Tratamiento Multimodal en Metástasis Cerebrales · Heisterkamp(2010) Colorrectal 17% (3x10) 50% Meyners T (2010) Melanoma, renal, colorrectal 15% (3x10) WBRT Metástasis Cerebrales

Tratamiento Multimodal en

Metástasis Cerebrales

Dr. Sergio Moreno Jiménez Jefe de Radiocirugia del Instituto Nacional de Neurología y

Neurocirugía

Jefe de Radiocirugia del Centro Médico ABC

• Introducción

• Diagnóstico

• Opciones de Tratamiento

• Conclusiones


• Declaración de conflicto de interés:

• Patrocinio:

• Transporte, hospedaje, honorarios

Brainlab


• Introducción

• Diagnóstico


• Conclusiones


• Son el tumor intracraneal más frecuente

• 150,000 - 200,000 casos nuevos por año

• 30% de los pacientes con cáncer


• Aumento de la

incidencia de

metástasis

cerebrales:

• mayor incidencia

de cáncer

• mayor sobrevida

global

• mayor detección


• Aumento de la

incidencia:


de cáncer

• mayor sobrevida

global



• Aumento de la

incidencia:


de cáncer

• mayor sobrevida

global



• Aumento de la

incidencia:


de cáncer

• mayor sobrevida

global


Mejoría en el

tratamiento

sistémico


• Aumento de la

incidencia:


de cáncer

• mayor sobrevida

global


3-T 7-T


2011 2013

Brain metastases

Brain metastases radiosurgery

PUBMED

12,892 14733

768

17573

2016

2.9 artículos al día



• Introducción

• Diagnóstico


• Radiocirugía vs RTCT

• Conclusiones


ES Kim AJNR 31:1055-58, 2010

• Teslaje

• Tipo de medio de contraste

(concentración)

• Cantidad del medio de

contraste

Saconn PA et al. IJROBP 78:1142-6, 2010


Gaspar L IJROBP 37:745-751, 1997

Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Recursive Partitioning Analysis (RPA)

Clase Edad KPS Tumor primario Metástasis

extracraneales

I <65 >=70 Controlado No

II >=65 >=70 Descontrolado o sincrónico Presentes

III - <70 - -


Sperduto PW IJROBP 70:510-514, 2008

Graded Prognostic Assessment (GPA) Scoring System

Score Edad KPS No. lesiones Metástasis

extracraneales

0 >60 <70 >3 Presente

0.5 50-59 70-80 2-3 -

1 <50 90-100 1 Ninguna

¿?


Modified Graded Prognostic Assessment (MGPA) Scoring System

Score Edad Sexo KPS No. lesiones Metástasis

extracraneales

0 >60 Masculino <70 >3 Presente

0.5 50-59 - 70-80 2-3 -

1 <50 Femenino 90-100 1 Ninguna

Sperduto PW IJROBP 70:510-514, 2008


Lorenzoni J IJROBP 60:218-224, 2004

Basic Score for Brain Metastases (BS-BM)

Score

0 1

KPS 50-70 80-100

Control del Tumor Primario No Sí

Metástasis Extracraneales Sí No


Weltman E IJROBP 46:1155-1161, 2000

Score Index for Radiosurgery (SIR)

Score

0 1 2

Edad >=60 51-59 <=50

KPS <=50 60-70 80-100

Enfermedad Sistémica Progresiva Estable CR o NED

No. de lesiones >=3 2 1

Volumen de la lesión más grande

(ml) <13 5-13 <5


• RC en carcinoma de mama encontró una sobreviva

independiente del número de metástasis

• La sobrevida global no se afectó por el número de

metástasis

• El número de metástasis (1-5) no fue un factor

pronóstico significativo

• Pacientes con >10 metástasis tuvieron un pronóstico

más pobre que aquellos con menos (<3, 4-10, >10)

Se pone en duda la relación entre número de

metástasis y sobreviva

Amendola BE et al. Cancer 6:88-92, 2000

Goya LK et al. IJROBP 47:1007-1012, 2000

Petrovich Z, et al. J Neurosurg 97:499-506, 2002

Serizawa T, et al. Acta Neurochir (Wien) 1457:721-726, 2005


• Introducción

• Diagnóstico


• Conclusiones


Corticoesteroide

s

Radioterapia a

Cráneo Total

Radiocirugía

Quimioterapia

Cirugía

Opciones de Tratamiento

Sistémico Local

Combinación

de

Tratamientos


• En 2014 se trataron 16,750 casos en Estados

Unidos de Norteamérica con Radiocirugía

estimándose que 196,000 casos eran candidatos

• Se trataron 9,403 casos de metástasis cerebrales

estimándose que 107,580 eran candidatos

METÁSTASIS CEREBRALES

CONCLUSIONES

Existe una subutilización de

Radiocirugía

Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016



CONCLUSIONES

WBRT

Primera línea de tratamiento local

SRS

2001 64,7%

2010 32,4% p=0.0005

Metástasis solitarias

2001 59,1%

2010 9,1% p=0.0003




CONCLUSIONES

WBRT

Primera línea de tratamiento local

SRS

2001 64,7%

2010 32,4% p=0.0005

Metástasis solitarias

2001 59,1%

2010 9,1% p=0.0003

La referencia de pacientes con más de 10 metástasis

cerebrales se ha incrementado en el mismo periodo p=0.0003




CONCLUSIONES

Autor (año) Tumor

primario

Respuesta

completa o

parcial

Control a 6

meses

Control a 12

meses

Suh JH (2006) 38%

Rades D (2009) Melanoma 23% (3x10)

50%

0% (3x10)

13%

Heisterkamp(2010) Colorrectal 17% (3x10)

50%

Meyners T (2010)

Melanoma,

renal,

colorrectal

15% (3x10)

WBRT



CONCLUSIONES

Tumor Primario Control a 12 meses

Pulmón 86-94%

Mama 70-97%

Renal 74-91%

Melanoma 63-98%

SRS



CONCLUSIONES


• Indicación de cirugía:

• Lesión única con efecto de masa y riesgo de deterioro

• Sospecha diagnóstica de metástasis cerebral pero sin

primario conocido

• Metástasis cerebral con dos primarios conocidos

• Técnica quirúrgica:

• Neuronavegador, estereotaxia, estimulación cortical,

paciente despierto, ultrasonido transoperatorio, etc…





D Suki, J Neurosurg 108:248-257, 2008

Fosa Posterior


D Suki, J Neurosurg 108:248-257, 2008


D Suki, Neurosurgery 64:664-676, 2009

Supratentorial


D Suki, Neurosurgery 64:664-676, 2009


AL Asher, IJROBP 88:899-906, 2014

principal beneficio en lesiones de “alto riesgo”


03/11/15

31/03/16


26/05/16


24/08/16


16/09/16


16/09/16




Variable Solo Cirugía Cirugía más

WBRT

Sobrevida sin diferencia

Preservación

funcional sin diferencia

Recurrencia total 70% 18% p<0.001

Recurrencia local 46% 10% p<0.001

Recurrencia remota 37% 14% p<0.01

Muerte neurológica 44% 14% p=0.003

Postoperative Radiotherapy in the Treatment of

Single Metastases to the Brain: A Randomized Trial

RA Patchell JAMA 280:1485-1489, 1998


• XXX

RA Patchell JAMA 280:1485-1489, 1998

tiempo para recurrencia

intracraneal

Qx + RT

220 semanas

Solo Qx

26 semanas

p<0.001

El uso de

Radioterapia a

cráneo total

aumenta

significativamente

el control local


• Brazo A: solo SRS

• < 2 cm 24 Gy, > 2 cm 20 Gy

• Brazo B: WBRT más SRS

• < 2 cm 22 Gy, > 2 cm 18 Gy

PD Brown J Clin Oncol 33, 2015

NCCTG N0574 (Alliance): A phase III randomized

trial of whole brain radiation therapy (WBRT) in

addition to radiosurgery (SRS) in patients with 1 to 3

brain metastases

SRS=111

WBRT +SRS=102

Estado Cognitivo

a los 3 meses


Variable SRS WBRT+SRS valor de p

Progresión Cognitiva

3 meses 64% 92% 0.0007

6 meses 78% 98% 0.032

Tiempo para progresión

intracraneal

3 meses 25% 6%

6 meses 35% 12%

Sobrevida global (meses) 10.4 7.4 0.92



• La WBRT mejoró el control local sin impactar la sobrevida

global

• Peor calidad de vida con WBRT

• Sobrevivientes a largo plazo:

• son pocos

• peor función cognitiva a largo plazo en WBRT

• Se recomienda tratar pacientes con metástasis cerebrales

de nuevo diagnóstico con SRS



• Lecho quirúrgico: control local

• Observación 54%

• Radiocirugia 79%

• Radioterapia CT 80-90% Soltys SG et al. IJROBP 70:187-193, 2008


margen de 2 mm

Soltys SG et al. IJROBP 70:187-193, 2008







varios sitios de

infiltración sin infiltración infiltración difusa

Baumert BG IJROBP 66:187-194, 2006


Características de los Pacientes por Grupo de Tratamiento

Característica GTV sin margen (%) GTV con 1 mm (%)

Número 25 33

RS primera

línea

recurrencia

(RTCT)

17 (68)

8 (32)

18 (55)

15 (45)

Clase RPA

I

II + III

10 /40)

15 (60)

6 (18)

27 (82)

IK <= 70

> 70 8(32)

17 (68)

5 (15)

28 (85)

Radiother Oncol 68:15-21, 2003



RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA

Características de las Metástasis y Dosimétricas por Grupo

Característica GTV sin margen (%) GTV con 1 mm (%)

Número 33 45

RS primera línea

recurrencia (RTCT)

24 (73)

9 (27)

28 (62)

17 (38)

Diámetro medio GTV (cm) 1.99 (0.9-2.8) 2.0 (0.7-3)

Volumen medio del GTV (ml) 1.9 (0.2-5.9) 1.9 (0.1-6)

Media de dosis mínima al GTV

(Gy) 14.6 (11-18) 16.8 (15-19)

Diámetro medio CTV (cm) 1.99 (0.9-2.8) 2.26 (0.1-3.3)

Volumen medio del CTV (ml) 1.9(0.2-5.9) 3.3 (0.3-8.9)

Media de dosis mínima al CTV

(Gy) 14.6 (11-18) 14.7 (10-19)



• Control local:

• el margen fue el

único factor

pronóstico

independiente que

fue significativo en

el análisis

multivariado

(p=0.004)

• a 24 meses (14.6 vs

16.8)



GTV + 1 mm

GTV sin margen





Características de los Pacientes con metástasis únicas

Característica PTV = GTV PTV = GTV + 2 mm

Número 42 (45.2%) 51 (54.8%)

RTCT 9 (25%) 9 (37.3%)

Incremento planeado 1 5

RC de salvamento 3 15

Salvamento post RC 5 1

IJROB 70:766-772, 2008




Parámetros de las 93 metástasis únicas

Característica PTV = GTV PTV = GTV + 2 mm valor de p

Control local 12

meses

24

meses

72.4%

64.1%

69.1%

54.7%

NS

Sobrevida 12

meses

24

meses

41.6%

25.8%

60.2%

41.3%

0.34

Complicaciones 7.1% 19.6% 0.02

IJROB 70:766-772, 2008


• 2-4 metástasis

• 5-10 metástasis



Gamma Knife Treatment Results for Multiple Brain

Metastases: A Multi-Institutional Prospective Study in

Japan • estudio observacional

prospectivo

• 2-10 lesiones

• <10cm3 del tumor

más grande

• <15cm3 totales

• sin diseminación

meníngea

• KPS >70%

23 hospitales Demuestra la no

inferioridad de la

RC con GK en

pacientes con 5-

10 lesiones en

comparación con

2-4 (nivel de

evidencia II)

M Yamamoto Neurosurg S1:168-169, 2013


0

23

45

68

90

113

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CAT RA

t (min)

Wolff HA, Radiat Oncol 5:1-8, 2010

“Beam On” Time


Pre-RC 3 meses 6 meses


04-05-2015


11-12-2015


• CIRUGÍA CARMEN CREIXELL Y FOTOS PLAN

DE RC




CASOS CLÍNICOS

Pre-SRS

Carcinoma de células renales



CASOS CLÍNICOS

Pre-SRS Post-SRS Recurrencia local

Sobrevida de casi 3 años


[email protected]

Radiocirugía en Metástasis Cerebrales Radiocirugía Cáncer de mama

[email protected]

3 meses

Cáncer de mama

[email protected]

[email protected]

[email protected]

[email protected]









CONCLUSIONES


Pre SRS

3 m

11 m

pre-SRS

3 m

6 m

11 m

• Introducción

• Diagnóstico


• Conclusiones


• Cada vez hay más pacientes con metástasis cerebrales

• La radiocirugía juega un papel fundamental para su tratamiento

• La radioterapia a cráneo total se debe utilizar cada vez menos

como terapia inicial

• El número de metástasis tratable es cada vez mayor

• El neurocirujano debe involucrarse más en el tratamiento de estos

pacientes


CONCLUSIONES


Documents

Tratamiento Multimodal en Metástasis Cerebrales · Heisterkamp(2010) Colorrectal 17% (3x10) 50% Meyners T (2010) Melanoma, renal, colorrectal 15% (3x10) WBRT Metástasis Cerebrales