LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

AKUT MIOKARDIAL INFARK

Pembimbing:

dr. Ismugi, Sp. JP

dr. Priyo Sunarto, Sp. JP, FIHA

Disusun oleh:

Bobby Rianto (07120080099)

Irin Filzaha Isman (07120080097)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 26 November – 17 NOVEMBER 2012

1. Identitas

Nama : Tn. A.Z

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 32 tahun

Agama : Islam

Suku bangsa : Arab

Pendidikan : Sarjana Pendidikan

Pekerjaan : Guru

Status ekonomi : Menengah

Status perkawinan : kawin

Alamat : Jalan Taiman Ujung RT 08 RW 07, Kramat Jati, Jakarta Timur.

Nomor rekam medis (RM) : 0303939939

Tanggal masuk RS : 28 November 2012 pukul 15.00 WIB

Tanggal keluar RS : 11 Desember 2012

2. Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 November 2012

Keluhan utama : nyeri dada sejak 2 jam SMRS

Keluhan tambahan : sesak

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2 jam SMRS saat setelah

melakukan kegiatan mengajar, nyeri di dada disertai sesak. Nyeri yang dirasakan

seperti tertimpa beban atau terjepit. Nyeri dada menjalar ke punggung dan leher.

Sesak yang dirasakan pasien kali ini lebih lama dari pada biasanya. Pasien mengaku

pernah merasa sesak di rumah bila melakukan kegiatan-kegiatan sedang, dan durasi

sesaknya hanya seperempat jam. Dan hilang bila tubuh diistirahatkan. Dirasakan

lama-kelamaan semakin bertambah. Pasien juga mengaku sering sesak saat

melakukan kegiatan rumah seperti menyapu. Pasien sering terbangun pada malam

hari karena sesaknya dan tidak bisa tidur kembali sehingga pasien merasa takut untuk

tidur kembali. Pasien tidak bisa tidur terlentang karena akan semakin berasa sesak dan

lebih enak bila tidur menggunakan 3-4 bantal. Pasien juga merasakan jantungnya

berdebar-debar sejak 1 hari ini pada saat aktivitas maupun istirahat di tempat tidur.

Pasien terkadang mengalami batuk terutama pada malam hari. Mengi (-), demam (-)

pilek (-), trauma dada (-), mual muntah (-), keringat pada malam hari (+), suara serak

(-), sulit menelan (-), penurunan berat badan (-) pasien menyangkal sesak karena

debu, udara dingin, asap, bulu binatang dan makanan tertentu.

Pasien juga mengeluhkan sudah tidak dapat melakukan aktivitas fisik yg berat

karena mudah sesak dan merasa cepat lelah. Beberapa bulan terakhir ini pasien tidak

dapat melakukan aktivitas yang tidak terlalu berat atau sedang seperti berjalan 50

meter saja sudah harus istirahat atau naik tangga 2-3 lantai. Pasien menyangkal

mengalami penurunan nafsu makan.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu.

Biasanya minum obat captopril 1 kali / hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kencing batu tahun 1989

Hipertensi (+) ±2 tahun yang lalu

Riwayat operasi kistapada tulang pipi 2 kali tahun 2006 dan 2010

Riwayat operasi hemoroid tahun 1984

DM disangkal

Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada riwayat penyakit Jantung, DM, hipertensi dan asma

3. Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada tanggal 27/10/2010 pada jam 11.00 WIB di P. Tarempa

Keadaan umum

Kesan sakit : Tampak sakit sedang, tampak sesak

Kesadaran : Compos mentis

TB/BB : cm/ kg

BMI :

Status gizi : obesitas

Cara berbaring : posisi setengah duduk dengan bersandar pada 3 bantal

Mobilitas : kurang aktif

Sikap pasien : kooperatif

Cara bicara : lancar

Tanda-tanda vital

Tekanan darah :130/90 mmHg

Suhu : 36,60C, di axilla

Nadi : 84x/menit, ireguler, cukup, equal.

Pernapasan : 28x/menit, tipe abdominotorakal

Kulit

Warna : sawo matang

Suhu raba : hangat

Kelembaban : cukup

Turgor : cukup

Pucat : tidak ada

Ikterik : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephali, deformitas tidak ada

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : Oedem (-), ikterik (-), sianosis (-), pucat (-), nyeri tekan sinus paranasalis(-)

Mata : Alis hitam, simetris, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ptosis(-/-),

ektropion (-/-), entropion (-/-), exopthalmus (-/-), endoftalmus(-/-), oedem

palpebra(-/-), tekanan bola mata normal, konjungtiva anemis (+/+), sclera

ikterik (-/-), pterigium (-/-), arcus senilis (-/-), lensa keruh (-/-), pupil bulat

(+/+), RCL (+/+), RCTL (+/+), gerak bola mata normal

Telinga : normotia, liang telinga normal, serumen (-/-), sekret(-/-), membran

timpani intak, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tekan mastoid

Hidung : Bentuk normal, deformitas(-), pernapasan cuping hidung (-), lubang

hidung simetris, tidak ada deviasi septum, sekret(-/-), darah (-/-), mukosa

hiperemis(-), eodem chonca(-/-)

Bibir : simetris, warna merah kehitaman, mukosa tidak kering, sianosis(-),

pucat(-)

Mulut : gigi lengkap, calculus (+), caries (+), gusi tidak hiperemis, palatum intak

Lidah : Tidak tremor, tidak kotor, tidak hiperemis, tidak ada deviasi.

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, arcus Faringeus tidak hiperemis, uvula letak

ditengah.

Leher : Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,trakea

lurus di tengah, kaku kuduk sulit dinilai, JVP sulit dinilai.

Thorax depan

Inspeksi : tampak bercak hipopigmentasi, spider nevi (-), benjolan (-), gerak napas

simetris saat statis dan dinamis, tidak ada yang tertinggal, retraksi sela

iga(-), ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-), ictus cordis V 2 cm dari linea midclavicula

sinistra, vocal fremitus sama di kedua paru.

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru,

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis kanan

Peranjakan paru-hepar : 1 sela iga

Batas paru-lambung : ICS VI linea axillaris anterior kiri

Batas atas jantung di ICS II linea sternalis kiri

Batas kiri jantung ICS V 3 cm lateral linea midclavicularis kiri

Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-) di kedua

lapang paru, krepitasi (-)

Pada katup aorta di ICS II garis sternalis kanan,

Pada katup pulmonal di ICS II garis sternalis kiri

Pada katup mitral di ICS V garis midclavicula kiri

Pada katup tricuspid di ICS IV garis parasternalis kiri,

BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (-),Gallop (-)

Thorax belakang :

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, deformitas(-), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis

(-)

Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Batas paru kiri : setinggi Th VIII

Batas paru kanan : setinggi Th VII

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah di bagian basal, Rh -/-, Wh -/-.

Abdomen

Inspeksi : cembung, lemas, smiling umbilicus (-), vena kolateral (-), benjolan (-) , terdapat

makula hipopigmentasi, tidak tampak pergerakan peristaltik.

Palpasi : Supel, nyeri tekan pada lapang perut (-), Nyeri tekan pada ulu hati (-), massa (-),

undulasi (-), Hepar sulit dinilai, Lien sulit dinilai, Ginjal : ballotement sulit dinilai

Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit

Ekstremitas

Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), akral hangat

Inferior : pitting oedem (-/-) tungkai dan kaki, sianosis (-/-), akral hangat

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah rutin

12/8/10 13/8/10 Nilai normal

Lekosit 8,800 5,000 – 10,000/ul

Eritrosit 4,26 3,6 – 5,2 juta/mm3

Hemoglobin 8 12 – 16 g/dl

Hematokrit 29 38 – 46 %

Trombosit 456,000 150,000 – 400,000/mm3

b. Kimia darah

Pemeriksaan Radiologi

Dilakukan rontgen pada thoraks PA pada

tanggal 12 Agustus 2010

Expertise :

- Cor : tampak membesar ke kiri

- Aorta : baik, tidak melebar

- Pulmo : corakan bronkovaskuler meningkat

12/8/10 13/8/10

SGOT 21 -

SGPT 17 -

Ureum 25 -

Creatinin 1,1 -

Trigliserida - 69

Kolesterol - 102

Protein total - 8,8

Albumin - 4,5

Globulin - 4,3

Bilirubin total - 1,75

Bilirubin direk - 0,56

Bilirubin indirek - 1,20

Asam urat - 6,2

Gula darah 124 -

Trigliseride 86

Cholesterol 143

Cholesterol HDL 29

Cholesterol LDL 97

INR 0.98

Hilus tampak suram

Tampak bercak-bercak kesuraman di kedua paru

Tulang-tulang baik

Kesan : cardiomegali dengan decomp

cordis

Pemeriksaan EKG

Tanggal 22 Oktober 2010

Tanggal 25 Oktober 2010

Kesan : : atrial fibrilasi, RAD, iskemik infero-lateral wall, Q wave di V1-V3, I, aVL

Tanggal 26 oktober 2010

Resume

Anamnesa :

Pasien merupakan seorang pria berusia 71 tahun datang dengan keluhan nyeri dada

sejak 2 jam SMRS saat melakukan kegiatan di masjid dirasakan lama-lama semakin

bertambah dan terus menerus, mereda saat istirahat. Pasien juga mengaku sering sesak saat

sehabis mandi. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan tidak bisa tidur

kembali sehingga pasien merasa takut untuk tidur kembali. Pasien tidak bisa tidur terlentang

karena akan semakin berasa sesak dan lebih enak bila tidur menggunakan 3 bantal. Pasien

juga merasakan jantungnya berdebar-debar sejak 1 hari ini pada saat aktivitas maupun

istirahat di tempat tidur. Pasien terkadang mengalami batuk terutama pada malam hari,

berdahak warna putih.

Pasien juga mengeluhkan sudah tidak dapat melakukan aktivitas fisik yg berat karena

mudah sesak dan merasa cepat lelah. Beberapa hari terakhir ini pasien tidak dapat melakukan

aktivitas yang ringan sekalipun seperti berjalan 10 meter saja sudah harus istirahat.

Pasien juga merasa kedua kakinya sedikit bengkak, dan baru mengetahuinya pada

pagi hari.

Pada tahun 2004 pasien pernah dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena merasa

sesak sehabis naik tangga ke lantai 5

Pada tahun 2008 pasien juga pernah dirawat di RSAL MINTOHARDJO karena sesak

saat sedang jalan-jalan bersama anak2nya ke mal. Sesak dirasakan timbul semakin sering

terjadi sehingga pada tahun tersebut pasien sudah 3 kali dirawat di RSAL.

Pasien memiliki hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan biasanya minum obat

nifedipin 2 kali / hari, pagi dan sore

Pemeriksaan fisik :

Kesan sakit : tampak sakit sedang dan tampak sesak,

Cara berbaring : posisi berbaring setengah duduk dengan bersandar 4 bantal,

Tanda -tanda vital :

Tekanan darah :160/80 mmHg

Nadi : 90x/menit, ireguler, cukup, equal.

Pernapasan : 28x/menit, tipe abdominotorakal

Mata : konjungtiva anemis (+/+)

Thorax depan

Palpasi : ictus cordis V 2 cm dari linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung ICS V 3 cm lateral linea midclavicularis kiri

Auskultasi

Pulmo : Ronchi (+/+)

Cor : BJ I-II ireguler, pansistolik murmur (+)

Thorax belakang :

Auskultasi: Suara nafas vesikuler melemah di bagian basal, Rbh +/+.

Ekstremitas

Inferior : pitting oedem (+/+) tungkai dan kaki

Pemeriksaan radiologi :

cardiomegali dengan decomp cordis

Pemeriksaan EKG :

Atrial fibrilasi normo response, RAD, iskemik infero lateral wall, rs v1-v3, I aVL

DIAGNOSA KERJA

Acute inferior wall MCI

TERAPI

a. Non Farmakologi

Oksigen 2-3 liter/menit

Observasi tanda-tanda vital

Tirah baring posisi setengah duduk

Diet TKTG II

b. Farmakologi

IVFD RL 500 cc 8 tetes/menit

Cedocard 3 x 1mg

Diazepam 3 x 2mg

Tromboaspilet 1 x 1

Transamin inj 1amp

Fasorbid 3 x 10mg

Simestatin 1 x 20mg

Laxadin 1 x CI

Maltate 1 x 2,5mg

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam