Medicina Intensiva - s3.sa-east-1.amazonaws.com · choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO 2 = 95%, FC = 140bpm,

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

José Paulo LadeiraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgên-cia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plan-tonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Kelly Roveran GengaGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospi-tal do Servidor Público Estadual (HSPE).

Rafael Munerato de AlmeidaGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia Clínica pelo Instituto do Co-ração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rogério ZigaibGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico as-sistente de UTI Cirúrgica.

Thiago Prudente Bártholo Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Atualização 2018José Paulo Ladeira

Assessoria didáticaJuliana da Silva

Revisão de conteúdoViviane Aparecida Queiroz

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Autoria e colaboração

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Via aérea ....................................... 15

1. Introdução ..................................................................16

2. Dispositivos de ventilação .....................................16

3. Dispositivos de via aérea ........................................ 19

4. Indicações de intubação endotraqueal ............ 24

5. Via aérea difícil ......................................................... 24

Resumo ............................................................................ 28

Capítulo 2 - Insufi ciência respiratória ......... 29

1. Introdução .................................................................. 30

2. Defi nição ......................................................................31

3. Classifi cação ...............................................................32

4. Fisiopatologia ............................................................32

5. Fisiopatologia e etiologia da insufi ciência respiratória tipo II .....................................................33

6. Abordagem diagnóstica .........................................33

7. Tratamento ................................................................. 38

8. Relação paO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ....................................................41

Resumo ............................................................................44

Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ........................................................ 45

1. Introdução .................................................................. 46

2. Trocas gasosas .......................................................... 46

3. Histerese pulmonar ................................................. 49

4. Mecânica respiratória ............................................ 50

5. PEEP e auto-PEEP .................................................... 51

6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ......................................................................53

7. Ciclo ventilatório ....................................................... 54

8. Sistema de classifi cação dos modos ventilatórios ...............................................................57

9. Modos ventilatórios convencionais .................... 59

10. Modos ventilatórios avançados ........................ 62

11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios ............................ 62

12. Monitorização durante a ventilação mecânica ...................................................................64

13. Ventilação mecânica em doenças específi cas ................................................................64

14. Ventilação mecânica não invasiva .................... 66

15. Desmame ventilatório .......................................... 69

16. Pneumonia associada a ventilação mecânica ....72

Resumo .............................................................................74

Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .........................................................75

1. Introdução ...................................................................76

2. Controles respiratório e metabólico ..................76

3. Diagnóstico laboratorial ....................................... 78

4. Abordagem sistemática para diagnóstico ...... 79

5. Desordens acidobásicas específi cas .................. 85

Resumo ............................................................................ 92

Capítulo 5 - Manejo da hipotermia ................93

1. Introdução .................................................................. 94

2. Classifi cação .............................................................. 94

3. Manuseio do paciente ............................................ 95

4. Avaliação inicial ....................................................... 95

5. Manejo inicial ............................................................ 96

6. Tratamento de hipotermia leve (entre 32 e 35°C) ........................................................ 96

7. Tratamento de hipotermia moderada a grave (abaixo de 28°C) ........................................................97

8. Tratamento de paciente com hipotermia em parada cardiorrespiratória .................................. 98

9. O paciente com hipotermia no ambiente de terapia intensiva ...................................................... 98

10. Exames a serem solicitados em paciente com hipotermia ................................................................ 99

11. Eletrocardiograma do paciente com hipotermia ..............................................................100

Resumo ...........................................................................101

Capítulo 6 - Choque ........................................103

1. Introdução ................................................................104

2. Oferta e consumo de O2 .......................................104

3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz ............................................................... 109

4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ..114

5. Choque cardiogênico .............................................123

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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6. Choque obstrutivo .................................................126

7. Choque distributivo ................................................126

Resumo .......................................................................... 142

Capítulo 7 - Drogas vasoativas ....................143

1. Introdução ................................................................ 144

2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas) .... 144

3. Cardiotônicos não digitálicos ..............................147

4. Vasodilatadores ..................................................... 148

Resumo .......................................................................... 150

Capítulo 8 - Marcadores inflamatórios ...... 151

1. Introdução .................................................................152

2. Aplicabilidade clínica dos marcadores inflamatórios .............................................................152

3. Proteína C reativa ..................................................153

4. Velocidade de hemossedimentação ................ 154

5. Procalcitonina ..........................................................155

6. Outros marcadores inflamatórios ....................156

Resumo ...........................................................................156

Capítulo 9 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas .....................157

1. Introdução ................................................................ 158

2. Etiologia ................................................................... 158

3. Achados clínicos ..................................................... 158

4. Exames complementares .................................... 160

5. Diagnóstico diferencial ..........................................162

6. Tratamento ...............................................................162

Resumo ...........................................................................174

Capítulo 10 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas .....................175

1. Introdução .................................................................176

2. Acetaminofeno (paracetamol) ............................176

3. Ácidos e álcalis (corrosivos) .................................176

4. Anticolinérgicos .......................................................178

5. Anticonvulsivantes .................................................178

6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos ...... 180

7. Antidepressivos serotoninérgicos .....................181

8. Benzodiazepínicos .................................................. 181

9. Betabloqueadores ................................................. 182

10. Bloqueadores dos canais de cálcio ..................183

11. Cocaína e simpatomiméticos ............................ 184

12. Digoxina ...................................................................185

13. Inseticidas organofosforados e carbamatos ....187

14. Isoniazida ................................................................ 188

15. Lítio ........................................................................... 189

16. Metanol e etilenoglicol ....................................... 190

17. Monóxido de carbono ..........................................192

18. Neurolépticos .........................................................193

19. Opioides .................................................................. 194

20. Salicilatos ................................................................195

21. Teofilina ....................................................................196

22. Sulfato ferroso ......................................................196

Resumo ...........................................................................197

Capítulo 11 - Nutrição .....................................199

1. Terapia nutricional ................................................ 200

2. Nutrição parenteral ............................................. 204

Resumo ......................................................................... 208

Capítulo 12 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI .........................................209

1. Conceito ..................................................................... 210

2. Avaliação neurológica funcional ........................ 211

3. Avaliação neurológica metabólica .................... 216

4. Outras técnicas de monitorização neurológica ...............................................................222

Resumo ..........................................................................224

Via aérea

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares, e a adequada oxigena-ção para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Para tanto, são utili-zados alguns instrumentos para que se consiga ventilar adequadamente o paciente, como cânula nasal, más-cara de Venturi, máscara facial, tubo traqueoesofágico (Combitube®), máscara laríngea e tubo traqueal. As cânulas nasais são dispositivos de baixo fluxo de oxi-gênio, enquanto as máscaras faciais são de alto fluxo e indicadas a pacientes que conseguem manter certa perviabilidade das vias aéreas e não estão em falência respiratória. Para esses casos se indica a intubação com máscara laríngea ou tubo traqueal. A intubação traqueal deve ser sempre precedida de hiperoxigenação e pos-sui, como principais indicações, obstrução aguda das vias aéreas, trauma de mandíbula/laringe, lesão inala-tória, aspiração de corpo estranho, hematoma cervical em expansão, tumores de cabeça e pescoço, perda de reflexos de proteção das vias aéreas com risco de aspi-ração e insuficiência respiratória aguda. Para avaliação da dificuldade em realizar a intubação orotraqueal, utiliza-se, dentre outras medidas, a classificação de Mal-lampati (vai de 1 a 4), que se baseia no grau de exposição da úvula e dos pilares amigdalianos durante a abertura da cavidade oral e relaciona o tamanho da língua com a orofaringe.

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sic medicina intensiva16

1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamen-tais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares, e a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um su-porte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utili-zados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.

2. Dispositivos de ventilação

A - MáscarasUma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Deve ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva no paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca-máscara no suporte básico de vida, fornecendo vo-lume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa-máscara (AMBU®).

Dica A melhor vedação da

máscara é obtida quando o resgatista fica na posi-

ção cefálica do paciente (Figura 1).

B - Dispositivo bolsa-válvulaO dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com más-cara, tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maio-ria tem volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa-válvula com um dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se uma preo-cupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características:

Tabela 1 - Características de um conjunto razoável

- Bolsa autoinflável;

- Sistema de válvula antitrava que permita fluxo de oxigênio de 30L/min;

- Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto);

- Conectores de 15 e 22mm;

- Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de oxigênio);

- Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).

Figura 1 - Respiração boca-máscara

C - Bolsa-valva-máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxi-gênio, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré--oxigenação para a obtenção de via aérea avançada e pode ser reali-zada por 1 ou 2 socorristas.

ImportanteDeve-se lembrar que a

ventilação com máscara pode provocar distensão

gástrica e vômitos.A forma adequada de utilização da unidade bolsa-valva-máscara re-quer posicionamento apropriado do reanimador atrás da cabeça da ví-

via aérea 17

tima e a utilização de dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).

Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara

D - Outros Além dos dispositivos citados, existem outros meios de fornecer oxigê-nio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode ofere-cer determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial – Figura 3).

Figura 3 - (A) Exames de oxime-tria de pulso e (B) gasometria arterial

a) Cânula nasalFornece até 44% de oxigênio. O ACLS® (Advanced Cardiovascular Life Support) a preconiza como o dispositivo inicial para hipoxêmicos. A câ-nula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o oxigênio ofertado se mistura com o ar am-biente (Figura 4).

Importante Vale lembrar que pacien-tes muito dispneicos têm respiração oral predomi-nante, e o desempenho da cânula nasal fica preju-dicado. Nessas situações, é recomendado o uso de máscara de oxigênio.

A oferta de oxigênio estimada aumenta de 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.

Figura 4 - Cânula nasal

Choque

José Paulo LadeiraKelly Roveran Genga

Choque é uma síndrome clínica caracterizada por um quadro de hipoperfusão sistêmica aguda devido à inca-pacidade do sistema circulatório de manter a oferta de oxigênio necessária aos tecidos, podendo ser decorrente de choque hipovolêmico, choque cardiogênico, cho-que obstrutivo e choque distributivo. O quadro clínico inclui taquicardia e taquipneia, e a ocorrência de hipo-tensão revela um quadro avançado. O reconhecimento precoce desse quadro é fundamental no tratamento e no prognóstico da doença. O choque hipovolêmico caracteriza-se por baixo volume intravascular e baixo Débito Cardíaco (DC), podendo ser do tipo hemorrágico e não hemorrágico, o qual inclui quadros de diarreia e desidratação. O tratamento envolve a administra-ção de cristaloides que contêm água e eletrólitos em concentrações variáveis e podem ser hipotônicos, iso-tônicos ou hipertônicos em relação ao plasma. Além disso, são os fluidos mais frequentemente utilizados na ressuscitação volêmica de pacientes graves. No cho-que cardiogênico, a principal causa é o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), e outras são insuficiência cardíaca congestiva descompensada, doenças valvares, mio-cardites, arritmias e contusão miocárdica. No choque obstrutivo, o mecanismo principal é o impedimento do enchimento adequado ventricular, consequência de um bloqueio mecânico ao fluxo sanguíneo na circulação sis-têmica ou pulmonar, com queda na perfusão tecidual. É importante a solicitação de exames como radiografia de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, gasome-tria arterial, D-dímero e tomografia de tórax helicoidal para a confirmação diagnóstica. O choque distribu-tivo caracteriza-se pela diminuição do retorno venoso e se associa comumente a aumento no DC, tendo como causa principal a sepse. Nesse tipo de choque, existe um shunt, ou seja, há áreas com fluxo sanguíneo excessivo com relação à demanda metabólica e áreas com fluxo insuficiente para tal demanda. O choque neurogênico tem como principal causa o trauma cervical asso-ciado a lesão medular alta, em geral acima de C5. Com a interrupção do controle autonômico do tônus vascu-lar sistêmico, ocorre grande redução da pré-carga, com diminuição do retorno venoso pela vasodilatação dos 2 territórios.

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sic medicina intensiva104

1. IntroduçãoChoque é uma síndrome clínica caracterizada por um quadro de hipo-perfusão sistêmica aguda devido à incapacidade do sistema circulató-rio de atender às demandas metabólicas dos diversos tecidos, levando a distúrbios celulares graves, hipóxia tecidual, disfunção de múltiplos órgãos e morte. Por esse motivo, são de fundamental importância o reconhecimento precoce e a correção dos distúrbios de perfusão teci-duais e o tratamento da causa-base. Para a compreensão das diversas formas de apresentação clínica do choque, é necessária a revisão de alguns conceitos importantes de transporte de oxigênio (O2) e monito-rização hemodinâmica.

ImportanteChoque é uma síndrome

clínica caracterizada por um quadro de hipoper-fusão sistêmica aguda devido à incapacidade

do sistema circulatório de manter a oferta de

oxigênio necessária aos tecidos.

2. Oferta e consumo de O2

A manutenção da oferta de O2 aos tecidos de forma adequada e cons-tante depende da integração de variáveis respiratórias e hemodinâmi-cas. Essa integração vai desde a captação do O2 pelo capilar alveolar até o fornecimento aos seus sítios de utilização celular. Várias afecções relacionadas à terapia intensiva apresentam alterações em 1 ou mais dessas variáveis, levando a má perfusão sistêmica, insuficiência de ór-gãos e óbito. Por isso, uma perfeita compreensão da fisiopatologia da oferta e do consumo de O2 é crucial, assim como o conhecimento das técnicas relacionadas à monitorização da oxigenação tecidual.

A - Oferta de O2

O processo inicia-se nos alvéolos, onde o O2 atmosférico se difunde até o sangue, e finaliza em nível capilar, com entrada na mitocôndria celular para a oxidação dos nutrientes. Resumidamente, ocorrem os seguintes passos: - Difusão do O2 dos pulmões ao sangue; - Ligação do O2 à hemoglobina; - Transporte para periferia (Débito Cardíaco – DC); - Difusão para a mitocôndria.

a) Difusão do O2 dos pulmões ao sangueO O2 atmosférico em nível do mar encontra-se aproximadamente a 150mmHg de pressão parcial. Ao ser inspirado, sua pressão parcial em nível alveolar gira em torno de 100mmHg (só o vapor d’água no alvé-olo tem 47mmHg). A partir desse ponto, o O2 alveolar se difunde para o sangue do capilar pulmonar. A quantidade de O2 transferida para o sangue depende, basicamente, da relação ventilação-perfusão e da concentração de O2 inspirado (FiO2). Outros fatores importantes são as características de difusão da membrana alveolocapilar, a concentração de hemoglobina no sangue e a sua afinidade pelo O2. De modo geral, o O2 dissolvido no plasma em condições normais não é suficiente para atender à demanda metabólica normal. Por isso, ele deve ser carreado por proteínas especialmente desenvolvidas para tal fim. Nos vertebra-dos, a hemoglobina assume essa função.

b) Ligação do O2 à hemoglobinaA hemoglobina é um complexo proteico composto por 4 cadeias po-lipeptídicas (2 cadeias alfa e 2 beta), ligadas a um grupo heme por li-

choque 105

gações não covalentes. Cada grupo heme possui 1 átomo de ferro em estado reduzido (ferroso ou Fe2+), ao qual o O2 se liga. Cada molécula de hemoglobina consegue carrear 4 moléculas de O2. A ligação do O2 à hemoglobina tem as características de um sistema enzimático homo-trópico, ou seja, o próprio O2 regula e modula a atividade de ligação da hemoglobina. Dessa forma, à medida que a 1ª molécula de O2 se liga, a próxima encontra menor dificuldade para se ligar, e assim por diante. Em outras palavras, a afinidade pelo O2 da hemoglobina aumenta à me-dida que ela se satura, e essa habilidade de alterar sua afinidade pelo O2 a torna um carreador ideal.

Nos capilares pulmonares, a ligação do O2 à hemoglobina é facilitada, enquanto nos capilares periféricos é promovida a dissociação do O2. Além disso, a dissociação da oxi-hemoglobina em seus componentes apresenta uma forma sigmoide, o que representa graficamente essa propriedade de aumento da afinidade com aumentos da saturação. Por exemplo, um valor de pO2 de 100mmHg representa saturação de 97,5%. A diminuição da pO2 para 60mmHg causa pequena queda da satura-ção para 90%, porém, a partir desse ponto, a curva apresenta inflexão acentuada, de tal forma que pequenas diminuições na pO2 representam quedas acentuadas da saturação. Outros fatores influenciam a afini-dade da hemoglobina pelo O2.

Figura 1 - Curva de saturação da hemoglobina

Importante Convém atentar-se aos fatores que influenciam a afinidade da hemoglo-bina pelo oxigênio.

Aumento da afinidade (desvio da curva para a esquerda): - Diminuição da temperatura; - Aumento do pH; - Diminuição da pCO2; - Diminuição do 2,3-difosfoglicerato; - Alterações da hemoglobina (hereditárias).

Diminuição da afinidade (desvio para a direita): - Diminuição do pH; - Aumento da pCO2; - Aumento da temperatura; - Aumento do 2,3-difosfoglicerato.

c) Transporte de O2 para a periferia/oferta de O2

A oferta de O2 aos tecidos depende da quantidade presente no sangue e do DC. De modo geral, 1mol de hemoglobina carreia, quando comple-

Med

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

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õesQuestões

Medicina Intensiva

Via aérea

2017 - UNICAMP1. Um homem de 73 anos, referindo queda da própria altura há 4 horas, teve ferimento cortocontuso na região tempo-ral esquerda sem perda de consciência e está em uso de clopidogrel. Ao exame físico, observam-se escala de coma de Glasgow = 15 e pupilas isocóricas e fotorreagentes. Além da sutura do ferimento, a conduta consiste em:a) realizar radiograma de crânio e solicitar hemogramab) realizar tomografi a computadorizada de crânio e pro-

fi laxia para tétanoc) realizar tomografi a computadorizada de crânio e soli-

citar coagulogramad) realizar radiograma de crânio e iniciar antibioticote-

rapia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - SANTA CASA-BH 2. Você está no plantão, na Urgência de um grande hos-pital, e atende um paciente com história de quadro gri-pal há 3 dias, apresentando, nas últimas 24 horas, tosse produtiva e febre alta. Ao exame, observa-se que o pa-ciente fi ca gemente, abre os olhos apenas ao estímulo doloroso e tem resposta motora inespecífi ca. Com FR = 46irpm, ele usa toda a musculatura acessória e satura 84% com suplementação de oxigênio por máscara facial, com reservatório a 10L/min. Considerando o quadro descrito, assinale a alternativa correta: a) a distância esterno-mento <12,5cm e o índice de Cor-

mack-Lehane grau IV são indicadores de via aérea po-tencialmente difícil

b) a intubação orotraqueal imediata é uma conduta ade-quada, posicionando o paciente com um coxim na re-gião interescapular

c) a máscara laríngea é um dispositivo supraglótico que pode ser usado rotineiramente como uma via aérea defi nitiva

d) a ocorrência de hipotensão é rara após a intubação orotraqueal, e a atenção deve ser toda voltada para os ajustes dos parâmetros ventilatórios no respirador


2015 - UFSC3. Uma paciente de 26 anos, portadora de asma brônqui-ca com tratamento irregular, é admitida na Emergência com quadro de dispneia. Apresenta fala entrecortada, mas está lúcida e orientada, e a ausculta pulmonar re-vela sibilos difusos. São sinais vitais à admissão: PA = 130x95mmHg, FC = 110bpm, Tax = 36,7°C, FR = 35irpm e SatO2 = 91% (ar ambiente). Após a abordagem inicial com oxigenoterapia, administração intravenosa de 200mg de hidrocortisona e sequência de 3 nebulizações com fenoterol e brometo de ipratrópio, a paciente está torporosa, permanece com sibilos difusos à ausculta, a respiração é superfi cial, e os sinais vitais são: PA = 140x100mmHg, FC = 130bpm, FR = 22irpm, Tax = 36,6°C e SatO2 = 90% (em macronebulização a 15L/min). Assi-nale a alternativa que apresenta a conduta mais apro-priada no momento: a) iniciar ventilação não invasivab) proceder com intubação orotraquealc) administrar 2g de sulfato de magnésio em 20 minutos

e iniciar infusão contínua de salbutamol intravenoso d) repetir a dose de hidrocortisona intravenosa e iniciar

infusão contínua de salbutamol intravenosoe) repetir a dose de hidrocortisona intravenosa e a ne-

bulização


2014 - UEL 4. Considere as afi rmações a seguir: I - Flexão do pescoço sobre tórax por meio da colocação de coxim occipital associado à fl exão da cabeça sobre o pescoçoII - Suave deslocamento para trás e para cima da carti-lagem tireoideIII - IMC entre 20 e 24IV - RetrognatismoV - Hipertonia muscularQuantas podem facilitar a intubação traqueal?a) 1 afi rmativab) 2 afi rmativasc) 3 afi rmativasd) 4 afi rmativase) 5 afi rmativas


ComentáriosMedicina Intensiva

Via aérea

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Estamos diante de paciente idoso, em uso de antiagregante plaquetário, que apresentou queda da própria altura, porém está clinicamente muito bem, consciente, Glasgow = 15, sem sinais de gravidade. Consi-derando o risco de hematoma epidural e outras compli-cações menos prováveis, é importante realizar tomogra-fi a computadorizada de crânio. A radiografi a de crânio, apesar de poder evidenciar fratura, caso presente, não é capaz de avaliar sangramento.b) Correta. Idoso em uso de antiplaquetário sempre apresenta risco de sangramento após queda com trau-ma cranioencefálico, mesmo leve como esse. Portanto, existe a necessidade de realizar tomografi a computado-rizada de crânio. Como a lesão foi cortocontusa, deve-mos avaliar a carteira de vacinação e o grau de extensão da lesão para defi nir a necessidade de profi laxia para tétano; entretanto, não devemos nunca esquecer esse detalhe.c) Incorreta. Devemos solicitar tomografi a computadori-zada de crânio, mas nesse caso não é necessária a soli-citação de coagulograma. O paciente está em uso de an-tiagregante plaquetário e não de anticoagulante. Caso o paciente fi zesse uso de anticoagulante, como Marevan®, seria obrigatória a solicitação de coagulograma.d) Incorreta. Não há nenhum indício de infecção que jus-tifi que o início da antibioticoterapia. Gabarito = B

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Correta. O índice de Comark-Lehane é utilizado para ava-liar a difi culdade de visualização da glote por laringoscopia. - Grau I: visualização ampla da glote; - Grau II: visualização parcial da glote; - Grau III: visualização apenas da epiglote;- Grau IV: não há visualização da glote nem epiglote. O grau IV denota grande difi culdade de intubação oro-traqueal.Outros fatores de difi culdade na intubação orotraqueal são: - Difi culdade prévia de intubação por outro médico; - Espaço interincisivos <4cm;- Distância tireoide-mento <6cm; - Distância esterno-mento <12cm;- Classifi cação de Mallampati = 3 e 4;- Protusão mandibular importante;- Circunferência do pescoço >40cm.b) Incorreta. O paciente deve ser intubado imediatamen-te, porém, quando utilizamos coxim, este deve medir en-tre 7 e 10cm e ser colocado na região occipital.c) Incorreta. A via defi nitiva preferencial é sempre a intu-bação orotraqueal.d) Incorreta. Ao realizar a intubação orotraqueal, deve-mos nos preocupar com a hemodinâmica, pois o proce-dimento, não raramente, pode levar à hipotensão. E, ob-viamente, também devemos atentar para os parâmetros ventilatórios.Gabarito = A

Questão 3. A Tabela a seguir mostra a classifi cação das crises de asma no pronto-socorro, segundo a Diretriz de Asma de 2012 da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia:

Med

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a C

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tário

sAchados Iminência de PCR Muito grave Grave Moderada/leve

Gerais Cianose, sudorese, exaustão Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações

Estado mental Confusão ou sonolência Agitação, confusão, sono-lência Normal Normal

Dispneia Grave Grave Moderada Ausente/leve

Fala Incapacidade de falarFrases curtas/monossi-lábicas; lactente: maior difi culdade alimentar

Frases incompletas/par-ciais; lactente: choro cur-to, difi culdade alimentar

Frases completas

Musculatura acessória Respiração paradoxal Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão)

Retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas

Retração intercos-tal leve ou ausente

Sibilos AusentesAusentes com murmúrios vesiculares localizados ou difusos

Localizados ou difusos

Ausentes com mur-múrios vesiculares normais, localiza-dos ou difusos

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