Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirugie · Encephalopathie, Polyneuropathie, Mononeuropathie • Polyneuropathie durch Mangel an B12, Thiamin Kupfer, B6, Folat Niacin

28. Bochumer Fortbildungsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin

19. Januar 2019

Diana Rubin

Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirugie

Bewußtlosigkeit + rezidivierender Schwindel nach

bariatrischer Chirurgie

Gangunsicherheit nach bariatrischer

Operation

Der Vorteil der bariatrischen

Chirurgie kann zu Ihrem Nachteil

werden

Drei Fälle aus der Alltagspraxis in der Klinik

28.01.2019 RUBIN: Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie 2

Fall 1

Fall 2

Fall 3

Anamnese Funktions-diagnostik

Bewertung des Falles

Fazit

Fall 1: Der Vorteil der bariatrischen Chirurgie kann zu Ihrem Nachteil werden


Anamnese Diagnostik Fazit

• Frau M.H., 41 Jahre • Aufnahme über die

Rettungsstelle bei Schwäche und Dyspnoe

• Im Labor schwere Eisenmangelanämie: Hb 6,8 mg/dl, Ferritin 5 ng/ml

• Keine Blutungszeichen, keine Menorrhagien

• Keine Medikamenten-einnahme

• Anamnestisch keine Vorerkrankungen





• Im Labor schwere Eisenmangelanämie: Hb 6,8 mg/dl, Ferritin 5




• Körp. Untersuchung unauffällig, bis auf blasse Haut und Konjunktiven

• Anmeldung zur Sonographie und Gastroskopie für den Folgetag

• Bei der kurzen Anamnese vor der Gastroskopie gibt die Patientin an, vor Jahren einen RYGB erhalten zu haben und keine Supplemente einzunehmen, die Angabe der Voroperation hatte sie in der Rettungsstelle einfach vergessen






• Im Labor schwere Eisenmangelanämie: Hb 6,8 mg/dl, Ferritin 5




• Körp. Untersuchung unauffällig, bis auf blasse Haut und Konjunktiven

• Anmeldung zur Sonographie und Gastroskopie für den Folgetag

• Bei der kurzen Anamnese vor der Gastroskopie gibt die Patientin an, vor Jahren einen RYGB erhalten zu haben und keine Supplemente einzunehmen, die Angabe der Voroperation hatte sie in der Rettungsstelle einfach vergessen

• Die unkomplizierte bariatrische Chirurgie wird vom Patienten oft gar nicht als medizinischer Eingriff erinnert.

• Häufig sind die Verläufe so unkompliziert, daß die Notwendigkeit der lebenslangen Einnahme von Supplementen nicht mehr vorhanden ist


Einordnung von Fall 1: Häufigkeit von Eisenmangelanämie nach bariatrischer Operation


• Prävalenz des postoperativen Eisen-Mangels*: – RYGB 20 – 55% – BPD 13 – 62 – DS 8 – 50%

• Ursachen: - fehlende Magensäure - fehlende Resorptionsfläche im Duodenum - geringere Aufspaltung durch Pankreasenzyme von an

Myoglobin gebundenes Häm

Biesalski (2016): Vitamine und Mineralstoffe. Stuttgart, Thieme Weimann (2018): Aktuelle Ernährungsmedizin Camacho and Zundel, (2018) Complications after bariatric surgery, Springer

Einordnung von Fall 1: Eisenmangelanämie nach bariatrischer Operation


Substitution zur Prophylaxe:

• 18 mg Eisen pro Tag • Bei prämenopausalen Frauen oder Anämie in der

Anamnese 45-60 mg • Regelmäßige Kontrolle von Eisen und Ferritin

Substitution bei Mangel: • 150-200 mg 2-3x tgl. • Wenn nicht suffizient, dann i.v. Therapie

Camacho and Zundel, (2018) Complications after bariatric surgery, Springer

Fall 2: Bewußtlosigkeit und rezidivierender Schwindel nach bariatrischer Chirurgie


• Frau C.J., 56 Jahre: Aufnahme über die Rettungsstelle bei Z.n. Synkope in der Häuslichkeit

• Bei Eintreffen des Notarztes kaltschweißige somnolente Patientin

• Initit. Glukosespiegel 39 mg/dl

• Vorerkrankungen: arterieller Hypertonus, kein Diabetes

• Vor 3 Jahren RYGB







• Vorerkrankungen: arterieller Hypertonus


• 2-stündliche BZ-Messung bis zum nächsten Tag

• initial Hyperglykämie nach Glukoseinfusion, dann Werte von 100-150 mg/dl

• Keine weitere Hypoglykämie

• HbA1c 4,2% • Fastentest unauffällig

• Die erweiterte

Anamnese ergibt rezid. Unwohlsein und Zittern ca. 1-2 Stunden nach der Mahlzeit




• Es besteht a.E. eine postprandiale hyperinsulinämische Hypoglykämie (PHH)

• Diffentialdiagnostisch muss eine Hypotonie bei Überdosierung von Antihypertensiva bei Synkope in Betracht gezogen werden





• Vorerkrankungen: arterieller Hypertonus, kein Diabetes


• 2-stündliche BZ-Messung bis zum nächsten Tag

• initial Hyperglykämie nach Glukoseinfusion, dann Werte von 100-150 mg/dl

• Keine weitere Hypoglykämie

• HbA1c 4,2% • Fastentest unauffällig • Nüchterninsulin i.N.

• Die erweiterte

Anamnese ergibt rezid. Unwohlsein und Zittern ca. 1-2 Stunden nach der Mahlzeit

Einordnung von Fall 2: Veränderungen des Glukosestoffwechsels nach bariatrischer Operation


• Neben den erwünschten positiven Effekten der bariatrischen Chirurgie bei Diabetikern (Verbesserng der Insulinsensitivität bis Remission der Erkrankung)gibt es weitere wenig wissenschaftlich untersuchte Veränderungen des Glukosestoffwechsels bei Nicht-Diabetikern

• PHH Prävalenz in Studien ca. 1%, rezidivierende (überwiegend asymptomatische) Hypoglykämien aber bis 30% der Patienten

• Für die Diagnose müssen postprandiale Glukosewerte <50-60 mg/dl gemessen werden UND eine Hypoglykämiesymptomatik vorliegen

• Eine ursächliche ß-Zell Hypertrophie ist kontrovers beschrieben

Service et al., New Engl J Med 2005 Meier et al., Diabetes care 2006

Fall 3: Gangunsicherheit nach bariatrischer Operation


Aufnahme und Anamnese

Indikation bzw. Funktionsdiagnostik

Fazit

• Herr O.T., 68 Jahre • Einweisung vom

Hausarzt bei Gangunsicherheit und rezidivierenden Stürzen

• Gewichtsverlust von 60 kg in 2 Jahren bei Z.n. Sleeve-Gastrektomie

• Ein Multivitaminpräparat aus dem Supermarkt habe er unregelmäßig eingenommen, Vitamin B12 Spritzen alle 3 Monate





Fazit





• Die körperliche Untersuchung ergibt den Verdacht auf eine periphere Polyneuropathie

• Vitamin B12 und Folsäure liegt im unteren Normbereich

• Der Hämoglobinwert ist niedrig normal

• Weitere Diagnostik bzgl Mikronährstoffen wurde nicht durchgeführt





Fazit





• Die körperliche Untersuchung ergibt den Verdacht auf eine periphere Polyneuropathie

• Vitamin B12 und Folsäure liegt im unteren Normbereich

• Der Hämoglobinwert ist niedrig normal

• Weitere Diagnostik bzgl Mikronährstoffen wurde nicht durchgeführt

• Die Genese der PNP bleibt unklar

• Der vorbekannte Diabetes Typ 2 zeigte sich in Remission (ED 5 Jahre vor OP)

• Wahrscheinlich ursächlich ist ein Mikronährstoffmangel

Einordnung von Fall 3:Gangunsicherheit nach bariatrischer Operation


• Häufigkeit von neurol. Komplikationen 5-13% • Encephalopathie, Polyneuropathie, Mononeuropathie

• Polyneuropathie durch Mangel an B12, Thiamin Kupfer, B6, Folat Niacin und Vitamin E

Camacho and Zundel, (2018) Complications after bariatric surgery, Springer

Von den 3 Fallstudien zur Weiterbildung

Neben den postoperativen Problemen wie Übelkeit, Erbrechen, Dumpingsyndrom, mangelnder Flüssigkeits- und Kalorienaufnahme sind vor allem langfristig auch erst nach Jahren auftretende Mangelerscheinungen zu beachten.

Hierbei muss auf bereits präoperativ bestehende Defizite mit Vitamin- und Mineralstoffmangel mit Indikation zur frühzeitigen Substitution geachtet werden.

Auf die Notwendigkeit der lebenslangen täglichen Einnahme eines Multivitaminpräparates, Vitamin D und Kalzium, monatliche Vitamin-B12-Injektionen sowie die Beachtung einer ausreichenden täglichen Proteinzufuhr (Kontrolle über ein Ernährungstagebuch, eventuell Einsatz eines Eiweispräparates) sowohl prä- als auch postoperativ müssen die Patienten bereits präoperativ vorbereitet werden.

Auch ohne chirurgisch komplizierten Verlauf sind Falle schwerer Mangelernährung mit Indikation zur parenteralen Ernährung berichtet worden.


Weimann (2018): Aktuelle Ernährungsmedizin

Mikronährstoffe mit Mangelerscheinungen und präoperativer Prävalenz

Quellen: Weimann (2018), Biesalski (2016): Vitamine und Minerale. Stuttgart, Thieme.


Implikationen für die Nachsorge aus internistischer Sicht (1 von 3)


2010 Neufassung 2018

Vorführender

Präsentationsnotizen

Considering the unrelenting increase in prevalence of obesity and rise in the aging society, the current prevalence is most likely higher than this 1988-1994 estimate.

Implikationen für die Nachsorge (aus internistischer Sicht) (2 von 3)


Ausgangslage: Art und Umfang der Nachsorge Kontrolle der Gewichtsentwicklung Anpassung der Medikation bei Begleiterkrankungen Beurteilung des Essverhaltens und entsprechende Beratung Ermunterung zur sportlichen Aktivität Kontrolle der Durchführung einer Supplementation zur Prophylaxe von Mangelerscheinungen infolge Fehlernährung oder bei Malabsorption Laborkontrollen Screening psychischer Erkrankungen Erkennen von Komplikationen und Einleitung entsprechender Interventionen oder Indikationsstellung für nötige / empfohlene weitere Operationen Ermunterung zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen Aufklärung zur Vermeidung einer Schwangerschaft bei prämenopausalen Frauen in den ersten zwei Jahren Aus den Erkennitnissen dieses Vortrages heraus: Alle Patienten sollten ausreichend über langfristige postoperative Auswirkungen informiert werden (s. hierzu auch Weimann (2018)

Quelle: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas

Vorführender



Implikationen für die Nachsorge aus internistischer Sicht (3 von 3)


Die neue S3-Leitlinie hebt die Bedeutung der konsequenten Nachsorge als unerlässlich hervor. • Regelmäßige Überwachung/Medikationsanpassung von Komorbiditäten • Motivation zur Steigerung der körperlichen Aktivität und gesunden Ernährung und • rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen wie Mangelzuständen.

Nach adipositaschirurgischen beziehungsweise metabolischen Eingriffen soll eine Nachsorgeuntersuchung nach 1, 3, 6, 12, 18 sowie 24 Monaten und dann jährlich erfolgen. Laborkontrollen sollen nach 6 und 12 Monaten erfolgen, dann in Abhängigkeit von Operationsverfahren und Komorbidität, und sollen mindestens folgende Parameter beinhalten: • kleines Blutbild und Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Blutzucker und HbA1c

(nur bei Diabetikern), Vitamine B 1, B 12, Albumin, Kalzium, Folsäure, Ferritin; • bei allen Bypassverfahren: 25(OH) D3, Parathormon, Vita- min A; • bei distalen Bypässen: Zink, Kupfer, Selen, Magnesium.

Vorführender



Ausblick: interdisziplinär besetztes Behandlungsteamals Grundlage für die bariatrische Chirurgie Gemäß neuer S-3 Leitlinie sollten vertreten sein: ein kompetenter Chirurg, ein in adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Eingriffen

kompetenter Internist/Hausarzt/Ernährungsmediziner ein „mental health professional“ mit adipositaschirurgischer Erfahrung, eine Ernährungsfachkraft oder ein Ernährungsmediziner mit

adipositaschirurgischer Erfahrung und ein Diabetologe, wenn Eingriffe im Sinne der metabolischen Chirurgie

zur Therapie des Typ-2-Diabetes geplant sind.

Fußzeilentext Fußzeilentext Fußzeilentext Fußzeilentext 22

Happy End


https://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/adipositas/article/961853/hohe-scheidungsrate-nach-bariatrischer-op-schwinden-nicht-nur-pfunde.html

Vorführender



Komplikationen prä-operativ erkennen und managen (2 von 2)


Risikofaktoren für postoperative Mortalität nach Komplikationen (n = 44,408) Gesamthafte Mortalität = 0.14%) [34].

1 2

8-98 Sonstige multimodale Komplexbehandlung 8-98j Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung Info: Dieser Kode ist auch bei intensivmedizinisch versorgten Patienten anzugeben Mindestmerkmale: • Ernährungsteam bestehend aus einer fachärztlichen Leitung mit der strukturierten curricularen Fortbildung oder

Zusatzweiterbildung Ernährungsmedizin und einem Diätassistenten oder Ökotrophologen • Werktags (von Montag bis Freitag) mindestens 7-stündige Verfügbarkeit des Ernährungsteams • Standardisiertes Screening des Ernährungsstatus innerhalb der ersten 48 Stunden nach stationärer Aufnahme (z.B. NRS 2002,

MNA oder NUTRIC Score) • Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams,

bestehend aus: Ernährungsanamnese inkl. aktueller Nahrungsaufnahme • Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams,

bestehend aus: Handkraftmessung • Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams,

bestehend aus: Bestimmung der Körperzusammensetzung mittels Bio-Impedanz-Analyse oder Bestimmung des Energieumsatzes mittels indirekter Kalorimetrie

• Standardisiertes ernährungsmedizinisches Basisassessment zu Beginn der Behandlung durch ein Mitglied des Ernährungsteams, bestehend aus: Energie- und Nährstoff-Bedarfsermittlung unter Berücksichtigung von Verträglichkeit und Gesamtbilanz

• Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes (oral/enteral/parenteral nach einem Stufenschema der Ernährung) zu Beginn der Behandlung

• Mindestens zweimal pro vollständiger Woche Verlaufs- und Zielkontrolle der dokumentierten Nahrungsaufnahme (oral, Trinknahrung, enteral und/oder parenteral), davon einmal mit Durchführung folgender Verfahren: Handkraftmessung oder Bio-Impedanz-Analyse oder indirekte Kalorimetrie

• Mindestens zweimal pro vollständiger Woche Verlaufs- und Zielkontrolle der dokumentierten Nahrungsaufnahme (oral, Trinknahrung, enteral und/oder parenteral), davon einmal mit Durchführung folgender Verfahren: Erfassung von Gewicht/Body-Mass-Index

• Wöchentliche Teambesprechung • Untersuchungen wie z.B. Body-Mass-Index oder Handkraftmessungen sind entbehrlich, wenn sie aus medizinischen Gründen

(Amputationen, Lähmungen, Sedierung o.Ä.) nicht durchführbar sind • Indikationsabhängige Empfehlungen für den weiterversorgenden Arzt und/oder Homecare-Dienstleiste

Vorführender



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Metabolische Komplikationen nach bariatrischer Chirugie · Encephalopathie, Polyneuropathie, Mononeuropathie • Polyneuropathie durch Mangel an B12, Thiamin Kupfer, B6, Folat Niacin