ANVERSODIRECCION REGIONAL CAJAMARCADIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCADIRECCION DE SALUD CAJAMARCA II - CHOTADIRECCION DE PROMOCION DE LA SALUDMATRIZ DE EVALUACION Y MONITOREO DE COMPORTAMIENTOS Y ENTORNO SALUDABLE DE LA FAMILIAEE.SS.______________________ Micro red: Chalamarca Red: Chota Localidad:_____________________Familia:______________ Ficha Familiar:________________EJE TEMATICOPRACTICA O COMPORTAMIENTOCLASIFICACION 1er SEMESTREACUERDOSCALIFICATIVO 2do SEMESTREVISITA 1VISITA 2VISITA 3VISITA 4VISITA 5HIGIENE EN LA FAMILIA01 Se Lavan Las Manos Utilisando Agua Achoro Y Jabon Al Menos En Losmomentos Criticos (Despues De Ir Al Bao Despues De Cambiar Paales,Antes De Comer, Antes De Preparar Alimentos)02Consume agua segura (hervida o clorada03Utiliza adecudamente y mantiene la letrina o sanitario04Tiene espacios separados para los animales.05Tiene el espacio de cocina separados de los dormitorios06La vivienda se encuentra limpia y ordenada07Usa y mantiene micro relleno sanitarioSUB TOTALALIMENTACION Y NUTRICIONEL NIO O LA NIA < DE 36 MESES01Resibe o recibio la lactancia materna exclusiva en los 6 primeros meses02Inicio la alimentacion complementaria con comidas espesas (papillas, pures, mazamorra, etc.)03Come 5 veces aldia (3comidas principales y 2refrigerios)04Come alimentos de origuen animal todos los dias05Duras los primeros 23 meses tomo suplemente de hierro.06Se encuentra afiliado al SIS.07Tiene su tarjeta de control CRED actulizada.SUB TOTALLA GESTANTE O MUJER QUE DA DE LACTAR01Come 4 veces al da si es gestante (3 comidas principales y un refrigerio) o 5 veces al dia si esta dando de lactar( 3 comidas principales y 2 refrigerios02Come segundos todos los das.03Consumealimentos de origen animal todos los dias04Consume suplemento de hierro05La familia consume sal yodada (*)SUBTOTAL

PERUMINISTERIO DE SALUD

REVERSOEJE TEMATICOPRACTICA O COMPORTAMIENTOCLASIFICACION 1er SEMESTREACUERDOSCALIFICATIVO 2do SEMESTREVISITA 1VISITA 2VISITA 3VISITA 4VISITA 5LA GESTACION O LA MEF01Se realiza la prueba de Papanicolau02El ultimo parto fue atendido en el establecimiento de salud03La gestante tiene su tarjeta de control prenatal actualizada04La gestante se encuentra afiliada al SISEN LA FAMILIA05Los padres conversan con sus hijos sobre sexualidad06La pareja planifica elnumero de hijos07La vivienda dispone de ambientes separados para dormir entre padres e hijos que permiten la intimidad conyugal08Los nios mayores de un mes han sido inscritos en el municipio (partida de nacimiento).SUB TOTALFecha de aplicacin / VisitaPersonal que realiza la visitaEste item es obligatorio a un cuando no exista gestante o que da de lactar en la familiaTABLA DE CALIFICACIONRESULTADOS DE CALIFICACIONNUMERO DE ITEMS EVALUADOSCALIFICACIONEJE TEMATICOCON LOGRO EVIDENTE (1)OBSERVACIONESSIN LOGROEN PROCESOCON LOGRO EVIDENTE1er SEM2do SEM80 a 34 a 56 a 8HIGIENE70 a 34 a 56 a 760 a 23 a 45 a 6SALUD Y NUTRICION (2)Nio o Nia < de 36 meses50 a 134 a 540 a 123 a 4Gestante o mujer que da de lactar31232012SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA101.(1).- Registrar "NO" si la calificacion titen un puntaje correpondiente a "Sin Logro"..- Registrar "EP" si la calificacion titen un puntaje correpondiente a "En Proceso"..- Registrar "SI" si la calificacion titen un puntaje correpondiente a "Con logros Evidentes".

.(2)Cuando en la familia se evaluan a la vez a un nio y una gestante..- Registrar "NO" si NO TIENE LOGROS en ninguno de los dos rubros (nio/a y gestantes)"..- Registrar "EP" si TIENE LOGROS en solo un rubro (nio/a o gestante)"..- Registrar "SI" si TIENE LOGROS en ambos rubros (nio/a y gestantes)".

Hoja3