MEDI Orientierungshilfe Mamma Ca · MEDI Orientierungshilfe Mamma Ca Seite 3 Die Richtlinien legen ausgesprochenen Wert auf die Evidenzbasiertheit von Therapiemaß-nahmen, also auf

MEDI Orientierungshilfe

Mamma Ca

Ein evidenzbasiertes Kompendium zur rationellen Stufendiagnostik und -therapie

Stand Februar 2002

Herausgeber MEDI Verbund GmbH Markgröninger Str. 4, 70435 Stuttgart

© MEDI Verbund GmbH

Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil des Werks darf in irgendeiner Form (Druck, Fotokopie, Mikrofilm, in elektronischer oder in anderer Form ) ohne schriftliche Genehmigung der MEDI Verbund GmbH re-

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MEDI Orientierungshilfe Mamma Ca

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MEDI-Orientierungshilfe Mamma Ca Neues Drangsalierungsinstrument der Ärzte

oder Ausweg aus dem Leitlinienzirkus?

Die MEDI-Orientierungshilfen

- schützen vor Regressen

- stärken die fachliche Kompetenz

- sind Renaissance des kollegialen Austauschs und neuer Kooperation

- garantieren erfolgreiches Qualitätsmanagement und Zertifizierung

- sind Orientierungshilfen von Ärzten für Ärzte und nicht von Dritten

- sind Grundlage für eine bessere Honorierung durch Strukturverträge Sehr verehrte, liebe Frau Kollegin, sehr geehrter, lieber Herr Kollege, finden Sie sich eigentlich noch zurecht zwischen Richtlinien, Standardleitlinien, Behand-lungsempfehlungen, Evidenzbasiertheit von Therapiemethoden, Berichten über neue Er-kenntnisse, angeblichen und echten Innovationen sowie Marketing-Kampagnen der Pharma-industrie? Welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind unter dem Druck der Budgets und damit eines immer größeren, nicht vergüteten Bereichs ärztlicher Leistungen wirklich notwendig? Sind Sie wirklich weiter bereit, sich zwischen völlig ungerechtfertigten Vorwürfen einer mittelverschwendenden Medizin durch uns niedergelassene Ärzte und For-derungen internet-pseudo-gebildeter Patienten aufreiben zu lassen? Hierauf müssen wir eine Antwort finden, die von allen Kollegen in MEDI mitgetragen wird und die wir gemeinsam und konsequent gegenüber unseren Patienten vertreten. Wir werden im sich öffnenden Markt der Konkurrenz um den ambulanten Patienten nur durch eine schlanke, qualitätsgesicherte Erbringung medizinischer Leistungen überhaupt überleben können. Aus diesem Grund enthalten die MEDI-Statuten auch die dringende Bitte an Sie zur Teilnahme an Qualitätszirkeln sowie die Bitte um Beachtung von Orientierungshilfen. Die MEDI-Orientierungshilfen sind Antwort auf und Lösung für die anstehenden Probleme. Sie sollen diagnostische und therapeutische Orientierungshilfe im Wirrwarr der täglichen In-formationen sein.


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Die Richtlinien legen ausgesprochenen Wert auf die Evidenzbasiertheit von Therapiemaß-nahmen, also auf das Herausstellen von Therapiemaßnahmen, für die es einen Wirkungs-nachweis gibt. Liegt ein solcher Wirkungsnachweis nicht vor oder ist er fraglich, ist das Kür-zel "UE" für unklare oder fragliche Evidenz anzufügen. Sicher kann eine Orientierungshilfe nur eine ebensolche sein. Sie ist vom Patient, seiner spezifischen Problematik, seinem Um-feld und in Teilen auch von seiner philosophischen Grundeinstellung abhängig. Deshalb sol-len Orientierungshilfen ein grober Hinweis auf die einzuschlagende Richtung sein, auch un-ter Berücksichtigung der Tatsache, daß die sog. ärztliche Kunst dort beginnt, wo ein Grund-schema nicht angewendet werden soll oder kann. Die vorliegende Orientierungshilfe soll wie alle zukünftigen MEDI-Orientierungshilfen ein schnelles Übersichtskompendium darstellen. Daher haben wir die Tabellenform mit wenig Text gewählt. Es ist nicht Aufgabe und Sinn der MEDI-Qualitätszirkelarbeit, angebotene Therapien auf ihre Wirksamkeit (Evidenzbasiertheit) zu überprüfen. Das übersteigt die Kompetenz und Aufgabe derselben. Sehr wohl aber sind die MEDI-Qualitätszirkel ein zentrales Organ des interkolle-gialen Austausches, in dem wir mit hochkarätiger äußerer Hilfe zusammenfassen, bezüglich welcher Therapiemethoden ein Wirkungsnachweis vorliegt, wie eine Stufendiagnostik und eine Stufentherapie eines Erkrankungsbildes auszusehen hat. So ist es auch Aufgabe der MEDI-Orientierungshilfen, im interkollegialen Gespräch herauszuarbeiten, welche Therapien heute überhaupt noch unter den gegebenen Budgets unter dem Kriterium der Finanzierbar-keit sinnvoll sind und welche nicht. Daß bei gleicher Wirksamkeit die kostengünstigere Therapie einer teureren vorzuziehen ist (unter Berücksichtigung der gegebenen Nebenwirkungen), ist eine Erkenntnis, die es uns innerhalb des MEDI Verbundsystems ermöglichen wird, Ihnen bei Regressen beizustehen um regressfrei zu bleiben. Denn eine Diagnostik und Therapie, die auf gesicherten Wir-kungsnachweisen und auf einer definierten Stufentherapie beruht, kann keine regressbe-drohte Therapie sein. Die durch zahlreiche Kommissionen, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, die Cochrane-Stiftung, etc. herausgegebenen Leitlinien haben in die MEDI-Orientierungshilfe Eingang gefunden. Wir haben sie in Teilbereichen abgeändert, um hierdurch eine bessere Umsetzung im Alltag zu erreichen Wissen macht stark, Kollegialität sicher und die Zukunft leichter! Lassen Sie uns bitte Ihre Anregungen und Kritikpunkte zukommen. Viel Spaß! Mit freundlichen Grüßen

Redaktion:


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A. Definition, Methodik und rationelle Diagnostik


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Einleitung Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Frau und die häufigste Todesur-sache von Frauen zwischen dem 40. und 50.Lebensjahr. Fast jede 10. Frau erkrankt im Lau-fe ihres Lebens an einem Mammakarzinom, wobei mehr als 70 % der Erkrankten zwischen 50 und 70 Jahre alt sind. Die Inzidenz liegt bei 110/100 000, in Deutschland werden pro Jahr rund 46 000 Neuerkrankungen mit steigender Tendenz in den letzten Jahren registriert. Zur Behandlung des primären Mammakarzinoms werden die Operation, die Strahlentherapie und die adjuvante Hormon- oder Chemotherapie angewandt. Durch diese Therapieverfahren kann der Primärherd der Erkrankung meist lokoregionär sa-niert werden. Modifikationen der operativen Technik und der Strahlentherapie entscheiden aber nur über die lokale Tumorkontrolle. Die Prognose der Patientinnen hängt im wesentli-chen vom Alter der Patientin und vom Ausmaß der bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestel-lung vorliegenden Mikrometastasen ab. Klinische Indikatoren für die Wahrscheinlichkeit einer bereits eingetretenen Mikrometastasierung sind das Ausmaß des axillären Lymphknotenbe-falls, aber z. B. auch Tumorgröße, histologischer Malignitätsgrad und Hormonrezeptorstatus. Ziel der adjuvanten Hormon-und/oder Chemotherapie ist die Beeinflussung dieser Mikrome-tastasierung. Anamnestische Risikofaktoren für das Mammakarzinom

• Familiäre Häufung (BRCA1 und BRCA 2-Mutantenträgerinnen) • Alter > 50 • atypische duktale/ lobuläre Hyperplasie (Mastopathie Grad III nach Prechtel) • Karzinom (Endometrium, Ovar, Darm) in der Eigenanamnese • Nullipara oder Alter bei 1. Lebendgeburt > 35 • familiäre Belastung • junges Alter bei Menarche (< 12 Jahre) , späte Menopause (> 52 Jahre) • deutliches Übergewicht • Hormonersatztherapie

(Nach Münstedt 2001)


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Genetische Syndrome beim Mammakarzinom

Brust-Ovarial-Karzinom-Syndrom In 95 % ist das BRCA1-Gen und in 5% das BRCA2-Gen nachweisbar, durch Funktionsverlust des Suppressor-gens kumulatives Risiko für Mammakarzinom anstei-gend. Patientinnen über 50 Jahre tragen ein Risiko von 60 %, Patientinnen über 70 Jahre über 80%.

Erbliches Non-Polyposis-Kolonkarzinom geringe Risikoerhöhung

M. Cowden: Multiples Hamartom-Syndrom (PTEN-Gen) geringe Risikoerhöhung

Louis-Bar-Syndrom: Ataxia telean-giectatica (ATM-Gen) Phakomatose mit deutlicher Risikoerhöhung

Li-Fraumeni-Syndrom (p53 Mutationen) geringe Risikoerhöhung

(Nach Münstedt 2001, Nestle-Krämling et al. 2001, Runnebaum und Emmerich 2002)

Die Testung auf ein genetisch bedingtes Risiko (BRCA1 und BRCA2) für ein Mammakarzi-nom gewinnt zunehmend an Bedeutung. Therapeutische Konsequenzen können bisher nicht generell empfohlen werden. Genetische Beratung bei hereditärem Mammakarzinom Bei maximal 10 % der Mammakarzinomerkrankungen liegt eine genetische Vorbelastung vor. Vor allem die Tumorsuppressorgene BRCA 1 und 2 spielen eine Rolle: Die Diagnostik erfolgt molekulargenetisch in spezialisierten Tumorzentren.


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Voraussetzung für die Beratung ist Volljährigkeit und die Erfüllung mindestens eines der auf-geführten Kriterien:

• mindestens 2 an Mammakarzinom erkrankte Familienmitglieder, wobei ein Familienmit-glied vor dem 50. Lebensjahr erkrankt ist.

• mindestens 2 betroffene Familienmitglieder, davon ein Mitglied vor dem 50. Lebensjahr am Ovarialkarzinom erkrankt, das weitere Mitglied ist altersunabhängig am Mammakarzi-nom erkrankt.

• ein Familienmitglied mit Erkrankung an bilateralem Mammakarzinom im Alter unter 40 Jahren.

• ein Familienmitglied mit Mammkarzinomerkrankung vor dem 30. Lebensjahr

• ein Familienmitglied mit Erkrankung an Ovarialkarzinom vor dem 40. Lebensjahr

• ein Familienmitglied mit Mammkarzinom beim Mann.

(Empfehlungen des Cancer Genetic Studies Consortium, JAMA (277; 997 – 1008 (1997)

Früherkennungsprogramm Mammakarzinom für Hochrisikogruppen

Das Programm zur Früherkennung eines Mammakarzinoms sollte bei nicht erkrankten Frau-en oder bei nachgewiesener BRCA ½ Mutation ab dem 25 Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem Auftreten des Karzinoms bei jüngsten betroffenen Familienmitgliedern, nicht jedoch vor dem 18. Lebensjahr begonnen werden.

• monatliche Selbstuntersuchung nach Anleitung

• klinische Untersuchung alle 6 Monate

• Mammasonographie alle 6 Monate, ab 50 jährlich

• Mammographie ab 30 Jahre 1 Ebene, bei guter Beurteilbarkeit ab 30. Lebensjahr jährlich, sonst ab 35 Jahren jährlich

• MRT ab 25. – 30. Lebensjahr jährlich, danach in Abhängigkeit vom Mammographiebe-fund

(Nach Nestle-Krämling er al. 2001, Runebaum und Emmerich 2002)


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Klinik der Mammakarzinome

Trotz intensiver Aufklärung wird die Diagnosestellung der Mammakarzinome im Mittel um fast ein halbes Jahr verzögert gestellt Inspektion der Brust: im Sitzen oder im Stehen, Beurteilung von Symmetrie und Größe

Mamillenveränderungen Einziehung, Verhärtungen Sekretion ( blutig )

Hautveränderungen (Brustveränderungen) Rötung Einziehung Vorwölbungen Größenveränderungen Peau d’orange

Palpation der Brust:

Beurteilung der Konsistenz des Drüsengewebes, Abtasten nach Knoten Knoten in der Brust häufig erstes Symptom häufigste Lokalisation oben außen tastbar ab Größe 1 – 2 cm fest, unregelmäßig begrenzt oft nicht verschieblich meist nicht schmerzhaft

Schmerzen selten Frühsymptom bei Axillenbeteiligung oft ausstrahlend

Tastbare Achsellymphknoten, Lymphknoten in den Supraaxillargruben Sind in der Regel nicht das erste Symptom des Mammakarzinoms, können aber in Einzelfällen nachweisbar sein, ohne dass das Neoplasma in der Brust gesichert wer-den kann. Oft Zeichen der bereits abgelaufenen Beteiligung der Achsellymphknoten

Differentialdiagnose Fibroadenome: derb, glatt begrenzter, gut verschieblicher Tumor Mastopathien Mastitis im Wochenbett Inflammatorisches Mammakarzinom Mastitis nonpuerperalis bei Hyperprolaktämie


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Diagnostik des Mammakarzinoms

Mammographie Immer bei Karzinomverdacht, klinischen Beschwerden oder Befunden (Knoten) indiziert Sonst Basismammographie ab dem 30. – 35 Lebensjahr (Dt. Gesellschaft für Senologie)

Ab dem 40. Lebensjahr 2 jährliche Kontrollen Ab dem 50. Lebensjahr jährliche Kontrollen Bei Risikopatientinnen mit familiärer Belastung Beginn der mammographischen Kontrollen ab dem 25. Lebens-jahr. Bei unauffälligem Befund Wiederholung alle 2 Jah-re, bei schwer zu untersuchenden Mammae jährliche Kontrollen.

Mammasonographie Diagnostik von Knoten oder unklaren Tastbefunden vor allem bei Frauen mit dichtem Drüsenkörper

Zur sonographisch kontrollierten Punktion von Zysten, für Stanzbiopsien oder Feinnadelpunktionen

Feinnadelpunktion Abklärung von symptomatischen Zysten oder unklaren Verdichtungen. Keine Anwendung bei verdächtigen Be-funden, Aussagekraft nicht sehr hoch

Sekretzytologie Bei pathologischer Mamillensekretion eindeutige Aussage nur bei gesichertemTumorzellnachweis möglich. Meist unergiebig.

Galaktographie zur Abklärung pathologischer Mamillensekretion (= ein-seitiger spontaner Sekretabgang, unabhängig von Farbe und Beschaffenheit des Sekretes). Nachweis von Duktektasien bei Mastopathie, Füllungs-abbrüche bei Papillomen Gangabbrüche oder Gangkompressionen bei duktalem Mammakarzinom

Hochgeschwindigkeits-stanzbiopsie

Hochgeschwindigkeitsbiopsie zur Abklärung von Befun-den im Rahmen der präoperativen Diagnostik, insbeson-dere auch bei hochverdächtigen Befunden zur Abkür-zung der Operationszeit. Bei kleineren Befunden soll die Stanze sonographisch kontrolliert entnommen werden, da sonst falsch negative Befunde möglich sind.


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Radiologisch gesteuerte ste-reotaktische Vakuumstanzbiopsie

Bei mammographisch darstellbaren Herden, insbeson-dere bei umschriebenen verdächtigen Mikroverkal-kungsarealen (BI-RADS 3 bis 5) stereotaktische rönt-gen-kontrollierte Biopsie zur Diagnosesicherung Bei histologisch gesichertem Karzinom muß eine offene Ex-stirpationsbiopsie nachfolgen. Die Indikation zur Vakuumbiopsie ist erst nach Vorlie-gen einer vollständigen, dem derzeitigen Wissenstand entsprechenden Abklärung zu stellen: • Mammographische Zusatzaufnahmen zur Sicherstel-

lung der exakten Befundlokalisation • Ggf Spotlokalisation, gerollte Aufnahme • Einbezug der sonographisch möglichen differential-

diagnostischen Informationen • Vergrößerungstechnik bei Mikrokalk sowie zur Kon-

turbeurteilung glatt begrenzter Herdbefunde • Bei ausgewählten Indikationen ggf MRT Folgende Indikationen werden als geeignet angesehen:: • Bildgebend entdeckte, nicht tastbare kleine Herdbe-

funde mit/ohne Mikrokalk • Mikrokalk der BIRADS Diagnosegruppen III, IV und V Bedingt oder nicht geeignet sind • Achikekturstörungen der Brustdrüse (z.B. Verdacht

auf radiäre Narbe • Hautnahe Befunde (Quelle: Konsensuspapier stereotaktischen Mammotome®Vakuumbiopsie.

Hrsg. S.Heywang-Köbrunner, I.Schreer, T.Decker, W.Böcker)


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MRT (Kernspin-Mammographie)

Kein Verfahren der Routinediagnostik Nur in Verbindung mit Mammographie. Durchführung in der 1. Zyklushälfte, weil sonst falsch positive Anreicherungen möglich sind. Das Verfahren hat eine hohe Sensitivität (> 90%), die Spezifität liegt jedoch nur bei 60 %. Indikationen • Differenzierung zwischen narbiger und karzino-

matöser Läsion insbesondere bei brusterhaltend operierten Patientinnen, frühester Zeitpunkt 6 Monate nach der Operation bzw 12 Monate nach Operation und nachfolgender Bestrahlung.

• Abklärung verdächtiger Befunden nach Prothese-nimplatation

• Ausschluß multizentrischer Tumorherde bei geplan-ter brusterhaltender Therapie Primärtumorssuche bei axillären Metastasen ohne Hinweis auf einen Primär-tumor (CUP-Syndrom)

(Nach de Waal et al 200, Rieber et al 2002)


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Klassifikation und Stadieneinteilung

1. Histologische Klassifikation (WHO 1982 Am J Clin Pathol 78: 806-818)

Nicht invasive Mammakarzinome Invasive Mammakarzinome Karzinoma ductale in situ: solide, komedo-artige, papillär oder kribriform. Karzinoma lobulare in situ

Invasives duktales Karzinom Invasives duktales Karzinom mit dominieren-der intraduktaler Komponente Invasives lobuläres Karzinom Muzinöses Karzinom Medulläres Karzinom mit Varianten: Papilläres Karzinom Tubuläres Karzinom Adenoid-zystisches Karzinom Sekretorisches Karzinom Apokrines Karzinom Karzinom mit Metaplasie: Lipid-sezernierendes Karzinom Kleinzelliges Karzinom Siegelringzellkarzinom Morbus Paget: Intraepidermale Tumorzellma-nifestation bei intraduktalem Karzinom


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Die Stadieneinteilung nach der TNM-Klassifikation Der Stadieneinteilung kommt eine wesentliche Bedeutung für die Wahl der Therapie zu. Für die Entscheideungen, die im Rahmen der Therapie getroffen werden müssen, ist die Klassi-fikation anhand der patho-anatomischen Befunde ausschlaggebend. Sie wird in folgender Weise unter Einbeziehung der Histologie klassifiziert:

PT Primärtumor pTx Primärtumor kann nicht beurteilt werden pT0 Kein Anhalt für Primärtumor pTis Karzinoma in situ: Intraduktales Karzinom oder lobuläres Karzinoma imsitu oder

M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor pT1

pT1a pT1b pT1c

Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung Tumor 0,5 cm oder weniger in größter Ausdehnung Tumor 0,5 cm bis 1 cm in größter Ausdehnung Tumor 1 cm bis 2 cm in größter Ausdehnung

pT2 Tumor 2 cm bis 5 cm in größter Ausdehnung pT3 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung pT4

pT4a pT4b pT4c pT4d

Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder die Haut mit Ausdehnung auf die Brustwand, nicht aber den M.pectoralis major mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut), Ulzeration der Brusthaut oder Satel-litenmetastasen der Haut der gleichen Brust Kriterien 4a und 4b gemeinsam inflammatorisches Karzinom

pN Regionäre Lymphknoten pNx regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden pN0 keine regionären Lymphknoten befallen pN1 Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten

pN1a nur Mikrometastasen (keine größére als 0,2 cm pN1b Metastase(n) in beweglichen ipsilateralen Lymphknoten, zumindest eine größer als 0,2 cm pN1bi Metastasen in 1 – 3 Lymphknoten, wenigstens eine größer 0,2 cm, aber alle kleiner 2 cm pN1biii Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, wenigstens eine größer als 0,2 cm, aber ale kleiner 2 cm pN1biiii Ausdehnung der Metastasen über die Lymphknotenkapsel hinaus, aber alle kleiner als 2 cm in größter Ausdehnung

PN2 Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander verbacken oder an andere Strukturen fixiert

pN3 Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna

M Fernmetastasen Mx Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden M0 Keine Fernmetastasen


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Ml Fernmetastasen

Fakultative Deskriptoren L- Lymphgefäßinvasion LX Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden L0 keine Lymphgefäßinvasion L1 Lymphgefäßinvasion V Veneninvasion VX Veneinvasion kann nicht beurteilt werden V0 keine Veneninvasion V1 mikroskopische Veneninvasion V2 makroskopische Veneninvasion Bei positiven axillären Lymphknoten sollte die Anzahl der befallenen Lymphknoten im Ver-hältnis zur Gesamtzahl der entfernten Lymphknoten angegeben werden. Residualtumor – R – Klassifikation RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden R0 kein Residualtumor R1 mikroskopischer Residualtumor R2 makroskopischer Residualtumor (UICC TNM Klassifikation maligner Tumoren, 5. Auflage, Springer Verlag 1977)


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Histologisches Grading

G1 Gut differenziert G2 Mässig differenziert G3 Undifferenziert

Das histologische Grading des Mammakarzinoms ist für die Therapieplanung von Bedeutung Kriterien des Gradings für das Mammakarzinom

Merkmale Kriterien Scorewerte > 75 % 1

10-75 % 2 Tubulusausbildung

< 10 % 3 gering 1

mittelgradig 2 Kernpolymorphie

stark 3 0-5/10 HPF 1 6-11/10 HPF 2

Mitoserate

≥ 12/10 HPF 3

Summenscore 3-9

Summenscore Malignitätsgrad G-Gruppe Definition 3,4,5 gering G1 gut differenziert 6,7 mäßig G2 mäßig differenziert 8,9 hoch G3 schlecht differenziert

HPF=400fache Vergrößerung im Mikroskop); Die Angaben beziehen sich auf ein Geischtis-feld von 0,45 mm bei einem Lichtmikroskop ohne Tubus mit Sehfeldzahl 18. (Nach Elston und Ellis Histopathology 19 (1991) ; 403 – 410)


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Hormonrezeptorstatus Aus dem Tumorgewebe müssen unbedingt die Hormonrezeptoren (ER und PR) bestimmt werden. Die Bestimmung sollte nach Möglichkeit immunhistochemisch erfolgen. Die Beurteilung des Rezeptorstatus erfolgt nach folgenden Schemata:

1. Immunreaktiver Score: (Färbeintensität (0 - 3) x Prozentsatz gefärbter Zellen (0 – 4)

Eindeutig negativ: 0—2 Grenzwertig: 3—4 Positiv: 5—8 Stark positiv: 9—12 (Nach Remmele und Stegener Pathologe 8 (1987) 138 – 140) 2. Biochemische Bestimmung: Positiv: ER > 10 fmol/mg Protein PR > 20 fmol/mg Protein HER-2/Neubestimmung

Immunhistochemisch oder durch in-situ-Hybridisierung (FISH – Technik). 25 % der Mammkarzinome sind HER-2 neu positiv. Die Überexpression des c-erbB2- Rezeptors korreliert signifikant zu negativem Hormonrezeptorenstatus, Grading 3 und hoher Proliferationsrate. Die Patientinnen profitieren weniger von einer TAM- oder Standardchemotherapie. Tumorsitz Neben der Tumorgröße sollte immer auch der Sitz des Primärtumors angegeben wer-den (außen oben, außen unten, innen unten, innen oben, zentral). Als Tumoren mit zentralem Sitz werden solche Tumoren bezeichnet, bei denen der überwie-gende Teil innerhalb einer Linie von 1 cm periareolär gelegen ist. Stadiengruppierung Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 (T1mic) NO M0 Stadium IIA T 0 N1 M0 T1 (T1mic) N1 M0 T2 N1 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1(T1mic) N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stadium IIIB T4 jedes N M0


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jedes T N3 M0 Stadium IV jedes T jedes N M1 (UICC TNM Klassifikation maligner Tumoren, 5. Auflage, Springer Verlag 1977)

Staging-Untersuchungen Bei hinreichendem Verdacht auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms müssen vor der Operation, spätestens aber nach histologischer Sicherung postoperativ folgende Untersu-chungen durchgeführt werden (außer bei Karzinoma in situ):

• Klinische Untersuchung mit genauer Palpation der Brüste und der Axillae • Mammographie beidseits in zwei Ebenen • Mammasonographie bei zweifelhaftem Mammographie-Befund oder bei negativem

Mammographie-Befund und suspektem Tastbefund. • Oberbauchsonographie • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen • bei unklarem Befund ggf. Leber-MRT und/oder Thorax-CT • Skelettszintigramm mit röntgenologischer Kontrolle verdächtiger Skelettbezirke (unver-

zichtbar bei Knochenschmerzen)

Postoperativ muß zur Festlegung des weiteren Vorgehens die Stadieneinteilung genau defi-niert werden.


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B. Therapie


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Therapie des primären, lokoregionär begrenzten Mammakarzinoms Therapie früher Formen des Mammakarzinoms Das lobuläre Karzinoma in situ (LCIS)

• Das LCIS tritt in 70 % der Fälle multizentrisch und in 35—60 % beidseits auf. • meist nicht palpabel, oft Zufallsbefund in verdächtigem oder unklarem Bezirk • Kalzifikationen sind selten • oft bilaterales Aufteten • Indikator für das Risiko eines invasiven Karzinoms, keine direkte Vorstufe • Latenz des Kanzerisierungsprozesses ist relativ lang • Bei der Entscheidung der richtigen Therapie müssen auch andere Risikofaktoren wie fa-

miliäre Karzinombelastung oder Plurizentrizität der Veränderungen in Betracht gezogen werden

Vorgehen bei solitärem Herd

großzügige Exzisionsbiopsie Mastektomie nur bei zusätzlichen Risikofaktoren jährliche Mammographiekontrollen, halbjährige klinische Untersuchungen Vorgehen bei mehreren Herden Einseitige subkutane Mastektomie oder Ablatio simplex (einfache Mastektomie) Das duktale Karzinoma in situ (DCIS)

• Karzinom innerhalb der Brustdrüsengänge ohne Zeichen der Invasion • keine Stromainvasion nachweisbar • bis 90 % Mikroverkalkungen • unbehandelt entsteht in bis zu 50 % innerhalb der nächsten 10 Jahre ein invasives Karzi-

nom • Rezidivrate – und Risiko ist abhängig von Differenzierung, Resektionsrandstatus, Aus-

dehnung der Läsion, nachweisbaren Komedonekrosen und Multizentrizität

Therapie Die Entscheidung des therapeutischen Vorgehens kann mit Hilfe des Van-Nuys-Prognose-Index (VNPI) getroffen werden


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VPNI (Van-Nuys-Prognose-Index)

Punkte Je 1 Je 2 Je 3

Größe der Läsion ≤ 15 mm 16 – 40 mm ≥ 41 mm freie Resektions-kante

≥ 10 mm 1 - 9 mm < 1 mm

Kern – Grading G1 oder G2 ohne Nekrose

G1 oder G2 mit Nekrose

G3 mit oder ohne Nekrose

(Nach Silverstein et al (1995) Lancet 345; 1154 – 1157)

Summe Therapieemfehlung

< 5 Punkte alleinige Exzision im Gesunden, wenn Resektionsränder sicher frei sind und postoperative Mammographie unauffällig ist

5 – 7 Punkte Exzision im Gesunden und Radiatio der Restbrust > 7 Punkte Mastektomie, da sonst Lokalrezidivrate um 60 %

(Nach Silverstein et al. (1996) Cancer 77; 2267 – 2274)

Eine axilläre Lymphonodektomie ist bei einer Tumorgröße unter 4 cm nicht erforderlich. Ab einer Tumorgröße über 4 cm besteht das Risiko einer okkulten Invasion, daher ist die Revi-sion der Lymphknotenlevel I und II zu überlegen. Reicht das DCIS bis an die Schnittränder heran, so muß eine Nachresektion erfolgen. Morbus Paget der Brust In situ Erkrankung der mamillennahen Michgänge mit Einbeziehung der Mamillenhaut. Kli-nisch imponiert ein Ekzem der Mamille oft begleitet von blutiger Sekretion. Der M. Paget kann Hinweis für ein Karzinom sein, das auch weiter von der Mamille entfernt liegen kann. Aus diesem Grund wird in der Regel die Ablatio mammae durchgeführt. Mammakarzinom während der Schwangerschaft 2,8 % der Mammakarzinome treten während der Schwangerschaft auf. Aufgrund des dichten Drüsenparenchyms ist die Diagnose häufig erschwert, und die Karzinome werden erst in fortgeschrittenen Stadien entdeckt. Ob die Schwangerschaft einen ungünstigen Einfluß auf den Verlauf einer Mammakarzino-merkrankung hat, läßt sich nicht ausreichend belegen. Unter Berücksichtigung der derzeit vorliegenden Behandlungsergebnisse hat ein Schwangerschaftsabbruch nicht zur Verbesse-rung der Überlebensrate geführt. Die Indikation zur Interruptio sollte nur im ersten Trimenon


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gestellt werden, wenn die zweifelsfreie Notwendigkeit einer adjuvanten zytostatischen The-rapie besteht und durch diese eine teratogene Wirkung zu erwarten ist.


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Empfehlung zum diagnostischen Vorgehen bei unklarem oder verdächti-gem Herdbefund während der Schwangerschaft- oder Stillzeit

Klinischer Tastbefund

Sonographie

Zystische Läsion Solide Läsion Sonographisch kontrollierte Sonographisch gesteuerte Hoch- Punktion, zytologische geschwindigkeits- Stanzbiopsie Begutachtung des Aspirates Zyste benigner Befund unklarer oder maligner Befund Übereinstimmung histologisch eindeutig sonographischer und (z.B. Fibroadenom zytologischer Kriterien Lipom, Papillom) klinische Kontrolle offene Biopsie oder Operation (nach Bauerfeind et al., 2001)

Inflammatorisches Mammakarzinom Mit der alleinigen Mastektomie mit oder ohne Strahlentherapie beträgt die 5 Jahresüberle-bensrate der Patientinnen weniger als 5 %. Es wird empfohlen:

• Präoperative anthrazyklinhaltige Chemotherapie über 3 Zyklen (EC) • Bei Ansprechen Ablatio mammae und Lymphonodektomie • Gegebenenfalls Radiatio der Thoraxwand • Anschließende weitere adjuvante Chemotherapie, bei Ansprechen 2—3 Zyklen der ur-

sprünglichen Kombination, oder mit Taxanen.

Operative Therapie des Mammakarzinoms


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Wenn keine Kontraindikation besteht sollte grundsätzlich eine brusterhaltende Therapie an-gestrebt werden.. Nicht tastbare Herde müssen präoperativ mammographisch (Mikrokalk) oder sonographisch markiert werden.

Präparateradiographie

Nicht tastbare, präoperativ markierte Herdbefunde müssen unmittelbar nach der Entfernung und vor einer Schnellschnittdiagnostik einer Präparateradiographie zur Beurteilung der Voll-ständigkeit der Resektion unterzogen werden.. Die Röntgenaufnahmen sollen dem Patholo-gen zur exakten Identifikation der markierten Veränderung zur Verfügung gestellt werden.

Intraoperative Schnellschnittdiagnostik

Nur dann erforderlich, wenn sich daraus unmittelbare Konsequenzen für das operative Vor-gehen ergeben

Pathomorphologische Bearbeitung von Mammaresektaten und Exzisionsbiopsien

Im Operationssaal eindeutige topographische Markierung des Präprates an zwei bis drei definierten Stellen (z.B. cranial, lateral, präpectoral). Kein Einschneiden des Präparates im Operationsaal. Angabe von Seitenlokalisation und Lokalisation des Tumors innerhalb der Mamma Folgende Angaben sind für die Therapieentscheidung intraoperativ von Bedeutung Beurteilung der Resektionsränder

Markierung der Oberfläche des Präparates durch geeignete Farbstoffe. Sowohl im Gefrierschnitt als auch im Paraffinpräparat ist die Beurteilung des Sicherheits-abstandes zwischen Tumor und Resektionsrand gut möglich. Eine Distanz von 10 mm er-scheint für die Bewertung, dass der Tumor im Gesunden entfernt ist, ausreichend.

Angabe des intraduktalen Tumoranteils

Tumoren mit einem extensiven intraduktalen Tumoranteil (>25 % der Tumorfläche) wei-sen ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko nach brusterhaltender Therapie auf. Daher sollte be-reits aus der Schnellschnittdiagnostik zur Entscheidung des Vorgehens der Anteil der in-traduktalen Komponente bekannt sein

Angabe von Multifokalität oder Multizentrizität des Tumors

Angabe von Bedeutung, weil bei Tumoren mit hohem intraduktalem Anteil weitere invasive Herde in der Brustdrüse gefunden werden können. Multifokalität: getrennte Karzinomherde in einem Quadranten. Die Herde liegen nicht wei-ter als 4 cm auseinander.


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Multizentrizität. Auftreten von 2 Herden, die weiter als 4 cm voneinander entfernt in der Brust aufgetreten sind.


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Die brusterhaltende Behandlung Indikationen

• günstige Relation von Tumorgröße zur Brustgröße, die Entfernung im Gesunden ist mög-lich

• Tumor ist beweglich über der Muskulatur • Tumor infiltriert nicht die darübergelegene Haut mit Ausnahme sehr hautnaher Tumoren

Axilläre Lymphknoten klinisch frei oder zumindest frei beweglich

Kontraindikationen

• inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion • multizentrische Karzinome (Herde in mehreren Quadranten) • ausgedehnte lymphatische Beteiligung des Tumors (= ausgedehnte Lymphan-giosis) • Ausgedehntes intraduktales Karzinom in und um den Tumor bei invasivem duktalem Kar-

zinom • inflammatorisches Karzinom

Relative Kontraindkationen zur brusterhaltenden Therapie:

• Alter < 35 Jahre • multifokale Karzinome (mehrere Herde im gleichen Quadranten) • retromamilläre Tumorlokalisation • zentraler Sitz • sehr große Mammae und ptotische Mammae

Die organerhaltende Primärbehandlung besteht aus chirurgischer Tumorausschneidung nach Inzision oder spindelförmiger Hautexzision genau über dem Tumor. Alle Präparate müssen für den Pathologen verständlich und nachvollziehbar markiert werden. Die Axilladis-sektion (in der Regel Level I und II) sollte, wenn immer möglich, über einen getrennten Schnitt unter Schonung der intercostobrachialen Nerven erfolgen. Quadrantektomie: En-bloc-Resektion des Tumors mit einem Quadranten von Brustgewebe, der Faszie des M. pectoralis major und der darüberliegenden Haut. Weite Exzision (wide excision, partielle Mastektomie). Exzision des Tumors mit makroskopisch tumorfreien Resektionsrändern (Exzision im Ge-sunden), wobei ein tumorfreier Resektionsrand von 0,5—1 cm eingehalten werden soll. Ist dies nicht der Fall, so muß eine Nachresektion erfolgen.


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Die modifiziert radikale Mastektomie Die modifiziert radikale Mastektomie gilt als Standardoperation, wenn die Voraussetzungen für ein brusterhaltendes Vorgehen nicht gegeben sind. Operationsverfahren: Wetzsteinförmige Umschneidung der Brust unter Mitresektion des Hautareals über dem Tu-mor und Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers einschließlich der Pektoralisfaszie sowie der axillären Lymphknoten (Levels I und II). Sind die Lymphknoten in der unteren und mittleren Axilla karzinomatös befallen, ist es in be-sonderen Fällen sinnvoll, auch die apikalen Lymphknoten (Level III) zu entfernen. Infiltriert der Tumor die Pektoralisfaszie, so sollte der Muskel, zumindest teilweise, mitreseziert wer-den. Ablatio simplex (einfache Mastektomie) Vollständige Entfernung der Brustdrüse unter Belassung beider Pektoralismuskeln und ohne Entfernung der axillären Lymphknoten. Indikation:

nicht invasive duktale Karzinome, wenn entweder wegen der Ausdehnung der Ver-änderung eine weite Exzision nicht ausreicht oder kein Verdacht auf axilläre Lymph-knotenmetastasen besteht lokales Rezidiv nach brusterhaltender Operation mit axillärer Lymphonodektomie bei fortgeschrittenem Karzinom und Fernmetastasen zur lokalen Tumorkontrolle klinische Inoperabilität wegen anderer Erkrankungen oder höheren Alters

Vorgehen bei lokal weit fortgeschrittenen Tumoren

Bei großen Tumoren (T3 oder T4, Zeichen von ausgeprägtem Hautödem, Hautulzerationen, Fixierung des Tumors an der Thoraxwand) wird versucht, durch Chemotherapie (z.B. 3x EC) eine Tumorverkleinerung zu erreichen, um dann eventuell zu einem späteren Zeitpunkt eine Operation anzuschließen.


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Pathomorphologische Befunddokumentation Beschreibung des Tumors Entsprechend den „Empfehlungen zu ärztlichen Berichten“ für die Feldstudie zur regionalen Versorgung von Tumorpatienten des Tumorzentrums München sollte die diagnostische gu-tachterliche Beurteilung bzw. der kritische Bericht des pathomorphologischen Befundes v. a. folgende Inhalte berücksichtigen, die für die weitere Behandlung der Patientin von Relevanz sind.

• Art des Präparates • Seitenangabe • Histologische Tumorklassifikation • Anteil der intraduktalen Tumorkomponente von der Tumorschnittfläche • Tumorgröße • Multifokalität/Multizentrizität • Histologischer Grad • Resektionsrandstatus (für intraduktale und invasive Tumorkomponente) • Peritumorale Lymphangiosis karzinomatosa • Mikrokalzifikationen • Weitere wesentlichen Veränderungen • Lymphknotenstatus • PTNM-Stadium • Hormonrezeptoren

(Nach Lebeau et al 2001(

Befundung der regionären Lymphknoten

Zur pathologischen Klassifikation der regionären Lymphknoten ist zumindest die Entfernung und Untersuchung von mindestens 6 der unteren axillären Lymphknoten (Level I) erforder-lich. Wurden Lymphknoten aus 2 Leveln entfernt, so sollen mindestens 10 Lymphknoten für die pathologischen Untersuchung vorliegen.


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Axilläre (ipsilaterale) Lymphknoten: Interpektorale Lymphknoten und Lymphknoten entlang der Vena axillaris und ihrer Äste kön-nen in folgende Level unterteilt werden:

Level I (untere Axilla): Lymphknoten lateral des lateralen Randes des Musculus pectoralis minor.

Level II (mittlere Axilla): Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des Musculus pectoralis minor und interpektorale Lymphknoten.

Level III (apikale Axilla) Lymphknoten medial des medialen Randes des Muskulus pec-toralis minor einschließlich der als subklavikulär, infraklavikulär oder apikal bezeichneten Lymphknoten.

Die intramammären Lymphknoten werden als axilläre Lymphknoten klassifiziert. Ipsilaterale Lymphknoten an der A mammaria interna: Lymphknoten, die am Rand des Brustbeins entlang in der endothorakalen Faszie der ipsilateralen Interkostalräume lokalisiert sind. Alle andere Lymphknotenmetastasen (auch supraklavikulär, zervikal oder kontralaterale Lymphknotenmetastasen an der A. mammaria interna) sind als Fernmetastasen zu klassifi-zieren (pM1) Prognosefaktoren mit gesicherter klinischer Relevanz

• TNM-Status • Tumorgröße, axillärer Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung • Morphologie • histologischer Typ, Grading (G1-3), peritumorale Lymphangiosis karzinomato-

sa/Gefäßinvasion • Steroidhormonrezeptoren • Estrogenrezeptor, Progesteronrezeptor


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Die adjuvante Strahlentherapie Die Strahlentherapie erfolgt unter Hochvolt-Bedingungen, d.h. in Kombination von Photonen und schnellen Elektronen entsprechender Eindringtiefe bis zu einer Gesamtherddosis von 50 Gy. Die Strahlenbelastung der Herzvorderwand soll 40 Gy nicht überschreiten. Beginn einer alleinigen adjuvanten Strahlentherapie innerhalb von 4 bis 6 Wochen nach der Operation . Serome sind vor Beginn der Strahlentherapie abzupunktieren. Vor Beginn wird insbesondere bei Vorliegen von Mikrokalk eine erneute Mammographie der brusterhaltend operierten Mamma empfohlen. Diese Kontrolle kann auch bereits vor Entlas-sung nach der Operation erfolgen. Die adjuvante Chemotherapie wird in Kombination mit der Strahlentherapie in Sandwich-technik durchgeführt. In diesem Fall sollte die Strahlentherapie z. B. nach dem dritten Zyklus der CMF-Chemotherapie erfolgen. Adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation Bei allen brusterhaltenden Operationen (Ausnahme Karzinoma in situ, siehe dort) ist die ad-juvante Strahlenbehandlung der Brust erforderlich. Der Tumor muß sicher im Gesunden ent-fernt sein. Ist dies nicht der Fall, ist eine Nachresektion erforderlich. Die adjuvante Strahlentherapie erfolgt als Stehfeldbestrahlung über tangentiale Gegenfelder, und zwar unabhängig von der Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie mit 5x 1,8 bis 2,0 Gy/Woche bis zu einer Zielvolumendosis von 50,4 bzw. 50,0 Gy. Eine zusätzliche Aufsättigung des Tumorbetts erfolgt in Abhängigkeit vom histopathologi-schen Befunds des Operationspräparates sowie von der Ausdehnung der durchgeführten Operation bzw. Nachresektion: Ist im Nachresektat bei tumorfreiem Rand > 1 cm kein Tumor zu finden, erfolgt keine Aufsät-tigung des Tumorbetts. Finden sich auch im Nachresektat Tumorreste oder ist der tumorfreie Rand < 1 cm, erfolgt eine Aufsättigung des Tumorbetts um 10 Gy. Die Aufsättigung erfolgt über ein Elektronen-Stehfeld. Eine Aufsättigung ist auch durch einen interstitiellen Afterloading-Boost möglich.


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Adjuvante Strahlentherapie der Thoraxwand nach modifiziert radikaler Mastektomie Nach Mastektomie ist eine generelle Nachbestrahlung der Thoraxwand nicht indiziert. Die adjuvante Radiatio kommt nur dann in Betracht, wenn trotz radikaler Chirurgie ein erhöhtes lokales Rezidivrisiko verbleibt

• T2-Tumoren über 3 cm • Tumorgröße T3 und T4, unabhängig vom Lymphknotenbefall • makroskopisch verbliebener Tumorrest • Schnittränder der Mastektomie nicht tumorfrei oder Tumor reicht bis auf weniger als 1 cm

an diese heran • Befall der axillären Lymphknoten (zumindest bei mehr als 3 befallenen Lymphknoten) • Lymphangiosis karzinomatosa • Gefäßeinbrüche

Adjuvante Strahlentherapie der regionären Lymphknoten Axilläre Lymphknoten: Eine adjuvante Bestrahlung der radikal operierten Axilla wird nur in folgenden Ausnahmefäl-len erwogen:

• ausgedehnter Axillabefall • Kapseldurchbruch der befallenen Lymphknoten • ausgedehnte Lymphangiosis karzinomatosa des axillären Fettgewebes • Tumoreinbruch in Lymphgefäße • eindeutige R2-Resektion • Axilladissektion abgelehnt oder nicht möglich

Eine Bestrahlung wird bis zu einer Gesamtdosis von 50,4 Gy (Einzeldosis1,8 Gy) durchge-führt. Die Bestrahlung der Axilla zusammen mit den infra- und supraclaviculären Lymphknoten bis zu einer Dosis von 60 Gy erfolgt nur in Ausnahmefällen, wenn weniger als 10 Lymphknoten histologisch untersucht werden konnten, ein Befall nachgewiesen werden konnte und eine erforderliche Nachresektion nicht möglich war und vom Verbleib eines Resttumors ausge-gangen werden muß. Infra- und supraclaviculäre Lymphknoten. Eine adjuvante Bestrahlung der infra- und supraclaviculären Lymphknoten entfällt, wenn bei ausreichend operierter und untersuchter Axilla (s. o.) nur Lymphknoten im Level I befallen waren. Bei ausgedehntem Befall der Axilla im Level I und II sollte eine adjuvante Strahlentherapie der infra- und supraclaviculären Lymphknoten bis zu einer Gesamtdosis von 50,4 Gy (Ein-zeldosis 1,8 Gy) erwogen werden, bei Lymphknotenbefall im Level III sollte sie durchgeführt werden.


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Nach Mastektomie wegen T3- oder T4-Tumoren ist die Lymphabflußbestrahlung indiziert. Homolaterale parasternale Lymphknoten: Die adjuvante Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten bis 50,0 Gy wird in der Regel nicht durchgeführt. Sie kann bei medianem Tumorsitz im Einzelfall besonders dann erwogen werden, wenn ein ausgedehnter Axillabefall (>3 Lymphknoten) vorliegt. Die Bestrahlung ist eindeutig indiziert, wenn im CT oder MR vergrößerte parasternale Lymphknoten gefunden werden. Zur Schonung des Herzens wird eine Bestrahlung mit Photonen bis 20,0 Gy und dann mit Elektronen bis 50,0 Gy bevorzugt. Nach Mastektomie wegen T3- oder T4-Tumoren ist die Lymphabflußbestrahlung indiziert. Adjuvante Chemo- und Hormontherapie Die adjuvante medikamentöse Behandlung erfolgt in Anlehnung an die Empfehlungen der Internationalen Consensus Konferenz. Neuere Prognosefaktoren (z.B. DNA-Ploidie, 5-Phase-Index, p53, Erb-B2, Kathepsin) wer-den derzeit nicht für eine Therapieentscheidung herangezogen. Die Unterscheidung erfolgt nur noch zwischen Patientinnen, die ein niedriges Tumorrisiko tragen und den übrigen Patientinnen. Ein niedriges Risiko wird angenommen bei

• Tumordurchmesser < 1 cm • G1 • Estrogen-Rezeptor positiv • Alter > 35 Jahre • HER2-neu negativer Tumor

(Consensus Empfehlungen St.Gallen 2001) Hierbei müssen alle Kriterien erfüllt sein Invasives nodalnegatives Mammakarzinom

rezeptorpositiv rezeptornegativ prämenopausal postmenopausal prämenopausal postmenopausal niedriges Risiko TAM oder nichts TAM oder nichts Keine Daten Keine Daten Jedes andere Risiko

Ovarielle Ablati-on/ Suppression + TAM; CHT + TAM

TAM oder CHT + TAM

CHT CHT

Konsensusempfehlungen St. Gallen 2001


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Invasives nodalpositives Mammakarzinom

rezeptorpositiv rezeptornegativ prämenopausal postmenopausal prämenopausal postmenopausal

Jedes Risiko Ovarielle Ablati-on/ Suppression

+ TAM; CHT + TAM

TAM oder CHT + TAM

CHT CHT

Konsensusempfehlungen St. Gallen 2001

Die adjuvante Chemotherapie umfaßt entweder 6 Zyklen CMF oder 4 anthrazyklinhalti-ge Zyklen. Therapieschemata

Hormontherapie

Tamoxifen (adjuvant) 20 mg/die, für 5 Jahre. Bei mehrjähriger Tamoxifentherapie sollte eine Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, da das Risiko, an einem Korpuskarzinom zu erkranken, leicht erhöht ist. Chemo- und Hormontherapie sollten sequentiell erfolgen. Tamoxifen könnte die Wirksamkeit der Chemotherapie herabsetzen.


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Chemotherapie

Die Behandlung sollte möglichst bald nach der Operation, spätestens jedoch innerhalb von 4 Wochen begonnen werden Standardtherapie 1-3 befallene Lymphknoten

Prä-/postmenopausal je nach Rezeptorstatus

EC ± TAM EC→CMF ± TAM CMF∗ ± TAM

Mögliche neue Standards EC→T(90/600→175i.v.d1,q3w x 4), FEC(500/60 i.v.d1+8, 75p.o.d1-14, q4w x 6

CMF: CMF (600/40/600 i.v.d1 + 8) oder „klassisch“ (100 p.o. d1 – 14/40 d1 + 8/600 d1 + 8); q4w x 6

EC: EC 90/600, q3w x 4 EC→CMF EC (90/600) q3w x 4→CMF d1 + 8 q4w x 3 TAM Tamoxifen 20 mg tgl.

Wichtig: Dosisintensität von Epirubicin mindestens 30 mg/m²/Woche Geplante Dosisintensität der Chemotherapie sollte eingehalten werden ∗ Der Einsatz von CMF ist für bestimmte Patientinnensubgruppen möglicherweise nicht aus-reichend. Patientinnen mit Grading 1-2 und hoher uPA/PAI-1-Expression sowie Patientinnen mit hohem Grading (G3) , die jünger sind als 35 Jahre sind, eine Lymphangiosis oder eine c-erbB2 Überexpression aufweisen, werden der Hochrisikogruppe zugerechnet und sollten statt CMF ein Anthrazyklin-haltiges Schema ( z.B. 4 Zyklen EC) +/- TAM erhalten.

Standardtherapie ≥ 4 befallenen Lymphknoten

Prä-/postmenopausal EC→T Rezeptornegativ EC→ CMF Prä-/postmenopausal EC→T + TAM Rezeptorpositiv EC→ CMF EC → CMF: EC (90/600) q3w x 4 → CMF d1 + 8 q4w x 3 EC → T: EC (90/600) q3w x 4 → Paclitaxel (175) q3w x 4


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Weitere Therapieoptionen:

FEC: (500/60 i.v. d1 + 8,75 p.o. d1 –14, q4w x 6 oder EC: (120/600 d1, q2w x 4)

Wichtig: Dosisintensität von Epirubicin mindestens 30 mg/m²/Woche. Die geplante Dosisintensität der Chemotherapie sollte eingehalten werden, ggf. ist die Gabe von Wachstumsfaktoren nötig. Kontrolluntersuchungen Vor Beginn eines anthrazyklin-haltigen Schemas ist die Kontrolle der cardialen Funktion (EKG; Echokardiographie).zu überprüfen. Während der Durchführung der adjuvanten Che-motherapie sind wöchentliche Blutbildkontrollen erforderlich. Vor jedem Therapiezyklus wer-den die Transaminasen und die Nierenfunktion überprüft.

Nachsorge Die Nachsorge soll eine gründliche Anamneseerhebung sowie einen sorgfältig erhobenen klinischen Befund umfassen. Bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen werden zur Abklärung unklarer Befunde oder bei hinreichendem Verdacht auf ein Tumorrezidiv einge-setzt. Die Bestimmung der Tumormarker ist bei asymptomatischen Patientinnen, die sich nach Abschluß der Primärbehandlung in einer Vollremission befinden, nicht indiziert. Ziele der Nachsorge sind

• Früherkennung von Lokalrezidiven und Metstasen • Erkennung von ernsten Therpiefolgen (durch Operation, Strahlen oder Chemotherapie • Erkennung und Behandlung anderer Erkrankungen, die wegen der allgemeinen Abwehr-

schwäche ernster verlaufen können • psychische Betreuung und Unterstützung der Patientinnen; Unterstüzung bei psychischer,

sozialer, familiärer, körperlicher und beruflicher Rehabilitation • psychoonkologische Betreuung • Durchführung und Überwachung ambulanter Behandlungen • Leistungs- und Erfolgskontrolle der behandelnden Einheiten • Beratung zur Antikonzeption, Hormonsubstitution, Möglichkeiten der Brustrekonstruktion

und alternativer Heilmethoden

Die Patientinnen sollten alle 3 Monate, nach 3-jähriger Rezidivfreiheit alle 6 Monate unter-sucht werden. Ab dem 6. rezidivfreien Jahr sollte alle 12 Monate eine Früherkennungsunter-suchung nach gleichen Kriterien erfolgen. Unabdingbarer Bestandteil der Nachsorge bleibt die Mammographie. Diese sollte bei brust-erhaltend operierten Patientinnen auf der operierten Seite alle 6 Monate und auf der kontra-lateralen Seite alle 12 Monate erfolgen. Ab dem 4. Jahr ist das Intervall auch für die operierte


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Seite auf 12 Monate zu verlängert (s. Tabelle). Die Anamnese soll bei den Nachsorgeterminen die folgenden Fragen umfassen: 1. Hat sich ihr subjektives Befinden seit dem letzten Nachsorgetermin verändert? 2. Hat sich ihre Leistungsfähigkeit seit dem letzten Nachsorgetermin verändert? 3. Hat sich ihr Gewicht seit dem letzten Nachsorgetermin verändert? 4. Wie ist ihr Appetit? 5. Wie sind ihre Essgewohnheiten? 6. Haben Sie die Selbstuntersuchung der Brust (Brüste) sowie der Achselhöhlen und des

Narbenbereichs regelmäßig vorgenommen und ist Ihnen dabei eine Besonderheit aufge-fallen? Haben Sie insbesondere Knötchen oder Rötungen bemerkt, mit oder ohne Juck-reiz?

7. Ist der Arm auf der operierten Seite dicker geworden? 8. Haben Sie Beschwerden in der Muskulatur oder an den Knochen bemerkt? 9. Sind Ihnen diese Beschwerden in dieser Form schon bekannt, haben sie sich geändert

(Häufigkeit, Intensität) oder sind sie erstmals aufgetreten? 10. Sind die Beschwerden anders als das „Rheuma“, das Sie „immer“ haben? 11. Haben Sie sich seit dem letzten Nachsorgetermin einmal richtig krank gefühlt? 12. Haben Sie Husten? 13. Haben Sie Luftnot bei Belastung? 14. Klagen Sie über Völlegefühl oder Appetitlosigkeit? 15. Haben Sie Kopfschmerzen? 16. Bemerken Sie eine Schwäche oder Gefühllosigkeit in den Armen, Beinen oder einer son-

stigen Körperregion? 17. Bemerken Sie vermehrt Müdigkeit, allgemeine Schwäche, Leistungsverminderung, An-

triebslosigkeit?

Die körperlichen Untersuchung umfaßt folgende Punkte: 1. Gewichtskontrolle 2. Inspektion des entblößten Oberkörpers 3. Beurteilung (Messung) der Armumfänge 4. Palpation des Operationsgebietes, der kontralateralen Brust, der homo- und kontralatera-

len Lymphabflusswege 5. Palpation der Leber 6. Perkussion und Auskultation der Lunge 7. Wirbelsäulenklopfschmerz prüfen Bei jedem Nachsorgetermin erfolgt ein Aufklärungsgespräch mit der Patientin, das folgende Punkte zum Inhalt haben soll: 1. Motivation zur Selbstuntersuchung. 2. Aufforderung bei jeder körperlichen Veränderung oder bei einer Beeinträchtigung des

subjektiven Befindens bzw. der Leistungsfähigkeit ihren Arzt aufzusuchen und in diesem Fall nicht bis auf den nächsten Nachsorgetermin zu warten.


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3. gymnastische Übungen zum Training der körperlichen Funktionen ( insbesondere des Schultergelenks auf der operierten Seite.

4. Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung oder Verhinderung der Zunahme eines Lymph-ödems am Arm der operierten Seite. Kontrolle des Körpergewichtes. Ausgewogene Er-nährung anstreben.

Nach Sauer et al 2001)

Mammakarzinomnachsorge: Empfehlungen für symptomfreie Frauen nach abgeschlossener Therapie

Jahre nach Primärtherapie 1 2 3 4 5 > 6 Selbstuntersuchung monatlich monatlich monatlich Anamnese, klinische Untersuchung Alle 3 Monate Alle 6 Monate Alle 12 Monate Mammographie Nach BET Ipsilateral Kontralateral

Alle 6 Monate Alle 12 Monate



Nach Ablatio, kontralateral Alle 12 Monate Alle 12 Monate Alle 12 Monate

(Nach Sauer et al 2001)

Weitere Diagnostik in der Nachsorge abhängig von Befunden oder Symptomen

Befund/Symptom Diagnostik

Rezidiv, lokal oder lokoregional (möglichst durch Feinnadelbiopsie oder O.p-Histologie gesichert)

1,2,3,4,6

Zweittumor in der kontralateralen Brust oder ipsilateral nach brusterhal-tender Primärbehandlung

1,2,3,4,6

Fernmetastasen jeder Lokalisation 1,2,3,4,6

Neu aufgetretene bzw. im Charakter geänderte Muskelschmerzen, „Rheuma“, „Ischias“, „Hexenschuss“

2,4,6

Völlegefühl, Appetitlosigkeit 3,4,6 Husten, (Belastungs-)Dyspnoe 1,4,6 Kopfschmerzen, neurologische Symptome, Konzentrationsschwäche 4,5,6 Allgemeinsymptome (Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Schwäche, Lei-stungsminderung)

4,6

Andere Beschwerden 4,6

Diagnostik

1 Röntgen-Thorax in 2 Ebenen (bei unklaren Befunden Computertomogramm)


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2 Skelettszintigramm und Röntgen eventueller Speicherherde (bei unklaren Befunden CT- oder MRT)

3 Abdomen-Sonographie (bei unklaren Befunden Computertomogramm) 4 GOT, GPT, y-GT, AP, LDH, Ca, CEA, CA 15-3 und weitere je nach Klinik / Symptomatik

5 Schädel-Computertomogramm

6 spezielle Diagnostik je nach Klinik und Symptomatik

(Nach Sauer et al. 2001)

Hormonsubstitution nach Mammakarzinom Da das Mammakarzinom zu den hormonabhängigen Tumorerkrankungen gezählt wird, sollte zunächst versucht werden, ein klimakterisches Beschwerdebild ohne hormonelle Substitution zu bessern. Bei therapieresistenten Fällen mit klinisch sehr ausgeprägter oder subjektiv be-sonders quälender Symptomatik kann eine hormonelle Substitution erwogen werden. Die Patientin muß dabei über den Nutzen und die Risiken der Hormonbehandlung orientiert sein und sollte vor Beginn eine Einverständniserklärung abgeben. Zur Behandlung der Beschwerden ist das Vorgehen nach einem Stufenplan sinnvoll

Behandlung klimakterischer Beschwerden und des postmenopausalen Hormonman-gels

Stufe 1 Symptomatische Maßnahmen • Homöopathika • Phytotherapeutika • Organpräparate

Stufe 2 Medikamentöse, nichthormonelle Maßnahmen • alphaadrenerge Agonisten: Clonidin, Methyldopa • Psychopharmaka

Stufe 3 Hormonelle Maßnahmen • Gestagene: Medroxyprogesteronacetat, Norethisteron • Tamoxifen • Östrogene mit Gestagenen monophasisch kontinuierlich

Zusätzlich: Hydro- und Bewegungstherapie, Entspannungsverfahren (Autogenes Training), Meiden von Alkohol, Koffein, scharfen Gewürzen, heißen Speisen und Getränken Gewichtsreduktion bei Adipositas Bei rezeptornegativen Tumoren kann eine Östrogen/Gestagentherapie wenn dringend erfor-derlich zur Behandlung klimakterischer Beschwerden begonnen werden. Rezeptorpositive Tumorpatientinnen sollten primär mit Gestagenen (z.B. 10 mg MPA) behandelt werden. Eine


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kontinuierliche Östrogen/Getagentherapie sollte erst 5 Jahre nach der Primärtherapie be-gonnen werden. Hormonsubstitution nach Mammakarzinom (Stufe 3 s.o.) Östrogenrezeptorstatus Lymphknoten Axilla Substitution negativ negativ E/G monophasisch negativ positiv G mono, TAM E/G monophasisch positiv negativ TAM, evtl mit G kombiniert oder negativ 5 Jahre ohne Rezidiv E/G möglich

(Modifiziert nach Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Senologie 1997)

Antikonzeption nach Mammakarzinom

• bei abgeschlossener Familienplanung Sterilisation der Patientin • Intrauterinpassare (Kupferhaltig), gestagenhaltige IUP. • Bei Unverträglichkeit Gestagenpräparat (z.B. Orgametril)

Schwangerschaft nach Mammakarzinom

Eine Schwangerschaft nach behandeltem Mammkarzinom hat keine sicheren Auswirkungen auf die Langzeitprognose der Patientin. Die Planung einer Schwangerschaft soll das individuelle Restrisiko der Patientin berücksich-tigen Eingehende Beratung der Partner, auch über mögliche Folgen für die Familie bei er-neutem Ausbruch der Erkrankung Bei asymptomatischen Patientinnen stellt der Eintritt einer Schwangerschaft keine grundsätz-liche Indikatione eines Schwangerschaftsabbruchs dar.


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Psychosoziale Aspekte Verständnisvolle Aufklärung und empathische Begleitung während der Behandlung sollten selbstverständlich sein. Für viele Frauen ist die Amputation oder die Entstellung der Brust ein tiefer Bruch in ihrem weiblichen Selbstverständnis. Der Eingriff wird mit dem Verlust an Attraktivität gleichgesetzt, und sie fürchten, in Zukunft auf Partnerschaft und Sexualität verzichten zu müssen. Zu den Sorgen über den Krankheitsverlauf kommen daher häufig Probleme in der Partnerschaft. Vor allem, wenn in der Partnerschaft nicht über Sexualität gesprochen wird, sind Mißverständ-nisse vorprogrammiert. Hier kann das Gespräch mit dem behandelnden Arzt oder mit einem Psychotherapeuten helfen. Die beste Voraussetzung für Klarheit und Entlastung in Partnerschaft und Familie ist der of-fene Umgang mit der Krankheit und ihren Behandlungsfolgen. Der Weg zu dieser Form der Krankheitsbewältigung kann mit Hilfe psychotherapeutischer Unterstützung geebnet werden. Jeder Tumorpatient hat Anspruch auf eine Anschlußheilbehandlung. Eine kompetente Beta-tung über Rehabilitationsmaßnahmen und -einrichtungen ist daher obligatorisch. Auch Infor-mationen über berufliche Wiedereingliederung, finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten, Haushaltshilfen und ambulante Pflegeeinrichtungen sind grundsätzlich anzubieten.


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Therapie des metastasierten Mammakarzinoms Bei der Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms kommen Operation und Strahlen-therapie als lokale Maßnahmen zur Anwendung. die systemische Therapie erfolgt durch eine Hormon- bzw Chemotherapie entsprechend den im folgenden näher ausgeführten Grundsät-zen. Die Intensität der Behandlung richtet sich nach den individuell bestimmten Prognose-Kriterien (nach Possinger ). Die Behandlung kann durch den Einsatz von Bisphosphonaten, insbesondere bei Hypercal-cämien und bei tumorbedingten Osteolysen, ergänzt werden. Bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom sollte eine Kontrazeption durchgeführt werden. Mit Ausnahme der Minipille sind Ovulationshemmer wegen der Unsicherheit der proliferativen Wirkung auf den Tumor kontraindiziert. Die Kontrazeption sollte mittels Spirale oder bei abgeschlossener Familienplanung auch durch Sterilisation erfolgen. Orientierende Prognoseabschätzung bei metastasierendem Mammakarzinom nach Possinger

Kriterien Punkte Metastasenlokalisation Metastasenlokalisation

Knochen, Haut, Weichteile, Erguß Knochenmarkskarzinose(Leukozyten < 3.000/µl, Thrombozyten < 10.0000/µl) Lungenmetastasen • einzeln, knotig, Anzahl < 10 • diffus, knotig, Anzahl> 10 • Lymphangiosis karzinomatosa pulmonis Lebermetastasen

je1 4 3 5 6 6

Rezeptorstatus • Positiv • Unbekannt • Negativ

1 2 3

Krankheitsfreies Intervall zwischen Primäroperation und Metastasendiagnose > 2 Jahre < 2 Jahre

1 3

Bewertung (= Summe der Punkte): Günstige Prognose Ungünstige Prognose

< 7 ≥ 7


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Therapie bei Patientinnen mit günstiger Prognose Hormontherapie Die Hormontherapie wird vor allem bei Patientinnen mit günstiger Prognose und positiven oder unbekannten Hormonrezeptoren eingesetzt Prämenopausale Patientinnen.

Therapie der 1. Wahl GnRH-Analoga (einschleichend). Alternativ kann auch die Ovarek-tomie oder die Radiomenolyse erfolgen.. Zusätzlich TAM

Therapie der 2 Wahl (Ausschaltung der Ova-rialfunktion)

+ Aromatasehemmer (z. B. Formestan, Letrozol, Anastrozol)

Therapie der 3. Wahl Gestagenbehandlung (Medroxyprogresteronacetat (MPA) oder Megestrolacetat).

Postmenopausale Patientinnen:

Therapie der 1. Wahl Aromatasehemmer (z. B. Exemestan, Formestan, Letrozol, Ana-strozol)

Therapie der 2 Wahl TAM Therapie der 3. Wahl Gestagenbehandlung (Medroxyprogresteronacetat (MPA) oder

Megestrolacetat).

Dosierungen.

Tamoxifen prämenopausal 40 mg/d p.o.

Tamoxifen postmenopausal 20 mg/d p.o. Formestan 250 mg i.m. alle 2 Wochen

Letrozol 2,5 mg/d p.o. Anastrozol 1 mg/d p.o.

Medroxyprogesteronacetat (MPA) 500 mg/d p.o.

Megestrolaceta 160 mg/d p.o.


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Chemotherapie Bei Patientinnen mit günstiger Prognose wird eine Chemotherapie eingesetzt, wenn die Kri-terien für eine palliative Therapie (initiale Metastasierung, tumorbedingte Beschwerden oder Progredienz der Erkrankung) erfüllt sind, sofern die Hormonrezeptoren negativ sind (primäre Chemotherapie) oder nach Versagen der Hormontherapie (sekundäre Chemotherapie). Therapie bei Patientinnen mit ungünstiger Prognose Patientinnen mit ungünstiger Prognose werden unabhängig vom Rezeptorstatus in der Regel mit einer Chemotherapie behandelt. Dies gilt vor allem für Patientinnen mit

• rascher Progredienz der Tumorerkrankung (z.B. disseminierte Leberfilialisierung ) • starke Beschwerden (u.a. ausgeprägte Dyspnoe bei pulmonaler Lymphangiosis karzino-

matosa) • negativem Rezeptorstatus

In Einzelfällen kann auch nach Ausschöpfung aller lokalen Maßnahmen eine alleinige Hor-montherapie zunächst versucht und erst bei Zeichen der Progression über eine Chemothe-rapie entschieden werden. Die Therapiedauer ist begrenzt bis zur Progression. Bei stabiler Erkrankung (stable Disease) ist nach 6 – 12 Zyklen eine Unterbrechung der Behandlung möglich. Der Einsatz von Taxan-Präparaten (Paclitaxel, Docetaxel) wird gegenwärtig bei Patientinnen mit anthracyclinresistentem Mammakarzinom empfohlen. Eine Taxan-Therapie setzt ent-sprechende antiallergische Prophylaxemaßnahmen voraus. Die Gabe von Wachstumshormonen (G-CSF) ist bei einer zu erwartenden mehr als fünftägi-gen Leukopenie mit Werten unter 500/jß indiziert, um die gewünschte Dosisintensität zu er-reichen. Chemotherapie bei vorbehandelten Patientinnen Auch bei Patientinnen mit ungünstiger Prognose ist die Überlegenheit einer Kombinations-chemotherapie gegenüber einer Monotherapie nicht beweisen. Die Überlebenszeiten sind abgesehen von rasch verlaufenden Hoch- Risikokrankheitsverläufen für beide Therapiean-sätze gleich.


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Monotherapien (Dosierungen bezogen auf m2 Körperoberfläche):

Mitoxantron 12-14 mg/m2 lx alle 3 Wochen i.v.

Epirubicin 25 mg/m2 lx /Woche i.v. Adriamycin 20 mg/m2 1 x/Woche i.v.

ldarubicin 15-30 mg/m2 lx/Woche p.o.

Mitomycin C 10 mg/m2 lx alle 4 Wochen i.v. Paclitaxel* 175 mg/m2 lx alle 3 Wochen i.v.

Docetaxel* 100 mg/m2 lx alle 3 Wochen i.v. Bendamustin 150-200 mg/m2

60 mg/m2 1x alle 4 Wochen 1x/ Woche i.v.

5-Fluorouracil 2000 mg/m2 1x/Woche über 24h i.v. Vinorelbin 30 mg/m2 lx/Woche i.v.

Gemcitabin 800-1200mg/m2 Tag 1, 8, 15, Wdh. Tag 29

Capecitabine 2250 mg/m2 Tag 1 – 14 alle 3 Wochen

Kombinationstherapien First line Kombinationstherapie Mit konventionell dosierten Polychemotherapien werden in der First line Situation Remissi-onsraten zwischen 30 und 70 % erreicht. Die anthracyclinhaltigen Schemata AC, EC, FAC und FEC sind dem CMF-Schema überlegen. Gleiches ist für die Kombination der Anthracyli-ne mit den Taxanen festzustellen Mögliche zytostatische Folgetherapien Die Wahl der Polychemotherapie oder Monotherapie als Folgebehandlung soll sich an den tumorbedingten Beschwerden und an der Prognose orientieren. Liegt eine primäre Progres-sion oder eine sekundäre Progression nach einer Phase von no-change, partieller oder kom-pletter Remission vor, werden in der Folgetherapie nicht kreuzresistente Substanzen einge-setzt.

First Line Second Line Third Line

CMF Anthrazykline Taxane Anthrazykline Taxane Navelbine, Capecitabine, Vinorelbin

Mitomycin C


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Auswahl zytostatischer Polychemotherapie-Schemata

Abkürzung Substanzen Dosierung Wiederholung CMF Cyclophosphamid

Methotrexat Fluorouracil

600 mg/m² i.v. 40 mg/m² i. v 600 mg/m² i.v.

dreiwöchentlich

CMF Cyclophosphamid Methotrexat 5-Fluorouracil

500 mg/m² i.v.Tag 1u.8 40 mg/m² Tag 1 und 8 600 mg/m² Tag 1 und 8

EC Epirubicin Cyclophosphamid

60 mg/m²i.v.(90mg/m²) 600 mg/m²

dreiwöchentlich

FEC Fluorouracil Epirubicin Cyclophosphamid

500 mg/m² i.v. 50 mg/m² i.v. 500 mg/m² i.v.

dreiwöchentlich

FAC Fluorouracil Adriamycin Cyclophosphamid

500 mg/m² i.v. 50 mg/m² i.v. 500 mg/m² i.v.

dreiwöchentlich

AC Adriamycin Cyclophosphamid

60/50 mg/m² i.v. 600 mg/m² i.v.

dreiwöchentlich

ET Epirubicin Paclitaxel

oder Epirubicin Docetaxel

60 mg/m² i.v. 175 mg/m²/3 Std.i.v. 60 mg/m² i.v. 75 mg/m²/ 1 Std. i.v.

dreiwöchentlich dreiwöchentlich

AT Adriamycin Paclitaxel

oder Adriamycin Docetaxel

50 mg/m² i.v. 175 mg/m²/ 3 Std. i.v. 50 mg/m² i.v. 75 mg/m²/ 1 Std. i.v.

dreiwöchentlich dreiwöchentlich

VM Vinorelbin Mitomycin C

25 mg/m² i.v.Tag 1 u.8 8 mg/m² i.v.

vierwöchentlich

VE Vinorelbin Epirubicin

25 mg/m² i.v. Tag 1 u.8 60 mg/m² i.v. Tag 1

dreiwöchentlich


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Strahlentherapie des metastasierten Mammakarzinoms

Zur hormonellen Ablation steht neben anderen Therapiemaßnahmen (s. o.) die Radiomeno-lyse (4 x 3 Gy an 4 aufeinanderfolgenden Tagen) in der Diskussion. Sollte nach einer Ra-diomenolyse die Hormonfunktion wieder auftreten, sind GnRH-Analoga anzuwenden. Indikationen für die lokale Strahlentherapie sind

• statikgefährdende Osteolysen • starke Schmerzen im Bereich von Knochenmetastasen, sofern durch die systemi-

sche Therapie kein ausreichender Effekt erzielt werden kann • Hirnmetastasen oder eine Meningeosis karzinomatosa • lokalisierte Lymphknoten- oder Weichteilmetastasen • Lokalrezidiv in Verbindung mit anderen Maßnahmen (s. u.)

Behandlung des begrenzten lokalen und regionalen Lokalrezidivs

Als Lokalrezidiv wird die Tumormanifestation

nach brusterhaltender Therapie im Bereich der Mamma nach Mastektomie im Bereich der Brustwand oder im Bereich der Narben

definiert. Als regionales Rezidiv wird der Befalls homolateraler axillärer oder infraklavikulärer Lymph-knoten bezeichnet Diagnostik nach Brusterhaltung: beidseitige Mammographie und Sonographie nach Mastektomie: kontralaterale Mammographie und Sonographie CT /MRT zur Abklärung der Intercostalräume, einer Pleurabeteilung und von Lymphknoten-befall Zusätzlich vollständiges Re-Staging


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Operative Therapie Nach vorausgegangener brusterhaltender Therapie: bei kleinen Lokalrezidiven kann brusterhaltend behandelt werden, wenn die lokalen Verhält-nisse kein DCIS- Anteil, keine inflammatorische Komponente dies zulassen. Das Risiko ei-nes erneuten Lokalrezidivs ist allerdings erhöht (30 % nach fünf Jahren), da oft keine Strah-lentherapie möglich ist. Größere Sicherheit bietet die Mastektomie in Verbindung mit der Strahlenbehandlung der Brustwand ggf. simultaner oder sekundärer Brustaufbau Ergibt das Re-Staging eine Fernmetastasierung, sollte die Brusterhaltung wegen der schlechten Prognose dieser Patientinnen angestrebt werden.

Zustand nach Mastektomie

Entfernung der Herde im Gesunden Wenn erforderlich mit Resektion von Brustwandmuskulatur und Segmentresektion von Rip-pen Plastische Defektdeckung mit Haut-Muskellappenplastiken oder Omentumplastik Axilläres Lymphknotenrezidiv Revision der Achsel mit Entfernung der befallenen Lymphknoten

Befall supraklavikulärer Lymphknoten

Definitionsgemäß als Fernmetastasierung zu klassifizieren. Nach histologischer Sicherung (PE) Behandlung durch Strahlentherapie Histologische Aufarbeitung Untersuchung der Resektionsgrenzen auf Tumorfreiheit Zellgrading Hormonrezeptorenstatus Gefäßinvasion HER-2/neu Bestimmung


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Strahlentherapie

Nach erneuter brusterhaltender Therapie

Nach erneuter brusterhaltender Therapie und soll die Vorbestrahlung mindestens 18 bis 24 Monate zurückliegen, ein ausreichendes Gewebevolumen vorhanden sein und die Haut und Unterhaut keine ausgeprägte Induration aufweisen. Meist ist eine niedriger dosierte Bestrah-lung (30 – 35 G) möglich. Nach Mastektomie Patientinnen ohne Vorbestrahlung sollten nach möglichst kompletter Resektion des Rezidivs einer Strahlentherapie zugeführt werden, welche die gesamte Brustwand und nicht nur die Rezidivregion umfaßt. Bei kompletter Resektion des Rezidivs werden 50 Gy als ausreichend angesehen. Verbleiben Tumorreste nach der Resektion, muß die Dosis auf mindestens 60 – 65 Gy erhöht werden. Nach früherer Thoraxwandbestrahlung kann nach einem Intervall von 12 – 18 Monaten er-neut eine Dosis von 40 – 45 Gy nach exakter Bestrahlungsplanung auf die Thoraxwand ap-pliziert werden


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Bei Lymphknotenrezidiven Wenn keine ausreichende operative Sanierung möglich ist und keine Vorbestrahlung der regionalen Lymphabflußbahnen erfolgte Indikation zur lokalen Bestrahlung mit 50 – 60 Gy.

Adjuvante Hormon – und Chemotherapie

Zur sekundär adjuvanten Hormon oder Chemotherapie des einfachen Lokalrezidivs beste-hen keine Empfehlungen. Bei Low-risk-Patientinnen (ER positiv, tumorfreies Intervall > 2 Jahre, weniger als 3 Tu-morherde, die jeweils 3 cm Größee nicht überschreiten, kann TAM (20 mg/d) eingesetzt werden. Entwickelte sich das Rezidiv unter der TAM Gabe, so soll ein Aromatasehemmer als Folge-Behandlung eingesetzt werden. Bei High-risk-Patientinnen (ER negativ oder unbekannt, tumorfreies Intervall < 2 Jahre, >= 3 Tumoren über 3 cm) Chemotherapie nach EC-, AC-, oder CMF-Schema, siehe auch Ta-belle der möglichen Folgetherapien.


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Fortgeschrittenes Lokalrezidiv Lokalrezidive mit inflammtorischer Komponente Chemotherapie ( 3 – 4 x FEC), bei Ansprechen Operation mit Nachbestrahlung. Ist keine Operation möglich, nur Nachbestrahlung Ausgedehnte, fortgeschrittene inoperable Lokalrezidive Radiatio Therapie der Wahl. Möglich auch als sequenzielle oder simultane Radiochemothe-rapie Bei Hautmetastasierung Vinorelbin (Navelbine) systemisch Mitefosin (Miltex) lokal

Lokoregionäre Chemotherapie

Superselektive intraarterielle Chemotherapie bei Lokalrezidiven. Unter angiographischer Kontrolle (Angio CT) Infusion von Chemotherapeutika ( Mitoxantron, Novantron 25 mg/qm) in versorgende Gefäße des Tumors unter Heparinschutz (PTT > 50 - 70 s). Infusionsdauer 4 – 6 Stunden, Wiederholung alle zwei bis drei Wochen. Beurteilung der Wirksamkeit frühe-stens nach zwei bis drei Zyklen. Physikalisch-therapeutische Maßnahmen nach Brustkrebsoperationen (Nach Hussain und Baumeister 2001)

Physikalisch therapeutische Maßmahmen in der postoperativen Phase

Krankengymnastik ab 1./2. postoperativen Tag bei Z. n. axillärer Lymphknotenentfernung bestehend aus • Atemtherapie (Symmetrie der Thoraxbewegung) • Spannungs- und Pumpübungen der Arme • Mobilisation des Schultergelenks auf der operierten Seite durch vorsichtiges Üben bis zur

Schmerzgrenze • Anleitung zum dosierten Selbstüben


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Untersuchung und Beratung vor Entlassung aus der stationären Behandlung

• Beurteilung der Schulterfunktion und Einleitung einer ambulanten Krankengymnastik. • Während der Bestrahlung nur vorsichtige, aber konsequente Krankengymnastik. • Brustprothesen- und Miederwarenberatung • Erstversorgung mit Schaumstoffprothese und später mit Silokoprothese. Möglichst eine

am Brustkorb haftende Prothese, welche die Schulter entlastet. • Beratung über mögliche Probleme in Familie, Gesellschaft und Beruf • Physikalisch-therapeutische Maßnahmen und Beratung in der physischen und psychi-

schen Erholungsphase

Bei noch eingeschränkter Schulterfunktion

• Krankengymnastik, besonders Entspannungs- und Mobiliastionstechniken kombiniert mit Eis. Haltungsschulung. Dehnlagerung. Anleitung zum Selbstüben.

Bei Schmerzen ausstrahlend in Kopf, Nacken, Schulter, Arm und Brustkorb der ope-rierten Seite:

• Krankengymnastik, besonders Entspannungstechniken und Haltungsschulung. • Bewußtmachen der Schmerzen aufgrund einer Fehlhaltung. • Lokale Anwendungen im Schmerzbereich wie leichte Massagen, Elektrotherapie, Wär-

metherapie (nicht im Ödembereich), bzw. Kälteanwendungen. • Entspannende Anwendungen wie Vollbäder mit Zusatz von Rosmarin- und Lavendelex-

trakt, Luftsprudelbäder. Temperatur 35 – 37 °C, anfänglich 10 Minuten, langsamen Auf-stehen, ausgiebige Nachtruhe.

Bei Narbenstriktur bzw. bei Adhäsionen des subcutanen Gewebes:

• Krankengymnastik, besonders Dehnübungen, evtl. großflächige manuelle Verschiebe-techniken im Narbenbereich.

Bei vegetativen Störungen wie Schlafstörungen, depressive Grundstimmung

• Entspannende Anwendungen zur Aktivierung, z. B. Kneipp‘sche Anwendungen wie Wa-schungen und Bürstungen beginnend distal an den Extremitäten, Schenkelgüsse und Wechselbäder der Füße

Beschwerden durch die Brustprothese

• Druckschmerz durch zu kleine, zu große, zu schwer empfundene Prothesen • In Zusammenarbeit mit orthopädischem Fachgeschäft Versorgung mit speziellen Mie-

derwaren, speziell für brustoperierte Frauen.


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Physikalisch-therapeutische Maßnahmen und Beratung bei chronischen Beschwerden hervorgerufen durch Operation Bei Schulterkontraktur Versuch der Mobilisation und Erhaltung der erreichten Schulterfunktion. Bei therapieresistenten Beschwerden intensive Beartung über psychosomatische Zusammenhänge. Versuch der Reduktion der körperlichen Belastung im Alltag. Wecken von Interesse und Eigenaktivitäten, dosierte körperliche Aktivitäten, z. B. ambulante Rehabilitation in der Krebsnachsorge. Bei Narbenproblemen Beratung, wenn ungenügende Verarbeitung der Erkrankung für Beschwerden wahrscheinlich ist. Armödem Aufklärung über die Entstehungsmechanismen, Prognose und richtiges Verhalten der Pati-entin im Alltag Verhaltensmaßregeln Direkte Hitzeeinwirkung vermeiden, Verhinderung von Hautverletzungen, welche oft schlecht abheilen und Ausgangspunkt eines Erysipels mit nachfolgender Ödemzunahme sein können. Behandlung von Erysipelen und allgemeinen Krankheitssymptomen mit Antibiotika. Intrave-nöse Injektionen und andere Eingriffe, welche die Haut verletzen wie Akupunktur sind an Arm und Brustkorb der operierten Seite kontraindiziert. Arm häufig hoch lagern, möglichst auf Keil aus festem Schaumstoff. Zeitlich begrenzte Pumpübungen der gesamten Armmuskulatur ( 3 x tgl. 10 Anspannungen durchführen). Beim Schlafen sich nicht auf den ödematösen Arm legen. Armstrumpfversorgung meist tagsüber. Bei induriertem Gewebe, bzw. Armumfangsdifferenz (Oberarm über 3 cm, Unterarm über 2 cm, Hand über 1 cm) Lymphdrainagen und bei weichem Ödem evtl. zusätzlich entstauende Massagen. Ödematöses Gewebe ist häufig überwärmt. Zusätzlich trockene Kälteanwendung. Komplexe physikalische Entstauungstherapien (KPE) bestehend aus Lymphdrainage, Wickeln der Hand und des Arms und Bewegung nach Wickelung) kann verordnet werden. Leicht knetende Massage der Schulter- und Rückenmuskulatur nicht im Ödembereich bei reaktiver Muskelverspannung durch schweren Arm.


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Evtl. stationärer Aufenthalt in der Klinik mit spezieller Erfahrung in konservativer Therapie des Ödems. Bei Thoraxödem oft mit Armödem kombiniert bringen Kälteanwendungen mit Lymphdrainge oft einigen Stunden Linderung. Strahlenbedingte Veränderungen Bei Fibrosierung der Haut und des Unterhautfettgewebes im Bestrahlungsbereich Erhaltung der Schulterfunktion durch Bewegungsübungen und Dehnlagerung. Bei Überwärmung Käl-teanwendungen. Bei Arm- oder Thoraxödem, das nach Bestrahlung häufiger ausgeprägter auftreten kann, s. o. Bei Lungenfibrose Atemgymnastik zur optimalen Nutzung des noch funktionsfähigen Lun-gengewebes. Nervenbedingte Beschwerden Bei Nervenschmerzen im Bestrahlungsbereich ausstrahlend in den Arm Krankengymnastik, Massagen und Elektrotherapie zur Reduktion der reaktiven Muskelverspannung. Nervenblokaden in Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten. Bei Armplexuslähmung, die meist nach vielen Jahren beginnt, Krankengymnastik zur optima-len Nutzung der Restfunktionen. Bei Bedarf Ergotherapie. Außerdem Hilfsmittelberatung in Handriemen und Schienenversorgung. Bei Kältegefühl und Armödem Hochlagerung und Kompression des Armstrumpfes reduzieren. Keine Wärmeapplikationen auf der Haut. Durch Aufbauplastiken entstandene Beschwerden Bei erneuter Einschränkung der Schulterfunktion und Schmerzen Maßnahmen wie in der primären postoperativen Phase. Bei Wundheilungsstörungen ggf. hyper- Maßnahmen z. B. CO2 Begasung. Operative Möglichkeiten beim Armödem Wenn durch die konservativ konsequent durchgeführten Maßnahmen keine befriedigende Umfangsreduktion des Lymphödems am Arm zu erreichen ist, besteht die Möglichkeit einer direkten Rekonstruktion der in der Achsel unterbrochen Lymphbahnen durch eine autogene mikrochirurgische Lymphgefäßtransplantation erwogen werden. Voraussetzung hierfür ist mindestens ein klinisch unauffälliges mit einem lymphszintigraphisch ungestörtem Lymphabfluss. Außerdem muss die Patientin rezidivfrei und operabel sein.


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Physikalisch therapeutische Maßnahmen bei metastasenbedingten Beschwerden. Im metastasiertem Krankheitsstadium steht grundsätzlich die systemische medikamentöse Therapie mit Zytostatika und/oder Hormonen im Vordergrund. Physikalische Therapiemög-lichkeiten stellen bei diesen Patientinnen flankierende Maßnahmen dar. Anleitung der Patientin und des Pflegepersonals und der Angehörigen soweit möglich zur Ausführung der im folgenden genannten einfachen Behandlungstechniken hat sich als sehr hilfreich erwiesen. Bei metastasenbedingten Beschwerden Erlernen von Entspannungstechniken zur Reduktion der reaktiven Schmerzen. Transcutane Nervenstimulation (TNS), Erprobung und Einweisung in die Handhabung des Taschengeräts durch erfahrenen Therapeuten. Bei ausgeprägtem therapieresistenten Armödem hervorgerufen durch Metastasen im Lymphabflussgebiet Möglichst schmerzfreie Lagerung Kälteanwendungen mit großen Gelpackungen bei Überwärmung Vorsichtige, streichende Massagen mit der flachen Hand zur Wirbelsäule Einsetzen am Übergang vom gestauten zum normalen Gewebe mit kühler, aber trockener Hand Bei Lungenmetastasen und Pleuraerguss Atemgymnastik zur Nutzung des noch funktionsfähigen Lungengewebes Bei Wirbelsäulenmetastasen Gehschulung mit Gehhilfen, bzw. Rollstuhltraining Individuell die Patientin auch in die häuslichen Gegebenheiten einweisen. Bei Bettlägerigkeit Richtige Lagerung und häufiger Lagewechsel als Dekubitusprophylaxe. Atem- und Kreislauftraining abgestimmt auf die Belastbarkeit der Patientin.. Streichende Massagen der Arme, Beine (herzwärts), des Rückens, des Nackens. Verwen-dung eines trockenen Waschhandschuhs verstärkt die kreislauffördernde Wirkung.


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Rezeptierungshinweise Für Brustprothesen Eine Erstversorgungsprothese ( Schaumstoffprothese) Eine Silokonbrustprothese mit Anpassung Eine Silikonteilprothese, wenn durch Art und Operation indiziert Für Miederwaren Zwei Spezialhalterungen mit Prothesentasche rechts links bds. Zwei Halterungen, weil sie trocknen müssen. Es hat sich bewährt, zuerst eine Halterung, dann bei gutem Sitz die zweite zu verordnen. Verordnungen von mehr als zwei Halterungen pro Jahr bedürfen einer besonderen Begrün-dung. Für Badeanzüge Ein Spezialbadeanzug mit Prothesentasche Veränderungen Einarbeitung einer Prothesentasche, z. B. in Halterung Badeanzug. Verbreiterung des Trägers der Halterung bei Ödemen im Armwurzelbereich immer, sonst wenn die Patientin es wünscht, bzw. der Träger einschneidet. Für Armkeil zur optimalen Hochlagerung des Arms bei mäßigem bis starken Armödem Ein Speziellagerungskeil ( Länge 65 cm, Breite 25 cm, Höhe 35 cm) Meist nicht geeignet für Patientinnen mit massivem Armödem, eingeschränkter Schulterfunktion durch axilläre Lymp-knotenmetastasen. Zur Armstrumpfversorgung Der Armstrumpf wird immer nach Maß verordnet. Ein Armstrumpf vom Armgelenk bis zur Achsel mit doppeltem Abschluss am Oberarm mit Noppenverband zur besseren Haftung ist indiziert, wenn das Ödem hauptsächlich den Oberarm betrifft. Rezeptierung Ein Armsprumpf nach Maß, Kompressionsklasse II, von Handgelenk bis zum Oberarm mit Noppenband Ein besonderes Handteil muss getragen werden, wenn die Hand anschwillt. Es reicht ca. 2 cm über die Fingergrundgelenke. Das Daumengrundgelenk muss etxtra angestrickt sein. Armstrumpf und Handteil überlappen 4 cm und sind gleich weit gearbeitet. Als einteiliger Strumpf zur Arbeiten bei besonders starker Umfangzunahme am distalen Unterarm, da sonst Zunahme der Handschwellung.


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Rezeptierung Ein Armstrumpf nach Maß, Kompressionsklasse II, vom Handgelenk bis Oberarm (Noppen-band). Mit seperatem Handteil 4 cm überlappend, 2 cm über Fingergrundgelenke mit Dau-mengrundgelenk. Wenn Hand und Arm in einem Stück gearbeitet: Mit Handteil 2 c, über die Fingergrundgelen-ke mit Daumengrundgelenk. Bei starker Schwellneigung der Finger kann ein Kompressionshandschuh nach Maß meist mit Aussparung der Fingerendgelenke notwendig werden (entsprechend rezeptieren). Ein Armstrumpf von Hand ( bzw. von Handgelenk bis über die Schulter reichend mit zusätzli-cher Halterung ist angezeigt, wenn das Ödem ausgeprägt ist und sich über die Schulter bis zum Thorax erstreckt. Die Notwendigkeit des Handteils richtet sich nach den Angaben wie oben. Rezeptierung eines Armstrumpfs nach Maß, Kompressionsklasse II, mit Schulterklappe und Halterung evtl. Zusatz für Handteil Angepassten Armstrumpf auf Sitz ( zu eng, zu weit, o. a. 9 prüfen, evtl. reklamieren. Die Zu-sammenarbeit mit dem orthopädischen Fachgeschäft, das die Versorgung vornimmt ist not-wendig. Wenn der erste Strumpf gut sitzt, einen zweiten verordnen. Da für den täglichen Ge-brauch zwei Strümpfe notwendig sind.


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Palliativmaßnahmen Therapie bei malignen Höhlenergüssen Höhlenergüsse müssen durch Punktion oder Drainage entlastet werden, wenn sie akute Be-schwerden verursachen. Die Instillation von Zytostatika darf erst durchgeführt werden, wenn der Nachweis von Tumorzellen im Exsudat sicher erbracht ist. Pleuraerguss Pleuraergüsse werden bei Beschwerden wie Atemnot oder Druckgefühl rasch entlastet. Bei malignen Ergüssen ist das Lungenödemrisiko erfahrungsgemäß nicht hoch. Bei beidseitigen Pleuraergüssen sollte jedoch nur eine Seite pro Tag punktiert werden. Pleurodese Nach maximaler Volumenentlastung Drainage für 24 Stunden mit Unterdruck. Lösungen müssen auf 30 °C angewärmt und langsam instilliert werden. Gebräuchliche Substanzen Tetrazyklin HCL 500 mg in 30 ml Aqua destillata. Vor der Instillation Anästhesie mit 20 ml 1%igem Prokain. Bleomycin 60 mg in 30 ml 0,9%igem NaCl Mitixandron 30 ml in 50 ml 0,9%igem NaCl. Abklemmen des Katheters nach der Instillation. Rollkur zur Verbesserung der Verteilung der instillierten Substanzen. Der Katheter wird nach 6 Stunden wieder eröffnet. Läuft weniger als 200 ml Exsudat pro 24 Stunden in den Beutel, kann der Katheter entfernt werden. Ansonsten Wiederholung der Prozedur u. U. mit Wechsel der Substanz. Aszites Abdominales Spannungsgefühl, Sodbrennen oder Atemprobleme werden durch Aszites verur-sacht. Bei gesicherter maligner Ursache möglichst vollständiges Ablassen des Aszites. Dann Instillation von auf 30 °C erwärmter Lösung ( z.B. 500-1000 ml 0,9 %iges NACL) 5-Fluorouracil 1000-2000 mg oder Bleomycin 60 mg oder Mitoxantron 20-25 mg/m². Bei Mithoxantron sollte der Aszites eiweißfrei sein. Bei hohem Eiweißgehalt des Aszites des-halb vor der Instillation von Mithoxantron Spülen des Abdomens mit CAPD-Lösung. Selten werden nach der Instillation Bauchschmerzen durch eine chemische Peritonitis berich-tet.


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Perikarderguss Die Indikation zur Entlastung hängt vom Ausmaß der Einflusstauung ab. Nach Ablassen des Exsudats über eine Drainage kann der Katheter bis zum Nachweis maligner Zellen bis zu zwei Tagen in situ belassen werden. Zur Instillation werden angegeben: Mithoxantron 20 ml in 20 ml 0,9%iger NaCl Bleomycin 5-15 mg in 20 ml 0,9%iger NaCl. Die instillierten Substanzen bleiben im Perkardbeutel. Nach der Instillation kann der Katheter gezogen werden. Hyperkalzämie Hyperkalzämien können Folge von ausgedehnten Osteolysen Paraneoplasien durch die Synthese Parathormon-ähnlicher Substanzen Bestimmte Zytokine mit Tumornekrosefaktor und Interleukin Oder als flare-up bei Beginn einer Hormonbehandlung vorkommen. Klinisch imponieren Bewußtseinsstörungen, Verlangsamungen, Verwirrtheit, Depressionen, Niereninsuffizienz und Exsikkose. Häufig werden die Symptome auf anderer Ursachen zu-rückgeführt. Behandlung der hyperkalzämischen Krise. Je akuter die Symptomatik ist, um so wichtiger ist die Begleittherapie: Forcierte Diurese ( 1000 – 3000 ml pro Tag 0,9%iges Kochsalz) 20-80 mg Furosemid i.v. Kortikosteriode ( 0,5-1 mg/kg/Körpergewicht, Prednison)


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Bisphosphonattherapie bei Hyperkalzämie

Bisphosphonat Anwendungsweise hyperkalzämische Krise Dauertherapie

Clodronsäure= Clo-dronat ( Ostac)

300 mg-Infusion ü.2 Std. täglich für max. 10 Tage

300(-900) mg-Infusion ü. 2 Std. 1x pro Woche

oder (Bonefos) eigentlich durch d. potenteren Bi-

phosphonate (s.u.) ersetzt. 1600(-2400) mg tgl.p.o

Pamidronsäure = Pamidronat (Aredia)

Serumkalzium Infusion*(mmol/l) < 3,0 15 – 30 mg 3,0 – 3,5 30 – 60 mg 3,5 – 4,0 60 – 90 mg > 4,0 90 mg

60 mg-Infusion (2 Std.pro 30 mg) alle 4 Wochen

Ibandronsäure = Ibandronat (Bondronat)

Serum 2-Std.-Infusion* (mmol/l) < 3,0 2 mg ≥ 3,0 4 – 6 mg

2-4 mg alle 4 Wochen

Zoledronsäure = Zo-ledronat (Zometa)

4 – 8mg als 15 Min. i.v.Infusion 4 mg alle 4 Wochen

* Wiederholung je nach Verlauf der Kalziumspiegel (Nach Lutz et al 2001)

Therapie der Meningeosis karzinomatosa Nachweis des Befalls der Meningen über die Zytologie. Anschließend intrathekale Gabe von Methotrexat evt. In Kombination mit oder gefolgt von Thiotepa. Methotrexat 15 mg ( 6 – 8 mg/m² ) pro Dosis i. th. 2 x wöchentliche Instollation zusätzlich Dexamethason 12 mg i. th. Ist günstig. Methotrexat 10 mg/Dosis i. th. Tag 1 Thiotepa 10 mg/Dosis i. th. Tag 4 Wiederholung wöchentlich über einen Zeitraum von 8 – 12 Wochen. Die möglichen systemischen Wirkungen von Methotrexat können durch die prophylaktische Gabe von Leucoverin verhindert werden ( 6 mg/m² p. o. alle 6 Stunden für einen Zeitraum von 48 Stunden beginnend mit der Methotrexatgabe).


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Chemotherapie von Hirnmetastasen Als symptomatische Therapie ist Dexamethason in einer Dosis von 3 x 8 mg p. o. oder i. v. gut antiödematös wirksam. Therapie der Wahl bei symptomatischen Hirnmetastasen ist die Be-strahlung oder bei Solitärmetastasen die Operation. Im Bereich von Hirnmetastasen kann die Bluthirnschranke gestört sein und die Metastasen über eine Neovaskularisation direkt an den arteriellen Kreislauf angeschlossen sein, daher ist auch chemosensitiven Tumorarten durch systemische Zytostatikatherapie ein Effekt zu erwar-ten. Bei rasch verlaufenden extrazerebralem Verlauf und gleichzeitig asymptomatischen Hirn-metastasen sollte de systemischen Chemotherapie der Vorrang eingeräumt werden. Behandlung der Tumorkachexie Durch den anabolen und appetitsteigernden Effekt der Gestagene Megesterolacetat 100 mg p. o. täglich oder Medroxyprogesteronacetat 500 mg p. o. täglich kann bei den Patientinnen ein gewisses Appetitgefühl induziert werden. Katabole Patientinnen sollten täglich bis zu 50 kcal/kg und Tag zuführen. Ist dies nicht mög-lich, muss auch an eine enterale Ernährung gedacht werden. Dosierungsempfehlung für die Osteolysetherapie

Clodronat (Bonefos,Ostac) 1600 mg oral tgl. 900 mg i.v. alle 3 Wochen 2-Std.-Infusion

Pamidronat (Aredia) 90 mg i.v. alle 4 Wochen 2-Std.-Infusion

Ibandronat* (Bondronat) 3 mg i.v. alle 4 Wochen 2-Std.-Infusion

Zoledronat* 4 mg i.v. alle 4 Wochen 15-Min.Infus.

* Zur Zeit nur für die Behandlung der Hyperkalzämie zugelassen


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Beurteilung des Allgemeinzustandes Zustandsbeschreibung Karnofsky-Index WHO-Skala Normalzustand, keine Beschwerden Keine manifeste Erkrankung

100 % 0

Normale Leistungsfähigkeit Minimale Krankheitssymptome

90 % 1

Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome

80 % 1

Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Selbstversorgung möglich, keine normale Aktivität

70 % 2

Eingeschränkte Leistungsfähigkeit braucht gelegentlich fremde Hilfe

60 % 2

Eingeschränkte Leistungsfähigkeit braucht krankenpflegerische und häufig ärztliche Betreu-ung, nicht dauernd bettlägerig

50 % 3

Patient ist bettlägerig, braucht spezielle Pflege 40 % 3 Patient ist schwerkrank, Krankenhauspflege notwendig 30 % 4 Patient ist schwerkrank Krankenhauspflege und supportive Therapiemaßnahmen notwendig

20 % 4

Patient ist moribund Krankheit schreitet rasch fort

10 % 4

Patient ist tot 0 % 5


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Obligate Prämedikation zur Vermeidung von Hypersensitivitätsreaktionen und Flüssigkeitsre-tentionssyndromen bei der Behandlung mit Paclitaxel und Docetaxel

Taxan Prämedikation Dosis/Iintervall Paclitaxel

Dexamethason (z.B. Fortecortin) H1-Antagonisten:Clemastin ( z. B. Tavegil) H2-Antagonisten:Cimetidin ( z. B. Tagamet) oder Ranitidin (z.B.Zantic)

20 mg p.o.12 Std.und 6 Std. o. 40 mg i.v.30 Min.vor Applikation 2 mg i.v. 30 Min. vor Applikation 400 mg i.v. 30 Min. vor Applikation 300 mg i.v. 30 Min. vor Applikation

Docetaxel Dexamethason (z.B.Fortecortin) 2x8 mg p.o./i.v. täglich für 3 Tage beginnend am Tag vor der Applikation

Neutropenie unter Chemotherapie

Leukozytenzahl Bemerkungen frühe Neutropenie < 1000/µl vor dem 6.Tag nach Chemotherapie schwere Neutropenie 500/µl 3 Tage anhaltende Neutropenie 1000/µl > 1 Woche febrile Neutropenie 1000/µl > 38,5 oC

Bei Unterschreiten eines Neutrophilenwertes von 500/µl wird eine erhöhte Infektneigung an-genommen. Das Infektionsrisiko steigt jedoch mit der Geschwindigkeit des Granulozytenab-falls und mit der Ausprägung der Neutropenie (Tabelle). Unter den in der Tabelle genannten Voraussetzungen werden die knochenmarkstimulierenden Faktoren solange gegeben, bis die Zahl der Neutrophilen im peripheren Blut dauerhaft über 1000/µl angestiegen ist bzw. für mindestens 48 Stunden Fieberfreiheit besteht. Bei einem zu frühen Absetzen der Präparate kommt es zu einem erneuten Abfall der Neutrophilen in kriti-sche Bereiche. Im allgemeinen sind knochenmarkstimulierende Faktoren über 5-7 Tage not-wendig. Bei verlängerter Gabe kann es zu stark überschießender Produktion von Granulozy-ten kommen. Die knochenmarkstimulierenden Faktoren dürfen frühestens 24 Stunden nach Ende der zytostatischen Chemotherapie gegeben werden. Eine erneute Chemotherapie sollte frühestens 48 Stunden nach der letzten Gabe von G-CSF/GM-CSF begonnen werden. Die Dosierungsempfehlungen betragen für G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) 5 (-10) µg/kg Körpergewicht täglich einmal s.c. und für GM-CSF (Leukomax®) 5 - 10 µg/kg Körpergewicht täglich einmal s.c..


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Für die Praxis der Chemotherapie von Mammakarzinomerkrankungen kann folgendes Vorge-hen empfohlen werden: Adjuvante Therapie Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie wird in kurativer Absicht gestellt. Um dieses Therapieziel zu erreichen sollte die volle Dosisintensität gegeben werden. Kommt es beim ersten Zyklus einer adjuvanten Chemotherapie (zumeist CMF oder AC/EC) zu einer therapie-bedürftigen Neutropenie, kann bei den Folgezyklen die Gabe knochenmarkstimulierender Faktoren erwogen werden. Gleichzeitig müssen vor dem Einsatz knochenmarkstimulierender Faktoren andere Ursachen für die Knochenmarktoxizität (z.B. Organinsuffizienzen: Niere, Leber, Knochenmarkinfiltration) ausgeschlossen werden. Wenn es sich um eine prophylakti-sche Gabe der knochenmarkstimulierenden Faktoren handelt, muß die Therapie bereits am Tag nach der Chemotherapie begonnen werden und über mindestens 5-7, gelegentlich auch 10 Tage fortgeführt werden. Palliative Chemotherapie In der palliativen Situation wird man im allgemeinen mit dem Ziel des Erhalts der Lebensquali-tät auf eine nebenwirkungsreiche Chemotherapie verzichten. Bei low-risk-Fällen ist daher die Indikation zur Behandlung mit knochenmarkstimulierenden Faktoren nicht gegeben. Wenn in dieser Situation bedrohliche Neutropenien auftreten, sollte in den folgenden Zyklen die Dosis reduziert werden. In high-risk Situationen wird bei Notwendigkeit einer schnellen Remission in einzelnen Fällen eine befristete aggressive Chemotherapie indiziert. Tritt im Rahmen dieser Therapie eine bedrohliche Neutropenie auf, ist der prophylaktische Einsatz von knochenmark-stimulierenden Faktoren bei den Folgezyklen zu diskutieren (Therapiedauer im allgemeinen 7-10 Tage). Andere Indikationen Die Domäne für die Therapie mit knochenmarkstimulierender Faktoren ist die prophylaktische Gabe, um eine Neutropenie zu verhindern. Ist die Neutropenie erst eingetreten, so ist die Behandlung mit knochenmarkstimulierenden Faktoren sehr viel weniger effektiv. Dennoch wird man bei Patientinnen mit febriler Neutropenie oder auch bei sehr lang anhaltender Neutrope-nie eine Therapie mit knochenmarkstimulierenden Faktoren beginnen, um die Patientinnen möglichst schnell aus der bedrohlichen Situation herauszubringen. Die Dauer der Therapie richtet sich nach den Neutrophilen-Werten und der klinischen Symptomatik. Bei einer nachge-wiesenen Knochenmarkinfiltration durch Tumormetastasen (Verdrängungsmyelopathie) ist die Gabe von knochenmarkstimulierenden Faktoren im allgemeinen wirkungslos und daher nicht indiziert. Bei akzidentellen Überdosierungen sollte an eine rechtzeitige prophylaktische Gabe von knochenmarkstimulierenden Faktoren gedacht werden.

(Quelle: Tumorzentrum München)


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Paravasate bei Chemotherapie

Zytostatikum Maßnahmen Bleomycin schwach reizend D Carboplatin schwach reizend D Cisplatin schwach reizend, Nekrosen möglich A Cyclophosphamid schwach reizend A Docetaxel Nekrosen möglich C Doxorubicin stark nekrotisierende Wirkung A Epirubicin stark nekrotisierende Wirkung A Etoposid schwach reizend B 5-Fluorouracil schwach reizend D Gemcitabine schwach reizend D Methotrexat schwach reizend D Mitomycin Nekrosen möglich A Mitoxantron nekrotisierende Wirkung A Paclitaxel gewebstoxisch C Topotecan schwach reizend D Treosulfan Nekrosen möglich D Vinorelbin Nekrosen möglich B


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Basismaßnahmen spezifische Maßnahmen

A • Infusion stoppen, peripheren Zugang belas-sen

• mit 5 ml-Spritze vom peripheren Zugang aus Paravasat aspirieren

• bei großflächigen Nekrosen oder Blasen As-piration transcutan

• Kühlung (Eispackung für 15 Minuten alle 6 Stunden für 3 Tage)

• Extremität in den ersten 1 – 2 Tagen hochla-gern

• Dokumentation

• DMSO 99% alle 2- 4 Stunden für mindestens 3 Tage (bis zu 14 Ta-gen) mit Watteträger auf Paravasat-gebiet auftragen und trocknen las-sen

• Unterspritzung mit Natriumbikarbo-nat 8,4%: Lösung 1:4 verdünnen, 2 – 6 ml inji-zieren (nicht auf dem Handrücken)

B • Infusion stoppen, peripheren Zugang belas-sen




• Dokumentation

• Unterspritzung mit Hyaluronidase (bis zu 600 IE in ca 6 ml NaCl), An-algesie

• milde trockene Wärme für 1 – 2 Stunden, keine Kühlung

• DMSO 99% alle 2- 4 Stunden für mindestens 3 Tage (bis zu 14 Ta-gen) mit Watteträger auf Paravasat-gebiet auftragen und trocknen las-sen

C • Infusion stoppen, peripheren Zugang belas-sen




• Dokumentation

• Unterspritzung mit Hyaluronidase (bis zu 600 IE in ca 6 ml NaCl)

D • Infusion stoppen, peripheren Zugang belas-sen




• Dokumentation


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C. Pharmakologische Einzelbetrach- tung der Substanzgruppen

Siehe die entsprechenden Abschnitte zur adjuvanten Hormon und Chemotherapie Sowie die Abschnitte zur Behandlung des metastasierenden Mammakarzinoms


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D. Schnittstellen in der Patientenver-sorgung

Prävention Hausarzt und Gebietsarzt Tumorverdacht Gebietsarzt und Gebietsarzt spezielle

Diagnostik Operative Therapie Probeentnahme ambulant belegärztlich stationär Operative Therapie Mammakarzinom belegärztlich Stationär Adjuvante Nachbehandlung Hausarzt und Gebietsarzt ambulant Gebietsarzt KH ambulant Psychotherapeut Nachsorge Hausarzt und Gebietsarzt spezielle Diagnostik Diagnostik des Rezidivs Hausarzt und Gebietsarzt Gebietsarzt Gebietsarzt KH ambulant Stationär Therapie des Rezidivs Hausarzt und Gebietsarzt Gebietsarzt Gebietsarzt KH ambulant Stationär


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In die Betreuung der Patientinnen sollen die onkologischen Schwerpunk-te einbezogen werden. Außerdem ist die konsiliarärztliche Beratung der Patientinnen (second opinion vorgesehen.(z.B. in onkologischen Schwerpunkten, aber auch in Spezialpraxen, Call Center), die auf allen Behandlungsebenen angebo-ten wird


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E. Beeinflussung des Patientenverhal-tens


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Durch Beeinflussung des Patientenverhaltens soll ein möglichst günstiger Verlauf des

Krankheitsbildes erreicht werden.

Die Patienten sollen auf den Ebenen

Früherkennung

Supportive Maßnahmen während der Therapiephase

Maßnahmen nach der Therapiephase

Eigenbeobachtung und Nachsorgeteilnahme

Verhaltensmedizinische Versorgung

Unterstützt werden.

Supportive Maßnahmen während der Therapiephase Die supportiven Maßnahmen während der Therapiephasen zielen vor allem auf die Beherr-schung der Nebeneffekte der Behandlung, die sich aus dem speziellen Behandlungskonzept ergeben wie z.B. Leukopenie , Anämie, Überkeit. Schwindel Die Maßnahmen bleiben nicht auf die Verordnung von Medikamenten beschränkt, sondern sollen auch physikalische Maß-nahmen wie Bewegungsübungen umfassen.

Maßnahmen nach der Therapiephase

In diese Phase fallen Beratungs und Betreuungsmaßnahmen zu Fragen der Pothetik, Brust-rekonstruktion und Kleidung. Weiterhin physikalische Maßnahmen bei Lymphödemen. Die Patientinnen müssen über die Wirkungs von alternativen Therapien aufgeklärt werden. Da ein hoher Prozentsatz der Patientinnen supportive Maßnahmen wie z.B. eine immunstimulie-rende Behandlung wünscht und auch durchführt, müssen solche Verfahren auch dann disku-tiert werden, wenn die Effizienz der Maßnahmen nicht evidenz-basiert nachzuweisen ist. Eine wichtige Position nimmt die Ernährungsberatung. Die Patientinnenmüssen über die feh-lenden und teilweise schädlichen Effekte sogenannter Krebstherapien informiert werden und eine Ernährungsberatung bezüglich einer nährstoffreichen, ballastoffreichen und fettarmen Kost erhalten.


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Die Anleitung zu körperlicher Aktivität ist ebenfalls wichtig. Die Einrichtung von Sportgrup-pen, die auf die speziellen Bedürfnisse an Mammakarzinom erkrankter Frauen abzielen, ist anzustreben. Die gezielte körperliche Aktivität kann durch das positive Erleben der sich ent-wickelnden Leistungsfähigkeit zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen

Eigenbeobachtung und Nachsorgeteilnahme

Die Eigenbeobachtung der Patientin spielt in der Nachsorge die herausragende Rolle. Es ist

daher wichtig, dass die Frauen über die Eigenuntersuchung und Beobachtung ihres Körpers

eingehend und wiederholt informiert werden, damit alle den Frauen auffallenden Verände-

rungen unverzüglich abgeklärt werden können

Verhaltensmedizinische Versorgung Die Verhaltensmedizinische Betreuung der Tumorpatientinnen muss sehr flexibel auf deren individuellen Ansprüche und Bedürfnisse ausgerichtet sein. Sie beinhaltet die allgemeine Aktivierung der Patientin mit dem Ziel: ? die eigenen körperlichen und seelischen Kräfte zu mobilisieren, sowie die

Selbständigkeit des täglichen Lebens wieder zu erlangen ? Hilfestellungen zu geben im Umgang mit den psychischen Belastungen und

Problemen, die im Zusammenhang mit der Tumorerkrankung, deren Behandlung und Verlauf stehen

Psychoonkologische Interventionen können folgendes leisten: ? Verbesserung der Krankheitsverarbeitung ? Reduktion emotionaler Belastungen ? Linderung behandlungs- und krankheitsbedingter Beschwerden ? Verbesserung der Lebensqualität ? Persistenz (Kontrolle anderer Risikofaktoren) Gesicherte Wirksamkeit der supportiv verhaltensmedizinischen Versorgung: ¦ Positive Effekte auf psychosoziale Lebensqualität (psychisches Befinden, Angst Depression, Bewältigungsstrategien, soziale Aktivität) ¦ Bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien und hoher psychosozialer Belastung am deutlichsten ¦ Einzel- und Gruppeninterventionen sind in etwa gleich effektiv


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Wahrscheinliche Wirksamkeit der supportiv verhaltensmedizinischen Versorgung: ¦ Positive Einflüsse auf körperliches Befinden (Schmerzen, Therapie- Nebenwirkungen) ¦ Dadurch Medikamentenreduktion ¦ Unterschiedliche Entspannungsverfahren gleich effektiv Konkrete Vorgehensweise nach Diagnosestellung Diagnosestellung durch den Arzt: → der Patientin ein ausführliches Gespräch mit einer/m Psychotherapeutin/en (Verhaltensmediziner/in) anbieten (Orientierungsgespräch) - auch praeoperativ Aufgabe des/der Psychotherapeuten/in: → Krisenintervention und Schockbewältigung → Hinführung der Patientin auf ein ausführliches Arzt-Patientin-Gespräch, u.U. mit

Einbeziehung eines Angehörigen/einer Freundin → Arzt-Patientin-Gespräch(e) → Einbeziehung der Angehörigen, evtl. auch Einzelgespräche → Konsiliarische/s Gespräch/e: Arzt-TherapeutIn-Patientin-Angehörige als

Entscheidungshilfe für den einzuschlagenden Behandlungsweg → Verhaltensmedizinische Versorgung der Patientin ? Postoperative Betreuung Notwendiger Betreuungsumfang: Gruppenbetreuung 10 Abende á 2 Stunden + 10 Einzelsitzungen á 1 Stunde Einzelsitzungen bei Rezidiv 30 Einzelsitzungen á 1 Stunde


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Psychologische Diagnostik

Liegt gleichzeitig eine Psychische Erkrankung vor

Mamma-Karzinom

Psychotherapie +

Erwerb adäquater Strategien zur konkreten Krankheitsbewältigung

Erwerb adäquater Strategien zur konkreten Krankheitsbe-

bewältigung

Allgemeines Spektrum verhaltensmedizinischer Versorgung: ? Informationsgespräch/Beratung ? Sozialrechtliche Betreuung ? Krisenintervention ? Symptomorientierte Interventionen (z.B. Nebenwirkungen Chemotherapie, funktionelle Beschwerden, Schmerzen) ? Supportive psychologische Versorgung (gegenwartsbezogen, an Ressourcen ansetzend) ? Problemfokussierte Kurzzeittherapie bzw. Hypnotherapie, Biofeedback, geleitete Imaginationen, systematische Desensibilisierung ? Gruppentherapeutische Angebote (und Entspannungsmethoden) ? Gesprächsangebote (einzeln oder in der Gruppe) für Angehörige ? Kunst-, Musik- und Ergotherapie


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Ziele der Psychologisch konkreten Krankheitsbewältigung ? Diagnostik der die Krankheit verschlimmernden und/oder aufrechterhaltenden Verhaltensweisen (auch mit entsprechenden Testverfahren) ? Behandlung und Beratung in Lebensfragen, die durch die Krankheit hervorgerufen oder verstärkt worden sind ? Konsiliarische Begleitung aller beteiligter BehandlerInnen der Patientin durch die verschiedenen Krankheits- und Therapiephasen ? Emotionale Entlastung mit dem Ziel einer größeren Handlungsfähigkeit als Voraussetzung für das gemeinsame Erarbeiten von Zukunftsperspektiven, Lebenszielen und Lebensinhalten ? Unterstützung der Patientin ihre eigenen Werte und Ressourcen zu finden ? Unterstützung der Patientin ihre Form der Auseinandersetzung mit der Krankheit zu finden ? Die Patientin in ihrer Individualität bestärken und fördern ? Aktivierung der Patientin, ihre eigenen psychischen und physischen Kräfte zu mobilisieren (z.B. Prävention bzw. Abbau von inadäquatem Schonverhalten) ? Wiedererlangung der Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensaktivitäten ? Zurückgewinnen einer subjektiv empfundenen guten Lebensqualität ? Begleitung und Unterstützung bei begleitenden postoperativ medizinischen Maßnahmen ? Betreuung einer terminalen Patientin, bei der schon länger Kontakt voraus gegangen ist, auch mit Angehörigenarbeit


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Psychologisch-Verhaltensmedizinische Maßnahmen ? Verhaltensanalyse der Reaktion auf die Diagnosestellung und des Lebensstils vor der Erkrankung ? Supportive, vertrauensfördernde und emotional entlastende Gesprächsführung ? In der Anfangsphase der Erkrankung die Abwehr und Verdrängung zulassen als eine Strategie der Krankheitsakzeptanz ? Vermittlung von medizinischen Kenntnissen zu vergangenen, bestehenden und zukünftigen Krankheitsbefunden und Therapiemaßnahmen ? Fachliche Darstellung psychoonkologischer Erkenntnisse zum Krankheits- entstehen und Krankheitsverlauf ? Beratende und edukative Maßnahmen (z.B. Informationsbroschüren, Adressen von Selbsthilfegruppen, Krebssportgruppe, Brustaufbau, etc.) ? Supportive Begleitung während der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (z.B. Begleitung zu medizinischen Maßnahmen, konsiliarische Gespräche mit Arzt, Masseur usw.) ? Erarbeitung von Ressourcen und effektiven Bewältigungsstrategien, die eigene Tumorerkrankung zu verarbeiten (z.B. Gespräche über Tod, Sterben und Weiterleben) ? Ressourcenverstärkende Maßnahmen zur Krankheitsverarbeitung durch Erarbeitung von Fähigkeiten und Stärken ? Beratung und operantes Management (z.B. Compliance) ? Einbeziehung des sozialen Umfeldes und Aufbau eines sozialen Netzes ? Bedingungsanalytische und kognitive Gespräche zur Veränderung dysfunktionaler Selbstverbalisationen zur Bewältigung der Krebserkrankung ? Entspannungsübungen (z.B. PMR) ? Lernen von Entspannungstechniken mittels Biofeedback zur Vermittlung subjektiver Kontrolle ? Kognitive, emotionale und praktische Vorbereitung auf die Rückkehr in den häuslichen Lebensalltag ? Imaginationen, Phantasiereisen und Meditation


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? Diverse Verhaltenstrainings: - Stressmanagement - Konfliktmanagement - Kommunikationstraining - Interaktionstraining - Training sozialer Kompetenz - Angstbewältigungstraining

? Selbstkontrollinterventionen zum Aufbau habitueller Selbstverstärkung (interne Attribution von Erfolg, Operationalisierung von Teilzielen) ? Anleitung zu Selbstinstruktionen (z.B. Kognitive Dialoge mit dem Tumor optimieren) ? Übungen zur positiven Selbstbewertung und Selbstverstärkung ? Systematische Desensibilisierung ? Optimierung von Schlaf, Ernährung, Bewegung und Beziehungen ? Zur Verminderung der Angst vor und den Nebenwirkungen bei Chemo- und Strahlentherapie:

- Biofeedback - Entspannungstraining (PMR) - Phantasiereisen - Imaginationen - Meditation - Systematische Desensibilisierung

? Zur psychischen Schmerzbewältigung: - Biofeedback - Entspannungstraining (PMR) - Imaginative Transformation des Schmerzerlebens - Aufmerksamkeitssteuerung - Information zum Umgang mit Medikamenten

? Umgang mit der krankheitsbedingt veränderten Lebensperspektive und Leben mit einer chronischen Erkrankung ? Erarbeitung neuer Lebensziele (konkrete Lebensziele und Lebenspläne sowie berufliche Perspektiven, Förderung der Genussfähigkeit) ? Krisenintervention (z.B. bei Rezidiv oder Metastasierung) ? Emotionale Entlastung und Trauerarbeit ? Vermittlung von Bedingungswissen zwischen krankheitsbedingter körperlicher Veränderung und Sexualität ? Bearbeitung der Zukunfts- und Todesängste, das unaufhaltsam nahende Lebensende betrauern, gleichzeitig aber auch Hoffnung zu teilen


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Hinweis zur dringlichen Beachtung: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse in Bezug auf Behandlungsmethoden und medikamentöse Therapien kontinuierlich. Soweit in der Orientierungshilfe eine Dosierung oder Behandlungsmethode oder Applikation angeführt wird, haben die Autoren große Sorg-falt in Bezug auf die Validität der dargelegten Daten verwendet. Diese Daten spiegeln den Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes. Für Angaben in Bezug auf Diagnostik- und Therapiemaßnahmen wird jedoch keine Gewähr übernommen, da die vorliegende Orientie-rungshilfe regelmäßige Fortbildungen sowie das Studium von Lehrbüchern und Publi-kationen nicht ersetzen kann.

Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Überprüfung festzustellen, ob die Empfeh-lungen für Diagnostik, Therapie, Dosierung und die Beachtung von Indikationen und Kontra-indikationen dieser Orientierungshilfe richtig sind und/oder dem aktuellen Stand der Wissen-schaft entsprechen. Jede Indikation, Dosierung, Diagnose erfolgt auf eigene Gefahr des Be-nutzers. Die Autoren appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten den Herausgebern unmittelbar mitzuteilen. Geschützte Namen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Nur aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlos-sen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Literatur Die MEDI-Orientierungshilfe kann und soll kein Lehrbuch oder ein ausführliches Literaturstu-dium ersetzen. Sie soll eine rasche Orientierungshilfe für den Alltag über den Stand der Kunst sein. Unzählige Publikationen beschäftigen sich mit dem Thema des Mamma Ca.

Über die vorliegende Orientierungshilfe hinaus Interessierten wird geraten, sich mit der der-zeitigen Leitlinien-Medizin über die folgenden Internet-Adressen kundig zu machen:

• www.leitlinien.de , www.dgn.de (Abschnitt Cochrane-Stiftung)

MEDI Verbund

Redaktion: Prof. Dr. Albrecht Hettenbach Dr. Christoph Heiss PD Dr. Gerd Becker Dr. Günther Schaudig Dr. Arend Bergfeld Dr. Wilhelm Hahn

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MEDI Orientierungshilfe Mamma Ca · MEDI Orientierungshilfe Mamma Ca Seite 3 Die Richtlinien legen ausgesprochenen Wert auf die Evidenzbasiertheit von Therapiemaß-nahmen, also auf