Embed Size (px)
Citation preview
METODEBOK FOR LEGER
Hudavdelingen
Rikshospitalet
Utgave 6
2010
Hudavdelingen OUS
2
FORORD
Formålet med Hudavdelingens metodebok er å beskrive rutinene ved avdelingen.
Den er laget for å bedre prosedyrer, forenkle rutinearbeidet og øke effektiviteten. Metodeboken er et
viktig middel i kvalitetssikringen ved avdelingen.
De rutiner/retningslinjer som er beskrevet skal i prinsippet følges, men kan fravikes i spesielle
tilfeller.
En rekke generelle behandlingsopplegg av tilstander som håndeksem, psoriasis vulgaris og lignende
er ikke beskrevet.
Venereologi er ikke omtalt da dette er beskrevet i egen metodebok fra Olafiaklinikken.
Adr: Olafiaklinikken, Grensen 5-7, 0159 Oslo. Tlf: 22 08 29 50. Fax: 22 08 29 90
Metodeboken er laget av legene ved Hudavdelingen i 1991-1992, og ble sist revidert ved total
gjennomgang i 2009.
Metodeboken revideres fra september 2006 fortløpende. Det lagres en kopi av alle versjoner i
papirformat på biblioteket og som datafil.
Hudavdelingen OUS
3
INNHOLD
FORORD ......................................................................................................................................................................2
OM AVDELINGEN .....................................................................................................................................................5
VEILEDNING VED SKADE/UHELL ..................................................................................................................... 12 INNKOMST JOURNAL .......................................................................................................................................... 14 AKUTT SKRIVETJENESTE (HELGER/HØYTID) ................................................................................................ 14 CALL 23687EPIKRISE ............................................................................................................................................. 14 EPIKRISE ................................................................................................................................................................ 15 POSTARBEID ......................................................................................................................................................... 16 ØYEBLIKKELIG HJELP - INNLEGGELSE ........................................................................................................... 17 POLIKLINISK JOURNAL....................................................................................................................................... 18 SPESIELLE HENVISNINGER: RØNTGENTERAPI, EXTRAKORPORAL FOTOFORESE, LEVERBIOPSI ...... 20 HENVISNING ”TEST- OG BEHANDLING” VED POLIKLINIKKEN .................................................................. 21 INDREMEDISINSKE PROBLEMSTILLINGER..................................................................................................... 22
DIAGNOSTISKE METODER .................................................................................................................................. 23
BIOPSITAKING ...................................................................................................................................................... 23 PUNKSJONSCYTOLOGI ....................................................................................................................................... 27 BLODUTSTRYK ..................................................................................................................................................... 27 WOODS LYS ........................................................................................................................................................... 30 LYSTESTING .......................................................................................................................................................... 31 ALLERGIUTREDNING .......................................................................................................................................... 33 ALLERGIUTREDNING VED ATOPISK DERMATITT ......................................................................................... 39 IMMUNOLOGISKE UNDERSØKELSER .............................................................................................................. 40 DERMATOSKOPI ................................................................................................................................................... 45
SPESIFIKKE TILSTANDER .................................................................................................................................... 47
ACNE FULMINANS ............................................................................................................................................... 47 AFTER, RECIDIVERENDE .................................................................................................................................... 48 ALOPECIA AREATA ............................................................................................................................................. 50 ANGIOØDEM, HEREDITÆRT (HAE) ................................................................................................................... 53 BASALCELLECARCINOM .................................................................................................................................... 55 BORRELIAINFEKSJON ......................................................................................................................................... 57 DERMATITIS HERPETIFORMIS (DH) ................................................................................................................. 58 ECZEMA HERPETICUM........................................................................................................................................ 59 EFFLUVIUM, DIFFUST ......................................................................................................................................... 60 ERYTHEMA MULTIFORME ................................................................................................................................. 61 ERYTHRODERMI .................................................................................................................................................. 62 HERPES SIMPLEX ................................................................................................................................................. 63 HERPES ZOSTER (HZ) .......................................................................................................................................... 64 HIRSUTISME .......................................................................................................................................................... 65 HYPERHIDROSE .................................................................................................................................................... 66 ICHTHYOSER......................................................................................................................................................... 68 KOLLAGENE SYKDOMMER ................................................................................................................................ 69 LARVA MIGRANS ................................................................................................................................................. 70 MALIGNITETSUTREDNING ................................................................................................................................. 71 MALIGNT MELANOM .......................................................................................................................................... 72 MYCOSIS FUNGOIDES (MF)/CUTANT T-CELLE LYMFOM ............................................................................. 74 MORFEA (LOKALISERT SKLERODERMI) ......................................................................................................... 77 NEVI, KONGENITALE .......................................................................................................................................... 78 NEVI, MULTIPLE /DYSPLASTISKE ..................................................................................................................... 79 OSTEOPOROSE ...................................................................................................................................................... 80 PEMFIGUS VULGARIS ......................................................................................................................................... 82 POLYMORF LYSDERMATOSE (PLE) .................................................................................................................. 83 PORFYRI / PCT (PORFYRIA CUTANEA TARDA)............................................................................................... 84 SLE (SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS).................................................................................................. 89
Hudavdelingen OUS
4
SOLARE KERATOSER/AKTINISKE KERATOSER (AK) .................................................................................... 91 SPINOCELLULÆRT CARCINOM (SCC) .............................................................................................................. 92 SPINOCELLULÆRT CARSINOM IN SITU (MB. BOWEN) ................................................................................. 93 SVANGERSKAPSDERMATOSER ......................................................................................................................... 94 TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL’S SYNDROM).................................................................... 96 ULCUS CRURIS – DIAGNOSTIKK ....................................................................................................................... 98 VENØSE LEGGSÅR – DIAGNOSE/BEHANDLING ............................................................................................. 99 URTIKARIA, KRONISK ....................................................................................................................................... 102 VASKULITTER .................................................................................................................................................... 103 VASKULÆRE MALFORMASJONER .................................................................................................................. 104 VITILIGO .............................................................................................................................................................. 105
SYSTEMISK BEHANDLING - KONTROLLRUTINER ...................................................................................... 106
ACIKLOVIR .......................................................................................................................................................... 106 ACITRETIN (NEOTIGASON®) ........................................................................................................................... 107 ANTI-MALARIAMIDLER .................................................................................................................................... 108 AZATHIOPRIN (IMUREL
®) ................................................................................................................................. 109
BIOLOGISKE LEGEMIDLER (TNFΑ -HEMMERE OG ANDRE)....................................................................... 110 CICLOSPORIN A (SANDIMMUN NEORAL
®) .................................................................................................... 112
DAPSON (DAPSON®) ........................................................................................................................................... 113
HYDREA®
............................................................................................................................................................. 114 ISOTRETINOIN (ROACCUTAN
®) ....................................................................................................................... 116
METHOTREXAT (METHOTREXATE®) ............................................................................................................. 117
PREDNISOLON (PREDNISOLON®) .................................................................................................................... 119
LYSBEHANDLING ................................................................................................................................................. 120
UVB ....................................................................................................................................................................... 120 TL01 (SMALSPEKTRET UVB, 311 NM) ............................................................................................................. 121 UVA + UVB .......................................................................................................................................................... 122 TABLETT - PUVA ................................................................................................................................................ 123 LOKAL - PUVA (BADE-PUVA) .......................................................................................................................... 125
LOKAL BEHANDLING .......................................................................................................................................... 126
DIATERMI ............................................................................................................................................................ 126 ELEKTROKAUTER .............................................................................................................................................. 127 GRENSESTRÅLER ............................................................................................................................................... 128 KARLASER ........................................................................................................................................................... 130 KRYOBEHANDLING ........................................................................................................................................... 131 PIGMANORM ....................................................................................................................................................... 132 PIGMENTLASER .................................................................................................................................................. 133
AKUTT DERMATOLOGI – RETNINGSLINJER FRA NDS .............................................................................. 134
ACNE FULMINANS ............................................................................................................................................. 134 ANAFYLAKSIBEHANDLING ............................................................................................................................. 135 HEREDITÆRT ANGIOØDEM ............................................................................................................................. 136 HJERTESTANS ..................................................................................................................................................... 138 PEMFIGUS VULGARIS (PV) ............................................................................................................................... 139 PYODERMA GANGRENOSUM .......................................................................................................................... 141 PUSTULØS PSORIASIS ....................................................................................................................................... 143 TOKSISK EPIDERMAL NEKROLYSE ................................................................................................................ 145
APPENDIX ............................................................................................................................................................... 147
GUIDELINES URTICARIA .................................................................................................................................. 147 GUIDELINES SMITTERISIKO HELSEARBEIDERE .......................................................................................... 153
INDEKS .................................................................................................................................................................... 154
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
5
OM AVDELINGEN
Hudavdelingens mål er:
diagnostisere og gi behandling og omsorg av høy kvalitet til pasienter med hudsykdommer hjemmehørende i helseregion Sør (Buskerud, Telemark, Vestfold,
Agder), Akershus og Østfold.
gi informasjon om og bidra til å forebygge hudsykdommer
være et ledende forskningsmiljø innenfor norsk dermatologi
gi undervisning i dermatologi og venereologi til de personellgrupper avdelingen har undervisningsansvar for
bidra til å utvikle faget
utvikle et godt arbeidsmiljø innen avdelingen med tverrfaglig samarbeid bygget på
likeverd, der alle personellgrupper stimuleres til utvikling og faglig aktivitet
drive avdelingen rasjonelt, effektivt og innen budsjetterte rammer
utvikle et godt samarbeid med RR`s øvrige avdelinger og Universitetet i Oslo
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
6
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
7
SPESIALISTREGLENE / UTDANNINGSPLAN
HUD – OG VENERISKE SYKDOMMER
1. 4 ½ års tjeneste i hud- og veneriske sykdommer, herav minst 1 års tjeneste ved sengepost,
minimum 2 år ved poliklinikk og minimum 4 måneder venerologi (maks 12 måneder).
Kandidaten må ha minimum 4 år klinisk rettet arbeid innen fagområdet dermatologi og
venerologi.
Inntil ½ år kan erstattes av:
a) forskningstjeneste
eller
b) tjeneste i relevante spesialiteter
eller
c) tjeneste i helseadministrativ/samfunnsmedisinsk legestilling eller i allmennmedisin.
2. ½ års tjeneste ved indremedisinsk avdeling eller ved revmatologisk avdeling i gruppe I. Inntil ½
år kan erstattes av forskningstjeneste.
Kursutdanning:
100 timer, herunder følgende obligatoriske kurs:
- yrkesdermatologi (ca. 15 timer)
- seksuelt overførte sykdommer (ca. 12 timer)
- foto-/fotokjemoterapi (ca. 7 timer)
- allergologi
I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse.
Merknad til punkt a) og punkt 2:
Med forskningstjeneste menes lønnet eller stipendfinansiert forskningstjeneste eller arbeid med
kvalitetsforbedringsprosjekter under veiledning i minst 50% stilling. Forskningstjenesten vil gi
tellende tjenestetid i forhold til stillingsbrøk. Tjenesten må ha relevans til medisinen og må
dokumenteres med veiledererklæring og et vitenskapelig arbeid (rapport, oppgave, artikkel,
avhandling eller lignende). Forskningstjeneste som er gjennomført før autorisasjon, må ha ført frem
til en akademisk grad (doktorgrad, mastergrad eller lignende), og det er kun tid brukt til
forskningskomponenten i graden (dvs. avhandlingen eller oppgaven) som vil telle. Norsk medisinsk
doktorgrad teller som ett års forskningstjeneste uavhengig av tjenestested. Fullført forskerlinje med
mastergrad (40 vekttall) gjennomført under cand.med.studiet i Norge, teller som ett års
forskningstjeneste.
Merknad til punkt b):
Med tjeneste i relevante spesialiteter menes barnesykdommer, fødselshjelp og kvinnesykdommer,
generell kirurgi (ved useksjonert avdeling), geriatri, indremedisin, plastikkirurgi, psykiatri,
revmatologi og onkologi, laboratorium for allergologi, patologi/anatomi, mikrobiologi, immunologi
og tranfusjonsmedisin, klinisk kjemi, klinisk fysiologi, klinisk farmakologi, vevstypelaboratorium
og hormon/ isotoplaboratorium.
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
8
Spesialistutdannelsen ved Hudavdelingen, Rikshospitalet
Avdelingens utdanningsplan
Mål for utdanning av spesialister i hud- og veneriske sykdommer ved Hudavdelingen,
Rikshospitalet.
Målsetningen for den samlede utdanningsvirksomheten er å gi utdanningskandidatene
teoretisk og praktisk faglig kompetanse. Målet er å inspirere kandidatene til selvstendig
resonnement av de forskjellige faglige problemstillinger de møter samt utvikle en
høyverdig legeetisk yrkesutøvelse. Målet er også å stimulere kandidatene til
publikasjonsvirksomhet og forskning.
Hudavdelingens undervisningsressurser
Spesialister med ulik erfaring og kunnskaper innen faget
Pasienter (unntatt venereologiske)
Andre faggrupper (andre spesialister, sykepleiere, sosionomer, klinisk ernæringsfysiolog)
Ulike behandlingsmetoder
Litteratur
Forskningsaktivitet
Tid for studier/økonomiske midler/fordypning/kursdeltakelse
Individuelle utdannelsesplaner for hver spesialistkandidat
Læresituasjonen i spesialistutdannelsen på Hudavdelingen
Supervisjon, instruksjon og diskusjon
Kunnskapstilegning ved egne erfaringer gjennom det daglige kliniske arbeid
Kliniske diskusjonsmøter (11-møtet, morgenmøtet)
Intern teoretisk undervisning
Eksterne kurs
Veiledning i planlegging og gjennomføring av forskningsprosjekt og utarbeidelse av manus og foredrag ved deltakelse i forskning
Deltakelse i undervisning av andre helsegrupper i regi av Hudpedagogisk senter (HPS)
Selvstudium
Spesialistveiledning ved overlege. Hvor ofte veiledningssamtalene skal finne sted bør avpasses etter kandidatens progresjon i utdanningen. Som hovedregel anbefales minst en
veiledningssamtale i måneden (aller første samtale bør finne sted innen 2 uker). Det bør settes
av 30-60 minutter, og hvert halvår bør det settes av tid til å vurdere kandidatens progresjon i
forhold til den individuelle utdanningsplanen.
(Ref. ”Veiledning i medisinsk spesialistutdanning” av Lycke, Handal og Lauvås).
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
9
Instruksjon og diskusjon knyttet til klinisk arbeid
Sengeposten
Ass.leger (LIS = leger i spesialistutdanning) uten erfaring i hudsykdommer starter sin
utdannelse på sengeposten. I starten har man en overlappingsperiode på 2 uker der man arbeider
sammen med en erfaren postlege.
Supervisjon gis ved visitt med overlege to ganger pr. uke. En overlege (postoverlegen eller vakthavende overlege) skal være tilgjengelig for råd eller drøfting av problemer på avdelingen
når det måtte ønskes eller ansees nødvendig.
Innlagte pasienter blir morgenen etter innleggelsesdagen vurdert av overlegen sammen med ass.legen på sengeposten.
I begynnelsen blir alle epikriser som skrives av ass.legen kontrollert av ansvarshavende
overlege før utsendelse, senere skjer dette ved behov.
Tjenesten på avdelingen skal gjøre utdanningskandidaten kvalifisert til å arbeide på poliklinikken.
Poliklinikken
På poliklinikken skal alle 1.gangs-henviste pasienter og pasienter henvist fra hudspesialist diskuteres med overlege eller spesialist.
Målet for utdannelsen i denne perioden
Det vises til ”Målbeskrivelse for hud- og veneriske sykdommer” på hjemmesiden til Den norske
Lægeforening (sist oppdatert januar 2001):
http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=1387
I tillegg til det som omtales i målbeskrivelsen må man ha god kjennskap til/ha erfaring i bruk av de
nyere biologiske behandlingsprinsippene (lokal- og systemisk behandling).
Journalskriving
Det gis instruksjon i journalskriving - i begynnelsen fører ass.leger journal sammen med en av
avdelingens erfarne leger (overlappingsperiode på 2 uker ).
De første journaler gjennomgås med ansvarshavende overlege på avdelingen.
Epikrisen
Faglig supervisjon i begynnelsen av ansvarlig overlege. Senere innkomne relevante prøvesvar må
dikteres.
Poliklinikken
Poliklinikken behandler ca. 10.000 pasienter pr. år. En ass.lege i B-stilling vurderer ca. 2.000
polikliniske pasienter årlig. Pasientgrunnlaget er pasienter henvist fra primærlege, men
poliklinikken mottar i økende omfang kompliserte pasienttilfeller henvist fra spesialist i
dermatologi.
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
10
Den videre supervisjon skjer ved en overlege på poliklinikken. Alle nyhenviste pasienter skal ved
behandling av ikke-spesialister ses på sammen med overlege. Ass.legen vurderer med økende
erfaring selv behovet og tar initiativ til at dette skal skje (skjønn utvises!)
Utdanningskandidaten kan også presentere pasienter eller medisinske problemer på det daglige 11-
møtet.
Avdelingen har ikke undervisning i veneriske sykdommer, dette skjer på Olafiaklinikken.
Kliniske diskusjoner
Morgenmøtet
På morgenmøtet presenterer vakthavende ass.lege nye pasienter (pasienter innlagt i avdelingen siste
døgn), evt. med en kort diskusjon av terapi/utredningsopplegg.
Alle legene deltar, møtetid er 20 minutter.
11-møtet
Møtet ledes av ansvarlig overlege ved poliklinikken med tilstedeværelse av alle tjenestegjørende
leger. Pasientene presenteres av diagnostiske, terapeutiske og didaktiske grunner, etterfulgt av
faglig diskusjon. Møtetiden varierer.
Man tilstreber å daglig ta med en pasient fra sengeposten til dette møtet.
Histologimøter
Hver annen torsdag holdes møte med presentasjon av histologiske biopsifunn fra pasienter
behandlet ved avdelingen. Et utvalg av innsendte snitt demonstreres av histopatolog.
Alle avdelingens leger og patolog deltar i møtene som varer i 45 minutter (kl. 13.45-14.30).
Intern teoretisk undervisning
Mandagsmøter
Første mandag hver måned refereres og leveres korte utdrag fra aktuelle tidsskrifter til
Hudavdelingens hjemmeside på internett.
De øvrige mandagene har vi en systematisk gjennomgang at et bestemt tema (velges hvert ½-
år).
Tirsdagsmøter
Møtene består av referater fra tidsskriftartikler, referater fra kongresser eller andre faglige emner.
Enkelte møter er av administrativ eller organisatorisk karakter. Alle leger deltar i møtene, som varer
fra 30-45 minutter.
Spesialistkandidatundervisning
Sentrale deler av faget omhandles i løpet av en 3-4-års syklus, i rammen av en systematisk teoretisk
undervisning av spesialistkandidater. Kandidatene bestemmer selv emner, og opplegget er basert på
selvstudium. Overlegene samt de spesialister som er ass.leger deltar etter tur, og de
kollokviepregede møtene avholdes hver annen torsdag med 1 ½ times varighet (kl. 13.45-15.15).
Eksterne kurs
Spesialistkandidatene gis anledning til å delta i kurs relevante for utdannelsen.
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
11
Årlig kan inntil 10 kursdager tas i arbeidstiden, andre kurs tas i ”fri etter plan”-tid
I samarbeid med veileder legges plan for den kursvirksomhet som bør gjennomføres i løpet av det
kommende år.
Obligatoriske kurs genererer vakante vakter – ved øvrige kurs må ass.legen bytte eventuelle
vakter.
Deltakelse og veiledning i forskning
Avdelingen skal involvere spesialistkandidatene i enklere forskningsprosjekter ved avdelingen.
Avdelingen gir nødvendig veiledning og støtte. Avdelingen har egen styringsgruppe for forskning
på hudavdelingen.
Utdanningsutvalg
Avdelingen har eget utdanningsutvalg, bestående av en overordnet og en underordnet lege,
fortrinnsvis i B-stilling.
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
12
VEILEDNING VED SKADE/UHELL I FORBINDELSE MED
UNDERSØKELSE, PLEIE OG BEHANDLING
Skade/uhell som oppstår i forbindelse med undersøkelse, pleie og behandling skal meldes til
Rikshospitalets administrasjon ved Direktøren. Ved pasientskade skal pasient/pårørende informeres
om skaden, og at det sendes skademelding. Det skal skrives i journalen når informasjonen er gitt.
Ved uhell uten skade (nestenulykke) eller hvis pasient/pårørende ikke samtykker i at
taushetsbelagte opplysninger sendes administrasjonen, skal meldingen sendes anonymisert, jfr.
Legeloven § 31.
Detaljer blir fort glemt, det er derfor viktig å samle inn mest mulig opplysninger raskt.
Behandlende/vakthavende lege skriver notat så raskt som mulig før vedkommende går av
vakt, et detaljert journalnotat om hendelsen, evt. med tilleggsopplysninger fra andre
involverte personellgrupper.
Skademeldingsskjemaet fylles ut av behandlende/vakthavende lege før denne går av vakt.
Skjema finnes på undersøkelsesrommet, sengeposten og ekspedisjonen, poliklinikken.
Avdelingens overlege påtegner skjema og videresender originaleksemplaret til Direktøren. Kopien
vedlegges pasientens journal.
Ved åpenbart alvorlige hendelser:
Utstyr som medikamenter, infusjonspumper, katetre og lignende skal ikke fjernes, men bli stående
urørt til det evt. har vært åstedsbefaring ved Politiet, Medisinsk teknisk avdeling, El-tilsynet og
lignende. Det kan for eksempel være nødvendig å stenge operasjonsstuen for en kort periode.
Ved unaturlig dødsfall skal politiet varsles umiddelbart, jfr. Legelovens § 41. Melding skjer til Oslo
Politikammer tlf. 22 66 90 50. På dagtid - be om personavsnittet. Utenom vanlig arbeidstid - be om
vaktleder ved kriminalvakten.
I tillegg til skademeldingsskjema skal administrasjonen få muntlig beskjed så raskt som mulig.
Hudavdelingen OUS
Om avdelingen
13
Melderutiner ved skade/uhell
Hjemmelen for og hovedinnholdet i de åtte regelsettene om meldeplikt ved uhell og/eller skader
inntrådt under behandling:
Hovedinnhold i reglene med hensyn til -
Type
meldeordning
Hjemmel
Hva utløser
meldeplikt
Meldefrist
Hvem skal
melde
Hvem skal få
melding
Legemiddel-
bivirkninger
Forskrift Mistanke om
årsak til
livstruende
situasjoner,
død, alvorlig
skade
Ingen Behandlende
lege
Statens
legemiddel-
kontroll
Elektro-
medisinsk
utstyr
Forskrift Mulig skade Straks Eier/bruker Medisinsk
teknisk
avdeling
Strålingsutstyr Sentral instruks Antatt uhell,
uhell, skade
Omgående Ansvars-
havende
Statens institutt
for
strålehygiene
Medisinsk
utstyr
Avtale Uhell, skade Ingen Helse-
institusjon
Norsk institutt
for sykehus-
forskning
Medisinsk
engangsutstyr
Forskrift Uhell, skade Straks Bruker Statens institutt
for Folkehelse
Betydelig
skade
Lov Skade Straks Helse-
institusjon
Fylkeslegen
Dødsfall Lov/forskrift Grunn til å anta
at dødsfallet
skyldes feil,
forsømmelse
eller uhell
Snarest Den som har
hatt med
dødsfallet å
gjøre
Politiet
Internt ved
sykehuset
Lokal instruks Alle alvorlige
avvik, feil,
skade
Ansvarlig lege-
/avd.overlegen
Sykehusets
kvalitetsutvalg
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
14
INNKOMST JOURNAL
PAS. NAVN/FØDT:
INNL. LEGE:
INNL. DIAGNOSE:
DERMATOLOGISK STATUS:
STATUS PRESENS:
BT:
Puls:
Pupiller:
Fauces:
Collum:
Thorax:
Mamma:
Cor:
Pulm:
Abdomen:
Rektal ekspl.:
Ekstremiteter:
Lymfe glandel:
FAMILIE/SOSIALT/HEREDITET:
TIDLIGERE SYKDOMMER:
AKTUELT:
MEDIKAMENTER:
NAT.FUNK.:
ALLERGIER:
STIMULANTIA:
RESYMÈ:
AKUTT SKRIVETJENESTE (HELGER/HØYTID)
Call 23687
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
15
EPIKRISE
NB! Behandlingsskjema med diagnosenummer (hoveddiagnose og bidiagnoser) samt
prosedyrekoder fylles ut samtidig.
PAS. NAVN/FØDT:
INNLAGT HUDAVD. F.O.M. __________________ T.O.M. ______________________
INNL. LEGE:
KOPI AV EPIKRISE TIL:
DIAGNOSE: Husk bidiagnoser - postlegen må være orientert om DRG!
BAKGRUNN FOR INNLEGGELSE:
”Aktuelt” overføres fra innkomsjournal.
”Tidligere sykdommer” overføres fra innkomstjournal.
FUNN VED INNKOMST:
”Dermatologisk status” overføres fra innkomstjournal.
”Status presens” overføres fra innkomstjournal.
SUPPLERENDE UNDERSØKELSER:
VIDERE FORLØP, BEHANDLING OG KONTROLL/OPPFØLGING:
(inklusive medik. ved utreise).
Med vennlig hilsen
NB! Påse at epikrisen sendes poliklinikken hvis pas. skal komme til kontroll.
Sørg for at epikrisen blir skrevet i tide, slik at den foreligger ved kontroll!
Lab.svar fra klinisk kjemisk avdeling dikteres inn i journal, og svararkene legges til makulering
etterpå.
Øvrige prøvesvar (for eksempel rtg.svar) dikteres også inn, men svararket legges til arkivering i
papirjournalen.
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
16
POSTARBEID
- Hver dag kl. 8.30 - 9.30 vurderes nye pasienter i samarbeid med overlegen.
- Hver dag kl. 11.00: møte på poliklinikken. Ta eventuelt med pasient til poliklinikken.
- Torsdager kl. 11.30 - 12.00 arbeidslunsj på posten. Spl./postlege ansvarlig for program.
- Visitt:
mandag 8.30 - 11.00 med postoverlegen
tirsdag 9.30 - 10.30 sittevisitt Etter lunsj har postoverlegen posten unntatt første
tirsdag i måneden
onsdag 8.30 - 11.00 med avdelingsoverlegen
torsdag 9.30 - 10.30 sittevisitt
fredag 9.30 - 11.00 alene
Journalnotater:
Hver torsdag lages journalnotat på samtlige pasienter. Notatene må være ferdig skrevet til fredag.
Henvisning av inneliggende pasient:
Presisèr problemstillingen i journalen. Dikter intern henvisning til aktuell avdeling (gjelder ikke
alle avdelinger).
Prøvesvar:
Se på alle prøvesvar som kommer til posten. Signèr!
Forøvrig:
Tilstrebe oppsummering m/spl. før vaktskifte (både spl. og lege kan samle opp spørsmål). Skissere
plan for utskrivningstidspunkt og ev. videre oppfølging lokalt.
Vakt:
Vakthavende lege skal gi rapport om nye pas. til sykepleiere på vakt. Dersom vakthavende lege
ønsker at det skal gjøres us. som rtg. thorax og lignende, må vakthavende lege fylle ut rekvisisjon.
Spesielle hensyn ved nye leger på posten:
- det skal være en overlapping med legen som allerede er på posten med info om rutiner,
skjemaer/kurver m.v. NB! En god del av rutinene på posten presenteres i Metodeboken.
- Spes. viktig at overlegene følger opp, og at de tar ansvar for at den andre/en av de andre
overlegene ved behov kommer til de fastsatte overlegevisittene hver mandag og onsdag.
- Postoverlegen har gjennomgang av nye pas. hver morgen 8.20 på legekontoret på
avdelingen (bortsett fra onsdag da avdelingsleder går visitt).
- Viktig å gi tilbakemelding til ny ass.l. på journaler/epikriser den første tiden.
- Overlegen kontrasignerer epikriser den første tiden ved ansettelse av ny underordnet
lege.
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
17
ØYEBLIKKELIG HJELP - INNLEGGELSE
Legen
- Ved henvendelse fra allmennleger settes pas opp til vakthavende LIS (ø-hjelp,
poliklinisk time) som vurderer behov for innleggelse. Eksterne hudleger kan legge pas
direkte inn etter telefonisk samtale med vakthavende LUS/bakvakt.
Innleggende lege skal alltid gi beskjed til avdelingssykepleier (call 20531) eller dennes
stedfortreder samt vakthavende LUS. Alle telefoniske henvendelser skal dokumenteres
ved å fylle ut telemedisinsk takstskjema.
- Ordinerer de første behandlingsoppleggene som kan utføres samme dag. Dette skrives på
en separat lapp, og sendes med pasienten eller sykepleier til sengeposten.
- Dikterer ”journal” med behandlingsopplegget i poliklinikkjournalen.
Sykepleier - Avtaler med sykepleier/sengeposten hvem som skal følge pasienten opp på avdelingen.
- Påføres på eget skjema:
- Pasientens pårørendes navn og tlf.nummer.
- Innleggelsesdiagnose og henvisende lege.
- Utfylt skjema og pas.poliklinikkjournal leveres til skriving til sekretærene på
poliklinikken.
Sengeposten - Avd.sykepleier eller den sykepleier som har fått delegert oppgaven har ansvaret for å gi
postlegen beskjed slik at pasientens tilstand kan vurderes med en gang pasienten
kommer til avdelingen.
- Dersom det ikke er mulig å få tak i postlegen, skal vakthavende ass.lege få beskjed og se
på pasienten.
- Dersom postlegen/vakthavende ass.lege anser det nødvendig, skal vedkommende ta
kontakt med overlege i bakvakt.
- Dersom tilstanden anses å være stabil, og intet øyeblikkelig må utføres - kan videre
undersøkelse og behandlingsopplegg vurderes i forbindelse med vanlig journalopptak av
vakthavende ass.lege.
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
18
POLIKLINISK JOURNAL
De polikliniske journaler brukes som epikriser. Dette skjer som regel etter første eller annen gangs
konsultasjon, samt senere ved behov. Det er derfor viktig at de er korrekte og oversiktlige.
Ved første konsultasjon skal man diktere:
Pasientens navn
Henvisende lege
Diagnose
Evt. ”epikrise”
Dette gjøres i denne rekkefølge.
Ved første konsultasjon bør man alltid få med en kort familieanamnese og opplysning om tidligere
sykdommer. Del helst inn i avsnitt med uthevet overskrift som på det vedlagte eksempel.
Familie/sosialt
Tidligere sykdommer
Aktuell sykdom
Status
Vurdering
Behandling
Behandling bør alltid komme som eget avsnitt. Journalfør om pasienten er blitt orientert om
eventuelle bivirkninger av behandlingen. Hvis det er gjort undersøkelser eller gitt behandling som
kan medføre skader eller komplikasjoner (for eksempel biopsier, cryo, laser), skal disse omtales
detaljert i journalen. Dette er spesielt viktig hvor det er skjedd noe uvanlig eller oppstått problemer.
Forkortelser bør bare brukes i den grad de er forståelige for kolleger uten dermatologisk kunnskap.
Eksterne prøvesvar skal dikteres inn i journalen. Deretter makuleres papirene.
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
19
Rikshospitalet Navn
Universitetsklinikk
Hudavdelingen
Poliklinikken
Henv. lege: Diagnose:
Dr. Per Hansen Allergisk kontakteksem
Grensevn. 9
Oslo
Dato: 230990 Austad/KE
Tidl. hudfrisk. Ikke atopisk sykdom i fam. Arbeider som tannlegeass., og har gjort det i 6-7 år.
Aktuelt: Medio februar ’90 utviklet subakutt håndeksem på begge hender. Dette har gradvis tiltatt.
Hun har også i løpet av de siste par uker fått 2-3 spredte eksemflekker i ansiktet.
De siste 2 ukene har hun periodevis brukt Betnovat krem og fuktighetskrem, samt fulgt generelle
råd om beskyttende tiltak. Dette har dempet eksemet.
Status: Det er tørre eksematøse forandringer både i håndflater, på håndrygger og på fingre. I
ansiktet er det også tomter etter mindre eksemforandr.
Utredning: Hun har blitt testet med stand. eksemprøver og dentalscreeningserie. Der er +++
reaksjon på Thiuram-mix ellers neg. reaksjoner.
Vurdering/behandling: Der er påvist kraftig gummiallergi. I det dagl. arbeidet bruker hun mye
hansker, antakelig delvis gummihansker, delvis plasthansker.
Hun må etter dette helt unngå bruk av gummiprodukter. Informeres også om at eksemet er allergisk
utløst, men vedlikeholdes i stor grad av irritative faktorer. Får med skriftlig veiledning om
forebyggende tiltak. Kan fortsette med Betnovat i perioder.
Kontroll 2 mnd.
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
20
SPESIELLE HENVISNINGER: RØNTGENTERAPI, EXTRAKORPORAL
FOTOFORESE, LEVERBIOPSI
Rtg.terapi
Behandlingen gis på poliklinikken DNR. Pasienten henvises onkologisk poliklinikk for fraksjonert
røntgenbestråling.
Overlegene Johan Tausjø og Jan Evensen har ansvar for dette. Tausjø har poliklinikk på DNR
onsdager (internnummer 9553) og Evensen tirsdager (internnummer 9110).
Tausjø er på RH hver tirsdag formiddag og Evensen hver fredag formiddag.
Extrakorporal fotoforese
Behandlingen gis ved Regionsykehuset i Trondheim, som er landets kompetansesenter når det
gjelder denne behandlingen. Dersom vi skal henvise pas. til slik behandling, må vi sørge for evt.
garanti i tillegg til at det er en rekke prøver/undersøkelser som skal tas i forkant. I tillegg til en
vanlig blodprøvescreening skal det tas CT-abd. (se etter retroperitoneale glandler), rtg. thorax (se
etter hilus-glandler), perifert blodutstryk, sternalmarg, hepatitt B+C-serologi, CMV og HIV.
Leverbiopsi
Biopsien tas med veiledning med ultralyd på rtg. avd. Planlagt liggetid i avd. er 3 dager. Første dag
tas div. blodprøver- Cephotest, blødningstid, NT, TT, trombocytter og PIIINP (= procollagen type
III N-terminalt propeptide). Spl. på posten har ansvar for dette.
Legen ved avd. fyller ut rtg. rekvisisjon. Info. skriv fra sykepleier. Andre dag tas leverbiopsien UL-
veiledet, pas. er fastende. Sengeleie m/sandsekk på innstikkstedet samt faste 2 timer postopr. Tredje
dag reiser pas. hjem.
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
21
HENVISNING TIL TESTER OG BEHANDLING VED POLIKLINIKKEN
Alle henvisninger til tester og behandling rekvireres på eget skjema (se vedlegg F3.02). Strek under
eller sett ting rundt den behandling eller de tester som er ønskelige. HUSK NAVNELAPPER!
Hvis tester eller tidkrevende behandling må utføres samme dag som legekonsultasjonen, kontakt da
først sykepleier på test- og behandling.
Prikktest
- Øvre del av ryggen eller underarmens volarside benyttes. Huden må være ren og fri for
utslett. Heller ikke nylig vært utsatt for soling eller solbrent.
- Pasienten må ikke ha anvendt antihistamin de siste to-tre dager før testen.
- Matvarer som pasienten vet at hun/han tåler eller ikke tåler skal ikke testes.
- Korrekt utføring av prikktesten er sykepleiers ansvar (se for øvrig diagnostiske metoder).
- Pasienten skal alltid ha avtale med lege i forbindelse med prikktest.
Epicutantester
- Alle tester legges på ren, frisk hud (fri for utslett) 3 dager før avlesing hos lege. OBS!
Ikke nylig soleksponert hud.
- Poliklinisk sørger pasienten selv for å få fjernet testen etter 2 døgn.
- Sykepleier har ansvar for at testene blir utført korrekt og at informasjon blir gitt.
Lysbehandling
- Sykepleier gir informasjon til pasienten og ordner dosering av joule etter veiledende
skjema, samt føring av behandlingskort og registrering.
- Legen følger opp med kontroller og avtaler ny time.
Lystesting
- Må avtales med sykepleier. Fotoepicutantest tar minimum 3 dager. Eventuell innleggelse
i hotell hvis lang reise.
Grensestråle-
behandling
- Sykepleier utfører behandlingen etter legens dosering på angitte hudområder.
Dagbehandling (skjema F1.07)
- Ordinér regime for Dagbehandling på Villa Derma
Husk resepter!
Hudavdelingen OUS
Administrative rutiner
22
INDREMEDISINSKE PROBLEMSTILLINGER
- Ved akutte situasjoner skal vakthavende (forvakt evt. bakvakt) kontaktes på ved
medisinsk seksjon. Vi skal da kreve tilsyn.
- Indremedisinske problemstillinger som ikke har betydning for hudlidelse må håndteres
på pasientens hjemsted. Med. pol. ønsker ikke å være ”medisinsk supermarked”.
- Vi er velkommen til å rådføre oss med Med. pol. Ved Med. pol. har de 2-3 vurdering
hver dag fra andre avdelinger, og tar gjerne imot flere henvisninger fra oss.
- Akutte situasjoner oppstått blant pasienter på vår poliklinikk skal henvendes
akuttmottaket.
Hudavdelingen OUS
Behandling
23
DIAGNOSTISKE METODER
BIOPSITAKING
Forberedelse av pasienten
- Pas. bør på forhånd forklares hvilke prosedyrer som skal foretas.
- Pas. bør alltid ligge under biopsitaking
Valg av lesjon og teknikk
- Vanligvis velges en fersk, fullt utviklet lesjon som ikke er oppklort eller sekundærinfisert.
- Ta biopsi fra kanten av lesjonen med overgang til ikke-affisert hud (unntak: psoriasis-
mistanke, da sentralt i lesjonen).
- Ved bulløse dermatoser: ta biopsi fra fersk lesjon (under 24 timer) eller fra en pre-bulløs
lesjon.
- Immunfluorescens (IF) ved bulløse dermatoser: ta også biopsi fra perilesjonell hud.
- Ved mistanke om SLE: ta også biopsi til IF fra ikke-soleksponert område.
- Ved utbredt vaskulitt: ta biopsi fortrinnsvis fra et område proksimalt for kneet.
- Ved insisjonsbiopsi av suspekt keratoakantom: ta en dyp elliptisk biopsi som inkluderer
normalhud, ”skulder” og senter av lesjonen (eller gjør full eksisjon).
- Ved malignt melanom: eksisjonsbiopsi med 2 mm fri rand.
Fotografisk dokumentasjon
Det aktuelle området fotograferes helst før prosedyren settes i gang. Sørg for identifisering av
pasient, lokalisasjon og evt. størrelse på lesjon.
Forberedelser
Det aktuelle området vaskes med klorhexidin eller annen desinfiserende væske. Formalin (til
histologi) og kaldt saltvann (til IF immunhistokjemi) finnes frem av sykepleier. Ved
elektronmikroskopi ringes Finn Reinholdt, EM seksjonen, tlf 71448/51 for avtale. Biopsien sendes
på glutaraldehyd, som rekvireres fra EM seksjonen samme dag. Prøven må bringes straks.
Lokalanestesi
1 eller 2 % lidocain med eller uten adrenalin, - uten adrenalin acralt, og i penis, ørehelix, nesetipp
(områder som forsynes av endearterier). Benytt engangsutstyr. Lag en intradermal vable og fortsett
injiseringen intradermalt mens nålen sakte føres fremover. Hvis nytt innstikk er nødvendig, gjøres
dette i et allerede infiltrert område. Hvis underminering planlegges, sørg for at hele det aktuelle
området er infiltrert.
Ved behov for langtidsvirkende anestesi brukes Marcain (bupivacain), gjerne i kombinasjon med
xylocain/adrenalin, like deler. For å unngå svie hos barn, kan en benytte 0,5 mg/ml xylocain,
eventuelt bufre anestesien med bicarbonat.
Maksimal doser for xylocain m adrenalin er 500 mg, uten adrenalin 300 mg.
Hudavdelingen OUS
Behandling
24
Stansebiopsi
En stanse er et sylindrisk skjæreinstrument som foreligger i ulike diametere. En 3 mm stanse gir
vanligvis en stor nok vevsbit for histologi. 4 mm og mindre sutureres med pent resultat.
Indikasjon:
Behov for histologisk diagnose. IF-undersøkelse, elektronmikroskopi eller dyrkning. In toto
eksisjon av små lesjoner.
Fordel:
Rask og enkel.
Ulemper:
Gir liten vevsbit som kan være lite representativ for hele lesjonen, og bare en liten del av
tilgrensende normalhud blir inkludert. Det subkutane fettvev er vanskelig å få med. Teknikken er
derfor uegnet ved behov for dyp biopsi. 2 mm stansebiopsier kan være vanskelig å orientere etter
fiksering.
Teknikk:
Med venstre hånds peke- og tommelfinger strekkes huden 90 grader på hudens rynker. Stansen
trykkes vinkelrett på huden og rulles rundt sin akse. Sørg for at biopsien inkluderer subkutant fett.
Trekk stansen tilbake. Vevsbiten løftes forsiktig med en kirurgisk pinsett og kuttes ved basis med
saks eller skalpell.
Den sirkulære defekten blir elliptisk ved opphør av strekk, og lukkes lett med ett sting. Kompresjon
gir vanligvis hemostase.
Elliptisk biopsi
En elliptisk biopsi er en insisjons- eller eksisjonsbiopsi.
Indikasjon:
Behov for å undersøke overgangen mellom normal og ikke normal hud.
Behov for større og dypere biopsier.
Foretrekkes ved IF, elektronmikroskopi og dyrkning.
Hudavdelingen OUS
Behandling
25
Teknikk:
Biopsien bør omfatte normal og affisert hud, ved insisjonsbiopsi helst til lesjonens senter.
Lengdeaksen skal være parallelt med hudrynkene og måle minst 1 cm.
Snittlinjene merkes på forhånd med krystallfiolett-løsning.
Snittet foretas vertikalt ned til subkutant fettvev. De to snittlinjene skal ikke krysse hverandre.
Vevsbiten løftes forsiktig med kirurgisk pinsett eller biopsiholder og kuttes horisontalt med
skalpell. Ved større biopsier undermineres kantene. Bruk dype resorberbare suturer hvis det
tensjon i området, spesielt gjelder dette ryggen. Hemostase er viktig, bruk bipolar diatermi
eller omstikning av større kar som blør.
Såret lukkes med enkeltsuturer, madrassuturer eller fortløpende sutur.
CITO
Prøver som krever et hurtig svar, merkes med CITO. Påfør telefonnummer, eget callingnummer
eller vaktcalling.
Hudavdelingen OUS
Behandling
26
Histologiske fargemetoder
En oversikt over de mest aktuelle histologiske fargemetoder:
Metode
Indikasjon
Kommentar
Hematoxylin/eosin Standardmetode Hematoxylin er basisk. Farger
negativt ladede, sure
molekyler (f.eks., DNA).
Eosin er surt og farger basiske
molekyler.
Van Gieson Kollagene fibre
Fuchsin Elastiske fibre
Alcian blue Karbohydrater
Periodic acid-
Schiff
(= PAS)
Karbohydrater
Congo rødt Amyloid
Sudan svart Triglycerider og cholesterol
Giemsa Mastcelle granulae Ikke manipulér for mye med
biopsien under prøvetaking,
da degranuleres mastcellene.
Helst anestesi uten adrenalin.
Ref.: J Am Acad Derm 1990;22:820-830.
Hudavdelingen OUS
Behandling
27
PUNKSJONSCYTOLOGI
Ved forekomst av suspekte glandler bør videre undersøkelse foretas ved punktionscytologi:
Fylle ut cytologi skjema og histologi skjema, sende i internpost til ØNH poliklinikk
v/pasientkoordinator med beskjed om at pas får beskjed om time. Evt. kan time bestilles på Tlf:
71639/76218.
BLODUTSTRYK
Indikasjon for blodutstryk
1. Cutane lymfomer
2. Paraneoplasme /malignitetsutredning
3. Vaskulitter
4. Infeksjoner med sekundære blodforandringenr
Blodutstryk gjøres etter konferering med hematolog som da ser på utstryket etter avtale.
Hudavdelingen OUS
Behandling
28
DYRKING
Bakterier
Vakthavende mikrobiolog kan tilkalles ved akutte, livstruende tilstander for umiddelbar
diagnostikk. Tilstedevakt i helgene fra 08.00-15.30 lørdager, og 09.00 til 13.00 søn- og helligdager.
Staphylococcus aureus er vanligst ved infeksjoner i huden. Betahemolytiske streptokokker kan
forekomme, gram-negative bakterier er sjeldne. Ved kroniske sår (for eksempel leggsår) ses ofte
blandingsflora.
Kullpensel: Prøve tas helst fra væskende område. Kruster fjernes og pustler åpnes. Penselen settes i
Stuarts medium .). Fyll selv ut remissen. Samme prosedyre brukes også til dyrkning på anaerobe
mikrober, som ofte krever rikelig materiale.
Aspirasjonsmetode: Sug opp sekret/puss med sprøyte. Sikre og plombèr sprøytespissen og send
prøven samme dag til dyrkning. Denne metoden egner seg for direkte mikroskopi.
Halsprøve: Som med kullpensel. (Aktuelt for eksempel ved erysipelas, der det er vanskelig å dyrke
mikrober fra hud).
Vevsprøve: I enkelte tilfeller, for eksempel ved spørsmål om tropiske sykdommer og infeksjoner
med mykobakterier - kan det være aktuelt å sende biopsi på saltvann til dyrkning. Avtal direkte med
lab.legen. I slike tilfeller sendes også biopsi i formalin til vanlig histologisk undersøkelse for
påvisning av mikrober. Be om Ziehl-Nilsen farging ved spørsmål om syrefaste staver.
Blodkulturer: Blodkultur tas ved mistanke om sepsis. Ikke glem dette ved Oslers knuter og ”splinter
hemorrhagier”. Spinalpunksjon kan være aktuelt.
Sopp
Dyrkning er aktuelt for å stille en sikker diagnose. Før eventuell systemisk behandling av
onychomycose bør det foreligge et positivt dyrkningsresultat, slik at mikroben kan identifiseres.
Husk: både mikroskopi i KOH-preparat og dyrkning gir sikrest diagnose. Pityrosporum ovale
dyrkes ikke rutinemessig.
Kullpensel: Brukes ved spørsmål om candida. Særlig aktuelt fra glans penis, vagina, munnhule og
intertriginøse områder. Penselen settes i Stuarts medium. Fyll selv ut remissen. Samme prøve kan
brukes til dyrkning av bakterier.
Dyrkning av dermatofytter: Send keratin som hudavskrap, hår eller negl. Materiale fra randsone gir
best sjanse for oppvekst i hud og i negl. Materialet kan sendes tørt på glass for dyrkning og pcr
undersøkelse.
KOH-preparat: Skrap hud eller neglmateriale mens du holder objektglass under. Legg på dekkglass.
Legg en dråpe kalilut 10-30% ved siden av dekkglasset slik at luten gjennomtrekker materialet.
Høyere konsentrasjon gir større sjanse for krystalldannelse og dårlig oversikt. Varm preparatet over
spritflamme, men ikke mer enn at objektglasset kan legges på huden. Preparatet kan godt ligge i
noen timer i et fuktekammer, poenget med prosedyren er å gjøre keratinet så mykt at du ved å
presse på dekkglasset med filtrerpapir får et tynt skikt. Let etter et fint område med
Hudavdelingen OUS
Behandling
29
oversiktobjektivet, bruk deretter større forstørrelse. Pass på så det ikke kommer kalilut på
objektivet.
Virus
Dyrkning er aktuelt ved infeksjon med vira i herpesgruppen. Det er viktig å ta prøve så tidlig som
mulig. Sjansen for positivt dyrkningsresultat reduseres raskt etter få dagers sykdom.
Dyrkningsprøve fra utslett: Det må brukes spesialmedium som finnes nedfrosset på poliklinikken.
Tines på forhånd. Bruk steril vattpensel. Penselen bør få med celler fra bunnen av vesikkelen. Ved
mistanke om zoster gjøres direkte immunfluorescens med svar i løpet av et døgn. Herpes simplex
må dyrkes, følsomheten ved direkte påvisning er lav. Dyrkningen tar 4-5 dager.
Hudavdelingen OUS
Behandling
30
WOODS LYS
Opprinnelig ble det brukt kvikksølvhøytrykkslampe med filter som fjernet det meste av det synlige
lyset med såkalt ”blacklight” med intensitetstopp på 365 nm. Nå brukes mer moderne utstyr med
UVA-rør.
Tilstand Hva ser man? Kommentar
Microsporum i hodebunn og
hår
Grønn farge Fint til screening av barn ved
epidemisk infeksjon
Trichophyton schönleini
(Favus)
Grønn farge
Pityriasis versicolor Lys rød farge Nyttig til å oppdage
subkliniske lesjoner
Erytrasma Korallrød farge Fargen skyldes coproporfyrin
Trichomycosis axillaris Rødlig farge Skyldes corynebacterium
tenuis
Pigmentforandringer Forsterkes Kan gjøre det lettere å se
hypopigmenteringer ved
tuberøs sclerose og
hyperpigmenteringer ved Mb.
Recklinghausen
Porfyriner i urin og fæces Rødfiolett farge Se fremgangsmåte under
porfyriner
Hudavdelingen OUS
Behandling
31
LYSTESTING
Hensikt:
Påvise økt følsomhet for UV-lys og bestemme hvilken del av UV-spekteret som gir reaksjon.
Metode:
Bestråle huden med definerte energimengder av UVB (305 nm) og UVA (365 nm) og bestemme
den minste dose som gir erytem (MED=minimal erytemdose).
UVB dose (305 nm) Normal reaksjon
40 mJ/cm2 (7 sek.) -
64 mJ/cm2 (11 sek.) (+)
80 mJ/cm2 (13 sek.) +
UVA (350 nm) Normal reaksjon
25 J/cm2 -
Kommentar:
Ved polymorft lysexanthem er det varierende sensitivitet i ulike hudområder. Ved testing på et
begrenset hudområde vil testen ofte være negativ til tross for at pasienten er sensitiv for lys. Man
kan teste større hudområder med behandlingsapparater:
UVB: Waldman 8001k, 40mJ/cm2.
UVA: PUVA 4000, 25 J/cm2 på baksiden av låret. Bestrålingen tar ca. 1 time.
Ingen av disse bestrålingstyper skal normalt gi reaksjon. Vi har intet standardisert opplegg for
testing ved PLE. Testing bør gjøres individuelt og bør være mest mulig lik den eksponering som en
mistenker gir reaksjon med hensyn til lokalisasjon og eventuelt gjentatte eksponeringer
Hudavdelingen OUS
Behandling
32
Fotoepicutantesting
Hensikt:
Påvise fotokontaktallergisk reaksjon.
Metode:
Først bestemmes pasientens MED for UVA. Hvis lystest er gjort med negativ reaksjon på UVA (25
J) er dette ikke nødvendig. Ellers testes pasienten med 2, 3 og 5 J, gjerne på baksiden av låret. En
serie med aktuelle fotokontaktallergener appliseres in duplo, gjerne en serie på hvert lår.
TID Hva gjøres?
Start: Hvis MED ikke er kjent: bestrål med 2, 3 og 5 J UVA. Begge
serier legges in duplo.
24 timer Fjerne den ene prøven. Bestrål med 5 J UVA, evt. mindre hvis
MED er lavere enn 5 J. Kontrolltesten skal bli liggende på for å
beskytte mot bestråling.
48 timer Fjerne kontrollserien. Avles begge serier.
72 timer Avles begge serier.
Kommentar:
Avlesning skjer som ved vanlige epicutantester. Metoden kan være aktuell for andre allergener enn
de som inngår i den standardiserte serien. Eksempel: solfaktorserien.
Hudavdelingen OUS
Behandling
33
ALLERGIUTREDNING
EPICUTANTESTING
Anvendes ved mistanke om kontaktallergi (type IV immunologisk reaksjon).
”Ferdigkjøpte allergener” har den riktige konsentrasjonen for testing og skal derfor normalt ikke
fortynnes.
Forholdsregler ved testing:
1. Som hovedregel bør pasienten ha lite utbredt og ikke svært aktiv eksem. Utsett eventuelt
testing til eksemet har roet seg.
2. I test- og avlesningsperioden bør pasienten være i relativt liten fysisk aktivitet for å unngå
overdreven svetting.
3. Dusj eller bad kan ikke foregå i denne perioden.
4. Testen må bare settes på helt normal hud.
5. Bruk av antihistaminer eller systemiske steroider (inntil 10-15 mg prednisolon pr. døgn) er
ingen kontraindikasjon mot testing.
6. Testing innebærer risiko for sensibilisering og skal ikke gjøres eller gjentas uten klar
indikasjon.
7. Fjern kjente allergener fra testen.
Avlesing av tester:
Testsubstansene fjernes etter 48 timer. Avlesning bør aldri skje umiddelbart etter at testene er
fjernet, tidligst etter noen timer. Det beste avlesningstidspunkt er 24 timer etter at testen er fjernet,
evt. også gjentatt avlesning 48 timer etter fjerning av testen. Avlesning etter 7 døgn, anbefales for
enkelte allergener.
E = maculøst erytem (negativ)
+ = erytem + infiltrasjon
++ = erytem + papler eller papulovesikler
+++ = tallrike vesikler eller bulløs reaksjon
Irritasjonsreaksjon (IR): reaksjon med et jevnt erytem, skarpt avgrenset mot frisk hud svarende til
utbredelsen av testsubstansen. Denne reaksjonen forsvinner oftest i løpet av 24 timer. Som regel er
det lite kløe ved en slik reaksjon i motsetning til en allergisk reaksjon.
Vurdering av testresultatet:
Ved tvilsom reaksjon kan den aktuelle test gjentas for å avkrefte eller verifisere diagnosen ved
spesiell mistanke.
Hudavdelingen OUS
Behandling
34
Dersom det er tre eller flere positive reaksjoner, bør man alltid mistenke falskt positive reaksjoner.
Man bør etter en tid foreta ny testing med ett og ett av de aktuelle allergener som har gitt positive
reaksjoner. Dette er særlig aktuelt hvis man tester i perioder hvor pasienten generelt har mye eksem.
Falsk negative reaksjoner: Forekommer først og fremst dersom det appliseres for lite testsubstans, eller at okklusjonen ikke har
vært god nok med for dårlig hudkontakt. I slike tilfeller kan man umiddelbart legge ny test.
Spesielle testserier ved Hudavdelingen RH:
Standardserie
Frisørserie
Fotografserie
Plast- og limstoffserie
Parfymeserie
Solfaktorserie
Medikamentell serie
Vehikkelserie
Dental screening serie
Tekstilserie
Olje- og kjølevæskeserie
Planteserie
Fotoepicutanserie
Testing med pasientens egne substanser
Epicutantest
Den aktuelle substans fortynnes til en konsentrasjon på 0,1 - 1 % (vaselin, alkohol eller vann). Ved
positiv reaksjon bør man utføre samme test hos 3-5 kontrollpersoner.
Åpen test
Kan også brukes som screeningtest ved mistanke om kontaktallergi. Den ønskede testsubstans
påføres huden i et avgrenset område, ca. 4 x 4 cm uten å dekkes til, og avleses på vanlig måte etter
2-3 døgn. Dersom det ikke kommer reaksjon, kan allergisk kontakteksem stort sett utelukkes.
Brukers test
Medikamenter, kosmetikk og lignende som er produsert for å brukes på huden, egner seg også for
gjentatt åpen testing. Substansen kan masseres inn i et avgrenset hudområde, gjerne 4 x 4 cm stort
volart på en underarm, 2 ganger daglig i 3-7 dager. Negativ reaksjon utelukker kontaktallergi.
Ved mistanke om kontakt urticaria kan man bruke de vanlige allergener i eksemprøvene, eventuelt
aktuelle substanser fra omgivelsene. Disse appliseres på huden i 20 minutter og avleses umiddelbart
og etter 20 minutter. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon.
Latex
Ved mistanke om kontakturtikaria uten anafylaktisk reaksjon på latex settes det prikktest med latex.
Hudavdelingen OUS
Behandling
35
Ved mistanke om kontakturtikaria med anafylaktisk reaksjon på latex legges det et 1 x 1 cm stort
stykke latex hanske på underarmens volare side i 20 min.; avleses deretter umiddelbart og etter 20
min. Avbryt testen ved sikker positiv reaksjon.
Ved negativ reaksjon utføres testen med latex hanske på den ene hånden. Ved fortsatt negativ
reaksjon settes det prikktest med latex.
RAST for latex er lite egnet på grunn av lav sensitivitet (50-90 %) og spesifisitet (80-90 %).
I de senere år er det kommet nye metoder for epicutantesting som gir bedre standardisering av
konsentrasjonen av allergenet og fordelingen på testflaten. Disse tester er enkle å applisere og egner
seg godt dersom epicutantesting utføres sjeldent. I ”øvede hender” ved en hudavdeling har disse
testene ikke vist seg å være bedre enn tradisjonell epicutantesting, dessuten er de mer kostbare.
Ved epicutantesting bør pasienten få med skriftlig informasjon om testprosedyren og hva
vedkommende er blitt testet med. Skriftlig informasjon er spesielt viktig ved positive allergitester.
Hudavdelingen OUS
Behandling
36
PRIKKTESTING
Allergener Soluprick brukes til testing med følgende næringsmiddelallergener: melk, eggehvite, torsk,
hvetemel, nøtter og soya. Soluprick brukes også til testing av følgende luftbårne allergener: katt,
hund, hest, bjerk- og timoteipollen, cladosporium herbarum, burot og husstøvmidd
(dermatophagoides farinae). Serien omfatter ett raklepollen som kryssreagerer med andre
raklepollen, og en gressort som kryssreagerer med andre gressorter. Cladosporium representerer
muggsoppene og D. farinae midd. Det oppnås lite tilleggsinformasjon ved å utvide serien med flere
species innen hver av disse grupper.
Prikktest med latex utføres ved mistanke om kontakturtikaria mot gummiprodukter..
Utførelse
Ved prikktesting skal det alltid brukes en positiv og en negativ referanse.
Histamin 10 mg/ml (ALK) brukes som positiv +++ referanse og 0,9% NaCl som negativ
referanse.
Histaminreferansen bør være 4 mm eller større.
Antihistaminer seponeres minst to døgn før testing. Adrenalin 1mg/ml til injeksjon skal alltid være umiddelbart tilgjengelig ved prikktesting.
Avlesing Reaksjonene relateres til histaminreferansen på følgende måte:
Det er arealet av kvaddelen, og ikke erytemet som vurderes.
+++ lik histaminreferansen
++ halvparten av histaminreferansen
+ halvparten av ++
++++ dobbelt så stor som +++
Positiv reaksjon settes til ++ eller mer. Én pluss (+) er altså en negativ reaksjon.
Testen utføres på rygg eller underarm på klinisk uaffisert hud. Bruk gjerne underarm, slik at
pasienten kan se hva som foregår.
Hudavdelingen OUS
Behandling
37
RAST Bestemmelse av spesifikt IgE i serum.
RAST kan være et alternativ til prikktest. Prøven er dyr og gir ikke vesentlig tilleggsinformasjon
utover det en får ved prikktest.
TOTALT IgE
Totalt IgE i serum bestemmes ved hjelp av papirradioimmunosorbent test (PRIST Pharmacia).
PROVOKASJONER
Provokasjoner/eliminasjoner er det mest relevante for allergidiagnosen. Anamnesen bygger på
pasientens egne observasjoner ved provokasjoner.
Provokasjoner kan være farlig og må foregå i sykehus med adekvat beredskap (adrenalin!) hvis
det er mistanke om sterke reaksjoner.
Reaksjoner på lokalanestetika
Allergiske reaksjoner på lokalanestetika er meget uvanlig. Det er i litteraturen rapportert få sikre
allergiske reaksjoner med anaphylaksi. Imidlertid er problemstillingen ikke helt uvanlig. Aktuelle
differensialdiagnoser er:
vasovagal reaksjon i forbindelse med injeksjonen eller inngrepet
reaksjon på adrenalinet
reaksjon på tilsetningsstoffer
Det finnes følgende lokalanestetika som er aktuelle for vårt bruk. Alle er innen gruppen amider. De
gamle estere av paraaminobenzosyre brukes ikke lenger til injeksjon.
1) Xylocain (lidokain)
2) Carbocain (mipivacain, korttidsvirkende)
Marcain (bupivacain, langtidsvirkende)
Disse to er analoge. Kryssreaksjon kan forekomme??
3) Citanest (prilocain)
I tillegg finnes det lokale midler til direkte applikasjon, for eksempel Emla krem (lidocain +
prilocain). De omtales ikke her.
De ulike preparater kan i tillegg inneholde følgende:
adrenalin
konserveringsmiddel (eks.: parahydroxybenzosyre)
Ifølge litteraturen vil gruppene 1, 2 og 3 ikke kryssreagere. En pasient som eventuelt har reagert
allergisk på xylocain kan derfor bruke Carbocain eller Citanest i stedet. Hvis det mistenkte
xylocainpreparat inneholt konserveringsmiddel, er det best å velge et preparat som ikke inneholder
dette. Sylindrettene er uten konserveringsmiddel. Unngå også adrenalin hvis dette var med i det
mistenkte preparat.
Hudavdelingen OUS
Behandling
38
I noen tilfeller vil det være fornuftig å gjøre en testing på forhånd. Bruk preparat uten adrenalin.
Adrenalinet kan maskere en positiv reaksjon. Forslag til prosedyre:
(Tilpass første testtrinn etter anamnesen)
Teknikk Konsentrasjon Mengde
Prikk Ufortynnet 1 dråpe
Prikk 1:10 (eventuelt) 1 dråpe
Intradermal Ufortynnet 0,1 ml
Subcutan ” 0,1 ml
Subcutan ” 1 ml
Husk anafylaxiberedskap med tilgjengelig adrenalin 1 mg/ml!
Hudavdelingen OUS
Behandling
39
ALLERGIUTREDNING VED ATOPISK DERMATITT
Allergi: immunologisk spesifikk reaksjon mellom allergen og antistoff og/eller immunkompetente
celler som gir sykelig forandring i vevet.
Intoleranse: overfølsomhet der mekanismen er ukjent eller ikke betinget av immunologisk spesifikk
reaksjon.
Metoder i allergidiagnostikk:
Anamnese
Prikktest
RAST
PRIST
Provokasjon/eliminasjon
Anamnesen er det viktigste grunnlaget for allergidiagnosen og vil i de fleste tilfeller være
tilstrekkelig.
Prikktest - næringsmidler
Test bare med preparater der dokumentasjon eller egen erfaring viser at risiko for falsk positive og
falsk negative reaksjoner er liten.
En positiv test er ikke et tilstrekkelig grunnlag for å si at en pasient med en anamnestisk tvilsom
reaksjon virkelig er allergisk. En negativ reaksjon gir et godt grunnlag for å anta at pasienten tåler
det mistenkte næringsmiddel.
Test bare i de tilfeller der det er tvil om allergi eller toleranse.
Barn i førskolealder har ofte spesifikk IgE mot matallergener uten klinisk allergi.
Prikktest med inhalasjonsallergener
Prikktest med et inhalasjonsallergen kan være aktuell når det er spørsmål om reaksjon på et spesielt
allergen (eks. hund). Testing med en serie inhalasjonsallergener kan gi oss et bilde av pasientens
tendens til dannelse av IgE-antistoff.
Hudavdelingen OUS
Behandling
40
IMMUNOLOGISKE UNDERSØKELSER
I dette kapittelet omtales fire grupper undersøkelser:
I Auto-antistoffer
II Immunkjemi
III Immunhistokjemi
IV Markører på sirkulerende lymfocytter
I AUTOANTISTOFF UNDERSØKELSER
Ikke-organspesifikke autoantistoffer:
Rheumatoide faktorer (RF)
Anti-nukleære antistoffer (ANA)
Anti-kardioplipinantistoff
Antistoff mot mitokondrier
Antistoff mot glatt muskel
Revmatoide faktorer (Waaler og Latex)
Påviser autoantistoff i pasientens serum rettet mot Fc-delen av IgG. Påvises ved
agglutinasjonsreaksjoner. Waalers test er mer spesifikk, men mindre sensitiv. Revmatoid faktor
(RF) er viktig for diagnosen, men lite egnet til å følge sykdomsaktiviteten.
Anti-nukleære antistoffer (ANA)
ANA er autoantistoffer mot antigen i cellekjernen. Disse påvises ved indirekte immunfluorescens,
og mønsteret indikerer spesifisitet (homogen, perifer, prikket). Positiv ANA i titer høyere enn 32
etterfølges av følgende prøver (se også tabell):
Anti-Nativt DNA - Påvises ved indirekte immunfluorescens, og ses hyppigst ved SLE.
Anti-ENA - (Extractable nuclear antigens) gjøres som ELISA-test og presipitasjonstest i
gel mot ekstrakt av cellekjerner. Ved positiv test gjentas undersøkelsen med
referansesera med kjent ANA spesifisitet.
Anti-Sm - Hyppigst og spesifikt ved SLE - 40%
Anti-RNP - Hyppigst ved MCTD - 100%? SLE - 40%
Anti-SSA - (= anti-Ro). Hyppigst ved Sjøgren syndrom (60%), SLE (30%), subakutt LE
med sterk fotosensitivitet (60%). SLE + graviditet + anti SSA: Neonatal LE
(OBS kongenitt cardialt blokk). SSA finnes både i kjernene og cytoplasma,
liksom SSB.
Anti-Jo-1 - Hyppigst ved dermato/polymyositt (25%). Relativt spesifikk.
Anti-scl 70 - Hyppigst ved PSS (70%) - relativt spesifikk. Anti-centromer v/ANA test
(CREST - undertype av systemisk sclerodermi).
Hudavdelingen OUS
Behandling
41
Sammenheng mellom serologisk funn og klinikk (forekomst i %):
Analyse RA SLE Sjøgren DM MCTD PSS
RF (Waaler/Latex) 60-80 30-40 60-80 20-30 10-20 30-40
ANA (ANF-test) 20-50 95-100 50-75 20-30 100 30-70
Anti-DNA (nativt) 20-40
a-ENA
anti-RNP 100
anti-Sm 20-40
anti-SSA (= anti-Ro) 30 (60)* 40-60
anti-SSB (= anti-La) 40-60
anti-Scl 70 70
anti-Jo-1 25
Forkortelser: RA: revmatoid artrit; SLE: systemisk lupus erytematosus; DM: dermatomyositt;
MCTD: mixed connective tissue disease; PSS: progressiv systemisk sklerodermi; RN: ribonuclear
protein. * ved subakutt LE.
Hudavdelingen OUS
Behandling
42
Anti-kardiolipin-antistoff
Reagerer med de fleste negativt ladede fosfolipider (inklusive cardiolipin), derfor synonymt med
antifosfolipidantistoff. Påvises ved ELISA/RIA teknikk. Ses ofte sammen med lupus antikoagulant.
Relatert til antifosfolipid-syndrom: trombosetendens i arterier og vener, gjentatte aborter,
trombocytopeni.
Nevrologiske symptomer.
Hudmanifestasjoner (livedo reticularis, ulcerasjoner).
Antistoff mot mitokondrier
Indirekte immunfluorescens, nær 100% ved primær biliær cirrhose (PBC), kan også ses ved kronisk
autoimmun hepatitt (CAH).
Antistoff mot glatt muskel
Indirekte immunfluorescens positiv i 70-90% av CAH, sjelden ved PBC.
Organspesifikke autoantistoffer
Antistoffer mot hud
Påvises ved indirekte immunfluorescens. Antistoff mot basalmembran hos 80% ved bulløs
pemphigoid, og mot intercellulærsubstansen hos 90% ved pemphigus vulgaris
Anti-neutrophil cytoplasmic antigen (ANCA)
Aktuelt ved spørsmål om Wegeners granulomatose (systemisk vaskulitt) og en del andre sjeldne
tilstander. Rutineprøve ved IMMI
Anti-intrinsic faktor
Forekommer hos 60-70% av pas. med anemia perniciosa. Spesifikk for sykdommen, i motsetning til
antistoff mot parietalceller.
Anti-pancreasøyceller
Ved type I diabetes er dette antistoff hyppigst positiv ved diagnosetidspunkt, og påvises bare hos
20% etter 3 år. Hos friske er antistoffet korrelert til senere utvikling av diabetes.
Anti GMB
Akutt glomerulonefritt - antistoff rettet mot basalmembran i glomeruli. Positiv hos 60% av dem
som bare har nefritt, og 80% ved Goodpasture syndrom. Antistoffet er et parameter for
sykdomsaktivitet.
Antistoff mot spermier
10% av infertile menn.
Antistoff mot acetylcholin reseptor
RIA teknikk, pos. hos 90% av pasienter med myastenia gravis.
Hudavdelingen OUS
Behandling
43
II IMMUNKJEMI
Kvantitering av immunglobuliner
Skjer ved serumproteinelektroforese. Immunglobuliner kvantiteres ved radial immundiffusjon eller
nefelometri, IgE ved PRIST, spesifikke IgE antistoff ved RAST (Radio allergosorbent test).
Spesifikk kvantitering gjøres ved mistanke om monoklonal hypergammaglobulinemi eller humorale
immunsvikttilstander.
Immunelektroforese/immunfiksasjon
Kvalitativ undersøkelse av immunglobuliner viser om økt konsentrasjon av gammaglobuli er
polyklonal eller monoklonal. Frie monoklonale lette kjeder kan eventuelt påvises i urin.
Komplementundersøkelser
Kvantitering av C3 og C4
Forbruk av komplementfaktorer indikerer komplementaktiverende immunologisk prosess.
Faktorene er også akutt reaktanter, og kan gi informasjon om sykdomsaktivitet. Påvisning av
aktiveringsprodukter er et sikrere parameter. (Se TCC nedenfor).
Total hemolytisk komplementaktivitet, i klassisk vei (Chklass) eller alternativ (Chalt.)
Måles ved tilstander med økt infeksjonstendens. Mangel av en eller flere faktorer gir nedsatt verdi.
C1-esterase inhibitor
Nedsatt kons. ved hereditært angioødem (se hereditært angioødem). Funksjonstest utføres ved
Rikshospitalet og Nordlandssykehuset. Prøven bør suppleres med C4 måling.
TCC
Terminal komplementaktiveringskompleks er en god indikator på komplementaktivering. Kan
påvises både i snitt ved immunflourescens og i plasma.
Sirkulerende immunkomplekser
Ressurskrevende og av begrenset reproduserbarhet, - velg heller påvisning av TCC.
Hudavdelingen OUS
Behandling
44
III IMMUNHISTOKJEMI
Direkte immunfluorescens
Fluorokrommerkede antisera mot immunglobuliner, komplementfaktorer, TCC, fibrin, lymfocytt-
subpopulasjoner og tumorantigener.
Immunglobulin og komplement i granulære nedslag tyder på tilstedeværelse av immunkomplekser.
Lineære nedslag ses ved binding av antistoffer til basalmembraner. Med antistoffer mot
lymfocyttsubpopulasjoner kan man karakterisere infiltrat av mononucleære celler. Prøven er aktuell
ved mistanke om malignt lymfom i hud. Prosedyre: se under biopsier.
Immunhistokjemisk teknikk
Brukes i økende grad til tumordiagnostikk. Alle immunhistokjemiske prøver sendes avkjølt på
saltvann til Immunhistokjemisk felleslab.. Kan maksimalt lagres i 2-3 døgn. Bruk vanlig
patologiremisse og kryss av for ”immunhistokjemi”. Aktuelt ved MF/lymfom og
Langerhanscellesykdommer.
IV MARKØRER PÅ SIRKULERENDE LYMFOCYTTER
Membranmarkørundersøkelse med monoklonale antistoffer som reagerer med spesifikke
subpopulasjoner av lymfocytter. Indikasjonen er mistanke om immunsvikttilstander som affiserer
den cellulære delen av immunapparatet, dvs. økt infeksjonstendens, hyppige virus- og
soppinfeksjoner. Meget ressurskrevende og derfor streng indikasjonsstilling.
(Kilde: Ove J. Mellbye: Medisinsk immunologiske undersøkelser).
Hudavdelingen OUS
Behandling
45
DERMATOSKOPI
Stor nytteverdi Pigmenterte hudlesjoner
Flate lesjoner
Pigmenterte verrucae seborroica
Begrenset nytteverdi Svakt pigmenterte lesjoner
Papillomatøse, tumorøse lesjoner
Amelanotisk malignt melanom
Basalcellecarsinom (kartegninger)
Diagnostiske kriterier
Naevuscellenaevi Homogent pigmentmønster
Pigment nettverk med jevn overgang i periferien
Manglende radiære eller punktformige pigmentfortykkelser
Dysplastiske naevi (DN) Økt bredde på pigment nettverk
Variasjoner med brudd i nettverk
Malignt melanom (MM) Uregelmessig nettverk med økt bredde
Svarte punktformige pigmenteringer
Radiære pigmentstriper
Tydelig pigmentnettverk i periferien mot normalpigmentert hud
Pseudopodier
Verrucae seborroica Oftest manglende pigment nettverk
Pseudo-horncyster
Pseudo-follikelåpninger
Farge på pigment
Melanin i øvre epidermis fremtrer som svart, i overgangssonen som brunt, i papillære dermis som
grått, i retikulære dermis som blått.
Pigment nettverk
Naevuscellenevi (compound og junction) har regelmessig, retikulært pigment-nettverk som ved
velpigmenterte nevi fremtrer ganske tydelig. Pigmenteringen blekner jevnt mot periferien. Økt
bredde og fortykkelser ses ved malignt melanom og dysplastiske nevi. Likeledes ses plutselig brudd
i nettverket perifert.
Hudavdelingen OUS
Behandling
46
Spesielle mønstre
Brune punktformige pigmentfortykkelser
Ses ved godartede nevi med regelmessig anordning og størrelse. Ujevn størrelse og individuell
avstand tyder på MM eller DN.
Svarte punktformige pigmentfortykkelser
Kan forekomme ved godartede nevi (sjelden), og da med sentral beliggenhet. Forekommer ved
MM, da hyppigst perifert.
Radiære pigmentstriper
Tegn på MM, hyppigst i randsonen.
Depigmenteringer
Symmetrisk lokalisert sentralt ved godartede nevi, ved MM asymmetri og perifer lokalisasjon.
Hudavdelingen OUS
Behandling
47
SPESIFIKKE TILSTANDER
ACNE FULMINANS
Generelt: Denne tilstanden forekommer overveiende hos gutter i tenårene. De fleste har hatt
acne vulgaris, eventuelt acne conglobata i noen år. Får ofte akutt acneforverrelse med
feber, leddsmerter og generell sykdomsfølelse. Innleggelse er som oftest aktuelt.
Acne fulminans er en immunologisk sykdom.
Behandling
Systemiske steroider:
Medikament: Tabl. Prednisolon .
Dose: 50- 70(1mg/ kg) mg daglig initialt, gradvis avtrappende. 2-3 måneders behandling er
ofte aktuelt.
Kommentar: Prednisolon gir som regel rask symptomlindring og bedring av allmentilstanden.
Retinoider:
Medikament: Roaccutan tabl.
Kommentar: En del pasienter vil bruke Roaccutan ved utbrudd av acne fulminans, og disse bør
vanligvis fortsette med Roaccutan. Det kan være aktuelt å redusere dosen
midlertidig. Husk at Roaccutan og Tetracyklin ikke skal brukes samtidig.
Dersom ikke Roaccutan er startet, bør dette introduseres ut i forløpet.
Antibiotika:
Medikament: Ery-Max tabl. 250 mg eller Tetracyklin 250 mg., Tetralysal 300mg
Dose: 500 mg x 2.( Ery-Max og Tetracyklin), 300 mg x2 (Tetralysal)
Kommentar: Mange av pasientene vil i praksis bruke et slikt antibiotikum for sin acne ved utbrudd
av acne fulminans.
Det er aktuelt å fortsette antibiotikabehandling både på grunn av sekundærinfeksjon og økt
infeksjonsfare under Prednisolonbehandlingen
Hudavdelingen OUS
Behandling
48
AFTER, RECIDIVERENDE
Diagnose
Anamnese: Husk symptomer på sykdom i gastrointestinaltraktus (Mb. Crohn). Perianale
lesjoner? Sår i genitalslimhinnen, uveitter (Mb. Behcet).
Klinisk us.: Vanlig us. Er lesjonene typiske? Evt. undersøkelse av genitalslimhinner og
analregionen.
Biopsi: Ved tvil om diagnosen, spesielt ved spørsmål om munnaffeksjon på grunn av
lichen planus eller autoimmun bulløs sykdom, tas biopsi til IF og vanlig
histologi. Avdeling for Tann- og kjevesykdommer gjør dette hvis vi ikke
klarer det selv.
Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., (OBS cyclisk neutropeni), trombocytt. ASAT, ALAT,
AFOS, kreatinin. Fe, transferrinreseptor, transferrin, ferritin, folinsyre i
erythrocytt og serum, B12.
Urin: Stix.
Rtg.: Ikke indisert.
Kommentar: Ekskluder erythema multiforme, herpes simplex, Mb. Behcet og
næringsmiddelreaksjon.
Behandling
Generelt: Behandling ser ikke ut til å påvirke recidivfrekvensen.
Ingen behandling har ennå vist dokumentert effekt.
Beklometasondiproprionat:
Medikament: Becotide nasal nesespray.
Dose: En spray mot hver afte 2-3 x daglig i inntil 7 dager.
Kommentar: Usikkert hvor god effekt dette har. Kan prøves.
Prednisolon:
Medikament: Tabl. Prednisolon 5 mg.
Dose: 30 mg som startdose, avtrappende på 10-14 dager.
Kommentar: Utmerket effekt i mange tilfeller, men ofte residiv.
Tannpasta:
Det hevdes at det kan hjelpe å bytte til Zendium tannpasta (såpefri) eller Youtuel.
Røyking:
Hudavdelingen OUS
Behandling
49
Folk som røyker gjør ofte den erfaring at problemet med after øker hvis de slutter å røyke. Røyking
har kanskje på en eller annen måte en hemmende effekt på tilstanden. Ingen ideell behandling.
Tetracyklin Arco kapsler til munnskylling:
1 kapsel åpnes og røres ut i 15 ml. vann. Man skyller i 1-2 min. spytter så ut. (Det smaker vondt!).
Der er svært viktig å skylle munnen godt med vann etterpå fordi syren i tbl. er etsende på
tannemaljen, særlig dersom det blir liggende noe av den oppløste tbl. nede i tannkjøttlommene rundt
tennene.
Denne behandlingen gjentar man 3-4 ganger daglig i max 4 dager. Man kan godt slutte før dersom
man har effekt tidligere (gunstig i forhold til å unngå candidainfeksjoner i munnen).
Denne ”kuren” kan man gjenta, men det bør gå min. 1-2 uker mellom hver ”kur”. Dersom dette
fungerer kan man holde på i lang tid (måneder).
Protopic(Tracrolimus):
Kan forsøkes enten direkte på lesjonene eller blandet med orobase.
Hudavdelingen OUS
Behandling
50
ALOPECIA AREATA
Anamnese: Autoimmun sykdom i familie eller hos pasienten? Varighet og utbredelse
viktigste prognostiske faktorer.
Klinisk us.: Se spesielt etter ”!-hår” som tegn på sykdomsaktivitet. Ses hyppigst i
periferien av hårløse flekker. Epidermale forandringer i flekkene?
Neglforandringer?
Biopsi: Ikke nødvendig hvis det kliniske bildet er typisk.
Blodprøver: Ikke indisert dersom ikke holdepunkt for annen autoimmun sykdom.
Urin: Ikke indisert.
Rtg.: Ikke indisert.
Behandlingsalternativer:
Generelt: Informasjon, kommuniksajon og tålmodighet er viktigst. Realistisk prognose(= ikke
for god). Ingen behandling har en så varig og god effekt at det oppnås en reell
kosmetisk gevinst. Medikamentell behandling er sjelden indisert. Man bør opplyse
om Landsforeningen Alopecia Areata (brosjyre på avdelingen).
Hjemmeside: http://www.laa.no
Parykk
Ved anskaffelse av parykk:
Ved første gangs anskaffelse må det godtgjøres av spesialist i hudsykdommer (dermatolog) at
hårtapet (alopecia) skyldes sykdom eller behandling for sykdom.
Det skilles mellom to typer tilstander til grunn for alopecia:
a. Alopecia areata (flekkvis håravfall) er en sykdomstilstand med ukjent årsak. Alopecia areata
forekommer i ulike grader. Omfatter hårtapet hele, eller praktisk talt hele, hodebunnen,
brukes betegnelsen alopecia totalis. Er hårtapet utbredt til all kroppsbehåring, betegnes
tilstanden alopecia universalis. Som oftest er hårtapet lite, og i de fleste tilfeller vil håret
vokse ut igjen. Dersom hårtapet er så utbredt at parykk er nødvendig, kan det ytes stønad.
b. Alopecia androgenetica (mannlig håravfall) er håravfall som skyldes androgene faktorer og
androgen stimulering av hårfolliklene (androgener er viriliserende hormoner). De fleste
tilfeller av håravfall er av androgen type og forekommer hos begge kjønn. Det ansees ikke
som en sykdomstilstand og kan derfor ikke gi rett til stønad til parykk, uansett yrke mv. Det
kan gjøres unntak for barn under 18 år.
I særlige tilfeller med betydelig androgent håravfall hos kvinner kan det ytes stønad til
Hudavdelingen OUS
Behandling
51
parykk. Det må foreligge erklæring fra spesialist i hudsykdommer.
Behov for parykk etter behandling for sykdom foreligger særlig etter medikamentell behandling,
f.eks. etter behandling av kreft. Det kan også være aktuelt å gi stønad til personer som har fått håret
fjernet i forbindelse med kirurgisk inngrep, eller har fått skjemmende arr i hodebunnen etter
operasjon/ulykke (f.eks. brann).
Ved ulike teknikker kan hår skjøtes til gjenværende hår (f.eks. hårerstatning, hair-extension o.l.).
Dersom dette kan erstatte parykk ved hårtap, kan det ytes stønad til dekning av utgifter. De vanlige
vilkår for rett til stønad ved hårtap gjelder.
Det kan ikke ytes stønad etter denne bestemmelse til ulike former for hårimplantasjon/-
transplantasjon.
Det kan heller ikke ytes dekning av utgifter til behandling for å få håret tilbake ved alopecia
(minoxidilbehandling o.l.).
Lege/pasient kan ta kontakt med parykksalongen ”Haldis Engebrigtsen & Co.”, Det Norske
Radiumhospital, tlf.: 22 93 40 00, linje 4409, for timeavtale. Time fås på kort varsel.
Pasienten skal helst betale parykken selv og deretter få refusjon fra trygdekontoret. Trygdekontoret
vil at den som skal ha refusjonsbeløpet også fremmer kravet, da det på den måten unngås ekstra
papirarbeid. Legeerklæring om medisinsk behov for parykk må følge regningen.
Firma Ruhs, Th. Heftyesgt. 52, tlf.: 23 28 38 78, er også en solid parykksalong.
Regelverket (oppdatret 2005):
Detaljer i/utdyping av regelverket finnes på Trygdeetatens nettsted:
http://rundskriv.trygdeetaten.no/rtv/lpext.dll/Infobase9/f19970418nr336?f=templates&fn=document
-frame.htm&2.0
§ 8. Parykk
Til et medlem som helt eller delvis har mistet håret på grunn av sykdom eller
behandling for sykdom, ytes det stønad til anskaffelse og gjenanskaffelse av parykk. Ved første
gangs anskaffelse må det være bekreftet ved legeerklæring at sykdom eller behandling for sykdom
er årsaken til håravfallet. Unntaksvis kan det ytes stønad til parykk til personer som har fått tilsagn
fra sykehus om at kjønnsskifteoperasjon kan foretas og det ellers er iverksatt hormonbehandling.
Det ytes stønad til en eller flere parykker i kalenderåret etter medlemmets behov.
Det kan ytes stønad med inntil 4.650 kroner pr. kalenderår. Hvis medlemmet må bruke individuelt
tillaget parykk på grunn av avvikende hodeform eller allergisk reaksjon mot syntetisk materiale,
kan det ytes stønad med inntil 13.000 kroner pr. kalenderår. Det er et vilkår at relevant
kontaktallergi er dokumentert ved allergologisk utredning fra dermatolog eller spesialavdeling i
sykehus.
Uten hensyn til bestemmelsene i annet ledd kan et medlem under 18 år få stønad til full dekning
av nødvendige utgifter for inntil to individuelt tillagede parykker eller inntil seks syntetiske
parykker pr. kalenderår.
Det ytes ikke stønad til vedlikehold og annet stell av parykk.
Det kan i stedet for stønad til parykk ytes stønad til hodeplagg med inntil 4.650
kroner pr. kalenderår.
Hudavdelingen OUS
Behandling
52
Hudavdelingen OUS
Behandling
53
ANGIOØDEM, HEREDITÆRT (HAE)
Etiologi Autosomal dominant arvelig sykdom. Kan enten være nedsatt mengde C1
inhibitor (type I) eller nedsatt funksjon av C1 inhibitor(type II).
Utløsende faktorer kan være psykisk stress, infeksjoner, traumer,
østrogenholdige medikamenter.
Klinikk Familiær forekomst av urticarielle hevelser i hud og slimhinner av 2-5 døgns
varighet. Klør ikke. Kvalme, oppkast, diare og magesmerter kan være tegn på
hevelser i GI-tractus, vannlatningsproblemer ved affeksjon i urinveiene.
Grøtet stemme, stridor, svelgproblemer.
Adrenalin, antihistaminer og steroider minimal effekt.
Diff.diagnose Angioødem utløst av antihypertensiva av type ACE-hemmere og
Angiotensin II reseptor blokkere ( kan komme etter flere års bruk)
Utredning Blodprøver: C1 inhibitor, C4
C1 inhibitor funksjonstest der det er mulig ( RH, Ullevål,
Bodø)
Forebyggende Mange trenger ingen behandling. Ved hyppige anfall( minimum
behandling månedlige) eller alvorlige anfall:
Danazol ( Danol®) 100 mg og 200 mg kapsler. Første måneden vanlig
å dosere 400-600 mg daglig, deretter reduksjon til minste effektive
vedlikeholdsdose som vil ligge mellom 50 og 200 mg daglig. Kan
gjerne dosere 2 til 3 hver dag om mulig. Danazol er et anabolt steroid
og gis ikke til barn og kvinner som kan bli gravide under
behandlingen. Bivirkninger er virilisering og
hepatotoksisitet/hepatomer. Uregistrert preparat, skaffes på fritak: Pr
april 2005: Danol® 100mg og 200 mg, 60-pakning, fra Sanofi
Synthelabo.
Ved høye doser Danazol >200 mg daglig kan vurderes:
Oxandrolon (Oxandrin®) i dose 0,1 mg/kg/døgn. Androgen med noe
mindre grad av virilisering og hepatotoksisitet. Kan gis til barn og
kvinner. Dyr behandling( kr 10 000,-/100 tbl Oxandrin 2,5 mg (pr. okt
03))
Et mindre effektivt alternativ er
Tranexamsyre (Cyklokapron®) tbl 500 mg tbl eller mikstur opp til 3 g
daglig til voksne, 1 g daglig til barn.
Korttids forebyggende behandling før eksempelvis kirurgisk
behandling/tannlegebesøk:
Danazol® 600 mg siste 3 dager før inngrep evt
Tranexamsyre (Cyklokapron®) 200 mg 3 ganger daglig siste
5-7 dager før inngrep.
I tillegg vurdere å gi pasienten 500 IE C1-inhibitor
( Berinert®) forebyggende før inngrepet.
Anfallsbehandling Ved affeksjon av luftveier med grøtet stemme, svelgproblemer, stridor. Akutt
abdomen hos kjent HAE pasient. Premature rier hos kvinne med kjent HAE
Hudavdelingen OUS
Behandling
54
C1-inhibitor (Berinert®) konsentrat 1000 IE ( 2 ampuller) gis langsomt i.v.
Ved behov kan det gis til sammen 1500-2000 IE.
Effekt ses etter ½-1 time, først i slimhinner. Hevelser i hud kan stå lengre.
Adrenalin i.v/i.m, steroider og antihistaminer har ingen plass i behandlingen.
Racemisk adrenalin til inhalasjon kan forsøkes.
Oppfølging Pasienter med HAE skal utstyres med pasientinformasjoner og informasjon til
helsepersonell. Slike er utarbeidet av dr Erik Waage Nielsen ved Nordland
Sentralsykehus http://www.nss.nl.no/spisskompetanse/hae.htm.
Pasienter som benytter danazol bør undersøkes regelmessig (årlig) med
blodtrykksmåling, transaminaser, lipidprofil og ultralyd lever. Økt forekomst
av leveradenomer er rapportert etter lengre tids bruk, spesielt ved doser >200
mg daglig.
Kvinner må observeres med tanke på endret stemmeleie, hirsuitisme, akne og
clitoris hypertrofi ( virilisering).
Pasientene kan utstyres med C1-inhibitor konsentrat. Legen søker det lokale
trygdekontor om refusjon av 2 ampuller ( 1000 IE) Berinert® etter § 2. Det
må søkes årlig. Preparatet har 18 måneders holdbarhet.
Berinert® Apoteket ved RH har til enhver tid 2 ampuller Berinert® tilgjengelig. Dersom
farmasøyt ved RH ikke kan nås, skal Vitusapoteket Jernbanetorvet tlf
23358100 ( pr april 2005) ha Berinert® tilgjengelig og må kontaktes.
Linker Norsk Dermatologisk Selskaps ø.hjelpsveileder
http://www.legeforeningen.no/?id=22115
Erik Waage Nielsens hjemmeside
http://www.nss.nl.no/spisskompetanse/hae.htm
Hudavdelingen OUS
Behandling
55
BASALCELLECARCINOM
Kontroll
Hensikt: Påvise eventuelt recidiv.
Hvem skal
kontrolleres: Må vurderes i forhold til individ, tumors lokalisasjon og karakter. Vær særlig
oppmerksom på recidiv ved tumor i sentrale deler av ansiktet.
Kontrollhyppighet: Vanligvis ikke mer enn 6-12, eventuelt 24 måneder etter behandling. Lite,
solitært BC som er kirurgisk fjernet med frie render kan kontrolleres bare én
gang. Kontrollhyppighet avh. av type BC og behandlingsform. Se UK
guidelines, management of BC.
Undersøkelse: Klinisk undersøkelse. Pasienten informeres og følger selv med utviklingen.
Recidiv kan komme flere år etter behandling.
Kommentar: Benytt kontroll til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd om
selvundersøkelse og solingsvaner. Ikke vær for restriktiv når det gjelder sol.
Behandlingsalternativer
Kirurgi:
Indikasjon: Egnet hvis tumor ikke er større enn at defekten lett lar seg dekke. Første valg ved
morfeatype.
Utførelse: Eksisjon i lokalanestesi. Evt. henvise plastisk kirurg.
Kommentar: Rask og grei behandling. OBS! recidiv, særlig i sentrale deler av ansikt.
Røntgenterapi:
Indikasjon: Velegnet hvis lesjonen er stor og/ eller ikke så lett lar seg behandle ved kirurgisk
eksisjon.
Utførelse: Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen til fraksjonert bestråling (8-12 behandlinger).
Currettage + CO2-laser/kauter:
Indikasjon: Velegnet til lesjoner på truncus, også store utflytende og eventuelt multiple lesjoner.
Utførelse: I lokalanestesi curretteres lesjonen til alt løst vev er fjernet. Deretter behandles
overflaten med CO2-laser (3-5 W). (Elektro- eller thermokauter kan også brukes,
men særlig den siste gir lett dypere vevsskade, som krever lengre tilhelingstid). Utfør
behandlingen en gang, skrap og gjenta en gang til.
Kommentar: Riktig utført er dette en grei behandling som gir meget gode resultater og lav
recidivfrekvens. Såret bør følges opp til det er grodd.
Kryobehandling:
Hudavdelingen OUS
Behandling
56
Indikasjon: Egner seg særlig til overfladiske lesjoner på truncus ved multiple
basalcellecarcinomer.
Utførelse: Se kryobehandling, side 136.
Kommentar: Problemet er at den terapeutiske bredden er liten. Anbefales derfor ikke til
behandling av basalcellecarcinomer i ansiktet.
PDT (fotodynamisk terapi):
Indikasjon: Superfiscielle, tidvis nodulære, BCC.
Utførelse: Lesjonen curetteres, Metvix krem påføres lesjonen i 3 timer. Belysning med rødt
lys i ca. 10 min. Kontroll: etter 3 mnd og etter 1år.
Kommentar: Aktuell behandling ved lesjoner i ansikt, evt. andre lokalisasjoner hvor annen
behandling er vanskelig gjennomførbar. Utføres på bestemte ukedager etter separat
venteliste.
Hudavdelingen OUS
Behandling
57
BORRELIAINFEKSJON
Forkortelser: ECM: Erythema chronicum migrans.
ACA: Acrodermatitis chronica atrophicans.
Behandlingsalternativer:
Doksycyklin:
Medikament: 100 mg tablett.
Dose: 1 tablett morgen og 1 tablett kveld utenom måltid i 2 uker ved ECM, 3 uker ved ACA.
Styringsparameter: Klinikk.
Kommentar: Rikelig drikke (ikke melk) til tabletten. Ikke barn < 12 år og gravide. Husk
mulig fotosensitivitet.
Erythromycin:
Medikament: 250 mg kapsel.
Dose: 250 mg X 4 utenom måltid i 2 uker ved ECM, 3 uker ved ACA.
Styringsparameter: Klinikk.
Phenoxymethylpenicillin:
Medikament: Apocillin (650 mg tablett).
Dose: 1+1+2 tabletter daglig i 2 uker ved ECM, 3 uker ved ACA.
Styringsparameter: Klinikk.
Generelt: CNS-affeksjon krever i.v. behandling
Vax mot skogflått(virus)encephalitt (TBE-vax) anbefales til folk som ferdes i skog og mark i
Larvik, Kragerø, Bamble, Porsgrunn og kystnære komm i Aust og Vest-Agder (MSIS 6/2010)
I rapport til Helsedirektoratet fra Borreliose-arbeidsgruppe (nov 2009, se nedenfor) anbefales
det at det nedsettes en ny gruppe som skal gi nye, konkrete anbefalinger mht antibiotikavalg
Kilder:
Diagnostikk og behandling av Lyme Borreliose- Rapport til Helsedirektoratet fra
arbeidsgruppe ledet av Sverre O. Harbo, november 2009 http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00269/
EUCALB - European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/index.php
Gary P. Wormser: Early Lyme Disease, NEJM, 2006, 354; 2794-2801
Deutschen derm. gesellschaft:Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose, AWMF-leitlinien-
Register Nr 013/044
Samlet vurdering fra infeksjonsmedisiner Arvid O. Bjørneklett, 04.02. 2010
Gjennomgått i plenum på torsdagsmøtet, Hudavdelingen 18.02.2010 ved RSF
Hudavdelingen OUS
Behandling
58
DERMATITIS HERPETIFORMIS (DH)
Anamnese: Familie, etnisk bakgrunn: Skandinavia, Skottland, Nord-Irland.
Allmennsymptomer. Gastrointestinale symptomer (OBS glutenintoleranse).
Klinisk us.: Generell status. God allmentilstand? Beskriv lokalisasjon/distribusjon.
Biopsi: IF fra frisk hud på underarmen.
Biopsi fra lesjon til lysmikroskopi.
Blodprøver: IgA-antigliadin, IgA-reticulin for diagnose og oppfølging.
Ellers ikke karakteristiske serologiske funn.
Hb, folinsyre.
Rtg.: Etter klinisk indikasjon. Vanligvis rtg. thorax, som er påkrevet ved
immunsuppressiv behandling.
Annet: Bakteriedyrkning ved mistanke om superinfeksjon eller bulløs pyodermi.
Eventuelt fagtyping ved spørsmål om bakteriell epidermolyse.
Tynntarmsbiopsi ved Gastrolab. Malabsorpsjonsprøver til Nycomed (egen
rekvisisjon).
Hudavdelingen OUS
Behandling
59
ECZEMA HERPETICUM
Medikament: 1) Valtrex tbl
2) Zovirax infusjonsvæske
Kommentar: Behandling avhenger av utbredelse og almentilstand. Det kan være aktuelt
med i.v. Zoviraxbehandling i alvorlige tilfeller. (knf. barneavdelingen ved
evt. hjelp til omregning av dose til barn).
Hudavdelingen OUS
Behandling
60
EFFLUVIUM, DIFFUST
Anamnese: Håravfall i familien? Fysisk og/eller psykisk traume? Alvorlig akutt/kronisk
sykdom? Patologisk håravfall? Debut: forhold til utløsende faktor(er)?
Hvordan registrert økt håravfall?
Klinisk us.: Diffust versus lokalt hårtap. Atrofi i hodebunnen? Follikkelåpninger.
Hvordan er hårene (tykkelse, variasjon i hvert enkelt hår, eller fra hår til hår).
Traksjonstest (indikator på telegnratio).
Biopsi: Ikke indisert uten spesiell problemstilling.
Blodprøver: Undersøkelser i henhold til klinikk og anamnese med tanke på underliggende
sykdom, bl.a. mangelsykdom (S-Fe, TIBC, ferritin, sink). Fritt thyroxin og
TSH.
Urin: Ikke indisert uten spesiell problemstilling.
Rtg.: Ikke indisert.
Annet: Eventuelt mikroskopisk undersøkelse av hårskaft. Se etter hårskaftdefekter
Hudavdelingen OUS
Behandling
61
ERYTHEMA MULTIFORME
Behandling
1. Prednisolon er førstevalg. Dosering 20-60 mg til behandlingsrespons.
2. Dersom erythema multiforme er utløst av herpes infeksjon brukes valcyklovir ”Valtrex”.
3. Sjeldent alternativ: Imurel.
Hudavdelingen OUS
Behandling
62
ERYTHRODERMI
Anamnese: De fleste er menn >45 år hvis man utelukker hereditære/kongenitale
hudsykdommer og atopisk dermatitt. Ofte nødvendig med observasjon over
tid for å finne årsak. Oftest ukjent hos eldre. Obs malignitet ved sterk kløe og
feber.
Voksne: Eksem, psoriasis (stress, steroider, interkurrente sykdommer,
fototerapi), medikamenter, paraneoplastisk (lymfom, leukemi med mer),
andre hudsykdommer (lichen planus, PRP, LE, skabb, sarcoidose), idiopatisk
(10%).
Barn: hereditære/kongenitale hudsykdommer (lamellær ichthyose, non-bulløs
kjønnsbundet ichthyose, sjelden ichthyosis vulgaris, Netherton syndrom og
Sjøgren-Larsson syndrom) og atopisk dermatitt.
Klinisk us.: Inflammatorisk sykdom >90% av hudoverflaten, allmenntilstand, vekt,
glandler, hepar/lien, slimhinner, ectropion, hjertesvikt, negler, hodebunn,
temperatur.
Blodprøver: Se malignitetsutredning. Elektrolytter, albumin. Ktr. væskebalanse. Katabol
tilstand.
Urin: Stix, mikro.
Biopsi: Gir ofte lite informasjon. Ofte nødvendig med gjentatte biopsier.
Lymfeknutebiopsi: ofte dermopatisk lymfadenopathi, selv om lymfom. Angi
erytrodermi på rekvisisjonen.
Rtg.: Rtg. thorax. Evt. CT.
Annet: Eventuelt malignitetsutredning, sternalmarg.
Hudavdelingen OUS
Behandling
63
HERPES SIMPLEX
Behandlingsalternativer
Lokalbehandling:
Medikament: 1) Zovirax (acyklovir) krem 5%, 2 og 5 gr tube.
2) Vectavir (penciklovir) krem 1%, 2 og 5 gr tube
Dose: Følg dosering angitt i Felleskatalogen
Kommentar: Kun til herpes labialis. Dokumentert bedre enn placebo.
Systemisk behandling:
Ved primærinfeksjon: Valtrex (valaciklovir) tbl 500mg x 2 i 5 – 10 dager
Ved recidiv: Valtrex (valaciklovir) tbl 500 mg x 2 i 5 dager
Profylakse: Valtrex (valaciklovir) tbl 500 mg x 1 i 6-12 mnd.
Kommentar: Profylakse kan være indisert ved mer enn 5 plagsomme utbrudd pr. år. Dette
er også aktuelt ved herpesutløst erytema multiforme. Indikasjon for
profylaktisk behandling må vurderes individuelt.
Eventuelt antibakteriell behandling ved superinfeksjon.
Hudavdelingen OUS
Behandling
64
HERPES ZOSTER (HZ)
Behandling akutt HZ
Systemisk behandling
Medikament: Valtrex tbl. Full dekning etter §9.38 b) ved immunsvikt og §2 ved zoster
ophtalmicus.
Dose: 1000 mg x 3 i 7 dager.
Kommentar: Essensielt å starte raskest mulig (< 72 timer?). Kan muligens forhindre utvikling av
postherpetisk nevralgi, lindrer akutt smerte og kortere forløp.
Indisert ved alvorlige tilfeller av HZ og bør prioritere: Risiko/tegn til disseminering,
eldre, høy HZ, sterke smerter, zoster ophtalmicus.
Immunsupprimerte skal behandles.
Smertebehandling
Medikament: Paralgin forte tabl. Weifa.
Dose: Individuell.
Kommentar: Liberal bruk.
Medikament: Sarotex tabletter ”Lundbeck” 10 mg.
Dose: 10 mg resp. evt. høyere.
Evt. EMLA-krem, NSAIDS, Atarax, lokal antibakteriell behandling.
Ved rødt øye eller utslett nesetipp - henvis øyelege ø.hjelp.
Hudavdelingen OUS
Behandling
65
HIRSUTISME
(Økt behåring hos kvinner i mannlig vekstmønster. Androgen påvirkning).
Anamnese: Familiært? Etnisk? Kartlegg debut og forløp. Andre tegn til
hormonforstyrrelser, spesielt menstruasjon, fertilitet. Medikamenter. Familiær
anamnese på dehydrering i barndom eller pubertas praecox.
Klinisk us.: Legg merke til distribusjon, tetthet. Andre viriliseringstegn? Cliteromegali?
Seborrè? Acne? Androgenetisk alopeci? Grov stemme (stemmeskifte)?
Kroppsbygning? Acanthosis nigricans? Striae distensae? Blodtrykk.
Blodprøver: Indikasjon vurderes individuelt. Viktigst er testosteron og DHEA. Dessuten
tas: LH, FSH, androstenedion, dihydrotestosteron, SHBG og østradiol.
Annet: Det vil ofte bli aktuelt å henvise til gynekolog. Vaginal ultralyd ved mistanke
om polycystiske ovarier. Ved viriliseringstegn og raskt økende hirsutisme:
henvisning til Endokrinologisk avdeling.
Adrenale undersøkelser i samarbeid med endokrinolog.
Hudavdelingen OUS
Behandling
66
HYPERHIDROSE
Lokalbehandling
Medikament: Aluminiumklorid hexaklorhydrat 25%, spir. fortis 75% - 30 ml.
Dosering: ”Roll on” flaske. 3 kvelder i strekk, deretter 1 kveld pr. uke.
Kommentar: Huden må være tørr før applikasjon, da det ellers svir mye. Kun effektiv ved
hyperhidrosis axillaris.
Tilsvarende produkt kan også kjøpes i parfymeri. Produktet heter Yerka roll on.
Systemisk behandling
Anticholinergica
(Nitroban tbl) kan ha en viss effekt, men bivirkningene kommer før effekten.
Botox:
Gjelder axillær svette og bør prøves før kirurgisk behandling. Behandlingen gjentas hver 6-12 mnd.
Kirurgi:
Excisjon av kjertler i axillene. Aktuelt ved meget uttalt grad av hyperhidrosis axillaris. Gir gode
resultater. Henvises erfaren plastisk kirurg. Kan forsøkes etter bruk av lokalbehandling.
Iontoforese:
Apparat: Likestrømsapparat med lav spenning (50 V) og lav strømstyrke.
2 apparater tilgjengelig:
a) ”Drionic” – selges via nettstedet www.drionic.com Apparatet fås fra USA (toll og
frakt kommer som tilleggsomkostninger).
b) ”Idrostar” – selges via et norsk firma (Namdalen) A&J Gruppen AS
www.ajgruppen.no
Kommentar: Egner seg best for hender og føtter.
Sympatectomi:
Kun aktuelt ved håndsvette. Svært viktig med nøye informasjon til pas. på grunn av mulighet for en
rekke bivirkninger, bl.a uttalt kompensatorisk svette. Inngrepet (thorakoskopisk) gjøres bl.a. ved
thorax kirurgisk avdeling RH .
Dridase
Aktuelt ved generalisert svette.
Initialdose 5mg morgon – efter nogra dagar ev økning till 1 tabl morgen 1 tabl ca kl 14-16. Effekt
duration ca 6 t (de fleste pat har inga besvær nattetid). Forklara patienten att detta ær ett medel de
sjælva skall læra att handtera och dosera. Visse pat føredrar att anvænda tabl regelmessig andra tar
tabl ved behov. Bra att pas tar tabl regelmessig i en periode for å virkelig undersøke om de fungerer.
For å læsa mera om medisinen gå in på FASS.se - ditropan. Kontroll av behandlingseffekten
anbefales etter ca 2-4 mån.
Dridase skrives på vanlig resept. Vi har registreringsfritak på RH.
Hudavdelingen OUS
Behandling
67
Dridase: Varningar och försiktighet
Oxybutynin skall användas med försiktighet av äldre sköra patienter och barn, vilka kan vara mera
känsliga för oxubutyninets effekter, av patienter med autonom neuropati, hiatushernia eller en
annan svår gastrointestinal sjukdom, och vid lever- eller njursjukdomar.
Symtom som härrör från hypertyroidism, kongestiv hjärtinsufficiens, hjärtarrytmier, takykardi,
hypertension och prostatahypertrofi kan förvärras av oxybutyninhydroklorid.
Då oxybutynin används vid hög temperatur, kan det förorsaka värmeutmattning på grund av
minskad svettutsöndring.
Interaktioner
Försiktighet bör iakttas om andra antikolinerga läkemedel används tillsammans med oxybutynin,
eftersom den antikolinerga effekten kan förstärkas. Samtidig behandling kan också leda till
förvirring hos äldre.
Enstaka fall av interaktioner mellan antikolinergika och fentiaziner, amantadin, butyrofenoner,
levodopa, digitalis, tricykliska antidepressiva, kinin och antihistaminer har rapporterats.
Försiktighet bör iakttas om oxybutynin och dessa läkemedel används samtidigt. Genom minskad
gastrointestinal motilitet kan oxybutynin påverka absorptionen av andra läkemedel. Oxybutynin kan
också motverka den gastrointestinala effekten av metoklopramid och domperidon.
Eftersom oxybutynin metaboliseras via isoenzymet CYP3A4, i cytokrom P450 systemet, kan
interaktioner med läkemedel som inhiberar detta enzym inte uteslutas. Detta bör man ta hänsyn till
när antimykotika (azolderivater, t ex ketokonazol) eller makrolidantibiotika (t ex erytromycin)
används samtidigt med oxybutynin. Itrakonazol har visats hämma metabolismen av oxybutynin.
Detta leder till en fördubbling av oxybutyninnivåerna i plasma men endast till en 10% ökning av
den aktiva metaboliten. Eftersom metaboliten svarar för ca 90% av antimuskarinaktiviteten
förefaller ändringarna vara av mindre klinisk betydelse.
Förmågan för sublinguala nitrater att smälta under tungan kan försämras på grund av muntorrhet.
Patienter som tar sublinguala nitrater skall därför informeras om att de bör fukta munnen med
tungan eller med lite vatten innan de tar en sublingual tablett.
Biverkningar
Biverkningar orsakas huvudsakligen av oxybutyninets antikolinerga effekter. Följande biverkningar
kan förekomma:
Allmänna: Trötthet.
Cirk.: Hjärtarrytmier, takykardi, ansiktsrodnad.
GI: Muntorrhet, illamående, förstoppning, diarré, anorexi, kräkningar, abdominalt obehag/smärta,
gastroesofageal reflux.
Hud: Minskad svettning/torr hud, allergiska reaktioner såsom hudutslag, urtikaria, angioödem,
fototoxicitet.
Neurol.: Excitation, yrsel, dåsighet, huvudvärk, konvulsioner, hallucinationer, mardrömmar, oro,
förvirring, ångest, paranoia.
Urogenital.: Urinretention, impotens.
Ögon: Dimsyn, mydriasis, minskat tårflöde/torra ögon, högt intraokulärt tryck, trångvinkelglaukom.
Hudavdelingen OUS
Behandling
68
ICHTHYOSER
Arvegang Debut Klinikk
Epidermolytisk hyperkeratose
Autosomal dominant Fødsel Blemmer avtagende, keratose tiltagende.
Palmoplantar keratose etter første leveår. K1/10.
Ichthyosis vulgaris, 1:500
Autosomal dominant Uker, måneder
Ikke fødsel!
Hvit finflassende, keratosis pilaris. Oftede atopi.
Aksentuerte furer palmoplantart.
X-bundet ichthyosis, 1:5000
X-bundet recessiv Barneår
Sjelden fødsel
Frie albubøy, knehaser, axiller, ansikt. Sjelden atopi.
Over termin vanlig. Bra om sommeren. LDL alfo.
Ichthyose fra første levedægn? Nesten alltid av autosomal recessiv type, 1 – 3 pr. år
Erytematøs lamellær ichthyose
Ichthyosis congenita, type 1
Autosomal recessiv Fødsel Store, hvite skjell på rød bunn. Svetter dårlig.
Collodion membran, ikke alltid. Ikke palmoplantart!
Non-erytematøs lamellær ichthyose
Ichthyosis congenita, type 2
Autosomal recessiv Fødsel Mørke skjell på blek bunn. Ectropion. Svetter dårlig.
Collodion membran, ikke alltid. Ikke palmoplantart!
Affeksjon også i axiller, poplitea, cubiti. DD: Ichth X.
Vulgaris-lik ichthyose
Ichthyosis congenita, type 3
Autosomal recessiv
Fødsel Lichenisert hud generelt. Ikke keratosis pilaris.
Flassin palmoplantart, ikke eksent relieff. DD I vulgaris
Collodion membran, ikke alltid
Ichthyose- prematuritet- syndrom
Ichthyosis congenita, type 4
Autosomal recessiv Fødsel Fødsel uke 32, polyhydramnion, debris i fostervann.
Asphyxi, initialt sotre hudforandringer, reverseres.
Likner atopisk hud.
Mørk, lichenisert hud i nakke, folder og over rima.
Sjeldne typer: Sjøgren- Larsen- Lik Ichthyose, Sjøgren Larsson Syndrom, Refsum Syndrom, Ichthyosis congenita gravis
Hudavdelingen OUS
Behandling
69
KOLLAGENE SYKDOMMER
Anamnese: Husk allmennsymptomer, vekttap, feberepisoder, Raynauds fenomen,
leddsmerter, dysfagi, lysømfintlighet, medikamenter?
Klinisk us.: Husk glandler, hepar/lien, ledd, periunguale lesjoner, hodebunn (alopeci?).
Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., tr.cytt., ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin, CK,
serumproteinelektroforese. ANA (øvrige kjerneantigener undersøkes av IGRI
ved positiv ANA). Eventuelt RF og komplement (C3, C4, TCC). (Se
immunologiske undersøkelser).
Urin: Stix + mikro.
Biopsi: Vanlig biopsi.
Biopsi til iF. Ved mistanke om SLE tas prøven både fra klinisk affisert og
ikke-affisert hud. Biopsi fra lyseksponert område er mer sensitiv, men mindre
spesifikk enn biopsi fra ikke-solbestrålt område (proximale mediale overarm)
som holdepunkt for SLE.
Rtg.: Rtg. thorax. Eventuelt undersøkelse av øsofagus-motilitet.
Annet: Malignitetsutredning ved dermatomyositt (DM). Dette kan også være aktuelt
ved atypiske sykdomsbilder innenfor denne gruppen.
Revmatologisk avdeling har flerregionalt ansvar for utredning og behandling
av systemiske bindevevssykdommer.
Hudavdelingen OUS
Behandling
70
LARVA MIGRANS Behandlingsalternativer
Mest brukt i Norge: Mectizan
(ivermectin), MSD, 4 mg, pakninger av 2 tabletter.
Dosering 12mg dvs 3 tabletter.
Centel
(albendazol), Smith Kleine, 400 mg tabletter, pakninger av 100 tabletter, men fåes kjøpt tabletter enkeltvis på Ullevål apotek Dosering 400 mg x 2 i 3 dager.
Hudavdelingen OUS
Behandling
71
MALIGNITETSUTREDNING
Anamnese: Allmennsymptomer, anorexi, vekttap, feber, nattesvette. Naturlige
funksjoner.
Klinisk us.: Generell undersøkelse. Allmenntilstand? Spesielt glandler, thyroidea,
mammae, rektal eksplorasjon, testis, evt. gynekologisk undersøkelse.
Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt. ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin, pankreas
amylase, fritt T4, TSH.
Urin: Stix + mikro. Eventuelt cytologi x 3 ved spesifikk mistanke.
Avføring: Hemofec x 3.
Rtg.: Etter klinisk indikasjon. Vanlig rtg. thorax.
Annet: Symptomer, funn og andre supplerende undersøkelser må være avgjørende
for hvilke prøver som skal rekvireres videre. Ta kontakt med
spesialavdelingene for råd i det konkrete tilfellet.
- Blodutstryk, sternalmarg, lymfeknutebiopsi.
- Ultralyd abdomen (må spesifiseres og ha konkret problemstilling).
- Fastende. Ressurskrevende undersøkelse.
- Transvaginal ultralyd ved funn på gynekologisk undersøkelse.
- Computertomografi (CT) etter spesifikk mistanke og funn.
- Urografi, cystoskopi ved funn på urin stix/mikro/cyt.
- Mammografi/punksjonscytologi ved tumor.
- Thyreoideascintigrafi.
- Skjelettscintigrafi.
- Colonoskopi, gastroskopi, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi
(ERCP), antiografi etter mistanke og avtale med gastrolab.
- Serologiske markører carcinoembryonalt antigen: (CEA), alfa-føto-
protein (AFP), humant choriongonadotropin (HCG), prostataspesifikk
antigen (PSA) bare etter spesifikk mistanke.
- Kvinner > 40 år som utredes med tanke på paramalign sykdom bør
henvises til gynekologisk vurdering for relevante undersøkelser. Spesielt
er Dermatomyositt relatert til ovarial cancer.
Hudavdelingen OUS
Behandling
72
MALIGNT MELANOM
Diagnose
Klinisk us.: Vanlig undersøkelse. Hele hudoverflaten og alle pigmenterte lesjoner inspiseres.
Palper in-transit område (Lymfedrenasje område). Palper glandler.
Biopsi: Helst eksisjonsbiopsi, vanligvis etterfulgt av utvidet reseksjon på grunnlag av
histologisk verifisering av diagnosen (se under terapi). Ved lymfeknutesvulst skal
punksjonscytologi tas ved kirurgisk poliklinikk.
Blodprøver: SR, Hb, hvite, ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin.
Urin: Stix.
Rtg.: Thorax.
OBS: Blodprøver, urinstix og røntgen thorax taes først etter histologisk verifisert malignt
melanom.
Behandling
Eksisjon:
Krav til eksisjonsrand rundt pigmenterte lesjoner (i følge WHO):
Histologisk diagnose Reeksisjon
Vanlig godartet nevus Ingen
Godartet juvenilt melanom Ingen
(Lett) uregelmessig nevus Ingen
Dysplastisk nevus Ingen
Dysplastisk nevus med grov atypi Til fri rand
Malignt melanom in situ Til 0,5 cm
Malignt melanom < 1,5 mm tykt Til 1 – 2 cm
Malignt melanom > 1,5 mm tykt Til 2 – 3 cm
Kommentar: Ved mistanke om malignt melanom bør hele tumor eksideres primært med fri rand,
minst 1 mm. Hvis lesjonen er for stor til eksisjon in toto, kan det tas insisjonsbiopsi.
Dette øker ikke sjansen for metastasering. Tumor sendes som ”Cito” preparat. Husk
å angi telefonnummer for svar. Hvis den histologiske diagnosen er malignt melanom,
gir patologen telefonisk beskjed i de tilfeller det er nødvendig med utvidet eksisjon.
Undersøk hele hudoverflaten.
På ekstremiteter bør eksisjonen legges i lengderetning (viktig ved evt.reeksisjon).
Hudavdelingen OUS
Behandling
73
Kontroll
Hensikt: Oppdage recidiv/metastaser.
Oppdage nye tumores.
Hjelpe pasienten til å bearbeide eventuelle reaksjoner.
Kontrollere solingsvaner.
Kontrollhyppighet: Hver 3. måned i 2 år og deretter hvert ½-år i ytterligere 3 år. Senere årlige
kontroller i minst 5 år (totalt 10 års oppfølging).
2 år etter diagnose: Eventuelt videre kontroll hos egen lege.
Undersøkelser Hyppighet
Blod: Hb, hvite, SR, ASAT, ALAT, Afos,
kreatinin.
Evt. første gang. Senere etter indikasjon.
Rtg. thorax. Eventuelt ved diagnose. Senere bare hvis
mistanke om patologi.
Klinisk undersøkelse. Se etter lokalt residiv. Undersøk hele huden.
Palper glandler og abdomen.
Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om råd vedrørende selvundersøkelse og
solingsvaner er forstått og følges opp.
Husk at kontrollen skal gi pasienten økt trygghetsfølelse og ikke resultere i
unødvendig utrygghet.
Punksjonscytologi: Ved forekomst av suspekte glandler bør videre undersøkelse foretas ved
punktionscytologi: Fylle ut cytologi skjema og histologi skjema, sende i
internpost til ØNH poliklinikk v/pasientkoordinator med beskjed om at pas
får beskjed om time. Evt. kan time bestilles på Tlf: 71639/76218.
Hudavdelingen OUS
Behandling
74
MYCOSIS FUNGOIDES (MF)/CUTANT T-CELLE LYMFOM
Diagnose/utredning
Undersøkelse Indikasjon
Blod: SR, Hb, hvite m/diff., tr.cytt., ASAT,
ALAT, AFOS, kreatinin.
Serumproteinelektroforese. LD, HTLV-1
serologi, TCR rearrangering av mononukleare
celler i blod (på cytologiskjema til patologisk
lab)
Ved kontroller.
Hematologi: Blodutstryk. Ved første us. Senere ved mistanke om
leukemisering.
Hematologi: Sternalmarg. Fra og med stadium 2B.
Urin: Stix og mikro. Ved kontroller.
Hud: Vanlig biopsi. Evt. immunhistokjemi.
TCR-REARR.
Til diagnosen er fastslått. Immunhistokjemi i
henhold til svar på vanlig biopsi.
Lymfeknuter: Biopsi. Vanlig histologi +
immunhistokjemi.
Ved forstørrede glandler.
Leverbiopsi. Ved mistanke om leveraffeksjon (sjelden).
Ultralyd lever. Ved 1. gangs utredning ved sikker diagnose.
Senere på spesiell indikasjon.
Ultralyd lymfeknuter bekken/abdomen. Ved 1. gangs utredning ved sikker diagnose.
Senere ved spesiell indikasjon.
Rtg. thorax. Ved 1. gangs utredning. Senere årlig.
CT thorax/abdomen og pelvis Fra og med stadium 2A.
Sykdomsinndeling
TNM klassifikasjon for kutane lymfomer
Hud Lymfeknuter Viscera
T0 Klinisk og/eller histologisk
mistanke
N0 Ingen lymfeknuter ved
palpasjon
M0 Ingen visceral
affeksjon
T1 Patch/plaque: < 10 % av
kroppsoverflaten
N1 Forstørrede lymfeknuter,
histologisk ikke lymfom,
reaktiv/dermatopatisk
M1 Visceral affeksjon
T2 Patch/plaque: >10 % av
kroppsoverflaten
N2 Ikke forstørrede
lymfeknuter, histologisk
lymfom
T3 Tumor N3 Forstørrede lymfeknuter,
histologisk lymfom
B0 Ikke atypiske sirk
celler,<5% total LC
T4 Erytrodermi B1 Atypiske celler,>5%
total LC
Hudavdelingen OUS
Behandling
75
Stadiuminndeling
T N M
1A T1 N0 M0
1B T2 N0 M0
2A T1,2 N1 M0
2B T3 N0,1 M0
3A T4 N0 M0
3B T4 N1 M0
4A T1-4 N2,3 M0
4B T1-4 N0,1,2,3 M1
Kontroll
Hensikt: Overvåke utviklingen av sykdommen slik at riktig behandling kan
igangsettes.
Kontrollhyppighet: Ved klinisk mistanke og suspekt histologi: Kontroll skjer etter 6 måneder,
eventuelt før hvis pasienten oppdager vesentlige forandringer i utslettet. Ved
sikker diagnose: Kontroll i henhold til aktivitet av sykdom og behandling
minst èn gang i året.
Undersøkelse: Klinisk undersøkelse av hele hudoverflaten. Palpere glandler. Biopsi til vanlig
undersøkelse. I henhold til biopsisvar sendes eventuelt ny biopsi til
immunhistokjemi.
Blodprøver: rutineprøver, eventuelt blodutstryk og sernalmarg ved mistanke
om Sézarys syndrom.
Retningslinjer for dermatologer i håndtering av hudbiopsier fra pasienter med mistanke om
kutant lymfom
Hos pasienter med hudforandringer som gir sterk mistanke om, eller som sannsynligvis har
kutant lymfom, anbefales følgende prosedyre:
Behandlende hudlege tar enten to ikke for små stansebiopsier, eller en båtformet biopsi fra representativt hudområde, båtbiopsien deles i to deler. Den ene biopsien fikseres med B+
fikseringsvæske i eget glass, den andre legges tørt i eget glass. På remissen angis at det dreier
seg om HUDLYMFOM UTREDNING med store bokstaver. Biopsier og remisse transporteres
så umiddelbart til prøvemottaket ved Avdeling for patologi på Gaustad. Her vil den ferske
biopsien fryses for molekylærgenetisk analyse m.h.p. klonalitetsanalyse, etter mikroskopisk
vurdering vil rekvirere relevante molekylærgenetiske og immunhistokjemiske analyser.
Molekylærgenetisk resultat signeres ut av ansvarshavende hudpatolog sammen med
Hudavdelingen OUS
Behandling
76
representant for Lymfomgruppen på Montebello. Vanskelige kasus diskuteres og vurderes
sammen med Lymfomgruppen på Montebello.
Hos pasienter med hudforandringer hvor kutant lymfom ikke er sannsynlig, men en av flere
differensialdiagnoser, tas primært en hudbiopsi for vanlig morfologisk vurdering. hvis denne
gir mistanke om kutant lymfom, eller hvis klinikken gir sterk mistanke, tas nye biopsier etter
prosedyre som nevnt over.
Oslo, 10.02.2010
Jan Delabie Ole Petter F. Clausen
Overlege Overlege
Hudavdelingen OUS
Behandling
77
MORFEA (LOKALISERT SKLERODERMI)
Behandling
Voksne: Ingen god behandling finnes. Prosessen opphører oftest spontant i løpet av år, med
mulighet for regresjon av sklerotiske lesjoner.
Gruppe IV steroider.
Kan forsøke UVA-beh. i tidlig fase.
Protopic har vist effekt i enkelte tilfeller.
Det er dokumentasjon for at UVA-1 har effekt. UVA-1 finnes ved hudavdelingen i Stavanger og i
Gøteborg.
Barn: Alle med progredierende sykdom som affiserer større områder, ansiktslesjoner eller leddnære
lesjoner bør henvises til barne-/ ungdomsavdelingen ved Reumatologisk avdeling.
Forsøksterapi med 1 mg/kg Prednisolon pr. dag eventuelt kombinert med Imurel eller Methotrexate.
Vanskelig behandling med svært varierende effekt og mye bivirkninger.
Hudavdelingen OUS
Behandling
78
NEVI, KONGENITALE
Klassifisering (NIH): Små < 1,5 cm
(voksne) Mellomstore 1,5 – 20 cm
Store > 20 cm
Hensikt: Forebygge utvikling og oppnå tidlig diagnose av malignt melanom. Små og
mellomstore kongenitale nevi har ingen dokumentert økt fare for
melanomutvilking.
Hvem skal
kontrolleres: Pasienter med store medfødte nevi som ikke lar seg fjerne, skal kontrolleres
regelmessig, og det er størst fare for malignitetsutvikling hos barn under 6 år.
Lokalisasjon over caput/columna gir økt risiko for nevrocutan melanocytose.
(Det skal gjøres MR undersøkelse).
Kontrollhyppighet: Hyppighet etter samlet vurdering av risiko. Regelmessig kontroll av store
kongenitale nevi. Kontroll av små og mellomstore kun ved mørke nevi eller
endringer.
Undersøkelse: Klinisk undersøkelse, eventuelt biopsi eller bilder.
Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd
om selvundersøkelse og solingsvaner. Husk at kontrollen skal gi pasienten økt
trygghet og økt trygghetsfølelse, ikke unødvendig utrygghet.
Hudavdelingen OUS
Behandling
79
NEVI, MULTIPLE /DYSPLASTISKE
Kontroll
Hensikt: Forebygge utvikling og oppnå tidlig diagnose av malignt melanom.
Hvem skal
kontrolleres: Vurdering av risiko og pasientens behov. Legg vekt på mange pigmentnevi
(over 100), forekomst av dysplastiske nevi, solingsvaner med for eksempel
mange solforbrenninger, malignt melanom i nær familie.
Kontrollhyppighet: Hyppighet etter samlet vurdering av risiko. Til å begynne med årlig
legebesøk, helst hos dermatolog, senere eventuelt hos
primærlege/bedriftslege.
Undersøkelse: Klinisk undersøkelse av hele hudorganet. Eventuelt dermatoskopi, biopsi.
Kommentar: Benytt kontrollen til å undersøke om pasienten har forstått og følger opp råd om
selvundersøkelse og solingsvaner. Kontrollen skal gi økt trygghetsfølelse, ikke unødvendig
utrygghet.
Hudavdelingen OUS
Behandling
80
OSTEOPOROSE
Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom kjennetegnet av lav benmasse og endret
mikroarkitektur som gir økt risiko for brudd (lavenergibrudd).
1. Primær osteoporose (f.eks. postmenopausal).
2. Sekundær osteoporose (f.eks. corticosteroidutløst).
Diagnosen baserer seg på
1. Benmineralundersøkelse ( Bone Mineral Density BMD)
2. Brudd-anamnese ( lavenergi).
Definisjoner
Osteopeni: BMD viser T-score mellom -1,0 og -2,5.
Osteoporose: BMD viser T-score mindre enn -2.5. For diagnosen er det nok å ha
slikt funn i en lokalisasjon ( columna eller lårhals).
Etablert osteoporose:
Ved påvist lavenergibrudd.
Hvem skal utredes med benmineralundersøkelse?
1. Ved lavenergibrudd, uansett alder og kjønn.
2. Postmenopausale kvinner og menn >55 år som starter med peroral corticosteroidbehandling
som antas å vare utover 6-8 uker.
3. Alvorlig osteoporose hos nær familie eller ved andre risikofaktorer ( tynne, røykere, fysisk
inaktive).
Ved Rikshospitalet gjøres benmineralundersøkelse ved Endokrinologisk seksjon.
Ellers kan man i Oslo/Akershus henvise til Revm. Avd. Martina Hansens Hospital, Revm.avd.
Diakonhjemmet, og Endokr.seksjon Aker sykehus samt private aktører.
Dersom det blir funnet osteoporose ved utredning, samt ved utvikling av osteoporose under
corticosteroidbehandling, bør pasienten henvises til endokrinolog/revmatolog for oppfølging.
Forebygging og behandling
1. Ikke-medikamentelle tiltak ( gjelder alle på antatt langvarig steroidbehandling, også ved
ikke påvist osteoporose):
a. Fysisk aktivitet
b. Slutte å røyke
c. Fallforebyggende tiltak
2. Medikamentelle tiltak
a. Kalsium 500-1500 mg dgl ( gjelder alle på antatt langvarig steroidbehandling, også
ved ikke påvist osteoporose)
b. Vitamin D 400-800 IE dgl ( gjelder alle på antatt langvarig steroidbehandling, også
ved ikke påvist osteoporose)
a. + b. dekkes av Calcigran Forte®. Før oppstart måles Ca
2+ og evt. PTH.
Ved påvist osteoporose ( T-score < - 2,5):
c. Bisfosfonater ( ikke til barn og fertile kvinner)
Hudavdelingen OUS
Behandling
81
i. Perorale: Fosamax®
, Didronate®, Optinate
®
ii. Parenteral: Aredia® ( dersom pas. ikke tåler p.o. beh.)
d. Østrogenreseptormodulator ( alternativ hos postmenopausale kvinner):
Evista®
e. Modifisert parathyroideahormon (ved alvorlig osteoporose hos menn og kvinner):
Forsteo®
f. Testosteronsubstitusjon hos menn med påvist steroidindusert osteoporose samt lave
testosteronnivåer.
Ved påvist osteopeni ( T-score mellom -1 og -2,5) kan det være aktuelt med bisfosfonatprofylakse
ved samtidig behandling med høydose corticosteroider.
Oppfølging
1. Høyde/vekt noteres ved oppstart av behandling
2. Benmineralundersøkelse utføres ved oppstart av behandling og etter 6-12 måneder ved
pågående corticosteroidbehandling. Deretter avhengig av forløp.
3. Lab.ktr. avhengig av medikament og symptomer
Link til oversiktsartikkel Tidsskriftet juni 2005:
http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/pa_lts.vis_seksjon?vp_seks_id=1207134
Teksten/anbefalingene er utarbeidet i samråd med overlege J. Thoen, Revm.avd RH, juni 2005.
Hudavdelingen OUS
Behandling
82
PEMFIGUS VULGARIS
Anamnese: Familie, etnisk bakgrunn (Ashkenazy-jøder spesielt). Allmensymptomer.
Gastrointestinale symptomer. Slimhinneaffeksjon? Solforverrelse?
Medikamenter?
Klinisk us.: Generell status. God allmentilstand? Beskriv lokalisasjon/distribusjon.
Monomorft/polymorft. Nikolskis/Asboe-Hansens fenomen?
Biopsi: Fersk lesjon til IF. Få med perilesjonell hud. Biopsi til vanlig us.
Blodprøver: Sirkulerende antistoffer mot hud.
Ellers ikke karakteristiske serologiske funn.
Rtg.: Etter klinisk indikasjon. Vanligvis rtg. thorax, som er påkrevet ved
immunsuppressiv behandling.
Annet: Bakteriedyrkning ved mistanke om superinfeksjon eller bulløs pyodermi.
Eventuelt fagtyping ved spørsmål om bakteriell epidermolyse.
Hudavdelingen OUS
Behandling
83
POLYMORF LYSDERMATOSE (PLE)
Profylaktisk behandling
Lyskilde: UVB
Begynn med 0,02 J/cm2 i februar– april dersom symptomer oppstår i vår-/ sommer-
sesongen. Øk med 0,01 J/cm2 for hver bestråling – avpasset etter symptomer.
Behandling gis 3 - 5 dager/ uken fram til mai/ juni. En bør ta sikte på kortest mulig
behandling.
Prednisolon: Brukes i tillegg kun ved manglende respons ved lysbehandling alene. Startdose 40
mg, reduser med 5 mg/ uke ved oppnådd akseptabel lystoleranse.
Kommentar: Tilsvarende behandlingsregime med PUVA 2 ggr/ uke kan være et alternativ ved
manglende respons på UVB.
Hudavdelingen OUS
Behandling
84
PORFYRI / PCT (PORFYRIA CUTANEA TARDA)
Anamnese: Familiær belastning? Lyssensitivitet? Medikamenter? P-piller? Høyt
alkoholforbruk? Obs anne leverpatologi (eks. hepatitt)
Klinisk us.: Vanlig undersøkelse. Forstørret hepar? Palmart erythem, spider nevi, icterus?
Hyperpigmentering, hypertrikose. Milier i tomter etter tidligere utslett.
Biopsi: Ikke nødvendig i typiske kliniske tilfeller som er biokjemisk bekreftet. Tas
kun ved tvil om evt. annen blemmesykdom (histologi + IF).
Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., trombocytter. ASAT, ALAT, AFOS, NT, gamma-GT,
albumin, kreatinin, Fe, TIBC, ferritin. I tillegg porfyrinundersøkelser (se
neste side. BRUK NAPOS SKJEMA!) HCV.
Urin: Spesialundersøkelse på uroporfyrin og koproporfyrin i urin. Det er ikke
nødvendig å samle døgnurin. Klinisk kjemisk avdeling gjør en screening og
sender prøven videre for analyse til NAPOS (Bergen), Klinisk kjemisk avd.
NB: Ved negativ undersøkelse og passende klinikk: Gjenta analysen! OBS
pseudoporfyrier.
Husk at urinen må skjermes for lys (aluminiumsfolie).
Rtg.: Ultralyd lever tas årlig hos risikopruppe (høyt alkoholforbruk, HCV).
Hudavdelingen OUS
Behandling
85
Hudavdelingen OUS
Behandling
86
PRØVER VED UTREDNING AV PORFYRI
20 ml morgenurin
til ALA, PBG og totalporfyrin
5 g feces
til fraksjonering av porfyriner i fæces.
10 ml heparinblod
til erys-protofyrin og
enzymet PBG-deaminase
10 ml EDTA-blod
til evt DNA-analyse
3ml serum
PRØVER VED KONTROLL AV PORFYRI
20ml morgenurin
Andre prøver
(se bakside av NAPOS skjema)
Alt pakkes i aluminiumsfolie og sendes
Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS)
Haukeland Sykehus
5021 Bergen
Vi vil gjerne også ha informasjon om pasientens symptomer
samt evt. slektsskap
med andre porfyripasienter
Alle resultater blir personlig kommentert
Vennlig hilsen
Sverre Sandberg
Overlege, proffesor dr. med.
Hudavdelingen OUS
Behandling
87
Forventede funn ved porfyri
Urin Erythrocytter Faeces
ALA PBG Uro Copro Uro Copro Proto Copro Proto
PCT (+) N ?? ? N N N ÷ ÷
CEP N N ++ ++ ÷ + + + +
EPP N N N N N (+) ++ (+) +
AIP ++ ++ + + N N N ÷ ÷
PV + + + ++ ++
HCP ++ ++ ++ ++
CEP: Porf. congenita
EPP: Protoporfyria erythropoetica
AIP: Porf. acuta intermittens
PCT: Porf. cutanea tarda
PV: Porf. variegata
HCP: Heriditær coproporfyri
ALA: Aminolevulinsyre
PBG: Porfobilinogen
Screeningtest for porfyriner
Blod
1. 4 dråper heparinblod røres ut i 5 ml eter/iseddik (5:1): Supernatant helles over i 1 ml
3 N HCl (ca. 10%). Glasset rystes. Etter henstand inspeksjon i Woods lys.
Avlesning: Rød fluorescens i bunnsjiktet betyr patologisk økte mengder proto- eller
coproporfyriner.
2. 1 dråpe heparinblod fortynnet ca. 1:5 i fysiologisk saltvann. Mikroskoperes på
vanlig objektglass m/dekkglass i fluorescensmikroskop.
Avlesning: Porfyrinholdige erythrocytter fluorescerer rødt.
Urin
4 ml. urin tilsettes 10 dråper iseddik og 1 ml amylalkohol. Glasset rystes. Etter henstand inspeksjon
i Woods lys.
Avlesning: Rød fluorescens i toppsjiktet betyr patologisk økte mengder uro- eller coproporfyriner.
Feces
En klump feces på størrelse med en kiresbærstein blandes med 0,5 ml iseddik og røres ut til en grøt.
4 ml eter tilsettes og det røres grundig med glasstav.
Etter henstand dekanteres eteren over i et glass med 2 ml 1,5 N HCl (ca. 5%). Glasset rystes. Etter
henstand inspeksjon i Woods lys.
Avlesning: Rød fluorescens i bunnsjiktet betyr økte mengder proto- eller coproporfyriner.
NB! Rød fluorescens i toppsjiktet skyldes klorofyll-derivater og er uten betydning.
Hudavdelingen OUS
Behandling
88
Behandlingsalternativer
Antimalariamiddel:
Medikament: Klorokinfosfat (Hydro) (250 mg tablett), eller Plaquenil (Winthrop) (200 mg).
Dose: ½ tablett 2 x pr. uke i 2-4 måneder, eventuelt lengre ved behov.
Styringsparameter: Klinikk. S-ferritin og uroporfyrinnivå (i urin).
Kommentar: Bør tas til måltid. Bivirkninger er neppe aktuelt med denne dosen.
Venesectio:
Metode: Remisse: Klinisk kjemisk avd., Anføre ”tapping 400 ml” i feltet for spesielle ønsker.
Krysse av for S-ferritin og Hb. Ikke nødvendig å bestille time. Egne rom til dette på
klinisk kjemisk avd.
Dose/
styringsparameter: 400 ml/ uke til Hb = 11,0 g/dl eller S-ferritin <20 mg/l.
Generelt: Husk at man ved PCT har høyere risiko for diabetes (sjekk b-glu) og
leverpatologi (ta hepatittserologi og UL lever). Eliminer levertoksiske
medikamenter og alkohol.
Kompetansesenteret for porfyri- sykdommer (Haukeland) anbefaler at man
kombinerer flebotomi og antimalariabehandling.
Hjemmeside: http://www.helse-bergen.no/avd/napos/
http://www.drugs-porphyria.org/
Hudavdelingen OUS
Behandling
89
SLE (SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS)
For generell kollagenoseutredning se avsnittet om Kollagene sykdommer.
Diagnostiske kriterier - skal forekomme samtidig eller suksessivt
SLE ETTER ARA – AMERICAN RHEUMATISM ASSOCIATION
Score > 4 = SLE
Sannsynlig ved 3 kriterier
Start Utvikling
1. Ansiktserytem 40 % 58 %
2. Diskoide lesjoner, atrofiske arr 6 % 10 %
3. Fotosensitivitet 29 % 45 %
4. Ulcerasjon i munn, rhinopharynx 11 % 24 %
5. Arthritt ( > 2 perifere ledd) 69 % 84 %
6. Serositt 17 % 36 %
7. Nyreaffeksjon (proteinuri eller sylindre) 16 % 39 %
8. Nevrologiske manifestasjoner (kramper eller psykose) 12 % 27 %
9. Hematologiske avvik (hematolytisk anemi, leukopeni, lymfopeni eller trombocytopeni)
10. Immunologiske avvik (anti-diagnostisk DNA ANF nativ, anti-diagnostisk Sm eller Wassermann
+ LE celler)
Lupus bånd test
Diagnose Biopsisted Andel positiv
SLE Affisert hud 90-100%
Soleksponert, uaffisert hud 60-80%
Ikke soleksponert, uaffisert
hud
40%
DLE Affisert hud 90-95%
Soleksponert, uaffisert hud 0%
Ikke soleksponert, uaffisert
hud
0%
Hudavdelingen OUS
Behandling
90
Oppfølging
SLE er en systemsykdom karakterisert ved unormale immunologiske parametre og patologiske
forandringer særlig i hud, ledd og kar. Vanlige symptomer er feber, utslett og artritt. Pasientene
kontrolleres regelmessig med tanke på sykdomsutvikling i nyrer, lunger, hjerte og
sentralnervesystem. Leddsmerter er vanlig, og oppfølging av SLE pasienter skal inkludere
konsultasjoner hos revmatolog. Revmatolog har hovedansvaret ved SLE og bør overvåke pasienten.
SLE-klassifisering
Sykdomsaktivitet Karakteristika
Ustabil Ustabil sykdom, klinikk og lab,
medikamentjusteringer.
Stabil Stabil sykdom, klinikk og lab, fast
medisinering.
Lav
SLE-kontroller
Sykdomsaktivitet Kontrollhyppighet
Ustabil 1-4 uker
Stabil 1-4 måneder
Lav 1 år
Undersøkelser Kommentar
Blod: Hb, SR, hvite m/diff, trombo, kreat,
ASAT, ALAT, AFOS, urea,
proteinelfo.
ANF, Anti DNA nativ, C3og C4.
Lupus antikoagulant, cardiolipin As.
1. konsultasjon og ved tromboser.
Urin: Stix, urin døgnprotein v/prot.uri. Henvisning nefrolog v/proteinuri.
Rtg: Rtg. thorax. EKG 1. konsultasjon og siden v/symptomer fra
lunger, inkl. lungefunksjonsmåling.
Spesialisthenvisning Spesialist
Annen organaffeksjon. Reumatolog, nefrolog, lungelege, kardiolog,
nevrolog, psykiater, øye m.fl.
Graviditet. Gynekolog, evt. samarbeid reumatolog.
Psykososiale. Sosionom, psykolog, psykiater.
Hudavdelingen OUS
Behandling
91
SOLARE KERATOSER/AKTINISKE KERATOSER (AK)
Kontroll
Hensikt: Påvise eventuelle spinocellulære carcinomer. Behandle sjenerende solare
keratoser.
Hvem skal
kontrolleres: Kontroll er vanligvis ikke nødvendig, egenkontroll ønskelig. Bruk av
systemisk immunsuppresiva øker behov for kontroll.
Kontrollhyppighet: Dersom aktuelt, vanligvis ikke oftere enn hvert år.
Undersøkelse: Klinisk undersøkelse. Pasienten må instrueres i selvundersøkelse.
Kommentar: Solare keratoser er meget vanlig blant eldre. Det er meget få som utvikler seg
til spinocellulære carcinomer, og disse viser liten metastaseringstendens.
Hudavdelingen OUS
Behandling
92
SPINOCELLULÆRT CARCINOM (SCC)
Behandlingsalternativer
Kirurgi:
Indikasjon: Førstevalg ved SCC.
Utførelse: Eksisjon i lokalanestesi, eventuelt med henvisning til (plastisk) kirurgi.
Kommentar: Rask og grei behandling. Følges opp med tanke på recidiv.
Røntgenterapi:
Indikasjon: Kan være aktuelt der kirurgi ikke lar seg gjennomføre uten store problemer. Særlig
hos gamle.
Utførelse: Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen, som gir fraksjonert bestråling.
Kommentar: Kosmetisk oftest meget pene resultater. Ulempen er at pasienten må komme mange
ganger.
Hudavdelingen OUS
Behandling
93
SPINOCELLULÆRT CARSINOM IN SITU (MB. BOWEN)
Behandlingsalternativer
Kryobehandlig:
Indikasjon: Egnet ved solitære lesjoner
Utførelse: Se Kryobehandling.
PDT:
Indikasjon: Egnet ved multiple lesjoner, ved større lesjoner samt til legger hos eldre med nedsatt
sårtilhelingstendens.
Utførelse: Se PDT.
Røtgenterapi:
Indikasjon: Kan være aktuelt hos pasienter der Kryobehandling og PDT ikke kan gjennomføres.
Utførelse: Henvis til DNR, Tausjø eller Evensen, til fraksjonert bestråling.
Hudavdelingen OUS
Behandling
94
SVANGERSKAPSDERMATOSER
Sykdom
Forekomst
Start
Klinikk
Lokalisasjon
Recidiv i
senere
svangerskap
Kløende
svangerskaps-
follikulitt
Vanlig 2-3 trim. Kløende
pustler og
papler
Generalisert Ofte
Svangerskaps-
prurigo
Vanlig 4-9 mnd. Ekskorierte
papler
Strekkesider av
ekstremitetene
Sjelden
Svangerskaps-
pemphigoid
(tidl. herpes
gestationis)
Sjelden 4-9 mnd. Evt.
kort etter fødsel
Erytematøse
papler,
vesikler, bullae
Abdomen,
ekstremiteter,
generalisert
90%
Polymorft
svangerskapsu
tslett (tidl.
PUPPP)
Middels hyppig 3. trim. Erytematøse
urtikarielle
papler og plakk
Abdomen,
ekstremiteter
Nei
Kløende svangerskapsfollikulitt
Forekomst: Ukjent.
Vanligste starttidspunkt: 2.-3. trimester.
Klinikk: Sterkt kløende små erythematøse papulopustler på truncus eller ekstremiteter, ev.
generalisert. Ingen fare for barnet.
Histologi: Follikulitt uten mikrober.
IF: Negativ.
DD: Follikulitt.
Behandling: Benzyl peroxyd lokalt. (Usikker effekt av lokale steroider).
Svangerskapsprurigo
Forekomst: Relativt vanlig.
Vanligste starttidspunkt: 2.-3. trimester. Etiologi – ukjent (atopi?)
Klinikk: Små ekskorierte, kløende papler, spesielt på strekkesiden proximalt på ekstremitetene.
Aldri vesikler.
Histologi: Uspesifikk.
IF: Negativ.
Behandling: 1. generasjons antihistaminer, lokale steroider.
Svangerskapspemphigoid
Forekomst: Meget sjelden.
Vanligste starttidspunkt: 2. trimester.
Klinikk: Kløende, erythematøse, urtikarielle papler og plakk. Etter hvert vesikler/bullae.
>90%: lesjonene starter periumbilikalt.
Histologi: Økt antall ev. dominerende eosinofile gran. i subepidermale bullae.
IF: Direkte-: Nedslag av komplement langs BM, komplement faktor C3 dominerer.
Indirekte-: Sirkulerende IgG1-antistoffer kan vanligvis påvises.
Hudavdelingen OUS
Behandling
95
Behandling: Milde tilfeller: Antihistaminer.
Lokale steroider, ev. systemisk (gen. ufarlig for barnet).
Ved bullae/generalisert: Steroider p.o. (start 40 mg med rask nedtrapping til 10 mg som
vedlikeholdsbehandling). Gjerne tidligere forløsning.
Prognose: Tendens til prematuritet og små nyfødte.
Polymorft svangerskapsutslett Forekomst: Vanligste dermatose i svangerskapet.
Vanligste starttidspunkt: 3. trimester.
Klinikk: 1.gangsfødende. Utslettet starter i striae på abdomen. Polymorft utslett med intens kløe.
Området rundt navlen oftest uaffisert.
Histologi: Ingen forandringer i epidermis. I retikulære dermis ses perivaskulære lymfocytt- og
histocyttinfiltrater, samt ødem. Ev. vesikler, ikke bullae.
IF: Negativ.
Behandling: Vanligvis ingen behandling. 1. generasjons antihistaminer, UVB, lokale steroider.
Hudavdelingen OUS
Behandling
96
TOXISK EPIDERMAL NECROLYSE (TEN, LYELL’S SYNDROM)
Etiologi Toksisk epidermal nekrolyse, ofte benevnt Lyells syndrom, skyldes epidermal
destruksjon med påfølgende epidermal løsning over store deler av kroppsoverflaten.
Sykdommen inngår sannsynligvis i et kontinuum med erytema multiforme
major/Steven-Johnsons syndrom.
Utløsende faktor er som oftest legemidler, hyppigst:
- sulfonamider
- antiflogistika inkl. salicylater
- antiepileptika
Kan også utløses av infeksjoner ( inkl. virale), lymfomer/leukemi,
graft-versus-host disease (GVHD), radioterapi, immuniseringsreaksjoner.
Patogenetisk ses bl.a induksjon av apoptose av epidermale celler, antagelig mediert
via sterk ekspressjon av Fas-ligand (CD 178) på keratinocyttene.
Klinikk Rammer alle aldersgrupper. Vanligvis feber og moderat nedsatt almentilstand.
Initialt ses erytematøse områder, etter hvert utvikling av slappe, overflatiske bullae
og avløsning av epidermis. Starter ofte i ansikt og rygg. Tilnærmet alltid positivt
Nikolski fenomen. Slimhinneaffeksjon og conjunctivitt som regel.
I løpet av få dager øker utbredelsen av erosive, væskende og til dels hemorrhagiske
overflater.
Høy mortalitet (15-40 %) som øker med alder og utbredelse av sykdommen.
Utredning Histologi og immunfluorescensundersøkelse gir ikke helt spesifikke funn men skal
alltid utføres. Dette også med tanke på å utelukke stafylokokk scalded skin syndrome
(SSSS) og pemfigus-sykdom.
Bred blodprøvescreening inkl elektrolytter, albumin.
Hud-antistoff og autoantistoffer.
Bakteriologisk dyrkningsprøve fra huden
Blodkultur ved indikasjon
Øyelegetilsyn, gynekologtilsyn
Behandling Rask hospitalisering på hudavdeling eller intensivavdeling.
Mistenkte legemidler seponeres umiddelbart.
Bestem den prosentvise hudavløsning:
HUSKEREGEL: pasientens håndflate = 1 % av totalareal
Daglig overvåking av hudavløsnings-utbredelse.
Daglig overvåking av væske/elektrolytt/proteinbalanse.
Daglig bakt.us og virusdyrkning fra 3 separate områder.
Overvåking med tanke på sepsis.
Behandling av øyeforandringer, obs øyesalve til natten.
Lokal antiseptisk behandling ( se nedenfor).
Valg av systemisk behandling er i stor grad basert på empiri samt ukontrollerte ikke-
randomiserte behandlingsundersøkelser:
Intravenøs høydose immunglobulinbehandling IVIG
( Kiovig®) i doser på 0,5-1,0g/kg/døgn over 3-6 dager er i dag den
foretrukne systemiske behandling (april 2005).
Ved Hudavdelingen RH gir vi 1 g/kg/døgn i 3 påfølgende dager.
Hudavdelingen OUS
Behandling
97
Bør igangsettes så tidlig som mulig ved etablert diagnose.
Gir muligens lavere mortalitet.
Systemiske steroider anbefales nå stort sett ikke. Unntaket kan
være dersom man kommer til tidlig i forløpet
Ciklosporin A (Sandimmun Neoral®) er rapportert å kunne ha
gunstig effekt ved tidlig oppstart av behandlingen
(små materialer).
Lokalbehandling Lokalbehandling bør være steril dersom mulig p.g.a fare for infeksjoner i de
åpne sårflatene med påfølgende risiko for septikemi.
Antiseptiske kremer som Brulidine eller Flamazine brukes ofte sammen med
Exu-Dry eller Melolin på affiserte hudområder.
Automatisk vendemadrass leies inn (Invacare).
Varmetapet er stort. Øk romtemperatur ved behov, spesielt ved stell. Bør ha
økt luftfuktighet i rommet.
Forsiktig hudbehandling må tilstrebes:
Klippe-ikke rive
Klappe-ikke gni
Forsiktig løfteteknikk
Ikke klemme eller presse
Obs trykkutsatte områder.
Rutiner ved Ligger oftest på Intensivavdelingen, men er formelt innlagt
innleggelse RH Hudavdelingen.
Bakvakt (samt postlege dersom mulig) deltar i daglig møte på
Intensivavdelingen kl 10.00 ( fellesmøte med anestesilege og inf.medisiner),
også i helgene.
Hudavdelingen diskuterer nødvendige omrokkeringer i arbeidsfordeling på
vårt morgenmøte.
Linker Norsk Dermatologisk Selskaps ø.hjelpsveileder
http://www.legeforeningen.no/?id=35220
Hudavdelingen OUS
Behandling
98
ULCUS CRURIS – DIAGNOSTIKK
Anamnese Tidl. DVT, varicekirurgi, arteriosklerose (hereditet, angina,
cerebralt insult, claudicatio, by-passopr, PTCA), diabetes.
Klinisk us Ødem, varicer, lokalisasjon og beskrivelse av ulcus,
omkringliggende hud, sensibilitet, palpere puls.
Sirkulatorisk utredning Arteriesiden: Ved ikke palpabel puls måle ankel –arm indeks (AAI).
Ved AAI < 0.9, MR angio ved RR (*), henvise karkirurisk avdeling
RR hvis indisert.
Venesiden: Ultralyd vener ved RR (**), henvise karkirurgisk
avdeling RR hvis indisert.
Evt. utredning ved sirkulasjonsfysiologisk lab, Aker sykehus.
Foto Ved start av behandling og senere ved behov
Omkrets av ulcus Regelmessig (vurdere behandlingsrespons)
Blodprøver screening:
Utvidet blodprøve us:
SR, CRP, hvite m/diff, Trc, s-glu, sink, albumin, Hb, s-Fe,
transferrin, transferrinreseptor, ferritin.
Protein C, protein S, APC- resistens (Aktivert protein C), anti-
trombin, protrombin mutasjon, Faktor 5 Leiden, lupus anti-
koagulant, Anti-fosfolipid antistoff, ANA (m/protein undergrupper),
ANCA
Epikutantest Ved mistanke om kontaktallergi
Bakt.us. Ved mistanke om infeksjon
Biopsi Ved langvarig ulcus/behandlingsresistens (histologi + IF)
U-stix Glu, protein
(*)Hvis det pga. lang ventetid her er ønskelig å ta MR angio et annet sted, foretrekker karkirurgene
at det gjøres ved lokal sykehus fremfor private røntgen institutter pga. bedre kvalitet. Det må gjøres
angiografi med kontrast (gadolinium kontrast) og det må tas bilder fra diafragma til foten. Pas med
sår skal prioriteres ved røntgenavdelingen her, så det er viktig at sårproblematikk er anført remissen.
(**) Ved spesielt vanskelige tilfeller, særlig hvis det er venøse problemer, anbefales å ta kontakt
med Knut Brabrand (senior i ultralydmiljøet, RR) evt. anføre hans navn på remissen.
Hudavdelingen OUS
Behandling
99
VENØSE LEGGSÅR – DIAGNOSE/BEHANDLING
Definisjon: ”Kronisk venøst leggsår” - Sår nedenfor kneleddet som ikke tilheler i løpet av 6 uker
og hvor venøs feilfunksjon er den vesentligste årsak.
Symptomer
Hevelse.
Tyngdefølelse.
Smertene lindres når benet heves.
Oftest ikke sterke lokale smerter, men dette kan forekomme.
Tegn
Lokalisert medialt nedre tredjedel av leggen.
Sjelden svart, hard nekrose.
Hyperpigmentering.
Lipodermatosklerose, indurasjon.
Atrophie blanche.
Staseeksem.
Varicer.
Differensialdiagnoser.
Arteriell insuffisiens.
Diabetes.
Vaskulitt.
Pyoderma gangrenosum.
Neoplasme.
Infeksjon.
Necrobiosis lipoidica.
Utredning med henblikk på venekirurgi:
Bør gjøres på alle pasienter med kroniske venøse leggsår.
Henvisning til hudtransplantasjon:
Som regel delhudtransplantasjon ved alle store sår med dårlig tilhelingstendens (sårdiameter minst
> 4 cm). Sår som har vært åpne lenge vil ofte få en arraktig forandring i sårbunnen som med fordel
kan fjernes av kirurg. Evt. pinch grafting.
KOMPRESJONSBEHANDLING
Skal være så kraftig som pas tåler, men obs bedre med løs kompresjon som pas bruker enn ingen
kompresjon. Ved ordinering av strømper er det best å angi hvilke kompresjonstrykk strømpen skal
gi, da produsentene har forskjellige betegnelser.
4 kompresjonsklasser:
kl. 1: 15-21 mmHg
kl. 2: 21-32 mmHg
kl. 3: 32-46 mmHg
kl. 4: > 46 mmHg
Hudavdelingen OUS
Behandling
100
Tilpassing av strømpe baseres på systolisk ankeltrykk (måles med blodtrykkmansjett på legg,
Doppler signal fra fotarterier):
Ankeltrykk < 60 mmHg - ingen kompresjon
Ankeltrykk > 80 mmHg - kompresjon: 30 mmHg (kl. 3)
Ankeltrykk 60-80 mmHg – kompresjon: 20 mmHg (kl. 2)
Kompresjon er kontraindisert dersom distal arteriell by-pass er anlagt og kompresjonen leges over
by-pass stedet. Hvis by-pass er dyp intramusculært kan evt. kompresjon legges også over by-pass
stedet, men må vurderes nøye.
Trendeleburgs test:
Pas. ligggende, elevere benet, tømme vener, klemme av vena saphena magnas innmunning til dyp
vene i lyske, be pas reise seg raskt: Fylning viser svikt i veneklaffer. Samme test på vena saphena
parva. Høy positiv prediktiv verdi, konklusiv, pålitelig.
Perthes test:
Pas stående, klemme av vena saphenas innmunnig til dyp vene i lyske, be pas gå på stedet,
tømming av overfladiske vener tyder på suffisiente dype vener.
SÅRBEHANDLING:
A) Renovasjonsfase:
Fotbad i KP 5% (evt. grønnsåpe) brukes kun ved sterkt væskende og purulente sår. Seponeres ved
granulasjonsvev. Evt. omslagsbehandling med Alsolvæske 1% som skiftes 3-4 ganger i døgnet. Evt.
i kombinasjon med Flamazine krem ved pseudomonas. Nekroser fjernes fortrinnsvis ved å klippe
eller skjære. Fibrinbelegg behøver ikke nedsette tilhelingsprosessen. Hvis man likevel vurderer at
fibrinet bør fjernes, anbefales hydrogel (som virker hydrerende og opprensende) for eksempel
Intracite gel eller Duoderm hydrogel kombinert med okklusive plater eller annen ytterbandasje.
Varidase er godt egnet ved restnekroser som ikke lar seg gjerne fjerne med hydrogel.
Sårprodukter/bandasjevalg
Generelt anbefales okklusive bandasjer. Disse kan være rent okklusive eller semiokklusive.
Hydrokolloider: Duoderm eller Comfeel. Dette er okklusive plater med ”limstoff”. Limstoffet har
sterkest festeevne etter ca. 24 timer og platene bør av denne grunn ikke skiftes daglig.
Skifteintervall er fra 2-3 dager opp til 7 dager. Det kan være individuelle forskjeller med hensyn til
hvilken plate som tolereres best. Ved sterkt væskende sår benyttes Alginater (f.eks Aquacel),
Allevyn eller Mepilex. Kombineres med ytterbandasje, sterkt absorberende eller okklusiv. Ved
illeluktende sår benyttes kull/sølv bandasje f. eks. Acticoat kombinert med ytterbandasje.
Dobbelbandasje:
a) Zinklim innerbandasje direkte på såret kombinert med selvklebende elastisk ytterbandasje (for
eksempel Coband eller Rosidal Haft). Det anbefales å dekke til såret med hydrokolloid plate
eller annet, for å hindre traumatisering ved bandasjeskift.
b) Salvestrømpe, kombinert med selvklebende elastisk ytterbandasje.
Hudavdelingen OUS
Behandling
101
B) Granulasjons/modningsfase
Sårprodukter/bandasjevalg
Hydrokolloide plater. Duoderm eller Tegaderm. Skiftintervall fra 2-7 dager. Polyurethamskum.
Allevyn eller Mepilex.
Hypergranulering behandles ved a) å øke kompresjonen i området, b) Lapis 2% pensling eller lapis
stift i noen dager, c) steroidkrem gr. III-IV
BEHANDLING AV OMKRINGLIGGENDE HUD
Eksem behandles med lokalt kortikosteroidpreparat, fortrinnsvis gruppe III eller II i 1-2 uker.
Sårkanter kan pensles tynt med Krystallfiolett 0,5% (vevstoksisk) eller Eosin 2% (begge i vandig
løsning) ved tegn til macerasjon. Deretter smøres et tynt lag Sinkpasta (uten lanolin).
Fuktighetskrem.
Hudavdelingen OUS
Behandling
102
URTIKARIA, KRONISK
Definisjon: Urtikaria med mer enn 6 ukers varighet.
Anamnese: Kartlegg variasjonsmønsteret. Spør etter sammenheng med inntak av mat,
medikamenter (de pasienten har brukt i lang tid også relevante, spesielt ASA
og opiater), aktivitet, oppholdssted, årstid, fysikalske faktorer. Interkurrente
sykdommer, spesielt ved debut. Allmennsymptomer, feber, leddsmerter.
Varighet av vablene, Daglige plager ved trykkurtikaria. Kløe +/÷. Finner evt.
forverrende faktorer, men sjelden årsak.
Klinisk us.: Vanlig klinisk us. Rissetest for dermografisme.
Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff. Ved mistanke om urtikariavaskulitt: ANA (undersøkes
videre ved positiv ANA). Eventuelt RF og komplementanalyse (C3, C4 og
TCC). (Se immunologiske undersøkelser) og prøver som ved SLE, spesielt
ved lang varighet av plagene.
Urin: Stix, mikro ved mistanke om vaskulitt.
Biopsi: Vanligvis ikke indisert. Eventuelt ved mistanke om vaskulitt, i så fall prøver
også til IF.
Rtg.: Ikke indisert uten spesiell problemstilling.
Allergiutredning: Ved manglende anamnestiske holdepunkter for allergisk årsak er det ikke
indikasjon for spesifikke allergitester som prikktest, RAST eller tilsvarende.
Allergi er sjelden av betydning ved kronisk urtikaria og det er ingen
overhyppighet av atopikere.
Eliminasjon/
provokasjon: Ikke-immunologisk intoleranse kan være av betydning for noen med kronisk
urtikaria. I spesielle tilfeller kan det være aktuelt å gå videre i utredningen av
dette. Særlig gjelder dette ved langvarige plager uten tilfredsstillende effekt
av antihistaminer, og/eller at pasienten er særlig opptatt av dette. Innled med
5-7 dager med meget enkel diett, for eksempel bare vann og ris. Ved markert
bedring: gå videre med reintroduksjon av ett og ett næringsmiddel. Hvis ikke
bedring av 7 dagers eliminasjon: avslutt!
Fysikalske tester: Kuldeprovokasjon: Isbit appliseres i 1-2 minutter direkte på huden. For lang
eksposisjon kan gi reaktiv hyperemi.
Cholinerg urtikaria: Løpe i trapp eller sykle til pasienten er ordentlig varm og
svett. Evt. 40 graders bad i 15 minutter.
Trykkurtikaria: Appliser et lodd (ca. 10 kg) på ryggen i 15 minutter. Evt. kan
en bærepose med noen bøker (3-5 kg) henges over underarmen mens hånden
støttes på bordet. Reaksjonen oppstår først etter 8-12 timer.
Vedlegg: se Appendix: Guidlines fra Allergy, 2006; 61:316-320.
Hudavdelingen OUS
Behandling
103
VASKULITTER
Anamnese: Husk allmensymptomer, feberepisoder, magesmerter, leddsmerter, Raynauds
fenomen, medikamenter, infeksjoner (viral, bakteriell), systemsykdommer.
Klinisk us.: Vanlig us. Husk BT.
Blodprøver: SR, Hb, hvite m/diff., trombocytt, ASAT, ALAT, AFOS, kreatinin,
serumproteinelektroforese, komplement (C3, C4, TCC), ANA (øvrige
kjerneantigener undersøkes automatisk ved positiv ANA), ANCA screening,
eventuelt RF.
Urin: Stix + mikro.
Biopsi: Vanlig biopsi og biopsi til IF. Pass på at den er dyp nok!
Rtg. thorax: Bare ved behov.
Hudavdelingen OUS
Behandling
104
VASKULÆRE MALFORMASJONER
Bildediagnostikk av vaskulære forandringer
1. Ultralyd: Ved denne teknikk ser man godt de arterielle og venøse kar i den vaskulære
tumor. Det gir en dårlig avgrensning mot omliggende strukturer og er spesielt velegnet for å
se på tilførende og fraførende karstammer med tanke på evt. sklerosering.
2. MR: Når denne gjøres i 3 plan gir den en svært god avgrensning av bløtdelstumores slik
som de vaskulære tumores er. Dette er den beste preoperative undersøkelse med tanke på å
fjerne en mindre vaskulær tumor hvis den ikke er helt adherent til ben.
3. CT: Gir en svært god oversikt over hvordan de benete strukturer er i forhold til bløtdelene.
Gis kontrast i tillegg kan selve tumor lades opp. CT er ikke god i dybden og gir en relativt
dårlig vevskarakteristikk.
Hudavdelingen OUS
Behandling
105
VITILIGO
Anamnese: Autoimmunsykdom i familie eller hos pasienten? Symptomer på autoimmun
sykdom? Thyreoidealidelse?
Klinisk us.: Se spesielt etter epidermale forandringer.
Blodprøver: Ingen spesielle serologiske funn. Økt hyppighet av organspesifikke autoantistoffer,
men ikke nødvendig eller nyttig å lete etter slike uten kliniske holdepunkter for
sykdom.
Urinstix: Ikke indisert.
Rtg.thorax: Ikke indisert.
Annet: KOH preparat ved mistanke om pityriasis versicolor.
Hudavdelingen OUS
106
SYSTEMISK BEHANDLING - KONTROLLRUTINER
ACIKLOVIR per os (mikstur) – dosering hos barn:
Herpes simplex:
Alder
1-2 mndr. 100 mg x 5, vanligvis i 5 dager
2-18 år: 200 mg x 5 daglig, vanligvis i 5 dager
Dosering varicella og herpes zoster:
Alder:
1 mnd - 12 år: 20 mg /kg (max 800 mg) x 4 i 5 dager
12 år - 18 år: 800 mg x 5 i 7 dager.
Hudavdelingen OUS
107
ACITRETIN (NEOTIGASON®)
Hensikt: Forebygge/oppdage graviditet.
Oppdage leverskade.
Observere forandringer i serumlipider.
Oppdage skjelettforandringer.
Kontrollhyppighet: Hver måned i tre måneder. Deretter hver tredje måned. Hvis pasienten går hos
allmenpraktiker, bør minst én kontroll i året skje hos dermatolog.
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: ASAT, ALAT, Afos Før behandling og med
intervall på 2 uker de første 2
måneder, deretter hver tredje
måned.
Ved patologiske leververdier
bør kontroller tas ukentlig.
Blod: kolesterol, TG Før behandling, etter 3
måneder.
Rtg.: Rtg Vitamin A-serie
(underarmer, bekken, knær,
rygg).
( Her ved RH)
Før langtidsbehandling(>1/2 år)
Deretter Follow-up røntgen
undersøkelsen kun dersom
klinisk mistanke om
skjelettabnormalitet
Ikke nødvendig ved kortvarig
behandling (<6 mnd)
Gravitest Før behandling Hvis usikkerhet på dette
punkt: Velg annen
behandling.
Hudavdelingen OUS
108
ANTI-MALARIAMIDLER
Hensikt: Oppdage øyeskade (retinaforandringer).
Kontrollhyppighet: Avhengig av dose og bruk. Ved vanlig sommerbruk i behandlingen av LE er
én årlig kontroll tilstrekkelig.
Undersøkelser:
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: ASAT, ALAT, Afos,
kreatinin.
Ved behandlingsstart, hvert
år.
Ikke bruk medikamentet ved
nesatt lever/nyrefunksjon.
Øyelege Kontroll før behandlingsstart,
og senere regelmessige
kontroller etter avtale med
øyelege.
Risiko for retinaskade øker
med totaldose.
Kommentar: På grunn av fare for øyeskade er sesongbehandling best, begrenset til den periode i
året da behovet er størst, for eksempel til sommerhalvåret.
- Stor forsiktighet utvises ved lever/nyresykdom, bloddyskrasier og porfyri.
- Advare pasienten mot direkte sollys.
- Må ikke kombineres med fenylbutazon, gullsalter, penicillamin, cytostatika.
Hudavdelingen OUS
109
AZATHIOPRIN (IMUREL®)
Hensikt: Oppdage benmargssuppresjon.
Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner.
Kontrollhyppighet: Hver uke i 8 uker. Senere hver 1.- 3. måned avhengig av dose.
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: Hvite m/diff.
trombocytter, Hb, ASAT,
ALAT, Afos, kreatinin.
Første 8 uker blodtelling hver
uke. Senere lengre intervaller.
Kontroller må utføres
hyppigere ved nedsatt
nyre/leverfunksjon.
6-TGN*
Tas 2 uker etter oppstart med
azathioprin
Se under Kommentar
Urin stix Ved kontroll som over
Rtg. thorax Ved behandlingsstart. Senere
evt. årlig, avhengig av dose.
Hvis tidligere TB: kontakt
med lungelege.
Kommentar: Må ikke gis samtidig med allopurinol.
Pasienten bør advares mot overdreven soling. Huden bør observeres
regelmessig.
*6-TGN( thioguaninnukleotid) er den aktive metabolitten av azathioprin. Ca.
10 % har lavaktivitet av enzym og vil ha forhøyet nivå av 6-TGN
På lab-skjemaet: skriv dosen Imurel + startdato og kryss av
for 6-TGN.
Klinisk kjemisk avdeling vil kommentere svaret hvis nivået er forhøyet ut fra
gitte dose. Da kan eventuelt genotyping utføres.
Ved inflammatoriske tarmsykdommer ansees nivåer opp til 250-350 som
”trygge”
Hudavdelingen OUS
110
BIOLOGISKE LEGEMIDLER (TNFΑ -HEMMERE OG ANDRE)
Biologiske legemidler er en gruppe medikamenter som de siste årene har fått økende betydning.
Innen dermatologien er moderat til alvorlig psoriasis med eller uten artritt eneste godkjente
indikasjon. Midlene anvendes også eksperimentelt ved andre inflammatoriske dermatoser der annen
behandling ikke har ført fram.
Det er utarbeidet nasjonale retningslinjer for når biologiske legemidler kan anvendes. Kravet er at
PASI> 10, DLQI > 10 og BSA > 10. Lysbehandling, metotrexat og acitretin må være forsøkt i tre
måneder uten ønsket effekt eller at det har oppstått bivirkninger. De nasjonale retningslinjer for
bruk av biologiske legemidler finnes på www.helsedirektoratet.no.
Videre utarbeides det årlige LIS-anbud der Helse SørØst instruerer hva som er førstevalget ved
valg av legemiddel basert på kostnad. Dersom det er grunn til å fravike LIS-anbudet må årsaken
journalføres. LIS-anbudet finnes på www.lisnorway.no.
Minst to overleger ved avdelingen skal sammen ta avgjørelsen om et biologisk legemiddel skal
gis.
Følgende biologiske legemidler er aktuelle innen dermatologi:
Adalimumab (Humira) – Humant monoklonalt antistoff mot TNF-α:
Indikasjon: Psoriasis og psoriasis artritt.
Dosering: 40 mg sc hver annen uke
Etanercept (Enbrel) – Human TNF-α – reseptor:
Indikasjon: Psoriasis og psoriasis artritt. Kan brukes ned til 8 års alder.
Dosering: 25 mg sc to ganger i uken eventuelt 50 mg to ganger ukentlig de tre første månedene.
Golimumab (Simponi) - Humant monoklonalt antistoff mot TNF-α:
Indikasjon: Psoriasis artritt
Dosering: 50 mg sc en gang i måneden på samme dato.
Infliximab( Remicade) – Kimært humantmurint monoklonalt antistoff mot TNF-α:
Indikasjon: Psoriasis og psoriasis artritt.
Dosering: 5 mg/kg iv uke 0, 2 og 6 og deretter hver 6 – 8 uke. Kan kombineres med metotrexat da
oftest i dose 3 mg/kg.
Ustekinumab (Stelara) – Monoklonalt antistoff mot IL-12 og IL-23
Hudavdelingen OUS
111
Indikasjon: Psoriasis
Dosering: 45 mg sc uke 0 og 4 og deretter hver 12 uke , > 100 kg vekt: 90 mg tilsvarende.
De subkutane biologiske legemidlene skrives på hvit resept (H-resept) og prosedyrekoder på
utfylles. Det kan bestilles time hos sykepleier på poliklinikken for opplæring til å sette sprøyter.
De intravenøse biologiske midlene gis ved sykehusets dagavdeling.
Screening og oppfølgingsrutiner ved biologiske legemidler:
Undersøkelser
Hyppighet
Blod: Hb, Hct/m diff, trombocytter, RBC,
Na, K, kreatinin, albumin, CRP, ALP, LD,
ASAT, ALAT,
γ-GT.
I tillegg taes hepatitt A,B og C serologi samt
HIV test før behandlingsstart.
Før behandlingsstart, ved kontroll uke 4
deretter hver 3. måned
U-stix Før behandlingsstart, så ved hver kontroll
Røntgen thorax
Quantiferon
Tb-anamnese
Ved behandlingsstart
PASI-score
DLQI
BSA
Før behandlingsstart deretter ved hver
kontroll
Hudavdelingen OUS
112
CICLOSPORIN A (SANDIMMUN NEORAL®)
Hensikt: Overvåke nyrefunksjonen.
Oppdage hypertensjon.
Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner.
NB! Normale kreatininverdier før start.
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: Hvite m/diff,
trombocyt. Hb. ASAT,
ALAT, Afos, kreatinin, urea,
K+, Mg++.
Ukentlig i 4 uker. Hver 2. uke i
2 måneder.
Senere minst hver 3. måned.
Ved økning av kreatinin
med mer enn 30% av
middelutgangsverdiene:
Dosereduksjon eller
seponering.
Bilirubin, cholesterol,
triglyserider.
Før, etter 1 måned og senere
ved behov.
Blodtrykk. Ved hver kontroll
Urin stix + mikro. Ved hver kontroll
Rtg. thorax. Ved behandlingsstart, senere
årlig.
Hvis tidligere TB: Kontakt
med lungelege.
Kommentar: Husk interaksjoner med andre medikamenter. Påse at pasienten ikke begynner å
bruke andre medikamenter som påvirker halveringstiden.
Minste effektive dose skal brukes og ikke overstige 5 mg/kg/dag hos voksne eller
200 mg/m2 hos barn (ca. 7 mg/kg/dag).
Øvre tillatte kreatininverdi er Baselineverdi (helst snittet av 2 målinger) + 30 %.
Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) gir det beste nyrefunksjonsmålet og kan være
aktuelt å utføre ved kreatininstigning eller langvarig CsA-behandling. Undersøkelsen
utføres ved Nuklærmedisinsk avdeling RH.
Hypertensjon er definert som diastolisk BT > 105 eller vedvarende > 95. Ved
behandlingstrengende hypertensjon forsøk nifedipine (Adalat®), ikke diltiazem eller
verapamil.
CsA-konsentrasjon er lite relatert til effekt. Bare aktuelt å måle ved manglende
terapirespons, mistanke om non-compliance og medikamentinteraksjoner.
Lysbehandling med UVA/UVB/PUVA gis ikke ved samtidig CsA-behandling
Klimabehandling ( Behandlingsreiser) anbefales ikke ved samtidig CsA-behandling
men innvilges unntaksvis
Hudavdelingen OUS
113
DAPSON (DAPSON®)
Hensikt:
Oppdage/forhindre hemolyse.
Oppdage benmargssuppresjon.
Oppdage neuropati og nervus opticus atrofi.
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Hb, rbc, hvite m/diff, ALAT,
ASAT, ALP, kreat,
methemoglobin (klinisk
kjemisk avd, RH), Glukose-6-
fosfatdehydrogenase (klinisk
kjemisk avd, Ullevål sh)
Før behandlingsstart
Glukose-6-
fosfatdehydrogenase kun
nødvendig for innvandrere fra
Middelhavsland, Afrika og
Asia
U-stix Før behandlingstart, så ved
hver kontroll
rbc, hvite, methemoglobin Ukentlig til stabile verdier, så
hver 3. mnd.
Methemoglobin kan
aksepteres opp til 10 %
Nevrologisk us., evt.
øyekontroll.
Ved behov etter klinikk og
anamnese
Spør etter eventuelle
symptomer
Hudavdelingen OUS
114
HYDREA®
(HUDPOLIKLINIKKEN, FORFATTET 15.01.99 THN INNHERRED SYKEHUS REVIDERT 10.10.99 THN)
Virkemåte:
Hydrea® (hydroxy-urea) er en mild cellegift som vanligvis benyttes ved behandling av spesielle
blodsykdommer. Stoffet har bremsende effekt på immunforsvaret, og det har vist seg at hydrea i lav
dosering også har effekt ved behandling av psoriasis hos opptil 60 % av pasientene.
Virkningen av medisinen ved behandling av psoriasis kommer først etter 3-4 ukers behandling.
Behandlingstiden varierer, men er vanligvis flere måneder. Virkningen av hydrea forsvinner når
medisineringen stoppes hos de fleste pasientene, men 20 % av pasientene har effekt i noen måneder
etterpå.
Dosering:
Vanlig dose er Hydrea® 1000-1500mg daglig (2-3 kapsler) fordelt på 2 doser.
Kapslene tas til måltid.
Bivirkninger:
Hydrea®
-behandling medfører stort sett lite bivirkninger. Halsbrann og sure oppstøt
forekommer, og kan lindres ved å ta medisinen til måltid. Sjeldent kan man se
feberreaksjoner som bivirkning.
Lett anemi og lavt antall blodplater kan ses under behandling. Hvis verdiene blir for lave slik at man
får symptomer som slapphet eller blødningstendens må man slutte med medisinen en periode. Økt
infeksjonstendens bruker ikke å være noe problem ved hydreabehandling.
Ta alltid kontakt med hudpoliklinikken hvis du:
Merker lettblødende slimhinner eller hyppige/langvarige neseblødninger.
Utvikler blåmerker i huden uten forutgående skade
Eller får infeksjonssykdommer som krever antibiotikabehandling.
Langtidsbivirkninger antas være særdeles sjeldne. Det er ikke sikkert dokumentert noen økning i
kreftrisiko etter lang tids behandling.
Kontroll:
Blodprøver blir kontrollert før behandlingsstart samt under behandlingen. På den måten oppdages
bivirkninger i form av påvirkning på blodet på et tidlig tidspunkt.
Hvis noe er galt med blodprøvene tar vi kontakt med deg.
Graviditet:
Preparatet skal ikke brukes under graviditet eller ved amming.
Prevensjon anbefales for kvinner i fertil alder i behandlingsperioden.
Andre forhåndsregler:
Enkelte pasienter utvikler lysoverfølsomhet under behandling med Hydrea®.
Unngå aktiv soling og bruk solbeskyttelseskrem med høy faktor (16 eller mer) så lenge du bruker
Hydrea®.
Blodgivere skal ikke gi blod under og 2 uker etter avsluttet Hydrea®-behandling.
Hudavdelingen OUS
115
Kontrollopplegg:
For oppstart av behandling:
Hb, hvite m/diff, trc, RBC, MCV, ALAT, ALP, kreatinin og urin stix.
Under behandling:
Ukentlig kontroll av Hb, hvite m/diff, røde, MCV og trc første måned.
Deretter kontroll av Hb, hvite m/diff, røde, MCV samt trc hver 2-4 uke resten av behandlingstiden.
Ved avvikende blodprøvesvar:
Hb
En viss reduksjon i Hb (1-2 g/dl) er vanlig og krever ingen spesielle tiltak.
Reduksjon i Hb med mer enn 3 g/dl medfører seponering.
MCV
Øker ofte til rundt 110 under behandling. Krever ingen tiltak
Hvite:
WBC<2,5 medfører seponering av preparatet.
Plater:
Trc< 150 medfører seponering av preparatet.
Hudavdelingen OUS
116
ISOTRETINOIN (ROACCUTAN®)
Hensikt: Forebygge/oppdage graviditet.
Oppdage leverskade.
Observere forandringer i serumlipider.
Observere mulige bivirkninger: obs øye irritasjon
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: ASAT, ALAT, Afos,
kolesterol, triglyserider (TG).
Før behandling, etter én
måned og ved kurens slutt.
Gravitest Før behandling og hver mnd. Hvis usikkerhet på dette
punkt: Velg annen
behandling.
Kommentar: På grunn av oppmerksomhet rundt mulige senbivirkninger bør
predisponerende faktorer i forhold til dette (eks.: fibromyalgiplager, asteni,
depresjon) vurderes og vektlegges før eventuell forskrivning. Rtg. skjelett er
ikke nødvendig ved aknebehandling, ei heller ved gjentatt kur.
Totaldosen for kuren bør ligge i intervallet 120-150 mg/kg, dosering opp til 1
mg/kg per dag, start gjerne lavere. I spesielle tilfelle gis lavdosert Roaccutan,
10-20 mg daglig eller annenhver dag over lengre tid. Det gjelder de samme
krav til antikonsepsjon og utlevering av resept mot gyldig negativ gravitest.
Resept: Resept gyldig i 4 uker, så må ny negativ gravitest vises før neste forskrivning.
Apoteket ved RH kan oppbevare udaterte, undertegnede resepter for hver pasient for å levere ut
medisin hver mnd etter forelagt negativ gravitest.
- Antikonsepsjon under behandling og i minst 6 måneder etter avsluttet behandlig.
- Blodgiving må ikke forekomme under behandling eller den første måned etter avsluttet
behandling
Hudavdelingen OUS
117
METHOTREXAT (METHOTREXATE®)
Hensikt:
Oppdage benmargssuppresjon
Følge leverpåvirkning
Oppdage lungeforandringer
Oppdage gastritt/ulcus i GI-tractus
Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: Folsyre i eytrocytter,
hvite m/diff, trc, Hb, ASAT,
ALAT, gGT, Afos, albumin,
biliribin, INR, kreat, urea
Før behandlingstart.
Så ukentlig i 4 uker. Månedlig
neste 5 måneder. Senere hver
3. måned.
Ta prøver dagen før ny dose.
Normale transaminaser
utelukker ikke leverskade
U-stix Før behandlingstart, så ved
hver kontroll.
Rtg. thorax. Ved behandlngstart.
Senere årlig.
Hvis tidligere TB: Kontakt
med lungelege.
Leverbiopsi*
P Ш NP*
Ved behandlingsstart og
senere ver 3. mnd.
Eget skjema til
Endokrinologisk lab, RH
(kontaktperson er Kari
Kvamstad).
Feces: Hemofec x 3. Ved mistanke om GI-
blødning.
* P III NP / leverbiopsi:
P III NP er en god indikator på leverfibrose, men er ikke organspesifikk og er ofte forhøyet ved
bl.a. psoriasis artritt uten leverfibrose. Repetetive normale P III NP verdier er en god indikator på
manglende fibroseutvikling. Henvise til hepatolog hvis vedvarende eller økende patologi på
leverprøver klinisk og/eller laboratoriemessig for vurdering med tanke på leverbiopsi. Beslutning
om leverbiopsi, seponering eller fortsatt behandling til tross for forhøyede verdier må også vurderes
mot alvorlighetsgrad av psoriasis, alder og mulighetene for annen behandling.
Seponering hvis PIIINP >10 g/l i 3 målinger/år.
Leverbiopsi/henvisning til hepatolog hvis P III NP (Manchester guidelines) ved baseline er:
>8 g/l
>3 målinger/år > referanseområdet (>4,2 g/l)
>8 g/l i 2 målinger etter hverandre
klinikken taler i den retning (høyt alkoholkonsum eller tidligere hepatitt). Leverbiopsi ved totaldose 1,5 g hvis patologisk PIIINP.
Kommentar:
Samtidig bruk av medikamenter som reduserer nyreeliminasjonen (NSADSs, sulfonamider, aminoglykosider, probecid) eller sterkt proteinbundne medikamenter (salicylater, fenytoin,
retinoider, tetracyclin) bør/skal unngås. 100-150 mg aspirin er akseptabelt. NSAID skal
ikke brukes den dagen man tar MTX.
Tbl skal taes 1 time før eller 1.5 time etter måltid
Nedsatt fertilitet hos menn.
Hudavdelingen OUS
118
Kvinner må bruke prevensjon under behandling og i 3 mndr. etter seponering.
Folsyresubstitusjon:
Ved MTX-bivikninger (kvalme, lav MCV, lav folsyre i erytrocyttene, transaminasestigning) eller
ved høye MTX-doser. (for eksempel >20 mg MTX/ uke):
Folsyre®
tbl 1 mg x1, 5 dager i uken. Ikke MTX-dagen og dagen derpå (alternativt 5 mg 2-5/uke).
Annet alternetiv: MTX injeksjon.
Hudavdelingen OUS
119
PREDNISOLON (PREDNISOLON®)
Hensikt: Oppdage forandringer i elektrolytter og blodsukker.
Oppdage/behandle hypertensjon.
Oppdage interkurrente sykdommer, spesielt infeksjoner.
Oppdage Cushingutvikling.
Oppdage gastritt/ulcus i GI-tractus.
Kontrollhyppighet: I stor grad avhengig av dosen og av den sykdom pasienten behandles for.
Undersøkelser Hyppighet Kommentar
Blod: Na, K, Cl, fastende
blodsukker.
Hvite, Hb.
Kontrollintervall ved
langtidsbehandling vil kunne
variere fra ukentlig til hver 3.
måned ved lav dose og
langvarig behandling.
Mulig diabetestendens krever
hyppig BS-kontroll ved økt
dose.
Blodtrykk. Ved kontroll som over.
Urin stix. Ved kontroll som over.
Feces: Hemofec x 3. Ved mistanke om GI-
blødning.
Rtg. thorax. Ved beh. start (beh. > 3 mnd) Hvis tidligere TB: Kontakt
med lungelege.
Bentetthetsmålinger
(henvisningsskjema revma)
Ved beh. start (beh. > 3mnd),
evt. første kontroll etter ½ år.
Henvise ved grenseverdier.
Se osteoporose avsnitt.
Kommentar: Viktig å tenke på osteoporoseprofylakse!
Særlig vurdere behov for Calcium- og vitamim D-tilskudd. Dersom lave benmineral-
verdier (og langtidsbeh) bør behandling med biphosphanater eller
hormonsubstitusjon vurderes.
Se osteoporose avsnittet for videre oppfølging (synactentest etc.).
Hudavdelingen OUS
120
LYSBEHANDLING
UVB
Indikasjon: - psoriasis
- eksem
- vitiligo
- mycosis fungoides
- urticaria factitia
- pruritus/ prurigo
Prinsipp: Bestråling av huden med kortbølget ultrafiolett lys, UVB. Bestrålingen gir økt
pigmentering og en viss fortykkelse av epidermis. I tillegg er det effekt på
immunkompetente celler.
Apparat: Waldmann UV8001K (avd) eller UV7001K, 2 stk. pol. UV7001(TL01).
Utførelse: Energimengden uttrykkes som J/cm2.
Hyppighet: Behandlingen gis 3-5 x pr. uke til tilfredsstillende effekt, deretter
vedlikeholdsbehandling 1-3 x pr. uke etter behov.
Dosering: Dosen må avpasses etter hudtype og hudsykdom. Skjema viser vanlige doser ved
UVB-behandling av psoriasis: med UV7001K og UV8001K
Beh.nummer Energi Antall sek. (omtrent)
1. 0,03 - 0,05 J/cm2 * 15
2. 0,06 - 0,10 J/cm2 30
3. 0,09 - 0,15 J/cm2 45
4. 0,12 - 0,20 J/cm2 60
5. 0,15 - 0,25 J/cm2 75
Videre:
Øk med 0,03 - 0,05 J/cm2 til
maks. 1,6 J/cm2
Til maks 10 min.
* = 40 m J/cm2 osv.
Forsiktighetsregler: UVB er carcinogent, men risikoen ved langvarig UVB-behandling av
psoriasis er beregnet til å være i samme størrelsesorden som risikoen for
utearbeidende i Sør-Skandinavia.
Likevel – ikke bruk høyere doser eller lenger behandling enn nødvendig.
Beskytt området som ikke trenger behandling, for eksempel genitalia og
ansikt/bryst. Kontroller pasienten med tanke på premaligne og maligne
hudforandringer én gang i året ved fullstendig undersøkelse av huden.
Samtidig bruk av immunsuppressiva under eller etter behandlingen øker trolig
sjansen for malignitetsutvikling.
Hudavdelingen OUS
121
TL01 (SMALSPEKTRET UVB, 311 NM)
Indikasjon: - psoriasis
- eksem
- vitiligo
- mycosis fungoides
- pruritus/prurigo
Veiledende økningstabell for lysbehandling med TL01:
Begynnerdose: 0,40 J/cm2
(dette vil ved en effekt på 13,78 m W/ cm2 være 29 sek).
Videre økning deles i to ut fra kategorisert hudtype:
Hudtype I – II: ca. 0,20 J/cm2
økning for hver behandling.
Hudtype III – V: ca. 0,30 J/cm2
økning for hver behandling.
Doseringen vurderes ut fra pasientens reaksjoner. Behandlingen skal merkes, som UVB gitt med
kombinasjons-lyskabinettene. Det anbefales inntil 25 behandlinger i serien.
Fra 1,60 J/cm
2 vil det komme varsel om ”høy dose”. Apparatet vil ikke gi høyere enn 3,0 J/cm
2 .
Hudavdelingen OUS
122
UVA + UVB
Indikasjon: -eksem/AD
- prurigo
Prinsipp: Bestråling av huden med kombinasjon av UVA og UVB med separate rør.
Bestrålingen kan gi økt pigmentering og en viss fortykkelse av epidermis. I tillegg er
det en effekt på immunkompetente celler.
Apparat: Waldmann UV8001K og UV7001K.
Utførelse: Energimengden innstilles separat for UVA og UVB rør. Maskinen regner selv ut
bestrålingstid ved innstilt dose.
Hyppighet: Behandlingen gis 3-5 x pr. uke til tilfredsstillende effekt, deretter
vedlikeholdsbehandling 1-3 x pr. uke etter behov
Doser: Startdoser og videre økning skjer etter individuell vurdering av pasienten.
Beh.nummer UVA UVB
1.
2,0 J/cm2
0,02 - 0,04 J/cm2 * (ca. 15
sek.)
2. 2,5 ” 0,03 - 0,06 ”
3. 3,0 ” 0,04 - 0,08 ”
4. 3,0 ” 0,05 - 0,10 ”
5. 3,5 ” Øke
6. 3,5 ” fra
7. 3,5 ” 0,01 til
8. 4,0 ” 0,03 J/cm 2
9. 4,0 ” pr.
10. 4,0 ” gang.
11.
Kan evt. økes videre til 6,0
J/cm2
Øker fra 0,01 til 0,03. Kan
evt. økes videre til 0,6 J/cm2.
* = 40 m J/cm2 osv.
Forsiktighetsregler: Ved denne behandlingen er UVB-dosen lav. Behandlingen kan anses
som meget sikker i forhold til carcinogenese. Utstrakt bruk vil kunne
påvirke fotoaldringen av huden.
Hudavdelingen OUS
123
TABLETT - PUVA
Indikasjon: - psoriasis
- mycosis fungoides
- urticaria pigmentosa
Prinsipp: Kontrollert fototoksisk reaksjon ved bestråling av huden med langbølget UV
lys etter peroral tilførsel av fotoaktivt stoff.
Medikament: Methoxalen kapsler 10 mg (Oxsoralen®). Doseres fra 0,3-0,6 mg/kg
kroppsvekt (2-6 kapsler) ca. 2 timer før UVA-bestråling, sammen med litt
mat eller melk (fett).
Preparatet er ikke registert som vanlig legemiddel og må skrives ut på
reg.fritak. Hudavdelingen har felles reg.fritaksavtale med sykehusapoteket
slik at vi kan skrive preparatet på vanlig hvit resept når denne ekspederes på
RH’s apotek.
Apparat: Waldmann UV7001K og UV8001K. Plate / bur PUVA 180/200
Hyppighet: Det gis vanligvis 2 behandlinger pr. uke, evt. mer sjelden som
vedlikeholdsbehandling.
Kontroll: Blodprøve tas før behandlingen starter (hgb, SR, hvite, ALP, ASAT, ALAT,
GT, bili, kreat).
Ved langvarig PUVA-behandling - kontroll hver 3. måned.
Doser: Husk at dosen er en funksjon av både methoxalendosen og UVA-dosen. Ved
ovennevnte medikamentdoser brukes for eksempel følgende skjema (må
individualiseres):
Beh. nummer Dose
1. 1 - 2 J/cm2 (vanligvis 2)
2. 3 J/cm2
3. 4 J/cm2
Videre: Øk med 1 J/cm2 til 6 J/cm
2
Forsiktighetsregler: Husk at erythemreaksjonen kulminerer først etter 2-3 dager. Solbriller med
UVA-filter (polariserte) brukes i 8 timer etter at tablettene er tatt. Unngå sterk
soleksposisjon i perioder med PUVA-behandling, spesielt de første 8 timer
etter tablettinntak. Husk at UVA passerer vindusglass. Behandlingen er ikke
egnet i sommermånedene.
Cancerutvikling er rapportert. Antall behandlinger bør derfor begrenses. Det
er usikkert hvordan PUVA-behandling etterfulgt av immunsuppresjon (for
eksempel MTX eller CsA) vil virke inn på risiko for kreftutvikling i huden.
Teoretisk er kombinasjonen ikke ideell og bør bare brukes på tungtveiende
indikasjon. Det frarådes spesielt å bruke CsA etter PUVA-behandling.
Hudavdelingen OUS
124
Mer enn antall Joule, som dog helst ikke bør overskride 2000 J, er antall
behandlinger avgjørende for cancerrisiko. Med inntil 300 behandlinger kan
risikoen for cancerutvikling anses som minimal.
Sternrapporten viser doserelatert økt risiko for spinocellulært carcinom med
økende antall joule. Økningen tiltar raskt mellom 1000-2000 J. (Robert Stern
1995).
Hudavdelingen OUS
125
LOKAL - PUVA (BADE-PUVA)
Indikasjon: -psoriasis
-mycosis fungoides
-PPP
-kronisk håndeksem
Prinsipp: Bestråling av huden med langbølget UV lys etter lokal tilførsel av fotoaktivt stoff.
Medikament: Tripsor® (trimethylpsoralen 0,5 mg/ml, Orion), flasker av 100 ml. Utleveres på
reg.fritak, eventuelt på blå resept etter separat søknad § 2.
Apparat: Waldmann UV8001K, UV7001K, PUVA 180 og PUVA 200.
Utførelse: Badevannet tilsettes 100 ml (1 flaske) Tripsor til ett kar (ca. 200 l vann). Bestråling
umiddelbart etter bading. Ved lokalbehandling av hender/føtter: (10 ml Tripsor til 20
l vann). 0,5 ml Tripsor til 1 l vann. Badet skal vare i 10 minutter.
Doser: UVA-dosen ved bade-PUVA er mye lavere - ca. 1/10 - enn ved tablett-PUVA.
Husk: Effekten er en funksjon av både psoralendosen og UVA-dosen.
Antall behandlinger pr. uke: 2.
Startdose: 0,1 - 0,3 J/cm2 (= 10 - 30 sek.).
Tabellen gir et eksempel på doseøkning, men må alltid tilpasses individuelt.
Uke nummer Dose (J/cm2)
1 0,10
2 0,15
3 0,20
4 0,25
5 0,30
6 0,35
7 0,40
Senere 0,45
Forsiktighetsregler: Husk at erythemdosen kulminerer først etter 2-3 dager. Unngå sterk
soleksposisjon i perioder med PUVA-behandling. Særlig viktig første 8 timer
etter behandling, men økt følsomhet for UVA i opptil 48 timer. Husk at UVA
passerer vindusglass. Det er liten terapeutisk bredde i denne behandlingen.
Cancerutvikling er rapportert ved PUVA-behandling, muligens også malignt
melanom. Antall behandlinger bør derfor begrenses. Det er usikkert hvordan
PUVA-behandling etterfulgt av immunsuppresjon (for eksempel MTX eller
CsA) vil virke inn på sjansen for kreftutvikling i huden. Teoretisk er
kombinasjonen ikke ideell og bør bare brukes på tungtveiende indikasjon.
Mer enn antall Joule er kanskje antall behandlinger avgjørende for
cancerrisiko. Med inntil 300 behandlinger kan risikoen for cancerutvikling
anses som minimal.
Hudavdelingen OUS
126
LOKAL BEHANDLING
DIATERMI
Apparat: ERBE ICC 50
Prinsipp: Høyfrekvent elektrisk strøm, som ikke stimulerer nerver og muskler, sendes gjennom
kroppen. Det brukes to elektroder. Den ene er liten med høy strømtetthet, som gir
stor motstand og varmeutvikling i huden. Den andre er en indifferent plate, hvor det
ikke blir varmeutvikling. Behandlingen gir overfladisk vevsskade.
Utførelse: Smerten øker med strømstyrken. Notèr styrken i journalen.
Cut-funksjonen fungerer som en ”varm kniv”. Brukes i praksis ikke på epidermis,
kun subcutis. Vevet skades mer enn ved bruk av skalpell, gir lengre tilhelingstid og
øket risiko for større arr. Mindre blødning i snittflaten enn kniv og gir rask skjæring.
Koagulasjonsfunksjonen brukes til forsegling av små blodkar i vev. Det er i
prisippet 2 måter å koagulere på:
Monopolar teknikk (kun effekt ved den ene elektroden): Liten aktiv
elektrode (for eksempel en kule) + stor nøytral elektrode (plate festet til et
rikt vaskularisert område, for eksempel lår). Stor plate gir lav strømtetthet
og dermed liten varme her.
NB! Dersom pasienten har pacemaker bør bipolar teknikk foretrekkes. Er
likevel det nødvendig å bruke monoplar teknikk må aktiv elektrode anvendes
>15 cm fra pacemakeren/pacemakerelektrodene.
Dersom pasienten har metallimplantater/-proteser bør bipolar teknikk
anvendes.
Bipolar teknikk: 2 likeverdige elektroder (pinsett). Det er ikke nødvendig med nøytral plate. Metoden er trygg og vevsvennlig.
Doser: Det brukes høy spenning (2000-5000 V) og lav strømstyrke (100-500 mA), frekvens
0,5 - 1,0 MHz, 15-20 W.
Forsiktighetsregler: Ikke vask huden før behandling med spritholdige løsninger – brannfare! Ikke
hud inntil metall (smykker, piercing, metallspiler i BH osv) – risiko for
innvendige varmeskade/nekroser.
Indifferent plate må holdes langt unna metall.
Hudavdelingen OUS
127
ELEKTROKAUTER
Apparat: RIMMERS BROTHERS.
Prinsipp: Varmetråd som brukes til å svi vev. Det brukes lav spenning, høy strømstyrke og
stor motstand i glødehodet (evt. nål eller slynge). Den elektriske strømmen går
gjennom varmetråden og ikke gjennom pasientens vev. Koagulerer/forkuller vevet.
Utførelse: Bruk anestesi.
Temperatur (strømstyrke) og applikasjonstid bestemmer vevsskaden. Elektroden
trenger ikke steriliseres etter bruk.
Forsiktighetsregler: Ikke vask huden før behandling med spritholdige løsninger – brannfare!
Skaden tilheler forholdsvis langsomt – stor fare for arr.
Hudavdelingen OUS
128
GRENSESTRÅLER (BUCKYSTRÅLER)
Apparat: Progressus Medica AB. Rørspenning 10 kV.
Prinsipp: Stråler med litt lengre bølgelengde enn vanlige røntgenstråler. Strålene har
røntgeneffekt, men virkningen er svak. Effekten er begrenset til øverste 1-2 mm i
huden.
Doser: Dosen angis i Gy (Grey). 1 GY = 1 J/cm2 = 100 rad. Dosen innstilles (beregnes) på
grunnlag av kV (velges), mA (velges) og avstand til hud. Standard innstilling hos oss
er 10 kV, 10 mA og 10 cm hudavstand. Dosen blir da proporsjonal med tiden.
Ved hudforandringer der det kan være ønskelig med noe dypere virkning, for
eksempel palmoplantar psoriasis, kan pasienten eventuelt henvises overlege Johan
Tausjø (DNR), som kan øke spenningen til for eksempel 40 kV.
Utførelse: Behandlingen gjennomføres (på poliklinikken) med 1 behandling i uken (minimum
4 dager mellom hver behandling).
Forsiktighetsregler: Carcinogenese – risikoen er kumulativ. Med maksimal livstidsdose < 100 Gy
pr. hudområde er risikoen ytterst liten (= 10 behandlingsrunder).
6 mndr. mellom hver behandlingsrunde tilstrebes.
Hudavdelingen OUS
129
Grensestråler ved ulike tilstander
Diagnose Lokalisjon Dosering (Gy) Antall
behandlinger
Forventet effekt
Psoriasis Hodebunn
Kropp
Intertriginøst
4
3-4
1-2
4
4
4
Meget god
Meget god
Meget god
Eksem Hender, kropp
Intertriginøst
3-4
1-2
4
4
Meget god
Meget god
Nevrodermitt Kropp 4 4 Meget god
Pruritus ani 1-3 (2,5) 4 God
Lichen sclerosus
Et atrophicus
Vulva 0,5-3 (2,5) 4 God
Neglpsoriasis 5 10 Middels
Lichen ruber Kropp 3-4 4 Middels
Kommentar: Effekten av grensestråler er generelt varierende. Innen alle de ovennevnte grupper vil
det finnes en god del pasienter som ikke responderer.
Lindeløf B. Acta Dermatol Venereol Suppl (Stockh)
1987 ; 132: 1-67
Hudavdelingen OUS
130
KARLASER
Prinsipp: Selektiv fototermolyse av blodkar.
Apparat: Candela V-beam laser med en bølgelengde på 595 nm og en pulsvarighet
på 0,45-40 ms.
Spotsize 5, 7, 10 og 3x10 mm.
Utførelse: Hos barn < 5 år kan alle lokalisasjoner av nevus flammeus/ port- wine stain
behandles.
Hos pasienter > 5 år tilbys i utgangspunktet behandling av nevus flammeus lokalisert
til ansikt, hals, underarmer, hender og øvre del av bryst.
Ved første konsultasjon settes testfelt.
Disse evalueres etter ca. 3 måneder. Behandlingen gjentas hver 6-8 uke på
ubehandlet hud. Skal samme hudområde behandles, må det gå 2-3 måneder mellom
hver behandling.
Hos pasienter som opplever behandlingen smertefull, kan EMLA krem legges på 1-2
timer før behandling. Ispose legges på de første minuttene etter behandling.
Barn yngre enn 6-7 år har oftest behov for generell anestesi.
Forsiktighetsregler: Spesielle briller må anvendes av alle i operasjonsrommet.
Spesielt beskyttelseslokk for bulbus legges foran pasientens øye ved
behandling av øyelokk.
Hudavdelingen OUS
131
KRYOBEHANDLING
Apparat: CryAc. Brymill Corporation, USA
Flytende nitrogen: Leverandør: AGA
Prinsipp: Hurtig nedkjøling av vev med krystallisering av cellene.
Utførelse: Nitrogenet sprayes på enten direkte eller via probe (kontaktcryo). Applikasjonstid og
applikasjonsform er bestemmende for hvor stor vevsskaden blir. Rask nedkjøling
øker effekten.
Frysetid er det beste objektive mål.
Frysetid er den tiden en etablert isball oprettholdes (før tining starer).
Doser:
Diagnose Metode Halo Frysetid
Lentigo Spray/probe 1 mm 3-5 sec
Vorter Spray 1 mm 5-15 sec
Seb. vorter Spray 1 mm 5-10 sec
Sol. keratoser Spray 2 mm 5-10 sec
BCC (overfl.) Spray 3 mm 30 sec
Behandlingene gjentas èn til to ganger etter opptining.
Forsiktighetsregler: Problemet med metoden er at det kan være vanskelig å begrense vevsskaden
til det vev som ønskes destruert.
Det kan lages store nekroser ved for kraftig behandling. Bruk gjerne konus
for å lokalisere avkjølingen. Spesielt bør en tenke på dette ved behandling av
fotvorter, da ulcerasjoner i fotsålene tilheler meget tregt på grunn av trykk og
manglende adnexstrukturer. Vis ekstra forsiktighet over ledd..
Ved for kraftig behandling av lentigenes kan det oppstå varige
hypopigmenteringer.
Gi pasienten skriftlig informasjon.
Vær forsiktig ved håndtering av flytende nitrogen (skvett i skoen osv.).
Husk: 5 sec frysetid i ansiktet ”setter spor” i 3 uker.
Hudavdelingen OUS
132
PIGMANORM
Innhold: Hydrokinon, Tretinoin, Dexamethason
Indikasjon: Lentigo benigna, Melasma
Dosering: påsmøres x1 i 8 uker.
Resept: Rp. Pigmanorm krem No. 30 g
Preparatet er uregistrert i Norge.
Rikshopitalets apotek har registreringsfritak på preparater.
Hudavdelingen OUS
133
PIGMENTLASER
Prinsipp: Selektiv fototermolyse der laserenergien knuser pigment i huden slik at det blir gjort
tilgjengelig for makrofager som frakter det til lever.
Målstruktur er melanosomene (muligens melanocyttene) og mørkegrønt, sort, grått
eller brunt pigment (traumatisk eller profesjonelt) i hud.
Apparat: Q-switchet Nd:YAG
Spotsize 2.0, 2.5, 3.5, 5 mm
Utførelse: Testfelt ved første konsultasjon som evalueres etter 8-12 uker.
Behandlingsintervallene varierer for de ulike indikasjonene.
Hos pasienter som opplever behandlingen smertefull, kan EMLA krem legges på 1-2
timer før behandling. Ispose legges på de første minuttene etter behandling.
Barn yngre enn 6-7 år har oftest behov for generell anestesi.
Forsiktighetsregler: Spesielle briller må anvendes av alle i operasjonsrommet.
Spesielt beskyttelseslokk for bulbus legges foran pasientens øye ved
behandling av/i umiddelbar nærhet av øyelokk.
Hudavdelingen OUS
134
AKUTT DERMATOLOGI – RETNINGSLINJER FRA NDS
ACNE FULMINANS ICD: L70.8
___________________________________________________________________
Hovedforfatter: Per Helsing
Medforfattere: Joar Austad, Claus Lützow Holm.
Revidert 3. juni 2003
___________________________________________________________________
Epidemiologi
Acne fulminans er en svært sjelden tilstand som hovedsakelig rammer unge menn i alder 13- 16 år.
Etiologi
Sykdomsmekanismen er ukjent, men antas å være en unormal immunologisk reaksjon. Arvelige faktorer regnes å spille
en rolle, idet tilstanden har forekommet hos monozygote tvillinger og HLA identiske søsken.
Diagnostikk
Pasientene har vanligvis moderat aktiv akne før debut av acne fulminans. Initialt kan tilstanden forveksles med acne
conglobata, men forløpet er mer stormende. Hemorrragiske noduli og plaque skiller acne fulminans fra acne conglobata.
Etter hvert utvikles ulcerasjoner med gelatinøs, nekrotisk sårbunn.
Acne fulminans er vanligvis ledsaget av allmennsymptomer, feber, myalgi og arthralgier.
Blodprøver viser leukocytose, forhøyet senkningsreaksjon og CRP.
Behandling
Acne fulminans krever hospitalisering. Kirurgisk revisjon kan være nødvendig. Huden bør behandles med varme
kompresser, gjerne 20-40% urealøsninger, som kan forhindre krustedannelse. Potente lokale steroider benyttes de første
par uker på aktive forandringer for å redusere inflammasjon og tendens til ulcerasjon.
Systemiske steroider (prednisolon) anbefales i dosering 0,5–1 mg/kg. Behandlingen må nedtrappes svært forsiktig, og
behandlingen vil normalt strekke seg over 2-4 måneder for å unngå tilbakefall.
Isotretinoin anbefales brukt parallelt, men god dokumentasjon på effekt mangler. Initial forverring er mulig under
isotretinoin behandling, og en bør instituere behandlingen noen tid etter systemiske steroider, eksempelvis 4 uker.
Doseringen bør være rundt 0,5 mg/kg initialt, etter hvert økning til 1 mg/kg. I terapiresistente tilfelle kan dosen økes til
2 mg/kg. Forandringer som minner om pyogene granulom er rapportert å kunne inntre på grunn av isotretinoin, og
oppstår slike bør dosen reduseres til 0,2 mg/kg.
Pasienter som ikke tåler isotretinoin kan forsøke sulfoner. Dapson® i initial dosering 50mg/dag, økende til 150 mg/dag
kan forsøkes.
Oppfølging Acne fulminans recidiverer vanligvis ikke, men etterlater store arr.
Referanser
*Jansen T, Plewig G. Acne fulminans. Int J Dermatol 1998;37:254-7.
*Seukeran DC, Cunlifffe WJ. The treatment of acne fulminans. Br J Dermatol 1999;141:307-9.
*Zouboulis CC, Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne treatment. Dermatology 2003;206:37-53.
Hudavdelingen OUS
135
ANAFYLAKSIBEHANDLING
Ved alvorlige anafylaktise reaksjoner tilkalles nødteamet: RING 70010
Retningslinjer ved anafylaksibehandling:
Legg pasienten flatt, hev underekstremiteter.
Injiser straks adrenalin intramuskulært (lår). Sykepleier som observerer anafylaksi bør selv gi adrenalin hvis lege ikke er umiddelbart tilgjengelig.
Dosering: Voksne: 0,5-1 mg (0,5-1 ml adrenalin 1 mg/ml).
Barn: 0,01 mg/kg kroppsvekt (0,01 ml adrenalin 1 mg/ml pr. kg kroppsvekt).
Adrenalindosen kan gjentas hvert 10. minutt til effekt.
Sørg for frie luftveier, gi oksygen, etabler 2 intravenøse tilganger (helst grove kanyler), gi intravenøs væske (krystalloid eller kolloid), vær forberedt på hjerte-lunge-redning.
Ved bronkospasme gi teofyllamin (aminofyllin) langsomt intravenøst (over 15-20 minutter).
Dosering: Voksne: Teofyllamin 300 mg.
Barn: Teofyllamin 6 mg/kg kroppsvekt (maks. 300 mg).
Gi steroid, eksempelvis hydrokortison intravenøst (over 30 sekunder) eller intramuskulært. Dosering: Voksne og barn >10 kg: Hydrokortison 100-250 mg.
Barn <10 kg: Hydrokortison 10 mg/kg kroppsvekt.
Gi antihistamin intravenøst eller intramuskulært. Eksempelvis deksklorfeniramin.
Dosering: Voksne: Deksklorfeniramin 10 mg.
Barn: Deksklorfeniramin 5 mg.
Ved kramper som ikke opphører når hypoksi og hypotensjon er behandlet, gis diazepam intravenøst eller rektalt. Titrer gjentatte doser til effekt.
Obs! Respirasjon og blodtrykk.
Dosering: Rektalt: Voksne og barn >10 kg: Diazepam 10 mg.
Barn <10 kg: Diazepam 5 mg.
Intravenøst: Voksne og barn >10 kg: Initialt diazepam 5 mg.
Barn <10 kg: Initialt diazepam 2,5 mg.
Ved alvorlig sirkulasjonssvikt kan adrenalin 0,1 mg/ml (katastrofeadrenalin) titreres
langsomt intravenøst 0,5-1 ml av gangen til ønsket effekt, maks. 10 ml.
Peroral medikasjon er ikke hensiktsmessig ved anafylaksi.
(Ref. Felleskatalogen, anafylaksibehandling).
Hudavdelingen OUS
136
HEREDITÆRT ANGIOØDEM ICD: T78.3
Hovedforfatter: Per Helsing
Medforfattere: Joar Austad, Claus Lützow Holm.
Revidert 10. november 2003
Epidemiologi
Hereditært angioødem (HAE) er en sjelden tilstand. Man antar at rundt 2% av angioødemer er HAE og prevalensen er
anslått til 1 per 50 000 personer.
Etiologi
Hereditært angioødem (HAE) skyldes mangel på C1- inhibitor (C1-INH). Sykdommen arves autosomalt dominant og
genet for C1-INH er lokalisert til kromosom 11. Pasientene er heterozygote og har derfor et fungerende allel. Det
fungerende allel produserer kun 10-30% av normal mengde C1-INH.
Det finnes flere typer HAE. Type l (85 %) skyldes redusert mengde protein, derfor lave C1- INH nivåer i blod ( 10-30%
av normalt nivå). Lav C4.
HAE type ll (15 %) skyldes funksjonssvikt, derfor normale protein nivåer, men nedsatt C1- INH funksjon. Lav C4 .
Det diskuteres om det finnes en HAE type lll. Denne typen er familiær, rammer kvinner og er relatert til
østrogennivåer. Ingen biokjemisk markør er funnet.
Mentalt stress, infeksjoner og traumer er de vanligste utløsende faktorer. Østrogen øker anfallsfrekvensen, og
østrogenholdige tabletter bør unngås.
Diagnostikk
Typisk er familiær forekomst av anfallsvise hevelser i hud og slimhinner, som varer i 2-5 døgn. Forandringene er
morfologisk urtikarielle, men klør ikke. Hevelsene kan inntre i mage og tarm, da gjerne med kvalme, oppkast og diarré,
eventuelt med økt bukomfang. I urinveiene kan hevelsene medføre vannlatningsproblemer.
Hevelser i munn og luftveier kan være alvorlige. Faresignaler er grøtet stemme, svelgsmerte og stridor.
Blodprøver: C1- INH, C4. C1-INH er fragilt, og funn av lav C1-INH bør gjentas, spesielt om man er usikker på C4
verdiene. Positiv prediktiv verdi av C1-INH funksjonstest er 36%. C4 skal være under 40% av normal.
Differensialdiagnoser vil være akvirert angioødem og angioødem forårsaket av medikamenter som ACE hemmere.
Behandling
Langtids forebyggende behandling velges ved hyppige anfall. Anfallene bør nok være minst månedlige eller alvorlige
for å forsvare bruk.
Danazol (Danocrin®) 200 mg tabletter benyttes, og en bør finne frem til minste effektive dose. Den første måneden er
det vanlig å dosere 400-600 mg daglig, deretter reduksjon til vedlikeholdsbehandling, som vil ligge mellom 50 og 200
mg daglig. Man kan gjerne dosere annenhver til tredjehver dag om mulig. Danazol er et anabolt steroid og gis ikke til
barn eller kvinner som kan bli gravid under behandlingen. Preparatet er avregistrert og må skaffes på fritak gjennom
NMD.
Dersom tilstanden krever høye doser (>200mg daglig) danazol, bør en vurdere behandling med oxandrolon
(Oxandrin®). Oxandrolon må også skaffes på fritak, men regnes å være et androgen med mindre grad av virilisering og
hepatotoksisitet, selv i doser opp til 20 mg daglig. Doseringen er 0,1 mg/kg/døgn. Behandlingen er også aktuell for
kvinner og barn. Behandlingen koster omkring 10.000 kroner for 100 tabletter Oxandrin 2,5 mg.
Tranexamsyre (Cyclokapron®) tbl (500 mg) eller mixtur opp til 3 gram daglig til voksne, 1 gram daglig til barn, er et
alternativ.
Korttids forebyggende behandling før eksempelvis kirurgisk behandling eller tannlegebesøk kan være 200 mg 3 ganger
daglig i 5-7 dager. Det må vurderes å gi disse pasientene 500 IE C1- INH forebyggende før inngrep.
Akutt behandling iverksettes ved anfall som affiserer luftveier og gir grøtet stemme, svelgproblemer eller stridor. C1-
INH konsentrat skal gis i dosering 1000-2000 IU intravenøst. Effekten kan ses etter 1/2-1 time, først i slimhinnene.
Hevelse i hud kan stå lengre tid.
Hudavdelingen OUS
137
Danocrin® eller Cyclokapron® har ingen plass i akuttbehandlingen. Antihistaminer, steroider og adrenalin har liten
eller ingen effekt, dog kan racemisk adrenalin forsøkes. Intubering av disse pasientene kan være svært vanskelig, og
nødtracheostomi kan bli nødvendig.
Oppfølging
Pasienter med C1- INH mangel skal utstyres med pasientinformasjoner og informasjon til helsepersonell. Slike er
utarbeidet av dr Erik Waage Nielsen ved Nordland sentralsykehus.
Pasienter som benytter danazol bør undersøkes regelmessig (årlig) med tranaminaser og ultralyd abdomen. Økt
forekomst av leveradenomer er rapportert ved lengre tids bruk. Risikoen er høyest ved doser over 200 mg daglig.
Barn må følges nøye av pediater da androgener gir tidlig benmodning og redusert lengdevekst. Kvinner må observeres
med tanke på virilisering (endret stemmeleie, hirsutisme, akne og clitoris hypertrofi).
Pasientene skal utstyres med C1- INH konsentrat. Legen søker det lokale trygdekontor om refusjon av 2 ampuller (1000
IU) av preparatet etter § 2. Preparatet har 18 måneder holdbarhet. Refusjon gjelder kun for ett år, og legen må derfor
søke årlig. Sykehusavdelinger bør gjøre avtale med apotek om å ha C1-INH konsentratet tilgjengelig.
Referanser
*Carugati A, Pappalardo E, Zingale LC, Cicardi M. C1-inhibitor deficiency and angioedema. Molecylar immunology
2001;38:161-73.
*Bork K, Pitton M, Harten P, Koch P. Hepatocellular adenomas in patients taking danazol for hereditary angioedema.
Lancet 1999;353:1066-7.
*Myreng Y, Holst T. Behandling av hereditært angioødem med danazol. Tidsskr Nor Lægeforen 1983;103:2050-1.
*Waage Nielsen E, Kjernlie DF, Aaseth J. Dødsfall av hereditært angioødem. Tidsskr Nor Lægeforen 1995;115:43-4.
*http://www.nss.nl.no/utdanning/haeartikkel.htm.
*http://www.hereditaryangioedema.com
*http://www.hereditaryangioedema.com/oxscott.htm
*http://oxandrin.com/hiv/about/ox_factsheet.html
Hudavdelingen OUS
138
HJERTESTANS
1. Konstater hjertestans. Tilkall hjelp og nødteamet: RING: 70010.
2. Vurder prekordialt slag hvis bevitnet stans. Gi 5 innblåsninger ved mistanke om hypoksisk
årsak.
3. Start HLR Voksne 30:2. Kople til defibrilator.
4. Vurder 3 minutter med god HLR før første sjokk hvis stans ikke ble bevitnet av
helsepersonell.
5. Rytmeanalyse.
VF/VT:
Ett sjokk (monofasisk): 360 J → HLR 1 minutt og vurder puls
Hvis ingen puls → gi adrenalin 1 mg iv, under samtidig HLR.
HLR 2 minutter → ny rytmeanalyse.
Fortsatt VT/VF → gjenta adrenalin 1 mg iv.
HLR 2 minutter → ny rytmeanalyse.
Ved fortsatt VT/VF etter 2 sjokk, vurder engangsdose amiodarone: 300 mg, evt.
tileggsdose 150 mg.
Asystole/Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA)
HLR i 3 minutter
Gi evt. medikament: atropin 3 mg iv. (engangsdose) ved initial asystole eller PEA med frekvens < 60. Adrenalin 1 mg iv.
HLR 3 minutter
Ny rytmeanalyse.
Fortsett HLR: så lenge pasienten har VT/VF, til pasienten viser tegn til liv og så lenge
gjenopplivingsforsøk kan tenkes å bli vellykket og så lenge det er etisk forsvarlig å fortsette.
Hos barn:
1. Frie luftveier, puster barnet? Kardiologisk årsak er sjeldent hos barn – tenk luftveier!
2. 5 ventilasjoner
3. Sjekke puls og tegn til sirkulasjon
4. HLR: 15:2
5. Rytmeanalyse
6. Sjokkbar rytme (VT/VF) → 4 J/kg
7. HLR 1 minutt
8. Vurder sirkulasjon, evt. adrenalin 0,1 ml/kg (0,1 mg/ml), også ved PEA og asystoli.
9. HLR 2 minutter.
10. Rytmeanalyse, evt. gjenta prosedyre
11. Vurdere amiodarone 5 mg/kg hvis fortsatt VT/VF etter 2 sjokk.
Hudavdelingen OUS
139
PEMFIGUS VULGARIS (PV)
Hovedforfatter: Claus Lützow-Holm
Medforfattere: Joar Austad, Per Helsing
Revidert: Desember 2003
Etiologi : Permfigus vulgaris er en sjelden og alvorlig autoimmun hudsykdom med varierende
alvorlighetsgrad og respons på behandling. Stor klinisk heterogenitet og individuell
terapieffekt innebærer at det foreligge få store studier som kan anbefale standardisert
behandling (1).
PV er en potensielt livstruende sykdom som affiserer hud og/eller slimhinner, karakterisert ved
blemmedannelser og erosjoner. PV skyldes dannelse av autoantistoff mot antigene desmosomale cadheriner på keratinocytter
(desmogelin 1 og 3), som fører til spalter / blemmedannelse i øvre deler av epidermis.
Diagnostikk Klinisk dominerer slappe blemmer oftest i ansikt, hodebunn, eller intertrignøst, samt
enanthem ( 50%). Ofte debut i munslimhinnen.
Histologi viser suprabasale spalter, akantholyse og et rel. beskjedent dermalt infiltrat av i
inflammatoriske celler. Direkte IF viser nedslag av IgG i intercellularspalten mellom
keratinocytter. Det kan påvises autoantistoff mot hud i serum ved indirekte IF.
Det finnes også kommersielle ELISA-kits mot Desmoglein1 og 3 med høy spesifisitet og
sensitivitet (5).
Histologi perilesjonelt ( få med hele epidermis), IF perilesjonelt.
Hematologi, lever,nyre, s-glucose. Rtg. thorax, som minimum, samt andre prøver avhengig av hver
pasients øvrige sykdommer.
Differensialdiagnoser Pemfigus foliaceus (seb. hudområder, aldri i munnhule) , paraneoplastisk pemfigus (70% M.
Hodgin eller CLL – dårlig prognose), Stevens-Johnson syndrom, slimhinne pemfigoid.
Behandling Systemisk corticosteroider er vanligste basisterapi (1,2) som virker raskest og som oftest har
god effekt (1,2). Det finnes ikke kontrollerte studier med definerte skjema , og det foreligger
til dels stor uenighet blant fagfolk med erfaring i behandlingene av sykdommen. Bystryn (2)
deler behandlingen inn i tre faser med ulik målsetting. (a) en initial fase der målet er kontroll
over sykdomsaktivitet, og basis er en stigende dose med prednisolon over uker, der opphør av
nye lesjoner er mål på kontroll. Denne fasen etterfølges av en konsolideringsfase (b) , og
prednisolondosen skal ikke reduseres før hovedtyngden av lesjonene er tilhelet. I den siste
nedtrappingsfasen (iii) skal dose gradvis trappes ned til null.
Bystryn (2) anbefaler initialt 80mg prednisolon /dag (1mg/kg kroppsvekt) , og økning av
dosen med 50% hver 4-7 dag til kontroll er oppnådd (ingen nye lesjon, mindre kløe).
Nedrapping med 50% hver 14 dag. etter at kontroll er oppnådd. Moderat utbredt sykdom
kan klare seg med mindre dose.
Pulsterapi med ultrahøye dose (1 g prednisolon pr dag gitt over 1-3 timer, flere dager i trekk,
gies for å korte ned på behandlingstiden for å redusere bivirkninger .Dette kan også
Hudavdelingen OUS
140
kombineres med cyclofosfamid(5). Det er ikke studier som viser at denne terapien er tryggere
i et større pasientkollektiv (2).
Plasmaferese eleminere de sykdomsfremkallende antistoff, men har kun kortvarig effekt, og må
kombineres med annen immunosuppresiv behandling (pulsterapi) for å kunne virke godt (2). Ved
residiv må livslang behandling vurderes.
Adjuvant behandling Det finnes ingen godt dokumenterte anbefalinger om når man skal gå inn med adjuvant beh. I
Europa og USA vil man ofte raskt gå inn med azothiaprin, cyclofosfamid, eller kanskje helst
MTX (1,2,5), og ciclosporin anbefales ikke pga liten effekt (5). Bystryn anbefaler
tilleggsbehandling for pasienter som ikke kan tolerere de høye steroiddosene, og det foreligger
flere alternativer. Azothiprin, MTX ,cyclofosfamid (infertititet, cancerutvikling mulig),
mycofenolate mofetil (CellCept), klormabusil, høydose immunglobulin (IVIg). IVIg virker
raskt, og er en sikker behandling som derfor anbefales av Bystryn (2). Dose: 1-2g/kg per
syklus En cyklus kan være 1/3 av døgndosen som infusjon hver 8 time, infunderes over 3-4
timer , 3 påfølgende dager . Ny syklus hver 3-4 uke til god effekt, så lavere frekvens av
infusjoner (4), se (4) for praktiske detaljer rundt IVIg behandling.
MTX har i mindre serier vist seg å være en god adjuvant behandling i doser som benyttes ved
psoriasis (2.5 –15 mg /uke) (1, 2), men bør ikke gies hos pasienter som krever med enn 60 mg
prednison pga fare for infeksjoner (2).
Oppfølging Pasientene bør som oftest starte beh. innlagt i sykehus, inntil det er oppnådd remisjon. Bør
følges av dermatolog etter utskriving hver 2- 4 uke avhengig av sykdomsutbredelse og
behandling som gies. Ostoporoseprofylakse må vurderes, eventuelt bentetthetsmåling.
Målinger av antistoff som tegn på sykdomsaktivitet bør gjøres, og etter lengere tids mangel på
sykdomsaktivitet kan beh. forsøkes seponeres.
Kilder: 1. Bystryn JC. How should pemphigus be treated JEADV 2002;16:562-63 (Editorial)
2. Fellner MJ and Sapadin AN. Curent Therapy of pemphigus vulgaris. Mt Sinai J Med 2001;
68(4-5):268-78. Review.
3. Lebwohl M et al. Treatment of skin diseases. Mosby 2002 p.452-455. ( Lærebok)
4. Razzaque Ahmed A et al Arch Derm 2003;139:1051-1059
5. Ole B Christensen ( Personlig kommentar)
Hudavdelingen OUS
141
PYODERMA GANGRENOSUM
Hovedforfatter: Claus Lützow-Holm
Medforfattere: Joar Austad og Per Helsing
Revidert Desember 2008
Etiologi:
Pyoderma gangrenosum tilhører gruppen neutrofili dermatoser. Hos ca 70 % er det assosiasjon med
hematologisk sykdom, inflammatorisk tarmsykdom eller revmatoid arthritt.
Pyoderma gangrenosum er en sjelden, idiopatisk , ulcerativ inflammatorisk sykdom
som oftes rammer voksne. PG er karakterisert av et eller flere ulcera, som oftest med underminerte
violette, erytematøse kanter, og puss kan oftest eksprimeres fra sårbunnene. PG er en klinisk
diagnose, da det ikke foreligger entydige histologiske eller andre laboratoriebaserte
sykdomskritererier. Sykdommen blir som oftest klassifisert som en klinisk variant av de neutrofile
dermatoser (2).
Til tross for at immunosuppresiva har effekt er det ikke klarlagt noen sikker
immunpatogenese. Dysfungerende neutrofile i samspill med lymfocytter og mastceller er
patogenetiske faktorer.
Klassifikasjon: Powell (1) klassifiserer sykdommen i 4 kliniske varianter, med det kan forekomme overlapping
mellom typene (2):
A: ulcerativ PG: Vanligste form, kan begynne med pustel, det utvikles raskt et smertefullt sår etter
et minimalt trauma (40%). Rel. ofte (50%) assosiert sykdom som RA, inflammatorisk tarmsykdom,
eller monoklonal gammapati ( oftest IgA). Alder 25-54 år. Lesjoner mest på legg og trunkus.
B: Pustløs PG: Pustler i huden som oppstår i forbindelser med økt sykdomsaktivitet i
inflammatorisk tarmsykdom. En variant er pyostomia vegetans. Lesjonene bedres ofte parallelt med
beh. av grunnsykdommen.
C: Bulløs/ Atypisk PG: Starter med bullae, og er mer overfladiske.- kan forveksles med Sweets
Syndrom ( akutt neutrofil dermatose). Noen mener Bulløs PG / og Sweet er en del av et klinisk
kontinuum( 1 ). Tilstanden ofte assosiert til hematologisk malignitet
(myelodysplasi/ leukemi), og kan være et dårlig prognostisk tegn ved leukemi (1).
D: Vegetativ: Kan også betegnes overfladisk granulomatøs PG (1). Mangler ofte underminerte
kanter, ofte lite smertefunn, kronisk forløp. Oftere solitær lesjon uten ass. til andre sykdommer.
Histologiske funn ved PG: Infiltrasjon av neutrofile, og event. lymfocytter, kan være vaskulitt tegn
(1).
Diagnostikk Biopsi fra sårkant, mest for å utelukke andre årsaker. Bakterie dykning mest for å utelukke
infeksjon. NB: sårene blir lett koloniserte uten at det er årsaken. En steril pustel er
primæreffluresensen. Det bør gjøres vanlige orienterende laboratorieprøver ( hematologisk, inf.
parameter, lever, nyre , proteinelfo, immunelfo,ANA, ANCA, RA faktor). Behov for rtg Thorax, u-
lyd abdomen og eventuelt benmargbiopsi bør vurderes individuelt. Ved mistanke om infeksjon må
Hudavdelingen OUS
142
dyrkning ( bakt, sopp, Tbc vurderes). Partiel anti trombplastintid bør taes for å utelukke
antifosfolipidsyndrom .
Malignitet, arteielle sår, venøst sår, infeksjoner (inkl. importerte), neurotrope sår.
Viktig å diagnostisere assosierte sykdommer. Det bør gjøre i samarbeid med andre spesialister.
Behandling Det foreligger ingen større kontrollerte undersøkelse som viser hvilken behandling som bør gies, men det er
corticostroider og ciclosporin som er de best undersøkte terapialternativ. Hos enkeltpasienter er det beskrevet effekt av
en rekke medikamenter brukt både lokalt og systemisk. Det er ingen behandling som er effektiv hos alle PG pasienter,
og ca. 50% av pasientene vil ha en assosiert sykdom som også må vurderes før behandling iverksettes.
Ved mild sykdom kan lokalbehandling med okklusive bandasjer og event. lokale
immunosuppresiva som tacrolimus, eller intralesjonelle steroider være tilstrekkelig ( 1).
Berth-Jones (3) er talsmann for at man starter behandling med legemidler som lite aggressive ( for
eksempel lokale steroider, clofazemine (reg.fritak), Dapson, sulfazalazine). Effekten av disse
legemidlene er anekdotisk dokumentert.
Andre forff. mener man bør behandle mer pågående når lokalbehandling ikke er
tilstrekkelig, med de bedre dokumenterte immunosuppresiva, der ciclosporin i de sender år
anbefales mer som 1.valg (1). Mange vil nok fremdels bruke corticosteoider i dose 80-120mg
daglig som 1.valg (1). Medikament må velges med tanke på toksisitet og assosoiert sykdom,
dvs skreddersys til hver pasient. Ciclosporin har effekt hos de fleste i dose 3-5mg/kg, som
oftest gir dette et akseptabelt bivirkningsmønster. Dose-reduksjon etter oppnådd tilheling ved
corticosteroider bør strekke seg over minst 3 mnd (2). Det foreligger flere publikasjoner som
viser meget god effekt og sikkerhet ved bruk av infliximab ( Remicade), adalimumab
(Humira) og etanercept (Enbrel) ved PG assosiert til IBD (4). Sammenliknende undersøkelser
mangler.
Oppfølging Pasientene bør følges opp individuelt , avhengig av sykdomsaktivitet,og hvilke medisiner de behandles med. Ved aktiv
sykdom vil innleggelse som oftest være nødvendig for raskt å etablere diagnose og igangsette behandling, når
sykdommen er i bedring vil hyppige polikliniske kontroller være naturlig , etter hvert med uker til mnd intervall. Rask
tilgang til dermatolog ved residiv bør sikres.
Kilder: 6. Wines N ,Wines M, Ryman W. Understanding Pyoderma Gangernousum: A review. Medscape General Medicine,
2001 3(2). (www.medscape.com/viewarticel/408145_print) 7. Blitz NM ,Rudikoff D. Mt Sinai J Med .2001: 68; 68:287-297.
8. Berth-Jones i Mark Lebwohl (ed):Treatment of Skin diseases. 2002. Mosby
9. Requeiro M et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1821-6.
10. Farhi D, Wallach D: The Neutrophilic Dermatosis Dermatologic Nursing Aug 2008 vol 20;274-
82
Hudavdelingen OUS
143
PUSTULØS PSORIASIS
Hovedforfatter: Joar Austad Medforfattere: Per Helsing og Claus Lützow-Holm November 2008
Etiologi
Pustuløs psoriasis er en sjelden form for psoriasis med sannsynlig annen genetisk disposisjon
enn ordinær psoriasis. Sykdommen kan forekomme samtidig med, eller uavhengig av
psoriasis vulgaris. Det antas at utløsende faktorer blant annet er infeksjoner, graviditet,
hypokalsemi og seponering av steroider. Akutt og utbredt pustuløs psoriasis kalles også for von Zumbusch sykdom.
Epidemiologi
Det foreligger få undersøkelser om hyppighet av denne sykdommen. I Japan har man gjort en
omfattende undersøkelse i hele landet, som tyder på at ca 1000 pasienter har denne
sykdommen (prevalens 1:100.000) og 16 pasienter får sykdommen årlig (insidens 1 pr 8 mill.).
Sykdommen kan debutere i alle aldre, men er hyppigst hos middelaldrende og eldre menn.
Diagnostikk
Utslettet starter oftest med erythematøse maculøse forandringer, gjerne assosiert med kløe og
svie i huden. Det kommer i løpet av få dager pustler, typisk i randsonen mot frisk hud, og
disse kan etter hvert konfluere til "puss-sjøer". Hele kroppen kan affiseres. Ved utbredte
former er det som regel feber og betydelig påvirket allmenntilstand. Ofte er det også pustler
omkring og under neglene. Mange av pasientene har arthralgi, og det er relativt ofte
slimhinneaffeksjon. SR og CRP> 100 er ikke uvanlig, og der er oftest leukocytose. Histologisk undersøkelse viser betydelig opphopning av neutrofile granulocytter under stratum corneum, og disse danner såkalt spongiforme pustler (Kogojs pustler). Inflammasjonen er generelt mer uttalt enn ved psoriasis vulgaris, for øvrig er de strukturelle forandringene av epidermis lite typiske for psoriasis. Subcorneal pustulose kan være en aktuell differensialdiagnose (Sneddon-Wilkinsons syndrom). Denne sykdommen har generelt et mildere forløp og gir mindre allmennsymptomer. Det er som regel annulære elementer og i liten grad små pustler på erythematøs hud. Akutt generalisert exanthematøs pustulose (AGEP) kan ligne betydelig, også histologisk. Her er det ingen psoriasis anamnese, og utslettet kommer som regel i tilknytning til medikamentinntak eller en infeksjon. Ved AGEP kommer pustlene typisk første døgnet etter for eksempel antibiotikaoppstart.
Behandling
Ubehandlet kan sykdommen ha et meget alvorlig forløp pga. væsketap,
elektrolyttforstyrrelse, mangelfull temperaturkontroll og sekundærinfeksjoner. Nøye
overvåkning av disse faktorer og lokal antiseptisk behandling er derfor svært viktig. Behandling med lokale steroider er svært omdiskutert. Det er stor tendens til oppbluss av sykdommen ved seponering av steroider, og man bør derfor forsøke å unngå slik behandling. Systemisk behandling bør alltid velges ved utbredt pustulose. Det er overbevisende dokumentasjon på god effekt både av retinoider, ciklosporin og methotrexate. Neotigason ½ - 1 mg pr kg har rask innsettende effekt og vil i svært mange tilfelle være førstevalgsbehandling. Hos kvinner i fertil alder er Roaccutan i tilsvarende doser et aktuelt alternativ. Methotrexate eller ciklosporin bør velges dersom man ikke ønsker å bruke retinoider. Det foreligger flere rapporter om vellykket behandling med anti TNFα. Det er vanskelig å gi tilråding om varighet av behandlingen. Her foreligger ikke gode prospektive undersøkelser. Ved enkeltutbrudd og hurtig remisjon på behandling, bør vel korttids systemisk behandling forsøkes. Ved raske recidiv eller stadige utbrudd, bør det gis langvarig systemisk behandling.
Hudavdelingen OUS
144
Referanser
1. Y. Umezawa, A. Ozawa, T. Kawasima, H. Shimizu, T. Terui, H. Tagami, S. Ikeda, H.
Ogawa, A. Kawada, T. Tezuka, A. Igarashi, S. Harada. Therapeutic guidelines for the treatment of generalized pustular psoriasis (GPP) based on a proposed classification of disease severity.
Arch Dermatol
2003;295:43-54. 2. H. Iizuka, H. Takahasi, A. Ishida-Yamamoto.
Pathophysiology of generalized pustular psoriasis.
Arch Dermatol
2003; 295:55-59. 3. Kilic SS, Hacimustafaoglu M, Celebi S, Karadeniz A, Ildirim I.
Low dose cyclosporin A treatment in generalized pustular psoriasis.
Pediatr. Dermatol
2001 May-Jun;18(3):246-8. 4. Moy RL, Kingston TP. Lowe NJ.
Isotretinoin vs etretinate therapy in generalized pustular and chronic psoriasis.
Arch Dermatol 1985;121:1297-301. 5. Roujeau JC et al. Acute generalized exanthematous pustulosis Arch Dermatol 1991; 127: 1333-8 6. Esposito M et al. Etanercept at Different Dosages in the Treatment of Generalized Pustular Psoriasis: a case series Dermatology 2008;216:355-360
Hudavdelingen OUS
145
TOKSISK EPIDERMAL NEKROLYSE Hovedforfatter: Joar Austad Medforfattere: Per Helsing og Claus Lützow-Holm
November 2008
Etiologi Toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) skyldes epidermal destruksjon over store deler av kroppsoverflaten.
Sykdommen er nær beslektet med Stevens-Johnsons syndrom. Sykdommen oppstår akutt, ofte med en initial fase på få dager med feber, sår hals og påvirket allmenntilstand før
hudforandringene starter. Man regner at sykdommen i de aller fleste tilfeller er legemiddelutløst, hyppigst
forekommende er sulfonamider, antiepileptika og NSAIDs. Det er imidlertid også beskrevet tilfeller hvor det ikke er
brukt noen form for legemidler. En infeksjonsutløst årsak er da sannsynlig. Patogenesen er usikker, bl.a. er det ikke
klart om det kreves et samspill av flere faktorer for å utløse sykdommen. Induksjon av apoptose av epidermale celler er
sentral i sykdomsutviklingen, antagelig mediert via sterk ekspresjon av Fas ligand på keratinocyttene..
Epidemiologi Insidensen er angitt mellom 0,4 og 1,2 tilfeller pr million pr år. Mortaliteten er høy og angis mellom 15 og 40 %.
Mortaliteten stiger med økende utbredelse av sykdommen og økende alder.
Diagnostikk Pasienten har som regel feber og moderat nedsatt allmenntilstand. Det er initialt maculøse erythematøse partier, etter
hvert med slappe helt overflatiske bullae og avløsning av epidermis. Dette starter ofte i ansiktet og på ryggen, samt
trykkutsatte steder. Det er tilnærmet alltid positivt Nikolski-fenomen. Det er ofte slimhinneaffeksjon og conjunctivitt. I
løpet av få dager kan det komme affeksjon av store deler av kroppsoverflaten med erosive, væskende og til dels
hemorrhagiske overflater. Histologisk undersøkelse og immunfluorescensundersøkelse er ikke spesifikke, men det er viktig å gjøre dette for å
utelukke bl.a. stafylokokk scalded skin syndrome (SSSS) og pemphigus.
Behandling Det anbefales rask hospitalisering på hudavdeling eller intensivavdeling. Mistenkte legemidler seponeres umiddelbart.
De viktigste behandlingsprinsippene er overvåking av væskebalansen, lokal antiseptisk behandling for å hindre
infeksjon og nøye overvåkning med tanke på sepsis. Det er nødvendig med jevnlig ophtalmologisk tilsyn. Behandlingen gjennomføres stort sett etter samme retningslinjer som ved utbredte brannskader. Generelt er det nesten total mangel på randomiserte undersøkelser ved denne sykdommen, likeledes fullstendig mangel
på dobbelt blindundersøkelser. Behandling med systemiske steroider er omdiskutert, og anbefales nå stort sett ikke. Unntaket kan være tidlig bruk av
høydose steroider, som kanskje kan hindre mer utbredt sykdom. Det er imidlertid ingen god dokumentasjon på denne
behandlingen. Intravenøs høydose immunglobulinbehandling (IVIG) har i økende grad blitt brukt de senere årene. Dette er doser på
0,5-1 g/kg/dag over 3-6 dager. Det er nylig publisert flere studier med denne behandlingen. Resultatene fra disse
studiene er noe motstridende, men synes å gi reduksjon i mortalitet sammenlignet med forventet mortalitet uten IVIG-
behandling ved tidlig oppstart. Det er oversiktsartikler fra 2008 som ikke viser dokumenert effekt av IVIG.
Behandlingen gir også svært lite bivirkninger. I påvente av avklarende studier bør IVIG være å foretrekke dersom en
skal gisystemisk behandling. Det finnes en rekke publikasjoner vedrørende bruk av Ciklosporin ved TEN. Dette er generelt små materialer.
Resultatene trekker i retning av gunstig effekt av Ciklosporin ved tidlig oppstart av behandlingen.
Konklusjon Det synes som intensivbehandling og lokalbehandling etter generelle prinsipper er viktigst. Ved ønske om systemisk
behandling er hurtig oppstart av intravenøs immunglobulin antagelig det beste regime ved denne sykdommen.
Referanser Prins C, Kerdel FA, Padilla RS, et al, for the TEN-IVIG study Group. Treatment of toxic epidermal necrolysis with high-dose intravenous immunoglobulins: multicenter retrospective
analysis of 48 consecutive cases. Arch Dermatol. 2003;139:26-32.
Hudavdelingen OUS
146
Bachot N. Revuz J, Roujeau JC. Intravenous immunoglobulin treatment for Stevens-Johnsons syndrome and toxic epidermal necrolysis: a prospective
noncomparative study showing no benefit on mortality or progression. Arch Dermatol. 2003;139:33-36.
Trent JT, Kirsner RS, Romanelli P, Kerdel FA. Analysis of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis using SCORTEN: the
University of Miami experience. Arch Dermatol. 2003;139:39-43.
Lebwohl M et al. Treatment of Skin Disease Mosby 200 s. 633-636. Schneck J et al.
Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnsons syndrome and toxic epidermal necrolysis.
J Am Acad Dermatol
2008;58:33-40
Hudavdelingen OUS
147
APPENDIX
GUIDELINES URTICARIA
Zuberbier et al EAACI/GALEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria.
Allergy. 2006 Mar;61(3):316-20.
Hudavdelingen OUS
148
Hudavdelingen OUS
149
Hudavdelingen OUS
150
Hudavdelingen OUS
151
Hudavdelingen OUS
152
Hudavdelingen OUS
153
GUIDELINES SMITTERISIKO HELSEARBEIDERE
Nori S et al. Infectious occupational exposures in dermatology--a review of risks and prevention measures. I. For all
dermatologists.
J Am Acad Dermatol. 2005 Dec;53(6):1010-9
Hudavdelingen OUS
154
INDEKS
A
Acitretin (Neotigason) ............................................ 107
ACNE FULMINANS ............................................... 47
Allergi .............................................................. 39; 102
Aminolevulinsyre ..................................................... 87
Anti-malariamidler ........................................... 88; 108
Anti-nukleære antistoffer (ANA) .............................. 40
Autoantistoffundersøkelser ....................................... 40
AVDELINGEN .......................................................... 5
AZATHIOPRIN (IMUREL) ................................... 109
B
Bakterier .................................................................. 28
BIOPSITAKING ...................................................... 23
Brukers test .............................................................. 34
C
Cholinerg urtikaria ................................................. 102
CITO-prøver ............................................................ 25
CYCLOSPORIN (SANDIMMUN NEORAL) ........ 112
D
Diagnostiske metoder ............................................. 23
DISPOSISJON TIL JOURNAL OG EPIKRISE ....... 14
E
Eksisjonsrand rundt pigmenterte lesjoner .................. 72
Eksterne kurs ........................................................ 8; 10
Eliptisk biopsi .......................................................... 23
Epicutantest .............................................................. 34
Extrakorporal fotoforese ........................................... 20
F
Fotoepicutantesting .................................................. 32
Fotografisk dokumentasjon....................................... 23
Frysebehandling ....................................................... 55
G
Geroxalen ............................................................... 123
Grensestråler .................................................. 128; 129
H
HENVISNING TIL RØNTGEN-BEHANDLING .... 20
HENVISNING TIL TEST- OG
BEHANDLINGSAVDELINGEN ......................... 21
Hereditært angioødem ............................................ 134
HERPES SIMPLEX ................................................. 63
HERPES ZOSTER ................................................... 64
Histologimøter ......................................................... 10
Histologiske fargemetoder ........................................ 26
Hudavdelingens mål ................................................... 5
HYPERHIDROSE ................................................... 66
I
IgE ...................................................................... 37; 43
Immunfluorescens(IF) ............................................... 23
Immunhistokjemi .......................................... 40; 44; 74
Indremedisinske problemstillinger ............................ 22
Innleggende lege ....................................................... 17
Intern undervisning ............................................... 8; 10
Intoleranse ................................................................ 39
ISOTRETINOIN (ROACCUTAN) ......................... 116
J
JOURNALER PÅ POLIKLINIKKEN ...................... 18
Journalnotater ........................................................... 16
Journalskriving ........................................................... 9
K
Kliniske diskusjoner.................................................. 10
Kompresjonsbehandling ............................................ 99
Kronisk urtikaria ..................................................... 102
Kryobehandling ........................................................ 55
Kuldeprovokasjon ................................................... 102
L
Laserbehandling ................................................ 21; 133
Leverbiopsi ................................................. 20; 74; 117
Lysbehandling .......................................................... 21
Lystesting ........................................................... 21; 31
M
Malignitetsutredning ........................................... 69; 71
Malignt melanom ................................................ 45; 72
Melderutiner ved skade/uhell .................................... 13
METHOTREXAT .................................................. 117
Methoxalen ............................................................. 123
MORFEA-LOKALISERT SKLERODERMI ............ 77
MYCOSIS FUNGOIDES ......................................... 74
Møter .................................................................... 8; 10
P
Poliklinikken......................................................... 9; 19
Porfyrier ................................................................... 87
POSTARBEID.......................................................... 16
Prednisolon ........................................... 47; 48; 77; 119
Prikktest........................................................ 21; 36; 39
PRIST ........................................................... 37; 39; 43
Provokasjoner ........................................................... 37
PRØVETAKING - HUDINFEKSJONER ................. 28
PUVA-behandling .......................................... 123; 125
R
RAST ............................................. 35; 37; 39; 43; 102
Residiverende after ................................................... 48
Revmatoide faktorer (Waaler og Latex) .................... 40
Hudavdelingen OUS
155
S
Salvestrømpe .......................................................... 100
Solare keratoser ........................................................ 91
Soluprick .................................................................. 36
Sopp ......................................................................... 28
Spesialistutdannelse .................................................... 8
SPINOCELLULÆRE CARCINOMER (SCC) ......... 92
SVANGERSKAPSDERMATOSER......................... 94
T
Totalt IgE ................................................................. 37
TOXISK EPIDERMAL NEKROLYSE .................... 96
Trykkurtikaria ........................................................ 102
U
Utdanningsutvalg ..................................................... 11
UV-BEHANDLING ....................................... 120; 122
V
Vaskulitter ........................................... 23; 42; 102; 103
Veiledning ............................................................ 8; 12
Veiledning vedrørende oppstått skade/uhell .......... 12
Venøse leggsår .................................................... 46; 99
Virus ......................................................................... 29
Visitt på sykeposten .................................................. 16
VITILIGO .............................................................. 105
W
WOODS LYS ..................................................... 30; 87
Z
Zinklimbandasje ..................................................... 100
Ø
ØYEBLIKKELIG HJELP ......................... 17; 147; 153
Å
Åpen allergitest ......................................................... 34
