Daftar lampiran formulir - formulir JUKNIS I

Halaman1. TB 01 MDR – Kartu Pengobatan Pasien TB MDR …………………… 12. TB 02 MDR – Kartu Identitas Pasien TB MDR ………………………….. 83. TB 03 MDR – TB register TB 03 UPK…………………………………….. 104. TB 04 MDR – Register laboratorium TB MDR ………………………… 145. TB 05 MDR – Formulir Permohonan Lab TB MDR untuk Pemeriksaaan Dahak …………………………………….. 166. TB 06 MDR – Daftar Tersangka Pasien (suspek) TB MDR …………… 197. TB 07 MDR – Laporan Triwulanan Penemuan dan Pengobatan Pasien TB MDR …………………………………………… 218. TB 08 MDR – Laporan Triwulan Hasil Akhir Pengobatan pasien TB MDR …………………………………………………….. 239. TB 11 MDR – Laporan Triwulanan Hasil Pengobatan Bulan ke Enam ………………………………………………………. 2510. TB 13A MDR – Formulir Permintaan OAT lini kedua dari UPK Satelit 2 TB MDR ke RS Rujukan TB MDR …………….. 2711. TB 13B MDR – Formulir Permintaan OAT lini kedua dari RS Rujukan TB MDR ke Dinkes Kab/Kota …………………. 2912. TB 13C MDR – Formulir Permintaan OAT lini kedua dari Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Propinsi …………………………….. 3113. TB 13D MDR – Formulir Permintaan OAT lini kedua dari Dinkes Propinsi ke Depkes………………………………………... 3314. Formulir Pengembalian OAT lini kedua dari RS Rujukan TB MDR ……… 3515. Kartu Stok ……………………………………………………………………… 3616. Formulir Bantu RS Rujukan TB MDR Jumlah Pasien yang sedang dalam pengobatan ……………………………………………………………. 3717. Formulir Rujukan Suspek TB MDR …………………………………………. 3818. Buku Bantu Rujukan Suspek TB MDR ……………………………………… 4019. Data Dasar Suspek TB MDR ………………………………………………… 4220. Formulir Persetujuan Tim Ahli Klinis ………………………………………… 4921. Surat Pengantar Melanjutkan Pengobatan TB MDR ……………………… 5222. Pernyataan Kesediaan pasien Suspek TB MDR ...................................... 5423. Formulir Pernyataan Kesediaan Berobat TB MDR sampai selesai ……… 55