Merjenje varnosti - NIJZ

7. 06. 2020

1

Ali ste na dosedanjem izobraževanju pridobili kompetence za:

Merjenje varnostiMerjenje varnostiMerjenje varnostiMerjenje varnosti

dr. Andrej Robida, dr. med.

Izr. profesor pediatrije

in javnega zdravja

www.prosunt.si

[email protected]

Center za izboljševanje kakovosti in

varnosti zdravstvene obravnave

https://www.prosunt.si/prosunt-2-2-2/curriculum-vitae/

Meritve

procesaMeritve izidov

Uravnotežene

meritve

Meritve

vzorcev

obnašanja

Meritve

struktur

Og r o dje z a m e r je nje k a k o vos ti in v a r nost i

7. 06. 2020

2

Og r o dje z a m e r je nje

ins pr e m lja nje

v a r no sti

Merjenje in spremljanje

varnosti

Pretekli škodljivi dogodki

Zanesljivost

Varna sedanja zdravstvena obravnava

Pričakovanja in

pripravljenost

Integracija in učenje

Ali je bila zdravstvena

obravnava v

preteklosti varna?

Ali ukrepamo in

se izboljšujemo?

Ali imamo uveden

sistem kliničnih tveganj?

Ali so naši klinični sistemi

in procesi zanesljivi?

Ali je sedanja zdravstvena

obravnava varna?

Ali je bila zdravstvena obravnava v

preteklosti varna?Pretekli škodljivi dogodki

Ugotovi različne tipe škodljivih dogodkov , ki so se

dogajali tam kjer delate.

Uporabi varovala za preprečevanje teh dogodkov

Zagotovi, da je merjenje teh dogodkov veljavno,

zanesljivo in specifično

Zakasnela ali zgrešena diagnoza

Neprimerno zdravljenje

Previsok odmerek zdravila, napačno

zdravilo…

Psihološka škoda

Primeri

7. 06. 2020

3

Določi raven zanesljivosti, ki jo mpričakuješ na

določen področju standardne zdravstven eobravnave

Uporabi primerjavo svoje zanesljivosti s podatki

mednarodnih,nacionalnih ali lokalnih presoj

Ugotovi kaj prispeva k dobri ali slabi zanesljivosti

Konstantna uporaba klinične poti za

sladkorno bolezen tipa 2 v družinski medicini

Pozor: prilagodljivost!

Uporaba „svežnjev oskrbe“ za določene

situacije

Primeri

Zanesljivost

Ali so naši klinični sistemi

in procesi zanesljivi?

Zanesljivost pomeni, da sistemi in procesi delujejo pravilno skozi čas

Izberi primerno mešanico frmalnih in neformalnih

mehanizmov za spremljanje varnosti

Informacijo uporabi za pravočasno ukrepanje za

preprečitev škode

Razmisli, če sedanje strukture omogočajo pravočsno

ukrepanje

Varnostne vizite

Kratki posveti s timom pred izvedbo

postopka in po njegovi izvedbi

Delovanje pooblaščenca za varnost

pacientov

Pogovori o varnosti v timu, na oddelku

Primeri

Ali je sedanja zdravstvena

obravnava varna?Varna sedanja

zdravstvena obravnava

7. 06. 2020

4

Ne čakaj, da gredo stvari narobe

Preglej sisteme in procese vvnaprej, kjer je možnost

za tveganja in prihodnjo škodo

Uporabi sistem za obvladovanje tveganj

Razišči zaznavanje kulture varnosti

Določi kritične kontrolne točke v procesih Primeri

Ali imamo uveden sitem

obvladovanja kliničnih tveganjPričakovanja in

pripravljenost

Uporabi analizo napak za odkrivanje sistemskih

pomanjkljivosti

Bolj naj te zanimata učenje in povratne informacije

osebju kot statistika koliko je bilo napak

Sporoči informacije timu, oddelku , zdravstveni

organizaciji in svetu zavoda

Sistem sporočanja napak služi predvsem za

učenje iz napak

Povratne informacije osebju so bistvene,

drugače bo osebje mislilo, da vas zanima

samo statistika napak (seminarji,

delavnice…)

Primeri

Integracija in učenje

Ali ukrepamo in

se izboljšujemo?

7. 06. 2020

5

7. 06. 2020

1


Varnost pacientovVarnost pacientovVarnost pacientovVarnost pacientov

dr. Andrej Robida, dr. med.

Izr. profesor pediatrije

in javnega zdravja

[email protected]

Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave

https://www.prosunt.si/prosunt-2-2-2/curriculum-vitae/

Retorična vprašanja za vas

[email protected]


P R O S U N Tdr. Andrej Robida, dr. med., FACCIzredni profesor pediatrija in javnega zdravja

Iz bo ljš e vanje v a r no st i pa cie nt ov

Vse

bin

a

ZGODBA - VIDEO

01

+ Samo rutinska operacija

+ Tokijska deklaracija

+ Definicija varnosti pacientov

+ Epidemiologija škodljivih dogodkov zaradi napak

+ Zmešnjave v terminologiji

7. 06. 2020

2

Varnost pacientovV

se

bin

a

UVOD IN EPIDEMUIOLOGIJANAPAK

01 KAKO LJUDJE DELAMO NAPAKE?

02 PRISTOP K NAPAKAM

03

PREPEČEVANJENAPAK

04 PRAVIČNAKULTURA

05

Retorična vprašanja za vasZ g o dba o dv e h ljude h

7. 06. 2020

3

Retorična vprašanja za vasZ g o dba o dv e h ljude h

STOP!

Vprašajte se:

Ali bi rad, da

se to zgodi

meni?<


Seznanjeni smo s potrebami za promocijo in vpeljavo varnosti pacientov kot osnovno zahtevo za vse izvajalce zdravstvene obravnave, na vseh ravneh zdravstva bomo: Potrdili našo močno zavzetost za vzdrževanje visoke politične

zavezanosti za „Globalne ukrepe za varnost pacientov“

Zgradili zmožnosti managementa za podpiranje zdravstvene obravnave osredotočene na pacienta, vpeljali in izboljšali sistem in procese za varnost pacientov, ustvarili kulturo varnosti in transparentnosti.

Tokijska deklaracija 2018

7. 06. 2020

4

Varnost pacientovje pr va prioriteta

zdravst va

Na dokazih podprt sistemski pristop

Vedeti

”kaj”

Vedeti

”kako”

Znati

“narediti”

vrednota

Kaj je varnost pacientov?

Odsotnost za paciente nepotrebne škode ali potencialneškode v zvezi z zdravstveno obravnavo (WHO,2007).

Varnost pacientov (patient safety) je nenehno ugotavljanje,analiziranje in obvladovanje tveganj za pacienta z namenom izvajanja varne obravnave pacienta in zmanjševanja na minimum škode za pacienta. Varna zdravstvena obravnava izvira iz interakcij posameznih delov sistema (Simpatie, 2007)

Konceptualni okvir za mednarodno klasifikacijo varnosti pacientov, www.prosunt.si

7. 06. 2020

5

Epidemiologijo nesreč v letalst vu

Verjetnost, da bomo kot potniki v zračnem prometu umrli v letalski nesreči je:

razviti svet = 1:1.000.000 –1:8.000.000

svet v razvoju= 1:400.000 –1:600.000

Verjetnost, da bomo umrli kot pacient v bolnišnici v ZDA, Evropi, Sloveniji zaradi varnostnih incidentov je

1: 300

Ogromna kulturna razlika medletalstvom in zdravstvom

Zdravstvena obravnava

Komercialni leti

Dobra novica: Lažje se je izboljšati, če si na vrhu krivulje

Štev

ilo d

ogo

dko

v

Čas

7. 06. 2020

6


V e lik o s t pr o blema na pak v z dr a vs t vuNapake pri zdravstveni obravnavi niso nič novega. Stare se toliko, kot

je stara medicina.

A vse to je šlo mimo vseh poklicnih skupin v zdravstvu.

Zakaj?

Ni bilo razširjenja informacij o velikosti problema Dejstvo da, večina napak ne povzroči škode Hude posledice napak v posamezni zdravstveni ustanovi so redke in tako ima osebje,

ki dela tam občutek, da ne gre za velik problem. Škodljivi dogodki zaradi napak naenkrat prizadenejo enega pacienta za razliko

od nesreč v drugih dejavnostih in tako lahko zamaskirajo latentne slabosti sistemov. Mnoge zdravstvene ustanove ne zbirajo in ne objavlja podatkov o izidih zdravljenja.


V e lik o s t pr o blema na pak v z dr a vs t vu

Do leta 2000 se ni vedelo

V ZDA umre 44 000 do 98 000 ljudina leto v bolnišnicah zaradi napak (IOM,2000) in en milijon jih doživi škodo za zdravje.

Koliko v Sloveniji?

Novejša raziskava (2013) z boljšo metodologijo je pokazala, da umre 200 000 do 400 000 pacientov na leto v bolnišnicah zaradi napak

7. 06. 2020

7


Nacionalno breme sistemskih napak v zdravstvu (Slovenija)?

3 - 6 Boeingov 747 polno

zasedeni z zdravstveno oskrbo

padejo z neba vsako leto!


K a k o d e li š k o dljive d o g odke v z dr avst vu K a k o d e li š k o dljive d o g odke v z dr avst vu K a k o d e li š k o dljive d o g odke v z dr avst vu K a k o d e li š k o dljive d o g odke v z dr avst vu z na nos t o v a r nost i p a cie ntov?z na nos t o v a r nost i p a cie ntov?z na nos t o v a r nost i p a cie ntov?z na nos t o v a r nost i p a cie ntov?

Škodljivi dogodek

NapakaNekatere

kršitveNaklepKomplikacija

7. 06. 2020

8


V e lik o s t pr o blema na pak v z dr a vs t vu

Tukaj piše, da je pogostnostnapak gromna. Torej to razloži

zakaj sem imelodstranitev maternice.


A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m z d r a v s t v a ?z d r a v s t v a ?z d r a v s t v a ?z d r a v s t v a ?

0

200

400

600

800

1000

Slovenija , 2007

Smrti/leto 2007

2000?

1000?293

43

Vaš oče?Vaš otrok?

Vaša medicinska sestra?Vaš poštar?

Vaša stara mama?Naš zdravnik?

Naš sosed?Hčerka moje sošolke?

7. 06. 2020

9


A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m A l i s o n a p a k e m a j h e n a l i v e l i k p r o b l e m z d r a v s t v a ?z d r a v s t v a ?z d r a v s t v a ?z d r a v s t v a ?

Ali je to globalni ali slovenski problem?

Študije so dosledno pokazale, da pri okrog 10%

sprejemov v akutne bolnišnice pride do škode pri

pacientu zaradi varnostnega incidenta (napake)

Š k o d l j i v i d o g o d k i Š k o d l j i v i d o g o d k i Š k o d l j i v i d o g o d k i Š k o d l j i v i d o g o d k i –––– O P Z ( H A I)O P Z ( H A I)O P Z ( H A I)O P Z ( H A I)

Annual report of the European AntimicrobialResistance Surveillance Network (EARS-Net),2009

1.4 milijonahospitaliziranih pacientov se v bolnišnicah okuži po svetu

7. 06. 2020

10

Z m ešn jave v t e rminolo gijiZ m ešn jave v t e rminolo gijiZ m ešn jave v t e rminolo gijiZ m ešn jave v t e rminolo giji

Zdravniška napaka?

Strokovna napaka?

Zdravniška zmota?

Neželen dogodek?

Nevaren dogodek? Sestrska napaka?

Malomarnost?

Slučajen dogodek?

Neljub dogodek?

Varnostni odklon?

Z m ešn jave v t e rminolo gijiZ m ešn jave v t e rminolo gijiZ m ešn jave v t e rminolo gijiZ m ešn jave v t e rminolo giji

Kršitev pravil zdravstvene stroke (zdravniška napaka),

Ali se strinjajte s to trditvijo?

7. 06. 2020

11

Napaka je neuspeh načrtovanih dejanj za dosego cilja. Lahko je načrt napačen in delamo po napačnem načrtu Lahko je načrt pravilen, a delamo napačno stvar, ko hočemo

narediti pravo stvar. Lahko gre za storitev ali opustitev nekega dejanja Odklon od tistega kar smo naredili in tistega kar naj bi naredili. Pomembno je da vemo, da je napaka vedno nenamerna, nismo jo naredili ”za nalašč“

S p loš na d e finicija S p loš na d e finicija S p loš na d e finicija S p loš na d e finicija n a pake n a pake n a pake n a pake

D e finicije D e finicije D e finicije D e finicije

Varnost je stanje, kjer je število škodljivih dogodkov tako nizko kot je to le mogoče. V literaturi imenujejo to varnost-I (angleško: Safety-I). To naj bi pomenilo, da skoraj nič ne gre narobe. Varnost-I opredeljuje vzroke za stvari, ki gredo narobe kot tehnične, človeške in organizacijske pomanjkljivosti. Na ljudi se gleda kot na najpomembnejši dejavnik za povzročanje nevarnosti

Varnost-I ne razloži zakaj ljudje skoraj vedno delajo tako, da gredo

stvari dobro.

7. 06. 2020

12

Varnostni incident (napaka) pri pacientu (patient safety incident) je nenameren in nepričakovandogodek, ki je ali bi lahko škodoval pacientu ob prejemanju zdravstvene oskrbe in ne nastane zaradinarave pacientove bolezni in bi se ga dalo prprečiti.Lahko nastane zaradi izvedbe ali neizvedbe(opustitve) nekega postopka s strani izvajalca in/alizdravstvenega sistema

D e f i n i c i j e D e f i n i c i j e D e f i n i c i j e D e f i n i c i j e

Komplikacija je nenameravan in neželen izid obravnave že prisotne bolezni in se je z današnjim znanjem ne da preprečiti.


7. 06. 2020

13

Škodljivi dogodek (adverse event) je nenamerna poškodba, ki jo

je povzročila zdravstvena obravnava (vključuje tudi odsotnost

potrebnega zdravljenja) in zahteva podaljšano hospitalizacijo,

povzroči invalidnost ob času odpusta iz zdravstvene obravnave ali

oboje, ali smrt. Če bi se dogodek dal preprečiti gre za napako

[varnostni incident (zaplet) pri pacientu], če pa ne, gre za

komplikacijo.


Opozorilni nevarni dogodek (sentinel event) je resen varnostni incident pri pacientu, ki privede ali bi lahko privedel do smrti ali resne fizične ali psihične škode za pacienta.Opozorilni se imenuje zato, ker zahteva takojšnjo analizo in ukrepe, da se prepreči njegova ponovitev


7. 06. 2020

14

1. Nepričakovana smrt ali večja stalna izguba telesne funkcije, ki bi se jo

verjetno dalo preprečiti

2. Smrt porodnice ali večja stalna izguba telesne funkcije

3. Samomor bolnika v bolnišnici

4. Hemolitična transfuzijska reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov

zaradi neskladja glavnih krvnih skupin

5. Operacija ali poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa

6. Pozabljen instrument ali drug material med operacijo ali po posegu

7. Težka neonatalna hiperbilirubinemija (bilirubin>510 mikromol/L)

8. Intravaskularna zračna embolija, ki konča s smrtjo pacienta ali

nevrološkimi posledicami


OND

Skorajšnja napaka je varnostni incident pri pacientu (napaka), ki bi lahko pripeljal do zdravstvene škode za pacienta, a do škode ne pride zaradi pravočasne ugotovitve napake in njene preprečitve tako da dejanje ne doseže pacienta.


7. 06. 2020

15

Varnostni incident (napaka)pri pacientu

Škoda za pacienta

Brez škode za pacienta

Skorajšnja napaka

Dejanje doseže

pacienta

DA NE


Napake v zdravstvu razdelimo na 3 velike skupine

1. Sistemske – neurejena organizacija, ni standardov zdravstvene obravnave, ni kliničnih poti, ni pravilprofesionalnega obnašanja, ni strategije in programov varnostipacientov, ni letnih ciljev varnosti pacientov, uporablja seneprava avtonomija zdravnikov, nimamo urejene zakonodaje, sodobne analize napak ne znamo delati, ni izobraževanja ….

2. Tehnične – te so redke, če aparature vzdržujemo3. Človeške napake

7. 06. 2020

16


O d m is lim o t e h nične n a pak eO d m is lim o t e h nične n a pak eO d m is lim o t e h nične n a pak eO d m is lim o t e h nične n a pak e

Sistemske napake

Človeških kognitivnih dejavnikov

Tveganega obnašanja

80%

15%

5%

Aktivne napake so človeška dejanja ali obnašanja, ki niso varna in jih nenamerno storijo tisti, ki so v neposrednem stiku s sistemom ali procesom, ki ustvari slabosti ali nima varoval.Posledice teh napak so znane kmalu potem, ko je do njih prišlo. Le-te so vidne in so na površju.

Reason, 1997

K a j je a k t ivna n a pak a?K a j je a k t ivna n a pak a?K a j je a k t ivna n a pak a?K a j je a k t ivna n a pak a?

7. 06. 2020

17

K a j je la t entna n a pak a?K a j je la t entna n a pak a?K a j je la t entna n a pak a?K a j je la t entna n a pak a?

Latentne napake in pomanjkljivosti so vrzeli v varovalih (slabosti ali odsotnosti), ki so ustvarjene nezavedno in so rezultat predhodnih odločitev načrtovalcev, regulatornih teles ter menedžerjev v sistemu.

Te luknje so v vseh kompleksnih tveganih sistemih, ker odločevalci ne morejo napovedati vseh možnih scenarijev delovanja sistema ali procesa

Latentna stanja

Aktivna napaka(človeške napake)

Varnostniincident s škodo

Napake, ki čakajo,da se zgode

Varovala

Bolnišnica ima več vrst

infuzijskih črpalk.Za vsako vrsto

je programiranjerazlično.

Nova medicinska sestra je

razporejena v dežurstvo in mora

programirativeč črpalk. Eno

črpalko programiranepravilno

Varnostni mehanizmi

Standardizacijainfuzijskih črpalk v bolnišnici/vseh

bolnišnicah.

Če ni varoval, napakapri programiranju

škodi pacientu zaradiprevelikega/premajhnega

odmerka

7. 06. 2020

18

7. 06. 2020

1


[email protected]




Vse

bin

a + Kako ljudje delamo napake

+ Kršitve

+ Kaj vpliva na uspešnost človeškega delovanja v zdravstvu

KAKO LJUDJE DELAMO NAPAKE?

02

1


O d m is lim o t e h nične n a pak eO d m is lim o t e h nične n a pak eO d m is lim o t e h nične n a pak eO d m is lim o t e h nične n a pak e

Sistemske napake

Človeških kognitivnih dejavnikov

Tveganega obnašanja

80%

15%

5%

7. 06. 2020

2

P o s le dice z a p a cie nt aP o s le dice z a p a cie nt aP o s le dice z a p a cie nt aP o s le dice z a p a cie nt aNameravano

dejanjeKršitev – tvegano

obnašanje

Ravnanje po pravilihstroke

Človeška napaka

(nenameravano dejanje)

Človeška napaka

(nenameravano dejanje)

Brez škode za pacienta- koristi

Brez škode za pacienta- koristi

Škoda za pacientaŠkoda za pacienta

Dejanje doseže pacienta

Škoda za pacientaKOMPLIKACIJA

Škoda za pacientaKOMPLIKACIJA

Dejanje doseže pacienta



Dejanje NE doseže pacienta

SKORAJŠNJANAPAKA

SKORAJŠNJANAPAKA Dejanje doseže

pacienta



Škoda za pacientaŠkoda za pacienta


Človeška napaka nastane zaradi „nepopolnosti“ človeških možganov. Sem spadajo lapsusi, spodrsljaji in pomanjkljivosti v presoji = zmote.

K a k o l ju dje d e la mo n a pak e?K a k o l ju dje d e la mo n a pak e?K a k o l ju dje d e la mo n a pak e?K a k o l ju dje d e la mo n a pak e?

7. 06. 2020

3

P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji in š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a pakiin š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a pakiin š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a pakiin š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a paki

Zdravniška napaka, bi lahko pomenilo napako, ki je edinstvena za zdravnike

Te napake se ne razlikujejo od napak, ki se pojavljajo

povsod drugje.

Specifična je samo dejavnost zdravstvene obravnave ne pa same napake

5

P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji P r i n a s z dr avn ik i , s o ds t vo, m e diji in š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a pakiin š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a pakiin š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a pakiin š e k do g o v ori o z dr avniš ki n a paki

Zakaj?

Celo če bi…

…bili zdravstveni strokovnjaki vsevedi in vedelivse o vseh boleznih, bi še vedno delali napake

… ker so ljudje in, ker je zmotljivost pomanjkljivost možganov

A izobraževali in usposabljali smo se v okolju, ki ni priznavalo zmotljivosti in jo tudi danes ne

7. 06. 2020

4

M I TM I TM I TM I T

Veščine in zavzetost zdravnikov in drugih zdravstvenih strokovnjakov so zagotovilo varne

zdravstvene obravnave Sharp in Faden 1998

Nameni(načrti)

Dejanja Izidi

T r i o s novne p r vine č lo v ešk ega T r i o s novne p r vine č lo v ešk ega T r i o s novne p r vine č lo v ešk ega T r i o s novne p r vine č lo v ešk ega d e lov anja d e lov anja d e lov anja d e lov anja

Kontekst

7. 06. 2020

5

M o del u č e nja M o del u č e nja M o del u č e nja M o del u č e nja

Znanje

Pravila

Veščine

Rasmussen, 1983

Zahteva veliko zavestnega razmišljanja in pozornosti

Zmanjša zavestno razmišljanje in pozornost

Malo razmišljanja, avtomatično delovanje

T r i r a vni u s pešnos tiT r i r a vni u s pešnos tiT r i r a vni u s pešnos tiT r i r a vni u s pešnos tid e lov anjad e lov anjad e lov anjad e lov anja

Situacije

Rutina

Usposobljenost za reševanje problemov

Noviproblemi

Osnovano na znanju

Osnovano napravilih

Osnovano na veščinah

Zavestno Mešano Avtomatično

Prvič-..Drugič..Tretjič..

7. 06. 2020

6

Zatajitev spomina

Osnovana na pravilihOsnovana na znanju

Spodrsljaj LapsusPomanjkljivost v presoji -zmota Rutinska

Zlonamerna

Nameravanodejanje

Nenameravanodejanje

(storitve ali opustitve)

Zatajitev pozornosti

Kršitev -tvegano

obnašanje

Ravnanje po pravilih

Človeška Napaka

Z razlogom

Lahkomiselna

=

M e h anizm i č lo v ešk ih M e h anizm i č lo v ešk ih M e h anizm i č lo v ešk ih M e h anizm i č lo v ešk ih d e jan jd e jan jd e jan jd e jan j


Aktivne napake

Osnovane na znanju

Osnovane napravilih

Osnovane na veščinah

Pomanjkljivo usposabljanje

Nerazpoznavapomanjkanja

znanja

Napačna uporaba pravila

Zavedna kršitev pravil

Spodrsljaj Zatajitev

pozornosti

LapsusZatajitev spomina

7. 06. 2020

7


Spodrsljaji (slips), nastanejo na ravni veščin (kjer stvaridelamo avtomatično, podzavestno)

Lapsus pomeni pomanjkljivost spomina.

Zmota je pomanjkljivost v presoji izbire cilja (osnovana na znanju) ali določitvi načina za dosego cilja ( osnovana na pravilih).

Č lo v eške n a pak e Č lo v eške n a pak e Č lo v eške n a pak e Č lo v eške n a pak e

Ugodni pogoji za spodrsljaje

zunanje (hrup, prekinjanje) notranje (skrbi, osredotočenje na

naslednjo nalogo, utrujenost)

Motnje pri delu

7. 06. 2020

8

Lapsusi se razlikujejo spodrsljajev v tem,da niso vidni

Sledenje korakov v protokolu; vemo kaj bi morali narediti, a ne naredimo (iz neznanega razloga) –pozabimo storiti določen korak

Zmote so deficit (pomanjkljivost) v presoji izbire cilja (npr. izbira načrta obravnave) ali določitvi načina za dosego cilja (npr. oblikovanje načrta obravnave)

Nastopijo na ravni znanja, kjer je treba obravnavatinovo in neznano situacijo.

Lahko so dolgo časa neopazne. Ko se odkrijejo, so včasihsnov za različna mnenja, npr. kot se dogaja na mortalitetnih inmorbiditetnih konferencah

Reason, 1990

Zmote

7. 06. 2020

9

Zmote so deficit (pomanjkljivost) v presoji izbire cilja (npr. izbira načrta obravnave) ali določitvi načina za dosego cilja (npr. oblikovanje načrta obravnave)

Nastopijo na ravni pravil

1. Neuporaba dobrega pravila2. Uporaba slabega pravila3. Napačna uporaba dobrega pravila

Reason, 1990

Zmote17


K r š it v eK r š it v eK r š it v eK r š it v e

Kršitve

Kršitve so odkloni od varnih praks, postopkov, standardov, pravil, navodil… Kršitve se od spodrsljajev, lapsusov in zmot

razlikujejo po tem, da so bolj povezane z motivacijo , (pomanjkanje nadzora, pomanjkanje nagrajevanja skladnega delovanja s standardi, navodili… in sankcij neskladnega delovanja)

Zavedne Nezavedne

7. 06. 2020

10

K r š it v eK r š it v eK r š it v eK r š it v e

Kršitve na ravni veščin

Kršitve na ravni pravil

Kršitve na ravni znanja

Rutinska Bližnjice

Lahkomiselna Iskanje koristi zase

Z razlogom

Lahkomiselna

Strogo upoštevanje pravil

Izredna Izredna situacija


Rutinske kršitve – preskočimo nek korak v postopkuTe so pogoste. Gre za bližnjice v nekem procesu ali postopku, ki so lokalne sprejemljive in so sprejemljive tudi za menedžment

20

7. 06. 2020

11


Kršitev z razlogom (potrebna ali situacijska)

Gre za občasne namerne odklone od protokolov ali postopkov, kjer je kršitev z dobrim razlogom. Tu gre za dober namen.

Potrebne ali situacijske kršitve – možna je edina pot za rešitev problema in bi bilo delovanje skladno s pravili neprimerno za dano situacijo

21


Nenamerne kršitve so odkloni od sprejemljivega obnašanja. Vzrok temu je velikokrat vprašljiv in škoda je velikokrat pričakovana posledica, vendar ni nameravana. Te niso sprejemljive. Tu gre za slabo razumevanje profesionalnih obveznosti in pomanjkljivo ali neobstoječe ravnaje z neprofesionalnim vedenjem v zdravstveni ustanovi. Potem se pa čudimo, da tako vedenje cveti.

Lahkomiselne

Osebne koristi večje kot koristi za pacienta

22

7. 06. 2020

12

23

Uspešnost

delovanja

Raven koncentracije

Spomin

Odločitve

Veščine

KomunikacijaTimsko deloUrejanje obremenitevZdravje osebjaOrodja za odločitveAnaliza osnovnih vzrokovProfesionalno obnašanjeMotivacijaPreprečevanje napakDisciplina

Spremljanje Zavedanje situacijeNačrtovanjePresojeVoditeljstvoRavnanje s stresomOsredotočenjeZnanjeTehnične veščineSplošne kompetenceOpomnikiPravila, navodilaProtokoliKlinične smernice, Klinične poti

V a r o v a l a V a r o v a l a V a r o v a l a V a r o v a l a –––– z m a n j š e v a n j e v p l i v a l a t e n t n i h z m a n j š e v a n j e v p l i v a l a t e n t n i h z m a n j š e v a n j e v p l i v a l a t e n t n i h z m a n j š e v a n j e v p l i v a l a t e n t n i h d e j a v n i k o v n a n e p o s r e d n e d e j a v n i k ed e j a v n i k o v n a n e p o s r e d n e d e j a v n i k ed e j a v n i k o v n a n e p o s r e d n e d e j a v n i k ed e j a v n i k o v n a n e p o s r e d n e d e j a v n i k e

24

7. 06. 2020

13


[email protected]




Vse

bin

a

+ 3 modeli pristopa k napakam

+ Kultura obtoževanja

+ Sistemski model reševanja napak

+ Analiza napak

+ Učenje iz napak

UČENJE IZ NAPAK

03

26

7. 06. 2020

14

Uče nje iz na pa k

Kdaj ni možno učenje iz napak?

Napak ni Kultura strahu Kultura narcisisma Sprevržen kazenski zakonik Ni pravične kulture Ni znanja o nastanku napak Ni sistemskega pristopa

Kdo je o dg o voren z a na pa k o?

1. Osebni 1. Osebni 1. Osebni 1. Osebni

2. Pravni2. Pravni2. Pravni2. Pravni

3 M O DELI3 M O DELI3 M O DELI3 M O DELI

3. Sistemski3. Sistemski3. Sistemski3. Sistemski

7. 06. 2020

15

Kdo je o dg o voren z a na pa k o?

1. Osebni 1. Osebni 1. Osebni 1. Osebni

2. Pravni2. Pravni2. Pravni2. Pravni

Poiščemo posameznika, ki je bil vpleten

pri oskrbi pacienta in zadnji v vrsti napak

MIT Veščine in zavzetost zdravnikov in drugihzdravstvenih strokovnjakov so zagotovilovarne zdravstvene obravnave Sharp in Faden 1998

V človeški naravi je, da obtožimo nekoga

Osebni pristop

Poiščemo posameznika,

ki je bil vpleten pri oskrbi pacienta

Obtožimo ga za napako

Tako rešujemo napake in probleme v zdravstvuTako rešujemo napake in probleme v zdravstvuTako rešujemo napake in probleme v zdravstvuTako rešujemo napake in probleme v zdravstvu

Kultura obtoževanja v zdravst vu

To je glavna ovira v zdravstvenem sistemu pri obvladovanju tveganj

7. 06. 2020

16

Osebni modelSlabi ljudje delajo napake!!!

Na napake gledamo kot nesposobnost posameznikov, kar

zahteva obtoževanje posameznikov

Prevladuje mentaliteta o usposabljanju in obtoževanju

Korektivni ukrepi se osredotočijo na posameznika

Pozabljivost Nepozornost Raztresenost Neskrbnost Nepazljivi itd.

Mere za odpravljanje napak so usmerjene k “povzročiteljem “

Razkritje imen Obtoževanje Sramotenje Zastrahovanje Ponovno usposabljanje itd.

Napake nastanejo zaradi mentalnih procesov

Človeške napake so neizogibne (“ motiti se je človeško”)

Reason,1997

Omejen spomin, ki se še zmanjša zaradi: UtrujenostiStresaBolezni itd.

Zakaj se dogajajo slabe st vari?

Man - a creature made at the end of the week when God was tired.

Mark Twain

Napaka je neizogibna pomanjkljivost človeških možganov

7. 06. 2020

17

Teorija pripisovanja

Ljudje želijo najti smisel in ko se dogodi kaj nepričakovanegazačnemo avtomatično iskati vzrok dogodku. Prepričani smo,da Z obtoževanjem pošiljamo močno sporočilo drugim, da so

napake nesprejemljive Tisti, ki jih naredijo bodo kaznovani

Ta predpostavka sloni na mišljenju, da je tisti, ki je “kriv”izbral, da bo napravil napako, namesto da bi izbralpravilen postopek oseba naj bi namerno naredila napako

Posledice osebnega in pravnega modela

K u l t u r a s t r a h u

Skrivanje napak Pripisovanje napak

komplikacijam Defenzivna

medicina Izogibanje težjim

posegom Iskanje lažjih delovnih mest

Za vpletene pri napaki Za paciente

Z e l o t e ž k o p r i t i d o p r a v i č n e o d š k o d n i n e

Izguba službe ali premestitev Pogojna zaporna kazen Izguba ugleda Moralna sramota Depresija Samomor

I z g u b a z a u p a n j a

N i p o g o v o r a o n a p a k i , n i o p r a v i č i l a

7. 06. 2020

18

Zdravniki in medicinske sestre morajo sprejeti dejstvo ,

da je nastanek napake spremljajoči del delovanja

človeških možganov , celo pri najbolj vestnih in

kompetentnih zdravstvenih strokovnjakih.

Napake moramo sprejeti kot dokaz sistemskih

pomanjkljivosti in ne kot značajskih značilnosti

posameznika.

Leape, 1994

Sistemski model

Na razvoj znanosti o varnosti pacientov so vplivali kognitivna psihologija organizacijska psihologija inženirstvo sociologija

3. Sistemski model

7. 06. 2020

19

3. Sistemski model

OsebjePacienti

Zdravstvenaustanova

Naloge

Orodja in tehnologija

Okolje

Razporeditev prostorovAnaliza povezavOcena okolja

Oblikovanje aparaturTestiranje z uporabnikiOcena okoljaKupovanje in integracija

Analiza kulture varnostiOdpornost na napakeAnaliza napak

Analiza nalogOblikovanje delovnega mestaPredvidevanje napak

Reasonov model “Bohinjskega sira” pov zročanja nesreč

Nekatere luknje so zaradi aktivnih napak

Druge luknje so zaradi latentnih

stanj

Sosledje rezin obrambe in varoval

Nevarnosti

Nesreče

7. 06. 2020

20

Bolnik je zamudil,kar je pripeljalo do sprememb v postopku

V ambulanti sta bilipripravljeni dve brizgi(za pacienta, ki je bil na vrsti in za tega, ki je zamudil)

Zdravnik je nadomeščalkolegico in ni bil dobro seznanjen s protokolomin postopkiZdravnik ni preveril

ali ima v roki pravo brizgo

Tveganja

Injekcija vinkristina intratekalno

Leape, 1994

Bolnik je zamudil,kar je pripeljalo do sprememb v postopku

V ambulanti sta bilipripravljeni dve brizgi(za pacienta, ki je bil na vrsti in za tega, ki je zamudil)

Zdravnik je nadomeščalkolegico in ni bil dobro seznanjen s protokolomin postopki

Zdravnik ni preverilali ima v roki pravo brizgo

Rezina varovalka

Medicinska sestraopozorila zdravnika, da to ni prava brizga

Timsko delo je varnejše kotdelo katerega koli posameznika

Tveganja

Skorajšnanapaka

2.napaka3.napaka4.napaka

1.napaka

Če ni škode za pacienta ni napake!?Sistemski model

7. 06. 2020

21

Prirejeno: Reason, BMJ. 1997; 320:768-770

Večvzročna teorija “Švicarski sir”

Sprožilci

Škoda

Pritisk produkcijePomanjkanje standardizirane zdravstveneobravnave (kliničnih poti)

Politika kaznovanjav ustanoviMešana naročila

Zapletena tehnologija

Neorganiziranousposabljanje za obvladovanjetveganj in napak

Motenje pri delu

Odloženovzdrževanje

Varovala

Pravila, navodila,zapisani procesi

Profesionalnost

Tim

Posameznik

OkoljeOprema

Tveganja

Sistemski model

Škoda za pacientaPočasi Hitro

Analiza globljih vzrokov za napake

Slaba oprema Neurejeni sistemi Dobavitelji Zdravnik Medicinska sestra Ministrstvo za zdravje Zdravstvena zavarovalnica Poslanci Predsednik VSI, RAZEN MENE

Z o b t o ž e v a n j e m v a r n o s t i n e b o m on ik d a r iz b o l jš a l i

7. 06. 2020

22

Teorija pripisovanja

Ljudje želijo najti smisel in ko se dogodi kaj nepričakovanegazačnemo avtomatično iskati vzrok dogodku. Prepričani smo,da Z obtoževanjem pošiljamo močno sporočilo drugim, da so

napake nesprejemljive Tisti, ki jih naredijo bodo kaznovani

Ta predpostavka sloni na mišljenju, da je tisti, ki je “kriv”izbral, da bo napravil napako, namesto da bi izbralpravilen postopek oseba naj bi namerno naredila napako

KAKO?KDAJ?KJE?KAJ?

ZAKAJ?

REŠITVE?

7. 06. 2020

23

Primer

Splošni zdravnik pri pacientu s tonzilitisom namerva predpisati Penicilin 500 mg 4 x dnevno

Namesto tega predpiše Penicilamin 500 mg 4 x dnevno

Napako ugotovi farmacevt – skorajšnja napaka

Analiza dogodka – prispevajoči dejavnik

1. Spodrsljaj – osnovano na veščinahPenicilinPenicilamin

Zdravila , ki izgledajo podobnoZdravila, Ki zvenijo podobno

45

Preprečevanje napak

Kako bom škodovalnaslednjemu pacientu?Kaj se lahko zgodi?

Z A DOMOV

Kako lahko preprečimto škodo?

7. 06. 2020

24


[email protected]




Vse

bin

a + Sistem varnosti pacientov

+ Kultura varnosti pacientov

+ Timsko delo

+ Komunikacija

ORODJA ZA IZBOLJŠEVANJE VARNOSTI

05

48

7. 06. 2020

25

Or o dja z a iz bo ljš e v anje v a r no st i pa cie nt ov

Management klinične prakse Merjenje kulture varnosti Retrogradni pristop (RCA) Strukturirana komunikacija Trening za timsko delo M&M konference Obvladovanje tveganj Opomniki Pogovori o varnosti Varnostne vizite vrhnjega vodstva

Svežnji za preprečevanje specifičnih napakSplošna orodja

Usklajevanje zdravil Preprečevanje padcev Preprečevanje RZP Preprečevanje okužb krvi v povezavi s CVP Preprečevanje okužb UT v povezavi z urinskimi katetri Preprečevanje VP Preprečevanje okužb kirurške rane Orodje za higieno rok


Sistem varnosti

pacientov

Vodstvo

Komunikacija

Strategija varnosti

pacientov

Letni akcijski načrti in letni cilji

Človeški viri za varnost pacientov

Sistem sporočanja z IKT podporo

Proaktivni in retroaktivni

pristop

Treniranje osebja

Ku

ltura varn

osti p

aciento

v

Organ

izacijska kultu

ra

Nacio

naln

a kultu

ra

Spremljanje in merjenje

Ali je to prisotno v vsaki zdravstveni organizaciji v Sloveniji?

7. 06. 2020

26

V z pos tavit ev v a r nos ti pa cie ntov

Zagotovi zavzetost vodstva

Oblikuj tim za varnost pacientov, ki ga vodi pooblaščenec za varnost pacientov

Oblikuj strategijo in akcijski načrt

Načrtuj pristop za izboljšave

Izberi orodja za izboljšave

Izmeri vpliv izboljšav

Vzpostavi ali ojačaj RCA pristop

Meri in promoviraj kulturo varnosti

Treniraj osebje v mikrosistemu

Obvladovanje tveganj

Ka j je k ult ur a v a r nost i?

To je vse osnovano na našihmentalnih procesih, prepričanjih, znanju, in vrednotah

Kaj mislimo

Kulture se naučimo, je ne podedujemo

Kakšne izide dosežemo

Kaj naredimo

7. 06. 2020

27

R a z voj k ult ur ev a r no sti

PATOLOŠKABriga nas, doklernas ne ujamejo

REAKTIVNAVarnost je pomembna.

Veliko naredimo, kopride do napake

BIROKRATSKA- PRERAČUNLJIVAImamo vzpostavljene

sisteme za obvladovanje vseh tveganj

PROAKTIVNAObravnavamo probleme,

ki jih odkrijemo

TVORNAVarnost je vpeta v

vsakdanje delo

Posameznika zanimajo le lastne potrebe

Najbolj je važen ugled oddelka/ bolnišnice

Osebje vzame varnost v svoje roke

Poslanstvo svojega poklica in zdravstvene ustanove

ZAZNAVANJE

KULTURE

VARNOSTI V

SLOVENSKIH

SPLOŠNIH

AKUTNIH

BOLNIŠNICAH

2010-2011

Robida A. Perception of patient safety culture inSlovenian acute general hospitals Zdrav Vestn2013; 82: 648–60

7. 06. 2020

28

Int e r ni o dde lk e ne k e bo lniš nice v S lo v e niji?

Ko ste pregledali rezultate za vaš oddelek, katere postavke so najbolj pereče?

Osebje je sklenilo, da se bo osredotočilo na prve 3 najslabše (priložnosti za izboljšave) anketne postavke. Koordinacija dela med oddelki(12%) Vodstvo vzdržuje delovno klimo, ki spodbuja varnost

pacientov (20%) Zaposleni menijo, da se napake, ki se zgodijo

uporabljajo proti njim (21%)

Najprej se bomo osredotočili na premeščanje pacientov- koordinacijo dela med oddelki?

Ključne z na čilno s t i k ult ur a v a r nos ti?

Kulturavarnosti

Vzajemno zaupanje

Skupno zaznavanje

pomena varnosti

Merjenje uspešnosti

preventivnih ukrepov

56

7. 06. 2020

29

Tim s k o de lo

Znanje

Spoznavanje“Misliti”

Odnosi

Čustvo“Čutiti”

Veščine

Delovanje“Narediti”

Znanje

Skupen miselni model

Odnosi

Vzajemno zaupanje

Timska usmerjenost

Uspešnost

Prilagodljivost

Točnost

Storilnost

Učinkovitost

Varnost

S e s t avni de li t im s k e us pe šnos ti

Znanje

Spoznavanje“Misliti”

Voditeljstvo

Spremljanje situacije

Vzajemnapodpora

Komunikacija

Uspešnost

ZnanjeOdnos do

stvariVeščine

Zdravstveni tim

7. 06. 2020

30

V e š čine

Vodenje tima Koordinacija članov tima

Komunikacija Izmenjava informacije med pošiljateljem in

prejemnikom

Vzajemno spremljanje delovanja Sledenje delu sodelavcev v timu

Pomoč član članu- vzajemno podpiranje Pomoč članom tima pri izvajanju nalog

59

Bolje predvidijo potrebe ostalih članov tima

Zagotovijo kakovostne informacije in povratne informacije

Pri odločanju sodelujejo na višjem nivoju

Vešče rešujejo konflikte

Razumejo svoje vloge in odgovornosti

Zmanjšajo stres na celotni tim zaradi boljšega dela

Us pe š ni čla ni t im a

“Doseči skupni cilj z medsebojno odvisnim

in prilagodljivim delovanjem”

60

7. 06. 2020

31

Popolna Jasna Kratka Pravočasna

Ko m unik a cija 61

S t r a tegije z a iz m e nja v o info r m a cij

1. Preverjanje oddanega sporočila (Check-Back) (komunikacija zaprte pentlje)

2. Glasno opozarjanje (Call-Out)

3. Pravilo dvakratnega izziva (Two- challenge rule)

4. Vzajemna podpora –SNU (CUS)

5. ISIOP (ISBAR)

6. Predaja pacienta (Handover)

62

7. 06. 2020

32

Pr e v er janje o dda ne ga s po r očila

Pošiljaleczačne sporočilo

Prejemniksprejme sporočilo

in dâ povratnoinformacijo

Pošiljalecpotrdi prejem

povratneinformacije

Osebe Laboratorijski tehnikZdravnik

Sporočilo iz laboratorijaKalij: 7,2 mmol/l

Popolna Jasna Kratka Pravočasna

ZAPRTE

63

7. 06. 2020

33


[email protected]




Vse

bin

a + Kaj pravi znanost o varnosti pacientov

+ Definicija pravične kulture

+ Kako je pri nas s pravično kulturo in kako je z njo v razvitih državah

+ Kultura strahu

PRAVIČNAKULTURA

06

65

Oblikovanje sistemov, ki bodo zmanjšali priložnosti za človeške

napake in ujeli napake preden bodo dosegle pacienta.

Sistemi morajo biti taki, da ne gledajo samo kaj vse je šlo

narobe (varnost I) ampak kaj vse poteka dobro (varnost II)

Cilj varnosti pacientov Cilj varnosti pacientov Cilj varnosti pacientov Cilj varnosti pacientov

7. 06. 2020

34

A. V Sloveniji še niso začasno vzeli zdravniku licence zaradi človeške napake

B. V Sloveniji mediji ne objavljajo imen zdravnikov, ki jih nekdo obtoži za napako

C. V Sloveniji še ni bil noben zdravnik proglašen za zločinca zaradi človeške napake

D: V Sloveniji sodišča še niso nobenemu zdravniku prisodila zaporne kazni zaradi človeške napake in sploh ne zaradi komplikacije zdravljenja

E: V Sloveniji imamo patološko kulturo obravnavanja napak

PRAVILEN je en odgovor

Kriminalizacija in viktimizacija ne preprečujeta človeških napak

Edini sedaj dokazani način je vgrajevanje varoval v procese in sisteme v zdravstvu

Varovala v procesih in sistemih ne preprečijo namernegaškodljivega vedenja ali lahkomiselnega vedenja

Uvesti moramo transparentno, pravično in dosledno obravnavanje škodljivihdogodkov s sodobno analizo in ustreznim na dokazih podprtim ukrepanjem, glede na rezultate analize.

Znanost o varnosti pacientovZnanost o varnosti pacientovZnanost o varnosti pacientovZnanost o varnosti pacientovin pravična kulturain pravična kulturain pravična kulturain pravična kultura

7. 06. 2020

35

Splošna definicija pravične kultureSplošna definicija pravične kultureSplošna definicija pravične kultureSplošna definicija pravične kulture

Transparentna Nekaznovalna Podporna

Odgovorna

vendar

Posamezniki zaupajo, da jih nihče ne bo obtoževal za človeške napake. Jasno jim je tudi kje je meja med sprejemljivim in nesprejemljivim obnašanjem in da obstaja ničelna tolerance za lahkomiselno obnašanje.

Kaj pomenu pravična kultura za ljudi?

Gre za kultura zaupanja, kjer ljudje sporočajo napake zaradi učenja iz napak in preprečevanja v prihodnje

Z zadnjimi odločitvami sodišč se je kultura zaupanja popolnoma podrla in varen sistem za paciente in zaposlene se v Sloveniji ne more urediti, kjer se celo komplikacije bolezni pripisuje „malomarnemu“ zdravljenju.

7. 06. 2020

36

Pomoč vpletenim Usposabljanje Kaznovanje

Človeška napakaSituacijske kršitve

Rutinske kršitveNezavedno

tvegano obnašanje

Lahkomiselno tvegano obnašanje

So produkt neurejenosti sistemov in procesov, kjer ljudje delajoKako jih preprečiti Varovala v procesih

in sistemih Pridobivanje

kompetenc za varnost

Oblikovanje delovnega okolja

Razporeditev nalog…

So produkt kulture v okolju, kjer ljudje delajo

Kako jih preprečiti Usposabljanje za

zavedanje situacij Zahteve za sledenje

dobrim praksam Pridobivanje

kompetenc za varnost

Odstranitev pogojev za tvegano

Zavedno neupoštevanje neupravičenega tveganega vedenja

Kako jih preprečiti Disciplinski postopek Kaznovalno

ukrepanje

Kdaj bomo v tej nesrečni državi zamenjali obtoževanje z dolžnostmi in odgovornostjo?

LuknjeLuknjeLuknjeLuknje v v v v zdravstvuzdravstvuzdravstvuzdravstvu nananana

področjupodročjupodročjupodročju varnostivarnostivarnostivarnosti pacientovpacientovpacientovpacientov

Neznanje o varnosti pacientov

Mišljenje, da je usposobljenost posameznika edino in vsemogočno varovalo pred napakami

Neupravičeno obtoževanje posameznika

Neurejeni sistemi za varnost pacientov na nacionalni ravni in v zdravstvenih organizacijah

LuknjeLuknjeLuknjeLuknje v v v v zakonodajizakonodajizakonodajizakonodajiV datoteki ni bilo mogoče najti dela za sliko z ID-jem relacije rId5.

Mišljenje, da bo kriminalizacija človeških napak izboljšala varnost pacientov in da je to „pravično“

Skrivanje, napak, pripisovanje napak komplikacijam, defenzivn medicina,

izogibanje težjim posegom

Zastarela zakonodaja, katere podlaga je razumevanječloveških napak izpred nekaj stoletij, za časa industrijske revolucije

7. 06. 2020

37

R a z m i s l e k z a v s e u d e l e ž e n c e

Ena izmed možnih“NOVOSTI” ZA 21. STOLETJE

Vsako leto, ko Sizifu skala zdrvi navzdolumre vsak 300 pacient (1000na leto) v bolnišnicah in vsak 10(35 000 na leto) utrpiškodo zaradi napak pri zdravstveni obravnavi ali ne-obravnavi

Dobro jutro gospod Novak. Mojaodvetnika in jaz bi radi vedeli, kako

se vi in vaša odvetnika počutite danes. Doktor, dovoljste rekli.

Na to vprašanje vamgospod Novak ni trebaodgovoriti.

R a z m i s l e k z a v s eEna izmed možnih

“NOVOSTI” ZA 21. STOLETJE

73

7. 06. 2020

38

Če koga zanima zvedeti več o kakovosti in varnostipacientov si lahko ogleda

To kar ste slišali ni celoten kurikulum varnosti pacientovZanj je potrebno najmanj 40 ur

https://www.prosunt.si/prosunt-2-2-2/prosunt-2-2-2-2/

PREDAVANJA ZA PRIPRAVNIKE ZDRAVNIKE IN ZOBOZDRAVNIKE - 8.6.2020

dr. Andrej Robida, dr.med., FACC

Specialist pediater in otroški kardiolog

Izredni profesor pediatrije in javnega zdravja

Vprašanja za strokovni izpit

Kakovost in varnost v zdravstvu

VARNOST PACIENTOV

1. Kaj je varnost pacientov?

2. Koliko napak se zgodi na leto v Sloveniji?

3. Kolikšen je odstotek škodljivih dogodkov v akutnih bolnišnicah v razvitih državah?

4. Kateri so vzroki za škodljivi dogodek

5. Kaj je napaka?

6. Kaj je komplikacija pri zdravstveni obravnavi?

7. Kaj je škodljivi dogodek

8. Kaj je opozorilni nevarni dogodek?

9. Kaj je skorajšnja napaka?

10. Kako pogosto je vzrok napakam sistem v katerem delate?

11. Kaj je aktivna napaka?

12. Kaj je latentna napaka?

13. Opišite tri osnovne prvine človeškega delovanja

14. Kakšne so razlike med znanjem, pravili in veščinami?

15. Opišite mehanizem človeških dejanj glede na nameravana in nenameravana dejanja

16. Kaj je spodrsljaj – navedite primer

17. Kaj je lapsus – navedite primer

18. Kaj je zmota – navedite primer

19. Naštejete oblike kršitev pravil in navedite primere

20. Opišite 3 modele pristopa k napakam, ko se je napaka že zgodila

21. Kakšne so posledice osebnega in pravnega modela za preprečevanje napak?

22. Opišite sistemski model na podlagi Reasonovega modela švicarskega sira.

23. Naštejete najmanj 3 splošna orodja za izboljševanje varnosti pacientov

24. Naštejete najmanj 3 svežnje ukrepov za zmanjševanje napak

25. Naštejete vse prvine sistema varnosti pacientov

26. Naštejte vseh pet elementov ogrodja za merjenje kakovosti in varnosti pacienztov

27. Kako merimo varnost pacientov

28. Opišite 5 stopenj razvoja kulture varnosti pacientov

29. Kaj bi storili, če bi dobili rezultate ankete o zaznavanju kulture varnosti v vašem timu ali

oddelku?

30. Naštejete značilnosti uspešnega tima

31. Kaj je komunikacija

32. Kakšna je dobra komunikacija

33. Opišite komunikacijo zaprte pentlje in navedite primer

34. Kaj je pravična kultura

35. Kaj bi storili z vpletenimi pri škodljivem dogodku za pacienta , ko bi ugotovili, dsa je šlo

Za človeško napako

Situacijsko kršitev

Rutinsko kršitev

Lahkomiselno tvegano dejanje

36. Opišite »luknje« v zdravstvu za preprečevanje napak

37. Opišite »luknje« v pravosodju za preprečevanje napak

Documents

Merjenje varnosti - NIJZ