Dr. Duarte

Compartimentos Corporales Transcripción por: Karen Acuña Rojas

Porcentaje de agua corporal total calculado según peso de la persona y grupo etario:

60% hombre adulto50% mujer adulta

40% en adulto mayor

La distribución se da de la siguiente forma:

1/3 en el compartimento extracelular (de este ¾ en el intersticio y ¼ en el espacio intravascular)

2/3 en el compartimento intracelular

Tomar en cuenta que esta repartición va depender de las diferentes fuerzas que se ubican en cada compartimento (oncótica e hidrostática), además se tiene que también el sodio determina el movimiento del agua entre cada uno de los compartimentos mencionados anteriormente. El principal catión intracelular es el potasio y el extracelular es el sodio, la responsable de esto es la Na/K ATPasa (saca de 3 Na y

mete dos K, en contra de gradiente de concentración, por lo que requiere energía), existe dos tipos de moléculas que estimulan esta bomba la insulina y las catecolaminas (estímulo beta adrenérgico), de ahí la importancia de tomar en cuenta esto en las distintas patologías, ejm, en emergencias paciente con salbutamol y hace una hipokalemia, se debe deducir que es por el estímulo del medicamento en la bomba.

Presión oncótica: atrae líquidoPresión hidrostática: estimula la salida del líquido de donde se encuentra

Ecuación de Starling: Jv= Kf[(Pc-Pi)]- R (πc-πi)]Jv= Kf[(Pc+ πi)]- (Pi +πc)]

Kf: Va a haber un coeficiente de filtración, permeabilidad de la membranaR: Coeficiente de reflexión (propiedad de permitir el paso generado por la presión oncótica). Éste normalmente es 1, por lo que se elimina de la ecuación, solo en algunas condiciones puede llegar a 0.πc: Presión oncótica del capilar πi: Presión oncótica intersticialPc: Presión hidrostática capilar Pi: Presión hidrostática intersticial

Otro aspecto es la permeabilidad de la membrana que se puede tener afectada en ciertos cuadros patológicos.

El movimiento de líquidos depende de:

1. Fuerzas de Starling2. Permeabilidad de la

membrana

Dos presiones que van hacia el mismo sentido serían:

Presión oncótica del líquido intersticial + Presión hidrostática del espacio intravascularPresión oncótica del espacio intravascular+ Presión hidrostática del espacio intersticial

Osmolalidad: Fuerza que se ejerce por el número de partículas que tenemos en un compartimento. La fórmula para la osmolalidad calculada es la siguiente:

2Na⁺ + Glucosa/18 + NU/2.8

La importancia de este cálculo radica en que nos podríamos dar cuenta si existe otra sustancia que este generando el efecto de movimiento de agua (osmóticamente activas), ejemplo en las intoxicaciones, esto se logra mediante la diferencia de la osmolalidad calculada y la medida, las cuales necesariamente no tienen que ser la misma.Recordar que la glucosa se metaboliza en la célula, la urea se moviliza libremente a través de las membranas celulares, por tanto el único que genera movimiento efectivo de agua sería el sodio, para efectos prácticos se tiene entonces que el 2Na determina lo que sería la tonicidad.

Dos aspectos importantes:

1. Cuando nos referimos a concentración de Na, hablamos de una relación de soluto/solvente, y este determina el LIC.

2. Cuando nos referimos a Na corporal total estamos hablando del Na total en el cuerpo, y este determina el LEC.

Por esto cuando decimos por ejemplo, hiponatremia no quiere decir que hay menos sodio en el cuerpo sino simplemente que se encuentra alterada la relación soluto/solvente.

Clínica de un paciente con aumento del sodio corporal total: Edematoso Clínica de un paciente con disminución del sodio corporal total: Ortostatismo

El LIC tenemos entonces, que se modifica según la relación de soluto/solvente. Entonces sucede alguna de las siguientes condiciones:

Podemos entonces tener hiponatremia en tres condiciones, 1. Disminución del soluto como tal, 2. Aumento de soluto y solvente pero más de solvente, 3. Aumento de solvente si aumento del soluto, y todas se manifiestan como

hiponatremia, lo importante sería que pasa con el LIC, el cual estaría contraído en las tres condiciones, pues este está determinado por la relación, es decir la tonicidad, y al estar esta disminuida el agua entra a la célula.

Por otro lado para valorar el LEC, se toma en cuenta solamente lo que pasó con el Na corporal total, el primer caso el paciente va a estar con el LEC contraído (ortostatismo), pues disminuyó el Na corporal total también se le llama hipovolémica, en el segundo expandido (edemas), llamada hipervolémica, y por último normal, pues no hubo cambios en el LEC, isovolémica.

Lo siguiente sucede con las hipernatremias, las cuales se pueden presentar por tres situaciones, 1. Aumenta el soluto y no cambia el soluto, 2. Disminuyen los dos pero más el solvente, 3. Disminuya el solvente y no cambia el soluto.

Aunque el Na corporal total no cambia el tercer caso el LEC tiende a estar contraído, y el LIC en los tres casos estará contraído.

Clínica del paciente con aumentos del Na: Alteraciones a nivel del SNC, desorientación, la severidad depende de la hipernatremia como tal y la velocidad a la que se presenten los cambios.

Por último tenemos la normonatremia la cual según los cambios en el Na corporal total, puede presentar un LEC contraído o expandido y el LIC no presentará cambios, estará normal.

Soluciones parenterales

Soluciones con las que se cuenta

Se debe tener en cuenta varias cosas durante la elección:

1. Qué es lo que va a suceder con el LEC (aumentar, disminuir o no cambiarlo)?2. Es una solución de mantenimiento, o solo se requiere hidratar?3. Qué tan rápido queremos que se den los cambios? Esto es muy importante en trastornos del Na, pues por

ejemplo a nivel de SNC, los cambios para las neuronas son catastróficos.4. Elegir de forma adecuada la solución.

SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 0.9% (0.9g en 100 ml)

9g en un L

Para saber la concentración en moles o la cantidad de moles se requiere el peso molecular que en el caso del sodio es de 23g y el del Cl porque el sodio nunca está solo es de 35.5 g, sería entonces: 58.5 g/mol

58.5g de NaCl = 1 mol = 1000 mmol

Conversión

9 gde NaClL

58 .5g de NaCl1000mmol

=¿ 9 x1000

58.5=154mmol /L

Teniendo esto podemos afirmar entonces que esta solución posee:Osmolalidad: 308 mmol/L (2Na porque solo posee Na)Tonicidad: 308 mmol/L (igual a la osmolalidad porque esta es 2Na, osmolitos osmóticamente activos)Se llama fisiológica por ser similar a la sérica.

Ahora debemos ver dónde se queda esta solución:Esta solución se queda en el LEC 100%, siempre y cuando las demás variables

estén intactas como las fuerzas y la permeabilidad de la membrana, por ejemplo se tiene una paciente con una albúmina en 1, el líquido no se queda en el intravascular si no se va a escapar al intersticio.Por tanto con esta se busca expander el LEC principalmente el intravascular. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% (5g en 100ml)

50g en un L180g = 1 mol =1000 mmol

Conversión

50 gde glucosa1L

180 gde glucosa1000mmol

=50 x1000180

=277mmol /L

Osmolalidad: 277 mmol/L (similar a la del plasma)Tonicidad: 0 mmol/LSe expande de forma uniforme como está determinada por todos los compartimentos, se puede preguntar uno entonces por qué no dar agua libre, pues esta solución es cómo dar agua libre, esto es porque al dar agua esta entraría a la célula sin el retraso con el que entra la solución glucosada, la cual entraría gradualmente a la célula conforme

se va metabolizando la glucosa, el agua no tendría este comportamiento y llevaría a la lisis de los eritrocitos.Por tanto una tercera parte se queda en el extracelular y dos tercios van al LIC.SOLUCIÓN MIXTA

Posee sodio y glucosa, lo mismo que lo anterior pero mezclado, sodio al 0.9% y glucosa al 5%, por tanto:

154 mmol de Na + 277mmol de glucosa

Osmolalidad: 585 mmol/LTonicidad: 308 mmol/L

Esta solución se queda un 100% en el LEC es como agregar solución fisiológica, ya que su tonicidad es de 308 mmol/L. La diferencia es que tiene glucosa pero esta se metaboliza.Si tenemos un paciente hipotenso con diarrea, debemos utilizar una solución que expanda el LEC, como la fisiológica o la mixta.Si tenemos un paciente adulto mayor, con deshidratación, hipernatrémico, lo que le falta es agua lo que vamos a utilizar es agua, es decir, glucosada al 5%.Si tenemos un paciente con hipoalbuminemia la cantidad que se va a ir al

intravascular es poco, pero aún así que le pasamos fisiológica con sodio, porque si este se pasa al intersticial baja el gradiente.

SOLUCIÓN HIPOTÓNICA .45% (0.45g en 1ml)

Conversión

4.5 gde NaCl1L

58.5 gde NaCl1000mmol

=4.5x 100058.5

=77mmol /L

Osmolalidad: 154 mmol/LTonicidad: 154 mmol/L

Esta solución cómo se reparte entonces tenemos que 66.66% LEC, 33.33% LIC, ya que para la preparación de esta se requiere mezclar 500ml de glucosado + 500 ml de solución fisiológica, se tiene por tanto que, de los

500 ml de glucosado, 333,33 ml (2/3) se van al intracelular y 166,66 ml se van al extracelular (1/3).

de los

500 ml de la solución fisiológica todo se queda en el extracelular (100%)

Por tanto 666,66 ml se quedan en el LEC (equivale a 2/3 de la solución total) y 333.33 va al LIC (equivale a 1/3 de la solución total).

SOLUCIÓN HIPERTÓNICA NACL 3%

3 g de NaCl en 100 ml

Conversión

30 gde NaCl1L

58.5 gde NaCl1000mmol

=30 x100058.5

=513mmol /L

Osmolalidad: 1026 mmol/LTonicidad: 1026 mmol/L

Se utiliza cuando se requiere subir sodio de inmediato en las hiponatremias sintomáticas, cuando el paciente está convulsionando. Esta se prepara utilizando la solución al 4 molar, lo que quiere decir 4 moles x L, por tanto 4000 mmol/L, y por consiguiente 4 mmol/ml, le necesito dar 513 mmol/L, Cuántos ml de la solución 4 molar necesito para darle esta cantidad de mmol de Na???

513mmol /L4mmol /ml

=128ml de NaCl4molar

Se requiere adicionar solución glucosada para completar el litro esto se hace de la siguiente forma: 128mlde NaCl 4molar+872mlde solución glucosadaal 5%.La distribución se da de la siguiente forma se queda toda en LEC pero además atrae agua del LIC, esto es lo que se busca, pues en una hiponatremia sintomática las células van a estar edematosas y lo que necesito es sacarles agua. El LEC se expande y el LIC se contrae.

SOLUCIÓN DACA

Esta solución tiene glucosa al 1%, NaCl al 0.5%, KCl al 0.1% y acetato de sodio al 0.65%Distribución de los componentes: El Na se queda en el LEC, el K se internaliza la mayoría ya que es predominantemente del LIC, el Cl se queda acompañando al sodio en el LEC, la glucosa se internaliza y el acetato genera en el hígado una cantidad equimolar de bicarbonato (lo mismo pasa con cualquier álcali como citrato, acetato, gluconato, etc). El bicarbonato sería otro anión que acompaña al Na en el LEC.

Casos de aumento de permeabilidad:1. SDRA2. Anafilaxia3. Bronconeumonía4. Quemaduras5. Bypass CP6. CID7. Lesiones por

inhalación8. TCE9. Pancreatitis10. Sepsis11. Trauma12. TEP13. Venenos

Osmolalidad: 133,24 mmol de Na + 13,41 mmol de K + 98,88 mmol de Cl + 47,77 mmol de C2O2Na + 55,6 mmol de glucosa = 349 mmol/LTonicidad: es dada por el Na y sus aniones acompañantes: Na + Cl + Bicarbonato = 279,89 mmol/l Es una solución isotónica por lo cual se expande solo el LEC como el suero fisiológico. La limitante en comparación con las otras soluciones es que tiene K y álcali, por lo cual la indicación de la solución DACA es la diarrea de alta tasa.Indicación: Contracción del volumen del LEC asociados además a pérdidas de potasio y bicarbonato, como en diarrea de alta tasa.

Entonces la única ventaja con respecto a la fisiológica sería que posee K, entonces podríamos dar solución fisiológica y K por aparte.

SOLUCIONES COLOIDES Estas están orientadas a aumentar el LEC a expensas de un aumento en la presión oncótica, por tanto se expande más el líquido intravascular.

Las más utilizadas son las que tienen albúmina al 5% y la que tiene albúmina al 25%. La composición de la solución con albúmina al 5% es muy similar al plasma y la más utilizada; pero la limitante de estas soluciones son el alto precio de la albúmina, duración menor a 24 horas y que requiere permeabilidad capilar conservada.

Las soluciones coloides son isotónicas con respecto a los líquidos corporales, pero varía su presión oncótica. La solución con albúmina al 5% tiene una presión oncótica aproximadamente de 20-25 mmHg, mientras que la solución con albúmina al 25% tienen presión oncótica de 100 mmHg.

Al administrar la solución coloide, esta se mantiene en el intravascular; pero si hay alteración de la permeabilidad capilar las proteínas pueden ir al intersticial y por lo tanto puede producir edema intersticial. Recordar que es mucho más fácil hacer que un paciente elimine el exceso de sodio que se va al intersticio en el caso de solución fisiológica (con diuréticos) que eliminar la albúmina.

Indicación: Estados hipoproteinémicos severos o en pacientes que requieren expansión del intravascular, pero que no toleran grandes cantidades de líquidos. Por ejemplo para expander el volumen intravascular en pacientes con terceros espacios que se den por pérdida en la producción de proteínas, como en cirrosis. La utilidad es para expander el volumen intravascular a expensas del intersticial, sin modificar el LIC. Hepatopatías sin inflamación, es decir, sin alteración de la permeabilidad de la membrana.

Casos Clínicos

I Caso ClínicoHistoria Clínica. Femenina, 25 años de edad. Peso: 70 kg.

1. Pregunta: ¿Cuál es el volumen de su líquido intravascular?

Respuesta: El Agua Corporal Total en una mujer es el 50% del peso corporal total. Por lo tanto el Agua corporal Total es 35 l. De este el LEC corresponde a la 1/3 parte, es decir 11.66 l y de esto el compartimiento Intravascular corresponde a la ¼ parte por lo tanto la respuesta es: 2.92 l.

II Caso ClínicoHistoria Clínica. Femenina, 35 años de edad. Ingresa por un cuadro agudo de deposiciones fecales líquidas, profusas asociado a pujo y tenesmo. Signos Vitales: PA: 50/40, FC: 120. Al ponerle de pie, la paciente se marea y su presión arterial es indetectable.

1. Pregunta: ¿Cuál es la caracterización de la paciente desde el punto de vista de medio interno?

Respuesta: Volumen del LEC contraído, se valora con la Prueba de Ortostatismo (1. Cambio de posición, 2. Lapso de 3 min entre las dos posiciones, 3. Cambio de PS: disminuye en 15 mmHg, y la FC: aumenta 15 lpm)

2. Pregunta: ¿Cuál es la caracterización de la paciente desde el punto de vista hidroelectrolítico y ácido-base? (Coloca una diapositiva con una serie de valores de laboratorio)

Respuesta: Acidosis Metabólica con brecha aniónica normal, la paciente tiene hipokalemia. Tiene una azoemia de tipo prerrenal. Llama la atención el sodio, el cual se encuentra normal, pero esto está explicado por qué las diarreas son pérdidas isotónicas. La otra cosa que llama la atención es que tiene una hipercloremia, el cloruro está inapropiadamente alto con relación al Sodio, por lo tanto la causa de la acidosis es una pérdida de HCO3 y no una ganancia de ácido. Entonces en resumen la paciente tiene una diarrea baja (porque tiene pujo y tenesmo), en donde está perdiendo Potasio y HCO3.

3. Pregunta: ¿Cuál es la solución adecuada para esta paciente?

Respuesta: Si las pérdidas de esta paciente son isotónicas, además está perdiendo K+ y tiene una acidosis metabólica de brecha aniónica normal que implica pérdida de HCO3; la solución adecuada es aquella que expanda el volumen del líquido extracelular y que además tenga K+ y HCO3, en ese caso sería la solución DACA. El doctor prefiere en la práctica clínica estar titulando al paciente y dar una solución salino normal, agregando a esta Cloruro de Potasio y Bicarbonato de Sodio de acuerdo al déficit de agua. El K se pierde por las heces principalmente en esta paciente, además el cuerpo estimula el SRAA y aumenta la absorción de Na en el riñón y aumenta la pérdida de K.

III Caso ClínicoHistoria Clínica. Estudiante de quinto año de Medicina de la UCR realiza un paseo con su novia al Parque Nacional Barra Honda en Nicoya. Llevan consigo el ardiente deseo de romantizar por un buen rato, habiendo preparado unos cuantos emparedados. Pero cometen el pecado homeostático de no llevar una hielera con sus SHOCKADAS bien frías. Durante más de 4 horas de caminata se percatan que están extravíados. Se reposan a la sombra de un hermoso árbol de Guanacaste y por el cansancio extremo no les apetece comer bocado alguno. Al ponerse de pie sienten la sensación de mareo. Una pareja de guarda parques les encuentra y los envían al hospital La Anexión.

En el Hospital la exploración física del estudiante muestra una PA: 115/75 mmHg, la cual no se modifica con el cambio de posición a la bipedestación. Los médicos de dicho centro no cuentan con análisis de laboratorio en ese momento dado que los métodos automatizados se encuentran averiados.

Comentario: Vean ustedes que todo paciente al cual se va a analizar por trastornos del medio interno, es fundamental definir el volumen del líquido extracelular.

1. Pregunta: ¿Cuál es el LEC de este paciente?

Respuesta: Volumen del LEC sin cambios, porque no hay cambios de la PA a la hora de realizar al paciente un cambio de posición. No siempre es fácil definir cuando un paciente tenga o no contracción del volumen extracelular. Por ejemplo un paciente con una hiponatremia, no cambia la presión arterial con la bipedestación, uno piensa que tiene una hiponatremia con LEC normal o isovolémica, pero puede ser que la pérdida de volumen todavía no haya llegado a una magnitud ante la cual se pueda evidenciar clínicamente, entonces para determinar si es una isovolémica o una hipovolémica se administra solución salina normal y si la hiponatremia corrige el problema era déficit de Sodio.

2. Pregunta: ¿Cuál es la solución adecuada para estos pacientes?

Respuesta: Entonces pensamos que la sudoración profusa es una pérdida hipotónica con respecto a los líquidos corporales. Por lo tanto le damos solución salina al 0.45%, la cual es solución salina medio normal, también se puede considerar glucosada al 5%. Pero hay una excepción de que no se le podría dar solución salina medio normal y en vez se daría solución salino normal; y esta es que haya un compromiso importante del volumen circulatorio efectivo con afectación de perfusión de órganos vitales, porque en este caso hay que expandir el volumen del líquido extracelular rápidamente. Otro cambio similar a lo que ocurre con sudoración profusa, sucede en los pacientes con estados diabéticos en estados hiperosmolares porque las pérdidas a nivel urinario son hipotónicas con respecto al líquido extracelular.

IV Caso ClínicoHistoria Clínica. Femenina, 90 años de edad, con antecedente de ECV trombótico tres meses atrás, que dejó como secuela una hemiplejia izquierda y afasia expresiva. Sus familiares la traen a Emergencias Médicas porque la encontraron somnolienta y no atiende al llamado. Sus signos vitales evidencian una PA: 110/70, FC: 90 acostada, al ponerle de pie una PA: 105/65 y una FC: 96.

Datos de Laboratorio:

Na+ : 165 (neuronas como pasas)Cl-: 108K+: 3.9

Glicemia: 100NU: 40Creatinina:2

Comentario: Principal causa de Hipernatremia en la práctica Clínica es la deshidratación. Esta paciente podría tener una Hipernatremia por no poder llegar a la fuente del agua. Fijo alimentada con Ensure, 8mmol/240ml, el cual posee una cantidad baja de sodio, entonces esta paciente puede tener deficiencia de sodio pero más de líquidos de ahí su hipernatremia. Recordar que el ortortatismo no va a depender siempre de un LEC contraído, pueden tener una neuropatía autonómica como los diabéticos, o algunos medicamentos también lo pueden provocar.Otros datos además de ortostatismo para valorar el LEC contraído serían: diuresis (volumen bajo con osmolaridad alta, excepto con diuréticos), Hct alto o sospechosamente normal en casos con deshidratación, función renal alterada, gases arteriales (alcalosis metabólica, porque el SRAA aumenta a nivel distal de la nefrona excreción de hidrogeniones, en casos más extremos con alteración del K y otros ya sería una acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada), llenado capilar en situaciones más extremas.

1. Pregunta: ¿Cuál es la solución adecuada para estos pacientes?

Respuesta: Solución Glucosada, porque esta solución es básicamente agua o bien le doy agua VO y esto va a depender del cuadro clínico.

“No se debe corregir una Hipo o Hipernatremia a más de 0.5 mmol/l x h.”. Esto implica no corregir más de 12 mmol/l en 24h.

V Caso ClínicoHistoria Clínica. Masculino 72 años, con antecedente de IAM dos años atrás, presenta cuadro de tres días de evolución de disnea de grandes esfuerzos, que progresa a pequeños esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna al día de ingreso. PA: 105/80 mmHg, FC: 108, posee ingurgitación yugular ++, campos pulmonares con crépitos difusos bilaterales, Hígado a 2 cm por debajo de reborde costal, edemas podálicos ++.

Na+ : 128Cl-: 100K+: 3.6

Glicemia: 96NU:38Creatinina: 2.6

Comentario: Este paciente tiene el LEC aumentado por el sólo hecho de tener Edemas.

1. Pregunta: ¿Cuál es la caracterización de la paciente desde el punto de vista de medio interno?

Respuesta: Tiene una Hiponatremia con LEC aumentado o una hiponatremia con una Sodio Corporal Total aumentado. Y unas pruebas de función renal con una relación prerrenal.

2. Pregunta: Usted ocupa una solución parenteral para mantener una vía ¿Cuál es la solución que se indicaría?

Respuesta: Solución Glucosada, porque ocupamos que no se quede más agua en el LEC. Si le doy solución salina normal descompensaría más al paciente.

VI Caso ClínicoHistoria Clínica. Masculino 65 años, conocido diabético tipo 2 que presenta un cuadro de 5 días de evolución de tos con expectoración amarillenta asociado a polidipsia y poliuria. Acude a emergencias médicas en donde se le encuentra una PA: 110/70 mmHg, FC: 100 acostado, al ponerle de pie su PA: 90/65 y su FC: 116. (Na: 155, K: 3.3, creatinina:1.5, Glicemia: 550, Hcto: 50%)

1. Pregunta: ¿Cuál es la caracterización de la paciente desde el punto de vista de medio interno?

Respuesta: Tiene una contracción hipertónica del LEC. El paciente está hemoconcentrado. Hipernatrémico, hiperglicémico, qué le damos? Si le damos glucosada solo le estaríamos administrando 200Kcal, y agua, si le damos una hipotónica como la 0.45% estaría bien fisiológicamente pero hay una cosa IMPORTANTE, con respecto a estas soluciones hipotónicas, lo primero que hay que hacer es reponer el LEC corregir el ortostatismo, por tanto cuál es la que más se queda en LEC? Salina 0.9%.

2. Pregunta: ¿Cuál es la solución adecuada para este paciente?

Respuesta: Solución salina normal.

“Si a ustedes el laboratorio clínico les da una osmolalidad, ellos están reportando el cálculo que da la computadora, no es una osmolalidad medida. Esto es importante porque la diferencia entre la osmolalidad calculada y la medida, nos da la brecha osmolal”. Cuando ustedes vean una osmolalidad reportada menor a la tonicidad está mal el reporte.Nota: En el estado diabético hiperosmolar, cuando la glucosa no entra al espacio intracelular, esta juega un papel importante en la tonicidad del líquido extracelular. Por lo tanto se desarrolla un eflujo de agua del intra al extracelular, y el sodio se diluye por el agua que se acumuló, a esto se le llama hiponatremia de la hiperglicemia. Entonces si se tiene un paciente con hiperglicemia usualmente al darle tratamiento el sodio empieza a incrementarse. Por eso lo que hay que dar es

solución salino medio normal o hipotónico, pero desde luego que no se arranca con esta solución sino con una solución salina normal si se tiene que expandir el volumen extracelular.