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Medicina Riabilitativa e Oncologia
Maddalena Menarini & Laura BravinU.O. Medicina Fisica e RiabilitazionePoliclinico S.Orsola-Malpighi - Bologna
L’approccio riabilitativo al bambino oncologico: esperienza clinica in ambito ospedaliero
Riccione, 21-24 maggio 2007
ONCOLOGIA ed EMATOLOGIAPEDIATRICA
Prof. Andrea Pession Clinica PediatricaAlma Mater [email protected]
“Lalla Seràgnoli”
Centro HUB in E-R
REP 10 plTCSE 6 plDH 10 pl
La riabilitazione è il complesso degli interventi utili per migliorare globalmente l’outcome fisico, emozionale, sociale ed educazionale durante e dopo la terapia per cancro.
Dalle LG del National Institute for Health and Clinical Exellence ( agosto 2005) “Migliorare
l’outcome nei bambini e nei giovani con cancro”:
LG del NICE “ Migliorare le cure di supporto e palliative per adulti con
cancro”(2003)
evidenze sull’efficacia dei provvedimenti riabilitativi per gli adulti con cancro
alcune delle raccomandazioni in esse contenute possono essere estese alla popolazione pediatrica.
Il nostro gruppo di lavoro:
• Due medici fisiatri
• Quattro fisioterapiste
Dalle raccomandazioni del NICE alla pratica clinica quotidiana
la R deve utilizzare una combinazione di approcci e di interventi derivanti dall’intervento di diversi professionisti al fine di costruire un programma personalizzato e flessibile nei diversi stadi della malattia; un ruolo centrale è giocato dalla attiva partecipazione del paziente e della famiglia
Raccomandazione
La nostra esperienza
La partecipazione agli incontri settimanali degli oncologi che riuniscono tutte le figure professionali che coinvolte nella cura dei bambini (oncologi, radioterapisti, IP, psicologi, chirurghi, ecc.)
La presa in carico riabilitativa
Le fasi:
• Viene proposto un nuovo paziente
• si attiva il team riabilitativo (valutazione)
• viene formulato il progetto riabilitativo comunicato e condiviso con gli oncologi, il paziente e i genitori
Raccomandazione
Le richieste di intervento riabilitativo sono variabili e possono anche avere caratteristiche di urgenza
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 1
Le problematiche respiratorieIl deterioramento delle
performance motorieQuadro di allettamento (e di
perdita di motivazione al movimento) anche in assenza di deficit neurologici specifici
progetto riabilitativo: restituire al più presto la posizione seduta e il cammino eventualmente assistito.
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 2
RCT (Marchese et al, 2004) Effects of PT Intervention for Children with ALL28 pz di età compresa tra 4 e 15 anni con LAL che effettuano una chemioterapia di mantenimento assegnati in
modo randomizzato a due gruppi:
il gruppo sperimentale sottoposto a 5 sedute di PT mirate al potenziamento del ROM attivo della caviglia e al rinforzo del quadricipite seguite da un programma domiciliare di ripetizione degli esercizi + esercizi aerobici scelti sulla base delle preferenze del pz.
il gruppo di controllo: no PT né istruzioni relative all’attività fisica
Conclusioni: nel gruppo sperimentale incremento significativo del ROM attivo di dorsiflessione della caviglia e della forza di estensione del quadricipite
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 3
i tumori del SNC hanno il maggiore bisogno
riabilitativo, per gli effetti diretti del tumore e delle terapie multimodali sulle competenze neuromotorie
(oltre che cognitive, sensoriali, psicologiche,
endocrine, ecc); e richiedono quindi un
approccio neuromotorio mirato ed esperto
Raccomandazione
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti
(urgenza e intensività dell’approccio) 3
I pazienti affetti da tumori del SNC:
utilizzo di tecniche specifiche di riabilitazione neuromotoria
Raccomandazione
Gli ausili sono una parte importante del processo riabilitativo, così come l’adattamento dell’ambiente e dovrebbero essere tempestivamente disponibili in quanto influiscono sulla qualità e sulla velocità dell’iter riabilitativo
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti (urgenza e
intensività dell’approccio) 4
Problemi muscolo–scheletrici (interventi sullo scheletro o sui tessuti molli):
recupero della forza e dell’articolarità
rapido recupero del cammino
Pronta disponibilità degli ausili idonei
Il problema del dolore• Dolore procedurale
• Dolore correlato alle terapie
• Dolore correlato all’azione diretta della malattia
• Immobilità prolungata
Prevenire e trattare l’allettamento
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in degenza o nell’Unità trapianti (urgenza e intensività dell’approccio) 3
La riabilitazione inizia in ospedale e si estende al territorio di appartenenza del bambino con coinvolgimento della pediatria di comunità e delle strutture riabilitative territoriali…..
Raccomandazione
Gli scenari di intervento:il bambino ricoverato in DH
Rivalutazione del problema e scelta della tipologia e del setting degli interventi:
FT in Day Hospital
sul territorio
Igiene motoria
…Si deve creare una rete integrata di operatori e di strutture adeguatamente formate sugli specifici bisogni del bambino oncologico per assicurare la continuità terapeutica
Gli incontri periodici in ospedale con gli operatori del territorio
La rete integrata degli interventi
In alternativa alla FT viene formulato un progetto individualizzato e flessibile di igiene motoria concordato sulle attitudini e le preferenze del bambino
FT o igiene motoria 1
RCT (Thorsen et al,2005) Effectiveness of Physical Activity on Cardiorespiratory Fitness and Health-Related Quality of Life in Young and Middle-Aged Cancer Patients Shortly after Chemiotherapy
111 pz. tra 18 e 50 anni trattati con chemioterapia assegnati in modo randomizzato a due gruppi:
Il gruppo sperimentale viene avviato ad un programma domiciliare individualizzato e flessibile di allenamento studiato e supervisionato da un istruttore della durata di 14 sett. (almeno due sessioni di esercizi di 30 min/sett.)
Il gruppo di controllo non riceve alcun programma di allenamento né particolari suggerimenti sull’attività fisica
Conclusioni: nel primo gruppo migliora la fitness cardiorespiratoria e in generale la forma fisica e la resistenza allo sforzo
FT o igiene motoria 1
• Dal gennaio 2005 all’aprile 2007 abbiamo visto 37 pazienti, di cui 2 tutt’ora in trattamento
• 14 femmine 23 maschi• Età media 9 anni (21 di età
inferiore ai 10, 2 superiore ai 20)
La nostra casistica 1
• 21 pazienti dalla DO• 16 pazienti dal DH
Provenienza
La nostra casistica 2
27,03
18,92
13,5110,81
8,11 8,115,41
2,7 2,7 2,7
0
5
10
15
20
25
30
diagnosi
NCSELALNBLNHRMSLHISEELAM
La nostra casistica 3
35,14 35,14
13,51
8,115,41
2,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Valutazione
dnmpmsalldnm/irall/irpms/ir
La nostra casistica 4
Solo 2 dei 37 pazienti non sono stati trattati a causa delle gravi condizioni generali
La nostra casistica 5
La nostra casistica 6
76,92
19,23
3,850
10
20
30
40
50
60
70
80
ORT
sinonc
• Per 26 pazienti il trattamento si è già concluso (2 sono tutt’ora in trattamento)
• 20 hanno ottenuto il risultato terapeutico
• 5 no• di 1 non abbiamo notizia
La nostra casistica 7
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Tipo di esito
caclaltro
• Dei 20 pazienti che hanno ottenuto il risultato terapeutico:
• 7 cammino assistito
• 7 cammino libero
• 6 altro
La nostra casistica 8
In conclusione: dalle LG“Un intervento riabilitativo appropriato e tempestivo,
pur non modificando la sopravvivenza, ha un forte impatto sull’autostima e sulla possibilità per il paziente di partecipare alle attività della vita quotidiana, migliorandone la qualità ; in particolare può aiutare a
Prevenire il danno secondarioRestituire funzioni persePromuovere il normale sviluppo psicomotorioMinimizzare le sequele neurologiche o massimizzare il
comportamento adattativo nei tumori del SNC”
L’intervento sul paziente terminale
Trattamenti per migliorare il confort e il benessere dei piccoli pazienti terminali:
Massaggio e tocco dolce
Caute mobilizzazioni
Posture
approccio sempre dolce e non
invasivo, rispettoso dei tempi
e della disponibilità del
bambino
GRAZIE!
