OSTALE MEHANIČKE OZIJEDE (POVREDE)

Razdor (ruptura) je ozljeda unutarnjih organa koje nastaju" obično pri jakom djelovanju sila na širu površinu tijela. Ovakve se ozljede najčešće viđaju prilikom prometnih nesreća, pri padovima s visine i slično. Svi razdori unutarnjih organa zbog krvarenja i mogućnosti infekcije predstavljaju po život opasne ozljede.

Penetracije ne predstavljaju određenu vrstu ozljeda već zbirni naziv za sve ozljede koje prodiru u neku od tjelesnih šupljina, otvarajući je.

Perforacije -uopće nisu mehaničke ozljede već predstavljaju patološka stanja gdje zbog nekog bolesnog (patološkog) procesa dolazi do otvaranja nekog šupljeg organa i do komunikacije s okolinom.

Detrakcija-je mehaničko odvajanje, tj. Otkinuće dijela tijela, ali i raskomadavanje čitavog tijela (nalet voza na pješaka i slično).

Zgnjegenje je uništenje dijela tijela ili čitavog mno velike snage u prometnim nesrećama, prilikom pada s velike visine i sl.

EKSPLOZIVNE OZLJEDE (povrede)

Eksplozivne ozljede nastaju djelovanjem krhotina rasprsnutog eksplozivnog sredstva. Najčešće se viđaju ozljede nastale djelovanjem krhotina rasprsnutih ručnih granata (bombi), koje je po učinkovitosti moguće podijeliti na ofenzivne (napadačke) i defanzivne (obrambene).

Ofenzivne ručne granate rabe se pri napadu, a izrađene su tako da je radijus ubojitog djelovanja krhotina znatno manji od udaljenosti do koje možemo baciti granatu.

Defanzivne ručne granate rasprsnu se nakon eksplozije u razmjerno malen broj velikih krhotina čiji je domet djelovanja veći od udaljenosti do koje je moguće baciti bombu iz zaklona.

Krhotine su obično sitne, težine oko 10 g, ali mogu biti teške i 100. pa i 200g. Prilikom eksplozije krhotine dobivaju brzinu od 400 do 2.000 m/sec, tako da rane nastale njihovim djelovanjem mogu prems učincima nalikovati ranama nastalim djelovanjem sporog ili brzog projektila. Međutim, zbog nepravilnog oblika krhotina velik je otpor koji joj pri letu pruža zrak, zbog Čega dolazi do velikog gubitka brzine. Zahvaljujući nepravilnom i raznolikom obliku i veličini, krhotine uzrokuju ozljede različitog oblika i veličine.

AMELA-PRAVNA MEDICINA

ŠOK

Bez obzira na etiologiju1 šoka, izgled pacijenta je sličan: oni su blijedi, orošeni hladnim znojem, blijedih ekstremiteta, ali u pravilu pri svijesti. Bilo ubrzano, krvni tlak obično nizak. Vrlo se brzo razvija zatajenje funkcije bubrega s posljedičnom anurijom2 , zatajenje disanja, krvarenje po koži i unutrašnjim organima.

Teško je dati jedinstvenu definiciju šoka. Jedna od njih kaže kako je to "postagresivna oscilirajući reakcija organizma na traumu, s akutnom depresijom svih vitalnih centara i konačnim slomom mikrocirkulacije". Ako se pokusa definicijom obuhvatiti kliničku simptomatologiju, može se reci da je šok akutno, generalizirano zatajenje cirkulacije, posebno periferije tijela, sa smanjenjem krvnog tlaka ili bez smanjenja i s oštećenjem tkiva zbog manjka kisika.Prema uzrocima šok se dijeli na traumatski,hemoragijski, kardiogeni, postoperacijski,anafilaktični,šok od opeklina,kasne trudnoće,raznih trovanja i sl.

Medu "najčešćim oblicima šoka u traumatologiji svakako je hemoragični šok. tj. šok koji nastaje kao posljedica krvarenja. Svako stanje šoka moguće je podijeliti u reverzibilan i ireverzibilan stadij.Reverzibilan je onaj stadij u kojem je odgovarajućom terapijom moguče spasiti život pacijen-ta, dok u ireverzibilnoj fazi to, usprkos primijenjenoj terapiji, ne uspijeva! Organ koji trpi najopsežnija oštećenja tijekom šoka jesu pluća. '0na su teška, prepunjena krvlju. Međutim pogođeni su i drugi organi, pa npr.oštećenje bubrega rezultira prestankom izlučivanja mokrače (anurija).

1 etiologija (grč. aitia uzrok, aitiologia)fil. znanost o uzrocima i posljedicamanekih redovitih pojava; znanost o logičnomobrazlaganju i dokazivanju,npr. u hriji; med. dio medicine kojiistražuje i proučava uzroke bolestietiološki (grč. aitia uzrok, logikos) uzročni,kauzalan2 anurija (grč. an-, uron mokraća) med.potpun prestanak izlučivanja mokraćeAMELA-PRAVNA MEDICINA

Na obdukciji o stanju šoka koji je prethodio smrti govori sljedeći nalaz:- teški edem pluća, - šok bubrezi, - zastojna hiperemija predjela vene porte,- akutna ulceracija ili hernoragične erozije sluznice gastrointestinalnog trakta, u prvome redu želuca i dvanaesnika,- krvarenje u koži, sluznicama, seroznim opnama i unutarnjim organima, - tekuća krv u lesu.Histološki se istodobno uočavaju: - hijalini trombi zbog diseminiranog intravaskularnog grušanja krvi - nekroza hepatocita,-nefohidroza,-nekroza unutrašnjeg sloja stanica srčanog zida.

POVREDE LUBANJE I MOZGA- KRANIOCEREBRALNE POVREDE

Mehaničke povrede ubanje i mozga u medicini se nazivaju KRANIOCEREBRALNIM POVREDAMA.U širem smislu medu kraniocerebralne povrede ubrajaju se mehaničke povrede svih dijelova glave.Međutim kada se govori o kraniocerebralnim povredama, onda se redovito misli na prelome svoda i baze lubanje, krvarenja u lubanjsku šupljinu i povrede mozga koje su nastale djelovanjem tupo-tvrdog mehaničkog sredstva ili padom.

AMELA-PRAVNA MEDICINA

PRELOMI KOSTIJU LUBANJSKOG SVODA I OSNOVICELubanjska Šupljina ima izgled polukugle. Konveksni dio ove polukugle je lubanjski svod, dok se podloga ove polukugle naziva lubanjska osnovica. Kosti lubanjskog svoda i osnovice bitno se razlikuju po svojoj gradi.

Prelomi lubanjske osnovicePod lubanjskom osnovicom podrazumijeva se dno polukugle na kojoj leži mozak i još 2 -3cm početka konveksnog3 dijela polukugle. Osnovna značajka preloma lubanjske osnovice je da oni nastaju padom i udarcem glave o tvrdu podlogu.

Prelomi lubanjskog svodaZa razliku od lubanjske osnovice kosti lubanjskog svoda su glatke i građene su od dvaju međusobno usporednih listova: vanjskog i unutrašnjeg. Prelomi svoda lubanje za razliku od preloma lubanjske osnovice nastaju uglavnom kao posljedica izravnog udarca, i to na mjestu djelovanja mehaničke sile.

KRVARENJE U LUBANJSKOJ ŠUPLJININa unutrašnjoj strani kosti lubanjskog svoda i osnovice nalazi se TVRDA MOZGOVNA OPNA (skraćeno TMO) (dura mater).Pri povredi glave može nastati krvarenje unutar tvrde mozgovne opne, (tj.između nje i mekih mozgovnih ovojnica) ali isto tako i u virtuelni prostor između kostiju lubanje i tvrde mozgovne opne.

Topografski, određivanje krvarenja, odnosno da li je ono izvan ili unutar tvrde mozgovne opne u kliničkoj praksi se pogrešno naziva:Tako se krvarenje izvan TMO naziva EPIDURALNO, a ono unutar TMO SUBDURALNO. Pogreška je u slijedećem...epiduralan znači na (nad) TMO, a to je tačan odnos kada se krvarenje nalazi na gornjoj površini mozga (tada krvarenje „leži“ na opni), ali je potpunopogrešan odnos kada se krvarenje nalazi na bočnoj strani (bazi) mozga, jer je tada mozak iznad krvarenja. Potpuno vrijedi i za krvarenje unutar TMO koja je prema kliničkom nazivu supduralno krvarenje.

3 konkavno-konveksan (lat. concavus,convexus) opt. udubljeno-ispupčenAMELA-PRAVNA MEDICINA

Krvarenje i izvan i unutar TMO može prouzrokovati tzv.SPACIOKOMPRESIJSKI SINDROM. U taj sindrom se ubrajaju svi oni procesi u lubanjskoj šupljini nastali ili kao posljedica POVREDE (npr.krvarenje) ili BOLESTI (npr.tumor) koji zbog svog neprekidnog povećanja (rasta) izazivaju sve veći pritisak (kompresiju) na mozak.Posljedica sve većeg pritiska na mozak bit će smrt povrijeđene odnosno oboljele osobe, ako se znakovi pritiska na mozak na vrijeme ne otkriju i ne izvrši hitan hirurški zahvat.

Obzirom na uzrok nastanka, znakovi pritiska na mozak mogu se pojaviti u vrlo kratkom vremenu (par sati), ali može trajati i danima i sedmicama.

Krvarenje izvan TMO uvijek je posljedica POVREDE.Klinički to krvarenje nazivaju EPIDURALNIM HEMATOMOM. Riječ je o arterijskom krvarenju koje nastaje zbog povrede arterije i posljedica je preloma lubanje. Veoma rijetko takvo krvarenje može nastati bez preloma kosti.Posebnost kliničke slike krvarenja izvan tvrde mozgovne opne je postojanje tzv. slobodnog intervala. Nakon povrede glave i ošamućenosti ili nesvijesti povrijeđenog nastupa, nakon ponovnog dolaska k svijesti, razdoblje kad u povrijeđenog nisu izražene nikakve posebne tegobe (osim osjeta boli na mjestu povrede i povrijeđeni se može normalno kretati i obavljati različite poslove. Važno je naglasiti da u tom slobodnom intervalu ni uobičajeni neurološki pregled neće moći otkriti početak krvarenja u lubanjsku šupljinu. Taj slobodni interval, karakteriziran izostankom bilo kakvih znakova (simptoma) krvarenja u lubanjsku šupljinu, traje prosječno 6-12 sati, redovito ne duže od 24 sata nakon povrede.Nakon slobodnog intervala znakovi pritiska na mozak brzo se pojavljuju u obliku difuzne4 sve jače glavobolje, mučnine, vrtoglavice, a ubrzo nastaje poremećaj svijesti sve do njezina potpunog gubitka i, konačno, do smrti. Uspjeh hirurčkog zahvata ovisi o što ranijem pre-poznavanju znakova pritiska na mozak.Razdorom stijenke arterije nastupa krvarenje koje ima za posljedicu odvajanje tvrde mozgovne opne od unutarnje strane kosti lubanje, a izlivena krv se ubrzo ugruša. Brzina krvarenja, odnosno trajanje slobodnog intervala ovisi o promjeru povrijeđene krvne žile: ako je povrijeđena glavna arterija, krvarenje će biti brže, a slobodni interval će trajati znatno kraće nego kad nastaje povreda nekog malog ogranka arterije.

Prilikom svakog preoloma lubanje valja pretpostaviti mogućnost nastanka krvarenja, iako ono nastupa tek u najviše 20% slučajeva preloma lubanje. Iz tog razloga ljudi s dokazanim prelomom lubanje redovito se zadržavaju u bolnici obično jedan dan.

4 difuzan (lat. diffusus) rasut; opširan,razvučen

AMELA-PRAVNA MEDICINA

Kod male djece i starijih ljudi krvarenje izvan tvrde mozgovne opne rijetko nastaje, jer je u toj životnoj dobi tvrda mozgovna opna obično čvrsto srasla uz unutarnju stranu lubanje, što onemogućava obilnije krvarenje.

Krvarenje unutar tvrde mozgovnicNastaje u prostoru između unutarnje strane tvrde mozgovnice i mekih mozgovnica, te površine mozga, a kliničari neispravo govore o subduralnom hematomu. Za razliku od krvarenja izvan tvrde mozgovne opne, krvarenje unutar tvrde mozgovne opne nije uvijek posljedica POVREDE. Ono može nastati zbog RAZDORA, PROŠIRENJA KRVNIH ŽILICA, a Krvarenje unutar tvrde mozgovne opne redovno je VENSKO KRVARENJE i najčešće nastaje zbog pucanja tzv. mosnih vena između mekih mozgovnih opni na površini mozga i unutarnje strane TMO. Za razliku od krvarenja iznad TMO, krvarenje unutar TMO češće nastaje bez istodobnog preloma kosti lubanje. Kod ove vrste krvarenja postoji slobodan interval, ali on može trajati danima, sedmicama, pa i mjesecima. Krvarenje unutar TMO može biti akutno, supkutano i hronično, što ovisi o veličini i brzini krvarenja.Kod akutnog krvarenja simptomi pritiska na mozak nastaju unutar 24 sata, a kod supkutanog unutar 2 sedmice od povrede, dok kod hroničnog nastaju 2 sedmice, a rijetko i par mjeseci nakon povrede.

Krvarenje u mekim mozgovnim opnama Mozgovnu površinu oblažu dvije mekane mozgovnice, i to paučinasta (arachnoidea mater), koja obiluje krvnim žilicama i nježna opna (pia mater). Krvarenje između tih dviju tankih mozgovnih opni je krvarenje u mekim mozgovnim opnama, slično krvarenju unutar tvrde mozgovne opne, i krvarenje u mekim mozgovnim opnama može biti nasilnog i nenasilnog (prirodnog) uzroka, iako je i u ovom slučaju POVREDA češći način nastanka krvarenja. Krvarenje u mekim mozgovnim opnama vrlo često je posljedica povrede glave kod male dijece.Krvarenje može nastati pri razdoru prirođenih ili stečenih proširenja mozgovnih arterija na mozgovnoj ovojnici, pri tome krvarenje može donekle prodrijeti i u prostor između TMO i mozga. Ovakvo krvarenje može nastati kod ljudi sa POVIŠENIM KRVNIM PRITISKOM, kao i poslije znatnog PSIHIČKOG STRESA. Krvarenje u mekim mozgovnim opnama može biti toliko opsežno da nastane pritisak na mozak, koji vrlo brzo prouzroči smrt.

POVREDA MOZGAPOTRES MOZGA-COMMOTIO CEREBRI

AMELA-PRAVNA MEDICINA

Potres mozga je nagli poremećaj nekih funkcija mozga koji nastaje neposredno nakon povrede glave.Dominantan znak potresa mozga je nagli gubitak svijesti ili bar poremećaj kvalitete svijesti koji se očituje u smetenosti, neorijentiranosti, stanju sličnom sanjivosti (somnolenciji). Gubitak svijati, koji može biti trenutačno, obično traje par minuta a vrlo rijetko sat ili duže.

Uz nesvijest odnosno promjenu kvalitete svijesti nerijetko se pojavljuju i drug znakovi povrede mozga: oslabljeni su fiziološki refleksi (ili nedostaju), zjenice sporije reagiraju na nagli svjetlosni podražaj, a može se pojaviti i niz nehotičnih titrajućih kretnji očiju u jednom smjeru i nazad.Kod potresa mozga nastaju i promjene disanja, krvnog tlaka i bila. Neposredno nakon vraćanja svijesti jećaju glavobolju, mučninu, vrtoglavicu a nije rijetko ni povraćanje.Ove smetnje nakon par dana postaju slabije, (ali smetnje uz uredan neurološki nalaz mogu pojavljivati i par mjeseci nakon nastale povrede, posebno nakon psihičkih ili duševnih napora tzv.postkomocijski sindrom). Smetnje rijetko mogu ostati trajne.Nakon vraćanja svijesti uglavnom se pojavljuje ( retrogradna amnezija, tj. povrijeđeni se ne sjeća dužeg ili kraćeg razdoblja neposredno prije nastale povrede. Međutim može se ponekad nastupiti i tzv. anterogradna amnezija, a ta pojava se očituje time što povrijeđeni nakon vraćanja svijesti može obavljati neke radnje kojih se kasnije više ne sjeća.Pošto se znakovi potresa mozga pojavljuju neposredno nakon nastale povrede i redovito brzo nestaju, za objektivno dokazivanje potresa mozga važan je prvi liječnički pregled.

NAGNJEČENJE MOZGA-CONTUSIO CEREBRINagnječenje mozga je krvni podljev mozgovnog tkiva, oblika i veličine takče pa do nekoliko sm u promjeru. Ova povreda se može nalaziti na bilo kojem dijelu površine mozga, ali isto tako i u unutrašnjim dijelovima mozga. Nagnječenje mozga može nastati na dva načina; udarom i protuudarom.Pojam udar označava da se nagnječenje mozga nalazi lokalizirano na onome mjestu na koje je djelovala mehanička sila, dok riječ protuudar označava da se povreda mozga nalazi na suprotnoj strani od one na koju je djelovala mehanička sila. Na kojem će mjestu mozga nastati ozljeda, bitna je činjenica djeluje li mehanička sila na glavu koja miruje ili je u času nastanka povrede glava u pokretu i udara o podlogu.

AMELA-PRAVNA MEDICINA

Nagnječenje mozga može biti praćeno gubitkom svijesti, mada gubitak svijesti najčešće ne nastaje.Za razliku od potresa mozga, kod nagnječenja mozga nesvijest može nastati i u trenutku nastanka povrede, ali i neko vrijeme nakon nastanka povrede.Kod nagnječenja mozga mogu biti prisutni isti oni znakovi koji se pojavljuju prilikom potresa mozga, ali je za nagnječenje mozga svojstveno pojavljivanje i tzv.ŽARIŠNIH SIMPTOMA; slabosti ili oduzetosti pojedinih živaca ili dijelova tijela, poremećaj govora i sl. Ovisno o tome koji je dio mozga povrijeđenNerijetko u mozgovnom tkivu nastaju i oštećenja koja nisu nastala u času nastanka povrede, pa se takva oštećenja nazivaju sekundarne promjene ili sekundarna oštećenja mozga.Oteklina mozga vrlo česta je posljedica povrede mozga, koja uzrokuje smrt.Za razliku od potresa mozga, kod nagnječenja mozga nerijetko mogu ostati dugotrajne, pa čak i trajne posljedice, kao što su glavobolja, vrtoglavica ili psihičke promjene (slabije pamćenje, nesposobnost koncentrisanja i sl).

AMELA-PRAVNA MEDICINA