Mediastinitis

Definición: Inflamación o infección del tejido conectivo que rodea las estructuras mediastínicas.Clasificación Neuhof.

Infecciosas. Agudas Supurativas localizadas, supurativas compartimentalizadas, Necrotizantes. Crónicas. Idiopáticas/Fibrosantes. Fármacos Metilsergida.

Causas Perforación esofágica. Infección originada en otro sitio. Infecciones de cabeza y cuello. Cirugía cardiotorácica.

Por perforación esofágica Iatrogenia 70%.

o Escleroterapia, dilatación, endoprótesis, intubaciones. Cuerpos extraños en niños. Factores de riesgo relacionados con endoscopía. Espontáneas: pared posterolateral izquierda.

o Tienden a ir hacia el mediastino posterior. Flora causante cándida, aspergillus.

Por infecciones de cabeza y cuello Fascitis necrotizante descendente. Predomina en hombres.

Causas Infecciones orales (40-60%). Angina de Ludwig. Infecciones amigdalinas (absceso retrofaríngeo). Otro foco cervical.

Espacio pretraqueal desciende hacia el mediastino anterior.

Factores de riesgo edad >70 años, tabaquismo, diabetes. Obesidad se suma en Cx CT.

Flora causante Streptococcus b-hemolítico (71%), Mixta (27%).

Secundaria a Cx CT flora endógena, contaminación. Flora causante S. aureus, SAMR. Propionibacterium, Cándida.

Clínica

Común Fiebre, Taquicardia, Crepitación, Edema torácico y/o cervical. Signo de Hamman un sonido como un crujido, chirriante, que se ausculta a nivel

precordial, sincrónico con el ritmo cardíaco y que está producido por el enfisema del mediastino.

Disminución de los ruidos cardiacos. Bacteriemia y sepsis en etapas avanzadas.

Por Cx CT Fiebre es el síntoma más común. Eritema, Celulitis, Exudado purulento por herida. Puede haber dehiscencia de la herida, inestabilidad esternal.

Exámenes Laboratorio:

o Hemograma Leucocitosis con desviación a izquierda.o PCR elevada.o Procalcitonina elevada.o Ojo en pacientes trasplantados, puede no haber leucocitosis.

Imágenes:o Rx tórax ensanchamiento del mediastino, niveles hidroaéreos, enfisema

subcutáneo.Complicaciones: Derrame pleural, neumoperitoneo. TAC

o Infección primaria (cabeza y cuello): colecciones líquidas, aire en tejidos blandos, adenopatías, derrame pleural/pericárdico, abscesos (burbujas).

o Sensibilidad y especificidad 100%.o En CCT se visualiza la erosión esternal.

ECO para guiar punción/aspiración del mediastino. RMN no bien definida su utilidad. Descartar en CCT.

Tratamiento Drenaje de abscesos es fundamental. ATB EV es esencial: Anaerobios resistentes metronidazol, clindamicina, b-lactámicos de

amplio espectro + inhibidores de b-lactamasa o carbapenémicos.Realizar tratamiento empírico y luego del hemocultivo cambiar la terapia contra el germen específico.

En CCT Drenaje + desbridamiento Cx agresivo. ATB Cefazolina o Cefuroxima. Vanco en SARM.

o Sd. Hombre rojo Reacción adversa a la vancomicina. Administrar el fármaco EV de forma más lenta. Se pueden dar antihistamínicos.

Complicaciones Diseminación al espacio pericárdico, espacio pleural o cartílagos costocondrales. Peritonitis. Osteomielitis. Dehiscencia o fractura esternal. SIRS/Sepsis.

Pronóstico Mortalidad 15 a 30%. En CCT < 10%.Factor determinante tiempo transcurrido entre dg y tratamiento.

Mediastinitis crónica

Poco frecuente, por cronicidad de mediastinitis post operatoria, 2ria a tto recidivante o por enfermedad granulomatosa (TBC, histoplasmosis, etc).

TAC fundamental. Diferencia de neoplasias o procesos linfomatosos.Patrón:

Localizado. Difuso.

Síntomas según la zona afectada. Arterias pulmonares = tos, disnea, síntomas de ICD. Venas pulmonares = disnea de esfuerzo, hemoptisis (estenosis mitral). Vía respiratoria = tos, sibilancias, disnea, hemoptisis. Neumonía a repetición. Disfagia.

Dg final Biopsia. Rx tórax ensanchamiento mediastínico, obs. De la vena cava superior. TAC masa mediastínica infiltrante. RMN para evaluar integridad pulmonar.

Tratamiento Cirugía en pacientes sintomáticos.