MESANE TÜMÖRÜ TANISINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

Dr. Ayhan Verit

Harran Ünv. Tıp Fak.

19-20 Aralık 2009, Gaziantep

Görüntüleme yöntemleriEAU Kılavuzu Mart 2009

IVU’nun yeri sorgulanmakta

BT Urografi Daha fazla bilgi veriyor (Kanıt derecesi 4)

Daha fazla radyasyon

Üst üriner sistem tm sıklığı %1.5 ancak trigon tm.lerinde %7.5’a çıkıyor

3D BT ≤5mm lezyonları sistoskopiye göre daha

iyi belirliyor iddiası var !

Görüntüleme yöntemleriEAU Kılavuzu Mart 2009

Kocakoc E. J Ultrasound Med, 2008

USG

Hassas probların gelişimi

3D USG

sensitivite %96, spesifite %71

Konvansiyonel kombinasyonu ile Sensitivite %96, spesifite %89

Üriner sitolojiEAU Kılavuzu Mart 2009

Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

İdrardan (Sabah idrarı hariç) veya mesane yıkama örneği kullanılıyor

Yüksek dereceli Ca’da düşüğe gittikçe sensitivite ↓ (False negatif ↑ ) (Kanıt derecesi 3)

Ancak (-) sonuçlar düşük dereceli tm.leri ekarte etmiyor !.

Lokalizasyon belirlemez

Sensitivite Yük. Der. %80, Ancak Düş. Der. ↓ ↓

Tecrübeli ellerde Spesifite %90’larda (%77-97) (Kanıt derecesi 2B)

Florasan sistoskopi Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Tm hücreleri protoporfirin IX gibi florosan porfirin türevlerini tutuyor

IV 5-aminolevulinik asid (ALA) verilerek 375-440 nm’lik mavi ışık verilerek yapılıyor

Normal sistoskopiye göre, özellikle CIS tanısında sensitivite %77’den %98’e çıkıyor iddiası var

Florasan TUR Schumacher, Eur Urol Kasım 2009

Florosan klavuzluğunda TUR mümkün ama klinik avantajı yok

Sistoskopi ve TUR’da Maliyet artıyor

Enflamasyon veya henüz yapılmış TUR false pozitiviteyi arttırıyor

Ancak yeni IV maddelerle sistoskopi öncesi bekleme süresi 1 saate kadar indi

Moleküler irdeleme: “Marker” Edward M. Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Nese N, J Natl Compr Canc Netw, 2009

Sistoskopi ve Histopataolojik inceleme üzerine prognoz hakkında çok az ek bilgi vermektedir

Marker’lar TCC’nin dimorfik doğası hakkında daha fazla bilgi verebilir

9q anormallikleri yüzeyel TTC’de sık ancak ayrıntılar bilinmiyor

P53 gen, 17p anormallikleri Genç TCC’lerde sık

CIS’da kromozom 3,7,17 ve 9p anormallikleri ↑

TCC Kanser Genetiği

“Genetik ve epigenetik olaylar normal yaşlanma veya uzamış kanserojen teması ile ilgili olabilir”

Kullanımdaki Markerlar Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2009

İdrarda döküntü hüc.lerdeki kurtulan proteinler kullanılıyor

ABD’de kullanımda olan 4 marker var BTA Stat

NMP22

ImmunoCyt

UroVysion DNA FISH

İlk ikisi basit test iken son ikisi tecrübeli uygulayıcı istiyor

Hepsi de sitolojiden daha sensitif ?!!

Umut veren Markerlar Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2009

Kullanımda değil, henüz deneysel

Survivin

Telomeraz

BLCA4

HA/HAase

BTA Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Bladder Tm Antijen (BTA) bakısı insan kompleman faktör H proteinini buluyor

BTA Stat®; (Sensitivite %9-89 !!) kolay uygulanan test

BTA Trak®; (Sensitivite %52-83) ELIZA testi ve uzman gerektiriyor, Şistozomial Ca’da daha sensitif

Hematüri yapan diğer patolojilerde false pozitivite ↑

NMP22 Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Nükleer matriks proteini 22

Bladder Check Test®

ELIZA testi

Sensitivite; %56 Spesifite; %86

Diğer testlerle, sitoloji ve sistokopi ile kombine edilmesi sensitiviteyi arttırıyor

NMP22

BTA Trak gibi Şistozomial Ca’da daha sensitif

NMP22 ölü döküntü hücrelerde görülmekle birlikte Lökositlerde de var

Lökosit arttırıcı tüm benign patolojilerde false pozitivite artar

Ör; Enflamasyon, ürolityazis, barsak interpozisyon op.

ImmunoCyt® Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2009

Monoklonal Antikor kullanan İmmunositoflorasan test

Avrupa’da, µCyt

Kanser hücresindeki Karsinoembriyonik Antijeni tanıyor

ImmunoCyt®

Sensitivite %86-95

Spesifite %76

Dezavantajları;

Uzman gerektirmesi

Minimum 500 hücre gerekmesi

UroVysion® Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Multicolor florasan in situ hibridizasyon testi (FISH)

Kromozom 3,7 ve 17 anoploidisini buluyor

5 hücre ve 2 kromozom yeterli

Önemli Avantaj !!; Sistoskopi ile saptanamıyan okult tm.leri bulması

Diğer Markırlar; Survivin

Antiapoptotik protein, birçok Ca’da artıyor

Sensitivite ve spesifitesi çok yüksek

Hematüri false pozitiviteye yol açabiliyor

Ancak yüksek dereceli ve T2+ tm.lerde başarısı düşük

Atlanmaması gereken lezyonlarda da sitolojiye göre düşük başarı

Diğer Markırlar; TelomerazMitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Ribonükleaz-protein kompleksi, koromozomal 5 uca telomer ekliyor

Hücresel “Ölümsüzlük” ortaya çıkıyor

PCR yöntemi kullanılıyor

Sensitivite; %70-100

Lökosit ve yeni oluşan hücrelerde de var. İYE benzeri benign durumda da artar

Diğer Markırlar; BLCA4 Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Diğer bir Nükleer matriks proteini

Sensitivite %80-96

Spesifite %87-100

Tarama testi olarak kullanılmadan önce diğer benign durumlarda denenmesi öneriliyor

Diğer Markırlar; HA/HAaseMessing, Campbell-Walsh Urology, 2007

Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Hyalurinik asit ve Hyalurinidaz

Hyalurinidaz; yıkıcı enzim, anjiogenezis ve tm progresyonundan sorumlu

Diğer testler için yardımcı kombinasyon olarak düşünülüyor

Tablo: TCC için moleküler tanısal testlerMitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009

Test Sensitivite

(%)

Spesifite

(%)

Avantaj False +

Uzmanlık

gerektirmeyen

BTA Stat 9-89 50-90 Yüksek derece ve evre

tm. hassas

İYE, Taş, BPH

NMP22 56 86 Yüksek derece ve şisto.

tm. hassas

İYE, Taş, GIS

interpozisyonları Uzmanlık

gerektiren

BTA Trak 52-83 50-90 Yüksek derece-evre ve

şisto. tm. hassas

İYE, Taş, BPH

NMP22 48-100 70-91 Yüksek derece ve şisto.

tm. hassas

İYE, Taş, GIS

interpozisyonları

BLCA-4 80-96 87-100 Örnek hazırlanması kolay

HA-HAase 91-100 70-89 Düşük ve Yüksek derece-

evrede hassas

UroVysion 69-87 89-96 Yüksek derece, CIS,

okult tm

Reaktif üretelyal

lezyonlar

ImmunoCyt 70-80 60-70 Sitoloji ile spesifite kaybı

olmadan sensitivite ↑

Mikrohematüri, İYE,

BPH

Kombinasyonlar

Markırlar kendi aralarında kombine edilerek daha iyi sonuçlara ulaşılmaya çalışılıyor

Ancak hematüri değerlendirmesinde Sistoskopinin yerini alabilecek düzeyde değil !!..

3’er aylık markır sistoskopi dönüşüm modelinin cost effektivite açısından model olabilir, ancak hala riskli

Sonuçlar 1

Moleküler tanısal testler noninvazif olarak Mesane Ca’da kullanılabilir

Ancak henüz optimal sensitivite ve spesifiteye ulaşmamıştır

Pahalı ve uzun dönem çalışmalara gereksinim vardır

Sonuçlar 2

Henüz markırlar için fikir birliği YOK !

Çünkü;

Farklı çalışma tasarımları

Farklı histokimyasal teknikler

Farklı cut-off değerleri

Genel Sonuç !

Verit A ve ark.“Urological techniques of Serefeddin Sabuncuoglu in the 15th century Ottoman period”, Urology, 2003