anatômico da cabeça possibilita a abertura das vias
aéreas.
Avaliar a respiração por meio da técnica de ver, ouvir e sentir. Verifique o pulso. No bebê deve
verificar o pulso braquial, que é encontrado na região média da parte superior do braço do paciente (na
criança verifica o pulso carotídeo). Para realização de compressões em crianças deve usar a base de apenas
uma mão, no mesmo o ponto que se fazem as compressões no adulto. O esterno das crianças deve ser
deslocado de 2,5 a 3,5 cm.
O sincronismo das ventilações e massagens cardíacas externas na criança (1 a 8 anos) realizadas
é de uma insuflação (ventilações) e 5 massagens cardíacas externas (1 x 5), verificando o pulso a cada 10 ciclos.
A posição das compressões externas no bebê é diferente do paciente adulto. Aplique as
compressões no esterno, usando as pontas de um ou três dedos abaixo de uma linha imaginaria entre os
mamilos. O esterno de bebê deve ser deslocado de 1,5 a 2,5 cm.
O sincronismo das ventilações e massagens externas no bebê realizadas com um socorristas é de
uma insuflação (ventilação) e três massagens cardíacas externas (1 x 3), verificando o pulso a cada 10 ciclos.
(AEHLERT, 2007).
11.4. DESFIBRILADOR SEMI-AUTOMÁTICO
A primeira Lei do Suporte Básico de Vida (BLS) da América Latina foi aprovada, tornando
obrigatório a estabelecimentos de grande circulação de pessoas como shopping, rodoviárias, estádios e
hipermercados.
Também o treinamento de seu pessoal em (BLS) e a aquisição de, no mínimo, um desfibrilador
semi-automático.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Utilizado para corrigir as disfunções no ritmo cardíaco por meio do choque, para que em seguida
seja ministrada a técnica de massagem cardíaca, evitando seqüelas no paciente.
De acordo com a American Heart Association, a chance de sobreviver ao ataque cardíaco súbito
diminui de 7 a 10 % a cada minuto a partir do momento do ataque. Após apenas 10 minutos, as possibilidades
de sobrevivência tornando-se praticamente inexistentes, aumentando o risco de danos cerebrais irreversíveis.
Este equipamento ao ser colocado em contato com a vítima analisa o ritmo cardíaco, decide-se é
necessário aplicar um choque e instrui os operadores, em português, quais ações são necessárias para
administrar o choque.
O aparelho mantém a monitorização do batimento cardíaco e pode aplicar choques adicionais,
se necessário. Operadores são instruídos para verificar as vias aéreas e realizar a ressuscitação
cardiopulmonar. O equipamento também grava o ritmo cardíaco digitalmente que, mais tarde, pode ser usado
para auxiliar médico nos diagnósticos.
A desfibrilação precoce é somente uma parte do tratamento da morte súbita cardíaca. Ela
somente terá sucesso quando estiver ligada ao conceito da Corrente de Sobrevivência.
O conceito dos elos de uma corrente aplica-se tanto a paradas cardíacas no hospital como para
mortes súbitas cardíacas no am biente pré-hospitalar.
Cada conjunto de ações ou elos dessas cadeias o mais rápido possível. Se algum anel foi fraco,
demorado ou inexistente, as chances de sobrevida e recuperação do paciente estarão muito diminuídas.
11.4.1. Operação do Desfibrilador Semiautomático
Conduta:
o Colocar o aparelho, se possível, próximo à orelha da vítima;
o Realizar os procedimentos ao lado o paciente;
o Ligar o aparelho;
o Conectar as pás adesivas ao tórax do paciente, uma na borda esternal superior direita e a outra no
ápice cardíaco;e;
o Cessar toda movimentação do paciente;
o O socorrista deve dizer em voz alta “afastar-se do paciente”;
o Pressionar o botão de analise do ritmo;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Seguir a mensagem gravada no aparelho;
o Em adultos, caso o aparelho indique choque, o operador deve pressionar o botão e o desfibrilador
efetuará a descarga única de 360 J (é obrigatório observar o paciente e certificar-se de que ninguém o
toque). Caso após uma das analises de ritmo a mensagem de desfibrilador seja “choque não indicado”,
palpar o pulso carotídeo por cinco segundos reiniciando a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) por um
minuto, se ele estiver ausente. Após um minuto de RCP o pulso carotídeo é verificado e, caso ausente
repetir a analise do ritmo (se o aparelho indicar, reiniciar o choque);
o Em pediatria, a desfibrilação é indicada na proporção de 4 J ̸ Kg (máximo de 03 choques). (AEHLERT,
2007);
o Se o pulso estiver presente, avaliar a ventilação do paciente, iniciando respirações artificiais, se
necessário, ou apenas a administração de oxigênio complementar.
AFOGAMENTOS E ACIDENTES DE MERGULHO
O afogamento é “a falha respiratória por submersão ou imersão com aspiração de líquido”,
definição em consenso realizado em 2002 no Congresso Mundial de Afogamento. Termos como “quase
afogamento” (near-drowning), afogamento “seco” e afogamento “secundário” não devem ser utilizados, pois
foram abandonados neste mesmo congresso.
12.1. Etiologia
Anualmente, as vítimas afogadas no mundo totalizam 500.000 e no Brasil 8.000. Este número é
inexato, pois muitas mortes por afogamento não são corretamente notificadas. Aproximadamente 65% destas
mortes ocorrem em crianças, visto que o afogamento ocupa o segundo lugar de causa de morte entre 5 a 14
anos de idade.
Dentre os principais fatores de facilitação de ocorrência de afogamento podem-se citar: idade
menor que 15 anos; sexo masculino; uso de bebidas alcoólicas; baixa renda e escolaridade; ausência de
supervisão; convulsões; doenças cardiorrespiratórias e traumas.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
56
Diversas são as medidas de prevenção: aprender a nadar a partir dos 2 anos de idade; manter
constante atenção nas crianças; nunca nadar ou mergulhar sozinho; mergulhar de cabeça somente em águas
profundas; preferir nadar em águas rasas; não superestimar sua capacidade de nadar etc. Cuidado também ao
nadar em rios, lagoas e represas, locais onde acontecem mais da metade dos afogamentos no Brasil.
12.2. Fisiopatologia
Em casos de afogamento, a alteração fisiopatológica mais importante é a hipóxia. Quando não
há mais alternativa para manter as vias aéreas fora da água, a apneia é a primeira resposta automática da
vítima, que ainda tem a consciência preservada e ativamente cospe ou engole a água que se encontra na boca.
A hipoxia ocorre, normalmente, pela aspiração dos fluidos, mas pode resultar de obstrução
secundária a espasmo de laringe. Em torno de 10% das vítimas, a primeira aspiração involuntária de água
provoca laringoespasmo, com mínima aspiração de água, e, na maioria dos afogados, tosse. No caso de
laringoespasmo, a própria hipoxia irá resolvê-la, e, a partir deste momento, a água será gradualmente aspirada
para o interior dos pulmões, tornando ineficaz a capacidade da vítima de obter oxigênio, levando à perda de
consciência com evolução rápida para a apnéia. Finalmente, após alguns poucos minutos, sobrevém a
assistolia.
O distúrbio respiratório que advém é, em sua maior parte, influenciado pela quantidade de água
aspirada, e não de fato de ser doce ou salgada. Produz destruição de surfactante, alveolite e edema pulmonar
não cardiogênico, resultando em um aumento da derivação pulmonar e em hipóxia.
A parada cardiorrespiratória ocorre secundariamente à hipóxia, que inicialmente gera
diminuição de débito cardíaco, hipotensão arterial, hipertensão pulmonar, o aumento de resistência da
vasculatura pulmonar e intensa vasocontrição periférica. Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásico podem ser
vistos mais tardiamente.
12.3. Quadro clínico
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
57
A apresentação clinica do afogamento é bem variada, depende especialmente do tempo de
submersão e da associação com patologias de origem traumática. Em vítimas de submersão de curta duração,
normalmente há recuperação da consciência imediatamente. Em contrapartida, naqueles que permaneceram
muito tempo sob a água, pode haver parada cardiorrespiratória.
Vômitos, graus variados de insuficiência respiratória, edema pulmonar, choque, encefalopatia
anóxica, hipotensão, arritmias, edema pulmonar e hipotermia são manifestações freqüentemente vistas.
O sistema atual de classificação do afogamento divide as vítimas em seis graus:
a) grau 6: parada cardiorrespiratória;
b) grau 5: parada respiratória;
c) grau 4: edema agudo de pulmão com hipotensão arterial;
d) grau 3: edema agudo de pulmão sem hipotensão;
e) grau 2: ausculta pulmonar com estertores pulmonares;
f) grau 1: tosse com ausculta pulmonar normal.
Parte dos pacientes permanece assintomática imediatamente à ocorrência, mas no período de 6
a 24 horas evoluem para falência respiratória.
Laboratorialmente, podem-se encontrar proteinúria, hemoglobinúria e cetonemia, leucocitose,
diminuição de PO2 e aumento de PCO2, e acidose metabólica. A radiografia de tórax pode mostrar
pneumonite e edema pulmonar, embora inicialmente possa estar normal.
12.4. Tratamento
O tratamento do afogamento começa com a prevenção dos fatores de risco, capaz de diminuir
aproximadamente em torno de 85% dos casos. Outro passo fundamental está no reconhecimento imediato da
situação. Ao contrário da crença popular, o afogado não acena pedindo ajuda, mas sim se encontra “nadando”
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
58
em posição vertical, com os braços estendidos lateralmente, batendo com os mesmos na água, sem qualquer
estilo de natação ou flutuação adequada à situação. Lembre-se de que, neste momento, o objetivo em todo
salvamento é ter apenas e exclusivamente a vítima inicial. Os observadores podem ajudar jogando objetos
flutuantes ou oferecendo objetos longos que alcancem as vítimas, ou podem ainda orientar a vítima em como
proceder para sair desta situação, por exemplo, escolhendo uma direção melhor para nadar, técnicas de
flutuação ou encorajamento a vítima, comunicando que o socorro está a caminho.
O socorro na água requer treinamento específico especialmente na suspeita de ocorrência de
traumatismo raquimedular. Ajuda especializada deve ser solicitada rapidamente, a remoção da vítima da água
deverá ser feita em posição vertical, preferencialmente, a fim de se evitar vômitos e outras complicações.
Já no atendimento em solo deve ser imediatamente iniciado no próprio local. Não perca tempo
tentado tirar água dos pulmões, fazendo compressões abdominais ou torácicas, pois isto aumenta a chance de
complicações, sendo de baixa eficiência. Não havendo respiração espontânea, a ventilação boca-a-boca ou
boca-máscara deverá ser iniciada imediatamente, assim como em casos de parada cardiorrespiratória, a
massagem cardíaca. Oferecer o oxigênio suplementar em alta concentração, intubação orotraqueal, uso de
drogas vasoativas etc.
A hipotermia pode acompanhar os quadros de afogamento. A temperatura deve ser medida, as
roupas olhadas, retiradas e o aquecimento, realizado conforme o grau de hipotermia encontrado.
12.5. Intervenções de Enfermagem
- Observação do nível de consciência: o paciente que ficou mantido submerso pode apresentar alteração do
nível de consciência devido à hipoxemia prolongada;
- Avaliar permeabilidade das vias aéreas superiores: a obstrução pode ocorrer pelo acumulo de secreções
pulmonares;
- Ausculta pulmonar periodicamente: proporciona informação a respeito do fluxo aéreo e o grau de infiltração
pulmonar;
- Observar padrão respiratório: o paciente apresenta alteração do padrão respiratório, dependendo do tempo
de submersão;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
59
- Controle da temperatura corpórea: o paciente deve ser mantido na temperatura corpórea adequada, pois a
hipotermia pode piorar e prolongar os distúrbios acidobásicos;
- Reduzir os fatores de risco para infecção através de técnicas assépticas para os procedimentos invasivos: este
procedimento parece simples, mas comprovadamente as mãos são os principais veículos de infecção
hospitalar.
EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS 13.1. Introdução
As principais emergências neurológicas em adultos, presentes no pronto-socorro são: coma,
convulsão e hipertensão craniana.
13.2. Coma
13.2.1. Conceito
É o estado alterado da consciência em que o paciente não apresenta resposta adequada aos
estímulos do meio ambiente, não sendo possível demovê-lo deste estado. Tipicamente, os olhos não se abrem
espontaneamente. O paciente não fala e não há movimentos propositais da face ou dos membros. A
estimulação verbal não produz resposta. Estímulos mecânicos (p. Ex. Dolorosos) também não produzem
resposta ou eliciam movimentos reflexos sem propósito, mediados por vias da médula espinhal ou do tronco.
13.2.2. Etiologia
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
60
O coma se apresenta em três situações:
a) Como progressão esperada de uma lesão cerebral conhecida;
b) Como evento imprevisto em um paciente com situação clinica conhecida;
c) como um evento em um paciente sobre o qual nada se sabe.
As principais etiologias que podem ocasionar alterações do nível de consciência são:
a) Lesões Supratentoriais: hematoma subdural, hematoma extradural, contusão cerebral, hemorragia
intraparenquimatosa, abscesso cerebral, acidente vascular isquêmico e tumor cerebral;
b) Lesões Infratenoriais: trombose basilar, hemorragia pontina, acidente vascular cerebral hemorrágico,
acidente vascular cerebral isquêmico, e hematomas de fossa posterior;
c) Encefalopatias difusas: hipoglicemia, encefalopatia anóxica, intoxicação exógena, sedativos, etanol,
opióides, encefalopatia hepática, estado hiperosmolar, hiponatremia, hipotermia, hipertermia, meningites,
hemorragia subaracnóide, e estado de mal epiléptico.
13.2.3. Fisiopatologia
O conteúdo da consciência depende da função adequada do córtex cerebral. Demência, delusão,
confusão, inatenção, são todos estados alterados do conteúdo da consciência.
O nível de consciência se mantém através da função adequada da formação reticular ativadora
ascendente (SARA) e de suas projeções bilaterais para o tálamo e ambos os hemisférios cerebrais. O tálamo
age como uma estrutura intermediária entre o córtex e a formação reticular, recebendo impulsos da SARA e
retransmitindo-os para todo o córtex. O controle recíproco é dado pelo núcleo reticular do tálamo, que recebe
os impulsos do córtex e os retransmite para os demais núcleos talâmicos (modulação inibitória). O coma se
instalará caso haja alterações interferindo ou na função da SARA ou de ambos os hemisférios cerebrais. Por
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
61
motivos didáticos, o coma pode ter sua origem em lesões supratentoriais, infratentoriais ou encefalopatias
difusas (metabólicas).
Nos quadros supratentoriais, o coma resulta de uma lesão com efeito de massa, os achados de
exame físico precocemente apontam para lesões hemisféricas, tipicamente surgem hemiparesia e déficit
hemisensorial. Afetado o hemisfério dominante, surge a afasia; se o hemisfério não dominante for afetado
ocorre agnosia. Conforme a expansão da lesão, por edema ou sangramento, há compressão de outro
hemisfério e do diencéfalo, promovendo sonolência. Conforme a progressão da lesão acontece, as demais
estruturas encefálicas são afetadas, em uma progressão rostrocaudal (tálamo, mesencéfalo, ponte e bulbo).
Nesse ponto, a intervenção neurocirúrgica é mandatória. Atingindo o limite da ponte, um desfecho fatal é
inevitável, com diminuição progressiva das chances de recuperação adequada enquanto o risco de morte
aumenta.
As lesões infratentoriais, da fossa posterior, são caracterizadas por coma de instalação abrupta,
em geral com sinais de localização de lesão do tronco encefálico, também. As alterações pupilares e dos
movimentos extrínsecos dos olhos são de fundamental auxilio diagnostico. Lesões mesencefálicas produzem
pupilas médias, arreativas; lesões pontinhas apresentam pupilas puntiformes. Podem existir alterações dos
padrões de resposta respiratória, como respiração atáxica ou mesmo respiração agônica (sugerindo
compressão bulbo pontina). Nem sempre é fácil discernir entre lesões supra e infratentoriais, principalmente
se não houver dados da história. Os padrões motores podem ser supostos.
As encefalopatias difusas compreendem a maior parte dos quadros de alteração do nível de
consciência nos serviços de emergência. Elas incluem diferentes tipos de etiologias, como hiper ou
hipoglicemia, as alterações de eletrólitos (sódio, potássio e cálcio), alterações hormonais (hormônios
tireoidianos), os casos de intoxicação exógena (por drogas sedativas, venenos, álcool, etc), as diferentes
apresentações das epilepsias, as meningites e as hemorragias subaracnoides.
A apresentação clinica vai variar daquela encontrada nas lesões supratentoriais. Não há, em
geral, sinais de localização, o processo acontece com uma perda de consciência progressiva, às vezes
precedida por delirium, com passagem para os estágios de estupor e, finalmente, coma. Havendo achados
alterados de exame neurológico de forma simétrica, deve-se pensar em um quadro metabólico. As exceções
são as encefalopatias hepáticas, as alterações de glicose (hiper ou hipo), onde quadros de hemiparesia podem
ocorrer e, inclusive, alternar de um lado para o outro. Asterixe, mioclonia e tremores são importantes sinais
sugerindo patologia metabólica. Posturas motoras patológicas (descereberação e decorticação) podem
aparecer nas encefalopatias hepáticas, urêmicas, anóxicas, hipoglicêmicas ou com uso de sedativos. As
reações pupilares mantêm-se intactas nas encefalopatias metabólicas, apesar de o resto do exame do tronco
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
62
encefálico pode estar alterado. Normalmente há exceções: na overdose de barbitúricos (que alteram as
funções pupilares induz a apnéia, anóxia, hipotermia); nas intoxicações com anticolinérgicos (com pupilas
dilatadas) e na overdose de opioides (pupilas puntiformes).
13.2.4. Avaliação do quadro clínico, suporte e tratamento
O coma, bem como todos os estados alterados de consciência, deve ser encarado como uma
emergência. A avaliação deve ser sistematizada. Medidas gerais devem ser tomadas a fim de viabilizar a
vitalidade do sistema nervoso, enquanto se procede com a investigação clínica e laboratorial.
Assim, deve-se garantir, no primeiro momento de atendimento, o suporte básico e avançado de
vida, de forma automática. Lembrar que o tecido nervoso depende de três substratos: glicose, oxigênio e de
alguns cofatores.
Considerar sempre a possibilidade de trauma, despir o paciente completamente e verificar os
sinais vitais.
Todo cuidado deve ser tomado quando houver evidência de trauma na região cervical. Sem a
exclusão de leão, com o auxilio de exames radiográficos, se houver a necessidade de suporte ventilatório
avançado (intubação) deverão ser considerados métodos alternativos, como intubação nasal ou mesmo a
possibilidade de cricostomia de urgência.
Assegurar adequação da ventilação e da oxigenação. Verificar se não há cianose (central), se
existe apneia ou uma freqüência respiratória de, no mínimo, 8 respirações por minuto (rpm), ausculta de
murmúrios ventilatórios, saturação adequada ou gasometria adequada. A inadequação destes parâmetros
sugere a necessidade de ventilação mecânica.
A circulação será avaliada através de pulso e da medida da tensão arterial. A correção de
distúrbios circulatórios deve incluir a utilização de fluidos por via intravenosa, medicamentos vasopressores
(aminas vasoativas) ou de drogas antiarrítimicas, conforme o caso.
Há necessidade de acesso venoso periférico de grande calibre já no primeiro momento de
atendimento, garantindo via de administração de medicamentos, bem como a coleta de amostras para
exames laboratoriais inicias: glicemia (ou glicemia capilar, conforme o serviço disponha), medidas de
eletrólitos séricos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro), hemograma (completo) e coagulograma, exames
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
63
para determinação da função renal e hepática. Podem ser necessárias alíquotas extras para envio de material
para exame toxicológico, conforme dados obtidos da história do paciente.
De forma geral deve-se também obter uma gasometria arterial para análise da ventilação e do
pH. Com estes dados pode-se fazer uma avaliação muito mais adequada das causas metabólicas de coma (que
é a grande maioria dos casos).
De maneira geral, nos serviços de emergência preconiza-se, para qualquer paciente, o uso
indiscriminado de tiamina, glicose e da naloxona.
Supõe-se que a glicose poderia tratar eventuais episódios de hipoglicemia, já que não há
estoques de glicose nas células do sistema nervoso central. No entanto, a sua administração isolada pode
precipitar ou piorar quadros de encefalopatia de Wernicke, nos pacientes com algum grau de deficiência de
tiamina (por baixa ingestão, alcoolismo, desnutrição ou por jejum prolongado).
A tríade elástica da encefalopatia de Wernicke é: confusão mental, ataxia e déficit de
movimentos oculares. Podem ainda existir hipotensão, hipotermia e até coma. Apresenta mortalidade de até
20%.
A encefalopatia de Wernicke é devida à deficiência de vitamina B1, cofator para as enzimas
envolvidas no metabolismo de carboidratos. A carga inicial de glicose pode precipitar a encefalopatia, pois
desencadeia a deficiência aguda da vitamina B1.
Assim, antes da glicose são aplicados 100 mg de tiamina por via intravenosa. A naloxona entra
como droga antagonista de intoxicação por opioides, em doses de 0,4 a 1,2 mg, também por via intravenosa.
Neste ponto, alguns autores discordam no tipo de abordagem, pois há vários relatos de diminuição do limiar
para crises epilépticas por uso de é naloxona. O ideal é ter de antemão e a historia detalhada para não aplicar
medicamentos desnecessariamente.
Havendo crises epilépticas, estas devem ser tratadas de imediato para evitar mecanismos
secundários de dano ao sistema nervoso central. As crises epilépticas aumentam a pressão intracraniana e
aumentam a pressão intracraniana e aumentam o consumo energético encefálico.
O passo mais importante na avaliação do paciente em coma, após o suporte básico e avançado
de vida, é definir se a alteração de nível de consciência decorre de uma alteração estrutural, na qual o
procedimento terapêutico cirúrgico é implicação clinica imediata, mas não cirúrgica. O tempo é crucial em
qualquer patologia aguda do sistema nervoso central.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
64
Uma vez assegurado o suporte básico, a história do ocorrido é um elemento importantíssimo
para avaliação fisiopatologia da instalação do coma e das suas possíveis causas.
Os acompanhantes do paciente não devem ser liberados até que se consigam elementos da
história que possam auxiliar no diagnostico etiológico.
Diagnósticos Diferenciais
Os quadros de coma podem ser confundidos com alterações psiquiátricas e neurológicas. De
forma geral, temos como principais diferenciais o estado vegetativo persistente, a síndrome do cativeiro e a
morte encefálica.
O estado vegetativo persistente se caracteriza por pacientes que após anóxia-hipóxia ou
isquemia cerebral desenvolvem um quadro de despertar, mas não mantêm a capacidade de consciência (em
um sentido mais amplo do termo). Estes pacientes retêm o ciclo de vigília e o sono, mantêm atividade de
tronco cerebral (p.ex. respiração) e função autonômica. Contudo, não possuem a capacidade de compreensão
nem de linguagem, nem de movimentos voluntários propositais. Esta condição pode persistir por anos.
Os pacientes que sofrem lesões abaixo da porção média da ponte mantêm a sua consciência
intacta. No entanto, as fibras descendentes são interrompidas produzindo um estado mudo e acinético.
Apesar de parecerem em coma, podem despertar, estão conscientes e podem realizar alguma comunicação
através do olhar vertical. Estão mudos e não apresentam movimentos (apesar de serem descritas posturas em
descerebração ou espasmos flexores). Podem atender solicitações como “abrir os olhos”, “olhar para cima” ou
“olhar para baixo”. O eletroencefalograma destes pacientes é normal. Têm alta mortalidade (70% nos casos
vasculares e 40% nos não vasculares). As causas mais freqüentes são: o infarto pontino, a hemorragia pontina,
a mielinólise central da ponte ou a presença de tumores.
O diagnóstico de morte encefálica constitui o principal diferencial dos estados de coma. No
Brasil, segue-se a determinação do Conselho Federal de Medicina, conforme o Decreto-lei de 1997.
13.2.6. Ações de Enfermagem
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- Manter o indivíduo sobre decúbito lateral, minimizando o risco para aspirações. Manter a cabeceira da cama
elevada, se não houver contra-indicação. Limpar as secreções orais e reavaliar freqüentemente quanto à
presença de materiais obstrutivos;
- Se estiver em uso de tubo orotraqueal, manter o balonete insuflado durante a ventilação mecânica continua,
antes e após a alimentação, durante os tratamentos com pressão positiva e aspirar a cada 2 horas ( e sempre
que necessário);
- Se estiver em uso de sonda nasogástrica, verificar o posicionamento da sonda, radiograficamente. Elevar a
cabeceira por 30 a 45 minutos durante a alimentação. Utilizar os protocolos para administração das dietas
enterais, verificando sempre o resíduo gástrico;
- Posicionar o paciente em alinhamento para evitar complicações: usar apoios para os pés, evitar períodos
longos na mesma posição. Modificar a posição dos membros e articulações a cada 2-4 horas. Usar um
travesseiro pequeno em posição de Fowler. Apoiar a mão e o punho em alinhamento natural. Colocar rolos
sobre os trocânteres e quadris e na parte superior das coxas. Apoiar a perna, a virilha, os ombros, os cotovelos,
etc.;
- Otimizar os fatores que promovem melhoria do fluxo sanguíneo cerebral e fluxo sanguíneo venoso;
- Avaliar a pele a cada mudança de decúbito e promover ações para evitar o desenvolvimento de lesões.
Convulsões 13.3.1. Conceito
O termo crise epiléptica descreve uma situação onde existe uma descarga excessiva e síncrona
de um grupo neuronal. Pode surgir espontaneamente ou ser desencadeada por situações de febre, distúrbios
hidroeletrolíticos, intoxicações, abstinência a drogas ou ser decorrente de uma doença subjacente não
neurológica. Quando se manifesta externamente por um fenômeno de natureza predominantemente motora
(tônico, clônico ou mioclônico), é chamada de convulsão.
13.3.2. Epidemiologia
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As epilepsias têm uma incidência aproximada de 1 a 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos.
No mundo todo, de 20 a 40 milhões de indivíduos experimentam crises recorrentes e não desencadeadas por
fatores exógenos. No Brasil, a incidência gira em torno de 1,33 % com cerca de 20.000 indivíduos afetados.
Os dados acima permitem concluir que as crises epilépticas são um problema de saúde mundial.
O panorama fica mais sombrio se considerarmos os estados de mal epiléptico, com altas taxas
de mortalidade e morbidade relacionada principalmente:
a) com o dano direto sobre o sistema nervoso central, determinado pela doença de base que desencadeou o
processo;
b) com as alterações sistêmicas desencadeadas pelas crises repetidas, principalmente com alterações
hidroeletrolíticas;
c) com a lesão determinada pelas descargas neuronais repetitivas sobre os neurônios afetados.
A mortalidade associada a estado de mal prolongado (duração maior que 1 hora) pode chegar a
35%. Os picos de incidência têm aspecto bimodal, com picos maiores nas crianças de 1 ano e nos idosos.
13.3.3. Etiologia
As convulsões podem resultar de uma disfunção primária do sistema nervoso, de uma alteração
metabólica ou de uma doença subjacente. Assim, nem sempre uma convulsão se traduz como epilepsia.
A epilepsia é uma síndrome caracterizada por manifestações clínicas e eletroencefalográficas
recorrentes, conseqüente de descargas neuronais anormais, excessivas e síncronas de grupos particulares de
neurônios. Os fenômenos epilépticos podem ficar restritos a sensação subjetiva, alterações dos sentidos, com
prejuízo maior ou menor dos níveis de consciência. O maior temor no tratamento de epilepsia é o chamado
estado de mal epiléptico (convulsivo e não convulsivo), que podem produzir uma degeneração do sistema
nervoso central, irreversível e fatal.
As principais causas comuns de convulsão de início recente são:
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a) Distúrbios neurológicos primários:
- Convulsões febris da infância, epilepsia idiopática, trauma craniano, acidente vascular, malformações
vasculares, lesões tumorais, meningite, encefalite e encefalopatias pelo HIV.
b) Distúrbios sistêmicos:
- Hipoglicemia, hiponatremia, estado hiperosmolar, hipocalcemia, uremia, encefalopatia hepática, porfiria,
overdose, anóxia, encefalopatia hipertensiva, eclampsia e hipertermia.
13.3.4. Distúrbios Neurológicos Primários
- Convulsões febris benignas da infância, com incidência de 2 a 4% das crianças em 3 meses e 5 anos de idade.
Geralmente acontecem na ascensão de um pico de febre, sem a presença de infecções do sistema nervoso
central. Duram menos de 15 minutos e não apresentam características focais. Dois terços dos pacientes
apresentarão apenas uma crise e menos de 10% têm mais de três crises. Há maior incidência de recorrência
das crises em quadros que se iniciam antes de 18 meses de vida ou quando há história familiar positiva. Os
diagnósticos diferenciais incluem os quadros infecciosos de sistema nervoso central (meningites, abscessos,
encefalites) e se presentes devem ser tratados de acordo. As crises mais prolongadas (15 minutos) podem ser
tratadas com diazepam com dose de 0,3 mg\kg, por administração oral, intramuscular ou intravenosa e pode
ainda ser aplicado por via retal com dose de 0,6 mg\kg.
De 2 a 6 % dos pacientes com convulsão febril evoluem para um estado epiléptico crônico. A
maior parte destas crianças são aquelas que apresentam crises focais, crises múltiplas, história familiar de
convulsão não febril ou que têm anormalidades neurológicas persistentes.
- Epilepsia idiopática: é a responsável por mais de 3\4 dos casos de convulsão. Começa entre 8 a 25 anos de
vida, e mais de 75% dos pacientes apresentam a primeira convulsão antes do 18 anos. Crises epilépticas em
idades mais avançadas implicam a procura de causas secundárias (acidentes vasculares, tumores, traumas,
distúrbios metabólicos e sistêmicos). As causas e idade que ocorrem essas manifestações das convulsões são:
a) Idiopática = 8 anos a 25 anos
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b) Febril = 6 meses a 5 anos
c) Lesão de parto = 0 a 2 anos
d) Metabólica = 0 até 2 anos
20 até 40 anos
0 a 12 anos
e) Infecção = 0 a 12 anos
f) Trauma = 2 anos a 35 anos
g) Tumor = 35 anos a 60 anos
h) Acidente vascular = 48 anos a 60 anos.
A recorrência de crises após a primeira convulsão varia entre 30 e 70% e, em geral, acontece em
pacientes com: anormalidades no eletroencefalograma, paralisia pós-crise (fenômeno de Todd), estado de mal
epiléptico, convulsões múltiplas ou história familiar de convulsões não febris.
- Trauma de crânio: o trauma de crânio está associado ao aparecimento de convulsões, principalmente se
perinatal, se associado a fraturas com afundamento, nos hematomas intraparenquimatosos ou nos
hematomas subdurais.
- O acidente vascular que afeta o córtex cerebral causa convulsões em 5 a 15% dos casos, seja ele hemorrágico
ou não. No caso de malformações, podem estar associados à presença de convulsões, principalmente pelo seu
caráter irritativo sobre o tecido cerebral subjacente.
- Lesões tumorais: causadas por neoplasias ou processos infecciosos (granulomas e abscessos), podem
apresentar-se como crises convulsivas.
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- Meningites e encefalites: também são causas freqüentes de crises epilépticas. As origens são as mais
variadas: por bactérias (Haemophilus influenza, pneumococo, meningococo), por tuberculose, por vírus
(Herpes simplex), por fungos e parasitas (cisticercose). Nos pacientes com AIDS podem ser determinadas pelo
complexo AIDS - demência, mas também por toxoplasmose e criptococose.
13.3.5. Distúrbios Sistêmicos
Não necessariamente determinam epilepsia. Sem a correção do distúrbio primário, mesmo com
antiepilépticos em altas doses, a recorrência de crises não se interrompe.
1. Alterações metabólicas: variações nas taxas de glicose (menor que 30 mg\dl) e de sódio (menor que 120
mg\dl), estados hiperosmolares (maior que 330 mOsm\L); hipocalcemia (4,3 mg\dl), a uremia e a insuficiência
hepática podem causar convulsões. O quadro convulsivo é tanto mais grave quanto mais rápido a alteração
metabólica se instala.
2. Porfiria: é um distúrbio na biossíntese do heme que produz alterações neurológicas (neuropatia) associada a
convulsões e manifestações cutâneas. Os antiepilépticos podem exacerbar o quadro de base, tornando seu
tratamento muito difícil. Há estudos sugerindo o uso de vigabatrina e gabepentina como opções terapêuticas.
3. Overdose: as drogas mais freqüentemente associadas a quadros de crises convulsivas são antidepressivos,
antipsicóticos, cocaína, insulina, izoniazida, lidocaína, metilxantinas (teofilina e aminofilina), penicilâmicos,
agentes hipoglicemiantes, analgésicos narcóticos (meperidina, fentanila, pentazocina, propoxifeno) e
quimioterápicos (etoposida, ifosfamida e cisplatina). O quadro clínico mais comum é o de crises convulsivas
generalizadas, mas quadros focais também podem acontecer. O mecanismo suposto é o de diminuição do
limiar convulsivo por diminuição da inibição da PIPS.
4. Abstinência a drogas: em especial a falta de tomada dos antiepilépticos. Outras abstinências a drogas, como
o etanol e drogas sedativas, podem gerar uma crise convulsiva. Na abstinência por álcool as crises ocorrem até
48 horas após a cessação ou redução da dose de etanol. Nos casos de barbituratos, podem atrasar até uma
semana. As crises, em geral, são autolimitadas. Se focais sugerem a presença de lesão adicional e merecem ser
avaliadas e investigadas.
5. Hipóxia: a isquemia cerebral global por parada cardíaca, arritmias ou hipotensão produz movimentos
tônicos ou tônicos-clônicos semelhante a uma convulsão. Pode haver uma mioclinia espontânea ou
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precipitada por movimentos. Em geral refletem um sofrimento cerebral difuso. O grau de comprometimento
pós-parada é variável.
6. Eclampsia: é o quadro em que a gestante se apresenta com hipertensão, proteinúria e edema, associados a
crises convulsivas. As complicações neurológicas podem estar presentes em decorrência de edema, isquemia e
hemorragias cerebrais. O tratamento com sulfato de magnésio é superior ao uso do anticonvulsivante. Pode
acontecer mesmo após a resolução da gestação.
7. A hipertemia, resultante de quadros infecciosos, de exposição prolongada ao sol, de lesões hipotalâmicas,
do uso de drogas (fenilciclidina, anticolinérgicos e neurolépticos) e agentes anestésicos, cursa com estado
confusional agudo, febre intensa (42ºC), choque, insuficiência renal e convulsões. O tratamento varia
conforme a causa (antibióticos para as infecções, dantrolene para hipertemia maligna por anestésicos), mas,
de modo geral, procede-se com o resfriamento para temperatura de 39ºC, anticonvulsivantes e suporte
intensivo.
13.3.6. Fisiopatologia
Em quaisquer dos modelos experimentais utilizados para a demonstração dos fenômenos
epilépticos, observam-se despolarização e hiperpolarização de neurônios corticais, caracterizando o fenômeno
de PDS (parixismal despolarization shifts). Estes PDS possibilitam a formação de surtos de potenciais de ação
em uma freqüência muito elevada (500\segundo).
Para a geração dos surtos de potenciais de ação contribuem características próprias de
determinados neurônios, como os grandes neurônios piramidais dispostos de forma laminar, nas regiões do
corno de Amon do hipocampo (regiões CA2 e CA3) ou os neurônios do neocórtex (camadas IV e V) com
grandes dendritos e numerosos canais de cálcio, capazes de geração de potenciais de ação.
Além das características próprias dos neurônios devem contribuir também mecanismos
sinápticos, gerando na membrana pós-sináptica potenciais de ação pós-sinápticos excitatórios e inibitórios.
Modelos com uso de penicilina aplicada ao córtex de animais de experimentação revelam
inibição do neutransmissor GABA, responsável pela manutenção de PIPS, facilitando a gênese de surtos
potenciais. A anóxia cerebral em animais jovens reduz o número de sinapses inibitórias, facilitando o
aparecimento de crises.
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PEPS que acontecem nas porções apicais dos dendritos apicais interconectam populações
neuronais, transformando o fenômeno em um surto recrutante.
Durante as crises, há liberação de diferentes substâncias (potássio, acetilcolina) e que fazem,
que se mantenha um estado excitatório prolongado.
Assim, os modelos gerais creditam os eventos epilépticos a propriedades intrínsecas das
membranas de alguns grupos neuronais, associados a algum grau de desinibição desta população neuronal
(p.ex., por falha dos mecanismos inibitórios). Alia-se a estes fatores à presença de circuitos excitatórios
recorrentes, mantidos pela concentração alterada de alguns íons e transmissores no espaço intercelular.
13.3.7. Quadro clínico
As crises epilépticas podem ser classificadas em:
a) crises generalizadas: em geral com perda da plenitude cognitiva:
- Tônico clônicas (grande mal);
- Ausências = típicas (pequeno mal);
atípicas
- Outras = tônicas, clônicas, atônicas, mioclônicas.
b) crises parciais:
- simples = não há perda da consciência. Há manifestações motoras, visuais, auditivas, olfativas, sensoriais e
psíquicas;
- complexa = ocorre perda de consciência. É a epilepsia do Lobo temporal:
* com automatismos;
* sem automatismos.
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As crises parciais simples podem evoluir para crises parciais complexas e, então, para
generalização secundária.
13.3.8. Sinais e Sintomas
As crises primariamente generalizadas tônico-clônicas são aquelas em que há perda da
consciência, sem crise parcial precedente, sem outros sinais premonitórios (muitas vezes inespecíficos). São
chamadas generalizadas porque o aspecto eletroencefalográfico demonstra uma desorganização simétrica,
síncrona e bilateral da atividade cerebral. Cursam com uma fase tônica, com perda do contato com o meio,
posturas tônicas dos membros por 10 a 30 segundos, com extensão das extremidades e às vezes produzindo
opstótono. A contração tônica dos músculos da respiração produz vocalização (grito gutural), seguida de
cianose. Há contração da musculatura mastigatória e mordedura de língua e da mucosa interna jugal. Há
grande risco de queda do paciente. A fase seguinte é a fase clônica, onde há alternância de movimentos de
contração e relaxamento (clônus), que persiste de 30 a 60 segundos. Há esforço ventilatório logo após a fase
tônica a cianose desaparece. Há uma fase de relaxamento associada à sialorréia e à incontinência fecal e
urinária. Em geral, na fase de recuperação, o paciente apresenta-se confuso, com cefaléia e pode apresentar
sonolência por varias horas. Eventualmente, o paciente não recupera os sentidos ou a crise persiste por mais
de 30 minutos, caracterizando o estado de mal epiléptico e exigindo medidas de suporte e tratamento
imediato. Alguns pacientes, na fase de recuperação, apresentam fraqueza unilateral transitória (fenômeno de
Todd). Estes pacientes devem ser submetidos a avaliação para descartar outras lesões estruturais.
As crises de ausências têm fundamento genético e começam na infância, às vezes persistindo
até a adolescência. Os surtos são caracterizados por perda da consciência rápida (de 5 a 10 segundos) com
perda do tônus postural. Pequenas manifestações motoras, como o piscamento palpebral, são comuns. Há,
raras vezes, automatismos. Podem acontecer vários surtos diários, levando à perda de concentração e ao
baixo rendimento escolar. Podem-se induzir alguns surtos através da hiperventilação. Há um padrão típico de
espícula onda com freqüência de 3 Hertz (Hz). Há síndromes epilépticas que mantém alterações tipo crises de
ausência até a vida adulta.
Outras crises convulsivas generalizadas primariamente podem ter apenas a fase tônica ou a fase
clônica. Um terceiro tipo de crises é caracterizado por abalos súbitos, rápidos e breves, com uma distribuição
preferencial pelas extremidades dos membros. Nem todos os movimentos mioclônicos têm base epiléptica.
Algumas crises fazem parte de distúrbios hereditários e degenerativos.
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As crises parciais simples têm descargas anormais em uma região ou parte de um dos
hemisférios cerebrais. Pode haver um fenômeno motor, sensorial ou autonômico conforme a região cortical
afetada. Alguns pacientes experimentam fenômenos recrutantes, com a manifestação motora passando da
mão para o braço e, então, para a face, demonstrando o envolvimento e a disseminação das descargas
anormais por áreas contigua do córtex cerebral. Nestes casos, é importante o estudo anatômico detalhado
(ressonância magnética) pela alta freqüência de lesões estruturais associadas.
Manifestações autonômicas podem acontecer, como: palidez, rubor, sudorese, ereção de pêlos,
vômitos, desconforto abdominal. Há sinais psíquicos como a sensação de repetição, despersonalização ou
distúrbios de afetividade. Durante as crises parciais, a consciência é preservada, a não ser que a descarga
epiléptica dissemine para outras regiões, produzindo uma convulsão secundariamente generalizada tônico-
clônica.
As crises parciais complexas, chamadas antes de crises psicomotoras ou do lobo temporal, são
crises parciais, ou seja, apenas algumas regiões do córtex estão disparando, mas nas quais existe um
comprometimento da consciência. O indivíduo afetado pode manifestar algum tipo de movimento
automático, como mastigar, despir-se e caminhar (raramente). Em geral não há movimentos mais complexos
ou propositados. A crise complexa pode cursar também com generalização secundária.
O diagnóstico das crises epilépticas é clínico e eletroencefalográfico. Da mesma forma que as
apresentações clínicas caracterizam as crises, há padrões específicos que caracterizam os
eletroencefalogramas (EEG) de pacientes com epilepsia.
13.3.9. Tratamento
A terapia deve ser direcionada para o tipo de crise apresentada. As crises relacionadas com as
alterações metabólicas, em geral, resolvem mal com o uso de antiepilépticos. As abstinências por álcool ou
outras drogas promovem crises autolimitadas. Lesões estruturais cerebrais (trauma craniano) devem ser
diagnosticadas e tratadas de imediato.
Na terapia com anticonvulsionante existem quatro pontos básicos:
* estabelecer o diagnóstico de epilepsia antes de iniciar a terapia medicamentosa;
* escolher o fármaco certo para o tipo de crise;
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* tratar as crises e não os níveis séricos;
* avaliar um medicamento de cada vez, esgotando a capacidade terapêutica, ou até o aparecimento de efeitos
colaterais.
No caso de uma primeira crise epiléptica: a não ser que haja uma causa subjacente que não seja
corrigível e possa produzir crises recorrentes. A maioria dos especialistas não indica tratamento crônico com
antiepilépticos e mantém o seguimento do paciente.
Como as crises são recorrentes, a indicação é clara de início de tratamento antiepilépticos. As
doses de manutenção só atingem níveis estáveis após cinco meias-vidas, sendo necessárias doses de ataque,
que variam conforme o medicamento prescrito.
Em geral, para as crises parciais inicia-se o tratamento com tegretol ou fenitoína, mesmo que
haja generalização secundária. Para as crises generalizadas podem-se utilizar a fenitoína, o fenobarbital e o
ácido valpoico; este último tem grande aplicação para o controle das crises generalizadas de ausência, assim
como a etosuximida.
Havendo crises recorrentes, a primeira conduta é checar o nível sérico da medicação. Havendo
interrupção do tratamento, deve-se reiniciar o uso da medicação progressivamente. Uma crise única, na
situação em que o tratamento não foi interrompido e o nível sérico se apresenta dentro do esperado, não
implica alteração aguda; contudo, sugere-se um aumento da doses prescritas.
Em crises refratárias, ou seja, nas quais as opções clínicas foram esgotadas, há níveis séricos
adequados e manutenção dos fenômenos epilépticos; por pelo menos dois anos, devem ser submetidos à
avaliação para possível tratamento cirúrgico. O tipo de cirurgia mais freqüente é:
* lobotomia temporal anterior unilateral;
* hemisferectomia;
* ressecção do corpo caloso.
Observa-se um controle das crises em 50% dos casos de lobotomia temporal e controle de
outros 25% após a cirurgia.
13.3.10. Ações de Enfermagem
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Meta: minimizar os episódios de convulsão
Intervenções gerais e justificativas:
a) determinar a presença de sensações prodrômicas. Reforçar atitudes de proteção quando começar a sentir
que a crise vai acontecer;
b) havendo crise convulsiva, anotar como começou quais os movimentos envolvidos, alterações de tamanho
das pupilas, incontinência fecal ou vesical, duração da crise, tempo de inconsciência, comportamento pós-
convulsão, paralisias observadas após a convulsão e sonolência (período pós crítico). A caracterização do tipo
de crise é fundamental no auxilio à terapêutica;
c) garantir durante a crise medidas de suporte ventilatório. Não tentar abrir a boca do paciente com espátulas
ou outros objetos. Nunca colocar os dedos na boca para evitar a mordedura da língua da pessoa;
d) guiar os movimentos sem, contudo, realizar a restrição dos mesmos, pois pode provocar fraturas ou outros
tipos de traumatismos;
e) se o paciente estiver sentado, auxiliá-lo a chegar ao chão, protegendo a região cefálica;
f) manter o cliente em decúbito lateral, prevenindo a aspiração de secreções e de sangue;
g) proporcionar algum grau de privacidade após a crise, para garantir a proteção contra o embaraço;
h) se as crises continuarem, iniciar o protocolo para tratamento de estado de mal, garantindo suporte básico,
vias aéreas pérvias, administrar oxigênio, aspirar as secreções e providenciar um acesso venoso de bom
calibre. Instituir as medicações conforme os protocolos.
13.4. Hipertensão Intracraniana
A Hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação freqüente e grave que acompanha a
maioria das patologias do sistema nervoso central. Tem repercussões lesivas e globais sobre o cérebro não só
pelo comprometimento da pressão de perfusão cerebral (PPC) e sobre o fluxo sanguíneo cerebral, mas
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também pelos deslocamentos de tecido nervoso que ocorrem pelo estabelecimento de gradientes de pressão
entre os compartimentos da cavidade cranioespinhal, levando à compressão do tecido nervoso e isquemias
focais.
Os níveis de pressão intracraniana (PIC) variam conforme a idade. As crianças têm como
parâmetros de normalidade quando lactentes a termio de 1,5 a 6 mmHg e nas crianças maiores PIC de 3 a 7
mmHg.
No adulto, estes valores são agrupados da seguinte forma:
a) PIC normal: igual ou superior a 10mmHg;
b) PIC levemente: elevada entre 10 a 20 mmHg;
c) PIC elevada: entre 20 a 40 mmHg;
d) PIC gravemente elevada: acima de 40 mmHg.
* Pressões acima de 20 mmHg, o tratamento específico para o controle da PIC deve ser instituído, e acima de
40 mmHg temos situações intracranianas críticas e prognóstico mas sombrio.
13.4.1. Fisiopatologia
Imediatamente após a expansão volumétrica de qualquer natureza dentro da cavidade
intracraniana, são recrutados mecanismos fisiológicos de compensação para a manutenção da pressão
intracraniana (PIC) dentro dos seus limites fisiológicos, uma vez que a PIC resulta da relação entre os volumes
do continente – caixa craniana e os seus conteúdos – líquor, sangue e tecido cerebral. Os mais importantes
mecanismos de compensação são o deslocamento do líquor e do sangue, além de uma pequena elasticidade
do parênquima cerebral. A cavidade intraespinhal intradural é indistensível no seu compartimento
intracraniano, já que a dura se apresenta aderida à tábua interna dos ossos do crânio. No entanto, apresenta
distensibilidade no compartimento intraespinhal, graças ao coxim gorduroso peridural e à elasticidade da
dura-máter, permitindo variações de volume à custa de deslocamento do sangue do plexo venoso epidural
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espinhal. Os deslocamentos do líquor do interior dos ventrículos e do sangue intravascular permitem algum
grau de compressão viscoelástica do tecido nervoso. Quanto mais rápida a compressão, maior é a resistência
elástica. Isto determina porque processos expansivos intracranianos de crescimento lento podem passar
despercebidos por muito tempo, praticamente sem manifestação clínica.
Observa-se que, com a entrada de pequeno volume, os mecanismos compensatórios permitem
que pouca ou nenhuma alteração na curva de pressão aconteça (fase compensada – alta complacência) . No
entanto, paulatinamente, os mecanismos compensatórios se esgotam e a ascensão da pressão é cada vez
maior, mesmo com a adição de volumes iguais (fase de descompensada – baixa complacência).
13.4.2. Quadro clínico
Os fatores causais de aumento da pressão intracraniana (PIC) são:
* Edema cerebral;
* Hiperemia;
* Massas induzidas pelo trauma, como, hematoma subdural, hematoma extradural, hemorragia
intraparenquimatosa, contusão cerebral, corpo estranho (projétil de arma de fogo), fratura;
* Hidrocefalia causada por obstrução da absorção ou da produção de líquor;
* Hipertensão arterial sistêmica;
* Trombose dos seios venosos;
* Aumento da resistência vascular devido à agitação psicomotora, aumento do tono muscular ou manobras de
vasalva;
* Convulsões, em estado de mal epiléptico.
As causas tardias principais do aumento da PIC:
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a) Hemorragia de formação tardia:
- Epidural (extradural);
- Subdural;
- Hematomas tardios (por contusões).
b) Vasoespasmo cerebral
c) Síndrome de angústia respiratória no adulto;
d) Hiponatemia.
13.4.3. Sinais e sintomas
- Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia, irregularidade respiratória. Acontece em 1\3 dos casos de HIC
(independente da causa);
- Fatores de risco para HIC: não há uma correlação acurada entre os achados de tomografia computadorizada
e o valor da PIC. Entretanto, 60% dos pacientes vítimas de trauma craniano fechado, com alteração da TC,
terão PIC elevado.
Apesar de a incidência de HIC em pacientes sem alterações tomográficas ser baixa (13%), a
presença de dois ou mais fatores de risco (idade maior que 40 anos, pressão arterial sistólica acima de 90
mmHg e presença de posturas motoras patológicas) eleva a chance de aparecimento da HIC para 60%.
13.4.4. Tratamento
O objetivo do tratamento da HIC é manter a PIC abaixo de 20 mmHg e manter a pressão de
perfusão acima de 60 mmHg.
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Vários valores de corte são usados em diferentes centros, acima dos quais as medidas de
tratamento são iniciadas. Tanto maior o valor da PIC, tanto maior a mortalidade associada. O tratamento deve
ser instituído imediatamente, pois o aparecimento das ondas de platô implica maior prognóstico (mortalidade
20% aumentada).
Visando a prevenção da HIC em pacientes com alterações do sistema nervoso central (SNC)
através de medidas que garantam um retorno venoso adequado, manutenção de uma oxigenação adequada,
instituição de ventilação mecânica e controle da agitação psicomotora com sedativos, se necessário.
Deve ser evitada a hipercapnia, já que o CO2 tem efeito vasodilatador encefálico (manter PaCO2
menor que 35 mmHg).
O balanço hídrico deve ser equilibrado, evitando-se a desidratação (pelo aumento da
viscosidade sanguínea e pelo efeito vasodilatador intracraniano), bem como a hiper-hidratação (pelo edema
cerebral). Os distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos, principalmente as alterações de sódio. Lembrar que
as correções devem ser feitas de forma parcimoniosa.
A pressão arterial sistêmica deve ser controlada. Nem a hipotensão (com repercussões
isquêmicas) nem a hipertensão exagerada devem acontecer. Não havendo controle da PIC com medidas
gerais, medida especifica devem ser feitas. Para tanto, o diagnostico precoce da cauda da HIC (deve ser
determinado, através da utilização de exames subsidiários (p.ex.: tomografia computadorizada).
Algumas medidas terapêuticas implicam, por exemplo, a cirurgia para retirada imediata de
processos expansivos intracranianos (hematomas, abscessos, tumores primários ou metastáticos) e controle
especifico da PIC. Nos traumas de crânio pode haver beneficio na ressecção de lacerações cerebrais.
13.4.5. Ações de Enfermagem
- Usar técnicas para aumentar a comunicação: em uma fase seguinte ao quadro de coma, o indivíduo pode
apresentar prejuízos específicos de algumas áreas cerebrais evoluindo para afasias, por exemplo. Estabelecer
contato visual, usar comandos diretos e simples, em uma etapa. Combinar palavras e gestos.
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- Manter o indivíduo sobre decúbito lateral, minimizando o risco para aspirações. Manter a cabeceira da cama
elevada, se não houver contra-indicação. Limpar as secreções orais e reavaliar freqüentemente quanto à
presença de materiais obstrutivos.
- Posicionar o paciente em alinhamento para evitar complicações: usar apoios para os pés evitar períodos
longos na mesma posição. Modificar a posição dos membros e articulações a cada 2 a 4 horas. Usar um
travesseiro pequeno em posição de Fowler. Apoiar a mão e o punho em alinhamento natural. Colocar rolos
sobre os trocânteres e quadris e na parte superior das coxas. Apoiar a perna, a virilha, os ombros, os cotovelos,
etc.
Outras considerações: manter o equilíbrio ácido-base, controlar as infecções (sempre precedidas
de culturas) e a agitação psicomotora (com fatores ambientais ou com uso de fármacos). Considerar a
sondagem vesical e nasogástrica. Evitar complicações decorrentes de imobilização prolongada e não deixar o
paciente isolado, mantendo sempre o pessoal da equipe de saúde ao lado do paciente.
13.5. Lesões mais comuns em Emergência
13.5.1. Lesões no couro cabeludo
Podem causar hemorragias importantes devido à sua intensa vascularização. Nos adultos, os
hematomas subgaliais (galos) são úteis para determinar a força do traumatismo.
Os sangramentos devem ser controlados com compressão. Na presença de fratura com
depressão, efetuar a compressão na margem da lesão para evitar agravamento.
13.5.2. Fraturas de crânio
Não implicam, necessariamente, presença de lesão encefálica, mas indicam a severidade do
trauma e maior probabilidade de ocorrer lesão intracraniana. Podendo ser classificada em:
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
81
Fratura linear ou simples = representa 80% das fraturas de crânio, são lineares e sem desvio;
Fraturas abertas = localizam-se sob lesões do couro cabeludo e tem maior potencial para a
infecção;
Fraturas deprimidas = ocorrem geralmente após a lesão de baixa velocidade com impactos de
pequenos objetos. Tem maior potencial para causar lesão cerebral, pois fragmentos ósseos
penetram na massa encefálica;
Fraturas de base de crânio = a presença de sangramento pelo nariz (rinorragia) ou pelo ouvido
(otorragia) indica a possibilidade desta lesão. A equimose periorbitária (olhos de guaxinim)
surge algumas horas após o trauma. A equimose de mastóide é um sinal tardio (mais de 24hs
após a lesão).
13.5.3. Lesões cerebrais
Classificam-se:
a) Concussão = episódio de alteração do nível de consciência após um violento choque, com retorno
rápido ao anormal. Não há lesão cerebral definida. O quadro clínico é a perda da consciência por
alguns segundos ou minutos, confusão, amnésia e vômitos;
b) Contusão cerebral = ocorre geralmente nas áreas em que o cérebro entra em contato com
protuberâncias ósseas, caracteriza-se por áreas de hemorragia no cérebro. Pode causar déficits
permanentes ou se resolver totalmente. As lacerações cerebrais podem ocorrer nas mesmas situações
das contusões cerebrais;
c) Hematomas intracranianos = existem tipos de hematomas (epidurais, subdurais e intracerebrais);
o Hematomas epidurais: ocorrem em quase todos os casos de fraturas de crânio, não
ocasionando seqüelas graves. Criam um aumento de pressão intracraniana em poucas horas.
São responsáveis por 5 a 10% dos óbitos por TCE;
o Hematomas subdurais = ocorre quando o sangramento está presente entre a dura-máter e a
aracnóide. Geralmente de natureza venosa, tendo uma velocidade de expansão menor.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
82
Podem ser classificados de acordo com a apresentação clinica em agudo, subagudos e
crônicos;
o Hematoma intracerebrais = é causado por dano vascular no momento do impacto. O quadro
clínico depende da região do cérebro que foi afetada.
13.5.4. Avaliação e abordagem da vítima
o Avaliar a cena;
o Realizar a seqüência ABCD (abertura das vias aéreas, boa ventilação, verificação da circulação com
controle de hemorragias);
o Realizar miniexame neurológico (escala de coma de Glasgow);
o Avaliar pupilas (tamanho, simetria, responsividade à luz);
o Movimentos das extremidades (comparar a simetria entre o lado direito e esquerdo do corpo);
o Transportar rapidamente para o serviço apropriado para reduzir a gravidade das lesões. E diminuir a
mortalidade das vítimas.
13.5.5. Escala de Coma de Glasgow
É utilizada para avaliação e comparações repetidas no nível de consciência em intervalos
freqüentes. São atribuídos valores numéricos as seguintes respostas da vitima: abertura ocular, respostas
motoras e verbais. A pontuação obtida é somada e reflete o status neurológico da vítima de TCE. A pontuação
mínima é três e a máxima 15, pontuações menores ou iguais a 8 são compatíveis com o estado de coma.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
83
13.6. Traumatismo da coluna vertebral
A idéia mais difundida em relação aos acidentes é que “não se deve remover a vítima”, uma vez
que a remoção inadequada pode causar danos irreversíveis. Tal preocupação é fundada, principalmente, no
risco de lesão de coluna vertebral. Essa, se não reconhecida e adequadamente tratada, pode deixar a pessoa
paralitica por toda a vida ou leva - lá à morte imediata.
Este tipo de traumatismo é mais comum em jovens (entre 16 a 35 anos), tendo como causam
mais freqüentes: acidentes automobilísticos, mergulhões em águas rasas, acidente de motocicletas e quedas.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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A proteção da coluna cervical deve ser uma das prioridades do tratamento pré-hospitalar, a não ser que outra
situação esteja produzindo risco de vida iminente.
13.6.1. Mecanismos específicos de lesão
Classificam-se:
a) Sobrecarga axial = esta compressão da coluna ocorre mais comumente quando a cabeça atinge um
objeto e o peso do corpo, ainda em movimento, vai de encontro à cabeça. Exs.: vitima sem cinto de
segurança que vai de encontro ao pára-brisa em colisão frontal, ou individuo que bate a cabeça
durante mergulho em águas rasas;
b) Flexão excessiva, lateralização, extensão ou hiper-rotação = a coluna é mais susceptível à flexão
lateral, sendo necessário um menor grau de movimento para produzir lesão do que na extensão e
flexão anteroposteriores. Um choque lateral causa danos mais facilmente que um impacto anterior ou
posterior;
c) Estiramentos = ocorrem quando a cabeça é mantida em uma posição fixa enquanto o movimento de
tronco tende a separá-los. Este é o mecanismo de lesão dos enforcamentos.
As lesões medulares podem ser classificadas do ponto de vista clínico em completas e
incompletas. As completas resultam em perda total da função, ao exame o paciente não tem movimentação
ou sensações abaixo do nível da lesão; nas incompletas, há preservação de algumas lesões que aparecem
completas podem melhorar. Desse modo, todos os pacientes devem ser tratados com o máximo de cuidado
para evitar o segundo trauma e danos secundários à médula espinhal.
13.6.2. Avaliação e a abordagem da vítima
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Avaliar a cena;
o Realizar a seqüência ABCDE (abertura das vias aéreas, boa ventilação, verificação da circulação com
controle de hemorragias, verificação déficits neurológicos e exposição da vitima previnindo
resfriamentos);
o Observar sinais e sintomas indicativos de lesão da coluna como dor ao movimento, pontos de maciez,
deformidade e defesa;
o Observar sinais e sintomas neurológicos indicativos como paralisia bilateral, paralisia parcial, fraqueza
(paresia), “dormência” do membro, sensação de fincadas, formigamento e choque neurológicos;
o Imobilizar a vitima;
o Adaptar a vitima à prancha longa, em decúbito dorsal e em porção neutra;
o Reavaliar a imobilização, periodicamente, durante o transporte. Pode estar “frouxa”, colocando a
coluna em risco, ou muito apertada, comprometendo a circulação nos membros.
Observação:
Todos os passos devem ser seguidos sem movimentação da cabeça ou da coluna vertebral. Se há
possibilidade de lesão a coluna vertebral, considerar como certeza até que essa possa ser excluída.
13.6.3. Imobilização da coluna vertebral
A cabeça, pescoço, tórax, abdome e pelve devem ser imobilizados em blocos. Os pacientes com
indicação de cuidados especiais devem ter a coluna imobilizada, quer se encontrem de pé, sentados ou
deitados no momento do socorro.
A posição mais estável para o transporte é o decúbito dorsal, que permite fácil acesso a todos os
segmentos corporais.
13.7. Traumatismo do tórax
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Causam aproximadamente 25% das mortes nos pacientes politraumatizados. Cerca de 60% dos
politraumatizados que evoluem para o óbito apresentam lesões torácicas.
Os traumatismos podem ser fechados ou penetrantes, dependendo da integridade da parede
torácica. Os fechados podem ser por compressão dos órgãos torácicos ou por aceleração – desaceleração e
são mais freqüentes que os penetrantes.
O traumatismo penetrante pode ser causado por arma branca ou arma de fogo. São mais
evidentes e a trajetória do projétil ou lamina pode ser imaginada, determinando o local das lesões em órgãos.
13.7.1. Fraturas de costelas
As fraturas mais comuns são as laterais entre a terceira e oitava costelas. Elas são longas, finas e
pouco protegidas. Fraturas simples isoladas quase nunca trazem risco de morte.
Podem ser detectadas por dor ao movimento ou palpação e, às vezes, crepitação local. As
fraturas de costelas mais baixas podem ser associadas com lesões do fígado (à direita) e, baço (à esquerda).
13.7.2. Tórax instável
O tórax instável é causado geralmente por um impacto no esterno ou na parede lateral com
fraturas de duas ou mais costelas adjacentes em dois ou mais pontos, deixando uma parte da parede “solta”.
Esta porção perde o suporte ósseo e passa a fazer movimento contrário ao resto do tórax em
cada respiração. É uma lesão grave e pode levar à hipoxia e a morte, se associada à contusão pulmonar e não
tratada adequadamente.
O tratamento consiste em medicação para dor e, em alguns casos, suporte ventilatório por
aparelhos.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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13.7.3. Contusão pulmonar
A compressão pulmonar pode produzir hemorragia dentro dos alvéolos, reduzindo a capacidade
do pulmão de transferir oxigênio para o sangue.
Deve-se suspeitar se houver sinais de trauma importante do tórax, como fraturas de varias
costelas, tórax instável e equimoses.
Crianças podem apresentar contusões graves sem qualquer sinal de lesão externa ou fratura de
costela. O tratamento especifica somente será realizado em ambiente hospitalar ou por unidade de suporte
avançado.
13.7.4. Pneumotórax hipertensivo
Significa a presença de ar no espaço entre pleuras. Pode ser resultante de lesão aberta no
pulmão (facada, por exemplo), ou lesão do próprio pulmão (após ser atingido por um fragmento de costela
quebrado, por exemplo), ou ambos. À medida que o ar entra para o espaço pleural ele impede o pulmão de
expandir-se e de realizar as trocas gasosas.
Se o ar estiver entrado em um mecanismo da válvula (entra e fica aprisionado), haverá
compressão total do pulmão do mesmo lado com desvio do mediastino para o lado oposto, levando à redução
do retorno de sangue para o coração e ao choque. Normalmente, há grande dificuldade respiratória,
taquicardia, hipotensão arterial e distensão do lado do tórax afetado.
Nessa situação, o ar pode escapar para debaixo da pele, podendo ser detectado pela palpação e
sendo chamado enfisema subcutâneo. O pneumotórax hipertensivo poderá matar a vítima em poucos
minutos, se não for detectado. Tratamento específico só em ambiente hospitalar, ou por equipe de suporte
avançado de vida. Consiste na drenagem do ar, permitindo expansão pulmonar.
13.7.5. Pneumotórax aberto
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Produzido quando um ferimento penetrante conecta o espaço pleural com a atmosfera. Quando
maior de 23̸ do diâmetro da traquéia torna o paciente incapaz de encher os pulmões durante a inspiração, pois
o ar tende a entrar pela ferida e não pela vias aéreas.
13.7.6. Contusão cardíaca
Pode produzir lesão miocárdica. Devem-se suspeitar quando a vítima apresenta contusão ou
fratura esternal.
Devido a sua posição anterior e subesternal o ventrículo direito é mais afetado que o esquerdo.
Tem como complicações as arritmias, hipotensão e rupturas de miocárdio ou válvulas.
13.7.7. Tratamento e condutas
o Avaliação da cena;
o Realizar a seqüência ABCDE (abertura das vias aéreas, boa ventilação, verificação da circulação com
controle de hemorragias, verificarem déficits neurológicos e exposição da vítima, prevenindo
resfriamentos);
o Transporte imediato para centro de saúde de referência.
13.8. Trauma de Abdome
Ocorre em 20 a 40% dos politraumatizados, causando 50% das mortes evitáveis por trauma. A
mortalidade elevada é explicada pelo fato de que, freqüentemente, o paciente não é diagnosticado na
avaliação inicial, na emergência. O óbito pode ocorrer devido à
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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hemorragia extensa proveniente de lesão aberta (trauma abdominal penetrante) ou lesão fechada (trauma
abdominal contuso).
Complicações tardias também podem surgir lesões pequenas passarem despercebidas,
principalmente, quando confia no aspecto externo da vítima e não valoriza o potencial de dano causado pelo
acidente, sobretudo no trauma contuso.
A completa ausência de sintomas e sinais locais não descarta a possibilidade de trauma
abdominal. Os traumatismos podem ser fechados ou penetrantes dependendo da integridade da parede
abdominal.
13.8.1. Traumatismo fechados
Os traumatismos fechados podem ocorrer por compressão dos órgãos abdominais ou por
aceleração-desaceleração e são cinco vezes mais freqüentes os penetrantes. As vítimas podem não ter dor ou
evidencias de trauma ao exame.
13.8.2. Traumatismo penetrante
Podem ser causados por arma branca ou arma de fogo. São mais evidentes e a trajetória do
projétil ou lamina pode ser imaginada, determinando o local de lesões em órgãos. A mortalidade é bem mais
elevada em ferimentos por arma de fogo, pois as lesões aos órgãos abdominais são bem mais freqüentes.
13.8.3. Abordagem e condutas
o Avaliar a cena;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Realizar a seqüência ABCDE (abertura das vias aéreas, boa ventilação, ventilação da circulação com
controle de hemorragias, verificar déficits neurológicos, e exposição da vitima prevenindo
resfriamentos);
o Administração de oxigênio;
o Imobilização rápida;
o Acesso venoso e infusão de soro (somente com supervisão ou orientação médica);
o Transporte imediato para o centro de saúde de referência.
Observação:
o A avaliação e o tratamento cirúrgico são os elementos básicos para a redução da mortalidade dessas
vitimas. Por isso, qualquer medida que retarde a chegada da vitima até esse recurso deve ser bem
justificada. O tempo de chegada ao centro de saúde de referência é crucial.
13.9. Trauma Musculoesquelético
Lesões musculoesqueléticas ou de extremidades são muito comuns. Pequenos acidentes
domésticos, recreativos ou esportivos levam a esse tipo de lesão, na maioria das vezes sem maiores
conseqüência.
O principal mecanismo pelos quais essas lesões podem representar uma ameaça à vida e a
perda sanguínea, que pode causar choque, danam a vasos sanguíneos e nervos. Os tipos de lesões
musculoesqueléticos fraturas abertas e fechadas.
13.9.1. Fraturas abertas e fechadas
Ocorre interrupção na continuidade do osso. Nas fraturas fechadas a pele está intacta, e nas
fraturas abertas ocorre sobre a lesão de continuidade da pele, que pode ser produzida pelos próprios
fragmentos ósseos ou por objetos penetrantes.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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13.9.2. Luxações
São lesões em que a extremidade de um dos ossos que compõem uma articulação é deslocada
de seu lugar. O dano a tecido mole pode ser muito grave, afetando vasos sangüíneos nervos e cápsulas
articular.
13.9.3. Entorses
São lesões aos ligamentos. Podem ser de grau mínimo ou grave, causando ruptura completa do
ligamento. As formas graves produzem perda de estabilidade da articulação, as vezes acompanhada por
luxação.
13.9.4. Distensões
São lesões aos músculos ou seus tendões, geralmente são causados por hiperextensão ou por
contrações violentas. Em casos graves pode haver ruptura do tendão.
13.9.5. Amputações Traumáticas
São lesões em que há separação de um membro ou de uma estrutura protuberante do corpo.
Podendo ser causados por objetos cortantes, esmagamentos ou tracionamento. As causas por acidentes
industriais e automobilísticos são mais comuns aos jovens.
13.9.6. Abordagem e Condutas (Gerais)
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
92
o Avaliar a cena;
o Realizar a sequencia ABCDE (abertura das vias aereas, boa ventilação, verificação da circulação com
controle de hemorragias, verificar déficits neurológicos e exposição da vítima prevendo resfriamentos;
o Imobilização adequada (se lesão óssea, imobilizar incluindo uma articulação acima e uma abaixo; e se
a lesão articular, imobilizar incluindo um osso em cima e um abaixo);
o Transporte para o Centro de Saúde de referencia (realizar raio-x).
13.9.7. Condutas nas amputações
O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão, que pode causar a morte por
hemorragia e pela possibilidade de reimplante do membro amputado. O controle ABC é crucial na primeira
fase do tratamento. O membro amputado deve ser protegido com pano limpo e o sangramento comprimido.
O uso de torniquete não é recomendado, pois reduz as chances implante com sucesso.
Observar sinais de choque hipovolêmico, devido à hemorragia. As partes amputadas devem ser
enxugadas com solução salina normal ou água limpa, colocadas em um saco plástico e mantidas frias durante
o transporte para o hospital.
Não devem ser colocadas em contato direto com o gelo. Transportar a vítima e o membro
amputado o mais rápido possível para o hospital. Quanto mais precocemente o atendimento, mais chance tem
de reconstituição.
IMOBILIZAÇÕES
A maioria das vítimas de trauma necessitará de algum tipo de imobilização e a totalidade
necessitará de transporte. O objetivo da imobilização é a condução das vítimas à assistência especializada sem
causar danos adicionais, principalmente no que diz respeito à coluna vertebral.
14.1. Equipamentos de Imobilizações
14.1.1. Colar cervical e Imobilizador Lateral
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
93
É importante que a vítima tenha sua cabeça e coluna cervical imobilizadas manualmente até que
elas estejam fixadas em dispositivo próprio. Para imobilizar parcialmente a coluna cervical da vítima, emprega-
se um dispositivo de resina resistente que envolve o seu espaço como fosse um colar.
O colar cervical, isoladamente, não imobiliza o pescoço, apenas limita os movimentos de flexão.
Utiliza-se então, o imobilizador lateral (bachal) ou fitas adesivas e rolos de pano para a fixação na prancha
longa.
14.1.2. Prancha longa
É o equipamento indicado para a remoção de vítimas encontradas em decúbito (deitadas).
Eventualmente, pode ser utilizada como suporte secundário quando outros materiais são empregados. É feita
de compensado naval ou resina resistente.
Possui saliência para que o socorrista possa introduzir seus dedos e elevar a prancha, e sua
espessura deve ter poucos centímetros para facilitar a colocação do paciente. Sua superfície deve ser lisa para
facilitar o deslizamento da vítima. A maioria das pranchas encontradas no mercado suporta até 150 kg.
A vítima deve ser fixada na prancha por, pelo menos, 3 cintos (tirantes), que devem estar
posicionados nos ombros, no quadril e acima dos joelhos. Após o ajuste do tronco e das pernas, fixa-se a
cabeça. Só neste momento pode-se liberar a imobilização manual. As técnicas para colocação de pacientes na
prancha longa devem respeitar a estabilização da coluna vertebral, movimentando a vítima em bloco. As mais
utilizadas são as manobras de rolamento.
O K.E.D (Kendrich Extrication Device) é um dispositivo utilizado na imobilização da coluna
cervical, vertebral e lombar em uma posição anatômica, permitindo que a vítima seja imobilizada, extricada e
transportada na posição sentada.
14.2. Técnicas de Imobilização
Dois indivíduos podem ser suficientes para a execução destas técnicas, porém, o
ideal é três. Existem rolamentos de 90 e 180 graus.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
94
O principio básico consiste em estabilizar inicialmente a cabeça e o pescoço mediante tração
manual e, em seguida, em alinhar os membros. Rola-se, então, o paciente em bloco, preferencialmente pelo
lado menos lesado.
13.2.1. Rolamento de 90 graus
É utilizado para vítimas encontradas no decúbito dorsal, devendo o socorrista ficar ajoelhado
por trás de sua cabeça, promovendo a estabilização manual da coluna cervical.
Aplica-se o colar cervical a partir da parte anterior do pescoço por outro socorrista. Posiciona-se
a prancha paralelamente à vítima do lado oposto ao rolamento. Os dois socorristas ajoelham-se do mesmo
lado, no nível dos ombros e dos quadris da vítima. É feito o alinhamento dos membros ao comando do líder
(aquele que assume a cabeça), o paciente é rolado em bloco, ficando de lado.
A prancha é deslizada até encostar-se ao corpo da vítima. Sob o novo comando, a vítima retorna
ao decúbito dorsal, sobre a prancha. Se houver necessidade de ajuste de posição, este deverá ser feito com
deslizamento lateral, em bloco, sempre mantendo a estabilização manual da cabeça. Em seguida é feita a
fixação dos tirantes.
14.2.2. Rolamentos de 180 graus
É utilizada em vítimas que se encontram em decúbito ventral. O socorrista posiciona ajoelhado
atrás da cabeça e pescoço. A prancha é posicionada no lodo para qual a vitima será rolada.
Os outros dois socorristas se posicionam ajoelhados sobre a prancha, no nível dos ombros e dos
quadris. Os membros devem ser alinhados.
Após comando verbal, é feito meio rolamento na direção da prancha, ficando a vítima de lado.
Os dois socorristas saem da prancha ficando sobre o solo. Ao novo comando, completam o rolamento,
deitando a vítima sobre a prancha. Coloca-se então, o colar cervical e completa-se a imobilização.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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13.2.3. Elevação a cavaleiro
Indicada em locais estreitos. Um socorrista posiciona-se a cavaleiro nível dos ombros do
paciente, estabilizando manualmente sua cabeça e seu pescoço. O colar cervical é aplicado por outro
socorrista. Posiciona-se a prancha próximo aos pés da vítima, no sentido de orientação de seu corpo. Outro
socorrista posiciona-se o cavaleiro sobre a vítima no nível do seu quadril e outro no nível dos pés. Promove
então, alinhamento dos membros, no eixo do corpo e, ao comando, a pessoa é elevada em bloco, cerca de 20
cm.
O socorrista próximo aos pés desliza a prancha por baixo do corpo da vítima. Mediante novo
comando, o paciente é colocado sobre a prancha e devidamente fixado.
14.2.4. Imobilização com a vítima sentada
Este procedimento é realizado com o uso de “KED” (colete de imobilização dorsal). Antes de
iniciar o procedimento cria-se um acesso para se chegar atrás da vítima, aonde virá promover a estabilização
manual da cabeça e do pescoço. Outro socorrista se encarrega da colocação do colar cervical.
O K.E.D. é alocado entre o banco e as costas da vítima. São, então, presos os tirantes médio,
inferior, das coxas e, por ultimo, o do tórax. Em seguida, fixa-se a cabeça liberando-se a imobilização manual.
Um socorrista aborda a vítima pelas pernas e pelo quadril e outro pela alças do colete.
Promovem, então, rotação, deixando a vítima de costa para a porta e com os pés sobre o banco do passageiro.
A prancha longa será colocada com sua extremidade inferior sob as nádegas da vítima e a extremidade
superior apoiada por outro socorrista
A vítima é, então, deitada sobre a prancha e deslizada para adaptação a esta. Os tirantes da coxa
são liberados para que as pernas possam ser estendidas. Em seguida, fixa a vítima à prancha.
15. PARTICULARIDADES NO ATENDIMENTO DE BEBÊS E CRIANÇAS
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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De forma geral, a avaliação e tratamento das enfermidades e traumas do bebê e na criança são
basicamente os mesmo indicados para os adultos. Porém, deve considerar as características peculiares do
bebê e da criança, pois a fisiologia e respostas emocionais são especiais.
Um exemplo da anatomia característica dos bebês e das crianças está na cabeça, que é maior e
mais pesada, em proporção ao resto do corpo. Em traumas suspeite especialmente de danos na coluna
vertebral e na cabeça.
Também, manipule a cabeça de uma criança de até 18 meses com extrema precaução. Não
aplique pressão nas estruturas delicadas como as fontanelas. A área da superfície do corpo de um bebê ou de
uma criança é grande se comparada à sua massa corporal. Isso os faz mais vulneráveis a hipotermia. Cobrindo
o paciente, especialmente a cabeça, ajudará mantê-lo aquecido.
As crianças toleram febre alta melhor que os adultos, mas uma febre que sobe rapidamente
pode causar convulsões.
Providenciar transporte para a criança, o mais rápido possível. Também encaminhar a criança
com diarréias e vômitos para a assistência médica.
Fique atento para necessidades emocionais e para o sofrimento do paciente vítima de maus-
tratos, abuso sexual ou negligência. Nesses casos, deve ser discreto nas suspeitas, na presença do possível
individuo que praticou o abuso, mas, deve defender a criança e informar a suspeitas para as autoridades
competentes. Os cuidados gerais para traumas de bebês ou crianças são:
a) Armazenar as vias aéreas permeáveis. Usar a manobra de tração da mandíbula para proteger a coluna
cervical;
b) Assegurar que as vias aéreas estejam limpas. Fazer aspiração, se necessário;
c) Providenciar oxigênio pela mascara ou fazer ventilações com um ventilador manual com mascara e
oxigênio suplementar, seguindo o protocolo;
d) Imobilizar a coluna vertebral;
e) Providenciar transporte o mais rápido possível para o centro de saúde de referencia;
f) Durante o transporte, reavaliar sempre as condições do bebê ou criança e oferecer os cuidados
adequados.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Quando for determinar a prioridade de transporte para o bebê ou criança, considere alta
prioridade se:
a) O estado geral da criança não for bom;
b) O paciente estiver diferente ou apático;
c) Paciente com vias aéreas comprometidas;
d) Dificuldade respiratória ou respiração inadequada;
e) Possibilidade de choque;
f) Hemorragia descontrolada.
Deve-se prestar atenção para condições de risco de vida e lembrar que uma resposta indiferente
da criança necessitará de cuidados imediatos.
HEMORRAGIAS
A hemorragia é o resultado na redução do volume de sangue circulante é uma causa primária de
choque. O sangramento menor, que, em geral, é venoso comumente cessa de maneira espontânea, a menos
que o paciente apresente um distúrbio hemorrágico ou tome anticoagulantes.
16.1. Classificação das hemorragias
16.1.1. Hemorragias externas
Sangramento de estruturas superficiais com exteriorização do sangue. Podem ser controlados
utilizando técnicas básicas de primeiros-socorros.
As hemorragias podem ser: arterial, venosa e capilar.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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16.1.2. Hemorragias internas
É o extravasamento de sangue para o interior do corpo. O sangramento de estruturas profundas
pode ser oculto ou se exteriorizar como, por exemplo, hemorragia do estômago com hematemese.
As medidas básicas de socorro não funcionam, pois é necessário um atendimento especializado
realizado em uma unidade hospitalar.
16.2. Conseqüências das hemorragias
A hemorragia lenta e crônica causadas por uma ulcera, por exemplo, causam anemia, ou seja, a
diminuição dos níveis de hemoglobina no sangue circulante. O quadro clínico varia de acordo com a
quantidade perdida de sangue, velocidade do sangramento, estado prévio de saúde e idade da vítima.
Perdas de até 15% do volume sanguíneo (750 ml em adultos) geralmente não causam
alterações. São totalmente compensados pelo corpo com, por exemplo, doação de sangue.
Perdas maiores que 15% e menores que 30% (entre 750 a 1.500 ml) geralmente causam estado
de choque sem hipotensão arterial.
Os sinais e sintomas são: ansiedade, sede, taquicardia, pulso radial fraco, pele fria, palidez
cutânea, suor frio, taquipnéia, enchimento capilar lento.
Perdas acima de 30% (maiores que 1.500) levam ao choque descompensado com hipotensão. Os
sinais e sintomas são: alteração das funções mentais, agitação, confusão ou inconsciência, sede intensa, pele
fria, palidez cutânea, suor frio, taquicardia, pulso radial ausente, taquipnéia importante, enchimento capilar
lento.
A perda de mais de 50% do volume sangüíneo leva o indivíduo a óbito.
16.3. Reconhecimento das hemorragias
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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As hemorragias externas podem muitas vezes ser reconhecidas durante a inspeção. O sangue
pode ser absorvido pelas vestes da vítima, pelo solo ou tapetes, dificultando a avaliação pelo profissional de
emergência. Os pacientes politraumatizados com sinais de choque e lesões externas pouco importantes
provavelmente apresentam lesão interna.
Os locais mais freqüentes de hemorragia interna são o tórax e o abdome. Observar presença de
lesão perfurante, equimoses ou contusões na pele sobre estruturas vitais. Os órgãos abdominais que
freqüentemente produzem sangramento grave são o fígado e o baço. Algumas fraturas, especialmente de
quadril e fêmur, podem produzir hemorragias internas graves. Observar extremidades com deformidade, dor e
instabilidade pélvica. A distensão abdominal com dor após traumatismo sugere hemorragia interna.
Algumas hemorragias internas podem se exteriorizar, por vezes, no tórax produzindo hemoptise,
que é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta por meio da tosse, proveniente de hemorragia na árvore
respiratória. O sangramento do esôfago, do estômago e duodeno podem-se exteriorizar por meio da
hematemese, que é a saída de sangue pela boca com origem no sistema gastrointestinal.
O sangue eliminado pode se vermelho vivo ou com aparência de borra de café, caracterizando a
digestão deste sangue. Neste caso, o socorristas pouco pode fazer no atendimento pré-hospitalar para
controlar a hemorragia. As condutas visam o suporte da vida, principalmente a manutenção da
permeabilidade das vias aéreas e respiração, até a chegada ao hospital.
16.3.1. Controle de hemorragia externa
Se um paciente está com hemorragia externa (p.ex., a partir de uma ferida), uma rápida
avaliação física é realizada
16.4. Abordagem da vítima e condutas (hemorragias externas)
o Realizar ABCDE;
o Desobstruir vias aéreas e efetuar assistência ventilatória, se necessário. Suplementar com oxigênio em
alta concentração, utilizando mascara com reservatório e fluxo de 12 lm̸in;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
100
o Elevar extremidades com sangramento acima do nível do coração;
o Colocar compressas sobre o ferimento, efetuando a compressão direta da lesão, com a mão enluvada.
Caso a compressa fique encharcada de sangue, coloque novas compressas secas sem retirar a
primeira. O objetivo é não retirar o coágulo;
o Fixar a compressa sobre o ferimento com bandagem ou, caso não disponha de bandagem, manter a
compressão manual;
o Se houver persistência da hemorragia, ocluir a artéria próxima ao ferimento, para diminuir a circulação
no local.
A compressão direta e a elevação do membro são os principais métodos para deter uma
hemorragia, pois não diminuem a irrigação sanguínea em outros locais.
16.5. Controles das hemorragias internas
O controle pré-hospitalar de hemorragias é impossível, o tratamento é cirúrgico. Pacientes com
hemorragias internas devem ser removidos rapidamente para o hospital, mantendo os cuidados de suporte
básico de vida. Em focos de fraturas é possível reduzir a perda sanguínea por meio de manipulação adequada
e imobilização.
CHOQUE
O choque é definido como a perfusão tecidual inadequada, secundária ao desequilíbrio entre a
oferta e a demanda de oxigênio, ou a incapacidade de a célula utilizar o oxigênio, ocasionando o predomínio
do metabolismo anaeróbio. Neste, a energia produzida é insuficiente para suprir o desempenho das células,
resultando em disfunção dos órgãos vitais.
Para que ocorra o atendimento das necessidades do metabolismo celular, a oferta de oxigênio
deve ser adequada. Esta adequação é referente à quantidade de O2 transformada aos tecidos, que depende de
três fatores; concentração da hemoglobina, débito cardíaco e conteúdo de oxigênio no sangue arterial, ligado
à hemoglobina e dissolvido no plasma.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
101
O consumo de oxigênio pelos tecidos é calculado através da diferença entre o conteúdo arterial
e venoso; portanto, o consumo de oxigênio é determinado pela demanda metabólica e não pela oferta de
oxigênio.
Em situações em que a oferta de oxigênio é reduzida, os tecidos tentam compensar aumentando
a extração de oxigênio arterial para manter o consumo constante. Isso é possível porque, em situações
normais, a oferta de oxigênio é cerca de quatro a cinco vezes maior que o consumo. Quando a oferta atinge
níveis baixos, as células não são capazes de manter o consumo e, mesmo com a extração máxima, passam a
produzir energia por fontes anaeróbicas, deficientes com a produção de lactato e, conseqüentemente,
progredindo para a morte celular.
A evolução do choque será classificada através de estágios:
* compensatório: caracterizado pela estimulação do sistema nervoso simpático e pela liberação de
catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), aldosterona e do hormônio antidiurético, o que resulta em
vasoconstrição, aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade miocárdica, para a manutenção do debito
cardíaco, pele fria e oligúria. Na tentativa do organismo adequar o suprimento sanguíneo de órgãos como a
pele, os rins e o trato gastrointestinal;
* progressivo: o mecanismo que o organismo está utilizando para o estágio compensatório ocasiona a
sobrecarga cardíaca e falha na função auto-reguladora da microcirculação em resposta aos mediadores
bioquímicos liberados pelas células, ocasionando o aumento da permeabilidade dos capilares, com áreas de
contrições arteriolares e venosas, comprometendo a perfusão celular;
* irreversível: caracterizado pela disfunção orgânica progressiva, metabolismo anaeróbico, reserva de ATP
diminuída, liberação de toxinas dos tecidos necrosados, contribuindo para a piora da acidose metabólica. Em
conjunto, esses fatores impossibilitam o organismo a sobreviver.
Vale ressaltar que os efeitos secundários do choque são evidenciados através da palidez
cutaneomucosa, extremidades frias e enchimento capilar lentificado, sudorese, taquicardia, hipotensão
arterial, alterações do nível de consciência e oligúria. Além disso, não devem ser confundidos com os
mecanismos presentes no estado de choque.
As intervenções de enfermagem na sala de emergência deverão ter como objetivo a
restauração do volume intravascular, o uso de fármacos vasoativos para o restabelecimento da contratilidade
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
102
cardíaca e do tônus vasomotor, além de suporte nutricional devido ao aumento do metabolismo ocasionado
pelo choque.
Os estados de choque podem ser classificados de acordo com a etiologia e o padrão
hemodinâmico. São os choques hipovolêmicos, cardiogênico, distributivo e obstrutivo.
17.1. Choque hipovolêmico
É o extravasamento de tecido sanguíneo para fora dos vasos.
As principais causas do choque hipovolêmico são:
* hemorragias: rupturas de vasos (arteriais ou venosos) ou de órgãos após traumatismo, perda sanguínea após
trauma cirúrgico, complicações obstétricas;
* desidratações: queimaduras, perdas gastrointestinais (diarréia persistente, vômito maciço, pancreatite),
diaforese excessiva causada por febre e exercícios, com a privação de líquidos;
* seqüestro de líquidos e eletrólitos: perdas gastrointestinais e renais (diabetes mellitus descompensada,
diabetes insipidus, insuficiência adrenal, poliúria, alta dosagem de diuréticos e ascite).
O estado de choque hipovolêmico é um distúrbio agudo da circulação, caracterizado pela
queda do volume circulante efetivo, ocasionando o desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio para
os tecidos.
A redução do volume efetivo de líquidos classifica o choque hipovolêmico em:
* leve: redução do volume de sangue menor que 20%;
* moderado: redução de 20 a 40 % do volume de sangue;
* grave: déficit maior que 40% do volume de sangue.
O estado de choque hipovolêmico é caracterizado pela diminuição acentuada das pressões
de enchimento ventricular, com conseqüente redução do volume sistólico. O debito cardíaco, apresenta-se
parcialmente compensado através da elevação da freqüência cardíaca, assim como o aumento da resistência
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
103
ventricular periférica e da contratilidade miocárdica através de mecanismos neuroendócrinos, com a
finalidade de manter integras a perfusão cerebral e a miocárdica. Portanto, ocorre uma queda na pré-carga,
com pressões de enchimento diminuídas e, conseqüentemente, a redução do debito cardíaco.
O débito cardíaco é responsável pela oferta de oxigênio aos tecidos, através da
concentração e da saturação de hemoglobina pelo oxigênio. Quando a perda de volume circulante ultrapassa
25%, os mecanismos de compensação esgotam-se, resultando em redução do débito cardíaco e da pressão
arterial. Conforme o mecanismo vai sendo superado, os tecidos vão aumentando a extração de oxigênio,
ocasionando um aumento na diferença entre a oferta e a demanda de oxigênio aos tecidos, agravando cada
vez mais o quadro.
A base de terapia do choque hipovolêmico é o restabelecimento do volume intravascular,
por acesso venoso de grosso calibre. As infusões de cristalóides, colóides ou hemocomponentes ̸
hemoderivados devem ser realizadas em na quantidade e velocidade suficientes para a correção rápida dos
sinais e sintomas.
As ações de enfermagem serão baseadas na manutenção de oxigenação e da circulação,
através do controle e do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas decorrentes das perdas
intravasculares hemorragias, traumas, vômitos, diarréia e poliúrias. Assim, previne-o agravamento das
condições clínicas e promove-se a circulação para o cérebro e para os órgãos vitais.
17.2. Choque cardiogênico
É definido pela incapacidade de o miocárdio realizar o débito cardíaco eficaz para proporcionar a
demanda metabólica do organismo, caracterizando uma situação de hipoperfusão tecidual.
O choque cardiogênico em cerca de 7 a 10% dos casos de I.A.M., com mortalidade de 70 a 90%,
sendo geralmente associado à perda superior de 40% da massa muscular do ventrículo esquerdo. Esta perda
pode ocorrer em conseqüência de um grande infarto ou com infartos menores sucessivos.
As principais causas do choque cardiogênico são: infarto agudo do miocárdio, lesões valvares,
arritmias ou distúrbios de condução, miocardites, miocardiopatias na fase terminal, contusão miocárdica,
depressão miocárdica por sepse, pós-cirurgia cardíaca, rejeição de transplante, falência de ventrículo
esquerdo.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
104
O choque cardiogênico é caracterizado pela redução do debito cardíaco decorrente da
contratilidade miocárdica diminuída, ocasionando hipotensão arterial e queda da perfusão coronariana e
orgânica. A diminuição do fluxo coronariano acomete ainda mais a função cardíaca, não só contribuindo para a
queda do débito cardíaco, mas, também, agravando a lesão isquêmica e, conseqüentemente, as necessidades
metabólicas do organismo. Instala-se então, um ciclo vicioso grave, que leva à perda progressiva de mais
massa muscular miocárdica.
No desenvolvimento do choque cardiogênico ocorre à descarga simpática, elevada à medida que
os barorreceptores (seios carotídeo e arco aórtico) são estimulados pela queda da pressão arterial. Na
tentativa de elevar o débito cardíaco, a freqüência cardíaca e a contratilidade miocárdica, ocorreu a liberação
da epinefrina e da norepenefrina (mecanismo compensatório) e a vasoconstrição. Além disso, tem-se ativação
do sistema renina-angiotensina e aldosterona, com maior retenção de água e sal.
Esses mecanismos aumentam a sobrecarga cardíaca, o consumo de oxigênio e,
conseqüentemente, a área da lesão, ocasionando alta taxa de extração. Esta é insuficiente para atender à
demanda metabólica de oxigênio, sendo, então necessária a realização do metabolismo anaeróbico, que se
caracteriza através da gasometria arterial à acidose metabólica e deteriorização gradual do quadro, gerando
diminuição da contratilidade e arritmias.
Em virtude da condição de baixo fluxo sanguíneo tecidual, a hipoxemia é acentuada, com dano
celular e tecidual irreversível, e os mecanismos compensatórios tornam-se ineficazes. Ocorre, então, a falência
múltipla dos órgãos.
Os sinais e sintomas apresentados por um paciente em estado de choque cardiogênico são:
pressão arterial sistólica menor que 90 ou 30 mmHg abaixo do nível normal do paciente em repouso;
taquicardia; pele fria, pálida e pegajosa; taquipnéia; estase de jugular; pulso filiforme; crepitações pulmonares;
cianose; alterações do estado mental.
O resultado do tratamento clínico, no choque cardiogênico é extremamente desfavorável. A
mortalidade é alta e os sobreviventes apresentam baixa expectativa de vida devido ao avançado grau de
insuficiência cardíaca que se estabelece. A infusão de drogas inotrópicas deve ser iniciada imediatamente.
Vasodilatadores como a nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio podem ser benéficos, pois
diminuem a pré e pós-carga, reduzindo a congestão pulmonar e facilitando o esvaziamento ventricular. O uso
de dispositivos de assistência circulatória mecânica, o balão intra-aórtico, pode ser uma alternativa terapêutica
nos casos de grande perda de massa ventricular.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
105
As ações de enfermagem serão baseadas no suprimento de oxigênio, na administração de
fármacos vasoativos, no controle hemodinâmico e na detecção precoce dos sinais e sintomas decorrentes do
débito cardíaco diminuído e da hipoperfusão tecidual, prevenindo o agravamento das condições clinicas.
17.3. Choque anafilático
É uma síndrome aguda, com ameaça de morte, resultante de uma resposta do sistema imune a
um antígeno ao qual o corpo já tenho sido sensibilizado. Um tipo de choque distruibuitivo, o choque
anafilático provoca alterações imediatas e dramáticas, as quais produzem hipovolemia profunda e dificuldade
respiratória grave. Quase qualquer substancia estranha pode provocar o choque anafilático; os alérgenos mais
comuns incluem a penicilina e veneno de abelhas e vespas. Os alérgenos, mais freqüentemente penetram no
corpo por injeção (drogas, soros, meios de contraste, venenos de inseto ou animal) ou ingestão (alimentos,
drogas).
A reação que ocorre pouco tempo após a exposição do antígeno é caracterizada por sensação de
sufocamento, broncoespasmo, edema laríngeo, angiodema, respiração ruidosa, transudação pulmonar e
alterações cutâneas agudas urticariformes.
Os sinais e sintomas típicos incluem a tensão torácica ou uma sensação de morte iminente;
sinais dérmicos generalizados (eritema difuso, rubor, urticária, edema angioneurótico periorbital e oral)
acompanhados por dificuldades respiratória grave e rapidamente progressiva (por causa do edema laríngeo e
ao broncoespasmo); sibilos difusos e expirações prolongadas; além de alterações no nível de consciência (o
estado inicial de alerta dá lugar à reação diminuída conforme diminuem PaO2 ou a perfusão cerebral). A
hipotensão e outros sinais de choque podem ocorrer (algumas vezes, esses em primeiro lugar.
As prioridades dos cuidados de enfermagem são:
a) Mantenha a via aérea aberta e a ventilação adequada;
b) Administrar oxigênio em concentrações elevadas, conforme prescrição médica;
c) Evitar exposição posterior ao antígeno. Para a anafilaxia provocada por drogas via IV ou meios de
contrastes, interrompa o procedimento de administração imediatamente. Para a anafilaxia provocada por
veneno, aplique torniquete no local. Se possível, remover o ferrão do local por curetagem;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
106
d) Administre medicamentos para bloquear ou reagir com efeitos da histamina. A adrenalina, droga preferida,
impede liberações posteriores de histamina e reage com o broncoespasmo, hipotensão e vasodilatação. A
dose e a via de administração dependem da condição do paciente;
e) Insira linhas IV e administre cristalóides e/ou colóides para corrigir a perda hídrica intravascular dos desvios
do terceiro espaço e a vasodilatação, conforme prescrito;
f) Se a terapia hídrica falhar em manter a pressão sanguínea adequada, o médico pode ordenar um
vasopressor, com a noradrenalina ou a dopamina;
g) Uma vez que o paciente esteja estável, continue a observá-lo durante horas, atento para indicações de
reações retardadas de anafilaxia ou ao tratamento. Fale ao paciente para evitar qualquer estimulante
vasodilatador (medicamentos vasodilatadores, álcool, banhos quentes) por pelo menos 24 horas;
h) Avise o paciente para portar uma identificação de aviso médico que liste os alérgenos aos quais ele é
sensível. Se ele não puder evitar agentes potencialmente anafiláticos sugira que ele obtenha e porte um estojo
para anafilaxia.
17.4. Choque neurológico
É uma forma de choque distributivo que causa perda de tonicidade simpática; podendo resultar
de qualquer condição que interrompa os impulsos vasomotores.
A diminuição da inervação simpática resulta em redução do débito cardíaco, pois provoca
redução da contratilidade miocárdica e do retorno venoso pelo aumento do volume sanguíneo no sistema
capacitância venosa secundaria e venodilatação.
Sua sintomatologia é identificada através da:
a) hipotensão associada à bradicardia funciona como sinal característico (embora em alguns casos a pressão
sistólica não cai abaixo de 100 mmHg);
b) a velocidade respiratória elevada pode ocorrer por causa da ansiedade e medo ou, com lesão da médula
espinhal, por dano relacionado ao nível e gravidade da lesão;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
107
c) outros sinais e sintomas típicos incluem pele morna, seca e possivelmente ruborizada; debito urinário
normal; nível de consciência alterado.
As prioridades de Enfermagem nos cuidados imediato são:
1. Preservar a via aérea aberta e forneça assistência ventilatória, conforme prescrito e necessário, para manter
a perfusão e a oxigenação adequada;
2. Minimize qualquer estímulo vagal (como os provocados por aspiração) para evitar diminuição posterior da
velocidade cardíaca;
3. Se o paciente não responde a líquidos, administrar vasopressores para elevar o débito cardíaco. Administre
também medicamento vagolítico, como a atropina, conforme ordenado, para elevar a velocidade cardíaca;
4. Identificar a causa do choque neurogênico para determinar o tratamento posterior. Para a lesão da médula
espinhal, imobilizar a coluna vertebral com colar cervical ou tração. Para o choque associado à anestesia
espinhal superior, administrar efedrina ou fenilefrina para elevar o débito cardíaco e a constrição vascular
periférica. Para o choque por causa da depressão vasomotora (como o choque por insulina), administrar
glicose.
17.4.1. Choque Medular
É o edema da medula espinhal, com desenvolvimento por causa da lesão da médula e que
bloqueia todas, ou quase todas, as atividades de reflexo abaixo do ponto da lesão. O choque medular é o tipo
mais comum de choque neurogênico.
O choque medular geralmente ocorre num período de 30 a 60 minutos após a lesão medular
espinhal
Seus sinais e sintomas são: reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes; perda do controle de
temperatura e da tonicidade vasomotora; bradicardia e hipotensão por causa da perda da tonicidade
vasomotora; retenção urinária, ileal e facial pela paralisia da bexiga e intestinal; e com a lesão na médula
acima da sexta vértebra torácica, ocorre a vasodilatação generalizada com diminuição do débito cardíaco e
hipotensão.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
108
As prioridades no cuidados prestados pela equipe de Enfermagem são:
* Administração de líquidos de reposição para manter o débito cardíaco, caso a pressão arterial sistêmica
media caia abaixo de 70 mmHg;
* Fornecer tratamento sintomático para manter a velocidade cardíaca;
* Mantenha o controle da temperatura corpórea. A temperatura corpórea pode variar de acordo com a
temperatura ambiente em virtude da interrupção das vias de retroalimentação ao centro de termorregulacao
hipotalâmico. Manter a temperatura ambiente tão moderada e constante quanto possível;
* Avalie as funções sensoriais e motoras do paciente para determinar o nível e o grau da lesão medular.
17.5. Choque séptico
Refere-se ao estágio avançado de uma síndrome progressiva, denominadas sepse. Termo como
sepse, septicemia, bacteremia, síndrome séptica, choque endotóxico, choque séptico são usados como
sinônimos, dando margem a confusões e um conhecimento impreciso da fisiopatologia.
Pode ser causado por uma variedade de microorganismos. Os mais freqüentemente envolvidos
são as bactérias gram-negativas (50% dos casos) e gram-positivas (30 a 35% dos casos). O restante abrange
bactérias menos comuns, fungos, vírus, e até protozoários.
Apesar de a sepse poder afetar qualquer faixa etária, o risco maior é para pessoas acima dos 65
anos, pois a defesa contra infecções requer uma complexa interdependência de diversos sistemas que podem
ser comprometidos pela idade avançada e pela presença de condições comorbidas que aumentam a
suscetibilidade às infecção.
Fatores que predispõem à sepse por qualquer agente incluem desnutrição, alcoolismo, diabetes
mellitus, neoplasias, AIDS, doenças leucoproliferativas, cirrose hepática, queimaduras, tratamento com
imunossupressores e procedimentos invasivos. O processo, na sepse, começa com a proliferação do
microorganismo no foco da infecção. O organismo pode invadir a corrente sanguínea diretamente, levando as
hemoculturas positivas, ou pode proliferar apenas localmente e liberar várias substâncias na encubação.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
109
O choque séptico é caracterizado inicialmente por débito cardíaco reduzido, devido à
hipovolemia e ao baixo retorno venoso que existe na maior parte dos casos. Diversos fatores contribuem para
a diminuição do volume intravascular.
a) Desidratação produzida por febre, taquipnéia, redução da ingestão de líquidos e eventualmente
vômitos, diarréia, poliúria, sangramentos e seqüestração em cavidades;
b) Aumento da permeabilidade vascular e transudação para o espaço extravascular;
c) Aumento da capacitância venosa por venodilatação;
d) Síntese protéica redirecionada para a produção de diversas proteínas da fase inflamatória aguda em
detrimento da síntese de albumina, com redução da pressão coloidosmótica intravascular.
Após a adequada reposição volêmica, os achados típicos do choque sépticos são débito cardíaco
elevado e resistência vascular reduzida, com tendência ao aumento progressivo da resistência vascular
pulmonar.
As ações de enfermagem compreendem em:
Garantia a via aérea aberta e promova ventilação, conforme necessário;
Administrar cristalóides, colóides ou produtos sanguíneos, conforme ordenado, para elevar o volume
intravascular e manter o debito urinário;
Durante a fase hiperdinâmica, administre vasopressores (para reverter a vasodilatação) e medicação
inotrópica positiva (para elevar a contractilidade do miocárdio), conforme prescrição. Estes últimos
devem ser sempre ministrados em conjunção com a terapia de líquidos. Outras medicações pode-se
administrar incluindo bicarbonato de sódio (para a correção de acidose) e esteróides. Durante a fase
hipodinâmica, administrar vasodilatadores (para reverter a vasoconstrição) e medicamentos
inotrópicos positivos (para melhorar a ejeção sanguínea do coração dentro da circulação pulmonar e
geral);
Após os testes identificarem o organismo causador, administrar antibióticos efetivos contra ambos os
organismos gram-positivos e gram-negativos, conforme prescrito.
17.6. Tratamento do choque
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
110
A maior parte dos casos de choque requer administração de volume intravascular. O maior
desafio neste ponto é restaurar rapidamente as pressões de enchimento ventricular a um nível ótimo sem
comprometer secundariamente a função respiratória por sobrecarga hídrica.
17.6.1. Transfusões
Os principais nativos que levam à transfusão de sangue em pacientes em estado criticam são
hemorragia aguda e aumento da capacidade transportadora de oxigênio. A ocorrência de efeitos adesivos com
as transfusões faz com que as suas indicações sejam cada vez mais criteriosas.
15.6.2. Soluções cristalóides
Soluções isotônicas como Soro fisiológico à 0,9 % e a solução de Ringer é universalmente
reconhecido como expanssores volêmicos primários. Uma dificuldade que surge com seu uso é a necessidade
de grandes volumes para a ressuscitação, muitas vezes resultando em edema pulmonar e periférico.
Estas soluções equilibram-se rapidamente entre compartimentos intra e extravascular.
Apresentam efeitos hemodinâmicos máximos no término da infusão, não produzindo efeitos duradouros.
17.6.3. Soluções colóides
Tem efeito máximo duas a três horas após o termino da infusão, com persistência de 12 a 24
horas. Sua utilização baseia-se na presença de grandes moléculas relativamente impermeáveis a membranas
capilares, produzindo uma efetiva pressão osmótica no intravascular com pouco extravasamento para o
extravascular. O efeito final é uma marcada redução no volume infundido necessário para a expansão
volêmica.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
111
As principais soluções colóides utilizadas são: Albumina, Plasma, Gelatina (Haemacel), Dextrans,
Amido hidroxíelítico (Plasmasteril), drogas vasoativas (Dopamina, Noradrenalina, Nitroprussiato de sódio).
17.7. Acesso Venoso
O cateterismo venoso periférico é indicado para permitir reposição volêmica e administração de
medicamentos por via intravenoso. Os acessos venosos recomendados para facilidade e a segurança são as
veias periféricas de membros superiores. Caso todas as veias de uma extremidade superior estejam
inacessíveis, pode ser necessário posicionar em cateter venoso em uma extremidade inferior e, neste caso, a
veia recomendada é a safena anteriormente ao maléolo medial da tíbia.
Devido às condições encontradas em ambientes pré-hospitalares, nem sempre é possível
manter níveis adequados de assepsia durante a obtenção do acesso venoso. Após a estabilização do paciente
no hospital, os cateteres venosos devem ser substituídos durante o primeiro atendimento.
Os cateteres para punção venosa podem ser de vários tipos: cateter dentro da agulha
(intracath), cateteres sobre a agulha (jelco) e tipo scalp. Cateteres sobre agulha são os mais utilizados no
ambiente pré-hospitalar, pois são fáceis de colocar, tem um diâmetro interno maior que a agulha e diminuem
o extravasamento.
Os cateteres dentro da agulha são pouco utilizados no ambiente pré-hospitalar, pois apresentam
maior incidência de extravasamento, tem o orifício de introdução mais largo que o cateter e costumam ser
menos calibrosos do que os anteriores.
17.7.1. Técnica de punção venosa
o Colocar o paciente em posição de conforto, em decúbito dorsal, com a extremidade que vai ser
utilizada para a punção repousando sobre uma superfície firme;
o Aplicar o garrote acima da fossa antecubital, prendendo-o de modo que possa ser removido com
apenas uma das mãos;
o Se possível, solicitar ao paciente que abra e feche suas mãos para auxiliar a visualização da veia;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
112
o Selecionar uma veia apropriada. Os melhores locais são os aspectos radial do antebraço junto ao
punho e o dorso da mão. A veia não necessita ser visualizada para ser cateterizada com sucesso;
o Realizar a assepsia do local escolhido;
o Segurar o conjunto agulha-cateter diretamente com sua mão dominante;
o Inserir o conjunto agulha-cateter através da pele em um ângulo de 10 a 20 graus sobre a veia ou o seu
lado; aplicar tração na pele distal ao sitio de punção;
o Ao penetrar a luz da veia se observará o sangue fluindo, continuar inserindo o conjunto por 4 a 6 mm e
observar o retorno do sangue;
o Manter a agulha em posição e empurrar somente o cateter para dentro da veia;
o Ocluir a veia em local proximal ao cateter e remova a agulha;
o Soltar o garrote;
o Conectar o equipo ao cateter e iniciar a infusão;
o Fixar o cateter com o esparadrapo.
QUEIMADURAS
A maior parte das queimaduras que ocorre nas residências é de pequena gravidade. Somente 3
a 5% dos casos são graves. As queimaduras têm o potencial de desfigurar, causas incapacitações temporárias
ou permanentes ou mesmo a morte. A principal conseqüência da queimadura é a perda de líquidos, que saem
dos vasos sanguíneos e espalham-se entre as células, causando edema e redução do volume circulante, com
conseqüente insuficiência circulatória (choque).
A gravidade da queimadura depende da causa, profundidade, percentual de superfície corporal
queimada, localização, associação com outras lesões, comprometimento de vias aéreas e o estado prévio da
vitima.
18.1. Classificação das queimaduras
18.1.1. Quanto à profundidade
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
113
o Primeiro grau: restringem-se à epiderme e são causadas por exposição ao sol, líquidos quentes ou
contato rápido com cáusticos. Manifestam por vermelhidão, dor leve a moderada e, algumas vezes,
bolhas muito pequenas;
o Segundo grau: acometem epiderme e derme e são caracterizadas pela presença de bolhas. Levam,
dependendo da extensão, à perda de líquido significante, podendo causar choque. São causadas por
exposição prolongada aos agentes anteriores, mas também por chama;
o Terceiro grau: acometem toda a extensão da pele (epiderme, derme e subcutâneo) e, em alguns casos,
tecidos mais profundos (músculos, tendões e ossos). Apresenta coloração tipo marmórea ou
enegrecida e consistência firme, como couro. Apesar de a queimadura de 3˚ grau não ser dolorosa,
quase sempre existem áreas de 2˚grau em suas proximidades. Por isso, deve-se sempre considerar que
o paciente sente dor intensa. Queimaduras estão entre as mais dolorosas lesões que o ser humano
pode experimentar.
o Quarto grau: geralmente é uma queimadura elétrica. Envolve a completa destruição de todos os
tecidos (carbonização), desde a epiderme até o tecido ósseo subjacente. Haverá uma ferida de
entrada que estará carbonizada e deprimida. Onde a eletricidade deixou o corpo haverá uma ferida de
saída, que normalmente exibe bordas explosivas.
Se a ocorrente foi forte o suficiente, também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente.
Para o fechamento das feridas, além do enxerto cutâneo, pode-se ter necessária a implantação
de retalhos locais ou regionais para cobertura definitiva.
18.1.2. Quanto à extensão
A extensão é estimada pela regra dos nove. A cabeça e cada membro superior representam 9%
da superfície corporal, cada membro inferior 18% e o tronco 36% da superfície corporal.
Em crianças pequenas deve-se atribuir maior valor à cabeça (18%) e menor valor às
extremidades inferiores (13,5%).
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
114
18.1.3. Quanto à localização
Queimaduras nas seguintes áreas são consideradas lesões graves.
o Mãos e pés: podem produzir incapacidade permanente após o processo de cicatrização derivado às
retrações;
o Face: associa-se com queimaduras de vias aéreas, inalação de fumaça, intoxicação por monóxido de
carbono e desfiguração;
o Olhos: podem causar cegueira;
o Períneo: tem alta incidência de infecção, sendo de difícil tratamento.
18.2. Queimaduras técnicas
Causadas pela condução de calor através de líquidos, sólidos, gases quentes e do calor de
chamas.
Uma queimadura superficial ou pouco profunda (1˚ e 2˚ grau) envolvendo pequena porção do
corpo do paciente tem menos gravidade, exceto quando envolver o sistema respiratório, face, mão, pés,
virilha, nádegas e articulações.
Se estas aéreas apresentarem queimaduras graves ou se as queimaduras cobrirem inteiramente
uma parte do corpo, trate o paciente como um grande queimado.
18.2.1. Conduta
o Avaliar a cena;
o Realizar ABCDE;
o Resfriar a área queimada;
o Envolver a queimadura com curativo frouxo, estéril ou limpo;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
115
o Oferecer cuidados especiais as áreas que são consideradas lesões graves;
o Umedecer o curativo;
o Providenciar cuidados para o choque (em casos de grande queimado);
o Transportar para o hospital.
Observação: Na avaliação da vítima de queimaduras, nunca arranque suas roupas aderidas ao corpo, pois
pode provocar maiores danos ao tecido queimado.
18.3. Queimaduras químicas
Existem numerosas substancias capazes de causar lesões. Algumas podem ser voláteis e causar
lesão por inalação ou mesmo envenenamento.
As queimaduras químicas colocam em risco os socorristas, por isso, o material de segurança
específico é necessário.
18.3.1. Condutas
o Use luvas, óculos de proteção e vestes especiais;
o Realizar ABCDE;
o Remova as vestes contaminadas da vítima;
o Escove resíduos sólidos da pele da vítima antes da irrigação;
o Irrigue com água por 15 minutos os produtos químicos, a não ser que a condição seja critica e se
necessite transportar a vitima mais precocemente;
o Mantenha o ABCDE.
18.4. Queimaduras elétricas
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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A lesão nas queimaduras elétricas é causada pela eletricidade atravessando os tecidos e sendo
convertida em calor.As extremidades geralmente sofrem maior dano, pois tem menor diâmetro e resultam em
maior fluxo de corrente.A corrente elétrica pode causar, imediatamente, arritmias cardíacas e paradas
cardiorrespiratórias.Outras lesões são queimaduras da pele nos sítios de entrada e saída, geradas pelo arco
elétrico. As roupas do paciente podem se incendiar e causar queimaduras da pele adicional.
A passagem da corrente através dos músculos pode causar violenta contração muscular com
fraturas e luxações. A lesão de órgãos internos como o fígado e o baco são raros. O dano tecidual profundo é
desproporcional ao aspecto da lesão.
18.4.1. Condutas:
o Avaliar a cena;
o Realizar ABCDE;
o Transporte o paciente para avaliação médica, pois é impossível dizer a extensão de dano no pré-
hospitalar;
o Preparar para assistir a ventilação ou para uma parada cardiorrespiratória;
o Monitore o paciente;
o Obter acesso venoso e inicio de reposição volêmica com soro fisiológico (com autorização médica).
19. EMERGÊNCIAS AMBIENTAIS
19.1. Emergências causadas pelo calor excessivo
Emergências podem resultar da exposição excessiva ao calor. O corpo é incapaz de livrar-se
sozinho do calor excessivo pelo meio dos mecanismos naturais de radiação, transpiração e expiração.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
117
17.1.1. Insolação
A maior parte dos relatos dessas emergências diz respeito a uma produção prolongada de calor
corporal interno. O calor externo, que o paciente está exposto, não precisa ser maior que a temperatura
ambiental normal.
Com a transpiração continua, água e sais minerais são perdidos pelo corpo, ocasionando
câimbras musculares dolorosas ou câimbras produzidas pelo calor.
Os sinais e sintomas são: severas câimbras musculares, esgotamento, vertigem, fraqueza e
perda da consciência, pulso fraco e respiração rápida e superficial, sudorese intensa.
- Condutas:
o Realizar ABCDE;
o Conduzir o paciente para um local fresco e colocá-lo em posição confortável;
o Afrouxar ou remover as roupas em excesso;
o Providenciar oxigênio;
o Fornecer água se o paciente estiver consciente;
o Aplicar compressas úmidas sobre a pele para resfriá-la;
o Se necessário, transporte para um hospital, para realizar reposição volêmica.
19.1.2. Internação
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
118
Quando uma pessoa é exposta ao calor excessivo, os mecanismos termorreguladores do
organismo falham. A emergência, com risco de vida, é conhecida por choque pelo calor, pode estar se
desenvolvendo. A pele apresenta-se quente e usualmente a pessoa para de transpirar.
Muitos casos de internação são relatados em dia quentes e úmidos. Entretanto, decorrem da
exposição ao calor (exemplo: uma pessoa que trabalha em caldeiras com altas temperaturas). Essa é uma real
emergência, requerendo resfriamento do paciente e seu transporte para um hospital.
Os sinais e sintomas incluem respiração profunda, seguida de superficial, pulso rápido e forte,
seguido de pulso fraco, fraqueza, escassez ou ausência de transpiração, pupilas dilatadas, inconsciência,
convulsões ou contrações musculares podem ser observadas.
- Condutas:
o Realizar ABCDE;
o Conduzir o paciente para um local fresco e colocá-lo em posição confortável;
o Resfrie o paciente de qualquer maneira, retire suas roupas em excesso, molhe-o. A temperatura do
corpo deve ser abaixada rapidamente ou o paciente corre risco de morrer;
o Bolsas de gelo, se possível, devem ser colocadas nas axilas, punhos, tornozelos, virilhas e pescoço do
paciente ou imergir o paciente em água fria;
o Monitorar os sinais vitais;
o Providenciar oxigênio;
o Transporte para um hospital.
19.2. Emergências causadas pelo frio
Acidentes por resfriamento podem ocorrer. Alguns desses problemas são vistos até mesmo em
ambientes com temperaturas moderadas, especialmente se o paciente for idoso ou tenha abusado de álcool
ou drogas.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
119
19.2.1. Hipotermia
O esfriamento geral do corpo humano é conhecido como hipotermia. Exposição ao frio reduz a
temperatura do corpo. Com o tempo, o corpo fica incapaz de manter sua temperatura interna. Se a hipotermia
continuar, poderá levar à morte. Os sinais e sintomas de hipotermia são:
a) Calafrios (observados em estados inicias);
b) Sensação de entorpecimento;
c) Sonolência e desinteresse até mesmo para atividade simples;
d) Respiração e pulsos rápidos (nas fases iniciais);
e) Respiração e pulsos lentos (observados quando a hipotermia se prolonga);
f) Articulações e músculos rígidos;
g) Perda da coordenação e habilidade para pegar e segurar objetos;
h) Alterações na cor da pele em face, orelhas e dedos. Inicialmente vermelhos e depois cianóticos;
i) Falha na acuidade visual (observada em casos de hipotermia prolongada);
j) Inconsciência usualmente com o paciente apresentando um olhar parado (observa em casos
extremos).
Os cuidados aos pacientes com hipotermia moderada (ativo com calafrios e talvez algum
entorpecimento).
a) Realizar ABCDE;
b) Realizar a assistência ao paciente e uma entrevista para determinar a extensão do problema;
c) Mantenha o paciente seco. Remova roupas molhadas e envolva-o com mantas;
d) Use calor para elevar a temperatura do corpo do paciente. Mova-o para um local aquecido. Aplique
calor ao corpo do paciente, na forma de bolsas de água quente, garrafas com líquidos quentes,
acolchoados elétricos ou o calor de seu próprio corpo e de acompanhantes;
e) Se o paciente estiver consciente, dê líquidos quentes. Não dê bebidas alcoólicas;
f) Providencie cuidado para o choque e administre oxigênio;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
120
g) Monitore os sinais vitais;
h) Transporte para um centro de referência.
Considere um paciente em severa hipotermia quando apresentar os seguintes sinais:
inconsciência, respiração lenta ou parada cardíaca, pulso lento ou parada cardíaca, confusão mental ou apatia,
rigidez muscular.
Nestes casos, os cuidados de emergência devem ser:
a) Dirija- se ao paciente gentilmente. Manipulações bruscas podem provocar ritmos cardíacos letais;
b) Assegurar vias aéreas permeáveis. Providencie oxigênio, se estiver autorizado. Uma fonte aquecida de
oxigênio é recomendada;
b) Envolva o paciente com mantas;
c) Esta é uma emergência, requer um avançado suporte à vida e transporte imediato.
19.2.2. Congelamento
É uma forma de resfriamento local. A pele e as camadas inferiores dos tecidos estão congeladas.
É causa de ulceração profunda. Requerem manipulação cuidadosa para evitar danos adicionais.
Os sinais incluem:
o A área afetada da pele terá aspecto branco, como que revestida por cera;
o A área afetada estará gelada na superfície;
o A pele poderá tornar-se manchada ou com bolhas. A cor branca pode tornar cinza-amarelada e, por
fim, cinza azulada;
o No local do resfriamento, a pele terá sua superfície gelada e as camadas de tecidos abaixo poderão
apresentar-se, também, endurecidas.
O cuidado oferecido a este paciente deve ser:
a) Realizar ABCDE;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
121
b) Prevenir o choque e administrar oxigênio se estiver autorizado;
c) Cuidadosamente leve o paciente a um local aquecido;
d) Reaqueça a parte do corpo afetada como foi descrito nos casos de hipotermia;
e) Aplique uma fonte fixa de calor sobre o local afetado;
f) Transporte para um centro de saúde de referencia.
DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
As alterações da consciência são desafios para medicina em geral. Salienta-se que a alteração de
consciência é meramente um sintoma, a expressão clínica comum a muitas patologias que põem em risco a
vida do paciente, exigindo atuação adequada e urgente.
Define-se inconsciência como ausência de qualquer resposta psicologicamente compreensível a
qualquer estimulo externo ou necessidade interna.
Os quadros clínicos responsáveis pelos quadros de inconsciência podem ser prolongados ou e de
curta duração, dependendo de suas causas. O estado de inconsciência somente em 20% dos casos é causado
por lesões cerebrais (traumatismos da cabeça, derrames cerebrais e meningites). A maioria dos estados de
inconsciência é causada por condições extracranianas como:
o Hipoglicemia (freqüente em pacientes diabéticos que tomam insulina);
o Choque;
o Diminuição dos níveis de oxigênio no sangue;
o Intoxicações para álcool e outras drogas.
O primeiro passo no atendimento ao paciente com rebaixamento do nível de consciência é o
suporte vital. Contudo, a história clínica (atual e progressiva) deve ser por memorizada, com informações
acuradas e em quantidade, obtidas quase e que simultaneamente ao atendimento. Nos distúrbios da
consciência devem-se reunir os dados da história, exame físico geral e neurológico, tentando realizar um
diagnóstico.
O paciente, na maioria das vezes, não pode fornecer informações adequadas. Assim,
testemunhas, quando presentes, devem ser entrevistadas, promovendo diagnósticos diferenciais importantes.
Sintomas mais graves, como, febre, cefaléia, antecedente epidemiológico e doenças pré-existentes (epilepsias,
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
122
diabetes, hipertensão arterial, insuficiência hepática ou renal) devem ser investigadas. Verificar causa de
pioras como infecções, sangramentos, parada do uso de medicação apropriada.
A próxima fase do atendimento é a realização sistemática de exame físico, avaliando-se o
paciente da cabeça aos pés, incluindo dorso. Lesões cervicais devem ser sempre consideradas e a mobilização
para o exame deve ser feita de forma cuidadosa. Dor espontânea ou à palpação na região cervical sempre
sugere trauma e na mucosa jugal (região entre a bochecha e a gengiva), lembra-se a crise convulsiva recente.
Quando há lacerações, ferimentos no couro cabeludo e face devem-se suspeitas de trauma
craniano. A febre alerta para a presença de um quadro infeccioso do sistema nervoso. A hipotermia pode
representar hipotireoidismo, exposição ao frio ou uso de barbitúricos. É importante diferenciar o estado
confusional agudo do estado de demência. O nível de consciência pode ser avaliado descritivamente ou por
meio de “Escala de coma de Glasgow”.
20.1. Abordagem e Conduta
o Realizar ABCDE;
o Posicionar o paciente em decúbito dorsal;
o Desobstruir as vias aéreas com manobras manuais;
o Assistir a respiração em pacientes bradipneicos ou em apneia. Administrar oxigênio sob máscara;
o Estabilizar a coluna vertebral;
o Verificar a presença de pulso carotídeo, caso ausente iniciar Reanimação Cardiorrespiratória;
o Pacientes com evidencias do choque devem ser colocados em decúbito dorsal com os membros
inferiores elevados;
o Não permitir a administração de líquidos ou sólidos ao paciente, devido ao risco de aspiração
pulmonar.
o Transporte rápido para o Centro de saúde de referencia.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
123
SÍNCOPE
Síncope ou desmaio é a perda temporária, súbita e breve da consciência e conseqüentemente
da postura, devido à isquemia cerebral transitória generalizada, caracterizado por redução na irrigação de
sangue para o cérebro. Sincopes simulam crises de ausência simples ou crises parciais complexas com perda
da consciência desde o inicio.
A abordagem inicial de pacientes com sincope envolve diversos passos, como por exemplo, o
suporte básico de vida antes da suspeita de uma crise epilética. Verificação da condição hemodinâmica,
pesquisa de distúrbios metabólicos ou hipoxia fazem parte desta rotina.
A sincope é um problema diferente, sendo responsável por 1 a 6% de todas as admissões
hospitalares. Cerca de 30% das pessoas tem pelo menos uma sincope nas suas vidas; em 40% existe recidiva,
sobretudo após os primeiros 12 meses após o primeiro episodio.
As causas principais são as alterações vasovagais, ou seja, uma hipersensibilidade de reflexo
vasovagal, ocasionando dor intensa, estresse, emoção. Ou secundaria a fatores cardíacos (arritmia cardíaca ou
cardiopatia obstrutiva) ou mais freqüentemente devido à alteração da resposta neuromediada do sistema
nervoso autônomo que controla a pressão arterial e a freqüência cardíaca.
As outras causas são devido à hipotensão postural, após mudança rápida, para posição de pé e
medicamentos como anti-hipertensores, antiarrítmicos e antidepressivos, que são os fármacos normalmente
associados à perda de consciência (estas drogas podem tornar o doente mais susceptível para mudanças de
pressão sanguínea).
Na sincope, nem sempre existe uma diferenciação tão clara e os achados de exames
diagnósticos podem ser inespecíficos.
23. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (A.V.E)
É uma condição freqüente, que representa uma das causas mais comum de óbito. Há também o
potencial de produzir seqüelas graves nos sobreviventes.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
124
O acidente vascular encefálico ocorre quando a circulação cerebral é interrompida por coágulos
sanguíneos ou hemorragias, causando algum tempo a necrose da área do cérebro suprida pelos vasos
obstruídos.
O acidente vascular encefálico é produzido pela oclusão ou ruptura de um vaso sanguíneo que
irriga o cérebro. Existem dois tipos básicos de acidente vascular encefálico.
23.1. Causas do A.V.E.
o A.V.E. Isquêmico: é o tipo mais comum, deriva de um vaso sanguíneo por coagulo, que pode se
originar do próprio vaso obstruído (trombo) ou do coração ou de outro vaso (êmbolos), condição esta
menos comum que a primeira.
o A.V.E. Hemorrágico: é secundário à ruptura de um vaso sanguíneo cerebral. O sangramento pode
ocorrer em um vaso adjacente ao cérebro (hemorragia subaracnóide) ou dentro da substância
cerebral (hemorragia intracerebral).
Geralmente, as vítimas de AVE são idosas, porém jovens podem apresentar esta condição. Mais
de 70% das vítimas tem mais de 65 anos. Os fatores de risco que podem ser controlados são:
o Hipertensão;
o Colesterol elevado;
o Diabetes;
o Tabagismo;
o Doença cardíaca.
23.2. Sintomatologia do A.V.E
Deve ser suspeitado em qualquer paciente com perda súbita de função neurológica ou alteração
no nível de consciência. Os sinais e sintomas mais comuns, que podem ocorrem isolados ou em combinação,
são:
o Alteração do nível de consciência (sonolência, torpor ou coma);
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
125
o Cefaléia (dor de cabeça) intensa de inicio súbito. Qualquer cefaléia associada à alteração do nível de
consciência e dor cervical;
o Fala incoerente ou dificuldade de entender a fala;
o Paralisia ou fraqueza facial. Pedir ao paciente que sorria para torna este sinal mais evidente;
o Incoordenação, fraqueza, paralisia ou perda sensorial em um membro ou diminuída (metade) do
corpo;
o Perda do equilíbrio;
o Perda da visão;
o Convulsões.
Os sinais e sintomas podem atingir o máximo de sociedade desde o inicio, piorar a
gradativamente ou flutuar.
Por vezes é impossível distinguir o acidente vascular encefálico isquêmico dos hemorrágicos,
mas a cefaléia acompanhada de náuseas e vômitos é mais proeminente com a hemorragia.
A perda da consciência é mais freqüente no AVE hemorrágico.
Muitos pacientes apresentam sintomas de um AVE com duração menor que 24 horas, são os
chamados ataques isquêmicos transitórios.
Estes ataques muitas vezes precedem o acidente vascular encefálico, devendo servir como um
alerta para o risco.
Os profissionais de emergência não devem tentar diferenciar um Ave de um ataque transitório e
o paciente deve ser levado par o Hospital de referencia mais próximo.
23.3. Abordagem e Conduta
Até pouco tempo não havia tratamento hospitalar especifico para o AVE, os pacientes eram
colocados em um protocolo geral de “alteração do nível de consciência”.
Porém, com o desenvolvimento de novos tratamentos à base de drogas, que dissolvem
coágulos, tornou-se importante que estes pacientes sejam removidos rapidamente para o hospital, mesmo
que aparentemente sua situação não seja critica, pois três horas após o inicio do quadro este tratamento não
é mais eficaz. O profissional de emergência deve ter a seguinte conduta:
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
126
o Avaliar a cena;
o Realizar exame primário (ABCDE);
o Observar cuidados com a coluna cervical em situações nas quais se suspeita que o paciente possa ter
sofrido algum traumatismo (em caso de queda);
o Abrir as vias aéreas é prioridade caso o paciente esteja inconsciente ou sonolento;
o Iniciar a ventilação pulmonar, caso necessário. A respiração inadequada piora ainda mais as condições
cerebrais e pode aumentar a área de necrose;
o Administrar oxigênio sob máscara em todos os casos e manter a oximetria monitorizada acima de
92%;
o Prevenir a broncoaspiração, colocando o paciente em decúbito lateral, caso ocorram vômitos;
o Caso o paciente apresenta sinas de choque, iniciar o tratamento;
o As alterações dos sinais vitais são comuns após o acidente vascular encefálico, particularmente a
pressão arterial;
o Exame secundário com avaliação neurológica: escala de Glasgow e a escala de Cinematti;
o Transportar para um centro de Saúde de referência.
Na alteração súbita no nível de consciência e paralisia podem proceder a obstrução de vias
aéreas ou a aspiração de vomito. Muitos pacientes com acidente vascular encefálico (A.V.E.) não podem falar,
mas podem entender o que é falado.
As complicações do acidente vascular encefálico podem ser: coma, obstrução das vias aéreas
por queda de língua, broncoaspiração, distúrbio respiratório, hipertensão arterial e convulsões.
ANGINA DE PEITO
É a dor ou desconforto que surge no tórax, causado pela chegada de quantidade insuficiente de
sangue oxigenado ao miocárdio. É descrita como uma sensação de peso intenso ou aperto, mas pode ser tipo
uma “queimação”.
Um fato importante é que a dor pode estender-se e irradiar para o braço esquerdo, com caráter
de dor ou formigamento, ou para o lado esquerdo do pescoço ou até para a mandíbula.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
127
A angina é causada pela obstrução parcial das coronárias por uma placa de gordura, que limita a
capacidade do coração de aumentar chegada de sangue oxigenado em resposta a um aumento de consumo de
oxigênio. Pode ser desencadeada por um aumento das necessidades de oxigênio do coração, ou que não pode
ser atendida pelas coronárias obstruídas devido a exercícios físicos, febre, emoções fortes e traumatismos.
Nos casos em que a dor dura até 5 minutos e pode ser avaliada pelo repouso ou por
medicamentos específicos, ela pode ser considerada menos grave. Se a dor não desaparecer em menos de 5
minutos ou senão for aliviada completamente por medicação, o paciente deverá ser levado o mais
precocemente possível para avaliação médica. Deve ser evitado qualquer tipo de esforço físico por parte da
vítima, inclusive andar até o carro.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (I.A.M.)
Refere-se ao processo pelo qual áreas de células miocárdicas no coração são destruídas de
maneira permanente. Como a angina estável, o infarto é usualmente causado por fluxo sanguíneo reduzido
em uma artéria coronária devido a arteriosclerose e oclusão de uma artéria por um êmbolo ou trombo.
As outras etiologias do infarto agudo do miocárdio incluem:
o Vasoespasmo (constrição ou estreitamento súbito) de uma artéria coronária;
o Suprimento de oxigênio diminuído (em razão da perda sanguínea aguda);
o Demanda aumentada de oxigênio (em razão da freqüência cardíaca rápida ou ingestão de a cocaína);
A oclusão coronariana, ataque cardíaco e I.A.M. são termos usados como sinônimos. A área de
infarto leva tempo para se desenvolver. À medida que as células são privadas de oxigênio, a isquemia se
desenvolve, ocorre a lesão celular e, com o passar do tempo, a falta de oxigênio resulta em I.A.M., ou morte
das células, que não pode mais ser revertida.
A expressão “tempo é músculo” reflete a urgência do tratamento apropriado para melhorar os
resultados do paciente.
25.1. Manifestações clínicas
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
128
A dor torácica que ocorre de forma repentina e continua, apesar de repouso e medicamento, é o
sintoma apresentado na maioria dos pacientes em um I.A.M. Esta dor pode erradicar para os braços
(principalmente o esquerdo), ou pescoço.
Alguns pacientes podem apresentar dor epigástrica, dorsal, no membro superior direito e nos
ombros. A dor pode associar-se a vômitos, sudorese, ansiedade, inquietação e falta de ar. Geralmente os
sintomas se iniciam em repouso, pioram gradualmente e duram horas caso não tratado. Os sinais vitais são
inespecíficos, pois podem estar dentro dos parâmetros normais.
As complicações do I.A.M são classificadas como elétricas (arritmias) e mecânicas (falência
cardíaca), a fibrilação ventricular é a principal causa de óbito por arritmias em pacientes infartados.
A maioria das mortes ocorre nas primeiras 24 horas, especialmente na primeira hora (50% dos
óbitos). O profissional de saúde pode atuar com eficácia utilizando o desfibrilador semi-automático e a vítima
rapidamente ao hospital.
25.2. Abordagens e Condutas.
o Reavaliar a avaliação primária ABCD e colher informações;
o Perguntar sobre outros episódios de dor, diagnósticos prévios e uso de medicação;
o Todo paciente adulto em dor torácica aguda e de forte intensidade deve ser considerado como vítima
de infarto agudo do miocárdio, até que prove ao contrário;
o Manter a vítima em repouso absoluto;
o Tranqüilizar pacientes lúcidos;
o Caso o paciente se torne inconsciente, abrir as vias aéreas e assistir a respiração;
o Administrar oxigênio suplementar sob mascara e todos os casos;
o Caso o paciente já tenha o diagnostico de angina de peito, faça o uso de medicação prescrita por
médico e tenha o medicamento em seu poder;
o O transporte rápido é fundamental, pois quanto mais rápido o paciente chegar a um centro de Saúde
de referencia, maiores são as possibilidades de reduzir a área do infarto;
o Obter acesso venoso periférico em membro superior, mantendo-o com solução glicosada 5%, desde
que prescrito pelo médico;
o Reavaliar freqüentemente o paciente;
o Preparar para complicações súbitas como paradas cardíacas, choque ou edema pulmonar agudo.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
129
O PACIENTE DIABÉTICO NA EMERGÊNCIA
O diabete mellitus é uma doença metabólica caracterizada por níveis elevados de glicose no
sangue, ou seja, hiperglicemia decorrente dos defeitos na secreção ou na ação da insulina. Normalmente,
determinada quantidade de glicose circulante na corrente sangüínea.
As principais fontes dessa glicose são:
a) Absorção do alimento ingerido no trato gastrointestinal;
b) Formação de glicose pelo fígado a partir das substâncias alimentares.
A insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, controla o nível de glicose no sangue ao
regular a produção é o armazenamento de glicose. No estado diabético, as células podem parar de responder
à insulina ou o pâncreas pode parar totalmente de produzi-la.
Isso leva à hiperglicemia, a qual pode resultar em complicações metabólicas agudas. Existem
vários tipos de diabetes mellitus. Eles podem diferir quanto à causa, evolução clinica e tratamento.
As principais classificações do diabetes são:
- Diabetes do tipo I:
a) Originalmente referido como diabetes mellitus insulinodependente, caracteriza-se pela destruição das
células beta pancreáticas; b) Acredita-se que os fatores genéticos, imunológicos e, possivelmente, ambientais
combinados contribuam para a destruição da célula beta.
- Diabetes tipo II:
a) originalmente referido como diabetes mellitus não insulinodependente, está caracterizado pela resistência
à insulina e a secreção de insulina comprometida.
O paciente portador de diabetes mellitus tipo I e II procuram atendimento médico em pronto-
socorro por vários motivos:
a) Por descompensação de seu quadro metabólico, desde uma hiperglicemia moderada até as síndromes de
maior gravidade como a cetoacidose diabética e coma hipermolar;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
130
b) Devido a efeitos colaterais dos medicamentos, particularmente hipoglicemia provocada por insulina ou
sulfonilureia;
c) Por distúrbios agudos de consciência, que podem ser eminentemente metabólicos ou neurológicos;
d) Por cardiopatia aguda podendo haver insuficiência coronariana ou arritmias;
e) Devido à agudização de sintomas urêmicos em um portador de insuficiência renal crônica.
24.1. O diabético na Emergência com infecção
A idéia que pacientes diabéticos apresentam aumento da incidência de infecção em geral não
tem respaldo critico. Entretanto, algumas infecções específicas são mais comuns em diabéticos e algumas
ocorrem exclusivamente neles. Outras infecções ainda apresentam severidade aumentada, com risco
acentuado de complicações nos portadores de diabetes mellitus.
Inúmeras variáveis facilitam o aparecimento de infecções em pacientes com diabetes mal
controlado, como, desidratação, desnutrição, insuficiência vascular, neuropatia, redução da fagocitose e da
atividade bactericida dos leucócitos polimorfonucleares.
26.1.1. Pneumonia na comunidade
Há aumento da morbidade, da mortalidade e do risco de bacteremia na pneumonia
pneumocócica em diabéticos, havendo também aumento da freqüência de pneumonia por Staphylococus e
bacilos gram-negativos.
26.1.2. Infecção urinária
Bacteriúria é mais comum em mulheres diabéticas. Também maior incidência de infecção em
trato urinário alto, bilateralmente e com maior taxa de complicações. Frente a um paciente diabético com
disúria e polaciúria deve-se fazer o diferencial entre cistite bacteriana aguda e cistite fúngica.
Se a apresentação clínica for de dor em flancos e febre, faz-se a hipótese de pielonefrite aguda,
colhe-se sedimento urinário e urocultura e inicia-se antibioticoterapia.
26.1.3. Infecções de partes moles
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
131
São necrotizantes, podendo, envolver a pele, subcutâneo, fáscia e músculo. A maioria é
originada por ulceras de decúbito, ou nas extremidades inferiores em locais de lesões cutâneas preexistentes
ou traumas mínimos.
No “pé diabético” encontra-se desde pequenas úlceras causadas por Staphylococcus aureaus ou
estreptococos, até úlceras profundas com celulite causa polimicrobiana.
26.2. Descompensação diabética
Cetoacidose diabética (C.A.D) é uma complicação metabólica aguda do diabetes mellitus.
Embora a maior parte dos pacientes já tenha diagnóstico de diabetes, um percentual razoável apresenta-se
em primodescompensaçao no pronto-socorro. Num paciente com diabetes do tipo I, a deficiência de insulina e
os níveis elevados de glucagon, catecolaminas, e cortisol levam a um aumento de catabolismo protéico e
lipólise, gerando níveis séricos elevados de aminoácidos, glucagon e ácidos graxos livres, havendo então
aumento da neoglicogênese com conseqüente hiperglicemia. Os sinais e sintomas são geralmente
inespecíficos. Classicamente ocorre poliúria, polidpsia, náusea, vômito, fraqueza e alteração de sensório.
26.3. Diabético com distúrbio neurológico
Os pacientes diabéticos podem procurar o serviço de emergência em virtude de quadros
neurológicos agudos. Estes eventos podem ser com ou sem déficit de consciência.
26.3.1. Com déficit de consciência
Diante de qualquer paciente que apresente distúrbio de consciência, desde uma discreta
confusão mental até um coma profundo, devemos fazer uma glicemia capilar para descartar principalmente
hipoglicemia, além de uma anamnese com os familiares e um exame clínico e neurológico completos. O
diagnostico diferencial neste caso pode ser: AVC, hipoglicemia, descompensação diabética.
26.3.2. Sem déficit de consciência
O paciente diabético pode procurar o pronto-socorro devido à mononeuropatia geralmente de
inicio súbito e assimétrico. Pode ser de pares cranianos ou periféricos.
26.4. Diabético com distúrbio cardíaco
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Doença cardiovascular é a principal causa de morte em diabéticos. A maior incidência é a coronariopatia,
também importante insuficiência cardíaca congestiva. Diabetes mellitus, hipertensão arterial, resistência à
insulina e obesidade estão claramente interligados e isso contribui significativamente para o desenvolvimento
da valvulopatia.
26.5. Diabético com uremia na Emergência
Diabetes mellitus é a principal causa de insuficiência renal crônica, seguida por hipertensão
arterial. Falência renal e importante causa de morte, particularmente em diabético tipo I. Os principais
eventos que ocasionam tal agudização são:
a) Desidratação decorrente de mau controle do diabetes, levando à hiperglicemia, à poliúria, à
hipovolemia e o aumento dos níveis de uréia e creatinina;
b) Uso de drogas com potencial nefrotóxicos, como, antiinflamatórios são hormonais, ou antibióticos
como aminoglicosídeos e anfotericina B;
c) Infecção urinaria em especial s houver palpite necrotizante ou pielonefrite enfisematosa;
d) Nefrotoxicidade radiocontrastes iodades utilizados em exames como tomografia computadorizada e
urografia excretora. Os diabéticos são particularmente susceptíveis a esta complicação;
e) Hipertensão arterial mal controlada deteriorando a função renal.
O desenvolvimento de complicações agudas do diabetes secundária ao controle inadequado dos
níveis glicêmicos pode estar associado a outros problemas de saúde por causa das alterações dos níveis de
atividade e alterações fisiológicas e na dieta, relacionadas com o próprio problema de saúde primário.
Portanto, o paciente deve ser monitorado para as complicações agudas e devem ser implementada medidas
para as suas prevenções e tratamento precoces.
O PACIENTE ALCOOLISTA NA EMERGÊNCIA
Bebidas fermentadas são utilizadas pela humanidade há aproximadamente 8.000 anos.
Acreditava-se, nesta época, que etanol teria o poder de curar todas as patologias conhecidas até então.
Atualmente, o álcool é a mais comum das drogas relacionadas não apenas ao abuso, mas também à
dependência. Esta situação é agravada pela associação freqüentemente com outras drogas ilícitas. O consumo
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
133
de etanol sofreu, nas ultimas décadas, um incremento da ordem de 30%, sendo, portanto considerado como
um dos maiores problemas médico-sociais em todo o mundo.
A dependência do consumo de álcool está associada à tolerância, abstinência e incapacidade em
interromper o uso, apesar do desenvolvimento de seqüelas clínicas. Fatores genéticos estão relacionados ao
consumo de etanol. Em decorrência das características intrínsecas dos serviços de emergência em geral, a
saber, numero excessivo de pacientes com diferentes, níveis de gravidade, a abordagem ao paciente usuário
de álcool no pronto-socorro tende a ser suficiente.
Entretanto, deve-se salientar que o atendimento de emergência a esta população não deve
absolutamente ser subestimado, já que geralmente os indivíduos usuários de álcool buscam os serviços de
emergência por apresentarem situações clínicas bastantes complexas concomitantes ao alcoolismo
propriamente dito.
27.1. Características e Farmocinéticas do Etanol
O etanol presente em todas as bebidas alcoólicas é derivado da fermentação de açúcares
presentes em cereais, vegetais e frutas. O conteúdo de álcool, normalmente expresso em volume percentual,
varia de acordo com o tipo de bebida alcoólica, girando em torno de 2%.
O álcool etílico é tanto lipossolúvel como hidrossolúvel. Atravessa, portanto, facilmente as
membranas, atingindo todos os segmentos do organismo. Em virtude das suas características, uma vez
ingerido, o etanol é rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, também facilmente distribuído por
todos os tecidos e fluidos corpóreos.
O etanol é armazenado nos diversos tecido e fluidos numa proporção que obedeça ao conteúdo
de água local. O sistema nervoso central, por ser extremamente vascularizado, apresenta concentrações
teciduais muito semelhantes às plasmáticas.
27.2. Paciente etilista com problemas neurológicos na Emergência
Várias podem ser as manifestações neurológicas em um paciente usuário de etanol que procura
o serviço de emergência.
Como regra geral, não se deve assumir que a diminuição de nível de consciência no paciente
alcoolizado é simplesmente causada pela intoxicação alcoólica aguda.
Este paciente dever ser cuidadosamente investigado para a exclusão de traumatismo
cranioencefálico, hipoglicemias, intoxicações por outras drogas ilícitas, infecções, cetoacidose alcoólica, estado
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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pós-ictais, acidente vascular encefálico, entre outras situações. O uso crônico de etanol está associado à
ocorrência de doenças vasculares cerebrais, que por sua vez estão relacionadas à mortalidade elevada desta
população quando comparada a indivíduos não usuários de álcool.
Pacientes com intoxicação alcoólica são mais propensos a cometer suicídio, sendo a
dependência alcoólica o segundo fator de risco mais importante para tal.
O alcoolismo é comumente associado a distúrbios afetivos, principalmente depressão.
A abordagem de emergência a um paciente com alteração mental inclui um acesso intravenoso,
administração de glicose (25 g) e tiamina (50 mg).
A suspeita de traumatismo craniano deve ser investigada. As vias aéreas devem estar pérvias e a
ventilação adequada, ou medidas pertinentes terão que ser adotadas.
O emergencista tem que estar atento a suspeita de hipoglicemia, infecção, hemorragia
intracraniana e gastrointestinal, falência hepática e insuficiência cardíaca no paciente alcoólatra ou que tenha
ingerido álcool com alteração no nível de consciência.
27.3. Paciente etilista com problemas cardiovasculares na Emergência
Todos os órgãos do sistema gastrointestinal são muito afetados pelo álcool. Sintomas
inespecíficos como: náuseas, vômitos, sangramentos, diarréia e dor abdominal são comuns.
A esteatose é a primeira manifestação de doença hepática que pode se desenvolver após
poucos dias de ingestão pesada. Ocorre fibrose precoce, que por sua vez pode associar-se a uma hepatite
alcoólica levando à cirrotização.
A infecção por vírus de hepatite B e C é mais comum em alcoólatras, independentes de outros
fatores de risco. O abuso de álcool está associado à gastrite erosiva aguda.
A gastrite crônica no alcoólatra é devida principalmente à infecção pelo Helicobacter pylori
responde à erradicação deste agente.
27.4. Paciente etilista com sintomas respiratórios na Emergência
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Agudamente, o álcool pode induzir depressão respiratória e predispor à aspiração, com
conseqüentes pneumonite e edema pulmonar. Pneumonias bacterianas são muito comuns em pacientes
etilistas em decorrência da baixa imunidade, condições de vida desfavoráveis, carências nutricionais entre
outros. Tuberculose constitui outro diagnostico que deve ser aventado no individuo sintomático respiratório
por mais de três semanas.
O alcoólatra tem maior predisposição à aspiração mesmo sem grande depressão respiratória,
com maior incidência de pneumonite e edema. Atelectasias também são mais comuns que na população geral.
Entre os alcoólatras também há maior prevalência de tabagismo, aumentando os fatores de comorbidade.
27.5. Sintomas e sinais associados ao uso de etanol
Frente aos achados listados a seguir, o emergencistas é obrigado considerar o etanol como um
dos possíveis fatores envolvidos no quadro clínico apresentado pelo paciente:
a) Alteração do nível de consciência;
b) Tonturas;
c) Convulsões;
d) Ataxia;
e) Cefaléia;
f) Náuseas e vômitos;
g) Dor abdominal;
h) Diarréia;
i) Palpitações – taquicardia;
j) Hipertensão;
k) Insuficiência Cardíaca;
l) Perda de peso e sinais de desnutrição;
m) Achados de hipertensão portal como ascite, esplenomegalia, circulação colateral.
n) Icterícia;
o) Sangramentos digestivos.
INTOXICAÇÕES Um tóxico é qualquer substância que, quando ingerida, inalada, absorvida, aplicada à pele ou
produzida dentro do organismo em quantidades relativamente pequenas, lesiona o corpo por sua ação
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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química. A intoxicação por inalação e ingestão de materiais tóxicos, tanto intencionais quanto inadvertida,
constitui um perigo importante para a saúde e é uma a situação de emergência.
Os tóxicos apresentam variado grau de morbimortalidade para o homem, daí a importância da
abordagem bibliográfica entre os temas de emergências clinicas. A constituição química do toxicante,
quantidade utilizada, inicia da intervenção terapêutica, uso de substâncias simultâneas, presenças de
comorbidades, suscetibilidade individual, entre outros fatores, influenciam a evolução clinica dos casos de
intoxicação por esses “agentes externos”.
O estímulo às medidas de prevenção e a suspeita clinica médica é a chave para o sucesso do
prognostico nesse tipo de patologia. Medida simples como o armazenamento de produtos químicos para o uso
domestica em embalagens resistentes, associado ao habito de armazená-lo em local seguro, fora do alcance
de crianças ou idoso demenciados reduzem de modo comprovado os altos índices de intoxicações acidentais
registrados nos centros de Toxicologia.
A orientação da população sobre os riscos das intoxicações por medicamentos de uso comum,
assim como, dos familiares de crianças e indivíduos com antecedentes de tentativa de suicídio são alternativas
para reduzir a freqüência de intoxicações nos prontos-socorros.
As informações obtidas dos acompanhantes do paciente, em uma anamnese detalhada e um
exame físico minucioso (logo que a estabilidade hemodinâmica do intoxicado assim o permita), há maioria das
vezes, serão suficientes para dar origem a um diagnostico sindrômico até que um diagnóstico definitivo seja
estabelecido.
Durante a história clínica sobre a etiologia do quadro do paciente é importante tentar obter
receituários antigos, embalagem, os produtos encontrados próximos à vítima, determinar o tempo entre a
ingestão ou inalação do produto até chegada ao serviço médico, os antecedentes patológicos pregressos
(história de tratamento psiquiátrico), uso de lítio, antidepressivos cíclicos, neurolépticos, analgésicos, opióides,
digitálicos, anticonvulsionantes, dependências de drogas, etc.
São associados aos dados de exame físico como o grau de orientação, suas condições de
fornecer ou não informações adequadas, hálito, presença de picadas ou manchas na pele, reflexo pupilar,
alterações motoras e hemodinâmicas permitirão ao médico socorrista elaborar um diagnóstico e, ao mesmo
tempo, muitas vezes, inferir a etiologia.
Intoxicação por drogas adentra no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com alteração
do estado mental. Entra no diagnóstico de quaisquer sinais ou sintomas inexplicados em crianças menores de
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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5 anos ou adultos jovens. As intoxicações, geralmente, não requerem análises toxicológicas, embora o suporte
do departamento de Bioquímica e Hematologia seja necessário.
As maiores finalidades que justificam esse procedimento são a necessidade de um tratamento
especifico e do uso de antídoto para a droga suspeitada. Compostos como lítio, acetaminofem, e metanol são
exemplos de poucas substâncias que devem ser avaliadas qualitativa e quantitativamente, para melhor
eficácia da assistência ao paciente vítima de intoxicação por elas.
De acordo com a epidemiologia das intoxicações no Brasil, por tipo de agente, os medicamentos
lideram estatísticas (ácido acetilsalicílico, barbitúricos, antidepressivos cíclicos, neurolépticos,
benzodiazepínicos, digoxina, lítio, codeína) seguidos pelos produtos de limpeza de uso domestico (saneantes);
desengordurantes (destilados do petróleo: querosene, gasolina, tinner) e cáusticos (soda cáustica).
Os produtos químicos industriais (sulfeto de hidrogênio, carbono, tolueno, xileno) são citados
mais freqüentemente em medicina ocupacional. Em quarto lugar encontramos os praguicidas, como, raticidas,
principalmente, seguidos pelos agrotóxicos do uso domésticos (inseticidas do grupo dos clorados, fosforados,
carbamatos e com menor toxicidade, os piretos) e em sexto lugar aparecem as drogas como, a cocaína,
maconha, opióides, isto é, drogas de abuso. Os envenenamentos ou intoxicações predominam em crianças (<
12 anos), principalmente entre um e quatro anos.
Geralmente, por supervisão inadequada dos pais, ou pela acessibilidade de produtos caseiros
com potencial tóxico.
Os adultos entre 15 e 40 anos são os mais afetados, a maioria do sexo femenino, e de modo
intencional.
26.1. Intoxicações por ingestão
No caso provável de intoxicação por ingestão, devem-se obter informações rapidamente. Se
possível, levantar a história enquanto faz o exame físico. Ver se há vômitos. Conferir se há qualquer substância
nas roupas das vítimas. A cena pode estar associada a algum tipo especifico de envenenamento. Os sinais e
sintomas de intoxicação por ingestão podem ser identificados durante a avaliação da vítima.
- Eles podem incluir:
o Queimadura ou mancha ao redor da hora da vítima;
o Odores incomuns da respiração, no corpo, nas roupas do paciente ou ambiente;
o Respiração anormal;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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o Pulsação com freqüência e características anormais;
o Sudorese;
o Pupilas dilatadas ou contraídas;
o Produção excessiva de saliva ou presença de espuma na boca;
o Dores na garganta ou na boca ou deglutição dolorosa;
o Dor no estômago ou abdominal;
o Convulsões;
o Estado alterado de consciência;
Na maioria dos casos o cuidado de emergência consistirá em:
a) Realizar ABCDE;
b) Diluir a substância no estômago da vítima;
c) Administrar o carvão ativado para absorvê-lo;
d) Nunca tente provocar vômitos se a vítima estiver inconsciente.
28.2. Intoxicação por inalação
Obtenha o máximo de informações e o mais depressa possível da vítima e das pessoas presentes
no local. Procure identificar a substância inalada. As possíveis fontes podem ser os escapamentos dos
automóveis, fogões a gás, solventes industriais e latas de spray.
A sintomatologia de intoxicação por substâncias inaladas variam dependem do tipo de
substância. A reação do organismo para casos de intoxicação por gases tóxicos freqüentemente pode
demorar.
Respiração rápida e tosse são indicadores característicos. A freqüência do pulso é normalmente
muito rápida perceber a irritação dos olhos e danos das vias aéreas, irritações de pele e olhos podem ser
tratadas com água corrente. A prioridade do profissional de emergência deve ser de cuidar dos danos às vias
aéreas da vítima.
Em caso de inalação de fumaça deve ter as seguintes abordagens:
a) Remover a vítima com segurança para áreas livres de fumaça;
b) Executar avaliação inicial e medidas de suporte básico de vida, e de acordo com a necessidade de
ABCDE;
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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c) Se a vítima estiver consciente e sem sinais de lesão no pescoço ou coluna, coloque-o em posição
sentada ou semi-sentada. Esta posição facilita a respiração;
d) Monitorar a vítima e preparar para uma perda de consciência;
e) Proporcione cuidados para o choque;
f) Transporte para um centro de Saúde de referencia.
28.3. Intoxicação por absorção (Contato)
Normalmente irritam a pele o os olhos. Porém, há casos raros em que a substância é absorvida
com mínimo ou nenhum dano à pele. Os sinais e sintomas de intoxicação por absorção incluem um ou todas as
seguintes reações:
a) Reações cutâneas: irritação moderada de queimaduras por substâncias químicas;
b) Prurido;
c) Irritação nos olhos;
d) Cefaléia;
e) Temperatura da pele aumentada;
f) Choque por alergia (choque anafilático).
Os cuidados de emergência para intoxicações por absorção incluem remover a vitima da fonte
da substancia e lavar imediatamente com água corrente todas as áreas expostas. Depois desta conduta inicial,
remova todas as vestes contaminadas e lave as áreas afetadas da pele da vítima com água e sabão, continue
banhando abundantemente com água corrente. Transporte a vítima para o hospital.
ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
São acidentes causados por ofídios, escorpiões, aranhas, vespas, abelhas e algumas formas
marinhas de vida animal que se constitui em um tipo de envenenamento, cujo veiculo de introdução, no coro
humano, se fazem através de presas, ferrões, etc. A toxicidade do veneno varia em função do tamanho e
estado de nutrição do animal agressor, a quantidade de veneno inoculado, o peso e o estado de saúde da
vítima.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Como profissional de emergência, não é necessário ser capaz de classificar insetos, aranhas,
artrópodes e ofídios, porém, deve saber o mínimo indispensável sobre estes animais, para que seja possível
utilizar a técnica adequada a cada situação.
29.1. Envenenamento ofídico
O acidente por picada de cobra venenosa é denominado ofidismo. O Brasil é o pais que possui a
mais rica variedade de ofídios do mundo, e as não venenosas existem em grande maioria. Podemos classificar
as serpentes venenosas, no Brasil, em quatro grandes gêneros, que são:
a) Micrurus (Corais) = conhecidas vulgarmente como corais. São encontradas nas regiões Centro Oeste, Sul e
Nordeste. A ação do venoso dos corais no organismo é muito rápida, de grande potência e mortal, senão for
cuidado a tempo. Por isso, os sintomas aparecem em questão de minutos, são eles: dificuldade em abrir os
olhos, “cara de bêbado”, falta de ar, dificuldade de engolir, formigamento e adormecimento, insuficiência
respiratória aguda.
b) Crotalus (Cascavéis) = são as famosas cascáveis, facilmente reconhecidas pelo “guizo’ existente na ponta da
cauda. Ocorrem nas regiões Sul e Centro. A ação do veneno limita-se a um pequeno e discreto inchaço, ao
redor do ferimento, que pode passar despercebido. Mas o veneno das cascavéis é de muita potência, sendo os
acidentes provocados por essas cobras muito graves, levando à morte, caso não sejam tomadas providências.
São alguns sinais e sintomas de envenenamento: dificuldade de abrir os olhos, “cara de bêbado”, visão dupla,
visão turva, dor muscular, sensação de formigamento no membro afetado, dificuldade de falar, após 6 a 12
horas o paciente pode apresentar escurecimento da urina.
c) Bothops (Jararacas) = são as mais comuns e as mais numerosas, vulgarmente chamadas de Jararacas, estas
serpentes são responsáveis por cerca de 90% dos acidentes ofídios do Brasil e são encontradas em todo
território nacional. O seu veneno provoca hemorragia. A ação do veneno no organismo apresenta as seguintes
manifestações locais: dor imediata, inchaço (edema), calor e rubor no local da picada, hemorragia no local da
picada ou distante dele. Suas complicações caracterizam-se por: bolhas, gangrenas, abscessos e insuficiência
renal aguda.
d) Lachesis (Surucucus) = são serpentes pouco conhecida, chamadas de surucucu ou surucutinga. Sendo
encontrada na região amazônica e Zona da Mata nordestina. Os acidentes com Surucucus são muito raros no
Brasil. O seu veneno no organismo acidentado provoca reações semelhantes ao veneno das jararacas. São
eles: inchaço no local da picada, diarréia e hemorragia.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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29.1.2. Condutas e Abordagem:
a) Avaliar ABCDE;
b) Procure identificar o animal agressor (não perca tempo em fazer isto), se o capturar, leve-o morto para
o hospital;
c) Avalie os sinais vitais;
d) Limpe o local da picada com água ou solução de PVPI;
e) Administre o oxigênio;
f) Mantenha o paciente deitado;
g) Em caso de acidente com botrópico (jararaca), e se a vítima estiver com edemas no membro, eleve o
membro par aliviar o edema;
h) É importante que se faça um circulo em volta do local da picada com uma caneta, a fim de marcar o
local da inoculação do veneno;
i) Trate o choque, caso necessário;
j) Transporte para um Centro de Saúde de Referência.
29.2. Acidentes com aranhas
Acidentes leves e benignos causados por armadeiras e viúvas-negras causam apenas dor discreta
no local da picada, enquanto os provocados pela tarântula e aranha-marrom provocam equimose local ou
pequena necrose. Nos casos graves originados pelas aranhas armadeiras e viúva-negra, a dor é bem mais
interna, e a vítima apresenta sudorese, náuseas, vômitos, hipertemia e grandes equimoses no membro
afetado. Geralmente, acompanhadas por flictemas hemorrágicos. As condutas a serem realizadas em casos de
acidentes com aranhas são as mesmas realizadas com acidentes ofídicos.
29.3. Acidentes com escorpião
A incidência real do acidente com escorpiões é ainda pouco conhecida, pois à semelhança dos
acidentes aracnídeos, a maioria dos dados restringe-se aquelas casos onde houve envenenamento e utilização
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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do soro especifico. A maioria dos acidentes ocorre nos meses quentes e chuvosos mais freqüentes de
setembro a novembro, atingindo predominantemente os membros superiores, principalmente as mãos e os
antebraços.
A letalidade situa-se em 0,5 como médias nacionais (aproximadamente 35 óbitos ̸ ano no
período de 1990 – 1993) sendo que a maior proporção é registrada em indivíduos menores de 14 anos.
29.3.1. Reconhecimento
a) Procure identificar e capturar o animal agressor, porém não perca tempo neste trabalho;
b) Dor local muito intensa;
c) Náuseas e vômitos;
d) Dores abdominais;
e) Convulsões;
f) Entorpecimento e formigamento no membro afetado;
g) Espasmo do músculo do maxilar causando dificuldade de abrir a boca;
h) Choque;
i) Edema.
O tratamento é o mesmo utilizado para ofídicos.
RAIVA
Também chamada hidrofobia (medo de água), é uma doença sempre fatal, que leva à morte,
senão for tratada imediatamente. É provocada por um vírus que ataca o sistema nervoso.
Seu período de incubação é de 40 a 50 dias, às vezes, pode aparecer mais precocemente (a
partir do 10˚ dia). Poucas vezes depois de três meses. Inicialmente ocorrem pruridos, no local da mordida,
cefaléia e irritabilidade, alem de intolerância aos ruídos fortes.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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Às vezes ocorrem sensações de medo. Pode haver rouquidão e dificuldade para engolir. Após
um ou dois dias aparece o período de excitação.
30.1. Condutas
a) Lavar o ferimento com água e sabão;
b) Caso seja possível, o animal agressor deve ser capturado e deixado em observação pelo período de 10
dias, para se saber se ele está ou não contaminado pelo vírus da raiva;
c) Em caso de morte do animal, deve-se enviar a carcaça do mesmo a uma repartição do serviço de
saúde local;
d) Procurar o órgão de saúde da cidade e comunicar a ocorrência;
e) O tratamento antirrábico (vacina) será necessário, se o animal:
o Morrer por qualquer motivo, em menos de 10 dias, após a mordida;
o Desaparecer em menos de 10 dias, após a mordedura;
o For desconhecido;
o Desenvolver a raiva ou outra doença;
o O esquema de tratamento profilático depende do tipo de agressão;
o Se leve, observar o animal durante 10 dias após exposição, se o animal permanecer sadio no período
de observação, encerrar o caso;
o Se grave, observar o animal durante 10 dias após exposição, iniciar tratamento com duas doses, uma
no dia do acidente e outra no terceiro dia após a exposição;
o Se o animal permanecer sadio no período de observação encerrar o caso.
TRIAGEM E SITUAÇÕES ESPECIAIS
É a classificação de pacientes em categorias de prioridade de cuidados, baseado em traumas e
emergências clínicas.
Esse processo é usado em situações de acidentes com múltiplas vítimas e emergências. Quando
há mais vítimas do que profissionais de emergência treinados, a triagem se torna essencial. Se a triagem não
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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for feita, um paciente com um dano menor poderá receber cuidado, enquanto alguém que poderia estar com
uma parada respiratória não seria notado.
A triagem também é feita para determinar a ordem de transporte do paciente. Pacientes com
ataque cardíaco, com choque anafilático, múltiplos danos ou em choque tem prioridade sobre àqueles com
danos menores. O exame do paciente é muito importante durante a triagem. Sinais vitais e outras alterações
principais são usados. Pulso, respiração, temperatura, coloração da pele, tamanho e reação das pupilas,
estado de consciência, paralisia e perda da sensação são dados levantados no exame físico inicial.
O profissional de Emergência deve usar a classificação para triagem adotada pela sua localidade.
Algumas vezes os pacientes são classificados como maior, média, e menor prioridade. A maioria das
jurisdições usa uma forma de triagem que têm quatro categorias de vítimas. Eles classificam as vítimas de
maior prioridade: média prioridade, tardia ou morta.
Em alguns sistemas, máxima prioridade é chamada de: classe 1 grave, emergência, imediato. A
segunda prioridade é chamada de classe 2, moderada, urgente, ou alta prioridade. A baixa prioridade, às
vezes, é chamada de classe 3, prioridade tardia, não emergencial. A última categoria, pode ser chamada de
classe 4 ou morte provável.
A seguir, um exemplo das quatro categorias de triagem:
1) Prioridade máxima (número 1, imediata):
o P.C.R ou obstrução das vias aéreas;
o Artéria seccionada com hemorragia severa;
o Dano na coluna cervical;
o Danos severos na cabeça e inconsciência;
o Ferimentos torácicos e abdominais abertos;
o Queimaduras graves ou complicadas;
o Choque severo;
o Queimadura na área respiratória;
o Ferimento torácico com aparente perfuração do pulmão;
o Inconsciência;
o Fraturas ou outros danos de extremidades sem pulso distal;
o Danos severos para o fêmur;
o Ferimento aberto no olho.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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2) Prioridade moderada (número 2)
o Danos nas costas, com ou sem suspeita de lesão da coluna cervical;
o Perda moderada de sangue, normalmente menos que meio litro;
o Fraturas expostas ou múltiplas;
o Traumas abdominais estáveis;
o Traumas sérios na cabeça (consciente);
o Overdose de drogas com quadro estável;
o Queimaduras moderadas e pequenas.
3) Prioridade mínima (número 3, controlada)
o Hemorragia pequena;
o Pequena dilaceração de tecido mole;
o Fraturas simples;
o Luxações;
o Vítimas que, por causas de severidade dos danos, tenham pequenas chances de sobrevivência.
4) Sem prioridade (morte evidente)
o Decapitação;
o Sem pulsação por mais de 20 minutos (exceto em casos de afogamento em água gelada e hipotermia
extrema);
o Tronco cortado;
o Queda de lugares muito altos com múltiplos danos e fraturas, sem respiração;
o Incineração.
Vários fatores podem interferir nas prioridades durante a triagem. Estes fatores incluem o tipo e
o local do acidente, números de casos, tipos de danos e números de profissionais.
Uma mudança principal nas prioridades de triagem, normalmente é o resultado de limitações
em que o resgate poderá atuar em determinada situação.
RESGATE E TRANSPORTE
O conhecimento de várias técnicas de resgate, incluindo suas indicações e contra-indicações, é
muito importante para a prática do atendimento pré-hospitalar. O emprego de técnica incorreta pela equipe
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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de resgate é arriscado para a vítima, que pode desenvolver o “segundo trauma”, e parar o próprio profissional
da Emergência, que pode desenvolver lesões musculares e de coluna vertebral.
A escolha da estratégia de transporte varia com a situação, riscos no local, número de
resgatistas e estabilidade do paciente. Ao levantar uma vítima, pois são os mais fortes do corpo humano. A
musculatura das costa é fraca e mais propensa a lesões secundárias a esforço. A técnica de levantar um peso
consiste em:
a) Manter sempre a coluna ereta antes de elevar um peso;
b) Flexionar os joelhos;
c) Posicionar-se de cócoras pra elevar um paciente do solo;
d) Ficar bem próximo a vítima;
e) Movimentar-se sempre em conjunto com outros socorristas.
32.1. Extricação
Palavra derivada do termo inglês extrication. Significa um conjunto de manobras que tem por
objetivo retirar o individuo de um local onde ele não pode ou não deve sair por seus próprios meios. Este
conceito é mais abrangente que o desencarceramento (retirar uma pessoa presa por obstáculos físicos).
30.1.1. Indicações
o Obstáculos físicos;
o Inconsciência;
o Risco de lesões secundárias pelo uso dos próprios músculos;
o Combinação destes fatores.
As manobras de extricação requerem pessoal treinado e experiente e, em alguns casos, de
equipamento especial.
Devido ao risco de segundo trauma, é importante que os socorristas antes de imobilizar o
paciente efetuem o exame primário, dando especial importância à motricidade e sensibilidade da vítima.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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30.1.2. Técnica de extricação
Existem duas técnicas de extricação e a escolha entre elas é feita de acordo com as condições do
local e a gravidade do paciente.
- Padrão: serve para cenas seguras e vítimas estáveis e emprega equipamentos de imobilização. Deve ser a
técnica preferida pela sua segurança, quando as condições da vítima e do local permitem;
- Rápida: está indicada em pacientes instáveis ou na presença de risco no local, utilizando pouco ou nenhum
equipamento.
32.2. Transporte de Emergência
Em situações de risco iminente no local é necessário remover o paciente rapidamente. O
transporte de emergência é empregado em situações de perigo para a vítima e para o profissional. A manobra
a ser utilizada depende do peso do paciente, tipo de terreno, equipamentos e números de profissionais de
emergência. Pode haver segundo trauma, pois existe movimentação significativa da coluna.
32.2.1. Técnicas com um Socorrista
- Arrastamento pela roupa: arrasta-se a vítima no sentido da cabeça, utilizando camisa ou casaco com ponto
de apoio;
- Arrastamento com cobertor: prefere-se a técnica anterior, pois é menos lesiva ao paciente; rolar a vítima
sobre o cobertor; e arrastar o cobertor no sentido do maior comprimento.
- Apoio lateral simples: utilizada em pacientes capazes de andar; passar o braço da vítima sobre seus ombros
atrás do pescoço; segurar firmemente o braço da vítima; envolver com seu outro braço a cintura da vítima.
32.2.2. Técnicas com dois ou mais Socorristas
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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- Transportes pelas extremidades:
* O primeiro socorrista posiciona ajoelhado junto à cabeça do paciente, enquanto outro socorrista se ajoelha
ao lado do paciente no nível dos joelhos;
* Enquanto o primeiro apóia o tronco da vítima, o segundo socorrista puxa pelos braços em sua direção;
* O primeiro socorrista apóia o tronco da vítima passando seus braços sob suas axilas;
* O segundo segura a vítima pelos membros inferiores passando suas mãos pela região poplíteas;
* O paciente é elevado em um movimento sincronizado dos dois socorristas;
* O transporte das vítimas é efetuado no sentido de seus pés.
- Apoio lateral com seis socorristas:
* Dois socorristas se posicionam um de cada lado da vítima;
* Os braços da vítima são apoiados sobre os ombros do socorristas;
* Os socorristas seguram os punhos da vítima;
* Os socorristas envolvem a cintura da vítima abrançando-a.
32.2.3. Equipamentos de Extricação e Transporte
O transporte da vítima politraumatizada deve ser efetuado em imobilizador, que mantenha a
estabilidade de toda a coluna vertebral. O decúbito dorsal é medidas de suporte de vida.
A vítima deve permanecer estabilizada manualmente até estar fixada no imobilizador. Os
equipamentos utilizados para esta imobilização é a prancha longa, colar cervical e imobilizador lateral.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O atendimento a uma vitima que tenha apresentado alguma intercorrência, urgência ou
emergência é uma experiência que todos os profissionais que trabalham com emergências enfrentam. Para a
grande maioria destes profissionais, entretanto, trata-se de um desafio pouco freqüente e que pode revestir-
se de aspectos nem sempre muito confortáveis. Às vezes chega a ser um ambiente desgastante, pois ocorre de
forma inesperada e pode implicar atendimento prestado em ambiente pouco familiar e em condições
precárias.
Resta o consolo de saber que, mesmo para aqueles que estão habituados a trabalhar em pronto-
socorros, o serviço de emergência constitui-se, não raramente, em um complexo desafio para toda a equipe
multidisciplinar.
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2009.
ASSISTÊNCIA EM EMERGÊNCIA
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