INVECCHIAMENTO CEREBRALE FISIOLOGICO E PATOLOGICO

03/10/2013 Ieri abbiamo parlato dellepidemiologia e delle teorie dellinvecchiamento. Oggi vediamo quali sono le differenze tra invecchiamento fisiologico e patologico. Ogni teoria ha una prerogativa da ricordare e perch ogni scuola di pensiero si innamorata di una teoria dellinvecchiamento? Perch alcuni filoni di ricerca hanno portato a delle conclusioni,ne un esempio la teoria immunologica secondo cui gli anziani hanno una ridotta immunocompetenza e quindi maggiore suscettibilit alle infezioni. Questo legato soprattutto a due tipi di problematiche : di tipo infettivo, cio aumento delle sepsi e soprattutto il problema delle vaccinazioni. Gli anziani hanno estrema difficolt a superare episodi infettivi, spesso si ammalano di broncopolmoniti, somigliano sempre di pi ai bambini ,soprattutto ai neonati, in cui il sistema immunitario deficitario per motivi opposti : non c ancora la fase conoscitiva del sistema immunitario. Sapete che questultimo migliora negli anni : dalla nascita fin quando non raggiunge uno steady state, per cui il network immunologico d la possibilit di aumentare la propria qualit e non la quantit. Le mortalit negli anziani aumentano soprattutto per cause di tipo infettivo. Si sa che tutte le campagne vaccinali vengono preferite negli anziani per i vaccini (soprattutto anti influenza) possono non attecchire nellanziano, proprio perch c una riduzione della sensibilit di questo sistema. Altra cosa importante sono i tumori ; spesso si dice che gli anziani hanno una prognosi migliore perch la malattia meno aggressiva, diciamo che vero perch gli indici di replicazione cellulare sono meno pronunciati, per tutto il sistema immunitario molto alterato. Da una parte manca limmunit cellulo competente, che limmunit primitiva che viene interessata nella malattia tumorale , dallaltra parte vi unalterazione del sistema umorale in cui gli anticorpi giocano un ruolo molto importante. Adesso interessiamoci dellorgano principe dellinvecchiamento : il cervello. Laltro organo interessato il cuore, per il cervello stato pi studiato perch causa delle gravi complicanze sociali, determinando riduzione dellautosufficienza in questo tipo di paziente. Per prima cosa vi unalterazione delle basi biochimiche cerebrali : riduzione della concentrazione di dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA, acetilcolina ; riduzione dell attivit della colinoacetiltransferasi (enzima responsabile della sintesi di acetilcolina) ; aumento dellattivit dellacetilcolinesterasi (responsabile del catabolismo dellacetilcolina). Abbiamo una riduzione della sintesi proteica, del DNA, dellRNA ; aumento di proteine alterate qualitativamente ; variazione molecolare a carico delle membrane cellulari ( gangliosidi, glicoproteine e fosfolipidi) ; aumento dellaccumulo di lipofuscina. Quello che pi ci colpisce di un paziente anziano sono le turbe della memoria, la cosiddetta sindrome amnesica : un disturbo delle funzioni cognitive in cui la memoria colpita in modo particolare rispetto a tutte le altre componenti della vita mentale e del comportamento. Se dividessimo il cervello in aree, larea mnesica quella pi colpita. Noi riconosciamo varie amnesie : 1) Amnesia retrograda in cui c difficolt nel ricordare eventi gi fissati in precedenza, tutto il nostro vissuto. E anche detta memoria a lungo termine o lessica o sintattica, la memoria del nostro vissuto. Un anziano dimentica di andare a fare la spesa oppure se ci va dimentica di comprare qualcosa ma non dimenticher mai quando si sposato, se ha partecipato alla guerra. Tutto ci che ha fissato bene in mente non sar mai dimenticato.2) Amnesia anterograda in cui c difficolt nellacquisizione di nuove informazioni.Parliamo sempre di soggetti con invecchiamento cerebrale fisiologico. Linvecchiamento fisiologico cerebrale caratterizzato da una perdita della memoria anterograda,cio difficolt nellapprendimento e a mantenere quello che gli si dice, quindi la memoria a breve termine. mantenuta al 100% la memoria a lungo termine, la memoria retrograda. 3) Confabulazione : falsi ricordi che colmano le lacune mnesiche. Ad esempio si dice una parola al posto di unaltra oppure farfugliano qualcosa per non dire il nome,il soggetto, loggetto che in quel momento non riescono a ricordare, oppure possono dire qualcosa di immaginario come nella Sindrome di Korsakoff, dovuta allalcoolismo. In relazione alla sede della lesione del SNC si distinguono amnesie assiali, corticali e globali. Qui parliamo sempre di situazioni fisiologiche e non patologiche. In caso di danno ad esempio abbiamo le amnesie assiali : disturbi mnesici legati a danni a carico delle aree indispensabili alla registrazione di informazioni che coinvolgono le strutture del sistema reticolare ascendente,del sistema limbico e dei gangli della base. Sono caratterizzate da disturbi della registrazione e del consolidamento della traccia. Le amnesie corticali sono quelle pi frequenti e sono legate alla lesione della corteccia cerebrale, in particolare delle aree temporali e frontali. Sono presenti deficit della memoria verbale che riguarda le aree temporali, la memoria visuo spaziale quando interessato lemisfero di destra,la memoria a lungo termine e lanterograda, memoria a breve termine e memoria retrograda, la capacit di apprendimento. Questa la differenza con linvecchiamento fisiologico : quando oltre alla memoria di apprendimento, la memoria anterograda, la memoria a breve termine, viene ad essere alterata anche la memoria a lungo termine e la memoria anterograda vuol dire che il danno non pi fisiologico, ma entriamo in un danno di tipo patologico. Amnesia globale transitoria che una forma molto conosciuta perch impressiona molto sia il paziente sia chi gli sta vicino. In questa condizione il paziente per un certo numero di ore non ricorda assolutamente nulla : non sa chi , non sa cosa fa, oppure esce di casa per fare qualcosa e vaga per strada senza sapere cosa fare. Non si conosce la reale patogenesi di questa situazione e molto spesso dovuta o a un equivalente ischemico transitorio, una specie di TIA oppure a una forma epilettica del lobo temporale. quella situazione che in passato spesso stata utilizzata per difendere il paziente quando commetteva un omicidio senza sapere perch lo facesse e qual era il movente. stata chiamata in causa nel caso di Cogne. CAUSE DI AMNESIA Vascolare Iatrogena ( soprattutto psicofarmaci) Epilessia Trauma Malattie metaboliche ( alcoolismo, diabete) Episodio infettivo ( encefalite herpetica, da HIV, batteriche o virali in alcuni casi). Questultime danno una perdita di memoria parziale per un periodo di tempo, durante il quale i soggetti non ricordano nulla. Pseudodemenza in cui la depressione che fa sembrare che questo paziente non abbia memoria, non sia in grado di ricordare nulla. Viene definita pseudodemenza per distinguerla dalla demenza vera e propria.DEMENZA SENILELincidenza della demenza senile sta aumentando in modo drammatico soprattutto a causa dellinvecchiamento della popolazione. Si pensa che nel 2030 la malattia aumenter in modo drammatico ; mentre la schizofrenia e il ritardo mentale di vario grado sono rimasti stazionari man mano aumentata la malattia demenziale, la sindrome di Down invece sta scemando proprio grazie alle diagnosi prenatali e per questo spesso le gravidanze non vengono portate a termine. Da un punto di vista clinico una demenza pu essere stabile, reversibile,progressiva e poi vi la pseudodemenza. Questultima sembra una demenza ma non lo e la forma pi classica di pseudodemenza la depressione. La demenza stabile dovuta a un danno che ha determinato una morte di una zona cerebrale ed rimasta tale. Pu essere post-traumatica, da un problema chirurgico, vascolare. Le forme reversibili sono quelle benigne legate a situazioni metaboliche. Lipotiroidismo facilmente pu dare un aspetto demenziale ; un ipotiroidismo non riconosciuto soprattutto in una paziente anziana pu dare un aspetto di una persona demente, perch il paziente si addormenta facilmente mentre parla, non pronto a colloquiare, molto tardo per cui spesso viene confuso con un paziente demente, basta curarlo e il paziente si riprende. Laltro caso lidrocefalo normoteso in cui basta ridurre chirurgicamente lidrocefalo e si pu evitare che abbia una forma di demenza. Poi anche alcuni casi di ematoma subdurale cronico in cui si pu intervenire mediante interventi chirurgici , fatti in tempi brevi. La forma pi frequente di demenza quella progressiva, legata a una malattia degenerativa che progredisce fino ad essere a un certo punto irreversibile. DEFINIZIONE DI DEMENZADeterioramento diffuso delle funzioni corticali superiori che si manifesta prima nelle funzioni intellettive per poi estendersi a tutto il comportamento. Il segno che ci fa riconoscere il paziente demente il disturbo mnesico, che solo una delle aree. Abbiamo un deficit della memoria di fissazione ovvero la memoria a breve termine, un indebolimento del pensiero concettuale, del ragionamento e del giudizio. pi difficile interpretare velocemente questo deficit, c bisogno di persone esperte. Normalmente le persone dementi sono quelle che non hanno un grande livello culturale e difficilmente si riescono a carpire le prime avvisaglie ; se invece io mi trovassi di fronte ad una persona di alto livello culturale mi accorgerei subito di qualche defallaince . Nei dementi vi un impoverimento del vocabolario,si usano sempre le stesse parole, vi un aumento dellirritabilit, comportamenti sociali inadeguati completamente diversi da quelli che avevano nella quotidianit. Peggiorando si va verso gli automatismi motori fino ad arrivare ai riflessi primitivi come il riflesso della suzione e quello della prensione. C impossibilit di autogestirsi, non sono pi autosufficienti. Questo un quadro di gravit ingravescente. DIECI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DEMENZAIndebolimento della memoria a lungo e a breve termine (pi intenso per la memoria anterograda). Lindebolimento della memoria a breve termine o di fissazione si ha in molti casi, ad esempio se ad un vostro nonno chiedete di comprare un quaderno, pu anche dimenticarsi di comprarlo, per se gli chiedete quando si sposato, si ricorder la data e tutte le caratteristiche di quel giorno. Un paziente demente inizia a dimenticare tutto, anche le cose che ha sempre detto e ripetuto.Almeno uno dei seguenti : Indebolimento del pensiero astratto : se chiedete di dirvi un pensiero, quello che viene meno proprio la sua inventiva. Alterazione del giudizio : non ha pi un giudizio lineare, reale. Altri disturbi delle funzioni superiori corticali. Disturbi della personalit.Tutto ci determina un significativo indebolimento in campo sociale e ovviamente occupazionale. Non deve manifestarsi esclusivamente nel corso di un evento delirante. Se tutte queste manifestazioni si presentano durante un delirio, non si tratta di demenza ; il delirio pu avere varie cause, pu essere anche acuto e finire in un certo momento. Il delirio una fase acuta di una insufficienza cerebrale, che pu essere dovuta a vari fattori : di tipo psichico, di tipo metabolico,di tipo emodinamico che pu somigliare ad una forma demenziale ma non demenza.Si pu avere o per un fattore organico che voi riscontrate, oppure pu essere causata anche da un disordine non organico ma da un disordine degenerativo, che quello pi frequente.Quali sono le cause pi frequenti di demenza? La causa pi comune sicuramente il morbo di Alzheimer. Il morbo di Alzheimer non la demenza senile, la demenza senile simil-alzheimeriana. Il nome deriva dal medico Alzheimer che la scopr in una donna di 51 anni. La demenza senile o simil-alzheimeriana una demenza in tutto e per tutto simile, ma si ha nel soggetto anziano ed ha una causa di tipo degenerativo, quindi in parole semplici per morte dei neuroni : si ha un atrofia cerebrale corticale. Le uniche differenze tra le due forme sono let di insorgenza e leziopatogenesi ; nellAlzheimer c tutta una predisposizione genetica. Alla fine la distruzione tale per cui diventano degli esseri non pi pensanti. Un'altra causa comune la demenza vascolare o demenza mista, spesso non si riesce a fare diagnosi. Oggi esistono delle risonanze magnetiche di ultima generazione oppure delle PET cerebrali, in cui si pu fare anche una diagnosi di tipo funzionale, per cui si riesce a vedere se una malattia di tipo degenerativo o di tipo vascolare. Poi esistono delle forme meno comuni che sono malattie con disturbi comportamentali o sottocorticali o come quelle a corpi di Lewy. Poi ci sono quelle pi rare come il morbo di Pick, la demenza idrocefalica, lencefalopatia spongiforme che simile alla Creutzfeldt-Jakob, che una cugina della mucca pazza.Vedete quante pseudodemenze o cause secondarie di demenze esistono:noi dobbiamo stare attenti nel catalogare, perch una diagnosi di Alzheimer una condanna per il paziente, per i familiari e per la societ.A parte la pseudodemenza da depressione che abbiamo gi visto, abbiamo l encefalopatia da farmaci, lipotiroidismo, le ipovitaminosi B12, disordini metabolici, tumore intracranico, ematoma subdurale, idrocefalo normoteso, meningite cronica, alcoolismo e apnea ostruttiva del sonno. Tutte queste situazioni possono determinare un deficit cognitivo.Adesso apriamo un'altra parentesi : con la parola demenza si intende un deficit che non colpisce una sola area funzionale anche se quella pi esposta, che pi spesso riscontriamo, che pi facilmente ci fa fare diagnosi il deficit della memoria. Nella demenza non si pu avere solo un deficit, se abbiamo solo deficit della memoria, questa ha un nome diverso e si chiama o deficit cognitivo semplice o secondo gli anglosassoni una mild cognitive impairment ,che potrebbe essere un anticamera della demenza o rimanere tale per un periodo di tempo abbastanza lungo.Questo quello che gi avevo detto: demenza senile, malattia proprio della senilit, caratterizzata da decadimento mentale graduale e progressivo ( deficit della memoria e della critica, dellideazione, confabulazioni) cio linsieme di pi aree funzionali.Si divide in vari periodi e questo importante per poter fare diagnosi di demenza iniziale che ci permette di utilizzare dei farmaci, che fino ad adesso hanno fallito tutti, infatti non abbiamo un farmaco che riesce a guarire questa malattia. Esistono dei farmaci che possono in parte rallentarne levoluzione, quindi se facciamo diagnosi un po precoce possiamo essere speranzosi che questa malattia duri un po di pi.Nel periodo iniziale le manifestazioni sono abbastanza sfumate, difficili da individuare, di solito non il medico, ma chi vive con il paziente ad accorgersene. C una maggiore diffidenza, hanno avarizia e irritabilit. Lavarizia una prerogativa degli anziani, perch loro pensano di servire perch hanno ancora dei soldi e hanno timore di essere abbandonati, oppure pensano che avendo dei soldi possono gestire la loro vecchiaia. Quindi lavarizia una forma di difesa nei confronti dei parenti e in particolare quelli pi vicini, in genere i figli. La donna un fattore di rischio per lAlzheimer, perch le donne vivono di pi e hanno una possibilit maggiore di avere questo tipo di malattia. Quando ho fatto lo studio sui centenari, erano quasi tutte donne, per erano tutte in cattivo stato di salute (molte erano allettate, molte dementi, molte disabili) ; invece cerano pochissimi maschi ed erano quasi tutti in buona salute. Poi ci sono altre forme e sono quelle che pi ci sfuggono cio le forme neuroasteniformi, laffaticabilit, la riduzione del rendimento intellettuale e finalmente arriviamo al disturbo mnesico, che quello che pi fa recare il paziente dal medico. Il paziente va dal medico non quando dimentica di fare la spesa o di comprare il giornale, ma quando magari cucina e lascia la pentola sul fuoco, quando non spegne il gas, quando lascia la fontana aperta, quando si allaga, quando crea un mal servizio e quindi insorge il timore che questo possa determinare un danno sia al paziente sia agli altri.Poi abbiamo il periodo di stato: vi lentezza nelle operazioni mentali,tutte : dal calcolo allideazione, al giudizio, allastrazione, alla critica ; infatti i grandi appassionati di televisione ad un certo punto smettono di vedere le telenovele, perch non hanno pi la capacit di essere attenti a vedere non la telenovela in quanto tale, ma a seguirla, perch ci sono tanti personaggi e perdono il filo. Poi hanno amnesie di fissazione, impoverimento dei ricordi e cominciano le confabulazioni, poi passano in una fase molto subdola in cui bisogna prestare molta attenzione e il paziente presenta unaffettivit di tipo indifferente. Prima erano persone molto affettive nei confronti dei figli e improvvisamente mostrano unindifferenza e mostrano indifferenza anche verso loro stessi e vengono spesso scambiati come depressi. Hanno una mimica spenta, che rafforza lo stato di depressione, non hanno pi cura della loro persona, hanno irrequietezza psicomotoria. Tutto questo li rende simili al depresso ma bisogna distinguere tra le due patologie. Io avevo una paziente ipocondriaca che mi chiamava e veniva a visita continuamente,lamentando disturbi vari e lunico modo per farla stare bene era visitarla, ma ad un certo punto ha cominciato a non curarsi pi dei suoi sintomi, del suo stato di salute ed era uno dei sintomi iniziali del suo perdere il senso dellessere.Da punto di vista morfologico la cosa che pi salta allocchio latrofia corticale, per non lunico segno, perch ci sono persone che hanno atrofia corticale ma mantengono una fase intellettiva buona. Se facessimo un esame istologico troveremmo oltre allatrofia corticale la rarefazione cellulare, la presenza di placche senili, la degenerazione neurofibrillare e la degenerazione granulo-vacuolare. Questi sono i segni istologici e morfologici classici di una demenza di tipo senile.Poi ci sono varie forme specifiche ma sono pi specialistiche tipo le forme psicotiche, che dal punto di vista sociale sono pi gravi.Poi ci sono quelle che hanno i segni di tipo neurologico insieme alla fase cognitiva e sono quelli che hanno sindromi afasica, aprassica, agnosica, frontale, piramidale, coreica e parkinsoniana. Sono in genere tutte forme miste con le forme vascolari. Difficilmente in forme pure si possono avere questi sintomi, diciamo che aprassia, agnosia e afasia fanno parte del quadro della demenza di Alzheimer, le altre sono sempre delle sindromi miste vascolari e degenerative. Non si riesce mai a capire se prevalentemente vascolare o degenerativa, anche se spesso una delle due che d la manifestazione della demenza.Poi abbiamo il periodo terminale: pu essere di una lunghezza variabile a seconda dellassistenza che noi facciamo a questi pazienti; brevissima o breve nei pazienti che vengono abbandonati o chiusi in un posto in cui si ha il vero e proprio sfacelo mentale e si vive solo una vita di tipo vegetativo. Quindi abbiamo manifestazioni motorie primordiali (succhiamento, masticazione, prensione) e movimenti stereotipati elementari, che sono soprattutto quelli dellarrotolamento (prendono le lenzuola e le avvolgono oppure strappano e sbriciolano il pannolone continuamente) e si ritorna in posizione fetale con la contrattura degli arti inferiori, mangiano sempre meno e diventano quasi cachettici.Questi sono i quattro differenti cromosomi, che contengono i geni, che influenzano lo sviluppo della malattia dAlzheimer e su questi quattro cromosomi si sta studiando, per cercare di modificare questa malattia. Tutti gli studi fatti fino ad adesso non hanno avuto successo, neanche linnesto di cellule staminali ha avuto effetto. Lunica opportunit che forse si avr con le cellule staminali, sar per il morbo di Parkinson a livello dei nuclei della base. I cromosomi sono 1 (presenilina 2) ,14 (presenilina 1), 19 (apo E,apo C I e apo C II), 21. Sul 21 c il precursore dellamiloide e quindi c una stretta connessione tra sindrome di Down e malattia dAlzheimer, proprio perch riguardano lo stesso cromosoma. Adesso stato fatto anche un vaccino anti precursore dellamiloide ma dagli studi sperimentali sembra che non abbia dato nessun grande risultato, infatti si pensava che impedendo la precipitazione di amiloide si potesse evitare la degenerazione cellulare, la degenerazione vacuolare, per i risultati non sono incoraggianti. Altri fattori che aumentano la suscettibilit sono i polimorfismi dellApolipoproteina E, interluchina 2, interferone alfa ma anche questi sono sempre rimasti di tipo sperimentale.Fattori di rischio: i fattori di rischio riconosciuti sono let avanzata, il genotipo Apo E e la storia familiare. Siamo quasi pronti ad un codice genetico, per poter dire se questo soggetto predisposto o meno ad una malattia dAlzheimer. I fattori di rischio controversi sono il sesso femminile (legato pi spesso al fatto che le donne vivono pi a lungo), un grave trauma cranico (soprattutto i traumi ripetuti come nei pugili) e la mancanza di istruzione (come per i muscoli vi atrofia muscolare in coloro che hanno condotto una vita sedentaria, chi non ha allenato il proprio cervello ha atrofia cerebrale).Un esempio lampante rappresentato dai contadini,i pastori, che vivono soli, che parlano poco perch trascorrono tutto il giorno a pascolare, hanno pochi vocaboli e perdere quelle poche parole facile.Criteri per la diagnosi: Deterioramento progressivo delle funzioni cognitive specifiche come il linguaggio (afasia), le abilit motorie (aprassia) e la percezione (agnosia) Difficolt nello svolgimento delle attivit quotidiane ed alterati modelli di comportamento Storia familiare di una malattia simile, specialmente se confermato dalla neuropatologia (test che poi vedremo) Normale esame del liquido cefalorachidiano che esclude patologie di tipo infiammatorio Risultato normale od alterazione aspecifiche allelettroencefalogramma Evidenza di atrofia cerebrale alla TAC o alla RMNElementi contro la diagnosi di malattia dAlzheimer: Esordio improvviso Segni neurologici focali precoci nel corso della malattia, come lemiparesi, la perdita della sensibilit, deficit del campo visivo e mancanza di coordinazione che fanno pensare che ci sia un problema focale di una malattia organica Attacchi epilettici o disturbi della deambulazione, che fanno parte di quadri di tipo epiletticoAltre condizioni per la diagnosi: La patologia viene poi confermata dai test neuropsicologici (MMSE Mini Mental State Examination) Deficit in due o pi aree cognitive Nessun disturbo dello stato di coscienza Esordio tra i 40 e 90 anni Assenza di altri disordini sistemici o neurologici in grado di determinare deficit cognitivi pregressiMalattie degenerative di tipo non Alzheimer: le pi conosciute sono la malattia di Pick e le forme degenerative sottocorticali come il morbo di Parkinson, la demenza a corpi di Lewy e la malattia di Creutzfeldt Jacob, che ha avuto il suo grande furore nel periodo della mucca pazza ma in realt rara. Molto pi frequente la demenza senile, perch la demenza di Alzheimer vera che colpisce a 50-60 anni fortunatamente una malattia rara, invece la demenza senile simil-Alzheimer una malattia molto comuneMalattia di PickLa malattia di Pick o demenza fronto-temporale una malattia molto strana. molto simile allAlzheimer, la differenza che legata a unatrofia di una zona cerebrale : soprattutto delle aree frontale e temporale. Determina turbe del comportamento molto gravi ed molto problematica da un punto di vista sociale. La cosa pi importante il disturbo comportamentale : spesso i pazienti sono aggressivi, cambiano le proprie abitudini di tipo igienico, hanno allucinazioni uditive,visive. NellAlzheimer puro invece il paziente amimico, non parla con nessuno,vive nel proprio mondo. Questa situazione un tempo era chiamata sclersi: pazienti che parlano con persone inesistenti, sentono voci, si spogliano in pubblico, fanno i propri bisogni in strada e infatti spesso sono arrestati per atti osceni in luogo pubblico. Erano i soggetti che un tempo popolavano i manicomi, in cui un tempo cerano schizofrenici,paranoici e quelli che avevano questo tipo di disturbo del comportamento in et avanzata. Nella prima fase della malattia sono attivi fisicamente,camminano, escono,non ricordano dove vanno, dove abitano, dove si trovano per possono essere aggressivi, per cui sono pericolosi per s e per gli altri. Caratteristica di questa malattia la modificazione della proteina tau. VALUTAZIONE DELLA DEMENZAPer prima cosa si esegue la visita generale medica poi si esegue un esame metabolico, perch importante capire se ha alterazioni della tiroide,della vitamina B12, dellacido folico ; un tempo si valutava la sierologia della sifilide che oggi per meno probabile; tutta la neuroimaging cio TAC, RMN e poi i test neuropsicologici ripetuti ogni 9-12 mesi. Prima di concludere voglio mostravi come si esegue un test.MMSE ( MINI MENTAL STATE EXAMINATION)

Si tratta di 30 domande. Non che quando studiate dovete saperle tutte, per dovete sapere di cosa parliamo. Si tratta di domande semplicissime : Che giorno oggi?, In che stagione siamo?, Dove abita?, In che anno siamo?, In che mese siamo?, Che giorno della settimana oggi?, In che Nazione siamo?, In che Regione dellItalia siamo?, In quale citt?, Il luogo dove si trova in questo momento?, A che piano siamo? Questa prima parte di domande riguarda la coscienza del nostro vivere quotidiano, nel tempo e nello spazio. A un certo punto andiamo a valutare la memoria di fissazione oppure di apprendimento e facciamo ripetere pane, casa, gatto. Lo si ripete per tre volte, cercando di attirare lattenzione e in genere il paziente riesce a ripeterlo. Lo si invita a contare , ogni volta che lo ripete gli si attribuisce un punto. Se non lo sa fare, gli facciamo ripetere la parola mondo al contrario, poi gli facciamo ripetere di nuovo pane, casa e gatto. A questo punto gli facciamo ripetere la frase tigre contro tigre, per valutare se abbia o meno una disartria, poi gli si d un foglio, lo si invita a prenderlo con la mano destra,a piegarlo e a riporlo sul tavolo, cio il paziente deve capire che si tratta di un foglio, non deve avere problemi di movimento, di aprassia, agnosia. Poi gli si d un foglio, in cui vi scritto chiuda gli occhi e viene invitato a leggerlo, se capisce quello che c scritto, di conseguenza chiuder gli occhi ; da questo si evince che capisce quello che c scritto e riesce ad eseguirlo. Poi deve scrivere su un foglio di carta un pensiero ; infine il medico disegna un trapezio e il paziente deve ricopiarlo . Il punteggio finale in trentesimi e la classificazione : >24 = normale 18-24 = deficit cognitivo lieve 12-17 = deficit cognitivo moderato