CASO CLÍNICO

EMITIDO EL M.C:

KATHERYNE MARYLYN SÁNCHEZ MORÓN

SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN EN EL HOSPITAL SANTA MARÍA DEL SOCORRO

CALLE: CASTROVIRREYNA N° 200, DISTRITO: ICA, PROVINCIA: ICA, DEPARTAMENTO: ICA.

CERTIFICADO MÉDICO LEGAL N° 0002 – ICA

SOLICITADO POR: DIRECCIÓN DEL HOSPITAL SANTA MARÍA DEL SOCORRO- ICA. FECHA: 03 DE FEBRERO DEL 2015. 

I.- CONSIDERACIONES GENERALES :   PRACTICADO A:

APELLIDOS Y NOMBRES: T.P.X EDAD: 8 MESES. SEXO: Femenino RAZA: mestizo FECHA DE NACIMIENTO : 25/05/2014 LUGAR DE NACIMIENTO: HSMSI LUGAR DE PROCEDENCIA: PARCONA. NOMBRE DE LA MADRE : P.G.Y DNI: 40193527 EDAD: 20 años NOMBRE DEL PADRE: T.M.G.R DNI: 80632655 EDAD : 24 años DIRECCION: PSJE JONATHAN A 11 – PARCONA ICA. TRAIDO AL HOSPITAL POR: MADRE GRADO DE CREDIBILIDAD : POBRE

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 días. INICIO: brusco CURSO: Progresivo SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Dificultad respiratoria. Tos. Cianosis.

RELATO: Madre del menor refiere que su hija presentó desde hace 2 días tos, motivo por el cual es traído a la EMG del HSMSI , donde lo nebulizan , pero paciente no volvió a su reevaluación, retirándose sin alta médica.

Al día siguiente a lo anterior se agrega: dificultad respiratoria, «cianosis generalizada», e inconciencia; por lo es traída de inmediato a la EMG del hospital SMSI.

FUNCIONES BIOLÓGICAS : Alteradas( apetito y sueño)

ANTECEDENTES

Natales-Post natales Parto eutócico atendido por obstetriz en hospital. LA verde fluido. Peso al nacer. 3655. Alimentación: LME hasta la actualidad. Ablactancia desde los 5 meses. Inmunizaciones: vacunas completas para la edad.

Patológicos : Niega. Familiares: ninguno . Socioeconómicos : Situación jurídica de la familia: padres convivientes . Nivel de ingresos familiares:1000 soles presupuesto de alimentación : 650 soles Grado de instrucción- padres: secundaria completa

Ocupación de padres: construcción-ama de casa vivienda: Crianza de animales: pollos.

EXAMEN FISICO GENERAL

1.-EXAMEN ECTOSCÓPICO. Lactante menor de sexo :F , AREG,AREN,AREH ,

hipoactiva ,por momentos irritable, con dificultad respiratoria ,con cánula binasal a 2 litros x min.

2.-FUNCIONES VITALES FC: 100 x min. FR: 52x min. T°: 36.8°C ( axilar) Sat O2: 92%3 ANTROPOMETRIA PESO: 8560 TALLA: 60 cm Talla/edad:87.27% desnutrición crónica grado II

EXAMEN FISICO REGIONAL: Bucofaríngea:

Orofaringe congestiva. Aparato respiratorio:

INSPECCION: Tórax simétrico, polipnea, no deformaciones . Retracción xifoidea, subcostal, intercostal , tiempo espiratorio prolongado con frecuencia respiratoria de 32 x min.

PALPACION: vibraciones vocales presente PERCUSION: sonoridad conservada en ambos

hemitorax. ASCULTACION: Murmullo vesicular pasa disminuido en

ambos campos pulmonares se auscultan subcrepitos a predominio de bases de ACP y algunos sibilantes espiratorios.

BP : 6

SIGNOS SÍNTOMAS

1. Dificultad respiratoria.2. Tos no productiva esporádica.3. Irritabilidad por momentos.4. Cianosis5. Polipnea 6. No respuesta a estímulos ( en

casa)7. Piel y Mucosas orales secas.8. Orofaringe congestiva.9. Retracción xifoidea,

subcostal,intercostal.10.Murmullo vesicular disminuido

en ambos campos pulmonares.11. Subcrepitos a predominio de

bases de ACP.12. Sibilantes espiratorios escasos.13.Tiempo espiratorio prolongado.14.FR: 52- Sat O2 : 80 %.15.BP : 6 16.Abdomen Levemente

distendido.

Tos no productiva esporádica.Hipoactividad.Apetito disminuido.Sed aumentada.No respuesta a estímulos ( en casa)

Otros Datos:

1. CPN inadecuados.2. LA: Verde fluido.3. Falta última dosis de

pentavalente.4. Abuelo diabetico.5. Bajo nivel socioeconómico.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

SOBA :

D/C Bronquiolitis complicada,

D/C aspiración de cuerpo extraño.

Deshidratación leve. Desnutrición crónica

grado II.

PLAN DE TRABAJO

Se hospitaliza en pediatría. NPO. Dextrosa 5% x 1000 cc pasar a

10 x gtas por min. Cl K 20 % amp 12cc Cl K 20 % amp 8 cc

Dexametasona 2.5 mg EV stat. Oxigeno a 2 litros por min para

mantener Sat > 94%. Nebulización con 5cc de suero

fisiológico mas 3 gotas de Salbutamol por 10 min c/ 4 horas.

CFV- CFB BHE s/s hemograma completo, VSG

, PCR, Rx Tórax.

02-02-2015 07: 17 AM EVOLUCIONES

21/04/2023CEM

AI Los Ángeles SA

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INDICACIONES:1. UVI – PEDIATRIA.2. NPO 3. DEXTROSA 5 % 1000 cc 19 gtsx

CL NA 20 % 12 CC.CL K 20 % 8 cc

4. Ceftriaxona 440 mg EV C/12 h.5. Dexametasona 1.2 mg EV C/ 8 h.6. NBZ con 3CC SH 3% + 4 gotas de

salbutamol c/ 4 horas.7. Metamizol 214 mg EV Condicional a T >

38.58. BHE9. Monitoreo Cardiorespiratorio

permanente.10. O2 POR CBN 2-3 litros por minuto para

mantener saturación > 92%

FLUJO DE LIQUIDOS : 112.14 cc/kg /díaFLUJO DE DIURESIS: 6 cc / kg/ hFLUJO DE DEPOSICIONES : 4 CC/kg/hLactante de 8 meses de vida con CBN 02 a 2 litros por min, vía Periférica en mano derecha.

EXAMEN : MEG , FC: 100 X min, FR: 52 x min Sat O2: 90%.

APARATO RESPIRATORIO : Tiraje sub costal , retracción xifoidea , tiempo espiratorio prolongado , Mv pasa disminuido en ACP, subcrepitos basales en ACP.

DIAGNOSTICO :

• SOBA: BRONQUIOLITIS COMPLICADA.• NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD.

PLAN DE TRABAJO:

1. NPO 2. LIQUIDOS 160 cc /kg/día.3. Ceftriaxona 100 mg /kg/ día.4. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis.5. NBZ B26. Oxigenoterapia

02-02-2015 04: 02 PM -TARDE21/04/2023

CEMAI Los Ángeles SA

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INDICACIONES:

1. UVI – PEDIATRIA.2. CONTINUAR INDICACIONES.

BH: 9 horas FLUJO DE LIQUIDOS :95cc/kg /díaFLUJO DE DIURESIS: 0.9 cc / kg/ hFLUJO DE DEPOSICIONES 0.9 CC/kg/h

Lactante de 8 meses de vida, en UVIP con CBN 02 a 2 litros por min, vía Periférica en mano derecha.

EXAMEN : REG , FC: 143 X min, FR: 52 x min Sat O2: 96%. T: 37 C

APARATO RESPIRATORIO : Tiraje sub costal , Mv disminuido en ACP a predominio de HTD, subcrepitos basales en ACP.

DIAGNOSTICO :

• SOBA: • BRONQUIOLITIS COMPLICADA.• NAC

PLAN DE TRABAJO: 1. NPO 2. LIQUIDOS 160 cc /kg/día.3. Ceftriaxona 100 mg /kg/ día.4. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis.5. NBZ B26. Oxigenoterapia

02-02-2015 09: 40 PM 21/04/2023

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INDICACIONES:1. NPO.2. LME superizada , si llorar

demasiado.3. Continuar Dextrosa mas agregados

.4. NBZ Cl Na 3% mas 4 gts de

Salbutamol c/ 4 horas.5. Metamizol 214 mg IM PRN 38.5 6. BHE.7. Monitoreo continuo de Sat y FC

C/6h en hoja aparte.8. Monitoreo de cianocis si presenta.9. O2 x CBN si Sat < 90%.10. Continuar demas indicaciones.11. s/s lamina periférica, constantes

corpusculares, parasitologico seriado , test de grahan.

Lactante FC : 146 X FR: 40 X Sat 95% .paciente que acudió día previo a la hospitalización donde padres refierieron que menor estaba jugando en el suelo con juguetes y pedazos de globo, y se pone morado, niega episodios anteriores de tos o fiebre.madre refiere q acudió a emg lo nebulizan 3 veces y se va sin reevaluación. Ayer por la noche menor presento tos, dificultad respiratoria polipnea .r < 2”.Actualmente presenta tos se pone eritematoso y desatura al llorar.

DIAGNOSTICO : • SOBA : • D/c bronquiolitis complicada.• D/c aspiración de cuerpo extraño-

globo. • D/c síndrome coqueluchoide.• Anemia .• Desnutrido crónico

Exámen:

Activo, reactivo, afebril, con ligera polipena , ligera retracción subcostal, roncantes y algunos sibilantes.

02-02-2015 10: 26 PM 21/04/2023

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INDICACIONES:

1. Cl Na 9% 80 CC EV STAT.2. Maniobras de reanimacion inicio

10:26 pm 3. Epinefrina 0.1 ml EV 3 bolos

DIAGNOSTICO :

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

• SOBA • D/c bronquiolitis complicada.• D/c aspiración de cuerpo

extraño- globo. • D/c síndrome coqueluchoide.• Falla multiorgánica.• Anemia .• Desnutrido crónico

Lactante Sat 74% paciente presenta tos exigente con cianocis perioral , dificultad respiratoria, presentó cuadro de cianosis marcada, se realiza maniobras de primeros auxilios , ventilacion con bolsa y mascara.Al presentar FC : <60 X min , re realiza masaje cardiaco, continua la cianocis , se procede a intubacion edotraqueal , no hay mejoría por lo que se aplica epinefrina 2 bolos de acuerdo a peso, paciente persiste cianótico , presenta dilatación pupilar , no hay reflejo corneal. Se realiza RCP Basico y avanzado sin mejoría , se determina muerte de lactante.pasa a la morgue para necropsia de ley, paciente menos de 24 horas hospitalizado, se comunica a policia. 11:00 PM se culmina con el RCP.

FECHA : 02-02-2015

21/04/2023 13

HEMOGRAMA COMPLETO HEMATOCRITO 32.5 %

HEMOGLOBINA 10.8 %

RCTO DE HEMATIES

RCTO DE LEUCOCITOS 20 000 / mm 3

MIELOCITOS 0 %

METAMIELOCITOS 0 %

ABASTOMADOS 1 %

SEGMENTADOS 57 %

NEUTROFILOS 58 %

EOSINOFILOS 2 %

MONOCITOS 2 %

LINFOCITOS 38 %

APRECIACION MEDICA

El presente caso corresponde a una menor de 8 meses que acude al servicio de EMG del HSMSI en 2 oportunidades, en la primera ingresó por presentar un cuadro de tos con dificultad respiratoria de inicio brusco, donde es atendida y puesta en observación , posteriormente se informa que paciente se dio a la “fuga” sin reevaluación médica.

Al día sig cuadro se exacerba con la presencia de cianosis, dificultad respiratoria y estado de inconsciencia , por lo q acude por 2da vez a hospital. Padres en todo momento se muestran muy ansiosos y no colaboran con el interrogatorio , relataron versiones diferentes de los hechos; lo que en parte dificulta un diagnóstico y manejo adecuado.

APRECIACION MEDICA

Por otro lado no se logra efectivizar los exámenes de ayuda al diagnóstico por fallos en los equipos(RX) y también cabe mencionar que probablemente no se agotaron los recursos de ayuda a diagnostico por no contar con protocolos o guías clínicas actualizados que ayuden al mejor diagnostico y tratamiento.

Menor fallece dentro de las 18 horas próximas a la hospitalización, pasa a la morgue basándose en la literatura de que todo fallecido dentro de las primeras 24 horas debe pasar para necropsia de ley, se comunica a fiscalía.

DIAGNOSTICOS DE HOSPITALIZACION:

Insuficiencia respiratoria aguda.

SOBA D/c bronquiolitis complicada

vs D/C aspiración de cuerpo extraño- globo.

D/c síndrome coqueluchoide.

Falla multiorgánica. Anemia. Desnutrido crónico.

Padres insatisfechos con la atención médica que recibió su menor hija denuncian a médico tratante y hospital por probable responsabilidad médica.

CAUSAS DE MUERTE :

IRA. OBSTRUCCION DE

LAS VIAS RESPIRATORIAS.

ASFIXIA MECÁNICA POR SOFOCACION.

APRECIACION MEDICO LEGAL.

Primero: Cabe mencionar la escasa colaboración de la familia

(padres) frente a su proceder: “fuga” del servicio de emg cuando acudieron por 1er vez al hospital. Cuando acudieron por 2da vez cuadro clínico era más grave a lo que se agrega la falta de datos para el interrogatorio y búsqueda de información que ayuden a un mejor dx médico. Se concluye que existe omisión en datos informativos y con ello a una limitada e imprecisa información.

Por otro lado consideremos la probable Irresponsabilidad de los padres en tema de la crianza de animales - hecho fortuito por negligencia (dejar objetos o sustancias que pueden generar daño a un menor) en este caso “granos de maíz”.

Segundo

Por otro lado, hay que agregar que no se agotaron los medios de ayuda al diagnóstico. Reflejado en un diagnostico presuntivo, el mismo que si hubiese sido definitivo probablemente habría ayudado a un mejor manejo del paciente.

Tercero Al mismo tiempo hay que mencionar la utilidad

diagnostica de la “necropsia de ley “constituyendo una gran herramienta de ayuda al diagnóstico en casos de duda, respecto a la causa de la muerte .

Finalmente podemos concluir: muerte por responsabilidad propia, Acreditado por el protocolo de necropsia.

Cuarto: Se recomienda en este caso al departamento de

pediatría del hospital Santa María del Socorro de Ica realizar su guía clínica de “Aspiración de cuerpo extraño” (ya que no cuenta con mencionada guía) con el objetivo de que este instrumento ayude a los médicos en la mejor toma de decisiones clínicas.

Por otro lado se recomienda actualizar su Guía clínica de Insuficiencia respiratoria aguda y sobre todo actuar o proceder de acuerdo al protocolo, agotando todos los recursos posibles que ayuden a la mejor y pronta recuperación del paciente.

PROTOCOLO IRA

LABORATORIO: *Gases arteriales *Electrolitos *Hemograma completo *Creatinina

IMÁGENES: *Radiografía de tórax antero posterior, radiografía lateral de

tórax de acuerdo a la clínica o hallazgos. *Ecografía torácica si se desea detectar derrame de poco

volumen

PROCEDIMIENTOS: Electrocardiograma . La oximetría de pulso y la capnografía informan de modo

continuo y no invasivo acerca de la saturación de la hemoglobina y de la ventilación (niveles de PaCO2).

Drenaje de neumotórax, piotórax si lo hubiera.

MANEJO DEL PACIENTE CON IRA  Manejo en la Unidad de Vigilancia Intensiva Pediátrica (UVIP). Colocar al paciente en posición semisentada. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y desobstruirla si es preciso. Vigilar las constantes vitales, el estado de conciencia y el estado hemodinámico. Colocar sonda oro gástrica si hay distensión gástrica, sonda vesical si es necesario controlar

diuresis horaria. Aspirar secreciones. Colocar una cánula de Mayo para evitar la caída de la lengua hacia atrás, si el caso lo amerita. Intubación endotraqueal si fuera necesario. Canalizar una o dos vías venosas periféricas, según el caso. Administrar oxígeno. Nebulizaciones o inhalaciones con fenoterol o salbutamol si hay bronco espasmo. Mantener una saturación de O2 a un nivel > 92% bajo cualquier modalidad de aporte de oxígeno. Uso de protectores de la mucosa gástrica (Ranitidina). Recuperación y mantenimiento del estado hemodinámico. Apoyo intrópico si fuera necesario. Monitoreo de la saturación de oxígeno. Monitoreo del electrocardiograma. Tratamiento de la causa de fondo. Exámenes auxiliares de acuerdo a la causa de fondo (gases arteriales, análisis bioquímicos,

cultivos). Exámenes imagenológicos de acuerdo a la causa. Oximetría de pulso. Ventilación mecánica (si laboratorio realiza gases arteriales y electrolitos). Balance de fluidos Manejo nutricional precoz.

CONCLUSIÓNES:1.-El pronunciamiento Médico Legal está basado en el examen clínico del pediatra, la revisión de la historia clínica y el protocolo de necropsia.

2.-Se trata de un caso tratado inicialmente como un SOB a D/C bronquiolitis complicada vs aspiración de cuerpo extraño; lo cual lo conlleva a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda que le causa la muerte. Padres denuncian responsabilidad médica.

3.- se realiza necropsia de ley donde se detalla como causa de muerte: “aspiración de cuerpo extraño” : acción injuriante de un agente físico (grano de maíz) el mismo que ocupa casi la totalidad de 1/3 superior de la tráquea lo que impide el adecuado intercambio gaseoso por obstrucción de la vías respiratorias que le provoca asfixia mecánica por sofocación.

4.- Se recomienda a realización de protocolos y actualización de los mismos según sea el caso .

GRACIAS