Mejorando los Resultados del Tratamiento y Manejo del ... · En Estados Unidos, por ejemplo, la tasa de incidencia ... Las opciones de tratamiento del cáncer colorrectal incluyen

Mejorando los Resultados del Tratamiento y Manejo del Caacutencer

Colorrectal Metastaacutesico en Ameacuterica Latina

Informe basado en la Cumbre de Expertos Latinoamericanos de Caacutencer Colorrectal Metastaacutesico

convocada en Buenos Aires Argentina en Enero de 2014

Copyright copy 2014 by The Angiogenesis Foundation All rights reserved1

1 En Ameacuterica Latina el caacutencer colorrectal ocupa el cuarto lugar entre los caacutenceres maacutes frecuentemente diagnosticados entre los hombres y el tercer lugar entre las mujeres

2 La mayoriacutea de las muertes causadas por el caacutencer colorrectal son prevenibles mediante el tamizaje y la deteccioacuten precoz A pesar de ello y aunque la mayoriacutea de los paiacuteses de Latinoameacuterica cuentan con guiacuteas nacionales para el tamizaje de caacutencer colorrectal a menudo dichos programas no se implementan

3 El desarrollo en la uacuteltima deacutecada de drogas nuevas en particular de las terapias dirigidas a la antiangiogeacutenesis han producido un cambio de paradigma en el tratamiento de caacutencer colorrectal metastaacutesico (CCRm) En la actualidad los pacientes con CCRm cuentan con nuevas opciones de tratamiento que pueden prolongar su vida muchos meses o hasta antildeos

4 Sin embargo existen muchas barreras para garantizar que todos los latinoamericanos sean tamizados y reciban una atencioacuten oacuteptima y oportuna del caacutencer colorrectal Estas barreras incluyen

bull Falta de conciencia e informacioacuten erroacutenea sobre el caacutencer colorrectal en el puacuteblico en general los medios de comunicacioacuten los prestadores de la salud primaria y los encargados de sentar las poliacuteticas de salud

bull Escasos recursos financieros para el tamizaje tratamiento e investigacioacutenbull Infraestructura insuficiente en los sistemas de asistencia de salud que permitan el eacutexito de un

programa de tamizajebull Mala distribucioacuten geograacutefica de los recursosbull Carencia de meacutedicos formados para el tamizaje y tratamiento del caacutencer colorrectalbull Falta de acceso a las drogas usadas para CCRmbull Carencia de datos epidemioloacutegicos sobre caacutencer colorrectal en Ameacuterica Latinabull Defensoriacutea de pacientes inefectiva y carente de coordinacioacutenbull Abordaje a la asistencia meacutedica fragmentada en compartimentos estancos

5 A causa de estas y otras barreras la mayoriacutea de los latinoamericanos no se somete a tamizaje de rutina para el caacutencer colorrectal Por ello es comuacuten que el caacutencer se diagnostique en estadios avanzados

6 Ademaacutes estas barreras impiden que muchos latinoamericanos accedan de manera oportuna a la atencioacuten oacuteptima despueacutes de su diagnoacutestico

7 La superacioacuten de los desafiacuteos actuales para lograr el diagnoacutestico precoz y el tratamiento efectivo del caacutencer colorrectal va a requerir del esfuerzo concertado de todos los actores sociales latinoamericanos incluyendo los pacientes las personas que los cuidan los grupos de defensoriacutea de pacientes los profesionales de la salud (incluyendo los meacutedicos de atencioacuten primaria cirujanos y oncoacutelogos) investigadores cientiacuteficos liacutederes de la industria entidades reguladoras autoridades encargadas de las poliacuteticas los medios de comunicacioacuten y la sociedad en general

Conceptos Clave


Conceptos Clave 3

Introduccioacuten 7 iquestQueacute es el caacutencer colorrectal metastaacutesico 7

bull Causas y Factores de Riesgo bull Incidencia y Mortalidad bull Opciones de Tratamiento

Cambio de Paradigma 8bull Terapias anti-angiogeacutenesis bull Es Necesario Mejorar

Reunioacuten de los Expertos Latinoamericanos de CCRm 9 El Rol de la Fundacioacuten ldquoThe Angiogenesis Foundationrdquo 11 Anaacuteliacutesis de la Situacioacuten 12 Conocimiento de vanguardia sobre la biologiacutea terapia y manejo del CCRM 12 Disparidades en la atencioacuten de los pacientes con CCRm en Ameacuterica Latina y la emergencia de los grupos de Defensoriacutea de Pacientes 13

Donde deseariacuteamos estar 14 Como seriacutea un Sistema de Atencioacuten Efectivo 14

bull Desde la Perspectiva de los pacientes y de las personas que los cuidan bull Desde la Perspectiva de los Profesionales de la Salud bull Desde la perspectiva de las Instituciones de Salud

y de las entidades pagadoras bull Desde la Perspectiva de los Investigadores

Barreras y Desafiacuteos Actuales 17

Desarrollo de Soluciones 18 Mejorando el Nivel de Concientizacioacuten y la Deteccioacuten Precoz 18 Mejorando el Acceso a Intervenciones Efectivas 18 Desarrollo de una Agenda de Investigacioacuten Regional 20 Resumen de la Convocatoria a la Accioacuten 21

Bibliografiacutea 24

Reconocimientos 26

Indice


iquestQueacute es el Caacutencer Colorrectal Metastaacutesico

El caacutencer colorrectal es un caacutencer del intestino grueso que incluye el colon y el recto La abrumadora mayoriacutea de los caacutenceres colorrectales son adenocarcinomas (95) que se originan en ceacutelulas que fabrican y segregan mucus y otros fluidos y que se encuentran en el revestimiento maacutes interno (epitelio) de la pared del intestino grueso Hay otros tipos de caacutenceres (linfomas sarcomas melanomas y tumores carcinoides) que pueden tambieacuten aparecen en el intestino grueso pero son infrecuentes A medida que las ceacutelulas de los adenocarcinomas crecen pueden invadir algunas o todas las capas de la pared y eventualmente penetrar en los oacuterganos y estructuras adyacentes Las ceacutelulas malignas pueden asimismo llegar a los capilares (pequentildeos vasos sanguiacuteneos) o a los vasos linfaacuteticos (canales pequentildeos que transportan liacutequidos tisulares) que le prestan servicio al intestino grueso Una vez que las ceacutelulas malignas han llegado a los vasos sanguiacuteneos o linfaacuteticos pueden viajar hasta los ganglios linfaacuteticos cercanos esas pequentildeas estructuras de forma arrintildeonada que desempentildean un papel importante en la respuesta inmune del cuerpo o bien hasta lugares maacutes distantes como el hiacutegado Una vez que el caacutencer se ha diseminado a estos sitios distantes se denomina caacutencer colorrectal metastaacutesico (CCRm)

Causas y factores de Riesgo Se ignora cuaacutel es la causa exacta del caacutencer colorrectal pero se cree que hay diversos factores que aumentan el riesgo de padecer la enfermedad1 Uno de los factores de riesgo maacutes importantes es la edad (la mayoriacutea de los caacutenceres colorrectales se diagnostican en personas de 50 antildeos o mayores) Otros factores de riesgo son los poacutelipos colorrectales benignos especialmente los adenomas la historia familiar o personal de caacutencer colorrectal y en las mujeres la historia personal de caacutencer ovaacuterico endometrial o de mama la historia personal de enfermedad intestinal inflamatoria como la

colitis ulcerosa o la Enfermedad de Crohn la dieta con alto contenido de grasa animal yo bajo contenido de calcio folato y fibra y el tabaquismo Hay dos trastornos geneacuteticos el caacutencer de colon no-poliposo hereditario (CCNPH) y la poliposis adenomatosa familiar (PAF) que tambieacuten aumentan el riesgo de tener caacutencer colorrectal aunque dichos trastornos son raros y representan menos del 5 de todos los casos de caacutencer colorrectal2

Incidencia y Mortalidad

A nivel mundial el caacutencer colorrectal es el tercer caacutencer maacutes comuacuten entre los hombres y el segundo entre las mujeres3 Se estima que en todo el mundo se diagnostican 1 2 millones de personas por antildeo con la enfermedad y alrededor de 608000 individuos mueren por esta causa El caacutencer colorrectal es maacutes prevaleciente en las regiones desarrolladas del mundo donde se diagnostica alrededor del 60 de los casos Las tasas de incidencia por paiacutes variacutean por factores de diez Tienden a ser mayores en Australia Nueva Zelanda Europa y Norteameacuterica las tasas menores se encuentran en el Centro y Sur de Asia y en Aacutefrica (con la excepcioacuten del sur de Aacutefrica) y son intermedias en Latinoameacuterica

Las tasas de incidencia se estabilizaron o declinaron en algunos paiacuteses que histoacutericamente habiacutean sido de alto riesgo como Nueva Zelanda Canadaacute y Estados Unidos4 En Estados Unidos por ejemplo la tasa de incidencia por cada 100000 personas disminuyoacute de un valor alto de 663 en 1985 a 405 en 20105 Sin embargo han comenzado a subir en paiacuteses que histoacutericamente teniacutean bajo riesgo como el caso de Japoacuten Corea y China y en varios paiacuteses de Europa Oriental4 El alza de las tasas de incidencia se ha vinculado con cambios en la dieta y en el estilo de vida incluyendo la obesidad y el tabaquismo Se cree que la disminucioacuten de la incidencia ha sobrevenido en virtud de la mayor diseminacioacuten de los programas de tamizaje de caacutencer colorrectal y la subsiguiente remocioacuten de las lesiones precancerosas6

Introduccioacuten

Tabla 1 Cinco ldquoterapias dirigidasrdquo aprobadas para el tratamiento de caacutencer colorrectal

Diversos genericosCamptosarreg

Eloxatinreg

Xelodareg

Avastinreg

Erbituxreg

Vectibixreg

Zaltrapreg

Stivargareg

QuimioterapiaQuimioterapiaQuimioterapiaQuimioterapia

Terapia dirigidaTerapia dirigidaTerapia dirigidaTerapia dirigida

Nombre Geneacuterico Nombre Comercial Tipo de Faacutermaco

Fluorouracilo (5-FU)Irinotecan hidrocloruro

OxaliplatinoCapecitabina

Bevacizumab

CetuximabPanitumumab

Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Terapia dirigida


Las tasas de mortalidad por paiacutes son tambieacuten muy variables Las tasas maacutes altas de mortalidad en ambos sexos se registran en Europa Central y Oriental y las menores en Aacutefrica Central Las tasas de mortalidad han disminuido en varios lugares del mundo primariamente por el diagnoacutestico maacutes temprano a traveacutes del tamizaje y de los meacutetodos de tratamiento maacutes sofisticados y efectivos Por ejemplo en Estados Unidos la tasa de mortalidad por caacutencer colorrectal ha ido disminuyendo un promedio de 28 por antildeo en los hombres y 26 en las mujeres desde 19987

En Latinoameacuterica el caacutencer colorrectal ocupa el cuarto lugar entre los caacutenceres maacutes frecuentemente diagnosticados entre los hombres y el tercer lugar entre las mujeres8 Se pronostica que el caacutencer colorrectal seguiraacute aumentando en Ameacuterica Latina en los antildeos venideros debido al crecimiento de las economiacuteas y del estaacutendar de vida Dichos cambios tienden a verse acompantildeados por un estilo de vida maacutes sedentario y haacutebitos de alimentacioacuten no saludables ambos asociados a un mayor riesgo de caacutencer colorrectal El raacutepido envejecimiento de la poblacioacuten tambieacuten tendraacute un papel a desempentildear en el aumento de las tasas de incidencia El caacutencer colorrectal es primariamente una enfermedad de las personas mayores y se estima que maacutes de 100 millones de personas mayores de 60 antildeos estaraacuten vivas en Ameacuterica Latina y el Caribe para el antildeo 20209 Sin embargo la incidencia de la enfermedad y la tasa de mortalidad tambieacuten estaacute aumentando entre la poblacioacuten maacutes joven tanto en Latinoameacuterica como en el resto del mundo Los casos que se inician a edades maacutes joacutevenes tienen maacutes probabilidad de ser agresivos y a diagnosticarse en estadios maacutes avanzados10

Opciones de Tratamiento

Las opciones de tratamiento del caacutencer colorrectal incluyen la reseccioacuten quiruacutergica (con o sin colostomiacutea) la radioterapia (interna o externa) y la quimioterapia (sisteacutemica o regional) Los tratamientos se recomiendan en base a una variedad de factores incluyendo el tipo localizacioacuten y estadio del caacutencer toxicidad del tratamiento y el estado general de salud del paciente

Nueve drogas han sido aprobadas para el tratamiento de caacutencer colorrectal metastaacutesico en diferentes paiacuteses del mundo (Ver Tabla 1) incluyendo cinco ldquoterapias dirigidasrdquo que son drogas que se dirigen en contra de los genes proteiacutenas u otros factores especiacuteficos presentes en el ambiente del tejido del intestino grueso que contribuyen al crecimiento y sobrevida del caacutencer Las drogas antiangiogeacutenicas son un tipo de terapia dirigida actuacutean inhibiendo la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos en el tumor privando a dichos tumores de la sangre el oxiacutegeno y los nutrientes que necesitan para crecer

Cambio de Paradigma

La investigacioacuten centrada en la antiangiogeacutenesis que comenzoacute al inicio de la deacutecada de 1970 logroacute notables avances hacia fines de la deacutecada de 1990 Dichos avances culminaron en la identificacioacuten de abordajes relacionados especiacuteficamente con la antiangiogeacutenesis para el tratamiento de una variedad de enfermedades incluyendo enfermedades de la piel cegueras (como la degeneracioacuten macular relacionada con la edad) y el caacutencer Maacutes de 10000 laboratorios de todo el mundo investigan la angiogeacutenesis y a nivel global se han invertido maacutes de 5 mil millones de doacutelares en investigacioacuten y desarrollo orientados al tratamiento Este campo de raacutepido desarrollo ha logrado avances importantes particularmente durante la uacuteltima deacutecada y ha tenido un gran impacto en las vidas de los pacientes incluyendo los pacientes con CCRm

Terapias Antiangiogeacutenesis

El cambio de paradigma en la terapia contra el caacutencer tuvo lugar en 2004 cuando la agencia regulatoria de Estados Unidos (Food and Drug Administration FDA) aproboacute la primera terapia dirigida antiangiogeacutenica bevacizumab (Avastinreg) para dar en combinacioacuten con quimioterapia basada en 5-fluorouracilo (5-FU) endovenoso como tratamiento de primera liacutenea para pacientes con CCRm11 Bevacizumab un anticuerpo monoclonal ataca e inhibe una proteiacutena natural llamada factor de crecimiento del endotelio vascular

Tabla 2 Terapias dirigidas para el tratamiento de CCRm

Bevacizumab

Cetuximab

Panitumumab

Avastinreg

Eribituxreg

VEGF-A

EGFR

EGFR

VEGFR-1 VEGFR-2 VEGFR-3 PDGFR FGFR TIE-2 KIT RET BRAF RAF-1 BRAF-V600E

Nombre Geneacuterico Nombre Comercial Blancos de Accioacuten

Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Vectibixreg

Zaltrapreg

Stivargareg

VEGF-A VEGF-B PIGF


(VEGF-A) que estimula la formacioacuten de nuevos vasos sanguiacuteneos Desde entonces la FDA aproboacute el uso de bevacizumab combinado con quimioterapia basada en fluoropirimidina (combinada con irinotecan u oxaliplatino) como tratamiento de segunda liacutenea para pacientes con CCRm12 13

Tambieacuten se aprobaron otras terapias dirigidas para CCRm (Ver Tabla 2) Dos de ellas cetuximab (Erbituxreg) y panitumumab (Vectibixreg) son anticuerpos monoclonales que bloquean al receptor del factor de crecimiento epideacutermico (EGFR) En 2004 y 2006 la FDA aproboacute cetuximab14 y panitumumab15 respectivamente como terapias de segunda liacutenea para pacientes con CCRm que expresan EGFR En 2012 cetuximab se aproboacute como tratamiento de primera liacutenea16 La investigacioacuten subsiguiente encontroacute que estas dos drogas anti-EGFR no eran efectivas en pacientes cuyos tumores fuesen positivos para una forma mutada del gene conocido como KRAS17 En 2009 la FDA recomendoacute que los pacientes con CCRm debiacutean analizar si sus tumores teniacutean mutaciones del gene KRAS y que cetuximab y panitumumab soacutelo debiacutean administrarse a pacientes que tuvieran tumores con KRAS no-mutado (una forma de la enfermedad conocida como CCRm con KRAS no-mutado o ldquowild typerdquo)

En 2012 la FDA aproboacute dos drogas antiangiogeacutenicas adicionales para el tratamiento de pacientes con CCRm Una de ellas es ziv-aflibercept (Zaltrapreg) una proteiacutena de fusion recombinante que inhibe a VEGF-A y a otras dos proteiacutenas que estimulan a los vasos sanguiacuteneos VEGF-B y el factor de crecimiento placentario (PIGF)18 Esta droga recibioacute la aprobacioacuten de la FDA en 2012 para el tratamiento (combinado con FOLFIRI) de pacientes con caacutencer colorrectal metastaacutesico que fueran resistentes a la terapia o cuya enfermedad hubiera avanzado despueacutes de haber recibido tratamiento con un reacutegimen que contuviera oxaliplatino La otra droga es regorafenib (Stivargareg) una pequentildea moleacutecula inhibidora de quinasas que tambieacuten se dirige contra muacuteltiples proteiacutenas que regulan la angiogeacutenesis En 2012 regorafenib obtuvo la aprobacioacuten de FDA para usarse como monoterapia para el tratamiento de pacientes con CCRm cuyo caacutencer hubiese progresado despueacutes de haber recibido tratamiento con todas las terapias convencionales aprobadas Un antildeo maacutes tarde la droga se aproboacute como tratamiento de segunda liacutenea para pacientes con tumores estromales gastrointestinales (GIST) localmente avanzados e irresecables Regorafenib demostroacute mejorar la mediana de sobrevida global19 20

Es necesario Mejorar

En virtud de todos estos avances recientes el caacutencer colorrectal metastaacutesico estaacute transformaacutendose en una

enfermedad cada vez maacutes manejable Pero el progreso en prolongar la sobrevida ha aumentado y con los nuevos avances de tratamiento los pacientes estaacuten expuestos a toxicidad aguda y de largo plazo Es necesario hacer mucho maacutes para prolongar y mejorar las vidas de cientos de miles de personas en todo el mundo que todos los antildeos se diagnostican con CCRm19-20

Reunioacuten de los Expertos Latinoamericanos de CCRm

En virtud del desarrollo relativamente reciente y del uso de las terapias antiangiogeacutenicas la ldquoAngiogenesis Foundationrdquo decidioacute hacia fines de 2012 que habiacutea llegado el momento oportuno para que la comunidad de los actores sociales del campo de CCRm evaluara el avance logrado y los desafiacuteos pendientes en cuanto a la prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad Como organizacioacuten cientiacutefica sin fines de lucro cuya misioacuten es lograr la conquista de la enfermedad a traveacutes del control de la neovascularizacioacuten la ldquoAngiogenesis Foundationrdquo reconocioacute que estaba bien posicionada para desempentildear el papel de facilitador neutral de dicha revisioacuten

Como primera medida importante la Fundacioacuten reunioacute a un grupo interdisciplinario de liacutederes estadounidenses en el tratamiento del caacutencer colorrectal y de la ciencia traslacional La Cumbre de Expertos de Caacutencer Colorrectal de Estados Unidos se convocoacute en Washington DC en Marzo de 2013 A partir del eacutexito de dicha reunioacuten la Fundacioacuten convocoacute a una segunda cumbre invitando a expertos de todo el mundo Este evento denominado Cumbre Internacional de Expertos para Mejorar los Resultados del Tratamiento y Manejo del Caacutencer Colorrectal Metastaacutesico (International Expert Summit for Improving Outcomes in the Treatment and Management of Metastatic Colorectal Cancer) se realizoacute en Berliacuten Alemania el 22 y 23 de Julio de 2013

Quedoacute claro en la Cumbre de Berliacuten que diferentes regiones del mundo se enfrentan con sus propios desafiacuteos especiacuteficos con respecto al diagnoacutestico y tratamiento del CCRm Una de esas regiones es Latinoameacuterica En alianza con liacutederes regionales la Fundacioacuten organizoacute una tercera CumbreldquoCumbre Internacional de Expertos Mejorando los Resultados del Tratamiento y Manejo del Caacutencer Colorrectal en Ameacuterica Latinardquo que se reunioacute en Buenos Aires Argentina el 17 de Enero de 2014 Al igual que en las reuniones anteriores esta cumbre no fue una conferencia cientiacutefica tradicional sino que consistioacute en una serie de presentaciones breves y mesas redondas interactivas coordinadas por un moderador profesional que apuntaban a establecer un diaacutelogo y lograr consenso entre los participantes


Previo a la cumbre la Fundacioacuten envioacute una encuesta de 12 preguntas sobre CCRm y su tratamiento en Ameacuterica Latina a 32 expertos en la materia de ocho paiacuteses (Argentina Bolivia Brasil Colombia Costa Rica Meacutexico Peruacute y Venezuela) Las meditadas respuestas se usaron para conformar la agenda de la cumbre y su ldquoConvocatoria a la Accioacutenrdquo final

La cumbre misma comenzoacute con dos presentaciones breves de dos expertos que ofrecieron informacioacuten de fondo sobre 1) el tratamiento actual del CCRm y estrategias para su manejo 2) disparidades en la atencioacuten de los pacientes con CCRm en Latinoameacuterica y 3) la emergencia de grupos de defensoriacutea de pacientes con CCRm en la regioacuten Bajo la direccioacuten de un moderador la asamblea de expertos dedicoacute el resto de la cumbre a entablar una serie de debates provocativos y productivos Durante la sesioacuten de la mantildeana se definioacute como deberiacutea ser un sistema de atencioacuten eficiente dentro de los siguientes 5 antildeos en Latinoameacuterica y luego se sentildealaron

los desafiacuteos u obstaacuteculos que se interponiacutean para lograr este objetivo Un disentildeador graacutefico fue registrando los puntos clave de la conversacioacuten que permitiacutea a los participantes revisar visualmente el contenido de sus conversaciones a medida que iban resolviendo las tareas planteadas Durante la sesioacuten de la tarde los participantes centraron su esfuerzo en generar soluciones a las barreras identificadas antes Se intercambiaron ideas y se tomoacute nota de las diferencias en cuanto al nivel de conciencia sobre el caacutencer colorrectal y los caminos que el tratamiento sigue en los diferentes paiacuteses Esta sesioacuten fue seguida de un intercambio de ideas sobre las brechas en la investigacioacuten sobre caacutencer colorrectal con eacutenfasis especiacutefico en las brechas que afectan a las poblaciones latinoamericanas La reunioacuten culminoacute con el establecimiento por parte de los participantes de ldquolas acciones o pasos claverdquo necesarios para generar mayor conciencia deteccioacuten diagnoacutestico y tratamiento precoz del CCRm en Latinoameacuterica

Figura 1 La Angiogenesis Foundation convocoacute a un grupo diverso de expertos a reunirse en Buenos Aires Argentina a debatir sobre las viacuteas futuras cruciales para el tratamiento de CCRm Entre los expertos habiacutea meacutedicos acadeacutemicos y defensores de pacientes


El Rol de la ldquoAngiogenesis Foundationrdquo

Fundada en 1994 y con sus oficinas centrales en Cambridge Massachusetts la Fundacioacuten es la primera organizacioacuten sin fines de lucro (501c) dedicada a conquistar esta enfermedad con abordajes basados en la angiogeacutenesis el crecimiento de nuevos vasos sanguiacuteneos en el cuerpo Su misioacuten global es ayudar a las personas a beneficiarse plenamente de la promesa de la medicina basada en la angiogeacutenesis y lograr que los tratamientos salvadores de la vida de las extremidades y de la visioacuten esteacuten a disposicioacuten de todos lo que los necesitan

Como organizacioacuten cientiacutefica la Angiogenesis Foundation es independiente de cualquier tipo de emprendimiento individual instituciones o entidades comerciales y como tal tiene un enfoque singular para lograr su misioacuten de ayudar a las personas a tener una vida maacutes larga mejor y maacutes sana Ha ayudado a impulsar investigacioacuten innovadora que incluye tanto inhibidores como estimuladores de la angiogeacutenesis Aunque gran parte de esta investigacioacuten ha sido de iacutendole farmacoloacutegica hay estudios promisorios de nutricioacuten y sobre biomarcadores que estaacuten en activa marcha Ademaacutes la Angiogenesis Foundation estaacute

constantemente buscando formas para innovar la prevencioacuten y las avenidas de tratamiento maacutes efectivasLa investigacioacuten en angiogeacutenesis se realiza para una gama notablemente amplia de enfermedades Por ejemplo recientemente se han logrado descubrimientos profundos en el tratamiento angiogeacutenico en la oftalmologiacutea la atencioacuten de las heridas y enfermedades cardiovasculares asiacute como en la oncologiacutea La Fundacioacuten reconoce los desafiacuteos existentes para optimizar la asistencia y los resultados en los pacientes ante descubrimientos que conllevan semejante cambio de paradigma como los tratamientos en base a angiogeacutenesis para CCRm Tambieacuten comprende con claridad que para lograr el objetivo de mejorar la salud mundial con la medicina basada en angiogeacutenesis deben alinearse y atenderse a las complejas necesidades de todos los grupos de actores sociales involucrados incluyendo los pacientes las personas que los atienden las organizaciones de apoyo a pacientes los meacutedicos investigadores cientiacuteficos liacutederes de la industria organismos reguladores las autoridades que establecen las poliacuteticas y los que pagan La Fundacioacuten estaacute comprometida a colaborar para que estos grupos trabajen unidos para asegurar que todas las personas se beneficien de los avances actuales y futuros de la medicina basada en angiogeacutenesis


La Cumbre de Expertos Latinoamericanos se inicioacute con las palabras de bienvenida del Dr William Li Presidente Director meacutedico y cofundador de la Fundacioacuten Explicoacute el propoacutesito de la cumbre y la historia de las dos cumbres previas en Washington DC y Berliacuten Las palabras del Dr Li fueron seguidas por presentaciones breves de dos expertos latinoamericanos de CCRm El Dr Mauricio Lema de la Cliacutenica de Oncologiacutea Astorga de Colombia quien revisoacute el conocimiento de vanguardia sobre la biologiacutea terapia y manejo del CCRm Luciana Holtz Presidente y CEO del grupo de defensoriacutea de pacientes Instituto Oncoguia de Brasil habloacute sobre las disparidades en la atencioacuten de CCRm en Latinoameacuterica y la emergencia del rol de los grupos de defensoriacutea de pacientes con caacutencer colorrectal en la regioacuten

Conocimiento de Vanguardia sobre la Biologiacutea Terapia y Manejo del CCRm

El advenimiento de nuevas drogas para el tratamiento de CCRm ha mejorado la sobrevida Se ha demostrado que la quimioterapia por si sola puede prolongar la sobrevida libre de progresioacuten en 7 u 8 meses y la sobrevida global hasta 20 meses21-25 Las drogas maacutes comunes usadas en la quimioterapia convencional para el tratamiento del caacutencer colorrectal son los regiacutemenes FOLFIRI (5-fluorouracilo leucovorina (5-FULV) maacutes irinotecan) y FOLFOX (5-FULV maacutes oxaliplatino) La investigacioacuten ha demostrado que la secuencia en que se dan estos regiacutemenes no tiene impacto en la tasa de respuesta la tasa de sobrevida libre de progresioacuten ni la tasa de sobrevida global26 En general se prefiere dar FOLFOX como tratamiento de primera liacutenea sin embargo provoca neurotoxicidad aguda y acumulativa que afecta la calidad de vida de los pacientes y frecuentemente conduce a la interrupcioacuten precoz del tratamiento27

Un avance maacutes nuevo e importante en el tratamiento de CCRm ha sido el desarrollo de drogas vinculadas con la angiogeacutenesis Los factores pro-angiogeacutenicos predominantes en el caacutencer colorrectal humano son miembros de la familia del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) La expresioacuten de VEGF fue observada muy temprano en el desarrollo de los tumores colorrectales ndash auacuten antes de que las ceacutelulas se tornen malignas Su expresioacuten persiste luego a niveles elevados durante toda la historia natural del tumor28

iquestQueacute puede hacerse entonces para mitigar o contrarrestar este efecto Se han probado una variedad de abordajes antiangiogeacutenicos hasta ahora dos de los cuales han probado tener algo de efectividad Un abordaje efectivo usa anticuerpos monoclonales que se dirigen contra VEGF-A circulante evitando que se una a

sus receptores El primer anticuerpo que demostroacute enlentecer el crecimiento del tumor fue bevacizumab y se observoacute que el efecto anti-tumoral era mayor cuando se daba combinado con quimioterapia En 2004 un estudio cliacutenico aleatorizado que incluyoacute 813 pacientes con caacutencer colorrectal metastaacutesico previamente no tratados demostroacute que al combinar bevacizumab con quimioterapia (irinotecan bolos de fluorouracilo y leucovorina (IFL) como tratamiento de primera liacutenea para CCRm se prolongaba la mediana de sobrevida libre de progresioacuten cuatro meses29 Tambieacuten prolongaba la mediana de sobrevida global algo maacutes de cuatro meses haciendo que este descubrimiento fuese uno de los desarrollos maacutes importantes en el tratamiento de caacutencer colorrectal

Maacutes adelante otro estudio cliacutenico que investigoacute la eficacia de bevacizumab al antildeadirse a la quimioterapia basada en oxaliplatino reportoacute un beneficio de sobrevida libre de progresioacuten maacutes breve de 1 4 meses30 Sin embargo a muchos de los pacientes de este estudio se les suspendioacute el tratamiento despueacutes de 6 meses Por lo tanto los resultados del estudio sugieren que el tratamiento con bevacizumab debe continuarse por lo menos hasta el momento que haya una nueva progresioacuten de la enfermedad o hasta que la toxicidad del tratamiento sea inaceptable Otra investigacioacuten demostroacute que usar bevacizumab maacutes la terapia convencional de segunda liacutenea despueacutes de la progresioacuten de la enfermedad prolonga la sobrevida global de los pacientes con CCRm31 32 Tambieacuten efectiva como tratamiento de segunda liacutenea (combinado con FOLFIRI) es la droga ziv-aflibercept una proteiacutena de fusion recombinante que inhibe varias proteiacutenas que estimulan la angiogeacutenesis Regorafenib es una pequentildea moleacutecula inhibidora de multiquinasas que se da por viacutea oral y que actuacutea como droga antiangiogeacutenica que se aproboacute como terapia de rescate

Los cientiacuteficos tambieacuten desarrollaron terapias que bloquean el receptor del factor de crecimiento epideacutermico (EGFR) Una sobreexpresioacuten de EGFR puede desencadenar una cascada de eventos moleculares asociados con la iniciacioacuten y progresioacuten del caacutencer colorrectal Los anticuerpos monoclonales cetuximab y panitumumab se usan tanto en primera como en segunda liacutenea en pacientes con CCRm que expresan EGFR Sin embargo estas drogas no son efectivas en los pacientes cuyas pruebas son negativas para ciertas mutaciones de los genes KRAS BRAF y NRAS

En resumen los agentes antiangiogeacutenicos ofrecen mejores resultados para la mayoriacutea de los pacientes con CCRm Sin embargo es importante ser cauteloso en la seleccioacuten de los tratamientos para pacientes con CCRm que expresan EGFR y verificar que se esteacute eligiendo la terapia ldquocorrectardquo adaptada al estado mutacional del

Anaacutelisis de la Situacioacuten


tumor No hay evidencia alguna para apoyar la idea que la gente que vive en Latinoameacuterica pueda tener una respuesta bioloacutegica diferente a los tratamientos contra el CCRm que las personas que viven en otras partes del mundo Sin embargo el acceso a la atencioacuten de alta calidad y oportuna produce diferentes resultados ndash como en el resto de las regiones del mundo La investigacioacuten sugiere que en Colombia por ejemplo los pacientes de estatus socio-econoacutemico alto viven el doble que las personas de bajo nivel socio-econoacutemico33 Esta disparidad es el resultado directo de las diferencias socio-econoacutemicas en el acceso oportuno a tratamientos avanzados

Disparidades en la Atencioacuten de los pacientes con CCRm en Latinoameacuterica y la Emergencia de la Defensoriacutea de Pacientes

Todos los antildeos se diagnostican alrededor de 127 millones de nuevos casos de caacutencer en todo el mundo34 A menos que haya mejoras sustanciales en los tratamientos ndash y en el acceso a ellos ndash se estima que esta cifra aumentaraacute a 213 millones para el antildeo 2030 con 121 milloacuten de muertes Las estimaciones para Latinoameacuterica son 17 millones de nuevos diagnoacutesticos de caacutencer y 1 milloacuten de muertes34

En Ameacuterica Latina el caacutencer colorrectal ocupa el cuarto lugar entre los caacutenceres maacutes comunes entre los hombres y el tercer lugar entre las mujeres8 De acuerdo con los datos de los registros de caacutencer en Argentina se diagnostican alrededor de 11000 casos nuevos por antildeo y mueren 6900 personas de este paiacutes todos los antildeos por esta enfermedad En Brasil se diagnostican alrededor de 32000 nuevos casos por antildeo y ocurren alrededor de 14000 muertes anuales Sin embargo no hay datos disponibles sobre el nuacutemero de latinoamericanos que especiacuteficamente se diagnostican con la enfermedad avanzada es decir con CCRm

Maacutes allaacute de las cifras es comuacuten que los latinoamericanos con caacutencer colorrectal se enfrenten con problemas sociales graves que impiden tener acceso al diagnoacutestico precoz y al tratamiento oportuno En el mejor de los mundos posible todo paciente con caacutencer colorrectal deberiacutea tener acceso a los tratamientos maacutes modernos y efectivos con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud y apoyo psicoloacutegico incluyendo el apoyo para su familia y personas cercanas Todas estas cosas ayudariacutean a garantizar una calidad de vida mejor para el paciente durante el tratamiento de su enfermedad Pero en el ldquomundo realrdquo de hoy en diacutea el acceso a esos beneficios no existe para la mayoriacutea de los latinoamericanos Por ejemplo en San Pablo Brasil

algunos pacientes con siacutentomas de caacutencer colorrectal deben esperar hasta 10 meses para ser sometidos a una colonoscopiacutea de diagnoacutestico y ser examinados por un proctoacutelogo

Muchos factores se interponen en el diagnoacutestico precoz y efectivo y el tratamiento a tiempo del caacutencer colorrectal en Latinoameacuterica incluyendo la falta de especialistas de caacutencer colorrectal y una infraestructura ineficiente del sistema de salud La infraestructura actual de salud en muchas zonas de Latinoameacuterica a menudo carece de la capacidad para ofrecer tamizaje quimioterapia y cirugiacutea para todos los pacientes con caacutencer colorrectal de manera oportuna Hasta algo tan baacutesico como tener acceso a las bolsas de colostomiacutea puede ser extremadamente difiacutecil para algunos pacientes en algunas zonas Ademaacutes y con frecuencia las quimioterapias innovadoras para el tratamiento de la enfermedad se niegan o no estaacuten disponibles para los pacientes atendidos por el sistema puacuteblico y la aprobacioacuten de nuevos faacutermacos para estos pacientes muchas veces se demora innecesariamente o hasta se rechaza La informacioacuten erroacutenea y el temor al caacutencer colorrectal son un impedimento maacutes para que los latinoamericanos no se hagan el diagnoacutestico precoz y el tratamiento efectivo de su caacutencer colorrectal Por ejemplo una encuesta reciente observoacute que soacutelo el 27 de los brasilentildeos mayores de 50 antildeos habiacutean sido sometidos a un tamizaje para caacutencer colorrectal (comparado con 50 en Estados Unidos)7

A pesar de ser uno de los cuatro caacutenceres maacutes comunes en Latinoameacuterica el caacutencer colorrectal ha recibido muy poca atencioacuten de las autoridades de salud puacuteblica La defensoriacutea de pacientes se necesita con urgencia especialmente por grupos bien organizados La defensoriacutea podriacutea comenzar educando a los pacientes sobre su enfermedad y sobre sus derechos para que participen activamente en todas las decisiones de su tratamiento Una encuesta emprendida por el Instituto Oncoguia registroacute que muchos pacientes ni siquiera entienden que significa el teacutermino metastaacutesico

El Instituto Oncoguiacutea es un ejemplo de coacutemo la defensoriacutea de pacientes puede tener eacutexito Recientemente logroacute persuadir al gobierno de Brasil a que aprobara 37 drogas maacutes para el tratamiento del caacutencer y que las mismas se pusieran al alcance de todos los pacientes Tambieacuten estaacute luchando por asegurar la implementacioacuten uniforme de las leyes que ya han sido aprobadas y que garantizariacutean el tratamiento del caacutencer dentro de los 60 diacuteas del diagnoacutestico pero se necesita mucha maacutes defensoriacutea de pacientes en toda Latinoameacuterica


Como se explicoacute en las presentaciones realizadas durante la cumbre los avances en el tratamiento de CCRm especialmente las terapias antiangiogeacutenicas estaacuten cambiando radicalmente como se trata y maneja la enfermedad Pero como las presentaciones tambieacuten dejaron en claro que es necesario hacer mucho maacutes para desarrollar tratamientos maacutes efectivos mejorar el manejo de la enfermedad y asegurar que todos los pacientes de toda Latinoameacuterica tengan acceso a la atencioacuten meacutedica de vanguardia de manera oportuna

Coacutemo seriacutea un Sistema de Atencioacuten Efectivo

El moderador inicioacute este segmento de la cumbre pidiendo a los participantes de la reunioacuten que entablaran un diaacutelogo sobre una pregunta clave Si tuvieran eacutexito en transformar el tamizaje diagnoacutestico y tratamiento del CCRm dentro de los siguientes cinco antildeos en Latinoameacuterica iquestCoacutemo seriacutea ese sistema de salud desde la perspectiva de los diferentes actores sociales

Desde la perspectiva de los pacientes y las personas que los cuidan

Los participantes estuvieron de acuerdo que en un sistema de salud efectivo para el CCRm en Ameacuterica Latina todos los pacientes deberiacutean tener acceso a tiempo a la tecnologiacutea de diagnoacutestico y a las intervenciones terapeacuteuticas de vanguardia Cada uno de los pacientes deberiacutea asignarse a un equipo

multidisciplinario que no soacutelo incluya radioacutelogos oncoacutelogos cirujanos y otros meacutedicos especialistas en caacutencer colorrectal sino tambieacuten a personal de apoyo como psicoacutelogos fisioterapeutas y nutricionistas El apoyo psicoloacutegico tambieacuten deberiacutea estar disponible para la familia y las personas que cuidan al paciente

Ademaacutes el nivel de concientizacioacuten sobre el caacutencer colorrectal estariacutea ampliamente difundido en el puacuteblico para que las personas se sometan a tamizaje preventivo procuren atencioacuten meacutedica ante el primer signo de siacutentomas y esteacuten bien informadas durante todo el proceso de su tratamiento Tendriacutean acceso a informacioacuten presentada de manera faacutecil de comprender sobre todas sus opciones de tratamiento incluyendo los potenciales efectos secundarios y tasas de respuesta Armados con esta informacioacuten los pacientes estariacutean maacutes capacitados para aliarse con sus meacutedicos para tomar decisiones informadas respecto a que camino de tratamiento seriacutea el mejor para ellos En la actualidad muchos pacientes de Latinoameacuterica con diagnoacutestico de CCRm no procuran tratamiento porque erroacuteneamente creen que el diagnoacutestico automaacuteticamente los condena a muerte seguacuten los participantes Educar a los pacientes sobre el CCRm los ayudariacutea a entender que los tratamientos actuales permiten manejar la enfermedad y prolongar su vida Tambieacuten alentariacutea a los pacientes a tomar medidas para mejorar su salud durante el tratamiento Los factores relacionados con el estilo de vida como el ejercicio la dieta y el suentildeo pueden mejorar el bienestar del paciente y quizaacutes tambieacuten los resultados del tratamiento Ademaacutes educar a los pacientes y sus familias sobre el CCRm

Donde deseariacuteamos estar

Figura 2 Los participantes estuvieron de acuerdo que el acceso oportuno a la tecnologiacutea de diagnoacutestico y a las intervenciones terapeacuteuticas de vanguardia es clave para mejorar la evolucioacuten de los pacientes con CCRm


ayudariacutea a que los parientes cercanos entendieran que ahora tienen un riesgo mayor de tener la enfermedad

Los expertos reconocieron que para lograr todos estos elementos en un sistema de atencioacuten de CCRm de alta calidad se requiere una vigorosa y efectiva defensoriacutea de pacientes el tipo de defensoriacutea que las pacientes con caacutencer de mama y sus defensores han demostrado en los uacuteltimos antildeos

Desde la Perspectiva de los Profesionales de la Salud

Los asistentes a la cumbre pasaron luego a debatir coacutemo seriacutea un sistema efectivo de atencioacuten del CCRm desde el punto de vista de los meacutedicos y de otros prestadores de la salud En este grupo habiacutea oncoacutelogos meacutedicos cirujanos oncoacutelogos radioacutelogos especialistas en biologiacutea molecular enfermeros y profesionales psicosociales en otras palabras los miembros clave del equipo multidisciplinario con el que cada paciente deberiacutea contar desde el momento de su diagnoacutestico Los participantes destacaron que en un sistema de atencioacuten efectivo de CCRm el equipo meacutedico de cada paciente deberiacutea contar con una persona de enlace o coordinador designado quizaacutes una enfermera capacitada para que coordine la atencioacuten de cada paciente Se mencionoacute que dichos equipos existen en Meacutexico en algunos planes de salud manejados por el gobierno Cuando a un paciente que pertenece al plan se le diagnostica un caacutencer se lo asigna inmediatamente a un equipo de tratamiento multidisciplinario que cuenta con una enfermera-coordinadora El equipo se

reuacutene decide sobre la trayectoria de tratamiento para el paciente Esta estrategia redujo significativamente el tiempo que transcurre entre el diagnoacutestico y la iniciacioacuten del tratamiento Los participantes de la cumbre acordaron que establecer equipos multidisciplinarios para el tratamiento de CCRm es prioritario en toda Latinoameacuterica Tambieacuten acordaron que los profesionales meacutedicos necesitan entrenamiento para aprender a trabajar eficientemente en equipo

Se habloacute tambieacuten sobre la necesidad de que todos los profesionales de la salud esteacuten mejor formados y preparados para lidiar con las complejidades del CCRm desde el momento del diagnoacutestico durante su tratamiento y para la atencioacuten posterior Dicho entrenamiento podriacutea lograr mucho en asegurar que los meacutedicos generalistas reconozcan los siacutentomas de caacutencer colorrectal precozmente y que inmediatamente deriven los pacientes para su diagnoacutestico

Seguacuten la opinioacuten de los participantes cualquier sistema de atencioacuten efectivo del CCRm dentro de los proacuteximos 5 antildeos deberiacutea naturalmente incluir terapias dirigidas nuevas y maacutes efectivas para la enfermedad y un trayecto de tratamiento claro para el uso de dichas drogas Ademaacutes los profesionales de la salud de Latinoameacuterica deberiacutean tener acceso pleno a todos los tratamientos y tecnologiacuteas de vanguardia a medida que vayan surgiendo Asimismo los meacutedicos deberiacutean recibir un incentivo por usar la viacutea de tratamiento que se adecuacutee mejor a la enfermedad del paciente y su estilo de vida

Figura 3 Representacioacuten graacutefica del estado futuro deseado de los caminos de la atencioacuten de CCRm


Desde la Perspectiva de las Instituciones de Salud y de los Pagadores

A continuacioacuten los participantes de la cumbre intercambiaron ideas sobre coacutemo seriacutea un sistema de atencioacuten efectivo para el CCRm desde el punto de vista de las instituciones de salud y de los pagadores tanto el gobierno como el sector privado Acordaron que en un sistema asiacute deberiacutea existir un algoritmo de tratamiento establecido comenzando por el tamizaje preventivo y que abarcara todas las liacuteneas de tratamiento El algoritmo a usarse en todas las instituciones de Latinoameacuterica podriacutea personalizarse para adaptarse al perfil especiacutefico del tumor del estilo de vida y las necesidades de los pacientes individuales Un sistema de salud efectivo debe ofrecer equipos multidisciplinarios de profesionales especializados en CCRm y el acceso a dichos equipos debe estar equitativamente distribuido en toda la regioacuten para poder garantizar que todos los pacientes reciban atencioacuten de calidad Ademaacutes seguacuten la opinioacuten de los participantes de la cumbre las instituciones y sistemas de salud deberiacutean asegurar que todos sus prestadores de salud especialmente los de atencioacuten primaria esteacuten formados para detectar los signos precoces de caacutencer colorrectal y que automaacuteticamente deriven a los pacientes mayores de 50 antildeos o con un perfil de riesgo elevado a someterse a un tamizaje preventivo

En un sistema efectivo de atencioacuten del CCRm todos los programas de atencioacuten deberiacutean brindar acceso a todas las tecnologiacuteas y tratamientos de vanguardia con eficacia confirmada Deben ponerse a disposicioacuten de las entidades a cargo de solventar los costos toda la informacioacuten vinculada con los resultados basada en evidencia y tambieacuten modelos de costoefectividad para guiarlas hacia la aprobacioacuten de las nuevas drogas y ante las instituciones para que desarrollen sus poliacuteticas de tratamiento Las poliacuteticas deberiacutean centrarse en ampliar el acceso de los pacientes a las drogas con efectividad

bien comprobada y que todos los actores sociales involucrados inclusive los pacientes tengan voz cuando se elaboren dichas poliacuteticas Sentildealaron los participantes que ya se estaacuten usando modelos de costoefectividad en Latinoameacuterica con algo de eacutexito aislado Es necesario elaborar estudios similares en toda Latinoameacuterica Los participantes de la cumbre destacaron que los estudios de costoefectividad deberiacutean centrarse en modelos estadiacutesticos que evaluacuteen el ldquocosto de los resultadosrdquo en lugar del ldquocosto de la terapiardquo

Desde la perspectiva de los Investigadores

Los participantes de la cumbre pasaron luego al debate sobre coacutemo seriacutea un sistema de atencioacuten efectivo de CCRm desde el punto de vista de la comunidad de investigadores Afirmaron que en general el disentildeo de los estudios cliacutenicos debe perfeccionarse encontrar maneras de provocar efectos y beneficios mayores Ademaacutes se necesitan maacutes fondos para la investigacioacuten en estrategias geneacuteticas para los tratamientos personalizados Los participantes sentildealaron que la epidemiologiacutea del caacutencer colorrectal es diferente en Latinoameacuterica que en Europa y Estados Unidos y que por lo tanto las poblaciones latinoamericanas necesitan tener una mayor representatividad en los estudios cliacutenicos internacionales de CCRm y ademaacutes que es necesario realizar estudios exclusivamente en Latinoameacuterica Mayor participacioacuten en los estudios internacionales tambieacuten podriacutea ofrecer a maacutes pacientes de Latinoameacuterica el acceso a tratamientos modernos y a sus meacutedicos maacutes experiencia con los mismos El proceso de aprobacioacuten para la realizacioacuten de nuevos estudios deberiacutea abreviarse En la actualidad en algunos paiacuteses de la regioacuten lograr la aprobacioacuten del gobierno para lanzar un estudio demora hasta un antildeo completo


Barreras y Desafiacuteos Actuales

Habieacutendose definido el estado futuro deseado para el sistema de atencioacuten de CCRm en Latinoameacuterica el moderador solicitoacute a los participantes que debatieran sobre las barreras que se interponen para el logro de esta meta Los participantes identificaron la siguiente lista sustantiva y variada de obstaacuteculos

bull Amplia falta de conciencia e informacioacuten erroacutenea sobre el caacutencer colorrectal entre el puacuteblico generalbull Medios de comunicacioacuten no comprometidos ni educados sobre el caacutencer colorrectalbull Defensoriacutea de pacientes inefectiva y carente de coordinacioacutenbull Autoridades que establecen poliacuteticas que carecen del conocimiento sobre el caacutencer colorrectal y sobre

la importancia de financiar los tratamientos y la investigacioacutenbull Negatividad de la sociedad en general sobre la evolucioacuten de los tratamientos del caacutencer colorrectalbull Escasez de recursos financieros para el tamizaje tratamiento e investigacioacutenbull Mala distribucioacuten geograacutefica de los recursos para el caacutencer colorrectalbull Falta de disponibilidad de drogas de segunda y tercera liacutenea para CCRm especialmente falta de

acceso a las terapias bioloacutegicasbull Escasez de meacutedicos formados para el tamizaje y tratamiento del caacutencer colorrectalbull Abordaje a la atencioacuten meacutedica fragmentado en compartimentos estancosbull El costo de la tecnologiacutea usada para caacutencer colorrectal como la genotipificacioacuten de los tumores y de

las imaacutegenesbull El costo de las drogas para CCRmbull La agenda excesivamente ocupada de los meacutedicos que no deja tiempo para la atencioacuten o estudio

individualizado de los pacientesbull Falta de conocimiento entre muchos meacutedicos sobre la base molecular del caacutencer colorrectal y de los

tratamientos moleculares de la enfermedadbull Falta de datos epidemioloacutegicos sobre caacutencer colorrectal en Latinoameacutericabull Falta de registros de caacutencerbull Obstaacuteculos burocraacuteticos financieros y de otra iacutendole que impiden la realizacioacuten de estudios cliacutenicos

sobre caacutencer colorrectal en Latinoameacutericabull Desconexioacuten entre los hallazgos de la investigacioacuten y las poliacuteticas de saludbull Falta de comunicacioacuten entre los actores sociales comprometidos con el caacutencer colorrectal bull Especialmente entre las asociaciones meacutedicas y los grupos de defensoriacutea

El moderador pidioacute a los participantes de la cumbre que reflexionaran maacutes profundamente sobre las barreras enumeradas en la lista Cuales pensaban que eran maacutes importantes para lograr un impacto en coacutemo se diagnosticaba y trataba la enfermedad y cuales teniacutean mayor probabilidad de ser implementadas en los antildeos venideros Los participantes concluyeron que educar al puacuteblico general a los medios de comunicacioacuten y a los encargados de sentar las poliacuteticas sobre la enfermedad podriacutean ser los primeros pasos maacutes efectivos para superar las barreras Dirigirse a las autoridades que establecen las poliacuteticas es particularmente importante porque esta accioacuten podriacutea relativamente raacutepido conducir a la asignacioacuten de maacutes recursos financieros para la investigacioacuten el diagnoacutestico y el tratamiento de la enfermedad


A continuacioacuten los participantes se concentraron en desarrollar estrategias para superar las barreas y los desafiacuteos que se interponen para transformar el sistema actual de atencioacuten de CCRm en Latinoameacuterica a uno maacutes efectivo

Mejorar la Concientizacioacuten y la Deteccioacuten Precoz

Se abrioacute el debate en el que los participantes plantearon sus perspectivas personales sobre el nivel de conocimiento general en su propio paiacutes sobre el tamizaje de caacutencer colorrectal que es el punto en que muchos pacientes con CCRm ingresan al sistema de atencioacuten El diagnoacutestico y tratamiento precoz salva vidas con caacutencer colorrectal maacutes que con cualquier otro tipo de caacutencer Por lo tanto generar una conciencia puacuteblica amplia sobre la necesidad del tamizaje es esencial para obtener mejores resultados

bull En Venezuela se diagnostican alrededor de 3000 casos de caacutencer colorrectal por antildeo y mueren 1400 por la enfermedad anualmente35 Es la cuarta causa de muerte por caacutencer entre hombres y mujeres por igual Sin embargo es muy poco lo que se hace para elevar el nivel de conocimiento sobre la enfermedad y la deteccioacuten precoz

bull En Brasil el Ministerio de Salud aproboacute las colonoscopiacuteas de tamizaje para todos los ciudadanos mayores de 50 antildeos pero de acuerdo con una reciente encuesta soacutelo el 27 de las personas de este grupo etario se han sometido al estudio El tiempo de espera para una colonoscopiacutea aun ante la presencia de siacutentomas puede ser muy largo en el sistema de salud puacuteblica En San pablo la espera puede llegar a 7 meses Para evitar esta espera muchos acuden directamente al Servicio de Emergencia La Dra Angelita Habr-Gama coloproctoacuteloga de San Pablo ha liderado la lucha por aumentar las tasas de tamizaje colorrectal en Brasil pero la informacioacuten entre el puacuteblico sigue siendo poca Las autoridades de salud del gobierno rara vez hablan de esta enfermedad Ademaacutes los meacutedicos de atencioacuten primaria frecuentemente fallan en recomendar el tamizaje al grupo de edad correspondiente A pesar de que la gente esteacute informada sobre la poliacutetica de tamizaje para los mayores de 50 antildeos muchas veces no estaacuten dispuestos o no pueden tomarse el tiempo del trabajo para hacerse la colonoscopiacutea ldquoEstamos en el punto cerordquo en cuanto a la informacioacuten general sobre el caacutencer colorrectal afirmoacute unos de los participantes de Brasil

bull El nivel de concientizacioacuten y el conocimiento sobre caacutencer colorrectal en Peruacute es muy escasa aunque pareciera estar mejorando Las autoridades de salud han lanzado una campantildea de concientizacioacuten oficial pero los medios de comunicacioacuten hasta ahora le han dado poca cobertura a pesar de que el caacutencer colorrectal es la quinta causa de muerte en el paiacutes Si todas las personas mayores de 50 antildeos fueran suacutebitamente a solicitar una colonoscopiacutea el acceso seriacutea problemaacutetico por la falta de infraestructura de tamizaje A la fecha soacutelo hay 7 especialistas en tamizaje de caacutencer colorrectal trabajando en Peruacute la mayoriacutea de los gastroenteroacutelogos se especializa en caacutencer gaacutestrico

bull En Bolivia la falta de conocimiento sobre el tamizaje lleva a que los casos de caacutencer colorrectal se presenten en etapas avanzadas A la fecha no hay incentivos para que las autoridades de salud generen concientizacioacuten sobre esta enfermedad

bull Una situacioacuten similar se vive en Costa Rica La conciencia sobre el caacutencer colorrectal es tan miacutenima que la mayoriacutea de los pacientes llegan al diagnoacutestico cuando la enfermedad ya es metastaacutesica

bull El nivel de conciencia sobre la importancia del tamizaje en Colombia es tambieacuten bajo A la mayoriacutea de los pacientes con caacutencer colorrectal del paiacutes no se les diagnostica la enfermedad por haberse sometido a un tamizaje de rutina Un meacutedico colombiano que participoacute de la cumbre comentoacute que de los uacuteltimos 100 pacientes que recibioacute con caacutencer colorrectal derivados para su tratamiento solo 5 vinieron directamente de la colonoscopia de tamizaje

bull Meacutexico cuenta con una campantildea de concientizacioacuten que usa un colon inflable enorme para que la gente pueda caminar por dentro Este dispositivo educativo ayuda a las personas a visualizar como son un colon y recto normales y queacute son los poacutelipos Sin embargo esta campantildea no ha logrado el mismo nivel de conocimiento alcanzado por las campantildeas de caacutencer de mama La investigacioacuten sugiere que la dieta autoacutectona de Meacutexico rica en vegetales y de bajo contenido de carne disminuye el riesgo de caacutencer colorrectal Este mensaje debe promoverse en todo el paiacutes Las autoridades de salud de Meacutexico tambieacuten han notado un aumento de la incidencia del diagnoacutestico entre adultos joacutevenes El esfuerzo de concientizacioacuten debe llegar a las personas de todas las edades

Desarrollo de Soluciones


bull En Argentina el Instituto Nacional del Caacutencer lanzoacute una campantildea de concientizacioacuten sobre el tamizaje de caacutencer colorrectal que ha logrado algo de eacutexito especialmente en aacutereas urbanas El programa se estaacute probando en el interior rural del paiacutes Las autoridades de salud estaacuten embarcadas en la estandarizacioacuten de los programas de colonoscopiacutea de tamizaje en todo el paiacutes

Aunque gran parte del diaacutelogo entre los participantes sobre el diagnostico precoz se centroacute en la colonoscopiacutea para la deteccioacuten tambieacuten se habloacute del valor de las pruebas de sangre oculta (PSOH) en heces y de la nueva prueba fecal inmunoquiacutemica (PFI) en sus respectivos paiacuteses Estuvieron de acuerdo que las pruebas son efectivas para el diagnoacutestico precoz pero tambieacuten sentildealaron que lograr que las personas mayores especialmente las que viven en zonas rurales de Latinoameacuterica se hagan la prueba una vez por antildeo es un desafiacuteo significativo Meacutexico lanzoacute una campantildea de la PSOH hace un par de antildeos pero no logroacute mucho impacto

Los participantes de la cumbre dialogaron sobre lo que podiacutea hacerse en toda Latinoameacuterica para lograr un nivel de concientizacioacuten mayor sobre el caacutencer colorrectal en general y especiacuteficamente sobre el CCRm Se acordoacute que las campantildeas debiacutean imitar las llevadas a cabo con eacutexito por otros grupos de defensoriacutea incluyendo los de caacutencer colorrectal en otras partes del mundo La campantildea muy impactante de Beacutelgica denominada ldquoSalvemos a Brad Pittrdquo (se instoacute al actor en puacuteblico a hacerse una colonoscopiacutea al cumplir sus 50 antildeos) se citoacute como uno de los modelos excepcionalmente exitosos36

Tambieacuten acordaron que para superar las barreras en Latinoameacuterica y lograr un sistema efectivo para el CCRm se debiacutea actuar en muchos frentes paralelos Las campantildeas de concientizacioacuten deben estar acompantildeadas por esfuerzos por aumentar (y acelerar) el acceso a la tecnologiacutea y el equipamiento para el caacutencer colorrectal Ademaacutes es necesario formar maacutes especialistas en la materia

Mejorando el Acceso a Intervenciones Efectivas

El moderador pidioacute a los asistentes a la cumbre que debatieran sobre el trayecto tiacutepico de tratamiento de los pacientes con CCRm en Latinoameacuterica una vez hecho el diagnoacutestico de la enfermedad El grupo identificoacute los puntos de contacto maacutes importantes de este camino y describieron experiencias comunes de los pacientes en los paiacuteses de toda la regioacuten

El punto en que los pacientes ingresan al camino de la atencioacuten depende de varios factores especialmente de los seguros de cobertura de salud y del conocimiento del paciente sobre la enfermedad Los pacientes con cobertura privada y que estaacuten bien informados tienden a diagnosticarse en un estadiacuteo maacutes precoz de la enfermedad Sin embargo muchos pacientes en especial los del sistema puacuteblico o los que no poseen cobertura ingresan al tratamiento con diagnoacutestico de caacutencer metastaacutesico En Colombia por ejemplo alrededor de un tercio de los pacientes con diagnoacutestico de caacutencer colorrectal ya tienen enfermedad metastaacutesica

Figura 4 El graacutefico indica las drogas antiangiogeacutenicas que estaacuten aprobadas y o cubiertas por los seguros de salud nacionales en los paiacuteses representados en la Cumbre (actualizado a Mayo 2014)

Argentina

Bolivia

Brazil

Colombia

Costa Rica

Meacutexico

Peruacute

Venezuela

Folfox Folfiri Bevacizumab Ziv-Aflibercept Regorafenib

Disponible y Cubierto No disponible Disponible pero no cubierto

Puacuteblico

Privado

Puacuteblico

Privado

Puacuteblico

Privado

Exceptuando San Pablo


La cumbre tambieacuten sentildealoacute que los pacientes latinoamericanos con caacutencer colorrectal incluyendo los que tienen CCRm muchas veces se derivan al cirujano para la reseccioacuten de la parte del colon o recto donde estaacute el tumor Aunque la cirugiacutea es el meacutetodo apropiado en muchos casos la investigacioacuten reciente ha demostrado que un nuacutemero sustancial de pacientes especialmente los que tienen la enfermedad avanzada se beneficiariacutean de recibir quimio yo radioterapia antes de la cirugiacutea o en lugar de la cirugiacutea Los participantes acordaron que asignar cada paciente a un equipo multidisciplinario de expertos inmediatamente despueacutes del diagnoacutestico para evaluar sus opciones de tratamiento ayudaraacute a garantizar que todos los pacientes tendraacuten la opcioacuten maacutes adaptada a su caso Este cambio en el camino del tratamiento ya estaacute sucediendo en algunas poblaciones seleccionadas de toda la regioacuten

Como parte del debate sobre el mejoramiento del acceso a intervenciones efectivas para el CCRm los participantes crearon una matriz que describiacutea las similitudes regionales en cuanto a la disponibilidad y los fondos para las cinco ldquoterapias dirigidasrdquo para el tratamiento de la enfermedad (Ver Figura 4) Tambieacuten se habloacute de la importancia de mejorar el acceso a estas terapias un verdadero reto ante los costos de las drogas Se necesita trabajo de defensoriacutea ldquobasado en evidenciardquo para persuadir a los ministerios de salud y a otros pagadores sobre el costo-efectividad de los tratamientos en base a resultados Asimismo se mencionoacute que los gobiernos deberiacutean negociar con los fabricantes de las drogas para mejorar el acceso a traveacutes de compras al por mayor como lograron con eacutexito las autoridades de salud del Reino Unido

Desarrollo de una Agenda de

Investigacioacuten Regional

El moderador fue dirigiendo el diaacutelogo hacia al desarrollo de una agenda de investigacioacuten sobre el caacutencer colorrectal para Latinoameacuterica Se identificaron muchas brechas en la agenda actual Se requiere maacutes investigacioacuten baacutesica sobre biomarcadores y la progresioacuten del CCRm Los cientiacuteficos ahora saben a partir de estudios traslacionales que los tumores logran eludir el tratamiento antiangiogeacutenesis generando diversas proteiacutenas Entender el mecanismo que subyace a esta accioacuten podriacutea ayudar a identificar cuando suspender un cierto agente terapeacuteutico y cuando administrar otro Es necesario acelerar la investigacioacuten sobre la

ldquosecuenciacioacuten de genes de la proacutexima generacioacutenrdquo porque es probable que en un futuro no muy remoto el diagnoacutestico y tratamiento del caacutencer colorrectal se base en el perfil molecular de los tumores Un participante comentoacute que hipoteacuteticamente aunque una droga cure 1 de los pacientes con caacutencer cuyos tumores demuestran una mutacioacuten especiacutefica rara los beneficios de la droga seriacutean del 100 si se pudiera identificar a todos los pacientes con dicha mutacioacuten

Tambieacuten hace falta investigacioacuten sobre la etnicidad y el metabolismo de las drogas Las drogas usadas para tratar el CCRm podriacutean demostrar mayor o menor eficacia en las poblaciones latinoamericanas y tambieacuten tener diferentes perfiles de toxicidad Los participantes opinaron que se requiere hacer maacutes esfuerzo para incluir poblaciones latinoamericanas en los estudios internacionales Ademaacutes los organismos regulatorios del gobierno deben acelerar el proceso de aprobacioacuten de los estudios cliacutenicos regionales Latinoameacuterica tambieacuten necesita maacutes estudios epidemioloacutegicos sobre caacutencer colorrectal en parte para determinar queacute regioacuten tiene un perfil de pacientes maacutes joacutevenes diferente al de otras partes del mundo y tambieacuten se necesitan maacutes registros para la recoleccioacuten de datos Deben asimismo hacerse estudios de costo-efectividad sobre todos los tratamientos de vanguardia del CCRm para que los responsables de sentar las poliacuteticas puedan tomar decisiones oportunas y bien informadas para aprobar los tratamientos Finalmente hace falta maacutes investigacioacuten sobre intervenciones paliativas efectivas para pacientes que viven en zonas rurales pobres


Durante la cumbre los expertos reunidos dialogaron sobre las acciones clave que debiacutean emprenderse para crear sistemas centrados en los pacientes para la prevencioacuten diagnoacutestico y tratamiento del CCRm en Latinoameacuterica

1 Mejorar la concientizacioacuten y el diagnoacutestico precoz

bull Desarrollar campantildeas de concientizacioacuten de caacutencer colorrectal de alto perfil incluyendo las que usan internet y las redes sociales con la colaboracioacuten de personajes famosos cuando sea posible

bull Reforzar la formacioacuten de los meacutedicos de atencioacuten primaria para garantizar el reconocimiento raacutepido de los siacutentomas y la derivacioacuten a los estudios de tamizaje

bull Aumentar los recursos para la tecnologiacutea de tamizaje y asegurar que dicha tecnologiacutea se distribuya equitativamente en toda la regioacuten

bull Alentar a las facultades de medicina a formar maacutes gastroenteroacutelogos

bull Empoderar a los pacientes para que exijan tamizaje preventivo y diagnoacutestico a los meacutedicos de atencioacuten primaria

2 Mejorar el acceso a tratamientos oportunos y efectivos

bull Instalar sistemas que aseguren que los pacientes con siacutentomas tengan acceso al tamizaje para su diagnoacutestico y a los tratamientos de vanguardia

bull Elaborar un camino de atencioacuten estandarizado que inmediatamente asigne los pacientes diagnosticados con CCRm a un equipo multidisciplinario que supervise su atencioacuten verificando que cada equipo cuente con un coordinador dedicado a acompantildear a los pacientes para que puedan entender e ir navegando por el proceso del tratamiento

bull Ofrecer a los pacientes con CCRm informacioacuten maacutes completa sobre todas las opciones de tratamiento incluyendo informacioacuten de eficacia y efectos colaterales

bull Proporcionar mayor acceso a las terapias dirigidas que tienen beneficio cliacutenico validado en CCRm en diferentes contextos (primera liacutenea segunda liacutenea etc)

bull Establecer un algoritmo de tratamiento basado en evidencia que se inicie en el tamizaje preventivo y avance por todas las liacuteneas de tratamiento

bull Capacitar maacutes meacutedicos como especialistas en caacutencer colorrectal

bull Desarrollar incentivos que permitan a los meacutedicos dedicar maacutes tiempo a atender a sus pacientes con CCRm

bull Educar a las autoridades que toman las decisiones poliacuteticas y a sus asesores sobre la raacutepida evolucioacuten de las opciones de tratamiento efectivas para CCRm

bull Estimular a los gobiernos a negociar con la industria farmaceacuteutica para mejorar el acceso a las drogas

bull Distribuir los recursos de tratamiento equitativamente en toda la regioacuten

bull Apoyar a los grupos de defensoriacutea de pacientes en su esfuerzo por mejorar la calidad de vida y las opciones de tratamiento para los pacientes con CCRm

bull Ofrecer a los pacientes servicios de apoyo durante el tratamiento del CCRm incluyendo el manejo de los efectos secundarios apoyo psicoloacutegico e informacioacuten sobre coacutemo la dieta el ejercicio y otras conductas relacionadas con el estilo de vida pueden mejorar los resultados

bull Desarrollar programas de entrenamiento y servicios de apoyo para las personas que los cuidan

Resumen de las Convocatorias a la Accioacuten


3 Ampliar la investigacioacuten baacutesica y cliacutenica de CCRm

bull Generar grupos colaborativos en toda la regioacuten para llevar a cabo estudios cliacutenicos e investigacioacuten traslacional

bull Invertir en investigacioacuten epidemioloacutegica genoacutemica y de otro tipo especiacuteficamente de las poblaciones latinoamericanas establecer registros de caacutencer para apoyar la investigacioacuten

bull Trabajar con las agencias regulatorias del gobierno para disentildear procesos maacutes cortos de aprobacioacuten de los estudios cliacutenicos

bull Iniciar estudios de costo-efectividad sobre las drogas que se usan en CCRm y de sus resultados en toda Ameacuterica Latina

bull Realizar investigacioacuten sobre intervenciones paliativas para los pacientes con CCRm especialmente para los que viven en zonas rurales pobres de toda la regioacuten

Figura 5 Los Expertos de la Cumbre reewunidos alrededor de los tableros con graacuteficos para revisar sus conceptos clave


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7 American Cancer Society Colorectal Cancer Facts amp Figures 2011-2013 Atlanta American Cancer Society 2011

8 Ferlay J Shin HR Bray F Forman D Mathers C Parkin DM Estimates of worldwide burden of cancer in 2008GLOBOCAN 2008 International Journal of Cancer 2010127(12)2893-2917

9 Ahnen D Wade SW Jones WF et al The increasing incidence of young-onset colorectal cancer a call to action Mayo Clinic Proceedings 201489(2)216-224

10 World Health Organization Pan American Health Organization Health in the Americas 2012 EditionmdashRegional Outlook and Country Profiles Washington DC Pan American Health Organization 2012

11 FDA approves first angiogensis inhibitor to treat colorectal cancer [press release] Silver Spring MD US Food and Drug Administration Feb 26 2004

12 Giantonio BJ Catalano PJ Meropol NJ et al (Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200) Bevacizumab in combination with oxaliplatin fluorouracil and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer results from the Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200 Journal of Clinical Oncology 200725(12)1539-1544

13 US Food and Drug Administration Bevacizumab Available at httpwwwfdagovDrugsInformationOnDrugsApprovedDrugsucm336763htm Accessed February 2014

14 National Cancer Institute FDA approval for cetuximab Available at httpwwwcancergovcancertopicsdruginfofda-cetuximab Accessed February 2014

15 US Food and Drug Administration FDA approves Vectibix (panitumumab) to treat metastatic colorectal carcinoma Available at httpwwwfdagovAboutFDACentersOfficesOfficeofMedicalProductsandTobaccoCDERucm094959htm Accessed February 2014

16 US Food and Drug Administration Cetuximab in combination with FolfiriTherascreen Available at httpwwwfdagovDrugsInformationOnDrugsApprovedDrugsucm310933htm Accessed February 2014

17 Lievre A Bachet JB LeCorre D et al KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer Cancer Research 200666(8)3992-3995

18 Van Cutsem E Tabernero J Lakomy R et al Addition of aflibercept to fluorouracil leucovorin and irinotecan improves survival in a phase III randomized trial in patients with metastatic colorectal cancer previously treated with an oxaliplatin-based regimen Journal of Clinical Oncology 201230(28)3499-3506

19 Grothey A Van Cutsem E Sobrero A et al (CORRECT Study Group) Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT) an international multicentre randomized placebo-controlled phase 3 trial Lancet 2013381(9863)303-312

20 Demetri GD Reichardt P Kang YK et al (GRID Study Investigators) Efficacy and safety of regorafenib for advanced gastrointestinal stromal tumours after failure of imatinib and sunitinib (GRID) an international multicentre randomised placebo-controlled phase 3 trial Lancet 2013381(9863)295-302

21 Goldberg RM Sargent DJ Morton RF et al A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin irinotecan and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer Journal of Clinical Oncology 200422(1)23-30

22 Colucci G Beggia V Paoletti G et al (Gruppo Oncologica DellrsquoItalia Meridionale) Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX-4 in the treatment of advanced colorectal cancer a multicenter study of the Gruppo Oncologico DellrsquoItalia Meridionale Journal of Clinical Oncology 200523(22)4866-4875

23 Cassidy J Clarke S Diaz-Rubio E et al Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracilfolinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer Journal of Clinical Oncology 200826(12)2006-2012

24 Cassidy J Clarke S Diaz-Rubio E et al XELOX vs FOLFOX-4 as first-line therapy for metastatic colorectal cancer NO16966 updated results British Journal of Cancer 2011105(1)58-64

25 Fuchs CS Marshall J Mitchell E et al Randomized controlled trial of irinotecan plus infusional bolus or oral fluoropyrimidines in first-line treatment of metastatic colorectal cancer results from the BICC-C Study Journal of Clinical Oncology 200725(30)4779-4786

26 Tournigand C Andre T Achille E et al FOLFIRI followed by FOLFOX-6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer a randomized GERCOR study Journal of Clinical Oncology 200422(2)229-237

27 Grothey A Nikcevich A Sloan JA et al Evaluation of the effect of intravenous calcium and magnesium(CaMg) on chronic and acute neurotoxicity associated with oxaliplatin results from a placebo-controlled phase III trial (abstract) Journal of Clinical Oncology 2009 ASCO Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition) 200927(15S) (May 20 Supplement) 4025

28 Jain RK Normalizing tumor microenvironment to treat cancer bench to bedside to biomarkers Journal of Clinical Oncology 201331(17)2205-2218

29 Hurwitz H Fehrenbacher L Novotny W et al Bevacizumab plus irinotecan fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer New England Journal of Medicine 2004350(23)2335-2342

30 Saltz LB Clarke S Diaz-Rubio E et al Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer a randomized phase III study Journal of Clinical Oncology 200826(12)2013-2019

31 Bennouna J Sastre J Arnold D et al (ML18147 Study Investigators) Continuation of bevacizumab after first progression in metastatic colorectal cancer (ML18147) a randomised phase 3 trial Lancet Oncology 201314(1)29-37

32 Tabernero J Van Cutsem E Lakomy R et al Aflibercept versus placebo in combination with fluorouracil leucovorin and irinotecan in the treatment of previously treated metastatic colorectal cancer Prespecified subgroup analyses from the VELOUR trial European Journal of Cancer 201450(2)320-331

33 Rubianoa JA Garrido A Castillo JS Uso de bevacizumab en pacientes con caacutencer de colon metastaacutesico en el Instituto Nacional de Cancerologiacutea una serie de casos Revista Colombiana de Cancerologia 201216(4)227-233

34 Goss PE Lee BI Badovinac-Crnjevic T et al Planning cancer control in Latin American and the Caribbean Lancet 201314391-436

35 Capote-Negrin L Perfil epidemiologico y control del cancer en Venezuela Gaceta Medica de Caracas 2013121(1)43-52

36 Kiefaber D Colon Cancer Group Raises 314 of Goal With a Public Letter to Brad Pitt Ad Week Jan 10 2014

Este informe ha sido posible gracias al apoyo de

Bayer Pharma AGRichard BrownHenry Mellon

Morgan PalmerGerald Peters

Reconocimientos

Presidente

William Li MDThe Angiogenesis FoundationCambridge USA

Copresidente

Luciana Holtz de Camargo BarrosInstituto OncoguiaSatildeo Paulo Brazil

Copresidente

Mauricio Lema Medina MDCliacutenica de Oncologiacutea AstorgaMedelliacuten Colombia

Giovanni M Bariani MDInstituto do Cacircncer do Estado de Satildeo PauloSatildeo Paulo Brazil

Marcelo RS Cruz MDHospital Satildeo Joseacute Beneficecircncia Portuguesa de Satildeo PauloSatildeo Paulo Brazil

Daniel Fernandes Saragiotto MD Hospital Siacuterio-LiacutebanecircsSatildeo Paulo Brazil

Helano Freitas MDHospital AC Camargo Cacircncer CenterSatildeo Paulo Brazil

Carlos Henrique dos Anjos MDHospital Siacuterio-LiacutebanecircsSatildeo Paulo Brazil

Michelle Hutnik DScThe Angiogenesis FoundationCambridge USA

Cintia Solano Castillo Asociaciacuteon Nacional SegundaSan Joseacute Costa Rica

Mayra Y Galindo Leal Asociacioacuten Mexicana de Lucha Contra el Caacutencer ACMexico City Mexico

Erika Betzabe Ruiz Garcia MDInstituto Nacional de Cancerologiacutea (INCan)Mexico City Mexico

Horacio Astudillo de la Vega MD PhDInternational Medical Support Services (IMSS)Mexico City Mexico

Jorge Leon Chong MDOncoSaludLima Peruacute

Eva Maria Ruiz de Castilla ESPERANTRALima Peruacute

Carlos Vallejos Sologuren MDOncoSaludLima Peruacute

Leonardo Sosa Valencia MDSociedad Venezolana de GastroenterologiacuteaCaracas Venezuela

Gilda Irene Barrera Zuleta MDOncologa CliacutenicaSanta Cruz Bolivia

Lucas Angel Damian Gonzales MDInstituto de Efectividad Cliacutenica y Sanitaria (IECS)Buenos Aires Argentina

Other Contributors Vincent Li MD MBARobert Mittman Susan PerryLisa AroraMaria AufieroKatya MargolinDiana SavilleJennifer MaggioThe Angiogenesis FoundationCambridge MA USA

Participantes de la Cumbre

One Broadway 14th Floor Cambridge Massachusetts 02142 USA6174012779 | crcreportangioorg | wwwangioorg


1 En Ameacuterica Latina el caacutencer colorrectal ocupa el cuarto lugar entre los caacutenceres maacutes frecuentemente diagnosticados entre los hombres y el tercer lugar entre las mujeres

2 La mayoriacutea de las muertes causadas por el caacutencer colorrectal son prevenibles mediante el tamizaje y la deteccioacuten precoz A pesar de ello y aunque la mayoriacutea de los paiacuteses de Latinoameacuterica cuentan con guiacuteas nacionales para el tamizaje de caacutencer colorrectal a menudo dichos programas no se implementan

3 El desarrollo en la uacuteltima deacutecada de drogas nuevas en particular de las terapias dirigidas a la antiangiogeacutenesis han producido un cambio de paradigma en el tratamiento de caacutencer colorrectal metastaacutesico (CCRm) En la actualidad los pacientes con CCRm cuentan con nuevas opciones de tratamiento que pueden prolongar su vida muchos meses o hasta antildeos

4 Sin embargo existen muchas barreras para garantizar que todos los latinoamericanos sean tamizados y reciban una atencioacuten oacuteptima y oportuna del caacutencer colorrectal Estas barreras incluyen

bull Falta de conciencia e informacioacuten erroacutenea sobre el caacutencer colorrectal en el puacuteblico en general los medios de comunicacioacuten los prestadores de la salud primaria y los encargados de sentar las poliacuteticas de salud

bull Escasos recursos financieros para el tamizaje tratamiento e investigacioacutenbull Infraestructura insuficiente en los sistemas de asistencia de salud que permitan el eacutexito de un

programa de tamizajebull Mala distribucioacuten geograacutefica de los recursosbull Carencia de meacutedicos formados para el tamizaje y tratamiento del caacutencer colorrectalbull Falta de acceso a las drogas usadas para CCRmbull Carencia de datos epidemioloacutegicos sobre caacutencer colorrectal en Ameacuterica Latinabull Defensoriacutea de pacientes inefectiva y carente de coordinacioacutenbull Abordaje a la asistencia meacutedica fragmentada en compartimentos estancos

5 A causa de estas y otras barreras la mayoriacutea de los latinoamericanos no se somete a tamizaje de rutina para el caacutencer colorrectal Por ello es comuacuten que el caacutencer se diagnostique en estadios avanzados

6 Ademaacutes estas barreras impiden que muchos latinoamericanos accedan de manera oportuna a la atencioacuten oacuteptima despueacutes de su diagnoacutestico

7 La superacioacuten de los desafiacuteos actuales para lograr el diagnoacutestico precoz y el tratamiento efectivo del caacutencer colorrectal va a requerir del esfuerzo concertado de todos los actores sociales latinoamericanos incluyendo los pacientes las personas que los cuidan los grupos de defensoriacutea de pacientes los profesionales de la salud (incluyendo los meacutedicos de atencioacuten primaria cirujanos y oncoacutelogos) investigadores cientiacuteficos liacutederes de la industria entidades reguladoras autoridades encargadas de las poliacuteticas los medios de comunicacioacuten y la sociedad en general

Conceptos Clave


Conceptos Clave 3











Reconocimientos 26

Indice









Introduccioacuten



Eloxatinreg

Xelodareg

Avastinreg

Erbituxreg

Vectibixreg

Zaltrapreg

Stivargareg






Bevacizumab


Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Terapia dirigida







Cambio de Paradigma





Bevacizumab

Cetuximab

Panitumumab

Avastinreg

Eribituxreg

VEGF-A

EGFR

EGFR



Ziv-Aflibercept

Regorafenib

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VEGF-A VEGF-B PIGF





































































































Argentina

Bolivia

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Costa Rica

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Puacuteblico

Privado

Puacuteblico

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Bibliografiacutea








































Reconocimientos

Presidente


Copresidente


Copresidente






















Conceptos Clave 3











Reconocimientos 26

Indice









Introduccioacuten



Eloxatinreg

Xelodareg

Avastinreg

Erbituxreg

Vectibixreg

Zaltrapreg

Stivargareg






Bevacizumab


Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Terapia dirigida







Cambio de Paradigma





Bevacizumab

Cetuximab

Panitumumab

Avastinreg

Eribituxreg

VEGF-A

EGFR

EGFR



Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Vectibixreg

Zaltrapreg

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Argentina

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Privado

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Privado

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Bibliografiacutea








































Reconocimientos

Presidente


Copresidente


Copresidente





























Introduccioacuten



Eloxatinreg

Xelodareg

Avastinreg

Erbituxreg

Vectibixreg

Zaltrapreg

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Bevacizumab


Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Terapia dirigida







Cambio de Paradigma





Bevacizumab

Cetuximab

Panitumumab

Avastinreg

Eribituxreg

VEGF-A

EGFR

EGFR



Ziv-Aflibercept

Regorafenib

Vectibixreg

Zaltrapreg

Stivargareg

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Argentina

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Puacuteblico

Privado

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Bibliografiacutea








































Reconocimientos

Presidente


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Copresidente



























Cambio de Paradigma





Bevacizumab

Cetuximab

Panitumumab

Avastinreg

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EGFR



Ziv-Aflibercept

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Privado

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Presidente


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Reconocimientos

Presidente


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Argentina

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Privado

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Reconocimientos

Presidente


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Reconocimientos

Presidente


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Reconocimientos

Presidente


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Reconocimientos

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Reconocimientos

Presidente


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Reconocimientos

Presidente


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Documents

Mejorando los Resultados del Tratamiento y Manejo del ... · En Estados Unidos, por ejemplo, la tasa de incidencia ... Las opciones de tratamiento del cáncer colorrectal incluyen