FORTBILDUNG LABORS.AT AUGUST 2012 A.M.HIRSCHL

Methicillin-resistenter S. aureus

Staphylococcus aureus

Infektionslokalisationen

Wertheim HFL et al., Lancet Inf. Dis. 2005

Krankheitsbilder

�  Invasive purulente Infektionen ¡  Abszessbildung (Impetigo follicularis, Mastitis puerperalis, Furunkel,

Karbunkel) ¡  Osteomyelitis, Ostitis ¡  Endokarditis ¡  Plastikinfektionen ¡  Sekundärinfektionen (nach Epithelschädigung; Pneumonie, Wunden…) ¡  Sepsis

�  Mischformen (invasiv + toxinbedingt) ¡  Toxic-Shock-Syndrom ¡  Exfoliative Dermatitis und Epidermolyse ¡  Enterokolitis

�  Toxinbedingt ¡  Enteritis (40% aller bakt. Lebensmittelvergiftungen)

Abszesse

Impetigo contagiosa

Osteomyelitis

Nekrotisierende Fasziitis

Trägerstatus

Wertheim HFL et al., Lancet Inf. Dis. 2005

30-40% der Träger entwickeln eine Infektion!

Persistente und intermittier-ende Träger

Hohe Trägerrate bei Pat. mit D. mellitus, Dialyse, HIV, Leberzirrhose, Hautinfektionen und Adipositas

Trägerrate nach Alter

Wertheim HFL et al., Lancet Inf. Dis. 2005

�  Zusätzliches Penicillin-Bindeprotein (PBP-2a, Transpeptidase) mit geringer Affinität zu Betalaktamen: keine Inhibition der Zellwandsynthese

�  Resistenz gegenüber fast allen Betalactamen (mit Ausnahme von Ceftarolin und Ceftobiprol)

�  Genetisches Schlüsselelement: mecA Gen ¡  Teil einer mobilen genetischen Kassette (SCCmec = staphylococcal chromosomal cassette mec)

÷  Nicht zum originären Staphylokokken-Genom gehörend ÷  Von S. sciuri erworben ÷  Verschiedene Typen beschrieben ÷  Auch bei KNS häufig zu finden

�  Häufig Heteroresistenz (nur wenige Zellen exprimieren die Resistenz) �  Hospitalismus-Keim �  In EU endemisch außer Skandinavien und Niederlande �  In den letzten Jahren zunehmend auch außerhalb des Krankenhauses

Methicillin resistenter S. aureus (MRSA)

Subtypen von MRSA

Köck et al., Dtsch. Ärztebl. Int. 2011

�  HCA-MRSA ¡  Im Krankenhaus und Gesundheitseinrichtungen, selten im Haushalt ¡  Kontaktübertragung: Hände, Instrumente, Verbandmaterial,

Kleidung, Arbeitsflächen ¡  Aerogen (Atemwege, große Wunden, schuppende Hautläsionen)

�  CA-MRSA ¡  Derzeit noch vorwiegend außerhalb des Krankenhauses ¡  Enge Menschenansammlungen (Militärdienst, Schiffsbesatzungen

etc.), Sport, Fitness-Center, Sauna-Club, iv. Drogenabusus, Piercing, Tattoo

¡  Direkt: Hautschürfungen, Intimkontakte, Hand-Hand, Rasur ¡  Indirekt: Kleider, Sportausrüstungen und Geräte, Bettwäsche

HCA- vs. CA-MRSA

�  HCA-MRSA ¡  Ältere und geschwächte PatientInnen, IntensivpatientInnen,

Menschen in Pflege- und anderen Langzeiteinrichtungen, chronisch Kranke (z.B. Diabetes mellitus)

�  CA-MRSA ¡  Primär gesunde Kinder und Erwachsene, Sportler (Kontakt!),

Gefängnisinsassen, Soldaten sowie HIV-positive Personen und männliche Homosexuelle

HCA- vs. CA-MRSA: Risikogruppen

HCA- vs. CA-MRSA: Krankheitsbilder

�  HCA-MRSA ¡  Postoperative Wunden, Ulzera ¡  Katheter assoziierte Infektionen (iv., Harn) ¡  Bakteriämie ¡  Nosokomiale Pneumonie

�  CA-MRSA ¡  Haut- und Weichteilinfekte ¡  Bisweilen nekrotisierende Pneumonie mit hoher Letalität ¡  Toxic shock Syndrom ¡  In USA regional >70% der Isolate von außerhalb das Krankenhauses

erworbenen Haut- und Weichteilinfekten

HCA- vs. CA-MRSA: Mikrobiologie

�  HCA-MRSA ¡  Meist multiresistent ¡  Meist SCCmec I (selten II oder III) ¡  PFGE-Typ USA 100/200 ¡  PVL negativ ¡  Langsamere Replikation, in der Regel nicht virulenter als MSSA

�  CA-MRSA ¡  Oft nur Betalaktamresistenz (aber z.B. in USA Trend zur Multiresistenz incl.

Mupirocin) ¡  Nicht selten auch gegenüber Fusidinsäure und Erythromycin resistent ¡  Vorwiegend SCCmec IV und V ¡  PFGE-Typ USA 300/400 ¡  Oft PVL positiv ¡  Schnelleres Wachstum und virulenteres Verhalten als MSSA

LA-MRSA in der BRD

Köck et al., Dtsch. Ärztebl. Int. 2011

MRSA in Europa (EARS-NET,2010)

MRSA in Europa (EARS-NET,2010)

MRSA in Österreich

Aures, 2009/2010

MRSA in Österreich

Aures, 2010

MRSA in Österreich

Aures, 2010

Konventionelle Diagnostik

�  Kultur ¡  Farbindikatormedien ¡  Resistenztestung ¡  PBP2a Nachweis (Latex-Agglutinationstest)

Phänotypischer Nachweis der Methicillin-Resistenz

�  Einfluss-Faktoren ¡  Testsubstanz: Methicillin, Oxacillin, Cefoxitin ¡  Kulturmedium ¡  Kochsalz-Konzentration ¡  Inokulum ¡  Inkubationsbedingungen

�  Cave ¡  Borderline Oxacillin-resistente S. aureus (BORSA)

÷ Überproduktion einer Typ A-Betalaktamase mit mäßig erhöhter Resistenz auch gegenüber Penicillinase-festen Penicillinen

¡  Heteroresistenz

MRSA-Heteroresistenz

Neumeister et al. Mikrobiologische Diagnostik 2009

BacLite Schnellkultur-Verfahren

�  Kurze Inkubation in einer Selektivbouillon (enthält u.a. Cefoxitin, Ciprofloxacin und Colistin)

�  Voranreicherung von MRSA �  Immunmagnetische Separation von S. aureus �  Aufschluss mittels Lysostaphin �  Detektion durch Biolumineszenz-Messung der

Adenylatkinase-Aktivität �  Analysendauer ca. 5h

Molekularbiologische Diagnostik aus Kultur

�  mecA Nachweis zumeist ausreichend �  Z.B. Genotype® MRSA

Molekularbiologische Diagnostik aus Originalprobe

�  Zusätzlich zum mecA Gen (vorkommend bei KNS und MRSA!) Erfassung eines S. aureus-spezifischen Marker-Gens erforderlich → sonst Probleme bei Mischbesiedelung

�  Testkonzepte ¡  Getrennte Erfassung von genotypischen Markern für

Methicillin-Resistenz, S. aureus und häufige KNS ÷ Nicht eindeutige Ergebnisse in bis zu 20% der Fälle

¡  Amplifikation der SCCmec/orfX-Übergangsregion ÷ Single locus PCR ÷ Sensitivität und Spezifität ≥95%

Staphylococcal cassette chromosome mec (SCC mec)

recombinase genes, which are responsible for the mobility of SCCmec

open reading frame X, S.aureus specific

encodes the low-affinity penicillin-binding protein PBP 2A in S.aureus and CNS

SCCmec/orfX junction region

Ursachen für nicht korrekte Ergebnisse der PCR

�  Falsch-positive Ergebnisse ¡  SCCmec-Elemente mit Deletion in mecA (“leere” Kassette) ¡  Sequenzhomologe orfX-Gene bei KNS

�  Falsch-negative Ergebnisse ¡  Geringere Sensitivität als Anreicherungskultur ¡  Natürliche Variabilität von SCCmec in der Übergangsregion →

neue Varianten ¡  MecA-Varianten: mecA LGA 251

Xpert MRSA-Screening

�  Nasenabstrich �  Analytische Sensitivität: 80 KBE/Abstrich �  Nachweisgrenze ca. 6-fach höher im Vergleich zur

Anreicherungskultur �  Xpert MRSA

¡  orfX-SCCmec Übergangsregion

�  Xpert MRSA/SA nasal ¡  orfX-SCCmec Übergangsregion ¡  mecA ¡  spa (Staph Protein A Gen) ¡  Detektiert MSSA und MRSA ¡  Butkultur- und SSTI-Tests im gleichen Format verfügbar

MRSA mit mecA LGA 251 in England

Garcia-Alvarez et al., Lancet Infect. Dis. 2011

Maßnahmen zur Infektionskontrolle

�  Screening �  Isolation (Einzelzimmer oder Kohortierung) �  Eradikationversuche

¡  Mupirocin-Nasensalbe 2% (3 x tgl./5d) ¡  Chlorhexidin- oder PVP Jod-Seifen/Shampoos (tgl.) ¡  Erfolgsrate 50-60%; besonders schwierig bei Hautläsionen, intubierten Pat. etc.

�  Händehygiene ¡  80% aller vermeidbaren Infektionen werden über die Hände übertragen

�  Flächendesinfektion ¡  Widerstandsfähig gegen Austrocknung, UV, Salz, pH, Hitze…

�  Regelmäßige Desinfektion patientennaher Utensilien oder Verwendung von Einwegartikeln

�  Schutzkleidung �  Antibiotika-Politik

Screening: Kultur versus PCR

�  Kultur: ¡  Sensitiver ¡  Spezifischer ¡  Wesentlich billiger ¡  Detektiert auch das bisher “Unbekannte” ¡  Längere Dauer ¡  Kultur mit Anreicherung bleibt der “GoldStandard”

Xpert MRSA

Referenz Prävalenz (%) Sensitivität (%) Spezifität (%) PPV (%) NPV (%)

Rossney et al., 2008 16 84 92 67 97

Wolk et al., 2009 20 86 95 81 97

Wassenberg et al., 2010 3 75 95 33 99

Hombach et al., 2010 8 100 99 92 100

Laurent et al., 2010 13 69 98 78 96

Roisin et al., 2011 3 61 97 38 99

MRSA-Akquisition: Screening mit PCR versus Kultur

Tacconelli et al. Lancet Infect. Dis. 2009

MRSA-Screening

Tacconelli et al. Lancet Infect. Dis. 2009

MRSA-Screening

Tacconelli et al. Lancet Infect. Dis. 2009

MRSA-Screening

Empfehlung für MRSA-Screening

�  Ohne systematisches Screening bleibt ca. jeder 2. MRSA -Träger im Krankenhaus zunächst unerkannt!

�  Skandinavien und Niederlande: durch konsequente „search and destroy“ Strategie seit vielen Jahren MRSA-Raten stabil unter 3%

Therapie

�  Derzeit verfügbar ¡  Vancomycin ¡  Teicoplanin ¡  Cotrimoxazol ¡  Tetrazykline ¡  Linezolid ¡  Daptomycin ¡  Fusidin ¡  Rifampicin ¡  Streptogramine

(Quinupristin/Dalfopristin)

�  Neue Wirkstoffe ¡  Cephalosp. der 5.Gen.

÷  Ceftarolin ÷  Ceftobiprol

¡  Neue Glycopeptide ÷  Telavancin ÷  Dalbavancin ÷  Oritavancin

¡  Folsäure-Antagonist ÷  Iclaprim

¡  Pleuromutiline ÷  Retapamulin

¡  Vaccine