MEESTE KUSEMISHÄIRETE KÄSITLUS- JA RAVIJUHEND

PEREARSTIDELE

Koostajad: Margus Punab, Urmas Takker, Karmen Palts, Ülo Zirel, Peep Baum, Toomas Tamm

SoovitusedObjektiviseeri kaebused (kusemishäirete küsimustik (IPSS), kusevoolu subjektiivne hinnang, 1. vajadusel jääkuriin).Välista teised olulisemad kusemishäirete põhjused: unehäired, öine polüuuria, üliaktiivse põie 2. sündroom, diabeet, südamehaigused, neuroloogilised haigused (vestlus, IPSS, kusemispäevik).Välista eesnäärmevähk (PSA ja vajadusel eesnäärme kontroll sõrmega).3. Nõusta patsienti ja hinda ravi vajalikkust (IPSS, elukvaliteedi häire ja jääkuriin).4. Vali optimaalne ravim/ravimeetod (IPSS ja eesnäärme suurus).5. Jälgi ravitulemust ja PSA dünaamikat (IPSS, kusevoolu hinnang/jääkuriin, PSA).6.

IPSS küsimustiku hindamine1–7 palli: vähesed kusemishäired•8–19 palli: mõõdukad kusemishäired•20–35 palli: rasked kusemishäired•

Eraldi hinda, milline on kaebuste mõju mehe elukvaliteedile.

Kusevoolu kiiruse määramine Subjektiivne hinnang:

Kusejuga püstiasendis kustes > 1 m – norm•Kusejuga püstiasendis kustes 0,5–1 m – norm üle 60-aastastel meestel, noorematel piiripealne leid•Kusejuga püstiasendis kustes < 0,5 – suure tõenäosusega probleem, hinda jääkuriin•

Jääkuriini mõõtmine (ultraheliuuring)Jääkuriin > 300 ml (krooniline kusepeetus) – kohene ravi ja suunata uroloogile•Jääkuriin > 50 ml – vajab aktiivset ravi•

Tegemist halvasti reprodutseeruva uuringumeetodiga. Kui ei korreleeru teiste kaebustega, korda uuringut.

Kusemispäevik Vajalik ebatüüpiliste kaebuste kompleksiga või halvasti ravile alluvatel juhtudel.Paluda 3 ööpäeva jooksul fikseerida kellaajaliselt kõik kuselkäigud ja ka kusekogused.

PSA test Normiväärtused puuduvad. Kliinilises töös on soovitatav kasutada vanusespetsiifilisi mediaan-väärtusi (Loeb 2006).

Tabel 1. PSA vanusespetsiifilised väärtused ja soovitused edasiseks PSA kontrolliks

Vanus Kontrolli 4 aasta pärast

Vanuseline mediaan

Kontrolli 12 kuu tagant

Välista põletik ja eesnäärme-vähk

40–49 aastat < 0,7 ng/ml 0,7 ng/ml 0,7–1,4 ng/ml > 1,4 ng/ml

50–59 aastat < 0,9 ng/ml 0,9 ng/ml 0,9–1,8 ng/ml > 1,8 ng/ml

60–69 aastat < 1,4 ng/ml 1,4 ng/ml 1,4–2,8 ng/ml > 2,8 ng/ml

Hinnang: vanusespetsiifilisest mediaanist madalama PSA väärtusega meeste eesnäärmevähki haiges-tumise risk on madal ja neil võib PSA testi korrata 4 aasta tagant (EAU 2010, Roobol 2005). Üle 75-aastas-tel meestel, kelle esmane PSA tase on < 3 ng/ml, pole edaspidine PSA jälgimine vajalik, sest nende risk surra eesnäärmevähki on väga madal (EAU 2010). Suurem on vähirisk meestel, kelle PSA väärtus ületab kahekordset PSA vanuselist mediaani (Loeb 2006). Kõrgema vähiriskiga meestel välista enne kusemis-häirete ravi või selle ravi käigus eesnäärmevähi ja eesnäärmepõletiku võimalus. NB! ravi 5α-redukataasi inhibiitoritega langetab PSA taset veres poole võrra.

Eesnäärme suurusTäpseim rektaalne ultraheliuuring. Alternatiiviks võib kasutada eesnäärme kontrolli sõrmega või PSA väärtust veres. PSA taseme < 1,5 ng/ml korral jääb enamikel meestel eesnäärme maht alla 30 cc. (Boh-nen 2007). Samuti on PSA väärtus > 1,5 ng/ml heaks piiriks eristamaks mehi, kes saavad parima pika-ajalise ravitulemuse 5α-redukataasi inhibiitoritega (Roehrborn 1999).

Soovitused uroloogile või androloogile edasisuunamiseksPSA tase enam kui kaks korda üle vanusespetsiifilise mediaani või kahtlus eesnäärmevähi suhtes.1. Korduvad uroinfektsioonid.2. Põiekivid.3. Hematuuria.4. Kusemishäiretest tingitud neerupuudulikkus.5. Kahtlus eesnäärmepõletiku suhtes (androloogile).6. Äge ja krooniline kusepeetus.7. Kui määratud ravi ei toimi.8.

Tabel 2. Ravisoovituste kokkuvõte

Tõenduspõ-hisuse tase

Soovitusetase

Kergete sümptomitega (IPSS 0–7) meestel võib kasutada aktiivset jälgimist. 1b A

Alumiste kuseteede sümptomitega mehi tuleb nõustada enne ravi või samaaegselt raviga.

1b A

α-adrenoblokaatoreid tuleks kasutada mõõdukate kuni tõsiste (IPSS 8–19) alumiste kuseteede sümptomitega meestel.

1a A

Soovitus

5α-reduktaasi inhibiitoreid tuleks kasutada mõõdukate kuni tõsiste alumiste kuseteede sümptomite ning suurenenud eesnäärmega meestel. 5α-reduktaasi inhibiitorid takistavad haiguse progresseerumist (ägeda kusepeetuse teke, kirurgilise ravi vajadus). Ei soovitata lühiajaliseks raviks (< 1 aasta).

1b A

Kombinatsioonravi α-adrenoblokaatori ja 5α-reduktaasi inhibiitoriga tuleks kasutada meestel, kellel esinevad mõõdukad kuni tõsised alumiste kuseteede sümptomid, suurenenud eesnääre ja jääkuriin üle 50 ml (s.o meestel, kellel on risk haiguse progresseerumiseks). Kombinatsioonravi ei soovitata lühiajaliseks raviks (< 1 aasta).

1b A

Muskariin-retseptorite antagonistide kasutamist võib kaaluda mõõdukate kuni tõsiste alumiste kuseteede sümptomitega meestel, kellel esinevad juhtivalt põie mahutavusega seotud sümptomid (sagekusesus, kusepakitsus) ja kelle PSA väärtus on alla 1,3 ng/ml. Ettevaatust kasutamisel urineerimistakistusega patsientidel (kusejuga < 0,5 m, jääkuriin > 50 ml).

1b B

Tuginedes avaldatud teadusuuringutele ei ole võimalik esitada spetsiifilisi soovitusi fütoteraapia kasutamiseks meeste alumiste kuseteede sümptomite korral.

Lühendid:IPSS• – rahvusvaheline kusemishäirete küsimustikLUTS• – alumiste kuseteede sümptomidPSA• – prostata spetsiifiline antigeen

Tabel 3. Meeste mitte-neurogeensete alumiste kuseteede sümptomite konservatiivsed ravivõimalused

Ravi Toime algus LUTS Eesnäärme suurus

Jääkuriinikogus

Haiguse prog-resseerumine

Aktiivne jälgimine, käitumuslik nõustamine

mitmeid kuid vähene puudub minimaalne teadmata

α-adrenoblokaatorid mõne päevaga mõõdukas puudub vähene tugev(sümptomid)

5α-reduktaasi inhibiitorid mitmeid kuid vähene mõõdukas vähene tugev(kusepeetus)

Muskariin-retseptorite antagonistid

nädalaid mõõdukas(põie täitumise sümptomid)

puudub võib tõusta teadmata

α-adrenoretseptorite antagonistid + 5α-reduktaasi inhibiitorid

nädalaid mõõdukas mõõdukas vähene tugev(sümptomid +

kusepeetus)

Tabel 4. Meeste alumiste kuseteede sümptomite ravimeetodite kõrvaltoimed (risk suurem kui üks juht sajast)

α-adreno-blokaatorid

5α-reduktaasiinhibiitorid

Muskariin-retseptoriteantagonistid

α-adrenoretseptorite antagonistid +

5α-reduktaasi inhibii-torid

Opera-tiivne ravi

(TURP)

Kuse- pidamatus harv

Impotentsusharv mõõdukas mõõdukas

väga sage

Ejakulatsiooni-häire harv mõõdukas mõõdukas enamasti

Liibido langus

harv mõõdukas harv

Rindade hellus

harv harv

Peavalu harv harvPearinglus mõõdukas mõõdukas mõõdukasKõhukinnisus harvSuukuivus harv sage harvKusemiskäire harv

Enamasti – risk > 50% Mõõdukas – risk 5–10%Väga sage – risk > 20% Harv – risk 1–5%Sage – risk > 10%

Tabel 5. Järelkontrolli soovitatav sagedus

Esimesel raviaastal Edasikord

aastas6 nädala

järel12 nädala

järel6 kuujärel

Aktiivne jälgimine, käitumuslik nõustamine

- - + +

α-adrenoblokaatorid + - + +

5α-reduktaasi inhibiitorid - + + +

Muskariin-retseptorite antagonistid

+ + + +

α-adrenoretseptorite antagonistid + 5α-reduktaasi inhibiitorid

+ + + +

Kasutatud kirjandusBohnen, A.M., Groeneveld, F.P., Bosch, R. Serum Prostate-Specific Antigen as a Predictor of Prostate Volume in the Community: The Krimpen Study. European Urology, 2007; 51: 1645–1653.

EAU Guidelines on Prostate Cancer (2010) http://www.uroweb.org/gls/pdf/Prostate%20Cancer%202010%20June%2017th.pdf.

EAU Pocket Guidelines (2010).

Loeb, S., Roehl, K.A., Antenor, J.A. et al. Baseline prostate-specific antigen compared with median prostate-specific antigen for age group as predictor of prostate cancer risk in men younger than 60 years old. Urology, 2006; 67: 316–20.

Roehrborn, C.G., Boyle, P., Bergner, D. et al. Serum prostatespecific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four-year,randomized trial com-paring finasteride versus placebo. Urology, 1999; 54: 662–9.

Roobol, M.J., Roobol, D.W., Schröder, F.H. Is additional testing necessary in men with prostate-speci-fic antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? (ERSPC, section Rotterdam). Urology, 2005; 65: 343–6.

Schafer, W., Abrams, P., Liao, L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn, 2002; 21: 261–74.