Meetings Clinici 2016 Scuola Specializzazione Nefrologia

La fistola impossibile (?): Il paziente obeso.

Roma, 23/03/2016

Dott. Marco Palladino

Medico Specializzando

www.nefrologiainterventistica.com

Prof. Paolo Menè

Prof. Giorgio Punzo

Prof. Nicola Pirozzi

U.O.C Nefrologia e Dialisi

www.nefrologiainterventistica.com

Guideline 1.2. Every chronic renal failure patient, who have opted for

haemodialysis, should start dialysis with a functioning vascular access

(Evidence level III).

Guideline 2.1. Clinical evaluation and non-invasive ultrasonography of upper

extremity arteries and veins should be performed before vascular access

creation (Evidence level II).

Guideline 3.2. Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV

grafts and AV grafts should be preferred over catheters (Evidence level III).

Guideline 3.3. The upper extremity arteriovenous fistula should be the

preferred access and should be placed as distal as possible (Evidence level

III).

La valutazione post-operatoria:

“La regola del 6”

Definizione di accesso “maturo”

Un flusso > 600 mL/min

Un diametro > 6 mm

Una profondità <6mm

NKF KDOQI. Clinical practice guidelines and clinical practice recom- mendations for vascular access, update 2006.

Singh P, Robbin ML, Lockhart ME, Allon M. Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas: Effect of US on salvage.

Radiology 2008;246:299-305.

Trattamento della FAV “profonda”:

1. Elevazione

2. Trasposizione

3. Lipectomia 4. Liposuzione

5. Venous Window Needle guide (VWING)

1.1 Elevazione

Surgical techniques to improve cannulation of hemodialysis vascular access. Tordoir JH et al Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010

Spostamento chirurgico di una vena arterializzata in un

piano cutaneo superiore.

2.1Trasposizione: Es. FAV brachio-basilica

Spostamento chirurgico di una vena arterializzata in un piano

cutaneo superiore con successiva tunnellizzazione

sottocutanea.

Trasposizione ed elevazione: complicanze

• Cheloide (elevazione)

• Swing Segment

Frequency of swing-segment stenosis in referred dialysis patients with angiographically documented lesions.,Badero OJ1 et al JAm J

Kidney Dis. 2008 Jan;51(1):93-8.

3.1 Lipectomia per superficializzazione FAV

Tecnica di superficializzazione di una vena tramite la rimozione

del grasso sottocutaneo, dopo un precedente intervento di

anastomosi artero-venosa.

Bourquelot P, Tawakol JB, Gaudric J, et al. Lipectomy as a new approach to secondary procedure super cializa on of direct autogenous forearm radial-

cephalic arteriovenous accesses for hemodialysis. J Vasc Surg. 2009;50(2):369-374, e1.

3.2 Lipectomia: preparazione all’intervento

Studio ECD pre-operatorio

Emostasi preventiva con fascia

elastica di Esmarch e

tourniquet pneumatico o

hemaclear sul braccio

(Burquelot et al.)

Bourquelot P. Preventive haemostasis with an inflatable tourniquet for microsurgical distal arteriovenous fistulas for

haemodialysis. Microsur- gery 1993.

3.3 Lipectomia: L’intervento

3.4 Lipectomia: follow-up

• Studio ECD FAV ad 1 mese

dall’intervento con successivi

controlli a 6 mesi

• Inizio utilizzo della FAV dopo circa 1

mese

Pre-lipectomia Post-lipectomia

Mean vein depth 8± 2 mm 3 ± 1 mm

Mean vein diameter 6 ± 1 mm 8 ± 2 mm

• Immediate technical success in 47 of 49 patients (96%)

• Risultati a breve termine ( Valutazione ECD)

• Risultati a lungo termine (sopravvivenza accesso vascolare)

1 anno 2 anno 3 anno

Primary patency

rates 71% ±7% 67% ±7% 63% ±8%

Secondary patency

rates 98% ±2% 94% ±4% 88% ±7%

4.1 Liposuzione

“…We conclude that liposuction is an effective method of enabling cannulation

of excessively deep vein fistulas but because of the substantial risk of serious

surgical site complications, it may not be the ideal method…”

Liposuction for superficialization of deep veins after creation of arteriovenous fistulas Eric D. Ladenheim et al, J Vasc Access 2014

5.1 V-Wing

Jennings WC et al. TheVenous Window Needle Guide, a hemodialysis cannulation devicefor salvage of uncannulatable arteriovenous

fistulas. J Vasc Surg.2014;

Conclusioni

Fistula First… indipendentemente dal BMI…

Pz obeso: buoni vasi ma profondi

Necessità di superficializzazione (Lipectomia

vs Trasposizione/elevazione)

Maggiori tempi di maturazione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE