Mauro Moruzzi

Privacy e reti InternetMauro Moruzzi

Direttore Generale CUP 2000 SpA

Mauro Moruzzi

Privacy e Reti Internet per la sanità

• Il mondo della sanità, come quello dei servizi pubblici e della produzione industriale, sta vivendo la grande rivoluzione comunicativa del terzo millennio, che Internet e le Reti hanno anticipato già dalla fine degli anni ‘90.

• La crisi economica mondiale e, ancor prima, quella dei sistemi di welfare state occidentali, non fanno che rendere ancora più strategico il ruolo delle Reti di comunicazione elettronica e multimediale nella riorganizzazione delle aziende pubbliche e private e del settore pubblico e saniatrio.

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Più avanzati livelli di comunicazione Occorre – anche in presenza di una pluralità di strategie

politiche di razionalizzazione della spesa pubblica – un nuovo e più avanzato livello di comunicazione tra l’organizzazione che produce i servizi (il sistema sanitario) e il cittadino utente per ottenere più:

Efficienza: minor costi, elevamento della produttività. Efficacia: appropriatezza e risultati effettivi in termini di

salute. Personalizzazione del servizio: risposta ad un bisogno

soggettivo e soddisfazione del cittadino; coinvolgimento dell’utente nella costruzione della risposta assistenziale.

Cooperazione tra diverse organizzazioni per lo stesso obiettivo assistenziale.

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Condizioni comunicative “informazionali”• Internet e le Reti servono per raggiungere condizioni

comunicative “informazionali” nelle organizzazioni sanitarie e, soprattutto, tra queste e il mondo del cittadino. Solo così si potrà garantire un futuro al sistema assistenziale universalistico.

• La potenza dei flussi comunicativi ottenibile con la tecnologia delle Reti di Internet porta a rivisitare tutta la struttura organizzativa del vecchio impianto gerarchico-verticale della sanità: i “muri” e le forme burocratiche rigide, che prima apparivano un modo per garantire la sicurezza e la buona pratica amministrativa, oggi possono diventare un fattore di impedimento o di limitazione del nuovo livello di comunicazione.

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Reti per comunicare

cittadino

Altre organizzazioni

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Nuova epistemologia della comunicazione

• La cultura delle Reti porta ad una nuova epistemologia dei rapporti organizzativi e della comunicazione:A. ogni persona (fisica) e ogni organizzazione (persona

giuridica) avrà sempre più una propria realtà-identità virtuale costituita da dati-informazioni-conoscenze comunicabili attraverso la Rete;

B. i dati delle persone e i dati delle organizzazioni dovranno, necessariamente, assumere una connotazione (formale e giuridica) diversa, in un rapporto di interazione tra organizzazione (sanitaria) e cittadino rispettoso delle reciproche identità e della privacy della persona.

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EHR e EMR• In ambito sanitario la connotazione di questi dati

è almeno duplice:1. Dati – informazioni della persona: EHR2. Dati – informazioni dell’organizzazione (ASL,

Sistema Sanitario): EMR; a loro volta suddividibili in:

a) Dati – informazioni di condivisione tra medici-professionisti di salute: governance clinica

b)Dati – informazioni per la governance amministrativa

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Reti tecno-sociali e tecno-organizzative

• Alla base di questa diversa connotazione del dato-informazione sanitario c’è una differente tipologia di Reti Internet (classificazione proposta nell’ambito del Progetto Osservatorio Nazionale delle Reti e-Care/e-Health, Ministero del Lavoro,

della Salute e delle Politiche Sociali, Regioni, CUP 2000):• Reti aperte al cittadino e al mondo vitale delle

persone (tecno-sociali).• Reti interne alle organizzazioni o inter-opertative tra

i sistemi organizzati (tecno-organizzative).

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La Rete è un’organizzazione• La rete si compone di un grafo (nodi, hub e link): un insieme

dinamico in cui “nodi organizzativi” (persone dell’organizzazione) e “nodi ambientali” (cittadini), alimentati da un Hub (nodo potenziato interno o esterno all’organizzazione) creano, avvalendosi della tecnologia, un potente flusso comunicativo. Il grafo è l’impronta digitale della Rete.

• La Rete è quindi un’organizzazione che gestisce flussi comunicativi di dati-informazioni, interna alla stessa organizzazione (sotto-organizzazione) o, sempre più, esterna (organizzazione di rete, autonoma anche giuridicamente); come tale dovrà essere sempre più considerata nell’assetto istituzionale,organizzativo e giuridico, del sistema sanitario.

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Requisiti delle Reti e-Health

1. Interoperabilità delle Reti (software)2. Standardizzazione (dati-informazioni: HL7

ecc.)3. Appartenenza al mondo di Internet (Meta

Rete)4. Sicurezza (protezione dei dati e sicurezza

nell’accesso)

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Nodi ambientali

Nodi sistemici

Nodi medico-clinici

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Le 5 Reti e-Health (una prima classificazione)

1. Reti di e-Information (Portali, Call Center, Numeri Verdi): dati-informazioni generali.

2. Reti e-Data: EHR e EMR (le reti che costruiscono il FaSP). Vengono alimentate orizzontalmente (medicina del territorio) e verticalmente (medicina ospedaliera), attraverso la cartella clinica del MMG/ PLS, i referti, le schede di dimissione e la cartella clinica ospedaliera di reparto e di pronto soccorso (dati-informazioni personalizzati).

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3. Reti dell’accesso: sistemi Cup e altri sistemi di accesso alle prestazioni sanitarie (e-Booking): dati-informazioni personalizzati e strutturati.

4. Reti e-Care e di Telemedicina (assistenza Home Care e sistemi Hub and Spoke): dati-informazioni personalizzarti e fortemente strutturati.

5. Social Network: Reti dei cittadini (dati personalizzati ma scarsamente strutturati).

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Le 5 Reti e-Health (una prima classificazione)

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Reti del

cittad

ino

Sociale

Hub

EHR

EMR

Reti org

anizz

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Socia

l net

work

e-Care, te

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lemedicina

Reti

di G

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e clin

ica

Sanitario

Home Care

Cure Intensive

e-Inform

ation

Internet

Cure Primarie

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Analisi di tre reti e-Health

Cure intensive

Home care

Cureprimarie

Sanitario

Sociale

Inte

graz

ione

soci

o-sa

nita

ria

Reti sociali del cittadino Reti organizzative di governanceReti di condivisione dei dati a livello medico/clinico

EHR

Carte

lle cl

inich

e M

MG

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e-Da

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HUB

Accesso Cup

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Front office

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na

Verti

cale

Bto

B

Back

offi

ce

HUB

Front office

e-Data Accesso e-Services

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Strutturazione del dato-informazione nei tre livelli assistenziali

• Le Reti e-Health favoriscono il processo di deospedalizzazione della sanità mettendo a disposizione dati-informazioni sempre più strutturati e personalizzati: il processo assistenziale si sposta verso l’ambiente vitale del cittadino (assistenza Home Care e Cure Primarie).

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Strutturazione e-Data X1→Xn

Sanitario

Sociale

Cure intensive

prImarie

Home Care

FSSeP

EMR

Accesso

F.O.e-Care

EHR

Dossier SS

Accesso

B.O.

cittadini governance

Strutturazione e-Data Xg1←Xgn

Inte

nsità

del

la c

ura

Y1→

Yn

Ygn←Yg1 Intensità della governance

A1

A2

A3Y=K/X

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Cambia la cultura dell’organizzazione e dell’informazione

Internet e le Reti e-Health portano a incisivi cambiamenti nella cultura e nell’organizzazione della sanità:

1.personalizzazione del concetto e del percorso cura-malattia; importanza dei fattori genetici; tutela della privacy (cultura del dato personale: FaSP);

2.deospedalizzazione e integrazione tra ambiti vitali: trasferimento dell’assistenza da un luogo iper-strutturato – l’ospedale – ad una realtà ambientale dove l’elemento sanitario cessa di essere specifico e diventa parte di una realtà sociale (e-Services, dati strutturati, cultura e-Care e della telemedicina);

3.orizzontalizzazione delle strutture aziendali con il superamento del modello gerarchico-burocratico (burocrazia leggera, rapporto più diretto medico-paziente, cultura Hub and Spoke, la rete-organizzazione come soggetto terzo nell’organizzazione sanitaria);

4.socializzazione del dato-informazione: estensione dei flussi comunicazionali verso e tra l’ambiente del cittadino (cultura dei Social Network); integrazione del dato sanitario con quello sociale (Fascicolo Socio-Sanitario).

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Organizzazioni, Persone, Reti: tre soggetti di una nuova cultura

del dato

OrganizzazioneRete

EMR

EHR(FaSP)

EMR/EHR

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Nuova cultura del dato non-organizzativo

• Nella nuova cultura delle Reti e del dato -informazione l’organizzazione non si limita a tutelare se stessa (vecchia cultura burocratica) ma mette il cittadino nella condizione di disporre di propri dati e quindi di autotutela. La Rete concorre autonomamente a creare e a conservare (archivi elettronici) il dato non- organizzativo: il dato del cittadino.

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Tre esempi di Nuova Cultura delle Reti e del Dato

1. Reti e-Care per la presa in carico di persone anziane fragili o non completamente autosufficienti.

2. Reti Hub and Spoke per la diffusione dell’eccellenza clinica nel territorio.

3. FaSP, Patient Summary e Rete Sole Emilia-Romagna.

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Rete e Anziani Non Autosufficienti• La situazione sociale, economica, demografica e abitativa

porta un numero elevatissimo di anziani a vivere soli in situazioni di fragilità e scarsa autosufficienza (fisica ma anche economica e sociale), in particolare nelle grandi città.

• La realizzazione di Reti e-Care (utilizzo di dati fortemente strutturati e di dossier socio-sanitario: FaSP + dati sociali) a supporto di un’assistenza Home Care generalizzata (grandi numeri) potrebbe essere l’unica soluzione economicamente sostenibile per il nuovo welfare. Lo stesso Fondo per la Non Autosufficienza – come avviene già a Bologna e Ferrara – dovrebbe sostenere economicamente la Rete.

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Reti Hub and Spoke per la diffusione dell’eccellenza medico-clinica

• Gli alti costi della struttura assistenziale ospedaliera d’eccellenza (diagnostica e cure altamente specialistiche) porta a riconsiderare l’uso di Reti di telemedicina BtoB e di diffusione di dati complessi (Pacs, ecc.) in funzione di un nuovo modello di ospedale modulare (centri di eccellenza in rete con il territorio).

• In prospettiva tutta la struttura di produzione dell’assistenza ospedaliera potrebbe subire una riorganizzazione radicale come è già accaduto in ambito economico-industriale.

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Sole e Fascicolo Sanitario Elettronico Personale (FaSP)

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• La Rete Sole della Regione Emilia Romagna (EMR-EHR) rappresenta il progetto regionale più avanzato in Italia – e uno dei più significativi a livello Europeo - per una nuova cultura di comunicazione e condivisione del dato-informazione in ambito sanitario, in piena applicazione dei principi sanciti dal Codice della Privacy (adeguata informativa e consenso del cittadino).

• Sole sta creando le condizioni tecniche e organizzative di rete per la realizzazione del FaSP a partire dalla cartella clinica informatizzata del MMG e da Patient Summary per oltre 4 milioni di cittadini.

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Sole e Patient Summary• Possibili informazioni contenute nel Patient Summary:

Dati del paziente e del medico di famiglia Protesi, impianti, organi mancanti Stili di vita e fattori di rischio Allergie intolleranze Rischio cardiovascolare Note del medico su patologie rilevanti presenti Note del medico su patologie rilevanti remote Terapia continuativa (farmaco, posologia) …

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7,6 milioniDOCUMENTI in rete nel sistema(prenotazioni, prescrizioni, referti, ricoveri,

dimissioni)

2468 su 3800MMG/PLS

attivati

17 su 17AZIENDEcollegate

2,3 milioni di CITTADINI interessati

(gestiti elettronicamente dai medici di famiglia e dalle aziende)

Stato di realizzazione del progetto SOLE (31 ottobre 2008)

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La Rete SOLE

PR 359 225

FO 176 131

FE 324 142

RA 336 180

IM115 90

CE 179 129

Asl

Asl

AOAsl

AO

Asl

AO

IRCCS

Asl

AO

SOLE – Nodo Regionale

Asl

Asl

Asl AO

Asl

Asl Asl

Nuclei di Cure Primarie

Dominio dei MMG/PLS nelle aziende

SOLE e i sistemi informativi aziendaliAsl

PC249139

R E 416 335

MO 627 440

RN 267 207

BO 748 450

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NN

MMG/PLS convenzionati

MMG/PLS attivati SOLE

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IRECpuntatore

Motore di ricerca sui testi

cartella clinica del MMG/PLS

Referti di visite specialistiche,

esami di laboratorio e

diagnostici

Cartelle cliniche

ospedaliere di repartoPronto

Soccorso

Patient Summary

cittadino

Prescrizione farmaceutica

(progetto Here)

Medico di famiglia

Medico specialista

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FaSP, Patient Summary e Cittadino

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• Il Patient Summary, che contiene i principali dati di salute del cittadino (vedi slide), costituisce la base del FaSP, attraverso un sistema di schedulazione che si arricchisce gradualmente secondo le particolari esigenze e il quadro clinico dell’assistito (malattie croniche, patologie specifiche,..).

• Il FaSP, nella sua interezza, contiene tutta la storia clinica del cittadino, dalla nascita alla morte (dati di salute malattia, delle cure mediche e farmaceutiche ricevute) arrivando ad acquisire anche i dati genetici, secondo le modalità legalmente previste, e con la previsione di un giusto periodo di conservazione.

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Cittadino e FaSP

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• Il cittadino, collegandosi a Sole via Web, accede ai suoi dati di salute (Patient Summary, referti, ecc.) e può e può ricostruire il FaSP attraverso i puntatori presenti nell’Indice Regionale degli Eventi Clinici (IREC);

• il cittadino accede ai dati sanitari su cui ha già ricevuto adeguata comunicazione ed informazione da parte del medico prescrittore o altro medico designato;

• in prospettiva si potrebbe prevedere una “ricomposizione semantica” di questi dati in funzione delle esigenze di conoscenza del cittadino. Lo stesso formato dei dati potrebbe assumere dimensione virtuale-multimediale e non solo documentale.

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Tutela della privacy

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• Il cittadino ha la facoltà di oscurare determinati dati dal FaSP-PtSm (cd. principio di autodeterminazione);

• l’accesso a questi dati da persone autorizzate dovrà sempre lasciare traccia (la traccia dell’accesso dovrà essere riconoscibile dal cittadino), fermo restando il rispetto dell’obbligo del segreto professionale derivante dal codice deontologico;

• dovranno essere definiti e rispettati profili specifici di accesso (cd. diritti di accesso modulari) nell’ottica di una tutela dei dati di natura particolarmente delicata per cui sia necessario stabilire condizioni di accesso maggiormente rigorose;

• per l’accesso ai dati il cittadino disporrà, in prospettiva, di una smartcard per garantire un’identificazione affidabile (carta dei servizi, che verrà data anche in dotazione ai medici, e rilevante anche sotto il profilo della tracciabilità degli accessi), ma da subito, per funzioni parziali (scelta e revoca del MMG, consegna referto, scarico cartella clinica ospedaliera dei pazienti dimessi) è ipotizzabile in via transitoria un sistema di autenticazione attraverso Web;

• Per l’accesso del personale sanitario, il sistema di identificazione e riconoscimento tramite smartcard dovrà dimostrare non solo l’identità, ma anche il ruolo della persona (ad esempio specialista o infermiere).

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Utilizzo e “proprietà”del Dato e del documento

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• Il documento clinico è di “proprietà” di chi lo produce (organizzazione sanitaria); l’utilizzo dei dati contenuti dovrà essere regolamentato in funzione del cittadino e in riferimento ai: fini di cura (consenso); fini di ricerca scientifica ed epidemiologica (anonimato); fini di governance amministrativa (responsabilità del

trattamento e tracciabilità); fini personali (FaSP: autodeterminazione e diritto

all’oscuramento);

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Comunicare al tempo di Internet

Viviamo al tempo di Internet, viviamo al tempo delle Reti. Comunicare attraverso le Reti è un passaggio storico ed epocale nel modo di vivere e organizzare i servizi per cittadini. E’ un’occasione da non perdere.

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