Embed Size (px)
DESCRIPTION
Medical service request
Citation preview
አቶ/ወ/ሮ/ወ/ሪት ……………………………………………………………………………………………………………………………
የመታወቂያ ቁጥር ………………………………………………………
የስራ ክፍል …………………………………………………………….. ስለታመሙ አስፈላጊው ህክምና እንዲደረግላቸው ተልከዋል ፡፡
የቅርብ አለቃ ስም …………………………………………………….. ፊርማ …………………………………. ቀን ………………………….
ሰዓት ………………………………….
ማዕረግ ………………………………………………….
ታካሚ የደረሰበት ቀን ………………………………………………………… ሰዓት ………………………………………
ቀጠሮ ካለ ቀን …………………………………………………………….. ሰዓት ……………………………………..
የተሰጠ የህመም ፈቃድ ካለ እ.ኤ.አ ከ …………………………………………….. እስከ ……………………………………………………….
የባለ ሙያው ፊርማ …………………………………………… ቀንና ሰዓት ……………………………………………….
አቶ/ወ/ሮ/ወ/ሪት ……………………………………………………………………………………………………………………………
የመታወቂያ ቁጥር ………………………………………………………
የስራ ክፍል …………………………………………………………….. ስለታመሙ አስፈላጊው ህክምና እንዲደረግላቸው ተልከዋል ፡፡
የቅርብ አለቃ ስም …………………………………………………….. ፊርማ …………………………………. ቀን ………………………….
ማዕረግ ………………………………………………….
ታካሚ የደረሰበት ቀን ………………………………………………………… ሰዓት ………………………………………
ቀጠሮ ካለ ቀን …………………………………………………………….. ሰዓት ……………………………………..
የተሰጠ የህመም ፈቃድ ካለ እ.ኤ.አ ከ …………………………………………….. እስከ ……………………………………………………….
የባለ ሙያው ፊርማ …………………………………………… ቀንና ሰዓት ……………………………………………….
የኢትዮ ቴሌኮም የህክምና መጠየቂያ ቅፅ
የኢትዮ ቴሌኮም የህክምና መጠየቂያ ቅፅ
ማሳሰቢያ ፣ ቅፁ በሁለት ቅጅ ተዘጋጅቶ ዋናው ህክምና አገልግሎት ሰጪው ዘንድ የሚቀር ሲሆን ሁለተኛው ደግሞ በሰራተኛው እጅ ለቅርብ አለቃው ተመላሽ ይሆናል፡፡
በሰራ
ተኛ
ውና በ
ቅርብ
አለቃ
ው የ
ሚሞ
ላ
በሆ
ስፒ
ታሉ
/ክሊ
ኒክ
የሚሞ
ላ
በሰራ
ተኛ
ውና በ
ቅርብ
አለቃ
ው የ
ሚሞ
ላ
በሆ
ስፒ
ታሉ
/ክሊ
ኒክ
የሚሞ
ላ
ማሳሰቢያ ፣ ቅፁ በሁለት ቅጅ ተዘጋጅቶ ዋናው ህክምና አገልግሎት ሰጪው ዘንድ የሚቀር ሲሆን ሁለተኛው ደግሞ በሰራተኛው እጅ ለቅርብ አለቃው ተመላሽ ይሆናል፡፡
