Sebuah evaluasi OED terhadap bantuan Bank Dunia

terhadap control HIV/AIDS

Sebuah evaluasi OED terhadap bantuan Bank Dunia

terhadap control HIV/AIDS

THE WORLD BANK

THE WORLD BANK W O R L D B A N K D E P A R T E M E N E V A L U A S I O P E R A S I

Mem

berikan komitm

en terhadap h

asil: Meningkatkan efektifitas bantuan H

IV/AID

SM

emberikan kom

itmen terh

adap hasil: M

eningkatkan efektifitas bantuan HIV/A

IDS

Memberikan komitmenterhadap hasil: Meningkatkan efektifitasbantuan HIV/AIDS

Memberikan komitmenterhadap hasil: Meningkatkan efektifitasbantuan HIV/AIDS

Ringk

asan

Eks

ekut

if

Memberikan komitmenterhadap hasil: Meningkatkan efektifitas bantuanHIV/AIDSSebuah evaluasi OED terhadap bantuanBank Dunia terhadap control HIV/AIDS

2005The World Bank

Washington, D.C.

B A N K D U N I A D E P A R T E M E N E V A L U A S I O P E R A S I

http://www.worldbank.org/oed

— Ringkasan Utama —

© 2005 The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank1818 H Street, NWWashington, DC 20433Telepon 202-473-1000Internet www.worldbank.orgE-mail feedback@worldbank.org

Dilindungi oleh hak-hak cipta.Diciptakan di Amerika Serikat.

Hasil-hasil, interpretasi-interpretasi, dan kesimpulan-kesimpulan tertera di sini adalah milik penulis-penulis dan bukanmerupakan pendapat-pendapat dari Badan Direktur Eksekutif Bank Dunia atau pemerintah-pemerintah yang merekawakilkan.

Bank Dunia tidak dapat menjamin kebenaran data yang tercantum di dalam karya ini. Batas-batas, warna-warna,denominasi-denominasi, dan informasi-informasi lainnya sebagaimana ditunjukkan di peta di dalam karya ini bukanmerupakan bagian dari pendapat atau status legal Bank Dunia dalam daerah manapun atau pengabsahan atau penerimaanterhadap batasan-batasan tersebut.

Hak-hak dan Ijin-ijinBahan-bahan di dalam publikasi ini dilindungi oleh hak cipta. Membuat duplikasi dan/ atau menyebarkan sebagian atauseluruh karya ini tanpa ijin adalah pelanggaran dari hukum yang berlaku. Bank Dunia mendorong penyebaran karya-karyanya dan biasanya memberikan ijin secara tepat.

Ijin untuk membuat duplikasi atau mencetak bagian apapun dari karya ini, silahkan kirim permohonan denganketerangan lengkap ke Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, USA, telepon 978-750-4470, www.copyright.com.

Foto sampul: Atas-kiri dan bawah-kiri, oleh Martha Ainswoth; atas-kanan, © Peter Parker/Panos Gambar-gambar; kanan-bawah, Masaru Goto untuk Foto Perpustakaan Bank Dunia.

Katalog Perpustakaan Kongres-Data PublikasiAinsworth, Martha, 1955-

Komitmen kepada hasil-hasil: memajukan keefektifan bantuan HIV/AIDS: evaluasi DEO terhadap bantuan Bank Duniadalam mengontrol HIV/AIDS/Martha Ainsworth, Denise A. Vaillancourt, Judith Hahn Gaubatz.

p. cm. - (Studi-studi Evaluasi Operasi)Termasuk referensi-referensi bibliografi.

ISBN-13: 978-0-8213-6388-1ISBN-10: 0-8213-6388-31. Bantuan ekonomi-Negara-negara berkembang-Evaluasi. 2. AIDS (Penyakit)-Aspek-aspek Ekonomi-Negara-negara

berkembang. 3. Infeksi-infeksi HIV-Aspek-aspek ekonomi-Negara-negara berkembang. 4. AIDS (Penyakit)-Negara-negaraberkembang-Pencegahan. 5. Infeksi-infeksi HIV-Negara-negara berkembang-Pencegahan. 6. Bank Dunia. I. Vaillancourt,Denise. II. Hahn Gaubatz, Judith. III. Judul IV. Studi evaluasi operasi Bank Dunia.

HC60.A4575 2005362.196’9792’0091726—dc22 2005052329

Dicetak pada Kertas Daur Ulang

World Bank InfoShop

E-mail: pic@worldbank.org

Telepon: 202-458-5454

Faks: 202-522-1500

Operations Evaluation Department

Knowledge Programs and Evaluation Capacity

Development (OEDKE)

E-mail: eline@worldbank.org

Telepon: 202-458-4497

Faks: 202-522-3125

i i i

Kata Pengantar

Pada tahun 1981, hanya setahun setelah Bank Dunia mulai memberikanpinjaman langsung kepada sektor kesehatan, kasus AIDS pertama dite-mukan, dan menjelang tahun 1985, HIV/AIDS telah tersebar luas di

daerah-daerah Afrika Sub-Sahara. Dalam waktu dua dekade berikutnya, penge-tahuan mengenai HIV/AIDS telah berkembang, namun epidemi ini terusmenyebar dan mengikis hasil-hasil pembangunan, tidak hanya di Afrika tetapijuga di banyak bagian lain di dunia. Hingga akhir tahun fiskal 2004, BankDunia telah memberikan pinjaman senilai $2,5 milyar ($1 milyar dari nilai initelah dicairkan) untuk membiayai lebih dari 200 pekerjaan analitik untukmengembangkan pengetahuan mengenai penyakit ini di negara-negara berkem-bang. OED melakukan tinjauan mengenai tanggapan Bank Dunia terhadap an-caman yang serius ini sejak awal sampai sekarang, dan mengkaji efektifitasbantuan Bank Dunia di tingkat negara.

Upaya awal Bank Dunia terhadap HIV/AIDS ter-fokus pada pemberian dukungan untuk berbagaiprogram tingkat nasional Kementerian Kesehatandan pelaksanaan analisis ekonomi terhadapdampak dan pilihan kebijakan dalam member-antas penyakit ini. Namun, upaya yang lebih luasterhambat oleh kurangnya minat pemerintahuntuk meminta pinjaman dalam rangka menan-gani penyakit ini. Menjelang akhir tahun 1990-an,Bank Dunia berkomitmen untuk menanggapipeningkatan permintaan bantuan untukHIV/AIDS oleh negara-negara peminjam. Sejak itu,Bank Dunia mengembangkan strategi formalmaupun informal untuk mengatasi masalah ini disemua Kawasan Regional dan di banyak sektor.Penempatan HIV/AIDS sebagai prioritas di dalamdokumen Strategi Bantuan Tingkat Negara (Coun-

try Assistance Strategy) juga meningkat dengannyata. Permintaan akan bantuan Bank Dunia jugameningkat dengan pesat.

Portofolio dan KinerjaPortofolio HIV/AIDS Bank Dunia hingga akhirtahun fiskal 2004 terdiri dari 106 proyek, 70 diantaranya bernilai 96 persen dari seluruh komit-men. Namun, portofolio ini masih “muda” -hanya 18 dari 70 proyek tersebut telah rampungdan dievaluasi. Derajat keberhasilan dari proyek-proyek AIDS yang telah diselesaikan sebandingdengan derajat keberhasilan proyek-proyek ke-sehatan lainnya. Namun, dampak pembangunankelembagaan untuk proyek-proyek AIDS jauhlebih tinggi daripada untuk sektor kesehatan se-cara keseluruhan.

Bantuan Bank Dunia telah membantu mem-perkuat komitmen untuk memberantasHIV/AIDS, meningkatkan efisiensi program-pro-gram nasional, dan memperkuat lembaga-lem-baga, terutama yang berhubungan denganKementerian Kesehatan. Bank Dunia juga men-dorong pemerintah untuk mengikutsertakanlembaga swadaya masyarakat dalam program-program HIV/AIDS milik pemerintah, meskipuncakupan dan keberhasilan dari upaya-upaya inimasih jarang dikaji. Pencegahan merupakan tu-juan lebih dari 90 persen proyek-proyek terse-but, namun kegiatan-kegiatan pencegahanterencana dengan sasaran kelompok yang palingberpotensi menjangkitkan HIV masih belumbanyak dilaksanakan, sehingga hal ini kemu-ngkinan mengurangi efektifitas pinjaman BankDunia secara keseluruhan.

Pengetahuan dan kesadaran akan penyakitHIV/AIDS dan perilaku berisiko telah meningkatdi negara-negara yang menerima bantuan BankDunia. Namun, pemantauan, evaluasi, danpenelitian masih lemah dan belum banyak mem-bantu pengkajian atau peningkatan dampak dariproyek-proyek binaan Bank Dunia. Sebagai con-toh, angka prevalensi HIV sering dipergunakanuntuk mengukur dampak, padahal angka terse-but sama sekali tidak menunjukkan jumlah in-feksi baru, suatu indikator kemajuan yang lebihdapat dipercaya.

Bank Dunia telah meningkatkan pengetahuanmengenai HIV/AIDS, dan dalam banyak hal, BankDunia juga telah membantu meningkatkan komit-men politik di negara-negara yang menerimabantuan Bank Dunia. Survei menunjukkan bahwapenelitian dan analisis Bank Dunia secara umumdianggap sangat berkualitas dan bermanfaat bagipembacanya. Namun survei juga menunjukkanbahwa penelitian dan analisis tersebut belumsepenuhnya menjangkau para pembuat kebi-jakan di Afrika, terutama di negara-negara Afrikayang berbahasa Perancis (Francophone).

Tinjauan Awal mengenai Program AIDS Multi-Negara AfrikaProgram AIDS Multi-Negara Afrika (Africa Multi-Country AIDS Program = MAP) memberikanbantuan senilai $1 milyar dan mengikutsertakanlebih dari dua puluh empat negara untuk melak-sanakan kegiatan AIDS secara besar-besaran,yang telah membantu meningkatkan komitmen

politik, meningkatkan jumlah pelaksana pro-gram, dan memperluas kegiatan. Hingga akhirtahun fiskal 2004, proyek-proyek MAP Afrikabelum ada yang rampung sehingga masih terlaludini untuk menilai efektifitas proyek-proyektersebut. Namun, beberapa aspek desain MAPmenimbulkan kekhawatiran akan efektifitasproyek-proyek tersebut. Dalam beberapa kasus,memang terdapat bukti bahwa upaya yang diren-canakan untuk mengurangi AIDS masih belumterlaksana atau belum memadai.

MAP bergantung pada strategi AIDS nasionaluntuk menetapkan berbagai prioritas, namunkebanyakan strategi ini tidak memprioritaskanatau menetapkan biaya kegiatan. MAP dirancanguntuk memperoleh persetujuan yang cepat atasproyek-proyek, dan pengawasan serta peman-tauan dan evaluasi yang intensif dilaksanakanuntuk menggantikan persiapan yang kurang ter-perinci. Pada kenyataannya hal demikian agaknyabelum terwujud. Ciri lain dari desain, yaitu keikut-sertaan masyarakat madani, terhambat oleh ku-rang jelasnya tujuan, kegiatan yang seringkalibukan prioritas, dan kurangnya pertimbanganuntuk alternatif yang efektif biaya. Mekanismeyang dipergunakan untuk mobilisasi politikmungkin kurang cocok untuk menjamin pelak-sanaan program yang efisien dan efektif.

KesimpulanPemberatasan AIDS membutuhkan tindakan yangcepat maupun peningkatan kapasitas dan ke-langsungan jangka panjang yang pasti. Dalambeberapa tahun terakhir, bantuan internasionaluntuk AIDS, terutama untuk pengobatan, telahmeningkat secara dramatis, dan peranan BankDunia mulai bergeser seiring dengan makinmeluasnya kemitraannya. Keuntungan komparatifBank Dunia masih tetap dalam membantu mem-bina lembaga-lembaga, mengkaji berbagai alter-natif, dan meningkatkan pelaksanaan berbagaiupaya AIDS nasional. Meskipun penting bagiBank Dunia untuk bekerja sama dengan mitra-mitranya, namun mitranya yang paling pentingmasih tetap negara-negara berkembang.

RekomendasiPada tahap selanjutnya, Bank Dunia perlu membantu negara-negara mewujudkan komit-men mereka untuk memberantas HIV/AIDS, yangakan menghasilkan dampak terhadap epidemi

M E M B E R I K A N K O M I T M E N T E R H A D A P H A S I L : M E N I N G K AT K A N E F E K T I F I TA S B A N T U A N H I V / A I D S

i v

secara berkelanjutan. Beberapa rekomendasiyang berlaku bagi semua proyek HIV/AIDS Bank Dunia:

• Membantu negara-negara agar lebih strategisdan selektif, dan memprioritaskan kegiatan-kegiatan yang berdampak paling besar ter-hadap epidemi.

• Memperkuat lembaga-lembaga nasional untukmengelola dan melaksanakan program jangkapanjang, terutama di sektor kesehatan.

• Meningkatkan data lokal untuk pengambilankeputusan melalui penyempurnaan peman-tauan dan evaluasi.

Khususnya untuk MAP Afrika, Bank Duniaperlu:

• Melakukan pengkajian yang seksama terhadaprencana-rencana strategis nasional dan kebi-jakan AIDS pemerintah dan mendata kegiatanpara donor lain sebagai suatu standar dalampersiapan setiap proyek.

• Menjabarkan dengan jelas tujuan keikutser-taan berbagai segmen masyarakat madanidalam kegiatan-kegiatan yang spesifik danmelakukan evaluasi yang seksama terhadapkegiatan-kegiatan tersebut.

• Memfokuskan dukungan pelaksanaan multi-sektoral pada sektor-sektor yang kegiatannyamempunyai potensi dampak terbesar atas epi-demi dan memastikan bahwa sumber dayauntuk mengawasi kegiatan-kegiatan tersebuttersedia sesuai kebutuhan.

K ATA P E N G A N TA R

v

Ajay ChhibberAjay Chhibber, Akting Direktur Umum, Evaluasi Operasi

Pesan-Pesan Utama

• Bantuan dari Bank telah mempengaruhi pemerintah untuk bertindak lebih dini dan dengan cara yang lebih terfokus dan lebihefektif dalam segi biaya.

• Hal ini telah membantu meningkatkan komitmen politik, menciptakan atau memperkuat institusi-institusi AIDS, meli-batkan organisasi non-pemerintah, dan memberikan prioritaspada aktifitas.

• Komitment politis dan kapasitasnya telah dinilai secara berlebi-han dan perlu diarahkan secara terus-menerus, sebagaimanalayaknya, dalam konteks negara.

• Kegagalan untuk mencapai orang-orang dengan tingkah lakuberesiko tinggi kemungkinan akan mengurangi efisiensi dandampak dari bantuan.

• Kurangnya pengawasan dan evaluasi dan riset yang terarahadalah hambatan-hambatan terbesar untuk meningkatkan efektifitas.

• Bank perlu membantu pemerintah untuk menetapkan prioritasdan mengimplementasikan aktifitas yang memiliki dampak terbesar terhadap epidemi.

• Bank perlu terus membantu memperkuat institusi-institusi nasional untuk mengatur dan mengimplementasikan tangga-pan jangka panjang.

• Bank perlu membantu meningkatkan dasar bukti-bukti lokaldalam pembuatan keputusan.

v i i

Ringkasan Eksekutif

Epidemi AIDS global berdampak luas terhadap kualitas kehidupan dan pen-gentasan kemiskinan di banyak negara berkembang yang termiskin,terutama di Afrika Sub-Sahara. Sejak akhir tahun 1980-an, khususnya se-

lama dekade yang lalu, Bank Dunia melakukan upaya pencegahan berkem-bangnya HIV/AIDS dan memperkecil dampaknya dengan berpartisipasi dalamprogram-program global; mendanai pekerjaan analitik; ikut serta dalam pem-bahasan kebijakan; dan menyediakan pinjaman, kredit dan hibah bagi proyek-proyek HIV/AIDS. Pada bulan Juni 2004, Bank Dunia memutuskan untukmemberikan bantuan senilai $2.46 milyar berupa kredit, hibah dan pinjamankepada 62 negara berpendapatan rendah dan menengah untuk membiayai 106proyek yang bertujuan untuk mencegah, mengobati dan mengurangi dampakHIV/AIDS. $1 milyar dari nilai bantuan ini telah dicairkan.

Tujuan dan MetodologiEvaluasi ini mengkaji efektifitas bantuanHIV/AIDS tingkat-negara yang diberikan BankDunia dibandingkan dengan keadaan sebelumadanya bantuan. Evaluasi ini mengidentifikasiberbagai pelajaran dari pengalaman dan mem-buat rekomendasi untuk meningkatkan rele-vansi, efisiensi dan keberhasilan darikegiatan-kegiatan saat ini dan yang akan datang.Dalam evaluasi ini, bantuan HIV/AIDS meliputipembahasan kebijakan, pekerjaan analitik, danpemberian pinjaman dengan tujuan yang ek-splisit untuk mengurangi cakupan atau dampakdari epidemi AIDS. Beberapa proyek HIV/AIDStelah diselesaikan namun sebagian besar proyekdan komitmen bantuan masih berlangsung. Olehkarena itu, tiga bab utama akan membahas:

• Evolusi dan tahapan tanggapan lembaga Bank

Dunia dan tinjauan umum terhadap portofoliobantuan HIV/AIDS sejak munculnya epidemi.

• Penemuan-penemuan mengenai keberhasilan“generasi pertama” bantuan HIV/AIDS BankDunia di tingkat negara yang telah diselesaikandan pelajaran dari pengalaman tersebut.

• Pengkajian terhadap asumsi, rancangan, risikodan pelaksanaan hingga saat ini dari 24 proyekAIDS tingkat-negara yang sedang berlangsungdalam Program AIDS Multi-Negara (MAP) di Afrika.

Bukti-bukti yang dievaluasi termasuk ketepatanwaktu tanggapan Bank Dunia dan dunia interna-sional; inventarisasi dan desk review terhadapportofolio pinjaman HIV/AIDS Bank Dunia;pengkajian lapangan secara mendalam terhadapproyek-proyek HIV/AIDS yang telah diselesaikan,studi kasus lapangan mengenai bantuan HIV/AIDS

Bank Dunia di Brazil, Etiopia, Indonesia, danRusia; wawancara dan survei oleh ketua tim kerjaBank Dunia untuk MAP di Afrika dan DirekturBank Dunia di negara-negara tersebut; tinjauanterhadap strategi AIDS nasional 26 negara yangmenerima bantuan Bank Dunia; dokumen-doku-men pendahuluan; pendataan hasil pekerjaananalitik Bank Dunia tentang HIV/AIDS; dan surveioleh staf Bank Dunia dan mereka yang menanganimasalah AIDS di Afrika tentang cakupan, kualitasdan manfaat dari pekerjaan tersebut. Sebagianbesar materi tersebut tercantum dalam lampiranlaporan ini dan/atau dimuat dalam situs web eval-uasi www.worldbank.org/ieg/aids. Laporan ini jugamengutip pengalaman-pengalaman dari evaluasiOED yang telah rampung terhadap program-pro-gram Bank Dunia di bidang kesehatan, gizi danpenduduk (Health, Nutrition and Population =HNP); lembaga-lembaga swadaya masyarakat(LSM) pada proyek-proyek Bank Dunia; pem-bangunan masyarakat; dan pembangunan kapa-sitas di Afrika. Laporan ini melengkapi evaluasiOED yang terakhir terhadap keikutsertaan BankDunia dalam program-program global, termasukprogram-program global di bidang kesehatan.

Perkembangan Bantuan HIV/AIDS Bank DuniaKasus AIDS pertama dilaporkan terjadi diAmerika Serikat pada tahun 1981. Selama be-berapa tahun sesudahnya, masyarakat peneliti in-ternasional berupaya keras untuk memahamipenyebab dan cara penyebaran penyakit baruini. Pada tahun 1985, epidemi HIV/AIDS yanghebat dengan skala yang luar biasa terjadi didaerah-daerah Afrika Sub-Sahara. Saat itu, barusekitar lima tahun Bank Dunia memberikan pin-jaman langsung kepada proyek-proyek kese-hatan; keahlian Bank Dunia di bidang kesehatanatau AIDS masih terbatas dan masih mengindukpada Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Duafaktor yang mendasari tanggapan Bank Duniadan masyarakat internasional adalah, pertama,ketidakpastian yang besar dan informasi yangterus berubah dengan cepat tentang penyakityang sama sekali baru ini - epidemiologi, penu-laran, dan cara memeranginya - dan kedua,stigma dan daya tolak yang luar biasa terhadappenyakit ini.

Ada dua tahap yang berbeda dalam tanggapanBank Dunia terhadap masalah HIV/AIDS. Selamatahap pertama, dari tahun 1986 sampai 1997,

tanggapan Bank Dunia dibatasi secara eksternaloleh rendahnya permintaan negara-negaraberkembang akan bantuan HIV/AIDS. Secara in-ternal, tanggapan Bank Dunia dihambat olehfokus pimpinan sektor kesehatan di Bank Duniapada reformasi sistem kesehatan yang vital se-hingga memudarkan urgensi pemberian ban-tuan yang segera untuk mencegah penyebaranepidemi HIV. Sampai tahun 1997, strategi BankDunia di bidang kesehatan, gizi dan penduduk(HNP) sama sekali tidak menyinggung soal epi-demi AIDS, kecuali hanya menyebutkannya dibagian tersembunyi dari salah satu lampirandalam konteks penyakit-penyakit yang barumuncul.

Namun demikian, selama periode ini sekitar$500 juta diputuskan untuk diberikan dalambentuk pinjaman dan kredit kepada 8 proyekkhusus AIDS dan 17 komponen utama untukmendukung program AIDS nasional di negara-negara di 4 benua pada semua stadium epidemi.Prakarsa untuk penyusunan strategi dan pem-berian pinjaman dalam penanganan AIDS umum-nya berasal dari pribadi-pribadi staf kesehatan dikelompok-kelompok operasional regional danteknis Bank Dunia. Namun prakarsa merekatidak dipadukan dengan upaya dari pimpinansektor HNP atau pucuk pimpinan Bank Dunia.Bank Dunia bekerja sama secara erat denganProgram Global WHO untuk AIDS (Global Pro-gram on AIDS = GPA) dalam merancang proyekdan melaksanakan pekerjaan analitik yang pent-ing tentang intervensi AIDS yang efektif-biaya.

Tanggapan Bank Dunia tahap kedua, daritahun 1998 sampai sekarang, berupa mobilisasidan advokasi kelembagaan tingkat tinggi. Padatahap ini, Bank Dunia mulai berperan secaraproaktif dalam meningkatkan kesadaran dan per-mintaan dukungan untuk penanganan AIDS darikaryawannya dan dari negara-negara yang men-jadi nasabahnya. Beberapa perkembangan pent-ing pada tahun 1996-97 mungkin telah turutmendorong perubahan pendekatan tersebut:pembentukan Program Perserikatan Bangsa-Bangsa Terpadu untuk HIV/AIDS (United Na-tions Joint Program on HIV/AIDS = UNAIDS),yang memainkan peranan advokasi yang kuatdan mampu mencapai pucuk pimpinan BankDunia; penerbitan laporan suatu penelitian besarBank Dunia yang menyoroti AIDS sebagaimasalah pembangunan; dan perkembangan ter-api anti kelompok-kelompok virus yang sangat

M E M B E R I K A N K O M I T M E N T E R H A D A P H A S I L : M E N I N G K AT K A N E F E K T I F I TA S B A N T U A N H I V / A I D S

v i i i

aktif (Highly Active Anti-Retroviral Therapy =HAART) pada tahun 1996. Selain itu, bukti-buktiinternasional mengenai cakupan dan dampakdari epidemi ini juga terus meningkat.

Sejak 1998, strategi atau rencana penangananHIV/AIDS telah disusun di hampir semua kelom-pok geografis Bank Dunia, dan bantuan tamba-han senilai $2 milyar telah diputuskan untukdiberikan kepada program-program HIV/AIDSnasional di 55 negara pada semua stadium epi-demi. Kira-kira setengah dari komitmen-komit-men baru ini sejak tahun 1998 telah disalurkankepada lebih dari dua puluh empat proyek MAPAfrika, dan sisanya kepada proyek-proyek di AsiaSelatan, Eropa Timur, Amerika Latin, dan Karibia.Tujuan utama dari proyek-proyek ini, sebagaimanayang dijabarkan dalam dokumen-dokumen ran-cangan, adalah untuk mencegah penyebaran HIV,menyediakan pelayanan pengobatan dan per-awatan, mengurangi dampak AIDS, mengem-bangkan lembaga-lembaga nasional dan melayanikepentingan umum.

Efektifitas Perkembangan BantuanHIV/AIDS yang Telah DiselesaikanKarena adanya peningkatan komitmen bantuanyang dramatis baru-baru ini, sebagian besar ban-tuan pinjaman HIV/AIDS Bank Dunia masihberlangsung: hanya 18 proyek khusus AIDS atauproyek dengan komponen-komponen besar AIDSyang telah berakhir sampai bulan Juni 2004, dantelah mencairkan dana senilai $636 juta. Studikasus dan berbagai kajian proyek dalam evaluasiini menyimpulkan bahwa selain menambah sum-ber daya untuk penanganan AIDS di negara-ne-gara tersebut, Bank Dunia telah mendorongbeberapa negara untuk bertindak lebih dinidan/atau dengan cara yang lebih terfokus dan, bilamungkin, lebih efektif-biaya daripada biasanya. Tu-juan utama dari bantuan HIV/AIDS tingkat-ne-gara bila dibandingkan dengan keadaan sebelumadanya bantuan adalah untuk: (a) membantumendorong, memperdalam dan memperluaskomitmen politik dalam mengendalikan epidemi;(b) meningkatkan efisiensi program-programAIDS nasional dengan membantu pemerintahberfokus pada pencegahan, keefektifan biaya,dan penetapan prioritas kegiatan dalam meng-hadapi kelangkaan sumber daya; (c) membantumenciptakan atau memperkuat lembaga-lem-baga AIDS nasional dan daerah yang sehat dankuat, biasanya berhubungan dengan unit-unit

tingkat tinggi pada Kementerian Kesehatan (MOH= Ministry of Health), untuk menyempurnakantanggapan jangka panjang; dan (d) mendorongpemerintah untuk meningkatkan kapasitas lem-baga swadaya masyarakat dan menciptakanmekanisme untuk mengikutsertakan merekadalam tanggapan nasional. Seringkali, hal inidapat meningkatkan akses kelompok-kelompokberisiko tinggi yang kemungkinan besarmenderita dan menyebarkan infeksi tersebut,untuk melakukan pencegahan dan mendapatkanperawatan.

Tetapi, ada juga berbagai kekurangan. Kapa-sitas lembaga swadaya masyarakat (LSM) dan or-ganisasi kemasyarakatan (Community-basedorganizations=CBO) untuk merancang, melak-sanakan dan mengevaluasi intervensi AIDS di-estimasikan lebih besar dari kenyataan di hampirsemua negara, demikian pula dengan komitmenpolitik dalam banyak kasus. Pelaksanaan jugatertunda karena adanya prosedur yang sangatrumit untuk memproses proyek dan menarikdana. Investasi yang dilakukan oleh proyek-proyek dalam program pencegahan untuk kelom-pok berisiko tinggi masih kurang memadai,padahal ini merupakan kunci untuk menghen-tikan penyebaran HIV. Hal ini seringkali karenakegagalan untuk melaksanakan kegiatan yangtelah direncanakan daripada karena tidak mema-sukkan kegiatan-kegiatan tersebut dalam ran-cangan. Yang terakhir adalah bahwa kelompokproyek tersebut seringkali gagal melaksanakanevaluasi, pengawasan dan penelitian yang telahdirencanakan, padahal hal tersebut merupakankepentingan umum dan seharusnya menjadi pri-oritas dalam program-program HIV/AIDS pe-merintah. Akibatnya, informasi yang tersediatidak memadai sehingga sangat membatasi ke-mampuan untuk mendorong perubahan padapengetahuan mengenai HIV/AIDS, perilakuberisiko, dan hasil-hasil epidemiolgis dari pro-gram-program pemerintah yang didukung olehbantuan Bank Dunia. Hal ini juga menyiratkanbahwa data yang ada untuk memperbaikipengambilan keputusan dan efektifitas programdari waktu ke waktu masih terbatas.

Sejumlah pelajaran dapat ditarik dari bantuanHIV/AIDS generasi pertama:

• Komitmen untuk memerangi AIDS dari pucukpimpinan penting - namun masih belum cukup- untuk membuahkan hasil: dibutuhkan upaya

R I N G K A S A N E K S E K U T I F

i x

untuk meningkatkan, memperluas dan mem-pertahankan komitmen politik.

• Memperkuat kapasitas kelembagaan Ke-menterian Kesehatan untuk menanganiHIV/AIDS sangat penting bagi efektifitas tang-gapan AIDS nasional.

• Bahkan di negara-negara yang kuat masyarakatmadaninya, kapasitas untuk melaksanakan pro-gram AIDS tidak boleh dianggap sudah pastidimiliki. Proyek-proyek Bank Dunia perlu mem-bina kapasitas masyarakat madani danmengembangkan prosedur pelaksanaan proyekyang lebih fleksibel untuk melibatkan merekasecara lebih efektif.

• Dorongan dan pengawasan yang kuat sangatpenting untuk memastikan bahwa intervensibagi kelompok berisiko tinggi dilaksanakanoleh pemerintah dan masyarakat madani se-maksimal mungkin untuk mengurangi penye-baran HIV.

Selain bantuan tingkat negara, Bank Duniatelah membiayai atau mengelola pekerjaan anal-itik HIV/AIDS yang menyediakan informasi bagibantuan tersebut. Evaluasi ini mengidentifikasilebih dari 230 pekerjaan analitik HIV/AIDS - studiekonomi dan sektor, penelitian, dan artikel jur-nal - yang dibiayai atau dikelola oleh Bank Duniasampai akhir bulan Juni 2004. Materi ini tidak dis-usun secara sistematis dalam sistem pengarsipaninternal Bank Dunia maupun secara kompre-hensif dalam situs yang ada. Survei terhadapdua kelompok utama pengguna informasi men-gungkapkan bahwa mereka yang telah mem-baca berbagai studi kunci memberikan nilai yangtinggi untuk segi kualitas teknis dan manfaat.Namun, survei ini juga mengungkapkan bahwapekerjaan analitik Bank Dunia tentang AIDSbelum mencakup kelompok utama penggunainformasi di kalangan pembuat kebijakan Afrika,khususnya pembuat kebijakan pemerintah. Tidakadanya laporan dalam bahasa Perancis dan ren-dahnya akses ke internet menjadi rintanganutama terhadap akses yang lebih besar di AfrikaSub-Sahara. Selain itu, tingkat pemahaman stafBank Dunia yang mengelola proyek-proyek AIDSakan pekerjaan analitik HIV/AIDS dan instrumenkerja yang ada jauh lebih rendah dari harapan.

Program AIDS Multi-Negara (MAP)Afrika yang Sedang BerlangsungSekitar dua-pertiga dari proyek-proyek HIV/AIDS

Bank Dunia yang aktif merupakan proyek-proyekMAP Afrika yang bernilai sekitar $1 milyar, atauseparuh dari komitmen AIDS yang sedangberlangsung. Sasaran tahap pertama MAP adalah“mengintensifkan tindakan melawan epidemi disebanyak mungkin negara,” dengan tujuan yangeksplisit untuk meningkatkan program-programpencegahan, perawatan, dukungan dan pengo-batan, serta mempersiapkan negara-negara untukmenangani warganya yang menderita AIDS. Pro-gram ini menggunakan kriteria eligibilitas ne-gara dan model rancangan proyek untukmemenuhi sasaran dan tujuan. Program tersebutmenekankan pada peningkatan komitmen poli-tik dengan mengikutsertakan seluruh segmen pe-merintah dan masyarakat madani dan kepadaperluasan penerapan intervensi HIV/AIDS se-cara dramatis dan cepat.

Dua proyek MAP yang pertama disetujui padatahun 2000, dan pada bulan Juni 2004 sekitar$255 juta dari $1 milyar komitmen baru, telah di-cairkan. Karena belum satu pun dari proyek-proyek tersebut yang rampung, maka evaluasiOED difokuskan pada pengkajian ciri-ciri desainutama dari MAP Afrika, berbagai asumsi yangmendasari pendekatannya, dan risiko-risiko yangterantisipasi maupun yang tidak, berdasarkanhasil-hasil bantuan HIV/AIDS yang telah selesaidan pelaksanaan proyek-proyek MAP hinggasekarang (Agustus 2004).

MAP Afrika berhasil mengajak sedikitnya duapuluh empat negara untuk mengambil prakarsapenting dalam menangani HIV/AIDS dengandana baru senilai $1 milyar, dan ini tampaknyaturut meningkatkan komitmen politik. Ini sajasudah merupakan prestasi yang besar, mengin-gat kurangnya permintaan bantuan untuk menan-gani AIDS dari kebanyakan negara pada tahun1990-an. Dalam hal ini, MAP Afrika telah berhasilmengatasi rintangan utama yang sebelumnyaada untuk mendapatkan dampak yang lebih luas.Ada bukti terjadinya mobilisasi masyarakatmadani yang luas dalam skala yang lebih besardari kebanyakan (walaupun mungkin tidaksemua) proyek HIV/AIDS yang telah diselesaikan,dan keterlibatan lebih banyak sektor. Sejumlahmekanisme telah diciptakan untuk membiayaitanggapan masyarakat madani terhadap AIDS dibanyak negara padahal mekanisme serupa belumada sebelumnya. Dana MAP rata-rata dicairkansedikit lebih cepat daripada dana untuk proyekkesehatan lainnya di keduapuluh-empat negara

M E M B E R I K A N K O M I T M E N T E R H A D A P H A S I L : M E N I N G K AT K A N E F E K T I F I TA S B A N T U A N H I V / A I D S

x

pertama. Tujuan peningkatan intervensi sedangdiupayakan untuk dicapai.

Namun, tujuan MAP yang utama adalah untukmencegah infeksi HIV dan mengurangidampaknya; implementasi dan komitmen poli-tik yang lebih luas merupakan cara untuk men-capai tujuan tersebut. Pendekatan MAP sangatbergantung pada pedoman teknis dan strategisdari rencana strategis nasional tiap negara (salahsatu kriteria eligibilitas), yang disertai denganpemantauan dan evaluasi (Monitoring & Evalu-ation = M&E) yang lebih baik dibanding pen-gawasan proyek standar. Pendekatan MAP jugabergantung pada keberadaan proyek-proyek per-contohan yang telah terbukti dan telah dievalu-asi secara lokal untuk menjamin efisiensi dankeberhasilan kegiatan-kegiatan yang akan dit-ingkatkan. Risiko desain proyek yang terkait den-gan faktor-faktor tersebut sebagai upayamenjamin efisiensi dan efektifitas tidak dikajidalam rancangan MAP. Karena penekanannyaterletak pada persiapan proyek yang cepat, makapekerjaan analitik awal dan pengkajian dasartidak banyak dilakukan. Input strategis BankDunia pada tahap rancangan - yang dapat men-jamin penanggulangan risiko - tidak sebanyakpada proyek-proyek HIV/AIDS sebelumnya.

Karena semua proyek MAP Afrika masih aktifpada saat laporan ini dibuat, maka masih terlaludini untuk mengetahui apakah risiko-risiko terse-but dapat dikurangi oleh ciri-ciri spesifik proyekatau oleh bantuan tehnis dan input lainnya dariunit manajemen MAP, ACTafrica. Namun, sejauhini bukti menunjukkan bahwa, dalam banyakkasus, rencana strategis nasional masih belummendapatkan prioritas yang semestinya. Sepertiproyek-proyek yang telah diselesaikan se-belumnya, ada tanda-tanda yang menunjukkanbahwa M&E yang lemah di banyak proyek MAPAfrika tidak menghasilkan “belajar sambil bekerja”sebagaimana yang diharapkan, dan banyakkegiatan yang sedang ditingkatkan belum pernahdievaluasi secara lokal. Tampaknya, pengawasantidak lebih baik dibanding pengawasan pinja-man kesehatan lainnya, walaupun kompleksitasrata-rata proyek dan jumlah kegiatannya jauhlebih besar. Akibatnya, ada risiko bahwa banyakpelaksana proyek yang dikerahkan secara poli-tis dalam upaya pemberantasan HIV/AIDS, di-ikutsertakan dalam pelaksanaan kegiatan,padahal kapasitas, kemampuan teknis, ataupunkeunggulan komparatif mereka sangat minim,

yang dengan demikian, mengalihkan kapasitasyang langka dari kegiatan-kegiatan pengentasankemiskinan lainnya, dan juga mengalihkan sum-ber daya dari para pelaksana yang mampu meng-gunakannya secara efektif. Risiko-risiko potensialini terjadi karena kelemahan dalam rancanganMAP yang berdampak pada efektifitas danefisiensi penggunaan sumber daya. Tinjauanjangka menengah terhadap proyek-proyek inidan tahap pinjaman berikutnya akan memberikankesempatan untuk mengembangkan mekanismeyang dapat meminimalkan berbagai risiko danmeningkatkan efektifitas bantuan Bank Dunia.

RekomendasiPada tahap berikutnya, Bank Dunia perlu membantupemerintah menggunakan sumber daya manusia dandana secara lebih efisien dan efektif untuk mendap-atkan dampak yang berkelanjutan atas epidemiHIV/AIDS. Bank Dunia hendaknya memfokuskandiri pada peningkatan kapasitas kelembagaan;pengembangan lembaga-lembaga nasional dandaerah; melakukan investasi strategis demi ke-pentingan umum dan kegiatan-kegiatan yang di-rasakan dapat memberikan dampak terbesar;dan memberikan dorongan untuk melaksanakanpemantauan, evaluasi dan penelitian berdasarkanbukti-bukti lokal yang digunakan untukmeningkatkan kinerja program.

Untuk mendukung tujuan tersebut dalamsemua bantuan HIV/AIDS Bank Dunia, laporan inimembuat rekomendasi-rekomendasi sebagaiberikut:

• Membantu negara-negara menjadi lebih strategisdan selektif dalam menentukan prioritas denganmenggunakan kapasitas mereka yang terbatasuntuk melaksanakan kegiatan-kegiatan yang akanmenghasilkan dampak yang paling besar terhadapepidemi. Penentuan prioritas dan urutankegiatan yang lebih tepat akan meningkatkanefisiensi, mengurangi kerumitan manajerial,dan memastikan bahwa kegiatan yang palingefektif-biaya dilaksanakan terlebih dulu.Khususnya, Bank Dunia perlu memastikanbahwa dukungan yang memadai diberikan bagikepentingan umum dan upaya pencegahan diantara kelompok yang kemungkinan besarmenularkan HIV, dan membantu negara-ne-gara dengan prevalensi tinggi dalam melakukanpengkajian biaya, manfaat, daya jangkau, ke-

R I N G K A S A N E K S E K U T I F

x i

lanjutan dan pemerataan dari pilihan-pilihanpengobatan dan perawatan yang ada.

• Memperkuat lembaga-lembaga nasional untukmengelola dan melaksanakan tanggapan jangkapanjang, terutama di sektor kesehatan. Perluasantanggapan dengan melibatkan sektor-sektorprioritas lainnya mungkin cocok untuklingkungan yang spesifik, namun hendaknyatidak mengorbankan investasi pada penguatankapasitas sektor kesehatan. Selain itu, ban-tuan Bank Dunia hendaknya mempertim-bangkan lembaga-lembaga secara terpisah,untuk pemenuhan tujuan mobilisasi politikdan pelaksanaan kegiatan di lapangan;mengembangkan strategi yang jelas untukmembangun, memperluas, dan mendukungkomitmen politik; dan lebih mendayagunakanpenelitian di bidang kelembagaan dan politikuntuk meningkatkan kinerja lembaga-lem-baga lokal.

• Meningkatkan data lokal untuk pengambilan kepu-tusan. Bank Dunia perlu memberikan doronganuntuk memastikan bahwa rancangan dan pen-gelolaan bantuan AIDS tingkat-negara di-dasarkan pada data lokal yang tepat waktu danhasil analisis yang seksama. Tindakan-tindakanyang spesifik mencakup: pendataan danpengkajian langsung secara sistematis dan men-dalam terhadap kegiatan M&E yang sedangberlangsung di seluruh proyek HIV/AIDS be-serta semua komponennya, sebagai dasar bagiperencanaan kegiatan yang mendorong pelak-sanaan M&E dengan target yang jelas; pra-identifikasi program penelitian atau pekerjaananalitik tentang masalah-masalah prioritas bagiprogram AIDS di tiap negara; peningkatan pe-manfaatan evaluasi independen terhadapproyek-proyek percontohan dan kegiatan pro-gram utama yang sedang berlangsung; danupaya-upaya untuk menjadikan Bank Duniasebagai “Bank pengetahuan tentang AIDS”.

MAP Afrika dirancang untuk mengurangirisiko yang berkaitan dengan komitmen politikdan pelaksanaannya, namun hanya ada beberapamekanisme struktural untuk menjamin efisiensidan keberhasilan. Berbagai risiko ini dapat diku-rangi melalui beberapa tindakan sebagai berikut(selain rekomendasi-rekomendasi di atas, yangberlaku bagi semua proyek):

• Pengkajian teknis dan ekonomis yang seksamaterhadap rencana strategis nasional dan kebijakanAIDS pemerintah serta pendataan kegiatan donor-donor lain hendaknya menjadi bagian standar daripersiapan proyek. Apabila rencana strategis na-sional tidak memadai untuk dijadikan dasardalam menentukan prioritas dan urutankegiatan, maka Bank Dunia hendaknyamengikutsertakan nasabah-nasabahnya dalamdiskusi-diskusi strategis, dengan didukung in-formasi dari hasil analisis, untuk mengidenti-fikasi berbagai prioritas program yangmencerminkan stadium epidemi, keterbatasankapasitas dan konteks lokal. Proyek-proyeklanjutan hendaknya disusun untuk memas-tikan bahwa kegiatan-kegiatan prioritas, ter-masuk kepentingan umum dan pencegahan dikalangan kelompok berperilaku berisiko tinggiterus diupayakan.

• Tujuan keikutsertaan berbagai segmen masyarakatmadani dalam kegiatan-kegiatan spesifik perludijabarkan dengan jelas untuk membedakan antaramereka yang terlibat dalam mobilisasi politik den-gan mereka yang memiliki keahlian dan keuntun-gan komparatif dalam melaksanakan kegiatan yangberdampak langsung terhadap epidemi. Hasil darikegiatan pembangunan yang berbasismasyarakat (CDD) untuk penanganan AIDSyang ada saat ini hendaknya dievaluasi secaraseksama efektifitasnya dalam meningkatkankesadaran, mengubah perilaku, atau mem-perkecil dampak, termasuk evaluasi keefekti-fan biaya dari alternatif-alternatif tersebutsebelum dilakukan perubahan.

• Bank Dunia hendaknya memfokuskan dukunganpelaksanaan multisektoral pada sektor-sektor yangkegiatannya mempunyai potensi dampak palingbesar atas epidemi - seperti Kementerian Kese-hatan, militer, sektor pendidikan, sektor transportasi,dan sektor-sektor lain, tergantung negaranya — danmemastikan bahwa sumber daya untuk mengawasikegiatan tersebut tersedia sesuai dengan kebu-tuhan. Tujuan dari upaya multisektoral terhadapAIDS hendaknya didefinisikan secara lebih jelas.Demikian pula, pelaku utama setiap tujuanperlu didefinisikan dengan lebih jelas. Perlu di-lakukan pengkajian keterkaitan antara dukun-gan MAP untuk kementerian lini dan kegiatanAIDS untuk mendukung sektor non-kesehatantermasuk efektifitasnya, dalam rangkameningkatkan saling keterdukungan di antarakeduanya dan efisiensi supervisi.

M E M B E R I K A N K O M I T M E N T E R H A D A P H A S I L : M E N I N G K AT K A N E F E K T I F I TA S B A N T U A N H I V / A I D S

x i i

x i i i

Penghargaan

Pengantar

Ringkasan Eksekutif

Akronim dan Singkatan

1 PembukaanRasional Pelibatan Bank DuniaObyektif EvaluasiKerangka dan Metode Analitik

2 Evolusi Tanggapan Bank Dunia terhadap HIV/AIDSDua Fase Tanggapan Bank DuniaRangkaian Proyek Bantuan Bank Dunia

3 Hasil-hasil dari Generasi Pertama Bantuan HIV/AIDS Bank DuniaHasil-hasil dan Pelajaran-pelajaran dari Bantuan Bank Dunia di Tingkat Negara Pencakupan, Pandangan terhadap Kualitas, dan Hubungan Kerja Bank Dunia dalamHIV/AIDS

4 Penelusuran Bantuan Terus-menerus: MAP AfrikaTujuan-tujuan, Desain, dan Resiko-resiko dari MAP AfrikaApakah asumsi-asumsinya berlaku?Bukti Penerapan sampai SekarangApakah Resiko-resiko yang Diantisipasi Terjadi?

5 Kesimpulan

6 Rekomendasi

ApendiksA: Rangkaian Konsep untuk EvaluasiB1: Kerangka Waktu untuk Penyetujuan-penyetujuan Proyek dan Strategi-

strategi HIV/AIDSB2: Anotasi Kerangka Waktu Tanggapan Bank Dunia terhadap HIV/AIDS

Daftar Isi

B3: Kerangka Waktu Peristiwa-peristiwa AIDS DuniaC1: Rangkaian Data HIV/AIDS C2: Ukurana-ukuran Kinerja Proyek-proyek AIDS yang TerselesaikanD: Liputan HIV/AIDS di dalam Strategi-strategi Bantuan Negara dan Kemiski-

nan Makalah-makalah Strategi PenguranganE: Inventori Karya Analitik Bank Dunia dalam AIDSF: Pencakupan, Kualitias, dan Kegunaan Karya Analitik Bank Dunia dalam

HIV/AIDSG: Ringakasan-ringkasan Kasus StudiH: Hasil-hasil Kuesioner MAP yang Diadministrasikan secara PribadiI: Survei Tugas Pimpinan-pimpinan Kelompok - Ringkasan Hasil-hasilJ: Survei Direktur-direktur Negara Bank Dunia untuk Negara-negara Afrika

dalam Program AIDS Multi-NegaraK: Pernyataan Panel Penasehat EksternalL: Tanggapan Manajemen

Penutup

Referensi

M E M B E R I K A N K O M I T M E N T E R H A D A P H A S I L : M E N I N G K AT K A N E F E K T I F I TA S B A N T U A N H I V / A I D S

x i v

D A F TA R I S I

x v