Melléklet a belépési nyilatkozathoz Családtagok adatai · kezdet vom Katonai szolgálat, vagy törvény által szabályozott önkéntes szolgálat (Kérjük, ha még nem tette

nőtlen / hajadon ledig

házas verheiratet

külön él getrennt lebend

elvált geschieden

özvegy verwitwet

Bejegyzett élettársi kapcsolat az élettársi törvény alapján Eingetragene Lebens-partnerschaft nach dem LPartG

Kelt, dátum Ort, Datum

Asszony Frau

Úr Herr

Születési dátum Geburtsdatum

Vezetéknév Name

Keresztnév Vorname

Házastárs Ehegatte/-in

Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen

Vezetéknév Name

Keresztnév Vorname

Neme (n = nő; f = férfi) Geschlecht (w = weiblich; m = männlich) n w f m n w f m n w f m n w f m

Születési dátum (NN HH ÉÉÉÉ) Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Eltérő címAbweichende Anschrift

Vér szerinti gyermek* leibliches Kind*

Nem nein Nem nein Nem nein

Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Az eddigi biztosítás végének dátuma: Die bisherige Versicherung endete am:

Ennél (betegbiztosító neve):bestand bei (Name der Krankenkasse):

Az eddigi biztosítás típusa: Art der bisherigen Versicherung:

Ha legutóbb családi biztosítással rendelkezett, akkor adja meg annak a személynek a vezeték és keresztnevét, akinek a tagságából levezették a családi biztosítástSofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde

Keresztnév Vorname

Vezetéknév Name

Keresztnév Vorname

Vezetéknév Name

Keresztnév Vorname

Vezetéknév Name

Keresztnév Vorname

Vezetéknév Name Az eddigi biztosítás továbbra is fennáll ennél: (Az állami vagy magán betegbiztosító neve)Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse oder Krankenversicherung)

Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Magánvállalkozói tevékenységet végez Selbstständige Tätigkeit liegt vor igen ja nem nein igen ja nem nein igen ja nem nein igen ja nem nein

Havi bevétel magánvállalkozói tevékenységből (kérjük mellékelje az igazolásokat)mtl. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (bitte Nachweise beifügen) EUR EUR EUR EURHavi bruttó munkabér részidős munkaviszonyból (kérjük mellékelje az igazolásokat)mtl. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (bitte Nachweise beifügen)

EUR EUR EUR EUR

Állami nyugdíj havi kifizetése, ellátások, egyéb nyugdíjak (kérjük mellékelje az igazolásokat)mtl. Zahlbetrag der gesetzlichen Rente, Versorgungsbezüge, sonstige Rente (bitte Nachweise beifügen) EUR EUR EUR EUR

Iskolalátogatás / tanulmányok(23 évesnél idősebb gyermekek esetén mellékelje az iskolalátogatási igazolást)Schulbesuch/Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbescheinigung beifügen)

kezdetvom

Katonai szolgálat, vagy törvény által szabályozott önkéntes szolgálat(Kérjük, ha még nem tette meg, mellékelje a szolgálati idő igazolást.)Wehrdienst oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt.)

Angabe zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Saját nyugdíjbiztosítási szám Eigene Rentenversicherungsnummer

A tag aláírása Unterschrift des MitgliedsAz aláírásommal kijelentem, hogy a családtag felhatalmazott engem a szükséges adatok szolgáltatására.Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.

Szükség esetén a családtag aláírásaggf. Unterschrift der FamilienangehörigenKülön élő családtagok esetén elegendő a családtag aláírása.Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus.

Megerősítem az adatok helyességét. A változásokról azonnal tájékoztatom Önöket. Ez különösen akkor mérvadó, ha a hozzátartozóm bruttó bevétele megváltozik (új jövedelemadó határozat önálló tevékenység esetén) vagy ha (másik) betegbiztosítói tagja lesz. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner Angehörigen verändert (neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglieder einer (anderen) Krankenkasse werden.

Fam

ilien

ange

hörig

e_un

garis

ch_2

018_

01

Havi tőkejövedelem, kártalanítás, bérleti díj/haszonbérlet, egyéb rendszeres jövedelem(kérjük mellékelje az igazolásokat)mtl. Einkünfte aus Kapitalvermögen, Abfindungen, Vermietung/Verpachtung, sonstige regelmäßige Einkünfte (bitte Nachweise beifügen)

EUR

Bevételek típusa Art d. Einkünfte

EUR


EUR


EUR


Csalá

dtag

ok ad

atai

Anga

ben

zu F

amilie

nang

ehör

igen

Családtagok adatai

A házastárs rokona a gyermeknek? (Kérjük, hogy csak a hiányzó rokonsági viszonyokat jelölje be).Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur bei fehlendem Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen.)

A taghoz fűződő rokoni viszony:Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied:

* A „vér szerinti gyermek” megnevezés örökbefogadáskor is alkalmazható.*Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden.

A következő adatokra akkor van szükség, ha még nem került hozzárendelésre nyugdíjbiztosítási szám Die folgenden Angaben werden nur benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde Születési név Geburtsname

Születési ország / születési hely Geburtsort/Geburtsland

Állampolgárság Staatsangehörigkeit

Egy egészségbiztosítási szám hozzárendelésének adatai családi biztosítással rendelkező rokonhoz Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige

A családtagok egyéb adatai Sonstige Angaben zu Familienangehörigen

Információ a családtagok korábbi vagy folyamatos egészségbiztosításáról Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen

Anlage zur Beitrittserklärung – Angaben zu Familienangehörigen

Gyermek Kind Gyermek Kind Gyermek Kind

MostohagyermekStiefkindUnokaEnkelGondozott gyermekPflegekind





TagságMitgliedschaftcsaládi biztosításfamilienversichertnem biztosítottnicht gesetzlich

TagságMitgliedschaft

családi biztosításfamilienversichertnem biztosítottnicht gesetzlich





kezdetvom

kezdetvom

végbis

végbis

végbis

kezdetvom

kezdetvom

kezdetvom

végbis

végbis

végbis

Általános információk a családtagokról Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Családi állapot Familienstand

Melléklet a belépési nyilatkozathoz

Magyar ungarisch

(nn hh éééé)

Documents

Melléklet a belépési nyilatkozathoz Családtagok adatai · kezdet vom Katonai szolgálat, vagy törvény által szabályozott önkéntes szolgálat (Kérjük, ha még nem tette