Metatarsalgias estáticas

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Metatarsalgias estáticas

J. Diligent, P.-F. Diebold

La metatarsalgia estática es el síntoma más frecuente en medicina podológica y necesitaun procedimiento diagnóstico estricto. Con un buen conocimiento de la anatomía y lapatología del antepié, la exploración conduce en la mayoría de los casos al diagnósticoclínico. Las pruebas complementarias no suelen ser necesarias pero pueden ser útilespara la vigilancia del tratamiento, que es por lo general médico. La corrección quirúrgicabasada en la osteotomía puede dar excelentes resultados, pero la gravedad de las posiblescomplicaciones obliga a meditar bien sus indicaciones.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Metatarsalgias; Hallux valgus; Dedos en garra; Osteotomía metatarsiana;Hiperqueratosis

Plan

■ Introducción 1■ Fisiopatología 1■ Exploración física 2■ Exploración radiográfica 3■ Clasificación de las metatarsalgias 3

Hiperpronación subastragalina 3Insuficiencia del primer radio 4Síndrome del segundo radio 4Enfermedad de Freiberg 5Antepié redondo o pie redondo anterior 6Dismorfismo de los metatarsianos centrales 8Hiperqueratosis intratable 9Juanete de sastre 9Rigidez de los gastrocnemios 10Fracturas de esfuerzo 10

■ Patología de los dedos 10Tratamiento 11

■ Conclusión 11

� IntroducciónLas metatarsalgias son el motivo de consulta más fre-

cuente en podología [1] y se refieren al dolor provocadopor el apoyo o la marcha en la zona de proyección de unao más cabezas metatarsianas. Se trata, pues, de un síntomay no de un diagnóstico.

Este síntoma se presenta en numerosas afecciones y enel 90% de los casos es de origen mecánico [2, 3]. Cualquieranomalía de la estática o de la movilidad metatarsofalán-gica genera una distribución desigual de las presiones enlas cabezas metatarsianas y, en consecuencia, podalgias.

� FisiopatologíaLa descripción del antepié como un arco anterior es una

especificación anatómica derivada de la observación delpie de un cadáver en decúbito supino.

En realidad, la idea de que el pie se dispone con relaciónal suelo como un trípode formado por el talón y las cabe-zas metatarsianas primera y quinta no tiene en cuentala fase de apoyo. El arco anterior desaparece cuando elpie entra en contacto con el suelo. El apoyo se distribuyeentonces entre las cinco cabezas metatarsianas. Puededecirse que el pie consta de un talón posterior y un talónanterior adaptativo.

Hablar de trastornos estáticos resulta impropio porqueninguna persona permanece inmóvil en apoyo. Las pre-siones varían de forma permanente del borde lateral alborde medial del pie, de uno a otro pie y del retropié alantepié. El hiperapoyo puede ser la consecuencia de unaanomalía de la inclinación metatarsiana o de una anoma-lía de la longitud del metatarsiano.

Pisani [4] definió dos tipos de pies:• el pie calcáneo (calcáneo, cuboide, cuarto y quinto

metatarsianos) de sustentación;• el pie talo (astrágalo, navicular, cuneiformes, metatar-

sianos primero, segundo y tercero) de adaptación.Kowalski [5] describió el antepié como un triciclo: los

metatarsianos segundo y tercero son los radios centralesfijos, el primero representa la rueda medial y el cuarto yel quinto, la rueda lateral. Durante la marcha, todos losmetatarsianos reciben una parte de la carga. El primermetatarsiano recibe el doble de carga que un radio late-ral. La distribución de las cargas depende de la anatomíay de la orientación de los metatarsianos.

En el plano sagital, el ángulo del metatarsiano respectoal suelo varía del primero (15-20◦) al quinto metatarsiano(5◦). Cualquier variación del ángulo del metatarsiano conel suelo provoca una sobrecarga de la cabeza metatarsiana:

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como la presión es la relación de la fuerza sobre la super-ficie, cuando la superficie del suelo disminuye, la presiónaumenta. Es el caso del pie cavo anterior o del pacienteque usa un calzado de tacón alto.

En el plano horizontal, las cabezas metatarsianas siguenla curva descrita por Hoffmann-Lelièvre. Esta curva escóncava hacia atrás y hacia dentro. Ha sido estudiada espe-cialmente por Viladot [6] y depende de la longitud de losmetatarsianos. Cuando el primero y el segundo metatar-sianos son iguales, se dice que el pie es index plus minus.Si el primer metatarsiano es más largo que el segundo, elcanon metatarsiano es index plus. En caso de que el pri-mer metatarsiano sea más corto que el segundo, se trata deun pie index minus. Cuanto más largo sea el metatarsianolateral, más aumentará la duración del apoyo, generandouna sobrecarga en la cabeza metatarsiana y la articulaciónmetatarsofalángica.

La cortedad del primer metatarsiano (index minus)genera la mayoría de las metatarsalgias por transferenciade las cargas a la paleta metatarsiana lateral. La insuficien-cia del primer metatarsiano puede deberse a la desviaciónde éste hacia dentro y hacia arriba: es lo que se conocecomo metatarso varo. Cuando es congénito, se dice que elpie es ancestral o embrionario: se trata del antepié triangu-lar de Morton [7]. Durante la marcha, en la fase digitígradadel paso, la carga se reparte entre las cabezas metatarsianasy el pulpejo de los dedos. Todos los dedos están apoyados,lo que libera a las cabezas metatarsianas de una parte delpeso del cuerpo. La rigidez de las articulaciones metatarso-falángicas y la verticalización de las falanges disminuyenel apoyo de los pulpejos, generan una sobrecarga de lacabeza metatarsiana y, por tanto, una metatarsalgia [8].

En la base del metatarsiano, la movilidad de la articula-ción de Lisfranc en relación con los radios primero, cuartoy quinto permite que las cabezas metatarsianas se elevendurante el paso. Por esta razón, la rigidez de la articulaciónde Lisfranc también va a provocar metatarsalgia.

En la génesis del dolor participa el pie en su conjunto:un retropié varo puede influir sobre la paleta metatarsianay sobrecargar el borde lateral del antepié.

Goldcher ha defendido la idea de que la duración delapoyo de la cabeza metatarsiana interviene en la géne-sis de los trastornos. Al respecto, en el antepié redondoo en la insuficiencia del primer radio, los metatarsianoscentrales se apoyan más tiempo en el suelo durante elpaso. La mayor duración del apoyo empuja la cabezametatarsiana sobre la primera falange, mantenida contrael suelo por los tendones de los músculos flexores. Elaparato capsuloligamentoso se relaja de forma progre-siva; la placa plantar, que es gruesa y reviste la carainferior de la articulación metatarsofalángica permitiendoque la cabeza metatarsiana se deslice hacia delante, sedesgasta, se distiende y permite la verticalización de laprimera falange. Esta extensión reduce la eficacia de losmúsculos interóseos y lumbricales, que se atrofian. Susituación inicialmente plantar se vuelve lateral y luegodorsal, de modo que participarán en la luxación de lafalange sobre la cabeza metatarsiana [9]. La distensión dela placa plantar puede acelerarse en caso de sobrepeso,enfermedad metabólica o endocrina. La ruptura termi-nal de la placa plantar provoca una luxación estable dela primera falange sobre la cara dorsal del cuello meta-tarsiano. Durante el paso, la verticalización de la falangeinduce un hiperapoyo complementario de la cabeza meta-tarsiana, en especial a nivel de la segunda articulaciónmetatarsofalángica.

En el dolor metatarsiano intervienen varios factores: elestado de la almohadilla plantar y de la piel. La almoha-dilla plantar «neumática» del antepié, según la fórmulade Lelièvre [10], está cubierta por una piel especialmentegruesa, con un panículo celuloadiposo elástico bajo lacabeza metatarsiana y una vascularización considerable,y cumple una función esencial en la amortiguación. Suatrofia aumenta el apoyo de los tejidos capsuloligamen-

tosos, cartilaginosos y óseos. La hiperqueratosis, reactivaal hiperapoyo, cubre un higroma que puede convertirseen bursitis submetatarsiana; también existe, por tanto,un elemento inflamatorio. La hipermovilidad que inducela distensión capsuloligamentosa se acompana de hidrar-trosis: el aumento de volumen y la distensión articularresultante contribuyen al dolor.

Las enfermedades metabólicas (diabetes, arteritis,sobrepeso), las modificaciones posmenopáusicas, el emba-razo [11], los reumatismos inflamatorios y las secuelaspostraumáticas intervienen en las metatarsalgias estáti-cas [12].

� Exploración físicaLas metatarsalgias pueden repartirse en dos grupos,

según se detecte o no en la exploración física unahiperqueratosis plantar. El diagnóstico es esencialmenteclínico.

El procedimiento consta de cuatro fases [13]: anamnesis,inspección en bipedestación con y sin calzado, análisis dela marcha y exploración en decúbito. También hay queevaluar el calzado y la ortesis plantar.

Mediante la anamnesis se determina la localizaciónexacta del dolor, su ritmo, las circunstancias de aparición,con los pies descalzos o calzados, sus modos evolutivos,la antigüedad y la presencia de cojera o una molestiaproducida por el calzado. En el paciente deportista se inda-gan antecedentes de traumatismo o microtraumatismosa favor de una fractura de esfuerzo. Se pone énfasis endetectar una enfermedad metabólica inflamatoria o unainsuficiencia venosa. El sobrepeso y la obesidad son fac-tores deletéreos para los tendones y las articulaciones delpie debido a la sobrecarga [14].

El miembro inferior se explora en su totalidad. Hayque analizar la postura de los miembros inferiores, de lacolumna vertebral, el equilibrio de la pelvis, la posicióninmóvil y la marcha.

Se analizan las fases del paso, así como los movimientosde evitación generados por la metatarsalgia. Se indica alpaciente que camine con las puntas de los pies y apoyandolos talones para verificar la movilidad del retropié. Con elpodoscopio se determinan las zonas de hiperapoyo y lostrastornos de la estática plantar.

La exploración del pie con apoyo indica la orientacióndel antepié respecto al retropié, del pie con relación aleje de la pierna y las deformaciones del antepié: posiciónde los dedos, dedos en garra, si los pulpejos se apoyano no en el suelo, durezas cutáneas sobre las articulacio-nes interfalángicas proximales o distales y deformacionesungueales.

En decúbito supino, sobre la mesa de exploración, sedetermina la longitud relativa de los dedos, la movilidady la flexibilidad de las articulaciones metatarsofalángicase interfalángicas, la presencia o ausencia de retraccionesarticulares y la fuerza de apoyo del pulpejo del dedo gordo.Se investiga el desencadenamiento de dolores metatar-sofalángicos mediante la presión bidigital dorsoplantar,de la quinta a la primera articulación metatarsofalángica.También se examinan los espacios intermetatarsianos enbusca de un neuroma de Morton. Se estudia la hiper-movilidad de la articulación metatarsofalángica, tratandode detectar el signo de Lachmann vertical, que indicauna hiperlaxitud articular. Se verifica si las articulacionesmetatarsofalángicas son estables y reducibles. Por último,se ha de determinar una rigidez de los gastrocnemios apartir de la presencia de un equinismo del tobillo, quese reduce al pasar de la extensión a la flexión de larodilla.

Luego se explora al paciente en decúbito prono, con larodilla flexionada y el tobillo a 90◦. Se analiza el eje del pieen relación con la pierna, pero sobre todo la piel plantar,

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Metatarsalgia

Con hiperqueratosis

Juanetede sastre

«Ojo deperdiz»

Sin hiperqueratosis

Dureza lateroplantardel 5.° metatarsiano

Dureza plantarsubmetatarsiana

Dureza dorsalDureza en el

espacio interdigital

Condeformación

en garra

Dedo«en martillo»

Hiperqueratosisintratable

Dedo«en martillo»

Dedo en garra

Dedo en«cuello de cisne»

Sindeformación

en garra

Coninestabilidad MF

Con síntomaneurológico

Maladie deMorton

Síndrome del2.° radio

CapsulitisMF

Bursitis del2.° espacio

Sin síntomaneurológico

Sininestabilidad MF

Figura 1. Árbol de decisiones. Algoritmo de decisión de las metatarsalgias [74]. MF: metatarsofalángica.

con la posible presencia de hiperqueratosis, su extensión,situación respecto a las cabezas metatarsianas y su gro-sor. Se hace el diagnóstico diferencial con las verrugaspor la extracción de la capa córnea, con hipervascula-rización y desaparición de los dermatoglifos en caso deinfección viral. Por último, se verifica la movilidad delas articulaciones tarsometatarsianas, recordando que lascuneometatarsianas segunda y tercera son prácticamenteinmóviles en estado normal.

El pie contralateral es analizado de la misma manera.Se examina luego el estado cutáneo, las ortesis y sus

deformaciones, así como el calzado y el desgaste asimé-trico de la suela.

� Exploración radiográficaUn estudio radiográfico de buena calidad es indispen-

sable. Debe incluir al menos una radiografía del pie conapoyo en proyección anteroposterior y otra del pie conapoyo en proyección lateral. Las otras proyecciones seindican en función del contexto clínico.

La radiografía anteroposterior con apoyo en incidenciadorsoplantar permite evaluar las desviaciones del eje enel plano frontal: ángulos de hallux valgus, de metatarsovaro y de abertura del pie. Se aprecia la longitud de losmetatarsianos laterales por la parábola de Lelièvre o loscriterios de Maestro [15]. La planificación de las osteoto-mías a partir de esta incidencia es cuestionable, pues setrata de una proyección plana que no permite considerarel ángulo de los metatarsianos con el suelo; la variabi-lidad inter e intraobservador de esta construcción no esdesdenable [16].

La radiografía lateral con apoyo permite analizar el arcointerno a partir del ángulo de Djian-Annonier; el eje deMéary-Tomeno se utiliza para detectar una posible pérdidade alineación del astrágalo con el primer metatarsiano.

La incidencia del pie desplegado permite analizar lasarticulaciones del tarso anterior despejando los metatar-sianos y los cuneiformes.

La proyección anteroposterior del tobillo con cerclajede Méary permite demostrar la desviación del eje del retro-pié en el plano frontal.

� Clasificación de lasmetatarsalgias

Las metatarsalgias se clasifican según el algoritmo dela Figura 1, pero también en función de que se trate demetatarsalgias globales que afectan a los metatarsianoscentrales en el contexto de un pie redondo anterior o demetatarsalgias localizadas debido a una anomalía limitadaa un solo metatarsiano.

Desde la parte medial a la lateral, se describen la insu-ficiencia del primer radio, el síndrome del segundo radio,la enfermedad de Freiberg, el antepié redondo anterior,la insuficiencia de los metatarsianos medios, la hiperque-ratosis intratable, las metatarsalgias laterales (hiperapoyoplantar lateral, bursitis de la quinta cabeza, juanete desastre) y las fracturas de esfuerzo. Se consideran a con-tinuación las lesiones de los dedos.

Hiperpronación subastragalinaLa articulación subastragalina es un factor funcional

principal en la patología del antepié. La hiperprona-ción produce alteraciones biomecánicas del pie durantela marcha y puede causar dolor y deformaciones delas articulaciones metatarsofalángicas y de los dedos. Lafase de propulsión del paso se acompana normalmentede una supinación del retropié. Si la pronación persisteo se agrava, el antepié pierde la estabilidad necesariapara la propulsión [17]. Esto es producto de varios fac-tores: insuficiencia del peroneo largo con dorsiflexione inestabilidad del primer metatarsiano y, por tanto,de la primera metatarsofalángica, y modificación de laorientación de las articulaciones tarsometatarsianas conhipermovilidad de éstas. Las causas de la hiperprona-ción son numerosas: traumatismos, laxitud ligamentosa,antepié varo y supinado, retropié varo o valgo, equi-nismo del tobillo, trastornos de rotación y longituddesigual de los miembros. En los fracasos terapéuticosde las metatarsalgias, estas anomalías del retropié sedetectan a menudo y explican la persistencia de lossíntomas.

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Figura 2. Index minus iatrogénico. Intervención de Hueter-Mayo. La paciente ya fue sometida a una intervención de Weilen el antepié izquierdo.

Insuficiencia del primer radioEs la causa más frecuente de las metatarsalgias laterales.

La insuficiencia del primer radio puede ser congénita. Elpie ancestral es la forma más típica y ha sido descrito porMorton [7]. Viladot lo describe como index minus [6]. El pri-mer metatarsiano es corto e hipermóvil, y está demasiadoseparado del segundo [18].

La insuficiencia del primer radio puede ser secundariaa la horizontalización del primer metatarsiano por insufi-ciencia del peroneo largo, pero también a la hiperlaxitudconstitucional y al pie plano, en el que la pronacióndel retropié disminuye la fuerza del peroneo largo. Lainsuficiencia del primer radio rara vez se debe a una meta-tarsomegalia del segundo radio. En la mayoría de loscasos, el acortamiento adquirido del primer metatarsianoes iatrogénico. La forma más común era la intervención deHueter-Mayo (Fig. 2) con resección de la primera cabezametatarsiana en la cirugía del hallux valgus. Provocabaun index minus con transferencia de las cargas al segundoradio. La intervención de Keller, con reducción de la longi-tud de la primera falange y retroceso de los sesamoideos,genera una insuficiencia de apoyo de la primera cabezametatarsiana y brevedad funcional del primer metatar-siano. El metatarso varo y elevado, secundario al halluxvalgus o a la inestabilidad de la primera articulacióncuneometatarsiana [19], conduce a la pérdida de la curva-tura regular de los metatarsianos, agravada por la posiciónplantar del abductor del primer dedo y por la insuficien-cia funcional del flexor del dedo gordo. El tratamiento deesta insuficiencia del primer radio permite disminuir laspresiones sobre el segundo metatarsiano [20]. La conserva-ción de la longitud del primer metatarsiano en la cirugíadel hallux valgus permite prevenir las metatarsalgias portransferencia a los radios segundo y tercero [21, 22] y dismi-nuir o suprimir las metatarsalgias con hiperqueratosis [23],sobre todo si se conserva un metatarsiano index plus [24].

Síndrome del segundo radioLa inestabilidad de la segunda articulación metatarsofa-

lángica fue descrita por Denis en 1979 [12] y por Mann en1985 [25]. Es la lesión que se observa con más frecuenciaen las metatarsalgias estáticas. La inestabilidad dolorosade la segunda articulación metatarsofalángica evolucionaen tres fases: una fase de inestabilidad simple, una fase

Figura 3. Luxación irreducible de la segunda articulaciónmetatarsofalángica.

de luxación reversible y una fase de luxación irreversiblecuando la base de la falange está pegada a la cara dorsaldel cuello del segundo metatarsiano.

DescripciónEn la primera fase, el diagnóstico se basa en la inten-

sidad del dolor, localizado en la segunda articulaciónmetatarsofalángica, en general en la cara dorsal. La articu-lación está aumentada de volumen y la presión bidigitaldespierta un dolor que el propio paciente describe comocaracterístico. Se busca la inestabilidad dolorosa de laarticulación. El examinador mantiene el segundo meta-tarsiano en su lugar con la mano izquierda. Con la manoderecha sostiene la primera falange entre el pulgar y elíndice e imprime a la articulación movimientos vertica-les que son comparables a los aplicados sobre la rodillapara buscar el signo de Lachmann. Esta inestabilidad esdolorosa y el enfermo confirma que se trata del mismodolor que siente al caminar. El resto de la exploración dela paleta metatarsiana es normal. El primer radio, en gene-ral deformado, suele ser indoloro. Esta maniobra permitehacer el diagnóstico diferencial del síndrome doloroso delsegundo radio y de la enfermedad de Morton del segundoespacio, en la que la presión del espacio despierta el dolor.

En esta fase la huella plantar puede ser anómala, consobrecarga de la segunda cabeza metatarsiana [26].

La radiografía anteroposterior con apoyo puede revelarun ligero ensanchamiento de la interlínea metatarsofalán-gica. En esta fase, la gammagrafía es positiva.

La segunda fase corresponde a la subluxación de la arti-culación metatarsofalángica.

Esta subluxación puede provocar una reacción sinovialsemejante a una verdadera sinovitis inflamatoria metatar-sofalángica [27]. Las pruebas analíticas normales permitendescartar este diagnóstico. Se detecta inestabilidad consubluxación dorsal reducible de la articulación metatar-sofalángica.

La subluxación no es necesariamente dolorosa y elpaciente reconoce el resalto provocado por la explora-ción. En esta fase aparece una hiperqueratosis debajo dela segunda cabeza metatarsiana.

En la radiografía anteroposterior se observa un pinza-miento de la interlínea articular; en la proyección oblicuase detecta una subluxación dorsal de la primera falange.

La tercera fase es más evidente: luxación de la articula-ción metatarsofalángica y fijación vertical de la primerafalange al cuello del metatarsiano. La luxación, que severifica con la palpación bidigital, es reducible y pocodolorosa. Existe una deformación en garra de la articula-ción interfalángica proximal y una pérdida del apoyo delpulpejo del segundo dedo. La interfalángica suele teneruna dureza dorsal dolorosa que motiva la consulta.

La hiperqueratosis plantar es constante y responsabledel conflicto con el calzado que provoca el dolor.

Las radiografías anteroposterior y lateral revelan la luxa-ción de la segunda articulación metatarsofalángica.

La tercera articulación metatarsofalángica puede serdolorosa en esta fase (Fig. 3). Bonnel piensa que la luxa-ción metatarsofalángica es producto de una distensiónseguida de ruptura de la placa plantar, ruptura que se

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ve favorecida por lesiones degenerativas preexistentes.La inestabilidad es también el resultado del desequilibrioentre los músculos largos, con ineficacia de los músculoscortos.

TratamientoEl tratamiento conservador puede ser útil si el

diagnóstico es precoz. Antes de que la articulación meta-tarsofalángica se deforme, una ortesis plantar elevadorade la cabeza del segundo metatarsiano, el vendaje de suje-ción de los dedos y, en algunos casos, la rehabilitaciónpueden disminuir las manifestaciones dolorosas [28].

La barra retrocapital, asociada a una celda debajo de lacabeza del segundo metatarsiano, disminuye la presióny, en consecuencia, el dolor de la articulación metatar-sofalángica. La punción de la hidrartrosis también puedealiviar el dolor. La inyección de algunas gotas de anesté-sico local afina el diagnóstico. En el tratamiento médico seincluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Lainfiltración intraarticular con un antiinflamatorio esteroi-deo no se recomienda porque acelera la evolución haciala luxación. La infiltración periarticular o de la interlíneacon un derivado cortisónico puede indicarse en caso deintensas reacciones inflamatorias locales. Después de lainfiltración, la articulación metatarsiana puede inmovili-zarse durante algunos días con un vendaje de sujeción quelimita la dorsiflexión del dedo.

El tratamiento quirúrgico se indica si el tratamientomédico no alivia las manifestaciones dolorosas.

En la fase inicial podría efectuarse una sinovectomíaarticular con reconstrucción de los ligamentos laterales,pero se trata de una técnica difícil [29]. El tendón extensordel dedo se alarga según la técnica de Green. Si el segundodedo es muy largo, las opciones posibles son la artroplastiao una artrodesis interfalángica de acortamiento.

En la fase de luxación inveterada, para reducir laluxación es necesaria la artrólisis de la articulaciónmetatarsofalángica, además de una acción sobre el meta-tarsiano. La osteotomía bimetatarsiana es imprecisa yrequiere otra vía de acceso. Debe incluir un acortamientoen caso de index minus marcado.

La osteotomía retrocapital cuneana de Gauthier es unaopción posible [30]. Se trata de una osteotomía distal quepermite la basculación posterior de la cabeza metatar-siana. La articulación debe mantenerse en reposo durante4 semanas con un calzado de apoyo posterior. Duranteeste período, la rehabilitación se centra en conservar lamovilidad articular. El reposo articular puede dar buenosresultados. Esta conducta no se adopta si el segundo meta-tarsiano es largo, pues lo acorta poco y puede asociarse auna hiperpresión residual, que es un factor de necrosis dela cabeza metatarsiana osteotomizada.

Las osteotomías basales son factibles si la longitud quese va a corregir no es excesiva. Las osteotomías metatar-sianas proximales pueden efectuarse en un radio aislado,pero a veces resulta difícil regular la elevación. Las osteo-tomías basales sin fijación deben incluir todos los radioscentrales para evitar las metatarsalgias por transferencia ylas seudoartrosis.

Barouk impulsó en Francia la osteotomía de Weil [31, 32]:se trata de una osteotomía oblicua de delante hacia atrásy de arriba hacia abajo, casi horizontal, que hace retro-ceder toda la articulación metatarsofalángica. Ha sidomodificada mediante un adelgazamiento de la metáfisisproximal para contrarrestar el aumento de la inclinaciónmetatarsiana inducida por el retroceso de la cabeza. Se laprefiere si la longitud del segundo metatarsiano es exce-siva, aunque es muy peligrosa cuando se la efectúa enun solo metatarsiano. Por esta razón, hay que asociaruna osteotomía del tercer metatarsiano y, a menudo, delcuarto, para equilibrar la longitud de la paleta metatar-siana lateral y evitar las metatarsalgias por transferencia.Esta osteotomía es la indicación de elección cuando existe

luxación de la segunda metatarsofalángica [33] y tambiénen caso de deformación de las metatarsofalángicas en elplano axial [34].

En la lesión aislada de la segunda metatarsofalángicano están indicadas la resección de la cabeza metatar-siana [35], la colocación de una prótesis de silicona dela segunda metatarsofalángica, la técnica de Regnault oenclavamiento de la cabeza metatarsiana en un solo radioni la artroplastia por vía plantar, con resección de la basede la primera falange que desestabiliza la articulación, yaque un 50% de los casos acaba en la recidiva de la luxaciónmetatarsofalángica [36].

Con la osteotomía diafisaria de Helal [37] no se consigueresolver el problema de la luxación metatarsofalángica,de la verticalización de la primera falange y de la retrac-ción de los ligamentos colaterales [38]. La rigidez de lainterfalángica proximal, que acompana a la luxaciónmetatarsofalángica, necesita la mayoría de las veces unaartroplastia o una artrodesis. La artroclasia puede bastaren caso de rigidez moderada con una primera falange detamano normal.

Enfermedad de FreibergEs la osteocondritis de la segunda cabeza metatarsiana.

En realidad, se trata de una osteonecrosis aséptica de lacabeza y su prevalencia está mal definida [30]. De los estu-dios retrospectivos se infiere que se trata de una lesión conuna proporción por sexos de 3:1 a favor de las mujeres,con mayor incidencia de la franja etaria de los 13-20 anos.El segundo metatarsiano está afectado en el 70% de loscasos, el tercero en el 25% y el cuarto con mucha menosfrecuencia. La lesión del quinto metatarsiano suele sersecundaria a un trastorno postural del antepié. En la per-sona deportista se ha descrito una enfermedad de Freibergmicrotraumática del primer radio, que hace pensar en lanecrosis de la cabeza del segundo metatarsiano.

Freiberg fue el primero en describir esta osteonecro-sis metatarsiana en 1914 [39]. En la cabeza del segundometatarsiano también se la conoce como enfermedad deKöhler. En la del tercer metatarsiano ha sido descrita porPaner, mientras que Ehlacher la describió en las cabezasde los metatarsianos cuarto y quinto.

Afecta básicamente a la mujer antes de la fusióndefinitiva de los núcleos epifisarios y diafisarios. En laadolescencia se trata de una lesión articular, con meta-tarsalgias por aumento de volumen de la articulaciónmetatarsofalángica. Las metatarsalgias verdaderas apare-cen en la edad adulta. Expresan el aumento de volumende la articulación metatarsofalángica, en la mayoría de loscasos con una exostosis dorsal de la cabeza y del cuello delsegundo metatarsiano. El volumen de la exostosis provocaconflictos con el calzado.

Sin embargo, las publicaciones refieren verdaderos casode enfermedad de Freiberg descritos a continuación de untraumatismo [40]. Fue Cameron [41] quien, pensando quela lesión del cuadrante superior de la cabeza metatar-siana correspondía a una fisura subcondral, la relacionócon una causa traumática. En el adolescente, un segundometatarsiano largo es un factor favorecedor de la hipo-vascularización que conduce a la necrosis de la cabezametatarsiana. En el adulto osteoporótico, las fracturas deesfuerzo se asemejarían a las enfermedades de Freibergpostraumáticas [31].

ClínicaEl dolor de la enfermedad de Freiberg es ascendente, se

irradia hacia el dorso del pie, está desencadenado por lamarcha y por el apoyo y calma con el reposo. Durante lainspección suele verse el relieve de la segunda articulaciónmetatarsofalángica. También despierta dolor la presión dela articulación. El relieve dorsal, que se palpa con facilidad,es un indicio de la deformación de la cabeza metatarsiana.

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Figura 4. Enfermedad de Freiberg en fase de estado.

No se observa inestabilidad vertical de la segunda meta-tarsofalángica. Esta exploración es indolora, pero no lo esla dorsiflexión de la articulación.

En la fase de comienzo, la radiografía es negativa.La gammagrafía revela una hipercaptación en la cabezametatarsiana. Evoluciona naturalmente hacia la defor-mación de la articulación metatarsofalángica. Tras unafase aguda, puede evolucionar de forma progresiva. Laaparición de cuerpos extranos intraarticulares limita la fle-xión dorsal que motiva la consulta. El paciente no puedecorrer y siente molestias al caminar. La palpación ponede relieve una hidrartrosis y aumento del volumen arti-cular. En la fase artrósica se palpa un ensanchamientode la base de la falange y un aumento de volumen dela cabeza metatarsiana, lo que hace imposible la flexióndorsal.

RadiografíaEn la enfermedad de Freiberg suelen distinguirse cuatro

fases radiológicas:• la fase inicial se caracteriza por la ausencia de anomalías

en la cabeza metatarsiana y en la base de la falange; acontinuación, se detecta una esclerosis subcondral dela cabeza metatarsiana, con un aspecto de cáscara dehuevo;

• en la fase siguiente, este aspecto de necrosis seacompana de una deformación de la cabeza metatar-siana: ésta deja de ser esférica y adopta una formacúbica, que se observa con más facilidad en una pro-yección oblicua; la interlínea articular es normal, sinimagen en espejo en la base de la falange;

• la fase siguiente está marcada por una mayor deforma-ción de la cabeza metatarsiana, con cuerpos extranosintraarticulares que corresponden a fragmentos necro-sados de la cabeza del metatarsiano (Fig. 4);

• en la última fase, los cuerpos extranos intraarticularesproducen una artrosis metatarsofalángica, pinzamientode la interlínea y deformación artrósica de la basefalángica (esclerosis subcondral, osteofitos laterales ydorsales, etc.).En la fase aguda inicial el diagnóstico es básicamente clí-

nico. Hay que descartar artritis, un síndrome del segundoradio por inestabilidad y una fractura de esfuerzo de lacabeza del segundo metatarsiano [42, 43].

Figura 5. Antepié redondo con bursitis submetatarsiana.

TratamientoEn la fase inicial, el tratamiento consiste en colocar

la cabeza metatarsiana en posición de descarga. Estose consigue con una ortesis plantar, tratamiento anti-inflamatorio y reposo. El calzado de suela rígida puedeayudar a proteger la articulación metatarsofalángica. Eltratamiento médico en la fase inicial podría conducira la restitución al estado normal. En realidad, en lamayoría de los casos los pacientes acuden a la con-sulta en la fase de necrosis, con deformación global dela cabeza metatarsiana y presencia de cuerpos extranos;la fase seudoinflamatoria, por tanto, se ha pasado poralto.

En la fase de estado, y en presencia de cuerpos extranosintraarticulares, el tratamiento es quirúrgico. Sólo la ciru-gía permite la ablación de los fragmentos intraarticulares,la sinovectomía y la regularización de la cabeza meta-tarsiana. Ante la pérdida de congruencia articular condesaparición del cartílago, la osteotomía cuneiforme debase dorsal de Gauthier sirve para reponer frente a la basede la falange una zona de cartílago intacto, lo que permiterecuperar la movilidad normal de la articulación metatar-sofalángica [30]. Esta osteotomía puede efectuarse con unatécnica de tipo Weil, en la que el trazo se extiende hastala metáfisis, que permitiría una resección más ampliade la zona de necrosis y facilitaría la osteosíntesis conun tornillo [44]. Este tipo de intervención produce bue-nos resultados si va seguida de la descarga del miembrodurante 4 semanas y si, durante este período, se efectúauna rehabilitación para evitar una limitación de la dorsi-flexión de la articulación metatarsofalángica.

En la fase siguiente ya está presente la deformaciónartrósica. Hay que remodelar la cabeza metatarsiana yla base de la falange, previa ablación de las exostosis.Nos parece que la técnica descrita por Helal [45] (ensan-chamiento de la cabeza metatarsiana con un injertoóseo para sustituir los tejidos necrosados) sería ilógica,porque reconstituye la longitud excesiva del segundometatarsiano y expone a la hiperpresión de la zona de laosteotomía y a la necrosis de la parte intacta del cartílago,que es un factor de rigidez de la articulación metatarsofa-lángica.

Antepié redondo o pie redondoanterior (Fig. 5)

El antepié redondo es una manifestación de la sobre-carga de las cabezas de los metatarsianos centrales. Puedeobedecer a un factor inflamatorio, a una insuficiencia delprimer radio o a una lesión de los metatarsianos centra-les. Representa alrededor del 60% de las metatarsalgiasestáticas.

El antepié triangular es la forma más completa de estasobrecarga de las cabezas metatarsianas.

6 EMC - Podología


EtiologíaEl antepié redondo secundario a la brevedad insufi-

ciente del primer metatarsiano suele ser congénito. Se loobserva en el hallux valgus, la hiperlaxitud ligamentosa, elpie plano con insuficiencia del peroneo largo y, de formamás general, en el contexto de un calzado inadecuado.

El ejemplo típico es el pie ancestral de Morton, que aso-cia a la brevedad anatómica del primer radio la brevedadgeométrica debida a la abducción del primer metatar-siano [7]. Sin embargo, en la mayoría de los casos se tratadel antepié redondo de una mujer en período perimeno-páusico, en la que el sobrepeso, la insuficiencia venosa, lainsuficiencia linfática y los trastornos endocrinos se aso-cian a los trastornos posturales y a la descompensaciónmecánica del antepié. La paleta metatarsiana es triangulary se dispone de forma escalonada. Los ligamentos inter-metatarsianos están distendidos y las metatarsofalángicasson inestables, lo que produce un equinismo de la pri-mera falange con dedo en garra. El calzado con elevacióndel talón agrava la sobrecarga de las metatarsofalángicas.La verticalización metatarsiana y de la primera falange asícomo los dedos en garra contribuyen a la sobrecarga de lascabezas metatarsianas centrales. La brevedad del primermetatarsiano puede ser secundaria a una cirugía. El apoyoinsuficiente del pulpejo del primer dedo era característicode la intervención de Keller-Brandes.

ClínicaUna paciente consulta por metatarsalgias permanentes

a la altura del antepié, con sensación de quemadura alcaminar y de calor, pero también de cuerpos extranos ode «piedras» en el calzado. Cuando la paciente se encuen-tra en reposo, la metatarsalgia persiste aun con los piesdesnudos, lo que representa un carácter diferencial conla enfermedad de Morton. La exploración física revelael escalonamiento de la paleta metatarsiana, la inesta-bilidad de las metatarsofalángicas, el edema articular, lainfiltración tisular y el antepié redondo. El conjunto de losmetatarsianos es convexo hacia abajo. Hay una hiperque-ratosis plantar, por lo general extendida a las tres cabezasmetatarsianas centrales. A veces resulta difícil establecerla diferencia entre un hiperapoyo de los metatarsianossegundo o tercero. La paciente ve agravarse la hiperque-ratosis plantar, a pesar de los tratamientos de pedicura,sin ninguna lesión cutánea debajo de las cabezas de losmetatarsianos primero y quinto. Es posible detectar proce-sos inflamatorios debidos a una bursitis submetatarsianahiperálgica. La luxación de las metatarsofalángicas noes obligatoria, pero el antepié redondo suele asociarse auna inestabilidad metatarsofalángica de los tres radioscentrales. La deformación en garra de la interfalángicasuele ser flexible y reducible. Es imposible obtener la hori-zontalización de la metatarsofalángica. Los diagnósticosdiferenciales son la fractura de esfuerzo del segundo meta-tarsiano y el síndrome de Morton, con un dolor másintenso que se alivia masajeando el pie tras quitarse elcalzado.

La almohadilla plantar suele estar conservada pero en lafase de estado se puede observar hiperqueratosis debajo delas cabezas metatarsianas segunda y tercera, con alteraciónverdadera de la almohadilla. La presión de los espaciosintermetatarsianos no despierta ningún dolor específico.

TratamientoTratamiento médico

Consiste en un calzado amplio y en la rehabilitacióndel antepié a la altura de las metatarsofalángicas y de lasortesis plantares para invertir la convexidad de la curva.El médico pone énfasis en la adaptación del calzado a laforma del antepié con un zapato amplio y flexible, menoraltura del tacón e incorporación de material flexible queamortigüe los golpes al caminar. Las ortesis plantares pue-

den usarse mientras las articulaciones metatarsofalángicaspermanezcan flexibles y las deformaciones interfalángicassean reducibles. En caso de rigidez articular, la elevaciónde las cabezas metatarsianas agrava el conflicto de la caradorsal de las interfalángicas con el calzado.

En caso de lesiones reducibles hay que indicar una barraretrocapital, un refuerzo central y aletas laterales [13]. Labarra se adapta a las cabezas de los metatarsianos paraobtener una descarga máxima. Martorel propone unaortesis plantar con una cresta antecapital [46], muy difí-cil de colocar con precisión. Su objetivo principal seríalimitar el desplazamiento del antepié y la deformación engarra de los dedos. Se puede senalar, a título informativo,la cincha metatarsiana de Forestier, en general muy maltolerada por los pacientes [10]. Las ortesis de descenso delos dedos pueden ser útiles en caso de garras flexibles ydolorosas.

RehabilitaciónEs una parte fundamental del tratamiento médico del

antepié redondo. Consiste en ejercicios de flexibilizacióny de estiramiento plantar de las articulaciones metatar-sofalángicas, que el paciente debe practicar dos veces aldía por sí mismo. La rehabilitación tiende a levantar lascabezas metatarsianas mediante el descenso de la primerafalange y la flexibilización del antepié, desde el bordelateral al borde medial del pie. La rehabilitación no essólo pasiva sino también activa: el paciente desarrolla lafunción de los músculos flexores y extensores. Hay queactivar los músculos del primer radio, tanto abductorescomo aductores. El paciente aprende a caminar con laspuntas de los pies con un apoyo máximo de los pulpejos.También debe hacer ejercicios de flexión de las metatarso-falángicas, trabajando sobre una toalla o cogiendo con losdedos un lápiz, una canica o una pelota, etc., del suelo.

Tratamiento quirúrgicoSe indica cuando, después de recuperar el eje del pri-

mer radio, persisten síntomas en las cabezas metatarsianaslaterales:• en caso de antepié redondo, el tratamiento se dirige a

las tres articulaciones metatarsofalángicas. Al respecto,sería peligroso tratar un solo radio, pues la modifica-ción del apoyo de una metatarsofalángica sola exponea metatarsalgias por transferencia a las articulacionesmetatarsofalángicas adyacentes;

• en caso de pie cavo anterior, las osteotomías metatar-sianas basales centrales son peligrosas porque puedeninducir lo que Delagoutte definió como el síndromepostosteotomía, que consiste en la sobrecarga de lascabezas metatarsianas primera y quinta, con metatar-salgias secundarias en estos segmentos [47].Intervenciones sobre los tejidos blandos. El trata-

miento quirúrgico de los tejidos blandos ha sido descritopor Voutey [48] y por Nelly de Stoop en la artritis reu-matoide [49]: se trata de la liberación completa de laarticulación metatarsofalángica con alargamiento del ten-dón del músculo extensor del dedo, alargamiento deltendón del músculo extensor corto, abertura dorsal de lacápsula articular metatarsofalángica y liberación mode-rada de los ligamentos colaterales de la articulaciónmetatarsofalángica. El paciente realiza una autorrehabi-litación basada en la marcha. Perrin ha comunicado un80% de buenos resultados con esta técnica [50].

Judet describe el trasplante de los tendones extenso-res sobre el cuello metatarsiano: el tendón del músculoextensor común, seccionado, se pasa a través de la cabezametatarsiana y se sutura sobre sí mismo con máxima ten-sión. El resultado inmediato de esta técnica es bueno, perola distensión progresiva del tendón transferido conduce ala recidiva del hiperapoyo metatarsiano [10].

Intervenciones óseas. La más distal de las osteoto-mías es la condilectomía, todavía en boga en EstadosUnidos [51]. En realidad, los resultados son inconstan-tes. Expone a un riesgo elevado de metatarsalgias por

EMC - Podología 7


transferencia, así como de recidiva de las metatarsalgiaspor irregularidad de la superficie plantar de la cabeza meta-tarsiana.

Las osteotomías metatarsianas pueden ser proximales,diafisarias o distales. Siempre se asocia una artrólisis de lasarticulaciones metatarsofalángica e interfalángica corres-pondientes.

Las osteotomías basimetatarsianas pueden ser planasoblicuas como las realizadas por Delagoutte [47], en «V»metatarsianas [52] como las descritas por Denis o por Jardey semicirculares o cuneanas de base dorsal como lasefectuadas por Groulier [53]. Para que sean eficaces, lasosteotomías deben producir un efecto de acortamientodel metatarsiano. El inconveniente es la dificultad paraajustar la resección ósea a los tres metatarsianos centrales.Las complicaciones suelen ser escasas (seudoartrosis, callovicioso, etc.).

Las osteotomías diafisarias han sido descritas porHelal [37]. Se trata de osteotomías oblicuas de atrás haciadelante y de arriba hacia abajo, asociadas a una liberaciónplantar de las metatarsofalángicas. No incluyen osteo-síntesis. Se supone que el apoyo inmediato favorece laregulación del equilibrio de las articulaciones metatar-sofalángicas. En realidad, las complicaciones (desviacióndel eje metatarsiano, callo vicioso, seudoartrosis, rigidezmetatarsofalángica, etc.) son frecuentes, por lo que se con-sidera que estas osteotomías son muy peligrosas [54].

La intervención de Gauthier (osteotomía cuneana debase dorsal retrocapital) del segundo metatarsiano puedeindicarse, pero es difícil efectuarla de manera precisa enlos tres metatarsianos debido a su escaso efecto de acorta-miento.

El enclavamiento de las cabezas metatarsianas o téc-nica de Regnault [55] suele provocar la rigidez de lasmetatarsofalángicas, pero también necrosis de las cabezasmetatarsianas si el acortamiento es insuficiente.

La resección de la base metatarsiana consiste en unaosteotomía cuneiforme dorsal de 2 mm que se completacon una artrólisis y raspado de la articulación tarsometa-tarsiana para favorecer la elevación del metatarsiano. Noproduce efecto de retroceso y destruye la articulación tar-sometatarsiana [56]. Está indicada con preferencia en lasmetatarsalgias asociadas a una artrosis de Lisfranc.

Las osteotomías percutáneas distales (DDMO, distalmetatarsal mini-invasive osteotomy) están indicadas conpreferencia en el antepié redondo. Se trata de una osteoto-mía extraarticular subcapital sin artrodesis, con un trazoa 45◦ respecto al metatarsiano en el plano sagital. Estaosteotomía se efectúa en los tres radios centrales para evi-tar la transferencia de carga. Es una osteotomía adaptativaque, con el apoyo inmediato, produce un callo vicioso enflexión dorsal y acortamiento [57]. Tiene la ventaja de pro-vocar menos rigidez debido a su carácter extraarticular. Laconsolidación puede ser muy lenta, con sensibilidad enlos sitios de osteotomía y edema persistente, sobre lo cuales necesario informar al paciente [58].

La osteotomía de Weil, difundida por Barouk [59], esuna de las intervenciones de referencia para el antepiéredondo doloroso y se efectúa en las tres cabezas meta-tarsianas centrales: produce un retroceso considerable delas cabezas metatarsianas y resuelve el problema de ladeformación en garra de las interfalángicas si dicha defor-mación es flexible.

Para llevarla a cabo se necesita una planificación precisapara evitar las metatarsalgias por transferencia. La com-plicación principal es la rigidez articular [60], que necesitauna vía de acceso articular mínima con el fin de limitar lasadherencias, así como una rehabilitación postoperatoriainmediata y prolongada.

La técnica de Lelièvre [10], o resección de las cabezasmetatarsianas, es eficaz para los dolores metatarsianos,pero no está indicada para las lesiones denominadas está-ticas [35]. Al respecto, en la artritis reumatoide, la resecciónde las cabezas metatarsianas suprime las cabezas muy

Figura 6. Tratamiento de las seudoartrosis metatarsianasmediante fijación percutánea con agujas.

deformadas, invadidas por el proceso inflamatorio y conuna lesión articular definitiva. En las lesiones postura-les, las deformaciones articulares son mucho menoresy las resecciones producen habitualmente metatarsianoscortos con hiperapoyo de los munones de los cuellosmetatarsianos. La alineación metatarsiana sólo puede pro-ponerse en las secuelas graves de traumatismos del antepiéo de una cirugía excesiva y mal programada.

Del análisis de las series publicadas de osteotomíasmetatarsianas se desprende alrededor de un 80% de bue-nos resultados. El 20% de fracasos se debe básicamente ala aparición de metatarsalgias por una mala transferenciade carga sobre un metatarsiano no osteotomizado, a seu-doartrosis, a complicaciones cutáneas o, en algunos casos,a una algodistrofia postoperatoria.

Las metatarsalgias por transferencia complican a lasosteotomías limitadas a uno o dos metatarsianos. Debajode la cabeza del metatarsiano no osteotomizado se formauna dureza y el dolor reaparece. El tratamiento médico esde rigor. Consiste en una barra retrocapital con una zonade exclusión debajo de la cabeza del metatarsiano impli-cado. Por desgracia, el tratamiento quirúrgico medianteosteotomía del metatarsiano doloroso es a menudo nece-sario.

La seudoartrosis de los metatarsianos es posible despuésde una osteotomía [61]. Los factores de esta complicaciónson la falta de inmovilización de la osteotomía y la hiper-movilidad derivada del apoyo precoz del antepié. Engeneral, las seudoartrosis complican las osteotomías basi-metatarsianas debido a la longitud del brazo de palancaen el metatarsiano. Hay que pensar en ellas si desaparecela hiperqueratosis plantar pero persiste la metatarsalgia.Muy a menudo, la retracción de los tejidos blandos ylas cicatrices postoperatorias dificultan el diagnóstico. Laradiografía suele ser difícil de interpretar debido a la mag-nitud del callo y a su hipertrofia. En cambio, el diagnósticoes posible a partir de la hipercaptación en la gammagrafía.Esto se confirma mediante una tomografía computarizada(TC) del metatarsiano.

Una fijación intermetatarsiana percutánea con agujasde un lado al otro del foco de seudoartrosis conduce a laconsolidación tan rápido como la osteosíntesis medianteuna placa asociada a un injerto óseo (Fig. 6). La descargadel pie se consigue usando un calzado de apoyo posteriordurante 6 semanas.

Dismorfismo de los metatarsianoscentrales

La desigualdad de longitud de un metatarsiano rompeel apoyo equilibrado de las cabezas metatarsianas durantela marcha. La longitud desigual puede ser congénita, iatro-génica o secundaria a una afección neurológica.

8 EMC - Podología


Braquimetatarsia congénitaLa braquimetatarsia puede ser congénita o adquirida.

Su repercusión clínica es evidente a los 10-15 anos. Afectamucho más a las mujeres que a los varones, con unaproporción por sexos habitual de 25:1. Los estudios retros-pectivos revelan que el cuarto radio se afecta con másfrecuencia. La lesión es bilateral en el 72% de los casos [62].La hipoplasia puede afectar al dedo, al metatarsiano oal radio completo. La braquimetatarsia verticaliza la pri-mera falange, que tiene un aspecto de dedo implantadoen la cara dorsal del antepié. La verticalización del cuartodedo provoca un conflicto con el calzado. Su posiciónretraída respecto a los demás dedos induce una desvia-ción del tercer dedo, la verticalización del quinto dedocon hiperapoyos de las cabezas metatarsianas tercera yquinta y podalgias secundarias. En la cara plantar, la hipo-plasia metatarsiana forma un surco anteroposterior comoindicio del estrechamiento de la paleta metatarsiana ytambién de la hipoplasia de los músculos intrínsecos delcuarto radio.

Esta anomalía suele soportarse bien. La indicación qui-rúrgica en el adolescente es más bien de índole estética.Necesita el alargamiento progresivo después de la osteo-clasia del metatarsiano. En caso de hipoplasia de los radiosprimero y cuarto, una osteotomía de retroceso de losmetatarsianos segundo y tercero permite restablecer unaparábola normal y obtener un injerto mediante un alar-gamiento extemporáneo del cuarto metatarsiano [63]. Eltratamiento en la edad adulta es el de un dedo en garracon un conflicto a nivel de la interfalángica proximal.

Braquimetatarsia iatrogénicaEs la forma más frecuente de esta lesión. La precede

la resección de una cabeza metatarsiana única o unaartroplastia metatarsofalángica mediante un implante desilicona. El retroceso de la cabeza metatarsiana ocasionametatarsalgias por transferencia. El caso más frecuente esla resección de la segunda cabeza metatarsiana a causade una luxación de la segunda metatarsofalángica, contransferencia de las cargas por debajo de la tercera cabeza.

Braquimetatarsia en el pie neurológicoEl antepié cavo anterior por equino del pie neurológico

se acompana bastante a menudo de un cavo transversalpor retracción de las metatarsofalángicas. Sólo se apoyanlas cabezas metatarsianas primera y quinta. La asociaciónde un tendón de Aquiles corto provoca un hiperapoyodebajo de las cabezas mencionadas. El hiperapoyo seagrava debido a la hiperactividad del músculo aductortransverso del hallux y a un desequilibrio de los músculosperoneos. El hiperapoyo evoluciona de manera espontá-nea hacia la ulceración y el mal perforante plantar.

TratamientoEl tratamiento médico consiste en una rehabilitación

dirigida al alargamiento del sistema suro-aquiliano-plantar para reducir el apoyo del arco anterior del pie. Laortesis plantar permite repartir las cargas de una formamás equilibrada en las cabezas metatarsianas. Hay querecordar que deben mantenerse la flexibilidad y la funciónde las metatarsofalángicas.

El tratamiento quirúrgico se indica si el tratamientomédico es insuficiente. Se consideran la alineación delos metatarsianos mediante acortamiento o bien por alar-gamiento del metatarsiano más corto. El alargamientose efectúa después de osteoclasia mediante una dis-tracción continua con un fijador externo. Esta técnicanecesita varios meses de tratamiento, produce dolor ylos resultados son favorables cuando interesa a un solometatarsiano. En caso de pie cavo neurológico o de lesióniatrogénica de un radio metatarsiano, el acortamiento delos metatarsianos adyacentes es una solución más sim-ple. La técnica de Weil se adapta bien a esta afección,

con la condición de que se reduzca la altura del meta-tarsiano para mejorar la distribución de las cargas. Elenclavamiento de las cabezas metatarsianas con la téc-nica de Regnault es más difícil, pero puede proporcionarresultados aceptables.

La resección de una sola cabeza metatarsiana o la colo-cación de una prótesis en el metatarsiano más corto sontécnicas que deben excluirse. En el futuro, el tratamientodel pie cavo neurológico se centrará en el mediopié, aso-ciando un alargamiento de los tendones extensores parahorizontalizar las metatarsofalángicas, así como la disten-sión del tendón calcáneo.

Hiperqueratosis intratableEl desarrollo de una dureza debajo de la cabeza de un

metatarsiano lateral conduce a una hiperqueratosis intra-table. Aunque la hiperqueratosis puede ser difusa, en lamayoría de los casos es localizada. El dolor se debe básica-mente al agravamiento progresivo de la hiperqueratosis,a pesar del tratamiento pedicuro. Suele localizarse debajode las cabezas metatarsianas segunda o tercera. Mann con-sidera que, en realidad, se trata de la consecuencia deun aumento de volumen del cóndilo lateral de la cabezametatarsiana [51].

El diagnóstico diferencial con la verruga plantar nosiempre es evidente. Es fácil si la lesión se encuentra porfuera de una zona de apoyo y no tanto si se localizadebajo de las cabezas metatarsianas. La hiperqueratosisdebe resecarse. En la verruga plantar se observa un pun-teado purpúrico arteriolar en el centro de la lesión. En ladureza, la conservación de los dermatoglifos es un signoprincipal.

La coagulación puede indicarse en las verrugas planta-res, pero no en la hiperqueratosis. El paciente consultahabitualmente debido a la aceleración de la formación dela hiperqueratosis. El tratamiento médico consiste en ladescarga de la cabeza metatarsiana con una ortesis ade-cuada. El tratamiento quirúrgico se indica si fracasa eltratamiento médico. La osteotomía metatarsiana se efec-túa en los tres metatarsianos centrales. La osteotomíabasimetatarsiana sola rara vez conduce a la desapariciónde la hiperqueratosis plantar. La condilectomía es una téc-nica difícil y a menudo peligrosa, pues resulta complicadoobtener una superficie plantar plana sin asperezas.

Juanete de sastreUna prominencia de la cabeza del quinto metatarsiano

puede derivar en una inflamación, una bursitis o unadureza lateral o plantar. El juanete de sastre expresa elconflicto de la cabeza del quinto metatarsiano con el cal-zado. La deformación puede consistir en un quinto varocongénito, con aumento del ángulo intermetatarsianoM4-M5, aumento de volumen de la cabeza del quintometatarsiano o deformación en «hoja de sable» del quintometatarsiano. El dolor puede desarrollarse lateralmente oen la cara plantar del quinto metatarsiano. La compre-sión del nervio colateral lateral del quinto dedo se debe alconflicto con el calzado. La aducción de este dedo puedeasociarse a la desviación lateral del metatarsiano.

ClínicaEl paciente consulta por una bursitis o una molestia en

relación con el calzado, rara vez por una metatarsalgiaplantar.

En la exploración física se busca la angulación delquinto metatarsiano, una deformación interfalángica engarra del quinto dedo y una dureza lateral, lateroplantaro plantar [64]. Mediante la palpación se busca la inestabi-lidad de la quinta metatarsofalángica con equinismo delquinto metatarsiano. El quinto dedo puede ser supraduc-tus o infraductus con relación al cuarto. Este dedo puede

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estar desviado en clinodactilia. La evolución hacia la luxa-ción es mucho más infrecuente en la quinta articulaciónmetatarsofalángica que en la segunda. En cambio, es posi-ble la infección del higroma.

La exploración radiográfica se efectúa con apoyo enincidencias anteroposterior y lateral, a las que se asocia laincidencia oblicua descrita por Chevrot. Se mide el ángulointermetatarsiano M4-M5 (12-15◦) y se determina el valordel ángulo intermetatarsiano M1-M5. Se buscan los trestipos de juanete de sastre por aumento de volumen de lacabeza o del cóndilo lateral (tipo 1), por deformación delquinto metatarsiano (tipo 2) o por aumento del ángulointermetatarsiano (tipo 3). Según Jahss, la deformaciónde tipo 3 se acompana de braquimetatarsia en la mayoríade los casos [65].

TratamientoEl tratamiento médico consiste en usar un zapato más

ancho, adaptar el borde lateral de éste y hacerlo ablan-dar por un zapatero para evitar el dolor provocado por elcalzado.

Una ortesis plantar a modo de pelota retrocapital puedereducir el ancho del antepié y, en consecuencia, mejorarel calzado.

Los cuidados pedicuros son útiles para tratar la hiper-queratosis.

El tratamiento quirúrgico depende de la forma del jua-nete. En el ensanchamiento del ángulo intermetatarsianoM4-M5, la osteotomía metatarsiana basal (de tipo Chev-ron [64]) o diafisaria (a la manera de Coughlin) permiteobtener, mediante fijación intermetatarsiana percutáneacon agujas o mediante osteosíntesis, una corrección com-pleta del ángulo intermetatarsiano.

En caso de deformación distal, la osteotomía detipo Chevron, a la manera de Kenneth- Johnson [66],transfiriendo la cabeza metatarsiana hacia dentro, o laosteotomía de Weil producen buenos resultados. Para noperder la corrección se recomienda fijar la osteotomía.

La resección simple del higroma, la resección de lacarilla lateral de la cabeza metatarsiana y el cerclaje inter-metatarsiano son insuficientes.

La osteotomía de tipo Scarf no permite una correcciónsuficiente debido al bajo diámetro metatarsiano, hechoque limita las posibilidades de transferencia hacia dentrodel hueso osteotomizado. Las osteotomías, sean proxima-les, diafisarias o distales, permiten, en general, resolver elconflicto lateral del juanete de sastre.

La osteotomía por vía percutánea, de descripciónreciente, produciría buenos resultados.

Rigidez de los gastrocnemiosLa retracción de los gastrocnemios afecta a la cadena

suroaquiliana posterior. Esta retracción se observa envarias situaciones patológicas del miembro inferior y delpie en especial. Así, se la detecta con frecuencia en elpie plano, bloqueando el valgo del retropié, junto a unhallux valgus congénito, un síndrome femoropatelar oincluso úlceras por diabetes. La rigidez puede ser la causade las metatarsalgias estáticas: metatarsalgias sine materiasin anomalía morfológica del antepié [67]. También puedeser un factor agravante de los trastornos posturales delantepié por la presencia, al caminar, de un equinismo deltobillo que agrava el hiperapoyo de las cabezas metatar-sianas.

ClínicaEn la anamnesis se recaba la presencia de dolores, ten-

siones y calambres en la pantorrilla. Caminar descalzoes difícil y la marcha puede mejorar usando un pequenotacón. Puede detectarse una inestabilidad del tobillo, talal-gias y especialmente metatarsalgias. En la exploración

física se encuentra el signo de Silfverskiold, patognomó-nico de la retracción de los gemelos: presencia de unequinismo del tobillo, con la rodilla en extensión, quese reduce al flexionar la rodilla.

TratamientoLa rehabilitación debe intentarse desde el principio y

basarse en los ejercicios de estiramiento de la cadenasuroaquiliana posterior, aunque su eficacia se agota conel paso del tiempo. El alivio de los síntomas con losestiramientos es un argumento a favor del alargamientoquirúrgico. Pueden usarse diversas técnicas que debenadaptarse a una posible participación del sóleo: secciónaislada de las fibras blancas del gemelo medial en su inser-ción proximal según Barouk, alargamiento de la hoja delos gemelos en la zona intermedia según Green o Strayero bien resección endoscópica.

Fracturas de esfuerzoLas fracturas de esfuerzo de los metatarsianos son las

más frecuentes del pie. Son típicas en los deportistas, enespecial en los que practican carrera a pie. Se producenpor una sobreexigencia mecánica del hueso.

Se sospechan por la aparición de dolor mecánico cre-ciente que se alivia con el reposo, al menos al principio.Si las actividades prosiguen sobreviene una impotenciacon dolores permanentes que impiden la marcha. En laanamnesis se recaban de modo sistemáticos datos relati-vos a cambios de las condiciones de entrenamiento y aesfuerzos intensos o inhabituales.

En la exploración física inicial, mediante la palpacióndel metatarsiano se detecta un dolor localizado y engeneral asociado a edema, incluso a veces a una lesiónequimótica. Las exigencias a las que se somete al metatar-siano causan dolor. En una fase tardía, el callo hipertróficose puede palpar bajo la piel, lo que coincide con la dis-minución de los síntomas. Se han de buscar factoresanatómicos favorecedores como un pie cavo y una des-viación del eje del retropié [68, 69]. Esta búsqueda puede serinfructuosa [70, 71].

La radiografía estándar puede revelar desde el principioo de forma más tardía una solución de continuidad corti-cal. La gammagrafía es positiva de inmediato. La ecografíapuede demostrar la ruptura de la cortical y un edema adya-cente. En los casos dudosos, la resonancia magnética (RM)puede confirmar el diagnóstico.

El tratamiento es médico y consiste en adaptacióndel calzado, analgésicos y AINE, pero sobre todo en lainterrupción de las actividades deportivas. Frente a unaimpotencia marcada, se indica el reposo transitorio delmiembro afectado. El tratamiento quirúrgico es excepcio-nal y se indica en caso de que el proceso evolucione haciauna seudoartrosis o en algunas fracturas de la base delquinto metatarsiano [72].

� Patología de los dedosLas deformaciones de los dedos laterales pueden ser

invariables o móviles. En los relieves óseos pueden for-marse durezas que se vuelven dolorosas por inflamacióncutánea. Al caminar, cualquier afección del dedo puederepercutir sobre la función de la metatarsofalángica y agra-var la metatarsalgia preexistente.

La deformación en garra de los dedos es muy común,sobre todo en las mujeres. Su frecuencia aumenta con laedad, pasando de 1/3.800 en torno a los 15 anos a 1/10a los 60 anos. A menudo se ve facilitada por el uso de uncalzado demasiado apretado y con tacón alto. La sobre-carga del metatarsiano elevado por el calzado determinaque la falange pase de una posición horizontal habitual ala extensión. La cabeza metatarsiana se apoya sobre la base

10 EMC - Podología


de la falange, distendiendo de forma progresiva la cápsuladorsal y la placa plantar de la articulación metatarsofa-lángica. Los músculos interóseos pasan de una posiciónplantar a una posición lateral en relación con la cabezametatarsiana. Se vuelven extensores, lo que agrava la ten-dencia a la luxación de los dedos. Al verticalizarse, laprimera falange causa un conflicto con el calzado, perosobre todo agrava la metatarsalgia debido a su apoyo cons-tante.

Un dedo en garra se caracteriza por la flexión de laarticulación interfalángica proximal. Al principio la defor-mación es flexible, pero luego, por retracción de loselementos ligamentosos articulares, se va endureciendoprogresivamente. La contracción aislada del músculo fle-xor largo común conduce a un dedo «en martillo» conflexión de la interfalángica distal. Al contraerse el flexorcorto de los dedos y el flexor común se produce un dedoen garra. Cuando se contrae el flexor corto de los dedospero el flexor común sigue distendido, el dedo adopta unaforma de «cuello de cisne».

En la exploración, el examinador no sólo debe advertirla dureza que cubre la deformidad, sino también la posi-ción del dedo, la flexibilidad o la rigidez de la deformaciónen garra y la presencia de varios dedos adyacentes implica-dos en la lesión. La anamnesis se centra en la antigüedad yla evolución de los trastornos, la molestia generada por elcalzado, la práctica deportiva o la falta de ésta y el agrava-miento de las durezas plantares. También hay que analizarel estado cutáneo y de las unas y, sobre todo, la funciónarticular y el apoyo de los pulpejos. Esta dinámica de losdedos se analiza en acción de marcha. Además, se buscaalguna anomalía cutánea o una lesión interdigital. En laarticulación metatarsofalángica se ha de demostrar la ines-tabilidad vertical o signo de Lachmann del dedo. Se agregauna valoración neurológica completa en caso de pie cavoy de evolución rápida de las deformaciones.

TratamientoTratamiento médico

El uso de un zapato adecuado (amplio) y la modi-ficación del calzado pueden solucionar al principio elconflicto entre el dedo y el calzado. Los cuidados depedicura, más el vendaje de sujeción de los dedos, unaortesis de silicona o un separador de dedos pueden con-tribuir a reducir el dolor que provoca el calzado. La ortesisplantar que eleva las cabezas metatarsianas y reduce elhiperapoyo de los metatarsianos puede disminuir las car-gas sobre una articulación metatarsofalángica flexible yaliviar el dolor. Los elementos ortésicos en la zona anteca-pital pueden restringir el retroceso de la falange durantela marcha. Su posicionamiento a nivel de la ortesis siem-pre es muy delicado. La rehabilitación del antepié y delos dedos es recomendable. El trabajo de los músculosintrínsecos, pero también del pie y el tobillo, así como elalargamiento del sistema suro-aquiliano-plantar puedenmejorar los síntomas.

Tratamiento quirúrgicoSe indica en caso de lesiones estables de las articu-

laciones metatarsofalángicas e interfalángicas proximalo distal. El tratamiento se realiza con anestesia local olocorregional, en la mayoría de los casos de forma ambula-toria. La técnica quirúrgica puede consistir en una simpleartrólisis con recuperación del equilibrio capsuloligamen-toso o una artrodesis de la interfalángica proximal (enespecial si se teme una recidiva) o, ante la presencia de unaarticulación interfalángica o una metatarsofalángica flexi-bles, en una transferencia del tendón del músculo flexorlargo con la técnica de Girdlestone.

La artroplastia se efectúa con preferencia mediante unaincisión transversal sobre la articulación interfalángica

proximal. Permite evitar cualquier desviación de la neoar-ticulación en el momento de la sutura y produce buenosresultados con relación al dolor. El grado de movilidadpostoperatoria no es amplio y necesita la descarga delantepié durante 4 semanas. El edema del dedo persistevarios meses y puede crear conflictos con el calzado.

La artrodesis suele indicarse en caso de degeneraciónarticular y de deformación en garra total. La intervenciónde Girdlestone puede efectuarse en el nino en lugar de laartrodesis interfalángica. La fijación percutánea con agu-jas de la articulación posibilita la cicatrización tendinosay la horizontalización del dedo.

Puede ser conveniente asociar la liberación de la meta-tarsofalángica, el alargamiento de los tendones extensoresy la liberación de los ligamentos laterales y de la placaplantar [73]. Más raramente, la sindactilización puede seruna opción para estabilizar un dedo, aunque podría causarun efecto psicológico desfavorable en el paciente.

Las complicaciones de la artroplastia son la persistenciadel edema, la reducción de la movilidad de la articulacióninterfalángica o la recidiva de la desviación, que puedeacompanarse de una posición defectuosa del dedo.

� ConclusiónLa patología metatarsiana estática es sumamente

amplia y suele guardar relación con lesiones del primerradio. Un buen análisis semiológico permite descartar unalesión de índole inflamatoria, en ocasiones incipiente,una afección neurológica como el neuroma de Mortono una enfermedad por microtraumatismos.

Cualquier lesión que altere las cadenas articulares deldedo y de su metatarsiano puede causar metatarsalgia. Enla exploración hay que tener la precaución de analizar loscinco radios que forman el talón anterior durante la mar-cha, así como el mediopié y el retropié, ya que la alteraciónde éstos repercute sobre el antepié.

El tratamiento médico es preventivo y, por suerte, amenudo también curativo. A esto debe sumarse la reha-bilitación y los aspectos relativos a la mejora del calzado.En la medida de lo posible hay que evitar la cirugía, puessi bien podría producir buenos resultados, la recuperaciónsiempre es más lenta.

� Bibliografía[1] Gould N, Schneider W, Ashikaga T. Epidemiological survey

of foot problems in the continental United States 1978-1979.Foot Ankle 1980;1:8–10.

[2] Viladot A, Troncoso J. Metatarsalgia. Official CongresoSICOT, Sevilla, 1964.

[3] Bardelli M, Turelli L, Scoccianti G. Definition and classifi-cation of metatarsalgia. Foot Ankle Surg 2003;9:79–85.

[4] Pisani G. Piede astragalico e piede calcaneale. En: Trattatodi chirurgia del piede. Torino: Edizioni Minerva Medica;199337–54.

[5] De Doncker E, Kowalski C. Cinésiologie et rééducation dupied. Paris: Masson; 1979.

[6] Viladot A. Pathologie de l’avant-pied. Paris: Expansionscientifique francaise; 1979.

[7] Morton D. The human foot. New York: Columbia UniversityPress; 1948.

[8] Waldecker U. Limited range of motion of the lesserMTP joints- A cause of metatarsalgia. Foot Ankle Surg2004;10:149–54.

[9] Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle. Philadelphia:JB Lippincott; 1993.

[10] Lelièvre J. Pathologie du pied. Paris: Masson; 1981.[11] Karadag-Saygi E, Unlu-Ozkan F, Basgul A. Plantar pressure

and foot pain in the last trimester of pregnancy. Foot AnkleInt 2010;31:153–7.

[12] Eulry F. Les pièges des métatarsalgies inflammatoires en pat-hologie ostéoarticulaire. Med Chir Pied 1998;14:174–8.

EMC - Podología 11


[13] Braun S. Comment examiner un pied. Vie Med1971;21:2593–615.

[14] Frey C, Zamora J. The effects of obesity on orthopaedic footand ankle pathology. Foot Ankle Int 2007;28:996–9.

[15] Maestro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E. Forefootmorphotype study and planning method for forefoot osteo-tomy. Foot Ankle Clin 2003;8:695–710.

[16] Chauhan D, Bhutta MA, Barrie JL. Does it matter how wemeasure metatarsal length? Foot Ankle Surg 2011;17:124–7.

[17] Johanson MA, Donatelli R, Wooden MJ, Andrew PD,Cummings GS. Effects of three different posting met-hods on controlling abnormal subtalar pronation. Phys Ther1994;74:149–58.

[18] Greisberg J, Prince D, Sperber L. First ray mobility increasein patients with metatarsalgia. Foot Ankle Int 2010;31:954–8.

[19] Greisberg J, Sperber L, Prince DE. Mobility of the first rayin various foot disorders. Foot Ankle Int 2012;33:44–9.

[20] Opsomer G, Deleu PA, Bevernage BD, Leemrijse T. Corticalthickness of the second metatarsal after correction of halluxvalgus. Foot Ankle Int 2010;31:770–6.

[21] Tóth K, Huszanyik I, Boda K, Róde L, Kellermann P. Theinfluence of the length of the first metatarsal on transfer meta-tarsalgia after Wu’s osteotomy. Foot Ankle Int 2008;29:396–9.

[22] Tóth K, Huszanyik I, Kellermann P, Boda K, Róde L. Theeffect of first ray shortening in the development of meta-tarsalgia in the second through fourth rays after metatarsalosteotomy. Foot Ankle Int 2007;28:61–3.

[23] Lee KB, Park JK, Park YH, Seo HY, Kim MS. Prognosis ofpainful plantar callosity after hallux valgus correction withoutlesser metatarsal osteotomy. Foot Ankle Int 2009;30:1048–52.

[24] Schulze B, Stern T, Schulze W, Dohle J, Hamel J. Clinicalpedographic radiological findings after basal valgus osteo-tomy of metatarsal 1 – a prospective study. Z Orthop IhreGrenzgeb 2001;139:440–6.

[25] Mann RA, Mizel MS. Monoarticular non traumatic synovitisof the metatarsophalangeal joint: a new diagnosis? Foot Ankle1985;6:18–21.

[26] Claustre J, Simon L. Les métatarsalgies statiques. Paris: Mas-son; 1990.

[27] Denis A, Huber-Levernieux CL, David A. Syndrome dou-loureux du 2e rayon métatarsophalangien. En: L’actualitérhumatologique présentée au praticien. Paris: Expansionscientifique francaise; 1979.

[28] Diebold PF, Meyer R. Pathologie statique de l’avant-pied. En:Bouysset M, editor. Le pied en rhumatologie. Paris: Springer-Verlag; 1998.

[29] Cracchiolo A. Surgical procedures of the lateral metatarsals.En: Jahss MH, editor. Disorders of the foot and ankle. Phila-delphia: WB Saunders; 1982.

[30] Gauthier G. Maladie de Freiberg ou 2e maladie de Kohler :proposition d’un traitement de reconstruction au stade évoluéde l’affection. Rev Chir Orthop 1974;60(Suppl. 2):337–42.

[31] Arangio GA, Beam G, Kowalczyk G, Salathe EP. Analysis ofstress in the metatarsals. Foot Ankle 1998;19:123–8.

[32] Barouk LS. Les ostéotomies métatarsiennes. Symposium,Bordeaux, 1994.

[33] Trnka HJ, Gebhard C, Mühlbauer M, Ivanic G, Ritschl P.The Weil osteotomy for treatment of dislocated lesser meta-tarsophalangeal joints: good outcome in 21 patients with42 osteotomies. Acta Orthop Scand 2002;73:190–4.

[34] Devos Bevernage B, Deleu PA, Leemrijse T. The translatingWeil osteotomy in the treatment of an overriding second toe:a report of 25 cases. Foot Ankle Surg 2010;16:153–8.

[35] Chou L, Mann R. Rheumatoid-type repair in the non rheu-matoid patient for intractable plantar pain following failedprevious surgery of the forefoot. AOFAS 24th meeting, NewOrleans, 1994.

[36] Brahms MA. Common foot problems. J Bone Joint Surg Am1967;49:1653–64.

[37] Helal B. Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J Bone JointSurg Br 1975;57:187–92.

[38] Trnka HJ, Mühlbauer M, Zettl R, Myerson MS, Ritschl P.Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomiesfor the treatment of metatarsalgia secondary to disloca-tion of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int1999;20:72–9.

[39] Freiberg AH. The so-called infraction of the second metatar-sal bone. J Bone Joint Surg Am 1926;8:257–61.

[40] Diebold PF, Daum B. Les métatarsalgies dans la maladie deFreiberg. En: Claustre J, Simon L, editores. Les métatarsal-gies statiques. Paris: Masson; 1990.

[41] Young MC, Fornasier VL, Cameron HV. Osteochondraldisruption of the second metarsal: variant of Freiberg’s infrac-tion? Foot Ankle 1987;8:103–9.

[42] Lechevalier D, Magnin J, Crozes P, Dellestable F, Eulry F.Huit fractures par insuffisance osseuse des têtes métatarsien-nes. Med Chir Pied 1994;10:1–43.

[43] Meyer R, Kieffer D, Durkel J, Kunt JL. Fractures de contraintemultiples des métatarsiens : à propos de deux observations.Med Chir Pied 1995;11:107–12.

[44] Edmondson MC, Sherry KR, Afolyan J, Armitage AR,Skyrme AD. Case series of 17 modified Weil’s osteotomiesfor Freiberg’s and Köhler’s II AVN, with AOFAS scoring pre-and post-operatively. Foot Ankle Surg 2011;17:19–24.

[45] Helal B, Jeeb P. Diseases suggested pattern of management.Foot Ankle 1987;8:94–102.

[46] Martorell-Martorell J. Concept et étude sur la métatarsalgieet son traitement. En: Actualité de médecine et chirurgie dupied. Paris: Masson; 1973.

[47] Delagoutte JP, Bonnel F. Le pied : pathologie et techniqueschirurgicales. Paris: Masson; 1989.

[48] Voutey H. Manuel de chirurgie orthopédique et de rééduca-tion du pied. Paris: Masson; 1978.

[49] De Stoop N, Suykens S, Veys EM. Le pied psoriasique. En:Claustre J, Simon L, editores. Actualités en médecine et chi-rurgie du pied. Paris: Masson; 1987.

[50] Perrin M. La subluxation des orteils et son traitement. MedChir Pied 1989;5:59–63.

[51] Mann RA. Surgery of the foot. St Louis: CV Mosby; 1986.[52] Giannestras NT. Foot disorders. Medical and surgical mana-

gement. Philadelphia: Lea and Fediger; 1967.[53] Groulier P, Curvale G, Piclet-Legré B, Kelberine F.

Ostéotomies des métatarsiens dans les métatarsalgies sta-tiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Orthopédie Traumatologie, 44-925, 1995 :6p.

[54] Idusuy OB, Kitaoka HB, Patzer GL. Oblique metatarsalosteotomy for intractable plantar keratosis i 10-year followup. Foot Ankle 1998;19:351–5.

[55] Régnauld B. Le pied. Paris: Springer Verlag; 1986.[56] García-Bordes L, Jiménez-Potrero M, Collado-Sáenz F,

Yunta-Gallo A. Proximal metatarsal resection. Foot AnkleSurg 2010;16:65–9.

[57] Henry J, Besse JL, Fessy MH. AFCP. Distal osteotomy of thelateral metatarsals: a series of 72 cases comparing the Weilosteotomy and the DMMO percutaneous osteotomy. OrthopTraumatol Surg Res 2011;97(Suppl. 6):S57–65.

[58] Darcel V, Villet L, Chauveaux D, Laffenetre O. Prise encharge de métatarsalgies statiques par ostéotomies dista-les percutanées : suivi prospectif de 222 pieds. MonographieAFCP 2009;5:229–42.

[59] Barouk LS. L’ostéotomie cervicocéphalique de Weil dansles métatarsalgies médianes. Méd Chir Pied 1994;10:23–5.

[60] Pérez-Munoz I, Escobar-Antón D, Sanz-Gómez TA. Therole of Weil and triple Weil osteotomies in the treat-ment of propulsive metatarsalgia. Foot Ankle Int 2012;33:501–6.

[61] Diebold PF, Daum B. Pseudoarthrose des métatarsiens. En:Hérisson C, Claustre J, Simon L, editores. Le pied post-traumatique. Paris: Masson; 1991.

[62] Urano Y, Kobayaski A. Bone lengthening for shortness offourth toe. J Bone Joint Surg Am 1978;60:91–3.

[63] Lee WC, Suh JS, Moon JS, Kim JY. Treatment of brachy-metatarsia of the first and fourth ray in adults. Foot Ankle Int2009;30:981–5.

[64] Diebold PF, Bejjani FJ. Basal osteotomy of the fifth metatarsalwith intermetarsal pinning: a new approach to tailor’s bunion.Foot Ankle 1987;8:40–5.

[65] Jahss MH. Disorders of the foot. Philadelphia: WB Saunders;1982.

[66] Kitaoka HB, Holiday AD, Campbell D. Distal Chevron osteo-tomy for bunionnette. Foot Ankle 1991;12:80–5.

12 EMC - Podología


[67] Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Gastrocnemius reces-sion to treat isolated foot pain. Foot Ankle Int 2010;31:19–23.

[68] Lee KT, Kim KC, Park YU, Kim TW, Lee YK. Radiographicevaluation of foot structure following fifth metatarsal stressfracture. Foot Ankle Int 2011;32:796–801.

[69] Van Der Vlies CH, Ponsen KJ, Besselaar PP, Goslings JC.Significant forefoot varus deformity resulting in progressivestress fractures of all lesser metatarsal bones. J Foot AnkleSurg 2007;46:394–7.

[70] Hetsroni I, Nyska M, Ben-Sira D, Mann G, Segal O, MaozG, et al. Analysis of foot structure in athletes sustainingproximal fifth metatarsal stress fracture. Foot Ankle Int2010;31:203–11.

[71] Davidson G, Pizzari T, Mayes S. The influence of secondtoe and metatarsal length on stress fractures at the base ofthe second metatarsal in classical dancers. Foot Ankle Int2007;28:1082–6.

[72] Pecina M, Bojanic I, Smoljanovic T, Ivkovic A, Mirkovic M,Jelic M. Surgical treatment of diaphyseal stress fractures ofthe fifth metatarsal in competitive athletes: long-term follow-up and computerized pedobarographic analysis. J Am PodiatrMed Assoc 2011;101:517–22.

[73] Diebold PF, Daum B, Delagoutte JP. À propos du traite-ment du quintus supradductus. Paris: Expansion scientifiquefrancaise; 1988.

[74] Baxter BE. The foot and ankle in sports. Philadelphia: Mosby;1994.

J. Diligent, Chirurgien orthopédiste ([email protected]).P.-F. Diebold, Chirurgien orthopédiste.Centre chirurgical ADR, Médipôle de Gentilly, 13, rue Blaise-Pascal, 54320 Maxéville, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Diligent J, Diebold PF. Metatarsalgias estáticas. EMC - Podología2014;16(1):1-13 [Artículo E – 27-060-A-35].

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