Medicina del Viajero en los Juegos Olímpicos Beijing 2008

Autora: Viviana Mabel Gallego (Médica Infectóloga Deportóloga- CeNARD) Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI) Buenos Aires, 31 de Marzo de 2008

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Introducción Los Juegos Olímpicos de Beijing 2008 han sido declarados "Olimpiadas humanísticas, verdes, científicas y tecnológicas" con el objeto de jerarquizar al hombre como ser individual, promover el intercambio cultural entre Oriente y Occidente y divulgar el espíritu olímpico. Beijing, centro de investigación científica y tecnológica del país, se prepara para luchar contra la contaminación ambiental con proyectos de forestación, entre otros, y así lograr "Olimpíadas Verdes". Los Juegos se inaugurarán en esta ciudad, el 8 de agosto de 2008, se extenderán por 16 días, e involucrarán otras ciudades de China como sedes de diferentes competencias; mientras tanto, los preparativos movilizan al país y a todos los participantes del mundo. "La profilaxis como medio principal” es una de las experiencias más importantes del trabajo sanitario del país asiático; y la epidemia del SARS como ejemplo para hacer frente a enfermedades contagiosas de repentina aparición. Los jefes de Misión1 del Comité Organizador de Beijing para los Juegos Olímpicos que preside Liu Qi, expresaron que:”con excepción de personas de áreas afectadas por enfermedades como la fiebre amarilla, los visitantes extranjeros a China no necesitan certificados de vacunación. Sin embargo, se reservan aplicar las recomendaciones de la OMS en casos individuales”. El objetivo de esta monografía es revisar las recomendaciones de medicina del viajero con destino a China de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, y adecuarlas a los atletas y el personal relacionado al deporte de Argentina que participarán de los Juegos Olímpicos de Beijing 2008 con el objeto de reducir los riesgos de enfermedades prevenibles. “1El jefe de misión es el máximo responsable del equipo destinado en cada país y de él depende el éxito de los proyectos y la satisfacción de los trabajadores. Es el encargado de gestionar el trabajo de los expatriados, contratar al personal nacional, definir la estrategia de la misión y velar por la seguridad de la misma”.

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Desarrollo 1. Beijing: Sede de los Juegos Olímpicos 2008 Beijing o Pekín, sede central de los Juegos Olímpicos 2008, es la capital de la República Popular de China. Ubicada a 39°56´ latitud norte y 116°20´ longitud este, en el borde noroccidental del norte de China. Colinda con la ciudad de Tianjin al este y la provincia de Hebei al oeste, sur y norte. Rodeada de montañas (≤ 1.500 m) en el oeste, norte y noreste y planicies al sureste que se inclinan hacia el mar Bohai. En la frontera con Hebei, se ubica la montaña más alta (Lingshan, 2.303 m). Es una municipalidad con rango provincial y control directo del gobierno. En 16.807,8 km2 de superficie hay 13 distritos urbanos y 5 suburbanos; 13.819.000 hab. (V censo), 52% hombres y 48% mujeres. La expectativa de vida es de 76 años de edad. El clima es húmedo y templado, y las estaciones marcadas, con primaveras y otoños cortos e inviernos y veranos largos. La temperatura promedio es de 13°C (-3,7°C enero, 25,2°C julio), precipitaciones de 507,7mm/año, y radiación solar de 135 Kcal. /cm. 2/año. Pekín, una de las ciudades más grandes de China, es el corazón cultural, político, social, de intercambios internacionales y declarada, por su palacio imperial, Patrimonio de la Humanidad (UNESCO 1987).1, 2 Posee el nivel de educación más alto del país, la mayoría de centros docentes superiores y educación obligatoria de nueve años desde 1993. Es centro de comunicación con múltiples líneas de ferrocarriles, seis autopistas, una densa red de carreteras (punto de partida hacia las principales ciudades) y el aeropuerto “La Capital”, de los más concurridos de Asia (22 millones de pasajeros/ año).2 El nivel de salud es de primera línea entre los países en vías de desarrollo, con índices que alcanzan el nivel de desarrollo. El incremento de factores de riesgo de enfermedades crónicas está asociado a la urbanización y daño ambiental. Según el Servicio de Vigilancia de Salud Nacional (NHSS.2003) la mortalidad es mayor en áreas urbanas y la morbilidad está relacionada a enfermedades crónicas (sobrepeso, hipertensión, diabetes y por el hábito de fumar). 3, 4. Beijing, sitio de múltiples eventos internacionales, fue seleccionada (2001) como sede de los Juegos Olímpicos 2008, y otras ciudades de China como subsedes de diferentes competencias: Tianjin, Qinhuangdao, Shanghai y Shenyang para fútbol, Qingdao en regatas y Hong Kong para las competencias hípicas. Mapa 1 Se calcula que la olimpiada convocará a más de 25.000 atletas, árbitros, observadores, inspectores, miembros del Comité Olímpico Internacional, familias reales y funcionarios, reporteros, 100.000 voluntarios y dos millones de turistas, la mayor cantidad de personas en la historia olímpica.

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2. Distribución geográfica de riesgos potenciales de salud 5,6 El este de Asia está integrado por China, Hong Kong, Japón, Macau, Mongolia, Corea (Norte y Sur) y Taiwán. MAPA 2. El riesgo de infección es muy variable en la región, entre países y dentro de un país. También varía la epidemiología, información y calidad de la vigilancia. Según el Ministerio de Salud Pública, las enfermedades infecciosas cobraron la vida de 13.037 personas en China en el 2007, registrándose más de 4,7 millones de casos con un aumento del 2,95% respecto al año anterior. 7 El limitado acceso al agua potable y las pobres condiciones sanitarias en el área rural más las infecciones prevalentes, son las causas más frecuentes de estas enfermedades. Infecciones crónicas y latentes incluyen tuberculosis, hepatitis crónica (B y C), esquistosomiasis, fascioliasis, paragonimiasis (forma pulmonar), y estrongiloidiasis. 8 La incidencia y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunas, como diarrea por rotavirus y hepatitis B, han declinado en los años recientes, aunque en menor proporción en áreas menos desarrolladas. 3 La transmisión del virus de la poliomielitis fue declarada interrumpida en China en 1994, y en vías de extinción en la mayoría de los países de la región. 2.1. Infecciones transmitidas por agua y alimentos: El riesgo de diarrea es muy variable dentro de la región con algunos microorganismos muy prevalentes. Casi todos los niños en China tienen un episodio de diarrea por rotavirus en los primeros dos años de vida (18 millones de casos/año) y 41% de internaciones. 9 China es un país de riesgo intermedio (tasa de ataque 8 a 20%) para adquirir diarrea del viajero. Las estaciones del año (verano y lluviosas) y el tipo de alimento (vegetales o carnes crudos y mariscos) favorecen su aparición. 10 Los riesgos de contaminación alimentaria están relacionados a la preparación, conservación y servicio. El pato laqueado de Beijing, uno de los platos más deliciosos, es cortado en cientos de trozos, se usan las manos para envolverlos con guarniciones y se consumen sus vísceras frías o calientes. FOTOS 1 Hay cientos de platos regionales y “caseros” con ingredientes inusuales para los occidentales: carne de burro, perro, empanadas de carne gruesa, mariscos (Shanghai), cerebros de monos, crías de ratones crudas (Guangdong), víboras, medusas y el kebab de cordero (Xinjiang) de la carretera no siempre son higiénicos.11 Las bacterias causantes de diarrea del viajero son E. coli diarreogénicas enterotoxigénicas (50-60%) seguidas por bacterias invasivas, Shigella, Salmonella y Campylobacter spp (30%) con resistencia a ciprofloxacina.12 El riesgo de Hepatitis A es alto, ya que China es un país de alta prevalencia de infección, con adquisición en la niñez y gran número de asintomáticos. En los viajeros se incrementa con la duración del viaje, visitas a áreas rurales, caminatas en las afueras de la ciudad donde pueden beber o comer en zonas de pobre higiene. 8 Hay varias enfermedades transmitidas por alimentos causantes de brote. Ej.: brote de hepatitis A (2007) en las provincias de Guizhou y Gansu. 6 La vacuna de hepatitis A está recomendada para todo individuo no vacunado que viaja a, o trabaja en áreas con intermedio o alto nivel de infección de hepatitis A como China. MAPA 3

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El virus de Hepatitis E, endémico en la región, fue detectado por primera vez durante un brote en la provincia de Xinjiang (1986). El genotipo 1 fue dominante hasta el 2000, luego emergió el genotipo 4 y el principal reservorio fueron los cerdos. El riesgo de infección humana está asociado al contacto ocupacional con animales o deshechos. 13 Cólera fue reportado en China en el 2004; y en el 2007 se registraron 164 casos (aumentó 2,46 %) sin muertes a causa de ese mal.6 Brucelosis, enfermedad encontrada en las regiones donde hay ovejas, incrementó su incidencia (1995 a 2000). Brucella melitensis fue el género predominante asociado con brotes, con máxima incidencia desde febrero a junio. Vacunas (B. abortus 104 M en humanos, B. suis S2 en animales) y otras medidas de prevención han sido usadas.14 Paragonimiasis es una parasitosis endémica (20 millones de infectados) cuyo agente etiológico más común es Paragonimus westermani. El hábito social de ingerir crustáceos crudos contaminados es la causa principal de adquirir esta enfermedad 15 Parásitos hepáticos, causantes de clonorchiasis y fascioliasis, son endémicos. Se estimó en 15 millones de infectados (2004), aunque el riesgo para el viajero es bajo. A pesar del control de enfermedades parasitarias, especialmente el complejo teniosis-cisticercosis, permanecen como problemas mayores de salud.16 En el Centro Nacional de Alto Rendimiento (CeNARD, Buenos Aires) un joven tenista vino a la consulta en el año 2006, por haber adquirido diarrea enteroinvasiva con sangre por un parásito protozoario, Entamoeba histolytica en China, donde fue internado en terapia intensiva, durante un viaje no programado competitivo. La fuente de adquisición de este protozoo fue lechuga contaminada. El rango de diarrea amébica aguda en viajeros es del 1.5% en los viajeros que retornan de Asia. La prevalencia de infección asintomática varía geográficamente (1-21% en países en vías de desarrollo) 17 Las medidas de prevención de diarrea del viajero permiten reducir el riesgo de estas infecciones adquiridas por el consumo de agua y alimentos contaminados o por contacto con personas infectadas. 2.2. Infecciones transmitidas por vectores: Aunque estas infecciones son raras, hay malaria en zonas rurales, dengue, filariosis, encefalitis japonesa, leishmaniasis y peste en el este de Asia. Encefalitis japonesa, transmitida por mosquitos, ocurre en regiones forestadas extensas en el noreste de China y al igual que la malaria, su transmisión es estacional en la mayoría de las áreas. No hay riesgo de malaria en zonas urbanas, en áreas densamente pobladas ni turísticas, incluyendo cruceros por el Río Yangtze, por lo tanto los viajeros no necesitan quimioprofilaxis. Los viajeros a Beijing y las seis ciudades que la acompañarán para hospedar las contiendas Olímpicas (Hong Kong, Shanghai, Qingdao, Tianjin, Shenyang y Qinhuangdao) no tienen indicación de profilaxis para malaria. Sólo en las áreas rurales de las siguientes provincias existe riesgo de adquirir malaria: Hainan, Yunnan, Fuijan, Guangdong, Guangxi, Guizhou, Sichuan, Tibet (en el valle del Río Zangbo), Anhui, Hubei, Hunan, Jiangsu, Jiangxi y Shandong. En éstas, la transmisión existe por debajo de 1,500 m durante el tiempo cálido: latitud norte 33°N de Julio a Noviembre; y entre 25°N y 33°N, de Mayo a Diciembre. En el sur de 25°N, la transmisión ocurre durante todo el año. MAPA 4

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Malaria por P. vivax existe en Fuijan, Guangdong, Guangxi, Guizhou, Hainan, Sicuani, Xizang (en el valle del río Zangbo al sudeste) y Yunnan. Con muy bajo riesgo sólo de P. vivax en Anhui, Hubei, Hunan, Jiangsu, Jiangxi y Shandong que podría incrementarse en áreas de brotes. Las medidas de prevención en áreas de malaria por P. vivax o P. falciparum sensible, consisten en evitar las picaduras de mosquitos a través de la utilización de repelentes, insecticidas ambientales o mosquiteros más la profilaxis con cloroquina. El riesgo de malaria por Plasmodium falciparum cloroquina y sulfadoxina- pirimetamina resistentes ocurre en Hainan y Yunnan., en este caso la profilaxis indicada es la mefloquina. En el área limítrofe China-Burma, al oeste de la provincia de Yunnan, hay malaria mefloquina resistente, y se deberá tomar una de las drogas antimaláricas útiles allí: atovaquone/proguanil o doxiciclina. MAPA 5. En Hainan y otras partes de Yunnan además, se puede optar por mefloquina o primaquina (sólo después de comprobar por un análisis la presencia de G6PD en valores adecuados). En general, los turistas no necesitan tomar antimaláricos a menos que ellos planifiquen permanecer en áreas rurales remotas en las provincias citadas. Cada droga antimalárica tiene sus indicaciones específicas, dosis, efectos adversos y contraindicaciones que deben conocerse para usarlas adecuadamente. Tabla 1. Dengue, es endémico en el sur y sudeste asiático, la transmisión se incrementa durante la estación lluviosa en áreas tropicales. El dengue epidémico emergió en Taiwán y China en 1980. En este último país, hubo una serie de epidemias causadas por cuatro serotipos, la primera y mayor epidemia de fiebre hemorrágica por dengue fue causada por DEN-2, en la isla de Hainan en 1985. 18 Recientemente (2007) se registró un brote de dengue en las provincias de Guangdong y Fujian entre agosto y octubre. Son muy importantes las medidas preventivas para evitar las picaduras de mosquitos ya que no hay medicación ni vacuna disponible. 6 Filariosis, infección producida por nematodos cuyos adultos se localizan en los vasos linfáticos (Wuchereria bancrofti y Brugia malayi), es transmitida por insectos dípteros hematófagos. Ocurre en zonas rurales por los hábitos de los vectores y los huéspedes definitivos (monos, gatos). En zonas endémicas de China es frecuente el síndrome de eosinofilia tropical, mientras que la filariosis linfática está en vías de extinción. Los viajeros a áreas endémicas tienen bajo riesgo de infección, excepto ante exposición intensa a los mosquitos.8, 19 El riesgo de encefalitis japonesa en China se analiza por región y estación: hay casos en todas las provincias, excepto en Xizang (Tibet), Xinjiang, Qinghai. El sudeste de China es hiperendémico y endémico, periódicamente epidémico, en áreas templadas. En el noreste de China existe riesgo de mayo a septiembre y en el sudeste de abril a octubre en Guangxi, Yunnan, Guangdong, y en el sudeste de Fujian, Sichuan, Guizhou, Hunan, y Jiangxi. Hong Kong reportó casos raros en nuevos territorios de abril a octubre. Taiwán es endémico, con casos esporádicos de abril a octubre. MAPA 6 El riesgo de encefalitis japonesa para viajeros de corta estadía y con destino a centros urbanos es muy bajo. El mayor riesgo lo presentan aquellos que viven durante períodos prolongados en áreas rurales, donde la encefalitis japonesa es endémica o epidémica, expuestos al aire libre (vespertina, nocturna) y sin protección (ciclismo, camping).

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La vacuna no está recomendada de rutina para viajeros a áreas urbanas. Se la recomienda en caso de visitar áreas rurales como Yunnan, la isla de Hainan, Guangxi y Guizhou o durante un brote. 20 Tifus murino, variedad transmitida por la pulga de las ratas, se encuentra en zonas de matorrales del sur de China y en valles fluviales (Japón y Corea del Sur). Han sido descriptas cinco rickettsiosis en China: tifus de los matorrales, epidémico, murino, fiebre Q, y una o más del grupo de las fiebres manchadas. Las tres últimas son importantes problemas de salud pública. La vigilancia serológica indica la prevalencia de anticuerpos contra Coxiella burnetii, Rickettsia tsutsugamushi, y Rickettsias del grupo de la fiebre manchada en algunas regiones (aisladas en humanos, artrópodos y animales). Doxiciclina es el mejor tratamiento para las rickettsiosis. 21 R. sibirica subespecie sibirica está distribuida ampliamente, desde la provincia de Xinjiang en el oeste hasta Heilongjiang al este, y desde Mongolia en el norte a Guangdong en el sudeste enfatizando el potencial riesgo de tifus en todas las áreas de China. 22 Leishmaniasis visceral, comúnmente llamada kala-azar se reportó en el área rural y el tratamiento útil es con drogas antimoniales pentavalentes, anfotericina B, pentamidina. Virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo se transmite por garrapatas, y está distribuído en el oeste de China. 23 Peste es una infección de animales y humanos causada por la bacteria Yersinia pestis. Se adquiere cuando las personas son picadas por pulgas de roedores infectados o cuando tienen contacto directo con éstos. Causa brotes en áreas rurales o urbanas con condiciones deficientes de higiene. Hoy en día los antibióticos dados precozmente pueden curarla. 24 En todas estas infecciones la protección incluye repelentes e insecticidas. 2.3. Infecciones asociadas al suelo y agua: La esquistosomiasis (bilharziosis) está extinta en Japón, pero todavía es endémica en la zona central de la cuenca del río Yangtze, en China. Esta zona es ideal para que el caracol viva y se reproduzca. Durante el 2007, 843.000 personas fueron diagnosticadas con esquistosomiasis en ese país. 16 Se estima que 60 millones de personas viven en áreas de alto riesgo de esquistosomiasis (Schistosoma japonicum). La mayoría de las infecciones son asintomáticas, puede manifestarse como un síndrome agudo “fiebre de Katayama” o crónico con compromiso hepático e intestinal. Los viajeros a áreas endémicas, que nadan o se bañan en agua fresca con pobre sanitización y presencia de caracoles son de alto riesgo. 25 Leptospirosis es endémica en China, especialmente en áreas tropicales. Desde 1955 se distribuye en 26 provincias, con excepción de Taiwán, dadas las condiciones climatológicas presentes. Según un estudio realizado por Hu Jing desde 1960 a 1995, el 74,8 % de los campesinos estaban afectados. 26,27 La uncinariasis es una enfermedad producida por los parásitos helmintos nematodos Necator americanus y Ancylostoma duodenale, transmitida a través del contacto con el suelo contaminado. Es una de las infecciones crónicas más comunes, en áreas rurales pobres, tropicales y subtropicales. El mayor número de casos de uncinariasis se registra en Asia, seguido por el África subsahariana.

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En China, 190 millones de personas están infectadas por uncinarias (estudio de muestras de materia fecal de 1.5 millones de personas 1988-1992). 28 N. americanus es el más común, con distribución mundial, A. duodenale tiene restricción geográfica. Ambos parásitos pueden provocar erupciones cutáneas papulo-eritematosa-pruriginosas en manos y pies, por repetida exposición a sus larvas; manifestaciones pulmonares inespecíficas, síndrome de Löffler; dolores abdominales, anemia ferropénica y eosinofilia persistente en viajeros (asociada a infección activa). A. ceylanicum no es un patógeno importante, A. caninum infecta perros y provoca enteritis eosinofílica en humanos, y A. braziliense produce larva migrante cutánea, común en áreas cálidas costeras. Es una afección dermatológica autolimitada, serpiginosa, de 1 a 5 cm. de longitud, que se localiza más frecuentemente en pies (39%), nalgas (18%) y abdomen (16%). 29 Histoplasmosis por H. capsulatum tiene mayor prevalencia en el sudeste del país y en personas con tuberculosis pulmonar.30 Evitar las actividades de riesgo (nadar o bañarse en aguas contaminadas), utilizar protección adecuada (indumentaria y calzado) para prevenir geoparasitosis, impedir la exposición a ambientes donde puedan existir riesgo de adquirir micosis (cavernas, suelos contaminados con guano de murciélagos o pájaros) sumadas a la adopción de medidas sanitarias son eficaces para evitar las infecciones asociadas al suelo o agua contaminados. 2.4 Transmisión aérea y de persona a persona: Las infecciones respiratorias crecieron en un 3,5 % y frecuentemente son de etiología indefinida. Escarlatina y sarampión tuvieron mayor aumento de infectados durante el 2007. Sarampión permanece endémico en la región, y ha ocurrido en niños adoptados desde China y en viajeros. Se registró un brote en la provincia de Sichuan y en partes de la región autónoma Uygur de Xinjiang. 6 Cerca de 4,5 millones de personas tienen tuberculosis (TBC) y 45% de la población de China está infectada (comparado con el 33% en el mundo). Cada año, aparecen 1.4 millones de nuevos casos y más de 600.000 tienen esputo positivo. La prevalencia de TBC bacilífera es de 122 casos/100.000 hab. y la mortalidad anual 21/100.000. 31 La mayoría de ellos viven en áreas rurales pobres (80%) y en regiones centrales y del oeste (70%). Desde el 2004, tienen acceso al tratamiento observacional directo (DOTS). Sin embargo, la tuberculosis multirresistente a drogas en algunas áreas de China (3%-10%), el HIV/SIDA y la migración interna aumentan las dificultades del control. 9 Brotes de SARS ocurrieron en China, Hong Kong, y Taiwán desde el 2003. El primer caso de neumonía atípica apareció en la provincia de Guandong. Gripe por virus Influenza podría ocurrir durante todos los meses del año y es prevenible por vacunas. Es importante inmunizar a los viajeros a China, ya que reduce la morbi-mortalidad del virus de gripe aviar. Una reducción marcada de la mortalidad por gripe aviar fue registrada (2007) 5. 2.5. Infecciones transmitidas sexualmente y por sangre: Tienen una frecuencia del 6,96 % (2007). La sífilis va en aumento (24%) con respecto al año anterior.

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La prevalencia de HIV en adultos es baja (0.1%-0.5%) en la mayoría del este asiático, aunque mayor en áreas focales del sudeste de China. El número de enfermos de sida (oficial) es de 1 millón, y las provincias más afectadas son: Yunnan, Guangdong y Henan. El número de casos de VIH/SIDA aumentó en un 45 % en el 2007. 6 Hepatitis B es altamente endémica entre adultos, cerca de 170 millones de chinos están infectados crónicamente con el virus de hepatitis B y 10% tienen hepatitis crónica. Alrededor de medio millón mueren de carcinoma hepatocelular y cirrosis cada año.32 La vacuna de hepatitis B está recomendada a toda persona no vacunada que viaja a, o trabaja en países con intermedio o alto nivel de infección de hepatitis B. MAPA 7. También a los que podrían estar expuestos a sangre o fluidos corporales, contactos sexuales con población local, o recibir tratamiento por accidentes, y todo aquel que requiera protección. La prevalencia de Hepatitis C es 2.0%-2.9% con un incremento del 30% de casos según el último informe. El screening de sangre pretransfusional es inadecuado en la mayoría de los hospitales de la región. 6 2.6. Infecciones Zoonoticas: Rabia se encuentra ampliamente esparcida y es endémica en algunas áreas de China (no en Hong Kong). Se registraron 2545 muertes por esta enfermedad (2005) y brotes con sacrificio canino masivo (2006). La cobertura vaccinal de rabia canina ha sido insuficiente. Influenza aviar altamente patogénica (H5N1) provocó casos humanos y muertes en Hong Kong y China y continúa causando brotes en aves domésticas y silvestres. Hay que evitar: el contacto directo con aves domésticas (gallinas, patos) y salvajes; y las visitas a granjas y mercados de venta de aves vivas. Existen reportes de casos de Peste humana en China. La infección por Yersinia pestis, es enzoótica en roedores salvajes de áreas rurales, con brotes ocasionales entre ratas u otros huéspedes en aldeas o pequeños pueblos. 33 El riesgo en humanos es limitado, excepto por mayor exposición como cuando las ratas se esparcen a áreas urbanas o pobladas, y en los viajeros con destino a terrenos semiáridos y áreas montañosas rurales. Los brotes han sido escasos y pequeños.34 Hantavirus causa fiebre hemorrágica con síndrome renal y letalidad del 7%. La Fiebre Hemorrágica Epidémica constituye un grave problema de salud en el área central y meridional de China, con 100.000 a 200.000 casos al año. La enfermedad surge durante todo el año, pero en Corea y China hay dos períodos estacionales de máxima incidencia (mayo-junio y octubre-noviembre). Primariamente ocurre en residentes rurales y la mayoría en forma aislada. El riesgo de los viajeros es bajo y la sospecha de infección debe considerarse en casos de nefropatía aguda tras un viaje reciente a áreas de riesgo. 35 Carbunco o ántrax es enzoótico en China y suele presentarse en forma endemo-esporádica con brotes epidémicos. Las fuentes de infección son: animales domésticos o silvestres, sus productos y el ambiente contaminados. La incidencia es poco conocida por falta en la consulta y notificación. Tularemia es una zoonosis endémica, transmitida por animales silvestres o domésticos (principalmente ovinos), por el ambiente contaminado por ellos, o por vectores (garrapatas, tábanos o mosquitos). Las medidas de protección (ropa, repelentes) y educación (remoción de garrapatas) previenen la infección. 36

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Hidatidosis por Echinococcus granulosus es endémica, abarcando 87% del territorio. La mayor prevalencia en humanos y animales ocurre en la región de pastoreo del oeste, en las provincias de Xinjiang, Qinghai, Gansu, Ningxia, Inner Mongolia, Tibet, Sichuan y Yunnan. Al igual que E. multilocularis, tiene amplio rango geográfico, climático y socio- ecológico. Estas enfermedades se adquieren por la ingesta de huevos de los parásitos eliminados por los hospederos definitivos que contaminan el medio ambiente, fuentes de agua, alimentos o por contacto directo con dichos animales La protección individual evitando el contacto estrecho con perros, la correcta higiene personal y de alimentos y el diagnóstico precoz son las herramientas fundamentales en la prevención. 37 Streptococcus suis es una bacteria que puede infectar a cerdos (sin causar enfermedad o producirla ocasionalmente), otros mamíferos (caballos, perros, gatos) y aves. Casos esporádicos ocurren en humanos. Las manifestaciones clínicas son: meningitis, septicemia, artritis y endocarditis. Pueden dejar secuelas como sordera o ataxia. Aproximadamente 200 casos se registraron en áreas donde se come mucho cerdo (Hong Kong, Tailandia, Vietnam) o se toma contacto con éstos. Raramente es causa de brotes. Sin embargo, hubo 215 casos en granjeros (66 confirmados) expuestos a cerdos durante la despostada en Sichuan, China en 2005. 38 3. Enfermedades del medio ambiente 39 3.1. Por exposición solar: El clima de Beijing es continental bajo el monzón templado. La temperatura promedio anual es 13° C. El mes más caluroso es julio (Temp. media 30º C). En agosto los días son calurosos y el tiempo lluvioso con temperatura máxima media 28°C. Los viajeros deberían aplicarse cremas con factor de protección solar igual o superior a 15, en suficiente cantidad, previo a la exposición solar. El factor de protección debe ser adecuado al tipo de piel de cada persona. Si están expuestos al sol deben ser aplicadas cada 2 horas, después de nadar o si hay transpiración intensa. 3.2. Por movimiento o cinetosis: Es el término utilizado para describir los síntomas que pueden desarrollarse como reacción al viaje pasivo en barco, automóvil, avión y animales (grandes, lentos). Los síntomas son: palidez, sudoración, náuseas y vómitos. Existen numerosas estrategias para prevenirlo: centrar la vista en el horizonte, limitar los movimientos de la cabeza y cuello, mantener los ojos cerrados, no leer durante el viaje y tomar medicamentos profilácticos. La prevención por corto tiempo se realiza con antihistamínicos: dimenhidrinato (Dramamine®), difenhidramina (Benadryl®), prometazina (Fenergan®) sedante, indicado ante nauseas severas. Cabe aclarar que ninguna de estas drogas está prohibida por la Agencia Mundial Antidopaje. 40 Los parches transdérmicos de escopolamina de liberación sostenida, son otra opción a largo plazo, al igual que la vía oral. Esta droga puede provocar trastornos del sueño y sequedad de mucosas; y está contraindicada en glaucoma u obstrucción urinaria. 3.3. Jet lag: está asociado a viajes que cruzan muchas zonas horarias, se produce porque el ritmo circadiano normal es interrumpido. Se caracteriza por fatiga, alteración del sueño y del humor, pérdida de concentración, disminución del apetito, trastornos del rendimiento y puede empeorar la performance atlética. 40

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Los viajes al oriente están asociados con más síntomas y toman mayor tiempo de adaptación que los viajes a occidente. Los síntomas pueden empeorar en los dos primeros días luego del arribo. El tiempo requerido para el ajuste horario es de un día por hora de cambio en la zona horaria. La educación del atleta permite prevenirlo o aliviarlo. Se ha demostrado, por estudios randomizados, la eficacia de la melatonina. Esta medicación debe ser tomada antes de dormir (10 PM.) en una dosis de 2-5 mg comenzando la noche de arribo y varias noches (1-5) después. No esta aprobada por la FDA por ser un suplemento dietario, con posible contaminación por impurezas y no está indicada por todas las autoridades.39 3.4. “Fitness para volar”: es el balance entre el riesgo médico del viaje aéreo y la seguridad individual de poder volar. Ej.: la trombosis venosa profunda (TVP) con riesgo de tromboembolismo pulmonar es una complicación de vuelos prolongados (≥ 6–10 h, 15000 Km.) con incidencia de 1-2 casos por millón. Ocurre más frecuentemente entre individuos con factores de riesgo adicionales: cardiovascular, anticonceptivos orales, cirugía reciente y enfermedad maligna. Medidas como movilización, hidratación sin bebidas alcohólicas y el uso de medias de descanso deben ser recomendadas a los viajeros. La aspirina no se recomienda porque no demostró suficiente reducción de la incidencia de TVP y además posee efectos adversos. La heparina de bajo peso molecular podría reducir el riesgo en viajeros de alto riesgo con indicación individualizada. 39 3.5. Injurias: China es el país con más accidentes automovilísticos del mundo. Ej. En la semana de vacaciones por el Día Nacional (2007), murieron 1.171 personas por accidentes, 42,8 % menos que en el año anterior (Ministerio de Seguridad Pública). Las medidas desde fines del 2006 para reducir el tráfico y la consecuente contaminación fueron: renovar la flota de buses, bajar el precio de los pasajes, establecer corredores especiales que sirvan de vías rápidas para los buses. Pekín construye más líneas de metro, ensaya el tránsito restringido de vehículos, instala un servicio de alquiler de bicicletas, celebra el Día sin Vehículos y emite reglamentaciones en un intento por lograr solucionar el problema creciente y con las Olimpiadas cada vez más cerca. 42 Mordeduras por víboras ponzoñosas y arañas son un problema de salud en áreas rurales en personas no protegidas y el riesgo en viajeros no está cuantificado. 4. Información de salud para los atletas y acompañantes que viajan a China 8 Hay varias cuestiones de salud que todo viajero a China debería conocer tales como enfermedades transmitidas por el consumo de agua o alimentos contaminados (Diarrea del viajero) o por picadura de mosquitos (malaria, dengue y encefalitis japonesa), enfermedades prevenibles por vacuna (gripe estacional, hepatitis A y B) o por evitar el contacto con animales, humanos o ambiente contaminados (gripe aviaria, leptospirosis) por lo que es fundamental la información para una prevención adecuada. Ésta podría llegar a los atletas a través de un instructivo, formulado con preguntas y respuestas para luego recibir las indicaciones médicas apropiadas.

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4.1. ¿Por qué y cuándo debe consultar al médico? Debería consultar 4 a 6 semanas antes de viajar para recibir las medidas de prevención del viaje adecuadas a su destino, itinerario y actividad. Cualquier vacuna que necesite podría requerir de tiempo para proveer protección. Si no ingresa a áreas rurales de provincias de riesgo, no debería recibir drogas contra la malaria; pero de ser necesaria su administración, debe ser con antelación a ingresar al área de riesgo. Las medidas de prevención serán adecuadas a su estadía, itinerario, tiempo de vuelo, conductas, actividades, exposición solar, alimentación e hidratación, visita a áreas de riesgo de malaria u otras infecciones, consumo de medicamentos y dopaje, etc. 4.2. ¿Qué vacunas debería recibir? Las vacunas para los viajeros pueden ser divididas en tres categorías: obligatorias por reglamento sanitario, las de rutina como medida preventiva de salud y las recomendadas acorde al riesgo de adquirir enfermedad. 39 Aunque la fiebre amarilla no es una enfermedad de riesgo en China, el gobierno requiere que aquellos viajeros provenientes de o en tránsito por países con fiebre amarilla estén vacunados. El certificado internacional de vacunación obligatoria de fiebre amarilla será requerido a viajeros que ingresan a China desde áreas infectadas. Según la OMS, la Argentina es un país no totalmente endémico, por lo que no se requiere vacunación hasta este momento. Tabla 2 Se debería asegurar que las vacunas rutinarias estén actualizadas revisando el carné oficial de vacunación. Se previenen enfermedades como difteria/pertusis/tétanos con la vacuna triple bacteriana (DPT), polio con la antipoliomielítica (Sabin o Salk), sarampión/paperas/ rubéola con la triple viral (MMR), varicela con esta vacuna e influenza con la antigripal. Las vacunas recomendadas para todo individuo no vacunado que viaja o trabaja en China son la de Hepatitis A por ser un país de alta prevalencia de infección. La vacuna de hepatitis A debe ir acompañada de recomendaciones sobre higiene alimentaria ya que podría ocurrir a través de alimentos y agua contaminados. Se debería incluir la vacuna de Fiebre Tifoidea dado que el este de Asia tiene alta prevalencia de esta enfermedad, especialmente en las visitas a pequeñas ciudades, villas, o áreas rurales, sobre todo en estadías con amigos o familiares donde se exponen a agua o alimentos que podrían estar contaminados. La prevalencia de antígeno de superficie de Hepatitis B en Asia es alta (>8%) por lo que se recomienda la vacunación a todo individuo que podría estar expuesto a sangre o fluidos corporales, contactos sexuales con población local, o recibir tratamiento por accidentes, y todo aquel que requiera protección. Las vacunas contra la rabia y la encefalitis japonesa no están recomendadas de rutina para viajeros a áreas urbanas. Vacuna antirrábica está recomendada para los que estarán al aire libre, especialmente en áreas rurales, campamentos, ciclistas, caminantes, etc. y los expuestos a animales (>riesgo niños). Habría que incorporar la vacuna contra la encefalitis japonesa en visitas a áreas rurales de Yunnan, isla de Hainan, Guangxi y Guizhou con posible exposición y en caso de brote.

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4.3. ¿Qué cuidados debe tener en el consumo de agua y alimentos? La manifestación más común de las enfermedades transmitidas por agua y alimentos contaminados es la diarrea del viajero. Para evitarla, las recomendaciones son: -Lavar muy bien las manos con agua y jabón, especialmente antes de comer y luego de ir al baño. Si no están disponibles, se puede usar un gel a base de alcohol (hasta 60%). -Beber agua potable, embotellada o hervida, o bebidas gasificadas. Evitar consumir agua de grifo y hielo fuera de la villa olímpica. De no ser posible, se debe hervir el agua durante 1 min. Si no puede hervirla, puede filtrarla y tratarla con yodo o cloro, pero esto no será tan efectivo como hervirla. -No consumir alimentos en puestos callejeros. -Comer alimentos bien cocidos incluyendo verduras. Las frutas deben comerse peladas. -Consumir productos lácteos pasteurizados. Las medidas de autotratamiento son útiles bajo lineamientos claros aportados a los atletas por escrito como aparece en el Documento publicado por el Departamento de Inocuidad de los Alimentos y Enfermedades de Transmisión Alimentaria de la OMS sobre la guía para los viajeros sobre la inocuidad de los alimentos y las cinco claves para la inocuidad de los alimentos. 43 4.4. ¿Cómo puede prevenir las picaduras de mosquitos, garrapatas y otros? Estas medidas disminuyen el riesgo de adquirir enfermedades transmitidas por picadura de insectos tales como malaria, dengue, encefalitis japonesa, tifus en áreas rurales. - Usar un repelente insecticida de acción prolongada sobre piel expuesta. Productos con DEET (N, N-dietilmetiltoluamida) del 30% al 50% son efectivos por 4 a 6 horas. Recomendados para adultos, embarazadas y niños mayores de 2 meses de edad. - Proteger mucosas oral y conjuntival de la exposición. No utilizarlo sobre heridas o lastimaduras ni por niños menores de 10 años sin un adulto presente. - Aplicar primero el protector solar y luego el repelente. Debería removerse por lavado al final del día antes de ir a la cama. - Usar remeras de mangas largas, pantalones largos y sombreros para cubrirse la piel expuesta. Cuando visite áreas con garrapatas o pulgas, usar botas, no sandalias, y colocar las botamangas dentro del soquete. - Inspeccionar el cuerpo y ropa por eventuales mordeduras de garrapatas durante la actividad al aire libre y al finalizar el día. Usar ropa de colores claros para identificarlas. Removerlas enteras con una pinza para prevenir infecciones. - Evitar cosméticos perfumados porque atraen los mosquitos. - Aplicar permetrina 2 ó 3% sobre ropa, calzado y mosquiteros; repele y mata a los mosquitos, otros insectos y pulgas y brinda 24 hs. de protección. - Restringir las actividades en el exterior al anochecer y amanecer por la exposición a los mosquitos transmisores de malaria. Las picaduras durante todo el día incluyen mosquitos que transmiten dengue y flebótomos que transmiten leishmaniasis. - Colocar en las habitaciones insecticidas piretroides en aerosol, termovaporables o espirales y utilizar el aire acondicionado. - Cumplir antes, durante y después del viaje con la profilaxis antimalárica. - Consultar al médico al regreso si hubo intensa exposición a mosquitos.

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4.5. ¿Qué tiene que conocer sobre la malaria? La malaria o paludismo es una enfermedad potencialmente grave, transmitida por la picadura de un mosquito infectado. Los síntomas son parecidos a un cuadro gripal, fiebre, escalofríos, cefalea, mialgia, fatiga, náuseas, vómitos y diarrea. También anemia e ictericia. Puede comenzar 6 a 9 días después de la picadura del mosquito. Si se presenta fiebre o cuadro pseudo-gripal mientras se viaja a área de riesgo de malaria y hasta un año después del regreso al hogar, debe ser evaluado inmediatamente para descartarla. La dilatación del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum podría provocar serias complicaciones y muerte. El continente asiático es considerado destino de riesgo para esta enfermedad. Sin embargo, no hay riesgo de malaria en zonas urbanas ni en áreas turísticas populares de China, incluyendo los cruceros por el Río Yangtze, tampoco en las ciudades subsedes de los Juegos Olímpicos; por lo tanto los atletas no necesitan quimioprofilaxis. Todos los viajeros que ingresan en áreas de riesgo de malaria deberían protegerse de la picadura de los mosquitos y tomar drogas antimaláricas indicadas por el médico quien valorará el riesgo y la prevención adecuada. 4.6. ¿Cuáles son las medidas de protección solar y evitar el golpe de calor? Las radiaciones solares son muy peligrosas para la piel y para la vista. Los atletas están expuestos 3h diarias durante casi todo el año, la exposición es mayor en actividades acuáticas y de montaña. Por ello, es imprescindible aplicarse cremas con factor de protección solar igual o superior a 15, en suficiente cantidad, previo a la exposición solar. El factor de protección debe ser adecuado al tipo de piel de cada persona. Si la exposición solar continúa, las cremas deben ser reaplicadas cada 2 horas y también después de nadar o transpirar intensamente. Las gafas de sol son útiles en muchas actividades. El golpe de calor es una forma severa de deshidratación donde se suman las alteraciones del sensorio, hígado y riñones. La prevención es con una hidratación adecuada antes, durante y después de la competencia y entrenamiento. Las bebidas no gasificadas deben consumirse frescas, en alícuotas para garantizar el rápido vaciamiento gástrico. El aporte de hidratos de carbono puede reducir el tiempo de fatiga en deportes de larga duración. 4.7. ¿Cómo puede prevenir el Jet Lag? El viaje a oriente está asociado a disturbios provocados por un cambio del ritmo circadiano normal con compromiso psíquico, físico y en la performance atlética. Las recomendaciones que permiten aliviar los síntomas (fatiga, alteración del sueño, humor, rendimiento; pérdida de concentración, disminución del apetito) y agilizar los ajustes horarios, son: Antes del viaje: salir descansado, regularizar el ritmo de vida tres semanas previas al viaje (horario de levantarse, alimentación regular, entrenamiento en el mismo horario, descanso apropiado). Días antes: dormir y comer ajustándolo al horario de destino.

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Durante el viaje: beber abundante agua y otras bebidas no alcohólicas, descafeinadas para evitar la deshidratación en una atmósfera seca (cabina), colocar el reloj en hora de destino, comer liviano (hidratos de carbono). Evitar sedantes a menos que no se interrumpa el sueño durante la acción de la droga. Después de arribar a destino: ajustar la rutina a los nuevos horarios, exponerse a la luz natural lo antes posible, especialmente al levantarse (ayuda al reloj interno), permanecer despierto hasta el horario de ir a dormir y reducir la siesta (<45min). Se recomiendan hipnóticos de acción corta (benzodiazepinas o agonistas de sus receptores, Zolpidem) y evitar competiciones hasta 48 horas después del arribo. La indicación de melatonina dependerá del criterio del médico. 4.8. ¿Cómo evitar la enfermedad relacionada a los viajes o por movimiento? Se la conoce como cinetosis y está provocada por la fijación de la mirada en un lugar fijo, estando en movimiento durante un viaje en barco, automóviles, avión o animales. Los síntomas incluyen: palidez, sudoración, náuseas y vómitos. Existen numerosas estrategias para prevenirlo: centrar la vista en el horizonte, limitar los movimientos de la cabeza y cuello, mantener los ojos cerrados y no leer durante el viaje, tomar medicamentos profilácticos. La prevención con antihistamínicos u otras medicaciones de liberación sostenida (parches de escopolamina) dependen de la indicación médica, advirtiendo al atleta por sus efectos adversos. 4.9. ¿Cómo puede disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda? El viaje a oriente lo expone a varias horas de inmovilidad y presurización en una cabina con atmósfera seca. Estos factores favorecen al desarrollo de trombosis venosa profunda y sus complicaciones como embolismo pulmonar. Para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda se recomienda: evitar la inmovilidad prolongada y la vestimenta ajustada alrededor de la cintura o miembros inferiores, ejercitar los músculos de la pantorrilla, mantener la hidratación, y limitar la ingesta de alcohol. Los soquetes de descanso podrían ayudar a disminuir el riesgo. Otras medidas como el uso de anticoagulantes debe ser indicado por el médico jerarquizando el riesgo individual. 4.10. ¿Cómo prevenir enfermedades transmitidas por sexo? En el caso de tener contacto sexual (oral, sexual, anal) deberá utilizar el preservativo correctamente para reducir el riesgo de HIV y otras enfermedades transmitidas sexualmente. Además deberá estar vacunado contra hepatitis B. 4.11. ¿Cuáles son las medidas de prevención de enfermedades por injurias? - Evitar mordeduras de animales (rabia, envenenamiento por serpientes o arañas): calzado adecuado (botas de caña alta o borceguíes), pantalones de botamangas anchas, usar guantes de cuero en tareas riesgosas (leñera) y no colocar pies o manos en lugares no revisados. - Manejo adecuado de la herida: lavar de inmediato con agua y jabón, desinfectar (iodo povidona) y concurrir al médico (antibióticos y vacunación)

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- Evitar el uso de cortopunzantes (agujas, tatuajes, piercing, acupuntura, inyecciones) para disminuir el riesgo de HIV y hepatitis B o C. El material debe estar esterilizado y utilizado bajo las normas de bioseguridad con supervisión médica. - Prevenir la adquisición de hongos: mantener los pies limpios y secos, y caminar con calzado en lugares húmedos y públicos (vestuarios). - Prevenir los accidentes de tránsito (causa más común de injurias en viajeros): la educación es la medida más eficaz. Prohibir beber alcohol al conducir, sobrecargar vehículos y evitar conducir de noche. Obligar a usar cinturón de seguridad y casco (bicicletas o motos), respetar las normas de tránsito y conseguir un conductor local. 4. 12. ¿Cuál es el botiquín necesario para viajar? Se deberá llevar en el botiquín de viaje las medicaciones habituales prescriptas, repelentes e insecticidas, medicación para diarrea del viajero (loperamida, con o sin antibióticos), tabletas de yodo, filtros de agua o pastillas potabilizadoras (alternativa si no se dispone de agua potable embotellada), protector solar y lentes para sol, toallas húmedas antibacterianas o sanitizante para manos, antifebriles (ibufrofeno o paracetamol), medicación para jet lag, drogas antimaláricas eventuales y un set de curación para heridas y traumas. 5. Prevención desde el Gobierno de China en los Juegos Olímpicos 5.1. Disponibilidad de agua segura En la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino, Jiao Zhizhong, director de Administración de Asuntos Hídricos de Beijing, expresó que las redes de suministro de agua en la zona de estadios y gimnasios, cumplen las normativas de “agua potable directa” o sea, se puede beber directamente del grifo. Las cañerías en estado precario, galvanizadas de zinc o hierro, capaces de contaminar el agua, están siendo reemplazadas a razón de 300 Km. por año. 44 5.2. Garantía de seguridad alimentaria La Oficina Municipal de Seguridad Alimentaria, prometió garantizar la seguridad alimentaria durante los Juegos. “Todos los eslabones de la cadena alimentaria: producción, elaboración, embalaje, almacenaje y transporte, serán estrictamente supervisados", dijo Sun Wenxu, funcionario de la Administración Estatal de Industria y Comercio. El alimento enviado a los atletas será monitorizado por una red de vigilancia, que incluirá satélites de posicionamiento global (GPS, siglas en inglés) para impedir alarmas sanitarias. El objetivo es garantizar la calidad de los productos consumidos por 10.500 atletas que residirán en la Villa Olímpica, por lo que se vigilará los alimentos incluidos en el menú de los deportistas. Incluirá un código para cada alimento y educación a la comunidad sobre compra segura. La información se incorporará a una base de datos que permitirá hallar el origen del «incidente» y se elaborarán informes diarios públicos con datos relevantes.

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Se creará el Centro de Comando de Seguridad Alimentaria Olímpico que operará durante los Juegos, emitiendo advertencias sobre riesgos alimentarios y encargándose de las emergencias relacionadas. Estará integrado por un panel de expertos (siete especialistas chinos y ocho extranjeros) y tendrá el apoyo del Comité Organizador de los Juegos y las sedes olímpicas del país.45 5.3. Mejora en la gestión de baños públicos El plan general fue realizado en respuesta a las quejas sobre baños con pobre higiene, ventilación y a operadores ineficientes. Se ordenó inspeccionar las instalaciones e higiene de todos los baños públicos, eliminar puestos de comida y carteleras cercanas a los mismos y suspender las licencias de operadores que no satisfagan los estándares de higiene. Foto 2 Actualmente, Beijing tiene más de 5.000 baños públicos y se construirán 1.100, que contarán con jabón líquido. Las autoridades otorgarán información sobre este servicio (guías, teléfono, Internet, señales de carretera). 46 5.4. Seguridad vial El Ministro de Seguridad Pública publicó las Disposiciones de Administración para los Vehículos Motorizados y Conductores de Entrada Temporal al Territorio, en vigencia desde el 1 de enero de 2007. Los extranjeros con licencia de conducir de su país, para manejar vehículos motorizados temporalmente en territorio chino, deberán estudiar las leyes y reglamentos de seguridad del tráfico y recibir el Permiso Provisional de Conducir. Los departamentos de Seguridad Pública verificarán los registros de entrada al territorio, notificarán el tratamiento de infracciones y accidentes pendientes y otorgarán la placa, excepto frente a accidentes. Los extranjeros con estadía corta, sólo podrán alquilar automóviles pequeños y de cambio de velocidad automático. 47 5.5. Salud Pública durante los Juegos Olímpicos de Beijing 2008 "El país desarrollará una red de emergencia médica integrada, eficiente y de supervisión a largo plazo que permitirá una rápida reacción ante cualquier brote o aparición de enfermedades epidémicas", declaró Dong Xiaoping, del CDC. Creará un canal de comunicación entre hospitales, instituciones, especialistas y la población con capacidad de hacer frente a cualquier brote epidémico. La prevención y el control de la gripe aviar será prioridad. Las autoridades salud pública informarán sobre los brotes durante los juegos (clima húmedo y caluroso) y crearán un depósito estratégico de vacunas para detener posibles epidemias. 48 Se invirtió mucho dinero (1.6 millones de dólares) en un proyecto de primeros auxilios de alta tecnología e informar al público sobre acciones en emergencias o epidemias.

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Beijing aprovechará los juegos para mejorar el sistema de salud pública y su capacidad para enfrentar epidemias, y garantizar juegos libres de humo. Se prohibió fumar en los hoteles que alojarán atletas y personal relacionado, sedes de competición, restaurantes de la Villa Olímpica y en taxis, con multas a los conductores que fumen. 49 5.6. Bioseguridad Beijing estableció un programa anti- terrorismo con el fin de garantizar la Bioseguridad durante los Juegos Olímpicos 2008, según el diario "China Daily". Laboratorios veterinarios autorizados evitarán fugas de microorganismos capaces de propagar enfermedades fatales y prohibirán su uso y transporte. El director del Instituto de Supervisión de Salud Animal de Beijing, Li Quanlu, aseguró que la campaña aumentará la conciencia pública sobre el terrorismo biológico y la prevención de biodesastres con denuncias pertinentes. 50 El Comité Olímpico Internacional (COI) y el Comité Organizador de la Olimpiada de Beijing (COOB) coinciden en que el SARS no afecta mucho a los preparativos para los Juegos, según Sun Weijia, portavoz de prensa del COOB. Desde el 2004, los laboratorios están preparados ante casos de SARS.

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Conclusiones China se está preparando para los Juegos Olímpicos 2008 no sólo desde el punto de vista arquitectónico sino con medidas de prevención y control en salud. Mejoras ambientales, aprovechamiento de energías limpias (solar), tratamiento de aguas residuales, reforestación urbana y saneamiento del aire (tabaco), tendrán influencias en la materialización de una olimpiada ecológica. Seguridad de agua y alimentos, red de emergencia médica integrada, bioseguridad, educación ciudadana en salud y acciones frente a un posible brote, son las medidas de prevención y control de epidemias. La revisión de los riesgos y recomendaciones médicas que los CDC ofrecen a los viajeros con destino a China, permitió adecuar las mismas a los atletas y el personal relacionado al deporte de Argentina que participarán de los Juegos Olímpicos de Beijing 2008, con el objeto de reducir los riesgos de enfermedades prevenibles sin oponerse a los cuidados en salud y control dados por el servicio médico del COOB. Estas recomendaciones se podrían entregar a los atletas en formularios electrónicos y con visita médica especializada para adecuar individualmente las indicaciones y responder a dudas específicas. Las medidas de prevención en la consulta previaje abarcan: la educación del atleta (motivo y tiempo óptimo para realizar la consulta antes del viaje), la revisión y puesta al día de las vacunas rutinarias e indicación de las recomendadas contra tétanos, difteria, fiebre tifoidea, hepatitis A y B. Hasta la fecha no se requiere vacunación para fiebre amarilla para viajeros provenientes de Argentina. Es importante que tomen conocimiento de la malaria, enfermedad potencialmente grave y fatal, adquirida por la picadura de un mosquito infectado en áreas rurales de riesgo; ya que no requiere profilaxis mientras permanezcan en áreas urbanas y no abandonen las sedes o subsedes de los juegos. Igualmente ocurre así, con la necesidad de vacuna para encefalitis japonesa. El consumo de agua y alimentos debería estar asegurado y vigilado en toda la villa olímpica como aseveran las autoridades, por lo que sería posible beber agua de grifo, utilizar hielo y consumir verduras crudas limpias sin riesgo. Pero fuera de allí, no se garantiza tal seguridad, por lo que se debe seguir las recomendaciones de prevención de diarrea del viajero con las medidas de autotratamiento supervisado por el médico del Comité Olímpico. Medidas de suma importancia como la protección a la exposición solar e hidratación adecuada y controlada son básicas en todo deportista. La prevención del Jet Lag, cinetosis y TVP en personas de riesgo no se deben ignorar. Los atletas, jóvenes sexualmente activos, necesitan recordar el uso adecuado del preservativo ante todo contacto sexual y evitar todo procedimiento corto-punzante innecesario (piercing, tatuajes, acupuntura) para evitar la transmisión de HIV y hepatitis B y C. Las medidas de higiene personal y cuidados del cuerpo, la elección meticulosa de los alimentos, el conocimiento de las reglas, hábitos y costumbres chinas y protección en áreas rurales, favorecerán una estadía más confortable minimizando los riesgos de salud en un momento especial para el atleta y su equipo como es la participación en los Juegos Olímpicos.

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Mapa 1. China

MAPA 2.Subdivisión del continente asiático

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MAPA 3:Anti- Hepatitis A Virus Prevalencia

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Mapa 4. Zonas de riesgo de malaria e indicación de profilaxis

MAPA 5.Distribución geográfica de malaria mefloquina-resistente

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MAPA 6: Distribución geográfica de Encefalitis Japonesa

MAPA 7: Prevalencia de Antígeno de Superficie de Hepatitis B

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TABLA 1. Drogas usadas en la profilaxis de malaria Drogas y marcas Uso Dosis adulto Dosis pediátrica Comentarios Atovaquone (A) + Proguanil (P) (Malarone ®)

Profilaxis en áreas con P. falciparumcloroquina resistante o mefloquina-resistante.

250 mg (A) y 100 mg (P) 1 comp./día

62.5 mg(A) y 25 mg(P) 5-8 Kg.: 1/2 comp. /d 9-10 Kg.: 3/4 comp./d 11-20 Kg.: 1 comp./d 21-30 Kg.: 2 comp./d 31-40 Kg.: 3 comp./d >40Kg:1comp./d

1-2 d. antes de ingresar al área, durante estadía y hasta 7 d. después de salir de ésta. Tomarla con alimento o leche. Ef. adverso: gastrointest. y cefalea no serios. Contraindicado:insuficiencia renal severa (Cl. Creat.<30 mL/min). No recomendado en<5 Kg., embarazo y lactancia.

Cloroquina ( Nivaquine® ) Profilaxis en áreas con P. falciparumcloroquino sensible .

300 mg/sem. 3 comp.100mg juntos/sem.

5 mg/Kg. 1 vez/sem. Máx.300 mg/día

Desde 1sem. antes de ingresar al área, durante y hasta 4 sem. después de salir de ésta. Ef. adversos: náuseas, vómitos, cefaleas, mareos, visión borrosa y picazón.Podría exacerbar psoriasis.

Doxiciclina(Vibramicina®) Profilaxis en áreas con P. falciparumcloroquina-resistencia o mefloquina-resistencia .

100 mg 1 comp./diario

≥8 años: 2 mg/ Kg. Máx.100 mg/día.

Desde 1d. antes de ingresar al área, durante la estadía y hasta 4 sem. después de salir de ésta. Efectos adversos: fotosen., náusea y dolor estomacal, vaginitis micótica. Contraindicado en <8 años, embarazadas y alérgicos.

Hidroxicloroquina (Plaquenil®, Evoquin®)

Alternativa a cloroquina para profilaxis en áreas con P. falciparumcloroquino sensible .

310 mg (400 mg sal) 2 comp./ sem

5 mg/kg (6.5 mg/ kg sal) 1 vez/ sem Máx. 310 mg base.

Desde 1sem. antes de ingresar al área, durante la estadía y hasta 4 sem. después de salir de ésta. Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefaleas, mareos, visión borrosa, dificultad dormir y picazón. Podría empeorar psoriasis.

Mefloquina (Tropicur® o Lariam®)

Profilaxis en áreas con P. falciparumcloroquina-resistencia .

228 mg base (250 mg sal) 1 vez/ sem

≤9 kg: 5 mg/kg /sem 10-19 kg:1/4comp./sem 20-30kg:1/2comp./sem. 31-45 kg:3/4comp./sem ≥46 kg: 1comp./sem.

Desde 1sem. antes de ingresar al área, durante la estadía y hasta 4 sem. después de salir de ésta. Efectos adversos: cefalea, náuseas, mareos, dificultad dormir, ansiedad, sueños vívidos, disturbios visuales. Convulsiones, depresión y psicosis (raros). Contraindicada: depresión, psicosis, ansiedad, desorden psiquiátrico, convulsiones, alérgicos a

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Drogas y marcas Uso Dosis adulto Dosis pediátrica Comentarios mefloquina. No recomendada: Alt. conducción, Ej. arritmia.

Primaquina Indicada en personas con exposición prolongada a P. vivaxy P. ovale o ambos. Opción de profilaxis especial cuando no se puede usar otra (profilaxis primaria). Uso en presuntivo trat. anti-recaída (profilaxis terminal) para disminuir el riesgo de recaídas de P. vivax y P. ovale.

30 mg base (52.6 mg sal) 2 comp diarios

0.6 mg/kg base (1.0 mg/kg sal) hasta dosis adulto diaria

Desde 1d. antes de ingresar al área, durante la estadía y hasta 1 sem. después de salir de ésta. Ef. adversos: gastroint. Contraindicada:deficiencia de G6PD, embarazo, lactancia, alergia.

TABLA 2. Países dentro de zonas endémicas de fiebre Amarilla† AFRICA CENTRAL AND SOUTH

AMERICA Angola Benin Burkina Faso Burundi Cameroon Central African Republic Chad Congo Côte d’Ivoire Democratic Republic of Congo

Equatorial Guinea Ethiopia Gabon The GambiaGhana Guinea Guinea-BissauKenya Liberia Mali Mauritania Niger

Nigeria Rwanda Sierra LeoneSão Tomé and Principe Senegal Somalia Sudan Tanzania Togo Uganda

Argentina1 Bolivia1 Brazil1 Colombia Ecuador1 French GuianaGuyana Panama1 Paraguay1 Peru1 Suriname Trinidad and TobagoVenezuela1

†Información actualizada: consultar fuentes oficiales (wwwn.cdc.gov/travel o WHO Web sitio) 1Países no totalmente endémicos.Ver mapa fiebre amarilla (fuente OMS) (Updated July 9, 2007)

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Fotos 1. Higiene Alimentaria en China A. Puestos callejeros B. Crías de ratas

C. Consumo de serpientes D. Servicio de alimentos a la vista y vivos

E. Plato de medusa F. Plato de pato laqueado trozado

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Foto 2. Baños públicos de Beijing