ANTECEDENTES DE LA MEDICINA PREPAGADA EN VENEZUELA

Venezuela ha estado sujeta a las mismas condiciones que dieron origen en otros países al fenómeno de la medicina prepagada (crisis económica, elevados costes de la atención médica privada, desmejoramiento de los servicios públicos hospitalarios, crisis en el sector financiero que afectó inevitablemente a las empresas de seguros), surgiendo en los últimos tiempos un número considerable de empresas dedicadas a la prestación de tales servicios, razón por la cual se hace necesario tratar de establecer la verdadera naturaleza jurídica de la relación que se establece entre el contratante de la medicina prepagada y la empresa que presta el servicio, a fin de determinar el régimen jurídico aplicable a tal relación.

Las empresas de medicina prepagada se han constituido en nuestro país bajo la forma jurídica de sociedades mercantiles cuyo objeto social es la venta y administración de servicios de Consulta Médica (en diversas especialidades) y hospitalización, en centros de asistencia médica a través de un Sistema de Afiliación, teniendo capacidad para la realización de cualquier acto lícito de comercio para el logro del objeto social. En casos excepcionales la empresa ha adoptado la forma de asociación civil.

MARCO LEGAL DE LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA

Desde hace algunos años se han constituido una serie de firmas mercantiles -distintas de las compañías aseguradoras- que prestan servicios médicos bajo diferentes modalidades, sin ningún tipo de control por parte del Estado que asegure la efectividad y permanencia de esas entidades.

En el 2004, la Superintendencia de Actividad Aseguradora de Venezuela publica un dictamen denominado “Consideraciones sobre Medicina Prepagada y sus diferencias con la actividad aseguradora” en donde equipara en su naturaleza a estas empresas a las de las empresas aseguradoras con el fin de regir sus contratos de servicios a las exigencias contenido en el decreto con fuerza de Ley de Contratos de Seguros (LCS) publicado en el 2001.

Con la entrada en vigencia de la Ley de la Actividad Aseguradora (LAA) en el 2010 se establece que las actividades de estas empresas será reguladas a través de la ley:, así lo establece los artículos 4 :

“Son sujetos regulados por la presente Ley, y en consecuencia, sólo podrán realizar actividad aseguradora en el territorio de la República Bolivariana de Venezuela, previa autorización de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, las empresas de seguros, … las empresas que se dediquen a la medicina prepagada, ….”

Asimismo el art. 7 y 12 iusdem establece las atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Asegurada es:

“Articulo 7. Son atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora:…2. Regular las condiciones de acceso y ejercicio, así como la aplicación de los correctivos a que hubiere lugar en protección de los intereses de los contratantes, tomadores, asegurados, beneficiarios, asociados cooperativistas y los beneficiarios amparados en los contratos de medicina prepagada…27. Limitar o suspender cautelarmente, dentro del procedimiento administrativo correspondiente, los contratos de medicina prepagada, así

como su promoción, ya autorizados, cuando exista presunción o causa probable para la aplicación de las medidas administrativas o sancionatorias a las que se refiere la presente Ley.…24. Asistir técnicamente en materia de la actividad aseguradora, a los Poderes Públicos en sus distintos niveles y ramas, a los efectos de la contratación de pólizas de seguros, contratos de medicina prepagada y fianzas.

Articulo 12…16. Resolver con el carácter de árbitro arbitrador, en los casos contemplados en esta Ley, las controversias que se susciten entre los sujetos regulados y entre éstos y los tomadores, asegurados, beneficiarios de seguros, contratantes de medicina prepagada, asociados y las financiadoras de prima, cuando las partes lo hayan establecido de mutuo acuerdo.”

Más tarde en 2011, será publicada la Norma para regular las operaciones de las empresas de medicina prepagada (NROEMP) la cual busca detallar la forma de funcionamiento de los contratos de servicios de estas empresas

MEDICINA PREPAGADA

El articulo 252 de la LAA establece que se entiende como medicina prepagada, todos aquellos servicios médico-asistenciales prestados en forma directa o indirecta, que sean pagados periódica o totalmente por anticipado por los contratantes y que para la determinación de la tarifa o prima se consideren factores aleatorios, estadísticos y cálculos técnicos actuariales.

Por otra parte el articulo de la NROEMP define a esta como la actividad desarrollada por empresas autorizaddas, confrome a la LAA, a su reglamente y a las presentes normas, dedicadas exclusivamente a la gestión de la prestación integral de servicios medico-asistenciales relacionados con la atención y tratamiento de la salud de las personas, según los términos y limites pactados; bien de manera directa o indirecta, estando estos servicios incluidos en un plan de salud, mediante el cobro periodo o total por anticipado de un precio, previamente establecido y pagado por el contratante.

El término prepagado se refiere al convenimiento de la realización de un pago previo que se hace a un grupo de profesionales de la salud integrados en una estructura biomédica, que incluye todos los recursos tecnológicos y científicos de que dispone hoy la ciencia médica para el cuido, conservación y rescate de la salud.

Podríamos llegar a la conclusión que la medicina prepagada es el sistema mediante el cual una empresa presta directa o indirectamente un servicio médico a sus contratantes, los cuales a su vez se obligan al pago periódico de una suma de dinero, como contraprestación a eventuales servicios prestados por la empresa.

La cobertura asistencial de la medicina prepagada puede ser:

- Planes de cobertura total, en los cuales el paciente no realiza ninguna erogación adicional por su asistencia, y

- Planes de cobertura parcial en los que determinadas prestaciones estarán limitadas, excluidas o se debe realizar una erogación adicional por ciertos servicios.

La realización del acto médico se hará a través de los llamados sistemas cerrados cuando el mismo se cumple a través de una determinada nómina de profesionales y/o

instituciones asistenciales; o bien a través del sistema abierto en el cual el afiliado tiene la libertad de elección de su médico y/o institución asistencial, en este último sistema la empresa se convierte en un intermediario entre el contratante y la clínica o centro hospitalario.

DIFERENCIAS CON OTRAS FIGURAS

Existen otras modalidades para la prestación de este tipo de servicio, sin embargo es necesario distinguir entre diversas modalidades ya que las mismas no son sujetos de derecho de la Ley de Actividad Aseguradora.

A. Servicios administrados de salud o administración por tercera persona: Consiste en la administración de fondos que son colocados por una persona, generalmente el patrono, con el objeto de cubrir los gastos médicos en que puedan incurrir terceros-beneficiarios. Normalmente esos planes cubren los mismos tipos de gastos médicos que los de las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad. El constituyente del fondo debe reponer el mismo una vez que éste se disminuya en una determinada proporción. En estos casos no se traslada el riesgo. Son administrados bajo diversos regímenes que pueden diferenciarse según:1. La empresa administradora:

1.1.Empresas de seguros que manejan estos fondos de manera complementaria a su actividad propiamente aseguradora.

1.2.Sociedades mercantiles.2. El alcance de la gestión administrativa:

2.1.Otorgamiento de claves para el ingreso del usuario a los centros hospitalarios, realizar los trámites para verificar que el siniestro se encuentre cubierto y el monto de la indemnización, pero la administración de los fondos y el pago de la indemnización la realiza el contratante.

2.2.Liquidación del siniestro, administración de los recursos o del fondo destinado a tal actividad y pago de los gastos en que se incurra con ocasión de los siniestros, como complemento a la tramitación del servicio, verificación de los siniestros y monto de indemnización.

B. Fondos de salud: Constituidos por aportes efectuados, conjunta o separadamente, por el patrono o por cajas de ahorro, en los cuales se distribuyen los riesgos entre los asociados o participantes. En estos casos, estamos en presencia de asociaciones de seguros mutuos, regidas por el artículo 365 del Código de Comercio. Esta figura, por expresa voluntad del Legislador, debe ser regulada mediante una ley especial, que establezca el marco normativo de las mutuas y cooperativas, de conformidad con el parágrafo único del artículo 5 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros.

C. Planes de servicios médicos auto administrados: Los recursos destinados al pago de primas de hospitalización, cirugía y maternidad, son administrados por la empresa, quien se encarga de la inversión de los recursos, administración y prevención de riesgos y liquidación de siniestros. En estos casos, los beneficiarios del plan (ordinariamente trabajadores de las empresas) no contribuyen o si lo hacen se trata de cantidades ínfimas en relación con el monto destinado a la actividad. Constituyen modalidades de autoseguro.

Medicina prepagada.

NORMATIVA DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA

La LAA no establece normativa para la realización de contratos de medicina prepagada, mas sin embargo partiendo de un dictamen emitido por la Superintendencia de la actividad aseguradora en 2004 (“Consideraciones sobre Medicina Prepagada y sus diferencias con la actividad aseguradora”) en donde se establece

“… la actividad realizada por las empresas de medicina prepagada es similar a la desplegada por las empresas de seguros, a través de sus contratos de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (H.C.M.), con lo cual puede reducirse a una actividad propia del mercado asegurador y no de una verdadera medicina prepagada, en vista de que cumple con los requisitos para ser una actividad de seguros, por cuanto en ella encontramos:

1) La mutualidad entre un contratante y la masa de los otros contratantes, ya que lo que se hace es transferir el riesgo que corre esta persona contratante a todo el grupo o masa de contratantes, que son en definitiva quienes van a soportar la pérdida al materializarse el riesgo (enfermedad o accidente que den origen a la obligación de prestar el servicio medico).

2) El lucro que la empresa obtiene con el ejercicio de esa actividad.

Aunado a lo expuesto desde el punto de vista doctrinal, una precisa revisión del derecho positivo venezolano evidencia que la sola comparación con el artículo 5° del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro permite llegar a la conclusión de que en la mayoría de los casos la actividad que realizan las empresas de medicina prepagada es realizada en igual condiciones a las que efectúan las empresas de seguros. En efecto, la citada disposición legal señala:

"El Contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.

Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servido o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule.".

En los términos de nuestra legislación sustantiva de seguro, la actividad de medicina prepagada, tendría naturaleza aseguradora, toda vez que una parte (la empresa de medicina prepagada) se obliga a indemnizar a la otra (mediante el pago de los gastos médicos que se ocasionen), las pérdidas o perjuicios que pueden sobrevenir (esos gastos médicos, hospitalización, cirugía y maternidad), por caso fortuito o de fuerza mayor (en efecto sólo se pagan los gastos médicos que puedan existir con posterioridad a la celebración del contrato, no se cubren enfermedades preexistentes).”

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA

En este punto es necesario aclara que según dictamen de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora de Venezuela, esta reconoce 3 tipos de contratos para las empresas de medicina prepagada, que a saber son:

1.- Contrato de Servicio entre la empresa y el público. Dichos contratos evitan hacer referencia a su denominación y establecen como objeto: garantizar al afiliado titular y a sus familiares, la prestación de servicios médicos, o la prestación de servicios médicos de hospitalización cirugía o maternidad u otros servicios médicos, a través de médicos especializados que prestan servicios en un centro clínico de servicios médicos destinado a esos fines. El contrato no hace alusión a la prima, pero se refiere al pago de una retribución que da derecho a la afiliación, según planes predeterminados establecidos según la modalidad asumida.

2.- Contrato de servicios que se celebra entre la empresa que presta el servicio de medicina prepagada y la clínica privada que prestará servicios asistenciales a los afiliados a los programas de asistencia médica, garantizando la calidad y servicios en igualdad de condiciones que a los otros pacientes de la clínica. Dicho contrato se entiende celebrado intuito personae, no puede ser traspasado, siendo que la empresa de medicina prepagada se obliga a cancelar a la clínica el monto de las facturas que se hayan originado por servicios prestados en un plazo relativamente breve, existiendo un depósito en garantía, en algunos de los casos. Dicho depósito genera intereses.

3.- Contrato de afiliación profesional, que se celebra entre el médico prestador del servicio y la empresa de medicina prepagada. En estos casos pueden establecerse aranceles preferenciales para esta empresa.

Para efecto del presente trabajo el contrato objeto de estudio es el Contrato de servicios entre la empresa y el público

Según el art. 257 de LAA los contratos de servicios son aquellos que dan derecho a los usuarios a recibir las prestaciones previstas en los respectivos planes de salud, siempre que conste el pago total o de la cuota correspondiente a la tarifa establecida.

Vale la pena completar dicho enunciado agregando que este contrato es celebrado entre una de las partes llamada tomador, asegurado o beneficiario quien contrata los servicios médico-asistenciales provistos o subcontratados por otra denominada empresa de medicina prepagada, a beneficio propio o de un tercero, a cambio de un precio que puede pagarse totalmente o por cuota de manera anticipada.

CARACTERISTICAS DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA

En revisión de las disposiciones de la LCS su artículo 6 establece las características del contrato al afirmar que el seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva.a) Consensual por cuanto se perfecciona con el consentimiento de las partes, las

cuales declaran someterse a las condiciones establecidas en un documento denominado póliza cuya entrega es obligatoria para el asegurador (artículo 14 eiusdem).Según expone la autora Veitía (2001), en su  obra “El Perfeccionamiento del Contrato de Seguros en Venezuela”, al referirse la vigente Ley del Contrato de Seguros, señala que:“Se considera que esta modificación legal, viene a favorecer y a romper con los esquemas solemnes existentes en materia de seguro, que obstaculizaban las prácticas, y obviamente, no permitía fácilmente adaptarse a las exigencias tecnológicas de este mundo globalizado. Así mismo, protege aún más al asegurado, ante la falta oportuna de la entrega de la póliza, por cuanto el consentimiento perfecciona el contrato, y la póliza un instrumento probatorio más.

Ahora bien, esta convención genera derechos, obligaciones y cargas de los contratantes, que se exterioriza en la póliza. Al respecto el primer aparte del artículo 12 establece que “por acuerdo expreso de las partes, los efectos del seguro podrán retrotraerse al momento en que se presentó o formulo la proposición”. Esta disposición ratifica que la consensualidad viene a ser determinante en la formación del contrato de seguro, y las consecuencias que se deriven del mismo, tales como las obligaciones de las partes que se encuentran claramente definidas en el capítulo V del Decreto Ley…”

b) Bilateral, porque se establecen derechos y obligaciones recíprocas entre las partes contratantes, siendo algunas de ellas, la obligación del asegurado de pagar la prima y participar el siniestro, y la empresa de medicina prepagada de entregar la póliza, asumir los riesgos y en consecuencia, cumplir con el pago de la prestación convenida de acuerdo al tipo de seguro contratado en caso de que ocurra el siniestro, es decir, de indemnizar.

c) Oneroso , establece el artículo 5 de la Ley del Contrato de Seguro: “El contrato de seguro es aquel en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por la póliza…”.

d) Aleatorio, pues la obligación principal de la aseguradora depende de la ocurrencia de un hecho futuro e incierto (siniestro).

e) Ejecución Continua,  Por cuanto los derechos de las partes o los  deberes asignados a ellos se van desarrollando en forma   continua, a partir de la celebración del contrato hasta    su finalización por cualquier causa.

f) Buena Fe  (uberrimae bona fidei), es decir, es un contrato, como la mayoría de los contratos, informado y dirigido por la buena fe . El artículo 1.160 del Código Civil, establece: “…Los contratos deben ejecutarse de buena fe y obligan no solamente a cumplir lo expresado en ellos, sino a todas las consecuencias que se derivan de los mismos contratos, según la equidad, el uso o la ley…” (sic)

g) Soporta estipulaciones a terceros, lo que quiere decir que a pesar de que el contrato de celebre entre dos (2) partes, los beneficios del contrato pueden ser recibidos por un tercero que no participe en la negociación y sobre el cual no recae ningún tipo de obligación directa del contrato sino de la forma de prestación de los servicios.

REQUISITOS DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA

1. Elementos de existenciaa. Consentimientob. Objeto: éste debe reunir las características de ser lícito (no contrario al

ordenamiento jurídico), posible (susceptible de ser realizado materialmente), determinado o determinable (que su contenido se encuentre perfectamente establecido y delimitado, o bien existan medios a través de los cuales pueda llegar a determinarse). La mayoría de los autores consideran que el objeto del contrato no sería más que estudiar el objeto de la obligación, y referirse a la noción de objeto del contrato sería poco técnico e impreciso; siguiendo esta posición es necesario estudiar el objeto de las obligaciones que surgen del contrato de medicina prepagada, así como el estudio del objeto de las prestaciones de dichas obligaciones.Desde el inicio del mismo, se establecen claramente obligaciones para ambas partes; para la empresa se establece una obligación de hacer,

frente al contratante, que consiste en la realización de una actividad orientada a garantizar la prestación del servicio médico (actividad que consiste en la contratación del centro hospitalario), evidentemente de la realización de esta actividad nacen en cabeza de la empresa una serie de obligaciones, ya no frente al contratante, sino con los entes que prestan el servicio médico-hospitalario, tratándose en este caso de una obligación de dar consistente en el pago de una cantidad de dinero como contraprestación del servicio prestado. Es evidente que la obligación de la empresa de medicina prepagada frente al contratante se encuentra sometida a una condición o evento futuro, como lo es el hecho de que el afiliado requiera o no de la atención médica.En lo que concierne a las obligaciones del contratante o afiliado, es claro que se trata de una obligación de dar, cuyo contenido es el pago de una cierta cantidad de dinero como prestación adelantada del servicio que le será prestado a futuro por la empresa de medicina prepagada.

c. Causa: lo podemos definir como la finalidad que han perseguido las partes al contratar, la cual debe ser lícita. En el contrato de medicina prepagada la causa o finalidad perseguida por el contratante es obtener la prestación de una actividad, que consiste en la prestación de la asistencia hospitalaria por parte de entidades distintas a las empresa de medicina prepagada; por otra parte la causa del contrato para la empresa es la obtención de un lucro (representado por un porcentaje del monto que paga por adelantado el afiliado) como consecuencia de la actividad desplegada por ella.

2. Elementos de valideza. Vicios del consentimientob. Capacidad de las partes. Aparte de las exigencias que la ley exige para

la realización de contratos de servicio, desde la publicación de la LAA las empresas de medicina prepagada para recibir tal denominación y estar autorizadas a celebrar estos contratos deben de cumplir con una serie de requisitos tanto para su inscripción y registro en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora detallados en el art. 254, 255 y 256 de la LAA, y sometidas a un régimen de sanciones bajo pena que van desde multas hasta la suspensión de la empresa.Ahora los contratantes están sometidos a las mismas exigencias de cualquier contrato de servicios.

ORGANO COMPETENTE DE LA REGULACION DE LAS ACTIVIDADES Y CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora es un servicio desconcentrado funcionalmente con patrimonio propio, adscrito al Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de finanzas, que actuará bajo la dirección y responsabilidad del o la Superintendente de la Actividad Aseguradora y se regirá por las disposiciones de la presente Ley, su Reglamento y por los lineamientos y políticas impartidas por el Ejecutivo Nacional a través

Son parte de las atribuciones de este órgano:

1. Regular las condiciones de acceso y ejercicio, así como la aplicación de los correctivos a que hubiere lugar en protección de los intereses de los contratantes, tomadores, asegurados, beneficiarios, asociados cooperativistas y los beneficiarios amparados en los contratos de medicina prepagada.

2. Limitar o suspender cautelarmente, dentro del procedimiento administrativo correspondiente, los contratos de medicina prepagada, así como su promoción, ya autorizados, cuando exista presunción o causa probable para la aplicación de las medidas administrativas o sancionatorias a las que se refiere la presente Ley.

3. Asistir técnicamente en materia de la actividad aseguradora, a los Poderes Públicos en sus distintos niveles y ramas, a los efectos de la contratación de pólizas de seguros, contratos de medicina prepagada y fianzas.

OBLIGACIONES DE LOS ASEGURADOS, TOMADORES O BENEFICIADOS:

1. Llenar la solicitud del seguro y declarar con sinceridad todas las circunstancias necesarias para identificar el bien o personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos, en los términos indicados en este Decreto Ley.

2. Pagar la prima en la forma y tiempo convenidos. Dicha obligación está consagrada de forma clara y precisa tanto en la LCS art. 20 como en la NROEMP en su art. 28 en los cuales se supedita la prestación debida de los servicios contratados al pago oportuno de las cuotas correspondiente en los términos pactados

3. Hacer saber a la empresa de seguros en el plazo establecido en este Decreto Ley después de la recepción de la noticia, el advenimiento de cualquier incidente que afecte su responsabilidad, expresando claramente las causas y circunstancias del incidente ocurrido.

4. Declarar al tiempo de exigir el pago del siniestro los contratos de seguros que cubren el mismo riesgo.

OBLIGACIONES DE LAS EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA:

a) Obligación de especificar: Según el art. 233 de la LAA, las empresas de medicina prepagada deberán entregar a los contratantes, tomadores, asegurados o beneficiarios, relación detallada de los servicios prestados y no podrán obligarlos a reconocer los servicios recibidos o al otorgamiento de finiquitos a través de cualquier medio, sin que los mismos estén debidamente especificados.En el artículo 24 de la NROEMP establece que los usuarios tienen derecho a recibir la información que permita la mayor transparencia en las operaciones y servicios que presten las empresas de medicina prepagada en relación a la prestación del servicio médico-asistencial y dentro del marco de su correspondiente Plan de Salud. En artículos subsiguiente indican que las empresas deben entregar al contratante un folleto explicativo junto con el contrato suscrito en el cual de describa de forma clara y precisa el plan contratado como la forma de acceso a los servicios y demás beneficiosEsta obligación también está contenida en el artículo 21 de la Ley de Contratos de Seguro numeral a. Vale la pena aclarar que la Ley de Actividad Aseguradora no deroga la LCS y que por el contrario en el último del artículo 238 iusdem en el cual se mencionan los derechos de los tomadores, asegurados, contratantes y beneficiarios se indica que aparte de los derechos contenidos en esta ley también son reconocidos los existentes en la Ley de Contratos de Seguros.

b) Prestación continúa de los servicios: de acuerdo al art. 230 de LAA, las empresas de medicina prepagada están obligadas a cumplir todas las condiciones para la ejecución de la póliza, contrato o plan de salud y la prestación de los servicios en forma oportuna, continua, regular y eficiente. Por otra parte en concordancia con el art. 257 iusdem se provee que el derecho de goce por parte de los usuarios de los servicios correspondiente a los planes de salud está sujeto al pago total o de la cuota correspondiente a la tarifa establecida lo que deja a potestad de la empresas de medicina prepagada la decisión de

seguir prestando o suspender el servicio cuando no se haya cancelado las cuota(s) correspondiente(s).Ahora la suspensión en el derecho de goce no significa que el contrato queda por terminado, tal como indica el art. 259 iusdem en el cual se indica que las empresas de medicina prepagado no podrán dar por terminado anticipadamente los contratos de medicina prepagada por el incumplimiento de los pagos de las cuotas de tarifas o primas financiadas.

c) Obligación de notificación e indemnización: el art. 231 de LAA establece que las empresas de medicina prepagada tienen el deber de indemnizar a los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuera el caso. Si el caso fuese que después de revisados los recaudos la indemnización exigida no aplica, estas deben notificar en un lapso igual de treinta (30) días.Por otra parte el art. 232 establece la obligación de pago por concepto de siniestros e indemnizaciones si así la póliza o plan de salud lo estableciese debiéndose ser pagados en la forma estipulada en el contrato y no podrán ser obligados a recibir pagos por equivalente, salvo que esa posibilidad esté expresamente prevista en el contrato y sea aceptada en forma expresa por el tomador, asegurado, beneficiario o contratante.Se entenderá que las empresas de seguros o de medicina prepagada han eludido el cumplimiento de sus obligaciones cuando exista falta de pago o la ausencia de respuesta ante la solicitud de cancelación de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando utilicen artificios o sutilezas para no encarar una responsabilidad; o cuando el asegurador rechaza o evita indemnizar un siniestro sin contar con motivos serios y suficientes para ello. Esta obligación también está contenida en el artículo 21 de la LCS numeral b.

Adicional a las obligaciones anteriormente mencionada podríamos mencionar otras como lo son:

Identificación del usuario. La cual está contenido en el art.26 de la NROEMP en la que se establece que la empresa debe expedir documento de afiliación de los usuario en los que se contenga la siguiente información:

a) Denominación social de la empresa de medicina prepagadab) Número de registro de la empresa de medicina prepagada en la

Superintendencia de la Actividad Aseguradorac) Identificación del usuariod) Fecha de afiliacióne) Número del contratof) Número de teléfono o dirección electrónica en la que puede acceder

a la información sobre el servicio Libre escogencia dentro de la red de proveedores. Contenido dentro del art.

27 de la NROEMP la empresa de medicina prepagada debe permitir que los usuarios pueda acceder a cualquiera de los proveedores de su red sin limitaciones alguna más que lo inherentes a la naturaleza del servicio a solicitar

DERECHOS DE LOS CONTRATANTES

Irrenunciabilidad de los derechos. El artículo 238 de LAA establece que los derechos de los contratantes, tomadores y beneficiarios son irrenunciables por lo que las obligaciones que sobrevienen para las empresas de medicina prepagada no

pueden eliminarse o disminuir su carácter por convenimientos o compromisos entre estas y los tomadores.

Derecho a reclamo. El artículo 29 de la NROEMP establece que los usuarios podrán presentar por ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora reclamos en caso de incumplimiento de las condiciones de sus contratos, así como por la violación de las obligaciones de las empresas de medicina prepagada o de los derechos que se le acuerdan conforme a las normas de la misma. Tales reclamaciones debes estar fundamentadas y deben de precisar los hechos que originan las infracciones imputadas

Adicionalmente existen otros derechos que se consagran a estas personas como lo son:

1. Elegir libremente la empresa de seguros o de medicina prepagada que cubrirá los riesgos a los cuales está expuesto; en consecuencia, ninguna institución o empresa, en especial los bancos, entidades de ahorro y préstamo y demás entidades financieras regidas por la ley que regula la materia bancaria y las concesionarias o sociedades mercantiles, cuyo objeto social sea la venta de vehículos, podrá en la realización de sus operaciones, obligar a los solicitantes o deudores a suscribir pólizas de seguros o contratos a través de un determinado intermediario, empresa de seguros o de medicina prepagada.

2. Obtener información adecuada sobre las diferentes pólizas, planes de salud o servicios que les permitan elegir conforme a su interés o necesidad.

3. Promover y proteger sus intereses económicos, en reconocimiento de su condición de débil jurídico de la actividad aseguradora.

4. Educación, instrucción y orientación sobre la adquisición, utilización de las pólizas, planes de salud o servicios.

5. Protección contra la oferta y publicidad engañosa o abusiva, los métodos comerciales coercitivos o desleales que distorsionen la libertad de elegir y las prácticas o cláusulas abusivas impuestas por los sujetos regulados, en los términos previstos en esta Ley y el Reglamento, en las normas prudenciales que en esta materia se dicta, en las disposiciones que al respecto establece el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, y en las normas que rigen la libre competencia.

6. Constituirse en asociaciones para la representación y defensa de sus derechos e intereses.

7. Formular peticiones, consultas, reclamos y sugerencias en forma directa o a través de asociaciones constituidas a tales fines, a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y a recibir de éste debida y oportuna respuesta.

8. Solicitar por ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora la intervención a través de la conciliación o arbitraje, en la resolución de los conflictos o controversias que con ocasión de la ejecución del contrato de seguro se puedan presentar.

9. Ser atendido con celeridad y diligencia por las empresas de seguros, cooperativas que realicen actividad aseguradora y por empresas de medicina prepagada.

10. Recibir un trato justo, respetuoso, oportuno y digno por parte de los funcionarios de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y de los sujetos regulados.

11. Ser informado de las normas prudenciales que dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

12. Acceder a los libros de registros que se llevan de los sujetos regulados por la presente Ley en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

SUSPENSION DEL SERVICIO POR FALTA DE PAGO

Como se vio anteriormente la LAA (Art. 257) y la NROEMP (Art. 33) establecen la potestad que tienen las empresas de Medicina Prepagada de suspender la prestación del servicio.

Ahora bien, la NROEMP establece que para que la suspensión pueda proceder se debe de cumplir los siguientes requisitos

a) El contratante no haya pagado al menos una de las cuotasb) La empresa de medicina prepagada debe de notificar por escrito al contratante

dentro de los 5 días hábiles siguiente al vencimiento de la fecha de pagoc) Esperar 5 días posterior a la notificaciónd) Después de este último lapso de espera no se haya efectuado pago

La reanudación del servicio se realizada una vez que el contratante proceda a pagar la(s) cuota(s) vencidas y no pagada a la fecha.

EXTINCION DEL CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA

El contrato de medicina prepagada queda finalizado por:

a) Caducidad del contrato. En este sentido la NROEMP establece en el artículo 32 que los contratos de Medicina Prepagada deben durar un año y se renovaran automáticamente sin necesidad de notificación

b) Muerte del beneficiarioc) Disolución de la empresa de Medicina Prepagadad) Resolución por solicitud del usuario. En el mismo artículo 32 iusdem se

establece que el contratante podrá dar por terminado el contrato a modus propio entregando una comunicación escrita a la empresa. La fecha efectiva e finalización puede ser el día siguiente al ser recibido o a una fecha posterior indicada en tal comunicación. En ese caso la empresa debe de reintegrar la porción de la cuota pagada y no causada menos los gastos correspondientes a la venta del contrato además del costo de los vales adquiridos y no utilizados; en un lapso no mayor de 15 días continuos

e) Resolución del contrato por falta de pago. Dentro del articulo 34 iusdem se establece que la empresa de Medicina Prepagada podrá terminar en cualquier momento el contrato cuando:

1. Falta de al menos 3 cuotas2. Haber comunicado por escrito al contratante la constitución en

mora intimidando a la regularización dentro del plazo de 10 días continuos

3. Transcurrido los 10 días posterior a la comunicación, el contratante no pague la totalidad de lo adeudado

En el caso del cumplimiento de estos requisitos, dicha resolución opera de pleno derecho

OFERTA ENGAÑOSA

La LAA introduce la definición de Oferta Engañosa para referirse a los contratos que ofrezcan las aseguradoras, empresas de medicina prepagada, y otras; sin que tengan las características que se les atribuya en la oferta

Ante esto se establece la siguiente penalización

a) Multa de 2.000 a 5.000 U.T. si fuese realizada por la empresas de medicina prepagada

b) Multa de 1.000 a 1.500 U.T. para los intermediarios que hayan incurrido en ello

Igualmente el artículo 289 establece que si alguno de estos sujetos incurran en dicho delito por mas de cinco (5) veces en un lapso menor a dos (2) años, serán sancionados con cierre por un lapso de veinticuatro (24) hasta setenta y dos (72) horas, debiendo mantener los servicios de asistencia al tomador, asegurado o beneficiario, así como los departamentos de reclamos o atención en caso de siniestros.

El artículo 306 establece que cuando en el acto que conduzca a la oferta engañosa se compruebe la intervención de miembros de la junta directiva, administradores, comisarios o empleados de la empresa, en beneficio propio, de su cónyuge, de la persona con quien mantenga una unión estable de hecho, de persona que tenga parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad o en beneficio de empresas en las cuales tenga interés directo o indirecto, se sancionará a éstos con pena de prisión de tres (3) a cinco (5) años