MedicinaIndividualizadaNoMolecular:desdeelPSalestadio

La“Personómica”CarlosCamps

JefeServicioOMCatedráticoMedicina

ValenciaEnero2020,enONCOFIR

Determinantes delfuturo:fragmentacion

Efecto (colateral) Medicina Precision :Definicion de Rara / Ultra Rara / Enfermedad huerfanaRedefinición Diseño EE CC Procesos Agencias Reguladoras

Lumpers vsSpliters• Los Lumpers tienden a agrupar entidades relacionadas

• Los Spliters tienden a aplicar definiciones más precisas y definir entidades individualizadas.

3Conceptosquedebemosintegrar• Medicinapersonalizada(1999/P.Genoma)

– Unaexpresiónexitosadelamercadotecnia• Farmacogenética/genómica

• MedicinadePrecisión(2015/Obama)• MedicinaCentradaenelPaciente(MCP)(Personómica)

SufrimientoyCancer .Dimensionesdeunproblema

ElBeneficiodelaIntervencion

MedicinaBasadaenlaEvidenciayMCP

Conclusiones

SÍNTOMAS ASOCIADOS AL CÁNCER

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perdida PesoDolorAsteniaAnorexiaInsomnioEstreñimientoDepresionNauseasAnsiedadSudorDisneaTosConfusionHipoIncontinenciaDisfagiaOtros

• Cuantoviviré(OS)• Comoviviré? PFSsoloesimportantesiexistecontrolde

síntomasomejorasenparámetrosdeQoL /PROs

Losafectadossonmuchos….

DUELOEnfermedad

Fisico

Espiritual

Social

Psicologico

QOL

LaperspectivadelEnfermoUnaHistoriaSubjetivadePerdidasyGanancias

NUNCAESUNVALORABSOLUTO.JCO2007.KWeinfurt

§ Historia y exploración física, antecedentes personales así como hábitos y exposición a tóxicos

§ Evaluación de la función medular, hepática y renal

§ Estado general (performance status)

§ Estado nutricional

§ Evaluación del dolor

§ Estado emocional

Diagnóstico Oncológico: Evaluación del paciente

Escala ECOG0 Actividad completa, asintomático1 Limitación en las actividades que precisan

esfuerzo, ambulatorio, puede realizaractividades ligeras

2 Ambulatorio, capaza de cuidarse, encamado <50% de las horas de vigilia

3 Solo puede cuidarse en parte, encamadodurante > 50% de las horas de vigilia

4 Totalmente inválido e incapaz de cuidarse,encamado por completo

5 Muerte

- Comorbilidades:

- Gravedad de las mismas

- Expectativa de vida

- Medicación recibida

- Posibles complicaciones

- Capacidad para cada tipo de tratamiento

EVALUACION DEL PACIENTE

Estudiosaleatorizados

2015

2010

Earlypalliativecareforpatientswithmetastaticnon-small-celllungcancer.TemelJS.,NEJM2010,363:733–742

EarlyvsDelayed,ENABLEIIIJCO2015,33:1438-

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 5 10 15Years After Surgery

Deaths / N MST5-

YearpT1, <=2cm 492/ 1816 NR 77%pT1, >2-3 cm 582/ 1653 113 71%pT2, <=5 cm 1311/ 2822 81 58%pT2, >5-7 cm 461/ 825 56 49%pT2, > 7 cm 240/ 364 29 35%pT3 338/ 619 36 41%

DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD

- Tipo de enfermedad: Historia Natural. PRONOSTICO

- Estadificación

DEPENDIENTES DEL PACIENTE:

- Estado general y funcional

- Comorbilidades

- Preferencias

DEPENDIENTES DE LA INSTITUCION:

- Infraestructura

PRONOSTICO depende de la Planificación Tratamiento

PLANIFICACIÓNTERAPÉUTICA

Cirugía

RT

TtoMedico

Ttossoporte

Rehabilitación

Psicología

CuidadosPaliativos

LabMolecular

Variabilidadclínica“Ifitwerenotforthegreatvariabilityamongindividuals,medicinemightaswellbeascienceandnotanart.”SirWilliamOsler

La silla del doctor Marañón"Cuál es la innovación más importante de los últimos años?", respondió: "La silla". "La silla que nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo"

SufrimientoyCancer .Dimensionesdeunproblema

ElBeneficiodelaIntervencion

MedicinaBasadaenlaEvidenciayMCP

Conclusiones

MedicinaBasadaenlaEvidencia(1991) GordonGuyatt.

Objetivo:generalizaciónEnfoquepoblacional

AnálisisdelassemejanzasMejorresultadoparaelpaciente

promedio

AnclajeconceptualenInvestigaciónEnella,todosecuestiona,yaquelacienciasebasaenlaincertidumbre,lavariabiliad,sobrecargainformación,demandaenaumentoylimitaciónrecursos

LaMedicinaeslacienciadelaincertidumbreyelartedelaprobabilidad

1996, Prof. David Sackett definió MBE :“Utilización consciente, explícita de las mejores pruebas, en la toma de decisiones para el cuidado de pacientes individuales”

ElproblemadelaMBESuCrisis¡¡

Alhablar“ellenguajedelaspoblaciones”,laMBEsehaalejadodelpacienteindividual

ElMediconovepacientespromedio¡

Tribus:1. Cochranitas2. Matanófilos3. Casperos4. Uptodateros

MedicinaCentradaenelPacienteNuevacorriente

EnfoqueindividualObjetivo:personalizaciónAnálisisdelasdiferencias

Mejorresultadoparaelpacienteindividual

AnclajeconceptualenelCuidadoMédico

Objetivos,preferenciasyvaloresdelospacientes

Bardes, C. N Engl J Med 2012; 366:782-783

MedicinaCentradaenelPacienteMODELOMÉDICOTRADICIONAL MEDICINACENTRADAENELPACIENTECuidadomédicoorientadoalaenfermedad CuidadomédicoorientadoalpacienteVariablesimportantesparamédicos VariablesimportantesparalospacientesPrincipioéticodebeneficencia PrincipioéticodeautonomíaNoseinteresasuficientementeporlaperspectivadelpaciente

Basadaenlaspreferencias,objetivosyvaloresdelpaciente

Cumplimientodelasórdenesdelmédico TomadedecisionescompartidaInvestigaciónorientadaalaspoblaciones Investigaciónorientadaalpaciente

Objetivo: "Mejorar los resultados de salud de pacientes individuales en la práctica clínica diaria,teniendo en cuenta los objetivos, preferencias, valores del paciente, así como los recursoseconómicos disponibles".

“Empowerment”capacitación?delpaciente:definición

• 1) comprensión de su papel.

• 2) adquisición por los pacientes de conocimientos suficientes para poder relacionarse con su proveedor de atención médica.

• 3) habilidades del paciente.

• 4) un entorno facilitador.

“un proceso a través del cual las personas obtienen un mayorcontrol sobre las decisiones y acciones que afectan su salud ” debeverse como un proceso individual y comunitario1.

1. Health promotion glossary. Geneva: World Health Organization; 1998.2. Angelmar R, Bermann BP. Patient empowerment and efficient health outcomes. Financing sustainable healthcare in Europe. 2007

Cuatro componentes fundamentales

Los pacientes entienden su papel, su proveedor de atención médica les brinda los conocimientos y habilidades para realizar una tarea en un entorno que reconoce las diferencias culturales y comunitarias y alienta la participación del paciente.

Empowerment“Empoderamiento”“Capacitación”:Porqué?Paraque?

Informacion es poder

La educación aborda los determinantes sociales de la salud.

Reparar patrones de inequidades en salud

Refuerza la autonomía del paciente frente al modelo paternalista.Decisiones compartidas

CaracteristicasdeunPacienteExperto

CONOCE LAENFERMEDAD

AUTOCUIDADOS CAPACIDADDOCENTE

OFRECE SOPORTE ALOS ENFERMOS YALOS MEDICOS.

PUENTE

ACOGEALASNUEVAS

TECNOLO0GIAS

Como?:Lasredessociales

Los pacientes buscan información

Los médicos comparten información

Lasconexionessefortalen

Tiene el poder de cambiar la asistencia sanitaria

Contribuiradarformaalainvestigaciónclínica.

• LaFDAhaincluidolaperspectivadelpacienteenlasreunionesdelComitéAsesordelaFDAdesde1991.ExistendiferentesoportunidadesparaquelospacientesyloscuidadoresseinvolucrenenlaFDA.

• EMA involucra a los representantes de los pacientes para la Asistencia de protocolo a las compañías farmacéuticas para recibir asesoramiento sobre el proceso de desarrollo.

• Proyecto DARWIN. “un Valtermed europeo”

• Las compañías farmacéuticas están incorporando los conocimientos del paciente en el proceso de investigación, incluido el diseño del protocolo..

46%

MCPRepercusiones• GestiónMacroyMeso• MediciónResultados• StandarizacionyHomogeneidad• LasGuiasylaperspectivadelenfermo• Humanización(conceptoholísticomedicina)• NuevaMBE/RDW• IncorporaciónPROs• Cambiosprácticaclínica

– ResistenciasymodificaciónEtica

SufrimientoyCancer .Dimensionesdeunproblema

ElBeneficiodelaIntervencion

MedicinaBasadaenlaEvidenciayMCP

Conclusiones

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• Educacion depre- postgrado• Enfatizarlaperspectivapropiadelaantropologíamédica.Considerarlascircunstanciaspersonalesatravésdelasrelaciones:– Medico-enfermo– entornofamiliar-social

LaRevertebración delaMedicina:enbuscadelapersonaperdida- compartir

Avanzarenla"capacitación"delpaciente• Traerpacientesalprocesopolítico.Los

pacientesysusdefensoresdebenestarenlaagendadelospolíticos.

• Coproducir:– Darformaalossistemasdesaludylasnuevastecnologías.

– Desarrollarmedicionesderesultadosdesalud.

• Utilizarlosmediosdisponiblesparaaumentarlaconciencia,combatirelestigmaeintercambiarconocimientos.

• Empoderamiento(formación)comunitario.

• Sercreativo:lospacientessonnuestrosaliadosyrepresentanunnuevopoderdecambio.

– ElClubdelPaciente(HGUV)

Paciente Doctor