La exploración física basada en la persona, en el síntoma y en la evidencia

Verónica Casado Vicente

Moderadora

El examen clínico constituye el eje central de nuestra relación asistencial y es para el médico de familia una de sus herramientas más valiosas

Sin embargo algunos pacientes, en la actualidad, piensan “¿Por qué los médicos ya no nos tocan”

“La Medicina es el arte de las probabilidades y una ciencia de la incertidumbre”

William Osler

Exploramos menos y tenemos dudas de su valor, por muchas razones:

• La falta de tiempo, • La pereza física e intelectual• La tecnología accesible, • El contexto de incertidumbre, • La multiplicidad de motivos de consulta,

• El predominio de situaciones clínicas no reductibles a categoría específica,

• La sensación de que hay demasiado “folclore médico” en torno a la exploración,

• La diferente probabilidad a priori de paciente grave

Razones potentes para explorar:

• Efectividad y eficiencia• Posibilidad de hacer observaciones en serie • Detección temprana de signos cardinales• Selección inteligente y bien dirigida de la costosa

tecnología diagnóstica• Valor terapéutico del contacto físico entre médico y

paciente

Deseo y desprestigioDeseo y necesidad de herramientas que faciliten nuestra labor

Desprestigio de exploraciones que se revelan como poco útiles y consumidoras de un tiempo del que no disponemos.

Sin embargo, hay exploraciones que no son eficientes y las seguimos haciendo y otras que tienen cocientes de probabilidad alta para aproximarnos al diagnóstico de un síntoma o una enfermedad que no hacemos.

Hay, por lo tanto, múltiples motivos para promover el conocimiento de la exploración física en la relación clínica, en la docencia y en la investigación

Características de la exploración física en Atención primaria

Centrada en elpaciente

Centrada en el sintoma

Centrada en el contexto

Centrada en la evidencia Centrada en la eficiencia

Primera clave

Conocer el examen físico exhaustivo

Conocer las subrutinas que determinan este examen físico

Saber seleccionar las más eficientes y competentes en cada paciente y situación clínica

Y saber, por lo tanto, gestionar qué exploración realizar y con qué objetivos

Segunda clave

Múltiples rutinas y subrutinas del examen físico tienen baja validez diagnóstica

Repetimos exploraciones con baja sensibilidad y baja especificidad

OBJETIVO:

Validar, refinar los métodos y signos tradicionales y rechazar los no válidos

Maniobra Medición de la altura laríngea en EPOC

Medición del espacio cricomentoniano en SAOS

Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda en el último mes)

Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sóla pierna) en sospecha de afectación L3-L4

Test de Thessaly para lesión meniscal

Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF

Reflejo glabelar para E. de Parkinson

Desplazamiento del latido para la IC

Índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica

Índice de Crooks para hipertiroidismo

Mayor dificultad para el cálculo matemático de lo habitual para el hipotiroidismo

Cuantos de Ustedes realizan

Maniobra CP + CP -Medición de la altura laríngea en EPOC 220 0.13Medición del espacio cricomentoniano en SAOS 0.0Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda en el último mes)

8.73 0.11

Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sóla pierna) en sospecha de afectación L3-L4:

26 0.35

Test de Thessaly para lesión meniscal 29,6 0,11Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF 8.08 0.03Reflejo glabelar para E. de Parkinson 4.5 0.1Desplazamiento del latido para la IC 15.96 0.58Una sola determinación de índice tobillo-brazo < 0.8 certifica operativamente la presencia de una arteriopatía periférica

22 0.58

Índice de Crooks para hipertiroidismo 8.33 0.0Mayor dificultad para el cálculo matemático de lo habitual para el hipotiroidismo

9.75 0.64

Segunda clave

Libros:McGee S. Evidence based physical diagnosis. 2ª ed. Missouri: Saunders Elsevier;

2007.Polmear A. Evidence-based diagnosis in Primary Care. Philadelphia: Butterworth-

Heine-mann; 2008.Knottnerus JA, Buntinx F, eds. The Evidence Base of Clinical Diagnosis: Theory and

methods of diagnostic research. 2ª ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2008. Simel DL, Rennie D. The rational clinical examination. JAMAevidence. New York, NY:

McGraw-Hill Medical; 2008.

Revistas:La revista JAMA publica artículos altamente interesantes en relación al examen

clínico racional. http://jama.ama-assn.org/cgi/collection/rational_clinical_exam?page=4

La revista AMF ha incorporado una sección sobre exploración

Sociedades CientíficassemFYC: Congresos y un manual: Exploración física basada en la persona, el

síntoma, la evidencia

El examen físico centrado en el paciente, en su problema y basado en las evidencias

científicas es un reto para la asistencia, para la docencia y

para la investigación.

1. ¿Cuáles son las maniobras exploratorias que debo realizar? ¿Cómo sé si son útiles?

2. ¿Cómo enseño exploración basada en la persona, el síntoma y la evidencia?

3. ¿Qué se debe investigar en exploración física y cómo?

Primera ponencia

La exploración física basada

en la evidencia en la práctica

de la medicina familiar y comunitaria

Javier Zamora

Unidad de Bioestadística Clínica del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS) y del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

Segunda PonenciaLa exploración física en el aprendizaje de alumnos y residentesde medicina familiar y comunitaria

Ferran Cordon GranadosMédico de Familia. Profesor asociado Universidad de Girona. CAP

Montilivi (EAP Girona 3)Miembro grupo editorial del Manual de semFYC “Exploración física

basada en la persona, el síntoma y la evidencia”

Tercera ponencia

Desde la búsqueda de la

evidencia hasta la investigación

en exploración física.

Juan Antonio Sánchez Sánchez

Médico de Familia. Grupo de MBE de la smuMFyC. Coordinador del servicio de PREEVID de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Región de Murcia

Autor y editor colaborador del Manual de semFYC “Exploración física basada en la persona, el síntoma y la evidencia”