MEDICO PAZIENTE TIROCINANTE

rapporti interferenze

Qual é il farmaco più usato

inMedicina Generale ?

la medicina che

non si prescrive

….. il medico stesso!Michael Balint

La presenza del medico tirocinante

influisce sulle modalità con cui

il medico tutorsomministra se stesso

ai suoi pazienti

DIFFERENZE TRA TIROCINI

Tirocinanti

• Medico in formazione specifica in Medicina Generale

• Medico in Tirocinio pre esame di laurea

• Studente del 3°- 6° anno

OSPEDALE

FotografiaOrganizzazione StabilePaziente ’’in cattività’’Regole istituzionaliRuoli rigidiProgetto a prioriControlloScatolaInterventoProblem solving

MEDICINA GENERALE

FilmOrganizzazione

InstabilePaziente nel suo

ambienteRelatività di regoleRuoli intercambiabiliProgetto in itinereContenimentoRagnatelaAttesaProblem setting

da G.Parisi ’05 Modificata

SETTING di MEDICINA GENERALE vs

SETTING OSPEDALIERO

• CONDIZIONI DI VITAluogoritmi

• PERCEZIONE DI SE’abitiruolo sociale

• AUTONOMIApresenza costante di estranei, privacy

VISTO DAL PAZIENTE

• NON MI DISTURBA 32%

• INTERFERENZA DICHIARATA 68%

VISTO DAL PAZIENTE

• NON MI DISTURBA 32%

• VORREI POTER SCEGLIERE 15%

VISTO DAL PAZIENTE

• NON MI DISTURBA 32%

• VORREI POTER SCEGLIERE 15% • MI INFASTIDISCE 45%

VISTO DAL PAZIENTE

• NON MI DISTURBA 32%

• VORREI POTER SCEGLIERE 15% • MI INFASTIDISCE 45%• VOGLIO SOLO IL MIO MEDICO 8%

VISTO DAL PAZIENTE

• NON MI DISTURBA 32%• VORREI POTER SCEGLIERE 15% • MI INFASTIDISCE 45%• VOGLIO SOLO IL MIO MEDICO 8%

• IL TIROCINIO E’ UTILE 75%

SETTING del TRAINING TUTORIALE

• NON PROBLEMATICO

• LIMITATAMENTE PROBLEMATICO

• PROBLEMATICO

‘FASI’ del TAINING TUTORIALE

BIANCA

VERDE

ROSSA

NON PROBLEMATICOFASE BIANCA

extra visita

• discussioni teoriche• preliminari di casistica• commenti di casistica• audit

LIMITATAMENTE PROBLEMATICOFASE VERDE

paziente escluso (tra 2 visite )• discussione dei criteri decisionali per:

indaginitrattamentiricovericonsulenze

• valutazioni:medico legalisociali burocratiche

PROBLEMATICOFASE ROSSA

paziente presente

• anamnesi• visita • valutazioni• decisioni• prescrizioni

MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA

• AMBIENTAMENTO

• ESPERIENZA GUIDATA

• COLLABORAZIONE

MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA

1 -AMBIENTAMENTO

• osserva la visita

• Inizia relazione tutor /tirocinante

MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA

2 -ESPERIENZA GUIDATA

• osserva ed interviene

• agisce sotto osservazione

• si regolano i codici comunicativi

MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA

3 -COLLABORAZIONE

• fa da solo e riferisce

• fa insieme

• intesa

in fase rossapiù si applicano

metodi didattici efficacipiù

si interferiscesul

rapporto medico paziente

Interferenza su cosa?

MODELLI ANALITICI della RELAZIONE MEDICO- PAZIENTE

Mark H. HOLLENDER

Psycologyof medical practice

assedipendenza autonomia

PierreSCHNEIDER

Psychologie Medical

asse personalizzazione reificazione

DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender

autonomia dipendenza

DIPENDENZA - AUTONOMIAHollender

• MADRE - LATTANTE

• GENITORE - BAMBINO

• ADULTO - ADULTO

DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender

madre/lattante

autonomia dipendenza

MADRE - LATTANTEHollender

• tutta l’attività è del medico

• il pazientesubisce passivo

• regressionetotale

• chirurgia• urgenze

DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender

genitore/bambino

autonomia dipendenza

GENITORE - BAMBINOHollender

medico e paziente collaborano

minore regressione del paziente

malattieacute

DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender

adulto/adulto

autonomia dipendenza

ADULTO - ADULTO Hollender

larga autonomiaed attività del paziente

relazione paritaria

non regressione

malattie croniche

riabilitazioni

REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE

P.Schneider

persona cosa

REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE

Schneider

• RELAZIONE SCIENTIFICA

• RELAZIONE di SERVIZIO

• RELAZIONE INTERPERSONALE

REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE

P.Schneider

Relazione scientifica

persona cosa

RELAZONE SCIENTIFICASchneider

• oggettivazione del paziente

• pochi contatti col paziente

• mediazione tecnologica

• nonimplicazioni emotive

• laboratorio• diagnostica

per immagini

REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE

P.Schneider

Relazione di servizio

persona cosa

RELAZIONE di SERVIZIOSchneider

Medico come artigiano che ripara il paziente

relazione buona masuperficiale

consulto specialistico

REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE

P.Schneider

Relazione interpersonale

persona cosa

RELAZIONE INTERPERSONALE Schneider

comunicazione autentica profonda non rituale

contatto e cura globali

1.Stato emotivo

1.Fattori di personalità

Conoscenza di Sfondo

MMG conosce il Paziente

Usa metodi diversi per pazienti diversi

A. Baricentro Reazione(Locus of control)

B. Strategie di Risposta(Coping)

A-BARICENTRO REAZIONELocus of Control (N.J Farber ’97)

Variabile psicologica

Indica il grado di convinzione personale di poter

controllare gli eventi esterni ed il proprio destino

Classificazione in base alla

CONVINZIONE DEL PAZIENTE DI CONTROLLARE GLI EVENTI

Locus of Control• Interno• Esterno• Powerful others

Il Paziente conLocus of Control Interno

considera l’Infermità causata da • Fattori personali • Controllabili

• Maggiore fiducia• Compliance• Valore dell’impegno• Mette in atto tutte le proprie forze

Il Paziente conLocus of control Esternoconsidera la Infermità:

Fuori dal proprio controllo

– Fatalismo impossibilità di dominare le forze esterne

– Scarso impegno

– Scarsa compliance

Il Paziente tipoPowerful Others

• Attribuisce tutto il potere ad altri

• Malattia non mai controllabile con le proprie forze

• Delega fiduciaria

• Affida la responsabilità completaai Medici

A. Baricentro Reazione(Locus of control)

B. Strategie di Risposta(Coping)

B -Strategie di RispostaCOPING

Concetto di coping R.Lazarus, ‘70 .. To cope = LottareFronteggiamento ,Gestione attiva Risposta efficace Capacità di risolvere i problemi

• Insieme di strategie mentali e comportamentaliche sono messe in atto per fronteggiare una certa situazione di stress .

• Comprende sia la soluzione del problemache la gestione dello stress.

• .

Strategie di Rispostae

Comportamento di Malattia

COPING (Schussler ’92)

EMOZIONALE(Emotion - Related Coping)

PRAGMATICO(Problem - Related Coping )

Modalità ’’EMOZIONALE’’ (Emotion - Related Coping)

• Modalità scarsamente adattativa• Centrata prevalentemente sulle emozioni percepite

• Persone che ritengono di non potere controllare la propria infermità

• La vivono come punizione• Attivano auto isolamento sociale• Pensano di subire controllo esterno

Modalità ‘’PRAGMATICA’’(Problem - Related Coping)

• Modalità adattativa• Centrata sui problemi • Pensano di potere influenzare la propria infermità

• Accettano la sfida come valore• Costruiscono e utilizzano reti sociali• Si percepiscono come capaci di controllare gli eventi di vita

Categorie per DECIDERE:• Se e cosa diagnosticare/prescrivere• Come comunicare, persuadere

gestire le situazioni cliniche

‘’Battezzare il paziente’’(Locus of control + coping)

BUON CATTIVO LOTTATORE LOTTATORE(Coper) (non Coper)

(J.Jones, ‘95)

BUON LOTTATORE Paziente COPER

• Si adatta

• ‘’Accetta la sfida’’

• Si focalizza sul problema

• Cerca di influenzare la propria infermità

• Cerca,costruisce,utilizza reti sociali

Di fronte a Paziente COPERCapaci di affrontare attivamente le loro

condizioni di infermità• Aspettarsi patologia organica • Dare rassicurazioni

attendendosi che siano efficaci• Possibilità anche

di non agire nè prescrivere• Consentire al paziente di decidere

su alcuni aspetti della situazione • Ignorare alcuni aspetti della vita del paziente

ritenuti non problematici (vita sessuale , affettiva…)

CATTIVO LOTTATORE Paziente non COPER

• Difficoltà adattative più o meno grandi• Incapacità di gestione efficace dei fattori di stress interni o ambientali a causa di risorse inadeguateA -FisicheB -ComportamentaliC -Cognitive

Caratteristiche Definenti non COPERMaggiori (necessarie)

1. Dichiarazione di Incapacità di far fronte…

2. Dichiarazione di Incapacità di chiedere aiuto correttamente

3 .Uso improprio dei meccanismi di difesa

4 . Incapacità di soddisfare le aspettative correlate al ruolo

Caratteristiche Definenti non COPERMinori (possibili)

1. Ansia e Preoccupazioni croniche

2. Riferita difficoltà con stress di vita

3. Incapacità a risolvere problemi

4. Difficoltà di relazione sociale

5. Comportamenti distruttivi

6. Alta ricorrenza di incidenti

Caratteristiche Definenti non COPERMinori (possibili)

7 . Malattie frequenti

8 . Manipolazione verbale

9. Modello di risposta non assertivo

10. Modificazione dell’abituale modello comunicativo

11 . Abusi (alcool,tabagismo,etc )

Strategia per Non Coper1. Elaborare una Diagnosi Psicologica

2. Offrire rassicurazioni senza attendersi che siano efficaci

3. Impegnarsi molto sui caratteri verbali e non verbali della discussione

4. Cogliere i limiti e le incapacità di recepire la comunicazione da parte del paziente

Strategia per Non Coper5 . Gestire seconde opinioni o consulti anche

in base alle attese del paziente

6 . Assumere un atteggiamento più direttivo nel scegliere una strategia gestionale

7 . Indagare sulle reti di supporto affettivo, sociale, familiare ed economico del paziente

8. Indagare anche aspetti intimi della vita del paziente (vita sessuale , affettiva…)

DIFFICOLTA’ del PAZIENTEin fase rossa

• presenza estraneo• dilatazione tempi di visita• ripetizione in anamnesi di cose già note al tutor

• toccato da mani diverse• ansia da commento (sintomi,esami,Rx...)• imbarazzo se tirocinante è noto• maggiore difficoltà ai primi contatti • necessità di instaurazione di un2 °rapporto medico(tir.)-paziente

ADATTAMENTO del PAZIENTEin fase rossa

• Il tirocinante destabilizza

•Sforzo adattativo

STALLO o REGRESSIONE INIZIALE del RAPPORTO MED-PAZ

di fronte ad un Medico in tirocinio il paziente tende sentirsi consideratoun po’ meno persona ed un po’ più strumento didattico ed oggetto di indagine (Schneider) sente anche intaccata la sua autonomia (Hollender)

SETTING GESTIONALE -DIDATTICO

in FASE ROSSA

• OSSERVATORE

• SUPERVISIONE

• DELEGA

• TRIANGOLO

ModelloOSSERVATORE

• Il Tirocinante si limita ad osservare.

• Commenterà e discuterà in un secondo tempo, in fase verde, l’operato del tutor

• stimola il saperecapacità di analisi ed osservazione

• non è particolarmente problematica per il paziente

ModelloSUPERVISIONE

• Il tutor delega al tirocinante le sue funzioni , osserva e non interviene

• il tirocinante visita autonomamente il paziente

• esercita l’ autonomia dei comportamenti ,il sapere fare ed il saper essere

• è assai problematica per il paziente

Modello DELEGA • Il tirocinante fa autonomamente da

solo e riferisce in un 2° tempo

• la discussione avviene a posteriori

• Tipico della visita domiciliare delegata (fasi finali del tirocinio)

• è una co-terapianon simultanea

• a volte la non confidenza può paradossalmente favorire

ModelloTRIANGOLO

tutor e tirocinante agiscono liberamente e paritariamentetipica delle fasi finalidi massima autonomia del tirocinante di confidenza stima reciprochesi attua una co-terapia simultaneasinergico(grandi vantaggi) problematico (grandi rischi)

ATTEGGIAMENTI PSICOLOGICIdel PAZIENTE

• MECCANISMO TRANSTIVO

• PERSONAGGIO MUTO

• BALLA COI LUPI

MECCANISMO TRANSITIVO

• Il paziente trasferisce al tirocinante la fiducia che ha per il tutor

• presuppone ottime relazioni medico paziente

• pazienti venuti per la prima volta• è un ottima risposta di adattamento

PERSONAGGIO MUTO‘kofon prosopon’

• Il paziente esclude il tirocinante dal suo rapporto col tutor che rimane diadico

• il paziente ‘reifica’ il tirocinante

• preoccupati, ansiosi ,psicorigidi che si isolano nel rapporto col Tutor

BALLA COI LUPI• Nella situazione di triangolo• tutti agiscono a ruota libera• il paziente deve instaurare in tempo reale una relazione parallela col tirocinante che non conosce

• il paziente combatte su due fronti• difficile se valutazioni ,atteggiamenti, commenti di tutor e tirocinante divergono

SITUAZIONI FACILI

•delega•triangolo sinergico

SITUAZIONI DIFFICILISUPERVISORE

• didatticamente efficace• si sente cavia• visitato da un medico ‘in prova’• crea ansia , cerca conferma nel tutor

TRIANGOLO PROBLEMATICO• gestione delle differenti valutazioni tutortirocinante

Tortuosità

Schemi mentali eccentrici a volte dipendono dall’intuito,illogici, spesso inconsapevoli

Setting

G.Coco ‘87

CONTESTO

DOMICILIO raddoppia la gratificazione della visita domiciliare

CONSULTO OSPEDALIEROmassima gratificazione possibile

VARIABILItirocinante

• ESPERIENZA• NUMERO• SESSO• non problemi se tutti e tre sono dello stesso sex

• maggiori difficoltà se i 2 Medici sono di sex diverso dal paziente

• minori problemi se tiroc. e paziente sono di stesso sex

REGIONE EMILIA ROMAGNACorso di Formazione specifica in Medicina

Generale 20../20..• Il dr…X è stato nominato tutor del Corso di Formazione specifica in MG 20../20..

• Dal……...al………..nello studio sarà presente come Medico Tirocinante il Dr…Y

• Si avvertono i signori pazienti che, qualora lo desiderino, possono scegliere di essere visitati dal solo Dr…X

…..ed allora perché al medico sonodebitore di qualcosa di più

ed anche pagandolo resto ancora in debito?Proprio perché da medico si trasforma in amico e noi non restiamo obbligati per le

prestazioni professionali, che paghiamo, ma per la

BENEVOLA ed AFFETTUOSA DISPOSIZIONE

nei nostri riguardi.

Seneca