Vesna IvasovićCentar za odgoj i obrazovanje «Slava Raškaj» Zagreb

MENTALNO ZDRAVLJE I GLUHOĆA

UVOD

Većina ljudi nikada u životu nije susrela ili upoznala gluhu osobu. To nije neobično jer je samo 0,1 % populacije gluho. Prema gluhoći većina čujućih osoba osjeća indiferentnost i ignoranciju. Slično je osjećao i poznati neurolog Oliver Sacks. Nakon što je dobio na poklon knjigu Harlana Lanea «When the Mind Hears: A History of the Deaf», uzeo ju je u ruke nezainteresirano, ali ubrzo je taj osjećaj zamijenila zapanjenost koja ga je potakla na proučavanje svijeta gluhih te je napisao izuzetnu knjigu «Seeing Voices» o gluhim osobama i znakovnom jeziku, povijesti gluhih, neuroloških temeljima jezika i gotovo neograničenoj plastičnosti živčanog sustava. Zainteresirao se za gluhe osobe, spakirao kofere i krenuo na «putovanje u svijet gluhih», fasciniran saznanjima koja je stekao. Između ostalog, posjetio je mjesta u kojima živi veliki broj gluhih osoba i ustanovio da oni tamo nemaju status invalida i građana nižeg reda već su ravnopravni čujućima, školovani, nemaju problema sa zapošljavanjem i diskriminacijom (npr. Rochester i Fremont u SAD-u). Čujuće stanovništvo ne doživljava ih kao manje vrijedne i manje sposobne. Naime, zbog brojnosti gluhih sugrađana mnogi čujući poznaju znakovni jezik i međusobno se druže i komuniciraju od ranog djetinjstva.

Najupečatljiviji primjer je fuzija gluhog i čujućeg stanovništva na američkom otoku Marta's Vineyard gdje je zbog nasljedne gluhoće oko 250 godina živjelo puno gluhih stanovnika te je sredinom 19. stoljeća omjer gluhih i čujućih stanovnika bio 1:4. Zbog toga je kompletno stanovništvo naučilo znakovni jezik (učili su ga paralelno kad i govorni jezik, družeći se s gluhim vršnjacima), komunicirali su fluentno, bez barijera, a gluho stanovništvo nisu doživljavali kao hendikepirano. Gluhi su čak bili u znatno većem broju obrazovani nego čujući stanovnici jer je u blizini bila škola za gluhe Hartford Asylum. Iako je 1952. godine zadnji gluhi stanovnik umro, čujući su stanovnici zadržali znakovni jezik za međusobnu komunikaciju, ne samo u posebnim prilikama (nepristojni vicevi, razgovori u crkvi, komunikacija na udaljenim brodovima – stanovništvo se bavilo lovom na kitove) već i u drugim svakodnevnim situacijama. Koristili su ga nenamjerno, usred izgovorene rečenice, jer znakovanje je prirodno svima koji ga nauče u djetinjstvu i ima intrinzičnu ljepotu i kvalitetu te je ponekad superiorno govoru. Sacks je bio fasciniran kad je doputovao na otok i ugledao stanovnike kako sjede na klupama, naizmjenično govore i znakuju. Budući da su neki od njih izjavili da sanjaju na znakovnom jezik, a taj se fenomen ne može prikazati kao socijalni, očito je da ako ga osoba nauči u ranoj dobi, mozak ga zadržava i koristi tijekom života, čak i kad su slušanje i govor dostupni i neoštećeni (Sacks, 1991).

Sacks je u svojoj liječničkoj praksi imao susrete s nekoliko gluhih pacijenata i pritom ih doživljavao u medicinskim terminima «otološke oštećenosti». Nakon čitanja Laneove knjige počeo je na njih gledati u drugom svjetlu, osobito nakon što ih je vidio kako komuniciraju znakovnim jezikom, što ga je fasciniralo. Tek nakon toga počeo je razmišljati o njima ne kao o gluhima u audiološkom smislu već kao o Gluhima, članovima različite jezične zajednice. Sacks navodi: «Iako nisam zaboravio 'medicinski' status gluhih, sada ih vidim u

1

novom 'etničkom' svjetlu, kao osobe s jedinstvenim jezikom, senzibilitetom i vlastitom kulturom». Proučavanje gluhih ukazalo je da se naši kapaciteti za jezik, mišljenje, komunikaciju i kulturu ne razvijaju u nama automatski, nisu tek biološke funkcije, već su također socijalnog i povijesnog porijekla te predstavljaju poklon jedne generacije drugoj. Kultura je podjednako bitna kao i Priroda, objašnjava Sacks (1991).

Slučajno upoznavanje područja gluhoće otvorilo je Sacksu čitav jedan novi svijet, proširilo horizonte i razbilo predrasude te ga nagnalo na učenje britanskog znakovnog jezika u kasnijoj dobi, što nije nimalo lak zadatak. Primjer poznatog neurologa istaknut je da bi dočarao koliko je bitna informiranost o gluhim osobama. Danas možemo naći sve više osviještenih pripadnika medicinske struke u svijetu, koji svojim djelovanjem, pisanjem radova i izlaganjima na kongresima ističu potrebu primjerenog pristupa gluhom pacijentu i slijeđenja etičkih principa i strukovnih standarda za rad s gluhim pacijentima.

ZDRAVSTVENA SKRB I GLUHI PACIJENT

Populacija gluhih i nagluhih osoba često ne dobiva primjerenu zdravstvenu skrb, a to je osobito izraženo u području mentalnog zdravlja. Nije potrebno naglašavati kolika je uloga komunikacije s pacijentom za uspostavljanje odnosa povjerenja, postavljanje dijagnoze i provođenja primjerenog tretmana. Dobra komunikacija između liječnika i pacijenta neophodna je za kvalitetnu zdravstvenu uslugu. Istraživanja su pokazala da efikasna komunikacija između pacijenta i liječnika ima značajan pozitivan efekt na zadovoljstvo pacijenta i zdravstveni ishod (Kaplan, Greenfield i Ware, 1989). Gluhe i nagluhe osobe moraju se najčešće nositi s ogromnom komunikacijskom barijerom u kontaktu sa zdravstvenim djelatnicima, dobivaju zdravstvenu skrb koja je neadekvatna i neprimjerena njihovim potrebama, a također i neetična zbog međuodnosa brojnih složenih individualnih, interpersonalnih i sistemskih čimbenika.

Neke od teškoća u pružanju zdravstvenih usluga osobama s oštećenjem sluha posljedica su predrasuda prema osobama s invaliditetom. Postoji jaka tendencija postavljanja jedinstvene definicije «normalnosti», kao najvažnijeg cilja za svakog pojedinca. Međutim, osobe gluhe od rođenja gluhoću najčešće ne doživljavaju kao tragediju već svoje stanje smatraju normalnim, budući da život uz sluh nisu ni upoznali pa nemaju osjećaj gubitka. Naprotiv, kada do gluhoće dođe u kasnijoj životnoj dobi, u pravilu je to traumatičan gubitak na koji se neke osobe nakon određenog vremena uspješno adaptiraju, a neke izoliraju, postaju osamljene i depresivne. Iz perspektive čujuće osobe izgleda nevjerojatno da gluhe osobe ne žele čuti i ne smatraju svoju gluhoću invaliditetom. Time se razlikuju i od svih ostalih skupina osoba s invaliditetom. Taj fenomen očituje se u borbi gluhih osoba za priznavanje statusa jezične i kulturne manjine. Danas je znakovni jezik priznat u većini razvijenih zemalja, ali i u Češkoj, Slovačkoj, Litvi, Ugandi, Kolumbiji, a od 2002. godine i u Sloveniji.

SKRB U PODRUČJU MENTALNOG ZDRAVLJA

Gluhim pacijentima često se postavljaju pogrešne dijagnoze, normalna ponašanja se procjenjuju kao patološka ili patologija ostaje neprepoznata. Komunikacijski problemi mogu «maskirati» mentalni poremećaj ili se simptomi mentalnog poremećaja mogu pogrešno pripisati gluhoći. Često se zaključci o jezičnim vještinama i mentalnom statusu, pa čak i dijagnoze, donose na temelju pismenog izražavanja gluhe osobe, što rezultira velikim pogreškama. U razvijenim zemljama do takvih pogrešaka danas rjeđe dolazi zbog potrebe

2

poštivanja zakona koji propisuju obavezu korištenja tumača i zbog postojanja specijaliziranih službi mentalnog zdravlja za gluhe pacijente. Međutim, u Hrvatskoj i brojnim drugim državama velike pogreške koje imaju dalekosežne posljedice na život gluhe osobe i danas su nažalost česte. Gluhe su osobe hospitalizirane u okruženju u kojem osoblje ne zna s njima komunicirati na njihovom jeziku i nema specijalistička znanja ni senzitivnost prema gluhim osobama. Gluhi pacijenti su značajno duže hospitalizirani od čujućih pacijenata s istim dijagnozama (Timmermans, 1988, prema Denmark, 1994), daje im se više lijekova i rijetko ih se uključuju u psihoterapiju (Lane, 1993). Navedene pogreške posljedica su nepostojanja kvalitetne komunikacije između stručnjaka i pacijenta. Mentalni poremećaji mogu se efikasno farmakološki tretirati, ali nema tretmana bez dijagnoze, a komunikacija je temelj za postavljanje dijagnoze. Efikasna komunikacija neophodna je za prevenciju, provođenje intervjua, procjenu, postavljanje dijagnoze, savjetovanje i tretman. Za postavljanje dijagnoze nužna je procjena forme i sadržaja mišljenja te emocionalnog tona govora/znakovanja. Dakle, svaka komunikacijska barijera, bez obzira koliko mala bila, vodi do teškoća u postavljanju dijagnoze i potrebno je biti svjestan mogućnosti pogreške.

Nepoznavanje načina komuniciranja gluhog pacijenta i sociokulturalnih karakteristika zajednice gluhih dovodi do toga da se «normalno različite» karakteristike gluhih osoba ponekad pogrešno dijagnosticiraju kao patologija. Npr. agramatično pisanje procjeni se kao psihotičnost ili mentalna retardacija, fluentno znakovanje pogrešno se procjeni kao labilan afekt (Pollard, 1998). Distorzije znakovanja uzrokovane psihozom ostaju neprepoznate zbog nepoznavanja znakovnog jezika. Osim toga, strah od nekompetentnosti također može dovesti do nedijagnosticiranja poremećaja ili drugih pogrešaka. Navedeno ukazuje na nužnost specijalizacije za rad s gluhim pacijentima.

Do 50-ih godina prošlog stoljeća gluhe su osobe koristile vlastitu socijalnu mrežu za psihološku pomoć i podršku: škole za gluhe, klubove gluhih, rekreacijske aktivnosti i različite udruge i organizacije gluhih. Raspravljanje s drugim gluhim osobama na znakovnom jeziku o svojim problemima predstavljalo je najbolju (jedinu) pomoć, jer gluhe su osobe bile svjesne da od sustava mentalnog zdravlja ne mogu očekivati primjerenu skrb zbog komunikacijske barijere i nerazumijevanja njihovih potreba. Nažalost, u Hrvatskoj je situacija i danas takva. U Americi 1955. godine, pod vodstvom psihijatra Franza Kallamanna, Psihijatrijski institut u New Yorku osniva ambulantu i odjel za istraživanje, kliničku praksu i edukaciju stručnjaka za rad s gluhim i nagluhim pacijentima. Ubrzo se i u drugim američkim državama osnivaju ambulante i provodi se edukacija psihijatara, psihologa i socijalnih radnika. Prvi odjel za gluhe pacijente u psihijatrijskoj bolnici otvoren je 1963. godine u Rockland State Hospital u New Yorku (Denmark, 1994). Otprilike u isto vrijeme započinje specijalizirana psihijatrijska skrb za gluhe pacijente u Europi - u Velikoj Britaniji, Danskoj, Norveškoj. Danas takvi odjeli ili posebne institucije postoje u svim razvijenim europskim državama. Međutim, još je velik broj država u kojima ne postoje specijalizirane službe za mentalno zdravlje gluhih osoba, što često dovodi do tragičnih posljedica.

PRIMJERI SLUŽBI ZA MENTALNO ZDRAVLJE GLUHIH

U Austriji je 1991. psihijatar Johannes Fellinger prvi počeo pružati psihijatrijske usluge na austrijskom znakovnom jeziku u općoj bolnici u Linzu. Ubrzo je osnovana multidisciplinarna klinika koja pruža psihijatrijsku skrb, opću medicinsku skrb, komunikacijsku terapiju i radnu terapiju. Provodi se i zdravstvena edukacija. Komunikacijska terapija provodi se u svrhu 1) razvoja individualnih terapijskih planova na temelju

3

pacijentovih jakih i slabih strana u komunikaciji i jeziku; 2) poboljšanja komunikacijskih vještina djeteta ili odraslog gluhog pacijenta; 3) informiranja čujućih osoba o gluhoći i provođenja tečajeva znakovnog jezika. Oko 1 300 gluhih pacijenata (20% populacije gluhih u Austriji) koristi usluge klinike. Oko 90% su prelingvalno gluhi, pripadnici su zajednice gluhih i komuniciraju austrijskim znakovnim jezikom.

U Velikoj Britaniji postoje specijalizirane službe za mentalno zdravlje gluhih pod nazivom National Deaf Services (NDS, bivši Pathfinder). U skladu s preporukama UN, Vijeća Europe, te European Society of Mental Health and Deafness, NDS poštuju i promoviraju kulturu i jezik zajednice gluhih. Uključuju ambulantnu i bolničku skrb o mentalnom zdravlju odraslih gluhih pacijenata, djece i obitelji, savjetovanje i psihoterapiju te mrežu socijalne podrške u lokalnoj zajednici. Prednost pri zapošljavanju imaju gluhi stručnjaci. Ambulantno se provodi psihijatrijska procjena, analitička psihoterapija i savjetovanje, bihevioralne i kognitivne terapije, grupna terapija, radna terapija i terapija svakodnevnih vještina, jezična terapija te art terapije. Tim uključuje psihijatre (s posebnim specijalizacijama za odrasle, djecu i osobe s teškoćama učenja), medicinske sestre specijalizirane u području mentalnog zdravlja, kliničke psihologe, radne terapeute, obiteljske terapeute, logopede, socijalne radnike, psihoterapeute, gluhe savjetnike i stručnjake za art terapije. Služba za mentalno zdravlje djece i obitelji uključuje rad s djecom, obiteljima, školama i drugim ustanovama. Koriste se različite terapijske intervencije: obiteljska terapija, savjetovanje, psihoterapija, modifikacija ponašanja i farmakoterapija. Postoji i poseban tim za podršku, pomoć i edukaciju roditelja djece s emocionalnim problemima i problemima u ponašanju.

PREDRASUDE PREMA GLUHIM OSOBAMA: UTJECAJ NA PROCJENU

Jedna od najčešćih predrasuda prema manjinama jest da su svi pripadnici neke manjine slični. Takve generalizacije uobičajene su za pripadnike etničkih manjina te za skupine osoba s posebnim potrebama. Populacija gluhih osoba izrazito je heterogena, a tome doprinose brojni čimbenici: dob u kojoj je došlo do oštećenja sluha, stupanj oštećenja sluha, vrst oštećenja sluha, slušni status roditelja, način komuniciranja u obitelji, dodatna oštećenja, identitet, kohlearna implantacija i dr. Navedeno implicira potrebu individualnog pristupa svakoj gluhoj osobi i izbjegavanje donošenja pogrešnih zaključaka o osobi na temelju njezinog slušnog statusa.

Gluhe osobe koje su rođene gluhe ili su oglušile u prelingvalnoj dobi najčešće komuniciraju znakovnim jezicima – prirodnim jezicima koji su u potpunosti neovisni o govornim jezicima i osobna su kreacija gluhih osoba te se razlikuju od države do države. Većina prelingvalno gluhih osoba imaju tzv. gluhi identitet (označava se velikim slovom G): prihvaćaju svoju gluhoću, ne doživljavaju se kao «nepotpune» osobe, ponosni su na svoj jezik i pripadnici su kulture gluhih. Fenomen kulture gluhih postao je široko prihvaćen nakon što su šezdesetih godina prošlog stoljeća lingvisti dokazali da su znakovni jezici pravi jezici koji imaju svoju gramatiku, morfologiju i sintaksu. Kultura gluhih uključuje pravila ponašanja, običaje, stavove, vrijednosti, organizacije, umjetnost, socijalne strukture i druga obilježja koja je čine specifičnom i jedinstvenom – različitom od kulture većinske zajednice čujućih osoba (Padden i Humphries, 1999).

Ne komuniciraju sve gluhe osobe znakovnim jezikom, neki gluhi koriste govor i ne poznaju znakovni jezik, a neki imaju minimalne jezične vještine u oba jezika te je komunikacija s njima izrazito otežana i potrebne su posebne vještine i znanja da bi se

4

ostvarilo međusobno razumijevanje. Budući da je govor gluhih osoba često neobičan i teško razumljiv, čujuće osobe nerijetko povezuju kvalitetu govora s intelektualnim sposobnostima te postoji predrasuda da su gluhi manje inteligentni od čujućih osoba. Govorne sposobnosti nemaju nikakve veze s intelektualnim sposobnostima. Naime, učenje govora je za gluhe osobe izuzetno teško. Čujuća djeca uče govor i jezik spontano slušanjem i usvajaju ga u prvih nekoliko godina života bez teškoća. Slično tome, gluha djeca prirodno i spontano usvajaju znakovni jezik. U slučaju nemogućnosti slušanja ne može se imitirati govor drugih osoba ni kontrolirati vlastiti glas. Učenje govora i jezika gluhe djece putem slušanja možemo usporediti sa situacijom kada bi čujuća osoba učila strani jezik u zvučno izoliranoj komori.

Brojna istraživanja pokazala su da nema razlike u intelektualnim sposobnostima gluhih i čujućih osoba te da su gluhi podjednako sposobni za apstraktno mišljenje. Gluha djeca gluhih roditelja intelektualno su superiorna gluhoj djeci čujućih roditelja, ali i čujućim vršnjacima (Braden, 1994). Navedeno se pokušavalo objasniti na različite načine: nasljeđem, efektom bilingvizma, posljedicom uvježbanosti u vizualno-manuelnoj komunikaciji koja može potaknuti i ubrzati razvoj opće inteligencije (Žugaj, 2002). Brojne su gluhe osobe dale izuzetan doprinos znanosti: astronomiji, fizici, kemiji, medicini, antropologiji, hortikulturi. Lang (1994) je otkrio više od 700 gluhih znanstvenica i znanstvenika, od kojih su dvije trećine rođeni gluhi ili su oglušili u prvih 6 godina života. Nažalost, potencijali gluhih osoba često ostaju nerealizirani, osobito u državama koje ne skrbe o populaciji osoba s posebnim potrebama na primjeren način.

Brojne su predrasude vezane uz komunikaciju gluhih osoba. Često se pogrešno koristi termin «gluhonijem». Nijemost je izuzetno rijetka i gotovo da ne postoje gluhe osobe koje su nijeme. Čujuće osobe smatraju da gluhi mogu sve očitati s usana sugovornika. Očitavanje je izuzetno teško, naporno i nepotpuno te zahtjeva veliku koncentraciju. Mnogi glasovi na usnama isto izgledaju te se očitavanje svodi na pogađanje, tj. zaključivanje iz konteksta. Očitavanje služi gluhim osobama kao pomoć u razumijevanju, ali nedostatno je za efikasnu i kvalitetnu komunikaciju. Odlični čitači s usana su izuzetno rijetki i to su najčešće osobe koje veoma dobro poznaju govorni jezik jer poznatost riječi olakšava očitavanje, tj. pogađanje.

Jedna od čestih predrasuda jest da se s gluhim osobama može bez teškoća komunicirati pismenim putem. Iako postoje gluhe osobe koje se u sposobnostima pisanja ne razlikuju od čujućih, većina prelingvalno gluhih ima velike teškoće s razumijevanjem pisanog teksta i pismenim izražavanjem. Budući da se jezik uči slušanjem, gluhe osobe otežano usvajaju pisani jezik, osobito ako ih okolina (obitelj i škola) ne usmjeravaju na čitanje i svakodnevno učenje novih pojmova. Pismeno izražavanje gluhih često je agramatično, šturo, nepravilne sintakse i teško razumljivo. Razumijevanje pisanog teksta kod mnogih gluhih je izrazito slabo te je potrebno koristiti visoko frekventne riječi i jednostavne rečenice. Navedene teškoće ne smiju se patologizirati – one su prirodna posljedica gluhoće, a ne intelektualnih deficita ili mentalne bolesti. Zbog heterogenosti populacije gluhih osoba, potreban je individualni pristup u procjeni primjerene komunikacije. Naime, neki gluhi, osobito postlingvalno gluhe osobe, preferiraju komuniciranje pisanjem i imaju odlično razvijene jezične sposobnosti. Posljedica slabe pismenosti je niska razina obrazovanja.

Predrasuda je tkđ. da gluhe osobe uz pomoć slušnog pomagala dobro razumiju tuđi govor. Nagluhima slušna pomagala pomažu u razumijevanju govora, ali gluhim osobama često služe samo za orijentaciju odakle dolazi zvuk. Također je pogrešno mišljenje da kohlearna implantacija pretvara gluhu osobu u čujuću. Implantirana osoba je i dalje gluha, samo što uz pomoć implantata dobiva čujnost te više ili manje uspješno može razumjeti tuđi

5

govor i razviti vlastiti. Djeca implantirana do 2. godine često postižu odlične rezultate i samo neznatno zaostaju u govornom i jezičnom razvoju za čujućim vršnjacima. Osobe s implantatom, kao i one koje koriste slušno pomagalo, otežano komuniciraju u bučnoj okolini.

Konačno, brojne su predrasude o karakteristikama ličnosti i mentalnom zdravlju gluhih. Smatra se da su gluhi osamljeni, nesretni, izolirani. Potrebno je odbaciti egocentričnu poziciju da gluhe osobe osjećaju ono što bi mi osjećali da oglušimo, dakle osjećaj velikog gubitka i nesreće. Takva polazna pretpostavka, tj. predrasuda, odražava naš osobni stav prema oštećenju, a ne valjanu procjenu ličnosti gluhog pacijenta. Naprotiv, gluhi koji su pripadnici zajednice gluhih obično su otvoreni, komunikativni veseli, društveni, vole putovati i upoznavati nove gluhe osobe. Navedena predrasuda može utjecati na neprepoznavanje depresije kod gluhog pacijenta zbog pogrešnog mišljenja da je normalno da gluha osoba bude potištena. Smatra se da su gluhi skloniji psihopatologiji od čujućih osoba te se često postavljalo pogrešne teorije o kauzalnoj povezanosti između oštećenja sluha i mentalnih poremećaja (Lane i sur., 1992). Gluhoća sama po sebi ne podrazumijeva predodređenost na patologiju. Gluhi su podjednako skloni psihijatrijskim poremećajima kao i čujuće osobe. Međutim, s obzirom na brojne negativne utjecaje okoline - od neprimjerenih odgojnih postupaka, nemogućnosti komuniciranja s roditeljima, nezadovoljavanja potreba gluhe djece, do svakodnevnih frustracija i stresova u svijetu čujućih, neki se poremećaji češće javljaju kod gluhe djece i odraslih, ali nisu povezani s gluhoćom već s navedenim reakcijama i postupcima okoline.

KULTUROLOŠKE RAZLIKE KOJE UTJEČU NA PROCJENU MENTALNOG ZDRAVLJA GLUHOG PACIJENTA

Jezične i sociokulturalne razlike utječu na procjenu mentalnog zdravlja gluhog pacijenta, a također i na provođenje savjetovanja i psihoterapije. Stručnjaci u području mentalnog zdravlja moraju biti svjesni da jezik i sociokulturalne razlike mogu utjecati na naše ponašanje, vrijednosti, način mišljenja i interakcije s drugim osobama. Te se razlike ne smiju patologizirati. S obzirom na negativna iskustva gluhih osoba s institucijama za mentalno zdravlje, oni često manifestiraju nepovjerljivost, obrambeni stav ili uznemirenost, što su normalne reakcije na prethodna iskustva i takva ponašanja ne treba patologizirati. Inzistiranje na tumaču ponekad se neprimjereno interpretira kao znak tvrdoglavosti ili čak paranoje gluhog pacijenta (Pollard, 1998). Komunikacijski problemi pridonose osjećaju straha od susreta sa zdravstvenim sustavom. Komunikacija sa gluhima zahtijeva više vremena od komuniciranja sa čujućim osobama. Treba biti svjestan da će se gluhi pacijenti često praviti da razumiju što im se govori da bi izbjegli neugodne komunikacijske situacije.

Kulturološke razlike između čujućih i gluhih osoba su brojne. Nepoznavanje tih razlika u ponašanju može dovesti do pogrešne procjene gluhog pacijenta. Ono što predstavlja socijalno primjerena ponašanja kod čujućih osoba može biti sasvim različito kod gluhih: kontakt očima, izrazi lica, interpersonalna distanca, prizivanje pažnje, pozdravljanje, pristojnost, donošenje odluka, privatnost i povjerljivost. Značenje mnogih neverbalnih gesti determinirano je kulturom te su mogući nesporazumi. Npr., klimanje glavom interpretira se kao slaganje, a kod gluhih osoba to je često pokazatelj razumijevanja sugovornika, a ne slaganja. Kontakt očima među gluhim osobama znatno je duži od kontakta očima čujućih osoba. Čujuće osobe dugotrajno neprekidno održavanje kontakta doživljavaju kao «buljenje», nešto neugodno i agresivno. Prekidanje kontakta očima gluhe osobe često doživljavaju kao nezainteresiranost, nepoštovanje ili ignoriranje, a čujuće osobe mogu se osjećati nelagodno

6

zbog neprekinutog kontakta očima gluhe osobe. Kontakt očima je izuzetno važan za gluhe osobe koje komuniciraju znakovnim jezikom. Naime, facijalne ekspresije dio su gramatike znakovnog jezika pa je kontinuirani kontakt očima neophodan u svrhu razumijevanja. Znakovi se percipiraju perifernim vidom koji je kod gluhih osoba veoma dobro razvijen te nije potrebno «šetanje» pogledom od lica do mjesta izvođenja znaka.

Aktivno ponašanje i facijalne ekspresije gluhih koji komuniciraju znakovnim jezikom mogu dovesti do nedijagnosticiranja depresije ili se pogrešno protumače kao manija, neinhibiranost ili labilnost. Osim toga, moguće je i da se «šutljivost» gluhog pacijenta pogrešno protumači kao posljedicu gluhoće, tj. komunikacijskih problema, a u stvari se radi o depresivnom afektu.

Aktivno ponašanje gluhe djece, osobito one koja ne poznaju znakovni jezik, može se pogrešno protumačiti kao poremećaj pažnje ili hiperaktivnost. U stvari djeca, zbog nemogućnosti komunikacije, istražuju svijet aktivnim fizičkim ponašanjem (Pollard, 1998). Sustav pažnje kod gluhe djece razvija se drugačije nego kod čujuće djece, dolazi do adaptivne ponašajne i neuralne reorganizacije zbog auditivne deprivacije ili zbog usvajanja znakovnog jezika (Parasnis i sur., 1996). Gluhi koriste periferni vid u svrhu uočavanja promjena u okolini te distribuiraju pažnju znatno šire u vizualnom polju. Ponašanje gluhih na testovima koji mjere pažnju, impulsivnost i funkcioniranje frontalnog režnja može biti kvalitativno i kvantitativno drugačije nego kod čujućih osoba, što povećava vjerojatnost postavljanja pogrešne dijagnoze. Ponekad se čak događa da se ne dijagnosticiraju autistični poremećaji zbog predrasude da se radi o ponašanjima tipičnim za gluhu djecu.

Emocionalne reakcije gluhih često su burnije od emocionalnih reakcija čujućih osoba. Naime, izražavanje emocija je kod gluhih osoba, zbog kinetičke prirode znakovnog jezika, u većoj mjeri «tjelesno» i praćeno izraženim facijalnim ekspresijama. Osim toga, zbog akumuliranih frustracija koje gluha osoba doživljava u čujućoj okolini zbog otežane komunikacije, predrasuda, ignoriranja i diskriminacije nije neobično «eksplozivno» reagiranje. Gluhe osobe prizivaju pažnju vizualnim putem (mahanje, paljenje i gašenje svjetla) ili dodirom po ramenu ili koljenu (ako sjede). Često je i prizivanje pažnje lupanjem nogom o pod ili dlanom o stol, što može djelovati agresivno, a predstavlja kulturološki normalno ponašanje.

Komuniciranje govorom s gluhom osobom najčešće je mučno za obje strane: obostrano je otežano razumijevanje, komunikacija nije prirodna i fluentna. Razumljivost govora gluhog pacijenta nije indikator intelektualnih sposobnosti, osobina ličnosti, pa čak u nekim slučajevima ni stupnja oštećenja sluha.

Korištenje pisanja također najčešće nije efikasno i može dovesti do pogrešnih zaključaka. Naravno, postoje iznimke te je uvijek potreban individualni pristup s obzirom na veliku heterogenost populacije gluhih osoba. Neobično i agramatično pismeno izražavanje gluhih može se pogrešno procijeniti kao znak afazije, psihoze ili mentalne retardacije.

Važno je znati točno procijeniti radi li se o normalnoj, a kulturološki različitoj reakciji ili simptomu psihičkog poremećaja. Osim komunikacijske kompetentnosti, za valjanu procjenu potrebna su i znanja o kulturi gluhih koja se najbolje stječu iskustvom, tj. svakodnevnim kontaktima s gluhim osobama.

7

INCIDENCIJA MENTALNIH POREMEĆAJA U POPULACIJI GLUHIH

U prošlosti se smatralo da su gluhe osobe zbog svoje gluhoće predisponirane na psihopatologiju, tj. da postoji kauzalna veza između oštećenja sluha i psihijatrijskih poremećaja. Danas znamo da nije tako, ali možemo pretpostaviti da nepovoljna životna iskustva gluhih od najranije dobi potencijalno negativno utječu na psihološki razvoj. Istraživanja provedena sedamdesetih godina prošlog stoljeća osporila su stavove i mišljenja o povezanosti psihopatologije i gluhoće, dokazujući da su gluha djeca gluhih roditelja superiorna gluhoj djeci čujućih roditelja u emocionalnom, socijalnom i kognitivnom razvoju te akademskom postignuću. Sama gluhoća ne podrazumijeva predodređenost na psihopatologiju.

Epidemiološka istraživanja frekvencije psihijatrijskih poremećaja kod gluhih osoba su kontradiktorna: neka ukazuju da nema razlike između populacije gluhih i čujućih osoba (Pollard, 1998), a druga ističu veću učestalost psihijatrijskih poremećaja kod gluhe populacije (Daigle, 1994; Black i Glickman, 2006). Mnogi autori smatraju da je učestalost emocionalnih problema i problema u ponašanju veća kod gluhih osoba. Točne je brojke teško ustanoviti zbog učestale pogrešne procjene mentalnog zdravlja gluhih pacijenata, bilo u smislu neprepoznavanja psihopatologije, bilo u smislu dijagnosticiranja psihičkih poremećaja kod mentalno zdravih gluhih osoba. Gluhe osobe probleme mentalnog zdravlja često pripisuju vanjskim uzročnicima, npr. odgoju, obiteljskim problemima i lošoj komunikaciji (Steinberg i sur.,1998). Većina ima negativan stav prema institucijama mentalnog zdravlja te se oslanjaju na neformalno savjetovanje i moralnu podršku gluhih prijatelja koje poštuju zbog njihove senzitivnosti, zdravog razuma i životnih iskustava.

Psihotični poremećaji javljaju se rjeđe kod gluhih nego kod čujućih osoba (Daigle, 1994, Black i Glickman, 2006). Shapira i sur. (1999) navode da se bipolarni poremećaj često pogrešno dijagnosticira kao psihotični poremećaj. Brzo znakovanje kliničari često pogrešno procjenjuju kao simptom psihotičnog ponašanja. Do te pogreške dolazi unatoč prisustvu drugih simptoma bipolarnog poremećaja (grandioznost, smanjena potreba za spavanjem, distraktibilnost). Autori ističu da se točno dijagnosticiranje bipolarnog poremećaja ne javlja ni nakon više uzastopnih hospitalizacija gluhog pacijenta. Rezultati istraživanja učestalosti depresivnih i anksioznih poremećaja su kontradiktorni. Međutim, znamo da su depresija i anksioznost češći kod gluhih osoba koje su kasnije izgubile sluh te kod onih koji imaju čujući identitet (ne prihvaćaju svoju gluhoću i doživljavaju se kao «oštećene» čujuće osobe). Poremećaji ličnosti ne javljaju se češće kod populacije gluhih osoba. Najčešći je granični poremećaj ličnosti, što se povezuje s neadekvatnim ranim interakcijama majka – dijete, tj. problemima u razvoju privrženosti do kojih dolazi zbog procesa tugovanja nakon dijagnosticiranja gluhoće (Black i Glickman, 2006).

Brojna istraživanja ukazuju na češće emocionalne probleme i probleme u ponašanju kod gluhe djece u odnosu na čujuće vršnjake (Van Eldik i sur., 2003; Hindley i Kitson, 2000; Wallis i sur., 2004). Problemi mentalnog zdravlja najčešće su prisutni u obiteljima s lošom komunikacijom roditelj - dijete. Poremećaji ponašanja dva su puta češći kod gluhe nego kod čujuće djece (Hindley i sur., 1994, prema Hindley i Kitson, 2000). Potencijalno rizični čimbenici za razvoj psihopatologije kod gluhe djece, osobito ako su roditelji čujuće osobe, su sljedeći (Hindley i Kitson, 2000):

izostajanje adekvatne rane jezične stimulacije kontinuirane teškoće u komunikaciji s roditeljima i braćom

8

neprimjerena jezična okolina u školi nedostupnost gluhih vršnjaka (ako pohađaju redovne vrtiće i škole) negativni/diskriminirajući stavovi prema gluhima što dovodi do sniženog

samopoštovanja

Dakle, sama gluhoća ne dovodi do veće sklonosti gluhe djece psihopatologiji, već gluha djeca i adolescenti doživljavaju niz socijalnih, obrazovnih i komunikacijskih barijera koje pridonose većoj vjerojatnosti javljanja psihosocijalnih problema. Činjenica da čak 90% gluhe djece ima čujuće roditelje koji nemaju znanja o gluhoći i ne poznaju znakovni jezik ima dalekosežne posljedice na jezični razvoj, obiteljske i socijalne odnose te dostupnost informacija i komunikacije. Emocionalni problemi i problemi u ponašanju pripisuje se jezičnoj deprivaciji gluhe djece. Brojna istraživanja od sedamdesetih godina prošlog stoljeća do danas utvrdila su da gluha djeca gluhih roditelja imaju manje emocionalnih i socijalnih teškoća, veće samopoštovanje, bolje jezične vještine i bolja akademska postignuća (Mindel i Vernon, 1971; Schlesinger i Meadow, 1972; Greenberg i Kusche, 1993). Prednosti gluhe djece gluhih roditelja pripisuju se potpunoj i prirodno dostupnoj jezičnoj okolini i visokom stupnju roditeljskog prihvaćanja te pripremljenosti na odgoj gluhog djeteta.

Kod gluhe djece koja su izgubila sluh zbog sindroma kongenitalne rubeole, meningitisa i kod drugih etiologija vezanih uz organska oštećenja središnjeg živčanog sustava češća je hiperaktivnost, impulzivnost i poremećaj pažnje te jezični poremećaji.

Zlostavljanje, fizičko i seksualno, dva do tri puta je češće kod gluhe djece u usporedbi s čujućom populacijom (Elder, 1993). Istraživanje Ridgeway (Laurenzi i Ridgeway, 1996) ukazuje da je čak 37% gluhih u Engleskoj, bez obzira na spol, do 16. godine doživjelo seksualno zlostavljanje. Zlostavljači gluhu djecu percipiraju kao idealne žrtve zbog teškoća govornog komuniciranja. Nasilju od strane vršnjaka izloženo je čak 70% gluhe djece (Smith i Sharp, 1994, prema Hindley i Kitson, 2000). Odvajanje od roditelja u svrhu školovanja (smještaj u dom ili udomiteljsku obitelj) za mnogu gluhu djecu predstavlja traumatičan događaj. Naime, ako gluho dijete ima čujuće roditelje oni nisu u mogućnosti objasniti mu zašto do odvajanja dolazi i da to nije zauvijek. Istraživanje koje su proveli Black i Glickman (2006) ukazuje na veću učestalost posttraumatskog stresnog poremećaja u populaciji gluhih, što nije neobično s obzirom na prethodno navedene traumatične doživljaje kojima su gluhi izloženi češće nego čujući. Steinberg i suradnici proveli su 1998. godine istraživanje u kojem je 41% nagluhih i gluhih ispitanika izjavilo da komunikacijski problemi, stresovi u obitelji i društvene predrasude koje prate oštećenje sluha mogu voditi do problema koji variraju od depresije do ovisnosti i nasilničkog ponašanja. Gluhe su osobe više izložene stresu tijekom komunikacije i doživljavaju frustrirajuća i ponižavajuća komunikacijska iskustva. Fellinger (2004) je u istraživanju provedenom u Austriji utvrdio da općenito postotak psihijatrijskih bolesti kod gluhe populacije nije veći nego kod čujuće, osim u području poremećaja vezanih uz stres i psihosomatskih poremećaja.

Jezični poremećaji u znakovnom jeziku češći su kod gluhih osoba nego kod čujućih (Black i Glickman, 2006). Uzrokovani su jezičnom deprivacijom u obitelji i školi i imaju izrazito negativan utjecaj na obrazovanost i kvalitetu života gluhe osobe. Inzistiranje na oralnom pristupu u obrazovanju bez poštivanja individualnih razlika, unatoč jasnim indikatorima da ta metoda nije i neće dovesti do rezultata kod pojedinog gluhog djeteta, rezultira velikim brojem gluhih osoba s minimalnim jezičnim vještinama. Implikacije tog nedostatka su brojne: nisko samopoštovanje, ovisnost o drugima, slabo akademsko postignuće, emocionalni problemi, slabe socijalne vještine, socijalna izolacija (nisu prihvaćeni

9

ni među gluhim niti među čujućim osobama). Gluhim osobama s minimalnim jezičnim vještinama u znakovnom i govornom jeziku teško je pružiti pomoć u području mentalnog zdravlja jer i tumač ima teškoća u razumijevanju njihovog načina komuniciranja. Mogu pomoći tzv. relej tumači, gluhi tumači koji bolje razumiju nejezične načine komuniciranja, međutim razumijevanje složenijih sadržaja i provođenje psihoterapije je narušeno. Češće im se postavljaju pogrešne dijagnoze jer se jezična nefluentnost pogrešno procjenjuje kao psihotičnost.

ETIČKI PRINCIPI I GLUHI PACIJENT

Stručnjaci u području mentalnog zdravlja imaju etičke kodekse koji odražavaju slične etičke principe. Beauchamp i Childress (2001) pokušali su sumirati najvažnije etičke principe u pet kategorija: ne činiti zlo, činiti dobro, poštivati autonomiju, biti pravičan i zadržati profesionalni odnos. Ponekad se dodaje i princip brige o sebi.

Principi «ne činiti zlo» i «činiti dobro» često se krše u radu s gluhim osobama: postavljaju se pogrešne dijagnoze, provodi se neprimjeren tretman ili potreban tretman izostaje. Kompetentnost, profesionalna i znanstvena odgovornosti te uvažavanje ljudskih prava i digniteta ljudi nužni su preduvjeti za zadovoljavanje navedenih principa. Vjerojatnost kršenja principa nečinjenja zla je veća što su kompetencije u području gluhoće manje. Ako stručnjak u području mentalnog zdravlja nije u stanju objektivno sagledati pacijentove probleme, već je pod utjecajem vlastitih vjerovanja i stavova, efikasnost donošenja stručne odluke može biti smanjena te može nanijeti više zla nego dobra. Potrebno je zadovoljiti visoke standarde osposobljenosti za posao koji se obavlja i poznavati vlastita ograničenja te pružati samo one usluge za koje smo kvalificirani. Svaki stručnjak ne može pružiti sve usluge koje su potrebne svakom pacijentu. Pacijente kojima ne možemo pomoći potrebno je uputiti tamo gdje će pomoć dobiti. Ne samo da konzultiranje i upućivanje primjerenim specijalistima štiti dobrobit klijenta, već služi i zaštiti od pogreške.

Poštivanje pacijentove autonomije podrazumijeva komponentu nečinjenja budući da drugi ne može odlučivati umjesto autonomne jedinke. Brojne situacije mogu dovesti do kršenja principa autonomije. Još uvijek se često odluke o procjeni i tretmanu donose «iza leđa» gluhog pacijenta. Osim toga, informacije se daju rođacima ili prijateljima gluhog pacijenta bez njegove dozvole (Glickman, 2003). Da bi pacijent donio odluku o tretmanu potrebno je informirati ga o tretmanu i mogućim opcijama na njemu razumljiv način. U slučaju gluhih osoba koje komuniciraju znakovnim jezikom, informiranje je potrebno provesti za znakovnom jeziku te je nužno pozvati tumača. Poštivanje principa autonomije je teško ako je pacijent vrlo impulsivan, ima smanjene sposobnosti rasuđivanja ili je prestrašen (Gutman, 2005). Otežano je i ako pacijent ima ograničene jezične vještine, što je čest slučaj s gluhim osobama koje slabo poznaju i znakovni i govorni jezik, nedostaju mu bazična znanja, ne razumije da ima mogućnost izbora ili je toliko navikao da drugi odlučuju u njegovo ime da mu se odbijanje čini nemogućim (Glickman, 2003). U tom slučaju preporučuje se prethodna edukacija pacijenta o procesu odlučivanja. Etički konflikti između autonomije i činjenja dobra javljaju se ako je percepcija što je najbolje za pacijenta u konfliktu s pacijentovim željama.

Princip pravednosti podrazumijeva tretiranje na fer i pravedan način, bez diskriminacije. Osobito je naglašena zaštita osoba koje su slabije i ranjivije. Prema općem principu uvažavanja ljudskih prava, digniteta i vrijednosti svih ljudi treba biti svjestan

10

postojanja individualnih i kulturoloških razlika i nastojati u svom radu otkloniti sve oblike diskriminacije. Primjer kršenja principa pravednosti je odbijanje uključivanja gluhe osobe u tretman, odbijanje angažiranja tumača ili podlijeganje stereotipima o gluhim osobama (Gutman, 2005).

Princip održavanja profesionalnog odnosa uključuje iskrenost, privatnost, povjerenje i pouzdanost. Za gluhe klijente iskrenost i davanje točnih informacija izuzetno su važni jer u zajednici gluhih princip integriteta ima etičke i kulturalne implikacije. Povjerljivost je od osobitog značaja u području mentalnog zdravlja. Zajednica gluhih ima neka obilježja koja nalazimo u ruralnim zajednicama, etničkim zajednicama i drugim malim, čvrsto povezanim skupinama u kojima je teško zadržati privatnost (Gutman, 2002). Članovi zajednice gluhih međusobno se poznaju, imaju dobre sposobnosti zapažanja i zainteresirani su jedni za druge. Najčešće se poznaju od djetinjstva (ako su pohađali istu školu za gluhe) pa se događaji iz djetinjstva i mladosti u zajednici gluhih pamte cijeli život. Osim toga, informacije se šire velikom brzinom što može imati pozitivnu stranu – pružanje podrške u kriznim trenucima, ali ujedno otežava zadržavanje privatnosti. Društvene norme zajednice gluhih najčešće favoriziraju podjelu informacija i pružanje podrške, a zadržavanje informacija smatra se izrazom nepovjerenja ili snobizmom (Gutman, 2005). Iskustva s čujućim osobama u pogledu privatnosti i informiranosti najčešće su negativna i prikupljaju se od djetinjstva. Tzv. «sindrom obiteljskog ručka» odnosi se na obiteljska okupljanja na kojima se gluho dijete ili odrasla osoba osjeća izrazito nelagodno i isključeno jer ne može pratiti o čemu se razgovara. U svakodnevnim situacijama čujuće osobe razgovaraju i ne informiraju gluhu osobu o sadržaju razgovora. Stručnjaci često daju roditeljima ili drugim bliskim osobama informacije o gluhoj osobi koje su povjerljive prirode. Zato kod mnogih gluhih osoba postoji nepovjerljivost prema čuvanju tajne. Navedeno je još više naglašeno zbog toga što se stručnjaci koji rade s gluhima često kreću u društvu gluhih, a obično imaju i više uloga (tumač, voditelj edukacije i sl.). Susreti na socijalnim okupljanjima gluhih često izazivaju nelagodu kod gluhe osobe baš zbog straha od odavanja profesionalne tajne. Gluhe pacijente potrebno je informirati što je to profesionalna tajna i više puta naglašavati da sve o čemu se bude raspravljalo ostaje među njima i zabranjeno je prenošenje drugim osobama.

Stručnjaci koji su pod velikim stresom, iscrpljeni ili imaju ozbiljne osobne probleme ne mogu pružati kvalitetne usluge. Imaju etičku obvezu brige o sebi, tj. praćenja svog stanja: rasuđivanja, donošenja odluka, rješavanja problema i samokontrole. Budući da je malo stručnjaka za rad s gluhim osobama često postoji opasnost sagorijevanja. Profesionalno primjerena ponašanja uključuju superviziju, smanjivanje stresnih aktivnosti, osobnu terapiju, profesionalno usavršavanje te opuštajuće aktivnosti (Gutman, 2005).

Osim znanja o etičkim principima nužne su i određene osobne kvalitete i vještine koje povećavaju vjerojatnost etičnog ponašanja: empatija, uvid, kompetencija, integritet, rasuđivanje (Beauchamp i Childress, 2001).

SPECIJALIZACIJA U PODRUČJU MENTALNOG ZDRAVLJA I GLUHOĆE

Denmark (1994) navodi vještine i znanja potrebne za efikasan tretman gluhih pacijenata:

razumijevanje psiholoških, jezičnih, socioloških i kulturoloških aspekata različitih tipova gluhoće

razumijevanje problema gluhe djece i odraslih s dodatnim oštećenjima

11

znanje o razvojnim i stečenim komunikacijskim poremećajima sposobnost komuniciranja s gluhim pacijentima na znakovnom jeziku, poznavanje

daktilologije (jednoručne i dvoručne abecede) te drugih načina komuniciranja gluhih osoba

korištenje tumača i relej tumača poznavanje fenomenologije mentalnih poremećaja kod gluhih te mogućih

dijagnostičkih pogrešaka

Leigh i sur. (1996) navode sljedeće karakteristike kao nužne za kompetentan rad s gluhim osobama u području mentalnog zdravlja:

primjerene kliničke vještine za rad na pacijentovom problemu znanja o razvojnim, kulturalnim, obrazovnim, socijalnim, emocionalnim, kognitivnim,

jezičnim, medicinskim i ekonomskim implikacijama gluhoće, kako bi se pacijentovu povijest slučaja i probleme smjestilo u primjeren kontekst

procijeniti pacijentove komunikacijske potrebe i prilagoditi im se izabrati i prilagoditi tretman ili tehnike procjene u skladu s pacijentovim

komunikacijskim sposobnostima i jezikom koji preferira razumijevanje kulturološkog porijekla pacijenta i njegovih očekivanja, što osigurava

kuluralnu primjerenost tretmana

Analizirajući edukacijske i komunikacijske kompetencije za rad s gluhim osobama u drugim zemljama možemo izdvojiti sljedeće komponente kao najčešće navođene:

stručna spremu (magisterij ili doktorat u području gluhoće); u svijetu postoje specijalizacije u području mentalnog zdravlja i gluhoće

zadovoljavanje postojećih državnih zahtjeva za licencu za rad komunikacijska kompetencija, definirana kao sposobnost komuniciranja s gluhim

klijentima te kompetencija u korištenju i manualnih i oralnih komunikacijskih vještina

znanja o sociološkim i psihološkim aspektima gluhoće, poznavanje jezičnih i kulturalnih čimbenika povezanih s gluhoćom i implikacije tih čimbenika, osobito u vezi s procjenom

Psihijatri i psiholozi specijalizirani za rad s gluhim pacijentima okupljaju se u Europi od 1986. godine u udruženju European Society for Mental Health and Deafness (ESMHD). Cilj ESMHD-a je promocija mentalnog zdravlja gluhih osoba u Europskoj zajednici i široj Europi, a uključuju sljedeće:

promicanje profesionalnih usluga primjerenih potrebama gluhih pacijenata dostupnost specijaliziranih službi psihološke i psihijatrijske pomoći gluhim osobama edukacija o mentalnom zdravlju gluhih internacionalno povezivanje stručnjaka istraživanja poštivanje jezika i kulture gluhih izmjena ideja i podrška

Deklaracija ESMHD-a (2003) pozdravlja Preporuke Vijeća Europe o zaštiti znakovnih jezika i poziva zemlje članice da osiguraju dostupnu komunikaciju gluhim pacijentima, što je preduvjet za informiranje pacijenta i njegov pristanak (informed consent).

12

U mnogim zemljama ministarstva zdravstva, nacionalni instituti za mentalno zdravlje ili druge institucije donose priručnike i propise koji reguliraju pružanje usluga gluhim pacijentima u području mentalnog zdravlja. U Engleskoj priručnik «Mentalno zdravlje i gluhoća: prema pravednosti i dostupnosti» obuhvaća informacije o kulturi gluhih, mentalnom zdravlju i gluhoći, gluhoj djeci, gluhoslijepim osobama primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj skrbi, forenzičkim službama, populaciji starijih gluhih osoba, tehnologiji za komunikaciju s gluhim pacijentima, tumačima itd. Uključene su preporuke i primjeri dobre prakse te standardi skrbi.

TUMAČI U PODRUČJU MENTALNOG ZDRAVLJA

Uloga tumača je da olakša komunikaciju, a ne da daje informacije o mentalnom i emocionalnom stanju gluhe osobe. Tumač može imati tradicionalnu ulogu usmjerenu samo na prevođenje s jednog jezika na drugi, može biti bilingvalan i bikulturalan te osim prevođenja razgovora prenositi informacije o dvije različite kulture ili biti «klinički suradnik» koji provodi potpuno autonomne terapijske zadatke, kao podršku terapiji i terapeutu (Karlin, 2001). Tumač ne smije biti bliska osoba, roditelj ili rođak gluhog pacijenta. Time se povređuje pravo pacijenta na privatnost i povjerljivost. Korištenje bliske osobe kao tumača ne preporuča se ni zbog stavova i emocija koji mogu utjecati na objektivnost i nepristranost te mogu smanjiti točnost komunikacije. Npr. rođak može željeti zaštititi pacijenta od neugodnih pitanja ili zadržati potencijalno sramotne ili inkriminirajuće informacije koje je dao gluhi pacijent (Standard Practice Paper: Interpreting in Mental Health Settings, 2000). Gluhi se pacijent može neugodno osjećati izražavajući osjećaje pred bliskom osobom. Osim toga, upitno je koliko dobro pacijentu bliska osoba poznaje znakovni jezik.

Samo znanje znakovnog jezika nije dovoljno za prevođenje. Potrebno je da osoba bude profesionalni tumač, u protivnom nemamo garancije da će komunikacija biti efikasna, a prevođenje točno. Pogrešno prevođenje ili nepotpuna komunikacija smanjuju efikasnost službi mentalnog zdravlja i mogu ugroziti život i zdravlje pacijenta. Tumači se moraju pridržavati svog etičkog kodeksa. Trebaju biti fluentni u prevođenju sa znakovnog jezika i na znakovni jezik, kompetentni u procjeni pacijentovih komunikacijskih potreba, prilagoditi komunikaciju pacijentovim preferencijama, održavati profesionalnost i povjerljivost (Leigh i sur., 1996). Preporučuje se održati sastanak s kliničarem prije tumačenja kako bi tumač bio upoznat sa sadržajem koji će tumačiti (da bi se mogao pripremiti, ako su neki termini složeni za razumijevanje). Kliničar pitanja ne upućuje tumaču (npr. «Recite mu…) već se obraća direktno gluhom pacijentu i njemu upućuje pitanja i komentare. Tumač ne smije davati svoje osobno mišljenje o pacijentu. Na kraju se preporučuje sastanak kliničara i tumača kako bi tumač objasnio eventualne specifičnosti u jezičnom izražavanju i komunikaciji: uporabu idiosinkratskog jezika, brzinu znakovanja, korištenje prostora za znakovanje, korištenje pauza, stil znakovanja ili neobične komponente pokreta u znakovanju, pojašnjenje teškoća u komunikaciji i dr. Tumač uvijek mora upozoriti na nejasnoće u procesu tumačenja. Neobičan ili repetitivan jezik treba prevoditi opisivanjem komunikacijskog stila osobe, a ne pokušavati mu dati smisao jer se tako mogu izgubiti važni dijagnostički podaci.

Nedostaci korištenja tumača javljaju se neovisno o njegovoj profesionalnosti. Naime, tumač je neizbježno uključen u interakciju, može nesvjesno štititi sebe, kliničara ili pacijenta od neugodnih informacija ili emocija, što je prirodan ljudski proces (Critchfield, 2002). Vlastita životna iskustva, vrijednosti i stavovi utječu na proces tumačenja. Uključivanjem

13

tumača gubi se direktni kontakt s pacijentom. Tijekom psihoterapije, prisustvo tumača mijenja odnos između terapeuta i pacijenta. Osim toga, gluhi pacijenti često se neugodno osjećaju iznoseći svoju intimu u prisustvu tumača budući da ga poznaju i susreću u drugim životnim situacijama. Problem predstavljaju i teškoće prevođenja s jednog na drugi jezik. Naime, humor, sarkazam, metafore i idiome teško je primjereno prevesti na drugi jezik pa se dio informacija neizbježno gubi.

U svijetu postoji specijalizacija za tumače u području mentalnog zdravlja. Kad god je moguće bolje je pacijenta uputiti stručnjaku za mentalno zdravlje specijaliziranom za gluhe nego koristiti tumača. Ako to nije moguće, obavezno treba angažirati tumača jer se smanjuje vjerojatnost postavljanja pogrešne dijagnoze i izbora neadekvatnog tretmana. Nepostojanje direktnog kontakta s pacijentom u tom je slučaju značajno manji nedostatak nego komunikacijska barijera.

14