MERE PREVENCIJE SARSA I ANIMALNOG GRIPA

spec dr med Bojana Luković

SARS

Uzročnik SARS-a (Severe acute respiratory syndrome)- teškog akutnog respiratornog sindroma je novi tip RNA virusa (Co-V SARS) iz porodice

Coronaviridae

• Virusne partikule gledane pod

mikroskopom podsećaju na sunčevu

“koronu”

• Virusni genom je linearna nesegmentirana jednolančana RNA. Spoljašnji omotač - gusto raspoređeni izdanci u vidu malja-“sunčeva korona”

• Epidemiologija: SARS se prvi put pojavio u Kini (provincija Guangdong) 2002. godine. Epidemija je u Kini trajala od novembra 2002. do jula 2003. godine. Virus je istovremeno preko inficiranih ljudi transportovan u više od 26 zemalja na više kontinenata (Severna Amerika, Južna Amerika, Evropa, Azija). Obolelo je preko 8.000 osoba širom sveta, a 774 su umrle. Nakon opsežnih mera prevencije i suzbijanja bolesti, jula 2003. SZO je objavila da je interhumano širenje SARS-a prekinuto. U aprilu 2004. pojavilo se još 9 slučajeva (7 laboratorijskih i bolničkih infekcija).

• Definicija slučaja SARS-a prema SZO:

• Klinički slučaj koji izaziva sumnju na SARS: T> 38oC; kašalj ili otežano disanje; pozitivna epidemiološka anketa (kontakt sa obolelom osobom ili putovanje u ugroženo područje)

• Klinički slučaj koji je najverovatnije SARS: pacijent kod koga su ispunjeni svi prethodni kriterijumi (sumnje na SARS) i još ima: pozitivan radiografski nalaz pluća, dokazano prisustvo SARS Co-V nekim od postojećih laboratorijskih metoda, na autopsiji promene karakteristične za SARS.

• Inkubacioni period bio je: 2-7 dana (maksimalno 14).

• Klinička slika SARS-a kretala se od blagih respiratornih simptoma, do teških formi sa upalom pluća koja brzo napreduje u akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) i u izvesnom procentu završava letalno.

• Veći letalitet je bio kod muškaraca i osoba sa pridruženim hroničnim oboljenjima.

• Put prenosa na ljude:

• Primarni rezervoar korona virusa su divlje životinje, od kojih mogu da se inficiraju i obole i domaće životinje (ptice, miševi, svinje, psi, mačke...). Virus je preskočivši barijeru vrste prešao na čoveka i ostvario sposobnost interhumanog širenja. Izvor zaraze su sekreti i ekskreti obolelih. Put prenosa sa osobe na osobu je:

1. direktnim kontaktom (aerosolom)

2. indirektno (preko kontaminiranih predmeta)

3. feko-oralno (moguće ali još nije dokazano!?)

•. Ulazno mesto: sluznica nosa, usta, oka (konjuktiva)

•. Otpornost virusa: nekoliko dana opstaje na sobnoj temperaturi u ekskretima inficiranih dospelih u spoljnu sredinu (urin, feces, respiratorni sekreti); inaktivira ga 70% etanol, 0.1% Na-hipohlorit, zagrevanje na 56°C tokom 15 minuta.

• Primer razvoja epidemije SARS-a:

• 18.3.2003. u bolnicu u Pekingu javilo se 4 pacijenta (3 žene i 1 muškarac) sa povišenom T (38-39°C), glavoboljom, bolovima u mišićima, i dijarejom kod 1 osobe. U narednih 5 sati u Infektivnoj klinici u Pekingu kod još 5 muškaraca dijagnostikovano je oboljenje slično gripu, a 1 osoba je imala dijareju. Sutradan, 19.3., na pregled dolazi još 6 osoba (2 žene i 4 muškarca), od kojih su dvojica stjuarti aviokompanije AirChina. Žalili su se na bol u grudima i uporan suv kašalj. Rentgenskim snimcima potvrđena je atipična upala pluća. Sledećeg dana, 20.3. svih 15 pacijenata, zajedno sa još 2 kineska funkcionera, izolovano je u posebno odeljenje Infektivne klinike u Pekingu, zbog razvoja ARDS-a. Svi pacijenti su bili državljani Kine. Istog dana, RT-PCR testiranje pokazalo je da se radi o novom korona virusu, koji je nazvan prema simptomima koje izaziva SARS Corona virus.

• Primer razvoja epidemije SARS-a (nastavak):

• Tokom noći javilo se još 5 osoba (1 državljanka Singapura, a ostale 4 sa Tajvana), sa razvijenom atipičnom upalom pluća. Svi oboleli su bili uzrasta 26-42 godine. Od 22 obolele osobe, 3 su umrle.

• Epidemiološkim istraživanjem sprovedenim 18.-20.3., ustanovljeno je da su svi oboleli doleteli iz Hong Konga u Peking 15.3. istim avionom kompanije AirChina (let je trajao 3 sata). U avionu je bilo 120 osoba (112 putnika i 8 članova posade). Kod svih obolelih, simptomi su se razvili 2-8 dana posle leta avionom.

• Primer razvoja epidemije SARS-a (nastavak):

• U razgovoru sa članovima posade ustanovljeno je da je na sedištu u sredini aviona sedeo muškarac (72 godine) sa visokom T i suvim kašljem (pre leta, od 4.-9.3 posećivao je brata hospitalizovanog u bolnici u Hong Kongu zbog atipične upale pluća). Zbog upornog kašlja je često odlazio u toalet da se osveži. On je jedan od umrlih hospitalizovanih. Po završetku leta, posada je primetila hrpu bačenih ubrusa i papirnih maramica u toaletu aviona i mnoštvo mrlja od sasušenih kapljica iskašljanog aerosola po staklu. U avionu nije radio sistem za prečišćavanje vazduha (4 od 5 HEPA filtera nije bilo zamenjeno na redovnom šestomesečnom servisu.

• Protivepidemijske mere:

• Kod osoba sa sumnjom na SARS (prema definiciji slučaja SZO) primenjuju se mere stroge izolacije nakon trijaže u zdravstvenim ustanovama.

• Zdravstveni radnici koji rade na trijaži i zbrinjavanju obolelih moraju nositi zaštitne maske, naočare i rukavice. Posle kontakta sa pacijentom i nakon skidanja rukavica neophodno je pranje ruku. Upotrebljena zaštitna oprema ako je jednokratna se odlaže i uklanja kao infektivni otpad, a ona koja se koristi više puta (pr. stetoskopi, aparati) se dezinfikuje efikasnim antivirusnim dezinficijensima (70% etanol; 0.1% Na-hipohlorit).

• Oboleli se smeštaju u zasebne sobe sa sopstvenim kupatilom. Sobe moraju biti zatvorene i pod negativnim pritiskom (ako postoje u bolnici, ako takvih soba nema bolja je prirodna ventilacija-prozori, a nikako se ne sme koristiti zajednički sistem centralne ventilacije na koji su povezane druge bolesničke sobe i sobe za osoblje).

• Protivepidemijske mere:

• Svo osoblje koje brine o obolelim od SARS-a (od lekara do pomoćnog osoblja) mora imati i biti edukovano za korišćenje lične zaštitne opeme:

1. Partikularne maske (respirator sa filtrom) kategorije FFP2 i FFP3 (evropske norme) koje zadržavaju 94%/99% čestica. Njima su ekvivalentne N95 i N99 (američke norme) koje zadržavaju 95%/99% čestica većih od 0,3 mikrona. Dovoljno je koristiti nižu kategoriju.

2. Rukavice za jednokratnu upotrebu

3. Zaštitne naočare

4. Zaštitne skafandere i obuću koja se može dezinfikovati

• Protivepidemijske mere:

• Najveći rizik po medicinsko osoblje predstavljaju intervencije koje generišu veliku količinu aerosola: bronhoskopija, gastroskopija, intubacija-priključenje na respirator (veštačka pluća), uzimanje uzoraka pacijentima- nazofaringealni bris i obrada tih uzoraka u laboratorijama pre ubacivanja u PCR mašinu (obrada se mora raditi u laminarnim komorama, minimum II klase sa ugrađenim HEPA filterima koji eliminišu >99,97% čestica veličine ≥ 0,3 μm u definisanom prostoru vazduha, što zahteva laboratoriju BSL3 uz upotrebu prethodno navedene lične zaštitne opreme; laminarne komore se dezinfikuju prvo rastvorom 0.1% Na-hipohlorit, a iza toga 70% etanolom, zbog korozivnog dejstva prvog na metal). Radne površine i podove u laboratorijama i bolesničkim sobama je najsigurnije dezinfikovati rastvorom 0.1% Na-hipohlorita.

• Protivepidemijske mere:

• Prijava bolesti SZO je obavezna, jer je SARS pod nadzorom SZO.

• Aktivno traženje svih obolelih i svih kontakata (osobe koje su bile u kontaktu sa obolelim najmanje 10 dana pre početka bolesti).

• Oboleli se hospitalizuju i izoluju, a kontakti se stavljaju pod zdravstveni nadzor – svakodnevno praćenje zdravstvenog stanja i merenje temperature, da bi se blagovremeno otkrila bolest i preduzelo lečenje.

ANIMALNI GRIP – GRIP ŽIVOTINJSKOG POREKLA

• Virusi gripa (V. Influenzae) iz porodice orthomyxoviridae poseduju segmentiran RNA genom, zbog čega su izuzetno genetički promenljivi (genetsko resortiranje-interakcije među virusima sa segmentiranim genomima).

• Podeljeni su na tipove (A,B,C) na osnovu razlika u NP i M1 proteinu. Tip A je najvarijabilniji i kao takav izaziva epidemije među životinjama i ljudima i među različitim uzrasnim kategorijama. On jedini ima pandemijski potencijal.

• Na osnovu građe HA i NA (njihovih antigenskih varijacija) podeljeni su na subtipove.

• Ime jednog virusa daje kombinacija tipa i subtipa: pr. A(H5N1)-ptičji grip( virus gripa tip A, subtipovi H5 za hemaglutinin i N1 za neuraminidazu).

• Otkriveno je više varijanti HA i NA, kod životinja i ljudi (pr. H1-ljudi, svinje, ptice; H5-ljudi, ptice; N1-ljudi, svinje, ptice).

• Velike genetičke promene, nastale rekombinacijom-“mešanjem“ dva ili više različita segmentirana genoma virusa, porekla ljudi i životinja dovode do stvaranja novih podtipova virusa (novi HA i NA), na koje ljudska populacija nema preformirana antitela. Ova pojava se naziva "antigenski šift“ i dovodi do stvaranja pandemijskih sojeva virusa. Rekombinacije (mešanja) se najčešće dešavaju u čoveku (ako je istovremeno inficiran humanim i ptičjim virusom gripa) i svinji (istovremena infekcija ptičjim, svinjskim i humanim virusom gripa).

AVIJALNA INFLUENCA A(H5N1)-PTIČJI GRIP

• Prva epidemija ptičjeg gripa izbila je 1997. u Hong Kongu, a potom se proširila na zemlje Azije i istočne Evrope. 120 miliona ptica je uginulo ili žrtvovano da bi se suzbila epidemija. Obolele su osobe iz bliskog kontakta sa pticama/živinom. Interhumani prenos je bio izuzetan (nezaštićen dugotrajni kontakt sa obolelim-porodica).

• Prirodni rezervoar virusa su divlje vodene ptice od kojih se inficira domaća živina, ostale životinje (svinja, konj, mačaka, pas...) ili čovek. Oboljevanje ljudi je sporadično (osobe koje love divlje vodene ptice-patke, guske...,rade sa živinom, na seoskim farmama, pijacama, klanicama).

• Put prenošenja virusa je direktan i indirektan kontakt sa živinom/pticama i njihovim izlučevinama (ulazno mesto-respiratorna sluznica, konjuktiva, sluznica digestivnog trakta). Čovek se može zaraziti i u kontaktu sa svinjom, koju su inficirale ptice/živina.

• Klinička slika: Kod sporadičnih slučajeva javljala se temperatura viša od 38°C, kašalj i otežano disanje, sa progresijom u tešku upalu pluća i ARDS. Vreme od početka bolesti do hospitalizacije je bilo prosečno 4 dana, a do 10. dana se bolest završavala letalno. Atipična kl.sl. Je išla bez upale pluća, sa dijarejom. Izuzetno tešku kl.sl. imale su trudnice (od 6 obolelih, 4 je umrlo, a 2 su imale spontani pobačaj). Subkliničke infekcije su bile retke.

• Mere prevencije:

• Zaštitna oprema osoblja koje dolazi u kontakt sa potencijalno obolelim pticama/živinom (maske, rukavice, zaštitna odela, naočare, obuća koja se može dezinfikovati).

• Dezinfekcija prostora u kome borave obolele životinje (u ptičjem izmetu virus ostaje vitalan 3 meseca, a u vodi na 0°C preko 30 dana; inaktivira ga temperatura >56°C) 0.1% Na-hipohloritom.

• Obolele životinje se žrtvuju.

• Oboleli ljudi se izoluju kao što je već opisano kod SARS-a, a zdravstveni i laboratorijski radnici primenjuju iste mere prevencije.

• Traži se izvor zaraze i svi kontakti nad kojima se uvodi zdravstveni nadzor.

• Kontaktima se preventivno (naročito trudnicama) može dati hemoprofilaksa (inhibitori neuraminidaze).

• Oboljenje se prijavljuje SZO.

SVINJSKI GRIP

• Svinjski grip je respiratorno oboljenje svinja izazvano različitim varijantama V. Influenzae (H1N1, H1N2, H3N2) koje cirkulišu među svinjama i izazivaju epizootije najčešće u kasnu jesen i zimu, sa velikim brojem obolelih svinja, ali jako malim letalitetom. Bolest kod svinja može proticati asimptomatski ili se ispoljavaju znaci respiratorne infekcije: visoka T, kašalj, sekrecija iz nozdrva, crvenilo očiju, nemogućnost stajanja na nogama. Čovek se inficira retko i sporadično, u bliskom kontaktu sa svinjama (direktan i indirektan kontakt), ulazno mesto-respiratorna sluznica, konjuktiva, sluznica digestivnog trakta.

• Klinička slika: nakon inkubacije od 3-9 dana, javlja se visoka temperatura >38°C, kašalj, glavobolja, mijalgije, a moguća je i progresija u upalu pluća i ARDS. Bolest može proticati i asimptomatski ili samo kao dijareja. Teža klinička slika rezervisana je za osobe sa komorbiditetima.

• Mere prevencije:

• Obavezno pranje ruku čistom vodom i sapunom nakon kontakta sa svinjama.

• Zaštitna oprema osoblja koje dolazi u kontakt sa potencijalno obolelim svinjama (maske, rukavice, zaštitna odela, naočare, obuća koja se može dezinfikovati).

• Dezinfekcija prostora u kome borave obolele životinje 0.1% Na-hipohloritom.

• Obolele životinje se žrtvuju.

• Oboleli ljudi se izoluju kao što je već opisano kod SARS-a, a zdravstveni i laboratorijski radnici primenjuju iste mere prevencije.