2 · Mecanoterapia1. CONCEPTOLa mecanoterapia es la utilización terapéutica e higiénica de aparatosmecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en sufuerza, trayectoria y amplitud.Los primeros aparatos de mecanoterapia empezaron a utilizarse en el año1910 en Suecia y fueron perfeccionados y modificados continuamente, sinembargo estos primeros dispositivos cayeron progresivamente en desuso por lacomplejidad de su instalación y el desembolso económico que suponía suadquisición. Actualmente los equipos que se utilizan son aparatos sencillos perofuncionales que permiten además resolver la mayoría de los problemas demovilización activa regional o segmental.2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESEl uso de la mecanoterapia se puede aplicar tanto para aumentar lasresistencias como para disminuirlas e incluso, para realizar movilizaciones pasivas o autopasivas, de ahí que su cuadro de indicaciones sea muy elevado:INDICACIONES DE LA MECANOTERAPIAPoliomielitis Neuritis PolineuritisHemiplejia Paraplejia NeurologíaEsclerosis en placas Compresiones radicularesEsclerosis lateral amiotróficaMielitis Síndromes de inmovilización Distrofias muscularesMiositis Espasmo muscular Rigideces MuscularEspasticidad Alteraciones posturales Atrofia muscularTejidoóseoArtrosis Artritis PeriartritisCONTRAINDICACIONES DE LA MECANOTERAPIAImposibilidad de elaboración mental del movimientoNo colaboración Fracturas recientes Anquilosis3. INTERÉS ACTUALEl interés actual de la mecanoterapia es que el paciente pueda realizarejercicios con una finalidad curativa; para ello es necesario un fisioterapeuta queenseñe y supervise al paciente los ejercicios a realizar y su posible evolución en eltiempo; para ello ni señalar que son imprescindibles conocimientos de anatomía,

fisiología y biomecánica para ejecutar enseñar los movimientos al paciente ycorregírselos día a día.Pretendemos obtener por tanto gran rendimiento del llamado gimnasioterapéutico. Este gimnasio aparte de la sale de mecanoterapia, tendrádependencias para otros actos de rehabilitación como hidroterapia, electroterapia,terapia ocupacional, logopedia, etc.La ubicación y tamaño del gimnasio terapéutico es muy variable, pero pornorma general en un hospital de unas 500 camas, las medidas aconsejables delgimnasio serán unos 10x15 metros de superficie y 4 metros de altura para evitar lasensación de enclaustramiento y mantener una circulación adecuada del aire.Conviene que tenga ventanales al exterior, acceso como mínimo por dos puertas desuficiente anchura para camas y sillas re ruedas.El lugar más adecuado para su ubicación es la planta baja del edificio por lamovilidad que esto va a permitir, pero por desgracia, en nuestro país es frecuenteel uso de sótanos y semisótanos enclaustrados y de mala iluminación para lostratamientos de rehabilitación.Mecanoterapia · 3TEMALas paredes deberán estarpintadas de colores claros y relajantesy tendrán instalados espejos quefaciliten la impresión de amplitud(además de ayudar a corregirequilibrios, ayuda en la marcha, etc).El suelo debe ser de materialantideslizante, aislante e insonorizado.Los aparatos de los que puedecomponerse el gimnasio terapéuticolos podemos dividir primero en sufijeza o movilidad y en segundo lugaren atención a los movimientos ofunciones que pueden desempeñar,así tenemos:Desplazamientos Barras paralelas de marchaPlataforma con escalera y rampaTracción

EspalderasEscalera de dedosTracción cervicalTracción lumbarRotación Rueda de hombroRueda de muñecaEquipamiento fijoPotenciación muscularPoleas de paredBanco de cuádricepsBanco de ColsonBanco isocinéticoJaulas de RocherDesplazamientosAndadoresBastones y muletasSillas de ruedasRotación Bicicleta isocinéticaPotenciación muscular Juegos de pesasZapato DelormeArcos de movimientoTablas y discos de Böhler y FreemanMesa de manosTablero AVDEquipamiento móvilVariosColchonetasCamillasPlano inclinadoAhora daremos un repaso a los aparatos de mecanoterapia que nos vienenindicados en el título del tema para, posteriormente, hacer una breve incisión en elresto de aparatos con una explicación somera de los mismos.4. APARATOS DE TRACCIÓNLos aparatos de tracción vertebral que vamos a utilizar pueden ser solocervicales o lumbares. Para las cervicales las utilizaremos en sedestación, mientrasque para las lumbares haremos uso de la mesa con aparato completo de tracción,que con un dispositivo hidráulico o eléctrico y una fijación a nivel torácica, consigueelongar y separar la zona lumbar.Antes de ver estos aparatos hemos de recordar que tipos de tracción hay

muchas: manual por el fisioterapeuta, por la gravedad del peso del cuerpo delpaciente mediante suspensiones, tracción percutánea mediante un vendaje circulara través de la piel, tracción esquelética o transósea mediante cirugía, etc; pero enla que más nos vamos a basar es en la que podemos realizar con mayor facilidad yGimnasio terapéutico4 · Mecanoterapiamejores resultados de éxito dentro del gimnasio terapéutico: las traccionescervicales y lumbares.Las tracciones vertebrales lumbares están indicadas en lumbalgis yradiculalgias por protrusión discal, por canal lumbar estrecho o por estrechamientodegenerativo y en la columna cervical en cervicalgias y en neuralgia cervicobraquialpor hernia discal blanda o mixta.Los pasos a seguir para realizar una buena tracción son:1. Fijar el anclaje al paciente2. Utilizar el mayor brazo de palanca posible, en una corrección angular en laarticulación.3. En tracciones axiales la dirección de la fuerza debe coincidir con ladirección del segmento que se quiere alongar.4. La contratracción se colocará en la raíz del miembro o en el tronco en cadode tracción raquídea.5. El dispositivo de tracción lo más cercano a la zona a alongar.Particularmente, la tracción cervical se puede aplicar de forma continua ointermitente. En el primer caso el peso a colocar será menor que en la tracciónintermitente; se colocará en ambos casos un barbuquejo o collarete de Sayre conapoyo occisito-mentoniano, siendo el peso no inferior a 5 Kg ni superior a 15.Para la tracción lumbar se fijará correctamente el torax mediante cinchasbien almohadilladas para permitir la aplicación de hasta 50 kg y generalmente sesituará al paciente en decúbito supino, reduciendo la lordosis mediante la flexión derodillas y caderas con apoyo en la parte posterior de la pierna.5. BICICLETA CINÉTICA

Disponen de un freno de resistencia graduable y un indicador para marcarel número de revoluciones o la distancia recorrida. Las más modernas cuentanigualmente con un sensor para las pulsaciones cardíacas del paciente. Se utilizanpara entrenar y aumentar la resistencia de los músculos de los miembros inferiores,así como para ganar recorrido articular en la articulación de la rodilla.6. MESA DE MANOTambién llamada mesa de Kanavel, se utiliza para la recuperación de lasextremidades superiores. Está formada por una rueda de inercia con freno para laregulación del esfuerzo, tablero con tensores, prono-supinadores, juego de pelotasy tornillos con muelles de resistencia para ejercicios de la actividad de la vida diaria.Se puede apartar también un pedal para hacer ejercicios de flexo-estensión de pie.7. ESPALDERASSon muy necesarias para diversos ejercicios del aparato locomotor, comopueden ser estiramientos, ejercicios para las desviaciones de columna comoNiederhoffer y además pueden utilizarse como apoyo y sujeción de los pacientes enotros aparatos como puede ser una tracción cervical. Por tanto suele bastar conuna o dos espalderas adosadas a una zona que permita la utilización decolchonetas en el suelo o el apoyo de planos inclinados. Podemos efectuar en lasespalderas movilizaciones de hombro, ejercicios en suspensión sobre miembrossuperiores para las desviaciones del raquis, etc.4 · Mecanoterapiamejores resultados de éxito dentro del gimnasio terapéutico: las traccionescervicales y lumbares.Las tracciones vertebrales lumbares están indicadas en lumbalgis yradiculalgias por protrusión discal, por canal lumbar estrecho o por estrechamientodegenerativo y en la columna cervical en cervicalgias y en neuralgia cervicobraquialpor hernia discal blanda o mixta.Los pasos a seguir para realizar una buena tracción son:1. Fijar el anclaje al paciente

2. Utilizar el mayor brazo de palanca posible, en una corrección angular en laarticulación.3. En tracciones axiales la dirección de la fuerza debe coincidir con ladirección del segmento que se quiere alongar.4. La contratracción se colocará en la raíz del miembro o en el tronco en cadode tracción raquídea.5. El dispositivo de tracción lo más cercano a la zona a alongar.Particularmente, la tracción cervical se puede aplicar de forma continua ointermitente. En el primer caso el peso a colocar será menor que en la tracciónintermitente; se colocará en ambos casos un barbuquejo o collarete de Sayre conapoyo occisito-mentoniano, siendo el peso no inferior a 5 Kg ni superior a 15.Para la tracción lumbar se fijará correctamente el torax mediante cinchasbien almohadilladas para permitir la aplicación de hasta 50 kg y generalmente sesituará al paciente en decúbito supino, reduciendo la lordosis mediante la flexión derodillas y caderas con apoyo en la parte posterior de la pierna.5. BICICLETA CINÉTICADisponen de un freno de resistencia graduable y un indicador para marcarel número de revoluciones o la distancia recorrida. Las más modernas cuentanigualmente con un sensor para las pulsaciones cardíacas del paciente. Se utilizanpara entrenar y aumentar la resistencia de los músculos de los miembros inferiores,así como para ganar recorrido articular en la articulación de la rodilla.6. MESA DE MANOTambién llamada mesa de Kanavel, se utiliza para la recuperación de lasextremidades superiores. Está formada por una rueda de inercia con freno para laregulación del esfuerzo, tablero con tensores, prono-supinadores, juego de pelotasy tornillos con muelles de resistencia para ejercicios de la actividad de la vida diaria.Se puede apartar también un pedal para hacer ejercicios de flexo-estensión de pie.7. ESPALDERAS

Son muy necesarias para diversos ejercicios del aparato locomotor, comopueden ser estiramientos, ejercicios para las desviaciones de columna comoNiederhoffer y además pueden utilizarse como apoyo y sujeción de los pacientes enotros aparatos como puede ser una tracción cervical. Por tanto suele bastar conuna o dos espalderas adosadas a una zona que permita la utilización decolchonetas en el suelo o el apoyo de planos inclinados. Podemos efectuar en lasespalderas movilizaciones de hombro, ejercicios en suspensión sobre miembrossuperiores para las desviaciones del raquis, etc.Mecanoterapia · 5TEMA8. ESCALERAS Y RAMPASSe instalará preferentemente en una de las esquinas del gimnasio, dadoque la sensación de seguridad del paciente subido a ellas es mucho mayor. Sueleconsistir esta plataforma en dos series de unos cinco o seis escalones de disintaaltura o, en una escalera y una rampa continua con las correspondientesbarandillas o pasamanos a unos 90 cms sobre los escalones. La escalera y la rampase utilizan después de la iniciación de la marcha sobre barras paralelas; de estaforma se introduce más dificultad como son los peldaños y preparamos al pacientepara la vida diaria en el que el uso de escaleras es muy frecuente.9. ESCALERA DE DEDOSEste dispositivo consiste en un listón de unos 130 cms de largo, en el quese han cortado una serie de muescas o salientes a una distancia de 25 a 40 mmentre sí, en los que el paciente debe ir colocando sus dedos. La escalera se situaráen la pared a 75 cms del suelo en su extremidad inferior y lo utilizamosprimordialmente para aumentar la amplitud de movimientos en el hombro, sobretodo pidiendo la flexión de miembro superior con el codo en extensión y despuésllevando a cabo la abducción. Han de realizarse pocas repeticiones pues es unejercicio muy útil para aumentar la movilidad del hombro, pero excesivamente

fatigoso desde el punto de vista muscular.10. TABLA DE BÖHLERSon elementos del equipo móvil que se emplean para realizar ejercicios deflexo-extensión del pie, así como de inversión-eversión y circunducción. Puedenrealizarse simplemente en sedestación con lo que ganaremos en arco demovimiento o utilizarlo como el disco de Freeman en bipedestación apoyado enespalderas y nos servirá para ganar equilibrio, coordinación y propiocepción demiembros inferiores.11. OTROS APARATOS DE MECANOTERAPIAAparte de estos aparatos anteriores reflejados en el índice del temario,otros pueden completarnos el gimnasio terapéutico, de ellos haremos una brevedescripción:Barras paralelas de marcha: De una longitud de cuatro metros debeinstalarse paralelamente a una de las paredes del gimnasio pero a suficientedistancia como para que el fisioterapeuta pueda moverse mientras camina conel paciente. Se colocará un espejo en la pared en uno o ambos extremos demodo que el enfermo pueda verse y coordinarse deambulando. Las barrasdeben estar fijadas con solidez al suelo para que no oscilen ni se muevan.Deben ser regulables en altura, habitualmente entre 50 y 90 cms y la distanciaentre ambas debe ser de unos 50 a 60 cms. Pasada esta fase de deambulaciónpodremos continuar con rampa y escalera.Rueda de hombro: Se coloca fijo a la pared mediante un soporto móvil quepermite regularla en altura para adaptarse a las dimensiones del paciente.Permite el complejo movimiento del hombro y escápula en rotación.Jaulas de Rocher: Formada por cuatro planos enrejados que permiten lacolocación de sistemas de suspensión, poleas, muelles y pesos que veremos enotro tema.Poleas de pared: Colocadas también sobre la pared sobre un bastidor de

acero, se le adaptarán pesas para realizar ejercicios de miembros superiorespreferentemente.6 · MecanoterapiaPlano inclinado: En pacientes que pretendamos verticalizarBanco de Colson, cuádriceps e isocinético: Son diferentes bancos para eltratamiento de la rodilla: preferentemente la musculatura anterior (cuádriceps)y posterior (isquiotibiales). Con sus diferencias particulares el banco de Colsonse caracteriza por ser cargas indirectas, el de cuádriceps directas y elisocinético más complejo e incluso regido por un ordenador por realizarseejercicios a la misma velocidad. Este último banco al igual que el de cuádricepspuede permitir igualmente fortalecer la musculatura flexo-extensora de lacadera.Tablero para AVD: Es ya un aparato móvil tipo cuadro que se sitúa en lapared y que permite al paciente practicar las habilidades rutinarias de la vidadiaria como puede ser teclear por teléfono, quitar y poner enchufes, abrirmanecillas y cerrar de diferentes tipos, abrir cerrar un grifo, etc.Suspensionterapia y PoleoterapiaConcepto, indicaciones y contraindicaciones. Principiosgenerales. Utilidades y aplicaciones© www.luisbernal.com1. SuspensionterapiaConceptoPrincipios fundamentalesTipos de suspensión: suspensión vertical o pendular; suspensión axialconcéntrica; suspensión axial excéntrica; suspensión indiferente; ysuspensiones elásticas o de resorteAparatos accesoriosIndicaciones y contraindicaciones2. PoleoterapiaConceptoVentajas que aporta la poleoterapiaPrincipios físicosCircuito de poleas: la primera poleaEjemplos prácticas de sistemas de poleasIndicaciones y contraindicacionesTEMA

2 · Suspensionterapia y Poleoterapia1. SUSPENSIONTERAPIA1.1. CONCEPTOLos ejercicios en suspensión son una modalidad terapéutica, unacinesiterapia activa asistida o activa resistida que va encaminada a suprimir laacción de la gravedad. Esto es, hacer “flotar” la extremidad tratada en el espaciocon un sistema de sostén, por lo que el segmento movilizado no está soportado porla musculatura del sujeto, sino que estará por el sistema de suspensión que se leaplica.De esta forma se conseguirá una relajación de los músculos que nointervienen en el movimiento, provocando así la contracción de los agonistas deforma selectiva. Estas técnicas han sido utilizadas por primera vez por Guttrie Smithen 1943 como tratamiento de las secuelas de afecciones motrices y, valiéndose deun montaje en forma de marco.Estos movimientos se realizan en un solo plano y eje y están dentro de lastécnicas de cinesiterapia activa asistida o activa resistida. La suspensión mecánicasuple a la suspensión muscular realizada en la raíz del miembro por un ciertonúmero de músculos y permite la acción del músculo responsable del movimientodeseado, pues de esta forma evita rozamientos innecesarios.1.2. PRINC IPIOS FUNDAMENTALES1. Los movimientos se realizan en un solo plano y un solo eje.2. Los efectos de la gravedad deben evitarse siempre, a no ser que seempleen como ayuda o como resistencia, y que cada movimiento seproduzca en las mejores condiciones mecánicas y económicas.3. Los movimientos deben ser rítmicos, para evitar fatigas musculares.4. La contracción es del tipo isotónico; de esta forma el músculo se fatigarámás tarde que si la contracción fuera isométrica.5. La suspensión se opondrá a las obstrucciones mecánicas del movimiento:gravedad, rozamiento y resistencias internas.6. La suspensión sustituye a los músculos fijadores y sinérgicos, trabajandoúnicamente los agonistas, ahorrando energía y retrasando la fatiga.

7. Se inmoviliza el segmento proximal de la articulación movilizada, con el finde que trabajen los músculos agonistas.8. Los movimientos deben ser siempre activos, para así obtener la puesta enmarcha de unidades motoras.9. La indicación y el montaje deben ser los adecuados.1.3. TIPOS DE SUSPENSIÓNSuspensión vertical o pendularEs aquella en la que el punto de toma o de enganche de la eslinga estásituado en la vertical del punto de suspensión del miembro, está situado en elextremo más distal del miembro del paciente que queremos suspender En estecaso la extremidad del mismo oscila como un péndulo a uno y otro lado del puntode reposo, del cual se aleja elevándose y describiendo un arco circular en un planovertical. Este movimiento pendular no será asistido por igual en toda su trayectoria,ya que será menos asistido cuanto mayor vaya siendo el ángulo de movimiento enrelación con la vertical. Este tipo de suspensión no permite un desplazamiento degran amplitud de la extremidad distal del miembro. El desplazamiento de laextremidad se hace según una curva cóncava por arriba (a no ser que el punto depivotamiento esté al infinito). Por tanto, la suspensión vertical o pendular seemplea generalmente como tratamiento postural y de relajación. Existen a su vez 3tipos de ejercicios a realizar:Suspendidos lanzados (1 A)Suspendidos mantenidos (1 B)Suspensionterapia y Poleoterapia · 3TEMASuspendidos conducidos (1 C)Suspensión axial concéntricaSe realiza cuando el punto de o punto de anclaje está sobre la vertical deleje de la articulación que se trata de movilizar (la cuerda de la eslinga está dirigidaoblicuamente entre su punto de fijación superior y las cinchas de suspensión del

miembro). En este caso, la extremidad del miembro se desplaza horizontalmente,describiendo un arco de círculo en un plano horizontal y en un eje perpendicular ala articulación. Esta suspensión puede descomponerse en dos fuerzas, una verticalque corresponde al sostén del segmento que se moviliza y otra horizontal axial decompresión articular. La suspensión axial concéntrica se emplea en músculos conun balance inferior a 3 en la escala Kendall. Este tipo de suspensión permitirárealizar un desplazamiento de 360º en un plano estrictamente horizontal.Habitualmente se emplea para realizar los movimientos-tipo (adducción-abducción,flexión-extensión de la articulación del hombro y la cadera).Suspensión axial excéntricaSe realiza cuando el punto de enganche de la cuerda de la eslinga está encualquier otra parte que no sea la vertical del eje articular o de la cincha desuspensión del miembro. En este caso, la extremidad del miembro tiende, por supropio peso, a situarse en la vertical del punto de suspensión. Con ello lo quehacemos es facilitar un movimiento y resistir el contrario.Suspensión axial excéntrica lateral: Este tipo de suspensión se realizacuando el punto de enganche está situado a nivel de la articulación que crea eldesplazamiento, pero está descentrada hacia el interior o hacia el exterior delsegmento corporal del paciente. El movimiento describe un plano inclinado. Laextremidad del miembro tenderá a ser llevada por la gravedad hacia la zonasituada en la vertical del punto de suspensión (3 A).Suspensión axial excéntrica proximal: El punto de anclaje queda en laprolongación del segmento, pero se desplaza hacia la parte proximal delpaciente. De esta forma se produce una mayor compresión en la articulación;representa una fuerza de coaptación articular, aumentando a medida que el

ángulo formado por estas dos fuerzas se cierra, sea por el descenso del puntode suspensión, por el desplazamiento proximal de ese punto, y por lacombinación de los dos factores.Suspensión axial excéntrica distal: Se produce cuando el punto de anclajequeda en la prolongación del segmento, pero se desplaza hacia la parte distalde la extremidad del paciente. El ángulo formado por la dirección de las dosfuerzas, suspensión y gravedad, se invierte, y su resultante está dirigida haciaSuspendido lanzadoSuspendido mantenidoSuspendido conducidoSsuspensión verticalo pendularConcéntricaLateralProximalDistalExcéntrica o inclinadaSuspensión axial Suspensión indiferente Suspensiones elásticasTIPOS DESUSPENSIÓN4 · Suspensionterapia y Poleoterapiael lado opuesto del eje articular. De esta forma, se produce una fuerzaseparadora de la articulación (3 B).Suspensión indiferenteSe le da este nombre cuando el punto de anclaje no está determinado y sulugar no influye en el montaje. Este tipo de suspensión se utiliza para ejecutarmovilizaciones a nivel del codo y la rodilla.Suspensiones elásticas o de resorteSon realizadas por sistemas de suspensión elásticos o extensibles (muelleso resortes). Las suspensiones elásticas se efectúan siguiendo las mismasmodalidades que las suspensiones fijas. Los desplazamientos del segmento deextremidad ya no son tan rigurosos, pero sufren una especie de flotamiento. Elsistema elástico almacena una parte de energía que restituye rápidamente. Estasuspensión es algo más compleja que la inelástica, ya que al programar un ejercicio

con este tipo de desgravitación ha de tenerse en cuenta las oscilaciones que elmuelle, según su resistencia, puede facilitar al segmento en movimiento. Lavaloración, independientemente del tipo de montaje, dependerá en gran parte deltipo de muelle y su grado de elongación. Este tipo de suspensión se emplea enejercicios globales o para la búsqueda del relajamiento muscular, favoreciendo enciertos pacientes sus posibilidades motrices. Con este tipo de suspensiones sefavorece un movimiento y se resiste otro, aunque la resistencia es difícil de valorar.No existe un punto fijo de colocación del anclaje, a mayor distancia de laarticulación, mayor resistencia y viceversa.1.4. APARATOS ACCESORIOSLas suspensiones pueden realizarse con distintos dispositivos que facilitanuna serie de puntos de fijación, tanto en la parte superior como en los laterales.Van desde simples soportes situados en la cama del paciente, hasta aparatos máscomplejos como son las jaulas de Rocher. Además son necesarios eslingas,reguladores, cuerdas, mosquetones, eses metálicas, cinchas o hamacas de distintostamaños, tobilleras, testeras, mesas y camillas de tratamiento.Además en la colocación de los montajes de la suspensión hemos de teneren cuenta varios factores: en primer lugar la colocación del paciente, que sesituará en la mesa en el decúbito idóneo dependiendo de la región a tratar; todosSuspensionterapia y Poleoterapia · 5TEMAlos segmentos articulares del segmento desgravitado deben suspenderseindividualmente a nivel de las principales articulaciones distales a la que semoviliza, con cinchas o hamacas de suficiente superficie de apoyo como para notraumatizar ni comprimir los tejidos del paciente.1.5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESEstán indicadas las supensiones en dos tipos generales de

ejercicios: los ejercicios activos-asistidos y los ejercicios activos resistidos.En el primer caso la principal utilidad de la poleoterapia esconseguir asistir o ayudar a la realización del movimiento, requiriendopoco esfuerzo por parte del paciente, desarrollando el movimientoaunque su potencia esté disminuida; podremos realizarlo en músculoscuyo balance muscular esté por debajo de tres. El estiramientoalternativo de los grupos musculares que actúan en uno y otro sentidosobre la articulación produce estímulos para la contracción muscularrefleja que ayudan a la contracción voluntaria.En el caso de los ejercicios activo-resistidos oponemosresistencia a la realización del movimiento, por lo que requiereesfuerzo por parte del paciente y así relajamos los músculosantagonistas pudiendo disminuir el espasmo y la contractura, además,por supuesto de ganar potencia muscular. Para obtener la resistenciaen la suspensión se usará la acción de la gravedad utilizando muellespor ejemplo.Por tanto, estarán indicadas las suspensiones en los mismoscasos en los que indicábamos la cinesiterapia activa de forma general:Secuelas de traumatismos osteoarticularesAtrofias miógenas y neurógenasHipotonías y contracturas muscularesRigidez articular y artropatías reumáticasDeformidades de la columna vertebral (cifosis, escoliosis)Parálisis y paresias musculares, centrales y periféricas.Las contraindicaciones de la suspensionterapia son escasas; cuando no hayposibilidad de elaboración mental del movimiento por parte del paciente, así comocuando no hay voluntad para realizarlo (no colaboración) no debe intentarse estetipo de movilización. Igualmente contraindicado en casos de fractura reciente yanquilosis.No es una contraindicación absoluta pero sí un motivo de vigilancia especialpor nuestra parte los pacientes “valientes” que quieren sufrir dolor para mejorar ypueden excederse en la realización de estas terapias activas. Mantendremos lamisma vigilancia que cuando prescribimos cinesiterapia activa a realizar por elpaciente.2. POLEOTERAPIAConocemos por poleoterapia el tratamiento fisioterápico por medio de

unas máquinas simples que son las poleas. Las poleas son maquinas simplesconstituidas por una rueda provista de un eje que le permite girar libremente y conuna llanta de forma apropiada para que pueda arrastrar o ser arrastrada por unacorrea, cuerda o cadena. Las poleas permiten cambiar la dirección de una fuerzasin variar su magnitud.Suspensión axial concéntrica enabducción-aducción de caderaSuspensión axial concéntrica enflexo-extensión de cadera6 · Suspensionterapia y PoleoterapiaLa poleoterapia estudia los métodos de reeducación activa o pasiva concircuitos constituidos por poleas, que en este caso se utilizan para modificar laorientación de la fuerza exterior aplicada, contra la que debe oponerse undeterminado grupo muscular. Esta fuerza, por un juego inverso de poleas, puedeser capaz de ejercer una tracción sobre las palancas articulares de esos mismosmúsculos.Con este tipo de tratamiento realizamos una movilización activa, resistida ypasiva. Se pueden combinar con suspensiones o sin ellas, según sea la articulaciónen la que se aplique el tratamiento. Las movilizaciones mediante la aplicación depoleas presentan una serie de ventajas que las convierte en el tratamiento deelección en un gran número de casos:La fuerza externa aplicada es fácilmente regulable y medible.Se pueden desarrollar casi todos los movimientos articulares.Gran comodidad de aplicación tanto para el paciente como para elfisioterapeuta.El tratamiento es individualizado.La instalación es poco costosa y de fácil aplicación.La poleoterapia se sustenta sobre unos Principios físicos basados en ladefinición de polea: máquina simple en la que la cuerda actúa de eje que transmitela tensión aplicada. Para el estudio de las fuerzas que aparecen en los sistemas depoleas seguiremos la nomenclatura tradicional de las máquinas simples: la fuerza

exterior es la resistencia que se iguala o vence con una potencia. El propósito delas máquinas simples, en genera, es multiplicar la fuerza. El cociente entreresistencia y potencia es la ventaja mecánica: si es mayor que 1, la resistenciaigualada es mayor que la potencia aplicada, esto es, vamos ganando. Una polea fijatiene una ventaja mecánica de 1, es decir, potencia y resistencia son iguales enmagnitud.Teniendo en cuenta que se utilizan poleas cuyo movimiento sobre el eje seefectúa sin resistencia y, por lo tanto, la transmisión de fuerzas esintegral, se planteará:1. Si la polea está sujeta al techo, y de cada uno de los extremosde la cuerda se suspende una resistencia de 1 Kp, se conseguiráel equilibrio, y la fuerza que soporta el gancho de la polea es de2 Kp.2. Se puede conseguir también el equilibrio atando al suelo elextremo correspondiente a la resistencia; en este caso es lapropia tensión del cable quien equilibra la resistencia, ejerciendouna fuerza de 1 Kp. Por tanto, el eje de la polea fija soportará 2Kp.3. Utilizando una polea fija y una móvil, con un peso de 1 Kp aplicado sobre lapolea fija, se podrá equilibrar una fuerza de 2 Kp suspendidos en la poleamóvil. Esto es el principio de la palanca, que en teoría permite multiplicarindefinidamente una fuerza si se emplea en serie. En este caso, laresistencia es el doble que la potencia, esto es, tenemos una máquina deventaja mecánica dos, en la que se consigue igualar una fuerza doble de laaplicada.Se entiende como Circuito de poleas a la instalación realizada con una,dos o tres poleas, sobre las cuales pasa una cuerda con un extremo enganchado enuna palanca articular, mientras que en el otro extremo tiene un peso suspendido. Elcircuito de poleas permite realizar una movilización activa contra resistencia en laprimera fase del movimiento. Para volver a la posición inicial los músculos agonistas

han de realizar una contracción cinética excéntrica.El número de poleas utilizadas estará en relación con la longitud de lacuerda de tracción y del lugar en que se coloque el desplazamiento de los pesos. LaSistemas de poleasSuspensionterapia y Poleoterapia · 7TEMAposición de la primera polea debe ser determinada de manera precisa para que elmovimiento contra resistencia se realice de forma perfecta. Con estos circuitos sepueden efectuar:Movilizaciones activas resistidas.Movilizaciones activas asistidas.Movilizaciones pasivas.La primera polea será la más próxima al segmento movilizado, debedeterminarse con precisión a fin de que el trabajo se efectúe en las mejorescondiciones de resistencia, de tracción o de ayuda, según el tipo de movilizaciónque se realice. Estará colocada en el plano de desplazamiento del segmento, estoes, sobre la superficie horizontal sobre la cual se desplaza el segmento móvil.Para determinar mejor la posición de la primera polea, existen 3 posicionestipo:Polea al inicio del movimiento.Polea colocada sobre la perpendicular a la bisectriz del ángulo de movimiento.Polea colocada al infinito (5 ó 6 metros) del punto de partida del movimiento.Una vez elegida la ubicación de la primera polea, se tendrá en cuenta:Si se opone una fuerte resistencia a la contracción muscular se hace necesariala fijación del segmento proximal de la articulación que se va a movilizar.Ejemplo: movilización de una articulación intermedia como rodilla o codo, sefijará el muslo o brazo.El cabo de enganche del circuito de poleas debe estar fijado a la porción distaldel brazo de palanca de la articulación movilizada.El ángulo de movilidad de la articulación debe ser bien conocido por elfisioterapeuta.

Cuando el miembro ha cumplido su movimiento activo contra resistencia,efectúan sus músculos agonistas una contracción cinética concéntrica ydespués recupera su posición de partida; esta segunda fase motriz es ayudadapor el movimiento de descenso del peso y puede representar una verdaderamovilización pasiva pura si el músculo no reprime el movimiento. Cuando elmúsculo agonista reprime el movimiento efectúa una contracción cinéticaexcéntrica.En los sistemas de poleoterapia tanto la suspensión como la resistencia pormedio de las poleas que aplicamos se utilizan en las extremidades corporales ysegmentos determinados de las mismas, sobre las que se ejerce un efectoimportante y se obtiene una movilización en condiciones muy especiales.Presentamos a continuación diferentes ejemplos de poleoterapia endiferentes articulaciones que relataremos muy brevemente:En miembro superior y más concretamente en la articulación del hombro(página siguiente) los movimientos a realizar son muchos y variados: abducciónadducción en decúbito prono y supino respecivamente, flexo-extensión con unangulo de movilidad elevado. También podemos conseguir la rotación externa ointerna del hombro, aunque con más dificultad y limitación en la colocación de lospesos y poleas pero de todas formas es realizable. El codo está más limitado a laflexo-extensión.En cuanto al miembro inferior destaca la articulación de la cadera, que aligual que la del hombro en el miembro superior, al ser las más proximales de susrespectivas extremidades, las más potentes, las que cuentas con más musculaturay mayor grado de libertad de movimientos, tienen más movimientos para realizar:flexo-extensión, abducción-adducción y sus respectivas rotaciones internas yexternas.10 · Suspensionterapia y Poleoterapia

Generalmente, las indicaciones del tratamiento fisioterápico utilizando unsistema peso-polea van ligadas a los tipos de lesiones que presentan una pérdidade potencia muscular y recorrido articular, por lo que se aplica actualmente conmás frecuencia en afecciones del aparato locomotor. Suelen ir asociadas a lautilización de suspensiones; así junto al aumento de potencia muscular con estastécnicas combinadas se favorece el incremento del ángulo de movilidad articular;además la utilización de la poleoterapia es fundamental en la coordinación y elcontrol de los movimientos que se consiguen por medio de la repetición rítmica,para la realización de movimientos combinados en distintas extremidades con el finde llegar a crear verdaderos esquemas de movimiento.Por tanto, la poleoterapia estará indicada en:Secuelas de traumatismos osteoarticulares y muscularesDesarrollo de la conciencia motora y favorecimiento de respuestasvoluntariasAtrofias miógenas y neurógenasRigideces articulares y lesiones ligamentosasParesias musculares, centrales y periféricasProcesos artríticos y artrósicosMiositis.Las contraindicaciones son muy limitadas, al igual que ocurre con lasuspensionterapia: fracturas recientes y anquilosis, situaciones en las que elpaciente no está capacitado mentalmente para la elaboración del movimiento y,sobre todo, cuando no tenga voluntad de realizarlo.

Concepto

Se define tracción como la “acción o efecto de tirar de alguna cosa para moverla o arrastrarla” (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española). La tracción terapéutica es la «aplicación de una fuerza a una parte del cuerpo para estirar los tejidos, separar las superficies articulares o fragmentos óseos». Se trata, por lo tanto, de una fuerza aplicada esencialmente perpendicular a las carillas articulares y secundariamente paralela al eje de las palancas óseas o del segmento corporal traccionado.

ClasificaciónSegún el agente motor de la solicitación, las tracciones articulares se dividen en: activas (el propio paciente es agente motor, autotracciones), de carácter manual o mediante sistemas intermediarios mecanoterápicos sencillos, y pasivas (el agente motor es alguien o algo exterior al paciente).

Según el objetivo articular, se diferencia entre tracciones vertebrales y de otras articulaciones. Dentro de las pasivas, ambas pueden ser, a su vez: manuales (se denominan, según las diversas escuelas: técnicas cinesiterápicas pasivas forzadas, manipulaciones, me-dicina manual ortopédica, osteopatía, quiropraxis) e instrumentales. Nos centraremos en las tracciones articulares vertebrales de tipo instrumental o de auto-tracción con sistemas instrumentales.

Asimismo, se han clasificado las tracciones vertebrales según la posición adoptada por el paciente en métodos de pie, en decúbito supino, en decúbito prono, sentado, en plano inclinado y en posición invertida.

Según el tiempo de aplicación de la fuerza durante la sesión, las tracciones se dividen en (fig. 4.2): fijas (máximas al inicio y progresivamente decrecientes), continuas (constantes en la carga, generalmente baja, y de larga aplicación, 20-40 h), discontinuas o sostenidas (con pendiente de establecimiento incremental, tiempo de mantenimiento de la carga y progresiva descarga, con duración total entre 20 y 60 minutos). Como consecuencia del empleo de máquinas electromecánicas de tracción, se ha añadido la forma intermitente (con tiempos breves de carga incremental seguidos de períodos ligeramente superiores de descarga, generalmente no hasta cero del peso; existen diversas combinaciones de aplicación) e intermitente-pulsada (períodos de segundos de duración con altas cargas, seguidos de tiempos breves de descarga total; forma «en acordeón»).

Finalmente debemos indicar que las tracciones vertebrales pueden aplicarse empleando diversidad de materiales y medios, que pueden clasificarse. En principio, se precisará un sistema generador de la fuerza: la fuerza humana del propio paciente (mesa autoactiva de Cotrel) o pesos por medio de cables y poleas, máquinas electromecánicas programables, efecto neumático (aparato portátil de Kuhlman) y la gravedad en el plano inclinado. Según las cinchas para las fijaciones, existen diversas variedades, tanto en tracción cervical como lumbar. En función del medio, se han empleado innumerables «mesas y sillones de tracción» por parte de autores de todos los tiempos y debe destacarse la posibilidad de la tracción en piscina.

Tracción cervical

Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del arco articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos históricos confirman que se precisa una carga mínima de 4-5 kg para contra-balancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la columna1 cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 kg. Con cargas de 10 a 30 kg se evidencian separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12 kg se han producido separaciones de 2 mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6-C7. Con la aplicación de esta gama de intensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatología dolorosa, confirmada radiológicamente con un incremento del foramen intervertebral en

posiciones oblicuas. Judovich informa de elongaciones en conjunto de la columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22 kg, con agrandamiento máximo del espacio intervertebral.

Con más de 30 kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Vandeplas considera óptimo un margen de 10-12 kg; los individuos normales aumentan el 20,4% la superficie de sus agujeros de conjunción y en cervicoartrósicos se incrementa el 20,8%. Si bien algunos pacientes requieren mayor carga para cumplir los objetivos, ha de valorarse que con pesos superiores a los 12 kg se incrementa el riesgo de contractura de la musculatura paraespinal (aunque algunos individuos soportan hasta 25 kg, por contracción isométrica intensa y voluntaria de esta musculatura).

El tradicional tópico de discordancia entre la clínica y la radiología se encuentra ya en entredicho al confirmarse que la máxima apertura intervertebral se produce bajo tracción cervical en los sectores C5-C6, seguidos de C6-C7, precisamente el área donde están presentes los mayores fenómenos degenerativos radiológicos y que ocasiona la localización «baja» de la sintomatología en la región del cuello. Ello da lugar a que bajo estrictos controles metodológicos de la aplicación de la tracción se genere el alivio sintomático.

Levernieux y otros autores constatan, en grandes series de estudios abiertos, la mejoría en el 60% de los casos de neuralgias cervicobraquiales agudas y subagudas, en el 88% de las tortícolis, en el 58-65% de las cervicalgias crónicas asociadas con discopatías artrósicas y en el 75% de las cervicalgias postraumáticas con radiografía normal. En estudios a doble ciego, muy escasos (con tracción placebo u otros tratamientos alternativos), los datos no confirman estadísticamente su supremacía, pero se requieren mayores series para validar las investigaciones.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

1. Medios de fijación: en la actualidad pueden destacarse fundamentalmente tres. El primero es el arnés o collar de Sayre (fig. 4.3), de apoyo cervicoccipital, cómodo y adaptable por su versatilidad, pero con problemas, como el de impedir hablar al paciente y la sensación de «ahogo» que ocasiona; asimismo, puede ser doloroso y generador da bruxismo en tracciones duraderas y/o intensas, sobre todo para la articulación temporomandibular, especialmente si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptación mandibular, lo que obliga a los pacientes a portar sus prótesis dentales y/o férulas de descarga.

El segundo es el cervicotractor de Maigne (fig. 4.4), de apoyo cervicoccipital, con peor adaptación que el anterior por su rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occipucio plano, pero sin los inconvenientes del anterior. El arnés de Goodlney (flg. 4.5) también es de carácter cervicoccipital, pero con una pro-longación reforzada en dirección cervicodistal y con el nacimiento de las correas de tracción bajo el raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicación de la fuerza.

2. Posición del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y eficacia de la técnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:

a) Con el paciente sentado, con fijaciones corporales y con tracción al eje o con flexión de 60 grados del cuello, pero esta postura ha demostrado menor relajación muscular

que la de decúbito, Es de elección, no obstante, en sistemas de autotracción, dosificados y aplicados por el paciente mediante sistemas sencillos instrumentales de poleas, en uso domiciliario.

b) Aparato portátil de Kuhlman: un arnés clásico tracciona al eje la columna cervical hasta un bastidor que es impulsado verticalmente por dos cilindros neumáticos apoyados en un arnés sobre los hombros y el tronco. Puede generar hasta 20 kg de fuerza y se aplica al paciente de pie o sentado.

c) El plano inclinado (fig. 4.6) es un montaje sencillo, en el que se emplea un tablero o camilla rígida cuyo ángulo de inclinación, respecto de la horizontal, puede ser modificado a demanda. En él, la fuerza tractora es función del ángulo de inclinación α, tal que F P sen , donde P es el peso del paciente, por tanto la gravedad apoya la acción distractora. Hay que destacar que con una inclinación de 30 grados, F será igual al 50% del peso del cuerpo. El paciente se sitúa en decúbito dorsal sujeto por un arnés cervical. Esta técnica genera tracción cervical, así como de todo el raquis; el rozamiento puede constituir del 30 al 40% de la fuerza de tracción.

d) El decúbito dorsal se ha considerado la técnica de mayor relajación para el individuo; puede aplicarse respetando la línea axial o con cierto ángulo de flexión o extensión cervical. Existen diversas mesas móviles para tracción cervical y lumbar, con el fin de atenuar el rozamiento sin testar; también se ha empleado la inmersión en piscina con el mismo fin.

3. Orientación del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de tracción manual para evaluar la posición en la cual el paciente se encuentra cómodo. Fue Crue, en 1957, el primero en sugerir que la posición idónea era una flexión de 20º , basándose en que así se aumentaban los agujeros de conjunción. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los 30 y 35 grados de flexión, basándose en estudios radiográficos. Deets, en 1977, propone 450. El debate no se ha cerrado: en 1980, Delacerda evidencia incre-mento de la actividad electromiográfica del músculo trapecio para ángulos de flexión de 10 a 350, y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular provocadora de mala tolerancia de la técnica. Se ha informado que ángulos de flexión de entré 20 y 25 0

permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparición de vértigo y náuseas. En 1992, Wong propone que para generar distracción en el segmento anterior se traccione a 300

de flexión, pero, con el fin de distraer el segmento posterior, se sugiere la tracción axial o neutra. Lecocq, en 1995, propone como aproximación general una gama de 10-20o de flexión con test manual inicial. Se recomienda un cojín de apoyo bajo la nuca.

4. Sistema generador de la fuerza de tracción: además de la ayuda proporcionada por la gra-vedad y el peso del cuerpo del paciente en sistemas de plano inclinado, pueden emplearse sistemas de poleas sencillos, accionados por el propio paciente, como los de Cotrel, en decúbito dorsal o sentado, tanto para uso supervisado o domiciliario. Los métodos puramente instrumentales son esencialmente los pesos libres y los sistemas mecánicos motorizados, gran avance técnico que ha permitido la diversidad de protocolos de programación. En ellos se regula intensidad de la fuerza, duración, escalonamiento creciente, picos de alta intensidad, descarga progresiva escalonada y tiempo total de aplicación. Además poseen sistemas de seguridad de descarga,

controlados por el paciente con un mando a distancia, en caso de intolerancia o efectos secundarios.

5. Intensidad y cronoprogramación de la aplicación de la fuerza de tracción: la gama empleada va desde los 2 a los 45 kg. Ha de destacarse que entre los 17 y 22 kg de carga se produce una disminución de los espacios intervertebrales, que diversos autores atribuyen a contracción muscular reactiva, superable por incremento del peso o por mantenimiento temporal hasta la fatiga (Cynax). En la práctica se recomienda comenzar con 5-10 kg en mujeres adultas y 7-13 kg en varones adultos.

Se recomiendan sistemas progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo, comenzando con 5-6 minutos e incrementando a razón de 2 minutos más para sucesivas sesiones, y al ritmo de 1-2,5 kg más por sesión o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 17-25 kg mantenidos durante al menos 5-6 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos «mínimos», que varían enormemente entre los 7 segundos, propuestos por Colachis y Strhom para percibir la elongación, y la acción distractora progresiva propuesta por Bridger durante los primeros 15 minutos.

Los espacios intervertebrales más decoaptados son el C6-C7 posterior y el C4-C5 en el arco anterior; en el C7-D1 es donde menos se percibe la distracción. Este efecto se mantiene durante 20 minutos tras cesar la tracción. A partir de los 10-15 kg, la generalidad de los individuos mejora. La duración media de las sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la máxima según la cual cuanto mayor sea la carga, más breve ha de ser la aplicación. Se han aplicado protocolos de horas con bajas cargas.

Las tracciones motorizadas intermitentes o rítmicas permiten incrementos progresivos en forma de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden programarse incluso picos de cargas máximas de 3 segundos de duración, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga total o parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las técnicas intermitentes sobre las constantes, pero sí hay una mayor tolerancia a la carga, por lo que pueden alcanzarse los objetivos finales. El período de descarga ha de ser progresivo, generalmente de mayor duración que el tiempo de fuerza aplicada máxima: como orientación, en torno a los 5-6 minutos en la primera sesión.

Las sesiones oscilarán entre 6 y 15 (las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las raquialgias), a un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clínica); y posteriormente se realizarán tres días a la semana durante dos a tres semanas.

Debe considerarse la suspensión de la técnica si después de 5 a 6 sesiones no se observa mejoría clínica o hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesión pronostica las metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que «no existe forma de tracción sin cierta incomodidad».

Tracción lumbar

Las cargas aplicadas en piezas anatómicas de columna dorsolumbar responden con separación intervertebral de 1,5 mm con 120 kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 kg. Asimismo, en columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 kg se borra la lordosis, con 10-30 kg se genera espacio interlinear de 1.5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm, asociándose los fenómenos de regeneración y aspiración del disco,

confirmados in vivo radiológicamente por Seze, Dijan y Levernieux. Estos autores evalúan la fuerza necesaria para superar el rozamiento de la mesa en 175 kg , 10 kg para traccionar ligamentos y 145 kg para traccionar los músculos, de este modo se obtienen separaciones de 1,5 mm, describiendo el «fenómeno de la vida» intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados de distracción de 1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneración artrósica, empleando cargas de 100 kg. Estudios de proyección estiman en 400 kg la carga necesaria para la ruptura en columna lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de escáner por TAC muestran retracción de las hernias discales. La mayor parte de los autores confirma que cargas de 35 kg son eficaces y toleradas, aunque la mayoría de los pacientes mejora clínicamente con cargas inferiores. La duración de la elongación postracción es de alrededor de 30 minutos.

En estudios abiertos, los resultados son prometedores, con mejorías de cuadros catalogados como «lumbalgias» en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crónica, se reduce al 65% —para otros autores se sitúa en el 85%—, sin olvidar que algunos estudios indican la ineficacia de la técnica si la lumbalgia es de duración superior a los 6 meses. Si se confirma artrosis apofisaria posterior asociada con hiperlordosis, se esperan mejorías en el 55% de las situaciones. El 65% de mejoría se da en lumbalgias asociadas con espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 60-75% de los casos de lumborradiculalgias. Si se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el 43-77%.

En los estudios controlados referentes a lumbalgias y ciáticas por hernia discal objetivada o no, algunos de ellos muestran eficacia de la tracción y superioridad estadísticamente significativa respecto a otras técnicas. Pero la mayoría no son concluyentes, con datos en un abanico de mejoría del 20 al 80% en la valoración del dolor, la movilidad y la funcionalidad.

TÉCNICA DE APLICACIÓN

1.Medios de fijación: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arnés de tipo corsé, que comprime el tórax, depresible y elástico, y provoca una sensación desagradable sobre el paciente en el epigastrio y la región costal, especialmente en inspiración (constituye una contraindicación técnica para el paciente insuficiente respiratorio). Asimismo, es difícil de aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un plano inclinado y un ángulo de tracción variable. El arnés inferior ha de apoyarse sobre las crestas ilíacas; la distancia entre ambos deberá ser la menor posible.

2. Posición del paciente: generalmente se propone el decúbito supino, acompañado fre-cuentemente de flexión de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete rígido, con un ángulo de flexión de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamiento del raquis lumbar (posición de Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el área de tratamiento coincida en la zona entre ambas placas móviles de la mesa.

El problema de la fricción -resistencia que se opone al desplazamiento al aplicar una fuerza horizontal a un sólido, sobre un plano horizontal- no está resuelto. Superar esta resistencia estática se ha evaluado en el empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se han diseñado multitud de mesas de tracción basadas fundamentalmente en planos deslizan-

tes, de bajo rozamiento al ser sometidas a la elongación. Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de realizar tracciones con orientación diferente de la axial, para generar lateroflexión o rotación. También se ha propuesto suspender la región del cuerpo sometida a solicitación. Por otra parte, en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como asistencia a la tracción; incluso puede atenuarse al mínimo la fricción en sistemas de tracción invertida.

La tracción invertida es una actualización técnica de una descripción clásica hipocrática, de éxito fulgurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fijación de los miembros inferiores, generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sitúa al paciente en posición vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en su éxito. La dosificación se basa en el tiempo de aplicación. Son destacables sus peligros y contraindicaciones.

Finalmente los autores franceses proponen la realización de la tracción en el agua (fig. 4.7), como medio de baja fricción, ejecutada en bañera o piscina. Se realiza con el agua a temperatura de 34 0C; el paciente es suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en decúbito dorsal. La rápida decontractura muscular y la relajación general del paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 kg. La duración es de 30 minutos y 10 más para la descarga y verticalización en la piscina.

3. Sistema generador de la fuerza de tracción: sistemas de autotracción en mesa de Cotrel; sistemas mecánicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales motorizados, similares a los empleados en tracción cervical.

4. Intensidad y cronoprogramación de la fuerza de tracción: autores clásicos recomiendan alcanzar una carga entre los 22 y 45 kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 kg. El tiempo de aplicación es muy variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante días; en general, se recomienda aplicar según la tolerancia del paciente. Existen protocolos de tracción permanente durante 15-30 días. Generalmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces por semana, pero se han aplicado incluso tres veces por día. El número de sesiones es muy variable: oscila entre las 6 y las 15.

Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas en un incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesión a sesión, de aplicación con sistemas sostenidos de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o en sistemas intermitentes o intermitentes-pulsados. La descarga cumplirá las normas de seguridad.

Indicaciones

Tracción cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa eventualmente con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y déficit neurológico. Se han señalado resultados más pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria. En las cervicalgias subagudas y crónicas, cuanto más evolucionadas y asociadas con degeneración espondiloartrósica, más pobres resultados se obtienen.

Tracción lumbar: situaciones clínicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresión mecánica de la columna vertebral. Lumbalgia y ciática de más de tres meses de evolución (las ciáticas de menos de un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicación prematura, si es de una evolución de más de un año mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente y han de ser pospuestas a otras medidas analgésicas de la medicina física, o emplear la tracción en piscina por su intenso poder miorrelajante. La presencia de déficit sensitivomotor no quirúrgico no impide la aplicación de la técnica y la mejora de los déficit según la mayoría de los estudios. Espondilolistesis asociada con lesión secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritación o compresión de las raíces nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneración o protrusión discal (especialmente de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas). En situaciones de degeneración discal grave, evidenciada radiológiamente por encima de los 40-5O años, los resultados son pobres.

Sobre lumbalgias y ciáticas persistentes o recidivantes tras laminectomía quirúrgica, no existe una indicación universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirúrgica predice qué pacientes mejorarán con la cirugía.

Contraindicaciones

GENERALES

Neoplasias primarias o metastásicas, con o sin presencia de lesiones líticas. Espondilolisis inflamatorias e infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott). Osteoporosis y osteomalacia. Enfermedad de Paget. Antecedentes traumáticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesión de tejidos blandos, incluidos músculos paravertebrales, inestabilidad articular. Cirugía raquídea y toracoabdominal reciente. Patología medular y meníngea. Respecto a la edad, si bien la mayoría de los estudios se realizan entre los 20 y los 65 años, se han descrito desde la adolescencia hasta los 80 años causas psicológicas de rechazo y ansiedad ante la tracción o los arneses.

LUMBARES

Insuficiencia respiratoria y cardíaca (especialmente enfermedad coronaria) en situación clínica no controlada. Ulcus péptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de aorta. Embarazo.

CERVICALES

Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumática que curse con inestabilidad ligamentaria o subluxación atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotídea, sobre todo si no se posiciona el raquis en flexión.

TRACCIÓN DE INVERSIÓN

Hipertensión arterial. Hipertensión intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma. Jaquecas crónicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crónica. Cinetosis. Pacientes portadores de una cadera artificial.

Peligros y precauciones

La tracción cervical puede desencadenar intolerancias dolorosas en la articulación temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensión arterial tras la sesión, así como acúfenos y vértigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la aplicación de tracción cervical precoz, que pudiera acrecentar la cervicodorsalgia y la discapacidad residual en pacientes portadores del «síndrome del latigazo», tras accidentes de automóvil.

Hay que destacar la comunicación de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los que la tracción cervical intermitente, según protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a tensión de la duramadre (fig. 4,8). Todos ellos eran portadores de patología congénita, espondiloartrósica o radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se presenta esta situación sobrevenida debe interrumpirse la tracción cervical y contraindicarse formalmente. Se siguió la sistemática de flexión de la columna cervical de 300 ; se consideró que debería valorarse el hecho de que, en esa postura del eje de solicitación, se incrementaba la tensión de la duramadre posterior del área lumbar, por lo que podría valorarse que en pacientes con indicación de tracción cervical, portadores de patología de la columna lumbar, se traccione axialmente.

La tracción lumbar puede ocasionar, por el arnés toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y taquicardia. En la región del ápex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo origen es la vesícula biliar comprimida. Se han descrito dolores y trastornos abdominales. Se comunicaron dos casos de fractura de la apófisis articular lumbar.

Excepcionalmente, se han dado casos del síndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones manipulatorias vertebrales, por lo que la tracción en situaciones de compresión de las cuatro raíces sacrales resulta una aplicación cuestionable.

La tracción de inversión ocasiona incremento discreto de la presión arterial y disminución del pulso, cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y faríngeas, visión borrosa, inyección conjuntival, congestión nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y dolorimiento en las áreas de presión de las fijaciones en miembros inferiores.

Todos los tipos de tracción pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raquídeo, durante o después de la tracción, atribuido a insuficiente relajación muscular. Excepcionalmente, en la región lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de los ligamentos sacroilíacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento o lesión ligamentosa, musculotendinosa o de la médula espinal, especialmente en hernias discales medias cervicales.

Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutación de raquialgia en radiculalgia, o de radiculalgia en déficit radicular.

Las precauciones son un estudio completo clínico y funcional, ejecutado por un especialista en la patología vertebral y en la técnica de la tracción instrumental, que conduzca a un diagnóstico preciso para sentar la indicación y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones. La aplicación técnica debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clínico tras sesión e interrogatorio y valoración previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse cómodamente, bien fijado, y los tests manuales previos son obligatorios. La tracción lumbar no debe aplicarse posprandialmente. Las técnicas no

supervisadas, como la autotracción clásica o de inversión, han de ser especialmente prescritas y vigiladas periódicamente, obligando a un proceso educativo del paciente y restringiendo su uso a patologías y pacientes concretos.