Member Handbook - Vietnamese...Số điện thoại quan trọng Dịch vụ Điện thoại, số fax, email, trang web Địa chỉ ... Danh Bạ Nhà Cung Cấp ... Tổng Giám

Member Handbook - Vietnamese AETNA BETTER HEALTH® OF LOUISIANA

www.aetnabetterhealth.com/louisiana

Chương trình Aetna Better Health® of Louisiana

SỔ TAY HỘI VIÊN

Cập nhật: Tháng 01 năm 2015

2

Số điện thoại quan trọng

Dịch vụ Điện thoại, số fax, email, trang web Địa chỉ

Dịch Vụ Hội Viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana Số điện thoại phục vụ Người Khiếm Thính:

1-855-242-0802 (TTY 711) Số fax: 1-855-853-4936 (24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần) www.aetnabetterhealth.com/louisiana 711

Aetna Better Health of Louisiana Attn: Member Services 2400 Veterans Memorial Blvd., Suite 200 Kenner, LA 70062

Các dịch vụ nha khoa (để biết thông tin chi tiết, vui lòng xem mục các dịch vụ được bao trả bên dưới): Người trưởng thành từ 21 tuổi trở lên:

Được cung cấp dịch vụ bởi DentaQuest

Trẻ em từ 0 đến 21 tuổi: Được cung cấp dịch vụ bởi MCNA Dental

1-844-234-9834 TTY: 711 Thứ Hai – Thứ Sáu 7 giờ sáng – 7 giờ tối 1-855-702-6262 TTY: 1-800-955-8771 Thứ Hai – Thứ Sáu 7 giờ sáng – 7 giờ tối www.mcnala.net

Các câu hỏi về tính đủ điều kiện: Đường dây nóng Medicaid tại Tiểu Bang Louisiana

1-888-342-6207 new.dhh.louisiana.gov/

Department of Health and Hospitals P.O. Box 629 Baton Rouge, LA 70821-0629

Để đăng ký tham gia hoặc hủy đăng ký:

Bayou Health

1-855-BAYOU-4U (855-229-6848)

TTY: 1-855-LAMed4Me (1-855-526-3346)

www.bayouhealth.com

Vận chuyển cấp cứu

911

Đường Dây Nóng Về Gian Lận Và Lạm Dụng

Phòng quản lý tuân thủ Chương trình Aetna Better Health of Louisiana: 1-855-725-0288. Cơ Quan Quản Lý Y Tế và Bệnh Viện của Tiểu Bang Louisiana http://new.dhh.louisiana.gov/index.cfm/page/219 1-800-488-2917 (Nhà cung cấp) 1-888-342-6207 (Hội viên)

ATTENTION: Compliance Unit Louisiana Department of Health and Hospitals P.O. Box 91030 Baton Rouge, LA 70821-9030 Quý vị có thể báo cáo ẩn danh

Phòng Giải Quyết Khiếu Nại Và Kháng Cáo

Điện thoại: 1-855-242-0802 Aetna Better Health of Louisiana Attn: Grievance & Appeals 400 Veterans Memorial Blvd.,

http://www.mcnala.net/

3

Fax: 1-844-410-8655

Suite 200 Kenner, LA 70062

Dịch vụ phiên dịch ngôn ngữ Gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana

1-855-242-0802

Vận chuyển trong trường hợp không cấp cứu (vận chuyển đến và từ điểm hẹn cho các dịch vụ được bao trả)

Cung cấp bởi Logisticare Đặt trước (gọi trước 3 ngày làm việc): 1-877-917-4150 Thứ Hai – Thứ Sáu 8 giờ sáng – 5 giờ chiều Hỗ Trợ Chuyên Chở 24 giờ: 1-877-917-4151 TTY: 1-866-288-3133

Đường Dây Y Tá Tư Vấn 1-855-242-0802, chọn tùy chọn để kết nối với đường dây y tá tư vấn 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần

Dịch Vụ Nhà Thuốc Gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana

(để biết thông tin chi tiết, vui lòng xem mục Dịch Vụ Nhà Thuốc bên dưới)

1-855-242-0802

Đặt toa thuốc qua đường bưu điện CVS

1-800-552-8159

Thứ Hai – Thứ Sáu 8 giờ sáng – 5 giờ chiều

Dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Hành Vi Chuyên Môn

Hệ Thống Đối Tác Chăm Sóc Sức Khỏe Hành Vi của Tiểu Bang Louisiana

Dịch Vụ Y Tế Magellan của Tiểu Bang Louisiana: 1-800-424-4399 TTY: 1-800-424-4416 www.MagellanofLouisiana.com

Dịch Vụ Thị Lực (để biết thông tin chi tiết, vui lòng xem mục Các Dịch Vụ Được Bao Trả bên dưới): Được cung cấp bởi Block Vision

1-800-879-6901 TTY: 711 Thứ Hai – Thứ Sáu 8 giờ sáng – 5 giờ chiều

4

Mục Lục

Chào Mừng Đến Với Chương Trình ............................................................................................. 7

Sổ tay hội viên của quý vị ........................................................................................................... 8 Dịch Vụ Hội Viên ...................................................................................................................... 8 Đường dây y tá tư vấn ................................................................................................................ 9 Dịch vụ ngôn ngữ ...................................................................................................................... 9 Cách thức khác để nhận thông tin ................................................................................................ 9 Trang web ................................................................................................................................. 9

Khu vực dịch vụ ........................................................................................................................ 10

Tính Đủ Điều Kiện và Đăng Ký Tham Gia.................................................................................. 10

Ai có đủ điều kiện tham gia chương trình Bayou Health? .............................................................. 10 Các nhóm tham gia bắt buộc ..................................................................................................... 10 Các nhóm bị loại trừ ................................................................................................................. 13

Ghi Danh Mở ............................................................................................................................ 13

Thẻ ID hội viên .......................................................................................................................... 14

Bảo Mật Thông Tin và Quyền Riêng Tư của Hội viên ................................................................. 16

Quyền Và Nghĩa Vụ Của Quý Vị ................................................................................................ 16

Các quyền của quý vị ............................................................................................................... 16 Nghĩa vụ của quý vị ................................................................................................................. 18

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị ........................................................ 18

Làm cách nào để lựa chọn PCP cho mình? .................................................................................. 19 Làm thế nào để tôi thay đổi PCP của mình? ................................................................................ 20

Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc ........................................................................................................... 20

Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc Chuyên Khoa ...................................................................................... 22

Nhận Ý Kiến Thứ Cấp ............................................................................................................... 22

Danh Bạ Nhà Cung Cấp ............................................................................................................. 22

Vận chuyển ............................................................................................................................... 22

Các dịch vụ được bao trả ........................................................................................................... 23

Các quyền lợi bổ trợ dành cho Hội Viên của chúng tôi ................................................................ 28

Các dịch vụ được bao trả của Medicaid ...................................................................................... 31

Chi Phí cho Các Dịch Vụ............................................................................................................ 32

Các Dịch Vụ Không Được Bao Trả ............................................................................................. 32

Nhận Sự Cho Phép Trước cho Các Dịch Vụ ................................................................................ 32

Các bước để được cho phép trước .............................................................................................. 33 Tìm hiểu về thủ tục chấp thuận hay từ chối dịch vụ của quý vị ...................................................... 33

Định nghĩa về “Các Dịch Vụ Cần Thiết Về Mặt Y Tế” ................................................................ 33

Các Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Hành Vi ................................................................................. 34

5

Các dịch vụ nhà thuốc................................................................................................................ 34

Toa Thuốc .............................................................................................................................. 34 Toa thuốc đặt qua đường bưu điện ............................................................................................. 35 Lấy thêm thuốc ........................................................................................................................ 35

Các Dịch Vụ Kế Hoạch Hóa Gia Đình ........................................................................................ 36

Chăm Sóc Thai Kỳ..................................................................................................................... 36

Lời khuyên về mang thai khỏe mạnh .......................................................................................... 37 Sau khi quý vị sinh con ............................................................................................................. 38 Chương trình phần thưởng Promise ............................................................................................ 38

Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc Cho Trẻ Sơ Sinh Của Quý Vị .............................................................. 39

Trẻ Sơ Sinh Khỏe Mạnh và Trẻ Nhỏ Khỏe Mạnh ........................................................................ 39

Quản Lý Trường Hợp ................................................................................................................ 41

Kiểm Soát Bệnh ......................................................................................................................... 42

Các Phương Pháp Điều Trị Y Tế Mới ......................................................................................... 43

Dịch Vụ Chăm Sóc Cấp Cứu ...................................................................................................... 43

Chăm Sóc Khẩn Cấp ................................................................................................................. 45

Các Loại Hình Chăm Sóc ........................................................................................................... 45

Lời Khuyên Cho Sức Khỏe ........................................................................................................ 50

Làm thế nào để luôn khỏe mạnh ................................................................................................ 50 Các hướng dẫn để có sức khỏe tốt .............................................................................................. 50

Nếu Quý Vị Nhận Được Một Hóa Đơn Hay Bản Kê Chi Phí ........................................................ 51

Chương Trình Cải Tiến Chất Lượng .......................................................................................... 51

Chúng Tôi Muốn Nghe Từ Quý Vị ............................................................................................. 52

Ủy Ban Hội Viên Tư Vấn ......................................................................................................... 52

Chương Trình Khích Lệ Dành Cho Bác Sĩ .................................................................................. 52

Thông Tin Của Quý Vị .............................................................................................................. 53

Bảo Hiểm Khác ......................................................................................................................... 54

Khiếu Nại và Kháng Cáo ........................................................................................................... 54

Làm thế nào để tôi nộp đơn kháng cáo cho một hành động? .......................................................... 54 Điều gì sẽ xảy ra tiếp theo? ....................................................................................................... 56 Mất bao lâu để Chương trình Aetna Better Health of Louisiana ra quyết định về kháng cáo của tôi

cho một hành động? ........................................................................................................... 57 Quy trình kháng cáo cấp tốc, ..................................................................................................... 58 Nếu Chương trình Aetna Better Health of Louisiana từ chối kháng cáo của tôi, tôi phải làm gì? ........ 58 Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang ............................................................................... 58 Khiếu nại là gì? ....................................................................................................................... 59 Quy trình khiếu nại .................................................................................................................. 60

Gian Lận và Lạm Dụng ............................................................................................................. 60

Hủy Đăng Ký ............................................................................................................................ 62

6

Hủy đăng ký Chương trình Aetna Better Health of Louisiana ........................................................ 62 Hủy đăng ký vì có thay đổi về tình trạng ..................................................................................... 63

Chỉ Thị Trước ........................................................................................................................... 64

Các Thuật Ngữ Chính Về Chăm Sóc Sức Khỏe ........................................................................... 66

Các Câu Hỏi Thường Gặp ......................................................................................................... 70

7

CHÀO MỪNG ĐẾN VỚI CHƯƠNG TRÌNH Cám ơn quý vị đã lựa chọn chương trình Aetna Better Health of Louisiana cho chương trình Bayou Health của quý vị. Aetna đã và đang cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các gia đình trong hơn 150 năm qua.

Tham gia chương trình của chúng tôi chính là một quyết định đúng đắn. Chúng tôi có rất nhiều nhà cung cấp dịch vụ luôn sẵn sàng giúp quý vị và gia đình khỏe mạnh. Chúng tôi có nhân viên Dịch Vụ Hội Viên luôn tận tâm và tận tình sẵn sàng trả lời cho bất kỳ câu hỏi nào của quý vị về việc bao trả dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Cuốn sổ tay hội viên này sẽ cho quý vị biết về chương trình của chúng tôi. Quý vị nên dành thời gian để đọc qua cuốn sổ tay này. Hầu hết những gì quý vị cần biết về việc nhận dịch vụ chăm sóc đều được đề cập trong cuốn sổ tay này. Cuốn sổ tay sẽ cho quý vị biết về:

• Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính hay PCP của quý vị • Các quyền lợi được bao trả • Phải làm gì trong trường hợp cấp cứu • Quyền và nghĩa vụ của quý vị với tư cách là hội viên

Chương trình Aetna Better Health of Louisiana là một chương trình chăm sóc sức khỏe mà Cơ Quan Quản Lý Y Tế và Bệnh Viện của Tiểu Bang Louisiana (DHH) cùng phối hợp để cung cấp dịch vụ y tế dành cho các hội viên Bayou Health. Chúng tôi có một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ luôn sẵn có cho quý vị lựa chọn. Nghĩa là các nhà cung cấp dịch vụ đồng ý thăm khám cho các hội viên của chúng tôi và tính hóa đơn cho chúng tôi đối với các dịch vụ được bao trả mà quý vị nhận. Chúng tôi là một phần trong cộng đồng của quý vị có văn phòng đặt tại Kenner, Louisiana. Chúng tôi mong đợi được cộng tác cùng quý vị cũng như với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị để đảm bảo rằng quý vị sẽ có được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần.

Nếu quý vị có câu hỏi hay vấn đề về việc nhận các dịch vụ, thì chúng tôi luôn ở đây để giúp đỡ quý vị. Chúng tôi có mặt tại đây 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Số điện thoại miễn phí 1-855-242-0802, TTY 711. Để xem cuốn sổ tay này, tìm thông tin về chương trình và dịch vụ của chúng tôi, hay tìm nhà cung cấp dịch vụ, hãy vào trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Chúng tôi rất mong đợi được cung cấp các quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho quý vị. Trân trọng, Salli Duncan Tổng Giám Đốc Điều Hành

8

Sổ tay hội viên của quý vị Đây là cuốn sổ tay hội viên của quý vị. Đây là hướng dẫn giúp quý vị hiểu về chương trình chăm sóc sức khỏe và quyền lợi của mình. Thông qua cuốn sổ tay này, khi nói về “Chương trình”, nghĩa là chúng tôi đang đề cập đến Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Quý vị sẽ cần đọc và lưu lại cuốn sổ tay này. Cuốn sổ tay sẽ giúp trả lời cho các câu hỏi mà quý vị có thể có ngay lúc này hay trong tương lai như:

• Quyền và nghĩa vụ của quý vị

• Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị

• Nộp đơn khiếu nại hay kháng cáo

• Cách nhận thông tin bằng một ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh

• Cách nhận thông tin theo các hình thức khác, ví dụ như bản in khổ to

• Cách nhận thuốc

• Cách nhận nguồn tiếp liệu y tế

• Chương trình chăm sóc sức khỏe và khỏe mạnh

Chúng tôi sẽ cập nhật cuốn sổ tay này ít nhất mỗi năm một lần. Chúng tôi sẽ cập nhật nếu có thay đổi về các quy trình. Chúng tôi cũng có thể sẽ thực hiện các thay đổi nếu DHH có yêu cầu. Phiên bản hiện hành của cuốn sổ tay này luôn sẵn có trên trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên nếu quý vị cần một cuốn sổ tay mới.

Dịch Vụ Hội Viên Dịch Vụ Hội Viên luôn có mặt tại đây để giúp đỡ quý vị. Chúng tôi luôn có mặt tại đây 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Số điện thoại miễn phí của chúng tôi là 1-855-242-0802, TTY 711. Quý vị có thể gọi số này từ bất kỳ nơi nào, ngay cả khi quý vị đi ra khỏi khu vực.

Hãy gọi nếu quý vị có những thắc mắc về tư cách hội viên của Chương trình, loại hình dịch vụ nào mà quý vị có thể nhận, hay làm cách nào để nhận được dịch vụ.

Dịch Vụ Hội Viên có thể:

• Giúp quý vị lựa chọn hay thay đổi Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP)

• Hướng dẫn cho quý vị và gia đình về dịch vụ chăm sóc có quản lý bao gồm các dịch vụ hiện sẵn có và vai trò của PCP

• Giải thích về các quyền và nghĩa vụ của quý vị với tư cách là một hội viên Chương trình

• Giúp đỡ quý vị nhận dịch vụ, trả lời thắc mắc hay giải quyết một vấn đề mà quý vị đang vướng mắc về dịch vụ chăm sóc cho quý vị

• Cho quý vị biết về các quyền lợi và dịch vụ của quý vị (dịch vụ nào được bao trả và dịch vụ nào không được bao trả)

9

• Hỗ trợ quý vị lên lịch hẹn

• Cho quý vị biết về các chính sách và thủ tục liên quan đến gian lận, lãng phí và lạm dụng, giúp đỡ quý vị báo cáo về gian lận, lãng phí và lạm dụng.

Dịch Vụ Hội viên cũng cần quý vị giúp đỡ. Chúng tôi trân trọng ý kiến và đóng góp của quý vị để giúp thay đổi và cải thiện dịch vụ mà chúng tôi cung cấp cho quý vị. Quý vị có ý kiến làm thế nào để chúng tôi có thể phục vụ quý vị tốt hơn không? Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Hay viết thư về:

Aetna Better Health of Louisiana Attention: Member Services 2400 Veterans Memorial Blvd., Suite 200 Kenner, LA 70062 Fax: 1-855-853-4936 Nếu quý vị muốn gởi email cho Dịch Vụ Hội viên, vui lòng vào trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Nhấp chuột vào đường dẫn “Contact us” (Liên Hệ). Hoàn tất biểu mẫu và nhấp chuột vào nút “Submit” (Gởi). Một đại diện của Dịch Vụ Hội viên sẽ trả lời tin nhắn của quý vị. Đường dây y tá tư vấn Một cách khác để quý vị thực hiện việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân là sử dụng đường dây y tá tư vấn của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana Y tá luôn sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần để trả lời cho các câu hỏi về chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Đường dây y tá tư vấn không thể thay thế vai trò của PCP. Nhưng nếu quá trễ vào ban đêm hay quý vị không thể liên hệ được với PCP của quý vị, thì các y tá có thể giúp đỡ quý vị quyết định phải làm gì vào lúc đó.

Các y tá cũng có thể đưa ra cho quý vị các gợi ý hữu ích về cách thức giúp quý vị cảm thấy tốt hơn và luôn khỏe mạnh. Hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-855-242-0802, (miễn phí) TTY 711.

Dịch vụ ngôn ngữ Vui lòng gọi 1-855-242-0802, TTY 711, nếu quý vị cần giúp đỡ bằng ngôn ngữ khác. Chúng tôi sẽ cung cấp một phiên dịch viên nói ngôn ngữ của quý vị. Dịch vụ này được cung cấp miễn phí cho quý vị.

Cách thức khác để nhận thông tin Nếu quý vị bị khiếm thính, vui lòng gọi cho dịch vụ tiếp âm của Tiểu Bang Louisiana theo số TTY 711. Họ có thể giúp quý vị gọi cho Dịch Vụ Hội Viên của chúng tôi theo số 1-855-242-0802.

Nếu quý vị bị khiếm thính hay khiếm thị, hay không thể đọc được tiếng Anh, quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên để nhận thông tin dưới các hình thức khác như giấy in khổ to, chữ nổi Braille, hay dạng âm thanh.

Trang web Trang web của chúng tôi là www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Tại đó có thông tin giúp quý vị:

10

• Tìm PCP hay chuyên gia trong khu vực của quý vị • Gởi câu hỏi cho chúng tôi qua email • Nhận thông tin về quyền lợi và sức khỏe của quý vị • Xem cuốn sổ tay hội viên của quý vị

KHU VỰC DỊCH VỤ Chúng tôi cung cấp dịch vụ trên toàn lãnh thổ tiểu bang, tại tất cả các quận của Tiểu Bang Louisiana.

TÍNH ĐỦ ĐIỀU KIỆN VÀ ĐĂNG KÝ THAM GIA Cơ Quan Quản Lý Y Tế và Bệnh Viện, hay còn được gọi tắt là DHH, sẽ xác định xem quý vị có đủ điều kiện hay không. Nếu quý vị cần thay đổi tên, địa chỉ hay số điện thoại, hoặc thông báo về việc sinh con, quý vị phải liên hệ với Đường dây nóng của Medicaid theo số 1-888-342-6207.

Một khi DHH xác định là quý vị đủ điều kiện, quý vị sẽ được đăng ký tham gia bởi một bên trung gian đăng ký của DHH. Bên trung gian đăng ký này sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về các chương trình chăm sóc sức khỏe mà quý vị có thể lựa chọn và họ sẽ đăng ký cho quý vị.

Ai có đủ điều kiện tham gia chương trình Bayou Health? Bayou Health là một chương trình dành cho người trưởng thành và trẻ em nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau:

Các nhóm tham gia bắt buộc Một số người đủ điều kiện tham gia Medicaid sẽ phải chọn một chương trình Bayou Health. Các nhóm tham gia bắt buộc này bao gồm:

• Trẻ em dưới mười chín (19) tuổi bao gồm những người đủ điều kiện theo Mục 1931 về nhóm liên quan đến tiêu chuẩn nghèo và các nhóm không bắt buộc gồm những trẻ em lớn hơn thuộc phân loại dưới đây:

− TANF- Những cá nhân và gia đình nhận trợ cấp tiền mặt thông qua FITAP (Gia đình có Nhu Cầu Trợ Giúp Tạm Thời)

− CHAMP- Chương Trình Trẻ Em − Chương Trình Trẻ Em Được Cho Là Đủ Điều Kiện Thích Hợp − Thanh Niên Ngoài Độ Tuổi Nhận Chăm Sóc Bảo Trợ Tạm Thời − Trẻ Em Trước Có Nhận Chăm Sóc Bảo Trợ Tạm Thời − Chương Trình dành cho Những Người Cần Được Chăm Sóc Y Tế Thường Xuyên − Chương trình LaCHIP

• Cha Mẹ và Người Thân Nuôi Dưỡng đủ điều kiện theo Mục 1931 của Đạo Luật An Sinh Xã Hội bao gồm:

− Chương Trình Cha Mẹ và Người Thân Nuôi Dưỡng − Chương trình TANF (FITAP) − Chương Trình Dành Cho Những Người Cần Được Chăm Sóc Y Tế Thường Xuyên

11

• Phụ Nữ Mang Thai- Các cá nhân đủ điều kiện do đang mang thai, và chỉ đủ điều kiện nhận các dịch vụ liên quan đến thai kỳ [42 CFR§440.210(2)] bao gồm:

− LaMOMS (CHAMP-Phụ Nữ Mang Thai) − Chương trình LaCHIP Giai Đoạn IV

• Chương trình Ung Thư Vú và Cổ Tử Cung (BCC)

• Người Cao Tuổi, Người Khiếm Thị và Người Trưởng Thành Bị Khuyết Tật (ABD) - Các cá nhân không có bất cứ điều kiện nào trong những điều kiện loại trừ việc tham gia MCO, bao gồm:

− Chương trình Thu Nhập An Sinh Bổ Trợ (SSI) − Chương trình Medicaid Mở Rộng

◊ Trẻ Em Khuyết Tật Đã Trưởng Thành ◊ Góa Phụ hoặc Người Góa Vợ Sớm ◊ Thay Đổi Hoàn Cảnh – (Những người thuộc nhóm ABD bị mất tính đủ điều kiện nhận SSI

hay MSS) ◊ Góa Phụ hoặc Người Góa Vợ Bị Khuyết Tật và Người Vợ/Chồng Đã Ly Dị Còn Sống và Bị

Khuyết Tật Không Thể Thực Hiện Bất Cứ Hoạt Động Phát Sinh Thu Nhập Đáng Kể Nào ◊ Chương Trình Sản Phẩm Máu Đang Tranh Cãi ◊ Chương Trình Kế Hoạch Tham Gia Medicaid ◊ Chương Trình Medicaid Tạm Thời

• Chương Trình Gia Hạn Medicaid

• Các cá nhân nhận dịch vụ liên quan đến Bệnh Lao (TB) thông qua Chương Trình Chăm Sóc Cá Nhân Nhiễm TB

Các Nhóm Tham Gia Tự Nguyện Việc đăng ký tham gia vào một chương trình Bayou Health là tùy chọn đối với một số người. Các nhóm tham gia tự nguyện có quyền lựa chọn có hoặc không tham gia vào một chương trình Bayou Health. Quý vị có thể đăng ký tham gia vào bất kỳ lúc nào bằng cách liên hệ với Bayou Health. Nếu đăng ký tham gia vào chương trình Bayou Health, quý vị có thể hủy đăng ký vào bất kỳ lúc nào. Nếu quý vị đã từng hủy đăng ký Bayou Health trong quá khứ, quý vị sẽ phải đợi cho đến kỳ ghi danh mở hàng năm để đăng ký tham gia trở lại. Những nhóm tham gia Medicaid có quyền lựa chọn tham gia Bayou Health là:

• Các cá nhân nhận dịch vụ thông qua bất kỳ Dịch Vụ Miễn Trừ Tại Gia và Trong Cộng Đồng thuộc Mục 1915(c) nào, bao gồm nhưng không giới hạn ở:

− Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày Cho Người Trưởng Thành (ADHC) - Chăm sóc trực tiếp tại một cơ sở được cấp phép chăm sóc sức khỏe ban ngày cho người trưởng thành mà dành cho các cá nhân nếu không nhận dịch vụ này thì sẽ cần đến các dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng;

− Dịch Vụ Miễn Trừ Các Cơ Hội Mới (NOW) - Các dịch vụ dành cho những cá nhân mà nếu không nhận dịch vụ này thì sẽ cần đến dịch vụ ICF/DD

12

− Lựa Chọn Của Trẻ Em (CC) - Dịch vụ hỗ trợ bổ sung cho trẻ em khuyết tật dưới 18 tuổi hiện đang đăng ký các dịch vụ miễn trừ NOW

− Dịch Vụ Miễn Trừ Các Lựa Chọn Chăm Sóc Tại Nơi Lưu Trú (ROW) - Các dịch vụ dành cho những cá nhân sống trong cộng đồng mà nếu không nhận dịch vụ này thì sẽ cần các dịch vụ ICF/DD

− Dịch Vụ Miễn Trừ Các Hỗ Trợ - Các dịch vụ dành cho những cá nhân từ 18 tuổi trở lên mà trí tuệ chậm phát triển hay bị khuyết tật về phát triển mà bộc lộ trước 22 tuổi

− Dịch Vụ Miễn Trừ Các Lựa Chọn Trong Cộng Đồng (CCW) - Các dịch vụ dành cho những cá nhân từ 65 tuổi trở lên, hay các cá nhân bị khuyết tật khởi phát khi trưởng thành ở tuổi 22 trở lên, người mà nếu không nhận dịch vụ này thì sẽ cần các dịch vụ của cơ sở điều dưỡng

− Các Dịch Vụ Miễn Trừ Tại Gia và Trong Cộng Đồng (HCBS) khác mà có thể được phê duyệt bởi CMS

• Các cá nhân dưới 21 tuổi mà nếu không nhận dịch vụ này thì sẽ đủ điều kiện nhận Medicaid dành cho những người mà được liệt kê trong Bản Kê Yêu Cầu Dịch Vụ của Văn Phòng Phục Vụ Những Công Dân Bị Khuyết Tật Về Phát Triển (OCDD’s) mà họ là Hội viên Lớp Chisholm.

Các Nhóm Tự Nguyện Không Tham Gia Một số người sẽ được đăng ký tự động vào chương trình Bayou Health. Những hội viên này có thể hủy đăng ký trong vòng chín mươi (90) ngày đầu tiên kể từ ngày tham gia. Những hội viên này bao gồm:

• Trẻ em dưới mười chín (19) tuổi mà:

− Đủ điều kiện nhận SSI theo tiêu đề XVI của Đạo Luật An Sinh Xã Hội − Đủ điều kiện theo Mục 1902(e)(3) của Đạo Luật An Sinh Xã Hội − Nhận chăm sóc bảo trợ tạm thời hay được nuôi dưỡng tại một nơi khác không phải gia đình trẻ − Nhận trợ giúp chăm sóc bảo trợ tạm thời hay được nhận làm con nuôi − Nhận các dịch vụ thông qua một hệ thống chăm sóc được phối hợp tại cộng đồng lấy gia đình

làm trung tâm mà được trợ cấp từ các nguồn kinh phí theo Mục 501(a)(1)(D) thuộc tiêu đề V của Đạo Luật An Sinh Xã Hội, và được DHH xác định về tư cách tham gia chương trình hay các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt

− Được đăng ký tham gia vào Chương trình Hỗ Trợ Chi Phí Y Tế của Medicaid theo Đạo Luật Cung Cấp Cơ Hội Hỗ Trợ Dành Cho Gia Đình (Family Opportunity Act Medicaid Buy-In Program)

• Người Mỹ bản địa mà là thành viên của các bộ lạc được liên bang công nhận, trừ khi chương trình chăm sóc sức khỏe là:

− Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe cho Người Da Đỏ − Một chương trình chăm sóc sức khỏe cho người da đỏ hay chương trình dành cho người da đỏ

sinh sống ở thành thị được điều hành bởi một bộ lạc hay một tổ chức bộ lạc theo một hợp đồng, trợ cấp, thỏa thuận hợp tác hay theo một hiệp ước với Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe cho Người Da Đỏ.

13

Các nhóm bị loại trừ Các cá nhân thuộc một “nhóm bị loại trừ” có thể không được đăng ký tham gia vào Chương trình Bayou Health. “Các nhóm bị loại trừ” bao gồm:

• Các cá nhân đang sống trong các Cơ Sở Điều Dưỡng (NF) hay Cơ Sở Chăm Sóc Trung Cấp dành cho Người Khuyết Tật Về Phát Triển (ICF/DD)

• Các cá nhân mà nhận được cả hai chương trình Medicaid và Medicare (những người đủ điều kiện kép của Medicare)

• Các cá nhân đã đăng ký tham gia vào Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Toàn Diện dành cho Người lớn tuổi (PACE), một lựa chọn thay thế trong cộng đồng cho dịch vụ chăm sóc trong một cơ sở điều dưỡng mà bao gồm quyền lợi hoàn chỉnh thuộc loại hình “chăm sóc có quản lý” giúp kết hợp toàn diện từ dịch vụ chăm sóc y tế, chăm sóc xã hội cho đến dịch vụ chăm sóc dài hạn

• Các cá nhân với thời gian đủ điều kiện có hạn bao gồm:

− Chương Trình Dành Cho Những Người Cần Được Chăm Sóc Y Tế Có Mức Thu Nhập Vượt Ngưỡng Tiêu Chuẩn - một cá nhân hay gia đình có thu nhập vượt quá ngưỡng tiêu chuẩn quy định về thu nhập có thể giảm thu nhập vượt ngưỡng bằng cách chi trả cho các chi phí chăm sóc y tế và/hoặc chữa trị để thiết lập một giai đoạn bao trả Medicaid tạm thời (tối đa trong 3 tháng)

− Chỉ Dành Cho Các Dịch Vụ Cấp Cứu – Các dịch vụ cấp cứu dành cho người ngoại quốc mà không đáp ứng được các yêu cầu về tư cách công dân/ tiêu chuẩn cư trú 5 năm được hưởng Medicaid

− Các cá nhân đã đăng ký tham gia vào Chương Trình Kế Hoạch Hóa Gia Đình mà chỉ cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Nếu quý vị đã được đăng ký tham gia vào Medicaid và muốn lựa chọn hay thay đổi một chương trình Bayou Health, xin gọi cho bên trung gian đăng ký của Bayou Health theo số 1-855-BAYOU-4U (229-6848) TTY: 1-855-526-3346. Trang web tại www.bayouhealth.com.

Nếu quý vị muốn đăng ký tham gia Medicaid, xin gọi cho đường dây nóng Medicaid của DHH theo số 1-888-342-6207 (TTY 711).

GHI DANH MỞ Nếu quý vị là hội viên mới của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana, quý vị sẽ có 90 ngày kể từ ngày đăng ký tham gia đầu tiên để thử chương trình chăm sóc sức khỏe. Trong vòng 90 ngày đầu tiên này, quý vị có thể thay đổi chương trình chăm sóc sức khỏe vì bất kỳ lý do gì. Sau 90 ngày này, nếu quý vị vẫn đủ điều kiện tham gia Chương trình Bayou Health, quý vị sẽ tiếp tục tham gia vào Chương trình Aetna Better Health of Louisiana cho đến các kỳ ghi danh mở tiếp theo miễn sao quý vị vẫn duy trì tính đủ điều kiện nhận Medicaid.

Mỗi năm một lần, quý vị sẽ nhận được một lá thư từ Bên Trung Gian Đăng Ký. Thư sẽ thông báo rằng quý vị có thể thay đổi chương trình chăm sóc sức khỏe nếu quý vị muốn. Thư sẽ cho quý vị biết ngày mà quý vị có thể đăng ký thay đổi. Quý vị sẽ có 60 ngày để thay đổi. Thời hạn 60 ngày này được gọi là “ghi danh mở” Quý vị có thể thay đổi chương trình chăm sóc sức khỏe trong vòng 60 ngày trong kỳ ghi danh mở hàng năm.

http://www.bayouhealth.com/

14

Quý vị không nhất thiết phải thay đổi chương trình chăm sóc sức khỏe, nhưng nếu quý vị muốn thì quý vị có thể thực hiện. Nếu quý vị chọn thay đổi chương trình chăm sóc sức khỏe trong kỳ ghi danh mở, quý vị sẽ là hội viên của chương trình mới bắt đầu từ năm đăng ký tham gia kế tiếp. Cho dù quý vị chọn một chương trình mới hay vẫn duy trì Chương trình Aetna Better Health of Louisiana, quý vị vẫn tiếp tục tham gia chương trình đó cho đến kỳ ghi danh mở hàng năm tiếp theo trừ khi quý vị có lý do thay đổi. Lý do có thể là do quý vị muốn tham gia cùng chương trình Bayou Health với các thành viên khác trong gia đình của mình. Nếu quý vị không thể nhận được các dịch vụ được chúng tôi bao trả, thì đây cũng có thể được xem là lý do để hủy đăng ký. Để biết thêm thông tin về việc hủy đăng ký có lý do, xin xem trang 62.

Duy trì tính đủ điều kiện Quý vị sẽ nhận được một thông báo gia hạn khi đến thời điểm quý vị cần gia hạn. Thực hiện theo hướng dẫn trong thông báo này. Văn phòng DHH tại địa phương của quý vị có thể trả lời cho các câu hỏi về việc gia hạn tính đủ điều kiện của quý vị. Để biết thêm thông tin, xin liên hệ đường dây nóng Medicaid theo số 1-888-342-6207. Khôi phục tính đủ điều kiện Nếu quý vị mất tính đủ điều kiện trong khoảng thời gian 2 tháng hoặc ngắn hơn, sau đó lại trở nên đủ điều kiện, thì quý vị sẽ được đăng ký lại vào Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Chúng tôi sẽ chỉ định quý vị đến cùng PCP mà quý vị đã có trước khi bị mất tính đủ điều kiện, nếu như họ vẫn còn tiếp nhận bệnh nhân.

THẺ ID HỘI VIÊN Thẻ ID hội viên của quý vị (thẻ ID hội viên) có ghi ngày bắt đầu các quyền lợi chăm sóc sức khỏe của quý vị. Đây là ngày quý vị có thể bắt đầu nhận dịch vụ như là một hội viên của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Thẻ ID hội viên có ghi:

• Tên của quý vị

• Số ID hội viên của quý vị trong Chương trình Aetna Better Health of Louisiana

• Tên và số điện thoại của Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị

• Các thông tin quan trọng khác như những việc quý vị cần làm trong trường hợp cấp cứu. Quý vị phải sử dụng thẻ ID hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana và Thẻ ID hội viên Medicaid tại Tiểu Bang Louisiana của quý vị khi quý vị đến cuộc hẹn, nhận toa thuốc và khi nhận bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào.

15

Mặt trước của thẻ:

Mặt sau của thẻ:

Thẻ ID hội viên của quý vị sẽ chỉ được sử dụng bởi quý vị - không được cho người khác sử dụng. Cho người khác sử dụng thẻ của quý vị sẽ bị xem là gian lận. Quý vị có thể bị mất điều kiện nhận

Medicaid nếu quý vị cho người khác sử dụng thẻ của quý vị.

Vui lòng kiểm tra trên thẻ của quý vị để đảm bảo rằng tên, địa chỉ và ngày sinh của quý vị là chính xác. Nếu có bất kỳ thông tin nào bị sai, nếu quý vị không nhận được thẻ, hay nếu thẻ bị mất hay bị đánh cắp, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Số thẻ ID hội viên

Tên và số điện thoại của PCP

Ngày bắt đầu bao trả

16

BẢO MẬT THÔNG TIN VÀ QUYỀN RIÊNG TƯ CỦA HỘI VIÊN Chúng tôi đính kèm theo một Thông Báo Về Nguyên Tắc Bảo Vệ Quyền Riêng Tư trong bộ tài liệu chào mừng của quý vị Nó sẽ cho quý vị biết cách chúng tôi sử dụng thông tin y tế của quý vị để phục vụ cho các quyền lợi chăm sóc sức khỏe. Nó cũng sẽ cho quý vị biết cách quý vị có thể xem, nhận một bản sao hay thay đổi thông tin trong hồ sơ y tế của quý vị. Thông tin sức khỏe của quý vị sẽ được giữ bảo mật và riêng tư. Chúng tôi chỉ tiết lộ thông tin này khi pháp luật cho phép hay quý vị yêu cầu chúng tôi tiết lộ thông tin này. Để biết thêm thông tin hay nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

QUYỀN VÀ NGHĨA VỤ CỦA QUÝ VỊ Là một hội viên của chương trình, quý vị có các quyền và nghĩa vụ. Nếu quý vị cần được giúp đỡ để hiểu về các quyền và nghĩa vụ của mình, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội viên.

Các quyền của quý vị Là một hội viên hay phụ huynh hoặc người giám hộ của hội viên, quý vị có quyền:

• Được đối xử tôn trọng và tôn trọng nhân phẩm và quyền riêng tư của mình.

• Tham gia vào những quyết định có liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của quý vị, bao gồm quyền từ chối điều trị vì các lý do tôn giáo hay vì bất kỳ lý do nào khác.

• Trao đổi về các lựa chọn điều trị phù hợp hay cần thiết về mặt y tế cho các tình trạng của quý vị. Điều này cần được thực hiện ngay cả khi đó không phải là một quyền lợi được bao trả và bất kể chi phí tốn kém ra sao.

• Không phải chịu kìm hãm hay cô lập dưới mọi hình thức dùng để ép buộc, kỷ luật, để thuận tiện hay trả đũa.

• Có thể yêu cầu và nhận bản sao hồ sơ y tế của mình (được miễn phí một bản) và yêu cầu bổ sung hay chỉnh sửa hồ sơ.

• Nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà có thể tiếp cận được, có thể so sánh được về số lượng, thời hạn và phạm vi với những dịch vụ được cung cấp theo hình thức Trả Phí Theo Dịch Vụ của Medicaid, và đầy đủ về số lượng, thời hạn cũng như phạm vi được cho là cần thiết một cách hợp lý để đạt được mục đích của việc cung cấp các dịch vụ đó.

• Nhận được các dịch vụ thích hợp và không bị từ chối hay bị cắt giảm chỉ vì chẩn đoán, vì loại bệnh hay vì bệnh trạng y tế.

• Nhận được tất cả các thông tin theo cách thức và trình bày mà quý vị có thể hiểu được.

• Nhận được sự trợ giúp từ cả DHH và Bên Trung Gian Đăng Ký để hiểu về các yêu cầu và quyền lợi của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana.

• Nhận dịch vụ phiên dịch miễn phí cho tất cả các ngôn ngữ ngoài tiếng Anh.

• Được thông báo là có cung cấp dịch vụ phiên dịch và cách yêu cầu những dịch vụ đó.

17

• Với tư cách là một hội viên tiềm năng, có quyền được nhận thông tin về chương trình Bayou Health, các nhóm nào có thể hay có thể không được đăng ký tham gia vào chương trình, trách nhiệm của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana.

• Được nhận thông tin về các dịch vụ của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana, ví dụ:

− Các quyền lợi được bao trả; − Phải làm gì để nhận được các quyền lợi, bao gồm bất cứ yêu cầu nào về sự cho phép; − Số tiền quý vị phải trả (đồng thanh toán); − Khu vực dịch vụ; − Tên, địa điểm, số điện thoại và ngôn ngữ được dùng ngoài tiếng Anh của các nhà cung cấp dịch

vụ hiện tại có ký hợp đồng; − Cách thức và thời điểm quý vị có thể thay đổi PCP hoặc gặp các nhà cung cấp dịch vụ khác; − Nhà cung cấp dịch vụ nào không tiếp nhận bệnh nhân mới; và − Quyền lợi nào mà Chương trình Aetna Better Health of Louisiana không cung cấp nhưng quý vị

vẫn có thể nhận được theo Medicaid.

• Ít nhất hàng năm sẽ nhận được thông tin về quyền hủy đăng ký của quý vị.

• Nhận được thông báo nếu có bất kỳ thay đổi nào về các quyền lợi và dịch vụ của quý vị. Quý vị sẽ được thông báo ít nhất là 30 ngày trước khi có bất kỳ thay đổi nào.

• Nhận được thông tin về khiếu nại, kháng cáo và thủ tục của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

• Lên tiếng phản ánh than phiền, khiếu nại hay nộp đơn kháng cáo về Chương trình Aetna Better Health of Louisiana hay về dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được.

• Nhận được thông tin về bao trả cho trường hợp cấp cứu và chăm sóc ngoài giờ làm việc, ví dụ như:

− Thế nào là một tình trạng y tế cấp cứu, các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ sau ổn định; − Rằng các dịch vụ cấp cứu không cần phải được cho phép trước; − Quy trình và thủ tục để nhận các dịch vụ cấp cứu; − Các địa điểm của bất cứ cơ sở cấp cứu và các địa điểm khác nơi các nhà cung cấp dịch vụ và

bệnh viện cung cấp dịch vụ cấp cứu và các dịch vụ sau ổn định được bao trả theo hợp đồng; − Quyền của quý vị được sử dụng bất cứ bệnh viện hay cơ sở cấp cứu nào cho chăm sóc cấp cứu;

và − Các quy tắc cho dịch vụ chăm sóc sau ổn định.

• Nhận được chính sách của chúng tôi về thủ tục giới thiệu cho dịch vụ chăm sóc chuyên môn và các quyền lợi khác mà PCP của quý vị không cung cấp.

• Cho chúng tôi biết suy nghĩ của quý vị đối với chính sách của chúng tôi về các quyền và nghĩa vụ.

• Được bảo vệ quyền riêng tư của quý vị.

• Thực hiện các quyền mà không bị Chương trình Aetna Better Health of Louisiana và các nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi hay DHH đối xử tiêu cực.

18

Nghĩa vụ của quý vị • Sử dụng Thẻ ID hội viên của quý vị khi đến cuộc hẹn chăm sóc sức khỏe hay khi nhận dịch vụ

và không để cho bất kỳ ai sử dụng thẻ của quý vị. Cho chúng tôi biết nếu quý vị làm mất Thẻ ID hội viên của mình hay nếu thẻ bị đánh cắp.

• Biết tên PCP và người quản lý chăm sóc của quý vị nếu quý vị có. • Biết về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình và những quy tắc để nhận dịch vụ chăm sóc. • Báo cho chúng tôi và DHH biết khi quý vị thay đổi địa chỉ, số điện thoại, quy mô gia đình và

các thông tin khác. • Hiểu về vấn đề sức khỏe của quý vị và tham gia vào việc thiết lập các mục tiêu sức khỏe cho

mình. • Cho nhà cung cấp dịch vụ biết nếu sức khỏe của quý vị có thay đổi. • Tôn trọng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là người mà chăm sóc cho quý vị. • Sắp xếp cuộc hẹn trong giờ làm việc khi có thể. Đến đúng giờ. Hãy gọi để báo nếu quý vị có thể

bị trễ hẹn hay lỡ buổi hẹn. • Cung cấp mọi thông tin mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cần biết. • Báo cho Chương trình và DHH biết về mọi quan ngại, thắc mắc hay các vấn đề mà quý vị có. • Hãy hỏi để biết thêm thông tin nếu quý vị không hiểu về dịch vụ chăm sóc hay tình trạng sức

khỏe của mình. • Trao đổi với các nhà cung cấp dịch vụ của quý vị về nhu cầu chăm sóc của quý vị. Hãy hỏi xem

có các lựa chọn khác không và các lựa chọn đó có thể giúp ích cho quý vị như thế nào. Hãy hỏi về những rủi ro và chi phí của các lựa chọn khác.

• Tuân thủ theo hướng dẫn của nhà cung cấp dịch vụ của quý vị. Nếu quý vị không muốn thực hiện, hãy cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị biết lý do tại sao.

• Cho chúng tôi biết về các bảo hiểm khác mà quý vị có. Báo cho chúng tôi biết nếu quý vị đang đăng ký cho bất kỳ quyền lợi mới nào.

• Trao cho bác sĩ của quý vị một bản sao ý nguyện trị liệu hay chỉ thị trước của quý vị. • Nhận tất cả các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa mà quý vị cần để luôn khỏe mạnh. Sống một lối

sống lành mạnh. Tránh các hoạt động không lành mạnh • Nếu quý vị không đồng ý với một nhà cung cấp dịch vụ và muốn than phiền, hãy theo các bước

thủ tục để nộp khiếu nại.

NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC CHÍNH (PCP) CỦA QUÝ VỊ Quý vị sẽ thường xuyên nghe nói về thuật ngữ PCP. PCP của quý vị là nhà cung cấp dịch vụ y tế mà giúp quản lý việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị. Họ sẽ giúp quý vị nhận được tất cả các dịch vụ được bao trả mà quý vị cần.

Quý vị cần lên lịch hẹn gặp PCP của mình ngay khi quý vị tham gia vào Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Nếu quý vị cần giúp đỡ để lên lịch hẹn, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

PCP của quý vị sẽ giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc từ các nhà cung cấp khác. PCP của quý vị có nghĩa vụ điều phối dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho quý vị bằng cách:

• Tìm hiểu về tiền sử bệnh án của quý vị

19

• Duy trì hồ sơ y tế chính xác

• Cung cấp dịch vụ chăm sóc thường xuyên

• Trả lời các câu hỏi của quý vị

• Tư vấn cho quý vị về ăn uống khỏe mạnh

• Chủng ngừa và xét nghiệm cho quý vị khi cần thiết

• Cung cấp các loại hình chăm sóc khác cho quý vị

• Gởi quý vị đến một nhà cung cấp dịch vụ khác mà được đào tạo đặc biệt để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt của quý vị.

Các loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính Dưới đây là các loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính mà quý vị có thể lựa chọn:

• Y Tế Gia Đình

• Y Tế Tổng Quát

• Khoa Nội

• Bác sĩ nhi khoa - nhà cung cấp dịch vụ chuyên điều trị cho trẻ em từ lúc mới sinh cho đến khi 18 tuổi

• Các Trung Tâm Y Tế Đạt Chuẩn Liên Bang (FQHCs)

• Phòng Khám Sức Khỏe Nông Thôn (RHC)

• Bác Sĩ Sản Phụ Khoa (OB/GYN)

Đôi khi các PCP có các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác ngay tại văn phòng của họ mà quý vị có thể thăm khám luôn. Các chuyên viên điều dưỡng và phụ tá bác sĩ có thể là PCP của quý vị.

Chúng tôi tin rằng PCP là một trong những thành phần quan trọng nhất của quá trình chăm sóc sức khỏe cho quý vị. Đó là lý do tại sao chúng tôi hỗ trợ quý vị lựa chọn một PCP cho mình. Quý vị phải được chỉ định đến một PCP trong mạng lưới của chúng tôi.

Làm cách nào để lựa chọn PCP cho mình? Khi quý vị đăng ký tham gia lần đầu vào Chương Trình của chúng tôi, quý vị có thể nói cho Bên Trung Gian Đăng Ký biết tên của PCP mà quý vị muốn. Bên Trung Gian Đăng Ký sẽ có một danh sách các PCP cộng tác với Chương trình của chúng tôi. Chúng tôi sẽ cố gắng hết sức để đảm bảo quý vị nhận được PCP mà quý vị đã chọn. Đôi khi chúng tôi không thể chỉ định quý vị đến PCP mà quý vị đã chọn. Nếu điều này xảy ra, chúng tôi sẽ chọn một PCP cho quý vị. Tên và số điện thoại của PCP sẽ được ghi trên Thẻ ID hội viên của quý vị. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi vào bất kỳ lúc nào để thay đổi PCP. Chúng tôi có thể lựa chọn một PCP cho quý vị nếu:

• Quý vị đã không nói cho Bên Trung Gian Đăng Ký biết tên của PCP mà quý vị muốn lúc mới đăng ký tham gia

20

• PCP mà quý vị chọn không tiếp nhận bệnh nhân mới

• PCP mà quý vị chọn chỉ khám cho một số đối tượng hội viên nhất định, ví dụ như Bác sĩ nhi khoa chỉ khám cho trẻ em.

Nếu chúng tôi phải chọn một PCP cho quý vị, chúng tôi sẽ cố gắng tìm PCP mà gần nơi ở của quý vị và phù hợp nhất với nhu cầu của quý vị. Chúng tôi sẽ tìm kiếm theo:

• PCP gần đây nhất của quý vị

• PCP của các thành viên khác trong gia đình của quý vị

• Mã zip của quý vị

• Tuổi của quý vị

• Giới tính của quý vị

Làm thế nào để tôi thay đổi PCP của mình? PCP của quý vị là một phần quan trọng trong nhóm chăm sóc sức khỏe cho quý vị. Chúng tôi mong muốn quý vị và bác sĩ của quý vị cùng hợp tác với nhau.

Quý vị có thể thay đổi PCP của mình vào bất cứ lúc nào vì bất kỳ lý do gì. Một vài lý do có thể là:

• Quý vị muốn một bác sĩ nam hoặc nữ • Quý vị muốn một bác sĩ nói ngôn ngữ của mình

Nếu quý vị muốn gặp một chuyên gia cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt của mình và muốn chuyên gia đó là PCP của quý vị, chúng tôi sẽ giúp quý vị thực hiện. Chuyên gia đó phải đồng ý trở thành PCP của quý vị. Sau đó, chúng tôi sẽ làm việc với chuyên gia đó để đảm bảo quý vị sẽ nhận được dịch vụ chăm sóc chính mà quý vị cần. Xin gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711 để biết thêm thông tin.

Quý vị có thể tìm danh sách các PCP trên trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/Louisiana. Nếu quý vị muốn lựa chọn hay thay đổi PCP hiện tại để chọn một bác sĩ khác trong mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số điện thoại miễn phí 1-855-242-0802, TTY 711. Trong hầu hết các trường hợp, PCP sẽ được thay đổi trong cùng ngày mà quý vị yêu cầu. Mỗi khi quý vị thay đổi PCP của mình, chúng tôi sẽ gởi cho quý vị một Thẻ ID hội viên mới. Thẻ sẽ ghi rõ tên và số điện thoại của PCP mới đó.

NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC Hội viên của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana phải sử dụng nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới để nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị muốn gặp một nhà cung cấp dịch vụ mà không ở trong mạng lưới của chúng tôi, thì nhà cung cấp dịch vụ đó phải được chúng tôi cho phép trước.

21

Đối với một số dịch vụ, nhà cung cấp dịch vụ của quý vị phải được chúng tôi cho phép trước trước khi quý vị nhận dịch vụ. Nhà cung cấp dịch vụ đó sẽ biết phải thực hiện thủ tục này như thế nào.

Văn phòng của Nhà cung cấp dịch vụ Hãy hỏi nhà cung cấp dịch vụ của quý vị và nhân viên văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ các câu hỏi dưới đây. Quý vị sẽ được sắp xếp tốt hơn cho việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

• Thời gian làm việc của văn phòng là khi nào?

• Quý vị có nhận khám cho bệnh nhân vào cuối tuần hay vào ban đêm không?

• Loại hỗ trợ đặc biệt nào quý vị có dành cho người khuyết tật?

• Quý vị có trao đổi với tôi qua điện thoại về các vấn đề không?

• Tôi cần liên hệ với ai sau giờ làm việc nếu tôi gặp một trường hợp khẩn cấp?

• Tôi phải chờ đợi trong bao lâu để có một cuộc hẹn?

Các thắc mắc khác cần hỏi Hãy hỏi các câu hỏi dưới đây khi quý vị trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ của mình hay với dược sỹ. Các câu hỏi này sẽ giúp quý vị giữ gìn sức khỏe và khỏe mạnh hơn. Ghi lại các câu trả lời và luôn tuân theo các chỉ dẫn từ nhà cung cấp của quý vị.

• Vấn đề sức khỏe chính của tôi là gì?

• Tôi cần phải làm gì?

• Tại sao việc tôi thực hiện điều này lại quan trọng?

Các lời khuyên nhanh cho việc lên lịch hẹn

• Gọi cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị vào sáng sớm để lên lịch hẹn. Hãy cho họ biết nếu quý vị cần giúp đỡ đặc biệt.

• Hãy cho nhân viên biết các triệu chứng của quý vị.

• Đem theo Thẻ ID hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana và thẻ ID hội viên chương trình Medicaid tại Tiểu Bang Louisiana của quý vị.

• Nếu quý vị là bệnh nhân mới, hãy đến cuộc hẹn đầu tiên sớm hơn ít nhất 30 phút để quý vị có thể cung cấp cho họ thông tin về bản thân và tiền sử bệnh án.

• Hãy cho nhân viên văn phòng tại đó biết quý vị đã đến nơi. Làm thủ tục đăng ký tại quầy tiếp tân.

Đừng bao giờ là Người lỡ hẹn. Việc có mặt tại cuộc hẹn là rất quan trọng. Nếu không có mặt tại cuộc hẹn đã được lên lịch sẽ gây ra nhiều vấn đề. Nếu quý vị không thể đến cuộc hẹn, quý vị phải gọi đến văn phòng nhà cung cấp dịch vụ ít nhất 24 tiếng trước giờ hẹn để hủy hẹn. Nếu quý vị cần được giúp đỡ về cuộc hẹn, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

22

NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC CHUYÊN KHOA Đôi khi quý vị có thể cần dịch vụ chăm sóc từ một chuyên gia. Các chuyên gia là các nhà cung cấp dịch vụ chuyên điều trị một số loại bệnh đặc biệt. Ví dụ, một bác sĩ khoa tim chuyên điều trị về các bệnh tim. Một bác sĩ chuyên khoa phổi chuyên điều trị về các bệnh phổi như bệnh hen suyễn. PCP của quý vị có thể giới thiệu cho quý vị một chuyên gia. Quý vị có thể tra cứu trong danh bạ nhà cung cấp trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana, hay gọi cho Dịch Vụ Hội viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một chuyên gia gần nơi ở của quý vị.

Chuyên gia đó có thể phải liên hệ với chúng tôi để nhận được sự chấp thuận cho phép gặp gỡ quý vị. Điều này được gọi là sự cho phép trước. Chuyên gia đó sẽ biết phải làm gì.

NHẬN Ý KIẾN THỨ CẤP Khi một PCP hay chuyên gia cho rằng quý vị cần phẫu thuật hay điều trị khác, quý vị có quyền kiểm tra với một nhà cung cấp khác. Đây được gọi là ý kiến thứ cấp. Ý kiến thứ cấp này được cung cấp cho quý vị miễn phí. PCP của quý vị có thể giới thiệu một nhà cung cấp dịch vụ hay quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên.

DANH BẠ NHÀ CUNG CẤP Danh bạ nhà cung cấp của chúng tôi luôn sẵn có tại trang web www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Quý vị cũng có thể yêu cầu một bản in giấy bằng cách gọi cho Dịch Vụ Hội Viên. Danh bạ này liệt kê các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các bệnh viện trong mạng lưới của chúng tôi. Danh bạ có chứa tên của các PCP, chuyên gia và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong khu vực của quý vị. Quý vị cũng có thể sử dụng danh bạ trực tuyến này để tìm một nhà thuốc hay một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc nhãn khoa.

Nếu quý vị cần giúp đỡ để tìm một nhà cung cấp dịch vụ thuộc Chương trình Aetna Better Health of Louisiana, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên. Chúng tôi rất vui mừng khi được giúp đỡ quý vị. Hãy cho chúng tôi biết nếu quý vị muốn một nhà cung cấp dịch vụ được bổ sung vào mạng lưới của chúng tôi. Chúng tôi sẽ cố gắng để thực hiện mong muốn này của quý vị.

VẬN CHUYỂN Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu và không có cách nào để đến được bệnh viện, hãy gọi 911 để gọi xe cứu thương. Chúng tôi bao trả cho các chuyến xe cứu thương trong trường hợp cấp cứu cho tất cả các hội viên.

Nếu quý vị không có phương tiện di chuyển, chúng tôi sẽ bao trả chi phí vận chuyển để nhận các dịch vụ được bao trả bởi Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Chúng tôi cũng bao trả chi phí vận chuyển cho các dịch vụ được Medicaid bao trả như là chăm sóc nha khoa và chăm sóc sức khỏe hành vi.

Chúng tôi sử dụng Logisticare cho các nhu cầu vận chuyển của quý vị. Logisticare sẽ cung cấp dịch vụ đưa đón quý vị đến cuộc hẹn khám gồm cả các chuyến đi đến Nhà thuốc nếu được thực hiện ngay sau cuộc hẹn khám đó.

23

Để sắp xếp lịch đưa đón, hãy gọi cho Logisticare theo số 1-877-917-4150, TTY 1-866-288-3133. Không giới hạn số chuyến được cung cấp. Quý vị có thể gọi từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều.

Nếu quý vị có nhu cầu khẩn cấp hay cần giúp đỡ với lần đưa đón mà quý vị đã sắp xếp lịch, quý vị có thể gọi cho “Where’s my ride” (“Dịch vụ vận chuyển cho tôi đâu”) của Logisticare theo số điện thoại miễn phí 1-877-917-4151, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, 365 ngày một năm.

Cuộc hẹn vận chuyển cần phải được sắp xếp trước ba (3) ngày làm việc. Quý vị có thể đặt sớm trước tối đa ba mươi (30) ngày. Logisticare sẽ trợ giúp các nhu cầu chuyên chở thường xuyên cho các dịch vụ như là thẩm tách hay các điều trị định kỳ khác.

Khi đặt trước dịch vụ vận chuyển, hãy ghi nhớ rằng quý vị không nên đến sớm hơn một tiếng đồng hồ trước giờ hẹn đã định.

Khi gọi cho Logisticare, vui lòng chuẩn bị sẵn các thông tin chi tiết sau:

• Tên của quý vị

• Số thẻ ID hội viên của quý vị

• Ngày sinh của quý vị

• Tên của nhà cung cấp dịch vụ

• Địa chỉ của nhà cung cấp dịch vụ

• Số điện thoại của nhà cung cấp dịch vụ

• Thời gian hẹn gặp

• Phương tiện chuyên chở cần thiết (ví dụ như xe hơi thông thường, xe tải có hỗ trợ xe lăn)

CÁC DỊCH VỤ ĐƯỢC BAO TRẢ Các dịch vụ được bao trả bởi Chương trình Aetna Better Health of Louisiana được liệt kê dưới đây. Có thể áp dụng một số giới hạn và yêu cầu về sự cho phép trước.

Tất cả các dịch vụ phải là cần thiết về mặt y tế mà không thuộc chương trình chăm sóc sức khỏe trẻ em có tên Khám Sàng Lọc Định Kỳ, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm (EPSDT) cho các hội viên dưới 21 tuổi của Chương trình Bayou Health của Tiểu Bang Louisiana. Nếu quý vị có thắc mắc về các dịch vụ được bao trả, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Dịch vụ/ Quyền Lợi Dịch Vụ/ Quyền Lợi Được Bao Trả Các Giới Hạn Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi cơ bản

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi cơ bản được thực hiện tại một văn phòng bác sĩ hay phòng khám y tế.

Không bị giới hạn bởi Chương trình Aetna Better Health of Louisiana.

24

Dịch vụ/ Quyền Lợi Dịch Vụ/ Quyền Lợi Được Bao Trả Các Giới Hạn Dịch vụ nắn xương Dịch vụ nắn chỉnh cột sống bằng tay

cần thiết về mặt y tế được cung cấp sau khi được một nhà cung cấp dịch vụ khám sàng lọc y tế EPSDT hay Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) giới thiệu.

Bao trả cho hội viên từ 0 đến 20 tuổi.

Thẩm Tách Thẩm tách máu và màng bụng được bao trả để điều trị Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (ESRD).

Bắt buộc phải được cho phép trước.

Y Tế Lâu Bền Thiết Bị

Thiết bị y tế, dụng cụ và nguồn tiếp liệu như là xe lăn, giường có tay vịn, khung tập đi và nạng.


Các dịch vụ cấp cứu y tế

Các dịch vụ ER (Phòng Cấp Cứu) Không bị giới hạn bởi Chương trình Aetna Better Health of Louisiana.

Vận chuyển cấp cứu y tế

Xe cứu thương hay máy bay trực thăng


Các Dịch Vụ Chăm Sóc Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (Thẩm Tách)

Điều trị thẩm tách (bao gồm các dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường lệ), các dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không thường lệ cần thiết về mặt y tế và tiêm chủng cần thiết về mặt y tế.


Khám Sàng Lọc Định Kỳ, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm (EPSDT)/ Trẻ Em Khỏe Mạnh Khám tổng quát

Khám sàng lọc y tế Khám sàng lọc nhãn khoa Khám sàng lọc thính giác Khám sàng lọc nha khoa Khám sàng lọc định kỳ và liên kỳ

Bao trả cho hội viên từ 0 đến 20 tuổi.

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Có thể nhận các dịch vụ trong hay ngoài mạng lưới của chúng tôi. (miễn phí cho dịch vụ kế hoạch hóa gia đình ngoài mạng lưới)

Phá thai tự nguyện không được bao trả.

25

Dịch vụ/ Quyền Lợi Dịch Vụ/ Quyền Lợi Được Bao Trả Các Giới Hạn Phòng Khám Sức Khỏe Nông Thôn (RHC) Thuộc Trung Tâm Y Tế Đạt Chuẩn Liên Bang (FQHC)

Các dịch vụ y tế chuyên môn được cung cấp bởi các bác sĩ (các Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính), các chuyên viên điều dưỡng, phụ tá bác sĩ, y tá hộ sinh, nhân viên công tác xã hội lâm sàng, bác sĩ tâm lý lâm sàng và nha sỹ


Dụng cụ trợ thính Dụng cụ trợ thính và các nguồn tiếp liệu liên quan như tai nghe và pin.

Không bao trả cho hội viên trên 21 tuổi.

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia

· Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn · Nhân viên trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại gia · Liệu pháp vật lý, chức năng hay liệu pháp ngôn ngữ

· Tiêm truyền tại gia · Trị liệu vết thương


Chủng Ngừa Bao trả cho các hội viên từ 0 đến 20 tuổi Có bao trả một phần cho hội viên 21 tuổi hoặc lớn hơn bao gồm chủng ngừa cúm, vi-rút gây u nhú ở người (HPV), uốn ván và phế cầu khuẩn polysaccharide (PPSV).

Có áp dụng giới hạn tùy theo độ tuổi của hội viên.

Các dịch vụ nội trú tại bệnh viên

Chăm sóc nội trú tại bệnh viện cần thiết để điều trị một căn bệnh hay chấn thương mà chỉ có thể được cung cấp đầy đủ và an toàn tại một cơ sở bệnh viện, bao gồm các dịch vụ cơ bản mà một bệnh viện được dự kiến phải có.


Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và chụp X-quang

Hầu hết các dịch vụ xét nghiệm và chụp x-quang chẩn đoán do bác sĩ tư vấn hay điều trị chỉ định yêu cầu.

Có thể cần phải được cho phép trước.

26

Dịch vụ/ Quyền Lợi Dịch Vụ/ Quyền Lợi Được Bao Trả Các Giới Hạn Các dịch vụ chăm sóc sản khoa

Tiền sản cho đến hậu sản

Vận chuyển y tế không cấp cứu

Vận chuyển từ và đến các cuộc hẹn để nhận các dịch vụ được Medicaid bao trả và các dịch vụ bổ trợ mà chúng tôi cung cấp như là dịch vụ chăm sóc nha khoa cho người trưởng thành. Xem trang 28 để biết thêm thông tin về quyền lợi bổ trợ.


Các dịch vụ y tá hộ sinh và chuyên viên điều dưỡng

Được bao trả khi được thực hiện tại văn phòng hay phòng khám của bác sĩ.

Các dịch vụ tư vấn dinh dưỡng/ tư vấn từ chuyên gia dinh dưỡng

Tư vấn dinh dưỡng Bắt buộc phải được cho phép trước. Không bao trả cho hội viên trên 21 tuổi.

Các dịch vụ nhãn khoa Người trưởng thành 21 tuổi trở lên: Các dịch vụ được bao trả của quý vị bao gồm đo thị lực, kiểm tra mắt hàng năm miễn phí và $80 cho mắt kính (gọng, tròng hay kính áp tròng). Hội viên 21 tuổi trở lên: Các dịch vụ được bao trả khi chúng: - Được thực hiện bởi một bác sĩ

nhãn khoa hay chuyên viên đo thị lực được cấp phép trong mạng lưới và

- Phù hợp với các phương pháp khám sàng lọc, chẩn đoán và điều trị được chấp nhận:

o Các bệnh về mắt o Các bệnh trạng và suy

giảm thị lực.

Có áp dụng một số giới hạn. Có thể cần được cho phép trước.

27

Dịch vụ/ Quyền Lợi Dịch Vụ/ Quyền Lợi Được Bao Trả Các Giới Hạn Các dịch vụ ngoại trú Các dịch vụ chẩn đoán và trị liệu

ngoại trú bao gồm các dịch vụ phẫu thuật ngoại trú và phục hồi chức năng, các dịch vụ chụp X-quang chẩn đoán và trị liệu, hóa trị liệu và thẩm tách máu.

Có thể cần được cho phép trước.

Cấy ghép cơ quan cơ thể và các dịch vụ liên quan

Các chi phí đánh giá, cấy ghép và cơ sở vật chất đều được bao trả.

Chi phí cho người hiến tặng không được bao trả. Bắt buộc cần phải được cho phép trước.

Các dịch vụ chăm sóc y tế ban ngày cho trẻ em

Các dịch vụ bao gồm chăm sóc điều dưỡng, chăm sóc hô hấp, liệu pháp vật lý, liệu pháp ngôn ngữ, liệu pháp chức năng, trợ giúp với các dụng cụ hỗ trợ sinh hoạt hàng ngày, dịch vụ vận chuyển, giáo dục và đào tạo.

Bao trả cho các hội viên 21 tuổi trở xuống khi cần thiết về mặt y tế.

Các dịch vụ nhà thuốc Thuốc theo toa có trong danh mục thuốc của chúng tôi.

Có thể bị giới hạn về số lượng, cần áp dụng liệu pháp từng bước, và phải được cho phép trước.

Các dịch vụ bác sĩ/chuyên môn

Các dịch vụ y tế chuyên môn bao gồm bác sĩ, y tá hộ sinh, chuyên viên điều dưỡng, chuyên gia điều dưỡng lâm sàng hay phụ tá bác sĩ.


Các dịch vụ của bác sĩ túc khoa

Các lần thăm khám tại văn phòng, một số thủ thuật chụp X-quang và phòng thí nghiệm và các thủ thuật chẩn đoán khác.


Các dịch vụ chụp X-quang

Hầu hết các dịch vụ xét nghiệm và chụp X-quang chẩn đoán do bác sĩ tư vấn hoặc điều trị chỉ định yêu cầu.


28

Dịch vụ/ Quyền Lợi Dịch Vụ/ Quyền Lợi Được Bao Trả Các Giới Hạn Các dịch vụ điều trị Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục (STD)

Xét nghiệm, tư vấn và điều trị tất cả các bệnh STD và xét nghiệm HIV bảo mật.


Các dịch vụ trị liệu Chức năng, vật lý, lời nói và ngôn ngữ.


CÁC QUYỀN LỢI BỔ TRỢ DÀNH CHO HỘI VIÊN CỦA CHÚNG TÔI Bởi vì quý vị là hội viên của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana, quý vị sẽ có thêm các quyền lợi khác. Trình thẻ ID hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana khi quý vị nhận các quyền lợi này. Các quyền lợi bổ trợ của quý vị bao gồm:

Các quyền lợi nha khoa dành cho người trưởng thành Hội viên 21 tuổi trở lên mà không có các quyền lợi nha khoa khác có thể tự giới thiệu mình đến các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới để được kiểm tra hàng năm và chụp X-quang chân răng cả hàm trên và hàm dưới, cũng như hai lần làm sạch răng mỗi năm.

Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sử dụng các dịch vụ nha khoa của DentaQuest. Quý vị có thể gọi đến DentaQuest theo số 1-844-234-9834, TTY 711, từ Thứ Hai – Thứ Sáu, 7 giờ sáng đến 7 giờ tối.

Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu để đến gặp nhà cung cấp dịch vụ nha khoa trong mạng lưới. Quý vị có thể tìm một nhà cung cấp dịch vụ nha khoa trong danh bạ nhà cung cấp trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Các quyền lợi nhãn khoa dành cho người trưởng thành

Chúng tôi cung cấp các quyền lợi nhãn khoa cho những hội viên 21 tuổi trở lên. Các dịch vụ được bao trả của quý vị bao gồm khám mắt miễn phí hàng năm và $80 cho mắt kính (gọng, tròng hay kính áp tròng).

Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu để đến gặp một nhà cung cấp dịch vụ nhãn khoa trong mạng lưới. Quý vị có thể tìm một nhà cung cấp dịch vụ nhãn khoa trong danh bạ nhà cung cấp trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Chương trình phần thưởng Promise dành cho quý vị và cho con nhỏ của quý vị Quý vị có thể nhận được thẻ quà tặng phần thưởng Promise trước và sau khi sinh con:

• Quý vị sẽ nhận được một thẻ quà tặng trị giá $10 đầu tiên của mình khi quý vị đến khám bác sĩ trong kỳ mang thai ba tháng đầu tiên của mình. Nếu quý vị là hội viên mới, quý vị phải

http://www.aetnabetterhealth.com/louisiana

29

đến gặp bác sĩ trong vòng 42 ngày kể từ ngày đăng ký tham gia với chương trình của chúng tôi.

• Quý vị sẽ nhận được một thẻ quà tặng $10 thứ hai khi quý vị đến khám hậu sản. Lần thăm khám này phải được thực hiện trong vòng 21 đến 56 ngày kể từ khi sinh con.

• Quý vị cũng sẽ được biết về kế hoạch hóa gia đình hay biện pháp ngừa thai lâu dài.

• Cắt bao quy đầu miễn phí cho các bé trai mới sinh.

• Đăng ký Text4babyTM – dịch vụ tin nhắn miễn phí này gởi cho quý vị các lời khuyên sức khỏe và nhắc nhở quý vị trong suốt thời gian mang thai.

Ngoài ra, quý vị có thể nhận được thẻ quà tặng phần thưởng Promise đặc biệt* khi đến thăm khám với bác sĩ của quý vị đều đặn thường xuyên trong suốt thời gian mang thai. Càng đến khám đầy đủ, phần thưởng quý vị có thể nhận được càng lớn.

• Hoàn thành đủ 7 lần thăm khám trước khi sinh con và 1 lần thăm khám sau khi sinh. Quý vị có thể nhận được một chiếc nôi xách tay HOẶC một bịch bỉm/khăn giấy từ trang web diapers.com, trị giá $80.

• Hoàn thành đủ 8 đến 10 lần thăm khám trước khi sinh con và 1 lần thăm khám sau khi sinh. Quý vị có thể nhận được một cái sân chơi HOẶC một ghế ngồi xe hơi HOẶC một bịch bỉm/khăn giấy từ trang web diapers.com, trị giá $125.

• Hoàn thành đủ 11 lần thăm khám hoặc nhiều hơn trước khi sinh con và 1 lần thăm khám sau khi sinh. Quý vị có thể nhận được một chiếc xe đẩy HOẶC một bịch bỉm/khăn giấy từ trang web diapers.com, trị giá $150.

* Quý vị phải yêu cầu đổi thẻ quà tặng Phần thưởng Promise trong vòng 1 năm kể từ ngày sinh con. Để yêu cầu Phần thưởng Promise của mình, quý vị chỉ cần gọi số 1-855-242-0802, TTY 711 sau khi con của quý vị chào đời. Quý vị có thể nhận được một quà tặng phần thưởng Promise cho mỗi lần sinh.

Đường dây y tá tư vấn Liên lạc với đường dây y tá tư vấn sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Câu lạc bộ trẻ em Ted E. Bear, M.D. Các hội viên Câu lạc bộ trẻ em Ted. E. Bear, M.D. tuổi từ 5 đến 20 sẽ được bao trả cho chi phí hội viên hàng năm của chương trình Hướng đạo sinh. Được áp dụng cho:

• Hướng Đạo Sinh Nam (bao gồm Hướng Đạo Sinh Nam, Sói Con, Khám Phá và Mạo Hiểm)

• Hướng Đạo Sinh Nữ

30

• Như là một phần thưởng, hội viên Câu lạc bộ tham gia Hướng Đạo Sinh Nam sẽ được nhận cuốn tạp chí Boy’s Life trong mỗi năm họ là Hướng đạo sinh.

• Hội viên câu lạc bộ tham gia vào Hướng Đạo Sinh Nữ sẽ được nhận có điểm cộng để có được các tư trang của Hướng đạo sinh. Nữ có thể chọn một trong hai lựa chọn sau 6 tháng tham gia liên tục: Một Bản Hướng Dẫn Dành Cho Con Gái Để Trở Thành Một Nữ Hướng Đạo Sinh bao gồm một Cuốn Hành Trình hoặc một đồng phục cơ bản.

Chương trình quản lý cân nặng dành cho trẻ em và trẻ vị thành niên

• Hội viên tuổi từ 5 đến 20 tham gia sẽ nhận được một bộ đếm bước chân và dây đàn hồi tập thể dục.

• Cộng thêm các thẻ quà tặng trị giá từ $15 đến $30 nếu họ đạt được mục tiêu đề ra.

Chương trình khuyến khích khỏe mạnh hàng năm dành cho người trưởng thành Hội viên 21 tuổi trở lên có thể nhận các thẻ quà tặng sau khi quý vị hoàn thành các lần khám tổng quát dành cho người trưởng thành của mình.

• Thẻ quà tặng trị giá $25 sau mỗi lần thăm khám khỏe mạnh hàng năm

• Thẻ quà tặng trị giá $15 cho lần khám mắt làm giãn đồng tử để sàng lọc bệnh tiểu đường hàng năm

• Thẻ quà tặng trị giá $15 sau lần chụp quang tuyến vú cho phụ nữ hàng năm

• Thẻ quà tặng trị giá $15 sau lần xét nghiệm máu để sàng lọc bệnh tiểu đường hàng năm

• Thẻ quà tặng trị giá $15 sau lần khám sàng lọc ung thu cổ tử cung hàng năm

• Thẻ quà tặng trị giá $25 cho nội soi ruột kết ban đầu

Chương trình tặng thưởng cho kiểm soát hen suyễn Quý vị có thể được tặng thẻ quà tặng sau khi quý vị bắt tay vào kiểm soát bệnh hen suyễn của mình.

• Thẻ quà tặng trị giá $15 cho việc uống thuốc theo toa của quý vị

• Thẻ quà tặng trị giá $15 cho lần thăm khám theo dõi với PCP sau khi đến phòng cấp cứu

• Thẻ quà tặng trị giá $15 cho việc hoàn tất đánh giá bệnh hen suyễn hàng năm

• Đánh giá môi trường sống tại nhà miễn phí.

Chương trình huấn luyện kiểm soát bệnh tiểu đường Care4Life Nhận các tin nhắn gửi đến từng cá nhân với lời nhắc nhở về cuộc hẹn và dùng thuốc, hỗ trợ thiết lập mục tiêu cho tập thể dục và mục tiêu về cân nặng, hỗ trợ theo dõi, hỗ trợ giáo dục và trình quản lý chăm sóc cá nhân.

31

Giúp bỏ hút thuốc Nhận giúp đỡ để bỏ hút thuốc. Bao gồm các loại dược phẩm đủ dùng trong tối đa 6 tháng và huấn luyện sức khỏe. Các sản phẩm mua tự do không cần toa miễn phí Như là một phần trong các quyền lợi thuốc của Medicaid, quý vị có thể được bao trả các loại thuốc mua tự do không cần toa. Vì quý vị là hội viên trong chương trình của chúng tôi, ngoài những gì đã được bao trả, quý vị thậm chí còn có thể nhận được thêm các sản phẩm và dược phẩm không cần toa miễn phí nếu có toa thuốc của bác sĩ. Y tá, nhân viên công tác xã hội, và nhân viên y tế cộng đồng Quý vị có thể liên hệ với các y tá, nhân viên công tác xã hội và nhân viên y tế cộng đồng để giúp quý vị quản lý sức khỏe của quý vị và tiếp cận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần. Chúng tôi có các y tá, nhân viên công tác xã hội và nhân viên y tế cộng đồng luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị. Chúng tôi có đường dây y tá tư vấn 24/24 nếu quý vị cần được giúp đỡ tư vấn y tế. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

CÁC DỊCH VỤ ĐƯỢC BAO TRẢ CỦA MEDICAID Có một số dịch vụ được Medicaid bao trả nhưng Chương trình Aetna Better Health of Louisiana không bao trả. Vì những dịch vụ này không được Chương trình của chúng tôi bao trả, nên quý vị không cần phải sử dụng các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của chúng tôi để nhận những dịch vụ này. Dịch vụ Làm sao để tiếp cận Chăm sóc sức khỏe hành vi chuyên môn

Liên hệ Magellan, Hệ Thống Đối Tác Chăm Sóc Sức Khỏe Hành Vi Tiểu Bang Louisiana (LBHP) theo số 1-800-424-4399.

Các dịch vụ nha khoa dành cho trẻ em

Liên hệ MCNA Dental theo số 1-855-702-6262 TTY: 1-800-955-8771 www.mcnala.net

Dịch vụ cơ sở điều dưỡng Liên hệ Louisiana Options in Long Term Care theo số 1-877-456-1146

Dịch vụ chăm sóc cá nhân dành cho hội viên 21 tuổi trở lên

Liên hệ Louisiana Options in Long Term Care theo số 1-877-456-1146

Các dịch vụ ICF/DD Liên hệ Office for Citizens with Developmental Disabilities (Văn Phòng Phục Vụ Công Dân Khuyết Tật Về Phát Triển) theo số 1-866-783-5553

Tất Cả Các Dịch vụ Miễn Trừ Tại Gia và Trong Cộng Đồng

Liên hệ Office for Citizens with Developmental Disabilities (Văn Phòng Phục Vụ Công Dân Khuyết Tật Về Phát Triển) theo số 1-866-783-5553

Dịch Vụ Quản Lý Trường Hợp Có Mục Tiêu


http://www.mcnala.net/

32

Các dịch vụ được cung cấp thông qua Chương Trình Chăm Sóc Giai Đoạn Đầu Đời của DHH (Các Dịch Vụ thuộc Chương Trình Phần C của Đạo Luật Giáo Dục Dành Cho Người Khuyết Tật [IDEA])


Các dịch vụ Chương Trình Giáo Dục Cá Nhân Hóa (IEP) được cung cấp bởi một học khu

Liên hệ Phòng Giáo Dục Tiểu Bang Louisiana theo số 1-877-453-2721

Nha khoa ngoại trừ các dịch vụ đánh bóng răng thuộc chương trình EPSDT được cung cấp tại một cơ sở chăm sóc chính

Liên hệ MCNA theo số 1-855-702-6262 TTY: 1-800-955-8771 www.mcnala.net

CHI PHÍ CHO CÁC DỊCH VỤ Quý vị không phải trả bất cứ chi phí gì cho các dịch vụ chúng tôi bao trả. Nếu nhà cung cấp dịch vụ tính tiền quý vị, không thanh toán và hãy gọi cho chúng tôi ngay lập tức.

CÁC DỊCH VỤ KHÔNG ĐƯỢC BAO TRẢ Có một số dịch vụ mà Chương trình Aetna Better Health of Louisiana không bao trả. Bao gồm:

• Các dịch vụ và vật dụng chỉ được dùng cho các mục đích thẩm mỹ

• Phá thai tự chọn

• Điều trị vô sinh

• Thuốc và thiết bị dùng cho những thủ thuật mang tính Thử Nghiệm/Nghiên Cứu.

NHẬN SỰ CHO PHÉP TRƯỚC CHO CÁC DỊCH VỤ Có một số dịch vụ mà quý vị cần phải được cho phép từ chúng tôi trước khi nhận chúng. Chúng tôi gọi thủ tục này là sự cho phép trước. Nghĩa là nhà cung cấp dịch vụ của quý vị phải được sự cho phép của chúng tôi để cung cấp một số dịch vụ nhất định. Họ sẽ biết phải thực hiện việc này như thế nào. Chúng tôi sẽ làm việc với nhau để đảm bảo dịch vụ đó chính là thứ mà quý vị cần.

Trừ các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và chăm sóc cấp cứu, tất cả các dịch vụ ngoài mạng lưới đều cần phải được cho phép trước. Quý vị có thể phải trả tiền cho các dịch vụ nếu quý vị không nhận được sự cho phép trước của chúng tôi cho các dịch vụ:

• Được cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới

• Không được chúng tôi bao trả

33

Nếu chúng tôi từ chối cung cấp sự cho phép trước cho các dịch vụ của quý vị, thì quý vị có thể nộp kháng cáo về quyết định đó. Vui lòng xem trang 54 để biết thêm thông tin về kháng cáo.

Quý vị không cần phải được cho phép trước đối với:

• Các dịch vụ cấp cứu

• Các dịch vụ sau ổn định

• Chăm sóc khẩn cấp

• Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

Các bước để được cho phép trước Dưới đây là các bước để được cho phép trước:

• Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẽ cung cấp thông tin cho chúng tôi về các dịch vụ mà họ cho rằng quý vị cần.

• Chúng tôi kiểm tra thông tin.

• Quý vị và nhà cung cấp dịch vụ của mình sẽ nhận được một lá thư khi dịch vụ được xác định là sẽ được chấp thuận hay bị từ chối.

• Lá thư sẽ giải thích lý do tại sao nếu yêu cầu của quý vị bị từ chối.

• Nếu một dịch vụ bị từ chối, quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị, nếu có sự cho phép bằng văn bản của quý vị, có thể nộp đơn kháng cáo.

Vui lòng xem trang 54 để biết thêm thông tin về kháng cáo.

Tìm hiểu về thủ tục chấp thuận hay từ chối dịch vụ của quý vị Chúng tôi sử dụng một số hướng dẫn cụ thể để chấp nhận hay từ chối dịch vụ. Chúng tôi gọi đó là các hướng dẫn “thực hành lâm sàng”. Các hướng dẫn này cũng được sử dụng bởi các chương trình chăm sóc sức khỏe khác trên khắp cả nước, giúp chúng tôi đưa ra quyết định tốt nhất có thể về việc chăm sóc cho quý vị. Quý vị hay nhà cung cấp của quý vị có thể nhận một bản sao của các hướng dẫn mà chúng tôi sử dụng để chấp thuận hay từ chối các dịch vụ.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định từ chối của chúng tôi, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711, để nộp đơn kháng cáo.

Vui lòng xem trang 54 để biết thêm thông tin về kháng cáo.

ĐỊNH NGHĨA VỀ “CÁC DỊCH VỤ CẦN THIẾT VỀ MẶT Y TẾ” Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sử dụng các hướng dẫn để cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Các dịch vụ hay quyền lợi mà cần thiết để chăm sóc cho quý vị được gọi là “cần thiết về mặt y tế”. Một dịch vụ hay quyền lợi được coi là cần thiết về mặt y tế và được Chương trình Aetna Better Health of Louisiana bao trả nếu:

34

• Được dự kiến hợp lý là sẽ ngăn chặn được sự bộc phát của một căn bệnh, bệnh trạng hay tình trạng khuyết tật

• Được dự kiến hợp lý để giảm nhẹ hay duy trì những ảnh hưởng về mặt thể chất, tâm thần hay phát triển từ một căn bệnh, bệnh trạng, chấn thương hay tình trạng khuyết tật

• Sẽ giúp quý vị có thể cải thiện hay duy trì khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày dựa trên tình trạng, khả năng và tuổi tác của quý vị.

CÁC DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE HÀNH VI PCP của quý vị có thể cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi cơ bản, như là điều trị trầm cảm nhẹ và ADHD. Nếu quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi chuyên môn, PCP của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến một chuyên gia cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi. Nhóm Quản Lý Trường Hợp của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sẽ giúp phối hợp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi với nhà cung cấp thuộc Hệ Thống Đối Tác Chăm Sóc Sức Khỏe Hành Vi Tiểu Bang Louisiana.

Để biết thêm thông tin về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi chuyên môn, hãy gọi cho nhà cung cấp Magellan thuộc Hệ Thống Đối Tác Chăm Sóc Sức Khỏe Hành Vi Tiểu Bang Louisiana theo số 1-800-424-4399.

CÁC DỊCH VỤ NHÀ THUỐC Nếu quý vị cần thuốc, nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẽ chọn một loại thuốc từ danh sách thuốc ưu tiên của chúng tôi để kê toa thuốc. Hãy hỏi nhà cung cấp dịch vụ của quý vị để đảm bảo rằng thuốc mà nhà cung cấp đó kê toa có nằm trong danh sách thuốc ưu tiên của chúng tôi.

Đôi khi nhà cung cấp của quý vị muốn cho quý vị dùng thuốc mà không nằm trong danh sách của chúng tôi. Nếu thuốc mà nhà cung cấp cho rằng là cần thiết cho quý vị mà không nằm trong danh sách của chúng tôi, và quý vị không thể dùng một thuốc nào khác ngoài loại thuốc được chỉ định đó, thì nhà cung cấp có thể yêu cầu chúng tôi chấp thuận. Nhà cung cấp sẽ biết phải thực hiện việc này như thế nào.

Tất cả các toa thuốc của quý vị sẽ cần phải được lấy tại một trong các nhà thuốc được liệt kê trong danh bạ nhà cung cấp hay danh bạ trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Toa Thuốc Nhà cung cấp của quý vị có thể kê cho quý vị một toa thuốc. Phải đảm bảo là quý vị cho nhà cung cấp đó biết về tất cả các loại thuốc mà quý vị đang dùng hay đã nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ khác. Quý vị cũng phải cho họ biết về các loại thuốc không kê toa hay các loại thuốc nào khác hoặc thảo dược trị bệnh mà quý vị có dùng. Trước khi rời khỏi văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ, hãy hỏi những câu hỏi sau đây về toa thuốc của mình:

• Tại sao tôi phải dùng thuốc này?

• Nó sẽ giúp ích gì cho tôi?

35

• Thuốc này được dùng như thế nào?

• Tôi cần bắt đầu uống thuốc khi nào và trong bao lâu?

• Tác dụng phụ hay phản ứng dị ứng của loại thuốc này như thế nào?

• Tôi phải làm gì nếu bị tác dụng phụ?

• Chuyện gì sẽ xảy ra nếu tôi không dùng thuốc này? Khi quý vị nhận thuốc, hãy đọc kỹ thông tin về thuốc mà nhà thuốc sẽ đưa cho quý vị. Thông tin đó sẽ có giải thích cho quý vị biết nên làm gì và không nên làm gì và các tác dụng phụ có thể có.

Toa thuốc đặt qua đường bưu điện Nếu quý vị dùng thuốc cho một bệnh trạng kéo dài, quý vị có thể được giao thuốc qua đường bưu điện đến tận nhà của quý vị. Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sử dụng Caremark CVS để cung cấp dịch vụ này cho quý vị. Dịch vụ này là miễn phí cho quý vị.

Nếu quý vị chọn hình thức này, thuốc sẽ được giao đến tận cửa của quý vị. Quý vị có thể lên lịch cho các lần lấy thêm thuốc và liên hệ với dược sỹ nếu quý vị có thắc mắc. Dưới đây là một vài đặc điểm khác của dịch vụ giao thuốc tận nhà.

• Dược sỹ kiểm tra từng đơn đặt thuốc để đảm bảo an toàn.

• Quý vị có thể đặt lấy thêm thuốc qua đường bưu điện, bằng điện thoại, trực tuyến hay quý vị có thể đăng ký lấy thêm thuốc tự động.

• Hãy gọi cho CVS Caremark theo số điện thoại miễn phí 1-800-552-5159, Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Họ sẽ giúp quý vị đăng ký dịch vụ giao thuốc tận nhà. Nếu quý vị đồng ý, họ sẽ gọi cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị để lấy toa thuốc.

Lấy thêm thuốc Nhãn dán trên hộp thuốc sẽ cho quý vị biết thuốc này được nhà cung cấp dịch vụ chỉ định yêu cầu lấy thêm bao nhiêu lần. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chỉ định yêu cầu lấy thêm thuốc nhiều lần, thì quý vị chỉ được lấy thêm thuốc từng lần một. Nếu nhà cung cấp dịch vụ không yêu cầu chỉ định lấy thêm thuốc, quý vị phải gọi cho nhà cung cấp đó ít nhất năm (5) ngày trước khi quý vị hết thuốc dùng. Hãy yêu cầu nhà cung cấp đó chỉ định cho lấy thêm thuốc. Nhà cung cấp dịch vụ có thể muốn gặp quý vị trước khi đưa ra chỉ định lấy thêm thuốc.

Lời khuyên nhanh về các dịch vụ nhà thuốc

• Hãy hỏi xem toa thuốc của quý vị có được Chương trình Aetna Better Health of Louisiana bao trả hay không trước khi rời khỏi văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ. Đem toa thuốc của mình đến một trong các nhà thuốc có trong danh sách của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana để lấy thuốc.

• Nếu nhà cung cấp dịch vụ không yêu cầu chỉ định lấy thêm thuốc, hãy gọi cho nhà cung cấp đó ít nhất năm (5) ngày trước khi quý vị cần lấy thêm thuốc.

Quý vị có thể lấy danh sách thuốc được bao trả bằng cách gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711, hay truy cập trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

36

CÁC DỊCH VỤ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH Tất cả các hội viên, bao gồm trẻ vị thanh niên đều có quyền tiếp cận các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu hay sự cho phép trước để nhận các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị có thể đến PCP của mình hay bất kỳ nhà cung cấp hoặc phòng khám có cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình bất kể có nằm trong mạng lưới của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana hay không. Mặc dù quý vị có thể gặp các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, nhưng quý vị có thể muốn dùng các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của chúng tôi. Bằng cách này chúng tôi có thể đảm bảo tất cả các dịch vụ chăm sóc dành cho quý vị đều được phối hợp. Quý vị phải trình thẻ ID hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana khi quý vị đến các cuộc hẹn khám.

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình luôn sẵn có để giúp ngăn ngừa các tình trạng mang thai ngoài kế hoạch hay mang thai ngoài ý muốn. Chương trình Aetna Better Health of Louisiana bao trả cho các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình sau:

• Đánh giá tiền sử bệnh án và khám thể chất

• Các dụng cụ ngừa thai truyền thống

• Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm được thực hiện thường kỳ như là một phần của thăm khám/khám ban đầu hay theo dõi thường xuyên cho mục đích kế hoạch hóa gia đình (Xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (PAP smear); xét nghiệm bệnh lậu và Chlamydia, xét nghiệm huyết thanh học để sàng lọc bệnh giang mai, xét nghiệm HIV và xét nghiệm nồng độ chỉ báo bệnh rubella)

• Hướng dẫn cho khách hàng về giải phẫu và sinh lý học sinh sản, quy định về sinh sản, và biện pháp ngăn ngừa các Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục (STD)

• Tư vấn để trợ giúp khách hàng trong việc đưa ra một quyết định với hiểu biết sáng suốt

• Tư vấn phương pháp dựa trên các kết quả về tiền sử bệnh án và khám thể chất, cơ chế hoạt động, tác dụng phụ và các biến chứng có thể có

• Tư vấn đặc biệt (khi được chỉ định) về kế hoạch mang thai và quản lý thai kỳ, triệt sản, di truyền và dinh dưỡng

• Chẩn đoán mang thai, tư vấn và giới thiệu

• Chăm sóc dành cho các hội viên đang mong muốn có thai hay những ai đã mang thai. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

CHĂM SÓC THAI KỲ Phụ nữ mang thai cần được chăm sóc đặc biệt. Hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên nếu quý vị mang thai. Chúng tôi có thể giúp đỡ quý vị như sau.

• Chọn một PCP hay một OB/GYN để chăm sóc thai kỳ (tiền sản) cho quý vị

37

• Đưa quý vị vào các chương trình đặc biệt dành cho những hội viên mang thai, như là lớp học về sinh nở, hay giúp đỡ nhận các thức ăn lành mạnh thông qua chương trình Bà Mẹ, Trẻ Sơ Sinh và Trẻ Nhỏ (WIC)

• Nếu quý vị không chắc chắn là mình đã mang thai, hãy lên lịch hẹn khám với nhà cung cấp dịch vụ của mình để xét nghiệm thử thai.

Dưới đây là một số nhắc nhở quan trọng về chăm sóc thai kỳ:

• Nếu quý vị mang thai và đã chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cho thai kỳ của quý vị, hãy lên lịch hẹn khám với nhà cung cấp đó.

• Nếu quý vị cần được giúp đỡ để tìm một nhà cung cấp, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

• Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẽ phải sắp xếp lịch thăm khám cho quý vị trong vòng 14 ngày kể từ ngày quý vị gọi.

• Nhà cung cấp dịch vụ sẽ cho quý vị biết về lịch khám thai. Giữ tất cả các cuộc hẹn.

• Nếu quý vị đã sinh con trong 2 tháng vừa qua và cần kiểm tra hậu sản, hãy gọi cho văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ của quý vị.

• Chăm sóc sớm và thường xuyên là rất quan trọng cho sức khỏe của quý vị và sức khỏe của con quý vị.

PCP hay OB/GYN của quý vị sẽ cho quý vị biết về những điều sau:

• Các dịch vụ và chăm sóc thai kỳ thường xuyên

• Các lớp học đặc biệt dành cho bà mẹ tương lai, như là lớp học về sinh nở hay các lớp học làm cha mẹ

• Những gì được dự kiến trong suốt thai kỳ của quý vị

• Thông tin về dinh dưỡng lành mạnh, tập thể dục và các tư vấn hữu ích khác

• Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm thuốc ngừa thai, bao cao su và thắt ống dẫn trứng (thắt ống dẫn trứng) sau khi con của quý vị đã được sinh ra.

Lời khuyên về mang thai khỏe mạnh

• Trong thời gian mang thai, nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẽ cho quý vị biết khi nào quý vị cần trở lại để tái khám. Giữ tất cả các cuộc hẹn với nhà cung cấp dịch vụ trong thời gian mang thai là rất quan trọng cho sức khỏe của quý vị và cho sức khỏe của đứa bé.

• Các lớp học về sinh nở có thể giúp quý vị trong quá trình mang thai và sinh đẻ. Các lớp học này hiện sẵn có và miễn phí cho quý vị. Hãy hỏi nhà cung cấp dịch vụ của quý vị về các lớp học này và cách thức đăng ký tham gia.

• Nồng độ chì cao trong thời gian mang thai có thể làm tổn hại đến thai nhi. Nếu quý vị mang thai, hãy cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị biết nếu quý vị có thể đã tiếp xúc với chì.

38

• Nếu quý vị mang thai, quan trọng nhất là không hút thuốc, uống rượu hay dùng chất gây nghiện trái phép bởi vì chúng sẽ làm hại đến quý vị và đứa bé.

Sau khi quý vị sinh con Quý vị nên đến gặp PCP hay OB/GYN của mình trong vòng 3-8 tuần sau khi sinh con. Quý vị sẽ khám kiểm tra phụ nữ khỏe mạnh để đảm bảo rằng quý vị hoàn toàn khỏe mạnh. PCP của quý vị cũng sẽ trao đổi với quý vị về việc kế hoạch hóa gia đình.

Bà Mẹ, Trẻ Sơ Sinh và Trẻ Nhỏ Dưới đây là một số dịch vụ của chương trình Bà Mẹ, Trẻ Sơ Sinh và Trẻ Nhỏ (WIC) cung cấp miễn phí cho quý vị:

• Giúp đỡ giải đáp các thắc mắc về cho con bú

• Giới thiệu đến các cơ quan

• Thức ăn lành mạnh

• Lời khuyên ăn uống lành mạnh

• Trái cây và rau quả tươi

Nếu cần thông tin về chương trình WIC, quý vị có thể gọi đến Dịch Vụ Hội Viên. Quý vị cũng có thể gọi trực tiếp đến LA WIC theo số 1-800-251-BABY (2229) để biết quý vị và con của mình liệu có đủ điều kiện hay không. Chương trình phần thưởng Promise Quý vị có thể nhận được thẻ quà tặng của chương trình phần thưởng Promise trước và sau khi sinh con:

• Quý vị sẽ nhận được một thẻ quà tặng trị giá $10 đầu tiên của mình khi quý vị đến khám bác sĩ trong kỳ mang thai ba tháng đầu tiên. Nếu quý vị là hội viên mới, quý vị phải đến gặp bác sĩ trong vòng 42 ngày kể từ ngày đăng ký tham gia với chương trình.

• Quý vị sẽ nhận được một thẻ quà tặng trị giá $10 thứ hai khi quý vị hoàn tất lần thăm khám hậu sản của mình. Lần thăm khám này phải được thực hiện trong vòng 21 đến 56 ngày kể từ ngày sinh con.

• Quý vị cũng sẽ được biết về kế hoạch hóa gia đình hay biện pháp ngừa thai lâu dài.

• Cắt bao quy đầu miễn phí cho các bé trai mới sinh.

• Đăng ký Text4babyTM – dịch vụ tin nhắn miễn phí này gởi cho quý vị các lời khuyên về sức khỏe và các lời nhắc nhở trong suốt thời gian quý vị mang thai

Ngoài ra, quý vị có thể nhận được thẻ quà tặng phần thưởng Promise đặc biệt* khi đến thăm khám với bác sĩ của quý vị đều đặn thường xuyên trong suốt thời gian mang thai. Càng đến khám đầy đủ, phần thưởng quý vị có thể nhận được càng lớn.

39

• Hoàn thành đủ 7 lần thăm khám trước khi sinh con và 1 lần thăm khám sau khi sinh. Quý vị có thể nhận được một chiếc nôi xách tay HOẶC một bịch bỉm/khăn giấy từ trang web diapers.com.

• Hoàn thành đủ 8 đến 10 lần thăm khám trước khi sinh con và 1 lần thăm khám sau khi sinh. Quý vị có thể nhận được một chiếc sân chơi HOẶC một ghế ngồi xe hơi HOẶC một bịch bỉm/khăn giấy từ trang web diapers.com.

• Hoàn thành đủ 11 lần thăm khám hoặc nhiều hơn trước khi sinh con và 1 lần thăm khám sau khi sinh. Quý vị có thể nhận được một chiếc xe đẩy HOẶC một bịch bỉm tã/khăn giấy từ trang web diapers.com.

Nhân viên quản lý trường hợp của quý vị sẽ giúp quý vị đăng ký chương trình này.

NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC CHO TRẺ SƠ SINH CỦA QUÝ VỊ Đảm bảo cho con của quý vị được bao trả là rất quan trọng. Trẻ sơ sinh của quý vị sẽ tự động trở thành hội viên của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana ngay sau khi sinh. Quý vị cần chọn một PCP cho con của mình từ danh bạ nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi trước khi đứa trẻ được sinh ra.

Nếu quý vị có câu hỏi hay cần được giúp đỡ, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

TRẺ SƠ SINH KHỎE MẠNH VÀ TRẺ NHỎ KHỎE MẠNH

Trẻ em cần phải được khám tổng quát thường xuyên ngay cả khi chúng trông có vẻ khỏe mạnh. Phát hiện vấn đề sớm là rất quan trọng để con quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết để ngăn ngừa bệnh nghiêm trọng và luôn khỏe mạnh. PCP của con quý vị sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc mà trẻ cần để luôn khỏe mạnh và điều trị sớm các bệnh nghiêm trọng. Các dịch vụ này được gọi là Khám Sàng Lọc Định Kỳ, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm (EPSDT). Dưới đây là thông tin bổ sung về các dịch vụ này. Quý vị cũng cần tìm kiếm lịch khám sức khỏe và tiêm chủng. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập vào trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Các dịch vụ EPSDT có thể bao gồm:

• Vắc xin (tiêm chủng) giúp bảo vệ con quý vị khỏi các bệnh nghiêm trọng, như là sởi và quai bị

• Thực hiện đầy đủ các lần khám tổng quát

• Thông tin về sức khỏe và quá trình phát triển của trẻ

• Các chỉ số đo lường phát triển

• Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Khám sàng lọc ngộ độc chì

40

• Kiểm tra loại thực phẩm mà con quý vị cần và tư vấn về khẩu phần ăn phù hợp dành cho con quý vị

• Kiểm tra sức khỏe hành vi và các vấn đề lạm dụng dược chất

• Liệu pháp vật lý, chức năng và ngôn ngữ, nếu cần thiết

• Kiểm tra mắt và mắt kính, nếu cần thiết

• Kiểm tra thính giác và dụng cụ trợ thính, nếu cần thiết.

Chúng tôi có các PCP được huấn luyện chuyên môn để chăm sóc cho các hội viên dưới 21 tuổi. Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị cần giúp đỡ lựa chọn một PCP phù hợp cho con quý vị.

Lịch khám tổng quát

Trẻ sơ sinh Dưới 6 tuần 2 tháng 4 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng

Trẻ Nhỏ 15 tháng 18 tháng 2 tuổi

Trẻ Nhỏ - Trẻ Vị

Thành Niên

Hàng năm từ 3 đến 20 tuổi

Lịch chủng ngừa (tiêm chủng) Bảng thông tin dưới đây tóm tắt các kỳ Chủng Ngừa theo khuyến nghị của Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh (CDC). Quý vị có thể lấy thông tin này trên trang web của họ tại www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/index.html

Lịch chủng ngừa (tiêm chủng)

Tuổi Chủng Ngừa

Lúc Mới Sinh HepB (viêm gan B)

1-2 tháng HepB

2 tháng RV (Vi rút Rota) DTaP (bạch hầu, uốn ván, và ho gà), IPV (bại liệt), Hib (Cúm Haemophilus Tuýp B), PCV (Bệnh Phế Cầu Khuẩn)

http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-to-read/index.html

41

Tuổi Chủng Ngừa

4 tháng RV, DTaP, IPV, Hib, PCV

6 tháng RV, DTaP, Hib, PCV

6-18 tháng HepB, IPV, bệnh cúm (hàng năm)

12-15 tháng Hib, MMR (sởi, quai bị và rubella), PCV, Varicella (bệnh thủy đậu)

12-23 tháng HepA (Viêm gan A)

15-18 tháng DTaP

4-6 tuổi MMR, DTaP, IPV, Varicella

11-12 tuổi Tdap (Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà) HPV (Vi-Rút Gây U Nhú Ở Người) MCV4 (Viêm Màng Não Cầu Khuẩn kết hợp) Nếu con quý vị đang thực hiện chủng ngừa bù cho những vắc-xin bị bỏ lỡ, thì trẻ có thể cần:

• MMR • Varicella • HepB • IPV

13-18 tuổi Nếu con quý vị đang thực hiện chủng ngừa bù cho những vắc-xin bị bỏ lỡ, thì trẻ có thể cần:

• Tdap • HPV • MCV4

16 tuổi Tiêm liều nhắc lại

Hàng năm bắt đầu từ 6 tháng tuổi

Bệnh cúm

QUẢN LÝ TRƯỜNG HỢP Một số hội viên cần được chăm sóc sức khỏe và bệnh trạng y tế đặc biệt. Đơn Vị Quản Lý Trường Hợp của chúng tôi sẽ giúp quý vị nhận các dịch vụ và chăm sóc mà quý vị cần. Họ có thể giúp quý vị tìm hiểu thêm về tình trạng sức khỏe của quý vị. Họ sẽ làm việc với quý vị và nhà cung cấp dịch vụ của quý vị để lên một kế hoạch chăm sóc phù hợp cho quý vị.

Đơn vị quản lý trường hợp của chúng tôi có các y tá và nhân viên công tác xã hội mà có thể giúp quý vị:

• Nhận được các dịch vụ và chăm sóc bao gồm thông tin về cách thức nhận dịch vụ chăm sóc ở các cơ sở chăm sóc đặc biệt dành cho chăm sóc chuyên môn cao

42

• Làm việc với các nhà cung cấp, cơ quan và các tổ chức chăm sóc sức khỏe

• Tìm hiểu thêm về bệnh trạng của quý vị

• Lên một kế hoạch chăm sóc phù hợp cho quý vị

• Tiếp cận các dịch vụ sau giờ làm việc cho các trường hợp khủng hoảng

• Sắp xếp các dịch vụ chăm sóc dành cho trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt như là các dịch vụ chăm sóc trẻ em khỏe mạnh, tăng cường sức khỏe, ngăn ngừa bệnh tật và chăm sóc chuyên môn.

Nếu quý vị cần loại hình giúp đỡ này từ Đơn Vị Quản Lý Trường Hợp, vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên.

Hội viên có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt có thể gặp các chuyên gia trong khoảng thời gian dài. Đôi khi đây còn được gọi là “giới thiệu thường xuyên”. Các chuyên gia này phải liên hệ với chúng tôi để nhận được chấp thuận cho việc này. Quý vị có thể chọn một chuyên gia làm PCP cho mình nếu điều này có lợi nhất cho quý vị. Nếu quý vị muốn một chuyên gia làm PCP cho mình, hãy trao đổi điều này với chuyên gia đó. Nếu một trong các nhân viên quản lý trường hợp của chúng tôi đã trao đổi với quý vị về nhu cầu chăm sóc đặc biệt của quý vị, thì nhân viên có thể giúp quý vị thực hiện thay đổi này nếu chuyên gia kia đồng ý. Nếu quý vị có nhu cầu đặc biệt và vẫn chưa trao đổi với một trong các nhân viên quản lý trường hợp của chúng tôi, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711 và yêu cầu được nối máy với một nhân viên quản lý trường hợp.

Quý vị có thể có các nhu cầu đặc biệt và đã có mối quan hệ với một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. Đôi khi quý vị có thể tiếp tục thăm khám với nhà cung cấp dịch vụ này nếu điều này có lợi nhất cho quý vị. Nhà cung cấp dịch vụ đó trước tiên cần phải xin chấp thuận từ chúng tôi. Nếu quý vị có thắc mắc về quản lý trường hợp, hãy gọi cho nhân viên quản lý trường hợp của quý vị hay Dịch Vụ Hội Viên.

KIỂM SOÁT BỆNH Chúng tôi có một chương trình để giúp kiểm soát bệnh nếu quý vị mắc một số bệnh trạng nhất định.

Chúng tôi có các chương trình cho:

• Hen suyễn

• Bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD)

• Sung huyết tim (CHF)

• Tiểu đường

• HIV/AIDS

• Béo phì

• Bệnh thiếu tế bào hồng cầu hình liềm

• Viêm gan C

43

Hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711 để được giúp đỡ kiểm soát bệnh của quý vị. Chúng tôi có thể giúp đỡ quý vị và con của quý vị tìm hiểu cách kiểm soát các bệnh mãn tính này và hướng đến một cuộc sống khỏe mạnh hơn. Quý vị có thể tìm hiểu về các chương trình này trong cuốn sổ tay hội viên của quý vị và trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Là một hội viên, quý vị đủ điều kiện tham gia Nếu quý vị được chẩn đoán mắc bất cứ trong số các chứng bệnh mãn tính này, hay có nguy cơ mắc phải, quý vị có thể được đăng ký tham gia vào các chương trình kiểm soát bệnh của chúng tôi. Quý vị cũng có thể đề nghị nhà cung cấp dịch vụ của mình giúp yêu cầu một giấy giới thiệu. Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị muốn biết thêm về các chương trình kiểm soát bệnh của chúng tôi. Tôi không muốn tham gia Quý vị có quyền quyết định về cách chăm sóc sức khỏe cho mình. Nếu chúng tôi liên hệ với quý vị để mời tham gia vào một trong các chương trình của chúng tôi, quý vị có thể từ chối. Nếu quý vị đã tham gia vào một trong các chương trình của chúng tôi, quý vị có thể chấm dứt vào bất kỳ lúc nào bằng cách liên hệ với chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Quý vị vẫn tiếp tục được nhận tất cả các quyền lợi được bao trả nếu quý vị không muốn tham gia vào các chương trình của chúng tôi.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Y TẾ MỚI Chúng tôi luôn xem xét các phương pháp điều trị y tế mới. Chúng tôi muốn quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc ý tế an toàn, hiện đại nhất và chất lượng cao. Một nhóm các nhà cung cấp sẽ kiểm duyệt các phương pháp chăm sóc sức khỏe mới. Họ sẽ quyết định xem những phương pháp đó có nên là dịch vụ được bao trả hay không. Các dịch vụ và phương pháp điều trị hiện đang được nghiên cứu và thử nghiệm không được bao trả.

Chúng tôi sẽ thực hiện các bước để quyết định xem liệu các phương pháp điều trị mới có nên là một quyền lợi hay dịch vụ được bao trả hay không.

• Nghiên cứu mục đích của từng phương pháp điều trị mới

• Xem xét các nghiên cứu và báo cáo y khoa

• Xác định tầm ảnh hưởng của phương pháp điều trị mới

• Xây dựng các hướng dẫn về cách thức và khi nào sử dụng phương pháp điều trị mới đó

DỊCH VỤ CHĂM SÓC CẤP CỨU

Cấp cứu là sự khởi phát đột ngột của một tình trạng y tế có các triệu chứng nghiêm trọng bao gồm đau nặng. Những triệu chứng này nghiêm trọng đến mức một người bình thường với hiểu biết trung bình về sức khỏe và y tế có thể suy luận hợp lý rằng nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức sẽ dẫn đến kết quả sau:

44

• Đặt tình trạng sức khỏe của quý vị vào nguy cơ nghiêm trọng. Đối với phụ nữ mang thai, điều này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của người mẹ hay thai nhi.

• Không có khả năng di chuyển hay hoạt động bình thường • Bất kỳ một bộ phận cơ thể hay cơ quan nào đó không hoạt động bình thường.

Các tình trạng cấp cứu bao gồm:

• Phụ nữ trở dạ sinh con • Chảy máu không thể cầm được • Gãy xương • Đau ngực • Đột quỵ • Nguy cơ mất mạng hay tàn phế • Khó thở • Dùng thuốc hay ma túy quá liều • Không thể di chuyển • Ngất đi (ngất xỉu) • Ngộ độc • Co giật • Bỏng nghiêm trọng • Cố tình tự tử • Nôn ra máu

Dịch vụ chăm sóc cấp cứu luôn sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Nếu quý vị đang gặp trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đi đến bệnh viện gần nhất. Ngay cả khi quý vị đang ở ngoài khu vực, hãy đến bệnh viện gần nhất hoặc gọi 911. Bệnh viện đó không nhất thiết phải nằm trong mạng lưới của chúng tôi để có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Nếu quý vị cần được chuyên chở đến bệnh viện, hãy gọi 911. Quý vị không cần phải xin chấp thuận trước để gọi xe cấp cứu hay nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu tại bệnh viện đó.

Nếu quý vị cảm thấy mạng sống hay sức khỏe của mình đang gặp nguy hiểm, hãy tìm kiếm trợ giúp y tế ngay lập tức. Quý vị không cần phải xin chấp thuận trước cho các dịch vụ cấp cứu bao gồm cả khám sàng lọc.

QUAN TRỌNG: Chỉ sử dụng phòng cấp cứu khi quý vị thật sự có tình trạng cấp cứu. Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hay đến ngay bệnh viện. Nếu quý vị có nhu cầu chăm sóc khẩn cấp hay thường lệ, vui lòng gọi đến số điện thoại của PCP mà có ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị. Chúng tôi sẽ chi trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu bao gồm cả khám sàng lọc khi các tình trạng của quý vị có khả năng là trường hợp cấp cứu theo như sự suy đoán của một người bình thường cẩn trọng. Chúng tôi sẽ chi trả ngay cả khi nếu sau đó được xác định là không phải trường hợp cấp cứu. Một người bình thường cẩn trọng là một người có hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa. Người đó có nhận định là nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức, thì sức khỏe của họ sẽ gặp nguy hiểm.

Theo dõi sau cấp cứu

45

Sau cấp cứu, quý vị cần được chăm sóc theo dõi. Hãy gọi cho PCP của mình để nhận dịch vụ chăm sóc theo dõi sau khi quý vị đến phòng cấp cứu. Không quay trở lại phòng cấp cứu đó để nhận dịch vụ chăm sóc theo dõi. Chỉ trở lại phòng cấp cứu đó nếu PCP yêu cầu quý vị làm như vậy. Dịch vụ chăm sóc theo dõi tại phòng cấp cứu có thể sẽ không được bao trả.

CHĂM SÓC KHẨN CẤP

Chăm sóc khẩn cấp là điều trị cho các tình trạng y tế nghiêm trọng mà không phải là trường hợp cấp cứu. Các tình trạng được liệt kê dưới đây thường không phải là cấp cứu. Các trường hợp có thể cần chăm sóc khẩn cấp. Hãy đi đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp hay gọi cho PCP của quý vị nếu quý vị gặp phải bất kỳ trong số các tình trạng dưới đây:

• Bầm tím • Cảm lạnh • Tiêu chảy • Đau tai • Phát ban • Đau họng • Bong gân • Đau bao tử (có thể cần chăm sóc khẩn cấp; thông thường không phải cấp cứu) • Nôn mửa

Cách nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị phải sắp xếp một cuộc hẹn khám trong vòng 24 giờ nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp. Không sử dụng phòng cấp cứu cho nhu cầu chăm sóc khẩn cấp. Hãy gọi đến số điện thoại của PCP được ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị.

Dù là ngày hay đêm, PCP của quý vị hay nhà cung cấp đang trực sẽ cho quý vị biết cần phải làm gì. Nếu PCP không có mặt tại văn phòng, hãy để lại lời nhắn với dịch vụ trả lời điện thoại và PCP đó sẽ gọi lại cho quý vị trong vòng 30 phút.

Đường dây y tá tư vấn 24/24 Chương trình Aetna Better Health of Louisiana có một đường dây y tá tư vấn luôn sẵn có để giúp trả lời các thắc mắc về y tế của quý vị. Đường dây này phục vụ 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Bộ phận này được bố trí bởi các chuyên gia y tế. Vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711, và lắng nghe cho lựa chọn để kết nối với đường dây y tá tư vấn.

CÁC LOẠI HÌNH CHĂM SÓC

Chăm sóc thường lệ là chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần để giúp quý vị luôn khỏe mạnh và phòng ngừa bệnh tật. Bao gồm tiêm chủng và khám tình trạng khỏe mạnh. Thăm khám bác sĩ thường xuyên là rất quan trọng. Để lên lịch chăm sóc thường lệ, vui lòng gọi đến số điện thoại của PCP được ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị.

46

Nếu quý vị cần được giúp đỡ để lên lịch hẹn khám với PCP, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Bảng thông tin dưới đây đưa ra những ví dụ cho mỗi loại hình chăm sóc và cho quý vị biết cần phải làm gì. Luôn luôn kiểm tra với PCP của quý vị nếu có các thắc mắc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hay đến phòng cấp cứu gần nhất.

Loại hình chăm sóc Những điều cần làm

Phòng ngừa - Đây là loại hình chăm sóc thường xuyên để giúp con quý vị luôn khỏe mạnh. Ví dụ:

• Khám tổng quát

• Khám hàng năm

• Chích ngừa/tiêm chủng

Gọi cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị để lên lịch hẹn cho chăm sóc phòng ngừa. Quý vị có thể mong muốn được thăm khám trong vòng 6 tuần.

Thăm khám khi bị bệnh/trường hợp khẩn cấp - đây là khi quý vị cần chăm sóc ngay lập tức, nhưng không gây nguy hiểm liên quan đến tổn hại kéo dài hay mất mạng. Ví dụ:

• Đau họng

• Cảm

• Đau nửa đầu

Quý vị KHÔNG nên đến phòng cấp cứu cho nhu cầu chăm sóc khẩn cấp/chăm sóc khi bị bệnh.

Hãy gọi cho PCP của quý vị Ngay cả khi đã quá khuya hay vào cuối tuần, PCP có dịch vụ trả lời điện thoại để nhận tin nhắn của quý vị. PCP của quý vị sẽ gọi lại cho quý vị và cho quý vị biết phải làm gì.

Quý vị cũng có thể đi đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp nếu quý vị có vấn đề khẩn cấp và nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không thể thăm khám cho quý vị ngay lập tức. Tìm một trung tâm chăm sóc khẩn cấp trong danh bạ nhà cung cấp hay xem trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana hoặc gọi cho Dịch Vụ Hội Viên. Quý vị có thể mong đợi được thăm khám bởi nhà cung cấp dịch vụ đó:

• Trong vòng 72 giờ hay sớm hơn cho thăm khám khi bị bệnh không khẩn cấp

• Trong vòng 24 giờ khi quý vị cần chăm sóc y tế tức thời nhưng các triệu chứng của quý vị không đe dọa tính mạng.

Cấp cứu - là khi một hay nhiều trong số các tình huống sau xảy ra. • Có nguy cơ bị tổn

hại kéo dài hay mất mạng nếu không được trợ giúp ngay lập tức.

Gọi 911 hay đi đến phòng cấp cứu gần nhất. Quý vị có thể đến bất kỳ bệnh viện hay cơ sở nào mà cung cấp dịch vụ cấp cứu và dịch vụ sau ổn định. Quý vị không cần phải đặt lịch hẹn trước.

Quý vị KHÔNG CẦN phải gọi cho bất kỳ ai trong chương trình chăm sóc sức khỏe hay gọi cho nhà cung cấp dịch vụ trước khi quý vị đến phòng cấp cứu. Quý vị có thể đến BẤT KỲ phòng cấp cứu nào khi cần

47


• Đối với phụ nữ mang thai, người phụ nữ hay thai nhi sẽ gặp nguy cơ bị tổn hại kéo dài hay mất mạng.

• Chức năng cơ thể sẽ bị tổn thương nghiêm trọng.

• Gặp vấn đề nghiêm trọng đối với bất kỳ một cơ quan hay một bộ phận cơ thể nào.

Ví dụ: • Ngộ độc

• Đau tức ngực đột ngột - đau tim

• Các hình thức đau nặng khác

• Tai nạn xe

• Co giật

• Chảy máu nghiêm trọng, đặc biệt là với phụ nữ mang thai

• Gãy xương

• Bỏng nghiêm trọng

• Khó thở

• Quá liều

Thế nào là không phải trường hợp cấp cứu? Một số tình trạng y tế thường KHÔNG phải là cấp cứu: • Cúm, cảm lạnh, đau

cấp cứu - hoặc cần các dịch vụ sau ổn định.

Nếu có thể, trình cho cơ sở đó thẻ ID hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana và yêu cầu nhân viên gọi cho nhà cung cấp dịch vụ của quý vị.

Quý vị phải được phép ở lại bệnh viện, ngay cả khi bệnh viện đó không nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của chúng tôi (nói cách khác, không phải là bệnh viện thuộc mạng lưới của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana), cho đến khi bác sĩ tại bệnh viện đó xác định tình trạng của quý vị đã ổn định và quý vị có thể an toàn chuyển sang một bệnh viện trong mạng lưới của chúng tôi.

Một danh sách các cơ sở cung cấp dịch vụ cấp cứu và sau ổn định luôn sẵn có trong danh bạ nhà cung cấp dịch vụ tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Quý vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số điện thoại miễn phí 1-855-242-0802, TTY 711, và hỏi về tên và địa điểm của một cơ sở cung cấp dịch vụ cấp cứu và dịch vụ sau ổn định.

48


họng, đau tai

• Nhiễm trùng đường tiết niệu

• Yêu cầu lấy thuốc hay lấy thêm thuốc

• Bệnh trạng mà quý vị đã bị từ lâu

• Căng cơ lưng

• Đau nửa đầu

Các dịch vụ sau ổn định là gì? Có các dịch vụ liên quan đến tình trạng cấp cứu y tế. Chúng được cung cấp sau khi tình trạng y tế của người đó ngay trước mắt đã ổn định. Chúng có thể được cung cấp để cải thiện và giải quyết tình trạng y tế của người đó.

Chăm sóc sau ổn định - là chăm sóc liên quan đến một tình trạng cấp cứu y tế mà được cung cấp sau khi một hội viên đã được ổn định để duy trì trạng thái ổn định đó. Chương trình Aetna Better Health of Louisiana bao trả cho chăm sóc sau ổn định.

Luôn gọi cho PCP của quý vị khi quý vị rời khỏi bệnh viện sau cấp cứu.

Không trở lại Phòng Cấp Cứu đó để nhận chăm sóc theo dõi hay để điều trị trừ khi chính PCP của quý vị giới thiệu cho quý vị.

Phụ nữ mang thai Chăm sóc tiền sản là rất quan trọng. Hãy gọi cho bác sĩ của quý vị ngay lập tức để lên lịch khám tiền sản. Quý vị có thể mong đợi có một cuộc hẹn trong vòng:

• Mười bốn (14) ngày cho xét nghiệm thử thai (tại nhà hay phòng thí nghiệm) trong kỳ mang thai ba tháng đầu tiên,

• Ba (3) ngày cho xét nghiệm xác định xem có nguy cơ cao hay không

• Bảy (7) ngày cho khám thai trong kỳ mang thai ba tháng thứ hai

• Ba (3) ngày cho yêu cầu đầu tiên trong kỳ mang thai ba tháng thứ ba • Ngay lập tức trong trường hợp cấp cứu

Chăm sóc chuyên khoa Một lần thăm khám với chuyên gia y tế nếu cần thiết cho tình trạng y tế của quý vị

Đôi khi, quý vị có thể cần gặp một chuyên gia. Quý vị có thể mong đợi sẽ có một cuộc hẹn trong vòng 1 tháng kể từ ngày quý vị hay PCP của quý vị gọi cho chuyên gia này để lên lịch hẹn, có thể sớm hơn nếu cần thiết về mặt y tế.

49


như được PCP của quý vị xác định. Các dịch vụ phòng thí nghiệm và chụp X-quang

Bác sĩ của quý vị có thể gởi quý vị đến phòng thí nghiệm hay đến nơi cung cấp dịch vụ chụp X-quang. Quý vị có thể mong đợi có một cuộc hẹn trong vòng:

• Ba (3) tuần cho các cuộc hẹn thăm khám thường lệ

• 48 giờ hoặc sớm hơn nếu cần thiết về mặt y tế cho các cuộc hẹn chăm sóc Khẩn cấp

Chăm sóc ngoài giờ Trừ trường hợp cấp cứu, nếu quý vị bị bệnh sau khi văn phòng PCP của quý vị đóng cửa, hay vào cuối tuần, hãy cứ gọi cho văn phòng. Dịch vụ trả lời điện thoại sẽ đảm bảo PCP của quý vị sẽ nhận được tin nhắn của quý vị. PCP của quý vị sẽ gọi lại cho quý vị để hướng dẫn cho quý vị cần phải làm gì. Phải đảm bảo rằng điện thoại của quý vị chấp nhận cả các cuộc gọi bị chặn. Nếu không thì PCP của quý vị có thể không liên lạc được với quý vị.

Quý vị thậm chí có thể gọi cho PCP của quý vị vào nửa đêm. Quý vị có thể phải để lại tin nhắn vào dịch vụ trả lời điện thoại. Có thể phải mất thời gian, nhưng PCP của quý vị sẽ gọi lại cho quý vị để cho quý vị biết cần phải làm gì.

Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu, quý vị LUÔN LUÔN phải gọi 911 hay đi đến phòng cấp cứu gần nhất.

Chúng tôi cũng có đường dây y tá tư vấn luôn sẵn có để giúp trả lời cho các câu hỏi về y tế của quý vị. Số điện thoại này luôn sẵn có 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Bộ phận này được bố trí bởi các chuyên gia y tế. Hãy gọi số 1-855-242-0802, TTY 711, và lắng nghe tùy chọn để kết nối đến đường dây y tá tư vấn.

Tự giới thiệu Quý vị có thể nhận một số dịch vụ mà không cần sự chấp thuận trước của Chương trình. Chúng tôi gọi đây là tự giới thiệu. Tốt nhất là hãy đảm bảo PCP của quý vị biết về bất kỳ dịch vụ chăm sóc nào quý vị đã nhận. Quý vị có thể tự giới thiệu bản thân đến các dịch vụ sau:

• Chăm sóc cấp cứu

• Chăm sóc sức khỏe hành vi

• Thăm khám nhãn khoa

• Chăm sóc nha khoa từ một nha sỹ thuộc mạng lưới

• Chăm sóc thường lệ từ một OB/GYN

• Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình thường lệ

50

• Chụp quang tuyến vú hay khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt/ruột kết Ngoài các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và dịch vụ cấp cứu, quý vị phải đến một trong các nhà cung cấp thuộc mạng lưới của chúng tôi để dịch vụ của quý vị được bao trả. Để tìm một nhà cung cấp, hãy tra cứu trong danh bạ nhà cung cấp hay trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Quý vị cũng có thể gọi Dịch Vụ Hội Viên để được giúp đỡ theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Bao trả bên ngoài khu vực dịch vụ Đôi khi quý vị xa nhà và quý vị hay con của quý vị cần được chăm sóc. Khi quý vị ở ngoài khu vực dịch vụ, quý vị chỉ được bao trả cho một số dịch vụ.

• Cấp cứu: Nếu quý vị cần dịch vụ cấp cứu và quý vị đang ở ngoài tiểu bang, hãy đi đến phòng cấp cứu gần nhất hoặc gọi số 911. Nếu có thể, hãy đem theo thẻ ID hội viện Chương trình Aetna Better Health of Louisiana cùng với quý vị. Nếu quý vị được nhập viện, yêu cầu bệnh viện gọi cho chúng tôi.

• Chăm sóc khẩn cấp: Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp, hãy gọi cho văn phòng PCP của quý vị. Ngay cả khi sau giờ làm việc, họ sẽ phải gọi lại cho quý vị trong vòng 30 phút. Cho PCP của quý vị biết về các triệu chứng. Làm theo hướng dẫn của PCP. PCP của quý vị có thể yêu cầu quý vị đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần đó. Nếu vậy, chúng tôi sẽ bao trả cho lần thăm khám chăm sóc khẩn cấp đó.

• Chăm sóc thường lệ ngoài khu vực dịch vụ sẽ không được bao trả. Nếu quý vị đang ở ngoài khu vực dịch vụ và quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, hãy gọi cho PCP của quý vị. Họ sẽ cho quý vị biết cần phải làm gì.

Nếu quý vị cần giúp đỡ khi quý vị đang ở ngoài tiểu bang, hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Chương trình Aetna Better Health of Louisiana không bao trả cho các dịch vụ được cung cấp bên ngoài nước Mỹ.

LỜI KHUYÊN CHO SỨC KHỎE Làm thế nào để luôn khỏe mạnh Gặp PCP của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc phòng bệnh là rất quan trọng. Hãy trao đổi với các nhà cung cấp dịch vụ của quý vị. Quý vị có thể cải thiện sức khỏe của mình thông qua chế độ ăn phù hợp, tập thể dục và thực hiện kiểm tra tổng quát thường xuyên. Thăm khám khỏe mạnh thường xuyên sẽ giúp quý vị luôn khỏe mạnh.

Các hướng dẫn để có sức khỏe tốt Đây là một vài cách mà quý vị có thể thực hiện để giữ gìn sức khỏe:

• Đảm bảo đọc các thư tin mà chúng tôi thỉnh thoảng có gởi cho quý vị qua đường bưu điện.

• Đảm bảo đọc các thư tín đặc biệt mà chúng tôi gởi cho quý vị khi chúng tôi cần thông báo điều gì đó quan trọng về việc chăm sóc sức khỏe của quý vị.

51

• Trao đổi với các nhà cung cấp dịch vụ của quý vị và đưa ra các thắc mắc về việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

• Nếu quý vị có người phụ trách quản lý trường hợp, hãy trao đổi với họ và đưa ra các thắc mắc về việc chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

• Đến dự các sự kiện cộng đồng của chúng tôi.

• Truy cập vào trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

NẾU QUÝ VỊ NHẬN ĐƯỢC MỘT HÓA ĐƠN HAY BẢN KÊ CHI PHÍ Quý vị không nên thanh toán hóa đơn cho một nhà cung cấp đối với các dịch vụ được bao trả mà quý vị đã nhận (bao gồm dịch vụ cấp cứu và sau ổn định). Nếu Chương trình Aetna Better Health of Louisiana không thanh toán cho nhà cung cấp đối với các dịch vụ quý vị đã nhận, quý vị cũng KHÔNG PHẢI thanh toán. Nếu chúng tôi không thanh toán cho toàn bộ hay một phần của một dịch vụ được bao trả, nhà cung cấp dịch vụ đó KHÔNG được phép tính tiền quý vị cho những gì chúng tôi không chi trả.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn cho các dịch vụ được bao trả, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Chương trình cải tiến chất lượng Chương trình cải tiến chất lượng của chúng tôi theo dõi và kiểm tra chất lượng chăm sóc mà quý vị nhận được. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng quý vị được:

• Dễ dàng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế và chăm sóc sức khỏe hành vi có chất lượng

• Nhận các chương trình quản lý sức khỏe giúp đáp ứng được các nhu cầu của quý vị

• Giúp đỡ về tình trạng hay bệnh mãn tính mà quý vị mắc phải

• Hỗ trợ khi quý vị cần nhất, như là sau khi nhập viện hay khi quý vị bị bệnh Chúng tôi cũng muốn đảm bảo rằng quý vị hài lòng với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và với chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Một số chương trình cải tiến chất lượng của chúng tôi bao gồm:

• Gọi cho hội viên để nhắc nhở họ đem con đi khám kiểm tra trẻ khỏe mạnh

• Gởi cho hội viên bưu thiếp và thư tin hữu ích

• Kiểm tra chất lượng các dịch vụ được cung cấp cho hội viên

• Nhắc nhở các nhà cung cấp dịch vụ và hội viên về chăm sóc sức khỏe phòng ngừa

• Kiểm tra xem một hội viên phải mất bao lâu để có một cuộc hẹn

• Giám sát các cuộc gọi điện thoại để đảm bảo rằng cuộc gọi của quý vị được trả lời nhanh nhất có thể và quý vị nhận được thông tin chính xác

52

• Làm việc với PCP của quý vị để cung cấp cho họ toàn bộ thông tin giúp cung cấp dịch vụ chăm sóc cần thiết.

Danh sách này không bao gồm tất cả các chương trình cải tiến chất lượng. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi để tìm hiểu thêm về các chương trình cải tiến chất lượng của chúng tôi. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết chúng tôi làm gì để cải thiện chăm sóc cho quý vị. Quý vị có thể yêu cầu bản in giấy có thông tin về tất cả các chương trình của chúng tôi.

CHÚNG TÔI MUỐN NGHE TỪ QUÝ VỊ Ý kiến đóng góp của quý vị là rất quan trọng đối với Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Chúng tôi muốn lắng nghe những ý kiến của quý vị về việc thêm hay thay đổi các chính sách hay thủ tục mà sẽ có thể hữu ích cho tất cả hội viên của chúng tôi. Chúng tôi tiếp nhận phản hồi của quý vị một cách nghiêm túc.

Ủy Ban Hội Viên Tư Vấn Chương trình Aetna Better Health of Louisiana cũng có một nhóm được lập ra bởi những người là hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana và người chăm sóc của họ, cũng giống như quý vị. Nhóm này được gọi là Ủy Ban Hội Viên Tư Vấn. Họ gặp nhau quanh năm để xem xét các tài liệu dành cho hội viên, phản hồi của hội viên, các thay đổi và các chương trình mới. Họ cho chúng tôi biết phải làm thế nào để cải tiến dịch vụ của chúng tôi.

Nếu quý vị muốn biết thêm về Ủy Ban Hội Viên Tư Vấn, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Các thông tin khác dành cho quý vị Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sẽ cung cấp thông tin về cơ cấu công ty và hoạt động của chúng tôi khi quý vị yêu cầu. Chúng tôi có thể chia sẻ thông tin về các chính sách của chúng tôi xoay quanh những quy tắc để nhận các dịch vụ. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào về Chương trình Aetna Better Health of Louisiana, nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của chúng tôi và cách thức chúng tôi phối hợp với DHH và các tổ chức khác, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711 để biết thêm thông tin.

CHƯƠNG TRÌNH KHÍCH LỆ DÀNH CHO BÁC SĨ Chúng tôi không thưởng khích lệ cho các nhà cung cấp để từ chối, hạn chế hay trì hoãn khoản bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi cũng không trao tiền thưởng cho các nhân viên của chúng tôi để họ đưa ra các quyết định liên quan đến tính cần thiết về mặt y tế nhằm cung cấp dịch vụ và bao trả cho chăm sóc sức khỏe ít đi.

Các nhà cung cấp dịch vụ khác nhau trong mạng lưới của chúng tôi đã đồng ý về việc họ sẽ được chúng tôi chi trả theo các cách khác nhau. Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị được chi trả cho mỗi lần họ điều trị cho quý vị (“trả phí theo dịch vụ”). Hoặc họ có thể được chi trả một khoản phí ấn định hàng tháng trên từng hội viên bất kể hội viên đó trên thực tế có nhận dịch vụ hay không (“tính theo đầu người”). Hoặc họ có thể được nhận lương. Các phương thức chi trả này bao gồm các thỏa thuận

53

về thưởng tài chính để xác định sẽ chi trả cho một số nhà cung cấp dịch vụ nhiều hơn (“tiền thưởng”) hay ít hơn (“giữ lại”) dựa trên nhiều yếu tố: mức độ hài lòng của hội viên, chất lượng chăm sóc, kiểm soát chi phí và việc sử dụng dịch vụ giữa họ với nhau. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về cách thức các bác sĩ chăm sóc chính của chúng tôi hay bất cứ nhà cung cấp dịch vụ khác nào trong mạng lưới của chúng tôi được chi trả thù lao, vui lòng gọi cho chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711 hoặc viết thư về:

Aetna Better Health of Louisiana Attention: Member Services 2400 Veterans Memorial Blvd., Suite 200 Kenner, LA 70062

THÔNG TIN CỦA QUÝ VỊ Việc chúng tôi có thông tin chính xác về quý vị là rất quan trọng. Nếu chúng tôi không có thông tin cập nhật về quý vị, quý vị có thể không nhận được những tin nhắn quan trọng từ Chương trình Aetna Better Health of Louisiana.

Nếu quý vị thay đổi địa chỉ hay số điện thoại, quý vị phải gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số miễn phí 1-855-242-0802, TTY 711.

Quý vị cũng có thể thông báo những thay đổi này cho Medicaid. Quý vị có thể thực hiện việc thông báo này bằng cách:

• Gọi cho Dịch Vụ Khách Hàng của Medicaid theo số 1-888-342-6207

• Truy cập trực tuyến tại www.medicaid.la.gov

• Đến văn phòng phụ trách tính đủ điều kiện của Medicaid tại địa phương của quý vị

Đánh mất các quyền lợi và dịch vụ của quý vị Nếu quý vị không thành thật hay khai báo không chính xác khi quý vị đăng ký quyền lợi chương trình Bayou Health, thì DHH có thể sẽ loại quý vị ra khỏi chương trình. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ bị mất các quyền lợi chăm sóc sức khỏe từ Chương trình Aetna Better Health of Louisiana và chương trình Bayou Health. Nếu điều này xảy ra, quý vị có thể phải hoàn trả một số khoản thanh toán mà đã được chương trình chi trả thay cho quý vị.

Quý vị cũng có thể mất các quyền lợi và dịch vụ từ Chương trình Aetna Better Health of Louisiana bởi các lý do sau:

• Quý vị không còn đủ điều kiện cho chương trình Bayou Health

• Quyền lợi của quý vị bị thay đổi

• Quý vị lựa chọn chương trình chăm sóc sức khỏe khác

http://www.medicaid.la.gov/

54

• Quý vị rời đến một nơi ở khác ngoài tiểu bang

• Quý vị có gian lận hay hành vi sai trái trong y tế.

BẢO HIỂM KHÁC Hãy cho chúng tôi biết ngay lập tức nếu quý vị có bảo hiểm khác. Bảo hiểm này có thể thông qua Medicare, bảo hiểm tại nơi làm việc hay bảo hiểm tại nơi làm việc của thành viên khác trong gia đình.

Hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên ngay lập tức nếu quý vị có:

• Yêu cầu bảo hiểm theo Đạo Luật Bồi Thường Cho Công Nhân

• Vụ kiện đang được thụ lý về chấn thương cá nhân hay sơ suất y tế

• Liên quan đến một tai nạn xe hơi

KHIẾU NẠI VÀ KHÁNG CÁO Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sẽ cố gắng hết sức để giải quyết các mối quan ngại hay các vấn đề của quý vị một cách nhanh chóng và nhằm mang đến sự hài lòng cho quý vị. Quý vị có thể sử dụng quy trình khiếu nại và kháng cáo của chúng tôi. Điều này phụ thuộc vào loại vấn đề nào mà quý vị đang gặp phải.

Dịch vụ của quý vị sẽ không hề bị thay đổi nếu quý vị nộp đơn khiếu nại hay kháng cáo. Nhân viên thuộc Chương trình Aetna Better Health of Louisiana hay nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ không đối xử với quý vị khác đi. Quý vị vẫn được duy trì quyền riêng tư của mình. Chúng tôi có thể giúp quý vị nộp đơn khiếu nại hay kháng cáo. Trợ giúp này bao gồm cung cấp dịch vụ phiên dịch hay trợ giúp cho quý vị nếu quý vị có vấn đề về khả năng nhìn và/hoặc nghe. Quý vị cũng có thể lựa chọn một ai đó như người thân, bạn bè hay nhà cung cấp để hành động thay cho quý vị.

Để nộp đơn khiếu nại hay kháng cáo về một hành động của chương trình, hãy gọi số 1-855-242-0802, TTY 711 hay viết thư về:

Aetna Better Health of Louisiana Grievance and Appeals Dept. 2400 Veterans Memorial Blvd., Suite 200 Kenner, LA 70062 Số fax: 1-844-410-8655

Quý vị cần cung cấp cho chúng tôi tên, địa chỉ, số điện thoại của quý vị và thông tin chi tiết về vấn đề đó.

Làm thế nào để tôi nộp đơn kháng cáo cho một hành động?

55

Một hành động là khi chúng tôi không chấp thuận cho một dịch vụ mà nhà cung cấp của quý vị đề nghị. Có thể là khi chúng tôi nói chúng tôi sẽ không chi trả cho các dịch vụ đó. Một hành động cũng có thể là khi chúng tôi không cung cấp cho quý vị các dịch vụ một cách kịp thời. Nếu quý vị không đồng ý với một hành động mà chúng tôi đã thực hiện, quý vị có thể kháng cáo. Khi quý vị nộp đơn kháng cáo, nghĩa là chúng tôi phải xem xét lại lý do mà chúng tôi đã thực hiện hành động đó để ra quyết định xem liệu chúng tôi có đúng hay không. Kháng cáo là một cách thức giúp quý vị yêu cầu ai đó xem xét lại những hành động của chúng tôi. Danh sách dưới đây bao gồm các ví dụ khi quý vị có thể muốn nộp đơn kháng cáo.

• Không chấp thuận cho một dịch vụ mà nhà cung cấp của quý vị yêu cầu

• Ngưng một dịch vụ mà đã được chấp thuận trước đó

• Không chi trả cho một dịch vụ mà PCP của quý vị hay nhà cung cấp khác đã yêu cầu

• Không cung cấp dịch vụ cho quý vị kịp thời

• Không hồi đáp cho kháng cáo của quý vị kịp thời

• Không chấp thuận cho một dịch vụ mà quý vị yêu cầu do không thuộc mạng lưới của chúng tôi.

Để nộp đơn kháng cáo:

• Hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có thể cung cấp một phiên dịch viên miễn phí cho quý vị. HOẶC

• Viết thư cho chúng tôi về: Aetna Better Health of Louisiana Grievance and Appeals Dept. 2400 Veterans Memorial Blvd., Suite 200 Kenner, LA 70062

Số fax: 1-844-410-8655

Quý vị có thể nhờ một ai đó đại diện cho quý vị khi quý vị nộp đơn kháng cáo, ví dụ như một thành viên trong gia đình, bạn bè hay nhà cung cấp. Quý vị phải đồng ý việc đại diện này bằng văn bản. Gởi cho chúng tôi một lá thư thông báo cho chúng tôi biết là quý vị muốn một người khác đại diện cho quý vị và nộp đơn kháng cáo thay cho quý vị. Đây được gọi là người đại diện cho hội viên. Ghi rõ tên, số hội viên ghi trong thẻ ID hội viên của quý vị, tên người mà quý vị muốn đại diện cho quý vị và hành động mà quý vị muốn kháng cáo. Khi chúng tôi nhận được thư từ quý vị, người mà quý vị đã chọn có thể đại diện cho quý vị. Nếu một người khác đã nộp đơn kháng cáo thay cho quý vị, quý vị sẽ không thể tự mình nộp đơn kháng cáo cho hành động đó.

Quý vị và người đại diện của quý vị có thể bắt đầu một kháng cáo trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được thư thông báo hành động của chúng tôi. Nhà cung cấp của quý vị có thể là người đại diện cho quý vị. Chúng tôi có thể giúp quý vị viết đơn kháng cáo, nếu cần.

56

Người mà nhận được đơn kháng cáo của quý vị sẽ phải lưu đơn lại làm hồ sơ. Một nhân viên chuyên trách sẽ giám sát việc xem xét kháng cáo đó. Chúng tôi sẽ gởi một lá thư cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận được kháng cáo của quý vị. Trong đó cũng sẽ thông báo cho quý vị biết chúng tôi sẽ xử lý vụ việc như thế nào. Kháng cáo của quý vị sẽ được xem xét bởi nhân viên có hiểu biết về lâm sàng. Nhân viên chịu trách nhiệm xem xét kháng cáo của quý vị sẽ không có liên quan đến quyết định hay hành động ban đầu của chúng tôi mà quý vị hiện đang kháng cáo.

Đối với một số hành động, quý vị có thể yêu cầu để tiếp tục dịch vụ trong quá trình kháng cáo Quý vị có thể muốn tiếp tục nhận các dịch vụ của mình trong thời gian kháng cáo của quý vị được xem xét. Các dịch vụ có thể được tiếp tục phải là các dịch vụ mà quý vị hiện đã được nhận. Đó là các dịch vụ mà bị cắt giảm, tạm ngưng hay chấm dứt. Chúng tôi sẽ tiếp tục các dịch vụ nếu quý vị yêu cầu kháng cáo trong vòng 10 ngày kể từ ngày nhận được thư thông báo hành động của chúng tôi. Chúng tôi cũng sẽ tiếp tục các dịch vụ nếu quý vị có yêu cầu và gởi đơn kháng cáo trước ngày chúng tôi đã thông báo cho quý vị là chúng sẽ bị cắt giảm, tạm ngưng hay chấm dứt, tùy theo ngày nào đến sau. Thông báo của chúng tôi sẽ cho quý vị biết nếu chúng tôi quyết định cắt giảm, tạm ngưng hay chấm dứt dịch vụ của quý vị. Sẽ có ngày bắt đầu hiệu lực cho hành động của chúng tôi. Thông báo sẽ nêu rõ khoảng thời gian cho phép ban đầu và khi nào sẽ kết thúc.

Các dịch vụ của quý vị sẽ được tiếp tục cho đến khi kết thúc khoảng thời gian cho phép này, hoặc sau 10 ngày kể từ khi chúng tôi gởi quyết định về kháng cáo qua đường bưu điện, hoặc nếu quý vị rút lại đơn kháng cáo của mình. Nếu kháng cáo đó bị từ chối và quý vị đã yêu cầu một Phiên Điều Trần Công Bằng của Medicaid thuộc Tiểu Bang Louisiana về việc tiếp tục các dịch vụ, thì các dịch vụ của quý vị sẽ được tiếp tục trong thời gian thực hiện Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. (Xem mục Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.)

Quý vị có thể yêu cầu các dịch vụ trong khi kháng cáo của quý vị đang được xem xét. Tuy nhiên, nếu chúng tôi quyết định rằng chúng tôi đồng ý với quyết định ban đầu của mình là từ chối dịch vụ của quý vị, quý vị có thể phải trả tiền cho các dịch vụ đó. Đó là vì quý vị đã yêu cầu tiếp tục được nhận các dịch vụ trong khi kháng cáo của quý vị đang được xem xét.

Điều gì sẽ xảy ra tiếp theo?

• Chúng tôi sẽ gởi cho quý vị một lá thư trong vòng 3 ngày làm việc để thông báo rằng chúng tôi đã nhận được đơn kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ cho biết nếu chúng tôi cần thêm thông tin.

• Chúng tôi sẽ cho quý vị biết làm cách nào để cung cấp thêm thông tin cho chúng tôi, bằng cách trực tiếp hay bằng văn bản, nếu cần thiết.

• Quý vị sẽ cung cấp thêm thông tin về kháng cáo của quý vị cho chúng tôi, nếu cần.

• Quý vị có thể xem hồ sơ kháng cáo của quý vị.

• Quý vị có thể có mặt khi Ủy Ban Kháng Cáo xem xét kháng cáo của quý vị.

• Ủy Ban Kháng Cáo sẽ xem xét kháng cáo của quý vị. Họ sẽ cho quý vị biết nếu họ cần thêm thông tin và sẽ ra quyết định trong vòng 30 ngày theo lịch. Nếu kháng cáo của quý vị yêu cầu ra quyết định nhanh, chúng tôi sẽ gọi cho quý vị để thông báo với quý vị về quyết định của chúng tôi. Đối với mọi kháng cáo, chúng tôi sẽ gởi kết quả cho quý vị bằng văn bản. Thư thông báo quyết định sẽ cho quý vị biết chúng tôi sẽ làm gì và tại sao.

57

• Một nhà cung cấp dịch vụ tương tự hay cùng chuyên môn với nhà cung cấp dịch vụ đang điều trị cho quý vị sẽ xem xét kháng cáo của quý vị. Sẽ không phải là cùng nhà cung cấp dịch vụ mà đã ra quyết định ban đầu để từ chối, cắt giảm hay ngừng cung cấp dịch vụ y tế đó.

• Nhà cung cấp dịch vụ mà xem xét kháng cáo của quý vị sẽ không báo cáo cho nhà cung cấp dịch vụ mà đã ra quyết định ban đầu về trường hợp của quý vị.

• Chúng tôi có thể kéo dài thời gian ra quyết định về kháng cáo của quý vị thêm 14 ngày. Chúng tôi có thể kéo dài thêm thời gian để lấy thêm thông tin. Nếu chúng tôi làm vậy, chúng tôi sẽ gởi một lá thư cho quý vị để giải thích việc gia hạn thời gian này.

• Quý vị cũng có thể yêu cầu gia hạn, nếu quý vị cần thêm thời gian.

Nếu Ủy Ban Kháng Cáo quyết định đồng ý với thông báo hành động đang bị kháng cáo; thì quý vị có thể sẽ phải trả tiền cho các dịch vụ quý vị đã nhận trong thời gian xem xét. Nếu Ban Phụ Trách Kháng cáo quyết định không đồng ý với thông báo hành động đang bị kháng cáo; thì chúng tôi sẽ cho bắt đầu cung cấp các dịch vụ đó ngay lập tức.

Mất bao lâu để Chương trình Aetna Better Health of Louisiana ra quyết định về kháng cáo của tôi cho một hành động? Chúng tôi sẽ xem xét kháng cáo của quý vị theo thời hạn của kháng cáo tiêu chuẩn, trừ khi quý vị yêu cầu xem xét cấp tốc. Chúng tôi sẽ gởi cho quý vị một quyết định bằng văn bản nhanh nhất theo tình hình sức khỏe của quý vị đòi hỏi. Thời hạn này sẽ không lâu hơn 30 ngày kể từ ngày chúng tôi nhận được kháng cáo. Thời hạn xem xét có thể kéo dài thêm tối đa là 14 ngày nếu:

• Quý vị yêu cầu thêm thời gian

• Chúng tôi cần thêm thông tin

• Việc kéo dài này là vì lợi ích của quý vị và được DHH chấp thuận. Trong thời gian chúng tôi xem xét kháng cáo, quý vị sẽ có cơ hội được trình bày vụ việc của mình trực tiếp hoặc bằng văn bản. Quý vị cũng sẽ có cơ hội được xem hồ sơ của mình, là một phần thủ tục xem xét kháng cáo. Chúng tôi sẽ gởi một thông báo về quyết định của chúng tôi đối với kháng cáo của quý vị. Quyết định này sẽ nêu rõ quyết định của chúng tôi và ngày mà chúng tôi đã ra quyết định.

Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị các dịch vụ đang tranh cãi nhanh nhất theo như tình trạng sức khỏe của quý vị đòi hỏi nếu:

• Chúng tôi đảo ngược quyết định ban đầu của mình về việc từ chối hay hạn chế các dịch vụ được yêu cầu

• Hay cắt giảm, tạm ngưng hay chấm dứt các dịch vụ

• Các dịch vụ đã không được cung cấp trong thời gian kháng cáo của quý vị đang được giải quyết

58

Trong một số trường hợp, quý vị có thể yêu cầu một kháng cáo “cấp tốc”. (Xem mục Quy Trình Kháng cáo Cấp Tốc.)

Quy trình kháng cáo cấp tốc, Quý vị có thể yêu cầu xem xét kháng cáo nhanh nếu việc chờ đợi theo thời hạn giải quyết kháng cáo thông thường có thể làm hại đến sức khỏe của quý vị. Một kháng cáo nhanh còn được gọi là một kháng cáo cấp tốc. Chúng tôi sẽ phản hồi cho quý vị về quyết định của chúng tôi trong vòng 72 tiếng. Sau đó chúng tôi sẽ gởi một lá thư về quyết định của chúng tôi trong vòng 2 ngày làm việc. Thời hạn xem xét có thể kéo dài thêm tối đa là 14 ngày. Quý vị có thể tăng thời hạn xem xét nếu quý vị cần thêm thời gian. Chúng tôi có thể tăng thời hạn xem xét nếu chúng tôi cần thêm thời gian. Chúng tôi chỉ có thể yêu cầu thêm thời gian nếu điều này có lợi nhất cho quý vị.

Nếu chúng tôi không đồng ý với yêu cầu của quý vị về việc ra quyết định kháng cáo nhanh, chúng tôi sẽ cố gắng hết sức để liên hệ với quý vị. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết là chúng tôi đã từ chối yêu cầu cho một kháng cáo cấp tốc của quý vị. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị về việc ra quyết định nhanh, chúng tôi sẽ báo cho quý vị biết về quyết định cho kháng cáo của quý vị trong thời hạn thông thường. Đồng thời, chúng tôi sẽ gởi cho quý vị một thư thông báo về quyêt định từ chối yêu cầu kháng cáo cấp tốc của quý vị. Chúng tôi sẽ gởi thư trong vòng 2 ngày kể từ khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu Chương trình Aetna Better Health of Louisiana từ chối kháng cáo của tôi, tôi phải làm gì? Chúng tôi sẽ gởi cho quý vị một lá thư thông báo về quyết định của chúng tôi cho kháng cáo của quý vị. Nếu quyết định của chúng tôi không chấp thuận hoàn toàn với kháng cáo của quý vị, lá thư sẽ giải thích các quyền kháng cáo bổ sung dành cho quý vị. Quý vị có quyền yêu cầu một Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang từ Cơ Quan Quản Lý Y Tế và Bệnh Viện của Tiểu Bang Louisiana. Lá thư sẽ cho quý vị biết ai có thể tham dự tại phiên điều trần thay mặt cho quý vị. Lá thư cũng sẽ cho quý vị biết liệu quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch vụ trong quá trình kháng cáo hay không.

Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang Quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang từ Cơ Quan Quản Lý Y Tế và Bệnh Viện (DHH) của Tiểu Bang Louisiana trong vòng 30 ngày kể từ ngày chúng tôi gởi lá thư thông báo về quyết định đối với kháng cáo của quý vị. Ban Phụ Trách Luật Hành Chính của Tiểu Bang Louisiana sẽ chuyển yêu cầu của quý vị về phiên điều trần đến Giám Đốc của DHH. Giám Đốc của DHH sẽ ra quyết định cuối cùng về kháng cáo của quý vị.

Nếu kháng cáo của quý vị liên quan đến việc cắt giảm, trì hoãn hay chấm dứt các dịch vụ đã nhận, quý vị có thể yêu cầu tiếp tục nhận các dịch vụ đó trong khi quý vị chờ đợi quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Nếu quý vị đã sử dụng mẫu đơn của Phiên Điều Trần Công Bằng để yêu cầu một phiên điều trần, trong mẫu đơn của Phiên Điều Trần Công Bằng quý vị phải đánh dấu vào ô nêu rằng quý vị muốn tiếp tục các dịch vụ. Việc yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang và yêu cầu tiếp tục các dịch vụ có thể được thực hiện qua điện thoại hay trực tuyến. Yêu cầu tiếp tục các dịch vụ của quý vị phải được thực hiện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trong lá thư thông báo về quyết định của chúng tôi cho kháng cáo của quý vị. Nếu quý vị không yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang trong vòng 10 ngày này, các dịch vụ của quý vị sẽ bị cắt giảm, tạm ngưng hay chấm dứt vào ngày có hiệu lực, tùy theo ngày nào đến sau. Các dịch vụ của quý vị sẽ được tiếp tục cho đến khi kết thúc thời hạn cho phép ban đầu cho các dịch vụ của quý vị,

59

hoặc cho đến khi quý vị rút lại kháng cáo hoặc Viên Chức Phụ Trách Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang từ chối yêu cầu của quý vị, tùy theo ngày nào đến trước.

Nếu Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang không thuận với quyết định của chúng tôi, chúng tôi phải đảm bảo rằng quý vị nhận được các dịch vụ đang tranh cãi này ngay lập tức. Và nhanh nhất có thể theo như tình hình sức khỏe của quý vị đòi hỏi. Nếu quý vị nhận các dịch vụ đang tranh cãi trong khi kháng cáo của quý vị đang được giải quyết, thì chúng tôi sẽ chi trả cho các dịch vụ đang tranh cãi này theo lệnh của Viên Chức Phụ Trách Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang.

Quý vị có thể yêu cầu tiếp tục các dịch vụ trong khi đang chờ đợi quyết định của Phiên Điều Trần Công Bằng Cấp Tiểu Bang. Nếu Phiên Điều Trần đưa ra quyết định không có lợi cho quý vị, thì quý vị có thể phải chịu trách nhiệm chi trả cho các dịch vụ là chủ đề tranh cãi của Phiên Điều Trần.

Khiếu nại là gì? Khiếu nại là bất cứ thông báo nào từ quý vị gởi đến chúng tôi về việc không hài lòng đối với dịch vụ chăm sóc và điều trị mà quý vị đã nhận. Đó có thể là về nhân viên của chúng tôi hay về các nhà cung cấp dịch vụ bao gồm nhãn khoa, vận chuyển hay các dịch vụ nha khoa dành cho người trưởng thành. Ví dụ, nếu một ai đó thô lỗ với quý vị hay quý vị không hài lòng với chất lượng chăm sóc hay các dịch vụ mà quý vị đã nhận, quý vị có thể gởi thư khiếu nại đến chúng tôi.

Chương trình Aetna Better Health sẽ xem xét các khiếu nại của hội viên một cách nghiêm túc. Chúng tôi muốn biết vấn đề nằm ở chỗ nào để chúng tôi có thể cải thiện dịch vụ của mình tốt hơn. Nếu quý vị có khiếu nại về một nhà cung cấp dịch vụ hay về chất lượng chăm sóc hay về các dịch vụ mà quý vị đã nhận, hãy cho chúng tôi biết ngay lập tức. Chúng tôi có áp dụng các thủ tục đặc biệt để giúp hội viên nộp đơn khiếu nại. Chúng tôi sẽ cố gắng hết sức để trả lời các câu hỏi của quý vị. Chúng tôi muốn được giải quyết mối bận tâm cho quý vị. Nộp đơn khiếu nại sẽ không làm ảnh hưởng đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay các quyền lợi được bao trả của quý vị.

Sau đây là các ví dụ về những lúc quý vị có thể muốn nộp đơn khiếu nại:

• Nhà cung cấp của quý vị hay một nhân viên của chương trình Aetna Better Health đã không tôn trọng các quyền của quý vị.

• Quý vị gặp khó khăn trong việc lên lịch hẹn với nhà cung cấp dịch vụ của quý vị trong khoảng thời gian phù hợp.

• Quý vị không hài lòng với chất lượng dịch vụ chăm sóc hay điều trị mà quý vị đã nhận.

• Nhà cung cấp của quý vị hay một nhân viên của chương trình Aetna Better Health đã thô lỗ với quý vị.

• Nhà cung cấp của quý vị hay một nhân viên của chương trình Aetna Better Health đã không nắm bắt được các nhu cầu về văn hóa của quý vị hay các nhu cầu đặc biệt khác mà quý vị có thể có.

Quý vị có thể khiếu nại qua điện thoại hay bằng văn bản. Quý vị có thể gọi đến Dịch Vụ Hội Viên để được giúp đỡ theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Quý vị cũng có thể gởi hay fax thư cho chúng tôi về khiếu nại của quý vị đến địa chỉ:

Aetna Better Health of Louisiana

60

Grievance and Appeals Dept. 2400 Veterans Memorial Blvd., Suite 200 Kenner, LA 70062 Fax: 1-844-410-8655

Trong thư, hãy cho chúng tôi biết nhiều thông tin nhất có thể. Ví dụ, bao gồm ngày xảy ra sự việc, tên của những người liên quan hay chi tiết về những gì đã xảy ra. Hãy đảm bảo có nêu tên và số thẻ ID hội viên của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi giúp quý vị nộp đơn khiếu nại.

Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có thể cung cấp một phiên dịch viên miễn phí cho quý vị.

Quý vị có thể nhờ một người khác đại diện cho quý vị, như là một thành viên trong gia đình, bạn bè hay nhà cung cấp dịch vụ. Quý vị phải đồng ý việc đại diện này bằng văn bản. Hãy gởi cho chúng tôi một lá thư thông báo cho chúng tôi biết là quý vị muốn một người khác đại diện cho quý vị và nộp đơn khiếu nại thay cho quý vị. Bao gồm tên, số hội viên từ thẻ ID hội viên của quý vị, tên của người quý vị muốn đại diện cho quý vị và quý vị muốn khiếu nại về điều gì. Khi chúng tôi nhận được thư từ quý vị, người mà quý vị đã chọn có thể đại diện cho quý vị. Nếu một ai khác đã nộp đơn khiếu nại cho quý vị, thì quý vị sẽ không thể tự mình nộp một than phiền khác cho cùng một nội dung.

Quy trình khiếu nại Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại bằng lời hay bằng văn bản cho chúng tôi. Người tiếp nhận khiếu nại của quý vị sẽ ghi chép lại. Nhân viên chuyên trách của chương trình sẽ giám sát việc xem xét khiếu nại đó. Chúng tôi sẽ gởi cho quý vị một lá thư cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận được khiếu nại của quý vị. Lá thư sẽ cung cấp cho quý vị thông tin mô tả về quy trình xem xét của chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và sẽ trả lời cho quý vị. Thời hạn cho chúng tôi đưa ra câu trả lời dựa trên các tiêu chí sau:

• Nếu khiếu nại của quý vị là do chúng tôi từ chối yêu cầu của quý vị về việc ra quyết định nhanh đối với sự cho phép cung cấp dịch vụ hay một kháng cáo, chúng tôi sẽ quyết định trong vòng 72 tiếng kể từ lúc nhận.

• Nếu khiếu nại của quý vị là do chúng tôi muốn kéo dài thời gian ra quyết định đối với một yêu cầu của quý vị về sự cho phép cung cấp dịch vụ hay một kháng cáo, chúng tôi sẽ quyết định trong vòng 72 tiếng kể từ lúc nhận.

• Đối với tất cả loại khiếu nại khác, chúng tôi sẽ quyết định trong vòng 90 ngày kể từ lúc nhận. Thời hạn xem xét có thể kéo dài thêm tối đa 14 ngày. Quý vị có thể kéo dài thêm thời hạn xem xét nếu quý vị cần thêm thời gian. Chúng tôi có thể kéo dài thêm thời hạn xem xét nếu chúng tôi cần thêm thời gian. Chúng tôi chỉ có thể yêu cầu thêm thời gian nếu điều này có lợi nhất cho quý vị.

• Thư thông báo về quyết định của chúng tôi sẽ nêu rõ chúng tôi đã phát hiện ra điều gì khi xem xét khiếu nại của quý vị. Lá thư sẽ cho quý vị biết quyết định của chúng tôi đối vớikhiếu nại của quý vị.

GIAN LẬN VÀ LẠM DỤNG Đôi khi các hội viên, nhà cung cấp dịch vụ và nhân viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana có thể lựa chọn thực hiện một hành vi không trung thực. Các hành vi không trung thực

61

này được gọi là gian lận và lạm dụng. Các hành vi dưới đây là các thể loại gian lận và lạm dụng phổ biến nhất:

• Các hội viên bán hay cho người khác mượn thẻ ID hội viên của mình

• Các hội viên cố tình lấy thuốc hay nhận các dịch vụ mà họ không cần

• Các hội viên giả mạo hay thay đổi toa thuốc mà họ đã nhận từ nhà cung cấp dịch vụ của họ

• Nhà cung cấp dịch vụ tính tiền cho các dịch vụ mà họ không cung cấp

• Nhà cung cấp cố tình cung cấp các dịch vụ mà hội viên không cần

• Các nhà cung cấp có hành vi lạm dụng bằng lời nói, thể chất, tâm thần hay tình dục

Quý vị có thể báo cáo gian lận một cách bí mật và chúng tôi không cần biết quý vị là ai. Quý vị có thể báo cáo gian lận hay lạm dụng bằng bất cứ trong các cách thức sau đây:

• Gọi cho đường dây nóng báo cáo về gian lận và lạm dụng của chúng tôi theo số 1-855-725-0288.

• Truy cập vào trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana

• Hãy gọi cho Đường Dây Nóng Báo Cáo Gian Lận và Lạm Dụng Của Medicaid Tại Tiểu Bang Louisiana theo số 1-800-488-2917

• Truy cập vào trang web của cơ quan Tiểu Bang tại www.dhh.state.la.us/index.cfm/form/23

Báo cáo những vi phạm về quảng cáo tiếp thị DHH có các quy tắc về quảng cáo tiếp thị đối với tất cả các Chương trình Bayou Health và những người làm việc cho các Chương trình Bayou Health này. Cũng có một số quy tắc áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ của Bayou Health (như phòng khám, văn phòng bác sĩ và nhà thuốc). Các quy tắc này cho chúng tôi biết những gì chúng tôi có thể và không thể làm khi chúng tôi trao đổi với những người có thể thuộc chương trình Bayou Health. Dưới đây là một số trong những điều mà Chương trình Chăm Sóc Sức khỏe và các nhà cung cấp dịch vụ không được phép làm:

• Các Chương trình Bayout Health KHÔNG ĐƯỢC nói xấu về các Chương trình Bayout Health khác.

• Các Chương trình Bayout Health KHÔNG ĐƯỢC nói với quý vị rằng cách duy nhất để giữ quyền lợi Medicaid của quý vị là phải tham gia vào Chương trình của họ.

• Các nhà cung cấp KHÔNG ĐƯỢC nói với quý vị rằng một Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe này tốt hơn một Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe khác. Họ không thể tặng quà hay cung cấp điều trị tốt hơn cho quý vị để thuyết phục quý vị lựa chọn tham gia một Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe nào đó thay vì một chương trình khác.

62

Nếu quý vị biết một ai đó đã vi phạm các hướng dẫn tiếp thị đúng đắn, quý vị phải báo cáo vụ việc cho DHH bằng cách điền đầy đủ vào mẫu Than Phiền về Tiếp Thị Chương Trình Bayou Health cho DHH của Tiểu Bang Louisiana.

Để yêu cầu một mẫu đơn, hãy liên hệ với Đường dây nóng của Medicaid tại Tiểu Bang Louisiana theo số 1-888-342-6207.

HỦY ĐĂNG KÝ Chúng tôi hy vọng quý vị hài lòng với Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Nếu quý vị nghĩ về việc rời khỏi chương trình, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-855-242-0802, TTY 711, để xem liệu chúng tôi có thể giúp giải quyết bất cứ vấn đề nào mà quý vị đang gặp phải hay không.

Quý vị có quyền hủy đăng ký Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Nếu quý vị muốn hủy đăng ký, hãy gọi cho Bên Trung GianĐăng Ký của Bayou Health theo số 1-855-BAYOU-4U (1-855-229-6848) để yêu cầu hủy đăng ký ghi danh với Chương trình.

Hủy đăng ký Chương trình Aetna Better Health of Louisiana Các hội viên có thể yêu cầu hủy đăng ký nếu:

• Quý vị là hội viên mới, quý vị có thể chuyển đổi sang các chương trình chăm sóc sức khỏe khác trong vòng 90 ngày đăng ký đầu tiên. Sau 90 ngày đầu tiên này, quý vị sẽ được “chốt” như là một hội viên của Chương trình trừ khi có lý do hợp lý để hủy đăng ký.

• Trong kỳ ghi danh mở hàng năm của quý vị. Quý vị có 60 ngày kể từ khi quý vị nhận được thông tin về kỳ ghi danh mở của quý vị để thay đổi các chương trình. Nếu quý vị không chọn một chương trình mới, quý vị sẽ giữ nguyên đăng ký trong chương trình Bayou Health hiện tại của mình cho đến kỳ ghi danh mở tiếp theo.

• Nếu quý vị thuộc Nhóm Tự Nguyện Tham Gia, quý vị có thể hủy đăng ký khỏi Bayou Health vào bất kỳ lúc nào. Việc hủy đăng ký của quý vị sẽ có hiệu lực vào tháng sớm nhất có thể sau khi đã được xử lý xong về mặt hành chính.

• Nếu quý vị thuộc Nhóm Tự Nguyện Chọn Không Tham Gia, quý vị có thể tự nguyện hủy đăng ký ghi danh trong vòng chín mươi (90) ngày kể từ ngày đăng ký tham gia ban đầu và trong suốt kỳ ghi danh mở hàng năm.

• Vào bất cứ lúc nào nếu có lý do chính đáng.

Lý do chính đáng để hủy đăng ký nghĩa là:

• Chúng tôi không bao trả cho dịch vụ quý vị cần do những phản đối về mặt đạo đức hay tôn giáo. Nếu điều này xảy ra, quý vị có thể gọi cho Bên Trung Gian Đăng Ký của Bayou Health để tìm hiểu về cách quý vị có thể nhận các dịch vụ này.

63

• Quý vị muốn tham gia cùng chương trình Bayou Health với các thành viên trong gia đình của mình.

• Quý vị cần nhận một số dịch vụ vào cùng một lúc nhưng chúng tôi không thể cung cấp tất cả các dịch vụ đó. PCP của quý vị hay nhà cung cấp khác phải chỉ định rằng sức khỏe của quý vị sẽ gặp rủi ro nếu quý vị không thể nhận các dịch vụ này vào cùng một lúc.

• Hợp đồng của chúng tôi với DHH sẽ bị chấm dứt.

• Quý vị nhận được chăm sóc chất lượng kém từ Chương trình Aetna Better Health of Louisiana

• Quý vị không thể nhận được các dịch vụ mà chúng tôi bao trả

• Quý vị cần dịch vụ chăm sóc chuyên môn và chúng tôi không có nhà cung cấp nào trong mạng lưới mà có thể cung cấp loại dịch vụ chăm sóc đó cho quý vị

• Quý vị rời chỗ ở ra ngoài khu vực dịch vụ; hay

• Bất kỳ lý do nào khác mà DHH cho rằng phải được xem là nguyên nhân.

DHH sẽ quyết định liệu quý vị có thể hủy đăng ký hay không. Nếu quý vị muốn hủy đăng ký khỏi Chương trình, hãy gọi cho Bayou Health theo số 1-855-bayou-4U (1-855-229-6848). Họ sẽ cho quý vị biết khi nào chương trình sức khỏe mới của quý vị sẽ có hiệu lực. Quý vị phải tiếp tục sử dụng các nhà cung cấp của chúng tôi cho đến khi quý vị không còn là hội viên của chúng tôi nữa. Hủy đăng ký vì có thay đổi về tình trạng Nếu tình trạng của quý vị thay đổi, quý vị có thể không còn đủ điều kiện tham gia Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. DHH quyết định liệu quý vị vẫn còn đủ điều kiện tham gia hay không.

Quý vị có thể bị hủy đăng ký nếu:

• Quý vị rời chỗ ở ra ngoài tiểu bang

• Quý vị trở nên đủ điều kiện nhận Medicare

• Quý vị chuyển đến một cơ sở chăm sóc dài hạn

• Quý vị cung cấp thông tin sai sự thật hay có hành vi cố tình gian lận

• Sử dụng sai hay cho người khác mượn thẻ ID hội viên của quý vị để người đó được nhận các dịch vụ

• Quý vị có hành vi gây rối, không tuân thủ, lạm dụng hay không hợp tác và cản trở chúng tôi trong việc cung cấp các dịch vụ cần thiết cho quý vị hay cho các hội viên khác.

Nếu điều này xảy ra, quý vị sẽ nhận được một lá thư giải thích quy trình hủy đăng ký.

64

CHỈ THỊ TRƯỚC Nhà cung cấp của quý vị có thể hỏi xem liệu quý vị có một chỉ thị trước hay không. Chỉ thị trước là những hướng dẫn về chăm sóc y tế cho quý vị bao gồm phương thức điều trị đối với sức khỏe hành vi. Chúng được sử dụng khi quý vị không thể nói ra điều quý vị muốn hay tự nói lên ý kiến của chính mình gây ra do một tai nạn hay một căn bệnh. Những chỉ thị trước giúp các nhà cung cấp biết quý vị muốn gì khi quý vị không thể nói ra với họ. Quý vị có quyền lập ra các chỉ thị trước nhưng quý vị không nhất thiết phải làm điều đó. Quý vị sẽ nhận dịch vụ chăm sóc y tế ngay cả khi quý vị không có một chỉ thị trước. Quý vị có quyền đưa ra quyết định đối với việc chăm sóc y tế cho bản thân. Quý vị có thể từ chối dịch vụ chăm sóc.

Các chỉ thị trước bằng văn bản ở Tiểu Bang Louisiana thường rơi vào hai nhóm chính. Việc quý vị muốn cả hai hay chỉ một là tùy thuộc ở quý vị. Trong Tiểu Bang Louisiana, các trẻ vị thành niên đã được công nhận quyền tự do và hội viên trên 18 tuổi có các quyền theo luật về chỉ thị trước. Nếu luật về chỉ thị trước có thay đổi, chúng tôi sẽ cho quý vị biết ngay khi có thể nhưng không trễ hơn 90 ngày theo lịch kể từ khi thay đổi đó được thực hiện.

Ý nguyện trị liệu Để đảm bảo quý vị nhận được loại hình chăm sóc quý vị muốn khi mà quý vị bị bệnh quá nặng để có thể ra quyết định cho bản thân, quý vị có thể ký vào một ý nguyện trị liệu. Một ý nguyện trị liệu là một mẫu đơn có nêu rằng quý vị có thể không muốn dịch vụ chăm sóc y tế nếu quý vị bệnh quá nặng hay bị chấn thương trầm trọng và có thể không hồi phục được. Nó sẽ nói cho nhà cung cấp và gia đình của quý vị biết loại hình chăm sóc nào quý vị không muốn nếu quý vị bị bệnh quá nặng hay bị chấn thương trầm trọng. Nếu quý vị mong muốn ký vào một ý nguyện trị liệu, quý vị có thể:

• Hỏi PCP của quý vị để được giúp điền vào mẫu ý nguyện trị liệu

• Tự mình điền vào mẫu này

• Đưa cho PCP, chuyên gia hay bệnh viện của quý vị mẫu đã được hoàn tất. Mẫu này sẽ cho họ biết loại hình chăm sóc nào quý vị muốn được nhận.

Quý vị có thể thay đổi ý kiến của mình vào bất kỳ lúc nào sau khi đã ký vào một ý nguyện trị liệu. Hãy gọi cho PCP hay chuyên gia của quý vị để loại bỏ bản ý nguyện trị liệu đó ra khỏi hồ sơ y tế của quý vị. Quý vị cũng có thể lập và ký một mẫu mới nếu quý vị muốn thay đổi nội dung trong ý nguyện trị liệu hiện có của mình.

Thư ủy quyền lâu dài Một thư ủy quyền lâu dài là một văn bản mà quý vị có thể điền vào và ký tên. Nó cho phép quý vị nêu tên của người sẽ ra quyết định thay cho quý vị khi quý vị không thể tự ra quyết định cho bản thân. Hãy hỏi PCP hay chuyên gia của quý vị về các mẫu đơn này.

Nếu quý vị có một chỉ thị trước:

• Giữ một bản chỉ thị trước của quý vị cho chính mình.

65

• Đồng thời, đưa một bản cho người mà quý vị chọn sẽ trở thành người được ủy quyền để ra quyết định về chăm sóc y tế cho quý vị.

• Đưa một bản cho từng nhà cung cấp của quý vị.

• Đem theo một bản cùng với quý vị khi quý vị phải đến bệnh viện hay phòng cấp cứu.

• Giữ một bản trong xe hơi của mình nếu quý vị có xe hơi.

Quý vị có thể trao đổi với nhà cung cấp của mình nếu quý vị cần được giúp đỡ hay có câu hỏi. Nếu cần, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một nhà cung cấp mà sẽ thực hiện theo những hướng dẫn trong chỉ thị trước của quý vị. Nếu chỉ thị trước của quý vị không được tuân theo, quý vị có thể nộp đơn than phiền với Văn Phòng Tiêu Chuẩn Chăm Sóc Sức Khỏe (cơ quan Khảo Sát và Chứng Nhận của Tiểu Bang Louisiana). Hãy gọi cho họ theo số 225-342-0138.

66

CÁC THUẬT NGỮ CHÍNH VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE Danh sách dưới đây bao gồm các định nghĩa cho những thuật ngữ chăm sóc sức khỏe.

Người trưởng thành Hội viên từ 21 tuổi trở lên

Chỉ Thị Trước Một tài liệu giúp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và gia đình quý vị biết quý vị mong muốn được chăm sóc như thế nào. Nó được sử dụng khi quý vị bị bệnh quá nặng để có thể tự ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe cho bản thân.

Chương trình Aetna Better Health of Louisiana

Chương trình thuộc Medicaid/Bayou Health được cung cấp bởi Aetna Better Health of Louisiana (MCO).

Kháng cáo Một yêu cầu mà quý vị, nhà cung cấp dịch vụ hay người đại diện của quý vị có thể thực hiện khi quý vị không đồng ý với quyết định của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana về việc từ chối, cắt giảm và/hoặc chấm dứt một quyền lợi hay dịch vụ được bao trả.

Trẻ em Hội viên dưới 21 tuổi

Dịch vụ và Phẩu thuật Thẩm mỹ

Dịch vụ và phẩu thuật chủ yếu là để cải thiện bề ngoài của quý vị. Dịch vụ và phẩu thuật thẩm mỹ không giúp cho cơ thể quý vị khỏe mạnh hơn hay giúp quý vị ngăn ngừa bệnh tật.

Các dịch vụ được bao trả (Chăm sóc/Chăm sóc được bao trả)

Chăm sóc y tế, dịch vụ cho nguồn tiếp liệu y tế mà Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sẽ chi trả. Dịch vụ chăm sóc này được mô tả trong Cuốn sổ tay này.

DHH Cơ Quan Quản Lý Y Tế và Bệnh Viện. Cơ quan mà quyết định liệu một người có đủ điều kiện tham gia chương trình Medicaid/ Bayou Health hay không.

Khám Sàng Lọc Định Kỳ, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm (EPSDT)

Một chương trình chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và khám tổng quát trẻ em khỏe mạnh bằng các xét nghiệm và mũi chủng ngừa phù hợp với lứa tuổi.

Cấp cứu Một khởi phát đột ngột của một tình trạng y tế mà có các triệu chứng thể hiện mức độ nghiêm trọng thực sự, bao gồm đau nặng, mà một người bình thường cẩn trọng có thể dự đoán một cách hợp lý rằng nếu không được chăm sóc y tế tức thì có thể sẽ dẫn đến:

(i) nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe thể chất hay tâm thần của hội viên; hay

(ii) nguy cơ bị tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể của hội

67

viên; hay

(iii) rối loạn nghiêm trọng một bộ phận cơ thể của hội viên; hay

(iv) trong trường hợp phụ nữ mang thai, nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bào thai.

Mang tính thử nghiệm/ Điều tra nghiên cứu

Một dịch vụ chăm sóc hay nguồn tiếp liệu mang tính thử nghiệm hay điều tra nghiên cứu nếu nó bao gồm, nhưng không giới hạn ở, bất kỳ trong số các điều sau:

Nó đang trong giai đoạn thí nghiệm hay trong các giai đoạn thử nghiệm ban đầu trên động vật hay con người.

Nó đang được điều tra nghiên cứu lâm sàng bởi các chuyên gia y tế hay đang trải qua quá trình thử nghiệm lâm sàng bởi bất cứ cơ quan chính phủ nào, bao gồm nhưng không giới hạn ở, Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh hay Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA). Bất kỳ thuốc nào chưa được chấp thuận cho sử dụng bởi FDA, và thuốc được FDA chấp thuận được kê dùng cho một chỉ định ngoài hướng dẫn trên nhãn mà hiệu quả của nó chưa được chứng minh thông qua các bằng chứng lâm sàng được báo cáo trong nguồn tài liệu y khoa đã được bình duyệt, hay bất kỳ thuốc nào được FDA phân loại là Thuốc Mới Đang Điều Tra Nghiên Cứu (IND). Như được sử dụng trong tài liệu này, kê toa ngoài hướng dẫn trên nhãn nghĩa là việc kê các thuốc theo toa cho những điều trị nằm ngoài những gì đã được nêu trên nhãn dán được FDA phê duyệt. Thuốc để điều trị một loại bệnh cụ thể mà thuốc đó được chỉ định để điều trị cho loại bệnh đó trong bất cứ tài liệu trích lục tham khảo tiêu chuẩn nào. Tương tự, các thuốc đã được FDA phê duyệt cho ít nhất một chỉ định và thuốc đó đã được công nhận để điều trị cho chỉ định được bao trả thuộc một trong số Tài Liệu Trích Lục Tham Khảo Tiêu Chuẩn hay trong Nguồn Tài Liệu Y Khoa Được Bình Duyệt đã được số đông công nhận.

Đó là một sản phẩm hay dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà phải được Hội Đồng Duyệt Xét Định Chế (IRB) xem xét hay chấp thuận.

Bất kỳ sản phẩm hay dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào mà là đối tượng của một thử nghiệm lâm sàng đạt các tiêu chí cho Giai Đoạn I, II hay III như được FDA quy định, trừ khi là được bao trả đặc biệt theo những tiêu chuẩn được xác định.

Nó không có phê duyệt bắt buộc theo quy định cuối cùng của liên bang đối với việc phân phối thương mại cho những chỉ dẫn cụ thể và các phương thức sử dụng đã được đánh giá hay chưa được Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid phê duyệt cho khoản bao trả

68

thuộc Medicare.

Bất kỳ sản phẩm hay dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào mà công dụng của nó chưa được chứng minh dựa trên bằng chứng lâm sàng được báo cáo trong Tài Liệu Y Khoa Bình Duyệt.

Dịch Vụ Chăm Sóc Kế Hoạch Hóa Gia Đình

Dịch vụ chăm sóc kế hoạch hóa gia đình giúp quý vị lên kế hoạch kiểm soát quy mô gia đình của mình. Nó cung cấp cho quý vị thông tin về các biện pháp phòng tránh thai.

Khiếu nại Khi quý vị cho chúng tôi biết là quý vị không hài lòng với một nhà cung cấp, với Chương trình Aetna Better Health of Louisiana hay với một quyền lợi. Quý vị có thể than phiền bằng văn bản hay bằng lời. Một ai đó quý vị chỉ định có thể nộp đơn khiếu nại thay cho quý vị.

Cần Thiết Về Mặt Y Tế Việc sử dụng các dịch vụ hay nguồn tiếp liệu được cung cấp bởi một bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, bởi bác sĩ hay nhà cung cấp khác mà cần thiết phải có hay để điều trị bệnh tật hay chấn thương của một hội viên. Chương trình Aetna Better Health of Louisiana cũng phải cho rằng việc chăm sóc này là:

(1) phù hợp với các triệu chứng hay chẩn đoán và điều trị tình trạng, bệnh tật, ốm đau hay chấn thương của hội viên đó;

(2) phù hợp với các tiêu chuẩn thực hành y khoa tốt;

(3) không phải chỉ để phục vụ sự thuận tiện của hội viên, bác sĩ, bệnh viện, hay nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác; và

(4) việc cung cấp là phù hợp nhất hay mức độ dịch vụ được xem là an toàn cho hội viên đó. Đối với các hội viên trong bệnh viện, điều này còn có nghĩa là triệu chứng hay tình trạng y tế của hội viên đó không thể được chẩn đoán hay điều trị một cách an toàn bên ngoài cơ sở bệnh viện.

Hội Viên Bất kỳ người nào mà nhận các dịch vụ từ DHH và người mà Chương trình Aetna Better Health of Louisiana bao trả.

Sổ Tay Hội Viên (Sổ tay)

Cuốn sách này cũng như bất kỳ sửa đổi bổ sung và tài liệu liên quan được gởi kèm theo cuốn sổ tay này sẽ cho quý vị biết về khoản bao trả và các quyền của quý vị.

Người Đại Diện của Hội Viên

Bất kỳ người nào mà quý vị báo với chúng tôi bằng văn bản là quý vị muốn người đó thay mặt cho quý vị để nộp đơn kháng cáo hay khiếu nại.

69

Phòng Dịch Vụ Hội Viên

Nhân viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana mà có thể trả lời các câu hỏi về quyền lợi của quý vị. Số điện thoại miễn phí là 1-855-242-0802, TTY 711.

Chăm Sóc Sau Ổn Định Chăm sóc cần thiết về mặt y tế mà một hội viên nhận được sau khi tình trạng cấp cứu đã được ổn định.

Sự cho phép trước/ Được cho phép trước

Sự chấp thuận của Chương trình Aetna Better Health of Louisiana mà cần thiết để Chương trình Aetna Better Health of Louisiana sẽ chi trả cho một số dịch vụ nhất định khi được thực hiện.

Thuốc theo toa Là một loại thuốc mà nhà cung cấp của quý vị viết trong một đơn thuốc để quý vị có thể lấy thuốc tại một nhà thuốc.

Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (PCP)

Bác sĩ thuộc Chương trình Aetna Better Health of Louisiana mà quý vị chọn để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính cho quý vị. Ngoài ra, bác sĩ này còn giúp sắp xếp cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc khác mà quý vị cần. Tất cả các hội viên đều phải chọn một PCP. PCP có chuyên môn trong các lĩnh vực hành nghề đa khoa, chuyên khoa gia đình, khoa nội và nhi khoa. Đối với hội viên là nữ giới từ 13 tuổi trở lên, hội viên đó cũng có thể lựa chọn một bác sĩ OB/GYN để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính và sắp xếp cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc khác mà quý vị cần. Nếu quý vị chọn một bác sĩ OB/GYN, bác sĩ này sẽ được xem là một PCP.

Nhà cung cấp /Nhà cung cấp tham gia

Một bác sĩ, bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, nhà thuốc hay một cơ sở được cấp phép hợp lệ hay một chuyên gia chăm sóc sức khỏe, như là một y tá hộ sinh mà trực tiếp hay gián tiếp ký hợp đồng với Chương trình Aetna Better Health of Louisiana để trở thành một phần trong mạng lưới của chương trình. Những nhà cung cấp này còn được gọi là nhà cung cấp tham gia. Danh bạ nhà cung cấp sẽ liệt kê những nhà cung cấp này. Vui lòng xin lưu ý là bản danh sách này có thể thay đổi.

Danh Bạ Nhà Cung Cấp/ Mạng Lưới Nhà Cung Cấp

Một danh sách các nhà cung cấp mà đã ký hợp đồng với Chương trình Aetna Better Health of Louisiana để cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các hội viên Chương trình Aetna Better Health of Louisiana. Danh sách này có thể thay đổi. Quý vị sẽ được gởi một bản danh sách cập nhật ít nhất mỗi năm một lần.

Người bình thường cẩn trọng

Một người mà không được đào tạo y khoa, phán đoán dựa trên kinh nghiệm thực tế của mình khi đưa ra quyết định về việc liệu có cần phải điều trị y tế cấp cứu hay không. Một người bình thường cẩn trọng sẽ được xem là đã hành động “một cách hợp lý” nếu những người bình thường khác rơi vào một tình huống tương tự, trên cơ sở quan sát trực tiếp các triệu chứng y tế, cũng sẽ cho rằng điều trị y tế

70

cấp cứu là cần thiết.

Khu Vực Dịch Vụ Khu vực địa lý nơi mà quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc theo Chương trình Aetna Better Health of Louisiana.

MCO Trong cuốn sổ tay này, thuật ngữ này có nghĩa là một tổ chức chăm sóc có quản lý mà có hợp đồng với DHH để cung cấp chương trình Bayou Health này.

Bác Sĩ Chăm Sóc Chuyên Khoa/Chuyên Gia

Một bác sĩ mà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các hội viên trong phạm vi chuyên môn của mình. Đối với các mục đích của Cuốn sổ tay này, một bác sĩ chăm sóc chuyên môn không có nghĩa là một OB/GYN vì một OB/GYI chính là PCP.

Tài Liệu Trích Lục Tham Khảo Tiêu Chuẩn

American Hospital Formulary Service Drug Information, National Comprehensive Cancer Network’s Drugs & Biologics Compendium hay Elsevier Gold Standard’s Clinical Pharmacology.

Chăm Sóc Khẩn Cấp Chăm sóc khẩn cấp là chăm sóc cần thiết về mặt y tế cho một bệnh hay chấn thương ngoài ý muốn mà quý vị cần bác sĩ thăm khám sớm hơn loại thăm khám thường lệ.

Quý vị, Của quý vị Đề cập đến hội viên.

CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP Hỏi: Tôi phải làm sao nếu tôi làm mất thẻ ID hội viên của mình? Hoặc khi mà tôi không có thẻ ID hội viên? Đáp: Hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số điện thoại miễn phí 1-855-242-0802, TTY 711 để nhận một thẻ ID hội viên mới. Hỏi: Làm thế nào để tôi biết tên PCP của tôi? Đáp: Thẻ ID hội viên của quý vị có ghi rõ tên và số điện thoại PCP của quý vị. Thông tin này có ở

mặt trước thẻ ID hội viên của quý vị. Hỏi: Nếu cần, tôi có thể thay đổi PCP của mình được không? Đáp: Được. Vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số miễn phí 1-855-242-0802, TTY

711 để được giúp đỡ. Chúng tôi sẽ kiểm tra xem liệu PCP mới đó có tiếp nhận bệnh nhân mới hay không.

Hỏi: Làm sao để tôi biết dịch vụ nào được bao trả? Không được bao trả? Đáp: Danh sách các dịch vụ được bao trả được trình bày bắt đầu từ trang 23. Các trang này cũng

liệt kê những dịch vụ không được bao trả. Quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên để được giúp đỡ theo số 1-855-242-0802, TTY 711. Quý vị cũng có thể hỏi nhà cung cấp dịch vụ của

71

quý vị. Quý vị cũng có thể truy cập vào trang web của chúng tôi tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana.

Hỏi: Tôi phải làm gì nếu tôi nhận được một hóa đơn thanh toán? Đáp: Nếu quý vị nhận được một hóa đơn thanh toán, hãy gọi đến văn phòng của nhà cung cấp dịch

vụ đó. Cung cấp cho nhân viên thông tin của quý vị. Nếu quý vị vẫn bị đề nghị thanh toán, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Hội Viên để được giúp đỡ theo số 1-855-242-0802, TTY 711.

Hỏi: Tôi có thể sử dụng các bệnh viện nào? Đáp: Kiểm tra danh bạ nhà cung cấp trực tuyến tại www.aetnabetterhealth.com/louisiana. Quý

vị cũng có thể gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711, để lấy danh sách các bệnh viện hiện đang có hợp đồng với chúng tôi.

Hỏi: Cấp cứu là gì? Đáp: Một trường hợp cấp cứu là khi quý vị có vấn đề y tế nghiêm trọng. Điều này có nghĩa là quý

vị đang trong tình trạng nguy hiểm có thể gây ra tổn hại kéo dài hay mất mạng. Nếu quý vị gặp trường hợp cấp cứu, hãy đi đến bệnh viện gần nhất hoặc gọi 911.

Hỏi: Chương trình có chăm sóc khẩn cấp không? Đáp: Có. Nếu quý vị có nhu cầu chăm sóc khẩn cấp, hãy gọi cho PCP của quý vị. Vào ban đêm

hay cuối tuần hay nghỉ lễ, dịch vụ trả lời điện thoại của PCP sẽ nhận cuộc gọi của quý vị. PCP của quý vị sẽ gọi lại cho quý vị và cho quý vị biết phải làm gì. Xem trang 45 để biết thêm thông tin về chăm sóc khẩn cấp.

Hỏi: Làm thế nào để tôi nhận được các dịch vụ mà Chương trình Aetna Better Health of

Louisiana không bao trả, nhưng được bao trả theo quyền lợi của Bayou Health? Đáp: Hãy gọi cho Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-855-242-0802, TTY 711 và nhân viên của chúng

tôi sẽ cho quý vị biết làm thế nào để nhận các dịch vụ này.

Documents

Member Handbook - Vietnamese...Số điện thoại quan trọng Dịch vụ Điện thoại, số fax, email, trang web Địa chỉ ... Danh Bạ Nhà Cung Cấp ... Tổng Giám