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Módulo 3 Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro “Cuando los periodistas no saben lo que está sucediendo, lo llaman anarquía.” Lindsay Hilsum “Cuando los trabajadores humanitarios no saben lo que está sucediendo, lo llaman una emergencia compleja.” Mark Duffield (citado en Keen y Ryle, 1996)

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Módulo 3

Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro

“Cuando los periodistas no saben lo que está sucediendo, lo llaman anarquía.” Lindsay Hilsum

“Cuando los trabajadores humanitarios no saben lo que está sucediendo, lo llaman una emergencia compleja.” Mark Duffield

(citado en Keen y Ryle, 1996)

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ContenidoEl presente módulo introduce al usuario del manual en muchos aspectos útiles para mejorar la comprensión de un país en crisis. Puesto que el campo es muy amplio, la selección de las cuestiones examinadas debe ser forzosamente restrictiva. Se pone énfasis en indagar la naturaleza de la crisis con el fin de prever su probable evolución, y en extraer enseñanzas útiles de otros países. Las cuestiones abordadas incluyen: desplazamientos de población inducidos por la violencia; política y gestión de la información, y papel de los medios de comunicación internacionales en las crisis humanitarias. Se examinan después las pautas de la ayuda destinada a países en dificultades, y cómo pueden analizarse. Siguen a continuación el significado y las implicaciones de descentralizar la administración estatal en contextos devastados por la guerra. El capítulo final trata de la dificultad de prever el futuro de los países en crisis, las difíciles elecciones a que se enfrentan las partes interesadas y sus implicaciones para el sistema de salud.El Anexo 3 aborda la justificación, finalidades y formato de las Evaluaciones de las necesidades después de un conflicto, tal como se han llevado a cabo en varios países en transición. Se ofrecen a consideración las enseñanzas preliminares aprendidas al participar en estos ejercicios.Módulos estrechamente relacionados: 4. Estudiar el estado de salud y las necesidades de salud 6. Analizar la financiación y el gasto sanitarios 8. Estudiar los sistemas de gestión

IntroducciónMientras que algunos conflictos recientes, como los del Afganistán, Mozambique, Rwanda y Sudán, han atraído la atención de historiadores e investigadores, en otros, como los de Angola, la República Democrática del Congo y Somalia, se tiene una documentación deficiente y una comprensión tan sólo parcial. Conforme pasa el tiempo y se pierden la memoria y los archivos, disminuyen las posibilidades de arrojar luz sobre estos últimos conflictos.En la mayoría de los casos, y especialmente en el apogeo de una crisis, las perspectivas históricas son tan escasas como inestimables. Se requieren esfuerzos especiales para captar la imagen política, militar y económica, con el apoyo de materiales incompletos e insatisfactorios.El contexto del país afecta a lo que ocurre en el sistema de salud, y a lo que puede hacerse dentro de él. Sin una cierta comprensión del conflicto y sus causas radicales, de los agentes y sus planes respectivos, y de los cambios – con consecuencias tanto a corto como a largo plazo – provocados por la violencia en el tejido de un país en crisis, resulta imposible un análisis convincente del sistema de salud. Además, las medidas dirigidas a sostener los servicios de salud durante la crisis, y a fomentar su recuperación con posterioridad, serán ineficaces o de corta duración. Siempre hay la tentación de soslayar el conflicto (Goodhand y Atkinson, 2001), tratándolo como si fuera una desafortunada molestia. Profundizar en la comprensión de los sucesos políticos, económicos y militares, pasados y presentes, refuerza sustancialmente el análisis del sistema de salud.Al lado de países destrozados por la violencia generalizada, muchos otros presentan características que sugieren una crisis profunda. Algunas investigaciones recientes han englobado este grupo heterogéneo de países bajo el calificativo de “Estados frágiles” (para una definición, véase Glosario en el Módulo 14), que incluyen países con gobiernos represivos (Myanmar, Zimbabwe), mala gobernanza (Chad, Nigeria), conflictos localizados (Indonesia, Nepal, Sri Lanka, Uganda), revueltas étnicas crónicas (Etiopía) o crisis económicas (Burundi, Tayikistán).En la mayoría de los casos, los diversos aspectos de la fragilidad están entrelazados. Dada su debilidad intrínseca, muchos de estos Estados frágiles pueden colapsarse en el futuro, a veces de forma súbita. Sus sistemas de salud merecen un estudio exhaustivo, incluso en ausencia de grandes operaciones humanitarias o el compromiso de donantes. Varios de estos sistemas

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de salud ya se han estudiado con un cierto detalle. Muchos otros (por ej., la República Democrática Popular de Corea, Myanmar) carecen de valoraciones integrales satisfactorias, debido a la resistencia de gobiernos recalcitrantes a una inspección imparcial o el desinterés de donantes, organizaciones e investigadores. A menudo, los análisis disponibles omiten cualquier referencia a la crisis vigente y presentan una imagen “saneada” y distorsionada del país. Esta omisión clamorosa ofrece una medida de las sensibilidades avivadas por la crisis.

Las causas de la perturbación

“Un conflicto es un proceso social dinámico en el que las tensiones estructurales originales se remodelan profundamente como consecuencia de las perturbaciones masivas de la guerra. Por tanto, las “causas originales” pueden volverse cada vez menos importantes en conflictos prolongados que conducen a la transformación del Estado y la sociedad” (DFID, 2002).Según Yanacopulos y Hanlon (2006), un conflicto es “cualquier lucha o confrontación entre grupos o individuos por motivos de recursos o poder”, y, como tal, es un proceso natural en cualquier sociedad, que, bajo determinadas circunstancias, puede volverse violento y desencadenar un “conflicto armado” que se intensifique para desembocar finalmente en una guerra. Un conflicto no siempre es destructivo ni el preludio de una guerra: puede formar parte de los procesos de cambio y desarrollo.Los conflictos surgen por una multiplicidad de factores entremezclados. Observadores de diferentes disciplinas han identificado el control político, la pobreza, la injusticia y la escasez o abundancia de recursos – distribuidos de forma desigual – como principales impulsores de los conflictos. Los analistas políticos tienden a subrayar las “quejas” de ciertos grupos como causa fundamental. En cambio, los economistas consideran que la “codicia” – o búsqueda de la máxima riqueza – es el principal factor explicativo.Abundan los ejemplos de conflictos alentados por la codicia y las quejas, que dan razón a todas las interpretaciones. Una revisión exhaustiva de los conflictos de las últimas décadas sugiere que los factores económicos, relacionados generalmente con el control de recursos estratégicos, desempeñan un papel dominante, sobre todo en la perpetuación de un conflicto, aunque éste haya estallado por causas políticas. E incluso conflictos que los principales agentes conceptúan como inducidos por quejas pueden comprenderse mejor examinando su economía política. Además, los conflictos pueden ser desencadenados por la abundancia – más que por la escasez – de recursos primarios, en particular si la economía nacional no está diversificada y depende en gran medida de una materia prima. Los conflictos por “recursos” confirman su naturaleza esencialmente apolítica al mostrar una resistencia singular a los esfuerzos de pacificación: en estas guerras “puede no desearse la victoria”, ya que el caos resultante es fundamental para sostener economías ilegales y violentas (Keen, 1998). Estos conflictos sólo pueden solucionarse mediante intervenciones eficaces a nivel político, combinadas a veces con un componente de pacificación. Las medidas dirigidas a impulsar un orden político que resuelva el trato injusto (real o percibido) que sufren ciertos grupos, sin tener en cuenta las causas de la violencia, pueden estar desencaminadas en la mayoría de los conflictos contemporáneos. En estos contextos, planteamientos de reconciliación basados en “valores universales”, como la justicia, equidad o humanidad, pueden dar resultados particularmente baldíos e ineficaces.Reconocer esta realidad contribuye a explicar el bajo perfil que ostenta la prestación de servicios de salud en los conflictos desencadenados explícitamente por cuestiones de recursos, como los de Angola o la República Democrática del Congo, en comparación con las confrontaciones por motivos políticos. En estas últimas, las iniciativas en pro de la salud pueden desempeñar un papel al contribuir al establecimiento de la paz, a medida que las partes beligerantes se vayan acercando en un terreno técnico y relativamente neutral, e incluso comprendan realmente los intereses de sus propios asociados. En otros contextos, las iniciativas en pro de la salud pueden ser toleradas por enemigos que aún mantengan la

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intención de granjearse “el corazón y la mente” de la población que controlan. Sin embargo, para depredadores rivales únicamente interesados en obtener riqueza por medios violentos, la salud es un problema inexistente. Es posible que sólo se alcance un acuerdo después de que se hayan abordado los intereses reales de los beligerantes en las esferas política y económica.

La economía política de las guerras civilesLos conflictos y las economías están unidos por vínculos mutuos complejos. Los malos resultados económicos, al erosionar la legitimidad del Estado y limitar su capacidad para controlar los acontecimientos en el país y cumplir sus responsabilidades básicas, pueden ser decisivos para socavar una buena gobernanza. En estas situaciones, los “oportunistas” de los conflictos pueden surgir dentro del propio país, o establecer alianzas con agentes exteriores atraídos por los recursos locales para explotar y por la impunidad de que disfrutarán gracias a la debilidad del Estado.Como los rebeldes deben financiar su desafío al Estado, o protegerse de la represión estatal, se ven obligados a convertirse en operadores económicos. Los negocios ilegales que proporcionan grandes beneficios, como el tráfico de drogas, diamantes, madera, marfil y armas, son medios habituales de financiar la guerra. En los países donde los recursos naturales son inexistentes o difíciles de explotar para aquellos que alientan el estallido del conflicto, la mano de obra barata obtenida de las poblaciones puede convertirse en el principal bien en oferta y, por tanto, en el principal objetivo militar. En Mozambique, los rebeldes hicieron un uso extensivo de mano de obra forzosa para mantener su capacidad de combate, mientras que el Gobierno intentaba ampliar la población que controlaba como forma de debilitar la insurgencia y maximizar los flujos de ayuda. La táctica ancestral de “vaciar la charca para atrapar el pez” se ha aplicado recientemente en Darfur.El factor esencial de las personas para mantener la economía de guerra mediante su trabajo puede explicar hasta cierto punto la importancia que alcanzó la prestación de atención en el conflicto mozambiqueño: las personas se convierten en un bien que requiere inversión, incluida la prestación de servicios de salud. Una lógica totalmente contraria determinó el conflicto de Angola, donde ninguno de los contendientes necesitaba de la población para apoyar el esfuerzo bélico (garantizado por la abundancia de petróleo y diamantes). En consecuencia, la presión violenta sobre las personas para que cruzaran la línea de fuego – estorbando así al enemigo y reduciendo su capacidad de combate – se convirtió en una táctica de uso generalizado.Una guerra civil suele afectar gravemente al rendimiento económico global del país. Se multiplica la financiación para la causa militar, en detrimento de los sectores sociales. Se hace añicos la infraestructura y los bienes productivos. La riqueza privada se envía al extranjero (Collier et al, 2003). Se destruye el capital social. Tiende a menguar la reserva de recursos por la que luchan los contendientes. El agotamiento de ésta, como en Mozambique, puede allanar el camino hacia un acuerdo. Por el contrario, con recursos ingentes protegidos de las operaciones militares, como en el caso de las plataformas petrolíferas de Angola, la financiación de la guerra estaba garantizada a pesar del colapso económico general. La parte que controlara este activo podría mantener indefinidamente el conflicto.Cuando el país se convierte en receptor de grandes flujos de ayuda, la economía se transforma radicalmente y puede sufrir el “síndrome holandés”, situación en la cual la ayuda acaba por desacelerar las actividades de exportación con un uso intensivo de mano de obra y tiene un impacto depresivo global sobre la economía del país (Collier, 2007). Los mercados de mano de obra, servicios y vivienda se reestructuran para aprovechar estas nuevas oportunidades relacionadas con la ayuda. Mientras que una parte de la producción doméstica se deprime a causa de la distorsión de precios y la competencia desleal, pueden florecer otras actividades (por ej., la fabricación de ladrillos). Se abren nuevos caminos profesionales fuera del sistema estatal, especialmente para el personal sanitario cualificado. La economía se escinde en un segmento rico, que aprovecha plenamente los flujos de ayuda, y un segmento pobre, que sólo se beneficia marginalmente de ella, mientras surgen nuevas oportunidades en la industria de la ayuda para los individuos con formación. Los mercados globalizados prosperan junto

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con los de subsistencia. Los envíos de dinero procedentes de los ciudadanos expatriados pueden crecer hasta representar una gran parte de la economía, como ha ocurrido en Somalia (Savage y Harvey, 2007), o, por el contrario, disminuir, como se ha observado en Darfur. La ayuda humanitaria, principalmente alimentos, corre riesgo de manipulación, apropiación y comercio por parte de una élite – emergente o firmemente establecida – de emprendedores económicos y agentes violentos.La ayuda puede desempeñar un papel capital al suprimir la dinámica local de las fuerzas opositoras que desafían a un régimen. Englebert (2003) comprobó que en el Zaire/República Democrática del Congo había una correlación muy estrecha entre niveles bajos de ayuda exterior y ausencia de actividades rebeldes. Una serie cronológica iniciada en 1960 revela que “…los desembolsos de ayuda han sido significativamente menores en promedio durante los años precedentes a actividad separatista o rebelde que en los años anteriores a situaciones de paz social, lo que sugiere que las élites congoleñas ajustan su comportamiento a los beneficios económicos de la soberanía”.Los conflictos contemporáneos tienden a cruzar las fronteras nacionales, debido a los intereses regionales y la necesidad creciente de desplazamiento de combatientes, armas, refugiados, bienes, dinero, organizaciones de ayuda, diplomáticos, espías, delincuentes, hombres de negocios y ciudadanos normales. En algunos casos, el resurgir de la violencia en un país vecino se relaciona claramente con el alto el fuego al otro lado de la frontera. El daño que causa un conflicto a los países vecinos puede ser sustancial, y los vecinos más débiles son arrastrados habitualmente a la guerra civil. La crisis de Liberia contribuyó a la escalada bélica en Sierra Leona. Côte d’Ivoire vino después. Los promotores de la paz educados en la tradición de la diplomacia Estado-Estado afrontan mal las crisis regionales.

Pautas militares

La mayoría de los conflictos prolongados están marcados por largos periodos de belicismo de baja intensidad, salpicados por estallidos ocasionales de actividad militar convencional. El predominio de las armas pequeñas y baratas, las escaramuzas y emboscadas y/o los combatientes irregulares activos en pequeños grupos son características típicas de la guerra de baja intensidad. La gran dependencia de los grupos armados populares en los “niños soldados” se ha convertido en un rasgo distintivo de muchos conflictos recientes.La relativa facilidad y el bajo costo de librar este tipo de guerras fomentan la aparición de múltiples emprendedores. Los conflictos de baja intensidad tienden a fragmentarse en situaciones confusas que se autoperpetúan, con agentes que entran o salen de la contienda según la oportunidad y conveniencia. Las guerras se privatizan, siguiendo normas comerciales más que militares. Las fuerzas combatientes extranjeras que participan en el conflicto como aliadas de alguno de los bandos – o, a veces, como fuerzas de mantenimiento de la paz – se las arreglan por sí solas, y ellas mismas se dedican a la extracción de recursos u otros negocios lucrativos.En muchos casos, la beligerancia de baja intensidad es la única opción disponible para los comandantes de pequeños ejércitos con escasa capacidad, que, comprensiblemente, son reacios a entablar confrontaciones decisivas con el enemigo, que puede encontrarse en las mismas circunstancias. Los conflictos se eternizan, y el grueso de las bajas y el sufrimiento lo padecen los civiles a manos de soldados cuya principal preocupación es la supervivencia: comer y cobijarse, saquear lo que tienen al alcance y evitar rotundamente los combates decisivos.Una vez creados, los ejércitos de este tipo pueden superar tiempos difíciles e incluso prosperar con aportaciones relativamente escasas del exterior. Por el contrario, las guerras de alta intensidad constituyen una opción muy costosa, sólo asequible para gobiernos o grupos rebeldes que controlen recursos sustanciales. Aunque suelen causar un gran daño a corto plazo entre los soldados, los civiles y las infraestructuras, los conflictos de alta intensidad tienden a acabar rápidamente con la aparición de un vencedor claro. Cuando la victoria proclamada por una de las partes no es tan evidente, la fase intensiva del conflicto puede dar

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paso a secuelas prolongadas de baja intensidad. Una fuerza militar muy desequilibrada entre los contendientes tiende a inducir esta última pauta (como se observa en el Iraq).El uso de minas terrestres por parte de las distintas facciones tiene implicaciones de gran alcance. Las minas terrestres matan y mutilan durante décadas después del final de un conflicto. Al limitar el acceso a la tierra, restringir las comunicaciones y matar el ganado, afectan a la economía. Las minas también acarrean una pesada carga para los servicios de salud, que deben proporcionar a las víctimas una asistencia quirúrgica y protésica muy costosa. Además, la presencia de minas limita el reasentamiento de las personas desplazadas cuando cesan las hostilidades. La perspectiva de recuperación de un país sumido en un conflicto se ve seriamente afectada por esta lacra.En los años 1990, se consideró que el Afganistán, Angola, Camboya, Iraq y el norte de Somalia eran los países más contaminados por minas del mundo, con varios millones de unidades en cada uno de ellos. Angola alcanzó la peor proporción de amputados jamás conocida en el mundo, con uno por cada 334 habitantes (Horwood, 2000). A pesar del éxito logrado por la campaña mundial para prohibir las minas terrestres – que se refleja en el descenso de las lesiones caudas por minas en todo el mundo –, algunos conflictos recientes han reavivado su utilización, a veces a escala masiva, como en la disputa fronteriza entre Etiopía y Eritrea. La producción mundial de minas terrestres ha disminuido, pero hay un arsenal suficiente para abastecer a futuros ejércitos durante algún tiempo.

Situaciones de partición del territorioLos conflictos prolongados sin un resultado claro, particularmente cuando se lucha entre grupos étnicos o religiosos mal definidos, pueden dar lugar a periodos de estancamiento inseguros, con porciones del territorio o la población bajo control de grupos armados, ya sean rebeldes con motivación política, ejércitos étnicos o religiosos o, simplemente, bandas de delincuentes. La coherencia territorial y étnica de las particiones resultantes es a menudo precaria. El gobierno puede mantener el control sobre las principales ciudades, como en Mozambique y el sur del Sudán, mientras que los rebeldes dominan las zonas rurales. La división también puede reflejar intereses económicos, como zonas diamantíferas. En otros conflictos, el control de las personas tiene preeminencia sobre el territorio. O es posible que la partición cree, de hecho, dos Estados gemelos, con líneas fronterizas bien reconocidas aunque inestables, como en Angola.

Caso real núm. 3Comprender la evolución del sistema de salud en el Afganistán

La turbulenta historia del Afganistán es bien conocida. Para seguir la evolución de su sistema de salud durante los años 1980, una lectura esencial es O’Connor RW (1994) Health care in Muslim Asia: development and disorder in wartime Afghanistan, que describe con detalle las actividades sanitarias apoyadas por ONG internacionales con base en el Pakistán durante la guerra contra la ocupación soviética. El libro cubre múltiples aspectos de la prestación de servicios de salud en circunstancias extremadamente difíciles: abastecer a proveedores remotos en un territorio accidentado y peligroso; formar y supervisar a voluntarios; recopilar información; evaluar las actividades; etc. La imagen resultante es fascinadora, pero muy incompleta (y, por tanto, potencialmente engañosa), ya que no cubre el sistema de salud gestionado por el Gobierno afgano con apoyo soviético (que probablemente era, en ese momento, el mayor proveedor de servicios de salud en el país). Es necesario complementar esta visión rica pero unilateral con documentos elaborados en Kabul. Por ejemplo, el Perfil de país producido por el Ministerio de Salud Pública en 1985 — que ni siquiera mencionaba que el país estaba en guerra— explica desarrollos internos importantes, como la expansión de la formación médica y de la atención hospitalaria, que han tenido, hasta hoy, implicaciones significativas para los servicios de salud. El sistema de salud escindido se desarrolló siguiendo líneas divergentes elegidas por las partes en conflicto, líneas que deben comprenderse si se pretende interpretar las pautas posteriores al conflicto.

Si el control se superpone sobre los grupos étnicos o religiosos, el mapa de influencia puede parecer una piel de leopardo, como en la Ribera Occidental. Las fronteras pueden seguir

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fluctuando o quedar congeladas por un alto el fuego (impuesto a veces desde el exterior). Ciertas partes beligerantes pueden aplicar medidas de limpieza étnica para expulsar las poblaciones que viven en el lado “equivocado”. El retorno de las personas desplazadas tras el fin de las hostilidades puede remodelar la composición de la población, forzando a veces a las comunidades a una cohabitación delicada e incómoda, como en Kosovo.En la mayoría de los casos, la principal preocupación de los líderes, históricos o nuevos, formales o informales, es obtener ingresos de la población: dinero, alimentos, carburante, minerales, drogas o mano de obra forzosa. Para adquirir legitimidad a los ojos de sus súbditos, los mandos militares pueden intentar establecer una administración civil y proporcionar algunos servicios sociales. Los principales proveedores de servicios son con frecuencia ONG locales e internacionales, que actúan formalmente en nombre de los gobernantes armados. El Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) y las ONG internacionales pueden negociar con éxito con las partes beligerantes para poder desplazarse entre sus líneas de control a fin de acceder a poblaciones aisladas. Cuando las actividades militares han conducido a particiones estables del territorio, los organismos de socorro y las ONG de ayuda humanitaria dividen sus operaciones en consonancia; también es posible que algunos de ellos sólo trabajen en uno de los bandos. Como resultado, se consolida la separación (véase Caso real núm. 3).

El resultado del deterioroTérminos como “emergencias políticas complejas” o “crisis prolongadas” engloban una diversidad de situaciones y resultados:• La continuidad de las estructuras estatales, a pesar del reto por la supremacía planteado

los grupos rebeldes. Un Estado debilitado tiene poco control sobre el país, pero nunca renuncia por completo a sus funciones, al menos por lo que se refiere al discurso político y las relaciones internacionales. Décadas de tumulto acaban en la pacificación (debida con frecuencia al agotamiento de las partes enfrentadas) o en la victoria militar inequívoca del gobierno. Es posible que, después de algunos “maquillajes” en su funcionamiento interno, el Estado que emerja de la crisis se parezca al existente con anterioridad. La supervivencia del grupo gobernante original puede conseguirse cambiando el programa político. Ejemplos: Angola y Mozambique.

• El resultado de la crisis es la creación de un nuevo Estado: Eritrea y Timor-Leste son ejemplos recientes. Las sensibilidades internacionales pueden mantener algunas nuevas entidades en una condición jurídica ambigua, como Kosovo, Puntlandia o Somalilandia. La independencia no va seguida siempre por un cambio sistémico, particularmente en el sector público, que puede perpetuar viejas estructuras. Muchos Estados africanos postcoloniales conservaron el lenguaje, legislación y tradiciones burocráticas de los gobernantes anteriores, optando por una continuidad que algunos eruditos consideran como un factor clave que ha avivado el conflicto y ha sido el origen de su posterior fracaso. Casi en todas partes, los sistemas presupuestarios son algunas de las funciones estatales más refractarias al cambio. Los sistemas de salud también son bastante propensos al conservadurismo.

• El Estado “sobrevive” a la crisis, pero se sustituye a los gobernantes. Las funciones del Estado se remodelan a un nivel básico, tal como ha ocurrido en Camboya y Uganda. Los nuevos gobernantes, ansiosos por afirmar su legitimidad, se sienten atraídos a menudo por las reformas, que pueden involucrar al sistema de salud. Los nuevos gobiernos pueden buscar el favor internacional, o ya gozan de él, y optar por modelos predominantemente “liberales”, una condición previa habitual para explotar los recursos de ayuda.

• El Estado se colapsa y el país salta en pedazos, como ha ocurrido en el Afganistán, Liberia y Somalia. A esta situación le siguen los señores de la guerra y la fragmentación. Los organismos y las ONG de ayuda sustituyen al Estado como proveedores de servicios, generalmente sin limitaciones por parte de unas autoridades nacionales impotentes o inexistentes, y distribuidas de forma desigual. A medida que los ejércitos y grupos privados compiten por los recursos, el conflicto se vuelve “extractivo”, con la explotación de productos estratégicos como principal impulsor. La crisis se realimenta a sí misma.

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• Cuando ninguna de las partes beligerantes es suficientemente fuerte para imponer sus condiciones, negociaciones prolijas conducen a un acuerdo entre ellas, que se dividen el poder y son recompensadas con una porción de los ingresos estatales, como en el Sudán y la República Democrática del Congo. Los pactos sobre seguridad y poder y recursos compartidos plantean dificultades especiales. Para asegurar una paz efectiva, estos acuerdos necesitan niveles notables de recursos y capital político. Hay muchas probabilidades de que el país recaiga en la guerra. El nuevo gobierno, envuelto generalmente en una red de ambigüedades y soluciones de compromiso, carece de coherencia, capacidad, credibilidad y poder de decisión. Son habituales los mensajes contradictorios. La comunidad internacional puede estar tan fragmentada y ser tan incongruente como el propio país. En vez de embarcarse en la recuperación, el país puede quedar atrapado en un “limbo” de violencia endémica – aunque quizá menor –, mala gobernanza y modesta inversión.

Las crisis muy prolongadas pueden evolucionar a lo largo de diferentes fases, que reflejan algunos de los resultados esbozados más arriba y que a veces coexisten, como en el caso de los países divididos, donde no llega a materializarse ningún resultado decisivo capaz de generar un acuerdo sobre el conflicto. Periodos de alta repercusión internacional de la crisis pueden ir seguidos por periodos de olvido. Es posible que la atención internacional se desvíe de ciertas crisis, o que nunca llegue a centrarse en ellas, con independencia de su impacto humanitario.El desarrollo desordenado de muchos conflictos contemporáneos se describe habitualmente en los medios de comunicación como caos, locura o barbarie. Los trabajadores sobre el terreno y los analistas pueden coincidir con tales percepciones y llegar a la conclusión de que no puede encontrarse ningún sentido a estos sucesos violentos. El conflicto se convierte en un trastorno operativo, cuyos efectos sobre las operaciones de socorro tienen que minimizarse. Con demasiada frecuencia, no se hace ningún intento de comprender acontecimientos considerados intrínsecamente inescrutables. En cambio, los esfuerzos analíticos pueden llegar a desvelar niveles sorprendentes de significado en conflictos tan confusos como los de Liberia y Somalia. “Una parte del problema es que tendemos a observar los conflictos simplemente como el derrumbamiento de un sistema concreto, más que como la emergencia de otro sistema alternativo de provecho y poder” (Keen, 1996). Algunos conflictos asisten al resurgir de sistemas tradicionales precoloniales, como en el norte de Somalia.

“Las tendencias en la Somalia contemporánea son un reflejo no de impulsos irracionales de señores de la guerra, o de la “locura” de soldados adolescentes en un entorno de colapso estatal, sino, más bien, de los cálculos de agentes locales que intentan sobrevivir y sacar provecho en un contexto de gran incertidumbre e inseguridad. En Lower Shabelle, los militares que se desmovilizan y vuelven a las labores agrícolas lo hacen porque los riesgos asociados al combate y el saqueo se han vuelto mayores que el valor del posible botín de guerra. Los hombres de negocios que financian los tribunales de la sharia lo hacen porque han llegado a tener un interés por áreas de mercado y corredores comerciales seguros, no por el botín de la guerra. Los señores de la guerra que incitan tensiones entre clanes rivales lo hacen porque su posición política en tiempos de paz se desmorona rápidamente. Es posible que estos agentes calculen mal – de hecho, las pruebas indican una enorme cantidad de errores de cálculo en Somalia –, pero calculan, en un intento de gestionar y reducir el riesgo y prever sus intereses.” (Menkhaus, 2003)

Las enseñanzas aprendidas en las crisis rara vez se transfieren mutuamente, o, en algunos casos, la experiencia se traslada a un contexto donde no es aplicable. Una razón importante de ello es el amplio espectro de conflictos que afectan al mundo, asociados a respuestas bastante uniformes por parte de los políticos y militares extranjeros y, en menor medida, de los organismos de ayuda, grupos de expertos y nuevas organizaciones. Así, conceptos y planteamientos que demuestran ser útiles en algunos contextos se repiten mecánicamente en otras partes, a pesar de las diferencias notables que una revisión cuidadosa podría encontrar entre los casos. Perplejos ante la diversidad de contextos, algunos agentes tienden a inclinarse

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hacia el lado contrario, considerando que cada crisis es única y exigiendo respuestas originales. Un planteamiento prudente descansa probablemente entre ambos extremos. Se trata de prestar atención tanto a las semejanzas como a las diferencias y, de esta forma, adoptar tan sólo las experiencias previas que se consideren realmente pertinentes para el nuevo contexto (que ya se ha examinado y comprendido adecuadamente).El siguiente cuadro intenta esbozar una tipología resumida de los conflictos, examinando la distribución de varias características importantes a lo largo de los espectros respectivos. Pueden añadirse otras características para afinar el análisis. Esta tipología es obviamente una simplificación, pensada para facilitar la comprensión de la naturaleza compuesta de los conflictos contemporáneos. Cualquier aplicación rígida de ella produciría resultados engañosos.

Tipología básica de los conflictos

Duración Corta Prolongada

Intensidad Alta Baja

Naturaleza y acuerdo Políticos Económicos, extractivos,

“depredadores”

Consecuencias políticas

Nuevas estructuras

políticas

Implosión del Estado; desintegración del tejido social general

Participación de agentes externos

Importante Insignificante

Mortalidad de civiles, pobreza y destrucción excesivas

Limitadas Enormes

Función de los organismos de ayuda

Socorro rápido para evitar un

exceso de mortalidad y sufrimiento

Sustituir las funciones del Estado; la sostenibilidad del apoyo externo se convierte en un problema

Apoyo necesario

Principalmente recursos

financieros y orientaciones

normativas

Recursos y conocimientos teóricos y prácticos

Implicaciones para las organizaciones externas

Apoyo a corto plazo para aliviar los efectos de la

crisis

Se requieren intervenciones sostenidas a largo plazo

Salida Se requiere una estrategia

Probablemente no existen las condiciones para salir del conflicto en un futuro previsible

Los conflictos de corta duración, alta intensidad y naturaleza política, como los de Timor-Leste y Kosovo, se agruparían al lado izquierdo del cuadro. En relación con este grupo, las implicaciones para los organismos de ayuda externa son bastante obvias. Las principales preocupaciones quedan englobadas en el lema de “no dañar” (Anderson, 1999). La sostenibilidad, equidad, reconciliación política, propiedad y respeto a la economía local y el mercado de mano de obra son algunas de las cuestiones centrales que deben tenerse en cuenta al planificar las intervenciones de ayuda. Sobre estas premisas, la confianza excesiva en las ONG extranjeras que ha marcado estas crisis, así como la fase inicial del conflicto iraquí, puede criticarse por insensible y, hasta cierto punto, inapropiada.Los conflictos prolongados, de baja intensidad y motivados por recursos, que se caracterizan por la implosión del Estado y consecuencias catastróficas en cuanto a mortalidad, destrucción y sufrimiento humano, se sitúan en el lado derecho del espectro. El Afganistán en los años 1990, la República Democrática del Congo, Liberia y Somalia son ejemplos clásicos. La renuencia de algunos donantes a ocuparse de países con escaso interés estratégico, a pesar de

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la gravedad de sus urgencias humanitarias, es una característica constante de este grupo de países. Esto es preocupante, porque en situaciones de colapso total la comunidad internacional representa la única alternativa disponible al Estado para prestar servicios y, en algunos casos, como garante de la seguridad. El marco temporal de las intervenciones se amplía hasta abarcar décadas. Las preocupaciones antes mencionadas – en relación con las implicaciones a largo plazo de las intervenciones de ayuda – palidecen frente a la magnitud de la crisis. Como apenas no hay nada que rescatar de las estructuras e instituciones anteriores, cabría concluir que es poco el “daño” que puede hacerse a lo que queda en pie. Un compromiso implica la presencia prolongada e ininterrumpida, adaptada a los vaivenes políticos y militares que marcan estos contextos, y exige prácticas de planificación apropiadas para ellos. Los ciclos cortos de financiación de los donantes parecen claramente perturbadores para la prestación de servicios en estas crisis.Algunas otras crisis pueden distribuirse entre los dos extremos “puros” de este proceso continuo. Algunos conflictos que presentan características mixtas se situarían hacia el centro de la distribución. Angola muestra muchas de las características del grupo de la derecha, con la diferencia importante de que las funciones estatales, aunque gravemente debilitadas, no llegaron a colapsarse; antes bien, el aparato del Estado prosperó. Mozambique se situaría hacia la izquierda, debido a las fuertes connotaciones políticas de su crisis. El Sudán y Camboya estarían en algún punto intermedio.Al caracterizar los conflictos de esta forma, hay que tener en cuenta claramente su naturaleza dinámica. Los conflictos cambian con el tiempo. Los conflictos políticos, cuando no llegan a resolverse después de periodos prolongados, tienden a desplazarse hacia el extremo derecho del espectro, a medida que la extracción de recursos va primando sobre las reclamaciones originales como principal preocupación de las partes enfrentadas. Angola fue un caso ejemplar de esta evolución. Los intentos erróneos de negociar un acuerdo de paz prematuro o deficiente pueden dar un respiro a la facción derrotada y perpetuar de esta forma las hostilidades.Si este planteamiento resumido para comprender los conflictos es válido, algunas enseñanzas aprendidas en el pasado en el Afganistán podrían resultar pertinentes – con los reajustes apropiados – para la República Democrática del Congo o el sur del Sudán. En el extremo contrario, Kosovo podría representar un modelo demasiado distante para ser realmente útil en los países africanos afectados por conflictos. En cambio, una emergencia con fuertes connotaciones políticas en un contexto de ingresos medianos, como Kosovo, parece una fuente potencial de experiencia pertinente para quienes trabajan en el Cáucaso o el Iraq.

Desplazamientos de población provocados por la violenciaLos movimientos masivos de personas afectadas por la violencia se han convertido en una característica habitual del nuevo “desorden mundial”. A finales de 2006 había 9,9 millones de refugiados,1 un aumento del 14% respecto al año anterior. Este incremento, que invirtió la tendencia descendente desde 2002, fue debido principalmente al gran número de iraquíes que buscaron refugio en los países vecinos de Jordania y la República Árabe Siria (ACNUR, 2007). En 2006, también se registró un aumento en el número de personas desplazadas internamente, que, según las estimaciones, fue de 24,5 millones al final de ese año (Consejo Noruego para los Refugiados, 2007). La segunda cifra es mucho menos exacta que la primera, como consecuencia de la falta de definición y condición jurídicas de las personas desplazadas internamente, lo que provoca graves deficiencias en la forma en que se compilan las estadísticas nacionales. Colombia, el Iraq y el Sudán son los países con los mayores desplazamientos de población.Los desplazamientos de población pueden ser provocados por los combates en sus zonas de origen; en estos casos, tienden a considerarse como efectos colaterales no deseados de las operaciones militares. Pero la violencia contra los civiles se inflige a menudo de forma deliberada, por motivos étnicos, religiosos, económicos, militares o políticos. El alejamiento

1 Personas desplazadas del lugar de residencia habitual que han cruzado fronteras internacionales. Para la definición oficial completa, véase Glosario en Módulo 14.

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de poblaciones enemigas de ciertas zonas de interés especial y su reasentamiento en lugares donde sean fáciles de controlar, como campamentos, puede convertirse incluso en el principal objetivo de una campaña militar, tal como se ha comprobado en Colombia, Kosovo, los territorios palestinos ocupados y el Sudán.Dada la larga duración de muchos conflictos, el desplazamiento puede pasar a ser un estado crónico y semipermanente. Cuanto más dura el desplazamiento, más probable es el confinamiento de las personas desplazadas internamente en zonas marginales, donde las condiciones de vida son severas, y la pobreza, estructural. La renuencia tanto de los gobiernos de acogida como de los organismos internacionales a alentar la asimilación jurídica, económica y cultural de las personas desplazadas en las comunidades locales no hace más que reforzar la exclusión y promover estrategias negativas de supervivencia.La agrupación de Estados débiles o colapsados que sucumben a la violencia generalizada conlleva el hecho de que los refugiados puedan cambiar la inseguridad en casa por la inseguridad en el extranjero. Con demasiada frecuencia, las dificultades políticas y/o económicas de los países y comunidades de acogida impiden facilitar asistencia adecuada a las poblaciones refugiadas. A veces, el flujo de personas desplazadas se vuelve bidireccional.La violencia a gran escala – y las muertes y desplazamientos masivos que provoca – puede cambiar las pautas culturales, económicas y demográficas de uno o más países. El genocidio de Rwanda, centrado en varones jóvenes en edad de combatir, provocó que las mujeres y niñas pasaran a constituir los dos tercios de la población. Además, estos conflictos pueden tener un efecto considerable y duradero sobre países vecinos. Una vez firmada la paz, las personas desplazadas que vuelven a casa pueden llevar consigo costumbres, vínculos, estrategias de supervivencia y enfermedades que, a su vez, afecten al país de origen.Las poblaciones desplazadas plantean un sinfín de cuestiones políticas, jurídicas, éticas, económicas y de seguridad que resultan difíciles de abordar tanto por los países de acogida como por la comunidad internacional. Los refugiados disfrutan de una condición jurídica explícita, codificada por la legislación internacional. Su protección está encomendada a un organismo especializado de las Naciones Unidas, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR). Las personas desplazadas internamente, por otra parte, permanecen bajo la jurisdicción de su gobierno, que a menudo forma parte del conflicto y, en algunos casos, es el responsable (directo o indirecto) de la violencia que provocó el desplazamiento. Décadas de debate internacional no han sido capaces de generar un conjunto de estipulaciones jurídicas adecuadas para proteger a estos grupos. Y no se ha establecido ningún organismo internacional a tal efecto, aunque, en determinadas circunstancias, el ACNUR u otras organizaciones hayan asumido dentro de su mandato la protección de las personas desplazadas internamente. Mientras tanto, se han ido recopilando en todo el mundo datos irrefutables que demuestran la extrema vulnerabilidad de las personas desplazadas internamente, sobre todo las que viven fuera de campos establecidos (Salama et al, 2004). Por otro lado, hay ejemplos de comunidades de personas desplazadas internamente que, viviendo en campos provisionales (por ej., en Darfur), tienen mayor acceso a socorro, incluidos servicios de salud, que la población de acogida.En algunos conflictos, los combatientes se entremezclan con las personas desplazadas para refugiarse de sus enemigos, asegurar los recursos necesarios y preparar operaciones militares. Los grupos beligerantes pueden militarizar los campos de desplazados y aprovecharse de la ayuda humanitaria. Para evitar la posibilidad de apoyar a facciones políticas o militares, algunas organizaciones optan por abandonar sus programas. Otros agentes humanitarios se sienten impelidos a asegurar la ayuda a las personas desplazadas, aunque, de esta forma, beneficien a combatientes y, en ocasiones, a violadores de los derechos humanos. En tales condiciones, es imposible establecer distinciones nítidas entre civiles, combatientes, interlocutores políticos y delincuentes.Las relaciones entre refugiados y poblaciones de acogida suelen ser tensas. Estas últimas pueden estar resentidas por la asistencia privilegiada que las organizaciones internacionales dispensan a los refugiados, como, por ejemplo, en el Chad. A veces, el comportamiento ilegal de los refugiados causa problemas: la policía de Nairobi, por ejemplo, considera (aunque

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no de manera oficial) que ciertas zonas de la ciudad habitadas por inmigrantes somalíes quedan de hecho “fuera de sus límites”. La cuestión se complica por la dificultad objetiva de distinguir entre personas que han huido por amenazas reales y migrantes económicos o delincuentes.Los gobiernos de acogida pueden presionar a los refugiados para que regresen a casa, incluso en situaciones de gran fragilidad e incertidumbre. Los gobiernos de los países de origen también pueden alentar el retorno forzoso y el reasentamiento, junto a políticas de reagrupación de la población en nuevas aldeas para demostrar que la crisis se ha acabado. Se han producido grandes migraciones bajo condiciones de penuria extrema, que han creado graves problemas a países que se estaban recuperando de perturbaciones prolongadas y que estaban mal preparados para absorber estas corrientes migratorias de personas indigentes. Emprender actividades de apoyo al reasentamiento sin garantizar la seguridad puede ser una estrategia contraproducente al incitar el regreso de comunidades a sus aldeas sin condiciones seguras. Por otro lado, proporcionar asistencia de socorro en campos de refugiados denota que las organizaciones humanitarias se están “confabulando en una política de hecho de creación de guetos”, o que así se perciba (Slim, 2007).A veces, la repatriación es en gran medida espontánea, propiciada por la mejora de las condiciones en el país de origen o el deterioro del entorno de acogida. Estos movimientos masivos cogen a veces de improviso a las organizaciones especializadas, como ocurrió en Mozambique en 1993–1994.El reasentamiento en el país de origen después de décadas en el extranjero puede plantear retos colosales. Es posible que el territorio se haya empobrecido a causa de la sequía y la erosión, y que se hayan destruido sus infraestructuras. Las minas terrestres pueden impedir el paso a tierras productivas, u obstaculizar la reapertura de carreteras. Los derechos de propiedad de la tierra pueden resultar indefendibles a causa de los desplazamientos de población asociados a las hostilidades. Es posible que se hayan perdido o destruido los carnés de identidad y los certificados de nacimiento.Teniendo en cuenta los desafíos que comporta, las autoridades nacionales y las organizaciones colaboradoras deberían preparar cuidadosamente el reasentamiento de grandes masas de población y asegurarles los recursos adecuados. No siempre ha sido así. Los gobiernos han adoptado a menudo una postura pasiva, dejando a su suerte a los repatriados. En otros casos, han afrontado la cuestión de forma enérgica, como en la Rwanda posterior al genocidio.Las organizaciones internacionales y ONG han demostrado con frecuencia una incapacidad sorprendente para comprender las fuerzas que impulsan a los refugiados, y sus estrategias de retorno. Los donantes han tardado a veces en desembolsar los fondos necesarios, lo que ha provocado retrasos fatales. Con la creciente especialización de los organismos de ayuda, existe el riesgo de que el problema de las personas desplazadas quede fuera del debate general de políticas sobre la transición y recuperación posteriores al conflicto. Así, uno de los componentes más importantes del proceso de paz puede abordarse por separado, como una cuestión independiente.En una estrategia de transición hacia la recuperación es esencial dar la prioridad adecuada a la reintegración de las personas refugiadas y desplazadas internamente. Los responsables de la toma de decisiones deberían tener en cuenta que los retornos masivos son emergencias políticas, sanitarias y de seguridad que deben afrontarse de antemano y con modelos, aptitudes y recursos apropiados. “…[E]l desafío del retorno, la reintegración y la reconciliación requiere mucho más que intervenciones a corto plazo y asistencia de las Naciones Unidas y otros agentes internacionales” (Crisp, 2006). El regreso de las personas desplazadas brinda oportunidades magníficas para abordar problemas cuando todavía son manejables. Las actividades de control de enfermedades, por ejemplo, pueden llevarse a cabo a gran escala, de forma eficiente y eficaz, aprovechando los movimientos de población y los lugares de concentración – donde se registra a los desplazados y es posible emprender campañas de inmunización – para proporcionar información sobre la salud, además de detección sistemática y tratamiento de enfermedades crónicas.

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Política y gestión de la informaciónEn un entorno de crisis con una fuerte carga política, la información siempre está tergiversada (cuando no falsificada por completo) para acomodar los intereses de las partes implicadas. La información es intrínsecamente conflictiva.Por ejemplo:• Los datos demográficos pueden hincharse, para aumentar la ayuda alimentaria y no

alimentaria, o deshincharse, para reducirla en las zonas enemigas. Para una revisión de las estimaciones de población, véase el Módulo 4.

• Los datos de morbilidad/mortalidad pueden utilizarse para justificar medidas políticas/militares o negar la responsabilidad sobre ellas, como en Darfur y el Iraq.

• Las necesidades de salud pueden exagerarse con el fin de recaudar fondos. Algunas organizaciones de socorro han desarrollado una gran capacidad para recaudar fondos, cuyo despliegue puede determinar la forma en que sea percibida una crisis por los responsables de tomar decisiones y el público en general.

• Pueden realizarse estudios para posponer una acción, o para justificar decisiones ya tomadas. Sólo de forma ocasional, los resultados de estudios encargados para informar la toma de decisiones impelen a pasar a la acción a gestores dubitativos. Teniendo en cuenta las dificultades de recopilar datos sólidos en estos entornos, los estudios pocas veces – si acaso alguna – proporcionan hallazgos inequívocos. Además, los riesgos que acarrea tomar ciertas decisiones pueden llevar a rechazar los estudios, cualesquiera que sean los datos que aporten.

• El desempeño de los servicios de salud se valora o critica según las filiaciones políticas. En Angola, algunas ONG internacionales se desvivieron por elogiar los servicios de salud de la Unión Nacional para la Independencia Total de Angola (UNITA) en un momento en que el acceso a las zonas controladas por el movimiento rebelde estaba fuertemente restringido. Más tarde, se comprobó que el desempeño de los servicios de salud de la UNITA era mucho peor de lo que se había afirmado anteriormente.

• Los hallazgos embarazosos se mantienen ocultos, o se desordenan para obstaculizar el examen externo, o bien se cuestionan por falsos motivos técnicos. La publicación en 2005 de un estudio de mortalidad que documentó la gravedad de la situación en campos de personas desplazadas internamente en el norte de Uganda provocó una enérgica reacción por parte del Gobierno, que ya había hecho diversos intentos de minimizar la magnitud de la crisis. El Ministerio de Salud de Uganda, que había participado en la encuesta, tuvo que retractarse de sus hallazgos originales, que, sin embargo, se confirmaron sustancialmente en un ulterior análisis de datos (Rowley, Altaras y Huff, 2006).

• Los países en crisis política y económica, pero con gobiernos autoritarios firmemente asentados, pueden hacer todo lo posible para negar problemas graves manipulando las estadísticas sanitarias y obstaculizando análisis imparciales del estado de salud y los servicios de salud. Antes del colapso de la Unión Soviética, se sabía muy poco acerca de la grave crisis sanitaria y demográfica que ya la estaba asolando. En la actualidad, no existen estudios adecuados sobre los sistemas de salud de Myanmar, la República Popular de Corea y Zimbabwe. La escasez de estudios de buena calidad es, en sí misma, un síntoma de un problema subyacente, a menudo de naturaleza política.

Teniendo en cuenta los intereses y programas de las partes que producen la información que circula en entornos deteriorados, es necesario consultar múltiples fuentes y comparar sus datos respectivos. Las conclusiones siempre deberían examinarse cuidadosamente y revisarse con frecuencia. Para un examen sobre este tema, véanse Módulo 2. Interpretar (aproximadamente) los datos (poco fiables) y Caso real núm. 4.

El papel de los medios de comunicación internacionalesLa intensidad de la cobertura mediática depende de una combinación de factores. Entre los elementos necesarios para dar a conocer una crisis figuran la facilidad de acceso para los

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periodistas extranjeros; la transmisión rápida de reportajes de vídeo; la identificación nítida (real o elaborada) de las partes beligerantes; la sucesión rápida de acontecimientos; la participación de ciudadanos occidentales; secuencias filmadas dramáticas y/o la concurrencia de características desconocidas y que capten la atención. Los conflictos caóticos y prolongados, que se dirimen en zonas de difícil acceso y que son complejos de transmitir al público occidental, no obtienen la notoriedad que, por lo demás, merecerían. A pesar de la disponibilidad de datos fiables que evidenciaban la extrema gravedad de su crisis, el conflicto en la República Democrática del Congo nunca llegó a ocupar un lugar preeminente. La ayuda asignada a ese país siguió siendo enormemente inferior a los niveles que habría sugerido una valoración objetiva de las necesidades. En medio de esta negligencia mediática, la erupción del volcán Nyiragongo en 2002, que causó menos de 100 muertes, alcanzó una cobertura excepcional.Los intereses políticos, económicos y de seguridad que afectan al mundo desarrollado aumentan la cobertura mediática, lo que, a su vez, puede intensificar la atención de sus gobiernos. Además, ciertas crisis pueden ser objeto de una cobertura extensa no por el sufrimiento humano que comportan, sino por preocupaciones hondamente sentidas entre el público occidental, como el deterioro ambiental o la amenaza terrorista. Por otra parte, las crisis potenciales no suelen captar la atención de los medios. Es improbable que los esfuerzos para prevenir una crisis se conviertan en una crónica de interés para el público de los países desarrollados. De esta forma, puede pasar inadvertido el trabajo de socorro más satisfactorio.La investigación empírica ha sugerido que el llamado efecto CNN sólo influye de forma determinante en las decisiones de los donantes en ciertos casos, generalmente cuando no existen políticas claras de donación o los países en cuestión tienen un interés estratégico insignificante (Olsen, Carstensen y Hoyen, 2003). La desafortunada intervención norteamericana en Somalia en 1992, fomentada por la cobertura mediática de la hambruna subyacente, parece el ejemplo arquetípico de una operación mal concebida y abandonada con rapidez ante la escalada de dificultades. La regla de facto en la mayoría de los casos es que la respuesta de los gobiernos a las crisis humanitarias se atiene a justificaciones políticas, económicas y de seguridad, mientras que los medios de comunicación reaccionan a las decisiones de los políticos. La extraordinaria notoriedad del Iraq, causada por los intereses del mundo desarrollado y por la controversia que precedió a la guerra, ejemplifica este vínculo.La presión pública puede hacer que gobiernos poco dispuestos a desplegar instrumentos políticos, militares y económicos decidan recurrir a medidas de socorro. Según la forma en que presenten la información, los medios pueden influir en la respuesta a una emergencia compleja. Enmarcar una crisis política como una cuestión de seguridad alimentaria animará a los gobiernos a adoptar medidas “blandas”, como simples operaciones de socorro. En cambio, la campaña aérea de 1999 contra Serbia a causa del conflicto de Kosovo – motivada claramente por profundos intereses de seguridad – fue presentada como una intervención humanitaria por los medios de comunicación occidentales (Olsen, Carstensen y Hoyer, 2003). Cuando un cierto encuadre de los hechos adquiere aceptación generalizada, puede persistir aun en presencia de pruebas que lo refuten. A menudo, los medios primero crean, y luego consolidan, sobre todo construcciones que suelen ser simplificaciones exageradas de la realidad. Oponer el norte musulmán al sur cristiano para explicar la interminable guerra que asoló el Sudán es un ejemplo de interpretación engañosa de este tipo.La relación entre los organismos de ayuda y los medios de comunicación es difícil. Por un lado, la cobertura mediática de los conflictos rara vez es satisfactoria y a menudo está totalmente distorsionada – a los ojos de los trabajadores sobre el terreno con un conocimiento íntimo de la crisis y de sus sutilezas. Cualquier información que proporcionen a los periodistas, es probable que éstos la procesen para convertirla en una historia adaptada al gusto de su público particular. En contextos particularmente controvertidos, como los Balcanes o el Oriente Medio, la manipulación de los hechos puede ser dominante. Abundan los estereotipos, incluso por lo que se refiere a las operaciones de emergencia: “El socorro es un acto heroico o un fracaso: no hay término medio” (citado en FICR, 2005).Por otro lado, los organismos de ayuda y ONG necesitan la atención de los medios en sus esfuerzos de información y sensibilización pública, y también en su búsqueda de apoyo y notoriedad. Cada vez es más habitual que contraten a expertos en comunicaciones para que

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interactúen con los medios en un plano profesional. Algunas organizaciones han elaborado instrucciones y procedimientos sobre cómo debe relacionarse su personal con los periodistas. De este modo, reconocen el efecto que tienen los medios de comunicación en las operaciones humanitarias. De hecho, la cobertura mediática afecta a los niveles de financiación y la distribución de las organizaciones de las Naciones Unidas y ONG en un país o región en crisis, con independencia de las necesidades reales. Los organismos de ayuda y ONG importantes, en particular las que dependen básicamente de contribuciones privadas, suelen tener una gran conciencia mediática.La capacidad de presión de los agentes humanitarios, su presencia en una crisis y la intensidad de la cobertura mediática son interdependientes y están en función de los intereses preexistentes de los donantes. La crisis de Darfur ofrece un ejemplo revelador de la interconexión entre programas políticos, intereses económicos, preocupaciones de socorro y poder mediático.

La política de ayuda humanitariaA primera vista, las estadísticas recientes sobre emergencias complejas son reconfortantes. En los últimos años, pero especialmente desde 2002, ha disminuido de forma notable el número de conflictos armados, sobre todo en África subsahariana, como han disminuido los muertos en combate (casi un 40%) y los golpes militares, consumados o intentados (de 10 en 2004 a sólo tres en 2005).2 En 2005, en todo el mundo, se registraron 31 conflictos armados de ámbito estatal, que afectaron a 23 países (Centro de Seguridad Humana, 2007).Desde el final de la guerra fría, ha cambiado radicalmente la forma en que se libran y acaban las guerras: las nuevas guerras tienen lugar dentro de países – más que entre países –, y los acuerdos negociados son ahora más frecuentes que las victorias militares. Sin embargo, esta tendencia positiva global queda contrarrestada por ciertos retrocesos: en comparación con las victorias militares, las guerras que concluyen con acuerdos negociados duran tres veces más en promedio, y tienen el doble de probabilidades de reanudarse en el plazo de cinco años (Centro de Seguridad Humana, 2007). Además, están creciendo las muertes “indirectas” entre los civiles, que constituyen cada vez más el objetivo de la violencia. Según el estudio del IRC en la República Democrática del Congo (2003), por cada muerte violenta en combate hubo 50 muertes indirectas.En contraste con la tendencia decreciente de las emergencias complejas, el número de catástrofes naturales3 ha experimentado un incremento progresivo, con 689 catástrofes comunicadas en 2003; 727 en 2004, y 744 en 2005. En la década de 1996–2005 se notificó un mayor número de personas afectadas o muertas por catástrofes (2.500 millones y 935.000, respectivamente) que en la década anterior (1.900 millones y 505.000) (FICR, 2006).Tanto en cifras absolutas como relativas, la ayuda humanitaria ha mostrado un incremento constante y progresivo durante los últimos años: en 2005 ascendió a US$ 8.700 millones,4 lo que representa cerca del 8% del total de la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) de los miembros del Comité de Asistencia para el Desarrollo (CAD) de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), compuesta mayoritariamente por países occidentales ricos (OCDE, 2006). Es más difícil estimar la contribución a la financiación humanitaria de los países que no forman parte del CAD – principalmente de Europa central, Asia y los Estados del Golfo Pérsico –, aunque, según Harmer y Cotterrell (2005), puede representar actualmente hasta el 12% de la ayuda humanitaria oficial global, lo que añadiría US$ 1.000 millones a la cifra total.

2 Los datos sobre los fallecidos en combate y el número de conflictos armados se citan en Human Security Brief 2006 (Centro de Seguridad Humana, 2007); los datos sobre refugiados proceden de www.unhcr.org; los datos sobre personas desplazadas internamente provienen del Centro de Vigilancia de los Desplazados Internos, www.internal-displacement.org; los datos sobre golpes militares son del Instituto Heidelberg de Investigación sobre Conflictos Internacionales.

3 Según el informe de la FICR, las catástrofes hacen referencia exclusivamente a sucesos con un desencadenante natural o tecnológico, y no incluyen guerras, hambrunas causadas por conflictos, enfermedades o epidemias.

4 Este incremento puede explicarse en parte por el impulso que supuso la gran ayuda destinada a las víctimas del tsunami.

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Más recursos, mayores facilidades de viaje y transporte de bienes y la experiencia acumulada de las organizaciones e individuos para afrontar emergencias deberían implicar una capacidad global más sólida del sistema humanitario para responder a las crisis. Sin embargo, en todo el mundo han surgido nuevos retos y tensiones. El sistema humanitario adolece de debilidades y distorsiones crónicas. Por ejemplo, la asignación de más recursos a asistencia humanitaria está distorsionada, en conjunto, por una mayor propensión hacia situaciones que se encuentren en el centro de los intereses políticos occidentales. No se trata de nada nuevo: la ayuda humanitaria siempre ha estado politizada.La imparcialidad, que supone proporcionalidad es decir, el requisito de que la ayuda se asigne según las necesidades, es el primer principio del humanitarismo, y posiblemente el más fundamental: el imperativo humanitario. En la práctica, sin embargo, la ayuda nunca ha estado desligada de los intereses de quienes la proporcionan, ya sea para asegurar su influencia, condiciones comerciales favorables o recursos estratégicos. Algunos estudios recientes sugieren que el sistema humanitario, en su conjunto, se está alejando cada vez más del imperativo humanitario de responder a las necesidades globales (Vaux, 2006; Cosgrave, 2004; Christian Aid, 2004). El tsunami, el terremoto de Cachemira y el huracán Katrina en los Estados Unidos son ejemplos claros de cómo la atención mundial y la financiación de los donantes se sienten atraídas en gran medida – y a menudo de forma desproporcionada –por catástrofes naturales espectaculares de inicio repentino. La suma de la ayuda para las víctimas del tsunami fue tan grande que algunas organizaciones, incapaces de absorberla, tuvieron que dejar de aceptar fondos. La generosidad en emergencias muy destacadas siempre repercute negativamente en otras crisis. Por ejemplo, emergencias complejas como la de la República Democrática del Congo, catástrofes como la pérdida de las cosechas en el Níger y el Sahel en la primera mitad de 2005 y la reciente sequía en la región del Cuerno de África han recibido una financiación mucho menor, a pesar de que se han cobrado muchas más vidas y han visto destruido el sustento de poblaciones más numerosas. En los países devastados por la guerra, los altos niveles de ayuda son frecuentes, pero en absoluto universales, ni atribuidos de manera uniforme.No hay una forma sencilla de controlar los flujos de ayuda humanitaria. El proceso de llamamiento unificado de las Naciones Unidas no engloba todas las necesidades ni toda la financiación, ya que algunas organizaciones no participan en él, y los donantes canalizan a menudo parte de sus fondos fuera de este marco. Smillie y Minear (2003) estiman que, en promedio, los planes de llamamiento unificado equivalen tan sólo al 60–70% de la financiación de los donantes. Sin embargo, debido a la falta de información consolidada, estos procesos siguen utilizándose como indicador sustitutivo para vigilar el nivel mundial de financiación humanitaria. En 2007, US$ 3.900 millones – aproximadamente la mitad del total estimado de financiación humanitaria – procedieron de llamamientos para 13 crisis, que afectaron a 27 millones de personas en 29 países (OCAH, 2007). Dos países solicitaron una parte sustancial de esta financiación: el Sudán, el 30% de los requisitos totales, y la República Democrática del Congo, el 22%.Aparte del proceso de llamamiento unificado, se ha establecido un mecanismo de reserva, el nuevo Fondo central para la acción en casos de emergencia, que garantiza el desembolso inmediato para crisis repentinas y la financiación de emergencias crónicas con déficit de fondos. En 2006, la financiación del proceso de llamamiento unificado (incluidos los llamamientos tanto consolidados como instantáneos) cubrió el 63% de los requisitos globales, un incremento sustancial respecto a los dos años anteriores, cuando la cobertura fue del 55%. Sin embargo, la financiación sectorial continúa mostrando grandes desequilibrios, de forma que se cubren casi el 90% de los requisitos alimentarios frente a un exiguo 26% de las necesidades de salud.Para algunas definiciones de mecanismos de gestión de la ayuda, véase el cuadro relacionado en el Módulo 14. Recursos.Algunas crisis pueden recibir una atención extraordinaria por parte de los donantes durante un corto periodo y después caer en el olvido, con la emergencia de polos rivales de atracción. En comparación con zonas afectadas por conflictos que han suscitado una alta intensidad de ayuda, como Kosovo o el territorio palestino ocupado, otras han recibido mucha menos

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atención, como en el caso de Somalia y el Sudán (excluyendo Darfur). Las oscilaciones radicales en los flujos de ayuda son frecuentes. La región de los Grandes Lagos (África) en 1994–1995, Kosovo en 1999–2000, el Afganistán en 2002 y el Iraq en 2003 marcan el apogeo de la generosidad de los donantes. En un mundo globalizado, las crisis están interconectadas. Algunas emergencias se vuelven ruidosas a expensas de otras que permanecen silenciosas. Se está ensanchando la diferencia entre emergencias ruidosas y silenciosas.Esta desigualdad no resulta sorprendente si se tiene en cuenta la justificación política que rige la asignación de la ayuda. Las preocupaciones de seguridad, el acceso a recursos estratégicos y la búsqueda de alianzas políticas, junto con la presencia humanitaria sobre el terreno, son los principales impulsores de la ayuda en todo el mundo. Del mismo modo, la predisposición pública sube y baja; los gobiernos democráticos llegan y se van más o menos cansados de donar, y los intereses se reordenan. Durante la última década ha surgido un nuevo marco de seguridad, que interpreta el subdesarrollo, la inestabilidad política, los conflictos, el terrorismo, la actividad delictiva, el comercio ilícito y los desplazamientos de población como amenazas para la gobernanza mundial (Duffield, 2001). Las crisis en los Balcanes, el Afganistán y el Iraq son los ejemplos más obvios de la fusión entre política, intervenciones militares y asistencia humanitaria con el fin de lograr los objetivos de política extranjera, con la inyección consiguiente de grandes cantidades de recursos por parte de la industria de la ayuda. La asistencia humanitaria se ha convertido, por omisión o comisión, en otra arma dentro del arsenal de los gobiernos occidentales.El Afganistán es un caso singular de politización de la ayuda humanitaria, y del cambio cíclico entre emergencia silenciosa y ruidosa. Durante la guerra fría, el Afganistán recibió ayuda sustancial, enfocada principalmente a las zonas del país controladas por la resistencia, aunque las necesidades humanitarias eran igualmente altas en las zonas gubernamentales (véase Caso real núm. 3). Cuando la Unión Soviética se retiró, en 1989, el país desapareció del programa de los gobiernos occidentales, y los presupuestos humanitarios disminuyeron espectacularmente (Atmar, 2001). Durante el régimen talibán se impusieron condiciones estrictas para la ayuda, que no produjeron los cambios políticos deseados. Después de la intervención militar en 2001, se inundó el país con ayuda. Más tarde, empezaron a aparecer signos de fatiga entre los donantes.El Iraq ha llevado al extremo los dilemas planteados por el Afganistán (Donini, Minear y Walker, 2004). Las organizaciones humanitarias se han preguntado si deberían permanecer y proporcionar auxilio en un entorno de confrontamiento, donde la ayuda la aporta una fuerza militar ocupante – lo que afecta a la percepción de su neutralidad – y con graves problemas de seguridad. La necesidad de preservar los principios humanitarios básicos de neutralidad, independencia e imparcialidad choca con la necesidad de cooperar e interactuar con las fuerzas de la coalición, que no son consideradas legítimas por gran parte de la población. Las relaciones de las organizaciones humanitarias con los contratistas militares y con ánimo de lucro han sido a menudo turbulentas. Recibir financiación humanitaria de gobiernos que mantienen una política extranjera agresiva, y que a veces violan la legislación humanitaria, también ha sido motivo de preocupación.La crisis de la República Democrática del Congo es “la más mortífera del mundo desde la Segunda Guerra Mundial”. Una serie de estudios de mortalidad estimó que, entre 1998 y 2007, se produjeron unos 5,4 millones de muertes más de las que cabría esperar normalmente (Coghlan et al, 2008). A pesar de las pruebas recopiladas sobre las repercusiones de esta crisis devastadora, los donantes le han prestado escasa atención. En 2005, los servicios de salud del país sólo recibieron US$ 2–3 de asistencia externa por habitante.Cuando se examina detenidamente el desequilibrio en los flujos de ayuda, se pone de manifiesto la pretendida racionalidad en las decisiones de ayuda de los donantes. “La comunidad internacional está muy lejos de formular respuestas apropiadas para los Estados en colapso, porque hay un conocimiento insuficiente de las razones por las que los Estados se colapsan o los sistemas conflictivos se autoperpetúan. Los donantes (y la comunidad internacional en general) tienen un desconocimiento sorprendente de los sistemas de incentivos y las estructuras de los agentes militares no estatales” (Goodhand y Atkinson, 2001).

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La gestión deficiente de crisis claramente políticas por parte de los donantes puede alcanzar proporciones insólitas. La ayuda internacional se vertió con generosidad en los refugiados rwandeses, al tiempo que se desatendían las comunidades necesitadas en el interior del país. Al aplicar mecánicamente criterios humanitarios a un contexto pavoroso, las organizaciones donantes proporcionaron auxilio a los responsables del genocidio, ocultos entre los refugiados. Los supervivientes de la masacre que permanecieron en casa sólo recibieron las migajas de los recursos donados. Se apeló a la neutralidad humanitaria para justificar una injusticia masiva.En muchos casos, los países ricos enfrentados a un conflicto de interés marginal que apenas comprenden prefieren recurrir al instrumento de política que poseen “por defecto”, es decir, la ayuda, que se proporciona desde lejos a través de intermediarios para disimular la despreocupación real. No es de extrañar que este planteamiento, poco dado a los riesgos e insensible al contexto, tenga un historial lamentable en la resolución, o incluso mitigación, de conflictos. En algunos casos, es posible incluso que haya alargado la emergencia política compleja que los donantes pretendían abordar. En otras circunstancias, la mala conciencia de donantes poco dispuestos a afrontar un conflicto de carácter claramente político, como el de los territorios palestinos ocupados, puede conducir a la profusión sostenida de fondos.Los cambios en las preferencias de países dentro de los círculos donantes pueden ser notables, tal como se produjo en Mozambique durante los años 1980, cuando el Gobierno adoptó modelos de libre mercado y emprendió un proceso de reajuste estructural muy celebrado en Occidente. Como era de esperar, los flujos de ayuda se ampliaron, y siguen siendo copiosos hasta el día de hoy. Por regla general, los donantes tienden a ser relativamente más generosos con los países que tienen poblaciones pequeñas. En otras palabras, las asignaciones a los países tienden a converger en términos absolutos, y muestran diferencias muy acusadas cuando se ajustan por habitante (véase Radelet, 2006).En el ámbito humanitario se ha visto un aumento creciente en la asignación de fondos de donantes, lo que se enmarca dentro del descenso general de las contribuciones de los donantes a organismos multilaterales. Los gobiernos donantes quieren asegurar así que se cumplan sus objetivos estratégicos o de política. Al vincular fondos con proyectos, países, sectores o grupos específicos de población, la asignación preestablecida de fondos reduce la flexibilidad para destinar recursos a necesidades urgentes y/o emergentes. Además, con el incremento relativo de la financiación extrapresupuestaria en relación con la financiación ordinaria, el donante puede ejercer un mayor control sobre las organizaciones ejecutoras. Como consecuencia de estas tendencias, pueden agravarse las desigualdades en la asignación de la ayuda (Randel, German y Ewing, 2002).

Pautas de la ayudaLa ayuda externa desempeña un papel importante en muchas crisis graves. Los niveles y características del apoyo de los donantes varían notablemente entre los países afectados por la violencia, lo que exige un estudio exhaustivo de cada contexto. Los defensores y detractores de la ayuda tienden a exagerar sus efectos. Antes de extraer conclusiones precipitadas sobre la influencia de la ayuda en los procesos internos, los niveles de ayuda deberían tenerse en cuenta en relación con el tamaño y naturaleza de la economía. No sorprende que, según la razón ayuda/INB por habitante, los donantes hayan tenido un papel destacado en Mozambique y en la Ribera Occidental y la franja de Gaza, pero más bien marginal en Angola y el Sudán.La distribución de la ayuda dentro de un país en crisis y entre las partes implicadas es obviamente otra dimensión crítica. Si bien la ayuda podría parecer de importancia marginal en el conjunto del país, puede dominar los programas de los agentes locales, o de grupos concretos. En Darfur, por ejemplo, la ayuda desempeña un papel más relevante que en el resto del norte del Sudán.

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Ingreso nacional bruto (INB) y ayuda por habitante en zonas devastadas por la guerra (en US$)

País INB por habitante Año Ayuda por

habitante Año Ayuda/INB

Angola 500 2001 23.3 2000 5%

Camboya 280 1997 29.8 2000 11%

Mozambique 180 1997 57.0 1997 33%

Ribera Occidental y franja de Gaza 1,217 2001 275 2001 25%

Rwanda 220 1997 29.1 1997 15%

Sudán (norte) 330 2001 7,2 2000 2%

Fuentes: www.worldbank.org y www.eiu.com.

Las pautas de la ayuda en estudio incluyen los siguientes elementos:• Volúmenes totales; fuentes, bilaterales y multilaterales; evolución a lo largo del tiempo.

A causa de las oscilaciones que caracterizan los flujos de ayuda, las cifras relativas a años concretos pueden ser engañosas. Los promedios calculados considerando varios años son mucho más ilustrativos.

• Condiciones y restricciones de políticas.• Subvenciones o préstamos.• Calendario.• Naturaleza de la ayuda:

a. Ayuda humanitaria, concedida a menudo en especie (por ej., alimentos en respuesta a una hambruna), que se canaliza generalmente a través de organismos multilaterales hacia ONG.

b. Ayuda al “desarrollo”, una categoría amplia y compuesta que engloba desde préstamos para grandes inversiones hasta pequeñas intervenciones de carácter popular orientadas a prestar servicios y crear capacidad.

c. Apoyo macrofinanciero (ligado con frecuencia a un programa de reajuste estructural), que los donantes e instituciones de crédito conceden al gobierno receptor.

• Foco de atención: general o sectorial. Debe estudiarse la composición de la ayuda asignada a los sectores: apoyo al ejército, sectores sociales, sectores productivos (agricultura, fabricación, etc.), desarrollo de infraestructuras (carreteras, ferrocarriles, puertos, etc.), servicios y empresas de servicio público. En muchos países, el sector sanitario recibe una parte relativamente grande de la ayuda total, entre el 5% y el 15%.

• Cauces de los flujos de ayuda: a través del tesoro nacional, organismos de ayuda, ONG, etc. La ayuda puede distribuirse por medio de estructuras estatales cuando los gobiernos son reconocidos internacionalmente y se los considera dignos de confianza. De lo contrario, los donantes que perciben que un gobierno es ilegítimo (como el talibán en el Afganistán), o que carece de responsabilidad o capacidad financiera, prefieren confiar en ONG u organismos multilaterales como principal vehículo de la ayuda.

• Organismos de gestión de la ayuda: en algunos casos, fondos fiduciarios provisionales, gestionados por organismos multilaterales, pueden ser los encargados de canalizar los flujos de ayuda. Los fondos fiduciarios son comunes en situaciones marcadas por un grave desorden en la gestión financiera, como ocurre cuando tiene que establecerse una nueva administración. En estos casos, los fondos fiduciarios sustituyen al presupuesto estatal inexistente o paralizado. Algunos países beneficiarios han establecido organismos interministeriales de supervisión o gerencia. Otros flujos de ayuda se negocian directamente entre el financiador (organización donante, banco, ONG) y el ministerio beneficiario.

En muchos países, el sistema de las Naciones Unidas compila estadísticas sobre los flujos de ayuda, incluidos los que se enmarcan en el proceso de llamamiento unificado. El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) elabora informes anuales de los países.

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Estos documentos y otros equivalentes son a menudo difíciles de interpretar a causa de múltiples problemas, cuya resolución siempre plantea un desafío:• Las promesas, compromisos y desembolsos son difíciles de esclarecer y a menudo

evolucionan con rapidez a medida que los donantes ajustan o modifican sus contribuciones.• Los fondos proporcionados por los donantes se compilan a menudo junto con la

financiación gestionada por las organizaciones ejecutoras. La doble contabilización es un riesgo constante.

• La cobertura siempre es incompleta.• Las diferencias en los ciclos de programación, formatos presupuestarios y actividades

comprometen la congruencia de los conjuntos de datos y hacen peligrosas las inferencias.• La clasificación puede ser debida a decisiones políticas o de procedimiento: la ayuda

se registra como “humanitaria” o para el “desarrollo” según convenga, no por su contenido. La ayuda puede ser presentada como “socorro” (con independencia de su naturaleza técnica) por donantes reacios a conferir legitimidad política a países o partes beneficiarios. En contextos particularmente conflictivos, como la Ribera Occidental y la franja de Gaza, la forma de clasificar la ayuda puede cambiar con el tiempo, según las sensibilidades políticas.

La Autoridad Afgana de Coordinación de la Asistencia, del Estado Islámico de Transición del Afganistán, estableció, con el apoyo del PNUD, una base de datos de asistencia proporcionada por donantes, que se consideró un progreso significativo en cuanto a exactitud, integridad y oportunidad, en comparación con tentativas previas en otros países en crisis. En el Módulo 6 se ofrece un examen exhaustivo sobre temas financieros. En el Anexo 6a se abordan con cierto detalle las complejidades de estudiar los flujos de ayuda para un sistema de salud.La sensibilización creciente sobre la fragmentación producida por los flujos de ayuda en los países pobres ha promovido el desarrollo de varios planteamientos integrados. Algunos ejemplos bien conocidos son los Programas unificados de asistencia humanitaria, los Procesos de llamamiento unificado, las Evaluaciones de las necesidades después de un conflicto, las Matrices de transición orientadas a resultados, las Evaluaciones comunes para los países, los Informes sobre desarrollo humano y los Documentos de estrategia de lucha contra la pobreza. Estos ejercicios pueden llevarse a cabo en un mismo país con un corto intervalo de tiempo, o incluso solaparse. Es habitual que el trabajo realizado en un proceso no se transfiera a los otros. De esta forma, se desaprovechan regularmente capacidad y recursos. Cada proceso analítico/de programación se convierte en un fin en sí mismo, que requiere un gran número de consultores y desvía la atención de la ejecución de las medidas propuestas en el ejercicio anterior.

Descentralización en un país en crisisSe propugna enérgicamente la descentralización como un componente fundamental del conjunto de medidas concebidas para mejorar el funcionamiento de los sectores públicos. El traspaso de poder y recursos puede destacarse como un elemento central de un acuerdo sobre el reparto de poder pensado para poner fin a un conflicto. De esta forma, se intentan minimizar las dificultades a que se enfrenta la mayoría de los países inestables. Es posible que el conflicto los haya dividido a lo largo de líneas de control, o que haya debilitado el Estado central hasta el punto de que sólo controle la ciudad capital. Las zonas periféricas pueden haber alcanzado plena autonomía por medio de la violencia, y es posible que algunas se esfuercen por constituirse en nación.“Descentralización”, “traspaso de competencias” o “desconcentración” son conceptos que carecen relativamente de sentido en ausencia de un Estado central fuerte. Parece absurdo, pues, que los asesores entrantes los propugnen con tanta vehemencia. Los gobiernos maltrechos – cuya principal preocupación es sobrevivir y, más tarde, recuperar algunas funciones estatales básicas – se muestran totalmente indiferentes a los atractivos de la descentralización. Los gobiernos centrales suelen ser reacios a transferir capacidad y recursos sustanciales a autoridades periféricas que pueden caer bajo el control de antiguos enemigos.

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En algunos casos, como en Angola y el Sudán, las maniobras para descentralizar funciones públicas se han interpretado como estrategias del Estado central para quitarse de encima responsabilidades, más que para traspasar poder y recursos. En otros casos, se elogia – pero no se cumple – la descentralización con el fin de apaciguar las demandas de los donantes. En el Sudán, el Banco Mundial llegó a la conclusión de que “con la estrategia de descentralización del Gobierno (1992), la prestación de servicios fundamentales, como educación, salud, saneamiento, carreteras locales y agricultura, se delegó a los estados y comunidades locales, que no tenían ni los ingresos ni la capacidad administrativa para asumir estas tareas” (2003).Por otro lado, cuando la partición es un hecho consumado, una estructura federal puede parecer la única solución viable, aparte de la independencia total de regiones que ya gozaban de plena autonomía. Los negociadores de un acuerdo federal tienen que convencer a las facciones disidentes ofreciéndoles ventajas reales con el fin de mantenerlas bajo una estructura estatal compartida. Al mismo tiempo, deben formularse claramente los mandatos recíprocos del gobierno federal y los estados federados, así como sus interrelaciones, para minimizar abusos y malentendidos. No es de extrañar que pocos conflictos hayan concluido con acuerdos federales efectivos.Una descentralización satisfactoria implica un Estado central fuerte, un sector público que funcione, estipulaciones administrativas claras, recursos adecuados para garantizar el funcionamiento de los organismos locales, una sociedad civil vital, respeto por la ley y capacidad de gestionar pacíficamente intereses conflictivos, condiciones todas ellas que no existen normalmente en una crisis prolongada. Durante el periodo de transición, la principal prioridad en la mayoría de los casos parece ser revitalizar las funciones básicas del Estado central. En algunos acuerdos de paz, las disposiciones del reparto de poder obstaculizan, de hecho, la aparición de sistemas sólidos de gobernanza.Los partidarios de la descentralización replican que los perjuicios sólo pueden repararse traspasando un poder adecuado a las víctimas de la injusticia. Así, la descentralización se percibe como un elemento crítico de la consolidación de la paz. Este argumento puede ser válido en los conflictos cuyos orígenes están firmemente enraizados en la opresión (real o percibida) de un grupo por parte de otro que controla la maquinaria estatal. En estos casos (Timor-Leste, Eritrea), en vez de la autonomía dentro del marco estatal anterior, el resultado de la crisis ha sido la plena independencia. En muchos conflictos por recursos, la descentralización sólo serviría para reconocer a las facciones violentas que ostentan el poder local, mutilaría la unidad estatal y excluiría las políticas redistributivas.

Acontecimientos fundamentales en una crisis prolongadaEl desarrollo de una cronología del contexto del país y de su sistema de salud suele ser útil tanto para el analista como para los lectores del análisis. Puede esbozarse al comienzo del análisis y reforzarse progresivamente a medida que se obtengan nuevas perspectivas y se comprenda mejor la crisis. El ejemplo que sigue está actualizado de Pavignani y Colombo (2001).

Una cronología simplificada del sistema de salud en AngolaAño General Relacionada con la salud

1961–1975 Primera guerra(anticolonial)

1975 Independencia.s Nacionalización de los servicios de salud.

1975–1991

Segunda guerra(con la participación de Sudáfrica y Cuba).Planificación central.Declive económico.

Se aprueba formalmente la APS, pero se fragmenta pronto en líneas verticales. Los progresos son lentos. Las políticas promulga-das sólo se aplican en parte. El uso de los servicios sigue siendo bajo. Enormes inefi-ciencias obstaculizan el desarrollo del sector.

1991

Acuerdos de Bicesse.Se introducen lentamente reformas políticas y económi-cas (a partir de 1987), pero nunca llegan a consolidarse.

Los organismos de ayuda y ONG amplían el volumen y alcance de sus actividades.

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Año General Relacionada con la salud

1992 Elecciones generales. Se permite la práctica médica privada.Aparecen elementos de desregulación.

1992-1994

Tercera guerra Emergencia humanitaria que afecta a millones de civiles. Se agudiza la crisis económica.Hiperinflación.

Pérdidas humanas masivas y enorme destruc-ción material.Los servicios de salud se restringen a las ciudades controladas por el Gobierno.

1994 Protocolo de Lusaka.

1994-1998Ni guerra, ni paz. Fracasan los intentos de estabilizar la economía. Se extiende la economía informal.

Discreta expansión de los servicios de salud, impulsada principalmente por donantes y ONG. Algunos progresos en zonas controladas por la UNITA, donde se produce una integra-ción parcial de los servicios. Desregulación y privatización desenfrenadas (formales e informales).Predomina el laissez–faire por parte del Ministerio de Salud. Las provincias y distritos se vuelven cada vez más autónomos.

1998-2000Cuarta guerra. El Gobierno obtiene una ventaja militar importante.

Retorno a las operaciones de emergencia en las zonas afectadas por la guerra pero aún accesibles. Gran afluencia de personas desplazadas internamente hacia las zonas cada vez más amplias controladas por el Gobierno. La UNITA asume la cartera nacional de salud.

2002Es asesinado Jonas Savimbi, líder de la UNITA. Se acuerda después un alto el fuego.

Reasentamientos masivos siguen al alto el fuego.Se encuentra a poblaciones antes inaccesibles en condiciones nutricionales y de salud lamentables.

2003-2006

Normalización progresivaCrecimiento económico, impulsado principalmente por el auge de los ingresos petrolíferos.

Lenta recuperación del sistema de salud, con apoyo de una financiación estatal enorme-mente ampliada. Absorción del personal sanitario de la UNITA.

El futuro contexto del país: implicaciones para el sistema de saludHacia el final de un periodo prolongado de turbulencia, las decisiones que toman los gobernantes nacionales y sus partidarios u oponentes internacionales tienen una influencia capital sobre el desarrollo del sistema de salud. El modelo neoliberal dominante significa que los donantes occidentales esperan que todos los países que salgan de una crisis adopten un conjunto común de medidas consistente en una democracia representativa; libre mercado; un Estado limitado pero ágil; descentralización administrativa; un papel más significativo de los agentes privados y la sociedad civil, y una mayor integración en la economía y cultura mundiales. El federalismo es una opción que se recomienda con frecuencia para los grandes países multiétnicos.La enseñanza implícita para los países en fase de recuperación es que el modelo dominante ha demostrado su superioridad sobre otras alternativas, y que debe importarse sin vacilación y aplicarse a una variedad de países, aunque diverjan en todos los aspectos posibles, salvo su dependencia del apoyo externo. Puede ser necesaria una cierta experimentación, pero sólo para encontrar la mejor forma de aplicar el modelo. Los asesores son incapaces de reconocer que el modelo común se adapta mal a las condiciones preponderantes en la mayoría de los países que salen de un conflicto prolongado: niveles abrumadores de pobreza y enfermedad; una escasez general de personal calificado; una capacidad fiscal disminuida; enormes desigualdades; instituciones deficientes o inexistentes; una tradición de abuso de los derechos humanos; fisuras étnicas o sectarias; un tejido social desgarrado…Además, los conjuntos de reformas suelen ser prolijos en tecnicismos y parcos en contenido político, que a veces se minimiza hasta niveles sorprendentes. En entornos muy politizados, centrarse principal o exclusivamente en aspectos técnicos, como la eficiencia o la sostenibilidad financiera, significa en gran medida errar el disparo. Las mejoras técnicas serán fatalmente

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insuficientes para abordar los aspectos críticos en cuestión. Para un examen sobre este punto crucial en el contexto palestino, véase Giacaman, Abdul-Rahim y Wick (2003).Es aleccionadora una revisión de países maduros “después de un conflicto”, como el Afganistán, Angola, Camboya, Mozambique, Timor-Leste y Uganda. A pesar de su respaldo declarado al plan maestro occidental, y de los elogios repetidos de sus progresos por parte de los gobiernos donantes, ninguno de estos países ha logrado materializar todo el conjunto propuesto de medidas. Los países en proceso de recuperación muestran carencias en cuanto a credenciales democráticas, apertura de la economía, lucha contra la corrupción, imposición del estado de derecho, mejora de las condiciones de vida de la mayoría desfavorecida, o una combinación de los aspectos anteriores. Da la sensación de que algunos países nunca hayan intentado seriamente aplicar el modelo convencional, a pesar de las políticas promulgadas, las estrategias de lucha contra la pobreza, los Objetivos de Desarrollo del Milenio, etc.Digan lo que digan los gobernantes nacionales y sus partidarios occidentales, si se pretende formular propuestas prudentes para el desarrollo del sistema de salud es necesaria una previsión realista de las condiciones que predominarán probablemente a medio y a largo plazo. Tal como se examina exhaustivamente en los demás módulos de este manual, algunas de las siguientes observaciones son válidas para la mayoría de los países en fase de recuperación:• Mucho después de que haya concluido formalmente la guerra, las políticas de la mayoría

de los Estados siguen condicionadas por limitaciones financieras y dependen del apoyo de los donantes. La multiplicación de fuentes financieras e intermediarios afecta a la coherencia de las políticas. Las políticas supranacionales, gracias a la financiación concedida para apoyarlas, gozan de preferencia sobre las nacionales.

• Los gobiernos débiles y con escasa legitimidad que luchan por sobrevivir son incapaces de emprender con éxito conjuntos ambiciosos de reformas. De hecho, sólo en Kosovo se han llevado a cado iniciativas de este tipo en el sistema de salud, y con resultados variables. Véase Caso real núm. 7.

• El nepotismo y las exigencias de creación de trabajo y de asegurar el apoyo popular han conducido a la expansión de la mayoría de los servicios civiles.

• La planificación racional ha sucumbido con regularidad a las presiones políticas y los intereses creados.

• La mayoría de los países ha sufrido disturbios localizados y la recrudescencia ocasional de violencia generalizada. Esto ha socavado la recuperación y ha distorsionado la toma de decisiones, al tiempo que ha servido de excusa para políticos poco dispuestos a cumplir sus compromisos o incapaces de hacerlo.

• La corrupción ha persistido – o incluso prosperado – en los entornos en transición.• Las tradiciones administrativas arcaicas han presentado una resistencia notable a las

tentativas de reforma.• Ha predominado la desregulación, que ha ido seguida por el mercantilismo en la

prestación de servicios de salud.• La descentralización no ha logrado arraigar y prosperar.• La sociedad civil de la mayoría de los países, intimidada o coaccionada por los gobiernos –

y, en cualquier caso, carente de aptitudes y recursos –, tampoco ha estado a la altura de las expectativas.

Éste es un entorno hostil en el que construir un sistema de salud eficaz y equitativo. Los responsables nacionales e internacionales de formular políticas de salud deberían ser conscientes de las principales características de su entorno operativo y de los límites de su espacio real de maniobra. Los donantes, proclives a promover objetivos extremadamente ambiciosos frente a limitaciones abrumadoras de capacidad y recursos, obtienen mala nota en esta clasificación.Los encargados realistas de formular políticas de salud saldrían ganando si se alejaran de las ortodoxias tan elogiadas por la industria de la ayuda y se centraran, por el contrario, en los principios fundamentales: presupuesto de recursos, cartera de personal calificado, espacio político para tomar decisiones, control de los sistemas de gestión que determinan el sector

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sanitario, y forma en que se proporcionan los servicios. Invirtiendo en mejorar esos principios a largo plazo, sin caer en promesas de progresos rápidos y sencillos (mediante campañas verticales, por ejemplo), se dotaría al sistema de salud con los activos esenciales para asegurar su desarrollo sostenido. El primero de esos activos es comprender los acontecimientos que están ocurriendo en el sector, las tendencias sectoriales a largo plazo y el contexto más amplio que configura la prestación de servicios de salud e influye en ella.En el capítulo B1 de Global Health Watch 2005-2006 se presenta un examen inestimable sobre la investigación de planteamientos alternativos y más significativos para el desarrollo de sistemas de salud.

Lecturas recomendadas

African Rights (1995). Imposing empowerment? Aid and civil institutions in southern Sudan. Londres (Discussion Paper No. 7).

Un análisis estimulante y sincero, y en algunos momentos cáustico, sobre el entorno de las actividades de socorro en el sur del Sudán y sus distorsiones estructurales. Se examina con detalle el contexto específico de esta larguísima crisis y se extraen conclusiones pertinentes para otros ámbitos comparables. Un relato aleccionador sobre las deficiencias y limitaciones inherentes al socorro, que debería tenerse en cuenta al discutir conceptos tan gastados como dotación de poder, sociedad civil, neutralidad, creación de capacidad y humanitarismo en un contexto aciago como el sur del Sudán. Abstenerse de planes ambiciosos de “ingeniería social” y perseguir objetivos modestos es un mensaje sensato, que no parece que hayan oído los círculos humanitarios.

Collier P (2007). The bottom billion: why the poorest countries are failing and what can be done about it. Oxford, Oxford University Press.

Un libro no técnico, basado en años de investigación sobre la relación entre desarrollo, pobreza, conflictos y ayuda, cuya lectura se recomienda a formuladores y ejecutores de políticas de ayuda, incluidos los analistas de salud. El argumento central es que el principal reto para el desarrollo está representado por el 20% de los pobres del mundo – “los mil millones de abajo” – que viven en una cincuentena de países que “se están quedando rezagados y a menudo descolgados”. Estos países están afectados por cuatro trampas del desarrollo, con frecuencia entrelazadas: 1) conflictos; 2) abundancia de recursos naturales; 3) sin acceso al mar y con malas relaciones vecinales, y 4) son pequeños y con mala gobernanza.Los conflictos constituyen probablemente la principal trampa. Cerca del 73% de “los mil millones de abajo” viven en un país afectado recientemente por una guerra civil. Los bajos ingresos y la dependencia de la exportación de materias primas se asocian estrechamente al riesgo de guerra civil. Sólo la mitad de los países con una guerra civil finalizada ha logrado mantener la paz. Las guerras civiles son “un desarrollo a la inversa”, cuyo costo estimado es una reducción del 2,3% en el crecimiento económico nacional; o sea, US$ 64.000 millones para un conflicto promedio. Pero la confusión enriquece a algunos grupos, que maniobran para prolongar el conflicto.Collier aborda el planteamiento de los ODM de “progresos rápidos” y el “gran impulso” de la ayuda masiva. La ayuda tiene limitaciones sustanciales, depara beneficios decrecientes e incluso puede ser nociva, sobre todo en contextos de mala gobernanza, y causar problemas macroeconómicos graves. Para los países que se encuentran en la epata posterior a un conflicto, la ayuda llega “demasiado pronto y en cantidades insuficientes”, de forma que es ineficaz. La ayuda debería proporcionarse de manera incremental, en consonancia con la mejora de las instituciones, y mantenerse durante la década siguiente al conflicto con el fin de minimizar el riesgo de recurrencia de éste. Cuando la reconstrucción empieza con una cartera muy pequeña de cuadros autóctonos capacitados, la importación de asistencia técnica de alto nivel debería tener prioridad sobre el desarrollo de la capacidad local. En un entorno difícil donde los riesgos son altos, los costos de supervisión y gestión no pueden ser bajos.

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Duffield M (1998). Aid policy and post-modern conflict: a critical policy review. Birmingham, Reino Unido, Universidad de Birmingham (School of Public Policy Occasional Paper 19).

Un examen perspicaz y revolucionario de los principios conceptuales de las políticas de ayuda en relación con la confusión que afecta a una parte cada vez mayor del mundo. Duffield pone de relieve las deficiencias de la premisa fundamental sobre la que se ha basado gran parte de la política de ayuda desde el final de la guerra fría. Según la opinión dominante, las nuevas guerras “derivan de una combinación de pobreza, competencia por recursos e instituciones débiles. En otras palabras, se originan en el subdesarrollo. Al mismo tiempo, se piensa que la violencia se propaga como resultado de interrupciones locales en la comunicación, malentendidos y miedo mutuo”. Así, “la estabilidad puede promoverse por medio del crecimiento y el desarrollo sostenible, mientras que la violencia política puede erradicarse con integración cooperativa y educación”.Rechazando esta opinión y las “recetas” de políticas de ayuda generadas directamente por su adopción, Duffield discute cómo la violencia política en el sur del mundo puede entenderse como un fenómeno congruente con formas alternativas de economía política y manifestaciones periféricas de las presiones de la globalización. “Las economías paralelas, los señores de la guerra, los Estados en etapas posteriores al reajuste, las empresas comerciales transnacionales y la protección corporativa privada” son componentes interrelacionados del nuevo mundo emergente. Los agentes no estatales, las redes y transacciones son los elementos fundamentales de la posmodernidad. En vez de ser desviaciones aberrantes y transitorias de la vía de desarrollo, las guerras posmodernas probablemente perdurarán y se multiplicarán. Los políticos, analistas y proveedores de ayuda saldrían ganando si aceptaran esta perspectiva sombría, se esforzaran por comprender este desorden duradero y forjaran políticas e instrumentos de ayuda apropiados.

Goodhand J, Atkinson P (2001). Conflict and aid: enhancing the peacebuilding impact of international engagement: a synthesis of findings from Afghanistan, Liberia and Sri Lanka. Londres, International Alert. Disponible en línea en: www.conflictsensitivity.org/publications/conflict-and-aid-enhancing-peacebuilding-impact-international-engagement-synthesis-find, consultado el 9 de enero de 2011.

Una revisión meditada sobre la relación entre ayuda y conflicto, y sobre el papel potencial de la asistencia humanitaria para apoyar la prevención de conflictos y la consolidación de la paz. Los principales hallazgos se relacionan con tres países devastados por la guerra, pero se aplican a un amplio espectro de situaciones. Se descarta por inútil el debate entre maximalistas del humanitarismo, que argumentan a favor de ampliar los mandatos humanitarios para incluir elementos de desarrollo y consolidación de la paz, y minimalistas, deseosos de mantener las actividades de socorro en consonancia con sus principios originales de imparcialidad, neutralidad e independencia. Por el contrario, una mejor comprensión del conflicto debería permitir que los agentes identificaran planteamientos eficaces, que a menudo se situarán en un punto intermedio entre el compromiso político y la despreocupación. Un principio crucial que los participantes deberían tener en cuenta es que la ayuda puede complementar, pero no sustituir, a medidas políticas, militares y económicas, que tienen una influencia mucho mayor en el proceso de consolidación de la paz.

Klein N (2007). The shock doctrine: the rise of disaster capitalism. Nueva York, Henry Holt.

Un examen de la relación entre políticas de libre mercado y catástrofes. El principio del programa de libre mercado se basaba en tres puntos fundamentales: reducir el gasto social y la responsabilidad del Estado; ampliar el papel del sector privado, y eliminar obstáculos para las empresas y el capital extranjero. Estas políticas sentaron las bases para los programas de reajuste estructural que las instituciones financieras internacionales impondrían a los países pobres con una necesidad desesperada de asistencia financiera.

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Sin embargo, en la esfera del libre mercado, pasar de la teoría a la práctica resultó más difícil de lo previsto. La idea de desmantelar programas de bienestar social y despedir a miles de funcionarios topó con una resistencia creciente por parte de gobiernos, sindicatos y grupos organizados de ciudadanos. Para superar esta resistencia e introducir las nuevas políticas, era necesaria una terapia de choque. A fin de ilustrar su tesis, Klein revisa la historia reciente de violenta represión política, crisis financiera y catástrofes naturales, argumentando que la “libertad económica” que imaginaban los defensores del libre mercado ha sido “abortada por las formas más brutales de coacción”.La recuperación después de catástrofes naturales y conflictos brinda oportunidades aún mejores que las crisis continuadas: no sólo sustanciosos contratos para firmas privadas, como en el Iraq, sino también la posibilidad de empezar de nuevo, cuando la resistencia y el control políticos son bajos. De hecho, los países devastados que salen de una crisis no sólo necesitan ayuda: a menudo están regidos por gobiernos de escasa legitimidad y limitada soberanía. Si la crisis ha sido prolongada, es posible que se haya agotado la base de recursos humanos. Estos países carecen de capacidad para gestionar grandes cantidades de ayuda. En consecuencia, se han establecido nuevos mecanismos para canalizar la ayuda, como los Fondos Fiduciarios en Timor-Leste, el Afganistán y el Sudán. Los países después de un conflicto reciben actualmente el 20–55% de los préstamos totales del Banco Mundial, un incremento respecto al 16% en 1998.Conectando golpes de Estado, crisis financieras, intervenciones militares y catástrofes, este libro muestra cómo se aplicaron políticas similares a contextos diferentes. Las políticas sanitarias no refrendadas objetivamente, basadas en programas mundiales e impuestas por agentes poderosos a países frágiles que salen de un conflicto, forman parte de este panorama, que es una continuación de las reformas de los sistemas de salud impuestas anteriormente a la mayoría de los países pobres, con la misma confianza y los mismos malos resultados, sólo admitidos a regañadientes por los apóstoles de “lo privado siempre es mejor”.

Menkhaus K (2004). A “sudden outbreak of tranquility”: assessing the new peace in Africa. The Fletcher Forum of World Affairs, 28:73–90.

Introducción breve, pero excelente, a la investigación en curso sobre los determinantes políticos, militares y económicos de las “nuevas guerras” en África. El documento argumenta que tanto los “afrooptimistas” como los “afropesimistas” siempre han interpretado erróneamente las crisis que han asolado el continente. El fracaso de la mayoría de las iniciativas de consolidación de la paz confirma la necesidad de una lectura alternativa de estos conflictos. Los analistas están prestando una atención creciente a la interpretación de economía política según la cual las guerras de África “no se libran para vencer sino, más bien, para crear las condiciones de “desorden duradero” en las que agentes fundamentales se benefician económica o políticamente”. Esta perspectiva “parece más capaz de ofrecer una explicación razonablemente convincente, sensata y transnacional de por qué persisten las guerras en África”.Al comentar la reducción relativa de la violencia registrada en 2002-2004, Menkhaus llega a la conclusión de que numerosos factores internacionales desalientan el retorno al tipo de conflicto abierto que había asolado el continente durante los años 1990. Pero apunta que las “nuevas guerras” podrían ir seguidas de “paz sin reconciliación; gobiernos de unidad nacional que ni son unificados ni proporcionan gobernanza, y violencia comunal y delincuencia armada, que sustituyen a la guerra abierta pero tienen efectos comparables sobre la seguridad humana”. Las notas que cierran el documento ofrecen una guía útil sobre bibliografía relacionada con los conflictos calientes que siguieron a la guerra fría.

ReferencesACNUR (2007). 2006 Global trends: refugees, asylum-seekers, returnees, internally displaced and stateless persons. Ginebra.

Anderson MB (1999). Do no harm: how aid can support peace – or war. Boulder, CO, Lynne Rienner.

Page 27: Módulo 3 Comprender el contexto más amplio del país ... · los conflictos contemporáneos. En estos contextos, planteamientos de reconciliación basados en “valores universales”,

Módulo 3 Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro 85

Mód

ulo

3

Atmar MH (2001). Politicisation of humanitarian aid and its consequences for Afghans. Disasters, 25: 321–330.

Banco Mundial (2003). Sudan: stabilization and reconstruction. Country economic memorandum. Washington, DC.

Centro de Seguridad Humana (2007). Human Security Brief 2006. Vancouver, Universidad de Columbia Británica.

Christian Aid (2004). The politics of poverty: aid in the new cold war. Londres.

Coghlan B et al. (2006). Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet, 367: 44–51.

Coghlan B et al. (2008). Mortality in the Democratic Republic of Congo: an ongoing crisis. Nueva York y Melbourne, Comité Internacional de Rescate e Instituto Burnet.

Collier P et al. (2003). Breaking the conflict trap: civil wars and development policy. Washington y Nueva York, Banco Mundial y Oxford University Press.

Consejo Noruego para los Refugiados, Centro de Vigilancia de Desplazamientos Internos (2007). Internal displacement: global overview of trends and development since 2006. Oslo.

Cosgrave, J (2004). The impact of the war on terror on aid flows. Johannesburgo, Action Aid. Disponible en línea en: www.actionaid.org/docs/terror_aid.pdf; consultado el 13 de enero de 2011.

Crisp J (2006). Forced displacement in Africa: dimensions, difficulties and policy directions. Ginebra, ACNUR (New Issues in Refugee Research Paper No. 126).

DFID (2002). Conducting conflict assessments: guidance notes. Londres, Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido.

Donini A, Minear L y Walker P (2004). The future of humanitarian action: mapping the implications of Iraq and other recent crises. Disasters, 28: 190–204.

Duffield M (2001). Global governance and the new wars: the merging of development and security. Londres, Zed Books.

Englebert P (2003). Why Congo persists: sovereignty, globalization and the violent reproduction of a weak state. Oxford, Universidad de Oxford (Queen Elizabeth House Working Paper Series No. 95).

FICR (2005). Informe sobre las catástrofes mundiales, 2005. Ginebra, Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.

FICR (2006). Informe sobre las catástrofes mundiales, 2006. Ginebra, Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.

Giacaman R, Abdul-Rahim HF y Wick L (2003). Health sector reform in the Occupied Palestinian Territories (OPT): targeting the forest or the trees? Health Policy and Planning, 18: 59–67.

Global health watch 2005-2006: an alternative world health report. Londres, Zed Books. Disponible en línea en: www.ghwatch.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Harmer A y Cotterrell L (2005). Diversity in donorship: the changing landscape of official humanitarian aid. Aid donorship in the Gulf States. Londres, ODI (Humanitarian Policy Group Report 20). Disponible en línea en: www.odi.org.uk; consultado el 9 de enero de 2011.

Horwood C (2000). Humanitarian mine action: the first decade of a new sector in humanitarian aid. Londres, ODI (Humanitarian Practice Relief and Rehabilitation Network Paper 32).

Keen D (1996). Organised chaos: not the new world we ordered. The World Today, 52: 14–17.

Keen D (1998). The economic functions of violence in civil wars. Londres, Universidad de Oxford (Adelphi Paper 320).

Page 28: Módulo 3 Comprender el contexto más amplio del país ... · los conflictos contemporáneos. En estos contextos, planteamientos de reconciliación basados en “valores universales”,

86 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

Mód

ulo 3

Keen D, Ryle J (1996). Editorial: The fate of information in the disaster zone. Disasters, 20: 169–172.

Leader N y Colenso P (2005). Aid instruments in fragile states. Londres, DFID (Poverty Reduction in Difficult Environments Working Paper 5).

Menkhaus K (2003). Somalia: a situation analysis and trend assessment. Ginebra, ACNUR (Documento publicado en Writenet).

O’Connor RW (1994). Health care in Muslim Asia: development and disorder in wartime Afghanistan. Lanham, MD, University Press of America.

OCAH (2007). Consolidated appeals process: humanitarian appeal 2007. Ginebra. Disponible en línea en: www.reliefweb.int; consultado el 13 de enero de 2011.

OCDE (2006). Final ODA data for 2005. París. Disponible en línea en: www.oecd.org/dataoecd/52/18/37790990.pdf; consultado el 8 de enero de 2011.

Olsen GR, Carstensen N y Hoyen K (2003). Humanitarian crises: what determines the level of emergency assistance? Media coverage, donor interests and the aid business. Disasters, 27: 109–126.

Pavignani E y Colombo A (2001). Providing health services in countries disrupted by civil wars. A comparative analysis of Mozambique and Angola. 1975–2000. Ginebra, OMS. Disponible en línea en: www.who.int/disasters/repo/14052.pdf; consultado el 9 de enero de 2011.

PNUD. Informes de Cooperación para el Desarrollo. Disponible en línea en: www.undp.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Radelet S (2006). A primer on foreign aid. Washington, DC, Centro para el Desarrollo Mundial (Working Paper No. 92). Disponible en línea en: www.cgdev.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Randel J, German T y Ewing D, eds. (2002). The reality of aid 2002: an independent review of poverty reduction and development assistance. Manila, Fundación IBON.

República Democrática del Afganistán. Ministerio de Salud Pública (1985). Perfil de país.

Rowley E, Altaras R y Huff K (2006). Health in fragile states, country case study: northern Uganda. Arlington, VA, BASICS for USAID (Basic Support for Institutionalizing Child Survival).

Salama P et al. (2004). Lessons learned from complex emergencies over past decade. Lancet, 364: 1.801–1.813.

Savage K y Harvey P, eds. (2007). Remittances during crises: implications for humanitarian response. Londres, ODI (Humanitarian Policy Group Report 25). Disponible en línea en: www.odi.org.uk/resources/download/228.pdf; consultado el 9 de enero de 2011.

Slim H (2007). Killing civilians: method, madness and morality in war. Londres, Hurst.

Smillie I y Minear L (2003). The quality of money: donor behaviour in humanitarian financing. Somerville, MA, Universidad Tufts.

Vaux T (2006). Humanitarian trends and dilemmas. Development in Practice, 16: 240–254.

Wimpelmann T (2006). The Aid Agencies and the Fragile States Agenda. Working Paper 21. Instituto Chr. Michelsen. Disponible en línea en: www.cmi.no/publications/file/2542-the-aid-agencies-and-the-fragile-states-agenda.pdf; consultado el 9 de enero de 2011.

Yanacopulos H y Hanlon J, eds. (2006). Civil war, civil peace. Oxford, James Currey/Ohio University Press.

Page 29: Módulo 3 Comprender el contexto más amplio del país ... · los conflictos contemporáneos. En estos contextos, planteamientos de reconciliación basados en “valores universales”,

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Evaluación de las necesidades después de un conflictoLa recuperación de un conflicto es un proceso frágil que comporta un alto riesgo de recurrencia y exige un compromiso internacional previsible y a largo plazo. Una recuperación sólida está determinada por el restablecimiento progresivo de la seguridad y el estado de derecho, la reactivación de los procesos políticos y la restauración de los medios de subsistencia de las comunidades afectadas.La mayoría de los países necesita apoyo financiero para reconstruir infraestructuras destruidas; reavivar y financiar la administración del Estado; proporcionar servicios básicos; apoyar la restauración de los medios comunitarios de subsistencia, y promover la recuperación económica. Además, muchos Estados necesitan asistencia técnica para reactivar funciones paralizadas o inexistentes. Con toda probabilidad, se requiere apoyo político, financiero y de mantenimiento de la paz para restablecer la seguridad, reimplantar el estado de derecho, reanimar las instituciones judiciales y mantener el rumbo del proceso de paz. Los periodos de transición se caracterizan por la presencia simultánea de necesidades humanitarias y de recuperación, que deben ser abordadas por organizaciones con mandatos y capacidades ad hoc, que adopten planteamientos diferentes pero complementarios. Los organismos de ayuda se están dotando cada vez más con ambas capacidades.En la mayoría de los casos, los países beneficiarios carecen de legitimidad. Sus débiles sistemas de gestión están mal equipados para absorber una expansión de los flujos financieros. Para abordar el alto riesgo fiduciario inherente a estos procesos, los donantes optan cada vez más por canalizar la financiación a través de nuevos mecanismos de gestión de la ayuda, administrados por organizaciones internacionales. Los acuerdos de paz después de conflictos complejos pueden requerir arreglos especiales, que abarquen diferentes líneas de financiación, con objeto de facilitar el establecimiento de una administración civil, o transformar a los antiguos beligerantes en partido políticos, o convertir a los gobiernos en receptores legales de la ayuda.La fragmentación percibida de la industria de la ayuda – con la ineficiencia e ineficacia consiguientes – ha llevado a la comunidad internacional a adoptar planteamientos más integrados. De ello ha surgido un proceso de evaluación de las necesidades con una metodología normalizada, que ahora aplican periódicamente el Banco Mundial y el sistema de las Naciones Unidas al principio de los procesos de recuperación después de un conflicto. La evaluación de las necesidades después de un conflicto se ha configurado como un ejercicio integral por medio del cual un equipo multidisciplinario – que incluye a menudo a los signatarios del acuerdo de paz – identifica tanto las necesidades prioritarias de los sectores básicos de un país en transición como las intervenciones y recursos que se requieren para atenderlas. Ofrece una panorámica general de los requisitos financieros y sienta las bases para los mecanismos de desembolso, gestión financiera y contabilidad. Sus resultados se someten a consideración de una conferencia de donantes – un acontecimiento decisivo con alta notoriedad internacional –, en la que los participantes analizan los costos estimados de reconstrucción y luego hacen sus promesas financieras. Para una metodología detallada de la evaluación, véase Kiewelitz et al (2004).Las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto no pretenden valorar todas las necesidades de forma objetiva e integral; más bien, se centran en las necesidades prioritarias que pueden abordarse con realismo, teniendo en cuenta la cantidad de ayuda externa (y, si es pertinente, el nivel de financiación interna) de que se dispondrá probablemente para ayudar al país a lo largo de la transición, así como la capacidad existente de absorción y ejecución. Las evaluaciones intentan después asignar la financiación prevista de manera equilibrada entre los sectores. En el contexto de procesos de transición muy cargados políticamente, deberían introducir una medida de apreciación técnica. Por ejemplo, ante las cifras manipuladas de población que presentan las partes enfrentadas, es necesario identificar y acordar los datos menos sesgados, de modo que puedan prepararse las intervenciones y asignarse los recursos con una cierta imparcialidad.

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Las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto constan de varios elementos genéricos: • Un calendario a corto/medio plazo, basado en la identificación detallada de resultados

prioritarios, requisitos y costos durante el periodo inmediato posterior al conflicto (generalmente dos años), que suele coincidir con el mandato del gobierno provisional antes de las elecciones. Esto puede complementarse con elementos de un calendario a más largo plazo (alrededor de cinco años) para actividades cuya ejecución se prolongue más allá de este periodo inicial. El formato utilizado se denomina Matriz de resultados transicionales (o, en ciertos contextos, Marco de transición enfocado a los resultados).

• Integridad de los requisitos, con miras a lograr un equilibrio entre gasto en inversión y gastos ordinarios.

• Una división del trabajo entre los agentes implicados; así, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) se ocupan principalmente del marco macroeconómico, las grandes infraestructuras, los sectores productivos y el desarrollo a más largo plazo, mientras que las organizaciones de las Naciones Unidas se centran en las necesidades más inmediatas de recuperación: apoyo para la reintegración de las personas desplazadas internamente y los refugiados que retornan, restauración de los medios de subsistencia de las poblaciones afectadas, apoyo para el restablecimiento del estado de derecho y la prestación de servicios sociales básicos.

Las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto deberían adaptarse al contexto nacional, teniendo en cuenta los procesos políticos que apuntalan la transición y reflejando una comprensión profunda de las realidades nacionales. Para abordar este requisito, el análisis de conflictos se ha convertido en un elemento integral de la evaluación.En la mayoría de los casos, sin embargo, las evaluaciones de las necesidades deben efectuarse dentro de plazos impuestos de forma poco realista, dadas las restricciones de seguridad, logística, acceso político e información. El proceso de consulta puede resentirse, tal como ocurrió en la evaluación de Darfur, donde los grupos no signatarios del acuerdo de paz tuvieron una participación limitada. El principal desafío para el equipo de evaluación es lograr un equilibrio adecuado entre las necesidades prioritarias de las comunidades afectadas, la capacidad de las organizaciones y estructuras gubernamentales para responder, la capacidad del país para absorber y gestionar recursos externos, los intereses de los grupos antes enfrentados y los programas políticos de los principales donantes.A pesar de su nombre, las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto siguen dominadas por preocupaciones políticas, tal como demuestran los grandes diferenciales en los requisitos estimados entre distintas crisis. El resultado de una evaluación está influido por los programas políticos, incluidos los de los antiguos beligerantes – ávidos por asegurar financiación para sus partidos y beneficiar a sus afiliados – y los de los principales donantes y organizaciones ejecutoras, regidos por sus intereses estratégicos para ampliar el papel que desempeñan en el proceso de recuperación. Formalmente, las evaluaciones son iniciativas de colaboración entre el Banco Mundial y las organizaciones de las Naciones Unidas. En la práctica, sin embargo, son habituales las tensiones por motivos de liderazgo, posiciones, opciones estratégicas y control de los futuros fondos. Aunque las evaluaciones no son llamamientos lanzados por una organización, la competencia por la prominencia y el espacio político se percibe a menudo como un requisito previo para la futura expansión de la financiación y las oportunidades operativas. Acomodar tantas fuerzas y presiones bajo un manto común exige un poder considerable dentro del sistema de ayuda internacional, y grandes dotes diplomáticas por parte de la autoridad que lidera el proceso (generalmente, el Coordinador Residente y de Asuntos Humanitarios de las Naciones Unidas).La evaluación de las necesidades después de un conflicto es un proceso laborioso. Las organizaciones deben tener en cuenta las implicaciones de recursos que supone participar en todo el ejercicio, así como las exigencias que impone éste a las frágiles estructuras del país beneficiario y a todas las partes interesadas, cuyas atenciones y capacidades es probable que se resientan. Participar (directa o indirectamente) en toda la evaluación puede acarrear un alto costo de oportunidad, en el sentido de paralizar actividades alternativas, y posiblemente vitales.

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A fin de canalizar una parte de los fondos asignados por los donantes para sostener los procesos de transición, se han establecido fondos fiduciarios de múltiples donantes en el Afganistán, el Iraq, el Sudán y Timor-Leste (para mayor detalle, véase el Módulo 8). El vínculo entre las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto y los fondos fiduciarios de múltiples donantes ha inducido a algunos participantes y observadores a inferir que estos últimos son el “brazo ejecutor” de aquéllas. De hecho, una evaluación de las necesidades después de un conflicto pretende ser integral; es decir, englobar todo el conjunto de medidas que se consideran necesarias para garantizar una transición satisfactoria, con independencia de los mecanismos de financiación que se instauren para asegurar su aplicación. En ninguno de los países estudiados, los fondos fiduciarios de múltiples donantes se han convertido en el único instrumento para distribuir los fondos de los donantes. El arreglo más común es una pluralidad de mecanismos que cubren diferentes gastos y funcionan de acuerdo con distintas modalidades. Diversificar el riesgo parece una opción lógica en entornos inciertos y con restricciones de capacidad.

Experiencias de paísesSe observan diferencias importantes entre los procesos. La Evaluación preliminar de las necesidades del Afganistán – llevada a cabo en diciembre de 2001 como preparación para la conferencia de Tokyo sobre la reconstrucción – fue un precursor. La experiencia reunida en este caso, y en el trabajo previo sobre Timor-Leste en 1999, ayudó a desarrollar el planteamiento y la metodología utilizados más tarde en las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto totalmente configuradas. La evaluación del Afganistán adoleció de varias limitaciones, comprensibles si se tiene en cuenta el entorno particular en que se llevó a cabo. Salvo en la última etapa, y sólo de forma nominal, el ejercicio no pudo incluir al Gobierno de transición del país, que juró su cargo en una fase más tardía del proceso. Además, se solapó con otras iniciativas de planificación nacional, humanitaria y de seguridad. A causa de las restricciones imperantes de seguridad, una gran parte del trabajo se llevó a cabo en el Pakistán, donde tenía su sede la mayoría de los organismos de ayuda. Muchas organizaciones de las Naciones Unidas tuvieron escasa participación, y la metodología adoptada fue sólo provisional. A la postre, la evaluación de las necesidades fue suplantada rápidamente por el Marco Nacional de Desarrollo, promulgado por el Gobierno afgano en 2002, que incorporó algunos de los hallazgos de la evaluación anterior.La evaluación de las necesidades del Iraq (julio–septiembre de 2003) representó el primer ejercicio formal conjunto de las Naciones Unidas/Banco Mundial. También estuvo marcada por graves limitaciones. La transición política fue difícil; no estaba clara la posición de las Naciones Unidas en relación con las facciones iraquíes y las fuerzas de ocupación, y se cuestionaba la legitimidad del Gobierno provisional. Los altos niveles de inseguridad restringían el acceso a fuentes primarias de datos. Las consultas a nivel local estaban igualmente limitadas, y los plazos eran cortos. Además, la crisis se desarrolló siguiendo un curso esencialmente inesperado por las organizaciones internacionales, que se vieron desbordadas por los acontecimientos. El máximo énfasis recayó en la reparación de las infraestructuras dañadas. Se incluyó un gasto ordinario para cubrir los costos incrementales derivados de la inversión, que fue asumido principalmente por la autoridad provisional. En la conferencia de donantes para el Iraq celebrada en Madrid, se prometió el desembolso de unos US$ 36.000 millones para el periodo 2003–2007, la mayor cantidad de ayuda jamás prometida desde el Plan Marshall en 1946.La evaluación de las necesidades de Liberia representó una ulterior evolución (Gobierno Nacional de Transición de Liberia, Naciones Unidas y Banco Mundial, 2004). Fueron necesarias una coordinación cuidadosa, negociaciones y buena voluntad para acomodar las opiniones de las diferentes partes interesadas sobre las necesidades prioritarias que debían abordarse. Las consultas amplias y las herramientas de la evalución de Liberia, junto con la brevedad de los plazos estipulados, obligaron a dedicar un gran número de funcionarios de las Naciones Unidas/Banco Mundial (unos 300, según las estimaciones) y muchísimas horas de trabajo (alrededor de 20.000). Las organizaciones participantes en la evaluación tuvieron que asumir costos directos e indirectos sustanciales.

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En Liberia, debido a su importancia periférica, no cabía esperar el nivel de compromiso político y generosidad que los donantes habían mostrado en el Iraq. Hasta cierto punto, el Iraq agotó la reserva de recursos del colectivo donante. La información aportada por los donantes y las incapacidades obvias de absorción y ejecución de Liberia condujeron a una política basada en el realismo. Así, la evaluación se centró en las necesidades prioritarias que pudieran abordarse de forma realista en el plazo de dos años. Esto obligó a un delicado equilibrio entre criterios técnicos y políticos. Aun sin contabilizar las diferencias en cuanto a deterioro infraestructural y nivel de servicios que debían restablecerse, sorprende que entre ambos países hubiera una diferencia de más de cuatro veces en las necesidades estimadas por habitante. De todos modos, la cifra acordada finalmente para Liberia supuso un alto nivel de financiación, en comparación con otras crisis documentadas.En Liberia hubo una superposición sustancial del llamamiento unificado de 2004 y la evaluación de las necesidades, que se emprendieron con un intervalo de unas pocas semanas. Un problema inesperado fue la identificación de actividades y costos incluidos en el llamamiento unificado que se relacionaban con prioridades y resultados previstos en la evaluación. Esto obligó a los equipos de evaluación a reducir las distinciones artificiales entre asistencia humanitaria y reconstrucción, por una parte, y gastos ordinarios y de capital, por otra.A finales de 2006, menos de dos años después de su conclusión, en Liberia se había desvanecido cualquier recuerdo de la evaluación. Con la instauración de un nuevo gobierno, se emprendieron nuevos ejercicios de planificación y formulación de políticas, que no tuvieron en cuenta los hallazgos de la evaluación. Esto subraya uno de los problemas de la evaluación: es posible que la inversión en recopilación de datos, debate de políticas, planificación y recaudación de fondos no se traduzca en actuaciones proporcionales, o en conocimiento y memoria institucional, a causa de un seguimiento deficiente.La primera generación de evaluaciones estuvo marcada por unos plazos rígidos. En cuestión de meses o incluso semanas, tenía que remitirse a los donantes un documento verosímil. Se exigía celeridad para financiar operaciones y actividades que se consideraban esenciales para el proceso de transición.En el Sudán, el cambio de contexto, con un lento proceso de paz, permitió el diseño de un ejercicio de mayor alcance y profundidad. Aquí, la evaluación de las necesidades se elaboró en detalle, se dotó con personal y financiación abundantes y se prolongó durante 16 meses (de principio a fin) debido a las prolijas negociaciones de paz y la complejidad del país. Cuando los donantes se reunieron finalmente en Oslo, en abril de 2005, prometieron US$ 4.500 millones (Misión de Evaluación Conjunta del Sudán, 2005).La evaluación tuvo que dividirse en dos ejercicios separados, que cubrían el norte y el sur del Sudán; una evaluación independiente se centró en tres zonas “transicionales”, a las que se otorgó una condición especial en las negociaciones y, en última instancia, en el acuerdo de paz. Sólo al final se conjuntaron los tres productos para ofrecer una apariencia de unidad, que era, en sí misma, un imperativo político. Diversos observadores consideraron que los resultados de la evaluación eran excesivamente ambiciosos en relación con la capacidad de absorción y las dificultades de aplicación sobre el terreno.Un año después de la conferencia de Oslo, los donantes habían aportado el 38% de los compromisos originales. Descontando de esta cifra las actividades humanitarias, sólo se asignaron a intervenciones previstas en la evaluación (hasta marzo de 2006) US$ 323 millones; o sea, el 20% de la cantidad desembolsada. La principal preocupación la constituían los fondos fiduciarios de múltiples donantes, cuyos desembolsos eran mínimos un año y medio después de la conferencia de donantes.La evaluación de las necesidades de Somalia se inició en mayo de 2005 y aún seguía en curso en septiembre de 2006, con una onerosa factura de US$ 4,2 millones (Naciones Unidas/Banco Mundial, 2007). Interlocutores familiarizados con el contexto somalí manifestaron un escepticismo considerable sobre la conveniencia de emprender una evaluación de las necesidades en el entorno político y de seguridad de ese momento. Se desoyeron las sugerencias de optar por un planteamiento modesto y ajustado, y, bajo la presión de las

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Naciones Unidas, se llevó a cabo una evaluación con objetivos ambiciosos y abundancia de recursos. El deseo de apoyar al Gobierno federal de transición en ciernes desempeñó un papel importante para inducir a los donantes, Naciones Unidas y Banco Mundial a aceptar una apuesta tan arriesgada. Los acontecimientos políticos y militares subsiguientes – con dificultades cada vez mayores del Gobierno para granjearse legitimidad y reafirmarse dentro de Somalia – han erosionado la pertinencia de la evaluación. En cualquier caso, ha quedado patente la pretensión, alimentada en círculos de donantes, de mantener la política alejada de un ejercicio de recuperación supuestamente técnico.Una de las evaluaciones más difíciles es la que se realizó en la turbulenta región de Darfur, en el Sudán. La Misión de Evaluación Conjunta de Darfur se preparó después de que, en mayo de 2006, el Gobierno sudanés y uno de los grupos rebeldes firmaran el acuerdo de paz de Darfur. El hecho de que los otros dos grupos rebeldes se negaran a firmar provocó una intensificación del conflicto en la región, cuando ya se había emprendido oficialmente la evaluación de las necesidades y los equipos estaban sobre el terreno. Dos de los tres estados de Darfur tenían graves carencias de seguridad, y la posibilidad de consultar con grupos rebeldes y poblaciones fuera de las ciudades capitales era extremadamente limitada. Debido a la hostilidad intensificada de muchos grupos y del propio pueblo contra el acuerdo de paz – y a la asociación de la Misión con el acuerdo –, los agentes humanitarios sobre el terreno se mantuvieron a distancia de la Misión por miedo a poner en riesgo su independencia e imparcialidad en un contexto cada vez más volátil y peligroso. Reconociendo estas condiciones, el equipo de la Misión tuvo una actuación discreta y un planteamiento prudente en sus desplazamientos geográficos y discusiones. No se contaba con un apoyo logístico sólido, lo que obligaba a la Misión a recurrir a otras evaluaciones o encomendarlas apresuradamente. Al cabo de un año, a pesar del conflicto continuado en Darfur, los productos de la Misión han ayudado a informar y enfocar las actividades de “preparación” necesarias para sentar los fundamentos de una recuperación rápida, cuando se den las condiciones oportunas, y preparar la conclusión de la Misión. Se requiere una segunda fase de la Misión para completar el proceso, colmar vacíos y asegurar un proceso integrador de consultas y la validación de los hallazgos provisionales. Dado que en 2009 todavía no se ha alcanzado una solución política satisfactoria, no está claro si se reanudará la Misión ni si se celebrará una conferencia de donantes.El siguiente cuadro resume datos básicos relacionados con algunas de las evaluaciones de las necesidades efectuadas hasta ahora. La mayoría de las cifras son provisionales y están sujetas a revisión. Además, la adopción de diferentes criterios para clasificar las cifras de financiación modificaría sustancialmente los compromisos presentados. Por ejemplo, en la Conferencia de Oslo sobre el Sudán, los donantes prometieron US$ 4.500 millones. La cifra presentada en el cuadro muestra la porción de los compromisos totales dirigida a apoyar actividades incluidas en la evaluación. Esclarecer los fondos de los donantes es a menudo una cuestión de juicio subjetivo. No se han acordado por ahora criterios estrictos.

Comparación de evaluaciones de las necesidades después de un conflicto

País en transición

Evaluación de las necesidades

Conferencia de donantes

Requisitos estimados

Promesas iniciales de los donantes

AfghanistanDiciembre de

2001 – enero de 2002

Tokyo (enero de 2002)

US$ 4.900 millones x 2,5

años

US$ 4.500 millones x 2,5

años

IraqMayo –

septiembre de 2003

Madrid (octubre de 2003)

US$ 36.000 millones

US$ 33.000 millones

LiberiaDiciembre de

2003 – enero de 2004

New York (febrero de 2004)

US$ 488 millones US$ 500 millones

SudanDiciembre de 2003 – marzo

de 2005Oslo

(abril de 2005)US$ 2.600

millones x 2 años

US$ 2.000 millones x 2 años

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Enseñanzas aprendidas hasta ahora

A principios de 2007 se terminó una amplia revisión de las evaluaciones de las necesidades después de un conflicto. Se identificaron varias deficiencias en las evaluaciones efectuadas hasta ese momento y se plantearon algunas sugerencias para intensificar la eficacia de futuros ejercicios de evaluación. Se consideró que las deficiencias detectadas podían superarse mediante una mejor preparación y ejecución del proceso. Así pues, cabe esperar que las futuras evaluaciones crezcan en ambición y complejidad. Queda por ver si esta evolución es realista. Los inconvenientes reconocidos de las evaluaciones en la vida real están causados a veces por restricciones estructurales que no pueden vencerse, al menos con un ejercicio independiente de esta clase. Por tanto, reducir significativamente el alcance de las evaluaciones podría ser un planteamiento más prudente.Pueden proponerse para examen algunas perspectivas preliminares obtenidas durante la participación en varias evaluaciones:• La evaluación de las necesidades después de un conflicto supone un cambio de enfoque

ambicioso, con un enorme potencial para revisar el apoyo proporcionado por la comunidad donante a los procesos de transición. Entre sus puntos fuertes destacan la búsqueda de un marco integral de programación, en un ámbito en el que por lo general predominaban los llamamientos, proyectos y programas poco sistemáticos; el diálogo entre las diferentes partes promovido por el ejercicio; la separación entre las responsabilidades de planificación y ejecución, y la imposición de una cierta disciplina tanto a los gobiernos beneficiarios como a los organismos de ayuda. Además, la evaluación ofrece a los cuadros e instituciones autóctonos oportunidades excelentes de aprendizaje sobre planificación, programación y elaboración de presupuestos; en otras palabras, sobre cómo realizar elecciones difíciles entre demandas contrapuestas, lo que, en última instancia, constituye la esencia de la gobernanza. Queda por ver si los entornos de transición, las autoridades beneficiarias y los organismos de ayuda permitirán que las evaluaciones cumplan sus promesas. Algunas condiciones fundamentales para el éxito son la excelencia técnica y el pleno respaldo político de las principales partes interesadas. Sin embargo, el apoyo político a la evaluación puede comportar el riesgo de intereses “partidistas” que socaven la independencia y calidad del ejercicio.

• Los participantes en el proceso de paz deben estar informados de los requisitos técnicos para efectuar una evaluación. Los negociadores, incluidos los de las Naciones Unidas, no deberían imponer parámetros poco realistas, como plazos y procesos integradores de consulta, ni suscitar excesivas expectativas sobre los resultados.

• La evaluación debería verse como un proceso cuya fase inicial la llevan a cabo expertos técnicos encargados de evaluar cuáles son las necesidades prioritarias. Sólo en una fase posterior, debería procurar ser un proceso más integrador en el que participen interlocutores políticos y se tengan en cuenta otros criterios – no meramente técnicos – para establecer las prioridades finales de la recuperación.

• Combinar los productos del trabajo sectorial en un conjunto coherente y equilibrado es el principal desafío de la evaluación, un desafío extremadamente difícil de superar. Además, esto no puede conseguirse a partir de criterios puramente técnicos. Una vez completada la valoración técnica, el peso relativo que se conceda a la educación, salud, carreteras, agricultura, seguridad, y a ciertas regiones respecto a otras, depende principalmente de decisiones estratégicas y políticas. Es erróneo presentar la propuesta final de la evaluación como el producto de un proceso racional, imparcial y consensuado, dirigido sinceramente a beneficiar al país en recuperación y a su población. En los entornos de transición marcados por gobiernos débiles y dominados por tensiones y contradicciones internas, es improbable que se tomen decisiones políticas audaces. En ausencia de poderes decisorios autóctonos, las organizaciones y expertos internacionales se sienten libres para impulsar sus recetas favoritas, revestidas con un aire de objetividad. Siempre existe una tensión entre el estudio exhaustivo de un país en fase de recuperación y la identificación selectiva de las medidas que tendrían un impacto sustancial en el sustento de la población y la estabilización del país. Los principales requisitos para alcanzar una

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solución de compromiso razonable entre las ambiciones y la viabilidad del programa de reconstrucción son un liderazgo político firme por parte de las Naciones Unidas y el Banco Mundial – bien informados de las realidades sobre el terreno – y una estrategia equilibrada de consulta con las partes interesadas fundamentales.

• En el vacío que dejan los Estados colapsados, o cuando se trabaja en entornos sin Estado, la búsqueda del sentido de pertenencia nacional, que algunos observadores consideran una condición básica de la evaluación,5 está colmada de dificultades tanto prácticas como institucionales. En las evaluaciones de las necesidades deben participar organismos distintos de las Naciones Unidas, como grandes ONG humanitarias y de desarrollo, y, siempre que sea posible, representantes de la sociedad civil, partidos y grupos, incluidos los rebeldes. Además, los bancos de desarrollo, el FMI y ciertos intereses del sector privado, que probablemente serán partes interesadas fundamentales, deben participar desde el comienzo en el proceso de recuperación. Esto no es fácil, ya que las instituciones internacionales suelen tener prohibida por sus propias normas la intervención en situaciones “no estatales”. Otros agentes también pueden ser reacios a comprometerse plenamente en contextos donde no están claros los futuros resultados. Por otro lado, los donantes pueden optar por emprender una evaluación para mostrar su apoyo a un gobierno de transición en lucha, o mostrar su compromiso con un proceso de paz, pero sin involucrarse seriamente en cuestiones políticas y militares.

• El esfuerzo de incluir en el ejercicio al mayor número posible de partes interesadas, y de incorporar sus sugerencias y demandas, acarrea un costo significativo en cuanto a eficiencia del trabajo, tiempo y coherencia de los productos. Es necesario un cierto grado de realismo al establecer los objetivos de la evaluación. Puede ser útil clarificar con las partes interesadas que el ejercicio pretende identificar un conjunto coherente de actividades básicas que se efectuarán durante la transición, así como promover su financiación. Desde el principio deberían rebajarse las expectativas poco realistas de objetivos a largo plazo, como la resolución del conflicto, la creación del Estado, la protección ambiental o la incorporación de una perspectiva de género; alimentar estas ideas distraerá a los participantes de tareas cruciales y conducirá normalmente a la frustración. Estas y otras cuestiones son capitales, pero tienen que abordarse en los contextos apropiados; es decir, en el centro del espacio político. Las evaluaciones no pueden convertirse en el vehículo para resolver todo lo que es importante en un país en recuperación. Son esenciales la modestia de los objetivos y la comprensión de las limitaciones intrínsecas de un ejercicio de este tipo.

• La información incompleta y poco fiable siempre constituye un desafío significativo. Las evaluaciones efectuadas bajo presión se basan principalmente en datos secundarios y no pueden sustituir al trabajo necesario para mejorar la base de información. Dada la influencia de la evaluación sobre las decisiones de asignación de recursos de los donantes – y, a través de ellas, sobre la recuperación y desarrollo de los diferentes sectores/sistemas –, el riesgo de decisiones inapropiadas a causa de información incompleta es una preocupación constante. Esta debilidad central sólo puede corregirse recopilando información por adelantado, en una fase de observación/preevaluación, tal como se ha recomendado en la reciente revisión de las evaluaciones. Los estancamientos militares y políticos prolongados brindan oportunidades para estudiar las situaciones de referencia. Deberían elaborarse perfiles sectoriales antes del ejercicio intensivo de evaluación, de modo que puedan estudiarse y clarificarse con detalle las cuestiones técnicas, y las discusiones políticas se lleven a cabo sobre una base informada. Si se dispone de estos instrumentos, el ejercicio de evaluación será menos laborioso y exigente, y tendrá mayores probabilidades de producir resultados sólidos. Las tareas más simples – como reunir información pertinente para facilitar la recuperación de datos; esbozar con antelación un marco estratégico para la recuperación; crear una red local de investigadores e informadores fundamentales –, si se inician al comienzo de una crisis prolongada,

5 Una opinión antagónica es que el sentido de pertenencia nacional no es un objetivo primario de la evaluación, sino, más bien, un “proceso” dirigido a dar voz a las autoridades nacionales para que tomen decisiones informadas sobre la recuperación.

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beneficiarán enormemente al proceso formal de evaluación, ahorrando un tiempo precioso en interpretación, consulta con partes interesadas, negociación política, etc.

• La excelencia técnica es difícil de alcanzar en el contexto de una evaluación. Los encargados del ejercicio se enfrentan habitualmente a plazos apremiantes, carencias de información, presiones y sensibilidades políticas, incertidumbre acerca de los futuros contextos, restricciones de viaje y seguridad, obstáculos culturales e idiomáticos y un acceso limitado a informadores. Las cosas se complican aún más a causa de la escasa familiaridad con el contexto específico del país que tienen muchos de los expertos a los que se recurre para la evaluación de las necesidades; y no abundan los analistas sectoriales de la recuperación posterior a un conflicto. El imperativo de producir una evaluación integral en un corto periodo de tiempo y bajo múltiples restricciones puede inducir a los participantes a rebajar los criterios técnicos, utilizando, por ejemplo, cifras sesgadas para apuntalar la evaluación. Debido a estas limitaciones, el equipo de la evaluación debería estar formado por una combinación adecuada de expertos nacionales e internacionales.

Por último, un trabajo sectorial de buena calidad puede diluirse, distorsionarse o desecharse en la fase de edición, cuando las piezas sectoriales se fusionan en capítulos agrupados y luego se condensan e intercalan en el informe final. También se han criticado por inútiles las matrices y estimaciones de costos excesivamente detalladas. La confianza exagerada en los instrumentos técnicos, que normalmente no son capaces de captar la complejidad del entorno y del trabajo que debe realizarse, sigue siendo una característica constante del sistema de ayuda.

• Todas las evaluaciones se llevan a cabo en un entorno cambiante, en el que se están desarrollando otros procesos importantes. La programación humanitaria (incluido el proceso de llamamiento unificado), las operaciones de mantenimiento de la paz, las misiones bilaterales, las negociaciones políticas, la planificación nacional y las autoridades de transición tienen facetas y componentes que se solapan e influyen en una evaluación determinada. Por ejemplo, el presupuesto de un Estado en fase de recuperación puede tener implicaciones importantes para la cobertura de recursos propuesta por la evaluación. Comprender plenamente los procesos concomitantes permitiría que el equipo de la evaluación ajustara sus hallazgos y propuestas para encajarlos con la imagen global. Por desgracia, no se dispone de mucha información – o el personal técnico no puede acceder fácilmente a ella –, y es posible que todavía estén pendientes algunas decisiones críticas. Aparte de las incongruencias, el solapamiento de las intervenciones y la doble contabilización de los requisitos, también hay el riesgo de que el producto del ejercicio de evaluación se vuelva rápidamente obsoleto e irrelevante. A fin de reducir este riesgo, los resultados de la evaluación deberían conectarse e integrarse mejor con la planificación y respuesta humanitarias, tal como se ha intentado en la Misión de Evaluación Conjunta de Darfur.

• La prueba decisiva del valor de una evaluación – y de otros procesos estratégicos y de planificación – está representada por los acontecimientos que tienen lugar después de su conclusión. La misma integridad de las evaluaciones dificulta su aplicación práctica. De hecho, son frecuentes las quejas por la falta de priorización y secuenciación de las múltiples actividades previstas por las evaluaciones.

A juzgar por la experiencia acumulada, la mayoría de las evaluaciones tienen una vida corta y quedan arrinconadas por sucesos imprevistos u otros procesos de planificación. En algunos casos, los progresos se han visto obstaculizados por retrasos considerables en el establecimiento de los mecanismos de gestión necesarios para aplicar las actividades propuestas por la evaluación. Es habitual que la transición avance o retroceda, con nuevas fuerzas incidentes y nuevos objetivos. De hecho, ninguno de los países examinados con una evaluación ha alcanzado hasta ahora una estabilidad completa. Algunos, como el Iraq y Somalia, se han hundido en problemas aún más profundos. Se aprecian claramente las limitaciones intrínsecas de afrontar la turbulencia prolongada y los supuestos exageradamente optimistas que se asumen al emprender un ejercicio aislado como una evaluación, al menos en su formato actual.

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• Una evaluación de las necesidades después de un conflicto es, ante todo y por encima de todo, un documento estratégico que esboza las intervenciones prioritarias, además de un instrumento para la recaudación de fondos, y debería juzgarse conforme a estos criterios de referencia. En la mayoría de los casos, las conferencias de donantes han prometido los fondos solicitados por estas evaluaciones, y a veces incluso los han sobrepasado. En este sentido, la mayoría de las evaluaciones ha hecho un examen acertado de la comunidad de donantes y ha propuesto niveles de financiación que podrían ser asumidos probablemente por ella. No está tan claro si las promesas de contribuciones y los posteriores desembolsos han sido congruentes con las propuestas tabuladas en las evaluaciones; dicho de otro modo, si las evaluaciones han sido capaces de determinar las intenciones de financiación de las organizaciones donantes. Es prematuro extraer conclusiones sobre este aspecto crucial.

Referencias bibliográficasGobierno Nacional de Transición de Liberia, Naciones Unidas y Banco Mundial (2004). Evaluación conjunta de las necesidades. Disponible en línea en: www.lr.undp.org/needs_assessment.pdf; consultado el 9 de enero de 2011.

Grupo de Desarrollo de las Naciones Unidas y Banco Mundial (2007). Joint guidance note on integrated recovery planning using post conflict needs assessments and transitional results frameworks. (Borrador de trabajo para circulación) Disponible en línea en: www.undg.org/index.cfm?P=147&SO=NAME; consultado el 9 de enero de 2011.

Kiewelitz U et al (2004). Practical guide to multilateral needs assessments in post–conflict situations. Nueva York/Washington, DC, GDNU/PNUD/Banco Mundial. Disponible en línea en: www.undp.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Misión de Evaluación Conjunta del Sudán (2005). Volúmenes 1–3. Disponible en línea en: www.unsudanig.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Nabarro D, Loretti A y Colombo A (2003). Increased equity in post-conflict reconstruction. Lancet, 362: 1.673.

Naciones Unidas, Banco Mundial (2003). Joint Iraq needs assessment. Disponible en línea en: www.undg.org; consultado el 9 de enero de 2011.

Naciones Unidas, Banco Mundial (2007). PCNA review: in support to peacebuilding: strengthening the post-conflict needs assessments. (Véanse también los anexos y estudios de caso). Disponible en línea en: www.undg.org; consultado el 9 de enero de 2011.

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Notas: